Bijlagen bij. Zorgprogramma diabetes mellitus 2

Bijlagen bij Zorgprogramma diabetes mellitus 2

12.1

Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes mellitus type 2

http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structuredfiles/2012/LTA_2012_+Diabetes+mellitus+type+2.pdf (Het volledige document met de tabel is goed via bovenstaande link in te zien. Door de samenstelling niet goed digitaal toe te voegen als complete tekst.) Kernpunten • Deze LTA geeft aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en het beleid bij patiënten met diabetes mellitus type 2 met speciale aandacht voor consultatie/ verwijzen en terugverwijzen. Op basis van deze LTA kunnen huisartsen en internisten in regionaal verband werkafspraken maken. • Uitgangspunt is dat de huisarts eindverantwoordelijk is voor patiënten zonder en de internist voor patiënten met complexe diabeteszorg. • Consultatie van of verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij: twijfel over de diagnose, problemen bij de glycemische instelling, problemen bij de behandeling van risicofactoren, het binnen de eerste lijn onvoldoende onder controle krijgen van de gevolgen van complicaties en zwangerschap(swens). • Terugverwijzing naar de eerste lijn is aangewezen indien: de vraag van de huisarts is beantwoord, de gevraagde diagnostiek is afgerond, de individuele streefwaarden van de patiënt voor zover mogelijk zijn bereikt en de comorbiditeit optimaal is behandeld. Inleiding De Landelijke Transmurale Afspraak(LTA) Diabetes mellitus type 2 is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging(NIV). De LTA geeft aanbevelingen voorde samenwerking tussen de huisartsen en de internisten bij de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 en houdt daarbij rekening met een verschil in expertise en patiëntenpopulatie tussen huisartsen en internisten. De LTA gaat in op de raakvlakken van eerste- en tweedelijnszorg en geeft aanbevelingen om op het juiste tijdstip huisartsgeneeskundige of specialistische zorg te bieden, waarbij voor de patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar is. De LTA beschrijft globale aanbevelingen; geadviseerd wordt deze regionaal(door huisartsen en internisten) nader in te vullen en hierover werkafspraken te maken. De LTA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus afspraken. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2,1 het NHG- Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie,2 de LTA Chronische nierschade,3 de NIV- richtlijnen, Acute ontregeling diabetes mellitus,4 Diabetische nefropathie,5 Diabetes en zwangerschap6 en Diabetische voet,7 de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)8 en de NDF- Zorgstandaard Transparantie en kwaliteit van diabeteszorg voormensen met diabetes type 2.9 Idealiter is een LTA gebaseerd oprichtlijnen van beide beroepsverenigingen. Vooralsnog zijn er vanuit de NIV alleen richtlijnen op deelgebieden beschikbaar. Dit betekent dat beschreven beleid van de internisten niet altijd opeen breed gedragen richtlijn gebaseerd is, maar soms voortkomt uit consensus binnen de werkgroep. Het overgrote deel van de zorg voorpatiënten met diabetes mellitus type 2 vindt plaats in de huisartsenpraktijk. Het betreft patiënten bij wie de diagnose recent is gesteld en patiënten bij wie met een adequate behandeling volgens de richtlijnen de individueel vastgestelde streefwaarden bereikt kunnen worden, voor zover dit tot de mogelijkheden en wensen behoort. Een groot deel van de huisartsen levert diabeteszorg binnen de kaders van een zorggroep.

Bijlagen Zorgprogramma DM2 - 2014

De tweede lijn zal zich qua zorg beperken tot patiënten die ondanks goede diabeteszorg de individueel vastgestelde streefwaarden niet bereiken en waarbij het de wens van de zorgvrager en/of zorgverlener is dat verdere actie wordt ondernomen, en tot patiënten met een meer complexe zorgvraag. Afweging door de huisarts en de internist Het persoonlijk inzicht van de huisarts en de internist is bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van de in deze LTA opgenomen aanbevelingen kunnen rechtvaardigen. De kwaliteit van de diabeteszorg wordt sterk bepaald door de aandacht, kennis, attitude van de behandelend arts (huisarts of internist), de overige leden van het diabetesteam en de organisatie van zorg. Van belang is dat de organisatie van de (na)zorg en afstemming tussen de eerste en tweede lijn (zoals verwijs -en terugverwijsbeleid) goed geregeld is. Dit is vooral van belang omdat er een verschuiving van taken en verantwoordelijkheden van de tweede naar de eerste lijn plaatsvindt, waardoor de taken van de huisarts en de internist veranderen. Deze LTA geeft aan in welke situaties de huisarts bijvoorbeeld met consultatie van een internist kan volstaan, wat de voorwaarden hierbij zijn en wanneer verwijzing aangewezen is. De LTA geeft verder aan op welke punten er regionaal samenwerkingsafspraken gemaakt kunnen worden. Daar waarhuisartsen lid zijn van een zorggroep dienen de samenwerkingsafsprakenuitgewerkt te worden op het niveau van de zorggroep. ACHTERGRONDEN Begrippen Huisarts. Als in de LTA wordt gesproken van ‘de huisarts’ wordt de huisartsenvoorziening bedoeld: deze bestaat,naast de huisarts, uit een diabetes-/praktijkverpleegkundige of praktijkondersteuner huisarts (POH), praktijk assistente en voor hulp buiten kantoortijd de huisartsenpost. Internist. Als in de LTA wordt gesproken van ‘de internist’ wordt de internistenvoorziening bedoeld: dat is een (diabetes)team ten minste bestaande uit een of meerdere internisten, diabetesverpleegkundigen en diëtisten. Het voetenteam maakt onderdeel uit van dit diabetesteam. Voetenteam. In de meeste regio’s is er een voetenteam. Dit team bestaat ten minste uit een internist met belangstelling voor diabetes, gipsverbandmeester, diabetesverpleegkundige en een podotherapeut. De schoenvoorziening dient te verlopen via een revalidatiearts of orthopedisch chirurg en orthopedisch schoenmaker. Zorggroep. De meeste huisartsen nemen deel aan een zorggroep. De diabeteszorg binnen de zorggroep wordt geleverd door verschillende disciplines die structureel samenwerken met de deelnemende huisartsenpraktijken. Dit gebeurt op basis van een zorgprogramma dat door de zorggroep multidisciplinair op basis van vigerende richtlijnen wordt vastgesteld, toegepast op de lokale situatie. De betrokken disciplines zijn tenminste: de (kader)huisarts, diabetes/praktijkverpleegkundige en praktijkondersteuner huisarts (POH). Afhankelijk van de regio kunnen er andere disciplines aan de zorggroep deelnemen.


Niet-complexe diabeteszorg. Niet-complexe diabeteszorg is zorg aan patiënten die de individuele streefwaarden hebben bereikt of naar verwachting binnen de eerste lijn zullen kunnen bereiken, en zorg aan patiënten met complicaties die minder complexe behandelingen nodig hebben. Complexe diabeteszorg. Complexe diabeteszorg is zorg aan patiënten die de individuele streefwaarden niet hebben bereikt (en waarvan op valide grondenmeerwaarde wordt verwacht van verwijzing naar de tweede lijn), en zorg aan patiënten die complexere behandeling nodig hebben (zoals bij problemen met de behandeling van complicaties en therapieresistente cardiovasculaire risicofactoren). Epidemiologie Diabetes mellitus type 2 is een veelvoorkomende aandoening met ingrijpende gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving. In januari 2007 waren er 740.000mensen met gediagnosticeerde diabetes(type 1 en type 2 samen). Van deze groepgediagnosticeerde mensen met diabetes heeft ongeveer 90% diabetes mellitus type 2 Een belangrijke meerwaarde van diabeteszorg als onderdeel van de huisartsenzorg ten opzichte van buiten de huisartsenpraktijk georganiseerde zorgvoor diabetespatiënten is dat patiënten in de huisartsenzorg generalistisch,persoonsgericht en met waarborging van de continuïteit worden benaderd. Hierbij wordt rekening gehouden met het totale functioneren van de patiënten eventuele andere klachten en aandoeningen. Immers: 50% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 heeft comorbiditeit. De generalistische persoonsgerichte aanpak is een doelmatige zorg.

