De rol van oefentherapie bij de behandeling van rotator cuff tendinopathie in de huisartspraktijk
Thesis ter behalen van de graad master in de huisartsgeneeskunde 2010-2011 Dr. Annelies Verbeke
Promotor: Prof. Dr. Bert Aertgeerts Praktijkopleider: Dr. Hendrik Vandekerckhove
0
Inhoudstafel
Inleiding ...............................................................................................
2
1. Literatuurstudie ............................................................................... 3 1. Inleiding .............................................................................................. 2. Methode .............................................................................................. A. vraagstelling B. Zoekprotocol C. Selectie van de artikels 3. Resultaten ........................................................................................... A. RCT’s en reviews B. Richtlijnen C. Handboeken D. Antwoord op de vragen uit de literatuurstudie E. Achtergrond: Theorie, fysiologie en pathofysiologie
3
4
6
4. Discussie .............................................................................................
15
5. Conclusie .............................................................................................
16
2. Het praktijkproject ........................................................................ 17 1. Inleiding .............................................................................................. 17 2. Het opstellen van het oefenschema ...................................................... 18 A. Inleiding B. Resultaten C. Het oefenschema D. De praktijk
1
3. Het onderzoek .................................................................................... 24 A. Inleiding B. Methode C. Resultaten D. Discussie E. Conclusie 3. Abstract .............................................................................................. 32 4. Literatuurlijst ...................................................................................... 33 5. Dankwoord ........................................................................................ 35 6. Bijlagen ............................................................................................... 36
Inleiding
Gedurende mijn eerste maanden als HAIO viel mij op hoe vaak patiënten met musculoskeletale problemen naar de huisarts komen. Daar voelde ik meteen een “Doctor Educational Need”, want mijn kennis terzake was onvoldoende, en de schouder was al helemaal onbekend terrein. Stilaan rijpte de uitdaging om dit gewricht wat beter te leren kennen. Omdat mijn bijzondere interesse uitging naar tendinopathiën, en deze bij de schouder, meerbepaald bij de rotator cuff, vaak voorkomen, vond ik daar het ideale aanknopingspunt voor een masterproef onderwerp. Ondermeer gesterkt door de vaststelling dat ook bij mijn collega’s de kennis over de schouder aan een bijscholing toe was, trok ik ten strijde. Uit de literatuur werd al snel duidelijk dat oefentherapie een onvolprezen speler is in de behandeling van rotator cuff tendinopathie (RCT) en tendinopathie in het algemeen. Omdat deze behandeling, indien correct uitgevoerd, zonder gevaar is voor patiënt en gewricht, en uit verschillende artikels een boeiend alternatief bleek voor de invasievere intra-articulaire corticoïden injecties of arthroscopische decompressie besloot ik samen
2
met mijn promotor om deze conservatieve behandeling als uitgangspunt voor mijn masterproef te kiezen. Uit navraag bij mijn collega’s en nazicht in verschillende patiëntendossiers bleek dat de behandeling van schouderpijn vaak bestond uit rust, pijnmedicatie waarbij vooral NSAID’s werden gebruikt, en intra-articulaire infiltratie met corticosteroïden. Bij falen werd meestal verwezen naar orthopedie. Kinesitherapie maakte slechts zelden deel uit van de gekozen behandeling. Ik zette een project op in mijn opleidingspraktijk, waarbij thuis uitgevoerde
oefentherapie
aan
de
behandeling
van
RCT
werd
toegevoegd. In de literatuur vond ik evidentie en instructies rond oefentherapie. In twee sessies instrueerde ik mijn collega’s over het klinisch onderzoek en diagnostiek van de schouder, en leerde hen de geselecteerde oefeningen en hun indicaties aan. Na 3 tot 6 maanden werden de patiënten geëvalueerd op pijn, functie en kliniek van de schouder en werd nagekeken of er adjuvante medicamenteuze therapie nodig was geweest.
1. Literatuurstudie
1. Inleiding Rotator
Cuff
Tendinopathie
(RCT)
is
een
vaak
voorkomende
aandoening. Studies toonden aan dat 40% tot 54% van de mensen boven de 60 jaar een volledige rotator cuff ruptuur hebben. (26, 29) Schouderpijn is de vierde meest voorkomende musculoskeletale klacht in de eerste lijn en treft 11,2 per 1000 patiënten per jaar. (4, 5, 10) Vaak worden deze patiënten verwezen voor een heelkundige behandeling. De revalidatie na een schouderoperatie valt echter niet te onderschatten, en de resultaten achteraf waren niet steeds zoals de patiënten het zich hadden voorgesteld. Het leek mij vanuit deze vaststelling boeiend om na te kijken of deze 3
operaties wel hun meerwaarde hebben bewezen tegenover de andere meer conservatieve behandelingsstrategiën, en of er waardevolle alternatieven zijn, die de huisarts kan hanteren in de behandeling van deze vaak voorkomende pathologie. Verder was het mijn persoonlijke uitdaging om het schoudergewricht wat beter te leren kennen, klinisch en pathofysiologisch, en deze kennis te delen met mijn collega’s. Ik ging met deze vragen op zoek in de literatuur en handboeken. Al snel bleek dat oefentherapie de hoeksteen is in de behandeling van een tendinopathie. Gezien dit een relatief goedkope en risicoloze behandeling is, spitste ik mijn zoektocht dan ook voornamelijk toe op de evidentie achter manuele – en oefentherapie bij RCT. Welke richtlijnen zijn er rond de behandeling van RCT, en met welke onderbouw zijn deze behandelingen ondersteund? Wat
is
de
waarde
van
conservatieve
behandeling,
waaronder
oefentherapie, versus heelkunde? Dit waren de hamvragen waarmee ik aan de literatuurstudie begon.
2. Methode A. Vraagstelling Ik wou in mijn literatuurstudie nagaan wat de beste behandeling is voor RCT. Ik destilleerde volgende vragen: 1. Wat zijn de algemene richtlijnen over behandeling van RCT? 2. Welke onderbouw is er voor de verschillende behandelingen van RCT?
4
3. Wat is de plaats van conservatieve behandelingen ten opzichte van heelkunde bij rotator cuff tendinopathie? 4. Is er evidentie dat oefentherapie effectief is in de behandeling van RCT?
B. Zoekprotocol Ik zocht op 3 online databanken:
Als
-
Medline (via Pubmed)
-
PEDro
-
BMJ – clinical evidence
zoektermen
gebruikte
ik
“schouder”,
“Rotator
Cuff”,
“impingement syndroom”, “behandeling”, “oefentherapie”, of hun respectievelijke Engelse vertaling. P
niet-traumatische rotator cuff tendinopathie
I
oefentherapie
C
geen of andere behandeling
O
minder pijn en/of betere functionaliteit
Tabel. PICO waarop de literatuurstudie werd gebaseerd
C. Selectie van de artikels a. Op basis van de titel •
Inclusie
Artikels werden geselcteerd als uit de titel bleek dat ze een antwoord konden vormen op 1 van de bovenstaande zoekvragen.
