DIABETES MELLITUS TYPE 2 FLOWCHARTS

D i a b e t e s c i r k e l Ko p va n N o o r d - H o l l a n d pr oto c o l

DIABETES MELLITUS TYPE 2 FLOWCHARTS

Deze uitgave van het Diabetescirkel Kop van Noord-Holland protocol diabetes mellitus; flowcharts is mede mogelijk gemaakt door een bijdrage van MSD MSD hecht eraan om expliciet te vermelden dat middels deze bijdrage zij op geen enkele wijze invloed heeft gehad op de inhoud van dit protocol of invloed wenst te verkrijgen op het diabetes beleid van de Diabetescirkel Kop van Noord-Holland, dan wel op de uitvoering van uw beleid.

2012

Flow charts Diabe tescirk el Kop va n Noord - Holl a n d protocol diabe tes mellitus t ype 2

Inhoud: Diagnostiek:

1 Diagnostiek bloedglucose 2 Case finding

Inventarisatie:

3 In kaart brengen van patiënt

Behandeling:

4 Behandelschema hyperglycemie 1 5 Behandelschema hyperglycemie 2 6 Insuline therapie 7 Orale middelen 8 Parenterale middelen 9 Hulpmiddelen 10 Flowchart pennaalden

Complicaties:

11 Hypertensie 12 Start ACE-remmer / AIIA 13 Controle na start ACE-remmer / AIIA 14 Hypertensie en Hypokaliëmie 15 Vetspectrum 16 Nefropathie creatinineklaring 17 Nefropathie en medicatie 18 Nefropathie en albuminurie 19 Fundus screening 20 Voet onderzoek zonder ulcus 21 Voet onderzoek met ulcus 22 Pijn bij diabetische neuropathie 23 Perifeer arterieel vaatlijden

Speciale Omstandigheden:

24 Hyperglycaemie en braken 25 Hypoglycaemie 26 Prednison gebruik 27 Reizen

Bijlagen:

28 Verwijs indicaties 29 EADV checklist zelf controle 30 EADV checklist insuline injectie 31 Checklist educatie injecteren 32 HBA1C-omreken tabel

2012

1

D IA G NOSTIEK VAN B l o e dg l u c o s e

Eerste uitslag nuchter in veneus plasma

6,1 – 6,9 mmol/l

< 6,1 mmol/l

> 6,9 mmol/l

Geen klachten

> 11,0 + mmol/l

Hyperglycemische klachten

Herhalen nuchtere glucose < 3wkn

6,1 – 6,9 mmol/l

Herhalen na 3 maanden

< 6,1 mmol/l

normaal

6,1 – 6,9 mmol/l

Gestoorde nuchtere glucose A91.05

Risico inventarisatie Leefstijladvisering Controle na 1 jaar

> 6.9 mmol/l

DM T90

Volg stappenplan diabetes

2012

C a s e f i n d i n g D IABETES M ELLITUS

Patiënten van Hindoestaanse afkomst en ≥ 35 jaar, of vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt

2

Patiënten ≥ 45 jaar:

•m et diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen • met hypertensie • met manifeste hart- en vaatziekten • met vetstofwisselingsstoornissen • met een BMI > 27 • van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst

Bepaal 1 keer per 3 jaar het nuchtere bloedglucose in veneus plasma in laboratorium

≥ 6,1 mmol/l

Mogelijk diabetes zie beslisboom diagnostiek

2012

3

H ET IN KAART BREN G EN VAN EEN PATI Ë NT

Hyperglycemische klachten

STAP 1: glycemische regulatie

HbA1c (+ Hb)

Cardiovasculaire VG en familie anamnese

STAP 2: andere risicofactoren op HVZ

Leefstijl en BMI Bloeddruk Vetspectrum Nefropathie

STAP 3: d iabetes gerelateerde complicaties

Retinopathie Diabetische voet

ALAT

STAP 4: lever- en nierfunctie

(voorafgaand aan evt. behandeling)

Creatinine en Cockcroft/MDRD Albuminurie

2012

4

B e h a n d e l s c h e m a h y p e r g ly c e m i e I

Nuchter bloedglucose bij diagnose

7 - 10 mmol/l

10 - 15 mmol/l

Stap 1

Stap 2

15 - 20 mmol/l

BMI > 25

BMI < 25 of BMI > 25 + hyperglycemische klachten

> 20 mmol/l

Stap 4 of verwijs naar internist

2012

5

B e h a n d e l s c h e m a h y p e r g l y c e m i e II

Stap 1: Leefstijladvies

Na 3 maanden HbA1c > 53 mmol/mol of nuchtere glucose > 7,0 mmol/l

Stap 2: Leefstijl advies + Metformine Overweeg SU bij contra-indicatie Metformine HbA1c > 53 mmol/mol

Contra-indicatie SU Bijwerkingen SU Extra gevoelig voor Hypo’s Ouderen Gevaarlijke beroepen

Stap 3a:

SU toevoegen Tolbutamide of Glimepiride

Stap 3b:

BMI < 27 DPP 4 remmer toevoegen

Stap 3c: BMI > 27 Pioglitazon (HVZ) Toevoegen c.i. hartfalen

HbA1c > 69 mmol/mol bij max verdragen Metformine

Stap 3d:

