De nieuwe standaarden astma en COPD Wat is nieuw
De patiënt staat centraal
Veranderingen • Nieuwe definitie luchtwegobstructie • Nieuwe indeling ernst astma en COPD
• Plaats reversibiliteitstest bij astma en COPD • Nieuwe landelijke transmurale afspraken
• Meer aandacht voor zelfmanagement COPD • Controlefrequentie spirometrie
LLN i.p.v. FEV1% <70%
Adembenemend
4
Z- score
Adembenemend
5
Conclusie
Adembenemend
8
Ziektelast • • • •
Klachten en beperkingen ( MRC en CCQ) FEV1 Exacerbaties Voedingstoestand
Adembenemend
9
Indeling astma
Adembenemend
10
Bij niet behalen behandeldoelen • TIP • Therapietrouw • Inhalatie techniek • Prikkels Adembenemend
11
Nieuwe LTA • Behandel in de eerste lijn als het kan en in de tweede lijn als het nodig is
Adembenemend
12
Zelfmanagement bij COPD • Patiënt participeert actief in de behandeling van zijn aandoening eventueel met behulp van een individueel behandelplan
Adembenemend
13
Controlefrequentie spirometrie COPD Lichte ziektelast bij patiënten klachten† én die niet (meer) roken
zonder Niet Niet
Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten of Eenmaal per drie jaar die roken
Matige ziektelast
Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per drie jaar
Adembenemend
14
Controlefrequentie spirometrie astma Patiënten
Controle frequentie
Goede astmacontrole met stap-1- medicatie †
Niet
Goede astmacontrole met stap-2-medicatie en optimale behandeling
Niet, behalve in de eerste drie jaar
Goede astmacontrole met stap-3-medicatie en optimale behandeling
Jaarlijks
Gedeeltelijke of slechte astmacontrole
Ten minste jaarlijks
Rokers
Jaarlijks
Patiënten met een beperkte levensverwachting
Niet
Adembenemend
15
Reversibiliteitstesten • Zowel bij astma als COPD in de diagnostische fase • Bij monitoren alleen post-test met eigen medicatie
Adembenemend
16
De praktijk
Even voorstellen
Marieke
Marieke • 28 jaar , gescheiden, dochter van 4 • Werkt in de thuiszorg • Vorige week op de HAP met benauwdheid en piepen waarvoor een kuur doxy • Nu op spreekuur, nog soms benauwd en hoesten en piepen • Bij auscultatie verlengd piepend expirium • O2 saturatie 97%
Marieke • De meest waarschijnlijke diagnose is astma • Hoe verloopt het verdere diagnostische traject? • Wanneer wordt de diagnose astma gesteld?
Marieke • In puberteit hooikoorts • Broer heeft pufjes maar niet duidelijk waarom • Nooit eczeem • Is recent bij nieuwe vriend ingetrokken • Klachten ontstaan na schoonmaken bij cliënt met poezen
Marieke • ACQ 1.75 • Phadiatop positief • Positief voor huisstofmijt, kattenroos, hondenroos en graspollen • Spirometrietest FVC post: 90% van normaal FEV1 post: 88% van normaal FEV1 /FVC: Z-score -1,50 Reversibiliteit FEV1 8%
Diagnose • De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspneu en expiratoir piepen, al dan niet met hoesten
Diagnose • Reversibiliteit na bronchusverwijding bij spirometrie ondersteunt de diagnose
• Een positieve allergietest ondersteunt de diagnose
Diagnose • Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is het aantonen van reversibiliteit of hyperreactiviteit (met een histamine- of metacholineprovocatietest) obligaat
Marieke •
Metacholineprovocatietest
Marieke
• De diagnose astma wordt gesteld De klachten zijn verminderd maar Marieke wordt nog wel iedere nacht wakker van het hoesten
Behandeling • Voorlichting (inclusief de rol van zelfmanagement) • Niet medicamenteuze therapie ( SMR, prikkelreductie, bewegen, gewicht en gezonde voeding, werk en hobby's)
• Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze therapie
Marieke • Voorlichting • Start een inhalatiesteroïd en salbutamol z.n. •
Budesonide 2 d 200ug en salbutamol z.n. per poederinhalator
Marieke • Wanneer controle? • Op grond van welke parameters wordt de ernst van de astma bepaald?
Doel behandeling= goede controle •
2 of minder symptomen overdag
•
geen beperking van activiteiten
•
geen nachtelijke symptomen
•
2 keer of minder per week gebruik van escape medicatie
•
De spirometrie normaal ( FEV1/FVC > P5/ Z-score >-1.64).