belangrijke voorwaarde voor

Inhoudelijk worden alle patiënten behandeld en begeleid volgens de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2. Een individueel behandelplan wordt opgesteld, waarbij de zorgvraag van de patiënt centraal staat. Waar nodig wordt samengewerkt met andere zorgverleners binnen de eerste lijn (onder andere diëtist, kaderhuisarts diabetes en diabetesverpleegkundige). Voor huisartsen die deelnemen aan een zorggroep is voor consultatie vaak een kaderhuisarts diabetes en een diabetesverpleegkundige beschikbaar. Deze kaderhuisarts diabetes is extra geschoold op dit gebieden is goed op de hoogte van de mogelijkheden van begeleiding/behandeling inde tweede lijn bij complexe zorgvragen(zie ook Aandachtspunten voor bespreking in de regio). Indien nodig wordt de tweede lijn geconsulteerd of wordt verwezen naar de tweede lijn. Internisten en diabeteszorg De behandeling door de internist (diabetesteam)van patiënten met diabetestype 2 is eveneens multidisciplinair. Het diabetesteam in de tweede lijn is verantwoordelijk voor de coördinatie van zorg ten aanzien van de diabetische voet(het voetenteam). De internist kan de zorg voor patiënten met diabetes type 2 van de huisarts overnemen op de volgende deelgebieden: diagnostiek, glycemische instelling, cardiovasculaire risicofactoren,complicaties en zwangerschap(swens). De internist kan aanvullende diagnostiek inzetten bij twijfel over de diagnose dan wel de aanpak van de diabetes. De internist neemt de zorg van de huisarts over wanneer de glycemische instelling ontregeld is. Dit kan acuut zijn bijvoorbeeld bij patiënten met het hyperosmolair hyperglycemisch coma, ketoacidose en ernstige hypoglykemie.


Bij moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 (bijvoorbeeld door medicatie die niet verdragen wordt, technische fouten bij de toediening van medicatie,of inadequaat zelfmanagement) kan de internist onderzoek doen naar en behandelvoorstellen doen voor onder andere maagmotiliteits stoornissen, hypoglycemia unawareness, motivatieproblematiek, morbide obesitas, eetstoornissen en psychiatrische problemen. Daarnaast begeleidt de internistpatiënten met diabetes mellitus type 2bij opname in het ziekenhuis, wanneer er een gerede kans op ontregeling van de diabetes bestaat, zoals bij ernstige infecties, veranderingen van eetpatroon en medicatie of ingrepen die tot ontregeling kunnen leiden. Patiënten komen in beeld bij de internist indien er sprake is van risicofactoren die behandeld moeten worden zoals therapieresistente hypertensie, therapieresistente dislipidemie, en ernstige obesitas. De internist krijgt verder patiënten met diabetes mellitus type2 in zorg indien er complicaties optreden zoals chronische nierschade, een diabetisch voetulcus en (of) autonome neuropathie. Net als bij diabetes type 1geldt dat de uitkomst van de zwangerschap alleen optimaal kan zijn wanneer de consequenties van de diabetes ruim van tevoren met de aanstaande moeder en partner zijn doorgesproken. De diabetespatiënt moet tijdens de zwangerschap intensief begeleid worden door een diabetesteam samen met de gynaecoloog. Patiënt en diabeteszorg (patiëntenperspectief) Patiënten met diabetes mellitus type 2voeren hun behandeling voor het grootste deel zelf uit. Het doel van de patiënt is een zo normaal mogelijk leven te leiden, zowel kwalitatief als kwantitatief. De uiteindelijke uitkomsten van diabeteszorg worden voornamelijk bepaald door de dagelijkse beslissingen en handelingen van de patiënt met diabetes. Om de behandeling goed te kunnen uitvoeren hebben patiënten en hunpartners informatie en steun nodig van hun zorgverleners. De patiënt dient van de verschillende behandelaars eenduidige informatie te krijgen over de ziekte, het beloop en de behandel mogelijkheden. In de relatie patiënt- zorgverlener zijn beiden gelijke partners met een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Een goed geïnformeerde patiënt kan samen met zijn zorgverlener een behandelplan opstellen en gezamenlijk doelenstellen voor gezondheidsverbetering. Huisarts en internist dienen het de patiënt mogelijk te maken zelf beslissingen te nemen over doelen, prioriteringen uitvoering van zijn behandeling. Op deze manier kan ‘zorg op maat’ geboden worden. Patiënten verschillen in de mate waarin zij betrokken willen zijn in het nemen van beslissingen betreffende hun behandeling. De patiënt doet datgene wat hij aankan en waarbij hij zich veilig voelt. Bij de ondersteuning van zelfmanagement wordt idealiter gebruikgemaakt van een individueel zorgplan met persoonlijke behandeldoelen en actieplannen. Een patiëntenportaal in het elektronisch dossier van zijn zorgverleners kan voor de patiënt behulpzaam zijn bij het verkrijgen van informatie over het beloop en behandeling van zijn ziekte en bij de communicatie met zijn zorgverlener. De patiënt besluit in overleg met zijn zorgverlener of verwijzing naar de tweede lijn of terugverwijzing naar de eerste lijn aangewezen is. Randvoorwaarden diabeteszorg Voor alle professionals die diabeteszorg verlenen, gelden eisen wat betreft de vakbekwaamheid, mede bijgehouden door bij- en nascholing. Voor een ieder moet duidelijk zijn tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij of zij moet doorverwijzen naar een collega/andere discipline. Taken in de diabeteszorg kunnen geheel of deels worden verricht door een arts en daarnaast deels worden verricht door


een diabetesverpleegkundige, een praktijk verpleegkundige of een praktijkondersteuner huisarts. Insulinetherapie kan in de eerste lijnverantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn, ruime ervaring hebben en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Hierbij moet de continuïteit en24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners gegarandeerd zijn. Voor de behandeling met intensieve insulinetherapie in combinatie met zelfregulatie dient een behandelteam aanwezig te zijn dat, naast de hierin geschoolde huisarts, bestaat uiteen eveneens hierin geschoolde diabetes/praktijkverpleegkundige of praktijkondersteuner huisarts en een diëtist. Binnen dit team zijn een behandelprotocol, samenwerkingsafspraken en regelmatig overleg noodzakelijk (zie ook Aandachtspunten voor bespreking in de regio). Ook bij intensieve insulinetherapie zal een 24-uurs bereikbaarheid van adequaat getrainde eerstelijns zorgverleners gegarandeerd moeten zijn. Voor de complexere zorg geldt dat de huisarts deze kan leveren indien hij specifiek deskundig is, ruime ervaring met complexe zorg heeft en weet op welk moment hij moet doorverwijzen. Verantwoordelijkheid in de zorg voor diabetespatiënten Bij een verwijzing of opname wordt de internist (mede)verantwoordelijk voor de diabeteszorg voor de patiënt. De huisarts blijft verantwoordelijk voor de niet met diabetes type 2 samenhangende comorbiditeit. De internist en de huisarts hebben beiden hun eigen juridische verantwoordelijkheid voor de patiënt. Bij consultatie door de huisarts van de internist blijft de huisarts verantwoordelijk voor de diabeteszorg. Hierbij ontstaan er juridisch gezien wel tweebehandelovereenkomsten voor de patiënt: een behandelovereenkomst met de huisarts en een met de internist. Daarom is het belangrijk dat de huisarts adequate informatie levert bij de consultatie en de internist zich ervan verzekert dat hij voldoende informatieheeft om een goed advies te kunnen geven (zie ook Samenwerken, verwijzen en terugverwijzen). Bij opname in het ziekenhuis om een andere reden dan diabetes kan de internist zo nodig in consult geroepen worden om patiënten met diabetes mellitus type 2 te begeleiden. Hierbij is de internist (mede)verantwoordelijk voor de diabeteszorg, als consulent of medebehandelaar (zie ook Samenwerken, verwijzen en terugverwijzen, paragraaf terugverwijzing). Bij terugverwijzing door de internistnaar de huisarts vervalt de verantwoordelijkheid van de internist. Bij terugverwijzing is het mogelijk dat de internistspecifieke adviezen geeft voor het vervolgbeleid; de huisarts is verantwoordelijk voor het al dan niet opvolgen van deze adviezen. Diagnostiek De huisarts en diagnostiek De huisarts bepaalt het glucosegehalte bij patiënten met klachten die kunnen wijzen op diabetes mellitus type 2.Daarnaast adviseert de NHG- Standaard bij patiënten met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes mellitus type 2een maal per 3 jaar het glucosegehalte te bepalen. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten, worden jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling gedurende 5 jaar (daarna om de 3jaar). Staat de diagnose diabetes mellitus vast, dan volgt aanvullend onderzoek:het gewicht en de bloeddruk worden bepaald, onderzoek naar de aanwezigheid van complicaties van de diabetes vindt plaats en er vindt onderzoek van bloed(eGFR, creatinineklaring, cholesterol) en urine (albumine) plaats. Tevens maakt de huisarts een risico-inventarisatie en verwijst naar een diëtist.


