er een macrofagocytaire deficiëntie ontstaan, wat tot recidiverende – soms zeer ernstige – infecties kan leiden. Door de hyperostose kunnen de neuroforamina vernauwd worden, met blindheid en doofheid als gevolg. De behandeling bestaat uit het bestrijden van de symptomen en het remmen van de hyperostose. Door beenmergtransplantatie kan curatie worden bereikt. Patiënt werd doorverwezen naar elders opdat daar de mogelijkheid van beenmergtransplantatie zou worden onderzocht. Diagnose. Osteopetrose.
abstract Diagnostic image (132). A 3-year-old boy with growth retardation. – A 3-year-old boy was referred for treatment of chronic myelomonocytic leukemia. Radiological examination revealed a generalized increase in bone density, harlequin face, Erlenmeyer flask deformity of the metaphysial regions and pathological fractures, findings which are characteristic of osteopetrosis.
Aanvaard op 18 december 2002
Oorspronkelijke stukken
Incidentie van voetulcera en amputaties bij diabetes-mellitus-type-2-patiënten in de huisartspraktijk, regio Nijmegen 1993-1998* i.statius muller, w.j.c.de grauw, w.h.e.m.van gerwen, m.l.bartelink, h.j.m.van den hoogen en g.e.h.m.rutten Al eerder is in dit tijdschrift aandacht besteed aan de diabetische voet; preventie en behandeling in de tweede lijn kwamen daarbij uitgebreid aan de orde.1-6 Ook is benadrukt dat de diabetische voet onvoldoende aandacht krijgt van de verschillende behandelaars in zowel de eerste als de tweede lijn.7 De omvang en kenmerken van het probleem van de diabetische voet in de eerste lijn werden nog niet beschreven. Studies buiten Nederland tonen een prevalentie van voetulcera bij diabetes-mellitus(DM)-type-2-patiënten in de eerste lijn tussen de 2 en 7%; voor amputaties zijn deze percentages 0,2 en 4.8-13 Studies in Nederland in huisartspraktijken en in een centrum waarnaar mensen met DM type 2 door huisartsen verwezen werden, tonen een prevalentie van 1,8% van voetulcera.12 13 Er is weinig bekend over de incidentie. Naar schatting 13% van de diabetespatiënten loopt het risico met diabetes samenhangende voetproblemen te krijgen.13 Voetulcera en de gevolgen daarvan kunnen voorkómen worden door vroege opsporing van hoogrisico-
*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Diabetes Care (2002; 25:570-4) met als titel ‘Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in Dutch primary health care’. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgezondheidszorg, Postbus 85.060, 3508 AB Utrecht. Mw.I.Statius Muller, mw.dr.M.L.Bartelink en prof.dr.G.E.H.M.Rutten, huisartsen. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Netwerk Academische Huisartspraktijken Nijmegen CMR/NMP, Nijmegen. Dr.W.J.C.de Grauw, huisarts; W.H.E.M.van Gerwen, datamanager; H.J.M.van den Hoogen, statisticus. Correspondentieadres: prof.dr.G.E.H.M.Rutten (
[email protected]).
samenvatting Doel. Bepalen van de incidentie van voetulcera en van amputaties bij patiënten met diabetes mellitus (DM) type 2 in de huisartspraktijk. Opzet. Cohortonderzoek. Methode. Gegevens werden gebruikt uit het prospectieve ‘Nijmegen monitoring project’ in 1993-1998, in 10 huisartspraktijken (26 huisartsen, 45.500 patiënten). Retrospectief werden vanuit de dossiers de gegevens aangevuld over de diabetespatiënten met een voetprobleem en de diabetespatiënten die waren overleden, waren verhuisd of onder specialistische behandeling waren. De incidentie werd bepaald van voetulcera en van amputaties. Resultaten. De studiepopulatie van DM-type-2-patiënten nam toe van 511 patiëntjaren in 1993 tot 665 in 1998. De jaarlijkse incidentie van voetulcera was 1,2-3,0% (gemiddeld: 2,1%); 25% van de patiënten kreeg één of meer recidieven. De jaarlijkse incidentie van amputaties was 0,5-0,8% (gemiddeld: 0,6%). Bij 12 van de 15 (80%) van de patiënten met een amputatie was een voetulcus met infectie en necrose daaraan voorafgegaan. Van de 15 patiënten met een amputatie overleden er 10. Van de 52 patiënten met een voetulcus kregen er 10 een amputatie en hadden er 2 een amputatie in de voorgeschiedenis. Patiënten met voetproblemen waren ouder dan patiënten zonder voetproblemen, hadden meer cardiovasculaire morbiditeit, retinopathie en afwezige perifere pulsaties. Conclusie. De jaarlijkse incidentie van voetulcera en amputaties bij DM-type-2-patiënten bedroeg enkele procenten. Voetulcera recidiveerden bij een kwart van de patiënten en waren een risicofactor voor amputatie; amputatie ging gepaard met een hoge sterfte.