5
Enkel artikels handelend over de behandeling van volwassen patiënten met rotator cuff tendinopathie en/of - scheuren, of impingement syndroom, waarbij oefentherapie werd vergeleken met
(een)
andere
behandeling(-en)
of
placebo,
werden
weerhouden. •
Exclusie
Artikels met “stiff shoulder”, “capsulitis” of “frozen shoulder” in de titel werden geëxcludeerd. Verder werden ook artikels over diagnose, postoperatief beleid of artikels die zich eenzijdig toespitsten op een andere behandeling dan oefentherapie, niet opgenomen in de studie.
b. Op basis van type Ik weerhield enkel gerandomiseerde klinische studies, metaanalyses en reviews voor de antwoorden op vragen 2, 3 en 4. Om vraag 1 te beantwoorden consulteerde ik eveneens guidelines en handboeken.
c. Op basis van publicatiedatum Enkel artikels gepubliceerd na 1995 werden in de literatuurstudie opgenomen.
d. Op basis van taal Studies in het Nederlands en het Engels werden weerhouden.
3. Resultaten
6
A. RCT’s en Reviews The image cannot be display ed. Your computer may not hav e enough memory to open the image, or the image may hav e been corrupted. Restart y our computer, and then open the file again. If the red x still appears, y ou may hav e to delete the image and then insert it again.
Tabel. Flowchart: Literatuur zoektocht en selectie
Zoektermen
Bron BMJ
-
Clinical Rotator cuff
7
evidence -
Radial extracorporeal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study. K. Engebretsen et al. (4)
-
Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial. D. Crawshaw et al. (29)
-
Physiotherapy for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. G. van der Heijden et al. (30)
-
Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. S. Green et al. (31)
-
Efficacy of Standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. K. Bennel et al. (28) Impingement syndrome - Rotator cuff (RCT’s en
PEDro
Review’s) -
Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J.E. Kuhn et al. (11)
-
Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for impingement syndrome: a systematic review. F. Desmeules et al. (3)
-
Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. T.O. Kromer et al. (9)
-
Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. Faber et al. (10)
-
The
effectiveness
of
manual
therapy
in
the
management
of
musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. C-YC Ho et al. (12) -
Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. O. Dorrestijn et al. (14)
-
Systematic review: nonoperative and operative treatments for rotator cuff tears. J. C. Seida et al. (27)
-
Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). J.I. Brox et al. (1)*
8
-
Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff
disease
(stage
II
impingement
syndrome):
a
prospective,
randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J.I. Brox et al. (2) -
Exercises
versus
arthroscopic
decompression
in
patients
with
subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. J.P. Haahr et al. (5) -
Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. M. Cardoso de Souza et al. (8)
-
Physiotherapy interventions for shoulder pain. S. Green et al. Cochrane (25)
Medline - Pubmed
“Rotator Cuff AND exercise therapy” in “clinical query”
-
A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Hay et al. (6)
-
Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. R.F. Escamilla et al. (7)
-
The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. O. Levy et al. (22)
Tabel. Resultaten literatuur zoektocht naar RCT’s en systematic reviews *: Artikel gepubliceerd in 1993, maar toch weerhouden gezien het deel uitmaakt van een andere studie (2)
B. Richtlijnen Bron
Zoekterm
Resultaten
Domus medica
rotator cuff,
Geen
schouder Kenniscentrum rotator cuff, schouder Geen Standaard “Schouderklachten” (15)
NHG CBO
rotator cuff, schouder Geen
CKS
Musculoskeletal
Shoulder pain (13)
9
Via “basis for
AFP: chronic shoulder pain – treatment
recommendation”
(23) The painful shoulder: When to inject and when to refer (24) NHS: rotator cuff disease (21) NGZZ shoulder pain – rotator cuff disorders (20)
BMJ
Shoulder pain
Shoulder pain. BMJ (19)
Tripdatabase
Shoulder
Rotator Cuff Injury. eMedicine –
tendinopathy
sportsmedicine (26)
Tabel. Literatuur zoektocht naar richtlijnen over de behandeling van RCT via CEBAM
C. Handboeken -
Oefentherapie bij peesaandoeningen N. Mahieu, E. Witvrouw. Standaard uitgeverij. (17)
-
Oefentherapie bij schouderaandoeningen. A. Cools, M Walravens. Standaard uitgeverij. (18)
-
Clinical sports medicine. Peter Bruckner and Karim Khan. Mc Graw Hill Companies, Inc. (16)
D. Antwoord op de vragen uit de literatuurstudie Wat zijn de richtlijnen over de behandeling van RCT? De meeste richtlijnen zijn het erover eens dat relatieve rust en analgesie met ijs, paracetamol en NSAID’s de eerste stappen zijn in de behandeling van RCT. Analgesie dient zowel voor het comfort van de patiënt, als voor pijnreductie zodat oefentherapie kan worden gestart. (13, 15, 20, 21, 26, 23) Eén guideline raadt aan van de patiënt te laten slapen met een kussen tussen arm en lichaam,
om zo de aangetaste pees in een ontspannen
houding te laten rusten. (26) Een volgende stap is het verwijzen van de patiënt voor oefentherapie naar een bevoegde kinesist. Zo nodig kan een
10
subacromiale
injectie
met
corticoïden
toegediend
worden
indien
onvoldoende pijnstilling kan worden bekomen met bovenstaande maatregelen. (13, 15, 20, 23, 26) De NHS guideline spreekt meteen over injectie, waarbij twee weken later met oefentherapie moet worden gestart. (21) Over het tijdstip van verwijzen naar de tweede lijn zijn de guidelines het ook oneens. Sommigen spreken al van verwijzing indien conservatieve therapie na 6 weken faalt (23), anderen geven de conservatieve behandeling 3 tot 6 maand de kans. (20, 21)
Welke onderbouw is er voor de verschillende behandelingen van RCT? Volgens de meeste reviews zijn er weinig harde bewijzen voor eender welke behandeling. Clinical evidence schuift orale NSAID’s, fysiotherapie en
arthroscopische
subacromiale
decompressie
als
“waarschijnlijk
effectief” naar voor. Intra articulaire of subacromiale corticoïden injectie, RC herstel, ijs en topische NSAID’s hebben hun meerwaarde nog niet kunnen bewijzen. (23) Lokale corticoiden injecties zouden wel nuttig zijn op korte termijn, maar op lange termijn niet. (6, 14) Er lijkt in elk geval weinig evidentie te bestaan over het effect van deze vaak toegepaste behandelingsstrategie. (23, 28) Diclofenac zou superieur zijn aan andere pijnstillers in de behandeling van RCT. (10) ESWT, Ultrasound en laser therapie zijn niet beter dan placebo. (3, 4, 9,10) Verder mogen we niet uit het oog verliezen dat 25% van de patiënten spontaan geneest. (2)
