De nieuwe NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 F. Holleman
am
linical diabetology
Belangenverstrengeling • • • •
Academisch prestige: AMC Adviesraden: sanofi, Eli Lilly Onderzoekssponsoring: MSD Alle (neven)inkomsten afkomstig van farmaceutische industrie gaan naar diabetesresearch in het AMC
am
linical diabetology
Disclaimer: Evidence-based medicine? • Are clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? • 2484 geregistreerde diabetes trials – – – –
75% therapeutisch, 10% preventief Merendeels klein (<500 deelnemers) Merendeels korte follow-up (<2 jaar) Slechts 0.6% (15 trials) gericht op patiënten >65! Lakey et al. Diabetologia 2013;56:1226
am
linical diabetology
Kernpunten nieuwe standaard • HbA1c niet aanbevolen als diagnosticum • Stappenplan therapie • ‘Individualisering’ streefwaarden therapie • (proberen te) volgen van standaarden CVRM en LTA Chronische Nierschade • Bariatrische chirurgie explicieter benoemd am
linical diabetology
Overige zaken • Wat meer aandacht voor comorbiditeit – Depressie, cognitie, infecties, kanker, parodontitis
• Iets explicieter over MODY en LADA • Expliciet afraden van combinatie ACE-i + ARB • Afraden van screenen op Vit. B12 tekort bij metforminegebruik
am
linical diabetology
HbA1c of FPG als diagnosticum • Voordelen HbA1c vooral ‘biochemisch’ • Diagnostische opbrengst FPG en HbA1c vergelijkbaar • FPG goedkoper en in huisartsenpraktijk ingevoerd
am
linical diabetology
Optimal cut-off level
Diabetes Care, vol 32, July 2009 (DETECT-2)
am
linical diabetology
116 mg/dl= 6.5mmol/l
Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197
am
linical diabetology
Overlap bij screening HbA1c-diabetes
45 162
142
FPG-diabetes Carson AP, et al Diabetes Care 33:95–97, 2010
am
linical diabetology
Screening for diabetes: NHANES
Cowie et al. Diabetes Care 2010:562
am
linical diabetology
Stappenplan 1. Metformine 2. + Sulfonylureumderivaat, bij voorkeur gliclazide 3. + NPH insuline • Alleen indien bovengenoemde middelen (allen) op bezwaren stuiten, kan uitgeweken worden naar andere middelen am
linical diabetology
Beknopte weergave kenmerken overige middelen HbA1c-daling kans op effect op lange kosten t.o.v. hypoglykemieën gewicht termijn placebo veiligheid repaglinide 11 gering duidelijke goed goedkoop mmol/mol toename acarbose 8-9 geen geen goed goedkoop mmol/mol DPP-47-9 geen geringe onbekend duur remmers mmol/mol toename GLP-111 geen afname onbekend duur analogen mmol/mol pioglitazon 9-11 geen duidelijke slecht goedkoop mmol/mol toename am
linical diabetology
Voorkeur gliclazide • Observationele data associatie met minder mortaliteit • Observationele data/meta-analyses minder hypoglykemie • Geen dosisaanpassing bij achteruitgang nierfunctie
am
linical diabetology
Mortaliteit diverse SUs
Schramm et al. Eur Heart J 2011;32:1900-08
am
linical diabetology
HbA1c streefwaarden Leeftijd < 70 jaar
ja
≤ 53 mmol/mol
Nee
Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie
ja
≤ 53 mmol/mol
Nee Diabetesduur < 10 jaar
≤ 58 mmol/mol
Nee ≤ 64 mmol/mol NHG standaard DM2, versie 2013
am
linical diabetology
Overwegingen • Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk • Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig • Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk • Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant • Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie am
linical diabetology
Afname levensverwachting
Afname in levensverwachting door diabetes
Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
linical diabetology
Afname levensverwachting
Afname in levensverwachting door diabetes
Maximaal 2.5 jaar beïnvloedbaar
Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
