Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2

28-2-2014

Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 Derde herziening 2013

Uw docenten vanavond

• Monique Leclercq, internist Bernhoven ZKHS • Hester van Doorninck, Kaderhuisarts DM i.o.

2

Vragen?

3

1

28-2-2014

Wat is nieuw in de standaard • Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c • Individualiseren zorg : Streefwaarden HbA1c • Behandelstrategie glucoseverlaging • Kort nieuws vit B12 screening, fundusscreening, zwangerschapsdiabetes • Voetonderzoek 4

Wat is nieuw in de standaard • Diagnostiek: rol nuchter glucose in laboratorium en HbA1c • Streefwaarden HbA1c • Behandelstrategie glucoseverlaging • Voetonderzoek • Individualiseren zorg • Kort nieuws (vit B12 screening, fundusscreening, mondzorg, zwangerschapsdiabetes)

5

Nuchter glucose te hoog?

• Mw. Blauw, 73 jaar • Tijdens actieweek apotheek gluNN 10,1 en een dag later op de praktijk gluN 7,3 • Diabetes? 6

2

28-2-2014

Referentiewaarden Veneus plasma Normaal

Gestoord nuchtere glucose

Glucose nuchter (gluN)

< 6,1

Glucose niet nuchter (gluNN)

< 7,8

Glucose nuchter

≥ 6,1 en < 7,0 en < 7,8

Glucose niet nuchter Gestoorde glucosetolerantie

Diabetes mellitus

Glucose nuchter Glucose niet nuchter

< 6,1 en ≥ 7,8 en < 11,1

Glucose nuchter

≥ 7,0

Glucose niet nuchter

≥ 11,1

Hoe betrouwbaar is de meter?

• Glucosemeters meetfout tot 15 % • Dus  2 x nuchter glucose in laboratorium

8

HbA1c als diagnosticum?

9

3

28-2-2014

Relatie HbA1c en complicaties Bij HbA1c > 48 mmol/mol (6,5%) stijgt het voorkomen van retinopathie snel

Afkappunt : 48 mmol/mol

10

Stellen van de diagnose HbA1c niet aanbevolen voor diagnostiek Diabetes staat vast bij: • 2x gluN ≥ 7 mmol/l in laboratorium Of • 1x gluN ≥ 7 mmol/l of gluNN ≥ 11,1 mmol/l in laboratorium bij klachten 11

Wanneer aan DM2 denken ? Meestal geen klachten • dorst • polyurie • vermagering • pruritus vulvae op oudere leeftijd • recidiverende UWI’s en balanitis • mononeuropathie • neurogene pijnen • sensibiliteitsstoornissen 12

4

28-2-2014

Wanneer glucose controle? • 3-jaarlijks bij personen > 45 jaar met: – BMI ≥ 27 kg/m² – T2DM bij ouders, broers of zussen – Hypertensie(systolisch >140 mmHg of behandeling hypertensie) – Vetstofwisselingsstoornissen (HDL ≤ 0,90 mmol/l, triglyceride > 2,8 mmol/l) – (Verhoogd risico op) hart- en vaatziekten – Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst • Hindoestaanse afkomst idem maar vanaf 35 jaar 13

Controle na zwangerschapsdiabetes • 1e controle gluN na 6 wk • Dan 5 jaar jaarlijks • Dan om de 3 jaar

• Zwangerschapswens?  jaarlijks controleren 14

Pathofysiologie Diabetes mellitus type 2

5

28-2-2014

Verdenking insulinedeficiëntie Let op bij: Combinatie van hoge glucosewaarden tijdens diagnose (> 20 mmol/l) en: • Leeftijd < 55 jaar • Hyperglycemische klachten • Normale BMI • Voorgeschiedenis auto-immuun ziekte Kan wijzen op LADA en dan doorgaans sneller over op insuline 16


17

Oplopend HbA1c • • • •

Dhr. Plasman, 83 jaar, nu 2 jaar DM2 Vitaal, geen medicatie. Voeding aangepast, 3 kg afgevallen Beweegt bij bejaarden-gymnastiek en wandelt elke dag bij droog weer. HbA1c is gestegen naar 55 mmol/mol (7,2%) Wat is uw advies? 18

6

28-2-2014

Wat is nieuw?

