Stapsgewijze behandeling bij type 2 diabetes: nieuwe visies

Stapsgewijze behandeling bij type 2 diabetes: nieuwe visies Dr. Frank Nobels Dr. Inge Van Pottelbergh Dr. Paul Van Crombrugge Endocrinologie-Diabetologie OLV Ziekenhuis, Aalst-Asse-Ninove oktober 2013

olv

Stapsgewijze behandeling vroeger

+ + +

olv

Stapsgewijze behandeling nu

olv

klasse

generische naam

producten

biguaniden

metformine

Glucophage®, Metformax®

gliniden

repaglinide

NovoNorm®

sulphonylurea

gliclazide

Gliclazide®

glipizide

Glibenese®, Minidiab®

gliquidone

Glurenorm®

glibenclamide

Bevoren®, Daonil®, Euglucon®

gliclazide L.A.

Uni-diamicron®

glimepiride

Amarylle®

glucosidase remmers

acarbose

Glucobay®

glitazones

pioglitazone

Actos®

DPP-4 inhibitoren

sitagliptine

Januvia®

vildagliptine

Galvus®

saxagliptine

Onglyza®

linagliptine

Trajenta®

exenatide

Byetta®

liraglutide

Victoza®

lixisenatide

Lyxumia®

GLP1-analogen

insuline

merknaam

ultrasnel

Humalog

snel

intermediair

ultratraag

mengsels met

start werking

piek

duur werking

flacon

pen

wegwerp

5-15 min.

1u

3-5 u

+

+

+

Novorapid

+

+

+

Apidra

+

+

+

+

+

Humuline Reg.

+

+

Insuman Rapid

+

+

+

+

Humuline NPH

+

+

Insuman Basal

+

+

+

Actrapid

Insulatard

20-30 min.

1-2 u

2u

4-6 u

6-8 u

10-18 u

+

Lantus

2u

geen

24 u

+

+

Levemir

2u

beperkt

18-24 u

+

+

Humuline30/70

klassieke

+

+

+

+

insuline mengsels met

Novomix30, 50, 70

+

+

insuline

Humalog Mix25, 50

+

+

analogen

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)

olv

Diabetes Care, Diabetologia. olv 19 April 2012 [Epub ahead of print]

educatie (levensstijl)

UKPDS: HbA1c HbA1c

mean  HbA1c 0.9% over 10y

Median HbA1c (%)

9 Conventional 8 Intensive 7 6.2%=upper limit of normal range

6 0 0

3

6 9 12 Years from randomisation

15

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837

UKPDS: HbA1c HbA1c

Median HbA1c (%)

9

mean  HbA1c 0.9% over 10y

levensstijl Conventional

8 Intensive 7 6.2%=upper limit of normal range

6 0 0

3

6 9 12 Years from randomisation

15

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837

olv

Patient ‘empowerment’ ++

olv

Tricco A, et al. Lancet 2012; 379: 2252–61

DM type 1

type 2

CSII ≥3 inj ≥3 inj

diabetes conventie

2 inj 1 inj

OAD

zorgtraject diabetes

diabetespas (wordt uitgebreid)

diet

unknown

olv

verlies geen tijd

olv

UKPDS: HbA1c lange termijn

UKPDS 80. NEJM 2008; 359:1577

UKPDS Metformine

Sulfonylurea of Insuline

* p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001 **

* **

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837 UKPDS 34. Lancet 1998;352:854 UKPDS 80. NEJM 2008; 359:1577

UKPDS

legacy effect metabool geheugen

Metformine

Sulfonylurea of Insuline

*

**

** * p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001

***

** ** * **

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837 UKPDS 34. Lancet 1998;352:854 UKPDS 80. NEJM 2008; 359:1577

Start op tijd

olv

HbA1c doel bij type 2 diabetes: individuele aanpak <7%

(53 mmol/mol)

olv

Jonger, gezonder

<6.5%

ouder, comorbiditeit, risico hypoglycemie

<7,5-8.0%

(48 mmol/mol)

(58-64 mmol/mol)

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. April 2012

metformine steviger dan ooit

Mortaliteit: secretagogen  metformine

olv

Danish Registry. Schramm T et al. European Heart Journal 2011;32:1900–1908

Metformine • goedkoop • geen hypoglycemie • geen gewichtstoename • reduceert microvasculaire complicaties (UKPDS) • reduceert macrovasculaire complicaties (UKPDS) • vermindert mogelijk kans op kanker • overbelast de -cel niet olv

