Preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties kan beter!

Preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties kan beter !

Leucocyten

Rotterdam, juni 2011 A.M. Meerkerk-Bakker Studentnr. 0826531 Hogeschool Rotterdam Instituut voor gezondheidszorg Master Advanced Nursing Practice Masterthese Masterthesebegeleider: Dr. G.G. van Bruchem-van de Scheur Tweede beoordelaar: Drs. A.M.C.H. Hoogenboom Rivas Zorggroep, Beatrixziekenhuis, Vakgroep urologie Medisch leermeester: Dr. I.W. van der Cruijsen Verpleegkundig leermeester: G. Slootjes, MANP

Anneke Meerkerk-Bakker, studentnr. 0826531

0

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1

Inleiding 1.1 Introductie 1.2 Aanleiding 1.3 Probleemanalyse en literatuurstudie 1.3.1 Probleemanalyse 1.3.2 Literatuurstudie 1.3.2.1 Algemeen 1.3.2.2 Preventie 1.3.2.3 Diagnostiek 1.3.2.4 Behandeling 1.4 Vraag- en doelstelling 1.5 Opbouw van de masterthese

Hoofdstuk 2

Onderzoeksmethode 2.1 Inleiding 2.2 Onderzoeksdesign 2.2.1 Risicoanalyse 2.2.2 Dossieronderzoek 2.2.3 Interviews 2.2.4 Focusgroep 2.3 Onderzoekspopulatie 2.4 Projectmanagement 2.5 Dataverzameling 2.5.1 Risicoanalyse 2.5.2 Dossieronderzoek 2.5.3 Interviews 2.5.4 Focusgroep 2.6 Data-analyse 2.6.1 Risicoanalyse 2.6.2 Dossieronderzoek 2.6.3 Interviews 2.6.4 Focusgroep 2.7 Validiteit en betrouwbaarheid 2.8 Ethische aspecten

8 8 8 8 8 9 9 9 10 11 11 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14

Hoofdstuk 3

Resultaten 3.1 Inleiding 3.2 Patiëntenkenmerken 3.3 Risicoanalyse 3.3.1 Risicofactoren (preventie) 3.3.2 Symptomen (diagnostiek) 3.4 Dossieronderzoek 3.4.1 Preventie 3.4.2 Diagnostiek 3.4.2.1 Risicofactoren 3.4.2.2 Positieve kweek 3.4.2.3 Uitslag urineonderzoek 3.4.3 Behandeling 3.5 Interviews

16 16 16 17 17 17 18 18 19 19 26 27 28 31


3 3 4 4 4 4 4 5 6 6 7 7

1

3.6 Focusgroep 3.6.1 Kenmerken van verpleegkundigen 3.6.2 Bespreking van protollen

32 32 32

Hoofdstuk 4

Conclusies en discussie 4.1 Inleiding 4.2 Inhoudelijke conclusies en discussie 4.2.1 Preventie 4.2.2 Diagnostiek 4.2.3 Behandeling 4.3 Methodologische conclusies en discussie

34 34 34 35 36 37 38

Hoofdstuk 5

Aanbevelingen 5.1 Inleiding 5.2 Aanbevelingen voor de praktijk 5.2.1 Protocollen 5.2.2 Bevorderen van feedback en reflectie door verpleegkundigen 5.2.3 Monitoring van UWI’s binnen de Rivas Zorggroep 5.2.4 Screening patiënten met diabetes mellitus 5.3 Aanbevelingen voor onderwijs 5.4 Aanbevelingen voor onderzoek

40 40 40 40 41 41 42 42 42

Samenvatting

44

Abstract

45

Dankwoord

46

Literatuurlijst

47

Bijlage 1: Overzicht van het kwantitatieve deel van het onderzoek Bijlage 2: Protocol ‘Blaaskatheterbeleid’ Bijlage 3: Protocol ‘Diagnostiek urineweginfecties’ Bijlage 4: Protocol ‘Behandeling urineweginfecties’ Bijlage 5: Informatiebrief over het onderzoek voor afdelingsverpleegkundigen Bijlage 6: Inhoudsopgave van de informatie map voor de afdeling Bijlage 7: PowerPoint presentatie van onderzoek aan management van de afdeling Bijlage 8: Verslagen overleg werkgroep Bijlage 9: Risicoanalyse met bijbehorend ‘informed consent’ Bijlage 10: Tabel: Diagnostisch traject patiënten met afwijking aan de tractus urogenitalis Bijlage 11: Inhoud van de focusgroepsbijeenkomst

49 50 52 53 54 56 57 58 62 64 65


2

Hoofdstuk 1

Inleiding

1.1 Introductie Deze masterthese heb ik geschreven in het kader van de afronding van de studie Master Advanced Nursing Practice aan de Hogeschool Rotterdam. Mijn wens om dieper en breder te leren kijken binnen het verpleegkundig vakgebied is verwezenlijkt. Twee jaar lang heb ik mogen studeren en veel verpleegkundige- en medische kennis kunnen verzamelen. Van bijzondere waarde voor een verpleegkundige die care en cure wil combineren. In deze masterthese gaat het om onderzoek naar urineweginfecties (UWI’s) in een klinische setting met als doel een adequate preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. Als verpleegkundig specialist in opleiding (VS i.o.) ben ik werkzaam bij de Rivas Zorggroep. Dit is een organisatie voor ziekenhuiszorg, verpleeghuiszorg, thuiszorg en jeugdgezondheidszorg. Mijn beroepspraktijk is in het Beatrixziekenhuis in een poliklinische setting binnen het specialisme urologie. Om het ‘breder kijken’ terug te laten komen in mijn masterthese wilde ik mijn onderzoek inzetten voor de klinische patiënt op de afdeling urologie/chirurgie. Deze twee specialismen zijn vertegenwoordigd op één afdeling. Het onderzoek richt zich op alle klinische patiënten van deze afdeling. Het belang van deze masterthese voor de urologische beroepspraktijk van de VS i.o. is het bewust maken van verpleegkundigen en artsen van de noodzaak van een adequate preventie, diagnostiek en behandeling bij een UWI. De voor dit onderzoek ontwikkelde protocollen ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostiek urineweginfecties’ en ‘behandeling urineweginfecties’ bieden een leidraad voor de verpleegkundigen en artsen om het preventieve, diagnostische en behandeltraject te verbeteren. Onder een UWI wordt verstaan een infectie van de urethra (urethritis), blaas (cystitis), nierbekken (pyelonefritis) of prostaat (prostatitis). UWI’s behoren tot de meest voorkomende infectieziekten in Nederland en Amerika (Nederlandse Vereniging voor Urologie [NVU], 2009; Saint et al., 2008). In een literatuurstudie van Parker, Callan, Harwood, Thompson, Wilde en Gray (2009) en in een survey van Saint et al. (2008) wordt aangetoond dat UWI’s verantwoordelijk zijn voor 40% van de ziekenhuisinfecties in Amerika. Bjerklund Johansen, Cek, Naber, Stratchounski, Svendsen & Tenke, (2007) hebben een survey gehouden onder 6033 patiënten in 194 verschillende ziekenhuizen in Europa. Hieruit blijkt dat de prevalentie van geregistreerde UWI’s op urologische afdelingen in Europa 10-11% is. De grootste groep is asymptomatisch (29%), gevolgd door cystitis (26%), pyelonefritis (21%), urosepsis (12%) en overige infecties van de tractus urogenitalis (12%). Bij vrouwen is de meest voorkomende vorm een cystitis, bij mannen een urethritis of prostatitis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een asymptomatische en symptomatische UWI (NVU, 2009). De klachten bij een symptomatische UWI bestaan onder andere uit een pijnlijke mictie die door patiënten wordt gedefinieerd als een pijnlijk branderig of onbehaaglijk gevoel. In Nederland wordt hier meestal het woord ‘strangurie’ (pijnlijke mictie) voor gebruikt. Ook het begrip ‘dysurie’ (bemoeilijkte mictie) wordt wel gehanteerd. Uit een literatuurstudie van Eekhof, Reijke en Grundmeijer (2004) blijkt bij de symptomen strangurie en pollakisurie (steeds kleine beetjes plassen) de kans op een UWI 77%. Als hierbij nog hematurie (bloed bij de urine) aanwezig is, is de kans op een UWI 84%. Bij uitsluitend pollakisurie is er een kans van 18% en bij uitsluitend pijn in de onderbuik is er een kans van 15-20% op een UWI.


3

1.2 Aanleiding De aanleiding tot dit praktijkonderzoek was de constatering dat de preventie, de diagnostiek en de behandeling bij de klinische patiënt met een UWI niet optimaal waren. De patiënt had vaak al enige tijd symptomen die pasten bij een UWI, voordat een analyse van de urine werd gedaan. Op preventief gebied en voor het diagnostische traject waren geen procedures en protocollen beschikbaar. Voor de behandeling waren wel algemene richtlijnen, maar hiervan werd minimaal gebruik gemaakt. Omdat er onvoldoende aandacht voor was en geen protocollen beschikbaar waren, bestond de UWI langer en was de patiënt langer opgenomen, waardoor er sprake was van hogere kosten voor de gezondheidszorg. Volgens Bjerklund Johansen et al. (2007) blijkt een UWI een significant probleem voor de urologische patiënt te zijn met relatief hoge kosten als gevolg. Een UWI is tevens een actueel probleem in verband met de steeds toenemende resistentie voor antibiotica (AB). De resistentiepercentages voor AB zijn op urologische afdelingen hoger dan op algemene afdelingen. Dit is inherent aan de urologische voorgeschiedenis van deze patiënten (NVU, 2009). Volgens Bezooijen, Schlattmann en Zwartendijk (2008) kunnen chronisch recidiverende UWI’s leiden tot een verhoogde kans op een blaascarcinoom. Dit bevestigt het belang en de noodzaak tot het verbeteren van de praktijkvoering ten aanzien van preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. 1.3 Probleemanalyse en literatuurstudie Ter voorbereiding op het projectplan is het zorgprobleem in de praktijk geanalyseerd en in aansluiting daarop is een literatuurstudie verricht. In deze paragraaf komen achtereenvolgens de probleemanalyse en de literatuurstudie aan de orde. Bij de literatuurstudie wordt eerst algemene informatie over de UWI besproken en daarna volgen de onderwerpen preventie, diagnostiek en behandeling. 1.3.1 Probleemanalyse Er werden tien verpleegkundigen, waaronder één continentieverpleegkundige geïnterviewd over het diagnostisch proces. Tevens werden drie urologen, drie chirurgen, vier internisten en één artsassistent geïnterviewd over de diagnostiek en de behandeling. Uit de diverse antwoorden bij de interviews kwam naar voren dat er sprake was van (i) een inefficiënte werkwijze, (ii) onduidelijkheid in de procedure bij het diagnostisch proces en (iii) geen eenduidigheid in de behandeling van een UWI. Uit de interviews bleek ook diversiteit in het handelen van verpleegkundigen met betrekking tot het herkennen van de symptomen bij een UWI, het inzetten en afnemen van urineanalyses zoals een urinesediment (US) en/of een urinekweek (UK). Sommigen lieten bij ‘frequency’ (frequent urineren van kleine hoeveelheden urine) een US nakijken, terwijl andere verpleegkundigen dachten dat daarvoor toestemming van de arts nodig was. Ook vond de afname en het verwerken van de UK door de verpleegkundigen vaak niet volgens de richtlijnen plaats. Beslissingen van artsen tijdens het diagnostische traject (bijvoorbeeld na de uitslag van een US) waren ook niet eenduidig. Daarnaast was het voorschrijven van AB door artsen bij een UWI niet conform de richtlijnen. Bij de zorgadministratie van het Beatrixziekenhuis zijn 29 patiënten geregistreerd die in 2010 werden opgenomen met een acute UWI. Over de UWI’s die als complicatie optraden tijdens een opname zijn echter geen gegevens bekend. 1.3.2

Literatuurstudie

1.3.2.1 Algemeen Uit literatuurstudies van Bishop (2004) en Heijer, Donker, Maes en Stobberingh (2010) blijkt de bacterie Escherichia coli (E.coli) een veel voorkomende oorzaak van een UWI. Deze bacterie is verantwoordelijk voor 70% van alle UWI’s. Gould (2010) laat zien in een literatuurstudie dat de E.coli een gram negatieve bacterie is en behoort tot de familie van de enterococcen. De bacterie


4

zit in de feces en hij overleeft bij verschillende temperaturen maar floriseert het best bij 37 °C. Vaak is er sprake van contaminatie van darmen naar blaas. Andere oorzaken van UWI’s zijn hormonale veranderingen, anatomische afwijkingen, seksueel functioneren, zwangerschap en neurogeen blaaslijden (Eekhof et al., 2004). In de richtlijnen van de NVU (2009) wordt vermeld dat in de huisartsenpraktijk in Nederland per 1.000 patiënten ongeveer 80 vrouwen en 5 mannen met een UWI worden gezien. Van de vrouwen wordt 7% doorverwezen naar de uroloog. In Nederland worden per jaar bijna 20.000 patiënten opgenomen in verband met een acute UWI. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ongecompliceerde UWI’s en gecompliceerde UWI’s, wat in de richtlijnen van de NVU (2009) als volgt wordt omschreven: • Ongecompliceerde UWI: Een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er tekenen van weefselinvasie en systemische infectie zijn. • Gecompliceerde UWI: Alle UWI’s die niet ongecompliceerd zijn, worden beschouwd als gecompliceerde UWI’s. Dit impliceert dus dat een UWI bij een man of bij een patiënt met een blaaskatheter de UWI per definitie gecompliceerd is. 1.3.2.2 Preventie Naast het gesignaleerde probleem in de beroepspraktijk met betrekking tot de diagnostiek en de behandeling, kwam uit de literatuur ook het preventief beleid ten aanzien van UWI’s naar voren. Dat beleid is een belangrijk aspect in het reduceren van UWI’s, zodat het ook een plaats kreeg in dit onderzoek. Volgens Amerikaanse literatuur vindt het monitoren van UWI’s in ziekenhuizen onvoldoende plaats. Er wordt te weinig gelet op het onnodig in situ laten van de katheter, terwijl is bewezen dat een significant aantal UWI’s (P < 0.001) te wijten is aan het gebruik van een blaaskatheter (Saint et al., 2008). Er is onvoldoende bewijs gevonden in de literatuurstudie van Parker et al. (2009) of er bij blaaskatheter gerelateerde UWI’s verschil is in risico tussen het materiaal van katheters. Andere risicofactoren zijn biologisch, genetisch of anatomisch bepaald. Ook hebben seksueel actieve en postmenopauzale vrouwen een verhoogd risico op een UWI (Jansen & Boevé, 2006; NVU, 2009). Op preventief gebied blijken volgens de NVU (2009) de bestaande opvattingen over voldoende vochtintake en het gebruik van vitamine C niet te zijn bewezen. Daarentegen laat een systematic review van Jepson en Craig (2009) zien dat cranberries zinvol kunnen zijn bij de preventie van UWI’s. Uit verschillende andere studies komt naar voren dat ook oestrogeensuppletie en methanamine succesvol zijn (Jansen & Haarst, 2009). Voor probiotica is onvoldoende bewijs. Experimentele studies waaronder die van Hopkins (2007), die vaccinatie heeft onderzocht, laten veelbelovende resultaten zien, maar er is nog geen vaccin voor de praktijk beschikbaar. Volgens de richtlijnen van de NVU (2009) beperkt de antibiotische profylaxe bij recidiverende UWI’s het aantal recidieven en bij kortdurende en intermitterende blaaskatheterisatie de bacteriurie. Een toenemend probleem blijkt de resistentie voor AB te zijn. Uit een kwalitatieve studie van Bridger (1997) blijkt dat verpleegkundigen een rol spelen bij de UWI’s die opgelopen zijn in het ziekenhuis, de zogenaamde kruisinfecties. Zij onderzocht wat de verpleegkundige praktijk kan bijdragen aan het voorkomen van ziekenhuis UWI’s. Een hoge standaard van hygiëne is belangrijk. Bij alle taken die verpleegkundigen verrichten, dienen zij zich bewust te zijn van de mogelijkheid van kruisinfecties. Ook andere werkers in de gezondheidszorg zoals hygiënisten dienen zich bezig te houden met de preventie van ziekenhuisgerelateerde UWI’s bijvoorbeeld door middel van educatie aan verpleegkundigen.


5

1.3.2.3 Diagnostiek In de literatuur wordt bevestigd dat het diagnostisch proces en de behandeling van UWI’s niet eenduidig is. Een randomised controlled trial (RCT) van Little et al. (2010) toont aan dat bij een uitgestelde antibiotische therapie er een toename van 37% van de symptomen passend bij een UWI was. Ondanks een toename van deze symptomen waren deze patiënten uiteindelijk beter af, omdat zij AB kregen voorgeschreven op geleide van de dipslide (semi-kwantitatieve kweekmethode). Er werd daardoor minder AB voorgeschreven en het leidde ook tot minder herhaalconsulten. Dit laatste is echter niet significant bewezen (Little et al., 2010). In de literatuur werden verschillende tests aangetroffen die worden gebruikt om een UWI te diagnosticeren. De navolgende worden veel toegepast: • Nitriettest Deze test maakt gebruik van het feit dat sommige bacteriesoorten in de urine nitraat omzetten in nitriet (RIVM, 2007). Omdat het een eenvoudige test is (urinestick), wordt die vaak gebruikt in de eerstelijnszorg. De uitslag van deze test is binnen een paar minuten bekend. • Urine sediment (US) Bij deze test wordt de urine onder de microscoop bekeken, nadat deze is gecentrifugeerd. In totaal worden er vijf willekeurige gezichtsvelden/gebieden van het urinemonster beoordeeld. Er wordt gezocht naar leucocyten, erytrocyten en bacteriën. Als deze aanwezig zijn, wordt het gemiddelde aantal per gezichtsveld (pgv) bepaald (Prins & Bosch, 2007). De uitslag van een US is binnen 10 minuten bekend. • Urinekweek (UK) De urinekweek is de gouden standaard (een test die een hoge kwaliteit van sensitiviteit en specificiteit bezit) bij de diagnostiek van UWI’s. Voor de UK wordt gebruik gemaakt van een kweekbodem. Mogelijke bacteriën kunnen worden geïdentificeerd (Prins & Bosch, 2007). Bij een kiemgetal groter dan of gelijk aan 10⁵ mo/ml wordt de diagnose UWI gesteld. Er wordt discussie gevoerd door urologen en microbiologen of er een UWI moet worden gediagnosticeerd bij een lager kiemgetal. De uitslag van een UK duurt vijf dagen. • Dipslide De dipslide is een semi-kwantitatieve kweekmethode. Deze methode wordt vaak in de eerstelijnszorg gehanteerd. Een nadeel ten opzichte van de urinekweek is dat de identificatie van de verwekker en de resistentiebepaling niet mogelijk is. Bij een kiemgetal groter dan of gelijk aan 10⁴ mo/ml wordt de diagnose UWI gesteld. Voor de dipslide geldt dat deze uitslag na 18-24 uur bekend is (Nederlands huisartsen genootschap [NHG], 2002). 1.3.2.4 Behandeling Volgens de NVU (2009) hebben de hogere resistentiepercentages bij UWI’s op urologische afdelingen consequenties voor de adviezen voor behandeling. De NVU (2009) maakt onderscheid in behandeling bij gecompliceerde en ongecompliceerde UWI’s. Een gecompliceerde UWI moet worden behandeld met antimicrobiële medicamenten, die zorgen voor hoge concentraties in urine, nierweefsel en prostaat. Het advies is intraveneus starten met een van de volgende medicamenten: • een 2e of 3e generatie cefalosporine; • amoxicilline-clavulaanzuur, eventueel in combinatie met gentamycine. Als orale medicatie de voorkeur heeft, wordt een fluorchinoloon (ciprofloxacine, norfloxacine of ofloxacine) geadviseerd. Bij ongecompliceerde UWI’s zijn de behandelingsadviezen van de NVU (2009) om één van de onderstaande medicijnen voor te schrijven: • nitrofurantoïne; • trimethoprim; • fosfomycine.