Overweeg Insuline NPH

Bij max verdragen dosis Metformine + SU/ DPP 4 remmer / TZD + HbA1c > 53 mmol/mol

Stap 4a:

Actieve patient of BMI < 25

Stap 5a

Stap 5b

insuline NPH 1x daags Stop DPP 4 remmer of TZD

2x daags Insuline Mix Stop SU

Insuline NPH + maaltijd bolus Stop SU/DPP4/TZD

Stap 4b:

Indien insuline niet acceptabel: triple therapie met DPP-4 remmer (BMI < 27) of TZD (BMI > 27)

Stap 4c:

Indien - BMI > 35 - HbA1c < 64 mmol/mol - gewichtsverlies gewenst of - insuline niet acceptabel Overweeg toevoegen GLP1-analogen Stop DPP4 / TZD

2012

6

Behandelschema Insulinetherapie

HBA1c > 53 mmol/mol bij maximale orale therapie of nuchter glucose > 7 mmol/l

Nu.Glu 7 – 10 mmol/l

Nu.Glu > 10 mmol/l

NPH 8 E `s avonds Metformine en SU handhaven

< 60 kg 8 E NPH an 60 – 80 kg 10 E NPH an > 80 kg 12 E NPH an Metformine en SU handhaven

Overweeg analoog langwerkend bij wisseldiensten, afhankelijk van derden bij insuline toediening,

HbA1c < 53 mmol/l Ophogen op basis van nuchter glucose 7 - 10 + 2 E > 10 + 4 E < 4 - 2 E

Bij nachtelijke hypo voeding aanpassen, Bloedglucose 8 voor de nacht, overweeg analoog langwerkend

indien HbA1c > 53 mmol/mol Jong en/of actief

Basaal – bolus 80% van eerdere dagdosis 1/5 1/5 1/5 2/5 Aanpassen op basis pre- en postprandiale bloedglucose

Oud en/of inactief

2x mix 80% van eerdere dagdosis 2/3 voor ontbijt 1/3 voor avondeten Eerst nuchter op orde Humaan: aanpassen op basis preprandiaal en an. Analoog verder aanpassen op basis van postprandiale bloedglucose

Overweeg 1x daags analoog langwerkend. Aanpassen op basis van preprandiale bloedglucose

Indien HbA1c > 53 mmol/mol NB. ophogen obv nuchter glucose --> dit is basis!

2012

7

BE H AN D ELIN G O r a l e a n t i d i a b e t i c a

Orale antidiabetica

Werking

Aanvangs dosering

Ophogen dosering Max dosering

Metformine 500, 850, 1000 mg

6 uur

1 dd 500 mg bij ontbijt

Elke 2 weken BMI<30 2dd 1000 mg

Kortwerkende sulfonylureumderivaten Tolbutamide, (Rastinon) 500,1000 mg

6 -12 uur

1dd 500 mg bij ontbijt

Elke 4 weken 2dd 1000 mg

Gliclazide (Diamicron) 80 mg

12 uur of langer

2 dd 80mg Bij maaltijd


Langwerkende sulfonylureumderivaten Glimepiride (Amaryl) 1,2,3 en 4 mg

16 - 23 uur

1dd 1 mg Bij ontbijt

Elke week 1dd 4 mg

Glibenclamide (Hemi-Daonil) 2,5 mg (Daonil) 5 mg Gliclazide (Diamicron MR) 30 mg

24 uur

2dd 2,5 mg


24 uur

1dd 30 mg Bij het ontbijt


3dd 0,5 mg Bij de maaltijd

Elke week 3dd 4 mg

16 - 23 uur

1dd 30 mg

Na 8 weken 1 dd 45 mg

24 uur

1dd 100 mg 1dd 5 mg 2dd 50 mg 1dd 50 mg met SU

-

Metformine/ Glibenclamide 500/2,5 500/5

24 uur

Gelijk aan eerdere dosering afzonderlijke preparaten

2dd 2 tabl 500/5 (Glucovance)

Metformine / Pioglitazon 850/15

16 - 23 uur

idem

3dd1 tabl 850/15 (Competact)

Meglitiniden Repaglinide (Novonorm) 1 uur 0,5 ,1, 2 mg

Thiazolidinedionen Pioglitazon (Actos)

DPP 4 remmers Sitagliptine (Januvia) Saxagliptine (Onglyza) Vildagliptine (Galvus)

Combinatiepreparaten

Sitagliptine / Metformine 50/850 50/1000 Vildagliptine/Metformine 50/850 50/1000

2dd1t 50/1000 (Janumet) 2dd1t 50/1000 (Eucreas)

(Rood) = verouderd en (Oranje) = let op contra indicatie

2012

8

BE H AN D ELIN G P a r e n t e r a a l

Insuline

Piekwerking

Werkingsduur

Toedienen

Kortwerkend, humaan Actrapid Humuline regular Insuman rapid Snelwerkend analoog Aspart (Novorapid) Lispro (Humalog) Glulisine (Apidra) Langwerkend NPH Insulatard Humuline NPH Insuman Basal Langwerkend analoog Glargine (Lantus)

Na 2 - 4 uur

6 – 8 uur

½ uur voor de maaltijd

Na 30 - 90 min.