linical diabetology
Interactie diabetes en andere risicofactoren Risico coronairziekte
Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010:2215–2222
am
linical diabetology
Overwegingen • Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk • Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig • Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk • Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant • Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie am
linical diabetology
UKPDS: HbA1c 6.2-8 vs. 7-8.7% metformin vs. standaard
H (95
UKPDS & UKPDS-PTM
am
linical diabetology
Overwegingen • Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk • Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig • Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk • Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant • Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie am
linical diabetology
ADVANCE: HbA1c 7.3 vs 6.5%
Absolute risicoreducties 1 à 2%! ADVANCE Study, NEJM 2008;358:2560
am
linical diabetology
VADT: HbA1c 8.4 vs 6.9% Gecombineerd eindpunt
Duckworth et al. NEJM 2009;360:129
Mortaliteit
am
linical diabetology
ACCORD: HbA1c 7.5 vs 6.4% Gecombineerd eindpunt 6,9% vs. 7,2% Hazard ratio 0,90 [0,78-1,04] P=0,16
Absolute risicoreductie 0.3%
Mortaliteit 5% vs. 4% Hazard ratio 1,22 [1,01-1,46] P=0,04
Absolute risicotoename 1%
ACCORD Study. NEJM 2008;358:2545
am
linical diabetology
? Optimaal HbA1c: Metformine +SU
Currie, Lancet 2010;375:481
am
linical diabetology
HR (96% CI)
? Optimaal HbA1c: Insulinetherapie
1.6 1.4 1.2 1.0
Currie, Lancet 2010;375:481
am
linical diabetology
Overwegingen • Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk • Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig • Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk • Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant • Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie am
linical diabetology
HbA1c verloop in de tijd cross-sectional, median values
9
8
H bA
1c
(% )
Conventional
Intensive 7
6.2% upper limit of normal range
6 0 0
3
6
9
12
15
Years from randomisation
UKPDS
am
linical diabetology
Overwegingen • Rol glucoseregulatie bij (beperking) CV risico en mortaliteit beperkt èn leeftijdsafhankelijk • Strikte glucoseregulatie bij nieuwe DM2 nuttig • Te strikte glucoseregulatie bij langer bestaande diabetes mogelijk schadelijk • Strikte glucoseregulatie moeilijker bij langer bestaan DM2; polyfarmacie riskant • Ouderen kwetsbaarder voor/bij hypoglykemie am
linical diabetology
Contraregulatie bij ouderen
Meneilly GS, Journal of Gerontology Med Sci 2001;56A:M5
am
linical diabetology
Geen nut ACE-remmer en ARB… >25.000 patienten; 9600 DM2
Eindpunt: Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit
ONTARGET Study, NEJM 2008;358:1547
am
linical diabetology
…maar wel slecht voor de nieren Eindpunt: verdubbeling kreat of dialyse
Mann et al. ONTARGET Study. Lancet 2008;372:547
am
linical diabetology
Metformine en Vitamine B12 • Bij metforminegebruik: 10-15% B12 tekort • B12 tekort kan anemie/zenuwschade geven • Maar: laag serum-B12 ≠ weefseltekort B12 – Methylmalonzuur bepaling beter, maar duur/lastig
• Zonder klinische symptomen onduidelijk wanneer/hoe lang je moet behandelen • Nut/kosteneffectiviteit screenen niet bewezen • Alleen bij duidelijke klinische verdenking (analyse en) behandeling am
linical diabetology
am
linical diabetology
HbA1c and CHD CHD events (events/100 persons)
30
28.4
Men Women
25
21.9
20 16.7
16.2
15.7
>=7.0%
Known diabetes
15 10.2
10
7.3
6.4
5
9.6
8.7 3.8 1.7
2.1
3
0 <5.0%
5.0%5.4%
5.5%5.9%
6.0%6.4%
6.5%6.9%
A1C concentration *P<0.001 for linear trend across A1C categories.
am Khaw KT Ann Intern Med. 2004
linical diabetology
