ZORGPROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE 2

ZORGPROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE 2

Zorgprogramma DM2, Stichting EZH, versie september 2011

0

1.

Voorwoord

2

2.

Doelstelling en uitgangspunten A. Doelstelling

3.

3

B. Definitie

3

C. Disciplines

4

D. Standaarden

4

E. Uitgangspunten

4

Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 A. Inclusie- en exclusiecriteria

6

B. Ondersteuning zelfmanagement

6

C. Zorgproces Diabetes Mellitus type 2

7

C.0. Screening en identificatie

8

C.1. Ziektespecifieke zorg

10

-

Start zorgprogramma

10

-

Risico-inventarisatie

10

-

Behandelbeleid

11

-

Monitoring

13

C.2. Generieke zorgmodules

16

-

Zorgmodule Farmacotherapeutische zorg en medische

16

hulpmiddelen -

Zorgmodule Stoppen Met Roken

16

-

Zorgmodule Bewegen

17

-

Zorgmodule Voeding en dieet

18

-

Zorgmodule Bevorderen gedragsverandering

19

C.3. Consultatie Expert

20

C.4. Registratie

22

D. Indicatoren 4.

Organisatie A. Structuur EZH

24

B. Verslaglegging en rapportage

25

C. Kwaliteitsmanagement

25

D. Deskundigheidsbevordering

26

E. Inkoop van ketenzorg en ketencontractering

27

E.1. Ziektespecifieke zorg

27

E.2. Generieke zorgmodules

33

F. Financieel beheer 5.

22

33

Bijlagen 1. Afkortingenlijst

34

2. Beweegprogramma Diabetes Mellitus type 2 Haaksbergen

35


1

1.

VOORWOORD

Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen (EZH) is een netwerkorganisatie die zich inzet voor de ontwikkeling en realisering van Geïntegreerde Eerstelijns Zorg voor de inwoners van Haaksbergen. Het samenwerkingsverband EZH is in 2010 opgericht en bundelt diverse disciplines: De zelfstandige praktijken en maatschappen van de kerndisciplines farmacie, fysiotherapie en huisartsen, Andere betrokken disciplines in de eerste lijn met een zelfstandige praktijk of maatschap (eerstelijnspsychologen, verloskundigen, podotherapie, logopedie, ergotherapie); Betrokken instellingen in de eerste lijn (wijkverpleging, thuiszorg, diëtisten, maatschappelijk werk, consultatiebureau/JGZ, GGD, Stichting Welzijn Ouderen). De disciplines zijn geografisch goed gespreid over de gemeente Haaksbergen. Zij streven niet naar een samenwerking onder één dak (eerstelijnscentrum), maar naar een ‘virtuele samenwerking’. Kwaliteit van zorg is immers gebaseerd op samenwerking, samenhang en afstemming tussen de zorgverleners en het zorgaanbod dat lokaal wordt aangeboden. EZH heeft als doel het bevorderen van een kwalitatief hoge en goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, afgestemd op de behoefte van de bevolking. De zorgvraag van de patiënt wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners, waar nodig in goede samenwerking met de 2e lijnszorg. Door samen te werken worden kennis en ervaring gebundeld en innovatieve zorgprogramma’s en zorgproducten ontwikkeld. EZH en in het bijzonder haar coördinatiebureau, stimuleert, faciliteert en ondersteunt actief; er wordt gewerkt volgens een cyclische proces van ontwikkelen, implementeren, evalueren en bijstellen van zorgprogramma’s en zorgproducten. Deze integrale programma’s en producten worden door het EZH, als één aanspreekbare organisatie, aangeboden aan de preferente verzekeraar Menzis. De zorgprogramma's bestaan uit een samenhangende beschrijving van preventie, vroegsignalering, basisaanbod curatieve zorg, zelfmanagement en nazorg en vormen de basis voor een integraal aanbod voor de inwoners van Haaksbergen. De ontwikkeling, implementatie en borging in de dagelijkse praktijk van integrale zorgprogramma’s is rondweg een ingewikkelde klus en er zijn de ‘bekende beren’ op de weg. Maar als het lukt dan maken we gezondheidszorg beter, goedkoper en het levert aantoonbare voordelen op voor de patiënt én voor de hulpverleners. Vanuit die optiek werkten in 2010 de volgende mensen mee aan de ontwikkeling van het zorgprogramma diabetes mellitus type 2: Gary Noordman, fysiotherapeut, Jeroen van de Sanden, apotheker; Joris van Grafhorst, huisarts; Mirjam Samsen, praktijkverpleegkundige; Els Fokkert, praktijkverpleegkundige: Eveline Nieuwland, projectleider. Haaksbergen, maart 2011


2

2.

A.

DOELSTELLINGEN EN UITGANGSPUNTEN

DOELSTELLING

De doelstelling van dit zorgprogramma is het beschrijven van de inhoud en de organisatie van Diabetes Mellitus type 2 (DM2) vanuit Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen (EZH) en het contracteren van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) DM2. EZH is een netwerkorganisatie die zich inzet voor de ontwikkeling en realisering van Geïntegreerde Eerstelijns Zorg voor de inwoners van Haaksbergen. Het zorgprogramma bevordert een optimaal geïntegreerd beleid voor begeleiding, educatie, controle en therapie van patiënten met DM2 in Haaksbergen met als doel: Het vroegtijdig signaleren van patiënten met DM2, Het bewerkstelligen van de meest effectieve preventieve en curatieve therapie; Er voor zorgen dat niet complexe zorg voor patiënten met DM2 zo veel mogelijk in de eerste lijn in Haaksbergen geleverd wordt en alleen complexe zorg in de tweede lijn; De zorg multidisciplinair te leveren; Het adequaat monitoren van de patiënt, teneinde preventief te kunnen interveniëren; Meer aandacht voor educatie en preventie ter voorkoming van een verdere ontwikkeling van de ziekte en/of complicaties, vertraging en vermindering; Het opzetten van een adequaat registratiesysteem. De precieze inhoud van deze zorg en de wijze waarop de zorg wordt georganiseerd staat in de volgende hoofdstukken beschreven.

B.

DEFINITIE

Diabetes Mellitus type 2, in het verleden ook wel ouderdomsdiabetes genoemd, is een chronische progressieve stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is door het niet juist functioneren en/of onvoldoende aanwezig zijn van insuline. Overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast genetische aanleg, een belangrijke rol in het tekortschieten van de insulineproductie en het ontstaan van DM2. De huidige westerse leefwijze heeft een enorme toename van het aantal mensen met diabetes veroorzaakt alsmede een steeds lagere leeftijd waarop de aandoening wordt vastgesteld. De naam ouderdomsdiabetes is daarmee niet meer adequaat. De aandoening wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn, desalniettemin wordt momenteel tenminste 25% van deze patiënten (mede) in de tweede lijn behandeld. Dit deels vanwege de aandoening zelf, deels vanwege diabetes gerelateerde complicaties of comorbiditeit. DM2 kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat het ziekteproces van diabetes schade veroorzaakt aan de grote en kleine bloedvaten. Voorbeelden van deze complicaties zijn: ziekten van grotere bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de hersenen (hersenbloeding en infarcten) en naar de benen (met wonden en amputaties tot gevolg) en ziekten van kleine bloedvaten in nieren (leidend tot verlies van nierfunctie en uiteindelijk nierdialyse), ogen (blindheid) en zenuwen (neuropathie). De grote diversiteit van mogelijke complicaties maakt de behandeling van de patiënt met diabetes complex. Deze complexiteit wordt bij de stijgende leeftijd vaak nog vergroot door comorbiditeit. Strikte bewaking van alle bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten doet de kans op het optreden van complicaties verminderen. In geval van complicaties kan het noodzakelijk zijn de behandeling te intensiveren in samenwerking met tweedelijnsdisciplines.


3

Incidentie en prevalentie In 2003 waren er 600.00 mensen met diabetes in ons land. Daarvan heeft circa 90% DM2. Jaarlijks komen er 72.500 nieuwe gevallen bij en het RIVM voorspelt dat het aantal personen met diabetes tussen 2005 en 2025 met een derde toeneemt. Daarmee is diabetes de sterkste stijger onder de chronische aandoeningen. Naar schatting zijn er circa 250.000 mensen bij wie de aandoening al wel bestaat, maar bij wie de diagnose nog niet is gesteld of de symptomen aanwezig zijn. Deze schatting is mede gebaseerd op internationale vergelijkingen waarbij men veronderstelt dat ongeveer 25% van de totale groep mensen met diabetes nog onbekend zou zijn. Naast deze 850.00 mensen met diabetes, hebben op dit moment nog eens zo’n 750.000 mensen een verhoogd risico om in de komende jaren diabetes te ontwikkelen.

C. DISCIPLINES Bij begeleiding, educatie, controle en therapie van patiënten met DM2 zijn de volgende disciplines betrokken: Huisartsenzorg, Farmacie; Fysiotherapie; Diëtetiek; Podotherapie; Psychologische zorg; Laboratorium; Medisch specialismen. Dit zorgprogramma beschrijft hun aandeel in de zorg.

D.

STANDAARDEN

De samenwerkende disciplines in EZH, betrokken bij de zorg aan mensen met DM2, hanteren de volgende standaarden: NHG Standaard Diabetes Mellitus, maart 2006 Protocollaire Diabeteszog, november 2008 Diabetes Protocol Fysiotherapie Haaksbergen, december 2009 NDF Zorgstandaard, juli 2007 Richtlijnen NDF/CBO/NHG, vanaf maart 2001 LTA Nierschade, 2009.

E. De -

-

UITGANGSPUNTEN

uitgangspunten ten aanzien van de te contracteren DM2 zorg zijn: toegankelijkheid van de zorg voor alle DM2 patiënten van de huisartsen in Haaksbergen, persoonlijke zorg op maat afgestemd op de behoefte van de patiënt; de juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener; DM2 zorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg, heeft de beschikking over alle relevante informatie, verstuurt informatie daar waar nodig en krijgt relevante informatie daar waar nodig retour; Alle disciplines leggen de informatie op dezelfde wijze vast in het systeem; Integrale zorg: daar waar van toepassing multidisciplinair en in de keten afgestemd.


4

De uitgangspunten ten aanzien van de organisatie zijn: We streven naar een integrale bekostiging van de omschreven zorg. Wanneer dit niet mogelijk blijkt zal de zorg worden uitgevoerd binnen de beschikbare reguliere financieringsmogelijkheden; De zorginhoud, het datamanagement, de verantwoording als ook de financiële middelen wordt door de EZH ontwikkeld, gecoördineerd en gefaciliteerd; EZH maakt contractuele afspraken met alle andere zorgverleners in de keten voor uitvoering van de zorg (inhoud en afstemming van de zorg, rapportage, en evaluatie van de geleverde zorg); EZH heeft een regiefunctie, monitort het zorgproces en voert benchmarks uit. De zorg wordt waar mogelijk uitgevoerd door eerstelijnszorgverleners die een deelnemersovereenkomst hebben getekend met de Stichting EZH.


5

3. A.

ZORGPROGRAMMA DIABETS MELLITUS TYPE 2 INCLUSIE- EN EXCLUSIECRITERIA

Inclusiecriteria Het zorgprogramma DM2 wordt door het EZH aangeboden aan: Patiënten >18 jaar met DM2, die met dieet, orale therapie of insulinetherapie behandeld worden, Patiënten >18 jaar met DM2 met zwangerschap(-swens). Exclusiecriteria Patiënten met DM2 met complicaties die 2e lijnszorg nodig hebben, Patiënten met DM2 met een externe subcutane insulinepomp. Bij patiënten die bij de tweedelijn in behandeling zijn en voldoen aan de inclusiecriteria, wordt de specialist verzocht (in overleg met patiënt) de patiënt terug te verwijzen naar de eerste lijn.

B.

