Hoofdstuk 4 Reattributie in de huisartspraktijk

Hoofdstuk 4 Reattributie in de huisartspraktijk Nettie

1

Blankenstein

trouwensbasis: p a t i ë n t e n kunnen zich niet se-

INLEIDING

rieus genomen voelen en denken dat de dokAls een p a t i ë n t somatiseert i n een stressvolle

ter h u n klacht onzin vindt,, artsen k u n n e n

periode zien huisarts en p a t i ë n t vaak beiden

zich machteloos voelen en zich gaan ergeren

het verband tussen klachten en stress. Een

aan. een p a t i ë n t die steeds terugkomt met

episode van somatiseren

niets', zich niet laat geruststellen en onnodig

is vaak

gebonden

aan depressie, aan angst o f aan een recente

onderzoek vraagt.

levensgebeurtenis, en b i j deze groep p a t i ë n t e n neemt het somatiseren vaak binnen een half jaar weer a f Voor de huisarts is het i n het al-

2

I N H E T ZORGKANAAL

gemeen begrijpelijk dat p a t i ë n t e n i n deze periode h u n onwelbevinden l i j f e l i j k voelen en

H o e herkennen huisartsen somatisatie? Aller-

acceptabel dat ze d i t als lichameHjke klacht

eerst aan het hulpzoekgedrag van de p a t i ë n t :

presenteren.

het gaat meestal o m een frequente bezoeker

Kortdurend

somatiseren

is

meestal geen groot probleem voor p a t i ë n t en

met een d i k dossier.. Verder aan de wijze

huisarts. Moeihjker z i j n chronisch somatise-

waarop

rende p a t i ë n t e n . Z i j k o m e n vaak jarenlang

hoog

met wisselende en/of persisterende klachten,

ziekteattributies. O o k het eigen gevoel van de

de

patiënt

met

klachten

werkverzuim, m o e i l i j k

te

omgaat:

corrigeren

waarbij een verband met stress voor henzelf,

arts heeft een signaalfunctie: machteloosheid,

en vaak ook voor de huisarts, niet duidelijk

irritatie, geen zin meer i n de p a t i ë n t - h e b b e n

is.. Chronisch somatiseren kan v o o r een pa-

(Mathers 1995).

t i ë n t i n zekere zin winst opleveren: lichame-

H e t merendeel van de medische zorg voor

l i j k klagen w o r d t door de omgeving vaak lan-

somatiserende p a t i ë n t e n w o r d t verleend i n de

ger geaccepteerd dan psychisch klagen; de pa-

huisartspraktijk. De klachten worden aan de

tiënt hoeft zichzelf er niet voor verantwoof-

huisarts gepresenteerd,

dehjk te stellen en k r i j g t aandacht van dok-

chosociale hulpverleners stuit vaak op weer-

ters, zij het niet altijd van harte. Keerzijde is

stand,

verwijzing naar psy-

en verwijzing naar

een

somatische

dat de lichameHjke klachten hinder, ongerust-

hulpverlener (medisch speciahst,- fysiothera-

heid,

peut) eindigt na korte o f langere t i j d weer

onwelbevinden

en

beperkingen

met

zich mee brengen. Voor de gezondheidszorg

met

leidt chronisch somatiseren

huisartsgeneeskundige

weinig

gezondheidswinst

t o t kosten

opleveren.

arts-patiëntrelatie treden van beide

In

die de

kanten

vaak irritaties op die knabbelen aan de ver-

terugverwijzing naar

de huisarts.

zorg voor

deze

De pa-

t i ë n t e n is niet makkelijk: alert bHjven op t o c h mogeUjk

achterliggende

ziekte,

openingen

v o o r psychosociale h u l p blijven verkeimen.

56

HOOFDSTUK 4

t e r w i j l de huisarts soms met tegenzin aan het consult begint. Somatisatie scoort dan o o k hoog op de lijst van onderwerpen waarop huisartsen zich wiUen nascholen.

uitgegaan dat als p a t i ë n t e n , h u n familie en sociale omgeving, en h u n dokters, v o o r t d u rend inadequaat omgaan met ziekte en klachten, een circulair proces van somatiseren optreedt, wat leidt t o t onnodige afhankelijkheid van medische zorg t e r w i j l de echte proble-

3

B E H A N D E L I N G E N VOOR SOMATISATIE I N

DE HUISARTSPRAKTIJK

m e n onder water blijven. I n de door H u i j g e n ontwikkelde systeembenadering, die i n sterke mate de h o u d i n g van de huisarts, gezin en

Lange t i j d is somatisatie beschouwd als een

omgeving b i j het beleid betrekt, ligt het -ac-

nauwelijks b e ï n v l o e d b a a r proces. Wel waren

cent meer op preventie van somatische fixatie

er adviezen o m de gevolgen i n de hand te

dan op het doorbreken van een al vastge-

houden. M e n kan bijvoorbeeld zuiver ge-

draaid somatisatieproces (Grol 1983).

dragsmatig de medische consumptie van so-

Een aanpak die gericht is op het doorbre-

rnatiserende p a t i ë n t e n proberen te b e ï n v l o e -

ken van het somatisatieproces is reattributie,

den. I n de Verenigde Staten heeft de psychi-

ontwikkeld door de Engelse psychiaters G o l d -

ater Smith huisartsen simpelweg per brief ge-

berg en Gask, voor toepassing door de huis-

adviseerd met somatiserende p a t i ë n t e n regel-

arts (Goldberg & Gask 1989). Reattributie is

matige spreekuurconsulten te plannen, zodat

een cognitieve benadering waarbij de huisarts

zij een vertrouwensband met één vaste arts

de p a t i ë n t maximaal stimuleert o m z i j n l i -

kunnen opbouwen, en verwijzingen en aan-

chamelijke klachten toe te schrijven (te attri-

vullende onderzoeken te beperken, k o r t o m ,

bueren) aan andere oorzaken dan lichamelij-

zelf de regie i n handen te houden. Hiermee

ke ziekte. Getrainde huisartsen zijn goed i n

bereikte Smith een halvering van de medische

staat reattributie toe te passen tijdens h u n

kosten b i j de p a t i ë n t e n met een echte D S M -

gewone

spreekuur

(Kaaya

1992;

Mathers

somatisatiestoornis, b i j m i n d e r zware somati-

1995).

seerders daalden

eenderde.

b l i j k t kosteneffectief: somatiserende p a t i ë n t e n

H e t beroep

de kosten met

Reattributietraining voor

huisartsen

dat p a t i ë n t e n doen op de ge-

worden daarna minder verwezen en het aan-

zondheidszorg neemt dus af, maar zij gaan

tal bezoeken aan medisch specialisten daalt.

zich niet gezonder voelen (Smith 1995).

Psychische symptomen verbeteren alleen i n

Een andere v o r m van interveniëren bestaat

de p a t i ë n t e n g r o e p die (nog) niet al te hard-

u i t het naar voren halen van vroegere erva-

nekkig vasthoudt aan ziekteattributies ( M o r -

ringen, bijvoorbeeld door het afnemen van

riss 1999). Reattributie w o r d t dan ook vooral

een biografische anamnese. Een ' uitgebreid

geschikt geacht als vroege interventie, b i j pa-

gesprek over vroegere levensgebeurtenissen en

t i ë n t e n die h u n ziekteattributies redelijk mak-

de

zoge-

kelijk k u n n e n opgeven. Binnen de afdeling

naamde disclosure, w o r d t wel door arts en

emotionele

verwerking hiervan,

huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit

p a t i ë n t gewaardeerd, maar b l i j k t geen invloed

i n Amsterdam z i j n drie aanpassingen op deze

te hebben' op ervaren gezondheid, werkver-

methode ontwikkeld met het doel de reattri-

z u i m en medische consumptie (Schilte 2001).

butiebenadering ook voor langdurige en hy-

De Nijmeegse huisarts Huijgen heeft, i n

pochondrische somatiseerders geschikt te ma-

een poging te v o o r k o m e n dat p a t i ë n t e n vast-

ken. Ten eerste w o r d t de huisartsen geadvi-

lopen i n het somatisatieproces, een systeem-

seerd h u n eigen i d e e ë n over de oorzaken van

benadering ontwikkeld v a n u i t het m o d e l van

de klachten niet te snel naar voren te bren-

somatische fixatie. I n d i t m o d e l w o r d t ervan

gen. Daarnaast

w o r d t het

klachtendagboek

REATTRIBUTIE I N DE HUISARTSPRAKTIJK

g e ï n t r o d u c e e r d als methode o m de i d e e ë n die p a t i ë n t e n over h u n klachten hebben naar b o ven te halen. Ten slotte w o r d t een extra stap 'omgaan met hardnekkige ongerustheid' toegevoegd voor p a t i ë n t e n die ondanks her'• haalde pogingen t o t geruststeUing bang b l i j ven dat h u n Machten op ernstige ziekten berusten (hypochondrische somatiseerders).

57

hulpverlening w o r d t cognitieve (gedrags) therapie steeds meer, met redelijk succes, toegepast b i j depressie en angststoornissen,,bij somatisatie en hypochondrie, en b i j fiinctionele syndromen . zoals droom,'

het

het

prikkelbaredarmsyn-

chronischevermoeidheidssyn-

d r o o m , langdurige rugpijn, en niet-cardiale p i j n op de borst (Enright 1997). B i j somatisatie is de onjuiste cognitie: het bUjven toeschrijven van klachten aan een hchamelijke

4

ziekte, ook als deze medisch gezien erg o n -

REATTRIBUTIE, EEN COGNITIEVE

waarschijnlijk is. Reattributie beoogt die een-

BENADERING

zijdige ziekteattributie te beïnvloeden. > Reattributie kan beschouwd w o r d e n als een

Voor de medische praktijk heeft reattributie

v o r m van cognitieve therapie. Uitgangspunt

als cognitief-gedragsmatige benadering

van

trekkehjke kanten. De aanpak is gericht op

cognitieve therapie

is dat

de

manier

aan-

waarop iemand een situatie uitlegt invloed

de eigen ervaringen van de p a t i ë n t met de

heeft op emoties en gedrag. De Griek Epicte-

huidige Idachten, b l i j f t i n het hier en n u , en

tus formuleerde d i t i n de eerste eeuw

na

sluit daarom aan b i j de verwachtingen die

Christus als volgt: 'een mens w o r d t niet ver-

p a t i ë n t e n hebben van een gesprek met

stoord door de dingen, maar door de manier

arts. Bovendien vergt deze aanpak geen ex-

de

waarop h i j ze beschouwt'. De huisarts k o m t

treme inzet o f motivatie van de p a t i ë n t .

dagelijks voorbeelden tegen van de manier waarop cognities van de p a t i ë n t de beleving van en de omgang met de klacht b e ï n v l o e den.

5

R E A T T R I B U T I E I N DRIE STAPPEN

Als iemand denkt dat r u g p i j n een teken is dat er iets kapot is gegaan i n het lichaam,

De k e m van de reattributiebenadering is dat

dan is h i j waarschijnlijk bang dat inspanning

de arts de p a t i ë n t stimuleert een

kwaad kan en h i j zal o m die reden m s t h o u -

(link) te gaan zien tussen klacht en leefsitua-

den. Iemand die angst ziet als

ongewenste

tie, en niet dat de arts een l i n k ziet.' Het

zwakheid, kan moeite hebben met de dia-

meetrekken van een p a t i ë n t naar de Hnk die

verband

gnose paniekstoornis en gaat met z i j n hart-

de arts ziet werkt b i j veel mensen prima, b i j

kloppingen liever naar de

cardioloog

dan

somatiseerders is het effect echter

naar de psycholoog. Iemand die v i n d t

dat

H e t gebeurt wel vaker dat artsen te snel h u n

averechts.

medicijnen alleen n u t hebben als ze een ziek-

eigen inzicht aan de p a t i ë n t opdriiigen, waar-

te genezen, zal geen hoge pet op hebben van

na de p a t i ë n t zich terugtrekt i n het somatisch

de huidige diabeteszorg, en niet erg therapie-

f o r t . Bijzonder aan het reattributiemodel, i n

t r o u w zijn.

vergehjking met goede consultvoering i n het

M e t cognitieve therapie w o r d t beoogd o n -

algemeen, is dat de arts z i j n eigen i d e e ë n

juiste cognities en daaruit voortvloeiend o n -

b i i m e n h o u d t o m de p a t i ë n t een kans te ge-

gewenst gedrag te herkennen en te corrige-

ven zelf op zoek te gaan.

ren. Het idee is dat emoties dan vanzelf meeveranderen. In

de

psychiatrische

en

psychologische

De reattributiestappen die z i j n aangegeven i n tabel 4.1 worden n u achtereenvolgens

be-

sproken, waarbij de nadruk zal hggen

op

58

HOOFDSTUK 4

Tabel 4.1

Reattributiemodel (naar Goldberg & Gask1989)

Wanneer toepassen

Reattributiestap patiënt

Eerste

S t a p 1: z i c h b e g r e p e n

reattributieconsult

voelen

Wat doet de huisarts?

Hoe doet de huisarts dit?

1

Doorvragen op klachten

Vijf m i n u t e n a a n d a c h t i g

2

Letten op klaohtbeleving

S a m e n v a t t e n z o n d e r link

en klachteninterpretaties

te s u g g e r e r e n

Gericht lichamelijk

Aandachtig onderzoeken

onderzoek

en uitleggen w a t u doet

luisteren

Stap 2: agenda

1

verbreden

•

Samenvatten bevindingen

Benoem normale b e v i n d i n g e n in p o s i t i e v e termen, vermijd ziektelabels

Bevestigen dat klacht r e ë e l is Dagboek introduceren

Waarom, wat, hoe, w a n n e e r r e g i s t r e r e n , niet speculeren over resultaten

Tweede

Dagboek bespreken:

Stimuleer patiënt

reattributieconSDlt

zoeken naar verband

verband te zoeken,

klacht-leefsituatie

suggestie geven m a g nu, s t o p als p a t i ë n t v e r b a n d verwerpt

S t a p 3: V e r b a n d l e g g e n

1

Verband uitleggen

Bespreek hoe stress, d e p r e s s i e of a n g s t fysiologische reacties o p r o e p e n , die klachten geven

Verband demonstreren Bij fiypochondrische

Extra stap: o m g a a n met

somatisatie:

hardnekkige

ongerustheidsconsult

ongerustheid

1

Stoppen met

Als herhaald

geruststellen

g e r u s t s t e l l e n niet hielp: expliciet stoppen

Uitdagen alarmerendste 2a

gedachte O n d e r h a n d e l e n o v e r final

A l s p a t i ë n t o n d e r z o e k of

2b

test

verwijzing blijft eisen:

2c

Exposure

nietonderbieden Bij v e r m i j d i n g : stapsgewijze blootstelling aan angstsituaties

p u n t e n waarin

de

reattributietechniek

ver-

schilt van gewone goede consultvoering.

m o e i l i j k interpreteerbare klachten? Toch is er verschil. Huisartsen z i j n erin getraind iemand serieus te nemen dopr een actieve luisterhou-

5.1

Stap 1: zich begrepen voelen

ding, door

gevoel te reflecteren, en actief

door te vragen i n het spoor van de p a t i ë n t . De arts dient de p a t i ë n t serieus te nemen zo-

B i j somatiseerders is actief doorvragen

dat deze zich begrepen voelt. Dat k l i n k t be-

de klacht essentieel. M é é r feiten vragen, op

over

kend: leren huisartsen niet u i t den treure hoe

de klacht ingaan zoals dat ook b i j een klacht

belangrijk een

waarbij de huisarts een somatische oorzaak

goede intake

is, zeker b i j

REATTRIBUTIE I N DE HUISARTSPRAKTIJK

vermoedt zou gebeuren: v^^aar/wanneer/karakf'ter van de p i j n , enzovoort. De p a t i ë n t moet

the agenda,

59

maar dat gaf te veel de i n d r u k

dat het hchamelijke spoor van de agenda af

de r u i m t e krijgen de klacht zo concreet m o -

moest. D i t is juist een valkuil waar;, huisartsen

gelijk te beschrijven en uitgenodigd w o r d e n

sterk geneigd zijn i n te trappen: als de huis-

nog meer over de klachten te vertellen. D i t

arts zelf het somatische spoor als doodlopend

hebben veel huisartsen wat afgeleerd u i t angst

beschouwt, is h i j zo b l i j als de p a t i ë n t bereid

daarmee de fixatie op het somatische aspect

is op het emotionele spoor i n te gaan dat h i j

te versterken. Echter, veel somatiseerders z i j n

het liefst helemaal niet meer naar het somati-

pas mee te krijgen als ze 'verzadigd' z i j n van

sche spoor terugkeert. Daarmee gaat echter

het mogen vertellen over de klacht. Een el-

de c o ö p e r a t i e van de p a t i ë n t verloren: 'Als je

lenlang consult is niet nodig, wel v i j f t o t tien

tegen die dokter zegt dat je stress hebt, k i j k t

m i n u t e n echt actief luisteren. Daarna kan het

h i j je niet eens meer na'. Essentieel is dus

verhaal van de p a t i ë n t onderbroken worden

consequent een tweesporenbeleid

en kan aangegeven worden dat op een later

volgen.

- m o m e n t misschien nog meer i n f o r m a t i e over de klacht n o d i g is ( i n de v o r m van

te b l i j v e n

I n deze fase van het consult begint de pa-

een

t i ë n t te merken dat er geen ziekte als oorzaak

klachtendagboek), maar dat n u eerst lichame-

van de Idacht aangewezen w o r d t . Veel pa-

l i j k onderzoek plaats zal vinden.

t i ë n t e n maken n u i n gedachten de k o r t s l u i -

Zowel voor een secure diagnostiek (pas wie

t i n g dat de huisarts de klacht dan ook wel

somatisch een pluisgevoel heeft kan rustig

aanstellerij zal vinden. Het is dan zaak o m te

aan reattributie werken) als o m de p a t i ë n t se-

bevestigen dat de klacht reëel is: ' I k zie geen

rieus te nemen is het n o d i g o m altijd een ge-

tekenen van ziekte, maar dat w i l n a t u u r h j k

richt

niet zeggen dat u w klacht minder erg zou

Hchamelijk

onderzoek

te

doen.

Dit

moet niet haastig gebeuren maar aandachts-

zijn'. B i j een niet-somatiserende

vol. H e t valt te vergelijken met het k i j k e n i n

de huisarts hierna vragen o f de p a t i ë n t zelf

het autospiegeltje op het rijexamen: niet al-

de klachten i n verband brengt met stressfac-

leen k i j k e n maar ook laten zien dat je geke-

toren. Voor een somatiserende p a t i ë n t is d i t

ken hebt.

p a t i ë n t kan

een grote stap, die iets kleiner gemaakt kan

De bevindingen van het lichamelijk onder-

worden door te vragen o f er factoren z i j n die

zoek dienen uitgelegd te worden: normale

de klacht verergeren o f verminderen. Daarbij

bevindingen i n positieve termen, dus niet ' i k

w o r d t bewust i n het m i d d e n gelaten o f de

heb niks gevonden' (wie niets v i n d t moet i m -

beïnvloedende

mers beter zoeken), maar ' i k h o o r normale

vooral gevolg van de lichamelijke klacht z i j n .

harttonen, een regelmatige hartslag'. B i j die

Bovendien w o r d t het aan de p a t i ë n t overgela-,

uitleg is het verstandig termen die de p a t i ë n t

ten o f deze aüeen somatische b e ï n v l o e d e n d e

factoren vooral oorzaak

of

kan opvatten als ziekte, zoals 'blokkering' o f

factoren noemt o f ook psychosociale. I n het

'aangeboren scheefstand' te vermijden.

laatste geval zal het soms lukken direct de

5.2

band, te bereiken. Meestal echter zal dat n u

derde reattributiestap, het leggen van een verStap 2: verbreden van de agenda

nog niet makkehjk'lukken, en dan is d i t een Nadat i n de eerste reattributiestap vooral de

logisch m o m e n t o m de p a t i ë n t voor te stellen

lichamelijke klacht aandacht heeft gekregen,

een klachtendagboek te gaan bijhouden.

kan de arts n u ook proberen emotionele o n -

H o e kan het dagboek ter sprake gebracht

derwerpen op de gespreksagenda te krijgen.

worden? Het is van belang o m aan te geven

Oorspronkehjk sprak Goldberg van

dat het gewicht van de klacht duidehjk is en

changing

60

HOOFDSTUK 4

het probleem belangrijk genoeg o m er meer

klacht en stressfactor (emotie, levensgebeurte-

aandacht aan te besteden dan i n een consult

nis, stemming, levensprobleem). H e t b i j z o n -

van tien m i n u t e n mogehjk is: ' U hebt al een

dere is dat de arts zo lang wacht_ met het

heleboel over u w b u i k p i j n verteld, u hebt er

over een Hnk tussen klacht en emotie/levens-

veel last van, i k v i n d het een belangrijk p r o -

gebeurtenis te hebben. Vaak opperen huisart-

bleem. Waar we samen nog niet u i t z i j n is

sen al b i n n e n v i j f m i n u t e n de vraag o f de

onder welke omstandigheden

op-

klacht verband h o u d t met stress, spaiming,

treedt. W i l t u de komende twee weken u w

angst o f drukte ... B i j somatiseerders moet de

de

pijn

klachten eens opschrijven en o o k u w gedach-

huisarts zichzelf ervan weerhouden 'voor de

ten daarbij?'. Daarbij dient zoveel mogehjk

p a t i ë n t u i t te lopen'.

aangesloten te worden b i j datgene dat al i n

.

.

Bij de bespreking van het dagboek w o r d t

het consult aan de orde geweest is: ' U noem-

allereerst de p a t i ë n t gevraagd wat h e m op-

de al dat u merkte dat de b u i k p i j n erger is

valt, en daarbij sluit de huisarts dan

als u haast hebt en ook dat u bang bent voor

Soms legt de p a t i ë n t zelf een Hnk tussen

een darmverkleving, misschien k ó m e n er nog

klacht en stressfactor. Als dat niet het geval is

meer gedachten over u w b u i k p i j n op?'.

kan de huisarts zijn observaties geven en de

De dagboekopdracht moet zo concreet m o gelijk gegeven worden, bijvoorbeeld: - door

op

een

papier

schrijven: ernst

aan.

p a t i ë n t o m commentaar vragen. Ó o k daaruit kan een Hnk volgen. Pas daarna kan de huis-

drie k o l o m m e n

te

arts eventueel z i j n eigen interpretatie geven,

klacht/bezigheden/gedach-

altijd vragend o f p a t i ë n t er iets mee kan.

ten over de klacht;

Volgt ook hier geen Hnk u i t , dan heeft het

- door de ernst aan te geven op een balk van 0-100%;

geen z i n o m door te gaan. De p a t i ë n t staat n u klaarbhjkehjk niet open voor het zien van

- o f door de ernst aan te geven als rapportcijfer van O t o t 10.