Wat is de plaats van conservatieve behandelingen ten opzichte van heelkunde bij rotator cuff tendinopathie? Heelkunde en fysiotherapie hebben beide hun meerwaarde aangetoond ten opzichte van placebo. Op lange termijn lijken heelkunde en fysiotherapie een gelijk effect te hebben. (1, 5, 9, 14) Eén auteur vond zelfs een licht voordeel voor oefentherapie. (2) Een patiënt zou geen heelkunde
11
mogen
ondergaan
alvorens
conservatieve
behandelingen
werden
geprobeerd. (2, 5, 9) Brox suggereert dat indien er na 6 maand oefentherapie geen beterschap is, dan pas chirurgie moet worden overwogen. De outcome van deze patiënten is vergelijkbaar met deze van patiënten die meteen chirurgie kregen. (2) Ook bij sporters is er meestal een goede respons op non-operatieve behandelingen. (26) Er lijkt dus geen reden te zijn om te overhaasten met heelkundig ingrijpen. Voor oudere patiënten is heelkunde vaker tegenaangewezen, bij deze groep patiënten
moet
dus
optimaal
gebruik
gemaakt
worden
van
de
fysiotherapeutische mogelijkheden. Wat betreft de behandeling van rotator cuff scheuren, gaf één review artikel aan dat chirurgie beter zou zijn dan conservatieve therapie, maar de evidentie was te beperkt om conclusies uit te trekken. (29) Een studie toonde aan dat anterieure deltoid educatie de pijn en functie verbetert in geval van rotator cuff scheur bij bejaarde patiënten. (22)
Is er evidentie dat oefentherapie effectief is in de behandeling van RCT? Door
een
grote
verscheidenheid
aan
oefenprotocols
en
fysiotherapeutische behandelingen, en het tekort aan kwalitatief goede studies, is het tot op heden niet gelukt om de effectiviteit van oefentherapie met harde evidentie te staven. Verschillende clinical trials en reviews doen echter vermoeden dat oefentherapie een miskende effectieve schakel is in de behandeling van RCT. (3, 10, 12) Zo vonden enkele studies een significant verschil in outcome bij patiënten die fysiotherapie kregen versus placebo, met voordeel voor de fysiotherapie groep. Oefentherapie werd nuttig bevonden in het bestrijden van pijn en verbeteren van de functie bij RCT. (8, 9,10, 11, 19) Vaak kan heelkunde worden uitgesteld of voorkomen dankzij het opstarten van oefentherapie, en in geen enkele studie kon worden aangetoond dat heelkunde superieur zou zijn aan actieve fysiotherapie. (9) Wel doen de resultaten van 1 review
12
vermoeden dat heelkunde beter zou zijn in de behandeling van RC scheuren, maar de evidentie is beperkt. (29) Ook oefenschema’s voor thuis, die in een eenmalige sessie werden aangeleerd en meegegeven met de patiënt konden een significant beter resultaat aantonen versus “geen interventie”. (9) Verder werd er geen verschil
gevonden
tussen
oefentherapie
onder
supervisie
en
oefentherapie individueel thuis. (3, 9, 11) Wel blijkt manuele therapie een meerwaarde
te
bieden
indien
dit
wordt
geassocieerd
met
de
oefentherapie. (9, 10, 11, 12) Voor de “passieve” fysiotherapeutische behandelingen, zoals behandeling met ultrasonen of laser, werd aangetoond dat ze niet beter zijn dan placebo. (3, 9, 10) Eén studie toonde aan dat oefentherapie beter resultaat geeft op 6, 12, en 18 weken follow-up in vergelijking met ESWT (extracorporal shock wave treatment). (4) Volgens clinical evidence zouden de resultaten na oefentherapie, subacromiale
decompressie
heelkunde
en
subacromiale
corticoïdeninjectie vergelijkbaar zijn. (19) Het vergelijkbare effect van corticoïdeninjecties en oefentherapie werd aangetoond door Hay et al. Een bijkomend voordeel van de oefentherapie groep was echter het gereduceerde medicatiegebruik en het feit dat patiënten minder vaak consulteren bij de arts. (6)
E. Achtergrond: Theorie, fysiologie en pathofysiologie. Het schoudergewricht en de rotator cuff 13
Het schoudergewricht is een complex van verschillende gewrichten die functioneel met elkaar in verbinding staan: sternoclaviculair (SC), acromioclaviculair (AC), glenohumeraal (GH) en scapulothoracaal (ST). De grootste
mobiliteit
scapulothoracale
bevindt
gewricht.
zich (26)
in De
het
glenohumerale
belangrijkste
speler
en
het
is
het
glenohumerale gewricht, dat door zijn specifieke anatomie een zeer grote ROM kent. De vlakke kom van de cavitas glenohumerale laat immers een grote beweeglijkheid toe. Daartegenover staat dat de stabiliteit van het GH gewricht grotendeels afhankelijk is van de peri-articuliare structuren. Een belangrijke taak is daarbij weggelegd voor de rotator cuff, die voornamelijk instaat voor het ter plaatse houden van de humeruskop ten opzichte van de cavitas tijdens de beweging, uitgevoerd door de grotere schouderspieren. De m. supraspinatus stabiliseert het GH gewricht tijdens de abductie door de m. deltoideus en is de belangrijkste spier voor het ondersteunen van de schouder kinetiek. De m. infraspinatus en m. teres minor assisteren bij externe rotatie en trekken de humeruskop naar beneden tijdens bovenhandse activiteit. Ook de m. subscapularis houdt de humeruskop centraal, en assisteert bij interne rotatie. Dit zijn de zogenaamde dynamische stabilisatoren. Het labrum, de glenohumerale ligamenten en het gewrichtskapsel zorgen voor de statische stabilisatie. (26)
Fysiologie van de pees (16, 17, 18) Een
pees
is
opgebouwd
uit
cellen,
extracellulaire
matrix
en
collageenbundels. Drie soorten collageen vormen de bouwstenen voor deze bundels. De collageenvezels vormen een helix en zijn verbonden via cross-links die mee de trekkracht bepalen. Bij veroudering neemt het aantal cross-links, en dus ook de trekkracht af. Er is slechts een laag percentage aan elastinevezels in normaal peesweefsel, waardoor de elasticiteit gering is.
14
De uitrekking van een pees gebeurt in verschillende fases. Gezien het percentage elastine laag is, kan de pees maximaal 4% verlengen zonder structurele schade op te lopen en met hernemen van zijn oorspronkelijke toestand na wegname van de trekkracht. Wanneer de kracht nog toeneemt komt de pees in een schadefase waarbij ze micro- en macroscopische schade tot zelfs scheuren kan oplopen. Een gezonde pees kan gemiddeld 4 tot 8 keer de kracht die zijn spier kan produceren, weerstaan zonder schade op te lopen. Scheuren ontstaan dus slechts in pezen die reeds beschadigd zijn. Er zijn verschillende contracties waaraan onze pezen onderhevig zijn. Tijdens een concentrische contractie wordt de spierpeesunit korter en moet de pees de kracht zo efficiënt mogelijk overbregen naar het bot. Hoe stijver een pees, hoe beter de energieoverdracht bij concentrische activiteit. De stretch-shortening cycle (SSC) is een opeenvolging van excentrische en concentrische activiteit waarbij tijdens de eerste potentiële energie in de pees wordt opgebouwd om bij de tweede actie te gebruiken. (vb springen, lopen,...) de hoeveelheid energie die in een pees kan opgeslagen worden is recht evenredig aan de elasticiteit. Elastische pezen zijn dus superieur bij SSC bewegingen. Afhankelijk van het soort activiteit waarvoor de pees en zijn spier gebruikt worden, zal de pees bij voorkeur stijf of elastisch moeten zijn. De sterkte van de pees is in beide gevallen uiteraard liefst zo groot mogelijk.
