Nieuwe ontwikkelingen in de preventie van rhesusantagonisme
Masja de Haas Sanquin Amsterdam
[email protected]
19 September 2011
1
Informatie nieuwe beleid vanuit RIVM
19 September 2011
2
Preventieprogramma: van1 juli1998 tot 1 juli 2011 Rhesus-D-negatieve zwangeren
alle zwangeren
zwangerschap 12e week ABO, RhD-antigeen Antistofscreening
30e week ABO, RhD-antigeen Antistofscreening
1-7-1998
Indien geen levend kind: Antenatale anti-Dprofylaxe 1000 IE
april 2008
Post partum RhD-antigeen kind in navelstrengbloed Indien RhD-pos: Postnatale anti-Dprofylaxe 1000 IE
3
19 September 2011
3
Veranderingen preventieprogramma zwangerschapsimmunisatie betreffen twee groepen: RhD negatieve en de Rhc negatieve vrouwen Verdeling RhD-neg en Rhc neg in populatie .c pos D neg ~15%
D pos
c neg ~18%
D en c neg (CCddee) komt vrijwel niet voor Rhc-typering
4
19 September 2011
4
Wat gaan we bespreken? • Achtergronden bloedgroepen en antistoffen • Foetale RhD-typering • Typering Rhc-antigeen en 2e screening Rhcnegatieven
5
19 September 2011
5
Antistofscreening: achtergronden bloedgroepen Tot wel 300 verschillende bloedgroepen (suikers, eiwitten) die wel of niet aanwezig zijn. Bloedgroepen zijn onderdeel van een bloedgroepensysteem zoals Rhesus (D c C E e), Kell (K,k), Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNSs enz
achtergronden
6
19 September 2011
6
Antistofscreening: achtergronden antistoffen
Tegen elke bloedgroep kan een specifieke antistof gemaakt worden bijv. anti-D, anti-c, anti-C, anti-K enzovoorts
achtergronden
7
19 September 2011
7
Regulaire antistoffen en irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) Regulaire antistoffen: - altijd aanwezig als betreffende antigeen (bloedgroep) ontbreekt: Anti-A, anti-B, anti-AB Irregulaire antistoffen: anti-D, -c, -C, -K, -k, -Fya, -Fyb, -S, -s, M enzovoorts dus: deze antistoffen heb je normaliter niet
achtergronden
8
19 September 2011
8
Hoe ontstaan irregulaire erytrocyten antistoffen? Afhankelijk van individuele immuun-respons + immunogeniciteit (D> K> c> E> e enz.
• Bloedtransfusie
……) • Foetomaternale transfusie zwangerschap/partus
achtergronden
FMT aangetoond: 1e trimester 3% 2e trimester 12% 3e trimester 45% na geboorte 64% 9 vaker/ meer bij invasieve 19 September 2011 ingrepen, trauma etc.