• geen glycemie zelfcontrole nodig

Metformine: werkingsmechanisme IGF-1

olv

Dowling R et al. BMC Medicine 2011;9:33

Metformine: praktisch • gastro-intestinale neveneffecten (1 op 20) - op volle maag - langzaam opbouwen

• oppassen voor lactaatacidose (zeer zeldzaam) - dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie - niet bij onstabiele hartdecompensatie, COPD, cirrhose - stop tijdelijk in alle acute situaties

(cave deshydratatie + slechte nierfunctie + ACE-i/ARB, NSAID)

- stop tijdelijk 24 u voor iv-contrast en voor heelkunde

olv

Nathan D et al. Diabetes Care 2009;32:193–203 Shaw J et al.Diabet Med 2007;24:1160–1163 Herrington W, Levy J. Int Urol Nephrol 2008;40:411–417

sulfonylurea: kies de juiste en gebruik ze deskundig

Sulfonylurea • goedkoop • geen hypoglycemie • geen gewichtstoename • reduceert microvasculaire complicaties (UKPDS) • reduceert macrovasculaire complicaties (UKPDS) • vermindert mogelijk kans op kanker • overbelast de -cel niet olv

• geen glycemie zelfcontrole nodig

Sulfonylurea, gliniden: praktisch • kies juiste product – geen glibenclamide – met gliclazide meeste evidentie (ADVANCE studie) – bij nierinsufficiëntie gliquidone meeste studies

– bij onregelmatig leven repaglinide (cave therapietrouw)

• gebruik deskundig – zelfcontrole nodig – dosistitratie (cave therapeutische inertie)

olv

Advance. N Engl J Med 2008;358:2560-72.

klasse

generische naam

producten

biguaniden

metformine

Glucophage®, Metformax®

gliniden

repaglinide

NovoNorm®

sulphonylurea

gliclazide

Gliclazide®

glipizide

Glibenese®, Minidiab®

gliquidone

Glurenorm®

glibenclamide

Bevoren®, Daonil®, Euglucon®

gliclazide L.A.

Uni-diamicron®

glimepiride

Amarylle®

glucosidase remmers

acarbose

Glucobay®

glitazones

pioglitazone

Actos®

DPP-4 inhibitoren

sitagliptine

Januvia®

vildagliptine

Galvus®

saxagliptine

Onglyza®

linagliptine

Trajenta®

exenatide

Byetta®

liraglutide

Victoza®

lixisenatide

Lyxumia®

GLP1-analogen

glitazones: neveneffecten ++

Glitazones: neveneffecten • gewichtstoename • vochtretentie  hartdecompensatie • atypische fracturen

• (blaascarcinoom) • meer coronaire events en mortaliteit (rosiglitazone ?) olv

DPP-4 inhibitoren: sneller inschakelen

DPP-4 inhibitoren (gliptines) + metformine

olv

- sitagliptine :

Januvia®

Janumet®

- vildagliptine :

Galvus®

Eucreas®

- saxagliptine :

Onglyza®

Komboglyze®

- linagliptine :

Trajenta®

Jentadueto®

Incretine systeem • insulinesynthese 

• maaglediging  • glucagonsecretie  • glucose afhankelijke insulinesecretie 

olv

Metabolisme van GLP-1 Meal Intestinal GLP-1 release Active GLP-1

DPP-4

GLP-1 inactive

Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. olv

Metabolisme van GLP-1 Meal GLP-1 analoog

Intestinal GLP-1 release

Byetta, Victoza (spuiten)

Active GLP-1

DPP-4 Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta (tabletten)

DPP-4 inhibitor

GLP-1 inactive


sitagliptin  glipizide add-on to metformin

olv

Nauck M, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007;9:194–205

sitagliptin  glipizide add-on to metformin 50

hypoglycemia

Incidence (%)

Body weight (kg ± SE)

40

32% P<0.001

30

20

10

5% 0

Week 52 Glipizide + metformin Sitagliptin + metformin

olv

Nauck M, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007;9:194–205

DPP-4 inhibitoren: veiligheid • analyse van 67 RCT’s • 23.456 DPP-4  15.300 placebo