Internist en diagnostiek 90% van de patiënten met diabetes mellitus lijdt aan type 2 diabetes. De overige10% wordt voor een deel gevormd doorpatiënten met type 1 diabetes, maar men moet zich beseffen dat er ook andere oorzaken van diabetes mellitus bestaan. De in deze LTA geformuleerde afspraken betreffen enkel patiënten met type 2 diabetes. Omdat de overige vormen van diabetes veel minder frequent voorkomen, past daarbij specialistisch advies. Voorbeelden zijn patiënten zonder sterk overgewicht tussen de 30 en50 jaar, die aanvankelijk worden beschouwd als type 2 diabetes, maar waar ook gedacht moet worden aan een type 1diabetes die op latere leeftijd debuteert. Soms wordt hierbij ook wel gesproken over latent auto-immune diabetes in adults (LADA). Bij LADA is de familieanamnese voor diabetes mellitus type2 vaak negatief, ontbreken kenmerken van het metabool syndroom en zijn er soms aanwijzingen voor andere autoimmuun aandoeningen (schildklier). De orale therapie faalt vaak eerder dan bijdiabetes mellitus type 2. Bij patiënten onder de 25 jaar kan men naast een auto-immuun diabetes denken aan een maturity-onset diabetes of the young (MODY). Dit zijn monogenetische autosomaal dominante aandoeningen, waarbij de familieanamnese positief is voor het optreden van diabetes op jonge leeftijd. Bij mensen onder de 30 jaar met een BMI < 27 en een zich snelontwikkelende hyperglykemie gaan de gedachten primair uit naar een diabetes mellitus type 1. Bij deze patiënten zet de internistaanvullende diagnostiek in en geeft advies over behandeling. Behandeling Voorlichting De huisarts en internist geven in eerste instantie informatie over belangrijke aspecten van diabetes mellitus type 2 en situaties waarin maatregelennodig zijn. De huisarts en internist bespreken de positieve invloed van een gezonde leefwijze op de diabetes. Inde praktijk is het vaak zo dat de diabetesverpleegkundige en (of) de praktijkondersteuner huisarts het eerste aanspreekpunt zijn voor de patiënten met diabetes type 2. Patiënten ontvangen zowel mondelinge als geschreven eenduidige voorlichting en worden geattendeerd op het bestaan van de patiëntenvereniging(DVN) en relevante websites, bijvoorbeeld www.diep.info en www.mijndiabetes.nl. De huisarts kan de patiënt verwijzen naar de informatie over diabetes mellitus type 2 op de website www.thuisarts.nl of de betreffende NHG Patiëntenbrief meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard. Het is van belang de partner en omgeving bij de voorlichting te betrekken. De huisarts en behandeling De huisarts start over het algemeen met niet-medicamenteuze adviezen: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, goede voeding, maximaal twee eenhedenalcohol per dag en gewichtsreductie. Bij een nuchtere bloedsuiker > 10mmol/l kan de huisarts overwegen direct medicatie te starten en bij een bloedglucose > 20 mmol/l wordt afhankelijk van de kans op dehydratie (gebaseerd op het klinisch beeld en vooral bij ouderen) direct met insulinetherapie gestart. Ook bij een zeer hoge niet-nuchtere bloedglucose kan overwogen worden direct met insulinetherapie te starten. Indien na 3 maanden de glycemische streefwaarde niet bereikt wordt, zal gestart worden met medicamenteuze behandeling.


Als eerste worden er orale glucoseverlagende middelen gegeven volgens het stappenplan in de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2. Mocht dit niet afdoende effect hebben, dan wordt overgegaan op insulinetherapie. Behandeling door de huisarts metglucagon-like-peptide-1- (GLP1-)agonisten, of dipeptidylpeptidase-4-remmers (DPP4-remmers) heeft geen plaats binnen de huidige NHG- behandelschema’s. Verder draagt de huisarts zorg voor de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en voor preventie en behandeling van complicaties zoals chronische nierschade, hart- en vaatziekten, voetproblemen en neuropathie. Ten slot- te coördineert de huisarts de screening op diabetische retinopathie. De internist en behandeling De internist biedt begeleiding bij het aanleren van zelfregulatie bij intensieve insulinetherapie (zo nodig wordt de patiënt klinisch geobserveerd). De insulinepomp behoort ook bij de behandelingsmogelijkheden van de internist. Op maat worden ook diverse basaal bolus insulineregimes toegepast, eventueel in combinatie met metformine. Er kunnen op indicatie DPP4-remmers enGLP1-agonisten, en aanvullende antihypertensiva en lipide verlagende middelen voorgeschreven worden. Bij complicaties zoals diabetische nefropathie, (autonome) diabetische neuropathie en voetcomplicaties (multidisciplinair voetenteam) zet de internistaanvullende diagnostiek en behandeling in. Verder past de internist samen met de diëtiste dieetinterventies toe,waaronder het zeer laag calorisch dieet en zorgt voor pre- en postoperatieve begeleiding bij bariatische chirurgie. Ook de zwangere met diabetes wordt door de internist begeleid. De toegevoegde waarde van de internist is, soms niet meer dan de mogelijkheid om bij een ervaren team eenmalige of gedurende korte tijd steun te vinden voor de individualisering van de streefwaarden. Wanneer langdurige begeleiding door de internist geïndiceerd is,neemt deze al de taken die bij goede diabeteszorg horen van de eerste lijn over,waarbij de jaarcontroles verricht worden conform de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2 en de NDF Zorgstandaard Transparantie en kwaliteit van diabeteszorg voor mensen met diabetes type 2. Samenwerken, verwijzen en terugverwijzen In verschillende situaties is consultatie van of verwijzing naar een internist wenselijk. Om een goede afstemming tussenhuisarts en internist te bewerkstelligen,dient de huisarts voor een adequate verwijzing [tabel 2] naar de internist zorg te dragen. Alvorens te verwijzen gaat de huisartsna of alle stappen van de NHG- Standaard Diabetes mellitus type 2 gevolgd zijn. Als dossierbeheerder en generalist is het van belang dat de huisarts op de hoogte blijft van de gebeurtenissen en overwegingen in de tweede lijn. De internist rapporteert na het vaststellen van een behandelplan(bijvoorbeeld na twee polibezoeken), vervolgens minimaal jaarlijks en tussentijdsbij nieuwe gezichtspunten die van belang zijn voor de huisarts. Terugverwijzing naar de huisarts gaat vergezeld van een aansluitende brief. Het is meestal niet mogelijk dat de huisarts en de internist in hetzelfde informatiesysteem werken. Geadviseerd wordt regionaal afspraken te maken, welke informatie wanneer wordt uitgewisseld, hoe dit moet gebeuren, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is voor overleg en hoe de zorg onderling afgestemd wordt.21 Bij de beslissing van consulteren of (terug)verwijzen dient rekening gehouden te worden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de comorbiditeit.


