DIABETES MELLITUS TYPE 2 APELDOORNSE STANDAARD

DIABETES MELLITUS TYPE 2 APELDOORNSE STANDAARD Revisie 2014

1a. Opsporing De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Daarnaast geldt het advies in het kader van een spreekuurbezoek 3-jaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar:

2

met een BMI ≥ 27 kg/m ; met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie); met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceride > 2,8 mmol/l); met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement); van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden.

1b. Opsporing Diagnose Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar. Veneus plasma Normaal Glucose nuchter Glucose < 6,1 niet nuchter < 7,8 Gestoord nuchtere glucose Glucose nuchter ≥ 6,1 en < 7,0 én Glucose niet nuchter < 7,8 Gestoorde glucosetolerantie Glucose nuchter Glucose < 6,1 én niet nuchter ≥ 7,8 en < 11,1 Diabetes mellitus Glucose nuchter Glucose ≥ 7,0 niet nuchter ≥ 11,1 Indien er sprake is van een nuchter glucose ≥ 7 of een niet nuchter glucose >11 verdient het aanbeveling de diagnose diabetes mellitus te bevestigen door het vaststellen van een tweede verhoogde waarde. De tweede bepaling vindt gezien het mogelijk afwijken van de eigen meter bij voorkeur plaats in het klinisch chemisch laboratorium. Een HbA1c waarde ≥48 mmol/mol past ook bij de diagnose diabetes, maar mag niet als diagnostische test worden gebruikt. Denk bij mensen met een BMI < 27 kg/m² ook aan een mogelijke MODY of LADA (zie NHG-Standaard https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2).

2. Risico-inventarisatie Is bij een patiënt diabetes mellitus type 2 vastgesteld, dan bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Daarnaast gaat de huisarts de aanwezigheid van diabetische nefro- en retinopathie na en beoordeelt hij de conditie van de voeten. Het actuele risicoprofiel wordt als volgt vastgesteld. De Huisarts:

inventariseert in het medisch dossier cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens. e informeert naar hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen vóór het 65 levensjaar, en naar leefstijl: roken, mate van lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik. bepaalt de BMI. meet de bloeddruk. vraagt de volgende laboratoriumbepalingen aan: HbA1c, nuchter lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol, triglyceriden), creatinine (ter schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR)), bepaling van de

albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine.

Definitieve Revisie Diabetes Mellitus type 2 / Uitgave commissie transmurale werkafspraken regio Oost-Veluwe / 2014

1

Aanvullende diagnostiek en evaluatie gericht op chronische nierschade, retinopathie en voetproblemen.

Bij een eGFR van 45 tot 60 ml/min/1,73m2(patiënten < 65 jaar) en een eGFR van 30 tot 45 2 ml/min/1,73m (patiënten > 65 jaar) verricht de huisarts de volgende diagnostiek: urinesediment (op erytrocyten en/of celcilinders); laboratoriumonderzoek (Hb, kalium, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine en albuminurie).

Zie verder de NHG richtlijnen

3. Beleid 3a. Voorlichting en Educatie

Zie NHG-Standaard 2013 (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2) Zie Thuisarts.nl Diabetes mellitus .( http://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus)

3b. Bloedglucoseregeling HbA1c streefwaarde Ja Leeftijd < 70 jaar

≤ 53 mmol/mol

Nee Ja Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie

Nee Diabetesduur < 10 jaar

≤ 53 mmol/mol

Ja ≤ 58 mmol/mol

Nee ≤ 64 mmol/mol

Streefwaarden bloedglucose Om een goede glykemische instelling te bereiken, bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van de nuchtere glucosewaarden en het HbA1c dat ten minste twee maal per jaar bij iedere patiënt wordt bepaald. Bepaling van het HbA1c heeft zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd. Een hoge nuchtere glucosewaarde bij een goed HbA1c kan worden beschouwd als een momentane uitschieter of als beginnende ontregeling, maar sommige patiënten hebben consistent een relatief hoge nuchtere glucosewaarde terwijl het HbA1c goed is. Ondanks het feit dat bij patiënten die geen insuline gebruiken er doorgaans een redelijke correlatie bestaat tussen het HbA1c en de nuchtere glucosewaarde, behoeft een hoge nuchtere glucosewaarde niet altijd direct tot intensivering van de behandeling te leiden. Blijkt bij de volgende nuchtere glucosemeting deze waarde opnieuw te hoog, dan wordt eerst het HbA1c bepaald voordat het beleid wordt aangepast. De streefwaarden voor het bloedglucosegehalte zijn vermeld in onderstaande tabel