'

verband tussen z i j n klacht en een achterliggende stressfactor. Er is overigens niets op te-

O m de p a t i ë n t op gang te helpen kan samen

gen

met de p a t i ë n t datgene wat i n het consult

klacht opnieuw af te leggen.

aan de orde geweest is alvast b i j de datum van vandaag ingevuld worden.

om

d i t traject later met

een

andere

Als de p a t i ë n t , hoe aarzelend ook, een verband ziet tussen z i j n klacht en een stressfac-

D i t eerste reattributieconsult w o r d t beslo-

tor, kan de huisarts d i t versterken door aan-

ten met het maken van een afspraak voor

sluitend uitleg te geven over hoe deze stress-

een vervolgconsult over twee weken, waarin

factor t o t deze klacht kan leiden. Elke arts

het dagboek besproken zal worden.

heeft daarvoor een eigen repertoire. Bijvoor-

Als de huisarts dat praktisch v i n d t o f bang is dat de p a t i ë n t anders z i j n huiswerk niet zal doen, kan h i j de p a t i ë n t vragen het dagboek op de dag voor het volgende consult b i j de

beeld: - 'Angst geeft spanning i n u w nekspieren, en die spanning veroorzaakt u w h o o f d p i j n ' ; - ' I n een depressieve stemming is u w p i j n -

p r a k t i j k af te leveren. Dat biedt de gelegen-

drempel lager, en door de p i j n gaat u zich

heid het dagboek van tevoren te lezen en te

zorgen maken dat u ziek bent'.

noteren wat opvalt. 5.3

N a bovenstaande beschrijving van de drie re-

') Stap 3: het leggen van een verband

attributiestappen

worden

enkele

elemeiiten

n o g even apart uitgeHcht. Ten eerste de r o l van het klachtendagboek, en ten tweede de

I n stap 3 k o m t de feitehjke reattributie t o t

fasering van reattributiestappen i n verschil-

stand: het leggen van een verband

lende consulten met de huisarts.

tussen

REATTRIBUTIE I N DE HUISARTSPRAKTIJK

5.4

D e r o l v a n het klachtendagboek i n het

'reattributiemodel

61

oorzaak van de klacht zeer onwaarschijnlijk acht. Als de arts op dat moment t i j d en z i n heeft, kan direct een eerste reattributieconsult

Bij de beschrijving van het reattributiemodel

gehouden worden, waarin stap I en stap 2

valt op dat het dagboek i n alledrie de stap-

t o t en met de dagboekinstructie uitgevoerd

pen een r o l speelt. A a n de p a t i ë n t vragen een

worden. Als de arts weinig t i j d heeft, o f het

dagboek over klachten b i j te houden is iets

op dat m o m e n t niet opbrengt extra aandacht

dat i n veel nascholingen over lichamelijk o n -

aan deze p a t i ë n t te besteden, kan h i j zich be-

verklaarde klachten geadviseerd w o r d t . Huis-

perken tot v i j f m i n u t e n actief doorvragen, sa-

weerstand

menvatten, waarbij h i j laat merken de klach-

hebben ('Hoe verkoop i k het aan de patiënt?',

artsen, ook zij die aanvaiikelijk

ten serieus te nemen, en voorstellen i n een

'Zal het wel wat opleveren?'), k u n n e n ermee

apart consult dieper op de klachten i n te

werken. P a t i ë n t e n vullen een dagboek heel

gaan. H e t lichamelijk onderzoek en het i n t r o -

t r o u w i n , mits de instructie helder gegeven

duceren van een dagboek schuiven dan op

wordt. Een huisarts moet helder voor ogen

naar een tweede consult.

zien waar het dagboekje voor dient. Dat is i n

Het bespreken van het dagboek en het u i t -

het reattributiemodel n u juist heel duidehjk.

leggen van een hieruit volgende l i n k , vergen

Allereerst bevestigt het introduceren van een

een apart

dagboek

zal de p a t i ë n t na het zien van een l i n k verder

dat

de

arts

de

klachten

serieus

tweede reattributieconsult. Soms

neemt (reattributiestap 1). Ten tweede levert

zelf een ontdekte stressfactor kunnen aanpak-

een dagboek veel materiaal over levensom-

ken, soms zal hieraan eèn volgend consult ge-

standigheden, emoties en interpretaties van

w i j d worden, bijvoorbeeld als de klachten ge-

de p a t i ë n t en de arts maakt daarmee duide-

reattribueerd worden aan

l i j k dat er over d i t soort zaken met h e m te

angststoornis.

praten valt

(reattributiestap 2 ) . Ten

derde

gaat een p a t i ë n t door het dagelijks noteren

Een

reattributieconsult

een depressie o f zal

meestal

iets

meer t i j d i n beslag nemen dan de tien m i n u -

meer stilstaan b i j z i j n eigen cognities over de

ten per consult die gebruikelijk z i j n i n het

klacht: veel somatiserende

huisartsspreekuur, maar langer "dan

p a t i ë n t e n die i n

contact met h u n arts alleen somatische-ver-

twintig

m i n u t e n hoeft een reattributieconsult niet te

klaringen voor h u n klacht benoemen, b h j k e n

duren. M e t een dubbele afspraak is een reat-

thuis daarnaast ook andere, m i n d e r somatise-

tributieconsult

rende gedachten over de klacht te hebben.

spreekuurroutine i n te plannen.

dus

binnen

de

normale

Het naar voren halen hiervan vergemakkehjkt het bereiken van reattributiestap 3, het leggen van een hnk.

6

E E N E X T R A STAP: A A N P A K B I J

HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID

5.5

Fasering van de reattributiestappen

tijdens consulten i n de huisartspraktijk

B i j een deel van de somatiseerders staat hardnekkige ongerustheid over de klachten voor-

De huisarts kan met de reattributiebenade-

op. De huisarts heeft dat vaak i n de l o o p der

r i n g starten zodra h i j het somatiseren van

t i j d gemerkt doordat de p a t i ë n t steeds gerust-

een

be-

stelling vraagt; de ongerustheid over de ge-

schouwt. Een goed startmoment is een con-

patiënt

als

belangrijk probleem

zondheid k o m t ook steeds terug. Deze groep

sult waarin de p a t i ë n t met een hchamehjke

somatiseerders is hypochondrisch. B i j hen

klacht k o m t waarbij de huisarts een ziekte als

strandt het reattributieproces op de hardnek-

62

HOOFDSTUK 4

Idge ongerustheid. De arts zal allereerst een

weer op, wat noopt t o t opnieuw geruststel-

aanpak moeten vinden waarmee de p a t i ë n t z i j n ongerustheid leert hanteren, pas daarna heeft reattributie een kans van slagen.

van

Welke aanpak is voor deze p a t i ë n t e n ge-

h n g vragen. I n zekere z i n w o r d t het vragen geruststelling een ritueel, vergehjkbaar

met rituelen die mensen

met een dwang-

stoornis toepassen o m h u n angsten te be-

schikt? Allereerst is het de vraag o f de gerust-

dwingen. De Engelse

steUing wel volgens de regels der kunst heeft

ontwikkelde een nieuw repertoire voor de

psychiater

Salkovskis

plaatsgevonden. Zo niet, dan kan er n u nog

aanpak van hypochondrie (Salkovskis 1989).

één poging t o t geruststellen gewaagd worden.

H i j adviseert de arts te stoppen met gerust-

6.1 Nog é é n poging tot efifectief geruststellen

mee te delen: ' I k heb n u drie keer tevergeefs

stellen, en d i t ook expliciet aan de p a t i ë n t geprobeerd u gerust te stellen, zou het z i n hebben d i t een vierde keer te doen, denkt u? Grol (1983) heeft de volgende regels voor ef-

I k neem me voor u niet meer gerust te stel-

fectief geruststellen geformuleerd.

len, maar te zoeken naar een manier waarop

1 Timing

u k u n t leren zichzelf gerust te stellen.' Huis-

is belangrijlc: laat eerst merken dat

'•. de zorg van de p a t i ë n t gehoord is, doe al-

artsen vinden d i t moeilijk; geruststellen is

t i j d lichamelijk onderzoek gericht op het

v e r t r o u w d en op korte t e r m i j n bevredigend,

p u n t waar de p a t i ë n t bang voor is en vertel

en waar je u i t k o m t als je d i t vertrouwde pad

duidelijk de conclusies.

verlaat is onzeker.

2 Erlcen de bezorgdiieid:

huisartsen z i j n ge-

Na het stoppen met geruststellen kan geko-

neigd de mate van ongerustheid die de pa-

zen worden u i t drie mogelijke vervolgstap-

t i ë n t aangeeft af te zwakken. Beter werkt

pen: het uitdagen van de meest alarmerende

het de bezorgdheid juist versterkt weer te

gedachte, het onderhandelen over een 'final

geven,

test' o f het toepassen van exposure.

dan voelt de

patiënt

zich

uitleg

op liet

meer

(h) erkend. 3 Ridit waar

de geruststellende de patiënt

ongerust

over

punt

is: scheid

6.3

Uitdagen van de meest alarmerende

gedachte

hoofdzaken van bijzaken en h o u d de uitleg k o r t en bondig. Vraag t o t slot aan de pa-

Exploreer eerst welke alarmerende

t i ë n t wat deze u i t de uitleg heeft opgepakt.

de p a t i ë n t over de klacht heeft. D i t kunnen

gedachten

zowel gedachten zijn over een fatale diagnose, 6.2

Expliciet stoppen met geruststellen

als over een catastrofaal beloop van de klachten. Vraag vervolgens hoe groot de p a t i ë n t de

Echter, ook goed geruststellen kan b i j h y p o -

kans acht dat zijn meest alarmerende gedach-

chondrische somatiseerders averechts werken.

te bewaarheid w o r d t en welke argumenten

Huisartsen, z i j n geneigd te lang door te gaan

h i j hiervoor heeft. Vervolgens w o r d t nagegaan

met herhaald geruststellen. O o k normale u i t -

o f de p a t i ë n t ook nog andere, m i n d e r alar-

slagen van aanvullend onderzoek en v e r w i j -

merende

zing 'ter geruststelling' werken b i j hypochon-

klacht ziet, en hoe groot deze de kans hierop

drische p a t i ë n t e n nogal eens averechts

inschat. Als de p a t i ë n t n u opnieuw de kans

('De

mogelijke verklaringen

voor

de

dokter denkt' dus zelf ook aan een hartziekte,

op de alarmerendste hypothese moet schat-

anders zou h i j toch geen ECG laten maken?').

ten, b l i j k t deze vaak veel lager u i t te vaUen:

Geruststelling doet de h-ypochondrische angst

de p a t i ë n t v i n d t de alternatieve hypothese ei-

even dalen, maar daarna vlamt de angst juist

genhjk veel waarschijnlijker.

REATTRIBUTIE I N DE HUISARTSPRAKTIJK

6.4

Onderhandelen over een final

test

f B i j een p a t i ë n t die steeds verwijzing o f aanvullend onderzoek vraagt o f zelfs eist, kan besproken worden welke final test (aanvul-

63

ceren door lichamelijke activiteit. Vaak b l i j k t dan dat mensen zich opeens realiseren dat ze helemaal niet echt geloven dat d i t kan, en dat dus alle omzichtigheid waarmeetize verergering van de klacht vermeden o n n o d i g is.

lend onderzoek o f desnoods verwijzing) de

M e t de hier beschreven benadering l u k t het

p a t i ë n t zou helpen o m de angst v o o r ziekte

vaak hardnekkige ongerustheid af te laten

te stoppen. De valkuil voor huisartsen is dat

zakken. Maar het is ook al winst als de pa-

ze gaan onderbieden: b i j mensen met langdu-

t i ën t door deze aanpak zo ver k o m t dat h i j

rige ongerustheid over hardnekkige b u i k p i j n

ziet dat angst voor ziekte het probleem is, en

w o r d t uiteindelijk bijna altijd een scopie ge-

niet de bedreigde gezondheid op zich.

daan, na veel strijd en veel nutteloos aanvullend onderzoek (echo's, consulten b i j de i n ternist, fecestests). De huisarts kan beter u i t -

7

leggen dat h i j bereid is een test te laten doen

REATTRIBUTIEMODEL

EFBECTIVITEIT VAN HET

die weliswaar medisch niet geïndiceerd is, maar wel noodzakeUjk kan zijn als psycholo-

I n een gerandomiseerd gecontroleerd onder-

gische stap o m het tobben te k u n n e n b e ë i n -

zoek (Blankenstein 2001) is de effectiviteit o n -

digen. Van tevoren w o r d t afgesproken dat d i t

derzocht van het reattributiemodel, inclusief

het definitieve onderzoek is. Als de uitslag

de aangebrachte aanpassingen (Hachtendag-

normaal is, w o r d t de angst onderwerp van

boek en aanpak bij hardnekkige ongerustheid).

het volgende consult. De uitslag dient dus n o o i t telefonisch gegeven te worden maar i n

7.1

Methode

een van tevoren afgesproken vervolgconsult. I n zestien huisartspraktijken werden 162 pa6.5

Exposure

t i ë n t e n van 20 tot 45 jaar geselecteerd die i n de voorgaande

drie jaar minstens v i j f t i e n

Bij p a t i ë n t e n die ziekteangstopwekkende situ-

consulten met de huisarts hadden, en die

aties vermijden, kan, analoog aan de expo-

minstens v i j f klachten scoorden op een so-

suretechniek b i j de behandeling van angst-

matisatieklachtenhjst vólgens de criteria van

stoornissen, de huisarts de p a t i ë n t stimuleren

de D S M - i i i - R . De praktijken werden door l o -

zich stap voor stap bloot te steUen aan situ-

t i n g ingedeeld i n interventiepraktijken waar

aties die ziekteangst oproepen, i n plaats van

de huisartsen reattributietraining volgden, en

de angst weg te duwen. M e t de p a t i ë n t w o r d t

controlepraktijken waar de huisartsen

besproken welke situaties o f gedachten ziekte-

gewone beleid bleven uitvoeren. B i j de start

hun

angsten oproepen, en de p a t i ë n t noteert deze

en na zes, twaalf en vierentwintig maanden

i n volgorde van opkhmmende emst. De pa-

vulden de p a t i ë n t e n vragenlijsten i n naar er-

t i ë n t gaat n u leren deze angsten stapsgewijs

varen gezondheid (inclusief de invloed van

te durven toelaten. D i t kan bijvoorbeeld i n -

de lichamelijke klachten op het dagelijks le-

houden dat h i j een dagelijks 'tobhalfuurtje'

ven), ziekteverzuim, medicijnen die minstens

instelt en daarvan een dagboekje b i j h o u d t , o f

twee weken gebruikt werden en bezoeken aan

dat h i j stapsgewijs z i j n pijnhjke r u g d u r f t te

medische hulpverleners (inclusief alternatieve

gaan belasten. Een meer paradoxale

hulpverleners).

aanpak

is: laat de p a t i ë n t .proberen de gevreesde toestand (een hartaanval, een hernia) te p r o v o -

64

7.2

HOOFDSTUK 4

Resultaten

8

CASUS

N a twee jaar toonde de reattributiegroep (75

Mevrouw P.

p a t i ë n t e n ) duidelijke verbeteringen t e r w i j l de

Mevrouw P. is e e n 34-jarige p e u t e r s p e e l z a a l -

onveranderd

leidster. Ze is bij huisarts A. in de praktijk sinds

bleef: de ervaren gezondheid steeg i n de re-

z e acht j a a r geleden tijdens e e n periode van

controlegroep

(87

patiënten)

attributiegroep van 36 naar 74 op een schaal van O t o t 100 t e r w i j l de controlegroep van

• nekpijn na e e n aanrijding ruzie kreeg nnet de vorige huisarts 'die dit niet als whiplash herkende'. Z e woont s a m e n met haar vriend, met

36 naar 39 ging, het ziekteverzuim daalde i n

wie z e e e n zoon v a n zeven j a a r heeft. D e huis-

de reattributiegroep van mediaan v i j f naar

arts kent h a a r als iemand die zich snel o n g e -

n u l weken per hali^aar terwijl de

rust maakt over lichamelijkeiyerschijnselen;

groep aan

begin

en

controle-

eind vier weken ver-

zuimde, het aantal bezoeken aan

medische

hulpverleners n a m i n de reattributiegroep af van tien naar v i j f per halijaar t e r w i j l de con-

bij e e n griepje heeft zij 'een longontsteking', zo ze al niet a a n kanker denkt, voor de gewone kinderziekten van haar zoon kwam z e altijd meerdere keren. Ook voor zichzelf komt ze vaak,

met w i s s e l e n d e klachten, waarbij

de

trolegroep van twaalf naar dertien bezoeken

huisarts meestal g e e n duidelijke diagnose kan

ging.

stellen. Het afgelopen jaar heeft z e tien keer de

Deze

verschillen

tussen

reattributie-

groep en controlegroep waren statistisch sig-

huisarts bezocht: met keelpijn, met menstru-

nificant.

atieklachten en de afgelopen m a a n d e n

Aüeen

het

medicijngebruik

bleef

onveranderd: het aantal verschillende medip cijnen dat i n een hal^aar minstens twee weken gebruikt werd bleef i n beide groepen gemiddeld v i e r

met

hartkloppingen en pijn in nek en s c h o u d e r s . Op internet had z e e e n site gevonden van e e n a l ternatief arts die precies deze verschijnselen noemde a l s late gevolgen van e e n whiplash. E e n foto, gemaakt op aandringen van m e -

Voor de huisartsen kostte het leren toepas-

vrouw, toonde g e e n afwijkingen. Op de voor-

sen van reattributie totaal t w i n t i g uur: twee

zichtige vraag of de nekklachten misschien

basistrainingen van elk v i j f uur, vier o p f r i s b i j -

niet

eenkomsten van twee uur, en tweemaal feed-

geerde mevrouw afwijzend. Nu komt z e op-

back op een audio- o f video-opname van een consult. Het uitvoeren van reattributie i n de

spanning konden

samenhangen,

rea-

nieuw met de nek- en schouderklachten: 'Dokter, moet er niet e e n s e e n s c a n van de nek g e maakt worden?' De huisarts raakt geïrriteerd.

praktijk kostte weinig t i j d : gemiddeld werden

Hij voelt er niets voor alweer e e n 'overbodig'

drie consulten van tien t o t dertig, m i n u t e n

onderzoek a a n te vragen, m a a r ziet zich op dit

per p a t i ë n t aan reattributie besteed, een i n -

moment ook niet in staat op e e n constructieve

vestering die i n twee jaar ruimschoots werd

wijze met mevrouw in d i s c u s s i e te g a a n . Ze

teruggewonnen

doordat

de

reattributiepa-

t i ë n t e n minder 'gewone' consulten met

de

huisarts hadden.

neemt hem toch niet s e r i e u s . Of zou zij zich ook niet s e r i e u s genomen voelen, en moet hij d a a r e e r s t aandacht a a n b e s t e d e n ? A.

'U vraagt e e n s c a n , dat gaat mij veel te snel. Ik zou e e r s t veel preciezer op uw

7.3

Conclusie

klachten in willen gaan.' P.

Het aangepaste reattributiemodel

blijkt

zoveel last als ik heb.'

haalbare en effectieve aanpak voor somatiserende p a t i ë n t e n i n de huisartspraktijk.

'Nou, ik vraag niet voor niks e e n s c a n , e r moet echt iets beschadigd zijn in die nek,

een A.

'Wat voelt u p r e c i e s ? Wat voor soort pijn is het? Waar zit de pijn? Komen er nog andere klachten bij? Wanneer hebt u het m e e s t e last? Zijn er dingen die u niet kunt doen door depijn?' (reattributiestapl.1 en1.2).

REATTRIBUTIE I N DE HUISARTSPRAKTIJK

P.

(Vertelt gedetailleerd over h a a r stekende, opgezette stijve nek, over de pijn die 's

2.1 en 2.2). P.

ook extreem stijf, na tien behandelingen

naalden in zitten, over het tennissen dat

stonden ze nog even strak dus daar ben ik

niet meer gaat, over haar benen die ook al

m e e gestopt, en ibuprofen helpt ook niet

gaan tintelen, over haar boosheid dat er

veel'.

'nooit eerder notitie van mijn klachten g e -

A.

(Onderbreekt het verhaal met het voorstel

Het lijkt mij nuttig

nu eerst de nek en s c h o u d e r s te o n d e r z o e -

klachten nog wat beter in beeld te krijgen.

uw

Ik wil u vragen of u de komende twee w e -

men:) 'U hebt forse nek- en s c h o u d e r -

ken e e n s e e n dagboek wilt bijhouden over

klachten die u sterk hinderen. Ik vind g e -

uw klachten, uw activiteiten, en uw g e -

spannen nekspieren die zeker pijn kunnen

dachten en zorgen over de klachten.' (reat-

teken van beschadiging, en ook

tributiestap 2.3). De huisarts legt mevrouw uit wat, hoe en w a n -

beide

neer te noteren in het dagboek, en sluit het

s c h o u d e r s functioneren prima zonder enig

consult af met het afspreken van e e n vervolg-

teken van beschadiging.' (reattributiestap

consult om het dagboek te bespreken.

Tabel 4.2

Klachtendagboek van mevrouw P.

Klachten

'

Activiteiten

Gedachten/zorgen

Z w a a r g e v o e l b o v e n i n de r u g d e

G e w o o n g e w e r k t , 's a v o n d s v o o r

hele dag, moe.

de t v gehangen.

Ochtend goed, middag stekende

's O c h t e n d s m o e d e r o p d e k o f f i e .

nekpijn, za

het patroon van

ken (reattributiestap 1.3). D a a r n a vat hij s a -

plaats, zijn goed beweeglijk en tonen g e e n

vr

'Het is inderdaad niet makkelijk e e n oplossing te vinden die helpt voor uw klachten.

doen, de halswervels s t a a n goed op hun

do

'Ja, die nekspieren vond de fysiotherapeut

nachts door de s c h o u d e r s trekt alsof er

^nomen is'.) A.

65

Erg m o e , d e h e l e d a g .

G a a t de r u g n o u o o k al m e e d o e n ? Peuters w a r e n erg druk. Rug g e l u k k i g over.

L a n g in b e d , 's m i d d a g s

Niets.

boodschapje, kapot. zo

W e i n i g last.

Familie-uitje.

Niets.

ma

Stijve pijnlijke nek v a n a f m i d d a g .

R u z i e m e t h o o f d l e i d s t e r , ze v i n d t

M'n hele nek s l a a t v a s t .

d a t ik t e w e i n i g f l e x i b e l b e n t e g e n o v e r collega's. di

T i n t e l e n b o v e n b e n e n , nek n o g

Hele dag gewerkt met de s m o o r

Op internet gezocht naar info over

steeds vast.

in.

nekhernia's

WO

Eigenlijk hetzelfde.

Vrij, J a n w i l d e d e s t a d i n , g e e n z i n

do

H o o f d p i j n en n e k p i j n , m o e .

Jochem naar zwemmen.

Niets.

vr

G a a t beter.

L e k k e r g e w e r k t , m e t J a n uit e t e n .

Wil w e l m e e r v a n z u l k e d a g e n .

za

M a t i g e h o o f d p i j n , nek g a a t w e l .

Met J o c h e m naar kinderfilm,

Niets.

Bang dat nek nooit o v e r g a a t

in. 's O c h t e n d s g e w e r k t , d a a r n a m e t

balkon opgeruimd.

Mevrouw P. (vervolg)

denk ik meteen dat het nooit meer over-

Twee weken later brengt mevrouw P. het d a g -

gaat en g a ik op internet zoeken en zo. Als

boek m e e .

ik m e e e n dag lekker voel, is die ongerust-

A.

'Fijn dat het gelukt is uw klachtendagboek

heid ook meteen minder. Maar nu wil ik wel

bij te houden. Vallen uzelf, als u naar het

graag dat u naar mijn rug kijkt, ik schrok

dagboek kijkt, dingen o p ? '

(reattributie-

erg dat die nu ook al op ging spelen, m i s -

stap 2.4). P.

