Screening(folder) in de huisartspraktijk Gielen Filip
Promotor: prof. Jo Goedhuys (KU Leuven)
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
Screening(folder) in de huisartspraktijk Voorwoord Bij deze zou ik graag de personen bedanken die hebben geholpen bij het tot stand komen van dit manamaproject in het kader van het laatste jaar van de afstudeerrichting huisartsgeneeskunde. Hierbij denk ik aan mijn praktijkopleiders: dokter Beirinckx Johan en dokter Mentens Ans. Zij hebben ertoe bijgedragen dat ik tot de keuze van dit onderwerp ben gekomen. Tevens hebben zij telkens klaar gestaan om mij verder te helpen en me de tijd gegund om aan dit project te besteden. Verder zou ik graag mijn promotor, professor Goedhuys Jo, hoofddocent aan de Katholieke Universiteit van Leuven willen bedanken om dit project in goede banen te leiden en me de juiste richting te wijzen. Tenslotte wil ik nog enkele personen bedanken om me te helpen met het verwerken van gegevens en het verzorgen van de lay-out: Cortens Joeri, Matsera Elena, Remans Peter, De Deyn Marie-Paule en Wojciechowski Jessica.
Inhoud Voorwoord .........................................................................................................................................2 Inleiding..............................................................................................................................................4 Methode .............................................................................................................................................5 Literatuurstudie ..................................................................................................................................6 Diabetes type 2 ...............................................................................................................................6 Colorectale kanker ..........................................................................................................................7 Baarmoederhalskanker ...................................................................................................................9 Borstkanker ..................................................................................................................................11 Cardiovasculair risicoprofiel ..........................................................................................................15 Osteoporose .................................................................................................................................16 Prostaat ........................................................................................................................................17 Alcohol en roken ...........................................................................................................................17 Opstellen van de enquête .................................................................................................................19 Resultaten ........................................................................................................................................20 Conclusie ..........................................................................................................................................31
Inleiding Screening is een aspect van de huisartsgeneeskunde dat voor menig praktijk nog niet helemaal op punt staat. Vaak wordt er goede geneeskunde beoefend en er naar gestreefd om evidence based te werken maar de werkdruk komt de laatste jaren steeds hoger te liggen zodat er onvoldoende tijd wordt vrijgemaakt om aan preventie te doen. Screening of bevolkingsonderzoek is namelijk het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat de aandoening in een vroeger stadium beter te behandelen is. Screening op zoek naar ziekte in een vroeg stadium valt onder de secundaire preventie. De auteurs van de aanbeveling betreffende baarmoederhalskankerscreening verwoorden het als volgt: Screening komt van het Engelse woord “to screen”. Dit betekent eigenlijk zeven of ziften. Bij screening wordt een bevolkingsgroep op initiatief van de onderzoekers en met behulp van eenvoudige middelen getest. Dit gebeurt met de bedoeling een groep af te zonderen, “te zeven”, waarin zich zo veel mogelijk personen bevinden die de ziekte hebben. Verder diagnostisch onderzoek wijst dan uit wie wel en wie niet ziek is. In dit onderzoek willen we nagaan of er nood is aan een screeningfolder in de huisartspraktijk. Aan de hand van een literatuurstudie en een enquête wordt er een beeld gevormd van de huidige kennis en beleving van de patiënten wat betreft screening en gezondheidsbeleving. Hierbij mag screening ruim geïnterpreteerd worden. Zo wordt niet enkel onderzocht of een patiënt al dan niet deelneemt aan het bevolkingsonderzoek voor borstkanker bijvoorbeeld maar wordt er tevens navraag gedaan over het rookgedrag bijvoorbeeld. Op die manier hopen we een goed beeld te krijgen van de gezondheidsbeleving van de patiënten. De folder vormt een hulpmiddel om mensen te laten nadenken over hun gezondheid, waarbij het uiteindelijk de bedoeling is om een zo hoog mogelijke deelname aan screening te bekomen. Het hele opzet draait hier rond. In de literatuur wordt er nagegaan wat er momenteel gedaan wordt en wat men verwacht omtrent de verschillende topics die verderop aan bod komen. Met behulp van een bevraging wordt er dan gekeken of die verwachtingen worden ingelost. Bovendien wordt er op die manier een beeld bekomen van de eventuele lacunes waarop er dan in de toekomst met een folder kan ingespeeld worden.
Methode De bedoeling van deze studie is te achterhalen of er behoefte is aan een screeningfolder in de huisartspraktijk. Dit doen we aan de hand van een enquête, die wordt ingevuld door een x aantal patiënten. Aan de hand van gerichte vragen proberen we een inzicht te krijgen over de kennis van de patiënt over bepaalde aandoeningen. Met kennis wordt er hier bedoeld dat we gaan onderzoeken of de patiënten weten dat er een mogelijkheid bestaat tot het laten screenen op bepaalde ziektes. De vragen worden zo opgesteld dat er tevens wordt nagegaan of de patiënt al dan niet op de verwachte manier deelneemt aan de onderzoeken in het kader van de screening. Op die manier kan er een inschatting gemaakt worden, welk onderwerp, al dan niet in de folder dient opgenomen te worden en op welke manier. De enquête wordt opgesteld nadat er eerst een grondige literatuurstudie is uitgevoerd. Aanvankelijk wordt er zo veel mogelijk gezocht naar quaternaire bronnen (richtlijnen). Domus Medica en de standaarden van het Nederlandse Huisartsen Genootschap werden geraadpleegd. Als bleek dat er onvoldoende literatuur voor handen was, werd er gezocht binnen tertiaire (Cebam, Minerva) en secundaire bronnen (Pubmed). In wat volgt wordt in eerste instantie de literatuurstudie en het tot stand komen van de enquête besproken. Nadien worden dan de resultaten van de enquête onderzocht en geformuleerd. Uit deze resultaten proberen we dan conclusies te trekken, die bij kunnen dragen tot het opstellen van een degelijke folder.
Literatuurstudie Het literatuuronderzoek wordt uitgevoerd om een gefundeerde ondergrond te hebben bij het opstellen van de enquête. Tevens dient het onderzoek om voldoende gegevens te verzamelen zodat we de resultaten van de enquête kunnen toetsen op een medisch relevante manier. Het onderzoek is opgedeeld per topic en zal op die manier uitgeschreven worden. De onderwerpen die hierna achtereenvolgens aan bod komen, zijn: diabetes type 2, colorectale kanker, baarmoederhalskanker, borstkanker, cardiovasculair profiel (beperkt), prostaataandoeningen, osteoporose en levensstijl (alcoholgebruik en rookgedrag). Er is voor deze onderwerpen gekozen omdat er hierover richtlijnen zijn uitgewerkt. Indien er geen richtlijn bestaat, is er wel consensus over welbepaalde gedragingen of verwachtingen. Wat volgt is een beperkte uiteenzetting van de betreffende onderwerpen, vooral aan de hand van quaternaire bronnen ( richtlijnen). Waar deze bronnen niet voldoende duiding geven over het onderwerp is het onderzoeksveld verruimd via secundaire en tertiaire bronnen.
Diabetes type 2 Als literatuuronderzoek voor deze topic hebben we de richtlijn betreffende diabetes mellitus type 2 van Domus Medica en de standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap geraadpleegd. Het belang van screening naar diabetes type 2 ligt in het feit dat er bij deze aandoening sprake is van een lange asymptomatische periode. Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat één derde tot de helft van de mensen met deze aandoening niet als dusdanig is erkend i Het gevaar schuilt hier dat er op het moment van de diagnose reeds chronische complicaties zijn opgetreden. (retinopathie). De prevalentie van diabetes type 2 schuift daarenboven naar een jongere leeftijd. De diagnose kan worden gesteld met een goedkope bloedtest maar wegens een ongunstige kosten-baten verhouding wordt een screening van de hele bevolking niet aanbevolenii-iii Er wordt een gerichte opportunistische screening aangeraden bij personen met een duidelijk verhoogd risicoiv. De volgende risicogroepen worden weerhouden: voorgeschiedenis van stoornis in de glycemie, personen die behandeld worden met bepaalde medicatie ( corticoïden, atypische neuroleptica en protease inhibitoren), pancreaslijden, alcoholisme, personen vanaf 45 jaar met een eerste graads verwant met gediagnosticeerde
diabetes type 2. Ook personen vanaf 45 jaar met kenmerken van het metabool syndroom en personen vanaf 65 jaar behoren tot de risicogroep. Het Wetenschappelijk instituut voor volksgezondheid heeft in 2002 een belgische consensus uitgewerkt over screening naar diabetes type 2. Screening is vereist bij personen van 18 tot 45 jaar als aan één van de volgende voorwaarden is voldaan: voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, voorgeschiedenis van hyperglycemie vastgesteld naar aanleiding van een interventie of een ziekenhuisopname. Indien er aan 2 van de volgende voorwaarden is voldaan wordt er in deze groep eveneens gescreend: voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4.5kg, diabetes bij een eerste graads verwant, BMI > 25, een buikomtrek van: >88cm voor vrouwen en >102cm voor mannen, behandeling van hypertensie of chronisch corticoïdengebruik. Bij personen van 45-64 jaar raadt men screening aan als er aan één van bovenstaande voorwaarden is voldaan. Bij personen ouder dan 65 jaar, raadt men screening aan, zonder dat er bijkomende risicofactoren zijn. Bij een gestoorde nuchtere glycemie of een gestoorde glucose challenge test wordt een jaarlijkse screening aanbevolen. Een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes of stresshyperglycemie vraagt om een jaarlijkse screening. Valt de glycemie daarentegen binnen de normale waarden wordt er aanbevolen de screening om de drie jaar te herhalen. Hoe deze richtlijnen het maken van de enquête hebben beïnvloed, wordt besproken in de paragraaf: opstellen van de enquête.
