Pillen en praten bij de behandeling en preventie van depressie
Prof.dr. Pim Cuijpers Department of Clinical Psychology
Mental Health EMGO Institute for Health and Care Research
Overzicht • Depressie als volksgezondheidsprobleem • Preventie van depressie: voorkómen van het ontstaan van stoornissen • Behandeling van depressie – Pillen, praten, of allebei? – Psychotherapie, bij wie, door wie en hoe?
Doel • Meer dan 35 jaar gecontroleerd onderzoek naar de effecten van psychologische behandeling en preventie van depressie, • ondermeer in vergelijking met farmacotherapie • Wat heeft dat onderzoek bijgedragen aan onze kennis over die behandelingen • Weten we nu “welke behandeling, uitgevoerd door wie, is het meest effectief bij deze patiënt”? • Samenvatting van een serie meta-analyses
Depressie als volksgezondheidsprobleem
Depressie als volksgezondheidsprobleem
• Wereldwijd: Vierde ziekte in termen van ziektelast (DALY’s) • Hoogste ziektelast in 2030 in rijkere landen • Hoge prevalentie • Hoge incidentie (bijna 50% van de prevalentie) • Enorme economische kosten (€130 miljoen per miljoen inwoners alleen al voor MDD)
Ziekten met de hoogste ziektelast (Nederland) Ziekte
% ziektelast
Coronaire hartziekten
7.6
Angststoornissen
5.1
Beroerte
4.9
Depressie / dysthymie
3.9
COPD
3.2
Diabetes mellitus
3.2
Long kanker
3
Alcohol afhankelijkheid
2.5
Artrose
2.5
Dementie
2.3
Bron: RIVM, 2006
Top 5 naar leeftijdscategorie
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
75+
1
Innate anomalies
Alcohol
Anxiety
Coron. Heart dis
Coron. Heart dis
Coron. Heart dis
2
Mental handicaps
Anxiety
Depression Anxiety
Stroke
Stroke
3
Privat accidents.
Depression
Alcohol
Lung cancer COPD
4
Bronchial infections
Traffic accidents
Suicide
Depression
Lung cancer COPD
5
Asthma
Mental handicaps
Traffic accidents
Diabetes
Diabe-tes
Dementia
Diabetes
Preventie van het ontstaan van depressieve stoornissen
Interventie spectrum voor psychische problemen
treatmen
t
t atm en Lo n
g
ter
m
tre
e
Standard
io nt
c an ten
Pr ev e
in Ma
rsal
d ate
Unive
ive
ication
dic In
Se l ect
dentif Case i
n
Treatment
-c After
ar e
(naar Mrazek & Haggerty, 1994)
Preventie van nieuwe depressieve stoornissen
• Meta-analyse • 19 trials • Resultaten: – IRR = 0.78 (95% BI: 0.65~0.93) – Geen bewijs dat universele preventie effectief is – Geen significante subgroepen (type, doelgroep) – IPT is misschien iets effectiever dan CBT
Cuijpers et al., Am J Psychiatry 2008
Meta-analyse van studies naar preventie van depressieve stoornissen Study
IRR
95% CI
Munoz, 1995
0.54
0.10~2.90
Clarke, 1995
0.53
0.24~1.20
Seligman, 1999
0.78
0.53~1.16
Brugha, 2000
0.50
0.13~1.95
Elliott, 2000
0.44
0.23~0.86
Clarke, 2001
0.28
0.09~0.84
Zlotnick, 2001
0.07
0.00~1.12
Allart, 2003
1.13
0.52~2.49
Priest, 2003
1.02
0.82~1.27
Spence, 2003
1.06
0.66~1.68
Hagan, 2004
1.15
0.69~1.92
Willemse, 2004
0.64
0.32~1.27
Gilham, 2006
1.00
0.57~1.76
Martinovic, 2006
0.13
0.01~2.42
Munoz, 2006
0.54
0.13~2.17