6

In een cross-sectional onderzoek in Amerika door Taur en Smith (2007) bleken trimethoprim, ciprofloxacine en nitrofurantoine de meest voorgeschreven AB. 1.4 Vraag- en doelstelling Naar aanleiding van de probleemanalyse en de verrichte literatuurstudie werd een onderzoek geïnitieerd waarbij de volgende hoofdvraag werd geformuleerd: Hoe kan de kwaliteit bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s worden verbeterd? De deelvragen die hieruit voortvloeien zijn: • Preventie: o Welke acties zijn ondernomen bij een patiënt die behoort tot de risicogroep voor een UWI? o Welke rol spelen verpleegkundigen bij de preventie van UWI’s? • Diagnostiek: o Welke acties worden ondernomen bij een patiënt met symptomen passend bij een UWI? o Hoe worden de urine-analyses uitgevoerd? • Behandeling: o Welke AB worden voorgeschreven bij ongecompliceerde UWI’s? o Welke AB worden voorgeschreven bij gecompliceerde UWI’s? De doelstelling van dit onderzoek was (i) inzicht verkrijgen in het naleven van de protocollen (zie voor overzicht protocollen, bijlage 1), om daardoor (ii) een verbetering van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s te bewerkstelligen en zo uiteindelijk (iii) de UWI als meest voorkomende ziekenhuisinfectie te reduceren. 1.5 Opbouw van de masterthese De opbouw van de masterthese is als volgt. In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksmethode uiteengezet aan de hand van de paragrafen Onderzoeksdesign, Onderzoekspopulatie, Projectmanagement, Dataverzameling, Data-analyse, Validiteit en betrouwbaarheid en Ethische aspecten. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd in de paragrafen Patiëntenkenmerken, Risicoanalyse, Dossieronderzoek, Interviews en Focusgroep. Hoofdstuk 4 bevat de inhoudelijke conclusies en discussie van de onderzoeksvragen en een reflectie op de onderzoeksmethode. Ten slotte worden in hoofdstuk 5 de aanbevelingen voor de praktijk, onderwijs en onderzoek beschreven.


7

Hoofdstuk 2

Onderzoeksmethode

2.1 Inleiding Nadat het probleem vanuit de praktijk duidelijk was en er een vraag- en doelstelling was geformuleerd, werd een onderzoeksdesign gekozen. De combinatie van een kwantitatief en kwalitatief onderzoek werd gemaakt. In onderstaande paragrafen worden achtereenvolgens het onderzoeksdesign, de onderzoekspopulatie, het projectmanagement, de dataverzameling, de data-analyse, de validiteit en betrouwbaarheid en ten slotte de ethische aspecten van dit onderzoek besproken. 2.2 Onderzoeksdesign Er werd gekozen voor een kwantitatief niet-experimenteel onderzoeksontwerp. Een kwantitatief onderzoek is het meest passend in deze setting, omdat een groot aantal objectieve data nodig was (Nieswiadomy, 2009). Dit onderdeel betreft een risicoanalyse in de vorm van een vragenlijst voor de patiënt. Omdat er tevens naar kwaliteitsverbetering werd gestreefd, werd gekozen voor actieonderzoek. Dit is een onderzoek waarbij door middel van interventies wordt geprobeerd de praktijk te verbeteren en waarbij de effecten van de ondernomen acties worden bestudeerd (Nieswiadomy, 2009). Dit onderdeel werd door middel van een dossieronderzoek uitgevoerd. De VS i.o. heeft interventies in de vorm van protocollen ontwikkeld. Er is een overzicht gemaakt van het kwantitatieve deel van het onderzoek (zie bijlage 1). Daarnaast werd er een focusgroep gevormd door en werden interviews gehouden met de afdelingsverpleegkundigen. Hier was sprake van een kwalitatief gedeelte van het onderzoek. Onderstaand worden de verschillende onderzoeksmethoden nader toegelicht voor de diverse delen van het onderzoek. Het onderzoek bestond uit het afnemen van een risicoanalyse in de vorm van een vragenlijst bij iedere patiënt op de afdeling urologie/chirurgie. Naar aanleiding van de risicoanalyse werd door middel van dossieronderzoek beoordeeld of door verpleegkundigen en artsen volgens de protocollen ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostiek urineweginfecties’ en ‘behandeling urineweginfecties’ was gehandeld. 2.2.1 Risicoanalyse In de literatuur werden geen gevalideerde risicoanalyses voor UWI’s aangetroffen die bruikbaar waren voor de klinische setting. Deze waren echter wel beschikbaar van verschillende huisartsenpraktijken in de vorm van vragenlijsten op internet. Er werd gekozen voor een risicoanalyse van een huisartsenpraktijk, omdat die het meest aansloot bij dit onderzoek (Driel huisartsen, 2006). Deze risicoanalyse werd als uitgangspunt genomen en aangepast voor het onderhavige onderzoek. Belangrijk was dat uit de risicoanalyse duidelijk naar voren moest komen wat de symptomen van en het risico op een UWI waren voor de patiënt. De vragen mochten niet suggestief zijn en moesten eenduidig interpreteerbaar zijn. Om de validiteit te verhogen, hadden experts zoals de uroloog en de zorgcoördinatoren, de risicoanalyse beoordeeld. 2.2.2 Dossieronderzoek De interventies in de vorm van protocollen die voor dit onderzoek werden gemaakt, zijn tevens gebruikt om het handelen tijdens het dossieronderzoek te onderzoeken. Door de VS i.o. is de keuze gemaakt voor protocollen op basis van richtlijnen. Richtlijnen vormen een leidraad voor het handelen en een protocol biedt een exacte omschrijving van het handelen (Nieswiadomy, 2009). Door het gebruik van richtlijnen wordt de te verlenen zorg transparant waardoor verpleegkundigen ook verantwoordelijkheid kunnen nemen bij het uitvoeren van hun taken en daarover verantwoording kunnen afleggen (Everdingen, Burgers, Assendelft, Swinkels, Barneveld & Klundert, 2004). De VS i.o. had tot doel zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van zorginhoudelijke handelingen en dit kan worden gerealiseerd door middel van een protocol. De door de VS i.o. ontwikkelde protocollen zijn opgesteld vanuit de literatuur, zoals is beschreven in


8

paragraaf 1.3. Daarna werd in overleg met de uroloog en de zorgcoördinatoren beoordeeld wat passend zou zijn voor de afdeling urologie/chirurgie. Naar aanleiding daarvan werden de volgende protocollen ontwikkeld: • Preventie: blaaskatheterbeleid (zie bijlage 2); • Diagnostiek UWI (zie bijlage 3); • Behandeling UWI (zie bijlage 4). 2.2.3 Interviews Een interview wordt door Boeije (2005) omschreven als een gespreksvorm waarin de interviewer vragen stelt over gedragingen, opvattingen en ervaringen ten aanzien van verschijnselen, aan één of meerdere geïnterviewden. In het onderzoek werden door middel van gestructureerde interviews tien verpleegkundigen van de afdeling urologie/chirurgie bevraagd over de hygiëne bij katheters. Hierbij kwam het hygiënisch werken van de verpleegkundige en de voorlichting daarover aan de patiënt aan de orde. 2.2.4 Focusgroep Een focusgroep wordt door het Centraal begeleidingsorgaan gedefinieerd als een homogeen samengestelde groep, bestaande uit zes tot twaalf personen die een geplande discussie voeren over hun ideeën, motieven en belangen van een omschreven aandachtsgebied. Binnen de groep moet wel voldoende variatie bestaan om verschillende meningen naar voren te laten komen. De gespreksleider verzamelt meningen over vooraf opgestelde topics en geeft zelf geen mening. Een focusgroep is bruikbaar bij het implementeren van innovaties (CBO, 2004). De VS i.o. was de gespreksleider van dit onderzoek en de deelnemers waren acht verpleegkundigen van de afdeling urologie/chirurgie. 2.3 Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie bestond uit twee groepen: patiënten en zorgverleners. Patiënten Het was de bedoeling alle patiënten te includeren die in de maanden januari en februari 2011 werden opgenomen op de afdeling urologie/chirurgie. Uit gegevens van de zorgadministratie van het Beatrixziekenhuis bleek dat er in die periode 351 klinische patiënten (patiënten die minimaal één nacht op de afdeling verbleven) waren opgenomen en 5 poliklinische patiënten (patiënten die één dag in het ziekenhuis verbleven). Er was sprake van de meest gebruikte steekproef voor verpleegkundig onderzoek, de zogeheten gemakssteekproef. Dit hield in dat alle patiënten die in de onderzoeksperiode werden opgenomen, konden deelnemen aan het onderzoek (Nieswiadomy, 2009). Echter, door de hoge werkbelasting van verpleegkundigen op de afdeling in de onderzoeksperiode waren er uiteindelijk 120 patiënten die de risicoanalyse invulden. Zorgverleners De zorgverleners die tot de onderzoekspopulatie behoorden, waren alle verpleegkundigen en artsen die betrokken waren bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. Hiertoe behoorden alle (continentie)verpleegkundigen, zorgcoördinatoren, artsen en arts-assistenten die in de onderzoeksperiode zorg verleenden aan de patiënten die op de afdeling urologie/chirurgie waren opgenomen. De VS i.o. wilde de verpleegkundigen informeren via een bijeenkomst, maar dit bleek niet haalbaar. Op basis van ervaringen met teamvergaderingen en bijscholingen was het in de eerste plaats lastig om de verpleegkundigen bij elkaar te krijgen. In de tweede plaats had de VS i.o. ook met tijdsdruk te maken. Besloten werd om verpleegkundigen te informeren door middel van een informatiebrief (zie bijlage 5) op het forum (een medium dat op de betreffende afdeling wordt gebruikt om de afdelingsverpleegkundigen te informeren). Hiervoor is gekozen omdat het forum volgens de zorgcoördinatoren goed door de afdelingsverpleegkundigen wordt gelezen. Daarnaast zouden die worden geïnformeerd door de VS i.o., de zorgcoördinatoren en de


9

continentieverpleegkundigen tijdens de werkzaamheden en in de pauzes. Ter ondersteuning hiervoor was door de VS i.o. een informatiemap (zie voor inhoudsopgave bijlage 6) samengesteld. Om een focusgroep te vormen, is op het forum een oproep geplaatst. Daarop kwam echter geen reactie en besloot de VS i.o. in overleg met de zorgcoördinatoren de focusgroep te houden op het moment dat er ongeveer acht verpleegkundigen beschikbaar zouden zijn. Zij werden dus aangewezen en vooraf geïnformeerd door de VS i.o. Geen van de afdelingsverpleegkundigen had bezwaren. 2.4 Projectmanagement In deze paragraaf worden de mensen benoemd die bij het project betrokken waren. Achtereenvolgens worden de taken van de VS i.o., de uroloog, de teamleider, de drie zorgcoördinatoren en de twee continentieverpleegkundigen, de afdelingsverpleegkundigen, afdelingssecretaresses en de werkgroep beschreven. VS i.o. De VS i.o. was verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van het project. Zij initieerde het onderzoek en informeerde alle deelnemers. Voordat het onderzoek startte, heeft de VS i.o. het projectplan aan de teamleider, de zorgcoördinatoren, de continentieverpleegkundigen van de afdeling en de participerende uroloog gepresenteerd (zie bijlage 7). Gedurende het onderzoek hield de VS i.o. de dataverzameling bij en analyseerde de data met behulp van het statistische programma ‘SPSS 18’. Uroloog De uroloog besteedde tijdens de dagelijkse ronde aandacht aan de protocollen op de afdeling. Er werd bij patiënten met symptomen passend bij een UWI of bij patiënten met een katheter gewezen op die protocollen. Daarnaast fungeerde de uroloog als vraagbaak voor de VS i.o. Teamleider De teamleider faciliteerde het onderzoek; de VS i.o. kreeg de gelegenheid om het onderzoek op de afdeling uit te voeren en hij stelde ruimtes beschikbaar tijdens de bijeenkomsten. Zorgcoördinatoren en continentieverpleegkundigen De zorgcoördinatoren en continentieverpleegkundigen hadden de taak om de afdelingsverpleegkundigen te begeleiden en te stimuleren de risicoanalyse voor de patiënt te gebruiken. Bovendien was het hun taak er op toe te zien dat de afdelingsverpleegkundigen zo nodig diagnostische middelen (US en/of UK) inzetten. Afdelingsverpleegkundigen De afdelingsverpleegkundigen hadden de taak erop toe te zien dat de risicoanalyses werden ingevuld. Vervolgens werd van hen verwacht dat zij werkten overeenkomstig de protocollen ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostiek urineweginfecties’ en het protocol ‘behandeling urineweginfecties’ aan de artsen aanreikten. Bovenstaande gold voor patiënten die tot een risicogroep voor een UWI behoorden en symptomen passend bij een UWI hadden. Afdelingssecretaresses Twee afdelingssecretaresses zorgden voor de verspreiding van de risicoanalysen en verzamelden die weer nadat deze door de patiënt waren ingevuld. Werkgroep De werkgroep heeft tijdens de onderzoeksperiode drie keer formeel overlegd. Die groep bestond uit de teamleider, de zorgcoördinatoren, de continentieverpleegkundigen en de uroloog. Tijdens deze overleggen werd de voortgang van het onderzoek besproken (zie bijlage 8). Naast deze


10

formele contacten was de VS i.o. minimaal twee keer per week aanwezig op de afdeling om het onderzoek te begeleiden en informele contacten te onderhouden met de zorgverleners. 2.5 Dataverzameling De data die werden verzameld tijdens het onderzoek waren verdeeld in: • data uit de risicoanalyses die de patiënten kregen aangeboden tijdens de opnameprocedure (risicoanalyse); • data uit de patiëntendossiers naar aanleiding van de risicoanalyses (dossieronderzoek); • gegevens die tijdens de interviews werden verkregen (interviews); • gegevens die tijdens de focusgroepsbijeenkomst werden verkregen (focusgroep). Onderstaand worden de verschillende onderzoeksmethoden nader toegelicht voor de diverse delen van het onderzoek 2.5.1 Risicoanalyse De risicoanalyse bestond uit twee delen: in het eerste gedeelte konden symptomen worden aangekruist die pasten bij een UWI en in het tweede gedeelte konden mogelijke risicofactoren voor een UWI worden aangekruist. De risicoanalyse met bijbehorend ‘informed consent’ (zie bijlage 9) werd tijdens de opnameprocedure aan de patiënt aangeboden door een verpleegkundige of secretaresse. De data werden verkregen door de risicoanalyses die waren ingevuld door de patiënt. De items die werden gevraagd, waren verdeeld in drie topics (zie box 1): • verschijnselen bij verdenking blaasontsteking; • verschijnselen bij een systemische infectie; • risicofactoren voor een urineweginfectie. Box 1 Risicoanalyse Verschijnselen bij verdenking blaasontsteking Pijn of branderig gevoel bij het plassen Steeds kleine beetjes plassen Voortdurend gevoel van aandrang Veel vaker plassen De plas niet op kunnen houden Bloed in de plas Pijn in de onderbuik Troebele, verkleurde of vies ruikende urine Overig……………………………………………………….. Verschijnselen bij een systemische infectie Koorts (temperatuur boven de 38 °C) Koude rillingen Gevoel van ziek zijn Pijn in flanken/zijde Pijn in het gebied tussen plasbuis en anus Risicofactoren voor urineweginfecties U bent zwanger U heeft een afwijking aan nieren, urineleiders of blaas U heeft eerder een blaasontsteking /urineweginfectie gehad U heeft suikerziekte U bent ernstig ziek of u heeft verminderde weerstand U gebruikt prednison, methotrexaat/chemokuren U heeft een belaste familieanamnese wat betreft blaasontsteking U heeft een blaaskatheter U katheteriseert zichzelf U bent seksueel actief Anneke Meerkerk-Bakker, studentnr. 0826531 U bent in de menopauze

11

2.5.2 Dossieronderzoek Als er risicofactoren waren aangekruist behorend bij een UWI of symptomen passend bij een UWI, werd door de VS i.o. nagegaan of er actie was ondernomen in de vorm van het afnemen van een US. Als dit het geval was, werd de uitslag gecontroleerd en onderzocht, d.w.z. er werd gekeken of er in het geval van een afwijkend US een UK was afgenomen. Als na vijf werkdagen de UK bekend was, werd door de VS i.o. de uitslag beoordeeld. Bij een positieve UK (bacteriurie) werd nagegaan of de patiënt AB kreeg voorgeschreven en bij bevestiging daarvan werd vastgelegd welke antibiotische behandeling de patiënt kreeg. Interventies De interventies die voor dit onderzoek door de VS i.o. werden opgesteld, waren protocollen in de vorm van een stroomdiagram. Het protocol ‘blaaskatheterbeleid’ was preventief bedoeld. Het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ zou worden gehanteerd bij aanwezigheid van een of meer symptomen passend bij een UWI of bij de aanwezigheid van een risicofactor voor een UWI. Als vervolgens een behandeling moest plaatsvinden, was het de bedoeling om het protocol ‘behandeling UWI’s’ te raadplegen. De interventies bestaan uit drie protocollen die hieronder worden uitgewerkt. Protocol ‘blaaskatheterbeleid’ In dit protocol worden aanwijzingen gegeven met betrekking tot het (postoperatieve) blaaskatheterbeleid en het katheterbeleid bij incontinentie, na urineretentie en bij residuvorming na mictie. Tevens zijn daarin praktische aanwijzingen bij het inbrengen en verwijderen van een katheter vermeld. Ten slotte worden mogelijke oplossingen aangedragen bij complicaties gerelateerd aan een katheter (zie bijlage 2). Protocol ‘diagnostiek UWI’s Het protocol ‘diagnostiek UWI’s (zie bijlage 3) werd ontwikkeld om de diagnosticering van UWI’s adequaat en eenduidig te laten verlopen. Het protocol is verdeeld in symptomen passend bij een UWI en risicofactoren voor een UWI. De symptomen werden verdeeld in specifieke symptomen passend bij een ‘blaasontsteking’ en symptomen die passen bij een ‘systemische infectie’ (infectie van meerdere organen binnen de tractus urogenitalis). De risicofactoren zijn verdeeld in vijf categorieën: • Zwanger, ernstig ziek/verminderde weerstand, prednison/methotraxaat/chemokuren, afwijking nieren/urineleiders/blaas en nierstenen; • Diabetes Mellitus (DM); • Recidief blaasontsteking/UWI; • Blaaskatheter/nefrostomie; • Intermitterende katheterisatie. Protocol ‘behandeling UWI’s’ In dit protocol worden de antibiotische therapeutische mogelijkheden voor UWI’s beschreven (zie bijlage 4). Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen: • Acute ongecompliceerde cystitis; • UWI bij koorts of katheter; • Gecompliceerde UWI/prostatitis; • Epididymitis; • Pyelonefritis; • Recidiverende UWI/bacteriurie bij katheter; • UWI tijdens zwangerschap. Het protocol werd door de VS i.o. gemaakt op basis van de literatuur: de richtlijnen van de NVU (2009) en de bestaande richtlijnen voor ‘het gebruik van antibacteriële middelen in de kliniek’ (2008). Dit gebeurde in overleg met de uroloog.


12

2.5.3 Interviews De gestructureerde interviews werden gehouden in het kantoor van de afdeling urologie/chirurgie en de tijdsduur was twintig minuten per verpleegkundige. Deze interviews zijn afgenomen in de eerste maand van het onderzoek. Tijdens de interviews hield de VS i.o. zich strikt aan de vragen en zij schreef de antwoorden van de verpleegkundigen in kernachtige bewoordingen op. De twee items die tijdens deze interviews bij de afdelingsverpleegkundigen aan de orde kwamen inclusief de bijbehorende vragen waren: • Hygiënisch handelen van de verpleegkundigen: o Hoe wordt er gewerkt bij het legen/verwisselen van een urinezak? o Hoe is de lichamelijke verzorging bij een patiënt met een blaaskatheter? o Hoe wordt urine afgenomen en hoe wordt deze verwerkt? • Informatie aan patiënten met een blaaskatheter: o Welke voorlichting wordt gegeven aan patiënten die een katheter hadden of kregen? o Wordt ook schriftelijke informatie aan de patiënt gegeven? Ter ondersteuning had de VS i.o. bij de start van het onderzoek een ingebonden informatiemap aangeboden aan de afdelingsverpleegkundigen (zie voor inhoudsopgave bijlage 6). 2.5.4 Focusgroep De een uur durende bijeenkomst van de focusgroep werd gehouden in de vergaderruimte van de afdeling urologie/chirurgie en werd opgenomen door middel van een video-opname. De groep werd samengesteld omdat de VS i.o. het draagvlak voor het onderzoek en de daaraan gekoppelde protocollen onder de afdelingsverpleegkundigen wilde bevorderen. Na een kennismakingsronde werden persoonlijke gegevens schriftelijk verzameld. Er werd een overzicht gegeven van de bijeenkomst. Hierin werden het onderwerp, de basisregels, het doel en de vragen benoemd (zie bijlage 11). Deze bijeenkomst behoefde niet in consensus te resulteren, maar had als doel het verzamelen van meningen van de afdelingsverpleegkundigen over het onderzoek en de protocollen. 2.6 Data-analyse De data uit de risicoanalyses en het dossieronderzoek werden verwerkt met het statistische programma SPSS18. De interviews en de uitkomsten van de focusgroepsdiscussie werden op kwalitatieve wijze verwerkt. 2.6.1 Risicoanalyse De gegevens zoals die zijn benoemd in box 1 werden ingevoerd en geanalyseerd in het statistische programma ‘SPSS 18’. Er werden descriptieve analyses uitgevoerd om van de afzonderlijke groepen gemiddelden, frequenties en relaties tussen variabelen te meten. Verschillen in symptomen tussen patiënten die wel en niet in de risicogroep vielen, werden gemeten. Tevens werd geanalyseerd of risicofactoren daadwerkelijk meer UWI’s veroorzaakten bij patiënten. 2.6.2 Dossieronderzoek De volgende gegevens werden door de VS i.o. in het patiëntendossier opgezocht en in het statistische programma ‘SPSS18’ ingevoerd en geanalyseerd: • Urinesediment; • Urinekweek; • Bacterie; • AB-gebruik; • Soort AB.