4 -5 uur

Direct voor maaltijd (evt. direct na de maaltijd)

Na 4 - 8 uur

12 – 16 uur

Voor het slapen gaan en zonodig tweede injectie voor het ontbij

Wisselend per patiënt

22 – 24 uur

Iedere dag, op hetzelfde tijdstip van de dag

Langwerkend analoog Detemir (Levemir)

Wisselend per patiënt

Maximaal 24 uur

Mix, humaan Humuline 30/70 Insuman Comb 15/85, 25/75, 50/80 Mix, analoog Aspart / aspart protamine (Novomix 30/70, 50/50 70/30) Lispro / lispro protamine (Humalog mix 25/75, 50/50)

2 – 8 uur

12 – 16 uur

In de avond of voor het slapen gaan. Zn tweede injectie voor het ontbijt bij basaal-bolus therapie 30 minuten voor ontbijt en 30 minuten voor avondeten

30 min. - 8 uur

12 – 16 uur

Direct voor het ontbijt en voor het avondeten

GLP 1 analogen

Werkingsduur

Toedienen

Exenatide (Byetta)

12 uur

Liraglutide (Victoza)

24 uur

Subcutaan. Eerste maand 2dd 5 μg, daarna 2dd 10 μg tot 1 uur voor de maaltijd Subcutaan. Startdosering 0,6 mg. Na ten minste één week verhogen naar 1,2 mg. Enkele patiënten hebben baat bij een verhoging naar 1,8 mg na ten minste één week 1,2 mg. Willekeurig tijdstip

2012

9

H ULP M I D D ELEN PENNEN EN PENNAAL D EN

Firma

Pen

Insuline

naald

bijzonderheden

Novo

Flexpen

NovoRapid

NovoFine (TIP)

Instelbaar per 1E/1-60E

Levemir BD Micro-Fine Insulatard ClickFine NovoMix 30,50,70 Autocover

Wegwerp pen

NovoPen 4

Alle insulines van Novo Nordisk

NovoFine (TIP) BD Micro-Fine Clickfine Autocover

Penfill Instelbaar per 1E/1-60E

Levemir Innolet

Levemir

NovoFine

Wegwerp pen Maximaal 50E

SoloStar

Lantus/Apidra

BD Micro-Fine


Clickfine Unifine Pentips Insupen

Wegwerp pen

Nordisk

Sanofi Aventis

Lilly

ClikStar

Lantus/Apidra


Penfill Instelbaar per 1E/1-80E

(Optiset) geen voorkeur

Lantus/Apidra insuhuman


Wegwerp pen Instelbaar per 2E/2-40E

Humalog Kwikpen Humalog

BD Micro-Fine


Humalog Mix 25, 50 Kwikpen

Humalog Mix 25, 50

Clickfine

Wegwerp pen

Humapen Luxura

Alle insulines van Lilly

Clickfine

Penfill Per 1E instelbaar 1E/1-60E.

mogelijkheid om vooraf in te stellen en klaar te leggen voor de patient.

Verkrijgbaar via Apotheekzorg.nl

Humapen Memoir Alle insulines van Lilly

Clickfine

Penfill

Zie luxura; met geheugenfunctie voor tijd/datum verkrijgbaar via Apotheekzorg.nl

2012

10

PENNAAL D EN

Fabriek

Naam

Lengte

Eigenschappen

Gauge

BD

Micro-Fine+

4 mm

4 x 0,23 mm Thinwall

23

5 mm


31

8 mm


31

6 mm

6 x 0,25 mm TIP

32

6 mm


31

8 mm


30

Autocover

8 mm

8 x 0,30 mm (naald blijft uit het zicht, te gebruiken bij prikangst)

30

My Life

4,5 mm

4,5 x 0,25 mm

31

ClickFine

6 mm

6 x 0,25 mm

31

8 mm

8 x 0,25 mm

31

10 mm

10 x 0,33 mm

29

NovoFine

Ypsomed

NovoFine

2012

11

RISICO F ACTOREN : H y p e r t e n s i e

SBD > 140 mmHg *

Normo-albuminurie

(micro-) albuminurie

Niet-medicamenteuze adviezen + start aceremmer bv lisinopril 10 – 80 mg, indien niet verdragen All-antagonist bv losartan 50 – 100 mg

Niet medicamenteuze adviezen + thiazidediureticum bv hydrochloorthiazide 12,5 mg

SBD > 140 mmHG

SBD < 140 mm HG

Toevoegen ace-remmer bv lisinopril, indien niet verdragen AII-antagonist bv losartan

Toevoegen thiazidediureticum bv hydrochloorthiazide

SBD > 140 mmHG Toevoegen bètablokker bv metoprolol zoc 50 – 200 mg of calciumantagonist bv amlodipine 5 – 10 mg

SBD > 140 mmHG

SBD > 140 mmHG SBD < 140 mm HG

SBD > 140 mmHG *

Toevoegen bètablokker bv metoprolol zoc 50 – 200 mg of calciumantagonist bv amlodipine 5 – 10 mg

SBD > 140 mmHG * SBD < 140 mm HG

Verwijzing internist

Verwijzing internist

* Notes: -Bij leeftijd >75jaar --> > 150mmHg -Gemiddelde RR van 2x meten -< 35jaar + hypertensie evt. verwijzen naar internist