Pathofysiologie van de pees (16, 17, 18) Histologie en terminologie De term “tendinitis” dient uit ons vocabulaire gebannen te worden. Er werd immers aangetoond dat er bij een chronisch peesletsel helemaal geen histologische tekens van inflammatie zijn. Wel verliezen de collageenvezels hun continuïtiet en parallelle schikking en ook de vezeldiamter neemt af, het aantal cellen verandert en de hoeveelheid
15
matrix neemt toe. Dit alles maakt de pees zwakker en minder elastisch. De term “tendinose” wordt wel nog gebruikt als beschrijvende term bij radiologische afwijkingen, “tendinopathie” omvat het klinisch beeld en de degeneratieve afwijkingen bij histologisch onderzoek van de pees.
Pathofysiologie Aan de basis van elke tendinopathie ligt een discrepantie tussen belastbaarheid en belasting. De overbelasting zorgt voor het ontstaan van microtraumata, die onvoldoende tijd en voeding krijgen om te genezen. Bij herhaalde overbelasting evolueren deze tot macrotraumata en chronische tendinopathiën. Peesletsels komen
dan ook frequenter voor met
toenemende leeftijd, en op die plaatsen waar de pees het minst bevloeid is.
De theoretische rationale achter oefentherapie (16, 17, 18) Toename van de bevloeiing van de pees leidt tot beter herstel. Onderzoek heeft aangetoond dat oefentherapie van de pees, en dan voornamelijk lange duur training met minimale weerstand de bevloeiing tot een zevenvoud doet toenemen. Verder heeft oefentherapie de bedoeling in te werken op de elasticiteit en de kracht van een pees en op die manier letsels te voorkomen en/of te genezen. Er is een grote toename van collageensynthese tijdens en na oefening. Bij een SSC oefenschema (cfr supra) zal de elasticiteit toenemen, bij oefeningen waarbij de pees louter als schakel tussen spier en bot fungeert zonder SSC wordt de pees na voldoende lange training stijver.
16
4. Discussie De meeste artikels zijn het er over eens dat er, ondanks het gebrek aan harde evidentie, zeker kan geopteerd worden voor een conservatieve maar actieve behandeling van rotator cuff tendinopathie. De resultaten doen vermoeden dat het aangewezen is om in eerste instantie oefentherapie voor te stellen, en bij falen hiervan heelkunde als alternatief te voorzien, te meer gezien oefentherapie vanzelfsprekend minder ingrijpend is, minder risico’s inhoudt en minder kost. Ik includeerde in mijn literatuurstudie ook artikels handelend over rotator cuff scheuren, in één review leek heelkunde in de behandeling van een rotator cuff scheur voordeel te bieden tegenover conservatieve behandeling. Hieruit besloot ik dat oefentherapie voornamelijk in de behandeling van RCT zonder scheur een waardevolle speler is. Eén studie toonde aan dat een specifiek oefenschema hulp kan bieden bij massieve rotator cuff scheur bij patiënten waarbij heelkunde tegenaangewezen is. De bestaande literatuur in acht genomen, zijn de guidelines over schouderpijn en RCT niet volledig en onderschatten ze het belang van actieve behandeling met oefentherapie. Vaak wordt er veel aandacht geschonken aan welke pijnstillers moeten worden toegediend, en hoe er met corticoïden moet worden geînjecteerd, maar deze behandelingen zijn
17
louter symptomatisch en hebben hun nut op lange termijn niet bewezen. Verwijzen naar een kinesist staat steeds bij de mogelijkheden, maar gezien ook ultrasonen- en laser behandeling onder deze titel vallen, blijft het belang van oefentherapie mijns inziens te weinig onderlijnd. Het is dan ook niet te verwonderen dat oefentherapie weinig bekend is bij de huisarts als belangrijke speler bij de behandeling van rotator cuff tendinopathie. “Home based” oefentherapie lijkt niet te moeten onderdoen voor oefeningen onder supervisie van een kinesist, wel kan manuele therapie een bijkomend voordeel bieden wanneer dit wordt gecombineerd met oefentherapie. Dit is groen licht voor mijn praktijkproject, waarbij oefeningen in de consultatie worden aangeleerd zodat de patiënt ze thuis zelfstandig kan uitvoeren. Bij onvoldoende effect kan de patiënt worden doorverwezen naar een goede kinesist of manueel therapeut voor adjuvante manuele therapie.
5. Conclusie Oefentherapie is een must in de
behandeling van rotator cuff
tendinopathie. De conservatieve weg dient eerst volledig te worden bewandeld, alvorens de patiënt, bij falen hiervan, voor eventuele heelkunde wordt verwezen. Hoewel er gebrek is aan zware evidentie, luidt de klok eenduidig in het voordeel van actieve conservatieve behandeling als eerste stap. Oefentherapie, eventueel in combinatie met manuele therapie, speelt hierin de hoofdrol. Heelkunde zou pas op het toneel mogen komen als de conservatieve therapie heeft gefaald. Enkel bij rotator cuff scheuren kan heelkunde eerder in overweging worden genomen, maar ook daarvoor is weinig evidentie. Het werd vanuit deze bevindingen de uitdaging in mijn praktijkproject, om oefentherapie op de kaart te zetten in de behandeling van RCT, en het nut en belang ervan aan te tonen.
18
2. Het praktijkproject
1. Inleiding Voor de implementatie van oefentherapie, bestond de behandeling van RCT bij ons in de praktijk voornamelijk uit relatieve rust, analgetica, en corticoïden injecties. Indien de patiënt meermaals terugkwam met dezelfde schouderklacht werd vaak verwezen naar een orthopedisch chirurg. Slechts zelden stond kinesitherapie op het programma. In de literatuur wordt nochtans aangeraden om de conservatieve aanpak te optimaliseren met oefentherapie en dit gedurende 3 tot 6 maand alvorens door te verwijzen voor heelkundige behandeling. (2, 20, 21) De opzet van
19
mijn praktijkproject was het toevoegen van deze oefentherapie aan de behandelingsstrategie. Voor sommige patiënten en artsen is de drempel groot om kinesitherapie respectievelijk te volgen of voor te schrijven. Daarenboven zijn niet alle kinesisten even onderlegd in gefundeerde behandelingen en doen ze soms beroep op zogenaamde passieve therapieën, zoals laser en ultrasoon. Op die manier krijgt de patiënt uiteraard ook geen optimale behandeling. Om deze redenen leek het mij boeiend te onderzoeken of de oefentherapie ook in eigen beheer kon worden
toegevoegd
aan
de
behandeling.
Uit
de
voorafgaande
literatuurstudie bleek immers dat oefentherapie thuis niet moet onderdoen voor oefentherapie onder supervisie bij een kinesist. (3, 9, 11) Om dit project vorm te geven, zocht ik eerst naar handboeken en artikels met richtlijnen en uitleg rond oefentherapie, en concrete oefeningen. Ik stelde aan de hand van deze bronnen een oefenschema op, en implementeerde dit in de groepspraktijk tijdens 2 trainingssessies. Na 3 tot 6 maanden werden de geïncludeerde patiënten geëvalueerd.
