LEIDRAAD Preventie, diagnostiek, behandeling en zorg multiresistente tuberculose
Samenstelling werkgroep Multiresistente tuberculose LEDEN VAN DE WERKGROEP (IN ALFABETISCHE VOLGORDE): Drs. O. (Onno) Akkerman, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (vanaf 1-1-2013) Drs. R. (Richard) van Altena, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (tot 31-12-2012) Drs. M.J. (Martin) Boeree, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen Dr. N.A.H. (Rob) van Hest, arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog, GGD RotterdamRijnmond, Rotterdam en GGD Groningen, Groningen Drs. W. (Wouter) Hoefsloot, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen (vanaf 1-12013) Drs. W.C.M. (Wiel) de Lange, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Drs. C. (Cécile) Magis-Escurra, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Universitair Centrum voor Chronische Longziekten, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen Drs. M.E. (Marlies) Mensen, longarts, GGD Amsterdam, Amsterdam Prof. D. (Dick) van Soolingen, hoofd Nationaal Tuberculose Referentie Laboratorium, Centrum voor Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven Dr. G. (Gerard) de Vries (secretaris), arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag en tuberculosecoördinator bij het Centrum voor Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven Vastgesteld op 6 december 2013 door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Revisie december 2018.
KNCV Tuberculosefonds Den Haag, december 2013 © KNCV Tuberculosefonds Overname en/of openbaarmaking van gedeelten van deze uitgave is toegestaan, mits dat gebeurt met bronvermelding. KNCV TUBERCULOSEFONDS POSTBUS 146 2501 CC DEN HAAG TELEFOON 070 - 416 72 22 FAX 070 - 358 40 04 E-MAIL
[email protected] WWW.KNCVTBC.NL
2
Inhoudsopgave Samenstelling werkgroep Multiresistente tuberculose ...................................................... 2 Inhoudsopgave......................................................................................................................... 3 Lijst met afkortingen ................................................................................................................ 4 1.
Inleiding ............................................................................................................................. 5
2.
Diagnostiek ....................................................................................................................... 7
3.
Therapie ............................................................................................................................ 8
4.
Management latent geïnfecteerde personen met multiresistente Mycobacterium tuberculosis .......................................................................................... 9
5.
De zorg voor patiënten met MDR-tuberculose ........................................................... 9
Referenties ............................................................................................................................. 10 Bijlage Deelnemers Workshop Multiresistente Tuberculose .......................................... 11
3
Lijst met afkortingen CPT
Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding
DOT
Directly Observed Therapy
GGD
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
KNCV
Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose
MDR
Multidrug-resistant / Multiresistente (tuberculose)
NVMM
Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie
PCR
Polymerase chain reaction
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
WHO
World Health Organization / Wereldgezondheidsorganisatie
XDR
Extensively drug-resistant / Extensief resistente (tuberculose)
ZN
Ziehl-Neelsen (kleuring)
4
1. Inleiding In september 1993 werd de “Richtlijn met betrekking tot de behandeling en preventie van multiresistente tuberculose in Nederland” geschreven door de Commissie “Multiresistente Tuberculose” van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) (1). Deze richtlijn leest twintig jaar later als een historisch document waarin toen nieuwe tuberculosebestrijdingsonderwerpen werden besproken, zoals surveillance, DNA fingerprinting, screeningen, directly observed therapie (DOT), infectiepreventiemaatregelen, gedwongen opname, illegaliteit. Dat alles in een tijd dat hiv/aids nog niet te behandelen was en multiresistente (MDR) tuberculose in de Verenigde Staten een probleem in opkomst was o.a. door nosocomiale transmissie. De inschatting was dat in Nederland MDR-tuberculose vooral zou ontstaan bij daklozen/druggebruikers vanwege slechte therapietrouw. Twintig jaar later is MDR-tuberculose een groot mondiaal probleem, waarbij in sommige landen de helft van de tbc-patiënten deze of nog ernstiger vormen van resistenties hebben. In het WHO Global Tuberculosis Report 2013 wordt geschat dat er 450.000 nieuwe gevallen van MDR-tuberculose waren in 2012; slechts bij 94.000 (21%) werd de diagnose MDRtuberculose gesteld, waarvan 77.000 (84%) in 2012 met tweedelijns medicatie behandeld werd (2). 20 15 10 5 0 1993
1995
1997
1999
2001 MDR
2003 XDR
2005
2007
2009
2011
Figuur 1. Aantal multiresistente en extensief resistente tuberculosepatiënten in Nederland, 1993-2012. 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Figuur 2. Percentage multiresistente en extensief resistente Mycobacterium tuberculosis isolaten in Nederland, 1993-2012.