Consultatie/verwijzen Bij consultatie of verwijzing formuleert de huisarts een duidelijke vraag aan de internist en verstrekt relevante gegevens met betrekking tot ziektebeloop, voorgeschiedenis, comorbiditeit, medicatie, aanwezigheid retinopathie of andere microvasculaire complicaties, cardiovasculaire risicofactoren, sociale omstandigheden, uitslagen van laboratoriumonderzoek en toegepaste behandeling Bij verwijzen en (of) consultatie gaat het om de eerder genoemde deelgebieden: diagnostiek, glycemische instelling,cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk en lipiden, (morbide) obesitas, roken en andere leefstijlfactoren), complicaties(nierschade, cardiovasculair lijden, neuropathie) en zwangerschap(swens). Hieronder worden voor de verschillende deelgebieden aangegeven wat de indicaties voor consultatie en verwijzing zijn, wat de huisarts doet voor verwijzingnaar de internist en wat het meest gebruikelijke beleid van de internist is. Bij het wel of niet consulteren of verwijzen moet de huisarts zich realiseren dat streefwaarden individueel kunnen verschillen, bijvoorbeeld op grond van levensverwachting, comorbiditeit en psychosociaal functioneren. Dit geldt met name voor de waarden bij glycemische instelling en cardiovasculaire risicofactoren. In de volgende situaties is de klinische noodzaak om te verwijzen groot(absolute verwijsindicaties): • ernstige glycemische ontregeling; • (dreigende) dehydratie; • een plantair diabetisch voetulcus en alle andere ulcera (behalve oppervlakkige niet geïnfecteerde ulcera of metorale antibiotica goed te behandelen ontstoken ulcera); • zwangerschapswens of zwangerschap. Bij de overige indicaties is op grond van consensus in de werkgroep aangegeven wanneer kan worden volstaan met consultatie en wanneer verwijzing is aangewezen. Consultatie- en verwijsafspraken zijn een integraal onderdeel van het zorgprogramma dat de zorggroep hanteert. Regionaal zullen daarom per zorggroep onderstaande consensusafspraken besproken en verder uitgewerkt moeten worden (zie Aandachtspunten voor bespreking in de regio).


12.2

Achtergrond extra controle ogen bij verscherping van diabetesregulatie.

Houd bij een snelle verbetering van de glycemische instelling van een patiënt die langdurig een slechte instelling heeft gehad en vooral bij de overgang op een insulinepomp, rekening met initiële verergering van de retinopathie. Uitleg: In de DCCT, een groot onderzoek onder mensen met diabetes type 1, bleek een goede metabole controle sterk gecorreleerd met een lagere kans op diabetische retinopathie. De vermindering van diabetische retinopathie bij intensieve bloedglucoseverlagende behandeling bleef nog jaren aanwezig na beëindiging van de DCCT. De in het onderzoek intensief behandelde groep had een tweemaal zo grote kans op snelle progressie van diabetische retinopathie als de conventioneel behandelde groep. Dit fenomeen wordt early worsening genoemd. Het ontstaat bij circa 10% van de mensen die in korte tijd een sterke daling van hun gemiddelde bloedglucosegehalte ondergaan zoals bij het starten met intensieve bloedglucoseverlagende therapie en dan vooral bij de snelle sterke daling zoals die wordt gezien bij overgang op een insulinepomp. De meeste kans hierop hadden diabetespatiënten met een langer bestaande initiële slechte glykemische instelling, en patiënten die al een matige retinopathie of erger hadden ontwikkeld. Ook bij diabetes type 2 komt dit fenomeen voor. Men kan zich afvragen of de voordelen van intensieve bloedglucoseverlagende therapie wel opwegen tegen het risico van deze early worsening. Het antwoord is bevestigend. Blijkens gegevens uit de DCCT trad immers bij meer dan de helft van de patiënten bij wie snelle progressie van de diabetische retinopathie was gezien, na enige tijd een relatief herstel van de diabetische retinopathie op. Op langere termijn was het resultaat bij de patiënten met early worsening niet slechter of zelfs beter dan bij conventionele therapie. Hierbij moet worden aangetekend dat tijdige lasercoagulatie in sommige gevallen is geïndiceerd Bronnen: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Richtlijn Diabetische retinopathie Screening, diagnostiek en behandeling © 2006, www.oogheelkunde.org Zhang L, Krzentowski G, Albert A, Lefebvre PJ. Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. Diabetes Care 2001;24:1275-9. DCCT Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1996;45:1289-98. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV for Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Pediatr 2001;139:804-12. DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86. Erratum in: Arch Ophthalmol 1998;116:1469.


12.3

Titreer schema insulines

12.3.1 Starten met een maal daags insulineregime. De instelling is gebaseerd op de nuchtere glucoseconcentratie, het schema is eenvoudig toe te passen en leidt tot relatief geringe gewichtstoename en weinig hypo’s.  Continueer de huidige orale medicatie, met uitzondering van de thiazolidinedionen.  Start met 10 EH (middel)langwerkende insuline tussen het avondeten en bedtijd.  Pas de dosering elke twee tot drie dagen aan op geleide van de nuchtere waarde. Indien er sprake is van hoge insulineresistentie overweeg hogere start – en optitratie dosis (>4 EH) in overleg met de huisarts Bij gebruik van langwerkende insuline analoog Detemir  Continueer de huidige orale medicatie, met uitzondering van de thiazolidinedionen.  Start met 10 EH (middel)langwerkende insuline tussen het avondeten en bedtijd. Titreer schema Detemir: Gemiddelde Dosis nuchtere waarde aanpassing < 3.1 mmol/l - 4 EH 3.1 – 4.0 mmol/l - 2 EH 4.1 – 6.0 mmol/l Niet nodig 6.1 – 8.0 mmol/l + 2 EH 8.1 – 9.0 mmol/l + 4 EH 9.1 – 10.0 mmol/l + 6 EH > 10 mmol/l + 8 EH Bron: Novo Nordisk Detemir titreer schema. 12.3.2 Starten met een tweemaal daags mix-insulineregime. Blijft de glycemische instelling onvoldoende dan kan men overschakelen naar een twee maal daags schema met een mixinsuline.   

Staak thiazolidinedionen en DPP4 remmers en overweeg sulfonylureumderivaten af te bouwen of te stoppen, handhaaf metformine. Verwijs patiënt opnieuw naar diëtist voor dieetadvisering ( KH spreiding, tussenmaaltijden) Neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: geef 2/3 deel van het aantal EH direct vóór het ontbijt en 1/3 deel van het aantal EH direct vóór het avondeten.

Start met een mix van 30% snelwerkende en 70% NPH, 30/70 insuline Aanvangsdosis: Óf*)

Ontbijt 12 E 2/3

Ophogen met

resp. 4E

tot of


resp. blds VL< 7 blds VA< 9*

Avondeten 6E 1/3 van huidige dagdosis *) resp resp

2E blds VS <7 blds N < 7

Op basis minstens drie 4-punts dagcurves: N VL VA VS

= = = =

nuchter voor de lunch voor avondmaal voor het slapen

vnl vnl vnl vnl

beïnvloed beïnvloed beïnvloed beïnvloed

door door door door

nph A kort O nph O kort A

Zolang het HbA1c daar aanleiding toe geeft (streefwaarde ≤ 53 mmol/mol) *) bij overstap van eenmaal daags maar twee maal daags 12.3.3

Starten met een viermaal daags insulineregime ( basaal-bolusschema)

Een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. De keuze voor deze stappen dient in overeenstemming te zijn met de vaardigheden van de patiënt en de zorgverlener. Overschakelen op een meerdaags insulineschema kan soms – aanzienlijke - gewichtstoename opleveren, de zorgverleners dienen de patiënt hier wel op te wijzen om demotivatie te voorkomen. 

   

Dit insulineschema is bij uitstek geschikt voor mensen met diabetes met een gedegen kennis van de aandoening, die de nodige vaardigheden beheersen, gemotiveerd zijn voor een goede regulatie en te maken hebben met een variabele dagindeling. Ook bij dit schema neemt men 80% van het TDI en verdeelt men deze hoeveelheid in driemaal 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en 40% langwerkende insuline voor de nacht. Verwijzing naar diëtist is ook hierbij noodzakelijk (aanvullen KH kennis, m.b.t. zelfmanagement). Voor dit schema is ruime ervaring in behandeling met insuline nodig. Dosis aanpassingen in stappen: o nuchtere bloedsuiker instellen (N) streefwaarde 4 -7 mmol/L  NPH/langwerkende ophogen met 2 a 4 EH op geleide N; bij twijfel over hypo’s ook meting om 4 uur in de nacht. o Met snelwerkende maaltijdinsuline de preprandiale piek bij de volgende maaltijd bijstellen: dosering aanpassen op gemeten postprandiale waarden(4-5 uur) van de vorige dag! o Postprandiale piek minimaliseren en bijstellen door middel van gemeten postprandiale waarden van 1 ½ tot 2 uur na de maaltijd van de vorige dag! o Biedt mogelijkheid tot flexibele diabetesregulatie ( sport, wisselende diensten etc.)