'Ja, ik zie dat ik toch wel erg v a a k ongerust ben, vooral op dagen met veel klachten

s c h i e n kunt u me geruststellen'. A.

'Ik denk dat die ongerustheid voor u wel e e n kernpunt is, j a , goed dat dit nu zo dui-

66

HOOFDSTUK 4

delijk wordt voor uzelf ook. Ik wil u eigenlijk

recht i n dat d i t doel waarschijnlijk onhaal-

voorstellen dat ik stop met u elke keer g e -

baar is: een neiging t o t ziekteangst zal de pa-

rust te stellen. U komt vaak met ongerust-

'Wat?' Waar heb ik dan e e n dokter voor! Ik

t i ë n t w e l bHjven houden. H e t doel 'leren o m gaan met ziekteangst' is echter wel een stuk dichterbij gekomen: arts en p a t i ë n t z i j n het erover eens dat niet de gezondheidsbedrei-

maak me grote zorgen over die rug en die

ging maar de ziekteangst het probleem van

heid en die gaat toch eigenlijk niet over door mijn geruststellen.' (ongerustheidsbeleid stap 1). P.

A.

neken...'

deze p a t i ë n t is. H o e zij hiermee o m moet le-

(Schrikt van de heftige reactie en biedt

ren gaan overziet de huisarts n u niet, maar

a a n dan eerst toch m a a r n a a r de rug te kijken. Tien minuten later pakken z e het d a g boek er w e e r bij. Per dag kijken z e w a a r -

zij is n u wel verwijsbaar naar bijvoorbeeld een psycholoog voor cognitieve therapie.

voor mevrouw nou precies bang w a s e n hoe groot de kans daarop acht. Z e eindigen met de constatering dat het bij weinig

9

SAMENVATTING

klachten wel lukt om de ziekteangst binnen de perken te houden, terwijl mevrouw tijdens hevige klachten de kans op ernstige ziekte o p e e n s heel hoog inschat.)

Somatiserende p a t i ë n t e n voelen zich vaak o n gezond, doen vaak een beroep op de gezondheidszorg, voelen zich door artsen vaak niet serieus genomen en worden door h u n huis-

8..1

Bespreking van de casus

arts als moeilijke p a t i ë n t e n beschouwd. De huisarts v o r m t de spil i n de medische h u l p -

I n de casus is toenemende irritatie over het

verlening aan somatiserende p a t i ë n t e n . M e t

eisende gedrag van de p a t i ë n t v o o r de huis-

een cognitieve benadering gericht op reattri-

arts de prikkel o m met de reattributiebenade-

butie, kan de huisarts bereiken dat somatise-

r i n g te starten. Het l u k t de huisarts o m de

rende p a t i ë n t e n zich gezonder gaan voelen en

knop echt o m te zetten en weer interesse i n

gedragen en m i n d e r medische h u l p vragen.

haar te krijgen. D i t draagt zeker b i j aan het

Reattributie w i l zeggen dat de p a t i ë n t de H-

slagen van reattributiestap 1:, de p a t i ë n t e geeft

chameUjke klachten gaat toeschrijven (attri-

aan het eind van het eerste consult aan zich

bueren) aan andere factoren dan Hchamelijke

echt begrepen te voelen. D o o r het b i j h o u d e n

ziekte. Reattributie verloopt i n drie stappen.

van het dagboek w o r d t de

gespreksagenda

Allereerst gaat de huisarts zodanig i n op de

verbreed en krijgen arts en p a t i ë n t zicht op

lichamelijke klachten dat de p a t i ë n t zich seri-

de factoren die de klacht verergeren.

De

eus genomen voelt. Vervolgens w o r d t de ge-

derde reattributiestap strandt vervolgens op

spreksagenda verbreed naar psychosociale as-

de overheersende

ongerustheid van de pa-

pecten; d i t l u k t vaak het best door de p a t i ë n t

tiënte. De huisarts herkent dit, benoemt het

tussen twee consulten i n een klachtendagboek

expliciet en schakelt over op de aanpak b i j

te laten b i j h o u d e n . B i j de bespreking van het

hardnekkige

ongerustheid. Als de

huisarts

dagboek w o r d t de p a t i ë n t gestimuleerd een

aankondigt met geruststellen te w i l l e n stop-

verband

' pen, schrikt de p a t i ë n t , en die schrik slaat

klachten

te en

leggen

tussen

psychosociale

de

lichamelijke

factoren

zoals

over op de huisarts. Waarom laat de huisarts

stress, depressie o f angst. Kernpunt is dat de

zich n u opeens zo onzeker maken? Pas ach-

p a t i ë n t een Hnk gaat zien, de arts moet zich

teraf beseft de huisarts dat h i j zich impliciet

ervan weerhouden een verband dat h i j zelfj

t o t doel had gesteld de p a t i ë n t van zijn onge-

ziet aan de p a t i ë n t op te dringen. B i j somati-

rustheid af te helpen. De huisarts schat te-

serende p a t i ë n t e n die sterk ongerust bHjven

REATTRIBUTIE I N DE HUISARTSPRAKTIJK

over lichamelijke klachten - de h y p o c h o n d r i s.che somatiseerders - kan de huisarts beter ' niet te lang bhjven geruststellen. D o o r m i d d e l van een cognitieve benadering bestaande u i t het

exploreren

en

uitdagen

van

de

meest

alarmerende gedachten, het zo n o d i g onderhandelen over een beslissende diagnostische test,

en

b i j vermijdingsgedrag

stapsgewijze

blootstelling aan situaties die de ziekteangst oproepen, kan de p a t i ë n t leren omgaan met de ziekteangst. Reattributie past binnen bredere ontwikkeling i n de

een

huisartsgenees-

kunde, waarbij een cognitieve benadering b i j diverse aandoeningen w o r d t aanbevolen. de

standaarden

en

In

deskundigheidsbevorde-

ringspakketten van het Nederlands Huisartsen Genootschap over depressie en angststoornissen w o r d t een cognitieve aanpak geadviseerd, een NHG-cursus cognitieve gedragstherapie is i n ontwikkehng. Het toepassen van reattributie w o r d t op diverse universiteiten al i n de huisartsopleiding onderwezen.

LITERATUUR

Blankenstein, A . H . , Horst, H.E. van der, Schilte, A.R, et al. (2002). Development and feasibilit)^ of a modified reattribution model for somatising patients, applied by their own general practitioners. Patient Education and Counseling 2002, 47, 229-35. Blankenstein, N . (2001). Somatising patients in general practice. Reattribution, a promising approach (proefschrift). Vrije Universiteit Amsterdam. Escobar, J.I., Waitzkin, H . , Cohen Süver, R., et al. (1998). Abridged Somatization: A Study i n Pri-

67

mary Care. Psychosom Med, 60, 466-72. Goldberg, D., Gask, L., & O'Dowd, T. (1989). The treatment of somatization: teaching techniques of reattribution. Journal of Psychosornatic Research 33, 689-95. Grol, R.P.T.M. (red.) (1983). Huisarts en Somatische Fixatie, theorie en praktijk van de preventie van somatische fixatie. Utrecht: Bohn Scheltema Holkema. Kaaya, S., Goldberg, D., & Gask, L. (1992). Management of somatic presentations-^of psychiatrie illness in general medical settings: evaluation of a new training course for general practitioners. IVled Educ, 26, 138-44. Mathers, N.J., 8c Gask, L. (1995). Surviving the 'heartsink' experience. Journal of Family Practice, 12, 176-83. Morriss, R.K., Gask, L., Ronalds, C , et al. (1999). Clinical and patient satisfaction outcomes of a new treatment for somatized mental disorder taught to general practitioners. British Journal of General Practice, 263-7. Portegijs, P.J.M., Horst, RG. van der, Proot, I . M . , et al. (1996). Somatization in frequent attenders of general practice. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 31, 29-37. Salkovskis, P.M. (1989). Somatic problems. I n : Hawton, H . , P M . Salkovskis, J. Kirk, D . M . Clark, Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatrie Problems: a practical guide. Oxford, Oxford University Press. Schilte, A.E, Portegijs, P.J.M., Blankenstein, A . H . , et al. (2001). Randomised controlled trial of disclosure of emotionally important events i n somatisation i n primary care. British Medical Journal, 323, 86-9. Smitii, G.R., Rost, K., & Kashner, T.M. (1995). A Trial of the Effect of a Standardized Psychiatrie Consultation on Health Outcomes and Costs i n Somatizing Patients. Archives of General Psychiatiy, 52, 238-43.

De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) spoort psychische problemen op Berend Terluin. Maartje Terluin, Katinka Prince, Harm van Marvin]k

zich zorgen maakt om zijn bloeddruk. De huisarts stelt meneer Meneer Ravenstein is een doorgaans goed gezonde 47-jarige instrumentmalcer. Hij is getrouwd en heeft een dochter van 17.

te vullen om te kijken hoe erg het is met de stress. De 4DKL geeft

De probleemlijst vermeldt geen bijzonderheden. Meneer bezoekt

de volgende scores: distress 15. depressie O, angst 4, somatisa-

Ravenstein gerust over zijn bloeddruk en vraagt hem een 4DKL in

liet spreekuur omdat hij de laatste weken vaak hoofdpijn heeft

tie 12. De distress- en somatisatiescores zijn matig verhoogd; de

en erg moe is. Hij heeft zich niet ziek gemeld. Bij de vraagverhel-

depressie- en angstscores zijn laag. Een week (ater vertelt meneer

dering blijkt dat hij last heeft van stress op het werk en dat hij

Ravenstein dat hij zich bij het invullen van de 4DKL pas goed realiseerde hoeveel last hij heeft van problemen op het werk. De scores passen inderdaad bij spanningsklachten en de huisarts

Terluin B, Teriuin M, Prince K, Van Manwijk HWJ. De Vier-

raadt meneer aan om een afspraak met de bedrijfsarts te maken.

dimensionale Klachtenlijst (4DKL) spoort psychische proble-

Om te voorkomen dat hij overspannen raakt, is het zaak de stress

men op. Huisarts Wet 2008;5!:25I-5.

op het werk aan te pakken.

Eén op de drie a vier volwassen huisartsenpatiënten heeft psy-

Eén op de drie a vier volwassen huisartsenpatiënten heeft psy-

chische klachten. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is

chische klachten. Hierbij ervaren huisartsen twee grote proble-

een handzame vragenlijst die de huisarts kan helpen bepalen

men. Ten eerste: hoe maak je onderscheid tussen een psychia-

of bij deze patiënten nadere actie nodig is, en zo ja welke. De

trische stoornis en psychosociale problemen waar mensen zelf

huisarts kan de 4DKL gebruiken om psychosociale klachten te

mee aan de slag moeten? Ten tweede; hoe help je mensen om

onderscheiden van depressieve en angststoornissen, om de

in te zien dat hun lichamelijke klachten te maken kunnan-hfik-

ernst van het lijden te kwantificeren, om somatisatieklachten

ben met psychische problemen? Steeds meer huisartsen gebrui-

te signaleren en om het beloop van de problemen te moni-

ken de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) als hulpmiddel om

toren. Nadat een patiënt de 4DKL heeft ingevuld, kunnen

psychische problemen op het spoor te komen, in kaart te bren-

huisarts en patiënt gezamenlijk de uitslag bespreken en als

gen en bespreekbaar te maken, in dit artikel geven wij een korte

dat nodig is een 'diagnose' formuleren en een pian v.an aanpak

beschrijving van de achtergrond van de 4DKL en gaan wij in op

opstellen.

het gebruik in de huisartsenpraktijk, de interpretatie van de sco-

De 4DKL meet vier dimensies van psychische klachten: distress.

res en hoe deze kunnen worden gebruikt in het gesprek met de

depressie, angst en somatisatie. Distress is een aspecifieke maat

patiënt. Deze bespreking steunt voor een deel op wetenschappe-

voorde ernst van psychisch lijden, depressie en angst zijn speci-

lijke gegevens maar vooral ook op de ervaringen van de auteurs

fieke symptomen van ernstige depressieve en angststoornissen,

met de 4DKL in de praktijk van alledag.

somatisatie staat voor het ervaren van lichamelijke spanningsklachten en de neiging daar ongerust over te zijn. Vrijwel het

Achts:-g:'cnt:

hele scala aan psychische en psychosomatische klachten kan in

De 4DKU is ontwikkeld naar aanleiding van onderzoek onder

deze vier dimensies worden ondergebracht.

patiënten met overspanning (surmenage) in de huisartsenpraktijk.' De meeste overspannen patiënten hebben namelijk een

VU medisch centrum. EMGO-instituut, Onderzoeksgroep Huisartsgenees-

kenmerkend klachtenbeeid, dat voornamelijk bestaat uit aspe-

kunde. Van der Boechorststraat 7, 1051 BT Amsterdam: dr. B. Terluin en dr.

cifieke spanningsklachten (distress). Distresskiachten zijn tot

H.W.). van Manwijk. huisartsen-. VU medisch centrum. Universitaire Huis-

op zekere hoogte te onderscheiden van klachten door depres-

artsenpraktijk: dr. K. Prince. huisarts; Huisartsenopleiding, Julius Centrum.

sie, angst en somatisatie. Vrijwel het hele scala aan psychische

Universitair IVledisch Centrum Utrecht: M. Terluin. huisarts.

en psychosomatische klachten kan in deze vier dimensies wor-

Correspondentie: [email protected]

den ondergebracht. De 4DKL bestaat uit vijftig items die vragen naar klachten in de afgelopen zeven dagen. De vragen zijn

Mogelijke belangenverstrengeling: B. Terluin is copyrighthouder van de

verdeeld over vier schalen, één voor elke dimensie (zie tahel 1

Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) en ontvangt royalty's van pattijen

voor enkele voorbeeldvragen). De distressschaal meet aspeci-

die de 4DKL op commerciële basis gebruiken. Tevens ontvangt hij vergoe-

fieke (psychische) spanningsklachten. De depressieschaal meet

dingen voor lezingen en workshops over de 4DKL.

symptomen van een depressieve stoornis. De angstschaa! meet symptomen die horen bij angststoornissen. De somatisatie-

Huisarcs & W/eccnschap

51(5) mei 2 0 0 8

251

schaal meet lichameliike spanningsklachten.

Da kern

Een patiënt met een min of meer zuivere overspanning za! hoog scoren op distress en laag op depressie en angst. Patiënten met

!5- De 4DKL is een handzaam hulpmiddel om veelvoorkomende psychosociale klachten in kaart te brengen en te bepalen of

depressieve- of angststoornissen scoren ook hoog op distress maar scoren daamaast ook hoog op depressie respectievelijk angst. De meeste patiënten die hoog scoren op somatisatie sco-

patiënt te betrekken bij het formuleren van een gezamenlijke

ren ook hoog op distress. maar sommige patiënten combineren

'diagnose' en een plan van aanpak.

nadere diagnostiek nodig is. Bespreking van de 4DKL-scores is een goede manier om de

een hoge somatisatiescore met een relatief lage distressscore. Voor gegevens over de betrouwbaarheid en validiteit van de 4DKL verwijzen we graag naarTerlüin et al.^

verdrongen. Daarmee zal zijn bereidheid toenemen om die problemen met de huisarts te bespreken, zeker als het lichamelijk onderzoek geen somatische afwijkingen heeft opgeleverd.

Opsporen van psychosociale problemen in het leader van een tweespo-

Kwsmtificering van d e e m s t v a n de problematiek

renbeleid

Met name de distressscore geeft een goede globale indicatie van

Vooral bij patiënten met 'lichamelijk onverklaarde klachten'

de ernst van het psychisch lijden van de patiënt. Hoe hoger de distressscore. hoe groter het lijden en hoe groter ook de kans op sociaal disfunctioneren.

kan de 4D!CL helpen psychosociaie problemen bespreekbaar te maken. Dergelijke patiënten zijn vaak erg ongerust over hun lichamelijke klachten en veriangen van hun huisarts dat hij hen serieus neemt en een mogelijke lichamelijke ooizaak onderzoekt. Zij zijn

Detectie v a n depressieve en angststoornissen

zich vaak wel enigszins bewust van de rol van 'spanningen' maar

Meer dan de helft van de patiënten bij wie de huisarts de dia-

zij kunnen dat pas onder ogen zien en met de huisarts bespreken

gnose overspanning heeft gesteld, blijkt in een gestandaardiseerd

als zij het vertrouwen hebben dat de huisarts de somatische kant

psychiatrisch interview te beantwoorden aan de criteria voor de

serieus benadert. De huisarts kan hen daarin geruststellen door

DSM-lV-diagnosen depressieve stoornis en/of angststoornis.' Bij

bijvoorbeeid het volgende te zeggen.

een kwart van de 'overspannen' patiënten gaat het om een ern-

•U maakt zich zorgen dat u misschien een emsüge ziekte heeft. Ik heb u

of sociale fobie) waarvoor specifieke behandeling nodig is. De

ook gevraagd of spanningen een rol zouden kunnen speien en toen hebt

scores op de 4DKL-schaIen voor depressie en angst helpen de

stige depressie en/of een paniek- of fobische stoornis (agorafobie

u verteld dat dat wel zou kunnen, aangezien u de laatste tijd een paar

huisari:s die patiënten te identificeren bij wie nadere diagnostiek

vervelende gebeurtenissen hebt meegemaakt Ik stel voor dat we zowei

de moeite waard zou kunnen zijn.

naar uw lichamelijke gezondheid kijken als ook naar uw psychische gesteldheid, Voor het lichamelijke stel ik voor u te onderzoeken en uw

H e t signaleren c n duiden van somatisatie

bloed te laten nakijken in het laboratorium. En voor het in kaart brengen

Een hoge somattsatiescore biedt de huisarts de geiegenheid om

van uw psychische gesteld'neid stel ik voor dat u een klachtenlijst invult.

lichamelijk onverklaarde klachten van een acceptabele uitleg te

Dan kunnen we volgende week de uitslagen bespreken.'

vooraien, de patiënt gerust te stellen en het gesprek te richten op psychosociale onderwerpen.

Naarmate de patiënt tijdens het invullen van de 4DKL meer psychische klachten moet aankruisen, zal hij zich steeds meer bewust

H e t volgen v a n h e t beloop

worden van zijn psychosociale problemen, die door de ongerust-

Wanneer de patiënt na enige weken of maanden behandeling ver-

heid over zijn lichamelijke gezondheid uit zijn bewustzijn waren

telt dat 'het beter gaat', is het vaak lastig om vast te stellen of de

Tabol

(

Voorbeeldvragen en a n n v o o r d c a t e g o r i e ë n van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKI-)*

/•\nE\vcordcata<;cae5n

I

Distress

Depressie

Angst

Somatisatie

voclc u zich de afgelopen week snel eeïrriteerd? hebt u de afgelopen weck het gevoel dac u het nïec meer aankunt? hebt u de afgelopen week het gevoel dat u nergens meer plezier rn kunt hebben? denkt u de afgelopen week vi^eleens: ' W a s ik m a a r dood'? hebt u de afgelopen xveek Jast van angst- of paniekaanvallen? bent u dc afgelopen week bang o m in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? hebt o de afgelopen week last van hartkloppingen? hebt u de afgelopen week last van pijn in de buik o f maagstreek?

nee

soms

regelmatig

vaak

heel vaak o f voortdurend

D a

a D

D D

•O

D O

O

O

D

n

•

D

D

•

D

•

•

•

D

ö O

a

D

D

D

•

•

D O

•

D

a

•

D

•

O

* De voUcdïgc 4DKt is te downloaden van www.cmgo.ni/researchcoo!s/4dsq,asp.

252

51 (S) mei 2 0 0 8

H u i s a r t s fit V k / c c c n s c h a p

izbé

2 Interprecac'te van de 4DKL-scores

Distress

0-10: normale spanningen; in principe geen actie nodig

Depressie

0-2; waarschijnlijk geen depressieve stoornis

Angst

0-7: waarschijnlijk geen angststoornis

Somatisatie

0-10: relatief normale lichamelijke span n ingsklach ten

n'teïig va-hoogó 11-20: verhoogde spanningen met de dreiging van disfunctioneren; stressreductie is wenselijk 3-5: mogelijke depressieve stoornis; aanzien en n a enfele weken herevalueren; eventueel depressiediagnosciek 8-12: mogelijke angststoornis; aanzien en na enkele weken herevalueren; eventueel diagnostiek van angststoornissen 11 -20: mogelijke somatisatie met dreigend disfunctioneren; bespreken met p a d ë n t

2 1 - 3 2 : ernstige spanningen met grote kans op disfunctioneren (ziekteverzuim); stressreduccie is aangewezen 6-12; relatief grote kans op een depressieve stoornis; depressiediagnosnek is aangewezen 13-24: relatief grote kans op één o f meer angststoornissen; disgnostiek van angststoornissen is aangewezen . 2 1 - 3 2 : grote kans op somatisatie; bespreken met patient, overweeg cognitieve gedragstherapie o f verwijzing

patiënt genezen is of dat er nog restklachten bestaan. Met name bij depressieve stoornissen is het zogenaamde 'partiële herstel'

Elke 4DKL-schaal heeft twee afkappunten, die de scores verdelen

berucht vanv^ege het risico van terugval of recidief na het afbou-

in 'laag', 'matig verhoogd' of 'sterk verhoogd'. TaM 2 geeft een

wen van de antidepressieve behandeling. De 4D!
overzicht van de afkappunten en hun betekenis per schaai. Lage

genheid om de mate van herstel te objectiveren. Blijkt de patiënt

scores behoeven geen speciale aandacht; het gaat dan doorgaaris

onvoldoende hersteld, dan kan de 4KDL-score de motivatie leve-

om normale spanningen waarbij het functioneren van de patiënt

ren om de behandeling te intensiveren.

niet in het geding is. Matig verhoogde scores zijn een signaal dat er iets aan de hand kan zijn. Het is aan te raden om dit signaal

De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is gratis beschikbaar

met de patiënt te bespreken en eventueel een vervolgconsult af

voor niet-commercieel gebruik in de zorgpraktijk en voor weten-

te spreken.

schappelijk onderzoek, op www.emgo.nl/researchtools/4dsq.asp.

Bij een sterk verhoogde score is altijd actie nodig. De huisarts legt in dat geval uit wat de 4DKL-schalen in het algemeen meten en gaat vervolgens samen met de patiënt op zoek naar de individuele

Voorbereiding

betekenis van diens scores. Doe! is te komen tot een gedeelde

Men moet een patiënt niet zonder meer vragen een 4DKL in te

'diagnose' en een gemeenschappelijk pian van aanpak. De patiënt

vullen. Het is van belang eerst het doel van de vragenlijst toe te

doet daarbij het meeste werk. omdat hij de probleemeigenaar is.

lichten. De patiënt moet hebben begrepen dat psychische facto-

De 'diagnose' en het pian van aanpak hoeven niet per se binnen

ren een rol zouden kunnen spelen bij de gepresenteerde klachten.

één consult afgerond te zijn. De patiënt heeft vaak tijd nodig om

Presenteert de patiënt lichamelijke klachten waan/an de huisarts

de informatie tot zich te nemen, vragen te stellen of de klachten

vermoedt dat ze mogelijk met psychosociale factoren samen-

met anderen te bespreken. Het heeft geen zin een diagnose te

hangen, dan is het van belang dat de huisarts die mogelijkheid

stellen waarde patiënt zich niet in kan vinden; dat leidt immers

ergens in het consult expliciet aan de patiënt vooriegt. Veel meer

niet tot een vruchtbare behandeling.

dan een aarzelende erkenning dat dat 'misschien wel mogeiijk zou zijn' heeft de huisarts niet nodig om de patiënt voor te stellen om

Distre,'^.

ook daar dan goed naar te kijken.