ONDERSTEUNING ZELFMANAGEMENT

Bij ondersteuning van zelfmanagement gaat het om een gelijkwaardig partnership tussen de patiënt en de zorgverlener. Het is belangrijk dat de patiënt de regie heeft zoals hij die zelf nodig vindt. Patiënten krijgen op deze manier veel meer de zorg die bij hen past. Ondersteuning van het zelfmanagement komt tot uitdrukking in een zorgplan dat aansluit bij de individuele wensen en doelen van de patiënt en het geven van voorlichting en motiveren tot aanpassing van de leefstijl. De individuele leefstijl van de patiënt heeft grote invloed op het verloop van de ziekte. Het is van essentieel belang te investeren in de betrokkenheid van de patiënt en diens directe omgeving bij de behandeling. Wanneer de patiënt net zijn/haar diagnose heeft gehoord, is er nog te weinig zelfvertrouwen en te weinig kennis van de ziekte en het ziekteproces om de eigen ziekte te kunnen managen. In deze fase is er permanente ondersteuning van de hulpverleners nodig. Naarmate de patiënt meer kennis verwerft, neemt het zelfvertrouwen en de betrokkenheid toe. De kennis behelst inzicht in de structuur van de diabeteszorg, ieders verantwoordelijkheden en ziektegerelateerde kennis. Indien de patiënt volledig geïnformeerd is over de ziekte, behandelmogelijkheden, het eigen behandelplan (en vertrouwen heeft in het behandelplan) en betrokken wordt bij de uitvoering en evaluatie, is hij/zij in staat de rol van regisseur in een zorgplan op zich te nemen. De regisseursrol op basis van volledige informatie heeft een positieve invloed op de motivatie van de patiënt en op therapietrouw. Zodoende kan het zorgplan op maat worden gemaakt, aangepast aan kennisniveau, leeftijd en leefwijze. Individueel zorgplan Een individueel zorgplan helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het ziekteproces. Het zorgplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de patiënt zelf. Samen met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. Een individueel zorgplan aansluitend bij het zorgprogramma behelst de volgende elementen: De eigen doelstellingen en streefwaarden van de patiënt, De genomen beslissingen voor het realiseren van deze doelen; Welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van zijn/haar centrale rol; Hoe en wanneer wordt gecontroleerd en bijgesteld;


6

Wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid; Proceskenmerken: wie doet wat en wanneer; Concrete resultaten: risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren. De hulpverlener ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren, vol te houden en het leren bieden van weerstand aan frustraties. Het individueel zorgplan is een belangrijk instrument om de mate én de voortgang van zelfmanagement te monitoren. De precieze invulling hiervan zal in de komende periode nog ontwikkeld en verfijnd moeten worden (dit is ook een landelijk thema). Geven van voorlichting en motiveren tot aanpassing van de leefstijl De huisartsen en praktijkondersteuners, de apothekers en apothekerassistentes zijn vanuit hun opleidingen geschoold in het geven van patiëntgerichte voorlichting. Voor de voorlichting aan patiënten met DM2 is het belangrijk dat de patiënt begrijpt wat diabetes is, waaruit de behandeling bestaat, wat de prognose is, wat de betekenis is van symptomen, op welke manier leefstijl en medicijnen ingrijpen op het risico, hoe de risicofactoren te beïnvloeden zijn, hoe hij/zij kan omgaan met de consequenties en emoties en hierover effectief kan communiceren met zorgverleners, familie, vrienden en relevante anderen.

C. ZORGPROCES DIABETES MELLITUS TYPE 2 Het zorgproces voor patiënten met DM2 bestaat uit de volgende elementen: 0.

Screening en identificatie Screening Evt. diagnostiek Includeren in het zorgprogramma

1.

Ziektespecifieke zorg Start zorgprogramma o Diagnose meedelen o Informatie ziektebeeld en zorgprogramma geven o Vervolgafspraak plannen Risico-inventarisatie Behandelbeleid o Voorlichting en educatie o Leefstijladviezen o Medicamenteuze behandeling Monitoring o Kwartaalcontrole o Jaarcontrole o Zelfcontrole

2.

Generieke zorg Zorgmodule Zorgmodule Zorgmodule Zorgmodule Zorgmodule

Farmaceutische zorg en medische hulpmiddelen Stoppen Met Roken Bewegen Voeding en dieet Bevorderen gedragsverandering.

3.

Consultatie expert

4.

Registratie


7

C.0.

Screening en identificatie

De huisarts screent passief op diabetes: dat wil zeggen dat hij/zij bij iedere risicopatiënt (zie onderstaand schema) die zich presenteert tijdens het spreekuur het bloed glucosegehalte testen.

-

Patiënten van Hindoestaanse afkomst en > 35 jaar, of Vrouwen die zwangerschapdiabetes hebben doorgemaakt

Patiënten > 45 jaar: Met diabetes mellitus 2 bij ouders, broers of zussen, of Hypertensie, of Met manifeste hart- en vaatziekten, of Met een BMI > 27, of - Van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst

Bepaal 1x per 3 jaar het nuchtere bloedglucose

Veneus plasma in laboratorium/ Capillair met draagbare bloedglucosemeter

> 6,1 mmol/l

Mogelijk diabetes start diagnostiek

Bij een waarde ≥6.1 mmol/l, is er mogelijk sprake van diabetes en start de diagnostische fase. De huisarts maakt hierbij gebruik van de Beslisboom Diagnostiek (zie pagina 9). Indien de uitkomst diabetes is, includeert de huisarts de patiënt in het zorgprogramma. Advies: ontwikkel een volgsysteem opdat bij de patiënt 1x per 3 jaar het nuchtere bloedglucose bepaald kan worden.


8

Beslisboom Diagnostiek Alle patiënten met één van de volgende klachten of aandoeningen: • Dorst • Polyurie • Vermagering • Pruritis (jeuk) vulvae oudere leeftijd • Ontsteking van de glans penis • Mononeuropathie • Neurogene pijnen • Sensibele stoornissen • Visusstoornis • Recidiverende infecties • Recidiverende schimmelinfecties

Verhoogde bloedglucosewaarde tijdens screening


< 6,0 mmol/l

6,1 – 6,9 mmol/l


Herhaal na 3 mnd

< 6,0 mmol/l

Geen Diabetes

≥ 7,0 mmol/l

6,1 – 6,9 mmol/l

Jaarlijkse controle nuchter plasmaglucose


> 7,0 mmol/l

Diabetes Mellitus Meedelen door huisarts

9

C.1. Ziektespecifieke zorg Ziektespecifieke zorg is gericht op de preventie en zorg bij een bepaalde (specifieke) chronische aandoening, i.c. diabetes mellitus type 2. C.1.1. Start zorgprogramma Het zorgprogramma start met de volgende acties van de huisarts: Meedelen van de diagnose, Informatie geven over het ziektebeeld; Meegeven van de NHG patiëntenbrief; Vastleggen dat de huisarts hoofdbehandelaar is; Inplannen van een afspraak met de praktijkondersteuner; Labaanvragen (jaarlijks) meegeven. C.1.2 Risico-inventarisatie Bij elke nieuw gediagnosticeerde diabeet start de huisartsenpraktijk met een jaarcontrole (dit is tevens de nulmeting). Bij deze jaarcontrole wordt gekeken naar: 1.

Cardiovasculair risicoprofiel en complicaties Hypertensie, Verstofwisselingsstoornis; Angina pectoris; Hartinfarct; CVA; TIA; Perifeer arterieel vaatlijden; Coronaire hartziekten bij een ouder, broer of zus voor het 60e levensjaar.

2.

Anamnese Angineuze klachten, Claudicatio intermittens; Moeheid, polydipsie, polyurie, vermagering; Hypoglycemie; Vaginale jeuk, seksuele problematiek; Infecties; Thuissituatie: partner, kinderen, arbeidssituatie; Familieanamnese, voorkomen van diabetes mellitus; Psychosociale problematiek, beleving van diabetes; Zwangerschapswens indien van toepassing.

3.

Onderzoek Lengte, gewicht, Body Mass Index en middelomtrek, Bloeddruk; Voetonderzoek (classificatie 0-1-2-3); Laboratoriumonderzoek: HbA1c, glucose, cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, kreatinine, Kreatinine/MDRD, Na, K, ALAT, gamma-GT, albumine/kreat-ratio in eerste ochtendurine.

4.

Leefstijl Roken, Alcoholgebruik; Voeding (gebruik verzadigd vet, vis groente en fruit, zout); Lichamelijke activiteit. Lichaamsbeweging.


10

5.

Medicatie Evalueer de medicatie wel of niet met de apotheek (let op polyfarmacie, interacties en contra-indicaties).

C.1.3 Behandelbeleid De huisarts stelt in overleg met de patiënt het behandelbeleid vast. Bij de behandeling van DM2 worden twee verschillende parameters gebruikt om de kwaliteit van de behandeling te evalueren, namelijk de bloedglucosewaarden en het HbA1c. Hierbij wordt gebruik gemaakt van onderstaande streefwaarden.

Bloedglucose

Capillair volbloed

Veneus plasma

nuchter glucose (mmol/l)

4-7

4,5 - 8

glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l)

<9

<9

HbA1c (%)

<7

Patiënten nog niet op (maximale) orale bloedglucoseverlagende

Streefwaarden HbA1c

medicatie en/of patiënten met hyperglycemische klachten Iedereen

HbA1c < 53 mmol/mol (HbA1c < 7%1)

Patiënten op maximale orale bloedglucoseverlagende medicatie en/of

Streefwaarden

op insulinetherapie Patiënten < 70 jaar

HbA1c < 53 mmol/mol (HbA1c < 7%)

Patiënten 70 -80 jaar

HbA1c < 58 mmol/mol (HbA1c < 7,5%)

Patiënten > 80 jaar

HbA1c < 64 mmol/mol

Afhankelijk van de persoonlijke situatie wordt in overleg met de

HbA1c < 8%

patiënt in de huisartsenpraktijk de individuele streefwaarde vastgesteld. Hierdoor krijgt de patiënt een persoonlijke streefwaarde. Stap 1. Bij iedere patiënt wordt gestart met het geven van voorlichting over het ziektebeeld en leefstijladviezen. Stap 2. Is deze interventie niet (meer) afdoende, dan wordt gestart met metformine (waarbij de leefstijladviezen uit stap 1 blijven gelden). Stap 3. Als metformine niet (meer) afdoende is, wordt gestart met een orale combinatietherapie (waarbij de leefstijladviezen uit stap 1 blijven gelden). Stap 4. Is ook deze interventie niet (meer) afdoende, dan wordt overgegaan op behandeling met insuline (waarbij de leefstijladviezen uit stap 1 blijven gelden). 1. Voorlichting en educatie Naast voorlichting (NHG Patiëntenbrief) is het van essentieel belang de diabetespatiënt educatie te geven, zodat de patiënt weet welke bijdrage hij/zij zelf aan de behandeling kan leveren. In de huisartsenpraktijk en de apotheek wordt, uitgaand van de informatie in de NHG Patiëntenbrief, educatie gegeven over de onderstaande onderwerpen:

1 Zie ook www.nieuwediabeteswaarde.nl


11

1.

Algemeen Pathofysiologie: wat is diabetes (glucose, insuline) en hoe ontstaat diabetes? Verschijnselen: plassen, dorst, moeheid, jeuk, huidinfecties, moeilijk genezende wondjes; Factoren die de prognose bepalen: glucose, bloeddruk, lipiden, roken, gewicht, bewegen; Complicaties: slechter zien, pijn op de borst, loopproblemen, voetproblemen, seksuele stoornissen, micro- en macrovasculair vaatlijden.

2.

Behandeling Doel van de behandeling: voorkomen van klachten en complicaties, Tabletten: werking, belang therapietrouw; Insuline: werking, belang therapietrouw; Belang bezoek diëtiste; Voeding, overgewicht, lichaamsbeweging, invloed psychosociale omstandigheden oa. thuissituatie, werkkring; Zelfcontrole; Alcoholgebruik: ≤ 2 eenheden alcohol p/d voor vrouwen, ≤ 3 eenheden p/d voor mannen; Stoppen met roken.

3.

Controle Belang van controle, Inhoud kwartaalcontrole; Inhoud jaarcontrole: o.a. oogarts; Streefwaarde glucose, bloeddruk, gewicht/BMI.

4.

Ontregeling van de bloedsuiker Hyperglycemie: klachten, oorzaken, hoe te reageren, wanneer contact met huisarts, hoe te voorkomen, Hypoglycemie: klachten, oorzaken, hoe te reageren, wanneer hulp inroepen van anderen, hoe te voorkomen.

5.

Voeten Informatie over risico’s van diabetes voor voeten, Informatie over bij welke problematiek naar de praktijkondersteuner, naar de pedicure met aantekening diabetische voet of naar de podotherapeut; Informatie over voetverzorging.

6.

Overig Bijzondere situaties: werk, sporten, ziekte, koorts, braken, (verre) reizen, Griepprik; Patiëntenvereniging; Organisatie diabeteszorg in Haaksbergen.