5
In Nederland is het aantal MDR tbc-patiënten per jaar niet veel veranderd de laatste twintig jaar: gemiddeld worden 10-15 patiënten vastgesteld (Figuur 1). In 2009 was er een piek met 20 patiënten. Door de afname van het totale aantal tbc-patiënten en door afname van het percentage kweekbevestiging van alle tbc-patiënten is het percentage multiresistente Mycobacterium tuberculosis isolaten in Nederland gestegen tot 1,5-2,0% (Figuur 2). Extensief resistente (XDR)-tuberculose is na de definiëring van deze vorm van tuberculose vier keer vastgesteld in Nederland. Het lage aantal MDR tbc-patiënten in Nederland, de concentratie van de MDR tbcbehandeling in de twee tuberculosecentra (Beatrixoord en Dekkerswald) en de snelle veranderingen in diagnostiek en behandeling zijn redenen geweest waarom de Nederlandse MDR-richtlijn waarschijnlijk lange tijd niet herzien is. In 2006 verscheen de eerste WHO richtlijn “Programmatic management of drug-resistant tuberculosis”, in 2008 een ‘Emergency Update” en in 2011 een “Update” (3–5). In 2013 bracht de International Union Against Tuberculosis and Lung Disease een richtlijn “Clinical and Operational Management of DrugResistant Tuberculosis” uit (6). In de loop van 2013 zal de WHO het “Companion handbook to the 2011 WHO Guidelines for the Programmatic Management of Drug-resistant Tuberculosis” uitbrengen. In Nederland wordt MDR-tuberculose besproken in de CPT-werkgroep MDR-tuberculose, zowel casuïstiek als beleid. Op 11 april 2012 werd in een workshop de preventie, diagnostiek en behandeling van MDR-tuberculose besproken met deskundigen uit het Nederlandse veld (Bijlage Deelnemers). Deze leidraad is een weerslag van de aanbevelingen uit deze workshop, aanbevelingen uit de verschillende MDR-werkgroep vergaderingen, de WHO richtlijnen en uit het document “European Union Standards of Tuberculosis Care” (7). Recent verscheen een overzichtsartikel over MDR-tuberculose in een van de Nederlandstalige tijdschriften (8).
6
2. Diagnostiek 2.1. Moleculaire snelresistentie diagnostiek op direct materiaal dient zo spoedig mogelijk gedaan te worden a) bij alle sputum of broncho-alvealaire lavage ZN/auramine-positieve tbcpatiënten, en b) bij overige (kweekbevestigde) tbc-patiënten met een risicofactor voor MDRtuberculose. In Nederland zijn dat patiënten die voldoen aan een van de volgende criteria: - Eerdere behandeling voor tuberculose, - Contact van besmettelijke bron met MDR-tuberculose, - Afkomstig uit voor tuberculose hoogendemische gebieden en verblijf korter dan 2,5 jaar in Nederland. - Afkomstig uit de voormalige Sovjet-Unie (inclusief de Baltische Staten), ongeacht duur van verblijf in Nederland. Op deze wijze wordt de diagnose rifampicine-resistente of MDR-tuberculose bij ZN/auramine sputumpositieve tuberculosepatiënten met circa 5 weken verkort en bij kweekpositieve tbc-patiënten met circa 2 weken. Een aantal werkgroepleden is van mening dat moleculaire snelresistentie diagnostiek verricht moet worden op alle positieve materialen (ZN, auramine, kweek en PCR M. tuberculosis complex). De rol van genotypische gevoeligheidsbepaling wordt momenteel besproken bij de herziening van de Nederlandse Vereniging van Medische Microbiologie (NVMM)-richtlijn mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek (9). De MDRwerkgroep vindt dat adviezen in de NVMM-richtlijn en de MDR-richtlijn (bij voorkeur) hetzelfde moeten zijn. Vier leden van de MDR-werkgroep zijn ook lid van de NVMMwerkgroep die de labdiagnostiek richtlijn herziet. De MDR-werkgroep wacht discussie en vaststelling van de plaats van de genotypische gevoeligheidsbepaling in de NVMMwerkgroep af, voordat bovenstaande aanbeveling wordt aangepast.