Colorectale kanker Als bron werd de aanbeveling van domus medica geraadpleegd:” screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico” Deze aanbeveling verscheen eveneens in huisarts Nu: september 2008; 37 (7). Jaarlijks wordt bij ongeveer 4250 Vlamingen de diagnose van colorectale kanker gesteld v. Bij mannen is het de derde meest voorkomende kanker na prostaatkanker en longkanker. Bij vrouwen de tweede na borstkanker. Jaarlijks overlijden er 1800 vlamingen aan colorectale kankervi. Daarmee is het de achtste doodoorzaakvii. Zowel de incidentie als de mortaliteit stijgt met de leeftijd. De relatieve vijfjaarsoverleving is 57% bij mannen en vrouwen. Deze is sterk afhankelijk van het tumorstadium bij diagnose.
Er bestaat een geschikte test, namelijk de Faecale Occult Bloed Test ( FOBT). Gedurende 2 jaar een FOBT aanbieden leidt in de doelgroep ouder dan 50 jaar tot een daling met 16% van de sterfte ten gevolge van colorectale kanker. Als we enkel kijken naar de mensen die zich effectief lieten screenen is de daling zelfs 23%viii. Iedere positieve FOBT moet worden opgevolgd door een optische coloscopie. Als tijdens deze coloscopie systematisch alle adenomateuze poliepen verwijderd worden, leidt dit tot een daling van de incidentie van colorectale kankerix. De FOBT test is weinig invasief. De specificiteit van de droge test is 97% en heeft een positieve likelihood-ratio van 35.1%x. Nadeel van de test daarentegen is het feit dat bloedingen van niet maligne oorsprong eveneens gedetecteerd zullen worden. Tevens zullen er vals negatieve resultaten zijn omdat slechts twee derde van de colorectale kankers bloedt in de loop van een week. Als de tumor niet bloedt in de week voor de FOBT test wordt uitgevoerd, zal de test vals negatief zijn. In klinische studies worden er drie dagen na elkaar stalen genomen zodat er een negatieve predictieve waarde voor carcinoma van 99.7% kan bereikt worden (Hemoccult II)xi. Hemoccult II wordt aanbevolen als screeningstest door de auteurs van de aanbeveling. De test kan zowel droog worden afgelezen of na rehydratatie. Dit aflezen gebeurt door de huisarts of door een labo klinische biologie. Aangezien de sensibiliteit van de test, na rehydratatie, daalt van 92% naar 81%, waardoor er veel meer mensen onderworpen worden aan onnodig bijkomend onderzoek wordt er in de meeste richtlijnen afgeraden om de test te rehydrateren. De auteurs van de richtlijn van domus medica sluiten zich hierbij aan. Verder zal er voor de indicatie screening één coloscopie op vijfhonderd een ernstige bloeding gevenxii. Mede hierdoor wordt een coloscopie niet als standaard screeningsonderzoek aanvaard, ondanks een sensitiviteit van 99% en een specificiteit van bijna 100% xiii. Andere redenen om coloscopie niet als screeningsmethode te verkiezen zijn: belastende voorbereiding (laxativa), sedatie (inactiviteit), kostprijs en perforatierisico (0.02-0.69%)xiv. Daarentegen is een optische coloscopie wel het aanbevolen screeningsonderzoek indien de patiënt een eerstegraadsverwant heeft bij wie de diagnose van colorectale kanker voor de leeftijd van 60 jaar werd gesteld. Andere risicogroepen zijn: patiënten die lijden aan de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, langer dan 8 jaar, persoonlijk antecedent van adenomateuze poliepen, acromegalie, ureterosigmoidostomie, erfelijke aandoeningen (HNPCC, FAP) of colorectale kanker in de voorgeschiedenis. Bij deze laatste groep patiënten wordt een coloscopie als screeningsonderzoek naar voren geschoven. Verder wordt er aanbevolen om een FOBT aan te
bieden bij alle andere personen, vanaf 50 jaar. Er wordt bovendien aanbevolen om een FOBT aan te bieden bij personen vanaf 40 jaar, indien zij een eerstegraadsverwant hebben, bij wie de diagnose van colorectale kanker werd vastgesteld na de leeftijd van 60 jaar. De frequentie van het aanbieden van de FOBT ligt tussen de 12 en 24 maanden. Gezondheidseconomische studies wijzen er unaniem op dat tweejaarlijks screenen kostenefficiënter is dan jaarlijkse screening. Bij patiënten met een positieve FOBT maar een negatieve coloscopie wordt de screening hervat na 10 jaar, volgens de richtlijn van Domus Medica.
Baarmoederhalskanker De Standaard van de Nederlandse Huisartsen Groep en de aanbeveling van domus medica, zoals gepubliceerd in het tijdschrift Huisarts Nu in juli 2002 dienen als voornaamste bron voor de bespreking van dit onderwerp. De zoekmethode die aldaar werd toegepast is de volgende: Medline met als trefwoorden: ( cervix neoplasms/prevention and control OR vaginal smears) AND guideline OR consensus. Het bestuderen van de richtlijnen zal er toe bijdragen dat we adequate vragen kunnen formuleren voor onze enquête, die relevant zijn volgens de huidige literatuur. Volgens het Belgisch kankerregister was baarmoederhalskanker, de zevende, meest frequent voorkomende tumor bij vrouwen in 2008. Hierbij registreerde men 643 nieuwe gevallen en baarmoederhalskanker maakt hierbij ongeveer 3 % uit van de nieuwe gevallen van kanker bij vrouwen. Deze nieuwe gevallen kunnen gedeeltelijk verklaard worden door het feit dat, ondanks de hoge dekkingsgraad door opportunistische screening bij de doelgroep het effect op de mortaliteit in België gering blijftxv. Dit kan worden verklaard door onvoldoende deelname van ouderenxvi, onvoldoende opvolging van de afwijkingenxvii en gestegen prevalentie van de risicofactoren zoals verhoogde seksuele promiscuïteit, eerste seksuele ervaring op jongere leeftijd en verhoogd risico op infecties met het humaan papilloma virusxviii. De Vlaamse stuurgroep cervixkankerscreening geeft voor de screeningsfrequentie aan dat voor de leeftijdsgroep van 25 tot 64 jaar een screening om de drie jaar (indien er geen afwijkingen worden gevonden) aan te bevelen isxix. De taakgroep preventie heeft deze aanbeveling als volgt uitgebreid: Herhaling van het eerste optimale uitstrijkje na één jaar om
vals negatieven te vermijdenxx, boven 64 jaar mag gestopt worden met screenen bij twee opeenvolgende negatieve uitstrijkjesxxi. Driejaarlijks screenen laat toe om bij vrouwen met voorheen normale uitstrijkjes in 90.8 % van de gevallen pathologie te detecteren vooraleer een evolutie tot invasief cervixcarcinoom heeft plaatsgevonden. Jaarlijkse screening geeft een zeer beperkte winst tot 93.5%. Afhankelijk van de uitslag van het uitstrijkje kan het beleid bepaald worden.
De gouden standaard voor cervixscreening is anatoompathologisch onderzoek van het biopt, verkregen na colposcopie doch het uistrijkje blijft de eerste keuze voor massa-onderzoek ondanks een lage gevoeligheid ( sensitiviteit 44-80%). Het vrij hoge risico op vals negatieven wordt in de praktijk voor een groot deel opgevangen door de herhaling van de test om wille van de trage evolutie tot ontaarding ( 12 tot 15 jaar). Vals negatieve uitstrijkjes kunnen vermeden worden door een periode van minstens 3-4 maanden te respecteren tussen twee uitstrijkjes. Belangrijk om te vermelden is dat er ten tijde van samenstelling van deze richtlijn nog niet echt sprake was van vaccinatie voor het Humaan Papilloma Virus. Daarom werd ook dit
onderwerp verwerkt in de enquête om te weten of men op de hoogte is van het bestaan van dit vaccin.