12

2. Leefstijladviezen De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren en krijgt daartoe de volgende leefstijladviezen: 1. Niet roken Het rookgedrag wordt regelmatig met de patiënt besproken. Aan serieus gemotiveerde patiënten wordt begeleiding geboden m.b.v. de MIS door de praktijkondersteuner. De apotheker kan indien gewenst advies geven over medicamenteuze middelen die het stoppen met roken kunnen ondersteunen (zie verder Zorgmodule Stoppen Met Roken). 2. Voldoende lichaamsbeweging Bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enz. Indien de patiënt in aanmerking komt voor een beweegprogramma, wordt de patiënt verwezen naar de fysiotherapeut (zie verder Zorgmodule Bewegen). 3. Gezonde voeding Beperkt gebruik verzadigd vet/transvet en zout. Eet 1 tot 2 keer per week (vette) vis. Gebruik min. 2 ons groente en max. 2 stuks fruit per dag. Beperk het gebruik van alcohol, voor vrouwen geldt een max. van 2 glazen per dag, voor mannen een max. van 3 glazen per dag. De patiënt worden doorverwezen naar de diëtiste (zie verder Zorgmodule Voeding en dieet). 4. Zorg voor een optimaal gewicht BMI < 25 kg/m2. Middelomtrek < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel het uitbreiden van lichamelijke activiteiten als het aanpassing van het voedingspatroon van belang (zie verder Zorgmodule Bewegen en Zorgmodule Voeding en dieet ). 3. Medicamenteuze behandeling Binnen het farmacotherapieoverleg (FTO) maken huisartsen en apothekers afspraken over het voorschrijven van medicatie in Haaksbergen met als doel het geneesmiddelengebruik te rationaliseren. Er worden gezamenlijke adviezen opgesteld op basis van de meest recente standaarden van beide beroepsgroepen (Haaksbergse Formularium). Deze gemaakte afspraken worden regelmatig getoetst (FTO niveau 4). Patiënten met diabetes zijn vaak hun hele leven aangewezen op het gebruik van meerdere geneesmiddelen. Goed geneesmiddelengebruik en therapietrouw is cruciaal: het juiste geneesmiddel moet op het juiste moment op de juiste wijze worden gebruikt en dit moet volgehouden worden. Het is van belang dat een centrale zorgverlener het medicatiegebruik van de patiënt begeleidt en bewaakt. De apotheker is bij uitstek de zorgverlener in het totale zorgproces om overzicht te houden over de totale medicatie, het gebruik te controleren en te beïnvloeden en voorlichting te geven aan de patiënt en de betrokken hulpverleners. Zie verder ook de Module Farmacotherapeutische zorg en medische hulpmiddelen. C.1.4. Monitoring De behandeling wordt op diverse evaluatiemomenten gemonitord. We spreken van een patiënt met goed gereguleerde diabetes als de streefwaarden bereikt zijn. Deze patiënten komen alleen in aanmerking voor de reguliere kwartaal- jaarcontroles. Bij patiënten die de streefwaarden nog niet bereikt hebben wordt de behandeling geïntensiveerd. Bij patiënten bij wie de persoonlijke situatie gewijzigd is, is een uitgebreidere evaluatie gewenst. 1.

Kwartaalcontrole De kwartaalcontrole is een korte controle waarbij het informeren naar klachten en de mate van compliance centraal staat.


13

2.

-

Anamnese • Welbevinden • Specifieke klachten • Micro- of macrovasculaire complicaties • Verschijnselen van hypoglycemie • Verschijnselen van hyperglycemie • Therapietrouw voedingsadvies, medicatie • Beweging/sport.

-

Onderzoek • Gewicht • BMI (bij substantiële gewichtsverandering) • Bloeddruk • Voetonderzoek bij doorgemaakt ulcus, standafwijking of ernstige neuropathie. • Laboratoriumonderzoek: HbA1c.

-

Evaluatie • Conclusies uit dit consult.

-

Plan/behandeling • Gegeven voorlichting: nagegaan moet kunnen worden welke voorlichting is gegeven en welk voorlichtingsmateriaal is meegegeven • Verwijzing: nagegaan moet kunnen worden naar wie, wanneer en met welke vraag is verwezen • Medicatiegebruik.

-

Vervolgafspraak • Termijn of datum, 1 week eerder bloedprikken en zn. urineonderzoek

Jaarcontrole De jaarcontrole is een stuk uitgebreider dan de kwartaalcontroles zijn. Centraal is het vormen van actueel beeld van zijn/haar diabetessituatie, zodat eventuele ontsporingen van de glucose-regulatie, de bloeddruk, het vetspectrum, het ontstaan van complicaties geregistreerd kan worden en de behandeling aangepast kan worden. Anamnese • Welbevinden • Specifieke klachten • Verschijnselen van hypoglycemie • Verschijnselen van hyperglycemie • Compliance voedingsadvies • Compliance medicatie • Sensibiliteitsstoornis/voeten • Visusklachten • Claudicatioklachten • Angineuze klachten • Tekenen van hartfalen • Seksuele stoornissen • Roken • Alcoholgebruik • Lichaamsbeweging • Medicatie.


14

-

Onderzoek • Lichamelijk onderzoek: gewicht, BMI, buikomvang, bloeddruk • Oogonderzoek: 1x per 1½ jaar fundusbeoordeling, datum en uitslag van de laatste controle, visus • Laboratoriumonderzoek: glucose nuchter, vierpuntsglucosedagcurve (bij insulinegebruikers), HbA1c, Kreatinine, Albumine/kreat-ratio in de eerste ochtendurine, Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Triglyceriden. • Voetonderzoek Anamnese: 1. voorgeschiedenis ulcus of amputatie 2. claudicatio intermittens klachten 3. klachten van krampende pijn in kuiten bij platliggen die afnemen indien de benen afhangen Inspectie: 1. Huiddefect en/of tekenen van ontsteking 2. Tekenen van autonome neuropathie (uitgezette venen, warme voeten, droge huid met fissuren) 3. Lokale eeltvorming, te veel eelt, of een likdoorn 4. Vormafwijkingen: • Holvoeten • Klauwtenen/of hamertenen • Platvoet(en) • Hallux valgus/rigidus • Uitstekende botdelen en/of drukplekken •Paars-rode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been Palpatie: 1. Temperatuurverschil recht versus links 2. Arteriële pulsaties • Neurologisch onderzoek 3. Sensibiliteitsonderzoek m.b.v. monofilament • Bij patiënten met voetproblemen wordt elke 3 maanden voetonderzoek gedaan.

-

Evaluatie • Conclusies uit dit consult.

-

Plan/behandeling • Gegeven voorlichting: nagegaan moet kunnen worden welke voorlichting is gegeven en welk voorlichtingsmateriaal is meegegeven • Verwijzing: nagegaan moet kunnen worden naar wie, wanneer en met welke vraag is verwezen • Medicatiegebruik • vervolgafspraak.

N.B. Bij patiënten met insulinetherapie extra aandacht voor spuitplaatsen bij lichamelijk onderzoek en eenmaal per 3 tot 6 maanden HbA1c, nuchtere glucose of glucosedagcurven (= de eigen gemeten vierpuntsglucosedagcurve) laten bepalen. 3.

Zelfcontrole insuline afhankelijkheid De patiënt leert zijn eigen bloedglucosewaarden te meten. Voor het instellen op insuline zijn bloedglucosedagcurves onmisbaar. Maar ook geeft zelfcontrole de patiënt mogelijkheid om inzicht te krijgen in zijn ziekte. Bijvoldoende inzicht en kennis van diabetes biedt zelfcontrole de patiënt bovendien de mogelijkheid zijn bloedglucosewaarden direct bij te


15

sturen. Zelfcontrole biedt de patiënt de mogelijkheid om bepaalde signalen van het lichaam te objectiveren (hypo, hyper). In uitzonderlijke situaties (bv. ziekte, stress, vakantie, etentjes) is zelfcontrole noodzakelijk om maatregelen te kunnen nemen. Bij de educatie wordt aandacht geschonken aan: Zelfcontrole als middel voor het verkrijgen van inzicht in de glucosestofwisseling, De normaalwaarden van glucoseconcentraties in het bloed; Het diabetesdagboek/EPD om alle glucosewaarden te noteren; Het belang van de bloedglucosedagcurves voor een goede instelling van de insuline; Het verkrijgen met meter, teststrips, lancetten en naaldcontainers; De werking van de glucosemeter; De houdbaarheid en het bewaren van de glucose teststrips; De juiste codering van de meter; Onderhoud van de meter; De verschillende bloedglucosedagcurves, dus de tijdstippen van het meten. C.2. Generieke zorgmodules Generieke zorg beschrijft de zorg voor mensen met een chronische aandoening. Generieke zorg onderscheidt zich van ziektespecifieke zorg, doordat de zorg op meer dan één chronische aandoening van toepassing kan zijn. Zorgmodule Farmacotherapeutische zorg en medische hulpmiddelen Preventie Algemene informatie apotheek (schriftelijk materiaal, website) Initiële behandelfase Reguliere farmaceutische zorgverlening zoals vastgelegd in de Nederlandse Apotheek Norm (NAN). Chronische behandelfase Reguliere farmaceutische zorgverlening zoals vastgelegd in de Nederlandse Apotheek Norm (NAN).

Zorgmodule Stoppen met roken Verwijzing naar de praktijkondersteuner Mensen die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken kunnen hierin begeleid worden d.m.v. gerichte voorlichting, advisering en begeleiding, ondersteund met medicatie of nicotinevervangers. De praktijkondersteuner heeft hierbij een cruciale rol. Consistentie in de advisering door de verschillende zorgverleners is van groot belang. Kern is dat er bij de patiënt met een verhoogd risico op HVZ een gedragsverandering moet optreden. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt staat hierin centraal. Behandeling door de praktijkondersteuner en huisarts bestaat uit motiverende gespreksvoering, het stimuleren van zelfmanagement en het toepassen van diverse hulpmiddelen om bovenstaande te bereiken. Minimale Interventie Strategie (MIS) De MIS (NHG en Stivoro) vormt de basis voor de begeleiding door de praktijkondersteuner in het stoppen met roken. De MIS is bedoeld voor rokende patiënten. Het is een stappenplan waarbij de praktijkondersteuner en de huisarts samen de patiënt begeleiden bij het stoppen met roken. Uitgangspunt van de MIS is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De roker moet voldoende gemotiveerd zijn en kennis hebben van het proces verslaving om te kunnen stoppen. De praktijkondersteuner past hierbij de motiverende gesprekstechnieken toe. De persoonlijke situatie van de patiënt staat centraal in de MIS. De begeleiding kan gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling en nicotine vervangende middelen.


16

Stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de leefstijladvisering. Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen bij aan een afname van het aantal mensen met HVZ in de toekomst. De begeleiding kent een totale looptijd van 12 maanden. De totale tijdsinvestering van de MIS is 2 uur. In het begin is de begeleiding intensief, in de loop van het jaar wordt de begeleiding minder intensief.

Zorgmodule Bewegen Verwijzing naar de fysiotherapeut De module Bewegen is een fysiotherapeutisch beweegprogramma voor patiënten met DM2. Het beweegprogramma is bedoeld voor patiënten die gericht begeleiding nodig hebben. Bewegen en blijven bewegen, als ingrediënt van een gezonde leefstijl, staat centraal. Indicatie: Bij structurele verandering van het beweeggedrag, Bij verminderde activiteit; Gemotiveerd voor deelname aan beweegprogramma. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts2. Doelstelling: Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de risico’s en/of de aandoening positief te beïnvloeden en zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen 1. Betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren, 2. Meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen; 3. Vermindering medisch consulteren in de 1e en 2e lijn; 4. Plezier in bewegen verkrijgen; 5. Vergroten maximale aërobe uithoudingsvermogen; 6. Lokale en algehele uithoudingsvermogen vergroten; 7. Verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit. Einddoel: Patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen3 en kunnen deze zelfstandig handhaven. Interventies: Het beweegprogramma duurt 6 maanden; de deelnemer wordt 4 keer individueel gezien en gedurende 24 weken volgt hij/zij 2x per week een groepstrainingsprogramma. De groep bestaat uit 4 - 10 personen

2

Een verwijsbrief van de huisarts bevat bij iedere consultatie: -

3

Gegevens patiënt: NAW, geboortedatum, telefoonnummer, BSN van de patiënt, Verwijsreden en bijbehorend zorgprogramma; Actuele episodenlijst; Relevante/belangrijke voorgeschiedenis; Medicatiestatus; Gegevens verwijzende arts: praktijk, adresgegevens, telefoonnummer.