Sheffield, 2006 I
1.05
0.61~1.82
Sheffield, 2006 U
0.71
0.39~1.28
Sheffield, 2006 U+I
0.85
0.47~1.54
Young, 2006
0.11
0.01~0.96
Zlotnick, 2006
0.20
0.05~0.88
Rovner, 2007
0.74
0.43~1.28
0.78
0.65~0.93
Pooled
IRR (95% CI)
0,1 0,2
0,5
1
2
5
10
Effecten van preventie van depressie
Depressie: –22% IPT: –86% CBT: –16% PPD: –35% School: –17%
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
% Kans op het ontwikkelen van een depressieve stoornis
Preventieve interventies • Verschillende settings: – School – Gezondheidszorg – Postpartum depressie
• Interventies: – Screening – Psychoeducatieve cursussen, bijvoorbeeld de “Coping with depression” course
• Nieuwe ontwikkelingen: – Internetinterventies – Stepped care benaderingen – Community interventies
Preventieve effecten van de “CWD” op de incidentie van MDD: IRR’s
Study name
Statistics for each study
Risk ratio and 95% CI
Risk Lower Upper ratio limit limit Z-Value p-Value Munoz, 1995 Clarke, 1995 Clarke, 2001 Allart, 2003 Willemse, 2004 Munoz, 2006
0,54 0,53 0,28 1,13 0,64 0,54 0,62
0,10 0,24 0,09 0,52 0,32 0,13 0,43
2,90 1,20 0,84 2,49 1,27 2,17 0,91
-0,73 -1,53 -2,27 0,31 -1,28 -0,87 -2,45
0,47 0,13 0,02 0,76 0,20 0,38 0,01 0,1 0,2
0,5
1
2
5
10
Favours CWD Favours control
Cuijpers et al., Clin Psychol Rev 2009
Beperkingen • Verschillende doelgroepen en interventies • De meerderheid ontwikkelt geen MDD, zowel in controle als interventie groepen • NNT=10-20 • Bijna geen disseminatie in de zorg
Behandeling van depressie •Pillen, praten, of allebei? •Psychotherapie, bij wie, door wie en hoe?
Methoden • Uitgebreide literatuur searches (tot januari 2010) • Heterogeniteit: Q and I2 • Analyses: random effects model • Subgroep analyses: mixed effects model • Metaregressie analyses • 27 gepubliceerde / in druk papers • Meer informatie in Open Access paper: Cuijpers et al., BMC Psychiatry 2008; 8: 36.
Methods continued • Geëxcludeerde studies: – Adolescenten – Lange termijn studies • Berekenen effect sizes: verschil behandeling en controlegroep bij nameting • Onafhankelijk van het gebruikte instrument: • Niet alleen significantie, maar ook effectgrootte: – Klein:
d=0.20
NNT=8.93
– Middelgroot:
d=0.50
NNT=3.62
– Groot:
d=0.80
NNT=2.34
Internationale samenwerking • Prof. Pim Cuijpers (project leider) • Prof. Steve Hollon, USA • Prof. Juan Li, China • Prof. Gerhard Andersson, Sweden • Dr. Annemieke van Straten, and other researchers from Department Clinical Psychology
• Data zijn beschikbaar voor andere onderzoekers (te downloaden van www.evidencebasedpsychotherapies.org)
Geïncludeerde studies • 243 RCT’s – 146 studies die psychotherapie met een controlegroep vergelijken (215 vergelijkingen) – 63 studies die 7 typen psychotherapie met elkaar vergelijken – 39 studies die psychotherapie vergelijken met farmacotherapie – 20 studies die psychotherapie vergelijken met gecombineerde behandeling – 32 studies die farmacotherapie vergelijken met gecombineerde behandeling – 17 studies die psychotherapie + farmacotherapie vergelijken met psychotherapie + placebo – 12 studies die individuele en groepstherapie vergelijken – 6 studies die face-to-face therapie vergelijken met begeleide zelfhulp