13

De reden voor deze analyses was het bestuderen van het effect van de protocollen en de daarmee gepaard gaande kwaliteitsverbetering. Er werd getoetst of er bij risicofactoren voor en symptomen passend bij een UWI een US werd afgenomen en of er vervolgens zo nodig een UK werd ingezet. Vervolgens werd er bij een positieve UK gelet op het AB-beleid. Er kon niet worden achterhaald of het initiatief door een verpleegkundige of door een arts was genomen. 2.6.3 Interviews De interviews werden per vraag uitgewerkt. Hierbij werd gebruik gemaakt van fragmenteren en coderen met een ‘open codering’. Dat wil zeggen dat de onderzoeker redeneert vanuit de gegevens naar de codes (Boeije 2005). 2.6.4 Focusgroep Van de focusgroepbijeenkomst werd een video-opname gemaakt. De gegevens van die opname werden door de VS i.o. uitgeschreven en later uitgewerkt. De items over het onderzoek die aan de orde kwamen (het protocol ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostisch traject’ en ‘behandeling UWI’s’), werden per onderdeel uitgewerkt in een samenvatting. 2.7 Validiteit en betrouwbaarheid Bij validiteit gaat het over het vermogen van het instrument om de gegevens te verzamelen, die het bedoelt te verzamelen. Het gaat om de inhoud en is daarmee dan ook het belangrijkste kenmerk van een instrument (Polit & Hungler, 1999). De inhoud van de risicoanalyse werd gemaakt op basis van literatuur. Tevens werd gebruik gemaakt van de kennis van deskundigen. Hoe hoger de validiteit van een instrument, hoe hoger de betrouwbaarheid (Nieswiadomy, 2009). Met de betrouwbaarheid van het instrument wordt bedoeld dat de gegevens die worden verzameld betrouwbaar zijn. Dit betekent dat data die onder dezelfde omstandigheden zijn gevraagd op een ander tijdstip, dezelfde uitkomst geven (Nieswiadomy, 2009). Een pilot bevordert de betrouwbaarheid, maar was voor dit onderzoek niet haalbaar in verband met de beperkt beschikbare tijd. Om de betrouwbaarheid te bevorderen, werd de risicoanalyse voorgelegd aan de urologen en zorgcoördinatoren. Voor de focusgroepsbijeenkomst en de interviews waren betrouwbaarheid en validiteit ook de twee belangrijkste indicatoren voor de kwaliteit van het onderzoek. Betrouwbaarheid heeft betrekking op toevallige fouten, validiteit heeft betrekking op systematische fouten. Wanneer er sprake is van betrouwbare methoden van dataverzameling, zal herhaling van de waarnemingen tot een gelijke uitkomst moeten leiden. Voor validiteit geldt dat de onderzoeker meet of verklaart wat hij daadwerkelijk wil meten of verklaren (Boeije, 2005). Om de betrouwbaarheid te bevorderen, is van een gestructureerde vragenlijst gebruik gemaakt. Deze vragenlijst is gebruikt voor het afnemen van de interviews en de VS i.o. heeft de transcriptie van de interviews en de focusgroepsbijeenkomst laten lezen en becommentariëren door de deelnemers. De validiteit werd bevorderd door een transcriptie van de focusgroepsbijeenkomst en de interviews. 2.8 Ethische aspecten METC Volgens de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) van het ErasmusMC valt een eenvoudige enquête en het gebruik van bestaande patiëntengegevens niet onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO). Een enquête dient wel op zorgvuldigheid te worden getoetst. Omdat de risicoanalyse een vraag over seksualiteit bevatte, moest er volgens het METC extra zorgvuldig worden gehandeld in het kader van de privacy van de patiënt. Er werd gezocht naar criteria om dit aspect te beoordelen, maar er bleken voor vragen over seksualiteit geen landelijke richtlijnen te bestaan (Vries, 2010). Het was dus afhankelijk van de toetsingscommissie of de risicoanalyse werd goedgekeurd voor het onderzoek. Het urineonderzoek tijdens de diagnostische fase viel ook buiten de reikwijdte van de WMO.


14

De risicoanalyse werd ter beoordeling voorgelegd aan de toetsingscommissie van de Rivas Zorggroep. Er werd toestemming gevraagd om de patiënten tijdens de opnameprocedure op de afdeling urologie/chirurgie een risicoanalyse over UWI’s te mogen aanbieden. In een persoonlijk gesprek werd door de toetsingscommissie toestemming verleend. ‘Informed consent’ De VS i.o. voegde een begeleidend schrijven (zie bijlage 9) toe aan de risicoanalyse waarin de aspecten van ‘informed consent’ werden vermeld (Nieswiadomy, 2009): • Naam en kwalificaties van de onderzoeker; • Beschrijving van de procedure; • Beschrijving van het doel van het onderzoek; • Beschrijving van de onderzoeksprocedure; • Beschrijving van de mogelijke voordelen; • De garantie dat onderzoeksdeelname vertrouwelijk/anoniem is; • De garantie dat kan worden geweigerd; • De mogelijkheid om vragen te stellen. Een enkele patiënt wilde of kon niet aan het onderzoek deelnemen. Dit betrof een ernstig zieke patiënt of een patiënt met een slechte beheersing van de Nederlandse taal. Door de patiënt werd soms een vraag ter verduidelijking aan de VS i.o. of de verpleegkundigen gesteld. De anonimiteit voor de patiënt was gewaarborgd. Alleen de VS i.o. had inzicht in de persoonlijke gegevens van de patiënten. Op de risicoanalyse werd door de patiënt de naam en geboortedatum vermeld. Op basis daarvan kon de VS i.o. (digitaal) dossieronderzoek doen. Bij de verwerking in ‘SPSS18’ kreeg iedere patiënt een nummer, dat niet voor derden herleidbaar was.


15

Hoofdstuk 3

Resultaten

3.1 Inleiding Het doel van dit onderzoek was het beoordelen van de effectiviteit van de protocollen in het kader van de kwaliteitsverbetering van de preventie, de diagnostiek en de behandeling van UWI’s. De VS i.o. heeft alle risicoanalyses beoordeeld. Er werd gekeken naar de symptomen en risicofactoren bij de patiënt (risicoanalyse), alsmede naar het handelen van de verpleegkundigen en artsen (dossieronderzoek). Als er symptomen passend bij en/of risicofactoren voor een UWI werden geconstateerd, onderzocht de VS i.o. het (digitale) dossier van betreffende patiënt. In de periode van het onderzoek zijn er in totaal 351 patiënten opgenomen op de afdeling urologie/ chirurgie, waarbij 130 risicoanalyses zijn uitgereikt. Daarvan zijn er 120 risicoanalyses (n = 120) ingevuld terugontvangen. In het (digitale) dossier werd: • het preventief beleid ten aanzien van kathetergebruik gevolgd. Dit hield in dat er werd gekeken of de indicatie voor de noodzaak van een katheter overeenkomstig het protocol ‘blaaskatheterbeleid’ was. • het diagnostisch traject voor UWI’s gevolgd. Er werd in het (digitale) dossier onderzocht of er door de verpleegkundige of arts een US en/of een UK was afgenomen. Het onderscheid of het initiatief voor urineonderzoek door de verpleegkundige of arts werd genomen, kon niet worden gemaakt. In het diagnostisch traject werd het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ gevolgd. • onderzocht of er behandeld werd met AB. Als dit het geval bleek te zijn, werd uitgezocht met welk AB de patiënt werd behandeld en vervolgens werd getoetst of er protocollair was gewerkt. Dat gebeurde aan de hand van het protocol ‘behandeling urineweginfecties’. In een enkel geval was dit niet in het dossier terug te vinden. Het kwalitatieve deel van het onderzoek bestond uit de interviews en de focusgroepsbijeenkomst. Hierbij kwam het hygiënisch en het protocollair werken van de verpleegkundigen aan de orde. 3.2 Patiëntenkenmerken De risicoanalyse werd door 67 mannen en 53 vrouwen ingevuld. Bij de mannen varieerde de leeftijd van 20 tot 90 jaar; bij de vrouwen was dat van 16 tot 95 jaar. De gemiddelde leeftijd van beide seksen was 65,5 jaar (mean); bij de vrouwen was dat 67 jaar en bij de mannen 65 jaar. In figuur 3.1 is dit in de vorm van een histogram weergegeven.

Figuur 3.1 Histogram leeftijd patiënten.


16

De behandelende artsen op de afdeling waren de uroloog en de chirurg. Van de patiënten die binnen de onderzoekspopulatie vielen, werden 59 patiënten (35 vrouwen en 24 mannen) voor de chirurgen opgenomen en 61 patiënten (17 vrouwen en 44 mannen) voor de urologen. Bij drie patiënten (een vrouw en twee mannen) van de chirurgen werd de uroloog in consult gevraagd tijdens de opname. 3.3 Risicoanalyse Uit de risicoanalyse kwam naar voren dat 94 van de 120 patiënten (78%) tot de risicogroep voor UWI’s behoorden. Het ging daarbij om 52 mannen en 42 vrouwen. Het varieerde van een tot vijf risicofactoren per patiënt. Het aantal patiënten dat een of meer symptomen passend bij een UWI had, was in totaal 72 van de 120 patiënten (60%). Het ging daarbij om 39 mannen en 33 vrouwen. 3.3.1 Risicofactoren (preventie) De opvallendste gegevens uit de risicoanalyse lieten zien dat ruim 33% van de patiënten last heeft (gehad) van recidiverende UWI’s en dat bijna 21% van de patiënten aan diabetes mellitus leed. In tabel 3.1 is per risicofactor aangegeven hoeveel patiënten er in een bepaalde risicogroep vielen. Dit is zowel in aantal als in percentage aangegeven. Tabel 3.1 Aanwezigheid risicofactoren voor urineweginfecties. Risicofactoren Aantal

Anatomische afwijking aan

Patiënten Percentage van het totale aantal van 120 (%)

23

19,2

Recidiverende UWI

40

33,3

Diabetes Mellitus

25

20,8

Ernstig ziek/verminderde

16

13,3

4

3,3

tractus urogenitalis

weerstand Prednison/methotraxaat/ chemokuren Belaste familieanamnese Blaaskatheter Intermitterend katheteriseren

2

1,7

21

17,5

4

3,3

De vrouwspecifieke risicofactoren (zwangerschap, seksualiteit en menopauze) waren door respectievelijk 0 (0%), 7 (13%) en 10 (19%) van alle deelnemende vrouwen (n=53) aangekruist. 3.3.2 Symptomen (diagnostiek) De risicoanalyse liet zien dat 72 van de 120 deelnemende patiënten symptomen hadden die pasten bij een UWI: • 43 patiënten hadden uitsluitend symptomen die pasten bij een blaasontsteking; • 24 patiënten hadden symptomen die pasten bij zowel een blaasontsteking als bij een systemische infectie; • 5 patiënten hadden uitsluitend symptomen die pasten bij een systemische infectie; Uit het onderzoek kwam verder naar voren dat de symptomen pollakisurie en urge (14 keer), pollakisurie en frequentie (9 keer) en hematurie en flankpijn (7 keer) de meest voorkomende combinaties waren. In tabel 3.2 is per symptoom het aantal patiënten weergegeven dat leed aan een specifiek symptoom.


17

Tabel 3.2 Aanwezigheid symptomen passend bij een urineweginfectie. Symptomen

Patiënten (n=120) Aantal

Percentage (%)

Blaasontsteking: Strangurie

16

Pollakisurie

32

13,3 26,7

Urgency

24

20,0

Frequency

30

25,0

Incontinentie

22

18,3

Hematurie

17

14,2

pyurie

19

15,8

buikpijn

14

11,7

koorts

4

3,3

koude rillingen

7

5,8

Systemische infectie:

ziekte gevoel

14

11,7

flankpijn

19

15,8

4

3,3

perineumpijn

3.4 Dossieronderzoek Naar aanleiding van de risicoanalyses werd gekeken naar de preventie, diagnostiek en behandeling bij UWI’s. Van de 120 patiënten werd bij 32 daarvan uitsluitend een US afgenomen. Bij 16 patiënten ging het om zowel een US als een UK en bij 10 patiënten uitsluitend om een UK. In totaal zijn er 48 US en 26 UK afgenomen. Bij 16 patiënten werden er daadwerkelijk bacteriën in de urine aangetoond en 30 patiënten werden behandeld met AB. 3.4.1 Preventie In het protocol ‘blaaskatheterbeleid’ werden duidelijke richtlijnen gegeven: als er geen noodzaak was voor een catheter à demeure (CAD) diende deze te worden verwijderd. Bij alle dertien patiënten was er een legale reden om de katheter niet te verwijderen: •

vijf van de dertien patiënten kwamen met als reden voor (dag)opname ‘katheter verwijderen’. Dit betekende dat de katheter voor 10.00 uur moest worden verwijderd, nadat 300 ml natriumchlorideoplossing (NaCl) in de blaas was gespoten. Bij drie van die vijf patiënten was dit niet gebeurd, omdat de verpleegkundige niet wist dat de blaas vooraf op deze manier moest worden gevuld. Hierdoor duurde het langer voordat de patiënt kon urineren, waardoor die ook langer in het ziekenhuis moest verblijven; • twee patiënten hadden postoperatief een katheter. Deze kon nog niet worden verwijderd omdat de patiënt niet kon draaien vanwege bedlegerigheid; • drie patiënten hadden een urologisch probleem, waardoor de katheter niet kon worden verwijderd; • een patiënt had een neurologisch probleem, waarvoor zij permanent een katheter had; • een patiënt had een atone blaas, waardoor een katheter noodzakelijk was; • een patiënt was ernstig ziek en het kostte deze patiënt veel energie om op een po te urineren. Het beleid rondom de suprapubische catheter (SPC) en percutane nefrostomie (PCN) werd bepaald door de uroloog/op medische indicatie en viel daardoor buiten het protocol ‘blaaskatheterbeleid’.


18

3.4.2

Diagnostiek

3.4.2.1 Risicofactoren In aansluiting op paragraaf 3.3.1 laat deze paragraaf zien dat per risicogroep werd onderzocht of er een US of UK werd afgenomen zoals in het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ werd vastgelegd. Afwijking van de tractus urogenitalis Er waren 23 patiënten met een afwijking aan de tractus urogenitalis. Opmerkelijk is het verschil in sekse; achttien mannen en vijf vrouwen. In bijlage 10 is in een tabel opgenomen waar is aangegeven welke risicofactoren deze patiënten hadden naast de afwijking aan de tractus urogenitalis en of er symptomen aanwezig waren passend bij een UWI. De combinatie van risicofactoren die het meest voorkomt, is ‘afwijking van de tractus urogenitalis’ en ‘recidiverende UWI’ (48%). Tevens is er aangegeven of er urine werd afgenomen voor onderzoek. Volgens het protocol ‘diagnostiek UWI’s’ zou er bij patiënten (met symptomen) een US worden afgenomen en bij een afwijkend US (meer dan 10 leucocyten pgv) tevens ook een UK. Bij patiënten die een CAD hadden, zou er volgens het protocol uitsluitend een UK worden afgenomen en bij patiënten met DM en/of recidiverende UWI’s zou er ook zonder symptomen een US worden afgenomen. Figuur 3.2 laat zien dat er bij 10 van de 23 patiënten (43%) protocollair is gehandeld. Die gevallen zijn in de figuur gecursiveerd.

Bij 9 patiënten geen US & UK 14 pat. met symptomen 23 pat. met afw. uro genitalis

Bij 4 pat. US Bij 1 pat. met SPC, US

1 pat.UK afgenomen 2 pat. afwijkend US 2 pat. schoon US geen UK

1 pat. geen actie 2 pat. UK 1 pat. geen actie

Bij 1 pat. geen US, wel UK 9 pat. zonder symptomen

Bij 5 pat. geen US 3 pat. met DM, US

1 pat. afw. US

1 pat. UK

2 pat. schoon US

2 pat. geen actie

Figuur 3.2 Patiënten met een afwijking aan de tractus urogenitalis Recidiverende UWI Van de 120 patiënten hadden 40 patiënten eerder met een UWI te maken gehad. Dit varieerde van een tot zes UWI’s in het afgelopen jaar. Bij alle patiënten die eerder UWI’s hadden, moest volgens protocol een US worden afgenomen. In tabel 3.3 is weergegeven of er een US en/of UK werd afgenomen. Ook hier moest bij een afwijkend US tevens een UK worden afgenomen. Bij patiënten met een katheter moest bij symptomen passend bij een UWI, uitsluitend een UK worden afgenomen. Er werd bij 16 van de 40 patiënten (40%) volgens het protocol ‘diagnostiek UWI’s’ gewerkt.


19

Tabel 3.3 Urineonderzoek bij de risicofactor recidiverende urineweginfecties. Rec. UWI N = 40

Katheter

US

UK

1

-

nee

nee

2

-

ja, L < 10

ja

3

-

nee

nee

4

-

nee

nee

5

-

nee

nee

6

-

ja, L < 10, E > 5

nee

7

-

ja, L<10

nee

8

-

ja, L < 10, E > 5

nee

9

-

ja, L > 10

ja

10

-

ja, L < 10

nee

11

CAD

ja, L < 10

nee

12

-

ja, L > 10

nee

13

-

ja, L < 10, E > 5

nee

14

-

ja, L > 10

ja

15

-

ja, L < 10

nee

16

-

ja, L > 10

ja

17

-

nee

nee

18

-

ja, L < 10

nee

19

SPC

ja, L < 10

nee

20

SPC

nee

ja

21

-

ja, L < 10

nee

22

CAD

ja, L > 10

ja

23

-

ja, L < 10

ja

24

-

nee

nee

25

-

ja, L < 10

nee

26

-

nee

nee

27

-

nee

ja

28

-

ja, L < 10

nee

29

-

Nee

nee

30

CAD

ja, L > 10

ja

31

-

nee

nee

32

-

ja, L < 10, E > 5

nee

33

-

nee

nee

34

-

nee

nee

35

-

ja, L < 10

nee

36

CAD

nee

nee

37

-

nee

nee

38

-

nee

nee

39

CAD

nee

nee

40

-

nee

ja

Betekenis afkortingen: ‘L' leucocyten, ‘E’ erytrocyten, ‘CAD’ catheter à demeure en ‘SPC’ suprapubische catheter


20

In het protocol was bepaald dat bij drie of meer UWI’s in het afgelopen jaar de patiënt een verwijzing zou krijgen naar de uroloog. In tabel 3.4 worden de patiënten (n = 8) weergegeven die drie of meer UWI’s hadden in het afgelopen jaar. Er bleek bij drie patiënten geen uroloog in consult te zijn gevraagd terwijl dit wel de bedoeling was. Bij vijf van de acht patiënten (62%) werd het protocol gevolgd. Tabel 3.4 Patiënten met meer dan drie urineweginfecties per jaar. Patiënt

Leeftijd

m/v

UWI per jaar

Uroloog ic

US

UK

1

75

v

6

ja, al i.c.

ja, L < 10

ja

2

52

v

4

ja

ja, L < 10, E > 5

nee

3

74

m

6

nee

nee

ja

4

56

v

3

nee

ja, L < 10

ja

5

73

v

3

ja, al i.c.

nee

nee

6

80

v

4

ja, al i.c.

nee

ja

7

79

m

3

ja, al i.c.

ja, L = 5-10, E = 5-10

nee

8

81

m

3

nee

nee

ja

Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten en ‘E’ erytrocyten en ‘i.c.’ in consult

Intermitterend katheteriseren Vier patiënten (twee mannen en twee vrouwen) katheteriseren zichzelf. De bedoeling was om hierbij een US af te nemen. Bij twee van hen werd dat gedaan, waarvan er een afwijkend was. Bij beiden werd echter een UK afgenomen. Dat betekent dat bij een van de vier patiënten (25%) volgens het protocol is gewerkt. Diabetes mellitus (DM) Van de 120 patiënten waren er 25 met DM (10 vrouwen en 15 mannen) waarvan de leeftijd varieerde van 20 tot 95 jaar. Volgens het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ werd bij patiënten met deze risicofactor het US gecontroleerd, met uitzondering van de patiënt met een katheter. In dat geval werd direct een UK afgenomen. Tabel 3.5 laat zien dat bij 12 van de 25 patiënten (48%) met DM protocollair werd gehandeld. Opvallend is dat 18 van de 25 patiënten (72%) met DM werden opgenomen voor de uroloog. Dit impliceert dat bij patiënten met DM vaker urologische problematiek wordt geconstateerd.


21

Tabel 3.5 Kenmerken en diagnostiek van de patiënten met diabetes mellitus. Patiënt

Leeftijd

m/v

symptomen

1

78

m

2

75

m

Risico

US

UK

pollakisurie

afw.

nee

nee

urgency

CAD

pollakisurie

-

ja, > 10 L

ja

rec. UWI

nee

nee

-

-

nee

nee

-

incontinentie 3

74

v

-

4

60

m

pollakisurie

Bacteriën enterob. pseudomonas

IC frequency pyurie 5

72

m

-

-

ja, > 10 L

ja

proteus m.