patiënten en door tijdige verwijzing van patiënten naar in voetulcera gespecialiseerde centra.1-3 14-16 Hoogrisicopatiënten kunnen herkend worden door een voorgeschiedenis van voetulcera en/of amputatie en door de Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
607
volgende bevindingen bij lichamelijk onderzoek: een verminderde sensibiliteit bij gebruik van monofilament, een verminderd vibratiegevoel, afwezige achillespeesreflexen, eeltplekken, voetmisvormingen, verkeerd zittend schoeisel en afwezige voetpulsaties.2 17-19 De NHGstandaard ‘Diabetes mellitus’ adviseerde in 1989 een jaarlijks voetonderzoek, maar deze aanbeveling werd minder dan andere adviezen uit de standaard opgevolgd door de huisartsen, omdat zij er geen tijd voor zouden hebben.20 21 De herziene NHG-standaard adviseert educatie over voetverzorging en jaarlijkse voetinspectie voor alle diabetespatiënten.19 Ondanks deze aanbevelingen is er weinig bekend over de uitgebreidheid van het probleem van de diabetische voet en de behandeling in de Nederlandse huisartspraktijk. Wij hebben daarom de gegevens van alle patiënten met DM type 2 onderzocht in het Netwerk Academische Huisartspraktijken Nijmegen CMR/NMP, afdeling Huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum St Radboud, het ‘Nijmegen monitoring project’. Dit is een doorlopende prospectieve longitudinale studie naar het beloop van chronische ziekten in 10 huisartspraktijken, met 26 huisartsen en een totale populatie van 45.500 patiënten (peildatum 1998).22-24 Onze eerste vraagstelling betrof de incidentie van voetulcera en amputaties bij DM-type-2-patiënten in de huisartspraktijk. Daarnaast werd het verwijsgedrag bij patiënten met voetulcera onderzocht. patiënten en methode ‘Nijmegen monitoring project’. In de 10 huisartspraktijken van dit project worden gegevens verzameld over alle patiënten met DM type 2, ook als zij onder specialistische behandeling zijn.22 Criterium voor opname in het project is het voldoen aan de diagnostische criteria voor DM type 2 van de WHO.25 Bij de patiënten onder huisartsgeneeskundige controle worden in principe elke 3 maanden een kleine controle en jaarlijks een uitgebreid onderzoek verricht. Een onderdeel van de jaarcontrole is een voetonderzoek, waarbij de status van de voet in de jaren 1993-1998 als volgt was gecodeerd: (1) geen afwijkingen; (2) afwijkingen en/of mycose van de nagels; (3) drukplekken en/of voetulcus; (4) een combinatie van 2 en 3; (5) amputatie onder de enkel; (6) amputatie boven de enkel. Er was daarbij geen onderscheid gemaakt tussen drukplekken en voetulcus, de voetulcera waren niet gegradeerd en het soort voetulcus was niet vastgesteld. Neuropathie was alleen bepaald door de aan- of afwezigheid van achillespeesreflexen vast te stellen. Er waren geen data over sensibele neuropathie verzameld. Als parameter voor perifeer vaatlijden was de aan- of afwezigheid van perifere voetpulsaties geregistreerd. Preventie van voetulcera bestond uit jaarlijks voetonderzoek en educatie. De huisartsen gebruikten geen protocol voor de behandeling van voetproblemen, behalve de op dat moment bestaande NHG-standaard.20 Hoewel de deelnemende huisartsen feedback krijgen op de door hen aangeleverde data, gold dat tot 1999 niet ten aanzien van de registratie en behandeling van voetproblemen. 608
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