• Vergelijking met resultaten van 42 andere meta-analyses
Randomiseerde trials van psychotherapie voor depressie in verschillende landen (N=243)
70 60 50
US
40
Other Western
30
Non Western
20
Total
10 0 19741980
19811985
19861990
19911995
19962000
20012005
20062009
Alle effecten in vergelijking met controlegroepen
N
ES
NNT
Alle psychotherapieën
178
0.68
2.70
Beck Depression Inventory (BDI)
118
0.74
2.50
Hamilton (HAM-D)
66
0.84
2.23
Vergelijking met farmacotherapie
N
ES
NNT
Psychotherapie vs farmacotherapie
37
-0.07
25.00
Psychotherapy vs combinatiebehandeling
19
0.35
5.10
Farmacotherapie vs combinatiebehandeling
22
0.30
5.95
Psy + pha vs psy + placebo
16
0.25
7.14
Cuijpers et al., J Clin Psychiatry 2008; 2009; in press; Depress Anx 2008; Acta Psychiatrica Scand 2009
Psychotherapie vs farmacotherapie
• Trend (p<0.1) dat farmacotherapie effectiever is • Farmacotherapie is effectiever in dysthymie: N=6; d=-0.28, p<0.05; • SSRIs zijn effectiever dan psychotherapie: N=15, d=-0.20, p<0.001, • Maar niet als gecorrigeerd wordt voor verschil in drop-out • Drop-out is lager in psychotherapie: OR=0.66, p<0.05 • Andere meta-analyses (N=10) bevestigen in grote lijnen de resultaten van deze meta-analyses
Cuijpers et al., J Clin Psychiatry 2008; in press
Effecten van verschillende soorten therapieën
N
ES
NNT
CBT (volgens Beck)
24
0.78
2.39
Andere CBT
67
0.64
2.86
Interpersoonlijke therapie (IPT)
12
0.68
2.70
Problem-solving therapie (PST)
14
0.87
2.16
Ondersteunende therapie
14
0.57
3.18
Behavioral activation
11
0.88
2.15
Andere psychotherapieën
36
0.59
3.09
Andere meta-analyses bevestigen effectiviteit
• CBT: 5 eerdere meta-analyses • IPT: 1 eerdere meta-analyse • Behavioral activation (2 meta-analyses) • Problem-solving (2 meta-analyses)
Verschillen psychotherapieën van elkaar? N
ES
CBT vs alle andere
56
0.03
Ondersteunende vs alle andere
30
-0.17 *
Behavioral Activation vs alle andere
21
0.14
Psychodynamisch vs alle andere
16
-0.07
PST vs alle andere
7
0.40
IPT vs alle andere
8
0.21 *
Sociale vaardigheden vs alle andere
7
0.05
NNT 166.67 10.42 12.82 25.00 4.50 8.47 35.71
Cuijpers et al., J Consult Clin Psychol 2008
Verschillen tussen therapieën • IPT iets effectiever • Ondersteunende therapie iets minder effectief • Andere meta-analyses: – IPT is effectiever (DeMello, 2005) – Verschil psychodynamisch-CBT: nee (Leichsenring, 2001) en ja (Churchill, 2001; Driessen et al., 2010) – Behavioral activation is even effectief als CBT (2 meta-analyses)
Zijn nieuwe therapieën nodig? • Om aan te tonen dat een nieuwe therapie effectiever is dan bestaande therapieën • Kleine effect size: d=0.20 • N per conditie=395 (alpha=0.05, beta=0.8), zonder uitval • => trial met ongeveer 1.000 respondenten!