6

66

m

hematurie

IC/seks

nee

ja

E.coli

7

80

v

pollakisurie

-

ja, > 10 L

nee

-

rec. UWI

ja, < 10 L

nee

-

ja, > 10 L

ja

geen groei

ja, < 10 L

nee

-

ja, > 10 L

nee

-

incontinentie 8

58

v

-

menopauze 9

74

m

-

afw. rec. UWI

10

74

m

-

rec. UWI

11

82

v

pollakisurie

afw.

frequency

rec. UWI

SPC

flankpijn 12

73

v

-

PCN

ja, > 10 L

nee

-

13

48

v

-

-

nee

nee

-

14

88

v

-

-

ja, < 10 L

nee

-

15

83

v

-

rec.UWI

ja, > 10 L

ja

-

16

61

v

hematurie

menopauze

nee

ja

geen groei

KR ziek flankpijn 17

63

m

frequency

-

ja, < 10 L

nee

-

18

65

m

-

ziek

ja, < 10 L

nee

-

19

74

m

hematurie

rec. UWI

nee

ja

Gisten

20

95

v

pyurie

-

ja, > 10 L

ja

E.coli

21

60

m

-

rec. UWI

ja, > 10 L

ja

geen groei

22

54

m

urgency

seks

nee

nee

-

-

hematurie flankpijn 23

20

m

-

seks

nee

nee

24

64

m

-

afw.

ja, < 10 L

nee

-

25

81

m

-

afw.

nee

ja

E.coli

rec. UWI, ziek,

Pseudomonas

CAD Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten, ‘CAD’ catheter á demeure, ‘SPC’ suprapubische catheter, ‘PCN’ percutane nefrostomie, ‘rec.UWI’ recidiverende urineweginfectie, ‘IC’ intermitterend catheteriseren, ‘afw.’ afwijking aan de tractus urogenitalis en ‘KR’ koude rillingen


22

Overige risicofactoren Onder de ‘overige risicofactoren’ vallen: • zwangerschap; • menopauze; • ernstige ziekte en verminderde weerstand; • gebruik van prednison, methotrexaat/chemokuren; • seksuele activiteit; Voor deze risicofactoren gold tijdens het onderzoek dat er bij symptomen passend bij een UWI, een US werd uitgevoerd. Bij patiënten met een katheter en/of een systemische infectie moest direct een UK worden ingezet en bij een patiënt met DM en/of recidiverende UWI werd er ook zonder symptomen een US ingezet. In tabel 3.6 is te zien dat er bij 18 van de 29 patiënten (62%) protocollair werd gewerkt.


23

Tabel 3.6 Protocollair handelen bij overige risicofactoren. Patiënt

Symptomen

Risicofactoren

US

UK

Protocollair

1

nee

ziek, prednison

nee

nee

ja

2

ja

ziek

ja, < 10 L

nee

ja

3

ja

ziek

nee

nee

nee

4

nee

ziek

nee

nee

ja

5

nee

ziek

nee

nee

ja

6

ja

ziek

ja, < 10 L

nee

ja

7

ja

ziek, rec. UWI,

ja, < 10 L

nee

ja ja

menopauze 8

nee

ziek, CAD

nee

nee

9

nee

ziek, DM

ja, < 10 L

nee

ja

10

ja

ziek, CAD

ja, > 10 L

ja

nee

11

nee

ziek

nee

nee

ja

12

ja

ziek, rec. UWI, CAD

nee

nee

nee

13

ja

ziek,rec. UWI

ja, < 10 L,> 5 E

nee

ja

14

ja, systemisch

ziek, prednison, afw.

ja, >10 L

ja

nee

15

ja

ziek, seks, menopauze,

nee

nee

nee

16

nee

ziek,afw.,rec. UWI,DM,

nee

ja

ja

rec. UWI CAD 17

ja

prednison, rec. UWI, CAD

nee

nee

nee

18

ja

bel.anamnese, afw., rec.

ja, < 10 L

ja

nee

nee

nee

nee

nee

ja

ja

UWI 19

nee

bel. anamnese, rec. UWI, seks

20

ja, systemisch

seks

21

ja

seks, menopauze

nee

nee

nee

22

ja

seks, rec. UWI,

ja, < 10 L

nee

ja

menopauze 23

ja, systemisch

seks

nee

nee

nee

24

nee

seks, menopauze

nee

nee

ja

25

ja

menopauze, rec. UWI

ja, < 10 L, > 5 E

nee

ja

26

nee

menopauze

nee

nee

ja

27

nee

menopauze, rec. UWI, DM

ja, < 10 L

nee

ja

28

ja, systemisch

menopauze

ja, > 10 L

nee

nee

29

ja, systemisch

menopauze, DM

nee

ja

ja

Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten, ‘E’ erytrocyten, ‘CAD’ catheter à demeure’, ‘rec.UWI’ recidiverende urineweginfectie, ‘afw.’ afwijking aan de tractus urogenitalis, ‘DM’ diabetes melltus en ‘bel. Anamnese’ belaste familieanamnese


24

Blaaskatheter Van de 120 patiënten hadden 21 een katheter. Er werd onderscheid gemaakt tussen een Catheter à demeure (CAD), een suprapubische catheter (SPC), een Percutane nefrostomie (PCN) en een externe- of condoomkatheter. In tabel 3.7 zijn de resultaten verwerkt. Tabel 3.7 Diagnostiek bij patiënten met een katheter. Patiënt

Soort katheter

Symptomen

US

UK

Uroloog i.c.

1

CAD //

strangurie, urge

nee

nee

al i.c.

2

CAD //

nee

al i.c. al i.c.

strangurie, urge, inc.

ja, L = 5-10, E = 5-

hematurie, perineumpijn

10

pollakisurie, urge, freq.

nee

ja

3

CAD //

4

CAD //

-

nee

nee

-

5

CAD //

inc., pyurie

ja, L > 10

ja

al i.c.

6

CAD

flankpijn

ja, L > 10

ja: schoon

al i.c.

7

CAD

-

nee

nee

al i.c.

8

CAD

pollakisurie, urge., freq.

ja, L < 10

ja

-

ja, L > 10

nee

-

ja, L < 10

nee

-

Inc., buikpijn 9

CAD

strangurie, pollakisurie urge

10

CAD

flankpijn

11

CAD

urge, inc., pyurie, ziek

nee

nee

nu i.c.

12

CAD

-

nee

ja

-

13

CAD

buikpijn, pyurie

nee

ja

-

14

SPC //

-

nee

nee

-

15

SPC //

pollakisurie, freq.

ja, L < 10

nee

-

16

SPC

hematurie

nee

ja

-

17

SPC

pollakisurie, urge, freq.

nee

nee

al i.c.

inc., pyurie, hematurie 18

SPC

-

ja, L < 10

nee

-

19

PCN

-

ja, L > 10

nee

al i.c.

20

PCN

-

nee

nee

-

21

Externe

urge, buikpijn

ja, L > 10

ja

al i.c.

kath. Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten, ‘E’ erytrocyten, ‘CAD’ catheter à demeure, ‘SPC’ suprapubische catheter, ‘PCN’ percutane nefrostomie, ‘inc.’ incontinentie, ‘freq’ frequentie en ‘ic’ in consult, ‘//’ verwijderen van de katheter tijdens opname.

Volgens het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ zou bij de patiënt met een katheter met symptomen die passen bij een UWI, een UK moeten worden afgenomen en door de uroloog of de VS i.o. worden gezien. Bij de patiënt zonder klachten hoefden de verpleegkundigen van de afdeling urologie/chirurgie geen actie te ondernemen.


25

CAD Het aantal patiënten met een CAD bedroeg dertien. Om overzicht te creëren, is in figuur 3.3 een schematische weergave van die patiënten opgenomen, inclusief de bijbehorende acties. De vier patiënten (31%) in de figuur waarbij protocollair werd gewerkt, zijn gecursiveerd.

1 kweek 3 zonder klachten

13 CAD

2 geen actie 3 < 10 L pgv

1 UK

3 > 10 L pgv

2 UK

6 US

10 met klachten

2 geen US en UK 2 UK

Figuur 3.3 Patiënten met een catheter à demeure. In tegenstelling tot het preventieve traject waarbij de SPC en PCN buiten het onderzoek vielen omdat dit onder verantwoordelijkheid valt van de uroloog, wordt in het diagnostische traject van de verpleegkundigen verwacht dat zij werken volgens het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’. SPC Tabel 3.7 laat het diagnostisch handelen bij een SPC zien. Er bleek bij twee patiënten (50%) protocollair te zijn gehandeld. PCN Deze patiënten hadden beiden geen klachten, maar bij één patiënt (50%) is wel een US afgenomen. Bij de andere patiënt werd volgens protocol gehandeld. Externe katheter Hierbij moet worden gehandeld als bij patiënten zonder katheter, omdat deze uitwendig werd geplaatst in de vorm van een condoom. Bij deze patiënt is volgens protocol gehandeld. Bij de 21 patiënten met een katheter werd er bij 8 patiënten (38%) protocollair gehandeld. 3.4.2.2 Positieve kweek Een positieve kweek houdt in dat er bacteriën in de urine zijn gekweekt. Het ging in totaal om zestien patiënten waarbij onderstaande bacteriën en aantallen micro-organismen (mo) werden gekweekt: • Staphylococcus epidermis > 105 mo/ml; 5 • Klebsiella oxytoca > 10 mo/ml; 3 5 • Escherichia coli < 10 mo/ml en > 10 mo/ml; 5 • Proteus mirabilis > 10 mo/ml; 5 • 1 enterobact cloacae ssp > 10 mo/ml; 5 2 pseudomonas species > 10 mo/ml; 3 4 • Gisten 10 - 10 mo/ml; 5 • Gr. + staven > 10 mo/ml;


26

•

5

Proteus mirabilis > 10 mo/ml; 5 Escherichia coli > 10 mo/ml; 5 Pseudomonas aeruginosa > 10 mo/ml; 4 5 • Enterobacter cloacae ssp 10 - 10 mo/ml; 3 • Enterobactercloa ssp cloae < 10 mo/ml; 3 4 • Enterococcus faecalis 10 - 10 mo/ml; 5 • Escherichia coli > 10 mo/ml; 5 Pseudomonas aeruginosa > 10 mo/ml. De proteus mirabilis werd twee keer en de Escherichia coli werd vijf keer gekweekt. Tabel 3.8 laat gegevens zien van de zestien patiënten met een positieve kweek. Het meest voorkomende symptoom is pollakisurie. Dit betreft vier patiënten (25%). Bij tien van de zestien patiënten (63%) werd protocollair gewerkt. Tabel 3.8 De kenmerken en diagnostiek van de patiënten met een positieve kweek. Patiënt

Leeftijd

m/v

Symptomen

Risicofactoren

US

1

75

m

pollakisurie

DM

ja, L > 10

inc. 2

16

v

Strangurie,

Bacterie enterobact/ pseudom.s.

seks

nee

E.coli

Pollakisurie KR, ziek 3

72

m

-

DM

Ja, L > 10

proteus m.

4

66

m

hematurie

DM, IC, seks, afw.

nee

E.coli

5

62

v

-

afw.

nee

E.coli

6

82

m

pollakisurie

CAD

nee

staph.

urge, freq.

epidermis

7

46

m

KR, ziek

rec. UWI, IC

Ja, L > 10

proteus m.

8

89

m

urge, inc. buikpijn

-

Ja, L > 10

klebsiella o

9

74

m

hematurie

rec. UWI, DM,

nee

gisten

SPC 10

90

v

buikpijn, pyurie

CAD

nee

proteus m. E. coli, pseudo a.

11

95

v

pyurie

DM

Ja, L > 10

E.coli

12

70

m

Inc. , pyurie

ziek, CAD

Ja, L > 10

Enterobac. S

13

87

v

-

Ja, L > 10

Gr + staven

14

66

v

Pollakisurie,

rec. UWI, ziek, CAD

Ja, L < 10

Enterobac. C.

afw. , ziek,

Ja, L > 10

enterococcus

nee

E.coli

urge, freq., inc. 15

76

m

strangurie, hematurie

prednison 16

81

m

-

rec. UWI, DM, ziek, CAD

Pseudomonas a.

Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten, ‘CAD’ catheter à demeure, ‘SPC’ suprapubische catheter, ‘PCN’ percutane nefrostomie, ‘afw.’ afwijking tractus urogenitalis, ‘DM’ diabetes mellitus, ‘IC’ intermitterend catheteriseren, ‘KR’ koude rillingen en ‘inc.’ incontinentie.

3.4.2.3 Uitslag urineonderzoek Bij het beoordelen van de uitslagen van urineonderzoek (US en UK) werd door de VS i.o. opgemerkt dat bij vijf patiënten mogelijk geen goede hygiënisch voorbereiding voor het afname van de urine heeft plaatsgevonden. Er bleken namelijk bij drie patiënten in het US meer dan tien


27

leucocyten pgv aanwezig te zijn terwijl in de UK geen bacteriën werden aangetroffen. Bij één patiënt was het US schoon maar werden er drie soorten bacteriën in de UK aangetroffen. Dit wordt gezien als verontreiniging buiten de blaas. Bij een andere patiënt werd de staphylococcus epidermis gevonden, dit is een huidbacterie en wordt ook gezien als een verontreiniging van buiten de blaas. 3.4.3 Behandeling Het totaal aantal patiënten in het onderzoek dat voor een UWI werd behandeld met AB was 30 (25%). Hiervan hadden 8 patiënten een ongecompliceerde UWI en 22 een gecompliceerde UWI. In de tabellen 3.9 en 3.10 wordt de behandeling in relatie gebracht met de symptomen en het diagnostisch proces. Van de zestien patiënten met een positieve kweek werden dertien patiënten behandeld met AB. Om meer overzicht te creëren bij welke symptomen de patiënt werd behandeld, zijn de symptomen daarbij gesplitst in: • Meer specifieke symptomen: strangurie, pollakisurie, urgency, frequency, pyurie; • Minder specifieke symptomen: incontinentie, hematurie, buikpijn; • Systemische symptomen: koorts, koude rilling (KR), ziektegevoel, flankpijn, perineumpijn. Wat opviel, was dat er vier patiënten zijn behandeld die geen symptomen hadden. Drie van deze patiënten hadden DM waarvan twee eveneens een katheter. Eén patiënt had achterliggende urologische problematiek. Het symptoom dat het meest voorkwam bij een behandeling van UWI in dit onderzoek was pollakisurie.


28

Tabel 3.9 Patiënten met positieve UK die werden behandeld met AB. Patiënt

m/v meer specifieke

1

v

strangurie,

2

v

pollakisurie,

Symptomen minder specifieke

US

UK

AB

systemisch

Risicofactoren

-

KR, ziek

afw.,seks

nee

E.coli

amoxicilline-

inc., buikpijn

-

rec.UWI

ja, L < 10

enterobact. C.

pollakisurie

clavulaanzuur

urge, freq.

Voor kweek

ziek,CAD

aug./genta

3

v

pyurie

-

-

DM

ja, L > 10

E.coli

nitrofurantoïne

4

v

pyurie

buikpijn

-

CAD

nee

proteus m

onbekend AB

E.coli pseudo. d. 5

m

urge

inc.buikpijn

-

externe

ja, L > 10

klebsiella o

nitrofurantoïne

ja, L > 10

proteus m.

dalacin voor

kath. 6

m

-

-

KR, ziek

rec.UWI, IC

ander probleem

7

m

pollakisurie,

-

-

CAD

nee

staph. Epidermis

ciprofloxacine

nee

E.coli

ciprofloxacine cotrimoxazol

urge, freq. 8

v

-

-

-

-

9

m

-

hematurie

-

DM, IC

nee

E.coli

10

m

-

-

-

DM

ja, L > 10

proteus m

ofloxacine

11

m

pollakisurie

Inc.

-

DM

ja, L > 10

enterobact./

ciprofloxacine

12

m

strangurie

hematurie

koorts, KR

afw., ziek,

ja, L > 10

enterococcus f.

pseudom.s. ciprofloxacine

prednison 13

m

-

-

-

afw., rec.UWI,

nee

E.coli

amoxicilline-

pseudom.a.

clavulaanzuur

DM, ziek, CAD Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten, ‘CAD’ catheter à demeure, ‘SPC’ suprapubische catheter, ‘PCN’ percutane nefrostomie, ‘rec.UWI’ recidiverende urineweginfectie, ‘afw.’ afwijking tractus urogenitalis, ‘DM’ diabetes mellitus, ‘IC’ intermitterend catheteriseren, ‘freq’ frequentie, ‘inc.’ incontinentie en ‘KR’ koude rillingen.


29

Tabel 3.10 Patiënten die werden behandeld met AB zonder positieve UK Patiënt

m/v

Symptomen meer specifieke

minder specifieke

systemisch

Risicofactoren

Inc.

koorts

afw.,

flankpijn

1

v

pollakisurie,

2

v

strangurie, freq.

hematurie

pollakisurie,

buikpijn

urge

US

UK

AB

ja, L < 10

geen

vóór kweek

groei

ciprofloxacine

rec. UWI afw.

nee

rec. UWI

geen

vóór kweek

groei

ciprofloxacine

-

nitrofurantoïne

nitrofurantoïne

urge,pyurie 3

v

strangurie,

inc.

urge, freq.,

hematurie

pyurie

buikpijn

flankpijn,ziek

rec. UWI

ja, L < 10,

menopauze

E>5

4

v

pollakisurie

inc.

-

DM

ja, L > 10

-

5

v

-

-

-

DM

ja, L > 10

-

PCN 6

m

strangurie,

-

KR, ziek,

pollakisurie,

flankpijn,

urge, freq.,

perineumpijn

amoxicillineclavulaanzuur

menopauze

ja, L > 10

-

nitrofurantoïne

pyurie 7

m

strangurie,

inc.

-

-

ja, L > 10

-

ciprofloxacine

-

-

rec. UWI

ja, L > 10

-

nitrofurantoïne

nee

-

pollakisurie, urge, freq., pyurie 8

v

-

DM 9

v

strangurie,

inc.

-

-

freq., urge,


pollakisurie, 10

v

pollakisurie,

hematurie

-

urge, pyurie 11

v

strangurie, urge

afw.

nee

-

ciprofloxacine

ja, L > 10

geen

nitrofurantoïne

rec.UWI buikpijn

flankpijn

-

groei 12

v

-

hematurie

KR, ziek,

DM

flankpijn

menopauze

13

m

freq.

-

-

rec. UWI

14

v

-

-

flankpijn

CAD

nee ja, L < 10

IC

geen

amoxicilline-

groei

clavulaanzuur

geen

onbekend AB

groei ja, L < 10

-

had al amoxicillineclavulaanzuur

15

v

pollakisurie,

Inc.

-

-

ja, L < 10

-

freq. 16

m

pollakisurie,


-

-

Inc.

-

DM

-

-

seks

ja, L < 10

-

ciprofloxacine

freq., pyurie 17

v

Pollakisurie

menopauze


Betekenis afkortingen: ‘L’ leucocyten, ‘CAD’ catheter à demeure, ‘SPC’ suprapubische catheter, ‘PCN’ percutane nefrostomie, ‘rec.UWI’ recidiverende urineweginfectie, ‘afw.’ afwijking tractus urogenitalis, ‘DM’ diabetes mellitus, ‘IC’ intermitterend catheteriseren, ‘freq’ frequentie, ‘inc.’ incontinentie en ‘KR’ koude rillingen.

Van de acht patiënten met een ongecompliceerde UWI werd er bij drie patiënten (38%) protocollair gewerkt. Van de 22 behandelde patiënten voor een gecompliceerde UWI waren er 20 bekend. Daarvan werden er zeventien (85%) volgens protocol voorgeschreven. De AB die als ‘onbekend’ zijn


30

vermeld, waren niet terug te vinden in de dossiers. Bij de behandelde patiënten was het opvallend dat er tien patiënten waren met DM en negen patiënten met recidiverende UWI’s. 3.5 Interviews De resultaten van de interviews met de verpleegkundigen zijn verwerkt in figuur 3.4 in de vorm van een codeboom (Boeije 2005). De vragen aan de tien verpleegkundigen bij de interviews waren vragen voor de gehele afdeling. Behalve de persoonlijke werkwijze van de verpleegkundigen kwamen daarbij ook de algemene hygiënische werkwijze rondom kathetergebruik, de informatievoorziening en het verwerken van het urineonderzoek aan de orde.