• Na de vorige Standaard (2006) veel studies met belangrijke resultaten • De tijd van ‘HbA1c: hoe lager, hoe beter’ is echt voorbij • Er moet maatwerk worden geleverd! 19

4 belangrijke studies

Het “legacy” effect De eerste klap is een daalder waard

Overdaad schaadt 20

Als voorbeeld the ACCORD-study ACCORD N=10.251

Iedere 4 maanden controle n=5123

62 jaar 10 jaar DM Streefw. 7.0-7.9%

V 39% 35 % HVZ

Om de 2 mnd controle: n=5128

HbA1c 8.1% 35% insuline STOP DiHAG-Langerhans 21

7

28-2-2014

Optimaal HbA1c: Metformine +SU ?

DiHAG-Langerhans 22

Wat is nieuw in Standaard 2013? ‘Standaard’ rekening houden met 1. Leeftijd patiënt 2. Diabetesduur 3. Intensiteit behandeling 4. Comorbiditeit 5. Aanwezigheid cardiovasculaire complicaties 6. Wens patiënt 23

Hoe bepaal je de streefwaarde? • • • •


8

28-2-2014

Algoritme voor het bepalen van de HbA1c streefwaarde ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

Leeftijd < 70 jaar nee Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie

ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

nee ja

≤ 58 mmol/mol (7,5%)

Diabetesduur < 10 jaar nee

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c

≤ 64 mmol/mol (8,0%)

DiHAG-Langerhans 25

Streefwaarden HbA1c

Leeftijd < 70 jaar

Ongeacht diabetes duur ≤ 53 mmol/mol

Leeftijd ≥ 70 jaar

Diabetes duur < 10 jaar

Diabetes duur ≥ 10 jaar

Leefstijladvisering of metformine monotherapie

≤ 53 mmol/mol

≤ 53 mmol/mol

Andere middelen

≤ 58 mmol/mol

≤ 64 mmol/mol

26

Hoe bepaal je de streefwaarde? • • • •


9

28-2-2014

Streefwaarde Dhr. Plasman ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)


ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)

nee ja Diabetesduur < 10 jaar nee ≤ 64 mmol/mol (8,0%)

≤ 58 mmol/mol (7,5%) Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting op klachten varen en niet op HbA1c DiHAG-Langerhans 28


29

Behandeling Mw. Groeneveld • Leeftijd 76 jaar • DM2 sinds 4 jaar • BMI 29 • Metformine 2dd 1000 mg • HbA1c 60 mmol/mol (7,6%) (vorig jaar 57 mmol/mol) • Wat te doen? 30

10

28-2-2014

Streefwaarde Mw. Groeneveld ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)


ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)



Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen (Bij een BMI < 27 kg/m² moet het stappenplan soms versneld worden doorlopen)

32

Stappenplan NHG-standaard 2013 Start educatie met nadruk op lifestyle bewegen, voeding, gewicht Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen Stap 1

Start met metformine

33

11

28-2-2014



Stap 2

Voeg een SU-derivaat, voorkeur gliclazide, aan metformine toe

NIEUW 34

Werking SU-derivaten

• Effect op KATP-kanalen

• Verschil in selectiviteit: – Gliclazide is bètacel selectief – andere SU’s • Remmend effect op cardiale KATP-kanalen • Theoretisch nadelig tijdens myocardischemie Abdelmoneim. Diab Obesity Met 201235

Denemarken 1997-2006: 108.000 ptn

DiHAG-Langerhans 36

12

28-2-2014

Hazard ratios (95% CI) for different endpoints in relation to monotherapies with different glucose-lowering agents according to previous 37 myocardial infarction.

Andere voordelen gliclazide

• Even effectief als andere SU’s • Minder hypo’s dan glimepiride/glibenclamide • Bij nierfunctiestoornissen door te gebruiken

38

Gliclazide mga 30 mg of mga 80 mg • Gliclazide mga 30 mg tot 120 mg 1dd (wel 4 tabl van 30 mg), bij voorkeur tijdens het ontbijt of • gliclazide mga 80 mg1dd tot 3dd. – Tabletten mga 30 mg kleinere hoeveelheid werkzame stof, maar hebben betere kinetische eigenschappen dan tabletten mga 80 mg. – 1 tablet mga 80 mg = 1 tablet mga 30 mg. => mga 30 mg tab onze voorkeur 1x dgs dosering 39

13

28-2-2014

Terug naar Mw. Groeneveld • Leeftijd 76 jaar • DM2 sinds 4 jaar • BMI 29 • Metformine 2dd 1000 mg • HbA1c 60 mmol/mol (7,6%) (vorig jaar 57 mmol/mol) • Wat te doen? 40