De distressscore geeft aan hoeveel spanning (stress) de patiënt en/aart en hoeveel moeite hij heeft om te blijven functioneren.

Invullen

Een hoge distressscore geeft aan dêt er iets aan de hand is, maar

Er is iets voor te zeggen om het ijzer te smeden als het heet is en

niet wat dat is. De distressscore is geassocieerd met werkstress,

de patiënt te vragen direct na het consult, nog voor hij de praktijk

psychosociale problemen en stressvolle levensgebeurtenissen,

verlaat, de 4DKL in te vullen. Ais de patiënt de ingevulde lijst bij de assistente inlevert, kan deze meteen een afspraak maken om het resultaat te bespreken. Geeft de patiënt er de voorkeur aan de

en met de kans op ziekteverzuim.^ D e huisarts: 'Ik. zal u uitleggen w a t d e 4 D K L - s c o r e s betekenen. De 4DKU

lijst op een later tijdstip thuis in te vullen, ai dan niet met huip

meet vier soorten

van anderen, dan is daar geen bezwaar tegen. Het invullen van de 4DKL kost gemiddeld vijf a tien minuten.

somatisatie. Voor elk van d i e klachtensoorten krijgt u een score. Distress

klachten, te weten

distress. depressie, angst

en

s t a a t v o o r s t r e s s o f s p a n n i n g e n . U s c o o r t o p d i e s c h a a l 26 punten, wat sterk verhoogd is. A a n die s c o r e kan ik wel zien dat u het behoorlijk moeilijk

Scoren

hebt. W a a r d ó ó r u het moeilijk hebt. vertelt die s c o r e m e niet, maar daar

Elke vraag van de 4DKL levert O, 1 of 2 punten op: O punten voor

kunnen we het straks over hebben.'

een klacht die afwezig is, 1 punt voor een klacht die 'soms' aanwezig is en 2 punten voor een klacht die 'regelmatig' of vaker aan-

Depressie

wezig is.

Hoe hoger de depressiescore, hoe groter de kans op een (ernstige) depressieve stoornis. Ten opzichte van de criteria in de NHG-Stan-

Wuisarcs & Vi^ccenschap

51(5) mei 2 0 0 8

253

daard Depressieve stoornis heeft de 4DKL-depressiescore een area

Absö-act

under Ihe curve (AUC) van 0,88. Dat wil zeggen dat de kans 88% is

Terluin B, Teriuin M, Prince K, Van Mar%viik HW). The Four-

dat een willekeurige depressieve patiënt hoger scoort op de 4DKL-

Dimensional Symptom Questionnaire aids in identifying psy-

depressieschaal dan een willekeurige niet-depressieve patiënt.''

chological problems. Huisartis Wet 2008;5i:25I-5. Of adult patients Consulting their CP, 25% to 30% have psycho-

De huisarts: 'De depressieschaal meet symptomen die horen bij een

logical complaints. The Four-Dimensiona! Symptom Question-

depressieve stoornis. U scoort i I punten op die schaal en dat betekent dat de kans relatief groot is dat u een depressieve stoornis heeft. Een

naire (De Vierdimensionale Klachtenlijst - 4DSQ) is a handy multidimensional self-report: questionnaire that can help the GP

depressieve stoornis wordt gekenmerkt door abnormale somberheid. Kenmerkend is een geheel of gedeeltelijk veriies van het vermogen om

and, if so, what. The CP can use the 4DSQ to help make a dis-

plezier te beleven aan gewone dingen. Hebt u het idee dat u zo'n stoornis heeft?'

and anxiety, to quantify the seriousness of the problems, to

in deciding whether further action is required for these patients tinction between psychosocial complaints. distress, depression identify somatic complaints and to monitor the course of the

Een sterk verhoogde depressiescore betekent dus; zoek de stoor-

problems. Once a patient has completed the 4DS0. GP and

nis, samen met de patiënt. Een patiënt die ervan overtuigd is dat

patient can jointiy discuss the result and, if necessary. formuiate

hij een depressieve stoornis heeft, is gemakkelijker te motiveren

a 'diagnosis' and draw up a plan of approach.

voor een specifieke behandeiing. Ter controle van de diagnose

The 4DSO measures four dimensions of psychological com-

kan de huisarts de criteria van de Ni-!G-Standaard Depressieve

plaints: distress, depression. anxiety and somatisation. Distress

stoornis uitvragen.

is an aspecific measure of the seriousness of psychological suf-

Angst

depression and anxiety: somatisation means the extent to which

fering: depression and anxiety are specific symptoms of severe Hoe hoger de angstscore, hoe groter de kans op het bestaan

somatic symptoms emanating from tension are experienced as

van één of meer angststoornissen. Ten opzichte van de DSM-IV-

also the tendency to feel consequent distress. Practically the

diagnosen paniekstoornis, agorafobie en/of sociale fobie heeft de

entire range of psychological and psychosomatic complaints can

4DKL-angstscore een AUC van 0,85 (ongepubliceerde gegevens).

be covered by these four dimensions.

Een gegeneraliseerde angststoornis verraadt zich niet altijd door een hoge angstscore, maar meestal wel door een verhoogde dis-

ring biedt de patiënt een elegante, schuldreducerende verklaring voor de lichamelijke klachten.

tressscore. Kenmerkend voor een gegeneraliseerde angststoornis zijn chronisch (meer dan zes maanden) piekeren en zich zorgen maken. Bij een sterk verhoogde angstscore gaat het er, net als bij

Bsschoiiv.'ing

een sterk verhoogde depressiescore, om samen met de patiënt op

Met behulp van de 4DKL kan de huisarts psychische klachten

zoek te gaan naar de stoornis.

langs vier dimensies in kaart brengen. De belangrijkste dimensie is distress. Als de score op de distressschaal verhoogd is, is er die horen bij

altijd iets aan de hand. Wat dat is, kan vervolgens duidelijk wor-

angststoornissen. U scoort 20 punten op die schaal en dat betekent dat de

De huisarts: 'De angstschaa! meet symptomen

den in het gesprek met de patiënt. Bij een hoge distressscore is

kans relatief groot is dat u een angststoornis hebt Angst is een normale

de patiënt zich praktisch altijd bewust van psychische problemen.

emotie bij dreigend gevaar, maar bij angststoornissen zijn de angsten juist

Hoge scores op de schalen depressie en angst maken huisarts en

abnormaal, dat wi! zeggen dat ze nauwelijks of geen reiatie hebben met

patiënt attent op het mogelijke bestaan van een psychiatrische

reëel gevaar. Herkent u zulke abnormale angsten bij uzelf?'

stoornis die specifieke aandacht behoeft. De somattsatieschaal geeft aan hoe sterk het lichaam (mee)reageert op spanningen.

De NHG-Standaard Angststoornissen bevat criteria om aan de

De 4DKL pikt weliswaar de meest voorkomende psychische klach-

hand van de focus van de angst, de situaties waarin de angst

ten op, maar niet noodzakelijkerwijs alle psychosociale proBlenien

optreedt en de aard van het vermijdingsgedrag vast te stellen

in de huisartsenpraktijk. Tot nu toe is. bij gebrek aan empirische

welke angststoornissen er in het spel zijn.

gegevens, onvoldoende duidelijk in hoeverre de 4DKL-angstscore emstige. maar relatief weinig voorkomende angststoornissen als

SomatisPtie

de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). de posttraumatische

BT) eèn verhoogde somatisatiescore kan men de patiënt uitleggen

stressstoornis (PTSS) en hypochondrie signaleert. Ook is nog niet

dat het lichaam reageert op spanningen of stress, en dat dit in

onderzocht hoe patiënten met veel voorkomende maar relatief

principe normaal is. Bij sommige patiënten kan 'sensitisatie', een

weinig lijdensdruk veroorzakende specifieke fobieën (zoals spin-

soort overgevoeligheid van het lichaam, een rol spelen.^ Boven-

nenfobie en hoogtevrees) op de 4DKL scoren. Dat laatste is wel-

dien kunnen de klachten onbedoeld worden versterkt door onge-

licht niet erg omdat de huisarts zeiden wordt geconfronteerd met

rustheid, verkeerde ideeën over de klachten en ziektegedrag dat

een hulpvraag rond specifieke fobieën. Wanneer een patiënt ech-

averechts uitpakt, zoals rusten bij moeheid. De sensitisatieverkla-

ter lijdt onder psychische problemen, van welke aard dan ook, iste

254

S1(S) mei 2 0 0 S

Huisarts & Wetenschap

verwachten dat dit zich vertaalt in een verhoogde distressscore. maar kan wel een verklaring zijn voor een verhoogde distress-

> De 4DKL detecteert specifiek patiënten die een relatief grote kans hebben op een ernstige depressieve of angststoornis waarvoor een specifieke behandeling aangewezen is.

score. De antwoorden op de items 47 en 48, die vragen naar aangriipende gebeurtenissen, kunnen de huisarts op het spoor van

Bespreking van de 4DKL-scores met de patiënt is een goede manier om de patiënt te betrekken in het formuleren van de

venverkingsproblemen zetten.

diagnose en het plan van aanpak. Dit versterkt het probleemei-

Gedrag dat niet gepaard gaat met psychisch lijden, zoals verslavin-

genaarschap bij de patiënt en diens motivatie voor behandeling.

Rouw kan niet als zodanig uit de 4DKL-scores worden afgeleid,

gen, eetstoornissen en antisociaal gedrag, za! de 4DKL niet oppikken. Vanwege de prevalentie van alcoholproblemen is het verstandig daar specifiek naar te vragen, ongeacht de 4DKL-scores. De 4DKt is uiteraard niet beveiligd tegen fraude. De praktijk leert echter dat huisartsenpatiënten de lijst vrijwel altijd waarheidsgetrouw invullen. De waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat patiënten zich bij het invullen heel goed realiseren dat als ze de 4DKL opzettelijk verkeerd invullen, ze ook niet kunnen verwachten dat de huisarts in staat is hen te helpen.

':- De 4DKL is een handzaam hulpmiddel om veelvoorkomende psychosociale klachten in kaart te brengen. > De 4D1CL detecteert praktisch alle patiënten die psychisch lijden, ongeacht de specifieke oorzaken.

. I Jerluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst t4DKL): Een vragenlijst voor het meten van distress. depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1990;39:538-47. 2 Terluin B. Van Manvijk HWl. Adèr H|. De Vet HCW, Penninx BWIH, Hermens MLM et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): A validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006; 6i?4. 3 Brouwers EPM, Teriuin B. Tiemens BG, Verhaak PFM. Lekentemi als diagnose: Achter 'overspanning' gaan vaak ernstige klachten schuil. Medisch Contact 2005; 60:100-2. 4 Terluin B, Rijmen F. Van Manvijk HWi. Stalman WAB. Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van . depressieve stoornissen. Huisarts Wet 2007; 50:300-5. '5'Van Wilgen CP, Keizer D. Het sensitisatiemodel: Een methode om een patiënt uit te leggen wat chronische pijn is. Ned Tijdschr Geneeskd 2004: 148:2535-8.

Niet gezellig Bep was oud, 92 jaar. Ik was betrekkelijk jong, 47 jaar. Toen we

De pijn in haar de rug ontstond geleidelijk aan. Mijn collega was

eikaar leerden kennen, was zij de 70-jarige patiënt met weinig

op vakantie. Ik mocht dus weer haar dokter zijn. Het duurde even

gezondheidsproblemen en was ik de jonge dokter die 70 jaar

voor ik aan een spontane wervelcollaps dacht. Die was er, een

onnoemelijk oud vond. We woonden in hetzelfde hofje. Zij was

paar zelfs, goed zichtbaar op de foto. Er kwam meer thuiszorg,

dus ook de oude buurvrouw die altijd zwaaide en tuk was op een

die haar graag veizorgde. De fysiotherapeut kwam aan huis, met

praatje. Dat deed ze met veel buren.

plezier, om haar gaande te houden. De pijnstilling werkte goed,

Naarmate ze ouder werd, kreeg de dokter het drukker. Ze had wat

zei ze. Desondanks bewoog ze minder. Ze raakte uitgeput, van de

artrosepijn hier en daar, vocht in de benen, en later atriumfibril-

pijn. Maar de pijnstilling werkte goed.

leren tegen hartfalen aan. Maar er zijn ergere ziektes dan ik heb,

Toen gaf ze het op. Ze vroeg wat ik van euthanasie vond. Dat kan

zei ze. Ze vond dat ze tevreden moest zijn en dat was ze ook.

niet voor een wervelbreuk, vertelde ik. Dat knapt weer op. daar

Ik kwam er graag, net als de andere buurtjes, voor een praatje,

zijn goede pijnstillers voor. Het even niet zien zitten en het zwaar

voor een borreltje. Langzaamaan werd dat een gewoonte, de

hebben is onvoldoende reden voor euthanasie. 'Maar wat dan,

zogenaamde navisite aan het eind van de dag. Ik een witje, zij

jongen, wat moet ik dan? ik wil namelijk niet meer.' Daar kon ik

een citroentje.

alleen maar op zeggen dat mensen die niet meer willen, nog altijd

Daar heeft mijn duopartner een eind aan gemaakt. 'Ik ben voort-

kunnen stoppen met eten. Oude mensen doven dan vlot uit. Dat

aan haar dokter,' zei ze, 'en jij gaat gewoon een borreltje drinken

heeft ze gedaan; ze stopte met leven, in een week was ze overie-

met je 90-jarige vriendin. Zo kun je niet goed voor haar zorgen.'

den, vredig, op haar gemak, in haar eigen huisje.

Ze had namelijk gemerkt dat tante Bep klachten achterhield als

Na haar overiijden vertelde haar zoon dat ze wel degelijk veel pijn

ik er kwam, want dat was niet gezellig. Bep had moeite met de

heeft gehad. Die pijnstillers hielpen helemaal niets. Die pijn heeft

verschillende rollen van oma, buurvrouw en van patiënt. !k bofte

haar gesloopt. Maar dat wilde ze niet zeggen. Dat was zo sneu

met zo'n goede coilega, en ze had groot gelijk. Het moet nie: te

voor mij. Dat vond ze niet gezellig. Is ze toch nog doodgegaan aan

gezellig zijn tussen arts en patiënt.

gezelligheid. Er zijn inderdaad ergere ziektes. Nico van Duijn

Huisarts & Wetenschap

51(S) mc! 2 0 0 8

255

VierDïmensionale KiachtenLijst (4DKL) De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbrj) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Wilt LT per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord. nee

soms

heel vaak of voortdur

regelmatig

vaak

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

Hebt u de afaeïopen week last van: 1.

duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?

2.

pijnlijke spieren?

3. flauw vallen?

5.

pijn in de rug?

6.

overmatige transpiratie?

10.

wazig zien of vlekken voor de ogen zien?

12.

misselijkheid of een maag die 'van streek' is?

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • •

• • •

• • •

• • •

• • •

• • •

n

Hebt u de afqelopen week last van: 13.

pijn in de buik of maagstreek?

-

14.

tintelingen in de vingers?

15.

een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?

16.

pijn in de borst?

17.

neerslachtigheid?

18.

zomaar plotseling schrikken?

22.

lusteloosheid? —

23.

beven in gezelschap van andere mensen?

24.

angst- of paniek-aanvallen?

-

Voelt u zich de afaelopen week: 25.

gespannen?

26.

snel geïrriteerd?

— --

-

© Copyright 1996 by Dr. B. Terluin, Almere, the Netherlands

Hebt n de afqelopen week het gevoel: 28.

dat ailes zinloos is?

29.

dat u tot niets meer kunt komen?

30.

dat het leven niet de moeite waard is?

31.

dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen?

32.

dat u 't niet meer aankunt?

33.

dat het beter zou zijn als u maar dood was?

34.

dat u nergens meer plezier in kunt hebben?

35.

dat er geen uitweg is uit uw situatie?

36.

dat u er niet meer tegenop kunt?

37.

dat u nergens meer zin in hebt?

Hebt u de afqelooen week: 38.

moeite met helder denken?

39.

moeite om in slaap te komen?

40.

angst om alleen het huis uit te gaan?

regelmatig

heel vaak of vaak voortdurend

nee

soms

• • • • • • • • • •

• • • • • • • • • •

• • • • • • • • • •

• • • • • • • • •

• • • • • • • • • •

• • •

• • •

• • •

• • •

• • •

• • • •

• • • •

• • • •

• • • •

• • • •

• •

• •

• •

• •

D

Bent u de afaelopen week: 41. 42.

angstig voor iels waarvoor u helemaal niet bang (bijvoorbeeld

dieren, hoogten,

kleine

ruimten)

43.

bang om te reizen in bussen, treinen of trams?

44.

bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? '

45.

Hebt u de afgelopen week weieens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt?

46.

Denkt u de afgelopen week weieens "was ik maar dood"? -

• •

47.

Schieten u de afgelopen week weieens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt?

•

•

•

•

•

• •

• •

• •

• •

•

•

•

•

48.

Moet u de afgelopen week weieens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurten{s(sen) van u af te zetten?

49.

Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? -

• •

50.

Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantai keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?

•

© Copyright 1996 byDr.B. Terluin, Almere, the Netherlands

3

il

ff

^I 4i

O)

tö

V V

cü

O)

Cü

Cü

Cü

<1D

KJ Oï

KJ

ro

C5

i

0

0) 05

Cü

Cü

Cü £3

V V 4H M

ro do

cö ©

ï

f f

II

GD

co

Cü

4i.

-ti

NJ

CS

U3

ÖO

in

i ii

CD

Cü

IVÜ

C3

CO

Cö

Cfl

iA

<^

rü

1

f

"FUNCTIONELE KLACHTEN"

Appendix

D

' R E A T T R I B U T I O N ' AND 'DEALING WITH P E R S I S T E N f T e x t f o r i n t e r v e n t i o n G P s [in D u t c h ]

H E A L T H 4mX1ETY'

1 REATTRIBUTIETECHNIEK

L l Wat is reattributie Re-attributie betekent letterlijk: her-toeschrijven. Somatiserende patiënten schrijven klachten en lichamelijk onwelvoelen ai snel toe aan ziekte, ook bij klachten waar jij ais huisarts bijvoorbeeld denkt aan overbelasting, stress, gewone fysiologische oorzaken en dus niet aan ziekte. Reattributie is een techniek die de huisarts toe ka?! passen, waarmee de huisarts de patiënt maximaal stimuleert om ook andere oorzaken te overwegen dan ziekte. Het gaat er uitdrukkelijk niet om dat de huisans de padënt trekt naar dc richting waarin de huisarts zelf de oorzaak ziet, maar om het oppikken van elke uiting van de patiënt, die erop v/ijst dat de patiënt ook aan andere dan ziekte-oorzaken denkt. Ook een piepkleine aanzet verdient stimulering. De huisarts mag bekrachtigen, afremmen, sturen, zolang hij/zij maar gebruik blijft maken van de energie van de patiënt. De patiënt moei harder werken dan de huisans.

1.2 Hoe gaat reattributie in zijn werk; drie stappen Goldberg en Gask hebben in de tachtiger jaren de reattributietechniek ontwikkeld en uitgewerkt tot een schoiingspakket voor huisartsen en huisartsen-in-opleiding.[Goidberg 1989] In deze scholing leren huisansen hoe ze. in drie stappen, hun patiënten tot reattributie kunnen brengen. Stap I. zich begrepen voelen

agenda verbreden

3. link leggen

Middelen

Doel versterken van venrouwensbasis

- doorvragen op klachten - alen zijn op emoties en klachtinterpretatie • aandachtig lichamelijk onderzoek - dagboek

gegevens verzamelen patiënt aktiveren

- uitleg lichamelijk onderzoek - klacht als reëel benoemen - benoem emoties + kiachtinterpretaties - dagboek

feitelijke reattributie

- dagboek bespreken - uitleg 'link' - 'link' demonstreren

117

op de drie reatlribuiiestappen gaan we nu nader in. met nadruk op punten waarin de reattributietecliniek versctiilt van gewone goede consullvocring.

Stap 1. Zich begrepen voelen Dil houdt in dat je de patiënt serieus neeml, zodat hij/zij zich begrepen voelt. Dat klinkt bekend: hebben wij niet uil den treure geleerd hoe belangrijk een goede intake is, zeker bij 'vage klachten"? Toch is er verschil. Wij zijn erin getraind iemand serieus le nemen door gevoel le reflecteren, het Rogcriaansc hummen hebben velen tot in het karikaturale meegekregen. Overigens is dit een achterhaald beeld van de Rogeriaanse methode; aktief luisteren houdt tegenwoordig ook in dat je aktief doorN'raagt in hcc spoor van dc patiënt. Bij somadseerders is aktief doorvragen over de klacht essentieel. Vraag meer feiten, ga op de klacht in zoals jc doet bij een somatische alarmklachi; waar/ wanneer/ karakter van de pijn, enzovoorts. Dus concretiseer! Nodig de patiënt uit nog meer over dc klachten te vertellen. Dit hebben hui.sart.scn .soms afgeleerd uit angst daarmee .somati.schc fixatie te versterken. Veel somatiseerders krijg je echter pas mee als ze 'verzadigd' zijn van hel mogen vertellen over de klacht. Een ellenlang con.sult is daarbij niet nodig: na 10 minuten kun je een dagboek-opdracht introduceren (zie onder). Doe altijd gericht lichamelijk onderzoek. Zowel omdat je pas als je zelf op somatisch gebied een pluisgevoel hebl rustig aan reattributie kunt werken, als om de patiënt serieus te nemen. Doe geen haastig fiutonderzoekje maar werk nadrukkelijk aandachtsvol. Vergelijk het maar raet het kijken in je spiegeltje op hetrije.xanien:niet alleen kijken maar ook laten zien datje gekeken hebt. Stap 2. Verbreden van de agenda Het doel is om niet alleen lichamelijke klachten gespreksonderwerp te laten zijn. Oorspronkelijk sprak Goldberg van 'changing the agenda', maar dat gaf teveel de indruk.dat het lichamelijke spoor van de agenda af moest. Dit is juist een valkuil waar wij als huisarts sterk geneigd zijn in le trappen: als w e zelf het somatische spoor als doodlopend beschouwen zijn we zo blij als de patiënt bereid is op het emotionele spoor in te gaan, dat wc liefst nooit meer naar het somatisch spoor terugkeren. Maar daarmee verliezen we de coöperatie van de patiënt: "als je tegen die dokter zegt datje stress hebt kijkt hij je niet eens meer na". Houd dus consequent het tweesporenbeleid vol. Leg jc bevindingen van het lichamelijk onderzoek in positieve termen uit: dus niet 'niks gevonden' Cals je niks vindt moet je immers beter zoeken), maar 'normale bantonen, regelmatige hanslag'. Pas op voor termen die de patiënt kan opvatten als ziekte, bijvoorbeeld 'blokkering' of 'aangeboren scheefstand'. Bevestig dat de klacht reëel is. Weliswaar zul je vaak met de patiënt van mening verschillen over de interpretatie van de klacht, dit laai echter onvcricc datje de klacht zelf serieus neemi. Als een patiënt zegt dat hij vreselijke, bonzende hoofpijn heeft dan is dat zo. Patiënten, ook veelkomendc somatiseerders, zijn al gauw bang dat de dokter hen aanziet voor een aansteller of zeur. Dit gevoel is geen basis voor een goede werkrelatie. //(.-/ ckiiihoL'k

Bij alle

drie

de reattributiestappen staat als middel het dagboek genoemd. Hieronder

wordt verstaan dat de hui.sarts aan de patiënt vraagt een dagboek over de klachten bij te houden. Binnen de reaiiribuiietechniek dieni het dagboek de volgende doelen. Allereerst bevesligi het dat jij de

I 18

klachten serieus

neemt

(reattributiestap

1). Ten tweede levert een dagboek

materiaal over

levensomstandigheden, emoties en interpretaties van de ptuiënt en maak je ermee duidelijk dat er over dit soon zaken met jou te praten valt (reattributiestap 2). Dit vat je straks samen als overgang naar reattributiestap 3, de feitelijke reattributie. het leggen van de link tussen lichamelijke klachten en stressfactoren. Soms begint een patiënt lijdens het bijhouden van het dagboek zelf ai een verband lussen klachten en stressfactoren lc zien, dan gaat reattributiestap 3 vanzelf. Hoe breng je het dagboek ter sprake? Als het consuit 10 minuten bezig is kun je bijvoorbeeld zeggen: "Een consuit is te kon om alles tc vcncllcn. U hebt ai een heleboel over uw buikpijn vencld. u hebt cr veel last van, ik vind het een belangrijk probleem. Waar we samen nog niet uit zijn, is onder welke omstandigheden de pijn optreedt. Wilt u komende week uw klachten eens opschrijven cn ook uw gedachten daarbij? U noemde ai dat u merkte dat de buikpijn erger is als u haast hebt cn ook dat u bang bent voor een darmverkleving, misschien komen er in de loop van de week nog niccr gedachten over uw buikpijn op". Geef een papier mee met 3 kolommen:

Ernsr klacht:

Bezigheden

Gedachien

over de IcJachr

Het is handig hiervoor altijd lege A4tjes bij de hand te hebben, die je tijdens het consult indeelt. Je kunt dan de termen laten aansluiten bij datgene wat de patiënt al genoemd heeft. Houd niet te strikt vast aan de titels van de drie kolommen. Soms kun je bijvoorbeeld beter de frequentie van een klacht laten scoren dan de emst. Heeft een patiënt net veneld dat hij veei vermijdt door de klachten, dan zul je misschien in de tweede kolom 'vermeden aktiviteiten' laten noteren. Bij iemand bijvoorbeeld die steeds angstig oplet of zijn hart overslaat, kan de indeling er als volgt uitzien: Aatital keer op hartslag gele!

