De bevindingen van de trial zijn ‘evidence-based’ en bevestigen de resultaten van de eerdergenoemde metaanalyse.8 Pas indien aangetoond zou worden dat de resultaten in ons land of in de eigen kliniek anders zijn, kan men de resultaten van de trial naast zich neerleggen. Derhalve adviseren wij aan artsen, mede in het licht van de verplichtingen van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, om de aanstaande moeder en haar partner zo zorgvuldig en genuanceerd mogelijk voor te lichten over de resultaten van de trial, waarna in onderling overleg een besluit genomen kan worden over de wijze van bevallen in hun specifieke geval. Naar het zich laat aanzien zullen veel zwangeren het hogere risico op een beschadiging van hun kind zwaarder laten wegen dan het lagere risico op maternale sterfte en eventuele complicaties op de langere termijn, en dus kiezen voor een primaire keizersnede. Een dergelijke electieve sectio caesarea enkel en alleen op de indicatie ‘stuitligging’ is dan verantwoord.
a term breech baby should be carefully informed about the results of this trial, prior to the preferred means of delivery being decided upon in consultation with her. A deliberate choice for an elective caesarean section based on a mere breech presentation is justified.
1
2 3
4 5
6 7
abstract The term breech trial: choice for caesarean section. – The results of the ‘Term breech trial’ (carried out at 121 centres in 26 countries, and in which 2088 women with a singleton foetus in breech presentation were randomly assigned to planned caesarean section or planned vaginal birth) indicate that in countries with low perinatal mortality rates, planned vaginal birth was associated with serious neonatal morbidity at least 12.5 times more often than was the case for planned caesarean section. The trial is methodologically sound. Unfortunately, no information on long-term neonatal morbidity is provided and the study is too small to assess maternal mortality. Moreover, the study provides no information on the consequences of a uterine scar for future pregnancies. However, as there are no other data from studies in the Netherlands, the results from this trial also have a bearing on Dutch practice. The pregnant mother of
8 9
10
11
12
literatuur Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan TR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000;356:1375-83. Roumen FJME, Luyben AG. Safety of term vaginal breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;40:171-7. Leeuw JP de, Haan J de, Derom R, Thiery M, Maele G van, Martens G. Indications for caesarean section in breech presentation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;79:131-7. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Stuitligging. Richtlijn nr 7. Utrecht: NVOG; 1998. Chalmers TC, Smith jr H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman D, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2:31-49. Bouter LM. Meta-analyse. Amsterdam: University Press; 1994. Hannah WJ, Allardice J, Amankwah K, Baskett T, Cheng M, Fallis B, et al. The Canadian consensus on breech management at term. J Soc Obstet Gynecol Can 1994;16:1839-58. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993;82:605-18. Koo MR, Dekker GA, Geijn HP van. Perinatal outcome of singleton term breech deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;78:19-24. Reijners EPJ, Roumen FJME. Meer matige neonatale morbiditeit bij niet-gerandomiseerde vaginale bevalling van een aterm kind in stuitligging. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1558-61. Schuitemaker N, Roosmalen J van, Dekker G, Dongen P van, Geijn H van, Bennebroek Gravenhorst J. Maternal mortality after cesarean section in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:332-4. Bingham P, Lilford RJ. Management of the selected term breech presentation: assessment of the risks of selected vaginal delivery versus cesarean section for all cases. Obstet Gynecol 1987;69:965-78. Aanvaard op 11 april 2001
Capita selecta
Behandeling van diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk g.d.valk, d.m.w.kriegsman en g.nijpels In Nederland zijn ongeveer 260.000 mensen bekend wegens diabetes mellitus; van hen heeft 85% diabetes mellitus type 2.1 De incidentie van diabetes mellitus neemt toe, met name in de leeftijdsgroep van 45-65 jaar.2 Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat bij de helft van het aantal mensen met diabetes mellitus type 2 de diagnose niet gesteld is.3 Daarom wordt ervan uitgegaan Vrije Universiteit, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Dr.G.D.Valk en dr.G.Nijpels, huisartsen; mw.dr.D.M.W.Kriegsman, arts-epidemioloog. Correspondentieadres: dr.G.D.Valk (
[email protected]).