2.2. Gebruik alleen diagnostische moleculaire testen met een hoge betrouwbaarheid voor MDR tbc-diagnostiek (7), zoals de Line Probe Assays (bijv. Hain test) en automated real-time nucleic acid amplification technology (Xpert MTB/RIF). De sensitiviteit en specificiteit van moleculaire (resistentie)diagnostiek varieert per test; de voorspellende waarde is afhankelijk van de prevalentie van MDR-tuberculose onder de risicogroep/de persoon met bepaald risicoprofiel. Interpretatie van de moleculaire testresultaten vereist specifieke kennis en ervaring, en dient door een deskundige gedaan te worden. 2.3. Alle moleculaire testresultaten moeten met een fenotypische gevoeligheidsbepaling bevestigd worden (7). Na vaststelling van een moleculaire resistentie voor rifampicine of voor rifampicine en isoniazide, dient naast de fenotypische resistentiebepaling voor eerstelijnsmiddelen, standaard een resistentiebepaling gedaan te worden voor rifabutine, amikacine, kanamycine, capreomycine, moxifloxacine, protionamide, cycloserine en linezolid. Deze tweedelijnsbepalingen dienen door het Tuberculose Referentielaboratorium van het RIVM gedaan te worden. De nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de resistentiebepalingen voor tweedelijnsmiddelen varieert sterk per tuberculostaticum.
7
3. Therapie 3.1. Behandeling van MDR/XDR-tuberculosepatiënten dient onder supervisie te staan van longartsen van een van de twee tuberculosecentra (sanatoria) (10). De MDR-behandeling wordt gestart door longartsen van een van de twee tuberculosecentra en besproken in een multidisciplinaire groep van experts. 3.2. In overleg met het tuberculosecentrum wordt bepaald of een patiënt direct opgenomen wordt (bijv. een patiënt met sputum-positieve MDR-tuberculose) of dat eerst het resistentiepatroon wordt afgewacht en behandeling/opname pas wordt gestart als het fenotypische gevoeligheidspatroon bekend is. In de overweging om thuis af te wachten worden klinische factoren (ernst ziektebeeld van de patiënt, de uitgebreidheid van de afwijkingen, wel of geen pulmonale afwijkingen), sociale factoren (niet afwachten in een asielzoekerscentrum) en andere factoren (begripsniveau patiënt) meegenomen. 3.3. MDR-tuberculose wordt in principe behandeld met pyrazinamide en minimaal 4 tweedelijnsmiddelen, waarvoor de bacterie gevoelig is, waaronder een aminoglycoside, een latere generatie fluoroquinolone (moxifloxacine), ethoniamide (of protionamide), cycloserine of para-aminosalicylzuur (PAS) of medicamenten uit groep 5 (5,7). In de MDR workshop is gesteld dat MDR-tbc-behandeling met minimaal 4 effectieve middelen dient te gebeuren en dat bijwerkingen vaak een limiterende factor zijn. In Nederland tellen we ethambutol en pyrazinamide ook mee als effectieve medicatie in een behandelregime als de bacterie daarvoor gevoelig is. Nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van MDR-tuberculose worden toegepast op basis van beschikbare kennis in wetenschappelijke literatuur, zoals bij linezolid, en op advies van gezaghebbende organisaties, zoals onlangs voor bedaquilline door de WHO (11). 3.4. Indien mogelijk wordt een patiënt met MDR-tuberculose ambulant behandeld (7). Dit kan of centraal via de tuberculosecentra of via een ‘shared-care model’. Daarbij is goede instructie en training nodig van de artsen en verpleegkundigen die de patiënt buiten de tuberculosecentra begeleiden. De longarts (van de tuberculosecentra) die de behandeling initieert blijft eindverantwoordelijk.
3.5. De duur van een MDR-behandeling is in principe minimaal 8 maanden intensieve fase en minimaal 20 maanden totaal (5,7). In individuele gevallen kan hiervan worden afgeweken, zoals bijvoorbeeld bij gebleken rifabutine gevoeligheid. MDR-tuberculose dient maandelijks bacteriologisch vervolgd te worden met ZN/auramine en kweek van het sputum (voor longtuberculose). Voor programmatische monitoring van behandeling van (pulmonale) MDR-tuberculose dient het resultaat van
8
sputum (ZN/auramine en kweek) na 6, 12, 18 en 24 maanden na start MDR-therapie vastgelegd te worden (12). 3.6. Voor de follow-up na behandeling adviseert de werkgroep om MDR-tuberculosepatiënten minimaal gedurende 2 jaar halfjaarlijks te controleren, indien mogelijk gedurende 5 jaar. Bij controle wordt anamnese verricht, het gewicht gemeten en in geval van longtuberculose een thoraxfoto gemaakt en zonodig sputum voor kweek op M. tuberculosis verricht. Indien de GGD de controle verricht, dan worden de uitslagen aan de hoofdbehandelaar van de tuberculosecentra teruggekoppeld.