Cuijpers & van Straten, Can J Psychiatry in press
Andere kenmerken van psychotherapieën
• Format: geen verschil tussen individuele, groepstherapie en begeleide zelfhulp in multivariate analyses • Directe vergelijkingen: individuele therapie is iets effectiever dan groepstherapie: N= 19; d = 0.20; p<0.01; NNT = 8.93 • Drop-out is hoger in groepstherapie: N=12; OR=0.56; p<0.01 • Andere meta-analyses (N=2) bevestigen dit niet
Cuijpers et al., Eur J Psychiatry 2008
De therapeut N
ES
NNT
Professional
69
0.52
3.50
Student
57
0.91
2.08
Anders/gemengd/niet vermeld
52
0.69
2.67
Cuijpers et al., Psychother Res 2008
Zijn professionele therapeuten effectiever?
• Behandeling door studenten is effectiever (p<0.01) • Maar niet in multivariate analyses • Echter, professionele therapeuten zijn niet effectiever in multivariate analyses • Wordt bevestigd in één andere meta-analyse (Den Boer et al., 2004), die echter slechts twee studies naar depressie heeft geïncludeerd
Psychotherapie voor specifieke doelgroepen
• Het meeste onderzoek is uitgevoerd bij volwassenen in het algemeen • Psychotherapie is ook effectief bij oudere volwassenen (N=23; d=0.72; NNT=2.56); dat wordt bevestigd in 9 andere meta-analyses • Ook effectief in postpartum depressie (N=13; d = 0.48; NNT = 3.76; 2 andere meta-analyses) • Mensen met lichamelijke aandoeningen (N=11; d=0.70; NNT = 2.63), maar dat wordt niet bevestigd in andere meta-analyses (meestal beperkt tot één ziekte, waardoor aantal te klein is) Cuijpers et al., J Clin Psychol 2008 Cuijpers et al., Int J Geriatr Psychiatry 2006 Cuijpers et al., Int Psychogeriatr 2009 Van Straten et al., J Psychosom Res 2010
Psychotherapie in de eerste lijn • Is psychotherapie minder effectief in de eerste lijn? • 15 studies, • Gemiddelde ES = 0.31 (95% CI = 0.17~0.45); NNT = 5.75 • Subgroep analyses: – Bij verwijzing voor huisarts: d = 0.43; NNT = 4.20 – Bij systematische screening: d = 0.13, ns; NNT = 13.51 – Verschil is significant • Multivariate analyses: Geen significant verschil tussen verwijzing door huisarts en andere psychotherapieën
Cuijpers et al., Br J Gen Practice 2009
Alleen in westerse landen? • Meta-analyse van therapieën in LAMIC voor depressie en angst • 17 studies – Brazilië, Oeganda (4), Turkije, Pakistan, China (2), Cambodja, India, Iran (1) – ES: 1.02 (95% BI: 0.76~1.28); NNT=1.89 • Depressie (8 studies): – ES=1.07 (95% BI: 0.71~1.43): NNT=1.82 • Veel meer in China! Van ‘t Hof et al., submitted
Psychotherapie voor chronische depressie en dysthymie
• 16 studies • Psychotherapie versus controle: ES=0.23 • Minder effectief dan farmacotherapie: d=−0.31 • Volledig toe te schrijven aan studies naar dysthymie • Combinatiebehandeling vs farmacotherapie: d=0.23 • Combinatiebehandeling vs psychotherapie: d=0.45 • Geen significante verschillen in drop-out • Er zijn tenminste 18 behandelsessies nodig
Cuijpers et al., Clin Psychol Rev 2009
Effect size en aantal behandelsessies
Regression of Nsessions on Std diff in means 2,00 1,80
Std diff in means
1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1,90
6,82
11,74
16,66
21,58
26,50
Nsessions
31,42
36,34
41,26
46,18
51,10
Internetinterventies en begeleide zelfhulp
• Internetinterventies zijn effectief (12 studies) – Met ondersteuning: grote effecten (d=0.61) – Zonder ondersteuning: kleine effecten (d=0.25) • Directe vergelijkingen tussen begeleide zelfhulp en face-to-face therapieën voor depressie/angst (21 studies): geen verschil (bij voldoende power)
