18-7-2011
Overzicht Laboratoriumonderzoek bij de behandeling van type 2 DM behandeling van type 2 DM. Prof. Dr. Guy Rutten, huisarts en voorzitter DiHAG
1. Wat zegt de NHG-Standaard 2006? 2. Vragen uit de praktijk 3. Conclusies
7e Langerhans symposium 14 / 16 Juni 2011
NHG-Standaard -1 Driemaandelijks 1. Nuchter glucose, of - als dat moeilijk is – postprandiaal p p g glucose 2. Bij patiënten die 2-4x daags insuline spuiten: 4-puntsdagcurve
NHG-Standaard - 3 Jaarlijks 1. Nuchter glucose, HbA1c 2. Kreatinine 3 Kalium 3. K li (bij di diuretica ti off RAAS RAAS-remmers)) 4. Bij levensverwachting ≥10 jaar: albumine/kreatinine-ratio 5. Na de instelfase: jaarlijks nuchter lipidenspectrum, ter informatie therapietrouw en bereikte resultaat
NHG-Standaard - 2
Zesmaandelijks Bij patiënten die insuline spuiten: HbA1c (mag eventueel ook 1x per jaar)
NHG-Standaard - 4
• IIn huidige h idi NHG NHG-standaard d d wordt d over lleverfuncties f i niets gezegd
1
18-7-2011
Vragen uit de praktijk
HbA1c “
1. Waarom niet vaker HbA1c? 2 Vetspectrum 2. V t t nuchter? ht ? 3. Leverfuncties?
The predominant view is that the correlation is stronger with fasting glucose levels, in both Type 1 and 2 subjects, than those measured postprandially and that HbA1c may be no better a marker of overall glycaemia than a fasting flucose value”
4. Ieder jaar vetspectrum? Jeffcoate SL. Diabetes control and complications: the role of glycated Guy Rutten, DiHAG netwerkdag haemoglobin, 25 years on. Diab Med 2003;21: 657-65 220405
Behandelen op basis nuchter glucose
Correlatie HbA1c - FBG
BMI > 27 BMI < 27
Vraagstelling: Bij hoeveel patiënten < 76 j. met dieet e/o tabletten
Met dieet Tabletten Insuline-monotherapie Insuline + SU
0.75 0.69 0.51 0.59
0.74 0.72 0.70 0.49
en HbA1c > 7% is HbA1c < 7% haalbaar bij strikte toepassing van de instructie uit de NHG-Standaard
Goudswaard et al. Diab Med 2003;20:540-44 Wolffenbuttel 1991
Guy Rutten, DiHAG netwerkdag 220405
Instructie
Resultaat
Pas dosering iedere 2 weken aan op geleide van de nuchtere bloedglucose
288: HbA1c = 8.8%
~3.3 consulten (~14.3 weken)
als l nuchter htAls glucose 7: 7 HbA1 HbA1c na 6 weken k ≤l 7 Als > 7 bij niet maximale dosering
verhoog dosis
of voeg 2e middel toe als bij maximaal maximaalhaalbare haalbare doserin Als >>7 7 bij dosering na 6 weken
HbA1c
HbA1c = 7.3%
209: HbA1c = 6.7%
158 (55%): HbA1c <7.0%
79 (27%): uitval
51 (18%): HbA1c >7.0%
18: FBG <7.0 mmol/l
51: "niet gemotiveerd"
Guy netwerkdag 33:Rutten, OHAsDiHAG maximaal 220405
28: overige redenen
Goudswaard et al. Diab Med 2003;20:540-44
2
18-7-2011
Resultaten 2010 3 zorggroepen (Oost 1, West, Oost 2) N
HbA1c < 53 (7%)
% met insuline +/orale medicatie
15.513
75
10
15.000
68
10
9.432
64
8
Nuchtere glucose *
Ondubbelzinnig Haalbaar Patiëntvriendelijk Effectief Goedkoop* 600.000 mensen gemiddeld 1.5 bepaling per jaar in plaats van gemiddeld 3.5: Rutten, DiHAGxnetwerkdag besparing 2GuyHbA1c €25 = € 30 miljoen 220405
Vragen uit de praktijk 1. ……………………….. 2 Vetspectrum 2. V t t nuchter? ht ?