Ophogen orale medicatie • Voeg gliclazide toe aan behandeling • In deze casus is gekozen voor 30 mg gliclazide • Nuchter glucose was 2 weken later gezakt van 11,2 naar 9,8. Er waren geen hypo’s • Wat nu? DiHAG-Langerhans 41

3 jaar later … • Leeftijd 79 jaar • DM2 sinds 7 jaar • BMI 28 • Metformine 2dd 1000 mg • Gliclazide 1dd 4 tab van 30 mg • HbA1c 62 mmol/mol (vorig jaar 54 mmol/mol) • Wat te doen? 42

14

28-2-2014

Streefwaarde Mw. Groeneveld ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)


ja

≤ 53 mmol/mol (7,0%)





Stap 2

Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe

Stap 3a

Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie* * Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog (detemir of glargine)

44



Stap 2

Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe

Stap 3a


Stap 3b

Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime 45

15

28-2-2014


Stap 2

Startde metoverige metformine Van middelen ontbreekt direct bewijs voor effectiviteit op (diabetes gerelateerde) mortaliteit en Voeg een SU-derivaat b.v.k. gliclazide aan metformine toe morbiditeit

Stap 3a


Stap 3b

Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolus regime 46

Andere Middelen HbA1c daling tov placebo

Kans op hypoglycaemie

Effect op gewicht

Lange termijn veiligheid

Kosten

Repaglinide

11 mmol/mol

Gering

Toename

Goed

Goedkoop

Acarbose

8-9 mmol/mol

Geen

Geen

Goed

Goedkoop

DPP-4 remmers

7-9 mmol/mol

Geen

Geringe toename

Onbekend

Duur

GLP-1 analogen

11 mmol/mol

Geen

Afname

Onbekend

Duur

Pioglitazon

11 mmol/mol

Geen

Toename

Slecht

Goedkoop

SGLT-2remmers

6-9 mmol/l

Geen

Afname

Onbekend

Duur r

Omzet DPP-4 en GLP-1 34 miljoen in 2013

48

16

28-2-2014

Geen controle VitamineB12 bij metformine • Onduidelijkheid

– afkappunt indicatie suppletie – over frequentie van de bepaling – duur eventuele suppletie

• Lage serumspiegels Vit B12 ≠tekort in weefsels • Methylmalonzuur bepaling is duur en intra/inter- individuele variaties • Geen bewijs voor gezondheidswinst en kosten effectiviteit 49

Minder funduscontroles Eerste screening binnen 3 maanden na stellen diagnose T2DM Indien geen retinopathie  2-jaarlijkse screening 50

Individualiseren diabeteszorg

17

28-2-2014

Casus morbide obesitas: wat is uw advies? •

Meneer Veen, 46 jaar

•

BMI 40,5

• DM2 sinds 6 jaar

• Leefstijlverbetering lukt niet • Metformine en gliclazide maximaal • HbA1c 62 mmol/mol (7,8%) • Krantenartikel over nieuw middel GLP1-analoog 52

Casus Dhr. Veen • Insuline geen absolute contra-indicatie bij morbide obesitas: proefbehandeling met 1dd insuline • Bespreek optie bariatrische chirurgie • Bijwerkingen op lange termijn nog onvoldoende bekend van nieuwe middelen • Informed consent bij inzet nieuwe middelen • Leefstijl blijft belangrijkste onderdeel: psychiater/psycholoog inschakelen? DiHAG-Langerhans 53

Casus perfect ingesteld: wat is uw advies? • Mevrouw van Leusden, 76 jaar

• DM2 sinds 8 jaar • HbA1c, RR, lipiden binnen streefwaarden al langere tijd • Geen complicaties • Ziet nut van 4 controles per jaar niet 54

18

28-2-2014

Casus mw. van Leusden • EFFIMODI-studie in meer dan 100 Nederlandse huisartspraktijken • Bij patiënten die zowel: – Goede glycemische instelling – EN goed lipidenspectrum – EN goede bloeddruk

hebben kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle DiHAG-Langerhans 55

Casus onregelmatige leefstijl: wat is uw advies? • Meneer den Oudste, 62 jaar

• DM2 sinds 9 jaar • Onregelmatige leefstijl als vertegenwoordiger • Metformine, gliclazide en NPH insuline 52 E • HbA1c 63 mmol/mol (7,9%)

• Nuchter glucose 5,4 56

Koffie?