1536
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 11 augustus;145(32)
Zie ook de artikelen op bl. 1541 en 1547. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
dat screening van de populatie zal leiden tot een verdubbeling van het aantal bekende patiënten met diabetes mellitus type 2. Diabetes mellitus gaat vaak gepaard met chronische complicaties die leiden tot veel morbiditeit en zelfs sterfte. Deze complicaties zijn onder te verdelen in microvasculaire (retinopathie en nefropathie) en macrovascu-
samenvatting – Voor de complexe ziekte diabetes mellitus type 2 is een gecombineerde aanpak van de risicofactoren voor micro- en macrovasculaire complicaties noodzakelijk. – In Nederland is de zorg voor mensen met diabetes mellitus type 2 een van de taken van de huisarts. De behandeling van deze ziekte door de huisarts gebeurt vaak niet conform de richtlijnen en dikwijls worden de strikte streefwaarden voor de bloedglucosespiegel, de bloeddruk en de serumcholesterolconcentratie niet bereikt. Daarom is het noodzakelijk dat de huisarts bij het leveren van diabeteszorg ondersteund wordt. – Ondersteuning van de huisarts bij het geven van diabeteszorg kan variëren van organisatie van zorg vanuit de individuele huisartspraktijk tot een voorziening binnen de eerste lijn of tot ‘shared care’ in samenwerking met een ziekenhuis. – Het wetenschappelijke bewijs voor de effectiviteit van modellen voor de organisatie van diabeteszorg door de huisarts in Nederland is nog zeer beperkt. Voordat overgegaan kan worden tot brede implementatie en structurele financiering van zulke modellen is wetenschappelijke evaluatie van de doelmatigheid en kosteneffectiviteit ervan noodzakelijk.
laire complicaties (hart- en vaatziekten). Daarnaast leidt diabetes mellitus vaak tot neuropathie, een van de hoofdoorzaken van de diabetische voet. In Nederland wordt de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 gezien als een van de taken van de huisarts.4 Hierbij behoort de patiënt zelf centraal te staan; deze dient zijn of haar ziekte zoveel mogelijk te besturen. De begeleiding van de individuele patiënt door de huisarts bij het omgaan met deze chronische ziekte is van groot belang. Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 wordt de laatste jaren de nadruk gelegd op de preventie van de chronische complicaties door een gecombineerde benadering van de risicofactoren hiervan. De complexiteit van de diabeteszorg stelt bijzondere eisen aan de wijze waarop die zorg georganiseerd is. In dit artikel beschrijven wij de relevante aspecten van de diabeteszorg en de manier waarop de huisarts hierbij ondersteund kan worden. effecten van preventieve maatregelen Bij diabetes mellitus type 2 zijn drie niveaus van preventie te onderscheiden: de primaire, de secundaire en de tertiaire preventie. Primaire preventie van diabetes mellitus type 2 is mogelijk via het aanpakken van de risicofactoren, maar dit valt buiten het bestek van dit artikel. Secundaire preventie bestaat uit vroege diagnostiek door middel van screening en uit preventie van complicaties door beïnvloeding van leefstijlfactoren, een scherpe glykemische instelling, het opsporen en behandelen van hypertensie en het opsporen en behandelen van vetstofwisselingsstoornissen. Er is (nog) niet aangetoond dat screening op diabetes mellitus type 2 kosteneffectief is of leidt tot minder complicaties of sterfte.5 6 Tertiaire preventie bestaat uit het opsporen en behandelen van retinopathie en nefropathie, het onderzoek naar het bestaan van neuropathie en de voetinspectie. In 1998 werd in de ‘United Kingdom prospective diabetes study’ (UKPDS) het bewijs geleverd dat scherp in-