Borstkanker Bij één vrouw op negen wordt borstkanker gediagnosticeerd voor de leeftijd van 75 jaar. Borstkanker is de meest frequente kanker goed voor ongeveer 35% van alle tumoren bij vrouwen. Borstkanker is tevens de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen onder de leeftijd van 70 jaar en is verantwoordelijk voor een kwart van de verloren levensjaren door kanker; ongeveer 12% van alle verloren potentiële levensjaren is aan borstkanker te wijten. Volgens het kankerregister werden er in 2008 bij vrouwen 9697 nieuwe gevallen van borstkanker vastgesteld. Dit maakt dat borstkanker de meest voorkomende kanker is bij vrouwen. Volgens de website intego.be was in 2008 de incidentie van borstkanker 0.71 per duizend patiënten jaren. Over een periode van 1998-2008 was de gemiddelde incidentie 0.696 per duizend patiënten jaren. Daarom mag dit onderwerp zeker niet ontbreken in de enquête. De richtlijn van Domus medica over borstkankerscreening doet dienst als voornaamste bron. Deze aanbeveling is een herziening van de aanbeveling “ preventie van borstkanker” uit 2000 en werd gepubliceerd in de huisarts nu van februari 2008. Gezien het groot aantal jaarlijks nieuwe gevallen van borstkanker speelt vroegtijdige diagnostiek een belangrijke rol bij de aanpak van het gezondheidsprobleem borstkanker. De overheid startte in 2001 met een systematisch bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. De participatie aan het onderzoek bereikt echter nog niet de vooropgezette doelstellingen. Bovendien worden te veel vrouwen verwezen voor een diagnostische mammografie in plaats van een screeningsmammografie. Hierin is een belangrijke taak weggelegd voor de huisarts. Een screeningsmammografie heeft tot doel kwaadaardige letsels op te sporen op een moment waarop genezing nog mogelijk is. Dit gebeurt bij een populatie asymptomatische vrouwen zonder specifieke indicatie voor borstonderzoek. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van twee mammografische opnamen ( mediolaterale-oblique opname en craniocaudale opname). Een diagnostische mammografie wordt gebruikt bij vrouwen met klinische symptomen van borstkanker of bij de oppuntstelling van een eerder gediagnosticeerd of behandeld letsel. Bij diagnostisch onderzoek worden bijkomende opnames gemaakt en worden vaak verdere diagnostische hulpmiddelen gebruikt zoals een echografie, magnetische resonantie tomografie en meer invasieve diagnosemiddelen.
Tweejaarlijkse deelname aan borstkankerscreening door een mammografie zou de sterfte aan borstkanker van vrouwen tussen 50 en 69 jaar met minstens 25% verminderen. Het is deze doelgroep die door de overheid wordt opgeroepen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Desondanks leren de statistieken dat ongeveer één vierde van de gevallen van borstkanker voorkomt op een leeftijd, jonger dan 50 jaar. Het rapport van het wetenschappelijk instituut voor volksgezondheid leert ons dat er tot op heden onvoldoende bewijs voor handen is om het bevolkingsonderzoek uit te bereiden tot de leeftijd van 40 jaar. Eén van de voornaamste argumenten die tegen pleiten is het feit dat er in de leeftijdsgroep tussen 40 en 50 jaar een veel grotere kans bestaat op vals positieve resultaten door de moeilijkere interpretatie. Dit komt doordat het borstklierweefsel bij deze doelgroep denser is, wat de beoordeling bemoeilijkt. De leeftijdsgrens van 69 jaar is bepaald door gezondheidseconomische redenen. Het ontbreekt momenteel aan studies bij de bevolking boven de 69 jaar. In Nederland wordt 75 jaar als leeftijdsgrens gehanteerd. De enige reden om met een mammografische screening te starten voor de leeftijd van 50 jaar is het familiaal voorkomen van borstkanker. Het afnemen van een familiale anamnese kan hierbij van belang zijn. Hormonale substitutie of orale anticonceptie zijn eveneens twee belangrijke factoren die het risico op borstkanker kunnen beïnvloeden. De familiale anamnese dient zowel langs vader, als langs moederskant te worden afgenomen. De eerste graad omvat: moeder, vader, broer, zus, zoon en dochter. De tweede graad bestaat uit grootvaders, grootmoeders, tantes, ooms, nichten, neven, halfbroers en halfzussen. Verdere familie wordt tot de derde graad gerekend en zijn niet relevant voor de familiale anamnese. Voor en goede risico-inschatting gebruikt men onderstaande tabel:
Bij een risico, vergelijkbaar met het risico van de “gewone” bevolking (normaal) wordt screening voor de leeftijd van 50 jaar niet aangeraden. Vrouwen met een bescheiden risico, zijn vrouwen met een risico van 3-8% in de leeftijdsgroep tussen 40 en 50 jaar en een levenslang risico dat groter is dan 17%xxii. Deze vrouwen worden best samen met de tweede lijn opgevolgd en vanaf de leeftijd van 35 jaar wordt er gestart met een screening door MRI en vanaf 40 jaar met een jaarlijkse mammografie. Vrouwen met een hoog risico worden het best opgevolgd in samenwerking met de derde lijn en een centrum dat gespecialiseerd is in genetische counseling. Dit zijn vrouwen met een tienjaarsrisico groter dan 8% in de leeftijdsgroep van 40-50jaar en een levenslang risico van meer dan 30%. De follow-up is afhankelijk van de uitkomst van het genetisch onderzoek. De gevoeligheid van een screeningsmammografie varieert volgens studies tussen 60 en 90% naargelang de borstdensiteitxxiii. Als gemiddelde wordt vaak het cijfer van 80% naar voren geschoven. Dit wil zeggen dat er van 100 vrouwen, met borstkanker, die een mammografie laten maken, er 20 onterecht gerust gesteld worden. Zo kunnen snel groeiende letale tumoren worden gemist. Eén oorzaak hiervan is, dat een tumor pas kan ontdekt worden als de diameter 4 tot 5 millimeter bedraagt. De sensitiviteit van een mammografie neemt duidelijk toe naarmate de leeftijd de leeftijd van de gescreende populatie stijgt. De specificiteit van screeningsmammografie varieert tussen 93 en 97%xxiv. Dit betekent dat er van honderd vrouwen die deelnemen aan een screeningsronde er drie tot zeven een vals positief resultaat te horen krijgen. Een belangrijk gevolg hiervan is dat deze vrouwen het
vertrouwen in de screening kunnen verliezen. De taak van de huisarts ligt hier om op voorhand de mogelijkheid van een vals positief resultaat te vermelden en de consequenties hiervan. Volgens de eerste resultaten van het bevolkingsonderzoek in Vlaanderen bedraagt de positieve predictieve waarde van de screeningsmammografie 14%. Dit betekent dat slechts ongeveer één vrouw op zeven met een positieve mammografie ook daadwerkelijk borstkanker heeft. Deze waarde stijgt met de leeftijd omdat de prevalentie van borstkanker stijgt met de leeftijd en omdat de sensitiviteit van de mammografische test verbetert met de leeftijd. Volgens deze korte literatuurweergave, is er geprobeerd om doelgerichte vragen te formuleren voor de enquête. Er werd eveneens navraag gedaan via welk spoor er aan screening werd gedaan. Het eerste spoor verloopt via de huisarts of gynaecoloog. Het tweede spoor verloopt via de overheid, die uitnodigingen verstuurt om zich aan te bieden bij een regionaal, erkende eenheid voor borstkankerscreening. Volgens het Vlaamse bevolkingsonderzoek bedroeg de dekking van het eerste spoor in de periode 2003-2004 7.87%. De dekking van het tweede spoor in dezelfde periode bedroeg 27.43%. Hieruit kan worden besloten dat de totale participatie 35.3% bedraagt. Let wel dat het hier gaat om screeningsmammografiën. Voor de periode 2002-2003 liet 21.66% van de doelgroep daarentegen wel een diagnostische mammografie maken. De dekking van alle types mammografie bedroeg voor Vlaanderen, in de periode 2002-2004 dus 55.24%. Een uitleg voor deze lage percentages is niet dadelijk voor handen in de literatuur.
Cardiovasculair risicoprofiel De bedoeling van de enquête is niet enkel nagaan of er voldoende en/of op de goede manier gescreend wordt. Het is tevens de bedoeling om de mensen bewuster laten om te gaan met hun gezondheidsbeleving. Het leek daarom ook nuttig een gedeelte van de bevraging te besteden aan het inschatten van het cardiovasculair risico. In de Nederlandse literatuur hebben we in de richtlijn: preventieconsult cardiometabool risico een tabel gevonden om het risico in te schatten.
De bedoeling van het onderzoek is om een idee te hebben, hoeveel risico personen lopen, vaak zonder het goed te beseffen. Er zal gekeken worden of er een verschil is tussen mannen en vrouwen. De risicofactoren afzonderlijk kunnen bekeken worden. In de toekomst kan dan een verdere aanpak uitgewerkt worden om deze risico’s te verminderen.