Alle data waren verzameld en geanalyseerd door de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen. Patiënten. Voor het hier beschreven onderzoek werden alle patiënten met DM type 2 geïncludeerd die waren geregistreerd in het ‘Nijmegen monitoring project’ in de jaren 1993-1998. De studiepopulatie per jaar werd gedefinieerd als het totale aantal patiënten in het betreffende jaar: (a) patiënten behandeld door de huisarts (met of zonder jaarcontrole); (b) patiënten bij wie in dat jaar ‘DM type 2’ was gediagnosticeerd (‘nieuwe patiënten’); of (c) patiënten die voor behandeling van de DM type 2 onder controle stonden van de specialist. Patiënten waren uitgesloten uit het ‘Nijmegen monitoring project’ vanaf het jaar nadat zij verhuisd waren naar een andere praktijk, opgenomen waren in een verpleeghuis of overleden waren; de samenstelling van de studiepopulatie varieerde daardoor per jaar. Dataverzameling. Om een onderscheid te kunnen maken tussen drukplekken en voetulcera werden de gegevens van de patiënten bij wie de conditie van de voeten tenminste één keer als ‘3’ of ‘4’ gescoord was, door statusonderzoek retrospectief onderzocht door één onderzoeker (I.S.M.). Een drukplek werd gedefinieerd als een abnormale eeltplek en een voetulcus als een oppervlakkig huiddefect of een ulcus waarvoor wondbehandeling of verwijzing nodig was. Als er in de patiëntendossiers geen ulcus stond vermeld, werden de scores ‘3’ en ‘4’ als drukplek gedefinieerd. Om ontbrekende data door afwezige jaaronderzoeken, overlijden of klinische achteruitgang zoveel mogelijk te beperken, werden ook alle patiëntendossiers onderzocht van de patiënten die overleden waren, verhuisd waren naar een verpleeghuis, verwezen waren naar een medisch specialist voor de behandeling van diabetes of bij wie jaaronderzoek onregelmatig plaatsvond. De gegevens van de patiënten met een amputatie werden onderzocht om te achterhalen of de amputatie was voorafgegaan door een ulcus. In het geval van patiënten met meerdere episoden van voetulcera werd een ulcus als nieuwe episode gerekend als het voorafgaande ulcus minimaal een jaar daarvoor genezen was. Alle chronische ulcera werden eenmalig meegerekend. Tevens werden gegevens verzameld over de geregistreerde behandeling van de voetulcera: behandeling in de huisartspraktijk of verwijzing naar podotherapeut of medisch specialist. Analyse. De jaarlijkse incidentie van voetulcera werd gedefinieerd als het percentage DM-type-2-patiënten in de studiepopulatie die in een betreffend jaar een nieuw voetulcus kregen. De jaarlijkse incidentie van amputatie werd op vergelijkbare wijze gedefinieerd. Wij berekenden de incidentie voor patiëntjaren, aangezien er jaarlijks patiënten tot de studiepopulatie toetraden, terwijl anderen deze verlieten. De data werden geanalyseerd met behulp van het statistisch pakket Statistical Analysis System. Van de patiënten van wie een jaarcontrole beschikbaar was, werden voor ieder jaar afzonderlijk de patiënten zonder en met voetproblemen onderling vergeleken met betrek-
TABEL
jaar
1993 1994 1995 1996 1997 1998
1. De studiepopulatie van het ‘Nijmegen monitoring project’ aantal aantal patiënten nieuwe patiënten
aantal mannen (%)
gemiddelde gemiddelde aantal (%) leeftijd duur diabetes in jaren mellitus overleden verhuisd naar verhuisd in jaren verpleeghuis (uitersten)
onder geen specialistische gegevens behandeling bekend
552 579 614 655 682 745
209 (38) 230 (40) 254 (41) 277 (42) 287 (42) 321 (43)
67,4 67,5 67,7 67,6 67,2 67,1
20 (3,6) 19 (3,3) 11 (1,8) 15 (2,3) 8 (1,2) 17 (2,3)
42 56 80 71 71 111
5,7 (0-28) 6,0 (0-18) 6,0 (0-22) 6,3 (0-24) 6,5 (0-21) 6,4 (0-34)
20 (3,6) 29 (5,0) 22 (3,6) 34 (5,2) 35 (5,1) 37 (5,0)
5 (0,9) 6 (1,0) 3 (0,5) 6 (0,9) 6 (0,9) 6 (0,8)
15 (2,7) 16 (2,8) 11 (1,8) 12 (1,8) 13 (1,9) 6 (0,8)
aantal patiëntjaren*
12 (2,2) 11 (1,9) 23 (3,7) 21 (3,2) 18 (2,6) 9 (1,2)
511 526 556 594 621 665
*Patiëntjaren = aantal patiënten – 0,5 × (nieuwe + overleden + verhuisd naar verpleeghuis + verhuisd).