stellen van de glucoseconcentratie in het bloed bij mensen met diabetes mellitus type 2 leidt tot reductie van microvasculaire complicaties. Het doel van dit onderzoek was om het effect te onderzoeken van intensieve glykemische controle waarbij de 3867 geïncludeerde patiënten gedurende gemiddeld 10 jaar werden gevolgd. In de intensief behandelde groep werd een statistisch significante relatieve risicodaling bereikt van respectievelijk 22,6% voor het ontstaan of de progressie van retinopathie en 8,2% voor het ontstaan van alle aan diabetes gerelateerde uitkomsten tezamen. Er was echter geen significant effect op het ontstaan van hart- en vaatziekten of op de sterfte.7 Men moet zich hierbij realiseren dat de absolute risicodaling door 10 jaar intensieve therapie slechts 3,2% is voor alle aan diabetes gerelateerde uitkomsten en slechts 2,4% voor retinopathie.8 Eigenlijk zijn alleen klinisch relevante resultaten behaald in de met metformine behandelde subgroep van patiënten met obesitas. De absolute risicoreductie voor alle aan diabetes gerelateerde complicaties was in deze groep namelijk 10% en die voor sterfte 7%.8 9 Naar aanleiding van de verschillende invalshoeken vanwaaruit bevindingen in de UKPDS geïnterpreteerd kunnen worden, kan men vaststellen dat behandeling van alleen hyperglykemie niet volstaat in de zorg voor de mens met diabetes mellitus type 2. Het bewijs voor het nut van strikte behandeling van hoge bloeddruk bij diabetes mellitus type 2 is inmiddels geleverd. Uit verschillende grote gerandomiseerde onderzoeken is namelijk gebleken dat strikte behandeling leidt tot een aanzienlijke reductie van micro- en macrovasculaire complicaties en van de aan diabetes gerelateerde sterfte.10-13 In deze onderzoeken werden streefwaarden gehanteerd voor de systolische bloeddruk van 145-150 mmHg en voor de diastolische bloeddruk van 80-85 mmHg. Strikte behandeling van hypertensie heeft grote implicaties voor de dagelijkse praktijk; voor het bereiken van deze strenge streefwaarden in de UKPDS moest 29% van de patiënten behandeld worden met tenminste 3 verschillende geneesmiddelen.10 Er zijn inmiddels meerdere grote gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar het effect van cholesterolverlaging voor de preventie van coronaire hartziekten en van sterfte ten gevolge van deze hartziekten. Deze onderzoeken toonden aan dat cholesterolverlaging vooral effectief is bij patiënten met diabetes mellitus type 2, omdat cholesterolverlaging effectiever is naarmate het risico van hart- en vaatziekten groter is.14-17 De hoeksteen van de zorg voor en de behandeling van de mens met diabetes mellitus type 2 blijft de begeleiding door de zorgverlener bij het leven met een chronische ziekte, waarbij er aandacht is voor de beïnvloeding van leefstijlfactoren. Deze leefstijlfactoren zijn het zorgen voor een goede voeding, het streven naar gewichtsreductie en het zorgen voor meer lichaamsbeweging. Een andere zeer belangrijke leefstijlfactor is het rookgedrag. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat gerichte strategieën nodig zijn om leefstijlfactoren te beïnvloeden omdat daarvoor gedragsverandering noodzakelijk is.18-23 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 11 augustus;145(32)
1537
diabeteszorg door de huisarts In de in 1989 opgestelde ‘Verklaring van Saint Vincent’, genoemd naar de plaats waar leden van de International Diabetes Federation (IDF) en van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bijeenkwamen, werden de doelstellingen van de diabeteszorg geformuleerd (tabel).24 In Nederland is de zorg voor mensen met diabetes mellitus type 2 een van de taken van de huisarts. In 1999 is daarvoor de herziene standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) verschenen, waarin richtlijnen worden gegeven voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding door de huisarts van mensen met deze ziekte.4 In deze standaard wordt uitgegaan van ‘disease management’ waarbij de patiënt centraal staat die zoveel mogelijk zijn of haar eigen ziekte bestuurt. Diabeteszorg volgens de herziene standaard dient aan een aantal eisen te voldoen: de zorg moet volgens protocol zijn opgezet, er moet een sluitend afspraak- en registratiesysteem zijn en er moet coördinatie van de zorg zijn met andere hulpverleners in een diabetesteam; deze vereisten moeten periodiek geëvalueerd worden. De zorg is gericht op vroege detectie van diabetes mellitus