Osteoporose Een frequent probleem in de huisartsgeneeskunde is het vallen bij ouderen met vaak als ernstig gevolg een heupfractuur, al dan niet gepaard gaande met ernstige verwikkelingen of zelfs mortaliteit. Voor dit onderwerp gebruiken we de NHG standaard over osteoporose, gekoppeld aan literatuur, die we in minerva en cebam gevonden hebben. Als zoekopdracht: osteoporosis, risk factors. Het ingeven van beide termen in de cochrane library leveren 32 hits op waarvan 2 systematic reviews en 30 clinical trials. In Nederland gebruikt men een algemene databank voor ongevallen. Uit deze gegevens kunnen we afleiden dat er in de periode 1998-2002, jaarlijks 140000 ouderen (55+) worden behandeld na een val, waarvan er 27000 worden opgenomen in het ziekenhuis en daarvan komen er 1700 te sterven. Factoren die hierin meespelen zijn het verminderen van het zicht, gehoor, reactievermogen, spierkracht en evenwicht. Maar misschien wel de belangrijkste factor, in het oplopen van fracturen is het verminderen van de botdichtheid. Risicofactoren voor osteoporose zijn: een laag lichaamsgewicht (< 60kg), een fractuur na het vijftigste levensjaar, weinig tot geen gebruik van zuivelproducten, weinig blootstelling aan zonlicht, langdurig gebruik van corticoiden en breuken in de familieanamnese. De botdichtheid kan bepaald worden met behulp van een botdichtheidsmeting ( densiometrie). Iedere oudere zulke meting laten ondergaan, zou ons te ver drijven maar de Nederlandse Huisartsen Groep heeft hiervoor een mooie scoringskaart ontworpen, dat gehanteerd kan worden om na te gaan of een bepaalde patiënt al dan niet in aanmerking komt om een botdichtheidsmeting te ondergaan. Personen die een score van 4 of meer behalen dienen een botdensiometrie te laten uitvoeren.
Prostaat Volgens de literatuur is een veralgemeende screening van de prostaat niet nodig. Opzoekwerk via Cebam, Minerva met als zoektermen: PSA, screening, guideline en/of prostatism leert dat er enkel gescreend dient te worden indien er klachten zijn. Onder deze klachten verstaat men: verminderde kracht van de straal bij mictie, verstoring van de nachtrust omdat de patiënt het bed uit moet om te plassen, snelheid van het ontstaan of verergeren van de klachten, toegenomen plasfrequentie (’s nachts en overdag), minder goed uitplassen of nadruppelen en in sommige gevallen pijn bij het plassen. Al voorgaande klachten kunnen kaderen in een al dan niet kwaadaardig probleem van de prostaat. Bij een patiënt zonder klachten wordt er geen screening aangeraden. Indien de patiënt dit toch wenst, dient er eveneens een rectaal toucher plaats te vinden. Patiënten met een PSA (prostaat specifiek antigen), dat boven het leeftijdsspecifiek afkappunt ligt en een afwijkend rectaal toucher, dienen verwezen te worden naar de uroloog. Patiënten met een verhoogd PSA, zonder klachten en met een normaal rectaal toucher worden voorgelicht en er wordt een follow-up afgesproken. In de bevraging wordt nagegaan of er klachten zijn in het kader van prostatisme en of er al dan niet, in het verleden een PSA screening is ondergaan. Er wordt onderzocht of er over- of onderscreend wordt in de steekproef.
Alcohol en roken Zoals reeds eerder vermeld wordt er niet enkel nagegaan of er adequaat of onvoldoende gescreend wordt. Als huisarts is het belangrijk om alles in zijn geheel te bekijken. Daarom is het interessant eens te bevragen naar enkele aspecten van de levensstijl van de patiënten. Alcoholgebruik en roken zijn hier belangrijke factoren in. Grenzen voor een verantwoord alcoholgebruik zijn individueel verschillend. Volgens de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap kan er gesproken worden over veilig alcoholgebruik indien vrouwen minder dan 14 eenheden per week nuttigen en mannen minder dan 21 eenheden per week consumeren. Er wordt hiernaar bevraagd. Volgens de Gezondheidsenquête van 2008 heeft 69% van de dagelijkse rokers in België (en dat is 25% van de bevolking) ooit geprobeerd om gedurende minstens 24 uur te stoppen met
roken: de grote meerderheid. 58% deed dat één keer, 11% ondernam meerdere pogingen. Vrouwen ondernemen vaker een poging om te stoppen dan mannen: 72% tegen 66%. Proberen te stoppen met roken varieert ook in functie van de leeftijd: het percentage stijgt van 56% bij jongeren tussen 15 en 24 jaar, tot 77% bij personen van 65 tot 74 jaar. 21,8% van de ondervraagden in de Gezondheidsenquête was ex-roker. In Vlaanderen waren er dat 24,4 procent. In de bevraging worden zowel het rookgedrag, als het stoppen, nagegaan.
Opstellen van de enquête Na de literatuurstudie werd de enquête opgesteld. De bevraging werd in dezelfde volgorde uitgevoerd zoals wordt weergegeven in de bovenstaande literatuurstudie. Er werd duidelijk vermeld dat de gegevens volledig anoniem werden verwerkt. De eerste paragraaf van de enquête bevat persoonlijke gegevens. Het tweede gedeelte handelt over diabetes type 2. Er werd gevraagd naar risicofactoren en de houding naar bloedafname. Het volgende gedeelte kadert in het onderzoek naar colorectale kanker. Er werd bevraagd naar de risicofactor ( eerste graad verwant) en naar het laten uitvoeren van coloscopie en/of een faecale occult bloed test. De volgende 2 paragrafen dienden enkel door vrouwen ingevuld te worden en behelsden de onderwerpen baarmoederhalskanker en borstkanker. Ook hier werd door gerichte vragen gepolst naar het risicoprofiel van de persoon en de gedragingen hieromtrent in het kader van screening. In wat volgt wordt de levensstijl nog bevraagd ( alcohol en roken). Er wordt aan de hand van specifieke vragen een cardiovasculair risicoprofiel opgesteld. Het risico op osteoporose wordt ingeschat aan de hand van vragen, gebaseerd op de tabel van de richtlijn van het NHG. De mannelijke personen dienen nog enkele vragen in verband met prostaatproblemen te beantwoorden.
Resultaten De enquête werd uitgedeeld in de wachtzaal van een landelijke groepspraktijk met een patiëntenbestand van ongeveer 8000 patiënten. Er werd slechts 1 exclusiecriterium gehanteerd, de ondervraagden moesten minstens 18 jaar oud zijn. Er werden 150 enquêtes uitgedeeld waarvan er uiteindelijk 149 werden weerhouden omdat 1 exemplaar niet voldoende werd ingevuld om de resultaten ervan te kunnen verwerken. De secretaresse deelde de vragenlijsten willekeurig uit. 75 mannen en 74 vrouwen worden er weerhouden. Als er een indeling gemaakt wordt volgens leeftijd, leert dit dat de gemiddelde leeftijd van de mannelijke steekproefpopulatie 52.17 (1883) jaar bedraagt, waar deze van de vrouw 49.97 (20-80) jaar bedraagt. De gemiddelde leeftijd van de totale steekproefpopulatie bedraagt 51.08 (18-83) jaar.
80+ 1%
Vrouwen >20 0%
70-80 20-30 18% 13% 30-40 23%
60-70 16% 50-60 40-50 15% 14%
80+ 70-80 5% 4%
Mannen
>20 jaar 1% 20-30 4% 30-40 14%
60-70 20% 50-60 28%
40-50 24%
Aangezien BMI (body mass index) een belangrijke rol speelt in het welzijn van een persoon en als risicofactor aanzien wordt in het ontwikkelen van bepaalde aandoeningen (bv. Diabetes type 2, cardiovasculair) werd deze voor iedere persoon uit de steekproef berekend via de formule: gewicht/(lengte*lengte). (de Quetelet index voor volwassenen) De BMI van de vrouwen bedraagt gemiddeld 27.7 (18.3-39.5), waar deze bij de mannen gemiddeld 26.6 (18.9-36.6) bedraagt. De gemiddelde BMI van beide geslachten bedraagt 27.1 (18.3-39.5). Volgens de meest recente richtlijnen hoort een BMI binnen de grenzen van 18.525 te vallen. Personen met een lagere BMI kampen dan strictu sensu met ondergewicht. Personen met een BMI die boven de 25 ligt, kampen met overgewicht. Hierbij wordt een
onderscheid gemaakt tussen overgewicht (25-30), ernstig overgewicht (30-40) en ziekelijk overgewicht (> 40). Bij de vrouwelijke populatie bevinden 25 personen zich in de categorie overgewicht wat neerkomt op 34 %. Bovendien bevinden 14 personen zich in de categorie, ernstig overgewicht ofwel 19%. Als deze getallen samengevoegd worden kan besloten worden dat 53% van de vrouwen met overgewicht kampt. In de mannelijke populatie bevinden 41 personen zich in de categorie overgewicht, wat neerkomt op 55%. 12 mannen kunnen ondergebracht worden in de categorie ernstig overgewicht, 16%. Bij mannen kampt 71% met overgewicht. In de gehele populatie lijden 92 personen aan overgewicht, wat neerkomt op 62%. De verklaring voor het feit dat het vrouwelijk gemiddelde hoger ligt, ondanks het feit dat er minder vrouwen aan overgewicht lijden, is dat er bij de vrouwelijke populatie grotere uitersten zijn, vooral naar boven 39.5 tegenover 36.6.
