4-12-2009
Voeding en overgewicht: theorie en praktijk De rol van zuivel
Nieuwe ontwikkelingen in de huisartspraktijk Jaap van Binsbergen afdeling Eerstelijnsgeneeskunde
Ja, obesitas; dat weten wij nu wel… Trouwens: overgewicht en obesitas, hoezo een medisch probleem? “Laten ze gewoon minder eten en meer bewegen!” Maar de huisarts zit er wel mee……neem alleen al:
In de huisartspraktijk
1
4-12-2009
Co-morbiditeit
• Cardiovasculair lijden • Diabetes type 2 • Galblaaslijden • Subfertiliteit • Vormen van kanker • Slaap apnoea • Psycho-, sociale problematiek • Laag lumbale klachten • Dermatomycosen In de huisartspraktijk
Diabetes type 2 Wanneer het overgewicht/obesitas-tij niet wordt gekeerd zal tot 2024 de prevalentie van diabetes type 2 met 40% toenemen tot: 9% van de totale bevolking
In de huisartspraktijk
2
4-12-2009
Bovendien
• Reikwijdte: obesitas is een chronische ziekte welke levenslange begeleiding behoeft (WHO!) • Vooroordelen, misverstanden en zin- en onzindiëten te over: reële doelstellingen
In de huisartspraktijk
tamelijk complex, dus…….. Breed sociaal, maatschappelijk vlak: van fietspaden tot gymnastiekles, van voedingsmiddelenindustrie tot zorgverzekeraars en van werkgevers tot kinderbescherming Breed medisch vlak: van Chirurg tot Dermatoloog, van Psychiater tot Cardioloog, van Anesthesist tot Geriater en van Neuroloog tot Huisarts In de huisartspraktijk
3
4-12-2009
Epidemiologie volwassenen 2007
• Overgewicht en/of Obesitas: “te dik” 51% mannen en 42% vrouwen
• Mannen: 41% overgewicht en 10% obesitas • Vrouwen: 28% overgewicht en 13% obesitas
In de huisartspraktijk
Ter zijde: de kinderen!! (nou ja, ter zijde??)
• Jongens 4-15 jaar:
• Meisjes 4-15 jaar:
13,6 % overgewicht 2,6% obees*
16,8% overgewicht 3,3% obees*
* BMI ≥ 30,0 kg/m2 (aangepaste tabel!) In de huisartspraktijk
4
4-12-2009
Uit Medisch Contact 2005
In de huisartspraktijk
Voortschrijdend inzicht Gezondheidsraad 2006 van
geïsoleerde voedingsadviezen naar
totale voedingspatroon inclusief
beweegadviezen In de huisartspraktijk
5
4-12-2009
PON: Partnerschap Overgewicht Nederland Doel: samenwerking alle gezondheidszorgwerkers die met overgewicht/obesitas van doen hebben inclusief patiëntenvereniging de CBO Richtlijn Obesitas te implementeren +
Zorgstandaard Obesitas In de huisartspraktijk
website
In de huisartspraktijk
6
4-12-2009
Nederlands Huisartsen Genootschap, 2009 NHG-Standaard Obesitas {LESA Obesitas, LTA Obesitas}
In de huisartspraktijk
website
In de huisartspraktijk
7
4-12-2009
Wanneer Obesitas en dus hoog risico?
• BMI ≥ 30 kg/m • Buikomvang mannen: ≥ 102 cm • Buikomvang vrouwen: ≥ 88 cm 2
In de huisartspraktijk
Aldus in vogelvlucht…..
• Verhoogd risico op co-morbiditeit / mortaliteit • Snel oplopend vóórkomen • Obesogene leefomgeving • Alarmerende situatie bij kinderen • Negatieve beeldvorming bij medici • Obesitas is een ziekte: dokters toch aan zet Wanneer regiefunctie huisartspraktijk?