2. Het opstellen van het oefenschema A. Inleiding Gezien ik uit de artikels, handboeken en guidelines die ik beschrijf in het eerste hoofdstuk mijn mosterd haalde voor het opstellen van het oefenschema, en deze zowel gebruikt werden voor het beantwoorden van de klinische vragen (cfr supra) als voor het praktijkproject zelf, zal ik hier de literatuurstudie en zoektocht niet herhalen. Voor de methodologische details en verwijs ik naar p 2-8 van het hoofdstuk 1. Literatuurstudie.
20
Een consensus over welk oefenprogramma het ideale is, bestaat er niet. (11) Om een wetenschappelijk onderbouwd oefenschema op te stellen, ging ik zelf in de betreffende literatuur op zoek naar goede oefeningen die haalbaar zijn
in de
huisartspraktijk en
de thuissituatie. Daartoe
elimineerde ik oefeningen waarvoor speciale apparatuur of toestellen nodig zijn en weerhield bij voorkeur die oefeningen die relatief eenvoudig om uit te leggen en uit te voeren zijn. Ik baseerde me voor het opstellen van het oefenschema op enkele handboeken (16, 17, 18), een artikel over oefentherapie bij schouderpees scheuren (22) en enkele overzichtsartikels over oefentherapie bij rotator cuff impingement en tendinopathie. (7, 11, 26)
B. Resultaten Bij rotator cuff revalidatie is het nuttig onderscheid te maken tussen impingement dominante en rotator cuff dominante pathologie of mengvormen van deze twee. Bij de eerste zal de klemtoon liggen op het vergroten van de subacromiale ruimte, bij de tweede komt de stretching en excentrische peestraining van de rotator cuff spieren op de voorgrond. (18) De behandeling met oefeningen van impingement syndroom bestaat uit drie facetten: range of motion (=ROM), stretching en spierversterkende oefeningen. (11, 26) Door hun anatomische ligging trekken de rotator cuff spieren bij exorotatie de humeruskop naar benenden, waardoor de subacromiale ruimte vergroot. Oefeningen die de rotator cuff spieren trainen, zijn dan ook nuttig bij impingement-dominante klachten. (16, 26) Volgens het handboek van Prof. A. Cools (Ugent) kunnen ondermeer de Full Can oefening, de endorotatie en exorotatie tegen weerstand en de horizontale abductie in exorotatie de spieractiviteit in de rotator cuff bevorderen. (18) Bij Rotator cuff dominante klachten zal de klemtoon liggen op stretching en excentrische peesoefeningen. Uiteraard kunnen bovenstaande oefeningen hierbij combineerd worden, zij het laag gedoseerd, gezien impingment 21
vaak geassocieerd is. In het handboek van professor Cools wordt ondermeer de de a-b-c oefening beschreven om de suprapsinatus pees excentrisch te trainen. (18) Het
protocol
volgens
J.E.Kuhn
is
vollediger
en
bevat
naast
spierversterkende en stabiliserende oefeningen ook ROM en stretching oefeningen. (11) In een derde artikel vond ik een onderbouwde oefening voor de revalidatie bij conservatief behandelde rotator cuff scheuren, die ik ook in het schema opnam. (22)
C. Het oefenschema Voor de indeling van het oefenschema baseerde ik me, gezien zijn volledigheid, voornamelijk op het protocol van J.E.Kuhn. Eerst komen 2 eenvoudige oefeningen om de ROM te vergroten, daarna de twee belangrijkste
stretching
oefeningen,
en
vervolgens
4
spier-
en 22
peesoefeningen, waarbij de eerste 2 rotator cuff spiertraining
in
combinatie met excentrische training van de exorotatorpezen beogen. De derde oefening is deze voor de specifieke excentrische peestraining van de m. supraspinatus en met de laatste oefening kan je de functionaliteit na een RC scheur conservatief verbeteren, bijvoorbeeld bij patiënten waar heelkunde gecontraïndiceerd is. Met dit beperkt arsenaal aan oefeningen kunnen de meest frequente rotator cuff aandoeningen aangepakt worden op een thuis- en patiëntvriendelijke manier. De indeling heeft als bijkomend
voordeel
dat
oefeningen
eerst komen,
de
gemakkelijkste
zodat bij
een
en
minst
patiënt met
“pijnlijke” pijn
en/of
bewegingsangst voorzichtig kan worden opgebouwd.
1. De oefeningen voor ROM Als eerste koos ik de pendule oefening, omdat deze zeer gemakkelijk uitvoerbaar is, vanuit een ontspannen uitgangspositie. De oefening kan worden opgedreven door de diameter van de pendulebeweging te vergroten, en moet minstens
Figuur 1. De pendule oefening
1 minuut volgehouden worden.
Een tweede mogelijkheid is de stok-geassisteerde beweging, waarbij de gezonde arm met behulp van een stok, bijvoorbeeld
een
bezemsteel
of
een
wandelstok, de zieke arm verder duwt dan hij zelf kan bewegen. Deze bewegingen kunnen alle richtingen uit en kunnen volgens de pijn aangepast worden. Figuur 2. Stok-geassisteerde oefening
2. Stretching Bij problemen van de rotator cuff is vooral de stretching van de posterieure structuren belangrijk. (10) Ik weerhield echter zowel de stretching voor anterieur als posterieure delen omdat zich uiteraard ook anterieur problemen kunnen voordoen.
Figuur 4. anterior stretching Figuur 3. posterior stretching
3. Spier- en pees oefeningen Uit het schema volgens professor Cools hield ik deze oefeningen over waarbij geen materiaal nodig is, dit eventueel na een aanpassing volgens het artikel van J.E. Kuhn, en zorgde dat de oefeningen die de hoogst prevalente aandoeningen behandelen in het schema aanwezig zijn. Verder nam ik ook een oefening in het schema op voor de revalidatie bij peesscheuren. a. Exorotatie. De gespecialiseerde en gestandaardiseerde elastiek waarvan in de fysiotherapeutische setting gebruik gemaakt wordt, kan in onze praktijk vervangen worden door gewichtjes, zoals J.E. Kuhn de oefening beschrijft. Hierbij gaat de patiënt op de zij liggen, zodanig dat de gewichtjes de weerstand bieden. Door het optrainen van de exorotatoren
kan
subacromiale
vergroten.
Daarenboven
ruimte
zijn
de
exorotatorpezen het vaakst aangetast. Om deze redenen heb ik enkel de exorotatie tegen weerstand met gewichtjes opgenomen in het Figuur 5. Exorotatie
oefenschema.