Vrouwen
Mannen
40 20
50 2
32
26
3
9
0
0
22
41
12
0
30-40
>40
0 < 18,5 18,5 - 25 25-30 BMI
30-40
>40
< 18,5 18,5 - 25 25-30 BMI
Het onderzoek betreffende diabetes type 2, kadert in de screening via labo. De literatuur leerde dat er een jaarlijkse screening wordt aanbevolen als de patiënt één van de risicofactoren vertoont. De risicofactoren die werden nagegaan zijn de volgende: ouder dan 45 jaar met een eerste graadverwant met diabetes type 2 (13% van de mannen, 12% van de vrouwen), overmatig alcoholgebruik, de mannelijke populatie > 21 E per week (3%) en de vrouwelijke populatie > 14E per week (0%); ouder dan 65 jaar ( 11% van de mannen, 14 % van de vrouwen). Let wel dat hierbij vertekening kan optreden als de leeftijdsgegevens erbij betrokken worden omdat er tot de eerste groep personen met een risicofactor eveneens patiënten zitten die ouder zijn dan 65. De laatste risicofactor is het feit of er reeds sprake is van een gestoord suikergehalte in de voorgeschiedenis, voor zover de patiënt dit weet ( 1% van de mannen, 4% van de vrouwen). Dit onderzoek leert ons dat er van alle personen met
één van de risicofactoren, 22 mannen en 31 vrouwen, een groot percentage op tijd zijn/haar bloed laat controleren. Bij de mannelijke risicopopulatie liet 86% maximum 1 jaar geleden een bloedafname doen. Bij de vrouwen is dit percentage 87%. Er kan dus gesteld worden dat ongeveer 14% van de onderzochte populatie dient bereikt te worden indien er een folder opgesteld wordt.
Risicofactoren diabetes type 2 totale populatie meerdere
9
gestoorde glycemie VG
4
>65 j
18
>14 E alcohol/week
3
> 45j en eerst graad
19
geen
96 0
20
40
60
80
100
120
Om een idee te krijgen hoe frequent personen bloed laten nemen, al dan niet terecht, kan volgende grafiek geraadpleegd worden. Er wordt in deze grafiek geen onderscheid gemaakt tussen personen met een risicofactor voor diabetes of niet. 81% van de steekproefpopulatie heeft het afgelopen jaar een bloedname laten uitvoeren (115/145 want 4 personen vulden deze vraag niet in). Slechts 1 persoon liet nog nooit een bloedname uitvoeren, alhoewel hij/zij tot een risicogroep behoort.
78
Totaal
80 60
39
40 16 20
4
11 1
0 niet ingevuld < 6 m
<1 j <2j Bloednames
<3 j
nooit
Volgens de gegevens van de website: intego.be was de incidentie van colorectalekanker 0.37 per duizend patiënten jaren in 2008. De incidentie van rectaal bloedverlies bedroeg in 2008 0.84 per duizend patiënten jaren. Dit kan één van de symptomen zijn van colorectalekanker. Volgens de recente literatuur is de aanwezigheid van een eerste graad verwant, bij wie colorectale kanker ontdekt werd voor de leeftijd van 60 jaar de enige factor die in rekening gebracht dient te worden bij het eventueel uitvoeren van een Faecale occult bloed test (Fobt). Deze personen zouden dus moeten worden meegenomen in het screeningsprogramma. In de enquête wordt nagegaan of een persoon al dan niet tot deze risicogroep behoort. Er wordt eveneens nagevraagd of er ooit een stoelgangstaal op bloed werd onderzocht. 2 personen vulden dit gedeelte van de bevraging niet in en worden percentueel niet meegerekend. 9 personen hadden een eerste graadverwant met colorectale kanker (6%). Van deze 9 personen liet slechts 1 persoon ooit een FOBT uitvoeren (11%). Het screeningsprogramma zou in dit geval, als het al op punt stond 89% van de doelgroep missen. Er kan gesteld worden dat dit onderwerp zeker een plaats verdient in de folder. Als de vraag gesteld werd of er ooit een stoelgangstaal werd onderzocht antwoorden 9 personen hierop positief ( 6%). 1 persoon wist te zeggen dat het om een FOBT ging. 5 personen verklaarden dat het om langdurige diarree ging. 3 personen gaven infectie op als reden van het onderzoek.
1e graadsverwant met darmCA voor 60 jaar coloscopie
FOBT
geen
29% 57% 14%
14 ondervraagden wisten te vertellen dat ze ooit bloed bij de stoelgang hadden gezien, 2 van hen raadpleegden hiervoor nooit een arts (14%). 13 personen hadden reeds meerdere malen bloed aangetroffen bij de stoelgang. In het kader van de bevraging naar darmkanker, leek het interessant om te bevragen hoeveel personen ooit een coloscopie lieten uitvoeren en wat hiervoor de reden was omdat een coloscopie tot voor kort aanzien werd als het screeningsonderzoek bij uitstek. Omwille van de grotere kans op complicaties en de grotere complexiteit, wordt de FOBT als screeningsmiddel naar voren geschoven volgens de aanbeveling van Domus Medica. In totaal lieten 33
personen ooit een coloscopie uitvoeren ( 23 vrouwen, 10 mannen). De redenen hiervoor waren zeer uiteenlopend. De ziekte van Crohn (1), Diverticulitis (1), Vage klachten van het maag-darmstelsel ( 2), endometriose (2), infectie (2), rectaal bloedverlies (3), spastisch colon (3), bloedarmoede (1), opsporing coeliakie (1), veranderd stoelgangspatroon (1), onbekende reden (10), preventief onderzoek voor colorectale kanker ( 2) langdurige diarree (2), na maagheelkunde (1) en een parasitaire infectie (1). Uit de gegevens kan er besloten worden dat er nood is aan sensibilisering. Van de 9 personen met een eerste graad verwant bij wie de diagnose van colorectale kanker voor de leeftijd van 60 jaar is gesteld, heeft er slechts 1 persoon een FOBT test laten uitvoeren, 2 personen lieten een coloscopie uitvoeren. 67% van de personen, behorend tot de risicogroep werd tot op heden nog niet gescreend.
Een eerste vraag die gesteld werd in het kader van baarmoederhalskanker is of men op de hoogte was van het bestaan van een vaccin tegen baarmoederhalskanker en of men al dan niet gevaccineerd was. 1 vrouw vulde dit gedeelte van de enquête niet in, 2 personen werden gevaccineerd en 71 personen werden niet gevaccineerd. De leeftijd van de persoon die het vaccin toegediend kreeg is 20 jaar. Na telefonisch contact, want deze vraag werd niet opgenomen in de enquête, bleek dat ze het vaccin toegediend kreeg op 18 jarige leeftijd en dat ze op dat moment nog niet seksueel actief was. Als de vrouwelijke populatie opgedeeld wordt in 3 groepen, kan er nagegaan worden of men zich gedraagt naar het vooropgestelde screeningsschema, namelijk dat vrouwen tussen de leeftijd van 25 en 64 jaar, driejaarlijks een uitstrijkje moeten laten nemen. Behalve na het eerste uitstrijkje, dan dient er een interval van één jaar gerespecteerd te worden om vals negatieven te vermijden. Passen we dit toe op de steekproefpopulatie dan leert dit dat de leeftijdscategorie, jonger dan 25 jaar, 2 personen bevat, hiervan liet één dame (22 jaar) een uitstrijkje nemen minder dan een jaar geleden, de andere persoon liet nog nooit een uitstrijkje nemen. De leeftijdscategorie, ouder dan 64 jaar telt 19 personen, hiervan vulden 5 vrouwen deze vraag niet in, lieten 2 personen minder dan een jaar geleden een uitstrijkje nemen ( 67 en 73 jaar), 3 personen werden minder dan 2 jaar geleden gescreend ( 69, 73 en 77 jaar), 2 personen werden minder dan 3 jaar geleden gescreend ( beide 75 jaar), voor 1 persoon was het meer dan 3 jaar geleden dat ze de laatste maal een uitstrijkje liet nemen ( 72 jaar). Voor 6 personen was het meer dan 5 jaar geleden (65, 66, 72, 75, 75 en 79 jaar). Belangrijk om weten
is dat al deze dames in het verleden nooit een afwijkende uitstrijkje hebben gehad. Als het screeningsschema strikt wordt toegepast, kan er hieruit geconcludeerd worden dat er voor voorgaande leeftijdscategorieën aan “over-screening” gedaan wordt. 7 personen die zich nog lieten onderzoeken, dienden dit naargelang hun leeftijd niet meer te laten doen (cursief). 2 personen kunnen niet sluitend geplaatst worden omdat in de vragenlijst niet bevraagd werd hoe lang het geleden is, dat het voorlaatste uitstrijkje genomen werd (vet). Zodoende kan er niet met zekerheid gezegd worden of er na de leeftijd van 64 jaar reeds 2 negatieve uitrijkjes voor handen waren. Percentueel betekent dit dat binnen de leeftijdscategorieën die buiten het normale screeningsschema vallen er 33% van de vrouwen, zich onnodig laten screenen. Indien de personen die niet sluitend geplaatst werden, eveneens worden meegeteld, bedraagt dit percentage 43%. Wanneer dit toegepast wordt op de personen die binnen de leeftijdscategorie van 25-64 jaar vallen, levert dit de volgende gegevens op. 2 personen lieten nog nooit een uitstrijkje nemen, 22 personen deden dit het afgelopen jaar, 16 vrouwen lieten zich de laatste 2 jaar screenen. Voor 6 vrouwen was het meer dan 3 jaar geleden. 1 persoon vulde deze vraag niet in en voor 6 vrouwen was het zelfs meer dan 5 jaar geleden. 14 personen lieten de afgelopen 3 jaar dus geen uitstrijkje nemen (27%). 38 personen lieten de afgelopen 2 jaar minstens 1 uitstrijkje nemen ( 73%). In de enquête wordt niet gevraagd naar het aantal uitstrijkjes dat reeds werd afgenomen en de leeftijd waarop het eerste werd afgenomen. Dit had ertoe kunnen bijdragen dat de vrouwen van wie slechts 1 uitstrijkje werd afgenomen, beoordeeld zouden kunnen worden op het feit of zij de periode van 1 jaar voor het tweede uitstrijkje respecteerden.