2012

RISICO F ACTOREN : S t a r t A c e - r e mm e r o f AIIA

12

Start Ace-remmer

vooraf

Bepaal eGFR

30 - 60 ml/min

Start Ace-remmer in lage dosering, Bijvoorbeeld: Lisinopril; 1ste dag 5 mg, 2de dag 10 mg, zonodig 2-wekelijks ophogen 20, 30, 40 mg. eGFR < 30 ml/min: startdosering Lisinopril 2,5 mg

Bij gebruik diureticum: Doseer eerste 3 dagen voor de nacht

> 60 ml/min

<5 mmol/l

Start Ace-remmer in normale dosering Bijvoorbeeld: Lisinopril 10 mg, zonodig 2-wekelijks ophogen 20, 30, 40, 80 mg

Bepaal kaliumgehalte

>5 mmol/l

Ace-remmer niet starten

2012

13

RISICOFACTOREN: Controle na start ace-remmer of AIIA

Controle 2 weken na start en iedere 6 weken na dosisverhoging

Creatinine stijging

Kalium stijging

> 20 %

5 - 20 %

<5%

>6 mmol/l

> 5,5 mmol/l

5 - 5,5 mmol/l

Stop medicatie

Controle 3 weken

Controle 1 jaar

Stop medicatie

Controle 1 week

Controle 3 weken

Controle 1 week Nierarterie stenose ?

Controle 2–3 dagen

Overweeg hervatten in lagere dosering in combinatie met lage dosis lisdiureticum en/of kaliumbeperkt dieet

2012

14

H y p e r t e n s i e e n h y p o k a l i ëm i e

Hypertensie Hypokaliëmie (Kalium < 3,8)

Vraag uit: Gebruik laxantia. Diarree. Voeding m.b.t. eten groente en fruit. Drop of drinken van zoethoutthee, sterrenmix

Advies betreffende kaliumrijke voeding

Kalium 3,5 – 3,8

Geen Digoxine of eerder laag K

Kalium 3,0 – 3,5 Sec. hypertensie ? *

Digoxine of eerder laag K

Geen Digoxine

Digoxine

Indien HCT K sparend Controle K na 4 weken

Evt. K sparend diureticum (HCT vervangen) Controle K 4 weken na start

Indien HCT + ACE + goede RR HCT stop, na 3 mnd RR Indien HCT + ACE + hoge RR ACE remmer ophogen, na 3 mnd RR

Kalium < 3.0 Sec. hypertensie ? *

Geen Digoxine

Digoxine

Overweeg K suppletie

Indien HCT K sparend diureticum Controle K na 4 weken

Diureticum stop Controle K na 2 weken Indien K weer op peil z.n. starten K sparend diureticum b.v. triamtereen / epitizide 50/4mg 1dd1

* hypertensie met hypokaliëmie kan wijzen op secundaire hypertensie. Bepaal K uitscheiding in 24-uursurine. >30 mmol/24 h aanwijzing voor secundaire hypertensie of verwijs naar internist.

2012

15

RISICO F ACTOREN D i s l i p i d e m i e

LDL mmol/l

> 2,5

< 2,5

Leefstijladviezen + statine

Leefstijladviezen

Uitzondering: Indien Patiënt voldoet aan volgende voorwaarden: Man < 50 jaar of vrouw < 60 jaar Diabetesduur < 10 jaar SBD < 140 mmHG HbA1c < 53 Niet roken Dan geen statine Bij gebruik van -Verapamil,diltiaziem -Amiodaron -HIV proteaseremmers

Indien sterk verhoogd risico: bekende HVZ, slechte metabole controle, micro-albuminurie, sterk belaste familieanamnese of clustering van risico’s Dan wel een statine

Ja

Nee

Simvastatine 40 mg

In geval van bijwerkingen

Pravastatine 40 mg

LDL > 2,5 mmol/l

Vervang statine door;

Atorvastatine 40 mg Of toevoegen;

Vervang bij LDL> 3,5 mmol/l Statine door Rosuvastatine 10

mg

Ezetimibe 10 mg LDL < 2,5 mmol/l Nee Verwijzing internist

Ja Voortzetten therapie

NB. totaal cholesterol > 8mmol/l of ratio cholesterol/HDL > 8mmol/l evt. nadere diagnostiek voor familiaire hypercholesterolemie. Note: bij statine NOOIT grapefruitsap

2012

CO M PLICATIES : N e f r o p a t h i e c r e a t i n i n e k l a r i n g

16

eGFR ml/min

> 65 jaar + GFR < 30 < 65 jaar + GFR < 45 Daling GFR > 10 % per jaar

> 65 jaar + GFR 30–45 < 65 jaar + GFR 45–60

Overweeg aanpassing medicatie: Metformine, SU, DPP-4 remmer Bepaal: BSE, Hb, Na, K, PTH, Ca, PO4, albuminurie sediment, overweeg echo nieren en/of overweeg consultatie nefroloog

afwijkend

Verwijzing nefroloog

> 65 jaar + GFR > 45 < 65 jaar + GFR > 60 Daling GFR < 10% per jaar

Jaarlijks GFR albumine- creatinine ratio

normaal

Halfjaarlijks GFR en albumine -creatinine ratio

NB. Bij nefropathie codeer ICPC: U99.1

2012

17

M E D i CATIE BI J NE F ROPAT H IE

<30 ml/min

30 - 40 ml/min

40 - 50 ml/min

50 - 60 ml/min

SU toevoegen

1 dd 500mg Metformine BMI > 30 1dd 850 mg Metformine

2 dd 500 mg Metformine BMI >30 2dd 850 mg Metformine

3dd 500 mg Metformine BMI > 30 2dd 850 mg Metformine

SU: kortwerkend; doseer op geleide van bloedglucose, halveer startdosering DPP-4 remmer