Veneus plasma Nuchtere glucose (mmol/l) Glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l)

4,5-8 <9


2

Kwaliteit van leven Zie verder de NHG standaard Niet medicamenteuze adviezen:

Stoppen met roken Voldoende bewegen Afvallen bij overgewicht Gezonde voeding

3c. Orale medicamenteuze behandeling Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen

Start bij de orale bloedglucoseverlagende middelen met een lage dosering Verhoog de dosering elke twee tot vier weken. Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling vastgesteld met het HbA1c onvoldoende is.

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen * Van de sulfonylureumderivaten gaat de voorkeur uit naar gliclazide. † Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog. Zie Behandeling met insuline. Stap 1 Stap 2 Stap 3

Start met metformine. Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe. (bij voorkeur gliclazide) Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.

Indien één van bovenstaande middelen op bezwaren (bijwerkingen, conta-indicaties) stuit, dan dienen eerst de andere twee genoemde middelen overwogen te worden. Indien het vanwege contra-indicaties of bijwerkingen niet mogelijk is dit stappenplan te volgen, kan worden uitgeweken naar één van de volgende middelen (repaglimide, acabose, DPP-4 remmers, pioglitazon) . Bij het maken van een keuze zijn de volgende factoren van belang: de mate van HbA1c-daling, het risico op hypoglykemieën, eventuele gewichtstoename, veiligheid op langere termijn en het kostenaspect. Onderstaand schema kan hierbij als hulpmiddel dienen [kader] Beknopte weergave kenmerken overige middelen).

Beknopte weergave kenmerken overige middelen HbA1c-daling Kans op Effect op gewicht t.o.v. placebo hypoglykemieën Repaglinide 11 mmol/mol Gering Duidelijke toename Acarbose 8-9 mmol/mol Geen Geen DPP-4-remmers 7-9 mmol/mol Geen Geringe toename GLP-111 mmol/mol Geen Afname analogen Pioglitazon 9-11 mmol/mol Geen Duidelijke toename Stofnaam Metformine Gliclazide (SU-derivaat) Glimepiride (SU-derivaat) Tolbutamide (SU-derivaat)

Preparaat Tablet 500/850/1000 mg Tablet (mga) 80 mg * Tablet (mga) 30 mg Tablet 1/2/3/4/6 mg Tablet 500/1000 mg

Lange termijn veiligheid Goed Goed Onbekend Onbekend

Kosten

Goedkoop Goedkoop Duur Duur

Slecht

Goedkoop

Min./max. dagdosering 500-3000 mg

Doserings- en gebruiksadvies

80-240 mg 30-120 mg 1-6 mg

Tablet 80 mg: 1-3 dd bij maaltijd Tablet 30 mg: 1 dd bij ontbijt 1 dd kort voor of tijdens ontbijt

500-2000 mg

1-3 dd kort voor of tijdens ontbijt , lunch en avondeten

1-3 dd tijdens of na maaltijd

3d. Insulinetherapie

Voortzetting orale medicatie en start NPH insuline voor de nacht of 1x insuline glargine/detemir 10E (eventueel staken SU)

Novomix 30 insuline 2dd, in combinatie metfomine Basaal-bolusregime: voor dit schema is ruime ervaring met instellen van insuline nodig


3

3e. Behandeling andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten

Zie NHG standaard cardiovasculair risicomanagement en NHG standaard. 3f. Intercurrente ziekten: bij koorts, braken of diarree

Zie NHG standaard. 3g. Hypoglykemisch coma

Zie NHG standaard. 3h. Diabetische voet

Zie NHG standaard.

NB: bij SIMMS 2 is de podotherapeut hoofdbehandelaar.

3i. Jaarlijkse Controle

Zie NHG standaard De huisarts ziet de patiënt tenminste 1 x per jaar zelf, tijdens de jaarcontrole dan wel de 1e controle na de jaarcontrole.

Jaarlijks lab (natrium ) mee laten prikken. 4. Consultatie en verwijzing

Indicatie Diagnostiek Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. LADA en MODY) Glycemische instelling Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2

Insulinetherapie

Huisarts

Vermelden bij consultatie of verwijzing

Internist

C/V

Overweegt consultatie bij: 1) BMI < 27 2) Leeftijd < 25 jaar 3) Vroegtijdig falen orale medicatie

BMI, familieanamnese, etniciteit

Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek

C/V

Overweegt consultatie bij: 1) 1.Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglycemieën) 2) Onvoldoende correctie Postprandiale waarden

Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/ interacties, beloop HbA1c en eventuele motivatie- problematiek.