laatste uitstrijke doelgroep 25-69 jaar 25 20 15 10 5 0
22 2 nooit
16 6
< 1 jaar < 2 jaar > 3 jaar
6 > 5jaar
1 niet ingevuld
Tenslotte werd er bevraagd bij wie de vrouwen hun uitstrijkje lieten afnemen. 2 personen gaven hier geen antwoord en 3 personen lieten nog nooit een uitstrijkje afnemen. 14 vrouwen
lieten het bij de huisarts uitvoeren (20%), 50 personen werden gescreend door de gynaecoloog (72%) en 5 personen lieten het uitstrijkje bij beiden uitvoeren (8%).
Wat borstkanker betreft leert de literatuurstudie dat er een bevolkingsonderzoek plaats vindt in België waarbij personen tussen de 50 en 69 jaar worden uitgenodigd om een screeningsmammografie te laten maken. De bevraging die werd uitgevoerd peilt naar de deelname aan dit bevolkingsonderzoek. Tevens werd er door gerichte vragen ( familiale anamnese) nagegaan tot welke risicogroep de betreffende persoon behoort ( zie tabel literatuurstudie; borstkanker). De toepassing van de tabel levert de volgende resultaten op: 4 personen vulden de enquête onvolledig of onjuist in zodat een risico-inschatting niet kon gemaakt worden. 68 personen behoorden tot de “normaal” groep, dit wil zeggen dat er voor deze vrouwen geen verhoogd risico op borstkanker bestaat. 2 vrouwen hebben een “bescheiden” risico. Voor deze personen is het belangrijk dat ze mee opgevolgd worden door de tweede lijn en vanaf 35 jaar een MRI van de borsten laten maken. Vanaf 40 jaar dienen ze dan jaarlijks een screeningsmammografie te laten uitvoeren. Om na te gaan of de vrouwelijke steekproefpopulatie deelneemt aan het voorgestelde, verwachtte screeningsprogramma werd er gevraagd wanneer er voor het laatst een mammografie werd uitgevoerd. Voor het verwerken van de gegevens werden de vrouwen in 3 leeftijdsgroepen verdeeld: vrouwen jonger dan 50 jaar, vrouwen tussen 50 en 69 jaar en vrouwen boven de 69 jaar. De 2 vrouwen die tot de “bescheiden” risicogroep hoorden waren 49 en 54 jaar oud en lieten beiden nog nooit een mammografie uitvoeren. De vrouwen, jonger dan 50 jaar, zonder verhoogd risico op borstkanker moeten per definitie nog geen mammografie laten uitvoeren. Voor 23 personen is dit ook zo. 9 vrouwen daarentegen liet wel al een mammografie uitvoeren. Voor deze groep kan gesteld worden dat er aan over-screening gedaan wordt. 28% liet ooit een mammografie uitvoeren die naar screeningsbeleid onnodig was. Natuurlijk kan er een andere reden zijn om een mammografie te laten uitvoeren (klachten). Om na te gaan via welke weg deze personen het best bereikt worden, werd nagegaan via welke weg er een mammografie aangeraden werd. 5 vrouwen werden verwezen door de gynaecoloog, 2 personen werden verwezen door de huisarts en 2 vrouwen lieten op eigen initiatief een mammografie uitvoeren. Na telefonisch contact bleek dat het in 8 gevallen om klachten ging waarvoor een mammografie genoodzaakt bleek ( diagnostisch). 1 persoon liet op eigen
initiatief een mammografie uitvoeren uit angst voor borstkanker ( 2 vriendinnen verloren aan deze ziekte). In de leeftijdscategorie boven de 69 jaar, vulden er 6 vrouwen deze vraag niet in en lieten 8 vrouwen na de leeftijd van 69 jaar nog een mammografie uitvoeren. Er kan gesteld worden dat er in deze groep 57% over-screend word afgaande op de steekproefpopulatie. Wanneer de doelgroep van het bevolkingsonderzoek bekeken wordt ( 50-69jaar), ziet men dat er 2 vrouwen nog nooit een mammografie lieten uitvoeren. Voor 18 personen was het minder dan 2 jaar geleden. 2 vrouwen namen meer dan 2 jaar geleden deel aan de screening. Hieruit blijkt dat 82% op een juiste manier aan het bevolkingsonderzoek deelneemt. Deze statistieken geven een beeld hoe de vrouw uit de populatie zich gedraagt binnen een bepaalde leeftijdsperiode. Het leek bovendien nuttig na te gaan op welke leeftijd de vrouwen voor het eerst een mammografie lieten uitvoeren. Volgens bovenstaande gegevens zou dit voor 2 vrouwen vanaf 35 jaar moeten zijn ( bescheiden risico) maar ondertussen is gebleken dat beide dames nog nooit een mammografie ondergingen. Voor de overige vrouwen zou de leeftijd dus vanaf 50 jaar moeten bedragen. Hoe vaak deze vrouwen een mammografie lieten uitvoeren wordt als volgt weergegeven: 27 vrouwen nooit ( 38%), 25 vrouwen voor hun vijftigste ( 35%), 7 vrouwen na hun vijftigste (9%), 4 vrouwen na de leeftijd van 60 jaar ( 6%) en 9 vrouwen vulden dit gedeelte niet in ( 12%). Als deze gegevens toegepast worden op het bevolkingsonderzoek zoals het nu loopt, kan er gesteld worden dat 41% van de vrouwen op een verkeerd tijdstip voor het eerst een mammografie liet uitvoeren. Dit zou nogal kort door de bocht zijn, wetende dat de overheid sinds 2001 is gestart met het bevolkingsonderzoek en op dat ogenblik waren er al wat vrouwen uit de steekproefpopulatie al ouder dan 50 of zelfs 69 jaar.
Om in te schatten hoe het met het cardiovasculair risicoprofiel van de steekproefpopulatie gesteld is werd de tabel van het Nederlands Huisarts Genootschap gebruikt. De leeftijd, BMI, roken, buikomtrek, familiaal en diabetes type 2 wordt hierin verwerkt. Op basis van deze criteria en het geslacht wordt er dan een score toegekend (zie boven). Mannen met een score die meer dan 35 en vrouwen met een score die meer dan 30 bedraagt worden dan best terug gezien op het spreekuur om een goed aanpak uit te werken. Als voorwaarde werd gesteld dat alle desbetreffende onderdelen dienden te worden ingevuld. Werd er 1 of meerdere vragen niet beantwoord dan werd er geen score gegeven. In de mannelijke populatie vulden 7 personen de vragen niet naar behoren in zodat er voor deze personen geen score kon worden berekend. Van de overige 68 mannen hebben er 24 een score van 35 punten of meer (35%). Deze mannen hadden een gemiddelde score van 48.4. Bij de vrouwelijke populatie werd er 1 bevraging niet voldoende ingevuld om een score toe te kennen. Van de overige 73 vrouwen, bedroeg de score van 29 vrouwen 30 of meer (40%). De gemiddelde score voor deze 29 dames bedraagt 50.5. Er kan dus gesteld worden 53 personen terug op consultatie dienen gevraagd te worden om hun profiel te bespreken en de nodige maatregelen te treffen (38%).