9
Consequenties IEA Bij transfusie: afbraak donorbloed Zwangerschap:
afbraak foetale ery’s achtergronden
Bekendste voorbeeld RhD-IEA, maar kan ook door andere IEA
10
19 September 2011
10
Preventie ernstige HZFP Primaire preventie = voorkomen IEA vorming: • Bloedtransfusiebeleid: RhD-compatibel/cEK-compatibel bloed ♀ < 45 jaar) • sinds 1969 postnatale anti-D na geboorte RhD-positief kind uit RhD-negatieve moeder • sinds 1-7-1998 antenatale anti-D in week 30 Secundaire/tertiaire preventie = tijdig ziekte opsporen: • screening op IEA bij 1e consult • screening op IEA bij RhD-negatieven in week 30
achtergronden
11
19 September 2011
11
Foetale Rhesus-D-typering Rond de 40% van de RhD-negatieve zwangeren is zwanger van een RhD-negatief kind Toediening van anti-D niet nodig • Anti-D is bloedprodukt • Anti-D programma belasting voor donors
foetale D-typering
12
19 September 2011
12
Cell-vrij foetaal DNA in maternale circulatie • 1997 Lo et al. toonde aanwezigheid van cel-vrij foetaal DNA in plasma en serum van zwangere vrouwen • Bron: apoptotische syncytiotrophoblast (Alberry, 2007) • Korte DNA fragmenten (<300 bp, Chan, 2004; Li, 2004; Fan, 2008) • Aantoonbaar vanaf 5 weken zwangerschapsduur, • t1/2 van 15 min in vivo (Rijnders, 2003; Lo, 1999) •Geschikt voor foetale RHD typering (Lo, 1998; Faas, 1998) 19 September 2011
13
High-throughput automation of fetal RHD typing: feasibility study (van der Schoot and Bonsel, 2005)
1-mL
Automated assay-set-up Barcode-driven robot
DNA isolation robot
Real-time PCR
Tecan
MagnaPure-LC (Roche)
SOP (ABI)
Xiril
MagnaPure-96 (Roche)
Lightcycler (Roche)
QiaSymphony (Qiagen) 19 September 2011
14
Foetal RHD typering in week 28-32: 99.3% accuratesse (n=1253) (van der Schoot and Bonsel, 2005)
navelstreng bloed D+
navelstreng bloed D-
PCR D+
787
5
PCR D -
3
458
DNA geisoleerd uit 1 mL of plasma
Sanquin
19 September 2011
15
Nieuwe procedure (1) Bloedafname 27 weken NIET EERDER! Bepaling centraal bij Sanquin: Antistofscreening + foetale RhD-typering Uitslag naar verloskundige zorgverlener Indien geen uitslag bij 29 weken: Bellen naar SANQUIN: 020 – 5123373
foetale D-typering
(1 week)
16
19 September 2011
16
En….hoe gaat de implementatie?
19 September 2011
17
Verloskundige hulpverleners zenden in vanaf week 27! Inzendingen screening week 27 per 4 juli 2011 bij RhD negatieve zwangeren 120 100 80 zw>29 wk
60
zw<29 wk
40 20
5Au g
3Au g
1Au g
ju li 28
ju li 26
ju li 22
ju li 20
ju li 18
ju li 14
ju li 12
8Ju l
6Ju l
4Ju l
0
19 September 2011
18
Nieuwe procedure (2) Toediening antenatale anti-D op geleide foetale typering Toediening postnatale anti-D op geleide foetale typering (kan meteen post partum) Æ Bij meerling of ontbrekende uitslag foetale typering op geleide van navelstreng-bloedbepaling door lokaal lab
foetale D-typering
19
19 September 2011
19
Nieuwe procedure (3) Evaluatie landelijke invoering foetale RhD-typering (gedurende 1 jaar) : Altijd navelstrengbloed per post naar Sanquin Diagnostiek Indien foetale bepaling fout-negatief: telefoontje van Sanquin, zodat alsnog anti-D gegeven kan worden
foetale D-typering
20
19 September 2011
20
Bijkomend voordeel nieuwe procedure Case, vrijdagavond september Intra-uteriene vruchtdood bij 39 weken Foetomaternale transfusie van 275 ml Moeder: RhD negatief Vader getypeerd: RhD positief (CcDee; dus 50% kans RhD negatief kind) Echter, geen materiaal om kind te typeren ….antistofscreening was verricht op 30 juni; dus geen foetale RHD typering bekend….. Anti-D gegeven: 14 ampullen
19 September 2011
21
IEA bij zwangeren in NL Geboorten: 186.000 / jaar Antistoffen gevonden bij screening: • Anti-D: 155 (week 12) + 67 (week 30) • Anti-non-D: 640 (week 12) – Anti-non-D at risk (partner antigeen positief): 380 •Ernstige HZFP (IUT, wissel-enof bloedtransfusie) Test resultaat
Risico ernstige HZFP als foetus antigeen positief
-Anti-D
~35 % 26 % 10 % 3% <0.01%?