In de huisartspraktijk
8
4-12-2009
In de huisartspraktijk
Risicogroepen
Laag sociaal-economische status Niet westerse allochtonen* Chronisch zieken en mensen met een beperking Mensen die stoppen met roken Zwangeren Vrouwen in de menopauze Snelle stijgers (bijv. gepensioneerden) In de huisartspraktijk
9
4-12-2009
Stroomdiagram Volwassenen; breng in kaart:
• Onderliggende oorzaken Obesitas • Eetgedrag • Risicofactoren en co-morbiditeit • Leefstijl, dieet en lichamelijke activiteit • Omgeving, sociale en familiaire factoren • Familie historie Obesitas en co-morbiditeit • Motivatie om te veranderen • Mogelijkheden gewicht te verliezen • Psychologische problemen • Medische problemen en medicatie • Behoefte aan lotgenoten contact In de huisartspraktijk
Onderzoek
• Lengte, gewicht, buikomvang • Glucose en lipidenprofiel zo nodig TSH • Cardiovasculair risicoprofiel
In de huisartspraktijk
10
4-12-2009
Buikomvang
In de huisartspraktijk
Nut buikomvang
• Voegt enerzijds weinig toe • Helpt anderzijds voor indicatie dyslipidemie en hyperglycemie • Buikomvang mannen ≥ 102 cm en vrouwen ≥ 88 cm is een Cardiovasculaire risicofactor • Nuttig effectmeting beweeg-interventie: afname buikomvang bij gelijkblijvende BMI, meer spierweefsel, minder abdominaal vet; gunstig bij DM type 2 en HVZ
In de huisartspraktijk
11
4-12-2009
Maak een plek in het Elektronisch Medisch Dossier Voorbeeld: NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement Cardiovasculair Risicoprofiel
In de huisartspraktijk
In de huisartspraktijk Voeding & NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement
12
4-12-2009
Samenhang andere NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement Diabetes type 2 COPD Slaapstoornissen Leveraandoeningen Knieproblemen Lagerugpijn Subfertiliteit Stoppen met roken In de huisartspraktijk
Stoppen met roken en toename lichaamsgewicht
• Eerste weken tot maanden toename • Stabilisering na half jaar • Vrouwen komen meer aan dan mannen • Variatie: van 2,5 tot 5 à 6 kg Rapport: Kilo’s die in rook opgaan? De relatie tussen roken en lichaamsgewicht ontrafeld. Stivoro, Zon MW, Voedingscentrum, NIGZ, 2005
In de huisartspraktijk
13
4-12-2009
Peeters, et al Ann Intern Med 2003;138:24-32 Mannen en vrouwen van 40 jaar BMI ≥ 30 kg/m2: leven 6-7 jaar korter BMI 25-29,9 kg/m2: leven 3 jaar korter in combinatie met roken: leven 13-14 jaar korter
• • •
Gezondheidsconsequenties: Obesitas is even belangrijke risicofactor als roken!
In de huisartspraktijk
Uit Medisch Contact 2009, iStckphoto
In de huisartspraktijk
14
4-12-2009
Kernboodschap 1 Patiënten met overgewicht/obesitas hebben in het verleden een periode van wanverhouding tussen energie-inneming en -besteding doorgemaakt; op dit ogenblik kan die balans optimaal zijn
In de huisartspraktijk
Kernboodschap 2 Tegenregelmechanismen: Rustmetabolisme neemt af tgv afname spier- en orgaanmetabolisme; relatieve hypothyreoidie; perifere vasoconstrictie (warmte vasthouding); dalende polsfrequentie; dalende bloeddruk. Een dieet met 1,7 MJ = 400 Kcal (gewichtsverlies van 2,2% per week) geeft daling van de ruststofwisseling van 17%; bij 5 MJ = 1200 Kcal (1,3% gewichtsverlies per week) daalt de ruststofwisseling met 7%
In de huisartspraktijk
15
4-12-2009
Kernboodschap 3 Geringe positieve energiebalans leidt tot gewichtsstijging: 100 kcal/dag, 3-5 kg/jaar Noot: Meer dan 90% van de gewichtsstijging bij volwassenen in de VS komt door een positieve energiebalans van < 100 kcal/dag
ABC of Obesity; BMJ publishers, 2007
In de huisartspraktijk
Kernboodschap 4 Een relatief laag percentage daling van het lichaamsgewicht leidt reeds tot substantiële gezondheidswinst
In de huisartspraktijk
16
4-12-2009
Kernboodschap 5 Lukt gewichtreductie onvoldoende: streef naar behoud van optimale leefstijl
In de huisartspraktijk
Kernboodschap 6 Patiënten zien de huisarts als betrouwbare bron inzake voedingsvoorlichting
In de huisartspraktijk
17
4-12-2009