DPP-4 remmer

Thiazolidinedione Nitrofurantoine Thiazide

Nitrofurantoine Thiazide diureticum

NSAID langer dan 2 weken Statine: CPK voor start

Statine

Bisoprolol, Atenolol 50 %

Bisoprolol, Atenolol

Digoxine: 50% van oplaaddosis. Na opladen: 0,125 mg/dag. Pas daarna dosering aan op geleide van klinisch beeld

Digoxine

Pregabaline dosis aanpassen Allopurinol 100 mg

Allopurinol 200 mg

Allopurinol 300 mg

[rood] = contra-indicatie [oranje]= aangepaste dosering

2012

CO M PLICATIES : N e f r o p a t h i e e n a l b u m i n u r i e

18

Albumine/creatinine ratio in portie urine

Normo-albuminurie Man < 2,5 Vrouw < 3,5 jaarlijks controleren

positief --> Behandel UWI

Albuminurie Man > 2,5 Vrouw > 3,5

UWI-test

Negatief

Na 3 maanden opnieuw albumine/ creatinine ratio

Normo-albumiurie Man < 2,5 Vrouw < 3,5

Afname microalbuminurie

Micro-albumiurie Man 2,5 - 25 Vrouw 3,5 - 35

Macro-albumiurie Man > 25 Vrouw > 35

Start ace-remmer

Nefroloog

Controle creatinine en kalium na 2 weken. Controleer na 6 weken RR en albuminurie. Zonodig dosis ophogen. Controle RR, creatinine en kalium na iedere dosisverhoging

Toename microalbuminurie

2012

CO M PLICATIES : F u n d u s s c r e e n i n g

19

Fundus screening bij patiënten zonder retinopathie niet onder controle bij de oogarts

Nieuwe patiënt

Regulier

Tussentijds

Binnen 3 maanden

1 maal per jaar fundusscreening via Diabetescirkel

Start insuline HbA1c >86 mmol/mol

2012

20

CO M PLICATIES : V o e t z o n d e r u l c u s

Onderzoek perifere pulsaties en protectieve sensibiliteit

Pulsaties aanwezig Sensibiliteit intact

Pulsaties afwezig

Sensibiliteit gestoord

Vorm- of standsafwijkingen, drukplekken, LJM

Claudicatio ? EAI ?

Vorm- of standsafwijkingen, drukplekken, LJM

Beleid volgens flowchart PAV, nr. 23 Vorm – of Standsafwijking Drukplekken , LJM

Nee

Simms 0

Controle 1 x per jaar Pedicure bij nagel afwijking Behandel mycose

Ja

Nee

schoen advies educatie pedicure evt. podotherapeut

Controle 1 x per 6 maanden advies neuropathie voet controle

Simms 0

Simms 1

Ja

Simms 2

Nee

Simms 2

Verwijs podotherapeut controle 1x per 3 maanden

Ja

Simms 1

Controle 1 x per 6 maanden advies voet controle

Simms 3. Ulcus of amputatie Terug uit tweede lijn

2012

21

CO M PLICATIES : V o e t m e t u l c u s

Voet ulcus

Plantair

Niet plantair

Geïnfecteerd*

Niet geïnfecteerd

Verwijs

Verwijs

Direct naar Voetenpoli

Geïnfecteerd

wekelijkse controle

Binnen week naar Voetenpoli

Matig of ernstig geïnfecteerd; Verwijs Cellulitis ≥ 2 cm rond ulcus Binnen week Infectie dieper dan subcutis voetenpoli Lymfangitis , alg. ziekte verschijnselen

Niet geïnfecteerd

Geen genezing < 2 weken

Licht geïnfecteerd cellulitis < 2 cm rond ulcus Infectie beperkt tot subcutis

Verwijs

Binnen een week naar de voetenpoli

Augmentin 3 dd 625mg Voet ontlasten Controle na 24-48 uur Geen verbetering.

Verwijs direct * note: warm, rood, koorts, leukocytose

vaatpoli

Voetenpoli Den Helder Gemini ziekenhuis poli chirugie nr. 0223-696237 MCA Alkmaar podotherapie nr. 072-5483322 vaatpolikliniek nr. 072-5484747

2012

CO M PLICATIES : P i j n l i j k e d i a b e t i s c h e n e u r o pat h i e

22

Pijnlijke diabetische neuropathie

< 75 jaar

Amitriptyline Week 1: 10 mg Week 2: 25 mg Week 3: 50 mg Week 4: 75 mg Week 5: 100 mg

> 75 jaar

Bij voorkeur voor lokale behandeling: 4 maal daags Capsaicine creme 0,075%

Amitriptyline laag doseren. Overweeg Nortriptyline

Contra-indicatie tca: organische hersenbeschadiging, HVZ, BPH, hyperthyreoidie, lever- en nierfunctie stoornissen