Adviseert t.a.v. strategie met patiënt en in eigen diabetesteam, waarna behandeling wordt Ingezet.

C/V

1)

Beloop van therapie, gewicht, HbA1c, overwegingen m.b.t. insuline, beschikbare dagcurves, dagboeken. specificatie waarom regulatie en vermeldt of en wanneer patiënt terugverwezen kan worden

Bespreekt alternatieven met C/V patiënt en eigen diabetesteam, waarna de behandeling ingezet wordt

2)

3)

Aanvang insulinetherapie (bij afwezigheid randvoorwaarden, onvoldoende deskundigheid) Andere factoren voor verwijzen zijn: – beroep (piloot/chauffeur) – grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename – recidiverende hypoglycemieëen 1 (of 2 x) daags regime: indien onvoldoende effect of bij relatief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt overweegt huisarts basaalbolusschema (of verwijzing)


4

Dreigende dehydratie en hyperglykemie (bij koorts, braken of diarree)

1)

Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn. diuretica Extra vochtinname Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6-regel) Wanneer desondanks dehydratie optreedt of niet goed te corrigeren hyperglykemie, verwijst de huisarts

Informatie over diabetestherapie, kwaliteit van regulatie (recent HbA1c), de luxerende ziekte en bevindingen bij insturen

Klinische observatie met zo nodig: • i.v.-vochttoediening • insulinetoediening • kaliumsuppletie Diagnostiek en therapie luxerende ziekte

Koolhydraatrijke drank Indien niet mogelijk dan eerst 20-40 ml 50%glucoseoplossing i.v.of 1 mg glucagon s.c./i.m., gevolgd door koolhydraatrijke drank Huisarts gaat na wat de oorzaak van de hypoglycemie is

Recent HbA1c, thuismedicatie met recente wijzingen, luxerende omstandigheden en mogelijkheden voor opvang thuis

Klinische observatie, parenterale glucosetoediening, af te bouwen op geleide van frequente glucosemeting

Evalueert therapietrouw Identificeert en behandelt bijdragende leefstijlfactoren 3) Intensiveert therapie 4) Overweegt familiaire hypercholesterolemie (FH) 1) Sluit uit: alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie, leverziekten 2) Bepaalt kansscore op FH (bij een score > 6 genetisch onderzoek of verwijzing internist) 1) Laat opnieuw nuchter triglyceridengehalte bepalen 2) Gaat oorzaken als onvoldoende ingestelde DM en overmatig alcoholgebruik na 3) Geeft leefstijladvies Verwijst zo nodig naar een diëtist 5) Start simvastatine 40 mg 1) Sluit pseudoresistentie uit 2) Identificeert leefstijlfactoren en vermindert bloeddruk verhogende stoffen of medicatie 3) Overweegt secundaire hypertensie 4) Bij aanhoudend resistente hypertensie (6 mnd) verwijzing naar internist De huisarts kan verwijzen voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij: 1. BMI > 40, of 2. BMI 35-40 én gangbare nietchirurgische behandelingen niet het gewenste effect

Voorgeschiedenis, actueel risicoprofiel, onbehandelde lipidenprofielen, de ervaring met eerdere interventies.

Diagnostiek naar andere oorzaken Advies: aanvullende medicatie, ofwel accepteren van een LDL > 2,5

C/V

Het onbehandelde lipiden profiel en familieanamnese (zo mogelijk de stamboom)

Sluit secundaire oorzaken uit en handelt zoals vermeld is bij huisarts m.b.t. FHC Geeft advies over behandeling

V

Onbehandelde waarden en resultaat van therapeutische interventies

Verricht diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op pancreatitis

C/V

Voorgeschiedenis, medicatie-overzicht, risicoprofiel en onbehandelde zowel als behandelde bloeddrukregistraties

Sluit onvoldoende zoutbeperking (natriumexcretie > 100 mmol/24u) en secundaire oorzaken (endocrien, renovasculair en OSAS) uit Breidt medicatie uit (spironolacton)