In de enquête is er een paragraaf gewijd aan het inschatten van het risicoprofiel voor osteoporose. Volgens de gegevens van intego.be, was de incidentie voor osteoporose 1.66 per duizend patiënten jaren in 2008. De incidentie voor een heupfractuur was volgens dezelfde bron 0.94 per duizend patiënten jaren. Voor de analyse van de gegevens is de scorekaart uit de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap gebruikt ( zie boven). Deze kaart houdt rekening met 8 factoren als het vrouwen betreft en met 2 factoren als het om mannen gaat. Enkele parameters wegen meer door dan andere. Wanneer een persoon een score van 4 of meer behaalt dient er volgens de richtlijn een botdichtheidsmeting aangevraagd te worden. Bij de mannelijke steekproefpopulatie scoren 14 mannen 4 punten of meer (19%). 54 mannen scoorden geen enkel punt op de schaal (72%). 7 Mannen vulden deze vraag niet in (9%). 14 Vrouwen scoorden 4 punten of meer (19%). 59 Vrouwen scoorden minder dan 4 punten (80%) en 1 vrouw vulde deze vraag niet in (1%). Er kan dus gesteld worden dat 28 personen (19%) een botdichtheidsmeting moet laten uitvoeren. De factoren die bij de scorebepaling het zwaarst doorwegen zijn: een wervelfractuur in het verleden, het langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden gedurende meer dan 3 maanden ( beide zowel voor mannen als vrouwen) en een fractuur doorgemaakt na het 50 ste levensjaar (enkel vrouwen). 14 personen
uit onze steekproef liepen ooit een wervelfractuur op (9%). 11 Personen gebruikten ooit langer dan 3 maanden corticosteroïden (7%). 5 Vrouwen liepen na hun 50 ste levensjaar een fractuur op (3%).
De literatuur leert ons dat er in het kader van het prostaatonderzoek geen screening dient te gebeuren wanneer er geen klachten van prostatisme zijn. Onder deze klachten verstaat men nachtelijk plassen, de straal van de urine die moeilijk op gang komt, een opvallend zwakkere straal als voordien en het niet volledig ledigen van de blaas ( dit uit zich door nadruppelen of urineverlies). Een klacht die door sommige bronnen eveneens aan prostaat lijden wordt gekoppeld, is pijn bij het plassen. Naar deze 5 symptomen werd bevraagd in de enquête. Bovendien werd er nagegaan of een persoon al dan niet ooit een screening naar prostaatkanker liet uitvoeren. In wat volgt wordt eerst de frequentie van de bovenvermelde klachten weergegeven. 7 Personen vulden dit gedeelte niet in. Percentueel wordt hiermee dan ook geen rekening gehouden. 29 Mannen staan ’s nachts nooit op om te plassen (43%). 34 Mannen staan ’s nachts 1 maal op om te plassen (50%). 2 Mannen staan ’s nachts 2 maal op om te plassen (6%). 1 Persoon moet drie maal zijn bed verlaten (1%). Geen enkele man moet er ’s nachts meer dan 3 maal uit. Bij 3 personen komt de straal moeilijk op gang (4%). 65 Mannen ondervinden hier geen last van (96%). 13 Mannen ervaren de kracht van hun straal zwakker als voorheen (19%). De overige mannen vermelden hier geen bijzonderheden (81%). 16 Mannen verklaren regelmatig last te hebben van ongewild urineverlies of nadruppelen (24%). 52 Mannen hebben hier geen last van (76%). 1 Persoon verklaart ooit pijn te hebben bij het plassen(2%).
prostatismeklachten
R i s i t pijn c o urineverlies/nadruppelen o r zwakkere straal f straal moelijk op gang a nachtelijk plassen c
0
10
20
30
40
50
60
32 Mannen lieten in het verleden een screening uitvoeren naar prostaatkanker (43%). Hiervan hadden 21 mannen minder dan 2 klachten en kan gesteld worden dat bij 28% van de steekproefpopulatie onterecht een screening naar prostaatkanker werd uitgevoerd. Aan de andere kant lieten 37 mannen nog nooit een screening uitvoeren. Hieronder bevonden zich 3 personen die meer dan 2 klachten van prostatisme vertoonden en bij wie een onderzoek aan te bevelen was. 4% van de mannelijke populatie glipt door de mazen van het net wat betreft prostaatkankerscreening. Wat betreft de levensstijl van de populatie werd het rookgedrag en het alcoholgebruik bevraagd. In totaal roken er 22 personen (8 mannen, 14 vrouwen= 17%). 106 Personen roken niet (83%) en 21 personen vulden deze vraag niet in (18 mannen en 3 vrouwen). Dit laatste is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de vragen over roken vlak onder de paragraaf over borstkanker werden geplaatst. Aangezien deze paragraaf enkel door vrouwen dienden ingevuld te worden, hebben een groot aantal mannen dit over het hoofd gezien. Wanneer er werd bevraagd of men ooit een poging deed om te stoppen met roken, bleek dat 18 personen die roken ooit een poging gedaan hebben om te stoppen (82%). De manier waarop deze poging ondernomen werd, is eveneens bevraagd. 12 Personen deden dit zelfstandig (67% van de pogingen). 1 Persoon probeerde te stoppen met behulp van plakkers (5%). 4 Personen gebruikten medicatie als hulpmiddel (23%) en 1 persoon ondernam al een poging met medicatie en zelfstandig (5%). Wat het alcoholgebruik betreft leert de literatuur ons dat er bij mannen over een problematisch drinkgedrag gesproken wordt wanneer deze meer dan 21 eenheden per week bedraagt. Bij vrouwen bedraagt deze grens 14 eenheden per week. De bevraging toont dat er 2 mannelijke “probleemdrinkers” zijn (3%). Bij de vrouwen is er niemand die meer dan 14 eenheden per week consumeert. Als we de gegevens opdelen volgens het aantal eenheden per week : voor de mannen zijn er 11 personen die nooit drinken (15%), 28 personen consumeren minder dan 5 eenheden per week (37%) en 19 mannen drinken tussen de 5 en 10 eenheden per week (25%), 6 mannen drinken tussen de 10 en 20 eenheden per week (8%), 9 personen vulden dit gedeelte niet in ( 12%). Bij de vrouwen vulden 3 personen deze vraag niet in. Deze worden percentueel niet meegerekend. 28 vrouwen drinken nooit ( 39%). 38 vrouwen drinken minder dan 5 eenheden per week ( 54%). 5 vrouwen drinken 5 tot 10 eenheden per week. ( 7%). Wanneer er wordt nagevraagd of er ooit voormiddag gedronken wordt, dan blijken vrouwen dit nooit te doen. 7 mannen zegt ooit voormiddag een glas te drinken (11%)
Conclusie De bevraging leert ons dat er wel degelijk nood is aan een screeningfolder. Deze folder kan informatie bevatten omtrent screening over de verschillende onderwerpen (diabetes type2, colorectale kanker, baarmoederhalskanker, borstkanker, osteoporose en prostaatlijden). Er kan eveneens aandacht besteed worden aan de gezondheidsbeleving bij de bevolking ( roken, alcohol en cardiovasculair). Zoals gebleken uit de resultaten van het onderzoek zijn er vooral bij colorectale kanker voorlopig nog veel “risicopatiënten” die door de mazen van het net glippen wat betreft screening. De overheid is momenteel bezig met het ontwikkelen van een screeningscampagne. Ook wat betreft diabetes type 2 kan er nog een verbetering bekomen worden door de mensen ervan bewust te maken wat de risicofactoren juist zijn en hoe de screening exact in zijn werk gaat ( jaarlijkse bloedname). Voor baarmoederhalskanker en borstkanker stelt zich een dubbel probleem. Natuurlijk moet er aandacht gevestigd blijven worden op een goede screening. Uit onze studie blijkt immers dat er respectievelijk 27% en 18% van de doelgroep populatie niet gescreend wordt. Het tweede probleem dat zich stelt is dat er voor beide onderwerpen heel wat personen te veel onderzocht worden. De taak van de folder ligt hier in het scheppen van duidelijkheid: wie dient er wanneer onderzocht te worden, wat zijn de risicofactoren? Vanaf wanneer is screening overbodig. Wat betreft de levensstijlproblematiek kan er een topic uit de folder gewijd worden aan de bewustwording wat betreft roken en drinken. Het aanreiken van mogelijkheden tot gedragsverandering lijkt hier op zijn plaats. Wat betreft het cardiovasculair risicoprofiel en osteoporose, kan er gesteld worden dat er op dit vlak vooral een taak is weggelegd voor de huisarts om de juiste berekeningen te maken, naar analogie met de gezondheidsgids (GMD+). Door de gegevens te berekenen kan er een overleg tussen huisarts en patiënt plaats vinden om eventuele verdere stappen te ondernemen, zoals het aanvragen van een botdichtheidsmeting of het inperken van het cardiovasculair risico door maatregelen te nemen.