• Een ACQ of ACT test met een score die overeenkomt met goede controle • Exacerbaties
Astmacontrole volgens de NHG standaard BEOORDELING ACTUELE CONTROLE (BIJ VOORKEUR GEDURENDE EEN PERIODE VAN 4 WEKEN) GOEDE CONTROLE (ALLE ITEMS AANWEZIG NORMALE ACQ/ACT EN SPIROMETRIE)
DAN WEL NORMALE
NORMALE ACQ6 (< 0,75) OF ACT (≥ 20)
GEDEELTELIJKE OF SLECHTE CONTROLE† (1 OF MEER VAN ONDERSTAANDE ITEMS AANWEZIG IN WILLEKEURIGE WEEK DAN WEL AFWIJKENDE ACQ/ACT OF AFWIJKENDE SPIROMETRIE)
DRIEMAAL OF MEER/WEEK
AFWIJKENDE ACQ6 (≥ 0,75) OF ACT (≤ 19)
SYMPTOMEN OVERDAG*
TWEEMAAL OF MINDER/WEEK
BEPERKING ACTIVITEITEN*
NEE
JA
NACHTELIJKE SYMPTOMEN*
NEE
JA
GEBRUIK NOODMEDICATIE*
TWEEMAAL OF MINDER/WEEK
DRIEMAAL OF MEER/WEEK
SPIROMETRIE
NORMAAL (OF NIET NOODZAKELIJK VANWEGE GOEDE CONTROLE GEDURENDE 3 JAAR; ZIE [TABEL 2])
AFWIJKEND (FEV1/FVC <5E PERCENTIEL, REVERSIBILITEIT AANWEZIG)
ELKE EXACERBATIE IN DE VOORAFGAANDE 12 MAANDEN WORDT GEZIEN ALS SLECHTE ASTMACONTROLE
Gebruik vragenlijst ACQ 6 of 7/ACT
ACQ 6 en ACQ 7 • ACQ 6 = • ACQ 7 - longfunctietest
ACT
Tip • Therapietrouw • Inhalatietechniek • Prikkelreductie
Marieke • Gebruikt budesonide alleen als er klachten zijn • Vooral klachten na werken bij cliënten met huisdieren
Hoe vaak controle? Frequentie van monitoring en spirometrie1 2
Patiënten
Monitoring
Spirometrie
Goede astmacontrole met * stap-1- medicatie
Zo nodig
Niet
Goede astmacontrole met stap-2-medicatie
Jaarlijks
Niet, behalve in de eerste drie jaar
Goede astmacontrole met stap-3-medicatie
Jaarlijks
Jaarlijks
Gedeeltelijke of slechte astmacontrole
Regelmatige controle (bijv. elke 6-12 weken), totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt en medicatie optimaal is gedoseerd
Ten minste jaarlijks
Rokers
Jaarlijks
Jaarlijks
Patiënten met een beperkte levensverwachting
Zorg op maat
Niet
* Bij toename gebruik SABA (≥ 3 maal per week): nodig patiënt uit op spreekuur
1
NHG standaard astma bij volwassenen maart 2015: tabel 3
Verwijsindicatie • Diagnostische problemen • Niet behalen van de behandeldoelen • Op verzoek van de patiënt
Terugverwijzing longarts - huisarts • Na een histamineprovocatietest en/of gespecialiseerd integrale beoordeling • Optimale controle na behandeling longarts
Dhr. Nico Tine • 66 jaar oud • Bekend met COPD sinds 10 jaar • Komt op controle bij POH
Hoe bepaalt u de ziektelast? • • • • •
MRC CCQ Aantal exacerbaties BMI FEV1 na bronchusverwijding
Matige ziektelast • • • •
MRC ≥ 3 CCQ ≥ 2 Aantal exacerbaties ≥ 2 BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5% per maand of 10% per 10 maanden • FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of 1,5 L absoluut
Dhr. Nico Tine • • • • •
Rookt al 3 jaar niet meer CCQ 0,5 MRC 1 Geen exacerbaties laatste 2 jaar BMI 28
Wanneer controle en wanneer spirometrie • Bij lichte ziektelast jaarlijkse controle • COPD patiënten die niet (meer) roken , lichte ziektelast en geen klachten: Geen spirometrie
LTA • Behandel in de eerste lijn als het kan, in de tweede lijn als het nodig is • Verwijs naar de tweede lijn bij diagnostische problemen • Verwijs naar de tweede lijn bij aanhoudende matige of ernstige ziektelast
Zorgprogramma astma • Meer dan een half miljoen mensen met astma • Door geprotocolleerde zorg voorkom je klachten • Sluit goed aan bij het zorgprogramma COPD, een deel van het werk is al gedaan
Inclusiecriteria • Alle astmapatiënten van ≥ 16 jr met R96 • Al deze astmapatiënten met R96 en ICS (persisterend astma) • Alle astmapatiënten o.b. huisarts die roken (ook intermitterend astma)
Exclusiecriteria • COPD-patiënten • Patiënten met dubbeldiagnose astma/COPD, bij wie ICPC R95 met astma • Patiënten met hoofdbehandelaar longarts • Patiënten met astma die volledige stabiel zijn en < 2x per week luchtwegverwijders gebruiken en geen inhalatiesteroïden • Alle leeftijden mits……
Inhoud van het programma • Dezelfde structuur en opbouw als het COPDprogramma (scharnierconsult, intensieve fase, controlefase, stoppen met roken en exacerbatiecontroles) • Inhoudelijk afgestemd op NHG standaard astma • Controle middels ACQ
Terugverwijzing uit de tweede lijn
• Na een histamine-provocatietest en/of gespecialiseerd integrale beoordeling • Optimale controle na behandeling longarts
Ondersteuning • Stappenplan astma: van selectie patiënten tot en met het invoeren in Topicus
• Beschrijving 1ste lijns zorgprogramma Astma • Module astma in Topicus • Protocollen astma ONL 2015 in Medicom • Begeleiding door kaderarts en/of consulent
?
Succes met de voorbereidingen