12.4

Kwetsbare ouderen en Diabetes type 2.

POH’ers ervaren problemen met de verschillende protocollen die er zijn met betrekking tot de behandeling van Diabetes type 2 bij kwetsbare ouderen: 1. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes bij kwetsbare ouderen van Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters. (klik voor het PDF) 2. Protocol Diabeteszorg bij hoogbejaarden in verzorgings- en verpleeghuizen (Langerhans) 3. Standaard CVRM. In 2013 is de nieuwe NHG standaard Diabetes type 2 verschenen, met daarin ook aangepaste streefwaarden voor het HbA1c bij ouderen. De kwaliteitscommissie stelt onderstaand een aantal afspraken voor. De richtlijn van Verenso blijft leidend. De definitie van de kwetsbare oudere is daarin bewust vaag gehouden: “ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die kwetsbaar en veelal chronisch ziek zijn met lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. Hierdoor zijn deze patiënten tijdelijk of blijvend niet in staat zelfstandig te functioneren. Er is vrijwel altijd sprake van multipele pathologie. Deze kwetsbare ouderen kunnen thuis of in een woonzorgcentrum of verzorgings- of verpleeghuis wonen of verblijven” Simplificeer deze definitie tot 80-plussers, maar houd de boodschap in het achterhoofd: als iemand van 85 nog 18 holes golft behandel hem dan conform de standaard. Bij twijfel altijd overleg met de verantwoordelijke arts. Opvallende zaken zijn: Streefwaarde HbA1C bij kwetsbare ouderen: 53 – 64 mmol/mol. Indien < 53 dan inderdaad medicatie minderen. Medicatie ook minderen bij hypo’s. Bij verwacht korte levensduur (< 5 jr) streefwaarde 53 - 69 mmol/mol. Geen klachten van hypo’s of hyper’s is dan het belangrijkste doel. Streefdoel systolische bloeddruk: 140 - 160, dus in elk geval niet lager dan 140 Behandel tot de uitgangswaarde minus 10 tot 15 mmHg, maar niet lager dan 140-150mmHg, mits er geen orthostatische hypotensie optreedt (systolische bloeddruk <20 mmHg bij staan), mits er geen daling van de nierfunctie optreedt (25% verandering van serum kreat. of eGFR), en mits er zich geen cognitieve functiestoornissen voordoen of verergeren. Streef naar maximaal twee antihypertensiva Eerste keus antihypertensivum: ACE-remmers (Blokkers van het renine-angiotensine systeem (ACE-remmers en Angiotensine-II antagonisten) lijken als groep van antihypertensiva de meeste bescherming tegen nierziekte te bieden. Om deze reden meent de richtlijnwerkgroep, net zoals de CBO-richtlijn CVRM (2011) dat ACE-remmers en Angiotensine-II antagonisten de voorkeur genieten als middelen van eerste keuze voor de behandeling van kwetsbare ouderen met diabetes mellitus type 2 Uitzondering: negroide ras, dan diureticum of Ca-ag) Start Statine bij 80-plusser met levensverwachting > 2 jaar, ongeacht de lipidenstatus. Dit betekent dus altijd overleg met de arts. Meten van cholesterol en aanverwante heeft doorgaans geen klinische consequenties Als bij het eerste oogonderzoek van een kwetsbare oudere met diabetes mellitus geen retinopathie wordt vastgesteld, is vervolgcontrole hierop niet noodzakelijk tenzij klachten ontstaan.


12.5 Voetonderzoek bij mensen met diabetes type 2. Bij een niet - risicovoet dient de voetcontrole jaarlijks te worden uitgevoerd. Bij een verhoogd risico moet dit vaker gebeuren. In de tabel is de gemodificeerde Simms classificatie gekoppeld aan de gewenste frequentie van voetcontrole. Voetcontrole hoort bij de jaarcontrole, zie ook het dossier van Portavita en voor theoretische achtergrond en praktijkinformatie het boek ‘Protocollaire Diabeteszorg 2009-2010’, p 89 en 113 e.v.Langerhans.  Jaarlijkse screening aan de hand van een screening formulier: efficiënt en overzichtelijk (zie ook dossier portavita).  Educatie aan patiënt over risico’s en voetverzorging. Tip: pak papier en potlood en maak een omtrek van de blote voet van de patiënt (staand). Knip dit uit en leg de mal in de schoen van de patiënt, zo kan je laten zien waar de schoen niet lang of breed genoeg is. Sensibiliteit onderzoek Sensibiliteit onderzoek: met een monofilament Semmes- Weinstein van 10 gram ( let erop dat deze niet eeuwig te gebruiken is en vervang regelmatig).

Vaatonderzoek Onderzoek van de pulsaties van de voetvaten (arteria tibialis posterior, zijkant enkel/ ATP en de arteria dorsalis pedis, bovenop de voet /ADP), in combinatie met de temperatuur en de kleur van de voet geeft een indruk van de doorbloeding van de voet. Wordt één van de vaten niet gevoeld, dan wordt geadviseerd een enkel - armindex te bepalen. Bij inspectie en palpatie van de voet moet men zich overigens wel realiseren dat autonome neuropathie een verhoogde arterioveneuze shunting geeft. Hierdoor neemt de bloedstroom in de huidvaten van de voet toe en daarmee de temperatuur. Een koude temperatuur vanwege arterieel vaatlijden kan daarmee verdoezeld worden. Het onderzoek van de voet leidt tot een risico-inventarisatie volgens de gemodificeerde Simms-classificatie (zie tabel). Het risico op een ulcus wordt vertaald naar een klasse lopend van 0 (geen verhoogd risico) naar 3 (een zeer hoog risico op ulceratie). Een matig risico is het bestaan van neuropathie of perifeer arterieel vaatlijden (klasse 1), terwijl de combinatie van beide, eventueel met tekenen van lokaal verhoogde druk, een hoog risico betekent (klasse 2). Het hoogste risico op een (nieuw) ulcus (klasse 3) zijn de diabetespatiënten met een ulcus of amputatie in de anamnese.


Gemodificeerde Simms-classificatie Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie 0 Geen neuropathie Geen perifeer arterieel vaatlijden maanden 1 Neuropathie of perifeer arterieel vaatlijden per 6 maanden Neuropathie in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk per 3 maanden

Controle 1x per 12 Controle 1x

2

Controle 1x

3 Ulcus of amputatie in anamnese Controle 1x per 1-3 maanden Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie Een risicovoet, wat nu? Educatie is de belangrijkste maatregel ter voorkoming van voetproblemen bij diabetespatiënten. Een patiënt met kennis van de risico’s voor de voeten zal eerder en meer adequaat reageren op een verandering aan de voeten, dan iemand die geen notie heeft van wat er mis kan gaan. Het aanleren van een dagelijkse voetinspectie, waarbij rekening gehouden wordt met de visus, lijkt te simpel voor woorden, maar heeft een groot effect. Tevens dient de patiënt voorgelicht te worden over voetverzorging en dient hij/zij een schoenadvies te krijgen. Regelmatige controle op het naleven van deze adviezen kan stimulerend werken voor de patiënt. Therapietrouw is ook op dit gebied een heikel punt. Uiteraard moet elke diabetespatiënt weten dat bij het ontstaan van een wondje dat binnen twee weken niet geneest, contact gezocht moet worden met de huisarts. Verwijzing naar de tweedelijn, bij voorkeur naar een diabetes voetenteam, gebeurt bij alle diepe, plantaire en interdigitale ulcera of zodra de tekenen van infectie toenemen of niet willen afnemen binnen 48 uur na het starten met adequate behandeling met antibiotica. Ook indien het ulcus na twee weken van behandeling geen genezingstendens vertoont, is verwijzing geïndiceerd. Risicofactoren bij lichamelijk onderzoek Eelt/Drukplekken Voetdeformiteiten Insufficiënt schoeisel: binnen en buiten Verminderde protectieve sensibiliteit (Monofilament 2 uit 3 ongevoelig) Afwezige perifere pulsaties (Verminderde vibratiezin) (Afwezige achillespeesreflex) DM2 voetulcus en infectie: geadviseerd beleid in de huisartspraktijk Moet dezelfde dag door de huisarts worden gezien! Bestaat soms al langer i.v.m. gevoelloosheid Is niet per telefoon te diagnosticeren/behandelen Is alleen in een vroeg stadium in de huisartspraktijk te behandelen: met AB

