Allergie en astma
Workshop allergie en astma Bronkhorst 2014-2015
Shane Hanon, UZ Brussel Gert-Jan Braunstahl, SFG
Allergie en astma
Inhoud Drie casus: 1. Een 22-jarige roeister met inspanningsastma. 2. Een 41-jarige office-manager met hooikoorts en een dikke lip. 3. Een 57-jarige conducteur met hoesten na inhalatie van bluspoeder.
Allergie en astma
Mevr B 22 jr • VG: prematuritas, otitis media, ATE, astma • A: – – – – – – –
Sinds jeugd bekend met astma Anderhalf jaar toenemend hoesten en kortademig Chronische verstopte neus Erger bij weersverandering en inspanning Ouders hebben een hond, huis gesaneerd Roken – Alcohol - Drugs Student geneeskunde 4e jrs, roeister
Allergie en astma
vervolg • R/: – Ceterizine 10 mg z.n. – Salbutamol 1-4 dd 100 mcg DA
• LO: – Neus verminderd doorgankelijk – Hals geen palpabele LK – Longen bdz NVAG
Allergie en astma
vervolg • Lab: CRP <1, Hb 8.5, Leu 10.8, eo’s 500x106 • RAST: HSM >100, gras 4.05, berk 6.75, totIgE 2336 kU/L • Spirometrie: normale volumes, geen obstructie • FeNO: 43 ppb • PD20histamine: 1.69 mg (milde BHR) • ACQ: 2.0
Allergie en astma
Conclusie en behandeling C: – Allergische rhinitis en astma, slechte controle – Continue klachten
B: – Welke adviezen geef je aan de patiënte? – Welke medicatie? – Kandidaat voor immunotherapie?
Allergie en astma
Adviezen m.b.t. huisstofmijt • Was het beddengoed iedere 1-2 weken bij meer dan 5560 graden Celsius. • Doe allergeendichte, huisstofmijtwerende hoezen om kussen, matras, dekbed. • Zorg voor voldoende ventilatie in de slaapkamer • Hou luchtvochtigheid beneden de 45-50%. • Gebruik een stofzuiger met HEPA filter. • Na (laten) stofzuigen liefst 2-3 uur ruimte niet betreden. • Zorg voor gladde (harde) vloerbedekking • Verwijder/verminder stoffen gordijnen NVALT richtlijn Respiratoire allergie 2007
Allergie en astma
Bewijs?? H ouse dust mite control measures for asthma (Review) Gøtzsche PC, Johansen HK
• 54 trials (3002 patients) • 36 trials assessed physical methods: – 26 mattress encasings – 10 chemical methods – 8 a combination of both
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary 2010, Issue 1 http://www.thecochranelibrary.com
H ouse dust mite control measures for asthma (Review) Copyright © 2010 T he Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.
• many trials were of poor quality • possible exaggeration of treatment effect • however, no clinical effect of the interventions
Allergie en astma
Medicatie R/: – Fluticason-furoaat 27,5 mcg NS 1 dd 1 – Beclometason/formoterol 100/6 NEXT 2 dd 2 – Montelukast 10 mg 1 dd 1
Na 3 maanden FeNO 27 ppb en ACQ 0.8 -> SCIT?
Allergie en astma
Immunotherapie > 100 jaar
Allergie en astma
Wat is immunotherapie? • Behandeling met prikjes of tabletjes.
• Hierbij wordt via de huid of het slijmvlies een bekende hoeveelheid allergeen (bijv gras- of HSM extract) in het lichaam gebracht. • Door de langdurige en hoge blootstelling aan deze allergenen wordt de overgevoeligheid minder. • Dit leidt uiteindelijk tot minder klachten en minder medicatiegebruik.
Allergie en astma
Werking immunotherapie IgE
Nat uurlijke allergeenexposit ie
Th2-cel
IL-4 , IL-1 3
B-cel Allergische reactie
IL-5
Th0-cel
Eosinofiel IgA, IgG4
Dendritische cel
TGF- β, IL-1 0
Treg-cel IgG
Specif ieke immunot herapie
IFN-γ
Th1-cel
B-cel “genormaliseerde” immuunrespons B-cel
Allergie en astma
SCIT bij astma • Nog steeds controversieel. • In 2010 Cochrane update: 88 RCT’s – – – –
42 HSM 27 pollen 10 dierepitheel 9 overig
• Uitkomst: significante afname astmasymptomen (-41%), afname medicatie (-47%), afname BHR (-65%). Abramson MJ, Cochrane review 2010
Allergie en astma
Specifieke immunotherapie Voordelen: • Langdurige werking (1020 jaar) • Behandeling zowel astma als rhinitis • Preventieve werking op ontstaan nieuwe allergieen • Bij kinderen voorkomen ontwikkeling astma
Nadelen: • Langdurige behandeling en therapietrouw (3-5 jaar) • Lokale of systemische bijwerkingen (anafylaxie) • Allergeen specifieke effectiviteit: maximaal 3 allergenen tegelijkertijd!