king tot leeftijd, sekse, diabetesduur, percentage HbA1c, nuchtere bloedglucoseconcentratie, systolische en diastolische bloeddruk, cardiovasculaire morbiditeit, achillespeesreflexen, perifere voetpulsaties (één of meer), serumcholesterolconcentratie, retinopathie en rookgewoonten. Morbiditeit en overlijdensoorzaken werden gedefinieerd volgens de ‘International classification of health problems in primary care’ (ICHPPC).26 Om de verschillen tussen de patiënten met en zonder voetproblemen te analyseren, maakten wij gebruik van de χ2-toets, de Mantel-Haenszel-methode en likelihoodratio’s. Verschillen met een p-waarde van 0,05 werden beschouwd als statistisch significant. resultaten De studiepopulatie nam jaarlijks toe als gevolg van nieuwe patiënten (tabel 1). De man-vrouwratio en de gemiddelde leeftijd bleven nagenoeg constant. De gemiddelde diabetesduur steeg van 5,7 jaar in 1993 (SD: 3,8) naar 6,5 jaar in 1997 (SD: 5,0). Per jaar verliet gemiddeld 7,4% (uitersten: 5,9-8,8) van de studiepopulatie het ‘Nijmegen monitoring project’ door overlijden, opname in een verpleeghuis of verhuizing. Een wisselend aantal patiënten was onder behandeling van de specialist (zie tabel 1). De diabetesbehandeling veranderde nauwelijks gedurende de jaren: gemiddeld 18,6% (17-22) van de patiënten werd behandeld met uitsluitend een dieet, 62% (60-65) met orale bloedglucoseverlagende middelen en 12,6% (11-14) met insuline; bij gemiddeld 6,6% (4-8) van de patiënten was de behandeling onbekend. Er waren 73 episoden van voetulcera bij 52 patiënten; 56 episoden betroffen eenzijdige en 17 tweezijdige voetulcera (tabel 2). De jaarlijkse incidentie van voetulcera varieerde tussen 1,2 en 3,0% (gemiddeld: 2,1%; 95%-BI: 1,5-2,3). Per jaar was gemiddeld 32% van de patiënten met voetulcera man; 12-40% van de voetulcera was tweezijdig (tabel 3). Van de 52 patiënten met voetulcera overleden er 26 gedurende de studieperiode, ondergingen er 10 een amputatie en hadden er 2 een amputatie in de voorgeschiedenis. Bij 15 patiënten hadden 28 amputaties plaatsgevonden: 11 teenamputaties, 1 partiële voetamputatie, 7 amputaties onder de knie en 9 boven de knie. Eén patiënt had 3 amputaties in 1994, 2 patiënten hadden 2 amputaties in 1995 en in elk ander jaar had
1 patiënt 2 amputaties. De jaarlijkse incidentie van amputatie varieerde tussen 0,5 en 0,8% (gemiddeld: 0,6%; 95%-BI: 0,37-0,56) (zie tabel 2). Bij 12 van de 15 (80%) van de patiënten was een voetulcus met infectie en necrose voorafgegaan aan de amputatie. Bij bestudering van de patiëntendossiers bleken 13 van de 15 patiënten met amputatie bekend te zijn wegens perifeer vaatlijden en 5 wegens sensibele polyneuropathie. Er hadden 4 patiënten vóór de amputatie revascularisatiechirurgie ondergaan. Er waren 10 patiënten naar een (vaat)chirurg verwezen binnen 4 maanden na het ontstaan van het voetulcus, 4 later en van 1 patiënt waren hierover geen gegevens bekend. Tweederde van de geamputeerde patiënten was man (zie tabel 3). Van de 15 patiënten overleden er 10: 4 tijdens opname voor een amputatie en 6 leefden na de eerste amputatie gemiddeld nog 1,8 jaar (uitersten: 1-3). De doodsoorzaken bij deze 10 patiënten waren complicaties van infectie en necrose in het geamputeerde been bij 4 patiënten, een cerebrovasculair accident bij 2, myocardinfarct bij 2 en hartfalen bij 1 patiënt (en onbekend bij 1 patiënt). De patiënten met voetproblemen waren in elk van de 6 onderzochte jaren ouder dan de patiënten zonder voetproblemen (gemiddeld 75 versus 67 jaar); zij hadden meer cardiovasculaire morbiditeit (gemiddeld 70 versus 30%), vaker tenminste 1 afwezige perifere pulsatie (gemiddeld 67 versus 38%) en meer retinopathie (alleen TABEL 2. Jaarlijkse incidentie van voetulcera en amputatie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in 10 huisartspraktijken in Nijmegen, 1993-1998