Waar wax ii op dat moiiietu nwe bezig?

iVai daclii u dal liei op z'n w.sj.vf kan zijn?

Iemand die elke middag hoofdpijn krijgt cn dan naar huis gaat. kan bijvoorbeeld invullen: Hoe erg was de pijn op iiel ergste

moment

Beziglieden op dat

Akties n.a.\: de

klacin

moment

Bedenk met de patiënt op welk moment hij/zij het dagboek gaat invullen, bijvoorbeeid 's avonds, of op het moment dat de klacht optreedt, of driemaal per dag. Spreek tevoren af hoeveel dagen de patient het dagboek gaat bijhouden. Meestal zai 1-2 weken voidoende zijn, dit is afhankelijk van de frequentie/ fluctuatie van de klacht. Benadruk dat voor het ontdekken van een patroon in het klachtenbeioop het noteren van 'goede dagen' even belangrijk is als het invullen op "slechte momenten'. Vraag de patiënt het dagboek op de dag voor het volgende consuii bij je in de brievenbus te doen, zodat je het tevoren kunt lezen. Doe dit ook en streep aan wat je opvalt.

119

Stap 3. De link leggen De derde rcaitribmiesiap houdt in dat de patiënt verband gaat leggen tusüen tussen klacht en siressCactor <emo(!c. levensgebeurtenis). Het bijzondere is eigenlijk dat je zolang wachi mei het over een verband tussen klacht en emotie/levensgebeunenis te hebben. Betrap jezelf er maar eens op hoe vaak je al binnen 5 minuten oppert of cr verband is met siress/spanning/angst/drukie... Bij somatiseerders loop jc daarmee dood, die trekken zich dan terug op het somatische spoor. Dc kem van de reattributietechniek is dat het cr niet om gaat dat jij jouw link ziet/ benoemt, maar dat je de patiënt maximaal stiinulecrt om zelf een link te gaan zien. Daarvoor is nodig dat je jezelf ervan weerhoudt 'voor de patiënt uit te iopen'. Bij de bespreking van het dagboek zul je allereerst de patient vragen wat hem/haar opvalt, cn daarbij aansluiten. Soms legt de patiënt zelf een link tussen klacht en stressfactor en ben je klaar. Anders geef je nu je eigen observaties, en vraagt de patiënt om commentaar. Ook daaruit kan een link volgen. Pas daama opper je eventueel je interpretatie, altijd met de vraag of de patiënt er iets mee kan. Volgt ook hiemit geen link, stop dan. De patiënt staat nu niet open voor het zien van verband tussen zijn klacht en een achterliggende stressfactor. Er is overigens niets op tegen om dit traject later met een andere klacht opnieuw af te leggen. Uiileg link Als de patiënt, hoe aarzelend ook, een verband ziet tussen zijn klacht en een stressfactor, kun je dit versterken door erop aansluitende uitleg over hóe deze stressfactor tot deze klacht kan leiden. Elke huisaris heeft daarvoor een eigen repertoire. Bijvoorbeeld: *

angst => spanning in de nekspieren => hoofdpijn

*

angst ontregelt het autonome zenuwstelsel, wat leidt tot trillen, zweten, flauwvallen, enzovoorts

*

in een depressieve stemming voel je je pijn erger en door de pijn ga je je zorgen maken dat je ziek bent.

Zoals te zien is in deze voorbeelden, gaat je uitleg in drie stappen: van de emotionele toestand, via een fysiologisch mechanisme, naar het somatische symptoom. Demomtraiie

link Minder gebruikt maar vaak effectief is het om te demonstreren hoe de route van

stressfactor naar klacht verioopt. Laat iemand maar eens enkele minuten de schouders een paai milimeter optrekken, dan voelt hij zelf zijn spierpijn opkomen. Ook hyperventilatieprovocatie is een voorbeeld. Soms zijn uit het dagboek demonstraties te halen, bijvoorbeeld een tijdsrelatie tussen stressmomenten en klachten. Idaniificatie Deze techniek staat niet in het schema vermeld, omdat deze slechts bij een kleine groep patiënten ce gebruiken is. Soms identificeert een patiënt zich sterk met iemand in de omgeving die dezelfde klacht had en bijvoorbeeld kanker bleek te hebben. De link klacht - kanker ligt dan voor de hand. Nodig de patiënt uit verschillen tussen hemzelf en de identificatiefiguur te zoeken. Als de patiënt iemand kent die dezelfde klachten kreeg o.i.v. stress, kun je idendficatie juist goed aanmoedigen. L 3 Agenda voor consulten Probeer niet alle drie de reattributiestappen in één consuit te proppen. Meestal is spreiden over twee of drie consulten beter. Drie keer 10 a 15 minuten levert meer op dan één keer drie kwanier. Haal j e . voordat de patiënt binnenkomt. eVen voor de geest waar je met deze patiënt ook al weer mee bezig was. Los van de inhoud werkt het al goed datje een plan hebt dat jezelf houvast geeft, waardoor je met meer zin aan het consult begint.

1.4 Samenvatting Tot slot van dit hoofdstuk, zetten we de kempunlen nog even op een rij. Somatiseren verloopt via 4- (denkislappen: A sierk de aandachi richten op hei eigen üchaam => B bang voor ziekte => C symptomen snci toeschrijven aan somatische oorzaak => D vaak komen met vage klachten. Reattributie speelt in op stap C . Met Reattribucietechniekcn stimuleer je de patient maximaal om zelf een link te gaan zien tussen klacht en stressfactor. Dit gaat in 3 stappen: 1 zorg dat patiënt zich begrepen voelt; vraag vooral door over de klachten 2 verbreed nu de agenda: zowel lichamelijke als psychosociale / emotionele spoor volgen. 3 link leggen: patiënt loopt voorop, jij volgt op de voet. Wil de patiënt geen link zien, ga dan niet voor hem uit lopen cn hem meetrekken. Het is erg knap als jij een verband tussen klacht cn strcs.sfactor ziet, maar het gaat erom dat dc patiënt een link gaat zien. Probeer het later, bijvoorbeeld met ccn andere klacht, gewoon nog eens opnieuw.

2 BELEID BIJ H A R D N E K K I G E ONGERUSTHEID

Hierboven zagen we dat 'angst voor ziekte en kwetsbaarheid' één van de vier stappen vormt in het somatisatieproces; mensen bij wie deze ziekteangst op de voorgrond staat noemen we hypochondrisch. De huisans kan hypochondrie herkennen aan de steeds weerkerende ongerustheid, ook na herhaaldelijk geruststellen. Voordat je mag concluderen dat geruststellen bij bepaalde patiënten niet helpt, is het goed eerst nog even te kijken of je het 'gewone' geruststellen wel optimaal hebt uitgevoerd. Daarom volgt hier eerst een paragraaf over 'effectief geruststellen'. Vervolgens geven wc aan watje als huisarts kunt doen bij patiënten die na herhaald optimaal uitgevoerde geruststelling toch steeds weer met ongcmsthcid komen. 2.1 Effectief geruststellen Geruststellen is iets wat elke huisarts dagelijks doet. Toch wordt er in de literatuur over gespreksvoering weinig over gezegd, vaak wordt zonder meer gesteld: "u stelt de patiënt gerust". Voor het 'slecht nieuws gesprek' bestaan concrete richtlijnen, maar hoe voer je een 'goed nieuws gesprek".' De Engelse p.sychiater Bass geeft de voigende aanwijzingen. De timing is belangrijk: laai eersi merken dat je de bezorgdheid van de patiënt gehoord hebt, doe dan in elk gevai lichamelijk onderzoek, venei duidelijk je conclusies, zodat de patiënt weet waarop je gerusLsteiling gebaseerd is

121

Zeg erbij dat je en.'aring hebt met dit soort problemen, dat maakt het voor de patiënt makkelijker om mei jouw oordeel mee te gaan Huisartsen zijn geneigd de mate van ongerustheid die de patiënt aangeeft af te zwakken ( ik begrijp dat u zich een beetje bezorgd maakt'), beter is juist de bezorgdheid versterkt weer tc geven Cik heb de indruk dat u doodsbang bent dat dit weer een hartaanval wordl'), dan vocli patiënt zich meer (hlcrkcnd. Dit vereist wel enige oefening. [Bass 1990] 2.2 Stoppen met geruststellen Wanneer moet je stoppen met geruststellen? Als je iemand voor dezelfde klacht twee keer degelijk hebt gerustgesteld heeft een derde keer geen zin. Als iemand steeds over een nieuwe klacht opnieuw geruststelling vraagt zal het iets langer duren voor je het gevoel krijgt dat dit een herhaling van zetten is, die niets oplevert. Bass waarschuwt ons dat wij als huisartsen te lang doorgaan met geruststellen, dat we teveel aanvullend onderzoek ter geruststelling doen terwijl dit de ongerustheid alleen maar aanwakkert ('er moet toch iets zijn, anders zou de dokter dit allemaal niet laten onderzoeken"), en dat de regelmatige afspraken, die bij doctor-shopping zo nuttig kunnen zijn, hier averechts werken. De angstige patiënt raakt verslaafd aan geruststelling door de dokter. Elk consult doet de angst even dalen, maar daarna vlamt de angst juist weer op wat noopt tot opnieuw geruststelling vragen (vergelijkbaar met rituelen bij-dwangstoomi.ssen). Hoe stop je met geruststellen? Dit kun je in het algemeen heei direct en congruent aanpakken: 'Ik heb u nu drie keer tevergeefs gerust proberen te stellen, zou het zin hebben dit een vierde keer te doen, denkt u? !k ben van plan daarmee te stoppen. Laten we zoeken naar een manier waarop u zelf leen met uw ongerustheid om le gaan'. Het kan nuttig zijn gezinsleden hierbij te betrekken. Zij moeten ook stoppen met geruststellen. 2.3 Drie technieken voor verder beleid bij ongerustheid Als hel je lukt te stoppen met geruststellen, hoe ga je dan verder met de padënt. die zelf nog hardnekkig ongerust blijft? Salkovskis, psycholoog in Oxford, geeft drie cognitieve/ gedragsgerichte technieken aan. Hij beschrijft twee manieren van ingaan op de meest alarmerende gedachte, deze zijn vooral geschikt bij patiënten die steeds meer onderzoek en verwijzing vragen, vaak voor steeds dezelfde klacht. Ten derde beschrijft hij hoe de techniek van exposure bij ziekteangst toegepast kan worden. Exposure is vooral geschikt bij vermijdingsgedrag of dwangmatig tobben. Ingaan op de meest alarmerende gedachte Hierbij zet je achtereenvolgens onderstaande stappen. Vraag de patiënt welke alarmerende gedachten hij/zij over de klacht heeft, hoe groot acht de patiënt de kans hierop? hoe sterk heeft de patient behoefte aan geruststelling? Doe een 'final test' (laatste, beslissende test), dit kan lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek of zelfs gerichte verwijzing zijn. Kies echt de test die voor de gevreesde ziekte het betrouwbaarst is, dus bij angst voor coronairlijden een inspanningsECG en geen gewoon E C G . Leg uil dat je dit niet nodig acht voor patients lichamelijke gezondheid, maar wel als psychologische stap. Leg de resultaten uit. Laat de patiënt opnieuw alarmerende gedachien noemen en de kans schatten en de behoefte aan geru.ststell!ng aangeven. Als hij/zij gerust is en blijft, is hel probleem opgelost.

122

BlijA de ongerustheid, dan moet je nu concluderen dat ook het betrouwbaarste medisch onderzoek de ziekteangst niel wegneemt. De angst zai blijven, tenzij de patiënt de angst als probleem aan wil pakken, waar vaak verwijzing naar een psycholoog oi' psychiater voor nodig zal zijn. Komi de ongerustheid na enige lijd weer op, laat dan opnieuw de kans op de alarmerendste kwaal scoren. Dit gecli een opening om le bespreken hoe geruststeling dc zicktcangsi, na ccn konc daling, doet opvlammen; geruststellen houdt bij u dc angst in stand. Uitdagen van de alarmerende

gedachten

Dit is een andere manier om in tc gaan op alarmerende

gedachten. Ook hier zetje achtereenvolgens de onderstaande stappen. Vraag naar de meest alarmerende hypothese: 'wat denkt u als ergste over deze klacht?' Hoe groot acht u de kans hierop? Vraag door naar argumenten. Ziet u ook een andere mogelijke verklaring voor dc klacht? (alternatieve hypothese) Hoe groot acht u de kan.s hierop? Vraag door welke argumenten hiervoor pleiten? Schat nu opnieuw de kans op de alarmerende hypothese. Deze blijkt vaak dan veel lager uit te vallen. Dit maakt het voor de patiënt vaak acceptabel om de altemadeve hypothese te geloven. Exposure De ziekteangst wordt hier benaderd analoog aan de aanpak bij andere angststoornissen. Bij agorafobie stimuleren we de patiënt zich slap voor stap weer naar buiten te wagen, we zijn niet geneigd te zeggen: blijf voortaan maar binnen en laat je partner de boodschappen maar doen. Bij ongerustheid zijn we meer (te veel) geneigd tot zo'n toedekkende houding: 'maak je maar niet ongerust en laat de dokter het geruststehverk maar doen'. Om hardnekkige ongerustheid te verminderen is ook hier 'exposure' nodig. Stimuleer de patiënt zich bloot te durven stellen aan gezondheidsangst, in plaats van de angstgevoelens te ontlopen. Je kunt hierbij kiezen tussen drie manieren: vraag de patiënt zijn gezondheidsangsten thuis op te schrijven: opschrijven vereisi dai je de angst toelaat en niet meteen wegdmkt niet vermijden maar opzoeken van angst oproepende prikkels. Dit kan voor een tobber betekenen een verplicht uur per dag tobben over dc gezondheid. Voor iemand die contact met ziekte of dood vermijdt kan het betekenen op ziekenbezoek te gaan. paradoxaal: geef de patiënt de opdracht 'probeer een hartaanval/ pijn/ ... tc provoceren'. Vaak blijkt dan dat mensen zich opeens realiseren dat ze helemaal niet denken dat dit kan => alle omzichtigheid waarmee ze de klacht uitlokkende situaties vermijden is onnodig. Als het via deze technieken lukt de patiënt te iaten zien dat niet zijn lichaam het probleem is maar zijn ziekteangst, wordt de kunst dit inzicht consequent te blijven benoemen steeds als de ziekteangst weer speelt. Misschien komt er een moment dat de padënt voelt voor verwijzing naar tweedelijns cognitieve gedragstherapie. Daarmee worden goede resultaten geboekt: Emmelkamp rapporteerde in 1994 dat rond de 70% sterk verbetert.

123

NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) Inhoudsopgave ®

Inleiding

•

Achtergronden

O

Terminologie

O

Epidemiologische gegevens

O

Pathofysiologie

O

N a t u u r l i j k beloop en prognose

•

R i c h t l i j n e n diagnostiek

O

B i j k o m e n d e psychische stoomisseii

O

L i c h a m e l i j k onderzoek, aanvullend onderzoek en diagnostische v e r w i j z i n g

O

Evaluatie

•

R i c h t l i j n e n beleid

O

STAP 3

NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H.. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

Kernboodschappen Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart. Inschatting van de ernst van SOLK is gebaseerd op exploratie van vijf klachtdimensies, dat wil zeggen de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensies. Een goede arts-patiëntrelatie en communicatie is van essentieel belang voor het beleid bij SOLK. In het beleid ligt de nadruk op voorlichting en adviezen gericht op tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteiten.

Somatisch onvoldoende verklaarde

lichamelijke klachten (SOLK) Cluster: A. Algemeen Status: Actueel-2013

SamenvattingskaartM 102 Inhoudsopgave •

R i c h t l i j n e n diagnostiek

O

Anamnese

O

L i c h a m e l i j k en aanvullend onderzoek

O

Evaluatie

»

R i c h t l i j n e n beleid

O

Niet-medicamenteuze behandeling

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) M102 (mei 2013) Begrippen •

® •

Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart. SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de (gerechtvaardigde) aanname dat somatische/psychische pathologie reeds afdoende is uitgesloten. De werkhypothese SOLK is het uitgangspunt van deze standaard.

Richtlijnen diagnostiek Anamnese • • • • O O O O O •

Klachtexploratie. Laat de patiënt een tijd lang ononderbroken praten om relevante aanknopingspunten naar boven te iaten komen. Inventariseer expliciet de vragen van de patiënt. Exploreer alle dimensies van de klachten aan de hand van het SCEGS-model; somatische dimensie; cognitieve dimensie; emotionele dimensie; gedragsmatige dimensie; sociale dimensie. Beoordeel indien de klachtexploratie hier aanleiding voor geeft de aanwezigheid van bijkomende psychische stoornissen (zie de betreffende NHG-Standaarden).

Lichamelijk en aanvullend onderzoek •

Verricht lichameiijk onderzoek en eventueel aanvuiiend onderzoek bij verandering van klachten of het ontstaan van alarmsymptomen of verwijs met een diagnostische vraagstelling. Maak een keuze voor welk(e) onderzoek, tests of diagnostische verwijzing afhankelijk van het soort ingangsklacht (zie de betreffende NHG-Standaarden). Bespreek de reden van het aanvullende onderzoek/de diagnostische verwijzing expliciet met de patiënt.

• »

Evaluatie stel de ernst van de SOLK vast op basis van prognostische factoren verkregen uit de klachtexploratie: mate van functionele belemmeringen, aantal klachten/klachtenclusters (gastrointestinaal; cardiopulmonaal; bewegingsapparaat; algemeen aspecifiek (moeheid, hoofdpijn, duizeligheid, concentratie/geheugenklachten)), duur van de klachten. »

Milde

SOLK:

O O

lichte functionele belemmeringen, en één of enkele SOLK-klachten binnen één of twee klachtenclusters.

•

IVIatig-ernstige

O O O

matig-ernstige functionele belemmeringen, en meerdere SOLK-klachten in ten minste drie klachtenclusters, en/of klachtenduur langer dan verwacht, afhankelijk van het normale beloop van de betreffende klacht.

SOLK:

•

Emstige

O O O

ernstige functionele belemmeringen, en SOLK-klachten in alle klachtenclusters, en/of kiachtenduur langer dan drie maanden.

SOLK:

Stel de dubbeidiagnose SOLK in combinatie met een depressieve stoornis of angststoornis als: • • •

de nadruk sterker ligt bij de lichamelijke klachten dan bij een depressie of angststoornis past; de lichamelijke klacht al aanwezig was voordat de depressie of angststoornis begon; beide een zodanige ernst hebben dat ze een aparte behandeling vereisen.

NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) T i m O l d e H a r t m a n , N e t t i e B l a n k e n s t e i n , B a r t M o l e n a a r , D a v i d B e n t z v a n d e n Berg, H e n r i ë t t e v a n d e r H o r s t , I n g r i d A r n o l d , Jako B u r g e r s , T j e r k Wiersma, Hélen Woutersen-Koch

en sluit zo veel mogelijk aan bij andere NHG-Standaarden

over klachten

ACHTERGRONDEN

en

Het ervaren van lichamelijke klachten

aandoeningen die ook onder de noemer

hoort bij het normale leven; ongeveer

SOLK kunnen vallen (zie Richtlijnen d i -

90% van de algemene bevolking rappor-

agnostiek). De standaard gaat niet over

teert i n enquêtes dat ze i n de afgelopen

een specifieke klacht of ziekte, maar

2 weken van minstens 1 lichamehjke

geeft handvatten voor het beleid als er

klacht last heeft gehad. Of mensen met

géén specifieke somatische aandoening

h u n lichamelijke klacht naar een dok-

wordt gevonden, de klachten niet over-

ter gaan, lijkt sterker samen te hangen

gaan, met functionele belemmeringen

met de betekenis die de klacht voor hen

gepaard gaan en de p a t i ë n t zich tot de

heeft en met de ideeën die zij over h u n

huisarts b l i j f t wenden met een hulp-

klacht hebben dan met de ernst van

vraag. De standaard gaat niet i n op het

h u n klacht. Voor mensen u i t een aantal

beleid bij specifieke somatoforme stoor-

niet-westerse culturen is het uiten van

nissen. Voor de diagnostiek en het be-

lichamelijke klachten de meest gangba-

leid b i j hypochondrie wordt verwezen

re manier om aan te geven dat het niet

naar de NHG-Standaard Angst.

goed met hen gaat.^ Bij vrijwel alle soorten klachten die p a t i ë n t e n presenteren kan al snel, of na verloop van t i j d en nadere analyse, b l i j -

I n b r e n g v a n de p a t i ë n t riclitlijnen

ken dat de klachten niet of onvoldoende

v o o r Inet h a n d e l e n v a n de h u i s a r t s : de rol

lichamelijk te verklaren zijn. Ook als

De NHG-Standaarden geven

INLEIDING

De NHG-Standaard SOLK geeft r i c h t l i j -

v a n de h u i s a r t s s t a a t dan o o k c e n t r a a L Daarbij geldt echter altijd dat f a c t o r e n van de k a n t v a n de p a t i ë n t h e t beleid m e d e b e -

bij volwassen p a t i ë n t e n met somatisch

palen. O m praktische redenen k o m t d i t

doen denken (bijvoorbeeld de combina-

onvoldoende

u i t g a n g s p u n t n i e t t e l k e n s o p n i e u w i n de

tie diarree, trillen, afvallen en het w a r m

verklaarde

lichamelijk

klachten (SOLK). Er is sprake van SOLK

richtlijn

aan de orde, m a a r w o r d t h e t hier

vankelijk sterk aan een specifieke ziekte

expliciet vermeld. De huisarts stelt w a a r

hebben is suggestief voor hyperthyreoi-

als lichamelijke klachten langer dan en-

m o g e l i j k h e t beleid v a s t i n s a m e n s p r a a k

die), bhjkt vaak na adequaat onderzoek

kele weken duren en als er bij adequaat

m e t de p a t i ë n t , m e t i n a c h t n e m i n g v a n

medisch onderzoek geen aandoening

diens s p e c i f eke o m s t a n d i g h e d e n en m e t e r k e n n i n g v a n diens e i g e n v e r a n t w o o r d e -

dat de p a t i ë n t die ziekte niet heeft. Bij veelvoorkomende klachten, zoals moe-

is gevonden die de klachten voldoende

lijkheid, w a a r b i j a d e q u a t e v o o r i i c h t i n g een

heid, buikpijn, rugpijn, duizeligheid en

verklaart.

v o o r w a a r d e is.

misselijkheid, vindt de huisarts vaak

SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de (gerechtvaardigde) aanname dat somatische/psychische

pathologie

afdoende is uitgesloten. Als de klachten

geen ziekte als oorzaak.'