Bronnen: Dr. Kees J. Gorter, huisarts Apeldoorn De ‘Diabetische Voet’ wat kan de huisarts doen? presentatie DiHAG 14 juni 2007, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde discipline Huisartsgeneeskunde UMC, Utrecht. Houweling S.T., Kleefstra N., Verhoeven S., Ballegooie van E ( postuum)., Bilo H.J.G.:Protocollaire Diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, 2009-2010, Langerhans M. van Putten, arts/onderzoeker, Eindhoven ‘Diabetische voet: screening op risicofactoren in de eerste lijn’, Diabetes Specialist, maart 1997


12.5.2: verwijsbrief podotherapie / pedicure bij DM T2

Huisartsenpraktijk:

Datum:

Verwijst hierbij onderstaande patiënt door: BSN: Naam: Geboortedatum: Diabetes sinds: Medicatie DM:

HbA1c: Complicaties: SIMMS classificatie: Roken: Pedicure: Ulceratie in verleden: Reden Verwijzing: Vaatonderzoek Perifeer Art Vaatlijden (PAV) ja/nee: Neurologisch Aanw. voor neuropathie ja/nee: Tekening voeten:


R

L

12.6

Incretine gebaseerde therapie /

GLP 1 analogen therapie

Indicatie Onvoldoende regulatie type 2 diabetes Maximaal tolereerbare doseringen metformine en/of SU derivaat (kan dus ook 0 mg zijn) BMI 35 of hoger Het is dus niet geïndiceerd bij goed ingestelde diabetes of bij adipositas alleen. -

Verwijs protocol Huisarts Check criteria en stel de indicatie voor GLP 1 analogen behandeling Verwijs patiënt naar polikliniek interne geneeskunde met recent lab (HbA1c, nierfunctie, lipidenprofiel en albuminurie) Ziekenhuis T=0

Bezoek internist (anamnese, lichamelijk onderzoek, controle indicatie, uitleg inzake werking en bijwerkingen medicatie en uitschrijven recept en machtiging). T = < 2 wkn Extra uitleg en instructie bij DVK T = 2 mnd Controle afspraak bij internist (controle werking en bijwerking, RR controle, gewicht, HbA1c). Eventueel aanpassen dosering. T = 5 mnd Controle afspraak bij internist (controle werking en bijwerking, RR controle, gewicht, HBA1c, nierfunctie, lipidenprofiel en albuminurie. Eventueel aanpassen dosering. Retour verwijzing huisarts


12.7 Multidisciplinaire zorgverlening HOOFDDORP

Apotheek Floriande Apotheek Overbos

Waddenweg 1

Tel: 5540606

023- Fax: 5540608

023-

Tel: 5613514

023Fax: 5622215

023-

Tel: 5634044 Tel: 5626026

023- Fax: 5622278 023Fax: 5626101 023Fax: 5641540 023Fax: 5619513

023-

Mevr. Zevert

Drs.

De

Groot

2134 XL

Muiderbos 176 2134 SX

Dhr. Drs. S.R. Mohanlal

Mevr. Drs. T.B.W. Okker Apotheek Skagerrak Apotheek Toolenburg Service Apotheek Veen

Skagerrak 348 2133 DX Markenburg 145 2135 DX Nieuweweg 67 Postbus 45 2130 AA Hankstraat 1

Apotheek Drie Meren

Tel: 5617336 Tel: 5618566

2134 DT

Mevr. Drs. 023- Geesink-Raven

023- Dhr. drs. K.F. Stutterheim Mevr. A.P.B. v.d. Wardt 023-

VIJFHUIZEN/ Apotheek Vijfhuizen Escura apotheek de Ringvaart

ZWANENBURG

Liniewal 2a 2141PA

Dennenlaan 131

S.W.A.

Tel: 023-5580895 Fax: 5580896

Fax: 1161CN Tel: 020-4975777 4976867

023- Valt onder ap van Veen

020-

Mevr J.M.J. Hartman-de Booij

NIEUW VENNEP Apotheek De Kind

Dr. V. Haeringen 2151 plantsoen 10 AT

Mevr. Drs. W.E.J. Vierling Fax: Tel: 0252-672971 673436

0252-

Fax: Tel: 0252-687280 674575 Fax: Tel: 088-8866444 243003

0252-

Mevr. L.M. Appelo Apotheek Getsewoud Handelplein 23 Apotheek Hugo de De Pionier Vriesstraat 13

2151 NL 2152 CT


0252- Dhr. Drs. N.J.J. v.d. Jagt

12.8 Werkafspraken Dieetadvisering voor Diabetes Mellitus type 2 Diëtistengroep Haarlemmermeer en Coöperatie Haarlemmermeer Ketenzorg Maart 2013

Bijlage protocol “Diabeteszorg, goede zorg dicht bij huis”


Werkafspraken Dieetadvisering voor Haarlemmermeer Ketenzorg Diabeteszorg, goede zorg dicht bij huis Verwijzen naar de diëtist De patiënt wordt naar de diëtist verwezen in de volgende situaties: 1. na stellen van de diagnose diabetes mellitus (binnen een half jaar); 2. indien de patiënt overgaat op insuline; 3. individueel toegespitste voeding- of dieetadviezen zijn noodzakelijk bij:  bij overgewicht, ondergewicht of ongewenste gewichtstoename of gewichtsverlies; hart- en vaatziekten of HV- risicofactoren; hypertensie, hypercholesterolemie, hoge triglyceridenwaarden;  bij relevante wijziging van de medicatie;  bij niet-optimaal effect van zelfcontrole en/of niet optimale diabetesregulatie;  bij veranderingen van leef- en of werkomstandigheden;  bij (mogelijke) eetproblematiek;  bij maag-darmproblematiek (zoals gastroparese);  bij complicaties waarbij aanpassing van dieet zinvol is(zoals nierinsufficiëntie);  bij zwangerschapswens of zwangerschap;  bij hypothyreoïdie (behandeld en onbehandeld);  bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding. Dieetbehandelplan Het doel van de dieetbehandeling maakt deel uit van de totale multidisciplinaire behandeling. Individueel toegespitste voeding- of dieetadviezen zijn noodzakelijk bij:  5-10% afvallen (bij obesitas of overgewicht) met gewichtsbehoud op de lange termijn  bij verminderen van de buikomvang met 10% wanneer deze boven de 102 cm (man) of 88 cm (vrouw) is.  normaliseren van de bloedglucosewaarden;  normaliseren van serumlipidenwaarden en bloeddruk;  preventie of uitstel van diabetes-gerelateerde complicaties;  verbeteren insulinegevoeligheid;  goede afstemming op bloedglucoseverlagende medicatie;  bereiken van een volwaardige voeding;  bevorderen van het algemeen welbevinden.  achterhalen van lijngericht, emotioneel en/of extern eetgedrag en de begeleiding hierop afstemmen. Doel van diëtistische behandeling Het voedingspatroon van de patiënt voldoet aan de eisen van het dieetvoorschrift of wijkt daarvan af binnen acceptabele grenzen. Het doel van de behandeling is:  het verbeteren van de kennis (van de patiënt) over en inzicht in de relatie tussen diabetes, de bloedwaarden, de algehele gezondheid en leefstijl, en de voeding zodat maximaal zelfmanagement mogelijk is;  het stellen van haalbare doelen die een maximale gezondheidswinst opleveren. De patiënt:  kent de principes van het dieet bij diabetes mellitus en begrijpt de relatie van het dieet tot deze aandoening;  is in staat het dieet in het dagelijkse leefpatroon in te passen;  heeft voldoende kennis over gezonde voeding en kent de begrippen energie/kcal, eiwitten, vetten en koolhydraten;  heeft inzicht in koolhydraten en de optimale verdeling daarvan in zijn dagelijkse voeding;  is in staat zijn voeding aan te passen aan veranderende omstandigheden;  heeft een gezond eetpatroon, vrij van eetbuien;  de patiënt heeft inzicht in eigen eetgedrag en kan goed omgaan met de barrières die hij daarin ondervindt;


  

is gemotiveerd de veranderde voedingsgewoonten op de lange termijn voort te zetten; voelt zich verantwoordelijk voor het eigen voedingsgedrag en de eigen leefstijl; in overleg met de patiënt stelt de diëtist een dieetbehandelplan op.