Hygiënisch handelen Legen/verwisselen katheterzak

Gebruik protocollen minimaal

Vaak worden handen gewassen Bij bloed- of urinecontact meestal handschoenen

Preputium wordt niet altijd goed schoongemaakt Er wordt tijdens het wassen meestal geen schone

Lichamelijke verzorging katheter

washand gebruikt voor het schoonmaken van de katheter Indien mogelijk doet patiënt het zelf, vp geeft vaak geen uitgebreide instructie (manier van schoonmaken en opvangen van de urine zoals in protocol staat)

Urineonderzoek Indien mogelijk doet patiënt het zelf, vp geeft vaak geen uitgebreide instructie (manier van schoonmaken

Afnemen

en opvangen van de urine zoals in protocol staat)

Wordt door verpleegkundige niet altijd volgens protocol gewerkt (geen gedesinfecteerde po)

Staat vaak langer op afdeling dan in protocol is

Verwerking urine

vastgelegd

Onbekendheid protocol Informeren van patiënten Mondelinge voorlichting Schriftelijke informatie

Te algemeen, geen specifieke instructie

Vaak wel schriftelijke informatie, niet vastgelegd in zorgpad, checklist of iets dergelijks

Figuur 3.4 Handelen van verpleegkundigen rondom kathetergebruik.


31

3.6 Focusgroep De focusgroepsbijeenkomst werd halverwege het onderzoek gehouden met acht afdelingsverpleegkundigen. Het doel van deze bijeenkomst was om de verpleegkundigen meer bij het onderzoek en de bijbehorende protocollen te betrekken met als doel meer bewustwording en aandacht voor kwaliteitsverbetering bij de patiënten met een UWI. 3.6.1 Kenmerken van verpleegkundigen De deelnemers aan de focusgroep waren acht vrouwelijke verpleegkundigen die werkzaam waren op afdeling urologie/chirurgie. De groep bestond uit één leerling-verpleegkundige, drie MBOverpleegkundigen, drie inservice-verpleegkundigen en één HBO-verpleegkundige. De periode dat zij gediplomeerd verpleegkundige waren, varieerde van 0,5 jaar tot 32 jaar (gemiddeld ruim 11 jaar). De periode dat zij werkzaam waren op de afdeling urologie/chirurgie varieerde van 2 maanden tot 18 jaar (gemiddeld ruim 6,5 jaar). 3.6.2 Bespreking van protocollen In eerste instantie werd er in het algemeen gereageerd op het onderzoek. Eén van de verpleegkundigen gaf aan dat zij het een matige introductie vond en verwoordde dit als volgt: “Ik heb geen idee, ik ben blanco, het is mij in het geheel niet duidelijk. Ik snap er niets van, ik ben volledig blind”. De overige verpleegkundigen nuanceerden dit door aan te geven dat er een uitgebreide informatiebrief van de VS i.o. op het forum had gestaan. Tevens wezen zij er op dat de VS i.o. regelmatig op de afdeling aanwezig was om uitleg te geven over het onderzoek. Zij waren unaniem van mening dat het een veelomvattend onderzoek was en zij vonden het wennen om zelf beslissingen te nemen in het diagnostisch traject. Ook vonden zij allen de protocollen inhoudelijk goed; goede handvatten voor het bewuster omgaan met een UWI op de afdeling. Over de vorm van de protocollen (stroomdiagrammen) waren zij tevreden waarbij een verpleegkundige adviseerde om gebruik te maken van kleuren. In tweede instantie werden de drie protocollen besproken: 1. Protocol ‘diagnostiek UWI’s’ Verpleegkundigen waren over het algemeen tevreden met dit protocol. Hoewel zij het nut ervan inzagen, vonden zij dit een ingewikkeld en veelomvattend protocol. Dit maakte dat verpleegkundigen de protocollen steeds moesten raadplegen. De praktijk wees uit dat verpleegkundigen ertoe neigden hun gevoel te laten prevaleren boven het volgen van dit protocol. Een voorbeeld daarvan betrof het op de juiste tijd afnemen van een US en UK. In geval van troebele urine sloegen zij een US over en deden direct een UK. Een ander voorbeeld was de patiënt met DM zonder symptomen. Het voelde voor de verpleegkundigen onnatuurlijk om een US te laten afnemen. Bij het onderwerp ‘urineonderzoek’ was onduidelijkheid over de termijn waarop urine bij het laboratorium moest worden aangeleverd en geanalyseerd. Tevens werd er gesproken over de vorm van het urineonderzoek. Verpleegkundigen gaven de voorkeur aan een urinestick boven een US. Een onderzoek van de urine met een urinestick zou kunnen plaatsvinden op de afdeling in plaats van op het laboratorium. 2. Protocol ‘blaaskatheterbeleid’ De opmerkingen over dit protocol gingen over het postoperatieve beleid bij bedlegerige patiënten, postoperatieve urine retentie en over het inbrengen van een katheter. Door een verpleegkundige werd opgemerkt dat er bij bedlegerige patiënten ten onrechte langer een katheter in situ bleef. De andere verpleegkundigen dachten juist dat daar steeds beter op werd gelet. Bij het onderdeel ‘urineretentie’ was het onduidelijk of dit ook gold voor postoperatieve urineretentie. Dit bleek niet het geval de zijn en zal worden aangepast in het protocol. Het onderdeel ‘bij inbrengen katheter’ in het protocol ‘blaaskatheterbeleid' werd door een aantal verpleegkundigen als overbodig beschouwd.


32

Een verpleegkundige verwoordde dit als volgt: “De urologen hebben vertrouwen in ons, zij komen gelijk met een katheterspanner als het ons niet lukt”. Toch zouden zij het prettig vinden dat de VS i.o. of uroloog een klinische les zou geven over het inbrengen van een katheter. 3. Protocol ‘behandeling UWI’ Verpleegkundigen gaven te kennen dat dit protocol voor artsen was, er werd door hen nauwelijks naar gekeken. Een opmerking die naar aanleiding daarvan door een verpleegkundige werd gemaakt, luidde als volgt: “Denk aan die eigenwijze artsen die in een late dienst iets heel bizars voorschrijven…” Zij realiseerden zich door deze bijeenkomst dat het goed was om een rol in de behandeling te spelen door middel van het aanreiken van dit protocol. Uit het onderhavige onderzoek bleek dat het AB ‘trimethoprim’ niet werd voorgeschreven, omdat het niet voorradig was bij de apotheek. Aan het eind van deze focusgroepsbijeenkomst werd gevraagd naar de ervaringen van deze bijeenkomst. De verpleegkundige die de introductie als matig had ervaren, reageerde als volgt: “Deze sessie helpt mij ontzettend, er is mij op deze manier zoveel duidelijk geworden”. Ook de andere verpleegkundigen reageerden positief. De verpleegkundigen gaven wel aan dat zij het jammer vonden dat de zorgcoördinatoren niet nauwer bij het onderzoek waren betrokken. De verpleegkundigen zouden regelmatig aandacht voor deze protocollen willen.


33

Hoofdstuk 4

Conclusies en discussie

4.1 Inleiding In aansluiting op het voorgaande hoofdstuk waarin de resultaten zijn beschreven, worden in dit hoofdstuk de conclusies getrokken en bediscussieerd. Daarbij wordt teruggeblikt op de in hoofdstuk 1 geformuleerde vraag- en doelstelling van het onderzoek. Die richtte zich op een adequatere preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s op de afdeling urologie/chirurgie van het Beatrixziekenhuis in Gorinchem. De hoofdvraag luidde: Hoe kan de kwaliteit bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s worden verbeterd? Het antwoord daarop wordt gegeven in paragraaf 4.2. Daarna volgen conclusies en discussie met betrekking tot de subvragen uit hoofdstuk 1, waarbij respectievelijk preventie, diagnostiek en behandeling aan bod komen. Ten slotte worden in paragraaf 4.3 methodologische conclusies getrokken en bediscussieerd. 4.2 Inhoudelijke conclusies en discussie Kwaliteit is een belangrijk aspect in de gezondheidszorg. Dit geldt ook voor de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. De titel van dit onderzoek ‘Preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s kan beter!’ stond niet ter discussie. Er was binnen de werkgroep consensus over het feit dat de zorg rondom UWI’s moest worden verbeterd. Tevens vonden alle afdelingsverpleegkundigen dat kwaliteitsverbetering bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s gewenst was. Desondanks bleek het nodig te zijn de verpleegkundigen te stimuleren tot medewerking aan het onderzoek. Redenen hiervoor kunnen zijn geweest: (i) onbekendheid met wetenschappelijk onderzoek, (ii) veelomvattend onderzoek en/of (iii) een matige introductie. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het relatief lage percentage (50%) als totaalgemiddelde waarin protocollair werd gewerkt voor wat betreft de preventie en diagnostiek. Speet, Francke en Veer (2003) geven aan dat verpleegkundigen met het kwalificatieniveau 5 meer waarde hechten aan van wetenschappelijk onderzoek dan verpleegkundigen met het kwalificatieniveau 4. Op de afdeling urologie/chirurgie is voornamelijk de laatste groep werkzaam. Het afnemen van de risicoanalyse bood inzicht in de risicofactoren en symptomen bij de patiënten die werden opgenomen op de afdeling urologie/chirurgie. Een tijdige herkenning van een UWI is van belang in het kader van de verbetering van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. Door een tijdige signalering wordt niet alleen het patiëntenleed verminderd, maar is het bovendien een kostenbesparing in de gezondheidszorg (Bjerklund et al., 2007). De conclusie kan worden getrokken dat de preventie,diagnostiek en behandeling van UWI’s kan worden verbeterd door verpleegkundigen volgens protocol te laten werken. Dit sluit goed aan bij de huidige visie van het ziekenhuis om het geprotocolleerd werken te bevorderen. In de literatuur wordt gesteld dat het werken met evidence based richtlijnen steeds belangrijker wordt voor professionals in de gezondheidszorg. Dat is de reden dat de VS i.o. protocollen heeft opgesteld die zijn gebaseerd op richtlijnen. De richtlijnen waarvan in de urologie veel gebruik wordt gemaakt, zijn de richtlijnen van de NVU (2009). Door het gebruik van richtlijnen wordt de te verlenen zorg transparant, waardoor verpleegkundigen ook verantwoordelijkheid kunnen nemen bij het uitvoeren van hun taken en daarover verantwoording kunnen afleggen (Everdingen et al., 2004). Het werken met protocollen sluit aan bij de wensen van de verpleegkundigen. Tijdens de focusgroepsbijeenkomst met verpleegkundigen is door hen geconstateerd dat zij tevreden zijn met de ontwikkelde protocollen. De verpleegkundigen vinden het wel gewenst dat de hoeveelheid informatie in het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ wordt gereduceerd en daardoor overzichtelijker wordt.


34

4.2.1 Preventie Bij de preventie van UWI’s ging het in het onderzoek om het in kaart brengen van de risicofactoren voor een UWI bij de patiënt. Tevens werd beoordeeld of een katheter niet langer dan noodzakelijk in situ was bij patiënten die op de afdeling urologie/chirurgie waren opgenomen. Risicoanalyse (deel: risicofactoren) Uit de afname van de risicoanalyse onder patiënten (n = 120) bleken 94 patiënten (78%) tot de risicogroep te behoren. De vier meest voorkomende risicofactoren waren: (i) recidiverende UWI’s (33%), (ii) DM (21%) gevolgd door (iii) een anatomische afwijking aan de tractus urogenitalis (19%) en (iv) het gebruik van een katheter (18%). In vergelijkend onderzoek van Eekhof et al., (2004) werden de volgende oorzaken van een UWI beschreven: (i) hormonale veranderingen, (ii) anatomische afwijkingen, (iii) seksueel functioneren, (iv) zwangerschap en (v) neurogeen blaaslijden. In een literatuurstudie over recidiverende UWI’s van Jansen en Boevé (2006) hebben seksueel actieve en postmenopauzale vrouwen een significant verhoogde kans (p < 0.001) op een UWI. Er worden in de literatuur meer vrouwspecifieke factoren benoemd dan in het onderhavige onderzoek. Dit houdt verband met het feit dat dit onderzoek op een urologische/chirurgische afdeling heeft plaatsgevonden, terwijl in de literatuurstudie van Eekhof et al. (2004) de zorg in de eerste lijn wordt beschreven. Het is bekend dat in de huisartsenpraktijk het percentage vrouwen met een UWI aanzienlijk hoger ligt dan het percentage mannen. In dit preventieve gedeelte van het onderzoek is actie ondernomen bij 12 van de 25 patiënten met DM (52%), bij 19 van de 40 patiënten met een recidiverende UWI (48%) en bij 2 van de 4 patiënten die intermitterend katheteriseerden (50%). Op basis van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de patiënt met DM (10 keer) en de patiënt met recidiverende UWI’s (9 keer) de grootste risicofactoren zijn, omdat in die gevallen het meest frequent AB werd voorgeschreven. Bij dergelijke patiënten dient de verpleegkundige extra alert te zijn op een UWI. Patiënten met katheter Zoals in de voorgaande alinea ‘Risicoanalyse’ al werd aangegeven, hebben 21 van de 120 patiënten (18%) een katheter. Zeven van deze patiënten met een katheter (33%) hadden een UWI. Dat patiënten met een katheter een verhoogde kans hebben op een UWI wordt bevestigd door Saint et al. (2008). Volgens deze auteurs is het significant bewezen (P < 0.001) dat een katheter een verhoogde kans geeft op een UWI. Zowel uit de literatuur als uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat een katheter een risicofactor voor een UWI is. Geconcludeerd kan worden dat een katheter niet onnodig in situ moet blijven. Uit het dossieronderzoek is gebleken dat ten aanzien van het preventieve beleid bij het gebruik van een katheter in alle gevallen (100%) volgens het protocol ‘blaaskatheterbeleid’ is gehandeld door de verpleegkundigen. Verpleegkundig handelen Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in de preventie van UWI’s. Omdat zij dicht bij de patiënt staan, weten zij vaak door anamnestische gegevens of een patiënt tot de risicogroep voor het krijgen van een UWI behoort. Verpleegkundigen beschikken over protocollen die zijn gebaseerd op richtlijnen, waardoor er evidence based kan worden gewerkt (zie bijlage 1, 2 en 3). Uit de interviews blijkt echter dat de verpleegkundigen zich niet altijd bewust zijn van hun rol in de preventie van een UWI. Dit wordt teruggevonden in de literatuur. Bridger (1997) schrijft hierover dat verpleegkundigen zich bewust moeten zijn van de mogelijkheid op een UWI (kruisinfecties) als gevolg van hun handelen. De VS i.o. beschouwt in dit onderzoek het niet-bewust zijn van hun rol ten aanzien van preventie gelijk aan het niet-protocollair werken met betrekking tot de hygiënische maatregelen bij een katheter. Verder blijkt uit de afgenomen interviews dat patiënten slechts in beperkte mate voorlichting krijgen over preventie.


35

4.2.2 Diagnostiek In aansluiting op de risicoanalyse waarbij symptomen passend bij een UWI werden geconstateerd, werd op grond daarvan diagnostisch onderzoek uitgezet met het doel UWI’s te voorkomen en tijdig op te sporen. Risicofactoren (deel: symptomen) Van de 120 patiënten die aan het onderzoek deelnamen, hadden 72 patiënten (60%) symptomen passend bij een UWI. Bij 31 van deze 72 patiënten (43%) is het protocol gevolgd. De symptomen die tijdens het onderzoek het meest voorkwamen, waren pollakisurie (26,7%), frequency (25%) en urgency (20%). De meest voorkomende combinaties van symptomen waren: • pollakisurie en frequency (15%); • pollakisurie en urgency (12%); • pollakisurie en strangurie (8%); • hematurie en flankpijn (6%). Volgens Eekhof et al. (2004) bedraagt de kans op een UWI bij de symptomen strangurie en pollakisurie 77%. Als daarbij tevens sprake is van hematurie (bloed bij de urine) is de kans op een UWI 84%. In het onderhavige onderzoek hadden negen patiënten (8%) de combinatie van symptomen strangurie en pollakisurie waarvan bij één patiënt eveneens hematurie werd geconstateerd. Bij uitsluitend pollakisurie is de kans op een UWI volgens Eekhof et al. (2004) 18% en bij uitsluitend pijn in de onderbuik 15-20%. Hierover kan in het onderhavige onderzoek geen uitspraak worden gedaan. Slechts bij één patiënt werd uitsluitend pollakisurie geconstateerd en bij deze patiënt heeft geen urineonderzoek plaatsgevonden. Geen enkele patiënt uit het onderzoek had uitsluitend buikpijn. Bij patiënten met bovenstaande (combinatie van) symptomen dient de verpleegkundige alert te zijn op een UWI. Diagnostisch onderzoek Naar aanleiding van de risicoanalyses is gekeken naar de diagnostiek bij een UWI. Van de 120 patiënten is bij 32 van hen uitsluitend een US afgenomen, bij 16 patiënten een US en een UK, en bij 10 patiënten uitsluitend een UK. In totaal zijn er 48 US en 26 UK afgenomen. Bij 16 patiënten (13%) zijn daadwerkelijk bacteriën gekweekt. Op basis van urinekweken is vijf van de zestien keer de E.coli als veroorzaker van een UWI aangewezen (38%). Ook door Bishop (2004) wordt de E.coli als veroorzaker van een UWI genoemd in maar liefst 70% van de gevallen. Dit is aanzienlijk hoger dan in het onderhavige onderzoek. Een verklaring voor dit verschil kan liggen in het feit dat het onderzoek van Bishop (2004) plaatsvond binnen een instelling in de eerste lijn en het onderhavige onderzoek in het ziekenhuis. Een patiënt in het ziekenhuis heeft een groter risico op kruisinfecties, terwijl in de thuissituatie een UWI vaker zal worden veroorzaakt door de gebruikelijke veroorzaker, de E.coli. In recente literatuur wordt dit bevestigd door Heijer et al. (2010). Zij beschrijven de E.coli als de veroorzaker van het merendeel van ongecompliceerde UWI’s. Dat vrouwen vaker een UWI hebben is te verklaren door het feit dat een vrouw een kortere urethra heeft dan een man, waardoor de E.coli sneller in staat is een UWI te veroorzaken. Bovendien heeft een man per definitie een gecompliceerde UWI. Dergelijke UWI’s komen in de huisartsenpraktijk minder frequent voor dan in een urologische praktijk, omdat mannen vaker een meer specialistische behandeling behoeven. Uit de interviews met de afdelingsverpleegkundigen over de uitvoering van urineonderzoeken bleek dat een deel van hen zich niet aan de protocollen ‘afname van urinesediment’ en ‘afname van urinekweek’ hield. De verpleegkundigen instrueerden de patiënten niet over de juiste manier van het schoonmaken van de genitaliën voorafgaand aan het onderzoek. Bovendien verbleef het urinemonster vaak te lang (dat wil zeggen langer dan een uur) op te afdeling urologie/chirurgie. Uit


36

deze gegevens zou kunnen worden geconcludeerd dat de verpleegkundigen niet goed op de hoogte waren van de consequenties van hun acties. 4.2.3 Behandeling In het onderzoek werden 30 van de 120 patiënten (25%) behandeld. De verhouding tussen beide seksen bij de behandelde patiënten was: achttien vrouwen en twaalf mannen. Als deze resultaten worden vergeleken met de NVU (2009) wordt er verschil geconstateerd in de verhouding tussen mannen en vrouwen. In de Nederlandse huisartsenpraktijk blijken van de 1.000 patiënten 80 vrouwen en 5 mannen een UWI te hebben. Het verschil in opbrengsten van de onderzoeken ten aanzien van de verhouding tussen beide seksen, heeft te maken met de klinische, urologische setting waarbinnen het onderzoek heeft plaatsgevonden. De AB die volgens de richtlijn van de NVU (2009) voor ongecompliceerde UWI’s worden voorgeschreven, zijn nitrofurantoïne en trimethoprim. Voor gecompliceerde UWI’s worden volgens de richtlijn van de NVU (2009) chinolonen (ciprofloxacine, norfloxacine & ofloxacine), co-trimoxazol, amoxicilline-clavulaanzuur en gentamycine voorgeschreven. Bij de behandeling kan onderscheid worden gemaakt tussen ongecompliceerde UWI’s en gecompliceerde UWI’s: • Ongecompliceerde UWI’s (n = 8) Daarbij is drie keer nitrofurantoïne volgens het protocol ‘behandeling urineweginfecties’ voorgeschreven. Bij de overige patiënten is ciprofloxacine, amoxicilline-clavulaanzuur of een combinatie van amoxicilline-clavulaanzuur/gentamycine voorgeschreven. Geconcludeerd kan worden dat drie van de acht patiënten (38%) volgens protocol zijn behandeld. • Gecompliceerde UWI’s (n = 22) Daarbij is vier keer nitrofurantoïne (een antibioticum dat is bedoeld voor ongecompliceerde UWI’s) voorgeschreven. De overige patiënten zijn behandeld met ciprofloxacine, cotrimoxazol, ofloxacine en amoxicilline-clavulaanzuur. Eén patiënt kreeg dalacin in verband met comorbiditeit. Van twee patiënten kon het AB niet worden achterhaald. Er kan worden geconcludeerd dat van de twintig patiënten waarvan het AB bekend was, er zestien patiënten (80%) volgens protocol zijn behandeld. Vanuit de literatuur (Taur & Smith, 2007) komen trimethoprim, ciprofloxacine en nitrofurantoïne als de meest voorgeschreven AB bij UWI’s naar voren. In het onderhavige onderzoek zijn nitrofurantoïne en ciprofloxacine respectievelijk 7 en 9 keer voorgeschreven, maar is trimethoprim buiten beschouwing gebleven. In de ziekenhuisapotheek is trimethoprim niet voorradig; het medicament is uitsluitend op bestelling leverbaar. Dit is waarschijnlijk de reden waarom het niet is voorgeschreven in het onderhavige onderzoek. Opmerkelijk is het verschil bij het voorschrijven volgens de richtlijnen tussen ongecompliceerde en gecompliceerde UWI’s van respectievelijk 38% en 85%. Een aannemelijke oorzaak van het verschil in protocollair handelen is het feit dat de uroloog 17 van de 22 patiënten met een gecompliceerde UWI behandelde. Bij de ongecompliceerde UWI waren twee van de acht patiënten bij de uroloog onder behandeling. Uit het bovenstaande kan worden geconcludeerd dat de uroloog vaker volgens de richtlijnen voorschrijft dan de chirurgen en arts-assistenten. Omdat het voorschrijven van AB onder de verantwoordelijkheid van de arts behoort, was er minder interesse voor dit protocol bij verpleegkundigen. Dit werd tijdens de focusgroepsbijeenkomst ook aangegeven door de verpleegkundigen. Een verpleegkundige gaf aan de arts wel eens te wijzen op dit protocol.