type 2, een scherpe glykemische instelling, de aanpak van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals roken, hoge bloeddruk en vetstofwisselingsstoornissen en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Recentelijk is een beredeneerde schatting gemaakt van de tijdsbelasting voor de huisartspraktijk van de zorg volgens de herziene NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’. Uit deze schatting bleek dat in een standaardhuisartspraktijk, die in totaal 2350 ingeschreven patiënten telt, de zorg voor de 33 bekende patiënten met diabetes mellitus type 2 in het eerste jaar waarin de herziene NHG-standaard geïmplementeerd wordt, minimaal 82 uur kost. Het opsporen van onontdekte gevallen van diabetes mellitus type 2 binnen hoogrisicogroepen is een onderdeel van deze standaard. In verband met de daardoor verwachte verdubbeling van het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 werd berekend dat in de daaropvolgende jaren minimaal 122 uur aan deze zorg besteed moet worden.25 Omdat de standaard past binnen een nieuwe benadering van chronische aandoeningen zal die mogelijk gebruikt worden als model voor andere standaarden voor chronische aandoeningen. In de toekomst zal de huisarts hierdoor in toenemende mate bezig zijn met het leveren van geDe 5-jaarsdoelen van de ‘Verklaring van Saint Vincent’ met betrekking tot diabetes mellitus type 224 vermindering van het aantal nieuwe gevallen van blindheid bij diabetespatiënten met 30% of meer vermindering van het aantal diabetespatiënten dat een nierinsufficiëntie krijgt met tenminste 30% vermindering van het aantal amputaties veroorzaakt door diabetisch gangreen met 50% vermindering van de cardiovasculaire morbiditeit en sterfte door een betere aanpak van de bestaande risicofactoren
1538
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 11 augustus;145(32)
structureerde zorg aan patiënten met chronische aandoeningen. Dit zal consequenties hebben voor de organisatie van de huisartsenzorg en dientengevolge voor de dagelijkse praktijkvoering van de huisarts. organisatiemodellen voor de diabeteszorg Omdat in de Nederlandse huisartspraktijk patiënten met diabetes mellitus type 2 vaak niet conform de richtlijnen worden behandeld en de strenge streefwaarden voor glykemie, bloeddruk en cholesterolconcentratie vaak niet bereikt worden, zijn er in Nederland vele initiatieven genomen ter verbetering en ondersteuning van de diabeteszorg.26 27 Deze initiatieven vanuit het veld worden in de meeste gevallen niet structureel gefinancierd, waardoor het voortbestaan ervan onzeker is. Meestal zijn het transmurale projecten die in 3 modellen voor de organisatie van diabeteszorg zijn te verdelen. Ten eerste is er de decentrale organisatie van de diabeteszorg vanuit de eerste lijn dan wel de huisartspraktijk. Hierbij worden de huisarts en de praktijkassistente over het algemeen ondersteund door een praktijk-, wijkof diabetesverpleegkundige en de zorg wordt binnen de huisartspraktijk gemanaged en uitgevoerd. De patiënten worden vanuit de praktijk opgeroepen en de diabetescontroles worden volgens protocol tijdens een diabetesspreekuur uitgevoerd. Bepaalde onderdelen van de zorg, zoals de driemaandelijkse controle van stabiel ingestelde patiënten en delen van de jaarlijkse diabetescontrole, worden gedelegeerd aan de praktijkverpleegkundige en/of de praktijkassistente.28-30 Ten tweede is er de centrale organisatie van de diabeteszorg vanuit de eerste lijn waarbij de huisarts wordt ondersteund door een diabetesdienst in een (huisartsen)laboratorium of diabetescentrum. In deze organisatievorm worden de patiënten die bij de diabetesdienst zijn aangemeld, volgens protocol opgeroepen voor de diabetescontroles. Driemaandelijkse en/of jaarlijkse laboratoriumcontroles inclusief de jaarlijkse screening op complicaties vinden geheel of gedeeltelijk buiten de huisartspraktijk plaats. Over het algemeen zijn er diëtisten, diabetesverpleegkundigen en podotherapeuten beschikbaar voor respectievelijk dieetadvisering, diabeteseducatie en educatie voor de preventie van de diabetische voet. Vaak is er een funduscamera beschikbaar voor het onderzoek naar het bestaan van retinopathie. De huisarts krijgt van de diabetesdienst de bevindingen teruggekoppeld; die gaan doorgaans vergezeld van een therapieadvies voor de individuele patiënt. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de huisarts de bevindingen en het therapieadvies met de patiënt bespreekt en het advies uitvoert. Binnen deze organisatievorm bestaat de mogelijkheid tot terugkoppeling van, al dan niet geanonimiseerde, spiegelinformatie over de patiëntenpopulatie en de verleende zorg op praktijkniveau. Bij deze terugkoppeling kan de informatie van de eigen praktijk vergeleken worden met die van de andere praktijken, de zogenaamde ‘benchmarking’.28 31 32 Ten derde is er de centrale organisatie van de diabeteszorg vanuit de tweede lijn dan wel het regionale ziekenhuis. In dit model werken de diabetesverpleegkun-
digen en internisten in het ziekenhuis vaak samen met de huisarts op basis van samenwerkingsprotocollen en richtlijnen. Andere disciplines kunnen bij deze samenwerking betrokken zijn. Het oproepen van patiënten voor diabetescontroles kan een onderdeel zijn van deze organisatievorm, maar er kan ook alleen sprake zijn van een consult op verzoek van de huisarts terwijl alle reguliere controles door de huisarts worden verricht. De huisarts wordt in deze organisatievorm vanuit het ziekenhuis ondersteund, maar blijft de hoofdbehandelaar. Ook in deze organisatievorm kan spiegelinformatie van de huisartspraktijk teruggekoppeld worden in de vorm van benchmarking.28 evaluatie van diabeteszorgprojecten Het wetenschappelijke bewijs voor de effectiviteit van modellen voor de organisatie van diabeteszorg zoals die momenteel worden toegepast in Nederland is nog zeer beperkt.33 Er zijn slechts enkele wetenschappelijke publicaties verschenen over het effect van interventies ter verbetering van de diabeteszorg en over de effectiviteit van zorgmodellen die in gecontroleerde onderzoeken in Nederland zijn bestudeerd.31 34 35 Daarnaast was het effect van verschillende zorgvormen in gecontroleerde onderzoeken wel het onderwerp van enkele dissertaties.32 36 Bij de diabeteszorgprojecten die vanuit het veld ontstaan, ontbreekt het vaak aan wetenschappelijk geevalueerde resultaten. Wetenschappelijke evaluatie van nieuwe diabeteszorgprojecten is echter noodzakelijk om te toetsen of het toegepaste zorgmodel doelmatig is; hierbij worden zowel de kosten als de baten in ogenschouw genomen. Als de doelmatigheid en kosteneffectiviteit van de toegepaste zorgmodellen zijn aangetoond, kunnen deze modellen breed geïmplementeerd en structureel gefinancierd worden. Voor een goede evaluatie moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden. Er moet sprake zijn van een niet geselecteerde populatie; daarom dient de evaluatie van zorgprojecten gericht te zijn op alle bij de huisarts ingeschreven patiënten met diabetes mellitus type 2 en niet alleen op de eventuele selectie van patiënten die aan een project deelnemen. Ook moet men zich realiseren dat diabeteszorg die meer in overeenstemming met de richtlijnen wordt geleverd, niet automatisch tot een betere glykemische instelling en een verbeterd cardiovasculair risicoprofiel van de patiënten leidt. In een onderzoek in 22 Nederlandse huisartspraktijken leverden de huisartsen die deelnamen aan een diabeteszorgproject, in vergelijking met controlehuisartsen, hun diabeteszorg 2-12 maal zo vaak in overeenstemming met de richtlijnen. Deze verbetering van zorg leidde echter niet tot een verbetering van de glykemische instelling, de bloeddruk of het lipideprofiel van de patiënten. Hierbij dient men zich te realiseren dat dit een evaluatie was met een follow-upduur van 3,5 jaar.37 Daarom is het bij een evaluatie van belang om niet alleen de effecten op de geleverde zorg (het proces) te meten, maar ook de effecten op de uitkomsten op patiëntniveau, zoals de glykemische instelling en het cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënten.