-Anti-K -Anti-c -Anti-Rh (non-D, -c) -Overig (non-Rh of –K)
Alleen fototherapie
22% 26% anti-E: 10%, non-DcE: 6% anti-Fy: 9%, overig: 2% 19 September 2011
Koelewijn, Transfusion, 2008
22
Screenen op IEA door het perifere laboratorium Indien eerste screening positief: Sanquin Diagnostiek of BIBO •Zijn het antistoffen van IgG of IgM klasse? •Zijn ze gericht tegen bloedgroep met foetale expressie? •Is de vader positief (homozygoot of heterozygoot) voor het antigeen? Rhc-typering
23
19 September 2011
23
Aanwezigheid erytrocytenantistoffen tijdens zwangerschap geregistreerd in het landelijke TransfusieRegister Irregulaire antistoffen en kruis (X)-proefproblemen
19 September 2011
24
Laboratoriumonderzoek tijdens een zwangerschap gecompliceerd door irregulaire erytrocyten antistoffen antistoffen In bloed moeder
antistof-gemedieerde afbraak in de foetus
placenta
Hoeveelheid •Titer IgG •Titer IgM
Biologische activiteit •ADCC
Activiteit immuunrespons
Macrofagen in de milt 19 September 2011
25
Antibody-dependent cellular cytotoxicity test
Test erytrocyten met 51Cr gelabeld
Monocyten met Fc receptoren
Serum van Zwangere vrouw
Uitstoot van enzymen
51Cr
komt vrij 26
19 September 2011
26
Ouwehand, Ac thesis (1984); Engelfriet & Ouwehand, Balliere’s Clin. Haematol (1990)
Voor voorspellen ernstige HZFP bij RhD antistoffen is uitslag ADCC leidend
Beleid Sanquin: Advies 2e lijn Advies 3e lijn
19 September 2011
27
Voor voorspellen ernstige HZFP bij non-RhD antistoffen zijn uitslagen titer en ADCC van belang Advies contact derde lijn: -afkappunt titer ≥ 16 -afkappunt ADCC-test ≥30%
ADCC ROC Curve
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensitivity
Sensitivity
Met name: anti-K, c, C, E of e
Titer ROC Curve
0,6 0,4 0,2
0,6 0,4 0,2
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 - Specificity
1,0
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Specificity
Maar let op bij anti-K!!! Titer ≥ 2 al klinisch monitoren want er bestaat een kans op zeer vroege foetale anemie.
19 September 2011
28
Hoe vaak treedt ernstige HZFP door non-RhD-antistoffen op? Ernstige HZFP: sterfte, noodzaak tot intra-uteriene transfusie of tot wisseltransfusie Opgespoord door screening: 5,1 / 100.000 zwangerschappen Meeste door anti-K en anti-c Alle opgespoorde cases gezond na 1 jaar Rhc-typering
29
19 September 2011
29
Verbetering opsporing ernstige HZFP OPZI studie heeft laten zien: Ondanks screening bij week 12 gemist 1,8/100.000 (jaarlijks 3-4 cases) Meestal door anti-c! Kans op blijvende schade! 2e screening in week 27 bij c-negatieven (18%) Monitoring indien bij 2e screening alsnog anti-c wordt gevonden
Rhc-typering
30
19 September 2011
30
Preventieprogramma vanaf 1 juli 2011
alle zwangeren
Rhesus-D-negatieve en c-negatieve zwangeren zwangerschap
12e week ABO, RhD-antigeen Rhc-antigeen Antistofscreening
27e week Antistofscreening
30e week Als kind RhD-pos: Indien RhD-neg: Antenatale Foetale RhDanti-Dtypering in profylaxe maternaal plasma 1000 IE
1e jaar evaluatiestudie
Post partum Postnatale anti-Dprofylaxe 1000 IE
RhD-antigeen kind in navelstrengbloed 31
19 September 2011
31
Acknowledgements
Joke Koelewijn (AMC) Marijke Overbeeke (Sanquin) Ellen van der Schoot (Sanquin) Lab erytrocytenserologie 020-512 3373 19 September 2011
32