57

19

28-2-2014

LTA Tussen de lijnen

DOELEN RTA – Goede zorg, op juiste moment, op juiste plaats – Patiënt ervaart continuïteit en coördinatie in de zorg

INHOUD RTA – Wat kan de huisarts zelf doen – Wat is de waarde van aanvullend onderzoek – Wanneer is consultatie / verwijzing zinvol, naar wie en waarom – Hoe zijn consultatie en verwijzing georganiseerd – Wanneer is terugverwijzing zinvol en waarom – Welke controles, door wie, zijn gewenst

20

28-2-2014

CONSULTATIE, VERWIJS- EN TERUGVERWIJSAFSPRAKEN Consultatie of verwijzing

Terugverwijzing

– Twijfel over de diagnose – Problemen bij: • glykemische instelling • behandeling risicofactoren • behandeling complicaties

– Zwangerschap (wens)

– Vraag van de huisarts is beantwoord – Diagnostiek is afgerond – Bereiken van de (individuele) streefwaarden – Comorbiditeit optimaal behandeld

CONSULTATIE, VERWIJS- EN TERUGVERWIJSAFSPRAKEN Terugverwijzing Huisarts formuleert duidelijke vraag aan internist Verstrekt relevante gegevens m.b.t.: Ziektebeloop, voorgeschiedenis, comorbiditeit, complicaties, sociale inbedding, lab-uitslagen en behandeling

– Vraag van de huisarts is beantwoord – Diagnostiek is afgerond – Bereiken van de (individuele) streefwaarden – Comorbiditeit optimaal behandeld

RTA

63

21

28-2-2014

MENEER OP DE WEEGH – Man 58 jaar BMI: 26

Duur DM: 1 jaar

– Medicatie: glimepiride 2, metformine 3x1000, asacol – HbA1c 73 HbA1c 64 6 mnd terug HbA1c 59 9 mnd terug Nuchtere glucose 12,1 – Comorbiditeit: colitis ulcerosa – Wat is er aan de hand? – Wat is je plan van aanpak?

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. diagnostiek?

HUISARTS Overweegt consultatie bij: 1. BMI < 27 2. Leeftijd < 25 jaar 3. Vroegtijdig falen orale medicatie Bij verwijzing vermelden van: – BMI – Familie-anamnese – etniciteit

22

28-2-2014

HOE ONDERSCHEID JE LADA VAN DM2 DM2

LADA

BMI > 27 Meestal >

BMI < 27 (meestal, maar niet altijd) 40ste

jaar

Meestal <40ste (kan tot 60 jaar). 60% van de gevallen van DM1 ontstaan na het 20ste jaar

Kenmerken van metabool syndroom: dyslipidemie, hypertensie, grote buikomvang

Geen kenmerken van metbool syndroom

DM2 in familie anamnese

DM1 of andere auto-immuunziekten in familie anamnese

Anti-GAD negatief

Anti-GAD positief (bij ongeveer 80% van DM1, minder op hogere leeftijd)

Geen verhoogde kans op auto-immuun ziekte

Verhoogde kans op andere autoimmuunziekten zoals schildklieraandoeningen, coeliakie, adrenalitis, myasthenia gravis, prematuur ovarium falen

Relatief hoge insuline behoefte

Relatief lage insuline behoefte

MATURITY-ONSET DIABETES OF THE YOUNG (MODY) – Ontstaat op jonge leeftijd (< 25 jaar) – Autosomaal dominant – Ongeveer één op twee kinderen die zich presenteren met beeld van DM2 heeft vorm van MODY

INTERNIST – De internist kan nader onderzoek instellen naar de etiologie van diabetes (denk onder andere aan congenitale syndromen en onderliggende ziekten als hemochromatose, pancreasfalen, acromegalie, M. Cushing) en de therapeutische consequenties daarvan – Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek

23

28-2-2014

70

MENEER KASLANDER – Man 68 jaar, heeft een dalende nierfunctie • • • • •

5 jr geleden: eGFR > 1 jr geleden: eGFR ½ jr geleden:eGFR nu: eGFR bij herhaling: eGFR

60 52 46 42 43

– Wat is je advies?

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. CNS?