conclusie Bij de huidige stand van de wetenschap is aangetoond dat voor de complexe ziekte diabetes mellitus type 2 een gecombineerde aanpak van risicofactoren voor microen macrovasculaire complicaties noodzakelijk is. De patiënt met diabetes mellitus type 2 is het meest gebaat bij een benadering volgens het principe van disease management, waarin hij of zij zelf een belangrijk aandeel en verantwoordelijkheid heeft. Uit onderzoek blijkt dat de patiënt onvoldoende zorg krijgt en dat de streefwaarden voor de glucose- en cholesterolconcentratie en voor de bloeddruk vaak niet worden bereikt. Daarom is het noodzakelijk dat de huisarts bij het leveren van die zorg ondersteund wordt. Voor de bestaande huisartspraktijken betekent dit dat geïnventariseerd moet worden of de huidige diabeteszorg adequaat is. Op basis van de bestaande praktijkorganisatie en de lokale situatie kan dan afgewogen worden of reorganisatie of ondersteuning van diabeteszorg noodzakelijk is. De ondersteuning kan op verschillende manieren plaatsvinden. Deze kan variëren van organisatie van zorg vanuit de individuele huisartspraktijk tot een voorziening binnen de eerste lijn of tot ‘shared care’ in samenwerking met een ziekenhuis. Het is noodzakelijk dat de, vaak uit het veld afkomstige, initiatieven wetenschappelijk worden onderzocht op doelmatigheid en kosteneffectiviteit. Effectief gebleken projecten kunnen vervolgens breed geïmplementeerd worden en moeten structureel gefinancierd worden.
abstract Treatment of type 2 diabetes mellitus in general practice in the Netherlands – In the care of type 2 diabetes mellitus, a combined approach is required to address the risk factors for micro- and macrovascular complications. – In the Netherlands, type 2 diabetes care is mainly provided by the general practitioner (GP). GP care is often not provided in accordance with the guidelines, and the strict targets for glycaemic, blood pressure and lipid control are often not achieved. Therefore, the GP should be supported in the provision of diabetes care. – GP support in providing diabetes care can range from the organisation of care within the individual GP practice, through to support from an organisation within primary care or to ‘shared care’ with a hospital in secondary care. – There is still scarce scientific evidence for the effectiveness of models for the organisation of diabetes care in primary care in the Netherlands. Scientific research into the effectiveness and cost-effectiveness is necessary before models for the organisation of diabetes care in primary care can be widely implemented and structurally financed.
1
2
literatuur Ruwaard D, Feskens OM. Suikerziekte. In: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. I. De gezondheidstoestand: een actualisering. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1997. p. 269-80. Ruwaard D, Gijsen R, Bartelds AI, Hirasing RA, Verkleij H, Kromhout D. Is the incidence of diabetes increasing in all agegroups in the Netherlands? Results of the second study in the Dutch Sentinel Practice Network. Diabetes Care 1996;19:214-8.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 11 augustus;145(32)
1539
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 18 19 20
21
22
23
Mooy JM, Grootenhuis PA, Vries H de, Valkenburg HA, Bouter LM, Kostense PJ, et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance in a Dutch caucasian population. The Hoorn Study. Diabetes Care 1995;18:1270-3. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84. Newman WP, Nelson R, Scheer K. Community screening for diabetes. Low detection rate in a low-risk population. Diabetes Care 1994;17:363-5. Lee DS, Remington P, Madagame J, Blustein J. A cost analysis of community screening for diabetes in the central Wisconsin Medicare population (results from the Meta-Star pilot project in Wausau). WMJ 2000;99:39-43. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. McCormack J, Greenhalgh T. Seeing what you want to see in randomised controlled trials: versions and perversions of UKPDS data. United Kingdom prospective diabetes study. BMJ 2000;320: 1720-3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352: 854-65. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20. Hansson L, Zachetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-62. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996;276:1886-92. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-9. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20. Westendorp RGJ, Smelt AHM. Cholesterolsyntheseremmers: cholesterolverlaging voor iedereen? Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: 411-4. Grobbee DE, Hoes AW. Cholesterolverlaging met cholesterolsyntheseremmers. Gebu 1997;20:99-103. Breslow L, Enstrom JE. Persistence of health habits and their relationship to mortality. Prev Med 1980;9:469-83. Caspersen CJ, Merritt RK. Physical activity trends among 26 states, 1986-1990. Med Sci Sports Exerc 1995;27:713-20. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Am Intern Med 2000;132:605-11. Wei M, Kampert JB, Barlow CE, Nichaman MZ, Gibbons LW, Paffenbarger jr RS, et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal-weight, overweight, and obese men. JAMA 1999;282:1547-53. Smith BJ, Baumann AE, Bull FC, Booth ML, Harris MF. Promoting physical activity in general practice: a controlled trial of written advice and information materials. Br J Sports Med 2000;34:262-7. Dunn AL, Marcus BH, Kampert JB, Garcia ME, Kohl 3rd HW, Blair SN. Comparison of lifestyle and structured interventions to increase physical activity and cardiorespiratory fitness: a randomized trial. JAMA 1999;281:327-34.