Gebruikte normen voor bewegen: NNGB: tenminste 30 minuten per dag tenminste matig inspannende activiteiten (inspanning waarbij de ademhaling zo is aangezet dat spreken in zinnen nog net mogelijk is) op tenminste vijf dagen van de week Fitnorm: tenminste 3x per week 20 minuten inspannende lichaamsbeweging Combinorm: voldoet aan NNGB en/of Fitnorm Inactief: op geen enkele dag voldoen aan de NNGB


17

Zie verder Beweegprogramma Diabetes Haaksbergen. Terugkoppeling4 (via KIS): Tussentijdse evaluatie in de oefensetting, Eindrapportage naar huisarts en/of praktijkondersteuner.

Zorgmodule Voeding en dieet Verwijzing naar de diëtiste De advisering van de diëtiste richt zich op het optimaliseren van de bloedglucosewaarden, het vetspectrum en het lichaamsgewicht en daarmee preventie of uitstel van complicaties. Algemene adviezen over voeding kunnen gegeven worden door de praktijkondersteuner. Individueel toegespitste voeding of dieetadviezen moeten door een diëtiste gegeven worden. Indicatie Na het stellen van de diagnose en in de volgende situaties: Indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven, Het ontwikkelen van een te hoog gewicht (overgewicht, adipositas) of ongewenste gewichtstoename; Ondergewicht of gewichtsverlies van > 6 kg in 6 maand of 3 kg in de afgelopen maand; Hypertensie of afwijkend vetspectrum in een latere fase dan na het stellen van de diagnose; Relevante wijzigingen in medicatie (tabletten en/of insuline); Een niet optimale diabetesregulatie; Het ontstaan van complicaties (bv. nierinsufficiëntie waarbij aanpassing voeding zinvol is); Zwangerschap(-swens); Wijzigingen in persoonlijke situatie (bv. leef- of werkomstandigheden, patiënt wil optimaal effect behalen bij zelfcontrole); Bij vragen over voeding of twijfel over verantwoorde voeding. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts plus daaraan toegevoegd de labgegevens en de gegevens van het lichamelijk onderzoek. Doelstelling (via het voedingsadvies): Optimaliseren van bloedglucosewaarden, Normaliseren van het vetspectrum; Preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties; Verbeteren of behouden van een gezond lichaamsgewicht en middelomtrek.

4

EZH streeft naar een gestandaardiseerde, elektronische terugkoppeling, bij voorkeur via een KIS.


18

Interventies: De diëtist zit in het basispakket; de patiënt krijgt max. 4 uur dieetadvies per jaar vergoed. Hierbij is een verwijsbrief van de arts noodzakelijk. 4-8 consulten op het spreekuur Is de cliënt niet in staat om op het spreekuur te verschijnen, dan kan (in overleg met diëtist) een huisbezoek worden afgelegd. Terugkoppeling (via KIS): Gestandaardiseerde beginrapportage, Gestandaardiseerde eindrapportage. Zorgmodule Bevorderen gedragsverandering Verwijzing naar de eerstelijns psycholoog, algemeen maatschappelijk werker of POH GGZ Vanuit een biopsychosociaal model geredeneerd kan men stellen dat er een samenhang is tussen biologische, psychologische en sociale factoren bij het ontstaan van en het omgaan met ziekten. Een adequate behandeling van de patiënt houdt daarom ook rekening met deze drie gebieden en de klachten die in de onderlinge samenhang ervan kunnen ontstaan. Zo kan somberheid bijvoorbeeld leiden tot sociaal isolement of een negatief effect hebben op het lichamelijk herstel. Ook de wisselwerking met de omgeving is van invloed op het ontstaan en verloop van klachten. Psychosociale zorg maakt daarom ook onlosmakelijk deel uit van de multidisciplinaire zorg voor patiënten met een chronische aandoening. Indicatie Patiënten en naasten met psychosociale problemen, die voortvloeien of verweven zijn met hun ziekte (i.e. Diabetes, COPD, hart- en vaatziekten). Dit kunnen zijn: Patiënten die door psychosociale factoren (cognities, emoties, gedrag en omgeving) belemmeringen ondervinden in het aanpassingsproces, Patiënten bij wie leefstijladviezen onvoldoende beklijven of resultaat boeken; Patiënten en hun naasten die door hun ziekten met angstklachten of somberheid te maken krijgen; Patiënten en hun naasten die door hun ziekte met partnerrelatieproblemen of problemen in hun sociale omgeving te maken krijgen of bij wie de maatschappelijke participatie in gevaar komt; Patiënten en hun naasten die door hun ziekte met verlieservaring (bv. verminderd lichamelijk functioneren, seksuele problemen) en de verwerking daarvan te maken hebben. Verwijsprocedure Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling Voorkomen of vroegtijdig behandelen van negatief effect op het herstel- en aanpassingsproces van de patiënt door psychosociale factoren. Interventies Interventies gericht op ondersteuning bij de aanpassing van leefstijl, Interventies gericht op de ondersteuning bij (de aanpassing aan) psychosociale gevolgen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van o.a. o Psycho-educatie, o Counseling; o Lotgenotengroepen; o Multidisciplinaire interventies (bijv. gezamenlijk aanbod met fysiotherapeut). Terugkoppeling (via KIS): Gestandaardiseerde beginrapportage, Gestandaardiseerde eindrapportage.


19

C.3. Consultatie expert Extra consultatie kan nodig zijn bij de volgende problemen: 1.

Bij verre reizen een reisadvies van Reisvaccinatieservice Haaksbergen Indicatie: Patiënten die op reis gaan naar bestemmingen waarbij medische en/of preventieve maatregelen geïndiceerd zijn. Doelstelling: Reisadvisering met kennis van volledig medische gegevens van de patiënt specifiek toegepast op gezondheidssituatie van betreffende patiënt. Verwijsprocedure: Patiënt kan zelf contact opnemen via de website www.reisvaccinatieservicehaaksbergen.nl of apotheek de Waag, Haaksbergen. Terugkoppeling: Terugrapportage wordt verzorgd door de vaccinerend huisarts in Medicom.

2.

Bij vragen over voetverzorging een advies van de pedicure met diabetesaantekening5 Indicatie: Patiënten met geen of zeer weinig risico betreffende voetproblematiek, maar die problemen hebben met de basisvoetverzorging. Doelstelling: Pedicure behandeling. Verwijsprocedure: Verwijsbrief van huisarts of praktijkondersteuner. Interventies: - Voetverzorging van nagels en eelt.

3.

Bij specifieke voetproblemen een advies van de podotherapeut eerste lijn Indicatie: Voet- en wondbehandeling bij risicopatiënten, bij patiënten met voetstandafwijkingen of bij patiënten met eelt en/of drukplekken zonder tekenen van perifeer vaatlijden. Doelstelling: Voorkomen/behandeling van wonden bij een gecompromitteerd vaatstelsel. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van huisarts. Interventies: Behandeling van eelt en/of drukplekken, Behandeling van standsafwijkingen. Terugkoppeling (via KIS): Gestandaardiseerde beginrapportage Gestandaardiseerde eindrapportage (SIMS score via Edifact bericht).

4.

Bij complexe voetproblemen een advies van de podotherapeut tweede lijn Indicatie: Complexe podotherapeutische behandeling bij patiënten waar de 1e lijns podotherapie niet in staat is de adequate hulp te bieden. Doelstelling: 2e lijns podotherapeutische behandeling. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van huisarts. Terugkoppeling (via KIS):

5

Zie www.provoet.nl voor een pedicure met diabetesaantekening.


20

-

Gestandaardiseerde beginrapportage, Gestandaardiseerde eindrapportage.

5.

Bij beperkingen en participatieproblemen bij dagelijkse activiteiten een advies van de ergotherapeut Indicatie: Patiënten met beperkingen en participatieproblemen op basis van doorgemaakte HVZ bij betekenisvolle dagelijkse activiteiten (zelfredzaamheid, werk of hobby). Doelstelling: Mensen (opnieuw) in staat te stellen zo zelfstandig mogelijk te functioneren in het dagelijks leven. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van huisarts. Interventies: Coachen, behandelen of adviseren bij de uitvoer van betekenisvolle activiteiten, waarbij de patiënt zelf bepaalt wat betekenisvol is, Benaderingwijzen en methoden zijn gericht op zelfsturing. Terugkoppeling (via KIS): Gestandaardiseerde beginrapportage, Gestandaardiseerde eindrapportage.

6.

Bij onvoldoende mogelijkheden tot zelfzorg(-management) wijkverpleging en/of wijkverzorging Voorwaarde: de patiënt neemt deel aan het zorgprogramma en ontvangt verpleging/ verzorging van een thuiszorgorganisatie. Indicatie Patiënt is niet in staat zelfstandig medicatie in te nemen of toe te dienen, Patiënt heeft ondersteuning nodig bij het aanpassen cq opvolgen van zijn leefstijl; Patiënt heeft geen ziekte inzicht; Patiënt mist ondersteuning van mantelzorgers; Patiënt kan niet zelfstandig zelfcontroles uitvoeren. Doelstelling Ondersteunen, motiveren en stimuleren van de cliënt m.b.t. diens zelfzorg en zelfzorgmanagement. Verwijsprocedure Via verwijsbrief van de huisarts/praktijkondersteuner. De brief bevat naast de standaardinformatie ook de doelen uit het Individueel Zorg Plan. Interventies Leefstijladviezen, Voorlichting en educatie; Observeren en signaleren; Begeleiding en ondersteuning bij het zelfmanagement. Terugkoppeling (via KIS): Gestandaardiseerde beginrapportage, Gestandaardiseerde eindrapportage.

7.

Bij vragen over het behandelbeleid een advies van de kaderarts Bij vragen over het te volgen behandelbeleid kan de huisarts de kaderarts consulteren.

8.

Bij -

complexe medische zorgvragen een advies van de medisch specialist Bij diabetische retinopathie graad 1 – 2 een advies van de oogarts Bij een moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel een advies van de internist Bij klachten claudicatio intermittens (na diagnostiek) een advies van de vaatchirurg


21

-

Bij perifeer arterieel vaatlijden (na diagnostiek) een advies van de vaatchirurg Bij progressieve nierfunctiestoornissen een advies van de nefroloog (zie ook LTA Nierschade, 2009).

C.4. Registratie Oproepbewaking voor de kwartaal- en jaarcontrole, eventueel inclusief voorafgaand laboratoriumonderzoek, Jaarlijkse oproep voor fundusfoto; Jaarlijkse spiegelinformatie over de glycemische instelling, het lipiden-spectrum, nierfunctie, nierschade en funduscontrole ten aanzien van de opgeroepen patiënten in relatie tot de totale patiëntengroep; Jaarlijkse evaluatie van het zorgproces door de hulpverlener (m.b.v. registratie jaarcontrole); Jaarlijkse evaluatie van het zorgproces door de patiënt (nader te verkennen); Terugkoppeling van de afgesproken prestatie-indicatoren naar de zorgverzekeraar.

D.

INDICATOREN

Voor de beoordeling of de doelstelling van het zorgprogramma behaald wordt, wordt gebruik gemaakt van prestatie-indicatoren. Binnen het project Zichtbare Zorg6 zijn voor de geïntegreerde zorg voor DM2 prestatie-indicatoren ontwikkeld. De indicatoren geven inzicht in de feitelijke uitvoering van de zorg en geven spiegel- en sturingsinformatie voor het verbeteren van de prestaties. Tevens bieden indicatoren geanonimiseerde informatie die gebruikt kan worden om de verzekeraar te laten zien of de gemaakte afspraken nagekomen worden. De programmagroep kiest er voor uit te gaan van de landelijk ontwikkelde indicatoren en (nog) niet van de Menzis Prestatie Indicatoren. De landelijke indicatoren zijn uit Medicom te extraheren, een aantal van de door Menzis gevraagde indicatoren (namelijk 33, 34, 35 en 36) niet. Indicatoren % bekende diabetespatiënten in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % bekende diabetespatiënten type 1 in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % bekende diabetespatiënten type 2 in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % van alle diabetespatiënten die in de eerste lijn worden behandeld van alle bekende diabetespatiënten aan het einde van de rapportageperiode % van alle diabetespatiënten die in de eerste lijn worden behandeld van alle bekende diabetespatiënten die 12 maanden of meer ingeschreven zijn aan het einde van de rapportageperiode. Dit is de populatie waarover via de indicatoren hieronder over wordt gerapporteerd. % diabetespatiënten bij wie HbA1c in de afgelopen 12 maanden is bepaald % diabetespatiënten met HbA1c < 53 mmol/l % diabetespatiënten met HbA1c > 69 mmol/l % diabetespatiënten bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald % diabetespatiënten met een SBD < 140 mm Hg % diabetespatiënten bij wie lipidenprofiel is bepaald % diabetespatiënten met totaal cholesterolwaarde < 4.5 mmol/l % diabetespatiënten met LDL-cholesterolwaarde < 2.5 mmol/l % diabetespatiënten die C10A medicatie gebruiken

6

(zie ook http://www.zichtbarezorg.nl/page/Eerstelijnszorg/Huisartsenzorg)


22

% diabetespatiënten bij wie de creatinineklaring is berekend of bepaald in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een creatinineklaring tussen < 60 en ≥ 30 ml/min % diabetespatiënten met creatinineklaring < 30 ml/min % diabetespatiënten met urineonderzoek albumine of albumine/creatinine afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten waarvan het rookgedrag bekend is % diabetespatiënten die roken in de groep waarvan het rookgedrag bekend is % diabetespatiënten die de afgelopen 12 maanden een advies kregen om te stoppen met roken, in de groep patiënten die roken % diabetespatiënten bij wie de BMI berekend is in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een BMI < 25 % diabetespatiënten met een voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden % patiënten met diabetische voetafwijkingen % diabetespatiënten met een funduscontrole in de afgelopen 24 maanden % diabetespatiënten met een diabetische retinopathie % diabetespatiënten alleen niet-medicamenteus behandeld % diabetespatiënten met A10B medicatie % diabetespatiënten met A10A en A10B medicatie % diabetespatiënten met A10A medicatie % diabetespatiënten met BMI ≥ 25 en A10BA03 medicatie % diabetespatiënten dat gevaccineerd is tegen influenza in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met combinatie procesindicatoren % diabetespatiënten waarbij een actueel IZP aanwezig is dat samen met de patiënt is opgesteld7 % diabetespatiënten die verwezen worden voor de Module Bewegen % diabetespatiënten die bij uitstroom van de Module Bewegen voldoen aan de fitnorm

7

Voor de mate én de voortgang van het zelfmanagement is nog geen valide indicator en beperken we ons tot deze (proces-)indicator.