Contra-indicatie tca

Carbamazepine Start 1 – 2 dd 200 mg Ophogen met 100 -200 mg Max 3 – 4 dd 400 mg

Carbamazepine Start 1 – 2 dd 100 mg Ophogen met 100 -200 mg Max 3 – 4 dd 400 mg

Tramadol Start 2dd 50 – 100 mg Max 2dd 200 mg Pregabaline Start 2dd 75 mg Na 1 week 2dd 150 mg Max 2 dd 300 mg. Dosis aanpassen bij GFR < 60 ml/min

Gabapentine Start 1dd 300 mg Ophogen per 300 mg Max. 3dd 1200 mg

2012

23

CO M PLICATIES : PAV

Diabetes patiënt

Claudicatio

Geen claudicatio

Lichamelijk onderzoek

Jaarlijks lichamelijk onderzoek

Afwijkend

Normaal

Afwijkend

Normaal

Enkel-arm index

< 0,9 of > 1,15

PAV

PAV 2

0,9 - 1,0 of twijfel*

1,0 – 1,15 en Enkeldruk > 90

Geen trifasisch signaal doppler of twijfel

Goed trifasisch signaal doppler

Mogelijk PAV*

Normaal

PAV 3 – 4 of enkeldruk < 50 mmHg

Controle 1x p. 3mnd Loopadvies: 6 mnd 3x p. week 30 min., lopen tot de pijngrens. Acetylsalicylzuur 80 mg

Progressie van klachten

Geen verder onderzoek

Geen verder onderzoek naar vaatlijden. Overweeg andere oorzaak klachten

Vaatchirurg

* Note: bij diagnostische onduidelijkheid eventueel in eerdere fase verwijzing naar vaatchirurg voor analyse vaatlab

2012

24

SPECIALE O M STAN D I G H E D EN : B r a k e n e n h y p e r g ly c e m i e b i j z i e k t e

Bloedglucose 15 – 25 mmol/l Koorts en/of misselijkheid/braken

DM 2 met insuline

DM 2 orale medicatie

4x daags schema

1-2 x daags schema

Bijregelen via 2-4-6 regel met snelwerkende insuline

80% van de normale dosering, verder bijregelen met snelwerkende insuline via 2-4-6 regel

Paracetamol bij koorts Domperidon supp bij braken Extra vocht (bouillon) Metformine, ace-remmer en diuretica staken bij braken/diarree

Overweeg opname bij: - bloedglucose >20 mmol/l - klachten van sufheid - > 4uur braken

2-4-6 regel Om de 2 uur meten Bloedglucose > 15: 4 E snelwerkend Bloedglucose > 20: 6 E snelwerkend Herhalen tot bloedglucose < 15

Overweeg opname bij > 4 uur braken, sufheid

Note: Bij DM en braken altijd bloedglucose bepalen!

2012

SPECIALE O M STAN D I G H E D EN : H YPO G LYKE M IE

25

bloedglucose < 4,0mmol/l + hypoklachten

bij bewustzijn

niet bij bewustzijn

1. g las met 30cc ranja of sportdrank of 5 dextrotabletten 2. En boterham

kort

lang

glucagon injectie bij bewustzijn

niet bij bewustzijn

opname internist

na 15 min.

bloedglucose >4,0mmol/l en geen klachten

nazorg

glucose 50% iv, 20-40cc

bloedglucose <4,0mmol/l en/of klachten 3 dextrotabletten en boterham na 15 min

bloedglucose > 4mmol/l en geen klachten

bloedglucose < <4,0mmol/l of klachten

Note 1: Bij hypomelding: laten eten en/of glucagon laten spuiten, anders spoedvisite Note 2: Analyseren oorzaak hypoglykemie door hypo orgaanschade? --> Hart, Brein altijd nazorg regelen (cave recidief)

2012

SPECIALE O M STAN D I G H E D EN : P r e d n i s o n g e b r u i k

26

Prednison per os Verdeel prednison over 2 doses

Niet insuline afhankelijk

Langdurig > 5 mg

Insuline behandeling met NPH of mix in de ochtend indien bloedglucose boven > 15mmol/l

Insuline afhankelijk

Stootkuur > 10 dagen

Snelwerkend insuline bijspuiten m.n. bij de lunch. Start met 4 E. Verder: dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 en 6 E extra bij preprandiaal > 20

Na staken prednison insuline stoppen en bloedglucose controlen

1x daags schema

2x daags mix

Snelwerkend insuline bijspuiten m.n. bij de lunch. Eventueel over op 4x daags schema

4x daags schema

Vooral maaltijd insuline ophogen. Dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 mmol/l en 6 E extra bij preprandiaal > 20 mmol/l

Na staken prednison insuline dosering verminderen en zo mogelijk terug naar oude schema

2012

27

SPECIALE O M STAN D I G H E D EN : R e i z e n d o o r > 4 t i jdz o n e s

Algemene adviezen Geen scherpe instelling tijdens reis Om de 2 -3 uur bloedglucose meten Zelf extra eten / druivensuiker meenemen Horloge aanpassen aan lokale tijd op moment van aankomst

Reis naar west

1x snelwerkend extra. Voor een maaltijd. Bijvoorbeeld 4 EH

Reis naar oost

Voor vertrek minder spuiten. Aantal EH minder = aantal EH langwerkend / 24 x aantal uren tijdverschil