• FU 18-104 w • geen verschil met placebo

olv

38

Goossen K, Gräber S. Diabetes Obes Metab. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.

saxagliptine: cv outcome 16.492 DM2, 2o prev/high risk, saxagliptin vs placebo, FU 2,1 y Primary End Point = cardiovascular death, myocardial infarction, or ischemic stroke

olv

SAVOR-TIMI 53 study. Scirica B, et al. New Engl J Med 2013

alogliptine: cv outcome 5380 DM2, 2o prev recent AMI/unstable angina, linagliptin vs placebo, FU 1,5 y Primary End Point = cardiovascular death, myocardial infarction, or ischemic stroke

olv

EXAMINE study. White B, et al. New Engl J Med 2013

saxagliptine: cv outcome

olv

SAVOR-TMI 53 study. Scirica B, et al. New Engl J Med 2013

FDA alert system

olv

Elashoff M, et al. Gastroenterology 2011;141:150

GLP-1 R/ en pancreatitis/ca • pancreatitis: onrust begonnen met case reports (bias ++: DM2, obesitas, sterke vermagering, …)

• pancreasca: theoretisch risico als pancreatitis  • 1000en ratten en muizen, enkele dozijnen apen bestudeerd: OK, tenzij in enkele kleine studies (vnl bij HIP-ratten en Kras-muizen) • grote verzekeringsdatabanken (> 100,000 pat): OK

• meta-analyses van rct’s (> 25,000 pat): OK • veiligheidsanalyse van lopende studies (> 70,000 pat): OK

olv

Drucker D. Diabetes 2013;62:3316 Nauck M. Diabetes Care 2013;36:2126 Butler P, et al. Diabetes Care 2013;36:2218

GLP-1 R/ en pancreatitis gelinkte medische en pharmaciedata van 786.656 pat, waarvan 38.615 DM (6545 op exenatide, 15.826 op sitagliptine)

olv

Garg R, et al. Diabetes Care 2010;33:2349

GLP-1 R/ en pancreatitis gelinkte medische en pharmaciedata van 786.656 pat, waarvan 38.615 DM (6545 op exenatide, 15.826 op sitagliptine)

olv

Garg R, et al. Diabetes Care 2010;33:2349

At this time, there is insufficient information to modify current treatment recommendations.

No new concerns for GLP-1 therapies identified on the basis of available evidence

olv

DPP-4 inhibitoren: praktisch • als A1c >7 onder metformine: start meteen • gebruiksvriendelijk: – 1x /d (tenzij Galvus), om het even wanneer, geen optitratie – geen hypoglycemie

– geen significante neveneffecten

• dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie

olv

MDRD (ml/min)

sitagliptine (Januvia)

vildagliptine (Galvus)

saxagliptine (Onglyza)

linagliptine (Trajenta)

> 50

1x 100 mg

2x 50 mg

1x 5 mg

1x 5 mg

30-50

1x 50 mg

1x 50 mg

1x 2,5 mg

1x 5 mg

< 30

1x 25 mg

1x 50 mg

1x 2,5 mg

1x 5 mg

DPP-4 inhibitoren: terugbetaling monotherapie

combinatietherapie:

bij nierinsufficiëntie

Januvia Onglyza Galvus Trajenta

+1 +1 +²

als ≥3m en A1c ≥7

met MF

met SU*

+ + + +

+

met MF+SU

+

+3 +

* als MF intolerantie of contraïndicatie 1 MDRD ≤ 50, 2 MDRD ≤ 29 ³ max. 1/d

olv

www.bcfi.be

levensstijl STAP 1

STAP 2

metformine

metformine + sulfonylureum

metformine + DPP4-inhibitor

pro: lang gekend goedkoop con: gewicht  hypo risico 

pro: laag hypo risico gewicht neutraal con: duur

STAP 3

STAP 4

STAP 5

olv

als metformine gecontraïndiceerd of niet verdragen: weglaten

tripel orale ?

tripel orale antidiabetica

A1c 0.9%

olv

Hermansen K et al. Diab Ob Metab 2007:9:733–745

GLP1a ?