Allergie en astma
Wanneer wel SIT? • Klinisch relevante allergie voor: – – – – –
• • • •
Graspollen Boompollen (berk, els, hazelaar) Huisstofmijt Katepitheel Insectengif (wesp, bij, hommel)
Saneren onvoldoende effectief of niet goed mogelijk Medicamenteuze therapie onvoldoende effectief Bijwerkingen van medicatie Patiënt minimaal 6 jaar oud
Allergie en astma
Wanneer geen SIT? • Chronische hart- of longziekten • Ernstig of slecht gecontroleerd astma (FEV1 < 70%) • Ernstig actief eczeem • Matige therapietrouw • Gebruik van B-blokkers
Allergie en astma
Anafylaxie SCIT: zeldzaam •
1 op de 14.500 injecties, vnl. mild systemisch (huid, niezen, oogklachten, benauwd) Calderone et al. Cochrane meta-analysis IT in hayfever 2007; 51 RCT
•
SCIT fatalities 1 op de 2.000.000 injecties Kemp et al. Anaphylaxis a review of causes and mechanisms. JACI 2002;110:3418
•
Humaan falen: verkeerde dosering, intravasculair injecteren, astma niet onderkend of behandeld, ongestandaardiseerde extracten
Allergie en astma
SLIT: patientvriendelijk en effectief? Sublinguale immunotherapie – – – – –
Patiëntvriendelijke toedieningsvorm Gunstig veiligheidsprofiel Thuis toe te dienen Meer patiënten kunnen worden behandeld Gunstig alternatief voor subcutane behandeling
Effectief??
Allergie en astma
MITRA trial in allergic asthma • Evaluate the efficacy and safety of the HDM SLIT-tablet compared to placebo in patients with HDM-induced asthma not fully controlled with medium to high dose inhaled corticosteroid (ICS). • The primary endpoint of the trial was reduction in the risk of moderate-to-severe asthma exacerbation during ICS reduction as measured by the time to the first exacerbation. • Most important outcomes: – Significant improvement in asthma control as evident by a 34% reduction in risk of asthma exacerbation during the withdrawal of inhaled corticosteroids. – Less nocturnal awakenings due to asthma
• At randomisation, 28% of patients had uncontrolled asthma, despite using medium to high dose ICS. This finding may be of high clinical significance as uncontrolled asthma is considered a contraindication to presently available allergy immunotherapy products. EAACI meeting 2014
Allergie en astma
Vervolg Patiënt voelt veel voor SCIT maar denkt erover om ergens in de komende 3 jaar zwanger te worden. Ze wil weten wat de kans is dat haar kind ook allergisch is en of ze tijdens zwangerschap wel SCIT mag. Welke adviezen geef je? • Eén ouder allergisch 20-40% kans, 2 ouders 60-80%. • SCIT niet beginnen tijdens zwangerschap, wel continueren.
Allergie en astma
Mevr C 41 jr • VG: knieklachten, depressie, hartruis • A: – – – – –
Sinds 12e last van hooikoorts, elk jaar erger Klachten van januari tot augustus Naast neus/oogklachten ook dyspnoe en hoesten Is er ziek van, zelfs 1x prednison gekregen Uitslag en dikke lip na eten noten (handvol), wortels en appels – Huisdier: hamster – Beroep: office-manager – Roken -
Allergie en astma
vervolg • R/: – – – –
Salbutamol 100 mcg DA 1-3 dd Mometason 50 mcg NS 2 dd 1 Levocabastine oogdruppels z.n. Ceterizine 10 mg 1 dd 1
• LO: – Neus open – Keel/hals: geen bijzonderheden – Longen NVAG
Allergie en astma
vervolg • Lab: CRP 4, Hb 8.8, Leu 6.6, eo’s 200x106 • RAST: gras 47.7, berk >100, pinda 0.13, hazelnoot 2.89 (Cor a1 1.05, Cor a9 <0.10), totIgE 195 kU/L • CT-sinus: minimale wandzwelling, geen spiegels • Spirometrie: Milde luchtwegobstructie, reversibiliteit 11% • FeNO 57 ppb
• ACQ: 3.2
Allergie en astma
Conclusie en behandeling C: – Allergische rhinitis en astma, slechte controle – Seizoensgebonden klachten – Voedselallergie?