Reis naar west

1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal EH afstemmen op de maaltijd

Reis naar oost

Voor vertrek minder langwerkend. Aantal EH minder = aantal EH langwerkend / 24 x tijdverschil. Kortwerkend voor maaltijden

Reis naar west

1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Bijvoorbeeld 4 EH

Reis naar oost

Schuif tijden van spuiten 2 – 3 uur naar elkaar toe met een dosisvermindering van 4- 6 EH per keer

1x daags langwerkend

Basaal bolus

2x daags mix

Note: Bij reizen altijd ultra kortwerkende insuline meenemen

2012

28

VERWI J SIN D ICATIES a l g e m e e n

Indicatie

Omschrijving

Verwijzing

Aanwijzing dat er sprake is van diabetes anders dan type 2

leeftijd < 45 jaar hoge initiële glucose bij normaal gewicht (glucose ≥ 15 en/of ketonurie)

Internist

Onvoldoende metabole regulatie

Gedurende > ½ jaar 20-70 jaar HbA1c > 69 mmol/ mol > 70 jaar HbA1c > 69 mmol/mol met klachten of > 75 mmol/mol

Internist

Herhaalde hypoglykemie

Regelmatig behandeling door derden nodig

Internist

Actieve levensstijl

(4x daags schema) * of insulinepomp geïndiceerd

Internist overwegen

Dislipidemie

TC/HDL ratio > 8. Totaal cholesterol > 9 mmol/l HDL < 0,6 mmol/l zonder medicatie

Internist

Hypertensie

SBD > 150 mmHg ondanks gebruik van 3 antihypertensiva waaronder een ace-remmer / A2 antagonist. Verdenking op secundaire hypertensie (hypokaliemie)

Internist

Nierfunctieverlies

Klaring < 30 ml/min. Macro-albuminurie Serum kreatinine stijging > 10 % per jaar > 65 jaar + eGFR< 30 of < 65 jaar + eGFR < 45 > 65 jaar + eGFR < 45 + lab afwijkingen < 65 jaar + eGFR < 60 + lab afwijkingen

Nefroloog

Lange termijn complicaties én niet bereiken van streefwaarden (meer at risk)

HbA1c < 53 mmol/mol RR < 130/80 mmHg LDL-chol < 2.5 mmol/L

Internist

Diabetische retinopathie

- op advies van Diabetescirkel nav Fundus foto - plotselinge visus daling - tekenen netvlies loslating

Oogarts

Standafwijking voet

- doorgemaakt ulcus of amputatie -d rukplekken, likdoorns, deformiteiten (klauw-, hamertenen, uitstekende botdelen) - limited joint mobility

Podotherapeut

Diabetische voet

- angiopathie met positieve anamnese (claudicatioklachten) zonder verdere behandelmogelijkheden 1e lijn of rustpijn/ nachtelijke pijn - Roodheid, warmte, zwelling teen/voet - Niet traumatisch ulcus of traumatisch ulcus > 2 weken

Voetpoli chirurg

Note: * indien geen expertise in de 1e lijn

2012

Sa m e n vat t i n g k a a r t m e t a a n b e v e l i n g e n EA DV- r i c h t l i j n D e u i t vo e r i n g va n d e z e l f c o n t r o l e

29

Zelfcontrole

Capillaire bloedafname uit de vinger

Voor de indicatiestelling, de doelstellingen en de frequentie van zelfcontrole wordt verwezen naar de richtlijn over zelfcontrole van de Nederlandse Diabetes Federatie.

Bij de capillaire bloedafname dient een prikapparaat gebruikt te worden, instelbaar op verschillende standen. De patiënt wordt geadviseerd de prikpen op de laagst noodzakelijke prikdiepte in te stellen. Het prikapparaat is alleen voor persoonlijk gebruik. Lancetten zijn éénmalig te gebruiken. Voor een capillaire bloedafname moeten de handen worden gewassen en goed worden afgedroogd of de vinger moet gedesinfecteerd worden waarbij men de vinger goed moet laten op drogen. Geadviseerd moet worden om de 1ste druppel bloed te gebruiken voor de zelfcontrole, omdat dit de handeling van de capillaire bloedafname minder complex maakt en mogelijk voor de 2de druppel teveel moet worden gestuwd.

Instructie van zelfcontrole Zelfcontrole dient te worden gestimuleerd. Educatie is essentieel is om optimaal gebruik te maken van de resultaten van zelfcontrole. Tijdens de educatie moet minimaal aan bod komen: • instructie over het juiste gebruik van een bloedglucosemeter en de daarbij behorende kwaliteitscontrole • interpreteren van de bloedglucosewaarden en zelfregulatie • adviezen over hoe barrières bij de uitvoering van de zelfcontrole weg te nemen

Factoren die uitslagen van de zelfcontrole beïnvloeden Bij de (her)instructie en toetsing van de uitvoering van de zelfcontrole moet rekening worden gehouden met factoren die de nauwkeurigheid van de bloedglucosewaarden beïnvloeden.

Toetsing en (her)instructie van de uitvoering van de zelfcontrole De uitvoering van de zelfcontrole wordt bij voorkeur jaarlijks getoetst. De toetsing gebeurt door observatie van de uitvoering van de zelfcontrole, met gebruikmaking van een checklist. Bij het signaleren van fouten dient een (her)instructie plaats te vinden.