A f w e g i n g d o o r de h u i s a r t s H e t p e r s o o n l i j k i n z i c h t v a n de h u i s a r t s is u i t e r a a r d bij alle

richtlijnen

een b e l a n g r i j k

aspect. A f w e g i n g v a n de r e l e v a n t e f a c t o ren i n de c o n c r e t e s i t u a t i e zal b e r e d e n e e r d

Terminologie Er zijn veel verschillende termen i n om-

veranderen, kan dit aanleiding z i j n om

a f w i j k e n v a n h e t h i e r n a b e s c h r e v e n beleid

loop voor deze grote groep lichamehjke

de werkhypothese te herzien.

kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet

klachten waar artsen geen bevredigende

d a t deze s t a n d a a r d b e d o e l d is o m t e f u n -

verklaring voor vinden. In her verleden is

Na het formuleren van de werkhypothese maakt de huisarts een inschatt i n g van de ernst van de SOLK. Deze

g e r e n als m a a t en h o u v a s t .

regelmatig gekozen voor het groeperen

Delegeren van taken NHG-Standaarden

bevatten

van vaker samen voorkomende klachten richtlijnen

i n syndromen, zoals bij het prikkelbare-

standaard onderscheidt milde, matig-

v o o r h u i s a r t s e n . D i t b e t e k e n t n i e t d a t de

ernstige en ernstige SOLK. De ernst van

h u i s a r t s alle g e n o e m d e t a k e n p e r s o o n l i j k

darmsyndroom (PDS), fibromyalgie en

de SOLK is bepalend voor het beleid.

m o e t verrichten. Sommige taken kunnen

het chronisch vermoeidheidssyndroom.

w o r d e n gedelegeerd aan de p r a k t i j k a s s i s -

Veel van de bestaande syndromen verto-

De standaard is gebaseerd op de

tente, praktijkondersteuner of praktijkver-

multidisciplinaire r i c h t h j n Somatisch

pleegkundige,

mits

onder-

nen echter forse overlap i n de klachten

Onvoldoende

steund

duidelijke werkafspraken,

die ze omvatten, en vrijwel elk specia-

verldaarde

Lichamelijk

Klachten en Somatoforme Stoornissen^

door

zij w o r d e n

w a a r i n w o r d t vastgelegd in w e l k e situaties de h u i s a r t s m o e t w o r d e n g e r a a d p l e e g d en m i t s de h u i s a r t s t o e z i e t o p de k w a l i t e i t .

olde Hartman TC, Blankenstein AH. Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE. Amold IA, Burgers JS. Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHC-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2oi3:55(5):222-30.

2

klachten of klachtencombinaties aan-

nen voor de diagnostiek en het beleid

HUISARTS &1WETENSCHAP

lisme kent zo zijn eigen syndroom.* Dat roept de vraag op of het groeperen van

O m d a t de f e i t e l i j k e keuze v a n de t e d e l e g e -

SOLK i n syndromen niet erg willekeurig

ren t a k e n s t e r k a f h a n k e l i j k is v a n de lokale

is en of het ü b e r h a u p t wel verschillende

situatie, b e v a t t e n de s t a n d a a r d e n

syndromen betreft, of misschien maar

v o o r geen c o n c r e t e a a n b e v e l i n g e n .

daar-

één.5 De klachten kunnen behalve i n

5 6 ( 5 ) MEI 2013

syndromen ook ondergebracht worden pulmonaal, bewegingsapparaat en alge-

minder vaak voor, en kent een prevalentie van 2,5ss.* Artsen rapporteren vaak dat zij het

meen aspecifiek."^

idee hebben dat allochtone p a t i ë n t e n

verband met angststoornissen en/of depressieve stoornissen vrijwel afwezig. Patiënten met ernstige vormen van SOLK hebben meer dan driemaal

Als de SOLK niet i n syndromen of

vaker de huisarts bezoeken met SOLK

zoveel kans op een depressieve stoornis

clusters samengebracht worden, zijn er

dan autochtone p a t i ë n t e n . Alleen voor

ook voor de losse lichamelijke klachten

vluchtelingen is dit ook daadwerkelijk

of angststoornis als p a t i ë n t e n zonder SOLK. Bij r u i m een k w a r t van deze pa-

weer diverse termen beschikbaar, zoals

aangetoond. Hiervoor worden verschil-

t i ë n t e n zijn zowel een depressie als een

Hchamelijk onbegrepen klachten, func-

lende oorzaken genoemd, zoals een ach-

angststoornis aanwezig.^"

tionele

tergrond met geweldervaringen, een andere ziektebeleving waarin vaak geen

Pathofysiologie

I n deze standaard is er voor gekozen

onderscheid wordt gemaakt tussen l i -

Er bestaat geen eenduidige verklaring

aan te sluiten bij de terminologie van de

chaam en geest en de aandacht en (juri-

voor het ontstaan van SOLK. Wel zijn er

multidisciplinaire r i c h t l i j n en te spre-

dische, sociale en/of maatschappelijke)

i n de loop der jaren verschillende ver-

ken van Somatisch Onvoldoende ver-

erkenning die verkregen kan worden met lichamelijke klachten.^

klaringsmodellen opgesteld voor het

i n clusters: gastro-intestinaal, cardio-

klachten,

psychosomatische

klachten of somatoforme klachten.

klaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan

ontstaan en voortbestaan van SOLK. De onderbouwing van deze modellen

enkele weken duren en als er bij ade-

Samengaan niet angststoornissen en/of

is meestal theoretisch en slechts i n be-

quaat medisch onderzoek geen somati-

depressieve stoornissen

perkte mate gebaseerd op empirisch on-

sche aandoening wordt gevonden die de

Voor de milde vormen van SOLK is het

derzoek.^1

klachten voldoende verklaart. Deze omschrijving is weinig specifiek ten aanzien van de duur van de klachten, aangezien de gemiddelde episodeduur varieert per soort klacht, en ook omdat het moment van presenteren aan de huisarts sterk uiteen kan lopen. Bij sommige patiënten met lichamelijke klachten wordt wél een somatische aandoening gevonden, maar

zijn de

klachten ernstiger of langduriger ofwel beperken ze het functioneren sterker dan op grond van de aandoening te verwachten is. Ook dan spreken we van SOLK. SOLK kan op basis van de duur van de klachten, het aantal klachten en de impact ervan op het dagelijks leven onderverdeeld worden i n milde SOLK, matig-ernstige SOLK en ernstige SOLK. Het betreft een glijdende ernstschaal waarvoor geen goed gedefinieerde afkappunten voorhanden zijn.? Epidemiologische gegevens Vóórkomen

van SOLK

Er bestaat geen ICPC-code voor SOLK. Daarom moet bij onderzoek naar het voorkomen van SOLK gebruik worden gemaakt van afgeleide codes, bijvoorbeeld klachtcodering. Tot 405s van de consulten bij de huisarts gaat over hchamelijke klachten waarvoor geen of een onvoldoende somatische verklaring gevonden wordt. Langdurige, ernstige SOLK komt veel

5 6 ( 5 ) MEI 2013

HUISARTS SCWETENSCHAP

Elke samenleving heeft eigen verklaringsmodellen. Niet-westerse culturen

Arts-patiëntre/atie

blijken te hebben [tabel i].^' SOLK blijft

De arts-patiëntrelatie staat regelmatig

altijd een werkhypothese, omdat i n uit-

malcen vaak geen onderscheid tussen

onder druk i n consulten met p a t i ë n t e n

zonderingsgevallen i n de loop der t i j d

lichaam en geest. Oorzaken en oplos-

met SOLK. De p a t i ë n t voelt zich vaak

alsnog somatische pathologie aan de

singen van problemen zoekt men vaak

niet serieus genomen, niet begrepen en

klachten ten grondslag kan blijken te

buiten zichzelf. Cultuurverschillen en

b l i j f t ongerust, t e r w i j l de dokter mach-

liggen. I n het bijzonder bij het optreden

andere verschillen beïnvloeden de toe-

teloosheid en irritatie voelt opkomen

van alarmsymptomen en verandering

pasbaarheid van sommige verklaringsmodellen.i==

en niet i n staat is om met de p a t i ë n t tot

van het klachtenpatroon is het zaak

een gezamenlijk begrip van de klach-

hierop alert te zijn.^** Aandacht voor de

ten en problemen te komen. Artsen er-

somatische dimensie van de klachten

Natuurlijk beloop en prognose

varen ook (diagnostische) onzekerheid

en het overwegen van hernieuwd licha-

Van de groep mensen bij wie er volgens

en hebben (ten onrechte) het gevoel dat

melijk onderzoek en eventueel aanvul-

de huisarts sprake is van SOLK nemen

zij onzekerheid juist bij deze p a t i ë n t e n

lend onderzoek, b l i j f t bij p a t i ë n t e n met

bij 50 tot 7555 de klachten af i n de loop

niet mogen laten zien. Door de p a t i ë n t

SOLK steeds van belang. Vooral als de

van 12 tot 15 maanden. Bij 10 tot 30% ne-

en zijn of haar klachten serieus te ne-

klachten veranderen. Om die reden is

men de klachten echter toe i n de tijd.

men en empathie te tonen wordt de

ook de somatische dimensie als onder-

Het aantal klachten, duur en ernst bij

arts-patiëntrelatie versterkt. Een goede

deel i n de klachtexploratie opgenomen.

presentatie aan de huisarts zijn factoren

arts-patiëntrelatie leidt tot p a t i ë n t t e -

die samenhangen met een ongunstiger

vredenheid en betere gezondheidsuit-

Kiaciitexpioratie

beloop van SOLK bij p a t i ë n t e n i n de eer-

komsten. Een slechte arts-patiëntrelatie

Na het stellen van de werkhypothese

ste l i j n . " Een positieve waardering van

daarentegen, leidt tot het vaker rappor-

SOLK begint de huisarts met de nadere

de arts-patiëntrelatie (door p a t i ë n t en/

teren van klachten en tot meer herhaal-

exploratie van de klachten met als doel

of arts) heeft een gunstige invloed op de

consulten.i'i

eenbeeld van de p a t i ë n t met zijn of haar

prognose van SOLK.i''

SOLK te verkrijgen, prognostisch gunDiversiteit

stige of ongunstige factoren (die belem-

Factoren van invloed op ontstaan en voortbe-

Ook bij p a t i ë n t e n met SOLK moet de

meren i n het herstel) op te sporen, en de

staan

hulpverlener open staan voor de 'cul-

ernst van de SOLK i n te schatten. De pa-

(negatieve

tuur' van de p a t i ë n t i n de ruimste z i n

t i ë n t een paar m i n u t e n ononderbroken

life-events, moeilijke levensomstandig-

van het woord, of deze cultuur nu etni-

laten praten kan helpen om tot een bre-

heden, werkproblemen, stress, trauma,

citeit, leeftijd, sekse of sociaaleconomi-

de exploratie te komen. Op deze manier

seksueel misbruik) spelen zowel bij l i -

sche status betreft.

kunnen relevante

Psychosociale

stressoren

aanknopingspunten

chamelijk verklaarde klachten als bij

Bij allochtone p a t i ë n t e n zijn een

(hints) voor de behandeling naar voren

SOLK vaak een rol. De aanwezigheid

aantal specifieke aandachtspunten te

komen. Deze kunnen bestaan u i t woor-

van dergelijke psychosociale

stresso-

noemen. Allereerst kan het migran-

den die de patiënt gebruikt, maar ook

ren is daarom geen goede predictor van

tenbestaan op zichzelf een stressfactor

u i t non-verbaal gedrag (lichaamstaal)

SOLK.^5

zijn. Daarnaast stellen taalproblemen

dat tijdens het consult opvalt.'^ Onder-

Factoren die een rol spelen bij SOLK

en vooral bij niet-westerse allochtonen

deel van een volledige exploratie van

kunnen worden ingedeeld als predis-

ook cultuurverschillen hoge eisen aan

klachten is ook het expliciet informeren

ponerende, luxerende en instandhou-

de communicatievaardigheden van de

naar de vragen van de patiënt.

dende factoren. Predisponerende factoren

huisarts.

Het acroniem SCEGS kan de huisarts helpen na te gaan of alle klachtdimen-

zijn vooral aanleg/temperament en welRICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK

sies zijn geëxploreerd. SCEGS staat voor

digheden.i'5 Luxerende factoren zijn divers

Uitgangspunt van de standaard is de

de somatische, cognitieve, emotionele,

van aard: een heftige maagdarmin-

situatie waarin de huisarts

gedragsmatige, en sociale

fectie blijkt bij een deel van de mensen

ding heeft voor het formuleren van de

met PDS aan de klachten vooraf te zijn

werkhypothese SOLK. De standaard

gegaan, maar ook een ingrijpende ge-

veronderstelt met andere woorden dat

beurtenis kan klachten uitlokken. Bij

somatische/psychische pathologie die

dig somatisch onvoldoende verklaard kunnen

instanóinoudende factoren gaat het vaak om

verantwoordelijk zou kunnen zijn voor

worden

licht ook beperkte

gezondheidsvaar-

aanlei-

dimensie.

standaarden over klachten die veelvul-

gedragsfactoren die herstel kunnen be-

de klachten i n het voortraject afdoende

NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (M71)

lemmeren, bijvoorbeeld minder bewe-

onwaarschijnlijk is gemaakt. De huis-

NHG-Standaard Maagklachten (MSS)

gen kan leiden tot onderhouden van de

arts kan daarbij gebruikmaken van de

NHG-Standaard Aspecilleke lagerugpijn (M54)

rugklachten of continu hulp zoeken bij

NHG-Standaarden die richtlijnen ge-

NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)

klachten houdt ongerustheid i n stand.

ven voor de diagnostiek bij klachten die

NHG-Standaard Slaapproblemen (M23)

Zo ontstaan vicieuze cirkels.

veelvuldig geen somatische

H U I S A R T S &1 W E T E N S C H A P

oorzaak

NHG-Standaard Duizeligheid (M75)

5 6 ( 5 ) MEI 2013

Deze dimensies vinden h u n oorsprong i n het biopsychosociale model.^^ Somatische dimensie Ga de volgende aspecten van de Idacht(en) na: • Idachtencluster (gastro-intestinaal, cardiopulmonaal, b e wegingsapparaat algemeen aspecifiek (dat w i l zeggen moeheid, hoofdpijn, duizeligheid, concentratie/geheugenklachten)); • aard, plaats, duur, ernst en het patroon van de klachten; • begeleidende symptomen; • gebruik van medicatie (ook zonder recept) en eventuele verslavende m i d delen. Aandacht voor de somatische aspecten van de klacht maakt de patiënt duidelijk dat zijn klachten en de last ervan gehoord worden. Cognitieve dimensie Informeer naar: • de ideeën die bij de patiënt leven over het ontstaan en voortbestaan van zijn klacht (referentiekader); • de invloed die de patiënt hier zelf op denkt te hebben; • waarom de patiënt denkt bepaalde activiteiten of werkzaamheden niet (meer) te kunnen doen; • de verwachtingen van de patiënt omtrent de bijdrage van de huisarts of andere hulpverleners aan het oplossen van de klacht. Door een exploratie van deze aspecten komt de huisarts vaak opvattingen van de patiënt op het spoor, die het herstel kunnen belemmeren: catastroferende gedachten ('met deze rug kom i k nooit meer aan het werk' of "hi] m i j n broer/ buurvrouw is het ook nooit overgegaan"), ziekteattributies Cbij zo'n erge p i j n moet er wel iets i n m i j n nek beschadigd zijn"), of ideeën over omgang met de klacht ('ik moet m i j n been niet belasten tot het helemaal over is"). Emotionele dimensie Vraag naar de emotionele gevolgen van de klacht: • Welke gevoelens ervaart de patiënt

5 6 ( 5 ) MEI 2013

door de klachten? Sommige p a t i ë n t e n worden depressief of angstig door de klachten, terwijl anderen zich wanhopig, moedeloos of opstandig voelen. • Is de patiënt erg ongerust over de klachten? Waarover maakt h i j zich dan precies ongerust? Wat is de aanleiding voor die ongerustheid? Klachten en de cognities over de klachten kunnen samengaan met ongerustheid, angst of een sombere stemming. De huisarts kan eventueel een vragenlijst als hulpmiddel gebruiken om distress f h e t niet meer aan kunnen"), angst en depressieve gevoelens bespreekbaar te maken.^° Gedragsmatige dimensie Vraag naar de gedragsmatige gevolgen van de klacht: • vermijden van belasting of beweging, of ander vermijdingsgedrag; • werkverzuim; • negeren van de klacht, en extra doorzetten waardoor overbelasting optreedt; • ander gedrag dat het herstel zou k u n nen belemmeren. Besteed hierbij tevens aandacht aan het hulpzoekgedrag: • Zoekt de patiënt snel medische hulp of probeert h i j lang zelf de problemen op te lossen? • Bezoekt h i j verschillende artsen/zorgverleners voor hetzelfde probleem? • Wat heeft de patiënt tot n u toe zelf aan de klacht gedaan, welke maatregelen heeft h i j genomen? Let ook op non-verbaal gedrag tijdens het consult (bijvoorbeeld een patiënt met rugpijn die erg scheefin de stoel zit). Sociale dimensie Informeer naar sociale gevolgen van de klacht: • Welke gevolgen hebben de klachten voor de belangrijkste relaties van de patiënt? • Hoe reageert de omgeving er op: (over) bezorgd, negatief of juist steunend? • Welke invloed hebben de klachten op het functioneren thuis en op het werk?

I n de volgorde van vragen kan de huisarts bij p a t i ë n t e n met een andere culturele achtergrond rekening houden met verschillen tussen een coUectivistische versus een westerse individualistische cultuur: eerst vragen naar sociale reacties en consequenties, van daar u i t naar eigen cognities en emoties.^^ Het gebruik van een professionele tolk, eventueel via de tolkentelefoon, is aan te raden. Verm i j d i n ieder geval zo veel mogelijk om een k i n d of ander familieHd als tolk te laten fungeren, om de kans te vergroten dat psychosociale problemen boven tafel komen. Voor meer informatie over de zorg voor allochtone p a t i ë n t e n met SOLK zie www.huisarts-migrant.nl. Bijkomende psychische stoornissen Op basis van de klachtexploratie beoordeelt de huisarts of er reden is te denken aan bijkomende psychische stoornissen. Het gaat daarbij vooral om psychische stoornissen die van invloed zijn op de lichamelijke klachten, zoals depressie en angst (zie de desbetreffende NHGStandaarden).'" Bij t w i j f e l over de aanwezigheid van een psychiatrische aandoening (zoals een somatisatiestoornis i n engere zin), kan h i j de patiënt voor diagnostiek verwijzen naar een psychiater. Ook kan de psychiater i n dit stadium door de huisarts als consulent worden ingeschakeld, zo mogelijk door middel van een gezamenlijk consult van de patiënt met de huisarts en de psychiater. Bij voorkeur verwijst de huisarts naar een psychiater die samenwerkt met andere therapeuten die ervaring hebben i n het begeleiden van mensen met SOLK. Lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en diagnostische verwijzing Lichamehjk onderzoek is geïndiceerd als bij de klachtexploratie blijkt dat de klachten van karakter zijn veranderd en bij het ontstaan van alarmerende symptomen. Om dezelfde reden kan aanvullend onderzoek of een diagnostische verwijzing naar een specialist worden overwogen. Aanwijzingen daarvoor zijn voor de meestvoorkomende klachten te vinden i n de reeds genoemde NHGStandaarden. H U I S A R T S SC W E T E N S C H A P

Wanneer de huisarts i n een gewij-

verrichten van gezinstaken) is voor een aantal SOLK ook prognostisch ongunstig.^"

• beiden een zodanige ernst hebben dat ze een aparte behandeling vereisen.

u i t te sluiten, is het belangrijk dat h i j

Evalueren van de ernst

Behandeling van p a t i ë n t e n met SOLK is

goed uitlegt waarom aanvullend onder-

Op basis van deze prognostisch (on)gun-

maatwerk. De belangrijkste doelen van

zoek wordt gedaan. Dat geldt ook bij een

stige factoren kan de huisarts nagaan

het beleid zijn:

diagnostische verwijzing naar een spe-

waar op de i n de inleiding geschetste

• het komen tot een door p a t i ë n t en

cialist. Doorgaans zal het gaan om een

ernstschaal van milde via matig-ernsti-

huisarts gezamenlijk geaccepteerde

kleine kans op pathologie nog kleiner

ge rot ernstige SOLK deze p a t i ë n t zich

te maken. Bij laboratoriumonderzoek

ongeveer bevindt.^5

zigd klachtenpatroon aanleiding ziet te twijfelen aan de werkhypothese SOLK

RICHTLIJNEN BELEID

en om somatische pathologie opnieuw

bij een lage priorkans op ziekte bestaat

probleemdefinitie; • het ondanks de aanwezigheid van klachten, verminderen van onnodige

een relatief grote kans op foutpositieve

Milde SOLK:

testuitslagen.^^

• lichte functionele belemmeringen; en

• het verbeteren van het functioneren

Indien de p a t i ë n t nadrukkelijk om

ongerustheid en hinder;

• één of enkele SOLK-klachten binnen

van de p a t i ë n t op de somatische, cog-

of verwijzing

é é n of twee klachtenclusters (gastro-

nitieve, emotionele, gedragsmatige en

vraagt, t e r w i j l daar geen aanleiding

intestinaal, cardiopulmonaal, bewe-

sociale dimensies.

voor is, legt de huisarts u i t dat h i j het

gingsapparaat, algemeen aspecifiek

aanvullend

onderzoek

onderzoek niet nodig vindt en er niet

(dat w i l zeggen moeheid, hoofdpijn,

De

veel van verwacht. Toch kan h i j het ver-

duizeligheid,

wijs, waarbij de huisarts begint met de

zoek inwilligen om de p a t i ë n t gerust te

klachten)).

concentratie/geheugen-

stellen. Het is dan van belang de p a t i ë n t

behandeling

geschiedt

stapsge-

lichtst mogelijke effectieve behandeling [tabel 2]. Indien deze stap onvoldoende

tevoren u i t te leggen wat een negatieve

Matig-ernstige SOLK:

resultaat geeft, volgt een intensivering

testuitslag betekent en wat de volgende

• matig-ernstige functionele belemme-

van de behandeling i n stop 2/'^ Bij een

stappen i n dat geval zullen zijn.^s Bij verwijzing op verzoek van de p a t i ë n t is het formuleren van een duidelijke - ide-

ringen; en • meerdere SOLK-klachten i n ten m i n ste drie klachtenclusters; en/of

eerste presentatie van matig-ernstige of ernstige SOLK kan de huisarts overwegen om tegelijk met stap ^ direct een i n -

aliter door patiënt en huisarts samen

• klachtenduur langer dan verwacht,

tensievere behandeling te starten (stap 2

opgestelde - vraag i n de verwijsbrief en

afliankelijk van het normale beloop

en eventueel stap 3). Houd i n alle stappen

het verzoek om de p a t i ë n t terug te ver-

van de betreffende klacht

steeds rekening met de etnisch-culturele achtergrond van de patiënt.^'

wijzen als er geen afwijkende bevindingen zijn, van belang om te voorkomen

Ernstige SOLK:

dat de p a t i ë n t van de ene naar de andere

• ernstige functionele belemmeringen; en

spedalist gaat.