23

4. A.

ORGANISATIE STRUCTUUR

EERSTELIJNS ZORG HAAKSBERGEN

In het samenwerkingsverband EZH werken diverse disciplines: De zelfstandige praktijken en maatschappen van de kerndisciplines: apotheek, fysiotherapie en huisartsen, Andere betrokken disciplines in de eerste lijn met een zelfstandige praktijk of maatschap (eerstelijnspsychologen, verloskundigen, podotherapeuten, logopisten, ergotherapeuten en oefentherapeuten); Betrokken instellingen in de eerste lijn (wijkverpleging, thuiszorg, diëtisten, maatschappelijk werk, consultatiebureau/JGZ, GGD, Stichting Welzijn Ouderen). Een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van het samenwerkingsverband is een organisatiestructuur met een heldere verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en een duidelijke besluitvorming- en communicatiestructuur. EZH is een stichting met als doel het bevorderen van een kwalitatief hoge en goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, afgestemd op de behoefte van de bevolking. De zorgvraag van de patiënt wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners, waar nodig in goede samenwerking met de 2de lijnszorg. De Stichting wordt vertegenwoordigd door het Bestuur, deze is gerechtigd tot het afsluiten van contracten en samenwerkingsovereenkomsten met derden. Het bestuur heeft een beleidsbepalende functie. Het bestuur wordt bijgestaan door een Raad van Toezicht. De Raad adviseert over en houdt toezicht op het maatschappelijk belang van EZH, de bestuurskwaliteit, het strategische beleid, de algemene gang van zaken, het jaarplan en het jaarverslag. De Raad van Deelnemers is een inhoudelijk adviesorgaan van de aangesloten disciplines bij het EZH. De raad geeft o.a. advies aan het bestuur over de inhoud van de ontwikkelde zorgprogramma’s, signaleert knelpunten in de implementatie en de kwaliteitsverbetering van de programma’s en geeft verbetervoorstellen. Het EZH-bureau coördineert en ondersteunt de activiteiten van EZH en werkt onder verantwoordelijkheid van de Samenwerkingsstichting. In het bureau werken: De Manager Samenwerkingsverband, De Programmacoördinator; Eventueel een specifieke inhoudelijke deskundige op consultbasis (bv. een kaderarts). Voor de ontwikkeling en het cyclisch kwaliteitsmanagement van de geïntegreerde eerstelijnszorg kent het EZH een projectorganisatie bestaand uit programmagroepen en projectgroepen. Een Programmagroep is verantwoordelijk voor het ontwikkelen van zorgprogramma’s, bereidt de implementatie voor, toetst de kwaliteit van de geleverde zorg en wordt geleid door de programmacoördinator. Een Projectgroep is verantwoordelijk voor de organisatie en voorwaarden van de zorgverlening en wordt geleid door de manager.


24

Raad van Toezicht

Projectgroepen EZH Bureau

Bestuur Programmagroepen

Raad van Deelnemers

Deelnemers

Afb. 2. Organogram EZH

B.

VERSLAGLEGGING EN RAPPORTAGE

De grootste groep hulpverleners rondom DM zijn de huisartsen en de praktijkondersteuners. Zij registreren rechtstreeks in het eigen Huisarts Informatie Systeem (HIS) en hanteren hierbij de door EZH afgesproken prestatie-indicatoren. De huisartsen en praktijkondersteuners worden geschoold en begeleid in het uniform registreren en het correct verwerken van de mutaties. De afgesproken wijze van registreren vormt de basis voor de rapportages naar de zorgverzekeraar. Het HIS blijft vooralsnog de centrale bron voor de databank van EZH. Met de overige hulpverleners worden afspraken gemaakt over de aanlevering van de gegevens ten behoeve van de registratie in het HIS. Extractie gebeurt onder verantwoordelijkheid van het bestuur van EZH. C.

KWALITEITSMANAGEMENT

Met de ontwikkeling van een zorgprogramma is de eerste stap gezet in het systematisch opsporen van patiënten met een verhoogd risico en het behandelen van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De vervolgstappen zijn van essentieel belang om het programma ingebed te krijgen in de dagelijkse praktijk en vragen om structureel kwaliteitsmanagement. De PDCA-regelkring (PlanDo-Check-Act) is het meest voor de hand liggend cyclisch kwaliteitsproces. In afbeelding 3 zijn de vijf stappen verder uitgewerkt. Doelstellingen en indicatoren: ontwikkelen zorgprogramma, aanpassen zorgprogramma op basis van de evaluatie en op basis van nieuwe kennis. Implementatie zorgprogramma en introductie bij nieuwe hulpverleners: het bestuur wijst per programma een programmacoördinator aan, de programmacoördinator inventariseert de benodigde scholing van de disciplines betrokken bij de uitvoering van het zorgprogramma; de programmacoördinator is verantwoordelijk voor het benoemen van de gewenste scholing per discipline;


25

-

de programmacoördinator delegeert de uitvoering van de scholing (o.a. naar de overige leden van de programmagroep); de programmacoördinator zorgt ervoor dat de betrokken disciplines geïnformeerd worden (door het stafbureau) over de wijze waarop het zorgprogramma geïmplementeerd wordt; instructie, toetsing en ondersteuning vindt plaats op praktijkniveau en de verantwoordelijkheid ervoor ligt bij de individuele praktijk.

Monitoring van het zorgproces en de rapportage (toezien op uitvoering ervan): de programmacoördinator monitort de implementatie van het zorgprogramma (= zorgproces), het EZH-bureau monitort de registratie van het zorgprogramma. Rapportage: het EZH-bureau verzorgt periodieke rapportages van de prestatie indicatoren, de programmacoördinator analyseert de rapportage en geeft aanbevelingen. Evaluatie en verbeterplan: de programmacoördinator bespreekt de rapportages inclusief de aanbevelingen met de praktijken, de programmacoördinator ziet er op toe dat de individuele praktijken de aanbevelingen vertalen naar de eigen praktijkorganisatie; de individueel praktijken maken een verbeterplan op basis van de aanbevelingen; de programmacoördinator heeft een ondersteunende cq. adviserende rol bij het opstellen van de praktijkverbeterplannen; het EZH-bureau verzorgt het jaarverslag en gebruikt daarbij informatie uit de rapportage, aanbevelingen en verbeterplannen. Doelstellingen en indicatoren Evaluatie en verbeterplan

Implementatie en nieuwe hulpverleners

Rapportage

Monitoring en uitvoering

Afb. 3. PDCA cyclus (Deming) D.

DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING

Van groot belang bij de realisatie van de doelstelling van het zorgprogramma DM is voldoende deskundigheid bij de betrokken disciplines (het betreft hier deskundigheid over de inhoud van de zorg, over de organisatie van de zorg en over extractie van de gegevens). Vanuit het EZH kan begeleiding en scholing aangeboden worden om de gewenste deskundigheid te bereiken en/of te behouden.


26

E.

INKOOP VAN KETENZORG EN KETENCONTRACTERING

Een zorgprogramma biedt de onderbouwing voor de multidisciplinaire zorg, waarop de patiënt moet kunnen rekenen. De beschrijving van de ziektespecifieke zorg en de generieke zorgmodules vormen de input voor de berekening van een bijbehorende kostprijs. Zo is het zorgprogramma de basis voor de inkoop van ketenzorg en het instrument waarmee EZH en de zorgverzekeraar tot overeenstemming over contractering ketenzorg komen.

E.1 ZIEKTESPECIFIEK

Diagnostiek en informatie ziektebeeld diagnose stellen diagnose mededelen Laboratorium informatie ziektebeeld

100% 100% 100% 100%

x x x

x

Risico-inventarisatie hart- en vaatziekten voeten, onderzoek en verzorging Ogen bespreking uitslagen

100% 100% 100% 100%

x

x

x x x x

Behandeling leefstijl en coaching dieet/voeding Beweging stoppen met roken

100% 100% 25%

x x x

x x x

Monitoring Kwartaalcontrole laboratorium kwartaalcontrole overleg arts – poh

100% 100% 100% 100%

x

x x x

Jaarcontrole Jaarcontrole oogheelkundig/fundusonderzoek evaluatie ha – poh overleg arts – poh

90% 90% 100% 100%

x

x

x x x

x x

Medicamenteuze behandeling glucose, tensie, lipiden

95%

x

x

Consultatie expert consultatie verwijzing

10% 10%

x

x

100%

x

Coördinatie evaluatie jaarlijks

podotherapeut

Fysiotherapeut

diëtiste

POH

huisarts

% patiënten

Module 1 Nieuwe patiënt 1e jaar (0,138 prevalentie)

x

x x

x

x

x


27

Diagnostiek en informatie ziektebeeld

100%

diagnose stellen

100%

x

diagnose mededelen

100%

x

laboratorium

100%

informatie ziektebeeld

100%

Risico-inventarisatie

100%

hart- en vaatziekten

100%

x

x

podotherapeut

fysiotherapeut

diëtiste

POH

huisarts

% patiënten

Module 2 Nieuwe patiënt + goed in te stellen op insuline 1e jaar (0,0045 prevalentie)

x

x x

voeten, onderzoek en verzorging

100%

ogen

100%

bespreking uitslagen

100%

x

x

100%

x

x

100%

x

x

25%

x

x

x

x

x

Behandeling leefstijl en coaching dieet/voeding beweging stoppen met roken monitoring

100%

kwartaalcontrole laboratorium kwartaalcontrole overleg arts - poh

100% 100% 100%

x

jaarcontrole jaarcontrole oogheelkundig/fundusonderzoek evaluatie ha - poh overleg arts - poh

90% 90% 100% 100%

x x x x

Insuline-therapie indicatie stellen instellen op insuline bespreken uitslagen evaluatie instellen overleg huisarts - poh advies voeding

100% 100% 100% 100% 100% 100%

x

Zelfcontrole indicatiestellen uitvoering bespreking uitslagen

100% 100% 100%

x


10% 10%

x

100%

x


x x

x

x x

x x

x

x

x x

x x x x x

x x

x

x

x


28

Diagnostiek en informatie ziektebeeld diagnose stellen diagnose mededelen laboratorium informatie ziektebeeld

100% 100% 100% 100%

x x x

x

Risico-inventarisatie hart- en vaatziekten voeten, onderzoek en verzorging ogen bespreking uitslagen

100% 100% 100% 100%

x

x x

x

x x

Behandeling leefstijl en coaching dieet/voeding beweging stoppen met roken

100% 100% 25%

x x x

x x x

monitoring kwartaalcontrole laboratorium kwartaalcontrole overleg arts - poh

100% 100% 100% 100%

x

x x x


90% 90% 100% 100%

x x x x

x

Insuline-therapie indicatie stellen 1 instellen op insuline 2 bespreken uitslagen 3 evaluatie instellen 4 overleg huisarts - poh herhalen stap 1 - 3 overleg huisarts - poh advies voeding