Metabolisme van GLP-1 Meal GLP-1 analoog

Intestinal GLP-1 release

Byetta, Victoza (spuiten)

Active GLP-1

DPP-4 Januvia, Galvus, Onglyza DPP-4 inhibitor (tabletten)

GLP-1 inactive

GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4


GLP1 activiteit: GLP1a  DPP4-i

olv

Nauck MA. Am J Med 2011;124:S3–S18

GLP1a

olv

• insuline secretie 

• maaglediging 

• glucagon secretie 

• eetlust 

(ook rechtstreeks centraal)

Bolli, Owens. Diabetes, Obesity and Metabolism 2014;doi: 10.1111/dom.12253

PP-glyc: exenatide vs sitagliptin

olv

DeFronzo RA, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:2943–2952

Exenatide bij pat. op metformine • nausea

olv

De Fronzo et al. Diabetes Care 05;28:1092-1100

GLP-1 analoog  insuline HbA1c bij start 8,2 ± 1,0 %

Nachtelijke hypo (n/pat/j): exenatide 0.9  glargine 2.4

olv

Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.

GLP-1 analoog  insuline

+ olv

Verschillen tussen de GLP-1 moleculen op basis van hun dimensionale structuur Verschillen met lichaamseigen GLP-1 weergegeven in het oranje

Lichaamseigen humaan GLP-1

Exenatide Lichaamseigen humaan GLP-1 Liraglutide Exenatide Lixisenatide

olv

H H H H

A A G G

E E E E

G G G G

T T T T

F F F F

T T T T

S S S S

D D D D

V V L L

S S S S

S S K K

Y L Y L QM QM

E E E E

G G E E

Q Q E E

A A A A

A A V V

K K(γE-C16) R R

E E L L

F F F F

I I I I

AW AW EW EW

L L L L

V V K K

K R N N

G R -NH2 G RG G GP S S G A P P P S -NH2 G GP S S G A P P S K K K K K K -NH2

Tabel bewerkt overgenomen uit Werner U et al, Regulatory Peptides 2010; 164: 58–64 Meier JJ., Nat. Rev. Endocrinol 2012; 8: 728–42



Vetzuur op C-16

Liraglutide Lichaamseigen humaan GLP-1 Liraglutide Exenatide Lixisenatide

olv

H H H H

A A G G

E E E E

Exenatide G G G G

T T T T

F F F F

T T T T

S S S S

D D D D

V V L L

S S S S

S S K K

Y L Y L QM QM

E E E E

G G E E

Q Q E E

A A A A

A A V V

K K(γE-C16) R R

E E L L

F F F F

I I I I

AW AW EW EW

L L L L

V V K K

K R N N





Vetzuur op C-16


olv

H H H H

A A G G

E E E E

Exenatide G G G G

T T T T

F F F F

T T T T

S S S S

D D D D

V V L L

S S S S

S S K K

Y L Y L QM QM

E E E E

G G E E

Q Q E E

A A A A

A A V V

K K(γE-C16) R R

Lixisenatide E E L L

F F F F

I I I I

AW AW EW EW

L L L L

V V K K

K R N N



antilichamen tegen exenatide

olv

Fineman MS, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14:546–554



T1/2 13u

Vetzuur op C-16

T1/2 2.4u


olv

H H H H

A A G G

E E E E

T1/2 3u

Exenatide G G G G

T T T T

F F F F

T T T T

S S S S

D D D D

V V L L

S S S S

S S K K

Y L Y L QM QM

E E E E

G G E E

Q Q E E

A A A A

A A V V

K K(γE-C16) R R

Lixisenatide E E L L

F F F F

I I I I

AW AW EW EW

L L L L

V V K K

K R N N



liraglutide: vnl effect op Nglyc

olv

Flint A, et al. Adv Ther 2011;28:213-226

90 GLP-1 RA prandial LIXISENATIDE Day -1 Day 28

60

GLP-1 RA nonprandial LIRAGLUTIDE Day -1 Day 28

30

0

Change in AUC0:30–04:30 (%)

Gemiddelde verandering t.o.v. plasmaglucose vóór de maaltijd (mg/dL)

De reductie in de postprandiale glycemie is meer uitgesproken met Lyxumia® dan met liraglutide Lixisenatide 20 μg (n=77)

Liraglutide 1,8 mg (n=71)