• SOLK-klachten i n alle klachtenclusters; en/of

Evaluatie

Op basis van de klachtexploratie en de inventarisatie van eventuele bijkomen-

• klachtenduur langer dan drie maanden.

STAPi Stap 1 behelst een aantal activiteiten die de huisarts verspreid over meerdere consulten kan inzetten: (1) vanuit de klachtexploratie benoemen van factoren die herstel kunnen belemmeren, (2) voorlichting en advies (ook met betrek-

de psychische problematiek evalueert de huisarts de ernst van de SOLK, daar-

Comorbide depressie en/of angststoornis

k i n g tot medicamenteuze therapie), (3)

bij rekeninghoudend met de prognosti-

Hoewel bij een depressie of angststoor-

gezamenlijk opstellen van een tijdcon-

sche factoren.

nis de lichamelijke Idachten vaak ge-

tingent plan en (4) controles waarbij de

duid kunnen worden als behorend bij de

huisarts monitort hoe het gaat met de uitvoering van het plan en het f u n c t i -

Prognostische factoren

psychiatrische diagnose, gaat het soms

Een korte duur van de Idachten, wei-

om twee naast elkaar bestaande aan-

oneren van de patiënt. Bij stagnerend

nig verschillende klachten en weinig

doeningen.

herstel volgt opnieuw klachtexploratie.

als

Het stellen van een dubbeidiagnose

Omdat SOLK te allen tijde een werkhy-

prognostisch gunstig. Het langdurig

SOLK i n combinatie met een depressieve

pothese b l i j f t verricht de huisarts, i n -

bestaan van de klachten en het erva-

stoornis of angststoornis is zinvol als:

dien verandering van de klachten daar

ren van vele verschillende klachten zijn

• de nadruk sterker l i g t bij de lichame-

aanleiding toe geven, opnieuw klacht-

prognostisch ongunstige factoren.'^ Het

lijke klachten dan bij een depressie of

exploratie, gericht hchamelijk en zo no-

ondervinden van meerdere functionele

angststoornis past;

dig aanvullend onderzoek.

functionele beperkingen

gelden

beperkingen (denk aan: niet meer i n

• de lichamelijke klacht al aanwezig

I n stap 1 zal het meestal gaan om

staat zijn om te werken, verlies van so-

was voordat de depressie of angst-

p a t i ë n t e n met SOLK die lichte functio-

ciale activiteiten, het niet meer kunnen

stoorrüs begon;

nele belemmeringen ervaren en die last

HUISARTS &1WETENSCHAP

5 6 ( 5 ) MEI 2013

Overzicht van het stappenplan Stap

Beleid

Stapl

Afsluiting klachtexploratie en eventueel verricht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek.

Patiënt met milde SOLK

Gezamenlijke probleemdefinitie, op basis van de klachtexploratie.

Door huisarts zelf

Voorlichting en advies; •

voorlichting en uitleg;

B bespreken van herstelbelemmerende factoren; • advisering. Gezamenlijk opstellen van tijdcontingent plan. Controles; B voortgang plan monitoren en bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie; •

bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en gericht lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek.

Stap 2

Samenwerking met/verwijzing naar:

Patiënt met matig-ernstige SOLK

B (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut;

in samenwerking met andere

•

eerstelijnshulpverieners

B cognitief-gedragsmatig geschoolde ELP.

Stap 3

Samenwerking met/verwijzing naar:

Patiënt met ernstige SOLK

B multidisciplinaire teams/behandelcentra.

POH-ggz of SPV in de eerste lijn;

In samenwerking met tweedelijnshulpverleners POH-ggz: praktijkondersteuner huisartsenzorg ggz. SPV: sociaalpsychiatrisch

verpleegkundige.

ELP: eerstelijnspsyclioioog.

hebben van i tot enkele klachten i n i of

Voorlichting en advies

bruikt, dus niet 'er is niets gevonden', 'het

2 klachtenclusters

yoorlichting en uitleg

is niets' o f ' w i j kunnen niets vinden', maar

cardiopulmonaal, bewegingsapparaat,

Geef vervolgens gerichte en concrete

'uw rug is recht en kan alle bewegingen

algemeen aspecifiek (dat w i l zeggen;

voorlichting aan de p a t i ë n t die aansluit

normaal maken'.-'* Daarentegen is het

moeheid, hoofdpijn, duizeligheid, con-

bij de informatie die de huisarts tijdens

bij p a t i ë n t e n die een specifieke angst

(gastro-intestinaal,

centratie/geheugenklachten)). • Afsluiting van l
de diagnostische exploratie van de so-

hebben voor een bepaalde aandoening

matische, cognitieve, emotionele, ge-

(bijvoorbeeld kanker)

dragsmatige en sociale dimensies van

om u i t te leggen wat ze niet hebben ('u

de klacht heeft gekregen.

heeft geen longkanker, waar u zo bang

wel belangrijk

De huisarts vat, als onderdeel van de

Stel een ongeruste p a t i ë n t niet her-

voor was'). Mensen met beperkte ge-

voorHchting, de bevindingen u i t de

haald ongericht gerust. Het sensitief

zondheidsvaardigheden"' (onder andere

exploratie (SCEGS), het lichamelijk on-

oppikken en serieus nemen van on-

voorkomend bij migranten en laagge-

derzoek en eventuele aanvullende d i -

gerustheid bij p a t i ë n t e n is van groot

letterden) hebben weinig kennis van het

agnostische testen samen. Het is van

belang. Patiënten die merken dat de

normaal functioneren van het mense-

belang om zowel te benoemen wat er

dokter h u n problemen hoort en erkent

lijk lichaam. Uitleg hierover kan i n dat

wel is gevonden als expliciet te noemen

voelen zich meer serieus genomen en

geval helpen.^9

wat er niet is gevonden. Daarbij dient de

zijn sneller gerustgesteld.^?

Bij de specifieke voorlichting kan de huisarts gebruik maken van de ver-

huisarts waar mogelijk aan te sluiten op

Het verdient de voorkeur om de

eerder uitgesproken verwachtingen of

klacht(en) zo veel mogelijk i n beschrij-

schillende

ongerustheid van de patiënt.

vende termen te benoemen en verkla-

aanwijzingen geven voor de behande-

verklaringsmodellen

die

ringen te vermijden die de p a t i ë n t kan

l i n g van SOLIC Sluit hierbij aan bij de

• Gezamenlijke probleemdefinitie

opvatten als ziekte. Het blijkt dat huis-

woorden, beelden en aanknopingspun-

Probeer samen met de patiënt tot een

artsen vaak geneigd zijn om p a t i ë n t e n

ten die tijdens de exploratiefase naar

gezamenlijke probleemdefinitie te ko-

gerust te stellen door te vertellen welke

voren zijn gekomen. Kies vooral een mo-

men, bijvoorbeeld 'uw rugklachten zijn

ernstige aandoeningen er i n ieder ge-

del dat zowel bij de huisarts als bij deze

ontstaan na uw verhuizing, uw rug is i n

val lüet gevonden zijn. Wanneer een

patiënt past, en vind en gebruik hierbij eigen woorden.

orde, maar de klachten maken wel dat

p a t i ë n t niet specifiek bang is voor een

u een aantal activiteiten achterwegen

bepaalde aandoening kan een dergehjke

I n aansluiting op de gegeven mon-

hebt gelaten, die u n u weer op w i l t pak-

uitleg ('u heeft geen longkanker') extra

delinge voorlichting, kan de huisarts

ken'. Het is belangrijk om de klachten en

onrust oproepen. Omdat negatieve aan-

de p a t i ë n t verwijzen naar de informatie

de last die de patiënt daarvan heeft, te

duidingen het nadeel hebben dat de pa-

over SOLK op de NHG-publiekswebsite

erkennen.

t i ë n t zich niet serieus genomen voelt of

www.thuisarts.nl

angstiger wordt, kan de huisarts beter

tekst

zoveel mogelijk positieve termen ge-

meegeven (via het HIS of de NHG-Con-

5 6 ( 5 ) MEI 2013

(voorheen

of de

betreffende

NHG-Patiëntenbrief)

H U I S A R T S Si. W E T E N S C H A P

sultWijzer). Deze p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e is gebaseerd op de NHG-Standaard.

SOLIO' De huisarts legt u i t wat het effect van het gedrag is op de SOLK, gaat na voor welke gedragsverandering de

Bespreken van herstelbelemmerende factoren

p a t i ë n t gemotiveerd is en geeft een ge-

Het verdient de voorkeur om de pijn-

Bespreek de belemmerende

richt advies.

medicatie na het acute stadium weer

factoren

voor herstel die b i j de klachtexploratie op de verschillende SCEGS-gebieden

Sociale factoren zoals de situatie i n het

afwezigheid van contra-indicaties) een NSAID (zie de FTR Pijnbestrijding en de klachtspecifieke NHG-Standaarden).

geleidelijk af te bouwen om chronisch gebruik van pijnstillers en medicijnaf-

naar voren zijn gekomen en geef hierbij concrete adviezen.

gezin of op het werk bepalen vaak een de invloed van de systeemleden van de

Controles en het opstellen van een tijdcontin-

Somatische factoren zoals een comorbi-

patiënt: steun van het systeem kan een

gent plan

de somatische aandoening of een slaap-

positieve invloed hebben op het beloop

Instrueer de p a t i ë n t terug te komen i n

stoornis kunnen SOLK i n stand houden.

en verkeerde cognities van systeemle-

de volgende gevallen:

Indien aanwezig optimaHseert de huis-

den kunnen een belemmerende factor

• bij een sterke toename van het dis-

arts de behandeling hiervan.

vormen. Als er vragen zijn over de werk-

functioneren of aanhoudende ernsti-

hankelijkheid te voorkomen.

groot deel van de ziektelast. Bespreek

situatie, bijvoorbeeld over werkverzuim Cognitieve factoren zoals negatieve ge-

en over mogelijke gezondheidsrisico's

ge klachten: na é é n week; • bij niet of niet meer verbeteren van het

dachten van de patiënt over zijn klach-

op de werkplek (werkdruk als onderhou-

disfunctioneren: na twee tot vier we-

ten beïnvloeden het herstel. De huisarts

dende factor van de SOLK of attributie

ken.

bespreekt de negatieve effecten van ca-

van klachten aan werkfactoren, bijvoor-

tastroferende overtuigingen zoals 'dat

beeld toxische stoffen of elektromag-

het toch nooit meer overgaat' en stelt

netische straling), kan de huisarts de

eerder gebleken relevante delen van de

voor om de negatieve gedachten te ver-

p a t i ë n t verwijzen naar een bedrijfsarts.

klachtexploratie en eventueel het licha-

vangen door realistische neutrale of po-

De huisarts bespreekt op welke manier

melijk en aanvullend onderzoek. Ga na

sitieve gedachten zoals ' i k heb wel p i j n

de p a t i ë n t weer kan terugkeren naar het

waarom het functioneren niet verbeterd

maar i k kan toch gewoon m i j n werk blij-

werk en zijn dagelijkse activiteiten weer

is en de klacht niet over is gegaan. Maak

ven doen'. Het uitdagen en bijstellen van

kan oppakken.

hierbij steeds gebruik van een inventa-

dergelijke negatieve

gedachten heeft

Emotionele factoren zoals ongerustheid, angst voor ziekte, bewegingsangst

risatie van het functioneren op de verAdvisering

een positief effect op herstel.^"

Evalueer bij een vervolgconsult altijd de

schillende dimensies (SCEGS).

Bij de advisering is de kernboodschap dat

Stel tijdens dit vervolgconsult i n sa-

de prognose goed is, dat de klachten

menspraak met de p a t i ë n t een plan op

en

kunnen wisselen i n de loop van de tijd«

met doelen en vaste termijnen. Deze

somberheid kunnen de oorspronkelijke

en dat het niet schadelijk is te bewegen/

aanpak die bestaat u i t een geleidelijke

klachten verergeren. De huisarts heeft

activiteiten te ontplooien/te belasten.

(tijdcontingente) opbouw van activitei-

deze emotionele factoren geïnventari-

Het ervaren van p i j n of vermoeidheid

ten heeft de voorkeur boven een klacht-

seerd i n de diagnostische fase. Vanuit

betekent niet dat er een ziekte is of

contingente aanpak (bewegen 'als de

deze verkregen informatie geeft de huis-

schade ontstaat: het komt vaak voor en

p i j n het toelaat' of actief worden 'als de

arts gerichte informatie en adviezen.

gaat meestal vanzelf over. Het herstel

vermoeidheid verdwenen is') [tabel 5]?^

Bij ongerustheid en ziekteangst gaat de

gaat sneller als de patiënt zijn activitei-

Het helpt als de weg naar herstel con-

huisarts na waar de patiënt ongerust

ten geleidehjk weer uitbreidt. Adviseer

creet wordt gemaakt en met tips wordt

over is en op welke manier h i j gerust-

actief te blijven en zo veel mogelijk door

geïllustreerd; de gegeven adviezen of

gesteld kan worden. Bij bewegingsangst

te gaan met de dagelijkse activiteiten,

oefeningen dienen aan te sluiten bij de

speelt vaak de overtuiging een rol dat

inclusief (betaald) werk. Geef hiervoor

ervaren belemmeringen i n het dagelijks

p i j n een signaal is van een (ernstige)

praktische adviezen. Indien de p a t i ë n t

leven. Bij alle stappen i n het schema

aandoening. I n dat geval geeft de huis-

bepaalde activiteiten vermijdt of juist te

worden vaste termijnen afgesproken.

arts uitleg over het feit dat p i j n meestal

lang doorgaat en te weinig ontspanning

niet duidt op gevaar of een ernstige af-

heeft, kan het normale herstel belem-

STAP 2

wijldng en dat dit bij de p a t i ë n t ook het

merd worden.3^

De intensivering van de behandeling i n stap 2 bestaat, naast voortzetting

geval is. Bij somberheid en depressieve gevoelens kan de huisarts gebruik ma-

Medicamenteuze therapie

van de behandeling conform stap 1, u i t

ken van de NHG-Standaard Depressie.

Als de huisarts bij p i j n overweegt om

samenwerking met en verwijzing naar

pijnmedicatie als zelfzorg te adviseren,

andere eerstelijnshulpverleners. Stap 2

Gedragsmatige factoren zoals vermij-

adviseert de werkgroep om te volstaan

zet de huisarts als stap 1 onvoldoende

ding of juist overactiviteit zijn vrijwel

met kortdurende pijnstilling met pa-

resultaat oplevert. Meestal zal er dan

altijd aanwezig bij langer bestaande

racetamol of i n tweede instantie (en bij

sprake zijn van p a t i ë n t e n met SOLK die

H U I S A R T S &1 W E T E N S C H A P

5 6 ( 5 ) MEI 2013

Concrete voorbeelden v a n tijdcontingente (gewenst) en klachtcontingente (ongewenst) advisering Gewenst: tijdcontingent Artiviteit

Ongewenst: klachtcontingent

Blijf bewegen en breidt activiteit in x dagen uit naar norm aal.

Probeer te bewegen als de pijn/vermoeidheid het toelaat.

Werk/dagelijkse bezigheden

Ga na 1 week (eventueel halve dagen) aan het werk.

Ga aan het werk zodra de pijn/vermoeidheid het toelaat of over is.

Controle

Komt u na x weken terug, tenzij u dan weer normaal funaioneert.

Als het niet gaat, komt u temg.

matig-ernstige functionele belemme-

SPV of een (cognitief-gedragsmatig ge-

aangewezen persoon, maar het is ook

ringen ervaren (waaronder bijvoorbeeld

schoolde) eersteUjnspsycholoog. Afhan-

mogehjk dat bijvoorbeeld een SPV, psy-

een ziekmelding op het werk van langer

kelijk van de lokale situatie kunnen ook

choloog of bedrijfsarts deze rol vervult.

dan 4 tot 6 weken) en die meerdere SOLK

hulpverleners van andere eerstelijnsdis-

hebben i n meerdere klachtenclusters, of

ciplines hierbij betrokken worden.

I n deze stap bestaat de taak van de huisarts uit;

een klachtenduur langer dan verwacht

Als klachten van het bewegingsappa-

(afhankelijk van de aard en het normale

raat op de voorgrond staan, verwijst de

ding van het functioneren en het

beloop van de klacht).

huisarts bij voorkeur naar een fysio- of

signaleren van achteruitgang i n het

Controles

leiding (bijvoorbeeld psychosomatische

oefentherapeut die een aanvullende opSpreek

regelmatige

controles

1. het blijven stimuleren van uitbrei-

functioneren (zie stap 1); 2. het beperken van langdurige behan-

af

fysio- of oefentherapie)^* of een cursus

delingen en onderzoeken die niet

bij aanhoudende functionele belem-

heeft gevolgd om p a t i ë n t e n met SOLK te

zinvol en mogelijk zelfs schadelijk

meringen, bijvoorbeeld i keer per 4 tot

begeleiden.

6 weken. Evalueer met de patiënt de

zijn;

Als de huisarts samenwerkt met een

3. indien blijkt dat na meerdere of

voortgang van de behandeling (zie Sa-

POH-ggz of eerstelijns SPV kan deze pa-

langdurige specifieke en intensieve

menwerking/verwijzing hieronder) en het

t i ë n t e n i n deze stap begeleiden en hen

behandelingen

beloop van de klachten. Adviseer de pa-

bijvoorbeeld PST [problemsolving treatment)

meer optreedt: het bevorderen dat

tiënt om actief te werken aan zijn her-

aanbieden. De POH-ggz of eerstelijns

de p a t i ë n t leert de status-quo te ac-

stel. Behandelingen waarin de p a t i ë n t

SPV neemt hierbij de begeleidende taak

cepteren.

actief participeert (zoals psychothera-

over van de huisarts, de huisarts houdt

pie, psychosomatische fysio- en oefen-

de langetermijnregie.

geen

verbetering

Controles

therapie) zijn effectiever dan passieve

De huisarts kan de patiënt naar een

behandelingen zoals injecties, operaties

eerstelijnspsycholoog verwijzen voor

controles af, bijvoorbeeld één keer per

en passieve vormen van fysiotherapie.33

patiënteneducatie en kortdurende on-

vier tot zes weken. Bij blijvend disfunc-

Spreek bij behandehng

regelmatige

dersteunende begeleiding of cognitieve

tioneren zonder actieve behandeling is

gedragstherapie.^" De

eersrelijnspsy-

het aan te raden om m i n i m a a l één keer

Als de p a t i ë n t er niet i n slaagt de

choloog dient ervaring te hebben met

per jaar de situatie te evalueren en even-

activiteiten u i t te breiden naar een ac-

het begeleiden van p a t i ë n t e n met SOLK.

tueel nieuwe behandelmogelijkheden

Samenwerking/verwijzing

ceptabel niveau omdat er veel belem-

aan te bieden.

merende factoren zijn, kan de huisarts

STAP 3

ervoor kiezen de patiënt te verwijzen.