24

28-2-2014

MDRD EN LEEFTIJD

MENEER KASLANDER Consultatie bij: • < 65 jaar en eGFR 45-60 ml/min; • > 65 jaar en eGFR 30-45 ml/min Verwijzing bij: • < 65 jaar en eGFR 30-45 ml/min; • altijd bij eGFR < 30 NB als daling eGFR van > 3 ml/min/1,73m² in een jr Bij lft > 80 jr daling eGFR 5 ml/min/1,73m² per jr

MENEER KASLANDER – Man 68 jaar, heeft een dalende nierfunctie • • • • •

5 jr geleden: eGFR > 1 jr geleden: eGFR ½ jr geleden:eGFR nu: eGFR bij herhaling: eGFR

60 52 46 42 43

– Wat is je advies?

25

28-2-2014

INDICATIES VOOR OVERLEG EN/OF VERWIJZING Patiënten > 65 jaar eGFR > 60

ml/min./1,73m²

eGFR 45 tot 60

ml/min./1,73m²

eGFR 30 tot 45

ml/min./1,73m²

eGFR < 30

ml/min./1,73m²

Patiënten < 65 jaar eGFR > 60

ml/min./1,73m²

eGFR 45 tot 60

ml/min./1,73m²

eGFR 30 tot 45

ml/min./1,73m²

eGFR < 30

ml/min./1,73m²

Normo/microalbuminurie

Macroalbuminurie

Normo/microalbuminurie

Macroalbuminurie

begeleiding 1e lijn consultatie nefroloog verwijzing 2e lijn

HUISARTS – Onderzoek sediment – Aanvullend laboratorium onderzoek Hb, Kalium, calcium, PTH, fosfaat, serumalbumine en albuminurie

– Echografie nieren bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie – Algemene adviezen en maatregelen(zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie) – Ras remmer bij microalbuminurie

NEFROLOOG – Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie – Aanpassing medicatie – Aanvullende diagnostiek – Maatregelen ter voorkoming van verslechtering nierfunctie en late complicaties. – Behandeling van symptomen zoals oedeem.

26

28-2-2014

79

CASUS MENEER PIETERSEN Gegevens:

Bevindingen:

– 70 jaar – Diabetes Mellitus, type 2, sinds 1997 – HbA1c 68 mmol/mol – Insuline 2x/daags – BMI 28, buikomvang 105 cm

– Rode verkleuring van de huid – Droge, atrofische huid – Pulsaties niet palpabel – Verlies protectieve sensibiliteit – Laesies t.h.v. de apex van digitus 2 en digitus 3

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. diabetisch voetulcus?

27

28-2-2014

Huisarts 1. Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van arterieel vaatlijden. Behandeling iom podotherapeut. 2. Beperkte cellulitis, dan antibiotica 3. Indien het ulcus na 2 weken niet verbeterd is, dan verwijzen.

INTERNIST Behandeling van de patiënt door de internist vindt bij voorkeur plaats in samenspraak met het voetenteam van het Ziekenhuis. Is er een voetenteam aanwezig in de regio: – welke afspraken zijn er gemaakt – wie is er eindverantwoordelijk voor de diabeteszorg in dat voetenteam?

bij ulcera (plantair, diep, of geïnfecteerd)

naar het voetenteam

DiHAG-Langerhans 84

28

28-2-2014


85

De voet snel en effectief ter hand genomen, alles draait om de Simm’s classificatie Classificatie

Risicoprofiel

Simm’s 0

Geen verlies PS* of PAV**

Simm’s 1

Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

Simm’s 2

Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk

Simm’s 3

Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

* PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden

DiHAG-Langerhans 86

Bepaling Simm’s classificatie 1. Bepalen beschermend gevoel

2. Bepalen tekenen van vaatlijden

3. Vaststellen tekenen van verhoogde druk DiHAG-Langerhans 87

29

28-2-2014

Interpretatie palpatie pulsaties • Op elke voet dient tenminste 1 arterie palpabel te zijn • Is dit niet het geval: • Luister met de hand Doppler naar de tonen van de vaten: – Tri- of Bifasisch = normaal – Monofasisch = afwijkend DiHAG-Langerhans 88

Bifasisch = goed

DiHAG-Langerhans 89

Trifasisch = goed

DiHAG-Langerhans 90

30

28-2-2014

Monofasisch = afwijkend

DiHAG-Langerhans 91

Bij een monofasische toon  enkel-arm index 0.9 – 1.15

Normaal

< 0.9

Ischemie Mönckeberg sclerose

> 1.15

DiHAG-Langerhans 92

De voet snel en effectief ter hand genomen, alles draait om de Simm’s classificatie Classificatie