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

x

x x x x x x x x


100% 100% 100%

x


10% 5%

x

100%

x


x x x x

podotherapeut

fysiotherapeut

diëtiste

POH

huisarts

% patiënten

Module 3 Nieuwe patiënt + moeilijk in te stellen op insuline 1e jaar (0,0075 prevalentie)

x

x

x x

x

x x

x x

x

x

x


29


100% 100% 25%

monitoring kwartaalcontrole laboratorium kwartaalcontrole overleg arts - poh jaarcontrole jaarcontrole oogheelkundig/fundusonderzoek evaluatie ha - poh overleg arts - poh

X X X

x x x

100% 100% 100%

X

x x x

90% 90% 100% 100%

X X X X

x


95%

X

x


10% 5%

X

x

100%

X


podotherapeut

fysiotherapeut

diëtiste

POH

huisarts

% patiënten

Module 4 Follow-up Stabiele patiënt (0,782 prevalentie)

x x

x

x x

X

x


30


100% 100% 25%

monitoring kwartaalcontrole laboratorium kwartaalcontrole overleg arts - poh jaarcontrole jaarcontrole oogheelkundig/fundusonderzoek evaluatie ha - poh overleg arts - poh

X X X

x x x

100% 100% 100%

X

x x x

100% 100% 100% 100%

X X X X

x

95%

X

x

Insuline-therapie indicatie stellen instellen op insuline bespreken uitslagen evaluatie instellen overleg huisarts - poh advies voeding

100% 100% 100% 100% 100% 100%

X


100% 100% 100%

X


10% 10%

X

100%

X



X X

podotherapeut

fysiotherapeut

diëtiste

POH

huisarts

% patiënten

Module 5 Follow-up stabiele patiënt + goed in te stellen op insuline (0,0225 prevalentie)

x X

x

x x

x x x x x

x x

x

X

x


31


100% 100% 25%

monitoring kwartaalcontrole laboratorium kwartaalcontrole overleg arts - poh

100% 100% 100%


x x x

x x x

x

x x x

90% 90% 100% 100%

x

x

x x x

x x

95%

x

x

Insuline-therapie indicatie stellen 1 instellen op insuline 2 bespreken uitslagen 3 evaluatie instellen 4 overleg huisarts - poh herhalen stap 1 - 3 overleg huisarts - poh advies voeding

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

x


100% 100% 100%

x


10% 5%

x

100%

x



x x x x

podotherapeut

fysiotherapeut

diëtiste

POH

huisarts

% patiënten

Module 6 Follow-up Instabiele patiënt + moeilijk in te stellen op insuline (0,0425 prevalentie)

x x

x

x x x x x x x

x x

x

x

x


32

ELP/MW

Diëtiste

Fysiotherapeut

Apotheker

POH

Huisarts

% patiënten

E.2 GENERIEK

ZORGMODULE FARMACEUTISCHE ZORG EN HULPMIDDELEN Eerste uitgifte

x

Tweede uitgifte

x

Vervolguitgifte

x

Jaarlijks

x

ZORGMODULE STOPPEN MET ROKEN MIS, intake

x

MIS, interventie

x

Groepseducatie

x

ZORGMODULE BEWEGEN Individuele begeleiding

x

Beweegprogramma

x

Evaluatie fysiotherapeut

x

Overleg

x

x

ZORGMODULE VOEDING EN DIEET 1e consult diëtiste

x

Vervolgconsult diëtiste

x

Einde dieetbehandeling

x

ZORGMODULE GEDRAGSVERANDERING Ondersteuning bij aanpassing leefstijl

x

x

Ondersteuning bij (aanpassing aan) psychosociale gevolgen

x

x

F. FINANCIEEL BEHEER Iedere discipline betrokken bij de omschreven zorg is zelf verantwoordelijk voor het declareren van de zorg bij de zorgverzekeraar. De EZH ontvangt gelden voor implementatie, het door ontwikkelen van het zorgprogramma en het extraheren van de performance indicatoren. De uitvoering hiervan valt onder verantwoordelijkheid van de EZH. Door middel van een financiële jaarrapportage legt de stichting verantwoording af aan de preferente verzekeraar.


33

Bijlage 1 AFKORTINGENLIJST ADL A10B medicatie A10A medicatie

Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen Orale Glucose verlagende geneesmiddelen Geneesmiddel gebruikt bij diabetes

BMI

Body Mass Index

BSN

Burgerservicenummer

CBO CKR

Centraal BegeleidingsOrgaan Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapeuten

COPD C10A medicatie

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Cholesterol verlagend middel

DM2 DBC EZH

Diabetes Mellitus type 2 Diagnose Behandel Combinatie EerstelijnsZorg Haaksbergen

FTO

Farmaco Therapeutisch Overleg

HbA1C HDL-Cholesterol

hemoglobine van het type A1c Hoge Dichtheid Lipoprotein Cholesterol

HVZ IZP KIS KNGF LDL- Cholesterol

Hart- en Vaatziekten Individueel Zorgplan Keten Informatie Systeem Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie

Lage Dichtheid Lipoprotein Cholesterol

LTA MIS NAN NAW

Landelijke Transmuraal Afspraken Minimale interventie Strategie Nederlandse Apotheek Norm Naam- Adres- Woonplaats gegevens

NDF NHG

Nederlandse Diabetes Federatie Nederland Huisartsen Genootschap

NNGB PDCA RvD RvT SBD

Nederlandse Norm Gezond Bewegen Plan-Do-Check-Act Raad van Deelnemers Raad van Toezicht Systolische Bloeddruk

SMR Stivoro

Stoppen met Roken Stichting Volksgezondheid en Roken


34

Bijlage 2

Beweegprogramma Diabetes Mellitus type 2 Haaksbergen

Beweegprogramma Diabetes Mellitus II Haaksbergen juni 2011


35

INHOUDSOPGAVE Inleiding Definitie Prevalentie Onderbouwing

pagina 3 4 4

Inclusie-, exclusie- en uitstroomcriteria Inclusiecriteria Exclusiecriteria Uitstroomcriteria

7 7 7

Klinimetrie Testen Vragenlijsten

8 8

Inrichtings- en uitvoeringseisen Voor intake, evaluatie en eindtest Voor trainingen Apparatuur Oefenmateriaal Algemene uitvoeringseisen

9 9 9 9 9

Beweegprogramma Doelstelling Behandelfrequentie en duur Opbouw trainingsprogramma

10 10 10

Bijlagen 1 Intake- en evaluatieformulieren 2 Bepaling trainingshartfrequentie 3 Protocol 1-RM schattingstest 4 Uitwerking oefenprogramma 5 Literatuurlijst


36

Inleiding Definitie Definitie volgens World Health Organization (WHO1999b): Diabetes Mellitus type II. Een chronische stofwisselingsziekte die gepaard gaat met een te hoog glucose gehalte in het bloed. Bij diabetes mellitus is het lichaam niet meer in staat om glucose goed te verwerken. Dat komt omdat er te weinig of geen insuline wordt aangemaakt of omdat het lichaam ongevoelig is geworden voor insuline. Men spreekt dan van insulineresistentie. Insuline is nodig voor het transport van glucose uit het bloed naar de lichaamsweefsels. Bij geen of onvoldoende insuline heeft het lichaam moeite om de glucose uit het bloed te krijgen en stijgen de bloedglucosewaarden. Hierdoor ontstaan allerlei klachten en complicaties. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO 1999) heeft de grenswaarden bepaald waarboven sprake is van diabetes mellitus. Alleen de twee meest voorkomende vormen van diabetes mellitus met elk een eigen oorzaak, komen hier aan de orde: type 1 en type 2. Diabetes mellitus staat in de ICD-9 onder code 250 in de ICD-10 onder de codes E10E14. De normale bloedsuikerspiegel varieert tussen de 4 en 7 mmol/l (millimol per liter). Bij iemand met Diabetes Mellitus type 2, is er sprake van bloedsuikerspiegelwaarden van: nuchter >6,1 mmol/l en/of 2 uur na glucoseopname > 10,0 mmol/l. Een meer betrouw-bare waarde is de HbA1c - waarde. (Rode bloedcellen met daarin het hemoglobine circuleren zo'n 80 tot 120 dagen in het bloed alvorens te worden afgebroken. In bloed kan glucose zich hechten aan het hemoglobine. Eenmaal gehecht aan het hemoglobine laat het glucose niet meer los. Het HbA1c geeft daarom een goed idee over de gemiddelde glucose- concentratie in het bloed gedurende de 8 - 10 weken ervoor.) Een streefwaarde van de HbA1c bij diabetespatiënten is 7% of lageri. Tabel 1: Grenswaarden van verminderde glucosetolerantie (IGT), verhoogd nuchter glucose (IFG) en diabetes mellitus volgens de WHO (WHO, 1999b).

glucosewaarden 2 uur na drinken van suikerwater (orale glucosetolerantietest) nuchtere glucosewaarde (mmol/l) in bloedplasma

<7,8

7,8-11,1

≥11,1

<6,1

Normaal

IGT

Diabetes

6,1-7,0

IFG

IFG+IGT

Diabetes

≥7,0

Diabetes

Diabetes

Diabetes

IGT: Impaired Glucose Tolerance, verminderde glucose tolerantie IFG: Impaired Fasting Glucose, verhoogd nuchter glucose Orale glucosetolerantie-test/ belastingstest: test waarmee artsen bepalen of iemand problemen heeft met de glucosehuishouding en dus (bijna) diabetes heeft. Na het drinken van suikerwater wordt gemeten hoe snel dat door het lichaam wordt verwerkt.

Oorzaak ziektebeeld: diabetes mellitus type 2 ontstaat als gevolg van stoornissen in de afscheiding van insuline en/of het niet optimaal benutten van de aanwezige insuline door


37

weefsels (insulineresistentie). Hierdoor ontstaat op den duur een te hoog glucosegehalte in het bloed. Ziektestadia: Er is geen eenduidige algemeen geaccepteerde indeling naar ziektestadia van diabetes mellitus type 2. Wel wordt er een algemeen gangbare indeling gegeven: 1. Vermindering glucosetolerantie IGT, kan als eerste stadium van type 2 diabetes worden genoemd. Cijfers uit de Nederlandse Hoorn Studie geven aan dat in een gemiddelde periode van zes jaar 38% van de mensen met IGT diabetes mellitus krijgt., Diabetes Mellitus type 2 zonder complicaties; 2. Diabetes Mellitus type 2 met complicaties. Prevalentie Diabetes Mellitus Type 2 diabetes ontstaat geleidelijker dan type 1 diabetes en de eerste klachten zijn vaak vaag. Daardoor wordt diabetes vaak pas na jaren herkend en gediagnosticeerd. In Nederland heeft gemiddeld 3,5% van de bevolking diabetes mellitus. In regio GGD Twente is dit 3,8 % (waarvan 0,9 % type 1 en 2,9 % type 2). Deze vorm van diabetes komt vooral voor bij mensen met overgewicht (Body Mass Index, BMI > 25). Daarnaast maakt de lever extra glucose aan, ook al is de bloedsuikerspiegel reeds verhoogd. Deze spiegel zal daardoor nog verder gaan stijgen. Deze vorm van diabetes openbaart zich meestal pas op oudere leeftijd, gewoonlijk boven de 40 jaar. Veel voorkomende klachten en verschijnselen bij diabetes zijn: • Sufheid, moeheid, • Veel plassen; • Hevige dorst; • Hongergevoel; • Huidinfecties; • Wondjes; • Jeuk; • Wazig zien. Het doel van de behandeling/beweegprogramma is een goede glycemische en metabole instelling. Ofwel het normaliseren van de stofwisseling. De normale bloedsuikerspiegel varieert tussen de 4 en 7 mmol/l. Bij iemand met diabetes kan deze bloedsuikerspiegel tot zeer hoog, soms wel 30 of 40 mmol/l, oplopen. Door de bloedsuikerspiegel te normaliseren zullen de klachten verdwijnen en zal de kans op complicaties op de lange termijn verkleinen. Onderbouwing types training in het beweegprogramma • Duurtraining (oxidatieve capaciteit) Aërobe inspanning resulteert in een verbetering van het cardiorespiratoire uithoudingsvermogen, de VO²-max en de capillaire dichtheid van de skeletspier. Ook de Glut-4 concentraties verhogen waardoor het glucosetransport en de glycogeen synthese beter verloopt2,34. Hypertensie hangt samen met insulineresistentie2, het bloedsuikergehalte2 en vooral hyperinsulinemie2,3. Overgewicht verhoogt de bloeddruk, gewichtsvermindering verlaagt deze. De vermindering van de bloeddruk bedraagt systolisch 2 mmHG en diastolisch 1,5 mmHG per kilogram gewichtsvermindering8,9. Bij gewichtsafname van meer dan 20 kg worden deze waarden echter niet meer gehaald9. Vetweefsel gelokaliseerd in de buikregio geeft eerder stofwisselingsproblemen dan de variant gelokaliseerd in de andere regionen2, 9. Lichamelijke inspanning resulteert in een vetverlies in deze regionen4,8. Gewichtsverlies en lichamelijke inspanning (zowel