37

4.3 Methodologische conclusies en discussie In deze paragraaf wordt een reflectie weergegeven op het onderzoek door de VS i.o. Het onderzoek was onderverdeeld in een kwantitatief en een kwalitatief deel. Het kwantitatieve deel bestond uit een risicoanalyse en een dossieronderzoek. Interviews en een focusgroepsbijeenkomst maakten onderdeel uit van het kwalitatieve deel. Introductie van het onderzoek Ter voorbereiding is het onderzoek op de afdeling geïntroduceerd. Het had de voorkeur van de VS i.o. om dat te doen door middel van een workshop of presentatie voor de verpleegkundigen. Helaas bleek dit om organisatorische redenen niet haalbaar. Daarom is er in overleg met de teamleider en de zorgcoördinatoren voor gekozen de introductie via het forum te laten plaatsvinden. Het grootste deel van de verpleegkundigen had weliswaar de informatiebrief gelezen, maar had de informatiemap (zie voor inhoud informatiemap, bijlage 6) niet doorgenomen. De VS i.o. heeft geprobeerd dit op te vangen door meerdere dagdelen per week aanwezig te zijn op de afdeling om op die manier het onderzoek te begeleiden. Toch werd een bepaalde weerstand tegen ‘het extra werk’ zoals controle op het invullen van de risicoanalyses, het afnemen van meer dan de gebruikelijke hoeveelheden US en de controle op hun werkzaamheden gevoeld. Na persoonlijke gesprekken nam die weerstand af en besteedde de verpleegkundigen meer aandacht aan het onderzoek en de daarmee samengaande kwaliteitsverbetering. De matige introductie zal een van de redenen zijn geweest voor het relatief lage percentage (50%) geprotocolleerd werken. Daarnaast zullen de hectische periode ten tijde van het onderzoek en de omvang van het onderzoek zeker ook een rol hebben gespeeld. Risicoanalyse Het afnemen van de risicoanalyse bleek een goed middel om een beeld te krijgen van de risicofactoren en symptomen bij een UWI. Hoewel de werkbaarheid van de risicoanalyse als positief is ervaren, behoeven sommige items aanscherping. Het item ‘u heeft een belaste familieanamnese wat betreft blaasontsteking’ was voor meerdere uitleg vatbaar. Mogelijk wist een deel van de patiënten er niet goed raad mee; het is slechts twee keer aangekruist. Voor het item ‘menopauze’ was ‘postmenopauze’ bedoeld. Tevens gaf de vraag over seksualiteit verwarring. Een patiënt stelde de vraag ‘U bedoelt thuis?’ Een andere patiënt had op het formulier van de risicoanalyse aangegeven: ‘ja, alleen met mijn eigen vrouw!’. Ontwikkeling van protocollen Om het beleid bij de preventie, diagnostiek en behandeling helder te krijgen, zijn door de VS i.o. voor deze afzonderlijke aspecten drie protocollen ontwikkeld. Het gaat om respectievelijk de protocollen ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostiek urineweginfecties’ en ‘behandeling urineweginfecties’. Deze hebben bijgedragen om inzicht te verkrijgen in de werkwijze bij de patiënt met een UWI. In het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ werd te veel in detail getreden, waardoor het voor de verpleegkundigen onoverzichtelijk werd. Het was een keus van de VS i.o. om de risicofactoren te benoemen, zodat de verpleegkundigen wisten bij welke patiënten zij extra alert moesten zijn. Achteraf gezien hadden er meer risicofactoren kunnen worden samengevoegd om een overzichtelijker stroomdiagram te creëren. Daarbij was het moeilijk om alle verpleegkundigen bij het onderzoek te betrekken, terwijl de VS i.o. voortdurend met enthousiasme de kwaliteit in de zorg probeerde te optimaliseren. Bij het aanpassen van de protocollen zal de VS meer rekening houden met de doelgroep waarvoor het protocol is bestemd. Dossieronderzoek Door middel van het dossieronderzoek werden veel data verkregen waarop een aanzienlijk deel van de resultaten van het onderzoek is gebaseerd. Deze data bevatten informatie over de preventie, diagnostiek en behandeling van de patiënten. Voor de VS i.o. vergde deze manier van data verzamelen veel tijd. Het vele werk is inherent aan het doen van een dossieronderzoek. Het


38

dossieronderzoek had ook gedelegeerd kunnen worden, helaas bood de organisatie geen mogelijkheden tot ondersteuning van de VS i.o. Bij de aan te bevelen onderzoeken zal het delegeren van taken zeker een plaats krijgen in de mogelijke gesprekken met managers. Interviews In de interviews werden de verpleegkundigen bevraagd over het professioneel handelen bij een katheter en de voorlichting aan patiënten met een katheter. Tevens werd gevraagd naar de werkwijze bij urineonderzoek. Uit de interviews werd duidelijk dat niet altijd volgens protocol werd gewerkt. Een zwak punt van de vragen was dat die algemeen werden gesteld. Hierbij gaven de verpleegkundigen niet alleen hun persoonlijke mening, maar werd ook weergegeven hoe er over het algemeen werd gehandeld. De resultaten van de interviews geven daardoor slechts een globaal beeld. Om tot meer precieze resultaten te komen, hadden meer verpleegkundigen kunnen worden geïnterviewd op persoonlijke titel. Hierdoor hadden algemeenheden en daarmee subjectiviteit kunnen worden voorkomen. Focusgroepsbijeenkomst De focusgroepsbijeenkomst werd gehouden om draagvlak te creëren onder afdelingsverpleegkundigen. Het gaf daarbij een helder beeld van wat er onder de verpleegkundigen leefde. Het was een leerzame bijeenkomst voor de VS i.o., omdat de sterke en zwakke punten van de protocollen naar voren kwamen. Op basis van de zwakke punten kunnen de protocollen worden aangepast. De VS i.o. heeft in deze bijeenkomst het belang ervaren van het directe contact met de onderzoekspopulatie. Bij een volgend onderzoek zal de VS i.o. bij de voorbereidingen meer tijd investeren in de setting waarin het onderzoek zal plaatsvinden. Uitvoering van het onderzoek Omdat de afdeling urologie/chirurgie niet de dagelijkse werksetting van de VS i.o. was, kon zij niet voortdurend aanwezig zijn en had zij taken overgedragen aan de zorgcoördinatoren. Tijdens het onderzoek bleek echter dat die minder aandacht en tijd konden besteden dan verwacht. Daardoor werden de afdelingsverpleegkundigen minder begeleid in het onderzoek. Zij waren niet bekend met onderzoek en een deel van hen was minder gemotiveerd, waardoor zij minder aandacht aan het onderzoek schonken. De reden die zij opgaven, was dat zij al veel formulieren moesten (laten) invullen. Naast de reguliere werkzaamheden kostte dit extra tijd. Zij beseften wel dat de kwaliteit van de zorg door middel van de opbrengsten van het onderzoek zou kunnen verbeteren. Daarnaast was het een veelomvattend onderzoek, waarvoor een beperkte periode beschikbaar was. Bij een volgend onderzoek zal de VS meer tijd nemen voor oriëntatie op de setting en onderzoekspopulatie van het onderzoek en meer communiceren met alle betrokkenen. Tevens zal de VS meer taken delegeren en meer tijd inplannen voor onderzoek.


39

Hoofdstuk 5

Aanbevelingen

5.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor de praktijk, onderwijs en onderzoek. Omdat 30 van de 120 patiënten (25%) tijdens dit onderzoek werd behandeld voor een UWI lijkt voortdurende aandacht voor de preventie, diagnostiek en behandeling gerechtvaardigd. Daarbij zal er aandacht moeten zijn voor de borging van de innovatie en voor de verspreiding ervan. Binnen de Rivas Zorggroep wordt door het ziekenhuis geen gebruik gemaakt van de competentie ‘onderzoeker’ van de VS. Vooralsnog wordt voor het ziekenhuis een visie op de VS ontwikkeld; de precieze taakomschrijving is nog niet duidelijk. De aanbevelingen zullen daarom zijn gericht op onderzoeken die binnen de reguliere werkzaamheden van de VS kunnen worden uitgevoerd. 5.2 Aanbevelingen voor de praktijk Voor de aanbevelingen in de praktijk zullen in deze paragraaf eerst verschillende aspecten over de protocollen ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostiek urineweginfecties’ en ‘behandeling urineweginfecties worden besproken. Daarna komen achtervolgens de paragrafen ‘Bevorderen van reflectie en feedback door verpleegkundigen’, ‘Monitoring van UWI’s binnen de Rivas Zorggroep’ en ‘Screening patiënten met DM’ aan de orde. 5.2.1

Protocollen

Aanpassing van de protocollen Bij het herzien van de protocollen ‘blaaskatheterbeleid’, ‘diagnostiek urineweginfecties’ en ‘behandeling urineweginfecties’ wordt geadviseerd om kleuren te gebruiken in de stroomdiagrammen, conform de wensen van de verpleegkundigen. Verder wordt aanbevolen om door de reprografie een speciale editie van de protocollen op zakformaat te laten samenstellen. De verpleegkundigen en artsen hebben de protocollen dan letterlijk ‘op zak’, wat het gebruik zal bevorderen. Eveneens dient er aandacht te zijn voor het informeren van de afdelingsverpleegkundigen over de aangepaste protocollen en de daarbij behorende kwaliteitsverbetering. Het advies is om de VS de protocollen te laten aanpassen en die vervolgens in de werkgroep te bespreken. De afdelingsverpleegkundigen zullen tijdens het teamoverleg worden geïnformeerd. Omdat de VS de protocollen heeft ontwikkeld, lijkt ook het aanpassen daarvan een geschikte taak voor de VS. Protocol ‘blaaskatheterbeleid’ (preventie) Het protocol blaaskatheterbeleid behoeft aanpassing op het onderdeel ‘urineretentie’. Tijdens de focusgroepsbijeenkomst bleek voor de verpleegkundigen onduidelijkheid te bestaan voor dit onderdeel bij de postoperatieve patiënt met een urineretentie. Er is gebleken dat een aangepaste procedure moet worden gevolgd. Door de VS zal na overleg met de uroloog een onderdeel ‘postoperatieve urineretentie’ worden toegevoegd aan het protocol ‘blaaskatheterbeleid’. Protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ (deel risicofactoren) Het protocol ‘diagnostiek urineweginfectie’ was in de beleving van de verpleegkundigen te veelomvattend en niet overzichtelijk. Het dient een handzaam document te zijn en zal daarom als zodanig voor hen worden aangepast. Om overzicht te creëren, wordt de informatie over de risicofactoren worden gereduceerd, waarbij de kwaliteit van het protocol blijft gehandhaafd. Protocol ‘behandeling urineweginfecties’ Ten slotte zal aan het protocol ‘behandeling urineweginfecties’ worden toegevoegd welke AB direct leverbaar zijn door de ziekenhuisapotheek en welke moeten worden besteld.


40

Controle op naleving van de protocollen Borging Voor de borging van de kwaliteitsverbetering van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s zal er controle op de naleving van de protocollen moeten zijn. De functie van zorgcoördinator of een verpleegkundige met affiniteit voor deze patiëntencategorie is daarvoor het meest geschikt, omdat zij het meest frequent op de afdeling aanwezig zijn en de inhoud van de protocollen kennen. Voor de Rivas Zorggroep zijn alle protocollen opgeslagen in een centraal (digitaal) systeem. De VS zal contact opnemen met de beheerder hiervan en adviseren om de voor dit onderzoek gemaakte protocollen daarin op te nemen. Monitoren van blaaskatheters Om er voor te zorgen dat blaaskatheters niet langer dan nodig in situ blijven, is continue monitoring vereist. De aanbeveling is om het protocol ‘blaaskatheterbeleid’ als leidraad te blijven gebruiken. De controle op naleving van dit protocol is het meest geschikt om door zorgcoördinatoren of gemotiveerde verpleegkundigen te laten uitvoeren. Zij zijn het meest frequent op de afdeling urologie/chirurgie aanwezig en kennen de inhoud van het protocol. De afdeling bestaat uit twee units en voor elke unit is een apart team. Het lijkt daarom het meest voor de hand liggend om een zorgcoördinator of verpleegkundige per unit aan te stellen. Het bovenstaande voorstel zal de VS bespreken met de interim-teamleider van de afdeling urologie/chirurgie. Informeren artsen over protocol ‘behandeling urineweginfecties’ Om het aangepaste protocol ‘behandeling urineweginfecties’ onder de artsen te introduceren, wordt aanbevolen om alle artsen en arts-assistenten te laten informeren door de uroloog. Het is bekend dat richtlijnen/protocollen beter worden gevolgd als deze zijn aanbevolen door iemand die expert is of hoger geplaatst in een organisatie (Grol & Wensing, 2006). Bovendien is de uroloog erg betrokken en enthousiast over het streven naar kwaliteitsverbetering bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. De uroloog kan de artsen informeren tijdens de maandelijkse bijeenkomst van de medische staf van het ziekenhuis. Om alle artsen te bereiken, is het advies om tevens per e-mail te communiceren. 5.2.2 Bevorderen van reflectie en feedback door verpleegkundigen Verpleegkundigen kunnen de kwaliteit van preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s verbeteren door middel van zelfreflectie en het geven van feedback aan elkaar. In de praktijk betekent dit dat kritisch moet worden gekeken naar eigen handelen en dat er ruimte moet zijn voor het elkaar aanspreken op het niet-naleven van protocollen. Dit is weliswaar de taak van de verpleegkundigen zelf, maar moet door de teamleider worden gestimuleerd. Het advies is om onder leiding van de VS of een zorgcoördinator een workshop of intervisie te organiseren waarbij het belangrijk is dat afdelingsverpleegkundigen eigen ideeën over de manier van kwaliteitsverbetering kunnen inbrengen. Daarnaast is het advies om onderwerpen als ‘reflectie’ en ‘feedback’ meerdere keren per jaar op de agenda van het teamoverleg te plaatsen. De bedoeling is dat verpleegkundigen zelf de verantwoordelijkheid gaan dragen voor de kwaliteit bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. Deze aanbeveling zal door de VS met de interim-teamleider van de afdeling urologie/chirurgie worden besproken. 5.2.3 Monitoring van UWI’s binnen de Rivas Zorggroep Om binnen de Rivas Zorggroep kwalitatief goede zorg op het gebied van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s te kunnen leveren, wordt aanbevolen om de aangepaste protocollen eveneens op andere afdelingen en in (verpleeg)tehuizen te implementeren. Voor het borgen van de kwaliteit is controle op de naleving van de protocollen noodzakelijk. De VS dient hiervoor een plan van aanpak te maken. Omdat het de gehele Rivas Zorggroep betreft, zal overleg moeten plaatsvinden tussen de VS, de uroloog en de managers van betreffende instellingen en afdelingen. Om het niet afhankelijk te laten zijn van één persoon zal een werkgroep moeten worden gevormd. Voor deze werkgroep zouden de


41

deelnemers moeten bestaan uit de VS, de uroloog, een arts en twee andere zorgverleners die werkzaam zijn op de betreffende afdeling of bij het (verpleeg)tehuis. Een aanbeveling in het kader van de verbetering van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s is het starten van een (telefonisch) spreekuur door de VS om problemen bij kathetergebruik en mictieproblematiek te bespreken. De interesse voor uitbreiding van (urologische) taken buiten de polikliniek door de VS i.o. is aangegeven aan het hoofd polikliniek en aan de directeur van het Beatrixziekenhuis. Deze optie past goed in de beleidsnotitie van het ziekenhuis die in maart 2011 is opgesteld over de taakherschikking van verpleegkundigen. 5.2.4 Screening patiënten met DM Een van de opbrengsten van het onderzoek was dat bij vijf van de elf patiënten met DM (45%) die geen symptomen passend bij een UWI aangaven, toch een afwijkend US werd geconstateerd. Drie van deze patiënten werden behandeld met AB. Dit is een reden om bij de opname van een patiënt met DM een US af te nemen. Een overweging zou kunnen zijn om dit op de spoedeisende hulp (SEH) te doen. In dat geval worden echter de via de poliklinieken opgenomen patiënten gemist. Er wordt dan ook aanbevolen om een US op de verpleegafdelingen te laten afnemen. Om dit te borgen, dient dit in de opnameprocedure van het ziekenhuis te worden vastgelegd. Over deze aanbeveling moet worden onderhandeld door de VS, de uroloog met het hoofd klinisch bedrijf van het Beatrixziekenhuis. Deze aanbeveling kan bij goedkeuring eveneens worden verwerkt in het protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’. 5.3 Aanbevelingen voor onderwijs ‘Deskundigheidspunten’ binnen de Rivas Zorggroep Voor het vakgebied urologie is kwaliteitsverbetering en professionalisering van verpleegkundigen essentieel. Tijdens de focusgroepsbijeenkomst gaven verpleegkundigen te kennen dat zij klinische lessen en/of workshops een goede manier van educatie vinden. Volgens Speet, Sluijs en Wagner (2002) zijn er diverse mogelijkheden zoals klinische lessen, workshops, intervisie en supervisie, en stellen zij dat scholing een voorwaarde is om goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. Verpleegkundigen krijgen steeds meer verantwoordelijkheden en dienen voldoende bagage te hebben om die ook te kunnen dragen (Speet et al., 2002). Om dit te stimuleren wordt aanbevolen om scholing te borgen door het toekennen van ‘deskundigheidspunten’ binnen de Rivas Zorggroep voor het bijwonen van een klinische les, workshop en dergelijke. Voor de inhoudelijke invulling van de scholing zijn de VS en de uroloog het meest geschikt. Bij het opzetten van een dergelijk ‘puntensysteem’ zullen de diensthoofden en een beleidsmedewerker een rol moeten spelen. 5.4 Aanbevelingen voor onderzoek Instellingsbreed onderzoek Dit onderzoek beperkte zich tot één klinische afdeling. Aanbevolen wordt om de VS ook op andere locaties onderzoek te laten doen naar de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. Op iedere locatie kan de VS op een afdeling de protocollen introduceren en onderzoeken of daadwerkelijk protocollair wordt gewerkt. Gezien de ervaring die is opgedaan tijdens het onderhavige onderzoek zal voldoende ruimte en tijd moeten zijn voor een goede introductie. De VS zal bij toestemming voor onderzoek een meer coördinerende rol vervullen en taken zoals dossieronderzoek delegeren. Over deze onderzoeken zal de VS in overleg met de uroloog contacten leggen met het hoofd klinisch bedrijf. Vergelijkend onderzoek urinesediment/urinesticks Uit de focusgroepsbijeenkomst en persoonlijke gesprekken met de afdelingsverpleegkundigen kwam naar voren dat zij voor de beoordeling van urinemonsters de voorkeur geven aan het werken met een urinestick in plaats van het US. Door onderzoek te doen naar de betrouwbaarheid van de urinestick zal de uroloog deze methode kunnen accorderen. Vervolgens kan de VS de beoordelingsmethodiek van urinemonsters bespreken met de teamleider van de afdeling urologie/chirurgie.


42

Deze aanbeveling kan worden gezien als een vervolg op het huidige onderzoek. De afdelingsverpleegkundigen die zijn belast met de uitvoering van het onderzoek zullen tijdens een teamoverleg informatie en instructie krijgen van de VS.