jaar
aantal patiëntjaren
aantal (%) patiënten met een voetulcus
1993 1994 1995 1996 1997 1998 totaal
511 526 556 594 621 665
10 (2,0) 10 (1,9) 11 (2,0) 18 (3,0) 16 (2,6) 8 (1,2)
3 473
73 (2,1)
amputatie 3 (0,6) 3 (0,6) 3 (0,5)* 5 (0,8)† 3 (0,5)* 3 (0,5) 20 (0,6)
*Inclusief 2 patiënten met eerdere amputatie. †Inclusief 1 patiënt met eerdere amputatie.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
609
TABEL 3. Klinische kenmerken van de patiënten met diabetes mellitus type 2 en voetulcera of amputatie in 10 huisartspraktijken in Nijmegen, 1993-1998
patiënten met patiënten met voetulcera (n = 52) amputatie (n = 15) aantal m/v (%) gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) gemiddelde duur diabetes mellitus in jaren (uitersten) een- of tweezijdige voetulcera recidieven 2 3 4 chronisch niet-genezend voetulcus amputatie tijdens studieperiode of in de voorgeschiedenis meerdere amputaties 2 3 4 tweede of derde amputatie op hoger niveau voetulcus vóór de (eerste) amputatie
20/32 (38/62)
10/5 (67/33)
75 (54-94)
72,3 (59-90)
8,9 (1-19)
10,3 (1-25)
37/15 13 5 7 1
10/5
2 12 8 4 3 1 6 12
statistisch significant in de laatste 3 jaren; gemiddeld 50 versus 12%). Er waren geen verschillen aantoonbaar tussen de patiënten met en zonder voetproblemen wat betreft man-vrouwratio, percentage HbA1c, nuchtere bloedglucoseconcentratie, diabetesduur, systolische en diastolische bloeddruk, serumcholesterolconcentratie en rookgewoonte. De samenhang tussen geen achillespeesreflex en wel een voetprobleem kon niet bepaald worden vanwege incomplete registratie. De huisarts behandelde de patiënten in 35 van de 73 episoden van voetulcera (48%) zelf. In de andere 38 episoden werden de patiënten verwezen: het meest naar de chirurg (23/38; 61%), gevolgd door de podotherapeut (10/38; 26%) en de dermatoloog (9/38; 24%). In 9 gevallen werd meer dan 1 specialist geconsulteerd. beschouwing De incidentie van nieuwe episoden van voetulcera bij DM-type-2-patiënten in de eerste lijn was gemiddeld 2,1% per jaar en van amputaties 0,6% per jaar, over een periode van 6 jaar. Deze incidenties hebben betrekking op een ongeselecteerde populatie van DM-type-2patiënten. Van de patiënten met een voetulcus was 62% vrouw, in tegenstelling tot in andere studies, die een meerderheid van mannen of een gelijke geslachtsverdeling hadden.10 27 De kans op een recidiefvoetulcus was groot. Bijna een kwart van de patiënten met een voetulcus kreeg een amputatie of had in de voorgeschiedenis al een amputatie. Dit is ook in andere studies aangetoond.28 Meer dan de helft van de patiënten met een amputatie had meer dan 1 amputatie, bij 6 van de 8 (75%) van de patiënten op een hoger niveau dan de vorige. De 610
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
hoge sterfte na een amputatie is vergelijkbaar met die in andere studies;27 hetzelfde geldt voor het percentage voetulcera voorafgaande aan de amputatie.28 De patiënten met diabetische voetproblemen waren ouder dan de patiënten zonder en hadden vaker cardiovasculaire morbiditeit en retinopathie. Dit is in overeenstemming met andere studies naar deze en andere risicofactoren.8 10 12 17 27 Helaas ontbreken in ons onderzoek gegevens omtrent neuropathie. Daarnaast bleek ook de achillespeesreflex weinig frequent door de huisartsen te zijn getest. De huisartsen in het ‘Nijmegen monitoring project’ verwezen ongeveer de helft van hun patiënten met voetulcera, het meest naar chirurg of podotherapeut. De redenen hiervoor konden niet worden achterhaald uit de patiëntendossiers. Er was geen in voetzorg gespecialiseerd centrum in de omgeving van de betreffende huisartspraktijken. Aangezien