Andersson et al., Cogn Behav Ther 2009 Cuijpers et al., Psychol Med in press
Psychologische behandeling zonder begeleiding
• 7 studies • Allemaal CBT, 6 van de 7 via internet • Significante effecten: d=0.28; NNT=6.41 • Ook bij follow-up (4-12 maanden): d=0.20 • Geen verschil wanneer wel bij aanvang contact is tussen onderzoeker/therapeut en cliënt
Cuijpers et al., submitted
Andere resultaten • Geen relatie met ernst van depressie bij de baseline (dus ook effectief bij ernstige depressies) (Driessen et al., J Consult Clin Psychol, in press) • Niet in univariate, maar ook niet in multivariate metaregressie analyses • Type controlegroep is erg belangrijk: – Wachtlijst: d = 0.92 – Care-as-usual: d = 0.43 – Anders (placebo): d= 0.47
Publicatie bias? • Duvall & Tweedie’s trim & fill procedure: – Ongecorrigeerde effect size: d=0.67 – Gecorrigeerde effect size: d=0.42 (p<0.001) – Aantal geïmputeerde studies: 51 • Andere testen: Begg & Mazumdar; Egger’s test • Zeer significante resulten (p<0.001) • Geen indicatie voor publication bias in IPT
Cuijpers et al., Br J Psychiatry 2010
Publicatie bias? Ongecorrigeerd 0,0
Standard Error
0,2
0,4
0,6
0,8 -4
-3
-2
-1
0 Std diff in means
1
2
3
4
Publicatie bias? Gecorrigeerd 0,0
Standard Error
0,2
0,4
0,6
0,8 -4
-3
-2
-1
0 Std diff in means
1
2
3
4
Relatie tussen effect size en kwaliteit? • 115 gecontroleerde studies • Gecodeerd door 2 onafhankelijke onderzoekers • Kwaliteitscriteria (Chambless & Hollon, 1998; Cochrane) (1) diagnostische criteria voor een depressieve stoornis (2) manual voor de behandeling (3) training van therapeuten (4) integriteit van behandeling is gecontroleerd (5) intention-to-treat analyses (6) minimaal niveau van statistische power (N>50) (7) randomisatie uitgevoerd door onafhankelijke partij (8) degene die de metingen doen zijn blind voor de conditie • Slechts 11 studies voldeden aan alle criteria! Cuijpers et al., Psychol Med 2009
Verschil studies hoge en minder hoge kwaliteit N
ES
NNT
- Hoge kwaliteit
16
0.22
8.06
- Andere
162
0.75
2.48
- Hoge kwaliteit
9
0.22
8.06
- Andere
34
0.51
3.55
- Hoge kwaliteit
7
0.23
7.14
- Andere
27
0.55
3.31
Alle studies
Gebruikelijke zorg
Placebo
Hoe nu verder? • Alle psychotherapieën werken • Weliswaar minder dan lang gedacht is • Slechts 1/3 van de ziektelast kan met huidige behandelingen worden weggenomen • Aandachtspunten voor de toekomst – Vereenvoudigen van de behandelingen – Géén nieuwe psychotherapieën! – Terugvalpreventie – Onbehandelbare depressies – Chronische depressies en residuele symptomen
Conclusies • 35 jaar van onderzoek naar psychotherapie voor depressie heeft veel kennis opgeleverd • Het is mogelijk het ontstaan van major depressie te voorkomen • Psychotherapieën als behandeling zijn effectief, maar minder effectief dan lang werd aangenomen (publicatie bias; kwaliteit) • Het is effectief in diverse verschillende doelgroepen en settings • CBT is dominant • Combinatiebehandeling is effectiever • We weten eigenlijk niet hoe het werkt • We zullen beter moeten uitzoeken hoe we kunnen bijdragen aan vermindering van de ziektelast: – Verminderen terugval – Onbehandelbare en chronische depressies
Dank voor uw aandacht! Pim Cuijpers
[email protected]