Vetspectrum nuchter? • Voor cholesterol en HDL-cholesterol niet noodzakelijk • Voor triglyceriden ( -> LDL-cholesterol) wel noodzakelijk • Omdat we monitoren op LDL:
3. Leverfuncties?
Ja
4. Ieder jaar vetspectrum?
Vragen uit de praktijk
Leverfuncties
1. ……………………….. 2. ………………………
• Boek protocollaire diabeteszorg adviseert om 1 x per jjaar tte controleren t l middels idd l een ALAT bepaling in het bloed.
3. Leverfuncties? 4. Ieder jaar vetspectrum?
3
18-7-2011
De lever
Verhoogde transaminasen
• De lever kent een heel actieve stofwisseling. Ook veel geneesmiddelen worden in de lever omgezet, soms naar actieve, soms naar inactieve omzettingsproducten. • Voorbeelden: – SU-derivaten, metformine, pioglitazon, – Calciumantagonisten en bètablokkers – Statines
• Overgewicht kan leiden tot leververvetting (steatose), waarbij ook ontstekingsverschijnselen (steatohepatitis) en verlittekening (cirrose) kunnen optreden • Daarnaast kan de leverstofwisseling abnormaal reageren op bepaalde geneesmiddelen, o.a.: – ACE-remmers, AII-antagonisten – Statines *Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2369-74
ALAT
Leverfuncties bij Statinegebruik
• ALAT(alanine-amine transferase): hoofdzakelijk in levercellen en in mindere mate in skeletspieren, de hartspier en nier- en pancreasweefsel.
• CK en transaminases prikken volgens de bijsluiter,
• V Voor levercelbeschadiging l lb h di i iis d de ALAT ALAT-bepaling b li h hett meest specifiek
• maar……leverfalen en rhabdomyolyse komen zeer zelden voor en ook bij mensen met normaal CK
• ALAT-verhoging bij 0.1% - 1,5% statinegebruikers
• Wel controle bij hogere dan standaarddosering (rosuvastatine ≥ 10 mg of atorvastatine ≥ 20mg)
• Hoe hoger de waarde, des te meer noodzaak voor aandacht: grens bij > 3× bovengrens van normaal
Leverfuncties bij Statinegebruik Wel bij co-medicatie die statinespiegel (mn simva- en atorvastatine) doet stijgen, bijvoorbeeld • Antimycotica (itraconazol, ketoconazol), • Grapefruitsap (10-20 -voudige stijging) • Azitromycine, claritromycine • Diltiazem, verapamil • Amiodaron
Ieder jaar vetspectrum?
Standaard: Na de instelfase: jaarlijks nuchter lipidenspectrum, ter informatie therapietrouw en bereikte resultaat
• Met simva 40 naar LDL < 2.5 mmol/l, Controle na maximaal 3 maanden • LDL > 2.5: sterker statine • Andere medicamenten bij hoge uitzondering • Maar……..
4
18-7-2011
Oplossing
Conclusies
• Computer ondersteunende software
1. We kunnen miljoenen Euro’s besparen door niet routinematig ieder kwartaal het HbA1c te bepalen 2 We hoeven slechts bij uitzondering de 2. leverfuncties bij DM2 te bepalen 3. We hebben grote behoefte aan software die flexibele streefwaarden en controleschema’s bevat en behandeling-op-maat mogelijk maakt
Het belangrijkste kenmerk van huisartsgeneeskun de is de holistische patiëntvisie patiëntvisie. Daarbij past het leveren van maatwerk aan mensen met DM2. De geleide structuur en het overzicht dat het DZP daarbij biedt kan van waarde zijn, zeker als de software integraal gekoppeld is aan het HIS
Cleveringa F et al. Huisarts Wet 2011;5:248-52
5