alle patiënten met DM type 2 als zodanig bekend zijn bij de huisartsen in het ‘Nijmegen monitoring project’, beschouwen wij onze studiepopulatie als representatief voor alle bekende patiënten met DM type 2 in de algemene populatie. Aanvullend onderzoek van de patiëntendossiers strekte zich uit tot het hele dossier over de gehele onderzoeksperiode. De patiëntgegevens van alle overledenen, van patiënten die verhuisd waren naar een verpleeghuis, van diegenen die onder behandeling waren van een specialist en van patiënten met onregelmatige jaarcontroles werden zorgvuldig bestudeerd, naast die van patiënten met tenminste één registratie van een drukplek en/of ulcus of amputatie. Daarom achten wij de gevonden incidentiecijfers betrouwbaar. De door ons gevonden incidentie van voetulcera is iets hoger vergeleken met studies uit Duitsland en Finland.11 12 29 Ofschoon tot 1999 binnen het ‘Nijmegen monitoring project’ geen feedback werd gegeven over behandeling van de voet, is het wel mogelijk dat de huisartsen door deelname aan het project meer aandacht hebben voor de behandeling van de patiënten met DM type 2 dan de gemiddelde Nederlandse huisarts. De patiëntendossiers lieten grote verschillen zien tussen de huisartsen inzake de behandeling van diabetische voetcomplicaties. Het hoge herhalingsrisico bij een diabetisch ulcus, het daarmee gepaard gaande risico op een amputatie en de grote verschillen tussen huisartsen zijn reden om te pleiten voor verbetering van onderzoek en zorg van de voeten bij DM-type-2-patiënten in de eerste lijn, conform de NHG-standaard.19 Wellicht is er een rol voor de praktijkverpleegkundige om samen met de huisarts de voeten van de mensen met diabetes te onderzoeken, voeteducatie te geven en risicopatiënten op te sporen. De huisartsen en doktersassistenten van de praktijken van het ‘Nijmegen monitoring project’ verzamelden de gegevens voor dit project en hielpen bij het verzamelen van aanvullende gegevens voor het dossieronderzoek. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
10
abstract Foot ulceration and lower-limb amputation in type-2 diabetes patients in Dutch primary health care; region Nijmegen, 19931998 Objective. To determine the incidence of foot ulceration and lower-limb amputations in type-2 diabetes patients in primary health care. Design. Cohort study. Method. Data were used from the prospective Nijmegen monitoring project (1993-1998) carried out in 10 general practices (26 general practitioners, 45,500 patients). The records of all diabetes patients with diabetic foot problems, who had died, had moved or were under specialist care, were completed retrospectively. The incidence of diabetic foot ulcers and amputations was determined. Results. The study population of type-2 diabetes patients increased from 511 patient-years in 1993 to 665 patient-years in 1998. The annual incidence of foot ulceration was 1.2-3.0% (mean: 2.1%); 25% of the patients had recurrent episodes. The annual incidence of amputation was 0.5-0.8% (mean: 0.6%). Twelve of the 15 patients (80%) who underwent an amputation had an infected or necrotic foot ulcer prior to this. Ten of the 15 amputees died. Of the 52 patients with a foot ulcer, 10 underwent an amputation and 2 had previously undergone an amputation. Patients with foot problems were older than patients without foot problems and had more cardiovascular disease, retinopathy and absent peripheral pulsations. Conclusion. The annual incidence of foot ulceration and lower limb amputation in type-2 diabetes patients was several percent. Recurrent foot ulceration occurred in one quarter of the patients and this was a risk factor for amputation; amputation was associated with a high level of mortality.