-20 -40

-41 %

-60 -80 -100

0

*p < 0,0001 vs. liraglutide

-120 -140

-129 % *

-30 0H45 1H

1H30

2H

2H30

Theoretische tijd

3H30

4H30

De totale incidentie van ongewenste effecten (hoofdzakelijk gastro-intestinaal) was lager met lixisenatide (58%) dan met liraglutide (73%)

Testmaaltijd Kapitza et al, Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15: 642–649

Er zijn twee soorten GLP-1 Receptor Agonisten, die een verschillend effect hebben op de FPG en PPG PRANDIALE

NIET-PRANDIALE

GLP-1 Receptor Agonisten

GLP-1 Receptor Agonisten

Effect op

Effect op

Effect op

Effect op

FPG

PPG

FPG

PPG

Lixisenatide 1x per dag

Liraglutide 1x per dag

Exenatide 2x per dag

(Exenatide 1x per week)

Bewerkt naar : Fineman MS et al, Diabetes, Obesity & Metabolism 2012; 14: 675-88 Vidal J., European Endocrinology, 2013; 9(2): 76–81

Lixisenatide (Lyxumia®): toediening in één injectie per dag Once-a-day LS Mean% Change in HbA1C at endpoint

0

5 µg

10 µg

20 µg

Twice-a-day 5 µg

10 µg

20 µg

30 µg

Placebo

-0.1 -0.2

-0.18

-0.3 -0.4 -0.5 -0.6

-0.47 P=0.0056

-0.7

-0.50

-0.65

P=0.0033

-0.8

-0.69

-0.9

P<0.0001

-1

% of subjects with HbA1C <7% at endpoint

30 µg

80 70 60 50

-0.76

-0.78

P<0.0001

90

52.0 47.3

67.9

-0.75

P<0.0001

-0.87

P<0.0001

68.6

64.8

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

77.4 P<0.0001

61.5 P=0.0006

51.0

P=0.0133

P<0.0001

P=0.0217

P=0.0460

40

31.8

30 20 10 0

5 µg

10 µg

20 µg

30 µg

5 µg

10 µg

20 µg

30 µg

Placebo

Significante reductie van het HbA1c onder lixisenatide 20 µg eenmaal daags 2/3 van de patiënten bereikt een HbA1c < 7 % De beste verhouding doeltreffendheid/tolerantie wordt bereikt bij deze dosering Ratner R et al, Diabet Med. 2010; 27: 1024-1032

Lyxumia® verlaagt de PPG gedurende de hele dag

Lixisenatide 20  g QD

Placebo Uitgangswaarde (Dag -1) Placebo (Dag 28)

250 200 150

100

Uitgangswaarde (Dag -1) 20 g QD lixisenatide (Dag 28)

300

Glykemie (mg/dL)

Glykemie (mg/dL)

300

250 200 150

100

Middagmaal

Ontbijt

50 -1

0

1

2

3

4

Avondmaal

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tijd sinds ochtendinjectie (h)

Lorenz M et al. Regulatory Peptides 2013; 185: 1–8

Ontbijt

50 -1

0

1

2

Middagmaal

Avondmaal

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tijd sinds ochtendinjectie (h)

GLP1a: praktisch • patiënt:

– op MF + SU – HbA1c > 7.5 % (terugbetaling) – MDRD > 30 (liefst > 50) (exe en lixi renale klaring, lira niet maar toch oppassen) – obees, geen gastroparese

• start ZTD: zelfcontrole aanleren • keuze:

– korte T1/2, vnl PP effect, toedienen 0,5u voor mltd met sterkste glyc  • Byetta (µg/d): 2x 5  2x 10 • Lyxumia (µg/d): 1x 10  1x 20 – lange T1/2, vnl F effect, toedienen om het even wanneer • Victoza (mg/d): 1x 0,6  1x 1,2 ( 1x 1,8 als na 6m A1c > 7.5%)

• educatie:

– vermijden nausea: ½ eten, trager eten – vermijden hypo: SU halveren of op wacht

olv

GLP1a + insuline ?