Risicoprofiel

Controlefrequentie

Simm’s 0

Geen verlies PS* of PAV**

1x per 12 maanden HA/POH

Simm’s 1

Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

1x per 6 maanden HA/POH  pedicure

Simm’s 2

Verlies PS in combinatie met en/of PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk

1x per 3 maanden podotherapeut

Simm’s 3

Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

1x per 1-3 maanden podotherapeut

* PS = protectieve (beschermende) sensibiliteit ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden

DiHAG-Langerhans 93

31

28-2-2014

94

MENEER VAN WIJK – Man 68 jaar diabetes type 2 sinds 2001, gebruikt metformine 2 x 1000 – Omeprazol i.v.m. reflux oesofagitis – Sinds paar maanden pijn in de voeten – Waar denkt u aan? – Welk plan stelt u op?

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. neuropathie?

32

28-2-2014

Neuropathie

Alleen bij twijfel over diagnose Consult of verwijzing neuroloog 97

Huisarts is alert op : 1. andere neuropathieën: B12 deficiëntie, Alcoholabusus. 2. Autonome neuropathie: Maagontledigingstn, erectieklachten, mictieklachten, orthostase 3. huisarts zorgt voor: preventieve maatregelen adequate pijnstilling 98

NIET IEDERE NEUROPATHIE BIJ DM2 IS DIABETISCHE NEUROPATHIE Denk bij

aan

Ouderen

maligniteit

LADA

hypothyreoïdie

Nierfunctiestoornissen

nitrofurantoïne

Vitamine B12 deficiëntie

metformine, PPI

Allen

alcoholmisbruik

33

28-2-2014

NEUROLOOG – Nadere diagnostiek – Behandeling

Nog een patiënt?

Hr Fritsen: Slechte glycemische instelling Mw Pietersen: Koorts en braken Mw nagtegaal: Hypercholesterolemie

Mw B.Dipositas: BMI > 40 101

TAKE-HOME MESSAGE

LTA

- Huisarts en internist zijn complementair bij de diabeteszorg

- Niet iedere DM is DM2

- Niet iedere nefropathie bij DM is diabetische nefropathie

- Alleen bij twijfel over oorzaak neuropathie verwijzing nodig

- Preventieve voetzorg doe je samen met pedicure en podotherapeut

HUISARTS KAN NIET GEHELE DIABETESZORG DELEGEREN AAN POH

34

28-2-2014

De Uitsmijter

Wat is de beste behandeling van DM type-2?

Zorgen dat je het niet krijgt 103

MENEER FRITSEN – Leeftijd 52 jaar, BMI 32 – Diabetes sinds: 2008 – OAD: metformine 2 dd 1000 mg glimeperide 1 dd 6 mg – HbA1c: 88,0 mmol/mol, nGlu: 14,5 mmol/l ( oktober 2012) – RR: 128/76 mm Hg, lipiden: LDL: 3.23 mmol/l, eGFR: 86 ml/min – Overige medicatie: simvastatine 40 mg 1 dd 1 – Problemen: stress, moe, erg druk, werkt in volcontinue – Dagcurves voor overschakeling op insulinetherapie maart 2012

Meneer fritsen N

VS

O

S

9.1

NO

VM 10.2

NM

VA 8.3

NA

7.8

Insulatard 10 E

Maart

11.4

11.1

10.5

10.4

18

Mei

6.7

7.4

5.3

7.3

18

Juni

9.0

10.7

7.7

11.4

22

Aug

14.8

13.5

10.1

12.4

26

Okt-09

11.3

14.4

17.1

17.2

10.0

16.9

9.9

30

Okt-13

7.7

10.2

7.3

14.4

3.6

8.2

7.2

30

Okt-31

35

28-2-2014

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. glykemische instelling?

MOEILIJK TE REGULEREN DIABETES MELLITUS TYPE 2 – Van een moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel wordt gesproken wanneer de glucose langere tijd niet goed geregeld is – Bij alle diabetespatiënten kunnen na verloop van tijd ontregelingen ontstaan van het glucosemetabolisme door: • onderliggend lichamelijk lijden • door de fouten die de patiënten zelf maken.

– Welke vragen moet je aan de patiënt stellen?