38

intensieve als matige inspanning) verminderen onafhankelijk van elkaar de insulineresistentie en verbeteren de glucosetolerantie bij patiënten met Diabetes Mellitus type 22,3,4,5,6. Programma’s met alleen duurtraining hebben geen consistent effect op lichaamssamenstelling en spierkracht2. De totale beweegtijd is in eerste instantie belangrijker dan de intensiteit van het bewegen. Er bestaat een lineaire dosis- responsverhouding bij mensen met diabetes: hoe meer beweging, des te meer winst2. Een totale omvang van 115 minuten per week geeft 40% toename van de insulinegevoeligheid terwijl 170 minuten een toename geeft van 85%3,4. Het verdient dan ook de voorkeur te starten op een lage intensiteit (60% HFmax) en vervolgens rustig op te bouwen naar een hogere intensiteit. •

Krachttraining Recente studies tonen aan dat krachttraining significante verbeteringen in insulineresistentie2,3,4,5 en HbA1c waarden18,2,3 teweeg brengt, samenhangend met de vergrote spiermassa24,25, 26,29. Tevens geeft krachttraining een verbetering in de VO²max. Er moeten steeds grotere spiergroepen worden aangesproken, de aandacht zou dus moeten liggen bij beweging van de grote gewrichten. Heup-extensie, knie-flexie/ extensie, enkel plantairflexie, schouder-flexie/extensie en elleboog flexie/extensie moeten steeds in het beweegprogramma de aandacht krijgen. De combinatie van kracht- en duurtraining resulteert ook in een significante verbetering van vetpercentage, middelheupratio en bloedglucosegehalte te opzichte van duurtraining alleen2,24,25,27. De combinatie voorkomt ook eentonigheid bij deelnemers waardoor training leuker blijft om te doen. De combinatie van deze twee types training is dus het meest geschikt bij patiënten met Diabetes Mellitus type 2.

•

Gedragsverandering Omdat diabetespatiënten vaak niet gewend zijn om intensief te bewegen of sporten, vraagt het beweegprogramma nogal een ommekeer in hun leefstijl. Naast het inpassen van meer bewegen in hun dagelijkse activiteiten, moeten ze ook nog eens trainingen volgen en hun dieet aanpassen. De verandering van hun oude gedrag is ingrijpend. Een blijvende gedragsverandering is het resultaat van een geleidelijk proces. Daarom moet al vroeg in de behandeling aan gedragsbehoud gewerkt worden. Om een gedragsverandering te bewerkstelligen moeten de volgende stappen gevolgd worden: 1. Open staan De patiënt kan de aandacht opbrengen voor de informatie, het bespreken van zijn/haar situatie en voor het zoeken naar oplossingen. De voorlichting over het beweegprogramma sluit aan bij de beleving, verwachting, vragen en zorgen van de patiënt. 2. Begrijpen Patiënten hebben behoeft aan informatie en kennis om hun situatie te begrijpen. De (fysio)therapeut zorgt voor belangrijke, bruikbare en begrijpelijke informatie, zodanig dat die beklijft (aanhoudt). De patiënt begrijpt de informatie en moet dit kunnen onthouden.


39

3. Willen De patiënt moet gemotiveerd zijn voor de gedragsverandering. 4. Kunnen De patiënt moet in staat zijn om het gevraagde gedrag uit te voeren. 5. Doen De patiënt moet het nieuwe gedrag uitvoeren. Er worden heldere, concrete, haalbare afspraken gemaakt (nazorg). Er wordt positieve feedback gegeven. 6. Blijven doen De patiënt blijft het nieuwe gedrag na de behandeling vertonen.


40

Inclusie- , exclusie- , uitstroom criteria Inclusiecriteria: • Patiënten met diabetes mellitus type 2, • De patiënt is gemotiveerd voor een actievere leefstijl; • Leeftijd > 18 jaar; • Verwijzing door huisarts of specialist; • Noodzakelijke medische gegevens en noodzakelijke instroomgegevens zijn beschikbaar; • De patiënt voldoet niet aan de NNGB/combinorm. Exclusiecriteria: • De patiënt voldoet niet aan de inclusiecriteria, • Er is sprake van positieve bevindingen op de Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q); • Er is sprake van comorbiditeit (die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt); • Er is sprake van virale infectie of koorts, open wonden, ulcera of algehele malaise; • Er is sprake van cognitief disfunctioneren; • De patiënt lijdt aan cachexie. Uitstroomcriteria Voor het verwijzen naar een volgende fase of setting, of het eventueel terugverwijzen naar de arts en/of specialist, zijn de volgende uitstroomcriteria opgesteld. • De persoonlijke trainingsdoelen zijn: o bereikt (waar mogelijk voldoet de cliënt aan de NNGB) o niet bereikt, maar de cliënt is in staat deze alsnog op korte termijn zelf te behalen o niet bereikt, maar het maximaal haalbare is behaald o niet bereikt en patiënt wordt terugverwezen naar de arts, • De patiënt weet welke vervolgstappen nodig zijn om zelfstandig zijn activiteiten te continueren en is op de hoogte van beweegactiviteiten in de regio; • De beweegscore volgens de vragenlijst PACE-score is ten minste 6.


41

Klinimetrie (zie standaard KNGF) Testen • 6 MWT – 6 minuten wandeltest, • 1 RM – herhalingsmaximum; • Borgschaal; • BMI. • Het meten van de HbA1c Vragenlijsten • PSK Patiënt Specifieke Klacht, • Rand 36 – kwaliteit van leven; • Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) - deze test alleen bij nulmeting; • PACE score – activiteitenniveau; • NNGB; • Patiënttevredenheidsonderzoek Beweegprogramma Menzis (alleen bij eindevaluatie);


42

Inrichting- en uitvoeringseisen Voor intake, evaluatie en eindtest • Behandelruimte met bank • Fietsergometer: geijkt • 6-minuten wandeltest: stopwatch, 10- meter meetlint, 2 pylonen • Loopband • Centimeter (omtrek) • Handheld dynamometer (optioneel) • Bloeddrukmeter • Hartslagmeter • Saturatiemeter (optioneel) • Weegschaal tot op 0,1 kg nauwkeurig, goed geijkt • Lengtemeter tot op 0,5 nauwkeurig Voor trainingen • Vrije zaalruimte t.b.v. warming-up/cooling down • Ruimte zaal met apparatuur

: minimaal 25 m2 : minimaal 35 m2

Apparatuur • Loopband • Fietsergometer, minimaal 1 geijkt • Multifunctionele krachtapparatuur (zoals pulley) • Optioneel: krachtapparatuur zoals chestpress, leg press, vertical row etc. Oefenmateriaal • Halters verschillende gewichten • Pylonen • Oefenmatten • Stokken Algemene uitvoeringseisen • Voldoen aan de specifieke uitvoeringseisen zorgprogramma voor mensen met DM 2; • Voldoen aan de opleidingseisen beweegprogramma DM2 (geaccrediteerd door KNGF) • Fysiotherapeut is CKR- geregistreerd; • Aanwezigheid van minimaal één bedrijfshulpverlener (KNGF richtlijn); • Goede bereikbaar van de praktijk voor de patiënt en voor hulpdiensten; • Beschikken over een operationeel calamiteitenplan (KNGF); • EHBO-kist aanwezig; • Indeling en plaatsing apparatuur moet veilig zijn voor de patiënt; • De gebruikte testapparatuur moet goed onderhouden zijn; • De fysiotherapeut heeft een reanimatiediploma; • Aanwezigheid van AED in de praktijk . • Aansprakelijkheidsverzekering die genoemde activiteiten dekt.


43

Beweegprogramma Doelstellingen Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de risico’s en/of de aandoening positief te beïnvloeden en zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen 8. Betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren, 9. Meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen; 10. Vermindering medisch consulteren in de 1e en 2e lijn; 11. Plezier in bewegen verkrijgen; 12. Vergroten maximale aërobe uithoudingsvermogen; 13. Lokale en algehele uithoudingsvermogen vergroten; 14. Verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit. Einddoel Patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en kunnen deze zelfstandig handhaven. Behandelfrequentie en duur Het beweegprogramma duurt 6 maanden. Tijdens deze periode wordt de deelnemer 4x individueel gezien en gedurende 24 weken volgt hij/zij 2x per week een groepstrainingsprogramma. Het is daarbij erg belangrijk dat de deelnemer gestimuleerd wordt minimaal 1x per week zelf ook te gaan trainen. Opbouw trainingsprogramma De opbouw van het diabetes beweegprogramma zal bestaan uit 4 fases: Fase 1 Intake (individueel): • Uitleg/ informatie aan deelnemer beweegprogramma • Vragen/ vragenlijst (eventueel gegevens arts) • Anamnese/ testen/ metingen • Dossier aanmaken deelnemer • Is de deelnemer goed gemotiveerd om te veranderen? Fase 2 Training: Duur van totale beweegprogramma: Duur van een training: Groepsgrootte trainingsgroep:

26 weken training 2 uur per week 4 - 10 personen.

1. Gezamenlijke warming-up, 2. Krachtdeel; 3. Cardiodeel: Eerste deel: 12 weken beweegprogramma 65% van maximale hartfrequentie Tweede deel: 12 weken beweegprogramma 75% van maximale hartfrequentie; 4. Coolingdown. Na 13 weken zal een tussenevaluatie plaatsvinden waarbij de metingen herhaald worden.


44

Fase 3 Eindresultaten (individueel na 6 maanden): De behaalde eindresultaten (na het testen) worden samen met de patiënt geanalyseerd. Aan de hand van deze evaluatie wordt een beweegadvies gegeven, dat afgestemd is op de individuele beweegdoelstellingen en capaciteiten van de patiënt: • Zelfstandig sporten of bewegen, • Sporten in aangepaste vorm; • Terugkoppeling naar verwijzer. In het geval dat de persoonlijke trainingsdoelen niet bereikt zijn wordt er samen gekeken of deze doelen alsnog zelf haalbaar zijn. Indien de doelen niet behaald zijn kan de deelnemer terugverwezen worden naar de verwijzer/huisarts. Fase 4 Toetsing en advies (na 12 mnd) (Zie ook bijlage 4 voor uitgewerkt programma.)

Behandelfrequentie en duur Interventie Intake en nulmeting Tussenevaluatie 3 mnd Eindevaluatie 6 mnd + trainingsschema voor zelfstandig sporten / bewegen Toetsing 12 mnd + advies zelfstandig sporten / bewegen 24 groepszittingen

Individueel of groep Individuele zitting Individuele zitting

tijd 0,75 uur 0,5 uur

Individuele zitting

0,75 uur

Individuele zitting

0,75 uur

Groepszitting

24 uur


45

Bijlage 1 Intake en evaluatie DM2 beweegprogramma Patiëntgegevens: Naam: Voorletters: Adres: Geboorte datum: Postcode: Telefoonnummer: BSN nummer: Huisarts:

Intake Formulier

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ ______/_______/______ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Vraag Algemeen: Is uw algemene gezondheid/welbevinden de laatste tijd afgenomen? (algemene malaise) Heeft u momenteel onverklaarbare koorts? Is uw gewicht de laatste tijd stabiel gebleven? Bent u in het verleden ernstig ziek geweest? Zijn uw klachten de laatste tijd sterk verslechterd/ verergerd ? Bent u in staat minimaal een half uur aaneengesloten te bewegen? Bent u angstig om te bewegen? Bent u in het verleden lichamelijk actief geweest?