Deze
oefening
beoogt
de
krachtsvermeerdering van de exorotatoren en de excentrische training van hun pezen.
b. Scaption of “full can” Deze oefening staat in het artikel van J.E. Kuhn beschreven in “empty can” houding (met de duim naar beneden). (11) Die houding lokt echter meer klachten uit. (7, 18) Gezien de activiteit van de m. supraspinatus gelijk is bij beide houdingen,
en
deze
van
m.
infraspinatus
en
m.
subscapularis groter is bij de “full can” (7), heb ik de “full Figuur 6. scaption
can” houding weerhouden in mijn oefenschema. De oefening beoogt voornamelijk het optrainen van m.
supraspinatus en m. subscapularis, maar veroorzaakt eveneens activiteit in de m. deltoideus en kan door voorzichtige opbouw van de amplitude de pijnklachten rond de “painful arc” verminderen. c. De a-b-c oefening Gezien de zeer grote incidentie van supraspinatus tendinopathie kon deze eenvoudige
oefening die de pees
excentrisch traint, niet ontbreken. Deze oefening is van groot belang bij rotator cuff
dominante
klachten,
in
het
bijzonder wanneer de supraspinatus spiertesten bij het klinisch onderzoek
Figuur 7. De a-b-c oefening
afwijkend bleken. d. anterieure deltoideus De
bovenstaande
peesversterkende geïndiceerd
bij
drie
spier-
oefeningen rotator
en zijn cuff
tendinopathie zonder scheur. Ik nam echter ook een oefening in het schema op die beterschap kan bieden bij patiënten met een RC scheur en waar
Figuur 8. Anterieure deltoideus oefening
voor een conservatieve aanpak werd gekozen, bv bij oudere patiënten. Het betreft een oefening waarbij de anterieure deltoideus wordt opgetraind om zo de functie van de rotator cuff, voornamelijk bij voorwaartse elevatie, over te nemen. (22)
D. De praktijk Het opstarten van oefentherapie is een deel van de behandeling van rotator cuff problematiek. Wanneer er teveel pijn is, kunnen relatieve rust en pijnstilling met paracetamol of anti-inflammatoire medicatie hand in hand gaan met voorzichtige ROM en evt stretching oefeningen. Wanneer de pijn beter onder controle is, kunnen spier- en pees oefeningen aan het schema worden toegevoegd naargelang de pathologie. Het is belangrijk dat de oefeningen dagelijks thuis worden uitgevoerd door de patiënt, dit gedurende 6 tot 12 weken (1, 4, 5, 6, 9). Deze oefeningen kunnen en mogen pijn doen, maar twee uur na de oefeningen moet de pijn volledig verdwenen zijn. De oefening moet worden opgedreven als ze helemaal geen pijn of discomfort meer teweeg brengt. Bij een goede uitvoering kan na een drietal weken verdere pijnverlichting worden verwacht. (17)
26
3. Het onderzoek A. Inleiding Het doel van mijn onderzoek is nagaan of oefentherapie een nuttige speler is in de behandeling van rotator cuff tendinopathie in de huisartspraktijk, zoals de literatuur liet vermoeden. Vòòr de implementatie van mijn project bestond de behandeling van RCT voornamelijk uit passieve analgesie, corticoïden injecties en zeldzaam verwijzen naar een kinesist. Of deze kinesist
oefentherapie
gebruikte
in
de
behandeling
werd
niet
gedocumenteerd. Bij falen werd vaak naar een orthopedisch chirurg doorverwezen. Het was dan ook een uitdaging om oefentherapie op een haalbare manier toe te voegen aan de behandeling, en het effect hiervan in kaart te brengen.
B. Methode Ik stelde, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, een oefenschema op met 2 ROM oefeningen, 2 stretching oefeningen en 4 spierversterkende en excentrische peesoefeningen. Voor de implementatie van het project in de groepspraktijk waarin ik werk, gaf ik 2 trainingen van respectievelijk 60 en 30 minuten, met aandacht voor een opfrissing van het klinisch onderzoek van de schouder en het aanleren van de oefeningen en hun indicaties aan de hand van een powerpoint presentatie (cfr bijlage 3). In een eerste sessie lag de focus op het klinisch onderzoek, dat aan de hand van een computersjabloon op gestructureerde wijze kon worden 27
geregistreerd. Ook werd de opzet van mijn studie uitgelegd met de in- en exclusie criteria, de outcome parameters en de informatie die moest worden geregistreerd. De oefeningen werden kort uitgelegd en gedemonstreerd. In de tweede sessie concentreerden we voornamelijk op de oefeningen. 3 artsen namen deel aan het onderzoek. Ik stelde een schema op voor de deelnemende artsen met een korte herhaling van de uitvoering van de oefeningen, hun indicaties en concrete voorschriften rond opdrijven en frequentie. (cfr bijlage 1) Voor de patiënten maakte ik een overzicht van alle oefeningen, waarop de arts kan aanduiden welke oefeningen dagelijks moeten worden uitgevoerd. (cfr bijlage 2) De tekeningen die gebruikt werden om de oefeningen te illustreren tekende ik zelf, om auteursrechtelijk in orde te zijn. Om de therapietrouw te vergroten raadde ik aan maximaal drie oefeningen voor te schrijven. De patiënten zouden elke drie weken moeten worden geëvalueerd en hun schema zonodig worden aangepast. Na drie tot 6 maanden volgde een definitieve evaluatie van de pijn en functionaliteit in de behandelde schouder. Vanaf juni 2010 tot en met januari 2011 werden patiënten in de studie geïncludeerd. Criteria voor inclusie waren niet-traumatische schouderpijn met klinische argumenten voor impingement of problemen van de rotator cuff pezen, 18 jaar of ouder, en informed consent van de patiënt. Voorgeschiedenis van trauma, luxatie, subluxatie, fractuur of heelkunde in de betreffende schouder, cervicale pathologie die de schouderklachten kan verklaren en voorgeschiedenis van of aanwijzingen voor inflammatoire arthropathie waren exclusiecriteria. Voor de opvolging ging ik 3 tot 6 maanden na het starten van de behandeling persoonlijk langs bij de patiënten en scoorde hen voor kliniek, pijn en functie op een schaal van 1 tot 4, waarbij 1 staat voor “slechter”, 2 voor “gelijk”, 3 voor “beter” en 4 voor “genezen”. Voor het scoren van de kliniek vergeleek ik mijn bevindingen met de bevindingen die door de collega in het begin van de behandeling in het dossier genoteerd waren. Voor pijn en functie vroeg ik de patiënten hoe deze 28
parameters geëvolueerd waren. Verder vroeg ik ook na of ze pijnstillende medicatie genomen hadden en of er injecties in de schouder waren geweest.
C. Resultaten 37 patiënten werden in de studie geïncludeerd, waarvan 31 oefentherapie voorgeschreven kregen. Er waren 6 controle patiënten. Van de 31 patiënten uit de experimentele groep voerden 6 patiënten de oefeningen niet uit. 1 patiënte haalde aan dat de oefeningen teveel pijn deden, de overige 5 patiënten haakten af om motivationele redenen. De 6 nietcompliante patiënten werden voor de gegevensverwerking aan de controlegroep toegevoegd, gezien zij strictu sensu evenmin oefentherapie deden. Oefengroep
Controle groep
N
25
12
Aantal mannen (%)
7 (28 %)
5 (42%)
Gemiddelde
leeftijd 59
68
mannen Aantal vrouwen (%) Gemiddelde
18 (72%) leeftijd 66
7 (58%) 56
vrouwen
29
Gemiddelde leeftijd totaal
64
61
Tabel. Demografie van de studiegroepen volgens geslacht en leeftijd.