VRAGEN DIE JE MOET STELLEN – Heeft u zelf een idee waardoor de ontregeling is ontstaan? – Bent u ziek geweest? – Bent u onlangs in het buitenland geweest? – Bent u anders gaan eten? – Heeft u een dieet gevolgd? – Bent u meer gaan bewegen, of juist minder? – Bent u andere medicijnen gaan gebruiken? (denk ook aan prednisongebruik!)

– Gebruikt u voor de zelfcontrole strips die nog goed zijn en niet verlopen? – Hoe oud is uw glucosemeter? – Is de glucosemeter die u gebruikt onlangs geijkt? – Wast u uw handen voordat u gaat meten? – Heeft u stress op uw werk of in uw privéleven? – Is uw thuissituatie veranderd?

36

28-2-2014

HUISARTS OVERWEEGT CONSULTATIE BIJ 1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglykemieën)

2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden Bij verwijzing vermelden van: – medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties – beloop HbA1c – eventuele motivatieproblematiek

INTERNIST De internist zal nagaan of er sprake is van – maag motiliteitsstoornissen, – interfererende comorbiditeit – motivatieproblematiek – excessieve gewichtstoename, kan de huisarts adviseren over mogelijk verdere behandelopties. Bij hypo-unawareness problematiek, kan de internist specifieke strategieën toepassen ter voorkoming van hypoglykemieën zoals continue glucosemeting en groepstrainingen.

111

37

28-2-2014

MEVROUW PIETERSEN – Mevrouw Pietersen 78 jaar – Woont in verzorgingstehuis – Analoge mix 30/70: 32 - 18 E – Verzorging belt naar de HAP om 19.00 uur – Temp 39,6 C – Braken – Glucose 21.1 mmol/l

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. dreigende dehydratie?

IK GEEF HET VOLGENDE ADVIES a. 2 liter water drinken, 2 uur afwachten en nogmaals de bloedglucose bepalen b. Ik maak een spoedvisite en laat de patiënt opnemen c. 2 liter water drinken en bijregelen met de 2-4-6 regel

38

28-2-2014

MISSELIJKHEID/ BRAKEN – Snel tekort aan vocht – DM 1: keto-acidotisch coma – DM 2: non-ketotisch hyperosmolair coma – BRAKEN = BELLEN! – Toedienen extra vocht – Toedienen extra insuline m.b.v. 2-4-6 regel

DE HUISARTS 1. Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn. diuretica, RAAS remmers 2. Extra vochtinname 3. Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6-regel) 4. Wanneer desondanks dehydratie optreedt of niet goed te corrigeren hyperglykemie, verwijst de huisarts

DE INTERNIST Klinische observatie met zo nodig: – i.v.-vochttoediening – insulinetoediening – kaliumsuppletie Diagnostiek en therapie luxerende ziekte

39

28-2-2014

118

MEVROUW NAGTEGAAL – – – –

Vrouw 56 jaar, diabetes recent ontdekt Wat doe je indien triglyceriden > 6 Totaal cholesterol > 8 LDL met medicatie > 2,4

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. hyperlipidemie

40

28-2-2014

Totaal cholesterol >8mmol/l - TC/HDL ratio > 8 - LDL > 5mmol/l 1. Uitsluiten sec. oorzaken: ontregeling DM, nefrotisch syndroom, leverziekten, hypothyreoïdie, alcoholisme 2. Bepaal: Kansscore op FH (indien > 6 genetisch onderzoek of verwijzen naar internist)

121

FH-SCORELIJST Kenmerk: onbehandeld LDL-cholesterolwaarde (mmol/l) >8 6,5-8,4 5,0-6,4 4,0-4,9

8 5 3 1

medische voorgeschiedenis coronaire hartziekte < 60 jaar CVA of PAV < 60 jaar

2 1

lichamelijk onderzoek peesxanthomen arcus lipoides < 45 jaar

6 4

familie anamnese eerstegraads familielid eerstegraads familielid eerstegraads familielid kinderen < 18 jaar met

1 1 2 2

met hart- of vaatziekte < 60 jaar met LDL-cholesterol > 5 mmol met peesxanthomen of arcus lipoides < 45 jaar LDL-cholesterolwaarde > 3,5 mmol/l

KENMERKEN F(C)H – – – –

Onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoog Pees-xanthomen Arcus lipoides < 45 jaar Positieve familie anamnese

41

28-2-2014

DE HUISARTS Herhalen onderzoek Evalueert therapietrouw Leefstijlfactoren Sluit uit: alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie – Bepaal kansscore familiaire hypercholesterolemie – Verwijzing diëtiste – Start statine – – – –