Ja

Nee

Toelichting indien ja

Medische gegevens: Leeftijd: Lengte: Gewicht: BMI:

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Huidige klachten: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Voorgeschiedenis: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Medicatie: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________


46

Heeft u last van: Kortademigheid Hoesten Pijn Duizeligheid Concentratievermogen Evenwichtstoornissen Krachtvermindering Verminderd vermogen om lichamelijk actief te zijn

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Risicofactoren: Hartfalen Lichamelijke beperkingen/risico’s Mogelijke andere risico’s i.r.t. het lichamelijk actief zijn

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

Wat wilt u bereiken met het beweegprogramma?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Wat is uw motivatie om deel te nemen aan dit beweegprogramma? (omcirkel het juiste getal) Geen motivatie

0

1

2

3

4

5

6

7

8


9

10

Max. motivatie

47

DM2 beweegprogramma Hartfrequentie (rust): Zuurstofsaturatie (rust)

Intake Formulier Metingen _________________________________________________ _________________________________________________

1 RM meting: 1. 2. 3. 4. 5.

Hartfrequentie (training): Hartfrequentie (rust): Hartfrequentie (max): Formule HF (training) HF (reserve) HF (max)

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

= HF (rust) + trainingsintensiteit (75%)x HF (reserve) = HF (max) – HF (rust) = 220 – leeftijd

6 min wandeltest: Borgscore begin Borgscore eind HF begin HF eind

____________________________________m _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Vragenlijsten: Rand - 36 PSK PAR-Q PACE score

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Algemeen welbevinden (omcirkel het juiste getal)

Slecht

0

1

2

3

4

5

6

7

8


9

10

Gaat erg goed

48

DM2 beweegprogramma Datum: Naam : Geboorte datum:

Tussenevaluatie Formulier _________________________________________________ _________________________________________________ ______/_______/______

Wat vindt u van dit beweegprogramma?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Zijn er dingen die u mist/ of anders wilt zien?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wat vindt uzelf dat u bereikt hebt?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wat is het leukste dat u bereikt hebt?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wat is uw motivatie om door te gaan met het beweegprogramma? (omcirkel het juiste getal) Geen motivatie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Max. motivatie

Metingen: Hartfrequentie (rust): Gewicht: BMI: 6 min wandeltest:

________________________________ ______________________________kg ________________________________ ________________________________


49

DM2 beweegprogramma Datum: Naam : Geboorte datum:

Eindevaluatie Formulier _________________________________________________ _________________________________________________ ______/_______/______

Wat vindt uzelf dat u bereikt heeft? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wat is uw motivatie om zelfstandig door te blijven gaan met bewegen? (omcirkel het juiste getal) Geen motivatie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Max. motivatie

9

10

100%

Hoe is uw algemeen welbevinden? (omcirkel het juiste getal)

Malaise

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Metingen: Hartfrequentie (rust): _____________________________________ Gewicht: ____________________________________kg BMI: _____________________________________ 6 min wandeltest: _____________________________________ Vragenlijsten: Rand - 36 _____________________________________ PSK _____________________________________ PACE score _____________________________________ Patiënttevredenheidsonderzoek Beweegprogramma Menzis meegegeven?

☐

Heeft u suggesties om het beweegprogramma te verbeteren? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________


50

Bijlage 2 Bepalen van de trainingshartfrequentie Maximale Hf methode (Karvonen) HFTRAINING = HFRUST + (trainingsintensiteit x HFRESERVE) en HFRESERVE = HFMAX - HFRUST Leeftijd Jaar 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70

Hartfrequentie rust Slagen/min 65 70 65 70 65 70 65 70 65 70 65 70

Hartfrequentie max Slagen/min 200 200 190 190 180 180 170 170 160 160 150 150

Hartfrequentie training 65% 75% 152 166 154 167 146 158 148 160 139 151 141 152 133 143 135 145 126 136 128 137 120 128 122 130


Trainingszone 65% 147 - 157 149 - 159 141 - 151 143 - 153 134 - 144 136 - 146 128 - 138 130 - 140 121 - 131 123 - 133 115 - 125 117 - 127

75% 161 - 171 162 - 172 153 - 163 155 - 165 146 - 156 147 - 157 138 - 148 140 - 150 131 - 141 132 - 142 123 - 133 125 - 135

51

Bijlage 3 Protocol 1-RM-schattingstest aan de hand van het (≥) 10 RM 1. Kies een oefening. 2. Doe een warming-up. 3. Oefen de juiste technische uitvoering van de oefening. 4. Bepaal een begingewicht. Laat de deelnemer zoveel mogelijk herhalingen uitvoeren, zo mogelijk met behoud van een goede techniek. Het begingewicht (in kg) noemen we Y. Kies het 5. Zoek in tabel 1 het bijbehorende percentage op. Door overlap van het aantal herhalingen kunnen er meerdere mogelijkheden zijn. Dit percentage noemen we Z. 6. Bereken met de formule het 1-herhalingsmaximum (1 RM) Formule: 1 RM = 100/Z x Y waarin: Y = het begingewicht in kg Z = het gevonden percentage in tabel 1 7. Realiseer je dat het een schatting is. Tabel 1: Het aantal herhalingen bij een bepaald belastingspercentage. RM betekent Repetitie Maximum ofwel het herhalingsmaximum. Belastingspercentage % RM: 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 % 55 % 50 % 45 % 40 %

Aantal herhalingen: 1 2-3 3-4 4- 6 6- 9 7 - 11 9 - 15 12 - 18 16 - 22 20 - 25 24 - 28 30 - 36 34 - 40

Bij chronisch zieken en ouderen wordt het 1-herhalingsmaximum nooit rechtstreeks bepaald, omdat hierbij de kans op blessures te groot is.37 Het 1 RM kan afgeleid worden uit het 10 RM. Het 10 RM kan veilig bepaald worden met bovenstaand protocol. Er wordt sterk geadviseerd niet te trainen met een belastingsintensiteit > 70-80% van het 1 RM (= 1 Repetitie Maximum). U moet bij cliënten met chronische aandoeningen het 1 RM niet rechtstreeks bepalen!


52

U kunt het 1 RM indirect bepalen met onderstaand figuur. Neem een gewicht dat de patiënt circa 10 keer achtereen kan herhalen. Deze belasting ligt op ongeveer 75% van het 1 RM. Door omrekening, vermenigvuldiging met 10/7,5, kunt u het 1 RM schatten. Relatie tussen het aantal herhalingen en de spierkracht (uitgedrukt als percentage van het 1 RM):

BELASTING

HERHALINGEN:

100% 1 90% ±3 80% ±8 70% ± 12 60% ± 15 50%

40%

± 20

± 30 Bijlag e3

20% ± 50

Traini ngssc hema


53

Bijlage 4 Trainingsschema Week 1 t/m 12 Trainingstype Trainingsoefening

Intensiteit

Herhalingen Series Opmerkingen

Buik musculatuur

60 % 1 RM

10

Borst/schouder

60 % 1 RM

10

Testen in circuit 2 vorm Let op bew 2 uitvoering

Trapezius

60 % 1 RM

10

2

Legpress

60 % 1 RM

10

2

Duur

Fiets/ Loopband/ Roeien

40% -60% Hf max

2 Kracht

Buik musculatuur

60 % 1 RM

10

Borst/schouder

60 % 1 RM

10


1 Kracht

2 min

4

Trapezius

60 % 1 RM

10

2

Legpress

60 % 1 RM

10

2

Duur


40% -60% Hf max

3 Kracht

Buik musculatuur

60 % 1 RM

10

2

Borst/schouder

60 % 1 RM

10

2

Trapezius

60 % 1 RM

10

2

Legpress

60 % 1 RM

10

2


75% Hf max

1min

70% Hf max

1min

Duur

1 min

65% Hf max

1min

60%Hf max

1min


8

2 x hele serie

54

Week 13 t/m 25 Trainingstype Trainingsoefening

1 Kracht

Duur

Intensiteit

Herhalingen Series Opmerkingen

Borst/schouder

65 -75% 1 RM

8


Trapezius

65 -75% 1 RM

8

3

Legpress

65-75 % 1 RM

8

3


50-75% Hf max

Buik musculatuur

65- 75 % 1 RM

8

2 min

5

Borst/schouder

65 -75% 1 RM

10


Trapezius

65-75 % 1 RM

10

3

Legpress

65 -75% 1 RM

10

3

Duur


50-75% Hf max

3 Kracht

Buik musculatuur

65 -75% 1 RM

10

2

Borst/schouder

65 -75% 1 RM

10

2

Trapezius

65 -75% 1 RM

10

2

Legpress

65-75% 1 RM

10

2


60% Wmax40% 65% Wmax40% 70% Wmax40% 75%Wmax40% 50 % Wmax40% 75% Wmax40% 70% Wmax40% 65% Wmax40%

2 Kracht

Duur

Buik musculatuur

65-75 % 1 RM


10

1 min

8

1 min 1 min 1 min 1 min 6 min 1 min 1 min 1 min

55

Bijlage 5 LITERATUURBIJLAGE 1 Site RIVM, http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_suikerziekte.html 2

Yeatar R. Obesitay, metabolic syndrome and physical activity. Quest 2000; 52: 351-7

3

Owens JF et al. Changes in physical activity fosters change cardiovasculair risk factors in middle-aged woman, Prev cardiol 2003; 6: 22-8 4

Ivy Jl. Role of exercise trianing in the preventionn and treatment of insulin resistance and non- insuline dependent diabetes mellitus. Sports Med 1997; 24: 321-36

5

Eriksson J, Taimela S, Koivisto VA Exercise and the metabolic syndrome. Diabetogia, 1997; 40 125-35

6

Abata N. Obesitay and cardiovasculair disease. Pathogenetic role of the metabolic syndrome and therapeutic implications. Journal diabetes Complications 2000; 14: 154-74 7

Zierath JR, Wallberg- Henriksson H. Exercise training in obese diabetic patients. Sports med 1992; 14: 171-189 8

Reimers CD, Harder T, Nau R. Nicht medikamentose therapie de metabolischen sundroms. Internist 1996; 37: 712-21

9

Wirth A, Nicht medikamentose therapie de metabolischen sundroms. Herz 1995; 20: 569 10

Minehira K, Tappy L. Dietary and lifestyle interventions in the management of the metabolic syndrome: present status and the furtur perspective. Eur J. Clin Nutr 2002; 56; 1262-9

11

Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: A review. Int J sports 1999; 20: 1-12

12

Weinstock RS, Dai H. Wadden TD. Diet and exercise in the threatment of obesity. Effects of 3 interventions on insulin resistance. Jama 1998; 279: 2477-83

13

Ruderman NB, Schneider SH. Diabetes, exercise and atheroslerosis. Diabetes Care 1992; 15: 1787-92

14

Ryan, AS. Insulin Resistance with aging. Effects of diet and exercise. Sports Med 2000; 30: 327-46

15

Zierath JR,Wallberg- Henriksson H. Exercise training in obese diabetic patients. Sports Med 1992; 14: 171-189

16

Duncan GE et al. Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin lipase activity in previously sedentary adults. Diabetes Care 2003; 26: 557-62


56

17

Kang J, Robertson RJ, Hagberg JM. Effect of exercise intensity on glucose and insulin metabolism in obese individuals and obese NIDDM patients. Diabetes Care 1996; 19: 341-9

18

Erikson JG. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. Sports Med 1999; 27: 381-

19

Richter EA et al. Metabolic responses to exercise. Effects of endurance training and implications for diabetes. DiabetesCare 1992; 15: 1767-74

20

Maiorana A et al. Combined aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness in Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2002; 56: 115-23

21

Williams et al, Is the association between dietary fat intake and insulin resistance modified by physical activity? Metabolism. 2001 Oct;50(10):1186-92.

22

Houmard et al, Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity. J Appl Physiol. 2004 Jan;96(1):101-6. Epub 2003 Sep 12

23

Manson et al, Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2002 Jul;76(1):274S-80S. Review.

24

Bryner RW et al. Effects of resistance vs aerobic training combined with an 800 calorie liquid diet on lean body mass and resting metabolic rate. J Am Coll Nutr 1999; 18: 11521

25

Castaneda C. Type 2 diabetes mellitus and exercise. Nutr Clin Care2000; 3: 349-58

26

Pérez-Martin A, Raynaud E, Mercier J. Insulin resistance and associated metabolic abnormalities in muscle: effects of exercise. Obes Rev 2001; 4: 47-59

27

Maiorana A et al. Combined aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness in Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2002; 56: 115-23

28

Kirk AF et al. A randomized, controlled trial to study the effect of exercise consultation on the promotion of physical activity in people with Type 2 diabetes: a pilot study. Diabet Med 2001; 18: 877-82

29

. Eriksson J, Taimela K, Eriksson K. Resistance training in the treatment of non-insulindependent diabetes mellitus. Int J Sports Med 1997; 18: 242-6

30

Bryner RW et al. Effects of resistance vs aerobic training combined with an 800 calorie liquid diet on lean body mass and resting metabolic rate. J Am Coll Nutr 1999; 18: 11521


57

ZORGPROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE 2

Recommend Documents