1
2
3
4 5 6
7
8
9
literatuur Bakker K, Dooren J. Een gespecialiseerde voetenpolikliniek voor diabetespatienten vermindert het aantal amputaties en is kostenbesparend. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:565-9. Ballegooie E van, Everdingen JJE van. CBO-richtlijnen over diagnostiek, behandeling en preventie van complicaties bij diabetes mellitus: retinopathie, voetulcera, nefropathie en hart- en vaatzieken. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:413-8. Dam PS van, Valk GD, Bakker K. Diabetische perifere neuropathie: internationale richtlijnen voor preventie, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:418-21. Bakker K, Schaper NC. Het diabetisch voetulcus: nieuwe ontwikkelingen in de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:409-12. Sauerwein RW, Netten PM, Koopmans PP. Antibiotische therapie bij diabetische voetulcera. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:557-60. Storm AJ, Bouter KP, Diepersloot RJA, Erkelens DW. Grote variatie in behandeling van voetinfecties bij diabetespatiënten in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:569-73. Schaper NC, Kitselaar PJEHM, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Tekortschietende gezondheidszorg voor diabetespatiënten met voetproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:548-50. Kumar S, Ashe HA, Parnell LN, Fernando DJS, Tsigos C, Young RJ, et al. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabet Med 1994; 11:480-4. Neil HAW, Thompson AV, Thorogood M, Fowler GH, Mann JL. Diabetes in the elderly: the Oxford community diabetes study. Diabet Med 1989;6:608-13.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 24
25 26
27 28 29
Walters DP, Gatling W, Mullee MA, Hill RD. The distribution and severity of diabetic foot disease: a community study with comparison to a non-diabetic group. Diabet Med 1992;9:354-8. Siitonen OI, Niskanen LK, Laakso M, Siitonen JT, Pyorala K. Lower-extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients: a population-based study in eastern Finland. Diabetes Care 1993; 16:16-20. Reenders K, Nobel E de, Hoogen HJM van den, Rutten GEHM, Weel C van. Diabetes and its long-term complications in general practise: a survey in a well-defined population. Fam Pract 1993;10: 169-72. De Sonnaville JJJ, Colly LP, Wijkel D, Heine RJ. The prevalence and determinants of foot ulceration in type II diabetic patients in a primary health care setting. Diabetes Res Clin Pract Suppl 1997; 35:149-56. Mason J, O’Keeffe C, McIntosh A, Hutchinson A, Booth A, Young RJ. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus. I. prevention. Diabet Med 1999;16:801-12. Patout jr CA, Birke JA, Horswell R, Williams D, Cerise FP. Effectiveness of a comprehensive diabetes lower-extremity amputation prevention program in a predominantly low-income AfricanAmerican population. Diabetes Care 2000;23:1339-42. Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, Vileikyte L, Boulton AJM. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care 1999;22:1428-31. Boyko EJ, Ahroni J, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42. Apelqvist J, Bakker K, Houtum WH van, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC, editors. The international consensus on the diabetic foot. Amsterdam: International Working Group on the Diabetic Foot; 1999. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1999;42:67-84. Cromme PVM, Mulder JD, Rutten GEHM, Zuidweg J, Thomas SA. NHG-standaard diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1989;32: 509-12. Konings GPJM, Wijkel D, Rutten GEHM. Lukt het werken volgens de NHG-standaard diabetes mellitus type II? Huisarts Wet 1995; 38:10-4. Grauw WJC de, Lisdonk EH van de, Hoogen HJM van den, Weel C van. Monitoring of non-insulin dependent diabetes mellitus in general practice. Diab Nutr Metab 1991;4(Suppl 1):S67-71. Weel C van, Smith H, Beasly JW. Family practice research networks. Experiences from 3 countries. J Fam Pract 2000;49:938-43. Grauw WJC de, Lisdonk EH van de, Hoogen HJM van de, Gerwen WHEM van, Bosch WJHM van den, Willems JL, et al. Screening for microalbuminuria in type 2 diabetic patients: the evaluation of a dipstick test in general practice. Diabet Med 1995;12:657-63. World Health Organization Expert Committee. Diabetes mellitus. WHO technical report no 727. Genève: WHO; 1985. World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners, Family Physicians (WONCA). International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC-2-defined). 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1983. Reiber GE. The epidemiology of diabetic foot problems. Diabet Med 1996;13(Suppl 1):S6-11. Pecoraro GE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13:513-21. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Incidence of lower limb amputations and diabetes. Diabetes Care 1996;19:1006-9. Aanvaard op 8 oktober 2002
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
611