4. Management latent geïnfecteerde personen met multiresistente Mycobacterium tuberculosis 4.1. Gezien de afwezigheid van een evidence-based preventief behandelingsregime worden geïnfecteerde personen met een multiresistente M. tuberculosis bacterie in het algemeen niet behandeld, maar gedurende minimaal 2 jaar halfjaarlijks gecontroleerd op symptomen en met een X-thoraxfoto. Bij kinderen onder de 5 jaar en immuungecompromitteerde personen met een infectie met een multiresistente M. tuberculosis stam is preventieve behandeling evenwel te overwegen (13). De keuze om te behandelen, de keuze van de middelen en de duur van een preventieve behandeling wordt in samenspraak met de CPT-werkgroep MDRtuberculose bepaald. 4.2. De werkgroep beveelt aan om een databestand bij te houden van latent geïnfecteerde contacten met een multiresistente M. tuberculosis bacterie, inclusief behandelings/follow-up resultaten. De secretaris van de MDR-werkgroep onderhoudt het databestand en benadert de GGD’en voor deze gegevens van sputumpositieve MDR tbc-patiënten.
5. De zorg voor patiënten met MDR-tuberculose Dit hoofdstuk wordt op later moment geschreven.
9
Referenties 1. Commissie “Multiresistente Tuberculose” van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn met betrekking tot de behandeling en preventie van multiresistente tuberculose in Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 1993. 2. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2013 (WHO/HTM/TB/2013.11). Geneva: World Health Organization; 2013. 3. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2006.361. World Health Organization; 2006. 4. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. World Health Organization; 2008. 5. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update. WHO/HTM/TB/2011.6. World Health Organization; 2011. 6. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2013. 7. Migliori GB, Zellweger JP, Abubakar I, Ibraim E, Caminero JA, De Vries G, et al. European union standards for tuberculosis care. Eur Respir J. 2012;39:807–19. 8. Janssen S, Grobusch MP. Drug-resistente tuberculose: oude en nieuwe inzichten rond een wereldwijde epidemie. Tijdschr Infect. 2013;8:44–52. 9. Richtlijn mycobacteriële laboratoriumdiagnostiek. NVMM; 2006. 10. De Boer A, De Vries G. Nationaal Plan Tuberculosebestrijding 2011-2015. Inhoudelijke kaders. Bilthoven: RIVM; 2010. 11. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy guidance (WHO/HTM/TB/2013.6). World Health Organization; 2013. 12. Laserson KF, Thorpe LE, Leimane V, Weyer K, Mitnick CD, Riekstina V, et al. Speaking the same language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9:640–5. 13. European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contact of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012.
10
Bijlage Deelnemers Workshop Multiresistente Tuberculose
Deelnemers Workshop Multiresistente Tuberculose, 11 april 2012, RIVM, Bilthoven: - Rob Aarnoutse, ziekenhuisapotheker, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen - Onno Akkerman, longarts Universitair Medisch Centrum Groningen - Jan-Willem Alffenaar, ziekenhuisapotheker, Universitair Medisch Centrum Groningen - Richard van Altena, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen - Marleen Bakker, longarts Erasmus Medisch Centrum Rotterdam - Martin Boeree, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen - Mathieu Bolhuis, apotheker, Radboud Universitair Medisch Centrum Groningen - Gunta Dravniece, arts/consulent, KNCV Tuberculosefonds - Connie Erkens, arts maatschappij en gezondheid/consulent, KNCV Tuberculosefonds - Inge de Guchteneire, verpleegkundig specialist, Tuberculosecentrum Dekkerswald, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen - Rob van Hest, arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog, GGD RotterdamRijnmond - Wouter Hoefsloot, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen - Sytze Keizer, arts maatschappij en gezondheid, GGD Amsterdam - Tridia van der Laan, analist, Tuberculose Referentie Laboratorium, RIVM, Bilthoven - Wiel de Lange, longarts Tuberculosecentrum Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen - Cecile Magis-Escurra, longarts Tuberculosecentrum Dekkerswald, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen - Sami Simons, longarts, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen - Dick van Soolingen, hoofd Tuberculose Referentie Laboratorium, RIVM, Bilthoven - Gerard de Vries, arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog/consulent, KNCV Tuberculosefonds/RIVM
11
PA R K S T R A AT 1 7 2514 JD DEN HAAG
TELEFOON (070) 416 72 22 FA X ( 0 7 0 ) 3 5 8 4 0 0 4
POSTBUS 146
[email protected]
2501 CC DEN HAAG
W W W. K N C V T B C . N L