B: – – – –
Welke adviezen geef je aan de patiënte? Welke medicatie? Epipen? Immunotherapie?
Allergie en astma
Adviezen m.b.t. pollen • • • • •
Sluit de ramen en houdt de ramen gesloten in seizoen Draag een (zonne)bril Vermijdt het gebied waar net gras is gemaaid. Installeer een pollenfilter in de auto, houdt ramen dicht Hang in het pollenseizoen geen wasgoed buitenshuis te drogen, maar droog het in een wasdroger. • Vermijdt beplanting van de woonomgeving met bomen en planten met hoog sensitizerende capaciteiten • Raadpleeg pollentelling (teletekst 709, internet). • Denk bij eten van vers fruit en groenten aan eventuele kruisreactiviteit. NVALT richtlijn Respiratoire allergie 2007
Allergie en astma
Kruisreactie inhalatieallergeen/voedsel
Berk
Kers
Bet v-1 (bruin) en Pru av-1 (groen)
Allergie en astma
Typische klachten voedselallergie Orgaan
Symptomen
Huid
Jeuk, uitslag, galbulten en eczeem. Oedeem lippen, mond en oogleden
Luchtwegen
Piepen, kortademig, neus- en oogklachten
Maagdarmstelsel
Prikkelend gevoel in de mond, misselijk, buikpijn, braken en diarree of juist obstipatie
Hart- en vaatstelsel
Bloeddrukdaling, duizeligheid, flauwvallen en shock
Overig
Hoofdpijn, vermoeidheid en concentratieproblemen
• Allergische reactie treedt meestal op binnen enkele minuten tot paar uur later. Bij eczeem soms paar dagen later.
• Bij fatale anafylactische reactie: oorzaak ⅔ luchtweg, ⅓ cardiaal
Allergie en astma
Voedselallergie?
Allergie en astma
Verschil primaire en secundaire voedselallergie? Primair (klassiek)
Secundair (OAS)
Sensibilisatie route
GE
Respiratoir
Piek prevalentie
Vroege jeugd
Adolescentie
Symptomen
GE-klachten, urticaria, angioedeem, astma
Lokaal mond/keel, zelden systemische verschijnselen
Type voedsel
Ei, melk, tarwe, pinda, vis
Fruit, groenten, noten
Stabiliteit eiwit
Stabiel
Labiel
Diagnose
A/ + SPT/RAST + OFC
A/ + SPT + OFC vers/verhit
Behandeling
Eliminatiedieet
Eliminatie, verhitting, SIT
Kondo Y ea, Allergology Int 2009
Allergie en astma
Paraberk syndroom • Roosfruit: appel, peer • Steenvruchten: pruim, perzik, kersen • Kiwi • Noten: hazelnoot, amandel, walnoot, paranoot
Allergie en astma
“Para-gras” syndroom • Allerlei groentes oa komkommer, wortel, paprika, aardappel
• Pinda
Allergie en astma
Komt voedselovergevoeligheid vaak voor? • Voedselallergie:
1-2% van de volwassenen 2-5% van de zuigelingen
• Niet-allergische voedselovergevoeligheid: <1% van de volwassenen
• Oral allergy syndroom: – – – –
55% BP 5-10% GP 35% latex HSM < 5%
Toch nog 1,7% anafylactische reactie!!
Sicherer SH, JACI 2001; 108 96):881-889 Brand PLP, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150: 2188-90
Allergie en astma
Allergenen in hazelnoot: component analyse Orale allergie - mild
Anafylaxie- ernstig
Allergie en astma
Welke patiënt een epipen® ?
Boeve et al. NTVG 2006
Allergie en astma
vervolg • Patiënte werd behandeld met: – – – – –
Ventolin DA 100 mcg z.n. Alvesco DA 160 mcg 1 dd 2 (buiten seizoen tijdelijk stop) Overige medicatie gecontinueerd. Leefadviezen Consult diëtiste
•
Epipen® ?