Fix Fasting First 20

T2DM

300

15 200

Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie

10

100

5

Normaal Maaltijd

0 6

10

Maaltijd

14

Maaltijd

18

Plasmaglucosespiegel (mmol/l)

Plasmaglucosespiegel (mg/dl)

400

0 22

2

6

Tijdstip van de dag (uren) Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

olv

Combinatie met een basale insuline – GetGoal-L: evolutie van het HbA1c over 24 weken

Placebo + basale insuline (n=158) Lixisenatide + basale insuline (n=304)

HbA1c– Gemiddelde waarde  SD

8,5

8,1

8,0

7,8 7,5 Gemiddeld verschil (least squares methode) [95 % BI] vs. placebo: -0,4 % [-0,6 %, -0,2 %]; p=0,0002 7,0 0

8

SD= standaarddeviatie

Riddle et al, Diabetes Care 2013; 36:2489–2496

12

Weken

24

Combinatie met een basale insuline – GetGoal-L: verandering van het lichaamsgewicht over 24 weken Gemiddelde gewichtsverandering  SD na 24 weken t.o.v. de uitgangswaarde placebo + basale insuline (n=166) lixisenatide + basale insuline (n=327)

-0,5 kg

Insulinedosis -1,8 kg

Gemiddeld gewichtsverschil (least squares methode) [95 % BI] vs. placebo: -1,3 kg [-1,8 kg, -0,7 kg]; p < 0,0001

Riddle et al, Diabetes Care 2013; 36:2489–2496 olv

Tijdens de behandeling met lixisenatide + basale insuline werd een afname van ongeveer 10 % van de dosis basale insuline waargenomen, wat significant hoger is dan de afname die geobserveerd werd in de arm met basale insuline + placebo.

Combinatie met een basale insuline – GetGoal-Duo1: verandering van het HbA1c over 24 weken 8,8

Insuline glargine +

Insuline glargine + MET (±TZD)

MET (±TZD)

+ lixisenatide OF placebo

Gemiddelde HbA1c ± SD (%)

8,6

insuline glargine + MET + placebo (n = 221) insuline glargine + MET + lixisenatide (n = 215)

8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,6

7,6

Gemiddeld verschil (least squares methode) [95 % BI] vs. placebo: -0,32 [-0,46, -0,17]; p < 0,0001

7,4

7,3

7,2 7,0

7,0

6,8

Uitgangspunt voor de tijd

6,6

-12

-8

-4

4 8 16 Behandelingsduur (weken)

mITT-Population; LOCF = Last Observation Carried Forward

Riddle et al, Diabetes Care 2013; 36: 2497–2503 olv

24

24 LOCF

basale insuline + GLP1a

olv

Bolli, Owens. Diabetes, Obesity and Metabolism 2014;doi: 10.1111/dom.12253

GLP1a: terugbetaling

olv

www.bcfi.be

levensstijl STAP 1

STAP 2

STAP 3

olv

metformine





metformine + sulfonylureum + DPP4-inhibitor

metformine (+ sulfonylureum) + GLP-1 analoog

metformine (+ sulfonylureum) + basale insuline

pro: geen spuitjes con: beperkt effect

pro: laag hypo risico gewicht  con: nausea erg duur

pro: matig hypo risico meest efficiënt con: gewicht 

STAP 4

metformine (+ sulfonylureum) + GLP-1 analoog + basale insuline

STAP 5

metformine + complexe insuline


levensstijl STAP 1

STAP 2

STAP 3

olv

metformine





metformine + sulfonylureum + DPP4-inhibitor

metformine (+ sulfonylureum) + GLP-1 analoog

metformine (+ sulfonylureum) + basale insuline

pro: geen spuitjes con: beperkt effect

pro: laag hypo risico gewicht  con: nausea erg duur

pro: matig hypo risico meest efficiënt con: gewicht 

STAP 4

metformine (+ sulfonylureum) + GLP-1 analoog + basale insuline

STAP 5

metformine + complexe insuline


samengevat • levensstijl blijft belangrijk: coach!

• verlies geen tijd • keuze voor metformine steviger dan ooit

• schakel DPP4-i zodra mogelijk • als u SU gebruikt, doe het dan goed (juiste product, zelfcontrole, titreren) • triple orale: als u spuitjes absoluut wil vermijden, als streefdoel niet te scherp (vnl. bij hoog bejaarden) • GLP1a: als u gewicht , hypo’s wil vermijden

olv

• prandiale GLP1a + basale insuline = interessante nieuwe optie

Stapsgewijze behandeling bij type 2 diabetes: nieuwe visies

Recommend Documents