C/V

Voorgeschiedenis, BMI, comorbiditeit en ingestelde behandelingen

Sluit secundaire obesitas uit en V start gerichte behandeling zoals een zeer laag calorisch dieet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, initiatie van een incretine-gebaseerd behandelregime of bariatrische chirurgie

1) 2)

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek)

Overleg over: aanvullende diagnostiek behandeling bij comorbiditeit aanvullende maatregelen ter voorkoming verdere achteruitgang nierfunctie behandeling bij intercurrente infecties behandeling van de bloeddruk behandeling bij afwijkend laboratoriumonderzoek (o.a. vitamine D) controles maatregelen ter preventie

2) 3) 4)

Ernstige hypoglycemie bij gebruik langwerkende bloedsuikerverlagende medicatie (indien adequate controle op recidief thuis niet mogelijk is)

Risicofactoren Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (> 20%)* langer dan 1 jaar *Bij DM 15 jaar optellen bij gebruik SCORE-tabel TC > 8 mmol/l TC/HDL ratio > 8 LDL > 5 mmol/l

Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l

Therapieresistente hypertensie (syst. RR > 140 mmHg ondanks tripel therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar) (Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico

Complicaties Patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min Patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min

1) 2)

3)

1) 2)

3)

4)

Onderzoek sediment Aanvullend laboratorium onderzoek Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie)


5

V

C

Patiënten > 65 jaar met eGFR < 30 ml/min Patiënten < 65 jaar met eGFR < 45 ml/min

Idem aan bovenstaande kolom

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek)

Toename microalbuminurie

Schrijft RAS-remmer voor (bij levensverwachting > 10 jaar). Consulteert internist bij optredende progressie Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte 1) Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van PAV 2) Beperkte cellulitis, dan antibiotica 3) Indien het ulcus na 2 wekenniet genezen is, dan verwijzen Huisarts is alert op andere neuropathieën en zorgt voor preventieve maatregelen en voor adequate pijnstilling

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie Voorgeschiedenis, medicatieoverzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie Voorgeschiedenis, toegepaste medicatie, recent HbA1c, klachten en locale behandeling

Macroalbuminurie

Diabetisch voetulcus

Neuropathie

Zwangerschap Zwangerschapswens of zwangerschap

1) Wijst op noodzaak van preconceptioneel consult bij de internist in verband met aanpassing medicatie (tijdig staken statines en antihypertensiva) 2) Verwijst vrouwen met de diagnose zwangerschapsdiabetes, voor (ten minste) eenmalige consultatie, naar het multidisciplinaire behandelteam in de tweede lijn. Indien dieetbehandeling alleen voldoende is, kan deobstetrische zorg in de eerste lijn worden uitgevoerd

Voorgeschiedenis, toegepaste medicatie, recent HbA1c en klachten

Voorgeschiedenis en medicatieoverzicht

van metabole en cardiovasculaire complicaties Zie boven. Tevens: maatregelen ter voorkoming van verdere nierfunctieverslechtering en late complicaties Behandeling van symptomen zoals oedeem Adviseert over aanvullende diagnostiek en aanpassing medicatie

V

C

Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie. Aanpassing medicatie

V

Behandelt patiënt bij voorkeur in samenspraak met het voetenteam van het ziekenhuis

V

Nadere diagnostiek naar polyneuropathieën en behandeling

V

1. Preconceptioneel advies en begeleiding zwangerschap in samenwerkingsverband met gynaecoloog 2. Endocriene behandeling door het multidisciplinaire diabetesteam (ook bij uitblijven van insulinebehandeling)

C = consultatie, V = verwijzen

1e verantwoordelijke in de 2e lijn is dr. T.van Bemmel (tel. Secretariaat: 5818168) of via Zorgdomein. Aandachtspunt hierbij is dat er elk jaar /15 mnd een brief naar de huisarts wordt geschreven. Bij acuut voetprobleem -> contact opnemen met dienstdoende vaatchirurg (tel. Secretariaat 8518120) of met de verpleegkundig specialist (tel. 8446661)

Verantwoording en achtergrond

Diabetes Mellitus type 2 M01 (oktober 2013); TWA werkgroep Diabetes Mellitus type 2: L.M. Berghout (huisarts), Dr. J.A.R. van Bruggen (huisarts) Dr.T.van Bemmel (internist), M.van de Pavert (Coördinator transmurale werkafspraken Gelre ziekenhuis))


6

V

DIABETES MELLITUS TYPE 2 APELDOORNSE STANDAARD

Recommend Documents