•
Immunotherapie?
•
Prognose?
Allergie en astma
Dhr. D, 57 jaar • VG: astmatische bronchitis • A: – – – –
Conducteur, inhalatie bluspoeder bij brandende trein. Sindsdien veel meer klachten: dyspnoe en hoesten. Geen koorts en stabiel gewicht. Anamnestisch geen aanwijzingen voor allergie of BHR. – Sport veel. – Roken tot 25 jaar eerder. – Huidige R/: salbutamol 100 zn, seretide 2 dd 500/50
Allergie en astma
vervolg • LO: – – – – – –
Niet zieke man, overgewicht Eczeem gezicht, grove gelaatstrekken Sat 97% (KL), AHF 16/min Hals: LNPulm: ZVAG, crepExtr: geen oedeem, geen trommelstokvingers
Allergie en astma
vervolg X-thorax
HR-CT thorax
Allergie en astma
vervolg • • • •
Huidtest: gras 9 mm, HSM 5 mm Longfunctie: post-FEV1 79%, KCO 75% FeNO 47 ppb PC20 histamine: 14,3 mg/ml
C: Allergisch astma/longemfyseem B: – Leefstijladviezen – Spiriva resp 1 dd 2
Allergie en astma
6 maanden later.. • Persisterende klachten • Meerdere malen AB en pred zonder effect • Sanering KNO geen verbetering
Hoe verder? Lab: BSE 10, Leu 6.2, IG-spectrum gb, CH50, AP50, MBL normaal, eo’s 4%, totIgE 4215, praecip. Ab Asp -.
Hyper-IgE syndroom?
Allergie en astma
Kenmerken hyper-IgE syndroom (HIES) Orgaan
Symptomen
Huid
Eczeem, huidabcessen
Luchtwegen
Recidiverende sinusitiden, luchtweginfecties, schimmelinfecties mond en keel
Skelet
Prominent voorhoofd, een brede neusbrug, verdikte huid van het gelaat.
Osteopenie, waardoor verhoogd risico op fracturen
Gebit
Melkgebit blijft langer in stand
Patiënten met HIES hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van kwaadaardige aandoeningen, zoals lymfomen, en auto-immuunziekten, zoals SLE.
Allergie en astma
Geschiedenis • HIES eerst beschreven door Davis in 1966 bij 2 meisjes met rood haar, chronische dermatitis en recidiverende S. aureus abcessen en pneumonieen1. • Ziekte vernoemd naar de bijbelfiguur Job wiens lichaam was bedekt met zweren. • In 1972 beschreef Buckley 2 jongens met zelfde soort symptomen en daarnaast grove gelaatstrekken, eosinofilie en verhoogd serum IgE2.
1. Davis S, ea. Lancet 1966 2. Buckley R, ea. Pediatrics 1972
Allergie en astma
Pathofysiologie • Abnormale neutrofiele chemotaxis door verminderde productie van IFN-γ door Tlymfocyten1. • Zowel autosomaal dominante als recessieve overervingspatronen beschreven: – autosomaal dominant, mutatie in STAT3 gen2 – autosomaal recessief, mutatie in DOCK8 gen3
1. Borges W, ea. J Pediatr 2000 2. Holland SM, ea. N. Engl. J. Med. 2007 3. Zhang Q, ea. N. Engl. J. Med. 2008
Allergie en astma
Conclusie en behandeling • STAT3 mutatie vastgesteld (EMC) + 5 kenmerken -> HyperIgE-syndroom • Th: – – – –
Pneumovax Maandelijks IVIG injecties Onderhoudstherapie cotrimoxazol 1 dd 480 mg Goede huidverzorging
Allergie en astma
Verdere beloop • A: – Redelijk stabiel, minder exacerbaties – Conditie is iets verbeterd, 3 kg afgevallen – Nog steeds klachten van hoesten en dyspnoe
• AO: FEV1 99%, FeNO 34 ppb, ACQ 2.1
Allergie en astma
Conclusies • Allergie en astma komen frequent voor. • Kennis van allergische processen is essentieel om interactie tussen verschillende orgaansystemen te kunnen begrijpen. • Behandeling van allergie vraagt vaak om een integrale benadering. • Vaak is het simpel, maar soms ook niet.. • Immunotherapie is een therapie die te weinig wordt overwogen.