1540
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 11 augustus;145(32)
24 25
26
27
28
29 30
31
32 33
34
35
36 37
Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent declaration. Diabet Med 1990;7:360. Valk GD, Blankenstein AH. Hoeveel tijd kost toepassing van de herziene NHG-standaard diabetes mellitus type 2? Huisarts Wet 2000;43:151-4. Konings GPJM, Wijkel D, Rutten GEHM. Lukt het werken met de NHG-standaard diabetes mellitus type 2? Huisarts Wet 1995;38: 10-4. Bilo HJG, Ubink-Veltmaat LJ, Meyboom-de Jong B, Rische RO. Implementation of Dutch national guidelines on hypertension in diabetes in the ZODIAC study. Diabetes 2000;49(Suppl 1):A216. Bilo HJG, Nunen F van, Ballegooie E van, Meyboom-de Jong B, Ubink-Veltmaat LJ, redacteuren. Transmurale zorgvormen van diabetes mellitus. Een verkenning van de situatie anno 2000. Isala series. Nr 29. Zwolle: Novo Nordisk Farma; 2000. Jenster MJE, IJzermans CJ, Pool A. De meerwaarde van triozorg voor hulpverleners en patiënten. Med Contact 1998;53:1541-2. Schuller-Punt R, Delnoij DMJ. Is een praktijkverpleegkundige de oplossing voor de overbelaste huisarts? Med Contact 1998;53:143841. Sonnaville JJJ de, Bouma M, Colly LP, Devillé W, Wijkel D, Heine RJ. Sustained good glycaemic control in NIDDM patients by implementation of structured care in general practice: 2-year follow-up study. Diabetologia 1997;40:1334-40. Groeneveld YT. Introduction of structured diabetes care in general practice [proefschrift]. Enschede: Febodruk; 2000. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Eijk JThM van, Wagner EH, Assendelft WJJ. The effectiveness of interventions directed at improvement of the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings (completed review). In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2001. Rutten G, Eijk J van, Nobel E de, Beek M, Velden H van der. Feasibility and effects of a diabetes type II protocol with blood glucose self-monitoring in general practice. Fam Pract 1990;7:273-8. Branger PJ, Hooft A van ‘t, Wouden JC van der, Moorman PW, Bemmel JH van. Shared care for diabetes: supporting communication between primary and secondary care. Int J Med Inf 1999;53: 133-42. Bouma M. Improving diabetes care in general practice [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1999. Renders CM, Valk GD, Schellevis FG, Eijk JThM van, Wal G van der. Effectiveness of a quality system for patients with type 2 diabetes mellitus treated in general practice. Diabetologia 2000;43 (Suppl 1):A232.
Aanvaard op 20 april 2001
Bladvulling Groei van knapen Boston. – Hitchings en fitz hebben een twintigtal jongens van 7 tot 14 jaar een jaar lang wekelijks gewogen en om de drie maanden gemeten. Het bleek, dat er schommelingen in het gewicht voorkwamen, tot 21/2 K.G., met vóór en achteruitgang. Van de winst in gewicht gedurende het jaar viel 90 pCt. tusschen Juni en December. De overige maanden van het jaar was de gewichtstoename onbeduidend, terwijl de schommelingen veel grooter waren dan tijdens de groeimaanden. Aan de werking van uitwendige invloeden schijnt gedurende dezen tijd minder weerstand te worden geboden. Vochtigheid heeft vermoedelijk een ongunstigen invloed. De kromme welke het gewichtsverloop aangeeft was bij alle jongens van den zelfden vorm. De lengte neemt of regelmatig toe of het meest tijdens de groeimaanden. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:617.)