INTERNIST – Kansscore > 6 verwijzing richtlijn STOEH – Genetisch onderzoek – Advies aanvullende behandeling o.a. bij triglyceriden > 6 i.v.m. risico op pancreatitis

126

42

28-2-2014

MW. B. DI POSITAS – 54 jaar, 132 kg, BMI 44 – RR: 152/88, eGFR: > 90 ml/min – HbA1c 74 mmol/mol (8,9%), nGlu 10,9 mmol/ml – Metformine 2 dd 1000 mg – Novorapid 3 dd 56 E, Levemir 1 dd 96 E – Doseringen insuline lopen op – Valsartan 1 dd 80 mg, rosuvastatine 1 dd 10 mg – Wat voor interventie kan voor Mw. B. di Positas nog van nut zijn?

REGIONALE AFSPRAAK

Wat is de huidige regionale transmurale afspraak m.b.t. morbide obesitas?

ernstige Obesitas Verwijzen voor beoordeling indicatie GLP1-analoog of bariatrische chirurgie: 1. BMI >40 OF 2. BMI >35 én gangbare niet chirurgische behandeling heeft niet gewenste effect 129

43

28-2-2014

BARIATRISCHE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN

BEHANDELCRITERIA

– Leeftijd tussen de 18 en 60 jaar; – Beheersing van de Nederlandse of Engelse taal – Body Mass Index (BMI) > 35 met bijkomende medische klachten ( DM2, HVZ of artrose) > 40

– Overgewicht bestaat langer dan vijf jaar – Meerdere serieuze pogingen gedaan om af te vallen

– Onderzoek door een internist en medisch psycholoog – Bereidheid tot verandering van eet- en beweegpatroon – Levenslange controle bij de internist – Eventueel deelname aan groepsbijeenkomsten na de operatie

EFFECTEN MAAGVERKLEININGSOPERATIES Gewichtsverlies (EWL%)

Na één jaar

Na twee jaar

Na drie jaar

Sleeve resectie

50 – 65%

50 – 60%

45 – 60%

Gastric bypass

60 – 65%

60 – 65%

55 – 65%

44

28-2-2014

MW. B. DI POSITAS – 54 jaar, 132 kg, BMI 44 – RR: 152/88, eGFR: > 90 ml/min – HbA1c 74 mmol/mol (8,9%), nGlu 10,9 mmol/ml – Metformine 2 dd 1000 mg – Novorapid 3 dd 56 E, – Levemir 1 dd 96 E – Valsartan 1 dd 80 mg, – Rosuvastatine 1 dd 10 mg

– 55 jaar, 92 kg, BMI 31 – RR: 136/72, eGFR: > 90 ml/min – HbA1c 51 mmol/mol (6,8%), nGlu 7,2 mmol/ml – – – – –

Metformine 2 dd 1000 mg Novorapid 3 dd 6 E, Levemir 1 dd 14 E Valsartan 1 dd 80 mg, Rosuvastatine 1 dd 10 mg

EFFECT BARIATRISCHE CHIRURGIE VS. CONVENTIONELE THERAPIE OP REMISSIE DM Studie / review

Remissie DM door chirurgie

Dixon

62% bij 6 maanden

Remissie DM door medicatie / leefstijl

Review maagband

55% bij 12–24 maanden 38% bij > 24 maanden

Dixon Maagband

73%

13%

Schauer Gastric bypass

42%

12%

Schauer Sleeve gastrectomy

37%

12%

Mingrone biliopancreatic diversion

95%

0%

Mingrone Gastric Bypass

75%

0%

Dixon JB. Obesity Reviews 2012, Dixon JB. JAMA 2008, Schauer PR.N Engl J Med 2012, Mingrone G.N Engl J Med 2012

TAKE-HOME MESSAGE

LTA

- Huisarts en internist zijn complementair bij de diabeteszorg

- Niet iedere DM is DM2

- Niet iedere nefropathie bij DM is diabetische nefropathie

- Alleen bij twijfel over oorzaak neuropathieverwijzing nodig

- Preventieve voetzorg doe je samen met pedicure en podotherapeut

HUISARTS KAN NIET GEHELE DIABETESZORG DELEGEREN AAN POH

45

Nieuwe NHG-Standaard diabetes mellitus type 2

Recommend Documents