Initieel werd de evolutie van de symptomen gescoord volgens een 4punten systeem, waarbij 1 staat voor “slechter”, 2 voor “gelijk”, 3 voor “beter” en 4 voor “genezen”. 64% van de patiënten die oefentherapie gekregen hadden scoorden zichzelf als functioneel genezen, dit tegenover 17% in de controlegroep. Geen enkele patiënt uit de controlegroep was subjectief noch klinisch pijnvrij na 3 tot 6 maanden conservatieve behandeling, terwijl dit wel bij ruim 1 op 3 patiënten (36%) uit groep die oefentherapie kreeg kon worden bekomen.
Er werd een significant verschil gevonden voor de klinische opvolging, waarbij 88% van de actieve patiënten beter of genezen waren na 3 tot 6 maanden, tegenover slechts 41,5% in de controlegroep (p=0,01). Ook werden
significant
geneesmiddelen analgetica
en
corticoïden) groep kregen
die
minder
(per
orale
subacromiale
gebruikt in
de
oefentherapie versus
de
controlegroep (p= 0,01).
30
Specifiek nagekeken op subacromiale injectie met corticoïden, was er beduidend minder gebruik in de oefengroep, 20% versus 42% in de controlegroep, maar dit verschil was niet significant. De resultaten op subjectieve rapportering van pijn en functie lijken in het voordeel van oefentherapie, maar ze waren niet significant in deze studie.
Tabel. Grafisch overzicht van de opvolging van schouderpijn, -functie en kliniek na 3 tot 6 maand follow-up
Niet beter
Beter
p-
RRR
ARR
NNT
(%)
(%)
waarde
[95%CI]
[95%CI]
[95%CI]
5 (20)
20 (80)
0,634
0,133
7
4 (33)
8 (77)
[-0.14 to 0.43]
[-7 to 2]
4 (16)
21 (84)
0,173
5
4 (33)
8 (77)
[-0.60 to 0.86]
[-10 to 2]
3 (12)
22 (88)
0,794
0,463
2
[0.34 to
[0.14 to 0.7]
[7 to 1]
Functie Oefengroe p controle
0,4 [-0.84 to 0.80]
Pijn Oefengroe p controle
0,52 0.44
[-0.60 to 0.86]
Kliniek Oefengroe p
0.01
31
controle
7 (58)
5 (42)
0.94]
Medicamenteuze behandeling
Oefengroe p
Medicatie
Geen
p-
RRR
ARR
NNT
(%)
(%)
waarde
[95%CI]
[95%CI]
[95%CI]
8 (32)
17 (68)
0,513
1
[0.17 to 0.70]
[6 to 1]
0,616 0.01
controle
10 (83)
2 (17)
[0.28 to 0.79]
Tabel. Overzicht van de resultaten bij follow-up na 3-6 maanden. Oefengroep: patiënten met RCT die oefentherapie deden (n=25) Controlegroep: patiënten met RCT die geen oefentherapie deden (n=12) Medicatie: zowel per orale analgetica als injectie met corticoïden
D. Discussie Uit deze kleine studie blijkt dat er significant minder gebruik van analgetica en corticoïden infiltraties is wanneer oefentherapie aan de behandeling van rotator cuff tendinopathie wordt toegevoegd. Er kon eveneens worden aangetoond dat de klinische evolutie na 3 tot 6 maanden significant beter is bij patiënten die oefentherapie kregen, versus patiënten die dit niet kregen. De concluderende waarde van het project is echter bescheiden, gezien de kleine studiegroepen. Voornamelijk het
32
kleine aantal patiënten in de controlegroep en het verschil in aantal tussen beide groepen kunnen de resultaten beïnvloed hebben. De gemiddelde leeftijd in beide groepen was vergelijkbaar. In de controlegroep waren echter relatief meer mannen. Of dit de resultaten beïnvloed zou hebben werd niet nader onderzocht. Niet alle patiënten die oefentherapie kregen, waren compliant. Ik deelde de patiënten die oefeningen kregen maar deze niet uitvoerden, in bij de controlegroep, omdat deze patiënten evenmin oefentherapie gedaan hebben. Deze aanpak kan echter de resultaten beïnvloed hebben in het voordeel van oefentherapie, gezien ik de niet compliante patiënten uit de interventiegroep heb gefilterd. Strikt genomen zat oefentherapie echter wel in hun behandelplan, en kan de slechte compliantie als een therapiefalen gezien worden. Wel opvallend was het feit dat deze 6 patiënten slechter scoorden na 3 tot 6 maanden dan de 25 andere die de oefeningen wel correct uitegvoerd hadden. Bij navragen bleek dat 1 patiënte de oefeningen niet deed omwille van teveel pijn, 5 andere patiënten haakten af om motivationele redenen. Het is dus niet zo dat deze bias extra werd versterkt door het feit dat net die patiënten met een slechtere schouder geen oefeningen deden en evenmin dat dáárdoor de outcome van de controlegroep negatief zou zijn beïnvloed. Het coderen van de evolutie gebeurde in mijn studie door een evaluatie van de toestand in termen van “slechter”, “gelijk”, “beter”, “genezen”. Het voordeel hierbij was dat het instrument gemakkelijk en snel werkbaar was en uniform kon gebruikt worden. Kwantitatieve besluiten zijn echter niet te trekken uit de resultaten. Ze tonen enkel een relatieve uitkomst aan tegenover de beginwaarde. Wat de concrete begin- en eindwaarden van pijn, functionaliteit en kliniek in beide groepen waren, werd niet in kaart gebracht.
E. Conclusie Uit de literatuurstudie blijkt reeds dat actieve oefentherapie een belangrijke rol speelt in de evidence based behandeling van rotator cuff
33
tendinopathie. Enkele auteurs stellen dat patiënten met RCT problemen eerst 3 tot 6 maanden optimale conservatieve behandeling dienen te krijgen, met oefentherapie als hoofdspeler, alvorens zij bij falen hiervan worden verwezen naar een orthopedische chirurg voor eventuele heelkunde. Verder blijkt ook dat weinig evidentie bestaat voor vaak toegepaste invasieve behandelingen zoals subacromiale injectie met corticoïden. Voornamelijk de resultaten op lange termijn zijn hierbij twijfelachtig. Oefentherapie is een kosteloze behandeling zonder risico’s, die volgens de bestaande evidentie zeker een kans verdient in de behandeling van oefentherapie. Uit deze vaststelling ging ik de uitdaging aan om oefentherapie in de huisartspraktijk te implementeren en de haalbaarheid en effecten na te gaan. In mijn praktijkproject werd het succes van oefentherapie bevestigd: er was significant minder nood aan medicatie (analgetica per os en corticoïden subacromiaal), en de klinische evolutie was significant beter bij evaluatie na 3 tot 6 maand bij patiënten die oefentherapie deden versus zij die dit niet deden. De concluderende waarde van deze gegevens is gering gezien de kleine en ongelijke studiegroepen. Toch is nogmaals aangetoond dat oefentherapie een zeer waardevolle speler is in de behandeling van RCT en dat het gebruik ervan ook in de huisartspraktijk haalbaar en nuttig is. Bij nazicht van de literatuur bleek dit project zonder precedenten. Ik vond geen enkel artikel terug waarbij oefentherapie werd voorgeschreven door huisartsen in eigen beheer. Steeds werden patiënten verwezen naar een kinesist, die eventueel wel oefeningen meegaf voor thuis. Uit mijn studie blijkt dat ook zonder inschakelen van een kinesist het toevoegen van oefentherapie aan de behandeling nuttig is. Gezien de drempel voor sommige artsen om hun patiënt toe te vertrouwen aan een kinesist, en het gebrek aan motivatie bij bepaalde patiënten om tijd en geld te investeren in een behandeling bij een goede therapeut, kan het oefenschema in eigen beheer een alternatief bieden. Bij onvoldoende resultaat dient mijns 34
inziens wel verwezen te worden naar een voldoende onderlegde kinesist, om de conservatieve behandeling te optimaliseren, immers bleek dat manuele therapie een bijkomstig voordeel kan bieden bij de behandeling van RCT indien dit gecombineerd wordt met oefentherapie. Concluderend kan ik stellen dat oefentherapie in eigen beheerd een waardevol alternatief lijkt voor de gangbare behandeling van RCT. Meer uitgebreid onderzoek is nodig om de resultaten van mijn beperkte studie te bevestigen.