Bij het opstellen van het individuele behandelplan kan bekeken worden of de hiervoor genoemde doelen moeten worden gewijzigd en/of aangevuld. Het aantal consulten wordt bepaald aan de hand van welke doelen behaald moeten worden tijdens de begeleiding van de cliënt. Daarnaast richt de diëtistische behandeling van diabetes mellitus zich op het verminderen van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Bij intensieve insulinetherapie is het doel bovendien dat de patiënt in staat is tot zelfregulatie. Dieetbehandeling bij de diëtist. De voedingsadviezen voor mensen met diabetes mellitus type type 2 zijn gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijn voor diabetes type 2 van eind 2010. De begeleiding richt zich onder meer op het optimaliseren van de bloedglucosewaarden, het vetspectrum en het lichaamsgewicht en daarmee op preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties. De onderwerpen die worden besproken zijn: Het optimale gewicht voor de patiënt. Bij overgewicht/obesitas: streefgewicht en hoe dat te bereiken.  de relatie tussen diabetes mellitus, voeding en eventuele medicatie;  dieetuitleg, risico op hyper- en hypoglykemie;  kenmerken dieetbehandeling en leefregels;  voeding en koolhydraten;  de afstemming van de koolhydraatverdeling op de insulinedosering;  de relatie tussen beweging, voeding, de bloedglucosewaarden, diabetesmedicatie en het lichaamsgewicht;  de relatie tussen voeding, emoties en bloedglucosewaarden en alcohol;  de diëtist stemt haar boodschap af op de fase van gedragsverandering waarin de patiënt/cliënt zich bevindt, helpt bij het opsporen van barrières en coacht bij het structureel veranderen van de leefstijl. Mocht er sprake zijn van nierinsufficiëntie dan wordt er door de diëtist in geen geval een eiwitrijk dieet aanbevolen. (Afkapwaarden: totaal albumine <20, mg /l; albumine/creatinine ratio mannen < 2,5 en vrouwen < 3,5). Algemene adviezen omtrent voeding kunnen door de praktijkondersteuner gegeven worden indien deze competent is. Individuele toegespitste voeding of dieetadviezen moeten door de diëtist gegeven worden. Het is erg belangrijk dat de voedingsadviezen van diverse zorgverleners niet met elkaar in strijd zijn, maar elkaar ondersteunen en versterken. De nieuwe NDF Voedingsrichtlijn voor diabetes type 2 is als bijlage bij deze werkafspraken opgenomen. Zie: http://www.diabetesfederatie.nl/downloaden-documenten/richtlijnen.html Werkwijze doorverwijzen naar diëtist De huisarts of praktijkondersteuner geeft de patiënt een verwijsbrief en individueel behandelplan mee voor de diëtist. Bij de verwijzing zijn de labwaarden van het afgelopen jaar betreffende HbA1c, nuchter glucose, serumlipiden, bloeddruk, kreatinine en albumine en een medicatieoverzicht toegevoegd. De patiënt maakt zelf een afspraak met de diëtist. De huisarts biedt een overzicht van de verschillende diëtistenpraktijken in de omgeving van de cliënt aan.


De huisarts/POH en diëtist registreren beide het aantal doorverwezen diabetespatiënten zodat Diëtistengroep Haarlemmermeer jaarlijks kan evalueren hoeveel patiënten zich daadwerkelijk aanmelden. Afstemming zorgplan De diëtist stuurt de verwijzer een rapportage (verslag) van de bevindingen bij de intake en bij afsluiting van de begeleiding. Bij tussentijdse problemen neemt de diëtist telefonisch of via e-mail contact op met de verwijzer. Een universele (begin-eind)rapportage is als bijlage toegevoegd. Zorgduur In het jaar van het stellen van de diagnose diabetes mellitus zal de benodigde zorg geleverd worden in het kader van de bovenstaande doelstellingen. In de jaren daarna zal de patiënt worden uitgenodigd voor jaarlijkse evaluatie van het dieet of wanneer er behoefte is aan eerdere evaluatie volgens het individuele zorgplan. Kwaliteit Diëtisten De diëtist is een HBO-opgeleide professional. Alle diëtisten hebben voldoende kennis en ervaring rondom diabeteszorg en hebben uiterlijk binnen een jaar (na ondertekening van het contract) de Post-HBO opleiding Voeding & Diabetes gevolgd en afgerond. De diëtist levert transparante zorg van hoogwaardige kwaliteit. Binnen de diëtistengroep Haarlemmermeer wordt gewerkt volgens de NDF richtlijn. De diëtist behandelt de cliënt volgens de laatste practice based inzichten. Zij volgt bij- en nascholingen en houdt de vakliteratuur bij. De diëtist staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici en staat open voor feedback en toetsing. Communicatie De diëtist is in staat met de cliënt een vertrouwensrelatie op te bouwen en deze relatie gedurende langere tijd te continueren. De diëtist is in staat het belang van een gezonde leefstijl en gezonde voeding aan de cliënt duidelijk te maken. De diëtist helpt de cliënt inzicht te krijgen in de eigen motivatie om zo tot gedragsverandering te komen. De diëtist helpt de cliënt zijn/haar aandoening te leren accepteren en barrières voor een goede compliance op te heffen. De diëtist beschikt over een breed scala aan gesprekstechnieken en motiverende technieken. Samenwerken De diëtist werkt samen met alle disciplines die zich met diabeteszorg bezighouden, zowel in de eerste lijn als in de tweede-lijn. Dit kan zowel in ad hoc situaties als projectmatig, bijvoorbeeld in de vorm van cursussen omtrent diabetes mellitus. Overleg diëtisten De diëtisten uit de Haarlemmermeer zijn de werkgroep Diëtistengroep Haarlemmermeer gestart op maandag 26 september 2011. Deze diëtistengroep komt twee keer per jaar bijeen om huidige werkafspraken rondom de diabeteszorg met elkaar te evalueren en de kwaliteit te bewaken rondom de diabeteszorg en de samenwerking. Het eerste jaar zal er intensiever contact met elkaar zijn. Reos is betrokken en faciliteert dit overleg. Mochten er meerdere diëtisten in 1 praktijk of instelling werkzaam zijn, dan zal in ieder geval 1 diëtist in dit overleg aanwezig zijn, maar er wordt gestreefd naar 100% aanwezigheid van alle diëtisten om zo de kwaliteit te kunnen waarborgen. Een verslag hiervan wordt naar alle deelnemers gemaild. Een presentielijst wordt bijgehouden in verband met accreditatiepunten Kwaliteitsregister paramedici. Overleg diëtistengroep en huisartsen Eén keer per jaar zal een afvaardiging van de Diëtistengroep Haarlemmermeer overleg hebben met de Coöperatie Haarlemmermeer Ketenzorg (HK) om de kwaliteit rondom de


diabeteszorg en de afspraken hier omheen te evalueren. De diëtisten ontvangen vacatiegeld voor deze vergadering ad € 37,50 (incl. btw). De kwaliteitsfunctionaris van HK roept deze vergadering bijeen en draagt zorg voor de voorbereiding en verslaglegging. Afstemming diëtist en huisarts/POH Tussen de verwijzende huisartsen van HK en diëtisten van de Diëtistengroep Haarlemmermeer zal met name bij nieuwe patiënten (verwijscriteria 1) en patiënten die ingesteld worden op insuline (verwijscriteria 2) behoefte zijn aan overleg. Naar verwachting behoort uiterlijk 20% van de bij huisartsen van de HK in behandeling zijnde DM2 patiënten, tot deze groep. Afgesproken is dat maximaal 30 minuten per patiënt per jaar overleg kan worden gedeclareerd bij HK tegen een tarief van € 51,20 per uur (incl. btw). Spiegelbijeenkomst Één keer per jaar vindt er een spiegelbijeenkomst en mogelijk een nascholingsbijeenkomst plaats onder alle praktijkondersteuners en diëtisten waarvoor de eerder genoemde vacatievergoeding geldt. De kwaliteitsfunctionaris draagt zorg voor de organisatie in samenwerking met een afvaardiging van de Diëtistengroep Haarlemmermeer. De diëtisten ontvangen vacatiegeld ad € 37,50(incl. btw) voor deze bijeenkomst. Diëtistengroep Haarlemmermeer adresgegevens HALFWEG