43

Samenvatting Introductie Kwaliteit is een van de pijlers in de gezondheidszorg. Uit een enquête onder verpleegkundigen en artsen van het Beatrixziekenhuis bleek de kwaliteit van de zorg rondom urineweginfecties (UWI’s) niet optimaal te zijn. Om dit te verbeteren, zijn er interventies in de vorm van protocollen gemaakt. In dit onderzoek werd het effect van de protocollen beoordeeld. Doel Het ontwikkelen en implementeren van protocollen ter verbetering van de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. De volgende protocollen werden opgesteld: (i) protocol ‘blaaskatheterbeleid, (ii) protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ en (iii) protocol ‘behandeling urineweginfecties’. Methode Er is een literatuuronderzoek verricht, waarbij is bevestigd dat de diagnostiek en behandeling van urineweginfecties niet eenduidig zijn, zoals eerder in de probleemanalyse werd geconstateerd. In de literatuur komt ook de preventie aan de orde en dan vooral met betrekking tot het hygiënisch handelen van verpleegkundigen en het beleid ten aanzien van blaaskatheters. Op basis van literatuurgegevens zijn daarvoor protocollen opgesteld. Een deel van het uitgevoerde onderzoek was kwantitatief en nietexperimenteel. Het andere deel was kwalitatief en bestond uit een focusgroepsbijeenkomst en uit interviews. Resultaten Aan het onderzoek namen 120 patiënten deel in de leeftijd van 16 tot en met 95 jaar. Bij de preventie is gekeken naar het verantwoord gebruik van blaaskatheters. Daaruit bleek dat er niet één aan het onderzoek deelnemende patiënt ten onrechte een blaaskatheter had. Ook is er aandacht geschonken aan het hygiënisch werken in relatie tot protocollen over de hygiëne bij een blaaskatheter en bij urineonderzoek. Het resultaat daarvan was dat er ‘niet altijd’ volgens de protocollen is gewerkt. Het urineonderzoek dat werd geïnitieerd door de verpleegkundigen in geval van een of meer risicofactoren bij de patiënt is vastgelegd. De meest voorkomende risicofactoren voor een UWI zijn recidiverende UWI’s en patiënten die lijden aan diabetes mellitus (DM). Bij de diagnostiek is gelet op de uitvoering van urineonderzoek bij patiënten die symptomen hadden, passend bij een UWI. De meest voorkomende symptomen zijn frequency, pollakisurie en urgency. In totaal is er 48 keer een urinesediment en 26 keer een urinekweek afgenomen. Bij de veertien positieve urinekweken werd de E.coli bij vijf patiënten gekweekt. Bij de behandeling is gekeken naar de voorgeschreven antibiotica bij zowel ongecompliceerde als gecompliceerde UWI’s. Bij de 30 patiënten die werden behandeld voor een UWI, waren 4 patiënten zonder symptomen. Van die vier waren er drie patiënten met DM. Gemiddeld blijkt er in 50% van de gevallen protocollair te zijn gewerkt. Conclusie Zoals uit de resultaten blijkt, is er verbetering mogelijk, zowel op het gebied van preventie, diagnostiek als behandeling. Het onderzoek toont aan dat er behoefte is aan een leidraad bij de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. De inhoud en de vorm van de protocollen vonden de verpleegkundigen inhoudelijk goed, maar deze moeten worden vereenvoudigd. Het onderzoek was voor de relatief korte periode veel omvattend. Vermoedelijk is dat een van de redenen voor het lagere percentage waarbij protocollair is gewerkt. De voor dit onderzoek ontwikkelde protocollen zullen moeten worden aangepast en worden geïntroduceerd. Verpleegkundigen blijken zich niet altijd voldoende bewust te zijn van het belang van hun werkwijze (hygiënisch werken en gebruik van protocollen) voor de kwaliteit van de zorg rondom UWI’s. Trefwoorden Urineweginfectie, blaaskatheter, preventie, diagnostiek, behandeling, kwaliteit


44

Abstract Introduction Quality is one of the pillars in health care. A questionnaire among nurses and physicians in the Beatrix hospital showed inferior quality in care for urinary tract infections (UTI). To improve quality interventions were made by protocols. This study evaluates the effects of these protocols. Objective The objective of this study was the development and implementation of protocols to improve prevention, diagnosis and treatment of UTI. The following protocols were developed: (i) ‘management on urinary catheter’, (ii) ‘diagnostics for urinary tract infections’ and (iii) ‘treatment of urinary tract infections’. Methods A literature study was performed. The results of this study confirmed the conclusions of an earlier study: there are differences in diagnostics and treatment of UTI. Prevention is evaluated in the literature and appeared to be important, especially nursing hygiene and management of the urinary catheters. Protocols were developed based on literature. The main part of the study was quantitative and non-experimental. The qualitative analysis was done by focus group meeting and interviews. Results 120 patients participated within the study and the age of them ranged from 16 to 95. In prevention the proper use of urinary catheters was studied. This showed that not a single patient in this study was catheterized for unjust indications. Proper hygiene in care was checked according to protocols on hygiene in urinary catheter-care and the collection of urinary samples. This showed noncompliance with the protocols in some cases. The urinary sampling done by the nurses in case of one or more risk factors was scored. Most frequent risk factors for UTI were recurrent UTI and diabetic (DM). In diagnostics collection of urinary samples and indication for performing urinary diagnostic tests in patients suffering UTI-symptoms were studied. Most frequent symptoms were frequency, pollakisuria and urgency. 48 urinary analysis and 26 cultures were done. In 5 out of 14 positive cultures E.coli was found. The prescribed antibiotic treatment was registered in both complicated and uncomplicated UTI. 30 patients treated for UTI 4 were asymptomatic. Three out of these four were diabetic. In 50% of the situations the protocol was followed. Conclusion Based on the results of the study, optimization of the prevention, diagnostics and treatment is possible. The outcome of the study shows the need for protocols in prevention, diagnostics and treatment of UTI. Nurses approved the content and appearance of the protocols, but further summarizing is wanted. The aims of this study were too ambitious in the available short period of time. This might explain the low percentage of situations following the protocol. The developed protocols will have to be revised and introduced. Not all nurses are well aware of the need for their way of handling (following protocol and hygienic handling) in quality of care in UTI. Keywords Urinary tract infection, urinary catheter, prevention, diagnostics, treatment, quality


45

Dankwoord De studie tot verpleegkundig specialist in combinatie met werk en gezin was pittig, maar met veel support heb ik deze prachtige studie mogen doen en dit mooie resultaat kunnen behalen! Daarom een woord van dank voor allen die hieraan hebben bijgedragen. Allereerst mijn thesebegeleider dr. G.G. van Bruchem-van de Scheur. Ada bedankt voor de opbouwende feedback en altijd positieve insteek tijdens het schrijven van het projectplan, de literatuurstudie en de masterthese. Het meedenken en jouw snelle reacties op de mails heb ik zeer gewaardeerd. Mijn tweede beoordelaar drs. A.M.C.H. Hoogenboom. Annemieke, ik heb jouw eerlijke en opbouwende feedback gewaardeerd. Mijn studieloopbaancoach, drs. M. de Bruijn-Smolders. Monique, je straalde rust uit, je gaf mij overzicht, en je had vertrouwen in mij. Mijn medisch leermeester dr. I.W. van der Cruijsen-Koëter. Ingrid, jij hebt mij met enthousiasme geïntroduceerd in het medische deel van de urologie en vooral geleerd nooit op te geven! Ik heb bewondering voor de manier waarop jij als arts én als mens in het leven staat! Mijn verpleegkundig leermeester mw. G. Slootjes-Savelsberg, MANP. Glenda, altijd kon ik bij jou terecht om ‘te spuien’, je voelde mij goed aan. Je hebt mij geleerd in ‘zware’ perioden ‘luchtig’ te denken. Drs. R. Gilhuis en drs. J. Nieuwenhuis, de urologen René en Jaap, zij hebben de afgelopen twee jaar mijn medische kennis hebben verbreed en soms veel geduld met mij moesten hebben. Mijn collega’s van de polikliniek urologie die mij op allerlei manieren bijstonden: een luisterend oor, een bemoedigend woord, praktische hulp en vooral jullie vertrouwen in mij. Ik heb het bijzonder gewaardeerd! Mijn collega’s van de afdeling waar ik mijn onderzoek heb mogen doen, hebben zich ingezet voor mijn onderzoek ondanks de hectiek op de afdeling. Dhr. R. Piena en mw. T. Garskamp, Ronald en Truus, jullie hebben als managers van de polikliniek geen moment getwijfeld aan mijn capaciteiten, dank daarvoor! Mijn ‘klasgenootjes’, we zijn van een gemêleerd gezelschap een fantastische groep geworden. Ik heb genoten van de gesprekken en mails met jullie. Ondanks deze heftige periode in ons leven hebben we ook veel plezier gehad. Jammer dat er zoveel moesten afhaken, ik hoop dat jullie de tijd die je met ons doorbracht als waardevol hebben ervaren! Een speciaal woord van dank voor Monique die mij door de ‘laatste versie’ van de masterthese heen heeft ‘gesleept’. Mijn familie: mijn echtgenoot Martin die veel opvoedkundige- en huishoudelijke taken op zich nam en mij alle ruimte gaf om dagen op de studeerkamer door te brengen. Mijn dochters: Arnine die zich ontfermde over alle was, Marinke die elke week zorgde voor een kar vol boodschappen en als ‘digiwonder’ prachtige titelbladen voor mijn beroepsproducten maakte. En dan Josanne die op zaterdagmorgen trouw naar de markt ging voor bloemen en vis. Dan rest mij hier nog de nooit aflatende steun en het vertrouwen van mijn ouders in mij te melden. Mijn moeder heeft twee jaar lang mijn huis gepoetst en nog veel meer. Mijn vader heeft mij doen relativeren toen hij ziek was en ook heeft zijn doorzettingsvermogen mij moed gegeven om door te gaan. Lieve familie, ik zal er weer voor jullie zijn! Nu wil ik nog twee mensen noemen die in deze periode voor mij bijzonder waardevol zijn geweest: mevr. van de Weijden-van de Broek en drs. R.I. Nooter. Karin, dank voor je bijzondere aandacht en rotsvast vertrouwen in de goede afloop. Ook dank voor het meelezen van de masterthese. Ronald, jij was degene die mij stimuleerde en motiveerde om deze studie te gaan doen en ondanks dat je geen directe collega meer was, wilde je een vraagbaak voor mij zijn, echt super! Ten slotte wil ik iedereen die hier niet wordt genoemd maar wel heeft bijgedragen aan het succesvol afronden van de studie, hartelijk bedanken! Anneke Meerkerk-Bakker Hardinxveld-Giessendam, juni 2011


46

Literatuur Bezooijen, B.P.J., Wiersma, T.J., Schlatmann, T.J.M. & Zwartendijk, J. (red.). (2008). Compendium Urologie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie. Bishop, M.C. (2004). Uncomplicated Urinary Tract Infection. European Association of Urology Update Series, 2, 143-149. Bjerklund Johansen, T.E., Cek, M., Naber, K., Stratchounski, L., Svendsen, M.V. & Tenke, P. (2007). Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology Departments. European Urology, 51, 1100-1112. Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom onderwijs. Bridger, J.C. (1997). A study of nurses’ views about the prevention of nosocomial urinary tract Infections. Journal of Clinical Nursing, 6, 379-387. Centraal begeleidingsorgaan (2004). Handleiding focusgroep onderzoek. Op 28 december 2011 ontleend aan http://www.cbo.nl/Downloads/102/Handleiding%20focusgroepen.pdf Driel huisartsen (2006). Risicoanalyse urineweginfecties. Op 24 november 2010 ontleend aan https://driel.huisartsen.nl/download.html?id=707 Eekhof, H., Reijke, T.M. de, & Grundmeijer, H.G.L.M. (2004). Mictie, pijnlijke. In T.O.H. de Jongh, H. de Vries & H.G.L.M. Grundmeijer (red.), Diagnostiek van alledaagse klachten (p.519-532). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van & Klundert, J.L.M. van de. (red.). (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Gould, D. (2010). Causes, prevention and treatment of Escherichia coli infections. Nursing standard, 24, 50-56. Grol, R., Wensing, M. (2006). Implementatie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Heijer, C.D.J. den, Donker, G.A., Maes, J., Stobberingh, E.E. (2010) Antibiotica bij ongecompliceerde urineweginfecties: geen toename van resistentie in de afgelopen 5 jaar. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 154,(A2858). Hopkins W.J., Elkahwaji J., Beierle L., Leverson G.E., Uehling D.T. (2007). Vaginal mucosal vaccine for Recurrent urinary tract infections in women: results of a phase 2 clinical trial. Journal of Urology, 177, 1349-1353. Jansen, F.H., Boevé E.R. (2006). Risicofactoren bij recidiverende urineweginfecties. Nederlands Tijdschrift voor Urologie, 7, 194-199. Jansen, F.H., Haarst, E.P. van. (2009). Niet-antibiotische profylaxe bij recidiverende urineweginfecties. Nederlands Tijdschrift voor Urologie, 5, 125-129. Jepson, R.G. & Craig, J.C. (2009). Cranberries for preventing urinary tract infections. The Cochrane Collaboration, 4, 1-30. Little, P., Moore, M.V., Turner, S., Rumsby, K., Warner, G., Lowes, J.A. et al. (2010). Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomized controlled trial. BJM, 340, c199. Nederlands Huisartsen Genootschap (2002). NHG-Standaard Urineweginfecties. Op 30 april 2011 ontleend aan http://www.mediphos.nl/urinestd.pdf Nederlandse Vereniging voor Urologie (2009). Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en Volwassenen. Op 26 juni 2010 ontleend aan http://www.nvu.nl/uploads/oZ/62/ oZ62G1kSAUK3Ros_mH2nsw/NVU-Richtlijn-urineweginfecties-volwassenen--adolescenten.pdf Nieswiadomy, R. (2009). Verpleegkundige onderzoeksmethoden. Amsterdam: Pearson Education Benelux. Parker, D., Callan, L., Harwood, J., Thompson, D.L., Wilde, M. & Gray, M. (2009). Nursing Interventions to Reduce the Risk of Catheter-associated Urinary Tract Infection. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 36, 23-34. Polit, D.F., Hungler, B.P. (1999). Nursing research principles and methodes (6th ed). New York: Lippencott Williams & Wilkins.


47

Prins, A., Bosch, J.L.H.R. (red.). (2003). Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2007). Acute urineweginfecties: Diagnostiek, behandeling en zorggebruik. Op 30 april 2011 ontleend aan http://www.nationaalkompas. nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/urinewegen-en-de-geslachtsorganen/acuteurineweginfecties/diagnostiek-behandeling/ Saint, S., Kowalski, C.P., Kaufman S.R., Hofer, T.P., Kauffman, C.A., Omsted, R.N. et al. (2008). Preventing Hospital-Acquired Urinary Tract Infection in the United States: A National Study. Nosocomial UTI Preventive Practice, 46, 243-250. Speet, M., Francke, A.L., Veer, A.J.E. (2003). Vooral hbo-verpleegkundigen hechten waarde aan wetenschappelijk onderzoek. Tijdschrift voor Verpleegkundigen,12, 44-45. Speet, M., Sluijs, E. & Wagner, C. (2002). Toepassing van kwaliteitsmethoden door verpleegkundigen en verzorgenden. Utrecht: Nivel. Taur, Y. & Smith, M.A. (2007). Adherence to the Infectious Diseases Society of America Guidelines in the Treatment of Uncomplicated Urinary Tract Infection. Treatment of Uncomplicated UTI, 44, 769-774. Vries, M. de. (2010). Richtlijnen van patiëntgebonden onderzoek. ErasmusMC, University Medisch Centrum.


48

Bijlage 1 Overzicht van het kwantitatieve deel van het onderzoek naar UWI De risicoanalyse en de interventies die voor dit onderzoek zijn gemaakt zijn vetgedrukt, de andere zijn bestaande protocollen.

Risicogroep

Protocol ´diagnostiek UWI’

(risicoanalyse)

Protocol ‘Blaaskatheterbeleid Feedback Educatie Preventie Protocol ’Hygiëne

verpleegkundigen

Klinische les

Voorlichtingsfolders

Richtlijnen voor het thuis

patiënten

zelf katheteriseren

rondom blaaskatheter (suprapub.kath/CAD

Katheterventiel bij een urinekatheter

Urinekatheter

Suprapubische katheter

Onderzoek

Diagnostiek

UWI

Symptomen passend

Protocol

bij UWI-systemische

´Diagnostiek UWI’

infectie

Behandeling

Protocol ‘urinekweek’ Protocol ‘urinesediment’

Protocol ‘Behandeling UWI’


49

Bijlage 2 Protocol ‘Blaaskatheterbeleid’

Urologische operatie

Volgens protocol

Bij epiduraalkatheter

CAD verwijderen nadat epiduraalkath. is verwijderd

Postoperatief

Kan op zijde draaien

CAD verwijderen

Kan niet op zijde draaien

CAD laten zitten

Bij bedlegerige patiënt

Pat. kan met behulp van één verpleeg kundige op postoel

Overig

ja nee

CAD verwijderen CAD laten zitten

Geen CAD Bij Incontinentie

Wonden in urogenitaal gebied en stuit

Indicatie voor CAD

Zwaarwegende zorgtechnische redenen Na urineretentie (postoperatief bij tweede keer urineretentie) van:

500-1000 ml

Gedurende 1 week een CAD

1000-2000 ml

Gedurende 2 wkn een CAD

>2000 ml

Gedurende 4-6 wkn een CAD

< 100ml

Bij residu na mictie

100-250 ml

Geen actie Intermitterend katheteriseren Bij hoge leeftijd en geen UWI: geen actie

>250ml

Uroloog i.c.


50

Bij opname katheter verwijderen

Bij inbrengen katheter

200ml NaCl in de blaas spuiten daarna direct de CAD verwijderen (vóór 10 uur) Vóór katheterisatie tube instillagel in de urethra spuiten

Patiënt stimuleren om te drinken: 2-3 x urineren + residu bepalen voor avondronde uroloog Ballon pas opblazen als urine uit de katheter stroomt( evt . opzuigen met spuit)

blaaskrampen Bij complicaties bij katheter

Lekkage naast katheter Continue mictie drang Pijn in het puntje van de penis


Pat. folder ‘Katheter ventiel bij een urine katheter’ geven Pat. folder ‘urinekatheter’ geven

Mogelijke oplossingen: minder vloeistof in ballon evt. 3 x dgs 5 mg oxybutinine (i.o.m. uroloog of NP i.o.) zorgen voor normaal def patroon evt. andere katheter (materiaal) evt. dunnere katheter

51

Bijlage 3 Protocol ‘Diagnostiek urineweginfecties’


52

Bijlage 4 Protocol ‘Behandeling urineweginfecties’

Acute ongecompliceerde cystitis

Bij koorts of CAD

Gecompliceerde UWI Prostatitis

Nitrofurantoïne 4dd 50 mg p.o. (5 dgn) Nitrofurantoïne retard 2dd 100 mg p.o. (3 dgn) Trimethoprim 1dd 300 mg p.o. (3 dgn)

Chinoloon: Ciproxin 2dd 500 mg p.o. Norfloxacine 2dd 400 mg p.o. Tavanic 2dd 250 mg p.o. of Co-trimoxazol 2dd 960 mg

Chinoloon: Ciproxin 2dd 500 mg p.o. Noroxin 2dd 400 mg p.o. Tavanic 2dd 250 mg p.o. of Co-trimoxazol 2dd 960 mg

Bij mannen 14 dgn Bij vrouwen 7 dgn

Verdenking UWI zonder hoge koorts of cystoprostatitis: 1-2 wkn Acute bacteriële prostatitis: min. 2 wkn Chronische bacteriële prostatitis: min.4 wkn

UWI Epididymitis

Pyelonefritis

Norfloxacine 2x 400mg p.o. Tavanic 2x 500 mg p.o. ( 14 dgn) Amoxicilline + clavulaanzuur 3dd 1,2 gr. i.v. (14 dgn) Evt. in combinatie met gentamycine 1dd 4mg/kg i.v. (3 dgn) Ciproxin 2 dd 400 mg i.v.(14 dgn)

Recidiverende UWI Bacteriurie bij CAD

Behandelen op geleide van urinekweek

Zwanger

Amoxicilline + clavulaanzuur 3dd 625mg p.o.