35
3. Abstract HAIO: Annelies VERBEKE Universiteit: KULeuven Promotor: Prof. Dr. Bert AERTGEERTS Praktijkopleider: Dr Hendrik VANDEKERCKHOVE
Context Rotator cuff tendinopathie (RCT) is een vaak voorkomend en vervelend probleem in de huisartspraktijk. Uit de literatuurstudie bleek dat oefentherapie de hoeksteen is voor de behandeling van RCT. Het implementeren van deze oefentherapie in de behandeling door de huisarts werd de invalshoek van mijn praktijkproject. Onderzoeksvraag Heeft oefentherapie een meerwaarde in de behandeling van RCT, en is het nuttig en haalbaar om deze behandeling aan de huidige strategie voor de huisarts toe te voegen? Methode Ik voerde een literatuurstudie uit, op 3 medische databanken (Medline, PEDro en BMJ), bestaande guidelines en handboeken. Vervolgens stelde ik een oefenschema op aan de hand van verschillende handboeken en artikels en implementeerde dit schema in mijn opleidingspraktijk. Na 3 tot 6 maanden werden de geïncludeerde patiënten geëvalueerd op functie, pijn en kliniek en werd nagekeken of er al dan niet adjuvante medicatie nodig was geweest. Resultaten 37 patiënten werden in de studie geïncludeerd. 25 patiënten deden oefentherapie, er waren 12 patiënten in de controlegroep. Er werd een significant verschil gevonden voor de klinische evaluatie na 3 tot 6 maanden in het voordeel van oefentherapie (p=0,01). Ook werden significant minder geneesmiddelen (per orale analgetica en subacromiale corticoïden) gebruikt bij patiënten die oefentherapie kregen (p=0,01). Conclusie
36
Deze studie bevestigt het belang van oefentherapie in de behandeling van RCT, en toont aan dat deze strategie haalbaar en nuttig is in de huisartspraktijk. De concluderende waarde is echter gering, uitgebreider onderzoek is nodig om de resultaten met meer evidentie te staven. Trefwoorden: rotator cuff tendinopathie – oefentherapie
[email protected]
4. Literatuurlijst
1. Asthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease. J.I. Brox et al. BMJ vol 307. October 1993. 2. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage 2 impingement syndrome): A prospective, randomized, controlled study in 125 patinets with a 2 ½-year follow-up. J.I. Brox et al. Journal of Schoulder and elbow surgery, vol 8, number 2. 1999. 3. Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for impingement syndrome: A systematic review. F. Desmeules et al. Clinical journal of sport Medicine, 13: 176-182. 2003. 4. Radial extracorporal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study. K. Engebtretsen et al. BMJ. may 2009. 5. Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. JP Haahr et al. Ann Rheum dis. 2005, 64: 760-764. 6. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. E M Hay et al. Ann Rheum dis, 2003; 62:394-399. 7. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. R F Escamilla et al. Sports Med 2009; 39:663-685. 8. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. M Cardoso de Souza et al. Reumatismo, 2009; 61:84-89. 9. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. T O Kromer et al. Journal of rehabilitation medicine 2009; 41:870-880. 10. Traetment of Impingement Syndrome: A systematic review of the effects on Functional Limitations and Return to work. E. Faber et al. Journal of occupational rehabilitation. 2006 vol 16. 37
11. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J E Kuhn. Journal of Shoulder and Elbow surgery 2009; 18:138-160. 12. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. CYC Ho et al. Manual therapy 14 2009; 463-474. 13. CKS guideline: Shoulder pain – Management. 14. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. O Dorrestijn et al. Journal of shoulder and elbow surgery 2009; 18:652-660. 15. NHG standaard: Schouderklachten (tweede herziening). JC Winters et al. Huisarts en wetenschap 1999; 42:222-31. 16. Handboek: Clinical sports medicine, second editon. Peter Bruckner and Karim Khan. Mc Graw Hill Companies, Inc. 17. Handboek: Oefentherapie bij peesaandoeningen. Nele Mahieu, Erik Witvrouw. Standaard Uitgeverij 2007. 18. Handboek: Oefentherapie bij schouderaandoeningen. Ann Cools, Marc Walravens. Standaard Uitgeverij 2005. 19. Guideline: Shoulder Pain. BMJ Clinical evidence 2007. 20. Guideline: Rotator cuff disorders. NGZZ. 21. Guideline: Rotator Cuff disease. NHS. 22. The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. O. Levy et al. Journl of Shoulder and elbow surgery. Nov/dec 2008. 23. Guideline: Chronic shoulder pain: part 2. Treatment. American Family Physician. Febr 2008. 24. The painful shoulder: When to inject and when to refer. Cleveland Clinic Journal of medicine. vol74 nr 7. 2007. 25. Physiotherapy interventions for shoulder pain. S. Green et al. Cochrane 2009. 26. Rotator Cuff injury. eMedicine specialties: Sports Medicine, shoulder. 27. Systematic review: nonoperative and operative treatmentsfor rotator cuff tears. J. C. Seida et al. Ann Intern Med. 2010. 28. Efficacy of Standardisedmanuel therapy and home exerciceprogramme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. K. Bennel et al. BMJ 2010. 29. Exercise Therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: Large pragmatic randomised trial.D. Crawshaw et al. BMJ 2010. 30. Physiotherapy for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. G. Van der Heijden et al. BMJ. 31. Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. Sally Green et al. BMJ 1998, vol 316.
38
4. Dankwoord
Met oprechte dank aan mijn promotor, prof. dr. B. Aertgeerts voor het richtinggevende en stipte advies, mijn praktijkopleider, Hendrik, en mijn collega’s Jaak en Stijn voor hun enthousiasme en medewerking aan mijn project. Verder dank ik mijn vrienden Annelies en Lieven en dr. Joke Platteeuw, die mij hielpen aan handboeken, en mijn broer Pieter voor het uitlenen van zijn USB stick en de morele steun.
39
5. bijlagen
1. Oefenschema voor patiënten 2. Oefenschema met korte beschrijving voor artsen
40