HILLEGOM

HOOFDDORP

Diëtheek T: 088-4253600 E: [email protected] Diëtistenpraktijk van Natura T: 06-19162432 [email protected] Diëtistenpraktijk Adamse T: 06-41039284 E: [email protected] Amstelring T: 0900-1866 E: [email protected]

Diëtistenpraktijk Hoofddorp T: 023-5631865 E:[email protected] INDRA Praktijk voor dieetadvies T: 023 - 822 13 47 E:[email protected] Voedingsadviesbureau De Winter T: 023-5573344 E: [email protected]

NIEUW VENNEP

Amstelring T: 0900-1866 E: [email protected]


Praktijk dr. Heeneman Amsterdamsestraatweg 60 1165 MB Halfweg Baduinlaan 21 Halfweg Parklaan 2 2181 DB Hillegom Lutulistraat 145 2131 TG Hoofddorp CJG Graan voor Visch 14302 2132 VJ Hoofddorp Bornholm 50 2133 AA Hoofddorp Alphons Diepenbrockhof 1 2132 KA Hoofddorp De Muy 43 2134 XJ Hoofddorp Skagerrak 116 2133 DV Hoofddorp Wormerstraat 29 2131 AX Hoofddorp Medisch Centrum Lucas Bols Lucas Bolsstraat 10 2152 CZ Nieuw Vennep

ZWANENBURG

RIJSENHOUT

Diëtistenpraktijk Food 2 Fit: 06 – 13573496 E: [email protected] I Diëtistenpraktijk Adamse T: 06-41039284 E: [email protected] Voedingsadviesbureau De Winter T: 023-5573344 E: [email protected] Amstelring T: 0900-1866 E: [email protected]

Diëtistenpraktijk Sylvia Bosma T: 0297-360542 E:[email protected]

Overzicht AGB codes Naam Dietistenpraktijk de Winter A. Mesman-de Winter'

Diëtheek L. Veen Diëtistenpraktijk Sylvia Bosma Amstelring diëtisten: E. Govers

I. Jhingoeri J.A. Depondt-Van Waard

Praktijknaam en AGB code AGB praktijkcode: 24000285

AGB praktijkcode: 24051641 AGB praktijkcode: 24000113

AGB praktijkcode: 24050904 AGB praktijkcode: 24051453

M.A. van de Kreeke

CJG Vivaldisingel 309-311 2151 NJ Nieuw Vennep Hugo de Vriesstraat 15, 2152 CT Nieuw Vennep Fysiocenter Haarlemmermeer Kerkstraat 3a, 2153 BD Nieuw Vennep Huisartsenpraktijk M.E. Toppers Händelplein 25 2152 NL - Nieuw -Vennep Medisch Centrum Denneborgh Iepenlaan 131 1161 TC Zwanenburg Praktijk dr. Bongers Dennenlaan 112a 1161 CT Zwanenburg Medisch Centrum Rijsenhout Rijshornstraat 24 1435 HD Rijsenhout

Persoonlijke AGB code 24000825 MESMAN- DE WINTER 24002575 ALDERDENVECHT 24003063 HASENOOT 24003071 RIJN 24003634 KOOTER 24003531 24000891 24000101 Maas 24002106 24003262 24002107 24002720 24001473 24001289 24002110 24003173 24002585

J. DiepeveenM.F. Bolhuis S. Hendriksen J.L.M. Brandse B.M. Meijnaar E. Govers M. Dogger B. Dekker M. Alcazar

24002830 2400284

AGB code van Coöperatie Haarlemmermeer ketenzorg U.A.: 53-530452.


12.9 Beschrijving van de minimaal genoten opleidingen competenties van de zorgverleners in de zorggroep.

en

vereiste

Algemeen worden de volgende competenties van zorgverleners verwacht, bij de behandeling/begeleiding van mensen met diabetes. Empathie voor en het inlevingsvermogen in de beleving van een mens met een chronische aandoening is vereist. Ervaring in het coachen bij gedragsverandering is een voorwaarde. De algemeen bekende stadia van gedragsverandering ( Prochaska en DiClemente, 2002*)) bij de mens moeten bekend zijn, begrepen en herkend worden. Het vermogen om goed aan te haken bij de fase waarin de mens met diabetes zich bevindt moet groot zijn. Respectvol exploreren en stimuleren - bijvoorbeeld gesprekstechnieken die gidsen en volgen (zoals MI) - van de persoonlijk mogelijkheden van de mens met diabetes, daarbij rekening houdend met (belemmerende) omgevingsfactoren, zijn een voorwaarde voor succesvolle begeleiding van een mens met een chronische aandoening, zoals diabetes. HUISARTS Genoten minimale opleidingen: Universitaire graad medicus, specialisatie huisarts. Belangstelling voor de mens met de aandoening diabetes DIABETESVERPLEEGKUNDIGE THUISZORG. (bron: EADV beroepsdeelprofiel 2011) http://www.eadv.nl/uploaded/FILES/htmlcontent/4%20Leden/Beroepsdeelprofiel%20dia betesverpleegkundige%20september%202011%20definitief.pdf Genoten minimale opleidingen: HBOV - ( of werkervaring en competenties ontwikkeld op HBO niveau) BIG geregistreerd Diabeteseducatie van de Stichting Specifieke Scholing Verpleegkundigen (SSSV). PRAKTIJKONDERSTEUNER (POH): ( bron: Competentieprofiel en eindtermen Praktijkondersteuners / LHV, 2010) http://nvvpo.nl/downloads/POH_competentieprofiel_DEF.pdf Genoten minimale opleidingen: HBOV BIG geregistreerd. Dokterassistente (MBO) Opleiding tot praktijkondersteuning. Opleiding tot praktijkondersteuning 2 jaar. PRAKTIJKASSISTENTE Opleiding tot dokterassistente ( MBO) via de NVDA ( Nederlandse Vereniging van Dokters Assistenten) (TRANSMURAAL) VERPLEEGKUNDIG CONSULENT DIABETES. (bron: EADV beroepsdeelprofie, 2011) http://www.eadv.nl/uploaded/FILES/htmlcontent/4%20Leden/Beroepsdeelprofiel%20dia betesverpleegkundige%20september%202011%20definitief.pdf Genoten minimale opleidingen: HBOV - (of werkervaring en competenties ontwikkeld op HBO niveau) BIG geregistreerd Post HBO opleiding tot Verpleegkundig Specialist/ post-HBO opleiding tot diabetesverpleegkundige DIETIST Genoten minimale opleidingen: HBO opleiding dietiek en post HBO opleiding diabetesdiëtist. Zie ook bijlage 12.8


APOTHEKER: Genoten minimale opleidingen: Universitaire graad farmacie / farmacotherapie. FYSIOTHERAPEUT. Genoten minimale opleidingen: Opleiding fysiotherapie ( HBO), Scholing Beweegkuur van het NISB, Scholing Beweeginterventie Diabetes patiënten van de Hogeschool Leiden (zie ook bijlage 12.9). Bronnen: Stuurgroep MOBG (2006): Competentie: Het getoonde vermogen van een beroepsbeoefenaar of functionaris om een gedragrepertoire uit te voeren dat nodig is om in een beroepspraktijk adequaat te functioneren. (vermogen: het geheel van kennis, inzichten, vaardigheiden, attitudes en persoonlijke eigenschappen van de beroepsbeoefenaar die in handelen zijn geïntegreerd). Competenties zijn ontwikkelbaar: het betreft vermogens die kunnen worden ontwikkeld door het samenspel van initiële en postinitiële opleiding, praktijkervaring en persoonlijke ontwikkeling. Prochaska, J.O., Redding, C.A., Evers, K.E. (2002). The transtheoretical model and stages of change. In:K. Glanz, B.K. Rimer, F.M. Lewis et al (red.), Health behaviour and health education: theory, research andpractice, 3rd edition, (pp. 99-120). San Francisco, CA: Jossey-Bass.


Bijlagen bij. Zorgprogramma diabetes mellitus 2

Recommend Documents