CAVE: AB aanpassen op geleide van nierfuncties! Bij allergie of resistentie overleg met microbioloog Anneke Meerkerk-Bakker, studentnr. 0826531

53

Bijlage 5 Informatiebrief over het onderzoek voor afdelingsverpleegkundigen Beste collega’s, Als Nurse practitioner in opleiding wil ik samen met de uroloog dr. Van der Cruijsen de preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties (UWI) verbeteren. Hiervoor is een onderzoek gepland in januari en februari 2011 op de afdeling 4 west. Dit onderzoek kunnen wij echter niet doen zonder jullie medewerking! Met jullie teamleider, de continentieverpleegkundigen en de zorgcoördinatoren hebben wij overleg gehad en zij zijn akkoord. Waarom is dit nodig? Er blijkt uit de enquêtes die negen verpleegkundigen van de afdeling 4 west hebben ingevuld, dat er veel onduidelijkheid is over de zorg rondom UWI’s . Hierbij gaat het om de verschijnselen van een blaasontsteking/urineweginfectie en het tijdstip waarop er een urinesediment of urinekweek moet worden afgenomen. Daarnaast gebeurt het afnemen van een urinesediment en urinekweek niet altijd betrouwbaar. Dit heeft ook weer consequenties voor de behandeling. Wat houdt het onderzoek in? Iedere patiënt die wordt opgenomen, krijgt een vragenlijst waarop kan worden aangekruist of er verschijnselen of risicofactoren zijn die bij een UWI passen. Als dit het geval is, kun je het stroomdiagram diagnostisch traject gebruiken. Dr. Van der Cruijsen en ik zullen deze gegevens verzamelen en zo nodig actie ondernemen. Als de patiënt tijdens het verblijf in het ziekenhuis een UWI ontwikkelt, is het de bedoeling de patiënt nogmaals de vragenlijst te laten invullen. Verder is er een protocol ‘blaaskatheterbeleid’ gemaakt. Uit de praktijk en de literatuur blijkt dat katheters zorgen voor bacteriën in de urine die gezondheidsproblemen veroorzaken. Om dit te voorkomen is het van belang dat een urinekatheter wordt verwijderd zodra dit medisch verantwoord is. Indien dit niet mogelijk is, wordt er gestreefd naar optimale verzorging van de katheter. Ook geven jullie aan dat de behandeling van UWI’s heel divers is. Hier is een behandelprotocol voor gemaakt door dr. Van der Cruijsen en mij. Wat wordt er van jullie verwacht? • Het stimuleren van de patiënten om de vragenlijst in te vullen (kost ca. 5 minuten) en deze vragenlijsten verzamelen. Let daarbij op naam en geboortedatum. • De afname van een urinesediment en urine kweek volgens protocol te doen. Gebeurt dit niet, dan zijn de uitslagen onbetrouwbaar. • Kritisch te kijken naar de patiënten die een katheter hebben. Daarbij moet het protocol ‘blaaskatheterbeleid’ worden gevolgd. • Meedenken: graag zou ik met vijf verpleegkundigen een focusgroep vormen. We kunnen daarin met elkaar de gang van zaken bespreken. Laat mij weten als je interesse hebt! Wat kunnen wij voor jullie doen? Duidelijkheid geven door middel van een • Stroomdiagram o Van het hele onderzoek om overzicht te krijgen o Van het diagnostisch traject om duidelijkheid en eenduidigheid te krijgen in de diagnostiek bij UWI’s o Van het katheterbeleid om het kathetergebruik te verminderen en de zorg rondom katheters te verbeteren o Van het behandelprotocol om eenduidigheid te krijgen in de behandeling


54

•

•

Alle bovengenoemde stroomdiagrammen, protocollen en patiëntenfolders zijn overzichtelijk gebundeld. Er komen deze week twee setjes op de afdeling te liggen: één in de koffiekamer en één bij de balie. Bereikbaar zijn: ik zal iedere week op maandag- of woensdagochtend op de afdeling zijn. Je kunt mij ook bellen (3977) of mailen ([email protected]) als je vragen hebt. Daarnaast zal dr. Van der Cruijsen tijdens de ronde aandacht aan deze zaken besteden.

Wat levert het op? Er wordt gekeken of er volgens de protocollen is gewerkt en welk voordeel dit oplevert. De bedoeling is om uiteindelijk een handzaam en duidelijk protocol te ontwikkelen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI’s. Eindevaluatie vindt plaats in maart/april 2011. Anneke Meerkerk- Bakker


55

Bijlage 6 Inhoudsopgave van de informatiemap voor de afdeling Het gaat hier om nieuwe en bestaande protocollen. De protocollen 4,5,12,13 en 14 zijn door de VS i.o. opgesteld. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Informatiebrief voor de afdelingsverpleegkundigen over het onderzoek Overzicht van het onderzoek in de vorm van een stroomdiagram Risicoanalyse met begeleidende brief Protocol ‘diagnostiek urineweginfecties’ Protocol ‘blaaskatheterbeleid’ Protocol ‘verzorgen van een suprapubische katheter’ Protocol ‘het verzorgen van de urineopvangzakken’ Patiënteninformatie ‘richtlijnen voor het thuis zelf katheteriseren’ Patiënteninformatie ‘katheterventiel bij een urinekatheter’ Patiënteninformatie ‘urinekatheter’ Patiënteninformatie ‘suprapubische kathteter’ Protocol ‘afname van urine sediment’ Protocol ‘afname van urinekweek Protocol ‘behandeling urineweginfecties’


56

Bijlage 7 PowerPoint presentatie onderzoek aan management van de afdeling Deze PowerPoint presentatie is te vinden op n@tschool bij ‘masterthese’


57

Bijlage 8 Verslagen overleg van de werkgroep Verslag vergadering

Werkgroepleden van onderzoek/innovatie urineweginfecties

Datum

20 december 2010

Aanwezig

Wendy van Wijngaarden, Marije Egas, Eveline de Ruijter, Anneke Meerkerk

Afwezig

met kennisgeving Airis Fakirmohammed

1.

Er zijn geen vragen voor de rondvraag

2.

Powerpoint presentatie over onderzoek/zorginnovatie UWI’s

3.

De stroomdiagrammen zijn besproken: Stroomdiagram over het onderzoek UWI is helder, geen vragen. Eveline geeft wel aan dat er aandacht moet komen voor het verwerken van een urinesediment en urinekweek. De wijze waarop een urine naar het laboratorium gaat is niet volgens de richtlijnen. Anneke geeft aan dat zij hier protocollen voor gemaakt heeft. Stroomdiagram van het diagnostisch traject levert nog wat discussie op: Moet er bij het inzetten van een urinekweek een consult bij de uroloog worden aangevraagd of moet zij (of Anneke) alleen worden geïnformeerd. Eveline vraagt zich af of er geen nefrostomie bij hoort te staan. Anneke vraagt zich nu af of er niet direct een kweek ingezet moet worden bij symptomen passend bij een systemische infectie. Anneke overlegd dit met dr. Van der Cruijsen en zal een en ander aanpassen. Moet dit stroomdiagram nog uitgeschreven worden? Eveline geeft aan dat dit geen meerwaarde heeft.

4.

De vragenlijst en de protocollen zijn besproken. Vragenlijst: Er is discussie over de vetgedrukte kopjes: met name ‘verschijnselen bij verdenking systemische infectie’, Wendy en Marije denken dat dit patiënten in verwarring brengt. Verder missen zij de verschijnselen ‘troebele urine’ en ‘riekende urine’. Eveline merkt op dat er ook patiënten zijn die ‘vage verschijnselen’ hebben die hier niet benoemd zijn. Zij denkt aan ‘open’ regel. Een vraag is of de vragenlijst ingevuld moet worden bij klachten. Hierover is nog discussie, definitieve antwoord volgt. Op de begeleidende brief bij de vragenlijst is geen commentaar. Protocol blaaskatheterbeleid: Gaat Anneke samen met dr. Van der Cruijsen maken. De volgende opmerkingen zijn hierover gemaakt: Geschreven regel is: bij epiduraal katheter, in principe katheter verwijderen na het verwijderen van de epiduraalkatheter (evt. per order arts). Als patiënt niet mobiel is, blijft katheter zitten. Wat is niet mobiel? Hiervoor zijn geen objectieve regels voor. Ongeschreven regels zijn: na operatie, als patiënt mobiel is, katheter verwijderen. Bij collumfractuur standaard een katheter, bij incontinentie blijft deze langer zitten. Vragen over een retentie blaas: bij hoeveel ml retentie een katheter geven? Hoelang katheter houden? Iedereen doet maar wat, zijn geen regels voor.


58

Protocol ‘hygiëne rondom blaaskatheter’ Geen discussie, zijn vorig jaar door Eveline en dr. Van der Cruijsen goedgekeurd. Patiëntenvoorlichtingsfolders Folders zijn prima, allemaal dit jaar nog goedgekeurd. Protocol urinesediment/urinekweek Goede protocollen, er moet volgens Wendy en Marije wel duidelijk omschreven staan hoe de urine opgevangen moet worden. Eveline geeft aan, dat dit ‘slordig’ gebeurt: geen gedesinfecteerde po voor urinekweek, labia’s niet schoongemaakt voor het afnemen van een urinekweek etc. Eveline vindt een klinische les hierover erg waardevol. Op korte termijn is dit niet goed meer te plannen. Anneke zal tijdens de ’koffiepauzes’ instructies komen geven. Protocol behandeling urineweginfecties Dit protocol zullen dr. Van der Cruijsen en Anneke samen gaan maken. De Zoco’s geven aan dat de voorgeschreven AB nog steeds divers is: Nitrofurantoïne, amoxicilline-clavulaanzuur, ciprofloxacine, meronem, Vancomycine, bactrimel. Apotheek levert geen trimethoprim. 5.

Werkwijze op afdeling is besproken zie ook punt 4. De werkgroepleden geven aan dat de compacte, heldere informatie het meest geschikt is voor de verpleegkundigen van de afdeling.

6.

Taken werkgroepleden: Anneke • zorgt voor communicatie met de secretaresse: vragenlijsten worden bij opnamepapieren in het dossier gedaan. • Zal tenminste één dagdeel per week op de afdeling zijn, i.p. woensdagmorgen. Daarnaast probeert zij meerdere keren per week langs te lopen. • Informeert verpleegkundigen via het forum en het prikbord. Anneke zorgt voor informatie op de ‘koffietafel’. Eveline, Marije en Wendy zullen mede zorg dragen voor de verspreiding van de Informatie over het onderzoek/zorginnovatie onder de collega-verpleegkundigen. Zij zorgen voor het verzamelen van de vragenlijsten, controleren of naam, geboortedatum en datum is vermeld zodat Anneke de gegevens van de patiënten kan achterhalen via de dossiers.

7.

Focusgroep: Anneke vraagt of zij verpleegkundigen weten die enthousiast zijn om mee te doen in een focusgroep. Zij raden aan dit in de informatiebrief mee te nemen.

8.

Datum gepland volgend overleg: dinsdag 18 januari 12.00- 13.00 tijdens lunch, Plaats: grand café


59

Verslag gesprek over voortgang onderzoek dd. 18 januari 2011 Aanwezig: Eveline de Ruijter, Wendy van Wijngaarden, Airis Fakirmohammed, Anneke Meerkerk Stand van zaken: • Resultaat: 47 vragenlijsten retour, de eerste week werd er weinig aktie ondernomen door de verpleegkundigen, tweede week al meer • verpleegkundigen vinden de vragenlijst lastig (weer een papiertje erbij). Er moet dus duidelijk gemaakt worden dat het de kwaliteit verhoogd/goed voor de patiëntenzorg is en dat het uiteindelijk voor hen gemakkelijker/leuker wordt om met de protocollen te werken. • Protocollen worden als duidelijk ervaren • Bij urineretentie zoals beschreven in het stroomdiagram gaat het niet om de postoperatieve urineretenties • Hygiëne: de verzorging en instructie lijkt in de praktijk te wensen over te laten: graag aandacht hiervoor! • Er komen geen formulieren terug waarbij patiënten een verblijfskatheter hebben. De vraag is of dat er geen patiënten met kathteter zijn of de formulieren niet ingeleverd worden. Het blijkt dat de patiënten er wel zijn. • Suggestie om eerst met een urinestick de urine te bekijken en zonodig later een sediment in te zetten. Deze twee maanden van het onderzoek niet. Wel een overweging om het in de toekomst wel zo te doen in overleg met het laboratorium • Focusgroep: Anneke zal vijf verpleegkundigen benaderen om het de voortgang van het onderzoek te bespreken. Suggesties? Afspraken: • Zoco's/continentieverpleegkundigen blijven collega-verpleegkundigen stimuleren! Vooral ook om aktie te ondernemen op de vragenlijsten en het werken met de protocollen omdat dit na twee maanden gewoon doorgaat! • suggestie van zoco's: beloning er aan koppelen, stellen verpleegkundigen op prijs • Anneke zal weer stukje voor het forum schrijven. Volgende afspraak: 8 februari 2011 om 12.45 uur


60

Overleg werkgroep 8 februari 2011 • •

•

• • •

Er waren geen vragen Anneke geeft aan dat zij het jammer vond dat Esther en Marije onverwacht naar een scholing gingen en Esther daardoor niet aanwezig kon zijn bij de focusbijeenkomst en doordat Marije niet op afdeling was, moesten er verpleegkundigen de sessie onderbreken om patiëntenzorg te leveren. Anneke heeft een samenvatting gegeven van de focusgroepbijeenkomst o De rol van de zorgcoördinatoren in het hele proces. De verwachting van Anneke en de afspraak dat zij zouden monitoren als zij niet aanwezig zou zijn. Door werkdruk en andere bezigheden is dit er soms bij ingeschoten. Zij vinden ook dat de mededelingen op het forum en alle gegeven informatie genoeg had moeten zijn voor de verpleegkundigen. De zorgcoördinatoren zullen proberen de vernieuwing meer te gaan begeleiden en Anneke zal op afdeling ook steeds de verpleegkundigen aanspreken over de stroomdiagrammen. o De verpleegkundigen vinden de stroomdiagrammen goed om mee te werken maar te complex. Na het onderzoek zal Anneke deze aanpassen en in overleg met zorgcoördinatoren en verpleegkundigen de aangepaste protocollen implementeren. Inmiddels zijn er toch al ongeveer 80 vragenlijsten binnen Tijdens het teamoverleg van 22 maart zal Anneke de stand van zaken melden We gaan weer positief verder en gaan voorlopig door totdat het gebruik van de stroomdiagrammen ‘ingeburgerd’ is.


61

Bijlage 9 Risicoanalyse met bijbehorend ‘informed consent’ Begeleidende brief en vragenlijst voor de patiënt Geachte meneer/mevrouw, Als nurse practitioner (verpleegkundig specialist) in opleiding ga ik onderzoek doen naar urineweginfecties. U wordt gevraagd om mee te werken aan dit onderzoek door middel van het invullen van een vragenlijst. Uw deelname hieraan wordt zeer op prijs gesteld maar is niet verplicht. Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties op de afdeling urologie/chirurgie van het Beatrixziekenhuis. De resultaten van dit onderzoek zijn bedoeld om de zorg rondom urineweginfecties te verbeteren. Wat betekent dit voor u? Wij vragen u bijgevoegde vragenlijst in te vullen en in te leveren bij de verpleegkundige. Als blijkt dat u verschijnselen heeft die bij een urineweginfectie passen, zal uw urine worden nagekeken. Als de urine-uitslag afwijkend is, zal verder actie worden ondernomen. Dit zal meestal gebeuren in de vorm van verder urineonderzoek (urinekweek) en/of behandeling met AB. Het voordeel voor u is dat een mogelijke urineweginfectie snel wordt ontdekt en kan worden behandeld. Vertrouwelijkheid van gegevens Alle informatie uit dit onderzoek zal vertrouwelijk worden behandeld. De gegevens die uit dit onderzoek naar voren komen, worden geanonimiseerd. Dat betekent dat ze niet door derden herleidbaar zijn tot uw persoon. Toetsingscommissie Dit onderzoek is goedgekeurd door de toetsingscommissie van de Rivas Zorggroep. Wie voert het onderzoek uit? Het onderzoek wordt uitgevoerd door Anneke Meerkerk-Bakker, nurse practitioner in opleiding in samenwerking met dr. Van der Cruijsen, uroloog. Beiden zijn werkzaam in het Beatrixziekenhuis. Uw eventuele vragen kunt u stellen via het telefoonnummer (0183) 64 39 77 of sturen naar het emailadres [email protected]. Anneke Meerkerk-Bakker, nurse practitioner in opleiding aan de Hogeschool Rotterdam


62

Vragenlijst voor patiënten:

Naam:……………..............................Geslacht:…………. Geboortedatum:………………………Datum:……………...

Wilt u aankruisen wat voor u van toepassing is? Verschijnselen bij verdenking blaasontsteking/urineweginfectie Pijn of branderig gevoel bij het plassen Steeds kleine beetjes plassen Voortdurend gevoel van aandrang Veel vaker plassen De plas niet op kunnen houden Bloed in de plas Pijn in de onderbuik Troebele, verkleurde of vies ruikende urine Koorts (temperatuur boven de 38 graden C) Koude rillingen Gevoel van ziek zijn Pijn in flanken/zijde Pijn in het gebied tussen plasbuis en anus Overig…………………………………………………………………………… Risicofactoren voor urineweginfecties U bent zwanger U heeft een afwijking aan nieren, urineleiders of blaas U heeft eerder een blaasontsteking/urineweginfectie gehad Zo ja, hoe vaak in het afgelopen jaar? ….. X Afgelopen twee weken ABkuur gehad U heeft suikerziekte U bent ernstig ziek of heeft verminderde weerstand U gebruikt prednison, methotrexaat/chemokuren U heeft een belaste familieanamnese wat betreft blaasontsteking U heeft een blaaskatheter Zo ja, een katheter via de plasbuis Of een katheter via de buik U katheteriseert zichzelf Zo ja, hoeveel keer per dag? ….. X U bent seksueel actief U bent in de menopauze


63

Bijlage 10 Tabel: Diagnotisch traject van patiënten met ‘afwijking tractus urogenitalis’ Afwijking tractus urogenitalis N=23 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

M/V

v m m m m v m m m m m m v v m m m m m v m m m

Andere risicofactoren

rec. UWI belastefam.anamnese DM, SPC CAD rec. UWI rec. UWI, DM rec. UWI, DM rec. UWI PCN rec UWI, SPC rec. UWI rec. UWI, DM DM ziek, prednison rec. UWI, CAD rec. UWI rec. UWI,


Symptomen passend bij UWI ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja -

US

ja <10L nee nee nee ja >10L ja >10L nee nee nee nee ja <10L nee ja <10L ja <10L ja <10L ja >10L nee nee nee nee nee nee nee

UK

ja (schoon) nee nee nee ja (schoon) nee nee nee nee nee nee nee ja nee nee ja nee nee nee nee nee nee ja

64

Bijlage 11 Inhoud van de focusgroepbijeenkomst Brief die vooraf op het forum van de afdeling geplaatst is Beste collega’s, In overleg met Marije is er maandag 7 februari van half 3 tot half 4 een ‘focusgroep bijeenkomst’ op de afdeling gepland. Deze bijeenkomst zal gaan over het onderzoek naar urineweginfecties. De bedoeling van zo’n groep is, dat de deelnemers hun mening kunnen geven over vragen/onderwerpen die ik jullie zal voorleggen. Dit zal gaan over het onderzoek: over de protocollen/stroomdiagrammen die daarvoor gebruikt moeten worden. De mensen die maandag werken, worden verwacht (ik begreep dat jullie via het forum het gemakkelijkst te bereiken waren) en de mensen van de late dienst heb ik gesproken/gemaild en komen een half uur eerder. Ik hoop op een leuke en zinnige bijeenkomst! Groet, Anneke Kennismaken: opschrijven van naam, opleiding (MBO, inservice, HBO), het aantal jaar dat je werkt als verpleegkundige en de periode dat je op 4 west werkt. Onderwerp: Onderzoek naar UWI. Tijdens de interviews die ik heb afgenomen voordat ik mijn onderzoek begon, kwam duidelijk naar voren dat jullie vonden dat er niet eenduidig gewerkt werd en dat jullie vonden dat het beter kon. Doel van het onderzoek is uiteindelijk een handzaam/werkzaam protocol te krijgen voor jullie waardoor de preventie, diagnostiek en behandeling van UWI verbeterd wordt. Doel focusgroepbijeenkomst: In deze focusgroepbijeenkomst wil ik graag weten wat jullie willen, wat jullie denken. Kortom ik wil graag weten wat jullie mening is. Basisregels voor een focusgroepbijeenkomst: • Jullie geven zoveel mogelijk je mening. • Jullie mogen van mening verschillen, overeenkomst bereiken hoeft niet • Het is de bedoeling dat iedereen aan het woord komt • Niet wachten tot je het woord krijgt • Niet door elkaar praten • Aangeven als je een time-out wilt De vragen/onderwerpen zijn: Stroomdiagram urineweginfecties: Vinden jullie een stroomdiagram handig om mee te werken? Heb je het liever in een andere vorm? En zo ja, welke vorm? Je kunt zo zelf de meeste urinesedimenten en urinekweken afspreken, vind je dat prettig ? Hoe vinden jullie dat een definitief plan (voor na dit onderzoek) er uit zou moeten zien? Hebben jullie behoefte aan meer ondersteuning? Bijv. een klinische les? Hoe zouden jullie het zelf willen oplossen? Blaaskatheterbeleid: Vinden jullie dit een handig stroomdiagram? Is het duidelijk? Spreken jullie er elkaar ook op aan als er niet volgens een protocol gewerkt wordt? Vind je het prettig dat je zo meer beslissingen zelf kunt nemen? Hoe zouden jullie het zelf willen oplossen?


65

Protocol behandeling UWI’s: Als er AB voor geschreven wordt, kijken jullie dan naar het protocol? Wijzen jullie artsen er op als zij andere AB voorschrijven?


66

Preventie, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties kan beter!

Recommend Documents