i
Hortolanus-Beck D, Lefebvre PJ, Jeanjean MF: Le diabète dans la province belge du Luxembourg: fréquence, importance de l’ épreuve de surcharge glucosée orale et d’ une glycémie à jeun discrètement accrue. Diab Metabol 1990; 16:311-7 Mooy JM, Grootenhuis PA, de Vries H, Valkenburgh HA, et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance in a Dutch caucasian population. The Hoorn Study. Diabetes care 1995; 18:1270-3 ii Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes care 2000; 23: 1563-80
iii
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Healt Organisation, 1968 Buntinx F: screening versus diagnostiek: complexe problemen. Huisarts Wet 2004; 47: 230-5 iv WIV 2002 Hyperglycemie en diabetes mellitus door geneesmiddelen. Folia Farmacotherapeutica, ferbruari 2002. v Van Eycken E, De Wever N. Cancer Incidence and survival in Flanders, 2000-2001. Brussels: Vlaams Kankerregister, 2006 vi De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. Health Technology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, 2006. vii Ranking of 25 pre-defined specific causes of death. Age adjusted mortality rate (/100 000), Belgium 1997. Brussels: WIV, 1997. viii De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. Health Technology Assessment Colorectale Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, 2006: 75-8. ix Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J MED 2000; 343:1603-7 x Mandel JS, Bond JH, Bradley M, Snover DC. Sensitivity, Specificity and positive predictivity of the Hemoccult test in screening for colorectal cancers. The university of Minnesota’s Colon cancer control study. Gastroenterology 1989;97:597-600 xi Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult blood tests for colorectal cancer screening. N Engl J Med 1996;334: 155-9 xii Lewis C. What are the effects of screening for colorectal cancer, option colonoscopy. BMJ Clin Evid 2007;12: 414 xiii xiii De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. Health Technology Assessment Colorectale Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, 2006:86 xiv Pignone M, Rich M, Teutsch SM, et al. Screening for colorectal cancer in adults at avarage risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med 2002;137: 132-41 xv De Schryver A. Does screening for cervical cancer affect incidence and mortality trends? The Belgian experience. Eur J Cancer Clin Oncol 1989;25:395-9 xvi Moscicki AB, Palefsky J, Smith G, et al. Variability of human papillomavirus DNA testing a longitudinal cohort of young women. Obstet Gynecol1993;82:578-85 Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-9 xvii Hulstaert F, Arbyn M, Huybrechts M, et al. Baarmoederhalskankerscreening en testen op human papillomavirus (HPV). KCE rapport 38A. Brussel: KCE, 2006 xviii IARC Handbooks of cancer prevention. Cervix cancer screening/IARC Working group on the evaluation of Cancer-preventive stratigies. Lyon ( France), 2005:10 xix Morris BJ, Rose BR. Cervical screening in the 21 st century: the case for human papillomavirus testing of selfcollected specimens. Clin Chem Lab Med 2007;45:577-91. xx Antilla A, Kotaniemi-Talonen L, Leinonen M, Hakam M, Laurila P, Tarkkanen J, Malila N, Nieminen P. Rate of cervical cancer, severe intraepithelial neoplasia, and adenocarcinoma in situ in primary HPV DNA screening with cytology triage: randomized study within organized screening programme. BMJ 2010;27;340:c1804.doi xxi Kitchener HC, Almonte M, Gilham C, et al; ARTISTIC Trial Study Group. ARTISTIC: a randomized trial of human papillomavirus (HPV) testing in primary cervicalscreening. Health Technol Assess 2009;13:1-150 xxii Mettlin C. Breast cancer risk factors. Contributions to planning breast cancer control. Cancer 1992;69(7suppl): 1904-10 xxiii Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, Gilliland FD, et al. Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183, 134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 1998;209: 511-8 Yankaskas BC, Cleveland RJ, Schell MJ, Kozar, R. Association of recall rates with sensitivity and positive predictive values of screening mammography. AM J Roentgenol 2001;177:543-9 xxiv International Agency for research on Cancer. Breast cancer screening. Press I, editor. Oxford, UK: Oxford University Press, 2002.
Beste, De enquête wordt afgenomen in het kader van mijn eindwerk voor mijn laatste jaar huisartsgeneeskunde. Het is van groot belang dat u alles waarheidsgetrouw en zelfstandig invult. Alle gegevens worden anoniem verwerkt. Alvast bedankt, Dr. Gielen Filip
Gegevens Leeftijd: ..........
Lengte: ……….
Geslacht: M / V
Gewicht: ………. Buikomtrek: ………. (laten invullen door arts) Telefoonnr.: ………………………………………………….
1. - Wanneer liet u voor het laatst bloed afnemen? O < 6 maanden geleden
O < 1 jaar geleden
O > 3 jaar geleden
O nooit
- Neemt u medicatie voor uw suiker(spiegel)? O ja
O neen
- Heeft u ooit een gestoord suikergehalte gehad in uw bloed? O ja
O neen
O weet ik niet
- Heeft u een familielid met suikerziekte (diabetes)? O ja
O neen
Indien ja, wie?:……………………………………………………………………
O < 2 jaar geleden
2. - Lijdt/Leed u ooit aan:
• • • •
Darmkanker: Darmpoliepen: Ziekte van Crohn: Colitis Ulcerose:
ja / neen ja / neen ja / neen ja / neen
Heeft u een familielid met darmkanker? O ja
O neen
Indien ja, wie?:……………………………………………………….…………
- Liet u ooit een coloscopie (darmonderzoek met camera) uitvoeren?
O ja
O neen
Indien ja,
Wanneer? …………………………………………………………. Waarom? ………………………………………………………….. Hoe vaak? ………………………………………………………….
- Heeft u ooi een stoelgangstaal laten onderzoeken? O ja
O neen
Indien ja,
Waarom?
O (langdurig) diarree O ontsteking (infectie) O opsporen bloed in stoelgang O andere: …………………………………………………………………………………………
- Zag u ooit bloed bij de stoelgang? O ja
O neen
Indien ja,
Hoe vaak? (ongeveer) ……………………………………….. Hiervoor een arts geraadpleegd? O ja O neen
3. Enkel in te vullen door vrouwen! - Liet u zich vaccineren voor baarmoederhalskanker? O ja
O neen
- Weet/Wist u dat er een vaccin tegen baarmoederhalskanker bestaat? O ja
O neen
- Wanneer liet u voor het laatst een uitstrijkje nemen? O < 1 jaar geleden
O < 2 jaar geleden
O < 3 jaar geleden
O > 3 jaar geleden
O > 5 jaar geleden
O nooit
- Heeft u ooit een afwijkend uitstrijkje gehad? O ja
O neen
O weet ik niet
Indien ja,: Hoe lang geleden? ………………………………………………………………… - Bij wie laat u een uitstrijkje nemen? O huisarts
O gynaecoloog
O beiden
4. Enkel in te vullen door vrouwen! - Liet u ooit een mammografie (foto borsten) maken? O ja Indien ja:
O neen Op welke leeftijd voor het eerst? O < 30 jaar
Indien ja:
O O O O O
O 30-40 jaar
O 40-50 jaar O > 50 jaar
na verwijzing door huisarts via een oproepingsbrief van de overheid via gynaecoloog op eigen initiatief wegens klachten
O > 60 jaar
- Wanneer liet u voor het laatst een mammografie (foto borsten) maken? O nog nooit
O < 1 jaar geleden
O < 2 jaar geleden
O > 2 jaar geleden
- Neemt u de pil of hormoonpreparaten? O ja
O neen
O weet ik niet
- Had u ooit een afwijkende mammografie? O ja Indien ja:
O neen O borstkanker O cyste(s) O goedaardig gezwel O andere: …………………………………………………………………………….
- Heeft u familieleden die borstkanker hebben/hadden (+ eventueel de leeftijd waarop kanker werd vastgesteld) O moeder
O vader
O broer
O zus
O grootmoeder
O grootvader
O oom
O tante
O neef
O nicht
O halfbroer
O halfzus
5. - Rookt u? O ja Indien ja:
O neen Hoeveel sigaretten per dag: …………………….. Hoe lang : …………………………………………………. Ooit overwogen om te stoppen: O ja Indien ja: Hoe?
O neen O O O O O O
zelfstandig plakkers medicatie (zyban / champix) kauwgom tabacoloog andere: …………………………………………………………………………….
- Drinkt u soms alcohol? O ja
O neen
Indien ja: Hoe frequent?
O O O O O
< 1x / maand 1x / maand wekelijks 2 à 3x / week dagelijks
- Hoeveel eenheden drinkt u per week? O geen
O <5
O 5-10
O 10-20
O > 20
- Drinkt u soms in de voormiddag? O ja
O neen
- Komen er hart- en vaatziektes voor bij uw vader/moeder/zoon/dochter/broer/zus voor hun 65e ? O ja
O neen
6. - Heeft u ooit een wervelfractuur (breuk) opgelopen? O ja
O neen
- Heeft u ooit langdurig ( > 3 maanden) cortisone gebruikt? O ja
O neen
- Heeft u ooi een fractuur (breuk) opgelopen na uw 50e? O ja
O neen
- Heeft uw vader/moeder/broer/zus/zoon/dochter ooit een heupfractuur opgelopen?
O ja
O neen
- Heeft u voldoende lichaamsbeweging? O ja
O neen
7. Enkel in te vullen door mannen!
- Moet u ’s nachts opstaan op te plassen? O nooit
O 1x
O 2x
O 3x
- Komt het plassen moeilijk op gang? O ja
O neen
- Heeft u een zwakkere straal als enige tijd geleden? O ja
O neen
- Heeft u pijn bij het plassen? O ja
O neen
- Verliest u soms urine/nadruppelen? O ja
O neen
- Liet u onlangs bij een bloedafname uw prostaat nakijken? O ja
O neen
Indien ja: Hoe lang geleden? O < 1 jaar
O > 3x
O 1 – 2 jaar O > 2 jaar