De kwaliteitscontrole van de bloedglucosemeter Bij voorkeur wordt jaarlijks een door de patiënt gemeten bloedglucosewaarde vergeleken met een gelijktijdig gemeten waarde in het laboratorium. Indien dit niet mogelijk is, dient jaarlijks de bloedglucosemeter met behulp van controlevloeistof of een controlestrip te worden gecontroleerd. Regelmatige kwaliteitscontrole van de bloedglucosemeter door de patiënt dient te worden gestimuleerd, rekening houdend met de beperkingen zoals geen vergoeding van de kosten van de controlevloeistof en het snel verlopen van de controlevloeistof. De patiënt moet hierover instructie krijgen.

2012

30

Ch e c k l i s t v o o r t o e t s i n g e n (her)instructie zelfcontrole

Onderwerp

Ja

nvt

Nee

Bloedglucosemeter: - functioneert goed - schoon - correct gecodeerd - ingesteld op mmol/l

Teststroken: - passend bij bloedglucosemeter - in originele verpakking - binnen houdbaarheid termijn

Capillaire bloedafname: - schone en droge handen - prikapparaat correct, niet te diep ingesteld - eenmalig gebruik lancetten - aan de laterale zijde vinger prikken - gebruik 1e druppel bloed

Uitvoering bloedglucosemeting: - teststrook correct in bloedglucosemeter - bloedmonster voldoende groot - correct aanbrengen bloedmonster op teststrook

Presentatie bloedglucosewaarden: - correct noteren bloedglucosewaarden in dagboekje - kennis over interpretatie HI en LO uitslag

Kwaliteitscontrole bloedglucosemeter: - controlevloeistof binnen houdbaarheidstermijn - correcte uitvoering controle met controlestrip of controlevloeistof

2012

Ch e c k l i s t e d u c at i e i n j e c t e r e n m e t i n s u l i n e p e n :

31

A. Voorbereiden van de insuline-injectie

C. Voorkeur lichaamsdeel en weefsel

1. Insulinepen (en bijbehorende penvulling) voor individueel gebruik 2. Huid schoon en droog. Huid en materiaal niet desinfecteren 3. Insuline op kamertemperatuur toedienen 4. Troebele insuline: i. Volledig mengen door minimaal 10x zwenken en ii. Bij < 12 IE nieuwe pen(vulling) 5. Voor injectie 2 IE wegspuiten met pennaald naar boven gericht totdat insuline uit pennaald komt 6. Bij meer dan 50 IE insuline de dosis opsplitsen, op indicatie eerder

1. Injecteren in subcutaan vetweefsel 2. Voorkeursplaats insuline (geen onderscheid humane/analoge insuline): i. Snelwerkende insuline in buik ii. (middel) langwerkende insuline in been/bil iii. Bovenarm heeft geen voorkeur 3. Injecteren in onbeschadigde huid 4. Systematisch roteren injectieplaatsen 5. jaarlijkse controle injectieplaatsen 6. Bij huidbeschadiging meerjaarlijkse controle en educatie over i. Andere injectieplaatsen ii. Schema voor rotatie iii. Eenmalig gebruik van pennaalden iv. Kans op daling van insulinebehoefte

B. Keuze van pennaald

D. Techniek van injecteren

1. Elke injectie nieuwe pennaald behalve bij opsplitsen dosering 2. Naaldlengte individueel bepalen in combinatie met injectieplaats en injectietechniek. Voorkeur 5/6mm pennaald 3. Pennaald direct na injectie verwijderen

1. Individueel advies over injectietechnieken in combinatie met injectieplaats en naaldlengte i. Voorkeur is loodrecht zonder huidplooi met korte (5/6mm) pennaald ii. Bij > 8mm pennaald huidplooi opnemen met duim en wijsvinger van dezelfde hand zonder opnemen van onderliggend spierweefsel. Geen advies over moment van loslaten huidplooi 2. Door kleding heen injecteren wordt afgeraden 3. Snelheid van inbrengen van de pennaald kan patient zelf bepalen. Hoek van de ingebrachte pennaald niet veranderen tijdens injecteren 4. De insuline langzaam injecteren 5. Bij voorkeur de pennaald minimaal 10 seconden in de huid laten zitten na het toedienen van insuline 6. Huid niet masseren na injectie

2012

32

H b A 1 c - Om r e k e n t a b e l

Definities:

Omrekenformules

DCCT/NGSP-eenheid = 96 HbA1c Oude eenheid:

Oud = (0,0915 x nieuw) + 2,15%

Nieuw = (10,93 x oud) - 23,5mmol/mol

Nieuwe eenheid:

IFCC-eenheid = mmol/mol --> tot 6 april 2010 worden uitsluitend oude eenheden gerapporteerd --> vanaf 6 april tot 31 december 2010 worden oude en nieuwe eenheden gerapporteerd --> vanaf 1 januari 2011 worden uitsluitend nieuwe eenheden gerapporteerd

oud %

nieuw mmol/mol

oud %

nieuw mmol/mol

4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 55 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9

20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 60 61 62 63

8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9

64 65 66 67 68 69 70 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 107

2012

DIABETES MELLITUS TYPE 2 FLOWCHARTS

Recommend Documents