Kernboodschap 7 Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad
In de huisartspraktijk
Vuistregel Centrale plaats in de interventie; 10-15 à 20% gewichtsreductie geeft substantiële gezondheidswinst {met name in relatie tot CVRM en DM2}
* Haslam et al. Obesity – time to wake up. BMJ 2006;333:640-642
In de huisartspraktijk
18
4-12-2009
10-15% Gewichtsdaling*
• Bloeddruk systolisch/diastolisch 10% • Diabetes type 2 Daling nuchtere glucosewaarden met 50% >30% daling nuchter of 2-uurs insuline spiegel >30% toename van de insuline sensitiviteit 40-60% daling in incidentie
In de huisartspraktijk
10-15% Gewichtsdaling*
• Lipiden 10% daling totaal cholesterol 15% daling LDL-cholesterol 30% daling triglyceriden 8% stijging HDL-cholesterol
In de huisartspraktijk
19
4-12-2009
10-15% Gewichtsdaling*
• Mortaliteit >20% daling totale mortaliteit >30% daling diabetes gerelateerde mortaliteit >40% daling obesitas gerelateerde mortaliteit * Haslam et al. Obesity – time to wake up. BMJ 2006;333:640-642
In de huisartspraktijk
Opnieuw: gecombineerde leefstijlinterventie
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// De huisartspraktijk: het gaat om het bovenste deel van de piramide//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
In de huisartspraktijk
20
4-12-2009
Gecombineerde leefstijlinterventie
• Huisarts/ Doktersassistente/ Praktijkondersteuner, -verpleegkundige: indicatiestelling • Diëtist: Richtlijnen Goede Voeding, 600 • •
kcal/2,5MJ lagere intake per dag ~ 300-500 g daling lichaamsgewicht per week Fysiotherapeut: beweegadviezen Eerstelijnspsycholoog: cognitieve gedragstherapie, partner/gezin
In de huisartspraktijk
Gecombineerde leefstijlinterventie
• Reductie energie-inname scoort het hoogst: 600 kcal (2,5 MJ)/dag ~ halve kilo/week
• Meerwaarde gecombineerde leefstijlinterventie bestaat vooral uit bestendiging gedaald lichaamsgewicht op lange termijn In de huisartspraktijk
21
4-12-2009
Richtlijnen Goede Voeding 2006 Bij personen met een BMI ≥ 25 kg/m2 Verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag Beperk zoveel mogelijk het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid. Het gaat dan om producten met een hoog gehalte aan verzadigde en trans-onverzadigde vetzuren en toegevoegde suikers (kale calorieën) Beperk het gebruik van dranken die suikers bevatten zoveel mogelijk Beperk de portiegrootte
• • • •
In de huisartspraktijk
Wie eet volgens die Richtlijnen Goede Voeding 2006?? Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking volgt deze Richtlijn consequent?
< 2% In de huisartspraktijk
22
4-12-2009
Voedingscentrum
In de huisartspraktijk
In de huisartspraktijk
23
4-12-2009
Voedinggerelateerde adviezen: bewegen Stabiel en gezond lichaamsgewicht: voor volwassenen BMI: 18,5 – 24,9 kg/m2; middelomtrek mannen < 94 cm en vrouwen < 80 cm Op ten minste vijf -maar bij voorkeur op alle - dagen van de week minstens een half uur matig inspannende lichamelijke activiteit (fietsen, stevig lopen, tuinieren)
•
Bij personen met een BMI ≥ 25 kg/m2 Verhoog de lichamelijke activiteit tot ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag
•
In de huisartspraktijk
Zuivel
• Hoort thuis in een gezond, gevarieerd voedingspatroon • Hoge nutriëntendichtheid/energie-eenheid
In de huisartspraktijk
24
4-12-2009
In de huisartspraktijk
Tot slot: hoezo, geen tijd? • Stel familie Santunis: Vader, moeder en twee kinderen • Komen vier maal per jaar • Tien minuten per consult • Zitten tien jaar in de praktijk • Per persoon 4x10x10=400 minuten/tien jaar • In gezinsverband 1600 minuten/tien jaar Ofwel: 26,7 uur consulttijd voor gezin Santunis Daar kan toch wel even tijd besteed worden aan ….. Bovendien: nog eens extra terugbestellen Oh ja, Assistente en POH-tijd nog niet eens meegerekend………… In de huisartspraktijk
25
4-12-2009
Voeding en overgewicht: theorie en praktijk De rol van zuivel
Nieuwe ontwikkelingen in de huisartspraktijk
Jaap van Binsbergen afdeling Eerstelijnsgeneeskunde
Dank voor uw aandacht!
26