De intensivering van de behandeling

Samenwerk/ng/veru/ijz/ng

I n dat geval dient de huisarts i n overleg

i n stap 3 bestaat u i t samenwerking met

Verwijzing om therapeutische redenen

met de p a t i ë n t een vorm van therapie te

en verwijzing naar tweedelijnshulpver-

naar een monodisciplinair werkzame

kiezen die aansluit bij zijn mogelijkhe-

leners en multidisciplinaire teams of

pijnspecialist wordt ontraden indien

den, wensen en behoeften.

behandelcentra. Het zal gaan om pa-

deze alleen lokale invasieve pijnbe-

Affiniteit en ervaring met, alsmede

t i ë n t e n waarbij stap 1 en 2 onvoldoende

strijdingsmethoden toepast zoals de-

specifieke kennis over SOLK van een

resultaat opleveren, waarschijnlijk pa-

nervatie en injecties met analgetica,

zorgverlener is gewenst indien besloten

t i ë n t e n met ernstige SOLK (ernstige

corticosteroïden of scleroserende m i d -

wordt te verwijzen. Exploreren van alle

functionele belemmeringen (waaronder

delen. Als monotherapie zijn dit name-

klachtdimensies (SCEGS) en i n staat zijn

bijvoorbeeld een ziekteverzuim van lan-

lijk geen effectieve behandelingen.^^

een veilige, ondersteunende en open re-

ger dan 3 maanden) en een groot aantal

Als de aanpak i n de eerdere stappen

latie op te bouwen met de patiënt zijn

verschillende SOLK en/of een klachten-

heeft gefaald of als al meteen bij de eva-

vereiste competenties.

duur > 3 maanden).

luatie blijkt dat er sprake is van ernstige

Binnen de eerste l i j n kan de huisarts

I n dit stadium is het belangrijk dat

SOLK, kan de huisarts verwijzen voor

i n deze stap samenwerken met bijvoor-

één hulpverlener de regie houdt over de

een multidisciplinaire aanpak, waarin

beeld een (psychosomatisch) fysio- of

zorg rondom de patiënt met SOLK.^^ I n

de eerder genoemde disciplines zijn ver-

oefentherapeut, POH-ggz,

veel gevallen is de huisarts hiervoor de

tegenwoordigd en geïntegreerd samen-

5 6 ( 5 ) MEI 2013

eerstelijns

HUISARTS SCWETËNSCHAP

werken. Een multidisciplinaire aanpak die zowel somatische als psychologische en sociale aspecten integreert i n de be-

tieprogramma bevordert dat men weer op een acceptabel activiteitenniveau terugkomt.'s Bij een multidisciplinaire

handeling biedt de mogelijkheid om het

aanpak kunnen langdurige en specifie-

functioneren op verschillende domei-

kere behandelingen worden aangebo-

nen te verbeteren. Een intensief fysiek

den, eventueel als dagbehandeling of i n

en

combinatie met opname.

cognitief-gedragsmatig

revalida-

© 2013 Nederlands Huisartsen Genootschap

Totstandkoming

Berg, T.C. O l d e H a r t m a n , A . O . M o l e n a a r en

raars (VAGZ): G.W. Salemink, a r t s M a a t -

N a d a t w e r d b e s l o t e n t e b e g i n n e n m e t de

E. O o s t e r b e r g

s c h a p p i j en

o n t w i k k e l i n g v a n e e n N H G - S t a n d a a r d So-

strengeling gemeld. Meer details hierover

Zorgverzekeraars Nederland: namens N e -

matisch Onvoldoende verklaarde

z i j n t e v i n d e n i n de w e b v e r s i e v a n de s t a n -

f a r m a , G e z o n d h e i d s e c o n o m i e : dr. J.J. O l t -

daard op w w w . n h g . o r g .

v o o r t ; J. S t o f f e l s , h u i s a r t s en o u d - d o c e n t

w e r k g r o e p SOLK. Deze w e r k g r o e p h e e f t

In j u n i 2012 w e r d de

huisartsopleiding UMCG; namens D o m u s

een c o n c e p t v e r s i e g e m a a k t -

v o o r c o m m e n t a a r n a a r een a a n t a l r e f e -

Medica, Vlaamse

D e w e r k g r o e p b e s t o n d u i t de v o l g e n d e l e -

r e n t e n g e s t u u r d . Er w e r d e n 14 c o m m e n t a -

prof.dr. A . Dirk, H u i s a r t s g e n e e s k u n d e

d e n : dr. LA. A r n o l d , h u i s a r t s t e L e i d e r d o r p :

ren r e t o u r o n t v a n g e n . De v o l g e n d e r e f e -

E e r s t e l i j n s g e z o n d h e i d s z o r g en w e r k z a a m

melijke

Klachten startte

Licha-

i n 2009

een

w e r d geen

belangenver-

ontwerpstandaard

Gezondheid

werkzaam

bij

huisartsengenootschap; en

D. B e n t z v a n d e n Berg, h u i s a r t s t e M a a r -

renten hebben c o m m e n t a a r geleverd, t e

bij de F a c u l t e i t G e n e e s k u n d e en G e z o n d -

t e n s d i j k ; d r A . H . B l a n k e n s t e i n , h u i s a r t s en

w e t e n : dr. J.A.H. E e k h o f

heidswetenschappen

h o o f d v a n de h u i s a r t s o p l e i d i n g V U m e -

mioloog

disch c e n t r u m ; prof.dr. H.E. v a n der H o r s t ,

Wetenschap; namens het Nederlands I n -

M u i j s e n b e r g h , h u i s a r t s en s e n i o r

huisarts t e

Amsterdam

en

hoogleraar

en

huisarts-epide-

hoofdredacteur

Huisarts

L

Universiteit

Gent,

België; n a m e n s Pharos: dr. M . v a n

den

onder-

s t i t u u t v o o r P s y c h o l o g e n : C.E. Flik, klinisch

z o e k e r en w e r k z a a m b i j Pharos, landelijk

h u i s a r t s g e n e e s k u n d e V U m c ; dr. T.C. O l d e

psycholoog/psychotherapeut

k e n n i s c e n t r u m m i g r a n t e n en g e z o n d h e i d

Hartman, huisarts t e Nijmegen; A.G. M o -

z a a m o p de a f d e l i n g Psychiatrie en Psy-

en a f d e l i n g e e r s t e l i j n s g e n e e s k u n d e

lenaar, w a a r n e m e n d h u i s a r t s

c h o l o g i e St A n t o n i u s z i e k e n h u i s : prof.dr.

St R a d b o u d N i j m e g e n en U n i v e r s i t a i r Gezondheidscentrum

stamplaats

en

werk-

UMC

De Rijp. Dr. H . Vu'outersen-Koch b e g e l e i d -

A . L . M . Lagro-Janssen, h o o g l e r a a r

de de w e r k g r o e p en deed de redactie. Zij is

wenstudies medische wetenschappen

en

en dr. M . V i n t g e s , a r t s en o n d e r z o e k e r ; dr.

a r t s en w e t e n s c h a p p e l i j k m e d e w e r k e r v a n

w e r k z a a m o p de a f d e l i n g E e r s t e l i j n s g e -

Y.R. V a n R o o d , klinisch p s y c h o l o o g en psy-

de a f d e l i n g R i c h t l i j n o n t w i k k e l i n g en U / e -

neeskunde, unit V r o u w e n s t u d i e s

c h o t h e r a p e u t , w e r k z a a m o p de a f d e l i n g

t e n s c h a p ; dr. T j . W i e r s m a w a s b e t r o k k e n

sche W e t e n s c h a p p e n

als s e n i o r w e t e n s c h a p p e l i j k m e d e w e r k e r

R a d b o u d N i j m e g e n ; dr. P. Lucassen, h u i s -

N a a m s v e r m e l d i n g als r e f e r e n t

van deze a f d e l i n g , M . M . V e r d u i j n als senior

a r t s , s e n i o r o n d e r z o e k e r en w e r k z a a m o p

o v e r i g e n s n i e t d a t een r e f e r e n t de s t a n -

wetenschappelijk medewerker

de a f d e l i n g E e r s t e l i j n s g e n e e s k u n d e

Farmaco-

t h e r a p i e . E. O o s t e r b e r g w a s b e t r o k k e n als

aan

het

vrou-

Medi-

U M C St

Heyendael N i j m e g e n

Psychiatrie L U M C . betekent

aan

d a a r d i n h o u d e l i j k o p ieder d e t a i l o n d e r -

h e t U M C St R a d b o u d N i j m e g e n ; N.C. M a k -

s c h r i j f t . R. S t a r m a n s en J. v a n D o n g e n h e b -

w e t e n s c h a p p e l i j k m e d e w e r k e r v a n de a f -

kes, h u i s a r t s en p r o j e c t l e i d e r Z o n M w - p r o -

ben

deling I m p l e m e n t a t i e .

j e c t SOLK - G e z o n d g e o r g a n i s e e r d v a n u i t

c o m m e n t a a r r o n d e b e o o r d e e l d o f de o n t -

V a n de w e r k g r o e p h a d d e n i n de p e r i o d e

de l e lijn, (2on t o t 2012) w e r k z a a m b i j

w e r p s t a n d a a r d a n t w o o r d g e e f t op de v r a -

z o o g t o t en m e t 2013 geen leden b e t a a l d e

Huisartsenkliniek

g e n u i t h e t basisplan. In s e p t e m b e r 2012

a d v i s e u r s c h a p p e n o f onderzoekssubsidies

Overvecht

Neder-

w e r d de s t a n d a a r d b e c o m m e n t a r i e e r d en

v a n f a r m a c e u t i s c h e b e d r i j v e n die zich b e -

landse I n t e r n i s t e n V e r e n i g i n g ( N I V ) : p r o f .

g e a u t o r i s e e r d d o o r de N H G - A u t o r i s a t i e -

w e g e n o p h e t g e b i e d v a n SOLK. I n h o u d e -

dr. A . C . N i e u w e n h u i j z e n K r u s e m a n , a f d e -

commissie.

lijke b e l a n g e n w e r d e n w e l g e m e l d d o o r :

ling I n t e r n e Geneeskunde a a n h e t M a a s -

D e z o e k s t r a t e g i e die g e v o l g d w e r d b i j h e t

dr. A . H . B l a n k e n s t e i n , prof.dr. H.E. v a n der

tricht

Centrum

z o e k e n naar de o n d e r b o u w e n d e l i t e r a t u u r

H o r s t , en

Overvecht,

Gezond;

Universitair

Stichting

n a m e n s de

Medisch

namens

de

NAS

tijdens

de

H . W o u t e r s e n - K o c h . Ge-

( M U M C ) ; dr. M.J.T. O u d , h u i s a r t s t e G r o -

is t e v i n d e n b i j de w e b v e r s i e v a n deze

n o e m d e drie p e r s o n e n z i j n d a n w e l w a r e n

n i n g e n ; dr. C.F.H. R o s m a l e n , h u i s a r t s en

s t a n d a a r d . Tevens z i j n de p r o c e d u r e s v o o r

bij o n d e r z o e k

h o o f d a f d e l i n g BLO b i j de LHV; n a m e n s de

d e o n t w i k k e l i n g v a n de N H G - S t a n d a a r d e n

h e b b e n d a a r o v e r g e p u b l i c e e r d . D o o r de

Vereniging

i n t e zien in h e t p r o c e d u r e b o e k (zie w w w .

leden dr. L A . A r n o l d , D. B e n t z v a n den

apothekers werlczaam bij (zorg)verzeke-

dr

n a a r SOLK b e t r o k k e n en

H U I S A R T S Si. W E T E N S C H A P

voor artsen,

tandartsen

en

nhg.org).

5 6 ( 5 ) MEI 2013

NOTEN 1 M t i l t i d i s c i p l i t s a i r e r i c h t l i j n S o m a t i s c h Onvoldoende v e r k l a a r d e L i c h a m e l i j k e K l a c h t e n e n Somatoforme Stoornissen De NHC-Srandaard SOLK is een v e r t a l i n g en u i t dieping van de huisartsgeneeskundig relevante aspecten u i t de M D R SOLK en Somatofonne Stoornissen [Fisher 2010] naar de huisartsenpraktijk.

2 Uiting van lichamelijke klachten in niet-westerse culturen I n veel c u l t u r e n h e e f t sociale h a r m o n i e e n een niet-confronterende o m g a n g m e t elkaar voorrang boven h e t u i t e n van emoties. Het g e b r u i k v a n met a f o r e n e n hchamelijke klachten ais 'language of distress' behoedt p a t i ë n t e n z i j n omgeving voor schaamtegevoelens [Kirmayer 1998], Vooral Turk e n e n M a r o k k a n e n benaderen meer de somatische k a n t van h u n problematiek, i n tegenstelling tot Surinamers [Knipscheer 2005]. 3 H e t somatisch onverklaard blijven van lichamelijke klachten Als mensen m e t h u n lichamelijke klachten een arts bezoeken v i n d t deze l a n g n i e t a l t i j d een lichamelijke oorzaak. B i j de huisarts b l i j f t 30 t o t 50% somatisch onverklaard [Khan 2003]. Ook b i j de neuroloog, reimiatoloog, longarts, gastro-enteroloog, cardioloog, tandarts, gynaecoloog [ N i m n u a n 2001a] en i n t e m i s t [van H e m e r t 1996] Uggen deze percentages hoog; tussen 40 e n 5o%. 4 Vaak v o o r k o m e n d e SOLK p e r s p e c i a l i s m e met b i j b e h o r e n d e ICPC-code Zie [tabel 4]. 5 F u n c t i o n e l e s y n d r o m e n : één o f meerdere? Er is behoorUjke discussie over de vraag o f f u n c t i o nele symptomen clusteren i n goed gedefinieerde syndromen zoals fibromyalgie. chronisch vermoeidheidssyndroom o f spaimingshoofdpijn o f dat deze specifieke somatische syndromen vooral een artefact z i j n v a n medische specialisatie [Wessely 1999, N i n m u a n 2001b, Olde H a r t m a n 2004). 6 Clusters v a n s o m a t i s c h onvoldoende v e r k l a a r de lichamelijke k l a c h t e n I n een exploratief onderzoek i n een groep v a n 978 SOLK-patiënren, waarvan 701 a f k o m s t i g u i t huisartsenpraktijken, konden de k l a c h t e n die deze pat i ë n t e n hadden worden gevat i n 4 clusters: • gasCTo-intestinaal: b u i k p i j n , wdsselend ontlastiugspatroon. opgeblazen gevoel/opgezette buiik. oprispingen, misselijk, braken, zuurbranden; • cardiopulmonaal: h a r t k l o p p i n g e n , onaange-

n a a m gevoel op de borst, benauwdheid zonder i n s p a n n i n g , hyperventilatie, w a r m o f koud zweet, trillen/beven, droge m o n d , vlinders i n de b u i k , blozen: • bewegingsapparaat: p i j n i n armen/benen, spierp i j n , g e w r i c h t s p i j n , lokaal gevoel v a n krachtsv e r m i n d e r i n g o f zwakte, r u g p i j n , p i j n b i j bewegen, onplezierig doof gevoel/tintelingen; • algemeen aspecifiek: overmatige moeheid, hoofdpijn, duizehgheid, concentratieproblem e n , geheugenklachten. De auteurs telden alleen k l a c h t e n mee w a a r v a n i e m a n d ook echt belemmeringen ondervond. De gemiddelde SOLK-patiënt h a d v i j f klachten. Hoe meer klachten de mensen hadden, des te vaker hadden ze een hoge score op distress-, angst- of depressiedomeinen v a n een v r a g e i ü i j s t . Het m a a k t e daarvoor w e i n i g u i t o f de k l a c h t e n i n veel verschillende clusters vielen. De auteurs concluderen dat SOLK (zij v i n d e n overigens bodily distress syndrome een betere benaming) beschouwd k a n worden als é é n syndroom, dat z i c h op v e r s c h ü l e n d e gebieden k a n u i t e n [Fink 2007, F i n k 2010].

7 Plaats van somatoforme stoornissen en epidemiologie in de huisartsenpraktijk Los v a n h e t c o n t i n u ü m op basis v a n e m s t (milde, matig-ernstige e n emstige SOLK) z i j n er ook n o g de somatoforme stoornissen volgens de DSM. I n d e DSM-rV-TR [American Psychiatrie Associat i o n 2000], h e t w e r e l d w i j d meest gebraikte psychiatrische classificatiesysteem w a a r i n alle psychiatrische stoornissen worden omschreven, z i j n zeven somatoforme stoomisseu opgenomen. De ongedifferentieerde somatoforme stoornis e n de somatoforme stoornis niet anders omschreven z i j n m i n d e r e m stig, i n t e r m e n v a n prognose en beperldng, d a n de somatisatiestoornis. de pijnstoornis en conversie; ze kom e n vaker voor d a n de andere somatoforme stoornissen e n vereisen l a n g n i e t a l t i j d een speciahscische aanpak. Hypochondrie en een gestoorde lichaamsbeleving leiden w e l vaak t o t veel Hjdensd r u k , m a a r m i n d e r vaak t o t emstige beperkingen i n h e t fimctioneren en vereisen een specifieke aanpak [tabel 5].

8 Epidemiologie SOLK De grote variatie i n gevonden prevalenties v a n SOLK is onder andere a f h a n k e l i j k v a n de gehanteerde d e f i n i t i e , van h e t m o m e n t i n de klachtepisode waarop de diagnose gesteld is e n van interdoktervariatie. MelviUe et a l . vonden dat 3% van de p a t i ë n t e n m e t een nieuwe klachtepisode de diagnose SOLK hadden gekregen n a 3 maanden [Melv ü l e 1987]. I n een Engels onderzoek classificeerden h u i s a r t s e n SOLK als de reden v a n k o m s t voor 19% van de spreekuurbezoekers. Op basis v a n

Tabei 4 Vaak voorkomende SOLK per specialisme met bijbehorende ICPC-code Interne geneeskunde

Vermoeidheid

A02

Dermatologie

Overmatig zweten

A09.02

Jeuk

S02

Oorsuizen/tinnitus

H03

Slikklachten/globusgevoel

D21/R21

Hoofdpijn

NOl

Duizelig/vertigo/llchtin het hoofd

N17/01-02

Spierzwakte

N18

Koude acra

K29.02

Pijn thorax

K01/K02

Hartkloppingen

K04/K0S

Longziekten

Gevoel van benauwdheid

R02

MDL

Buikpijn

DOl-02-06-08

Reumatologie

Pijn spieren/gewrichten

L01-L02-L04

Psychiatrie

Slaapproblemen

POS

Endocrien

Verminderde eetlust

T03

Oogheelkunde

Brandende ogen

F05

KNO

Neurologie

Cardiologie

5 6 ( 5 ) MEI 2013

screeningsinstrumenten bleek 35% v a n h e n SOLK te hebben, w a a r v a n 5% mogelijk een somatoforme s t o o m i s [Peveler 1997]. I n een Nederlands onderzoek w e r d gevonden dat gemiddeld 13% v a n alle c o n s t ü t e n g i n g over t e n m i n s t e é é n klacht die de h u i s a r t s e n als SOLK bestempelden [Van der W e i j den 2003]. Een van de hoogste gevonden prevalenties k w a m naar voren u i t Australisch onderzoek, w a a r b i j bleek dat er i n 39% van de geplande consulten i n de eerste l i j n sprake was v a n p a t i ë n t e n die SOLK presenteerden [Piiowsky 1987]. De prevalent i e v a n SOLK n a eerste consulten over een klacht verschilt n a t u u r l i j k ook v a n die v a n langer bestaande klachten waarvoor vaker h e t spreekuur wordt bezocht. Verhaak et aL vonden bijvoorbeeld i n Nederlandse huisartsenpraktijken een prevalentie v a n 2,5% v a n p a t i ë n t e n die de huisarts f r e quent bezoeken m e t SOLK [Verhaak 2006]. Een grote interdoktervariatie i n h e t labelen van gepresenteerde gezondheidsproblemen als 'onvoldoende verklaard' is een andere oorzaak van de variatie i n prevalenties. W a t de ene dokter 'onverklaard' v i n d t , k a n een andere dokter uitstekend verklaren. Sommige dokters hebben pathologische o f anatomische substraten n o d i g voor ze een k l a c h t 'verk l a a r d ' k u n n e n noemen, t e r w i j l voor anderen functionele klachten of syndromen een voldoende verklaring kunnen zijn.

9 Somatiseren bij allochtone versus autochtone patiënten Uitspraak op basis v a n h e t boek Een arts v a n de wereld: etnische diversiteit i n de medische prakt i j k [Seeleman 2005].

ao Samengaan van SOLK met een angststoornis of depressieve stoomis Zowel een angststoornis als een depressie k u n n e n samengaan met hchameKjke klachten. Ook k u n nen een depressie o f angststoornis z i c h i n eerste i n s t a n t i e manifesteren i n de v o r m v a n l i c h a m e lijke klachten. Bij depressie gaat h e t vaak o m moeheid e n p i j n ; angststoornissen u i t e n z i c h vaak als benauwdheid, duizehgheid, h a r t k l o p p i n g e n , t i n t e l i n g e n (algemener: klachten die i m p o n e r e n als cardiopulmonale klachten). De voorspellende waarde van h e t hebben v a n l i c h a m e l i j k e klachten voor h e t stellen v a n de diagnose depressie o f angststoornis is echter laag (Zie de NHG-Standaarden Angst e n Depressie). I n een vragenlijstonderzoek onder 2447 p a t i ë n t e n ingeschreven b i j 5 huisartsenpraktijken rapporteerden 451 mensen p i j n op meerdere plaatsen i n h e t bewegingsapparaat (chronic widespread pain (CWP)). V a n h e n meldde 60Ü ook langdurige moeheidsklachten. I n totaal rapporteerden 809 mensen langdurige moeheid, v a n w i e 33% ook CWP meldde. Deze combinaties van moeheid en CWP werden veel vaker gevonden d a n op grond v a n toeval verwacht m a g worden, vooral b i j mensen m e t chronische ziekten en/of overgewicht. Mensen m e t 1 v a n beide klachten meldden n i e t vaker depressie o f angstklachten, t e r w i j l de combinatie van moeheid é n CWP w e l sam e n h i n g m e t een verhoogde prevalentie v a n angst e n depressieklachten [Creavin 2010], M e t behulp v a n data u i t h e t Transitieproject (iS.ooo p a t i ë n t e n b i j 10 huisartsen) onderzochten van Boven et a l . de correlatie tussen SOLK e n psychische stoornissen. Z i j vergeleken hiervoor pat i ë n t e n m e t nieuwe SOLK (waaronder palpitaties. l a g e r u g p i j n en hoofdpijn) m e t p a t i ë n t e n m e t Wachten die meestal door een somatische aandoen i n g worden verklaard (bijvoorbeeld lymfklierverg r o t i n g en gezwollen enkels). De onderzoekers vonden een statistisch verband tussen h e t hebben v a n SOLK en een angststoomis o f depressieve stoornis (OR v a r i ë r e n d v a n 1,7 t o t 5,1 voor angststoornissen en v a n 1,7 t o t 4.2 voor depressie). Daarnaast vonden de onderzoekers dat de voorspellende waarde v a n SOLK voor h e t k r i j g e n v a n een angststoomis of depressieve stoornis n e t zo laag is als de voorspellende waarde v a n verklaarde klacht e n voor h e t k r i j g e n v a n een dergelijke s t o o m i s [Van Boven 2011].

H U I S A R T S SC W E T E N S C H A P

Tabel s Omschrijving van somatoforme stoornissen en geschatte prevalentie in de huisartsenpraktijk [de Waal 2004] Omschrijving

Geschatte prevalentie in de huisartsenpraktijk

Somatisatiestoornis

Multisymptomatische aandoening die vaak begint

< 0,5%

voor het dertigste levensjaar, langdurig aanhoudt en gekarakteriseerd wordt door een combinatie van pijn,

1983].

gastro-intestinale, seksuele en pseudoneurologische klachten. Pijnstoornis

Onverklaarde pijn die ernstig genoeg is om het funrtioneren te beperken en medische hulp in te roepen. Ontstaan, ernst, verergering en voortbestaan worden in verband gebracht met psychische factoren. Ook onvoldoende verklaarde pijn bij aanwezigheid van een somatische aandoening wordt tot de pijnstoornis gerekend.

Conversiestoornis

Onverklaarde symptomen of uitvalsverschijnselen die

0,2%

de willekeurige motorische of sensorische functies treffen, of toevallen/convulsies. die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening. Verband met psychische factoren wordt aannemelijk geacht. Ongedifferentieerde

Minstens é é n somatisch onverklaarde lichamelijke

somatoforme stoornis

klacht die minimaal langer dan zes maanden

13Sé

belemmeringen veroorzaakt in het dagelijks leven. De functionele syndromen (PDS, CVS, FM. etc.) vallen binnen de groep ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Somatoforme stoornis niet

Somatoforme klachten en syndromen die niet voldoen

anderszins omschreven

aan de criteria voor een van de specif eke somato-

Onbekend

forme stoornissen. Hypochondrie

Sterke preoccupatie en angst een ernstige ziekte te

1-5%

hebben, als gevolg van verkeerde interpretatie van lichamelijke symptomen gedurende minstens zes maanden. Gestoorde lichaamsbeleving

Preoccupatie met een venmeende onvolkomenheid

<0,1%

van het uiterlijk.

11 Verklaringsmodellen De verschillende verHaringsmodellen die er z i j n , verschillen i n de mate w a a r i n z i j de lichamelijke k l a c h t e n e n processen verklaren e n i n de mate w a a r i n zij bepaalde fysiologische, psychologische d a n w e l sociale aspecten een plaats geven. Pathofysiologische m e c h a n i s m e n v a n diverse k l a c h t e n w o r d e n echter steeds meer o n t r a f e l d . Onderzoek r i c h t zich steeds meer op de fysiologie van psychologische processen. D i t somatopsychisch onderzoek r i c h t z i c h onder andere op f y sieke klachten b i j psychische stoornissen (cardiovasculaire of ontstekingsklachten b i j depressie) e n psychische gevolgen v a n somatische aandoeningen (invloed van r e u m a t o ï d e a r t r i t i s op cognities en persoonlijkheid). Op deze m a n i e r k r i j g e n we i n toenemende mate i n z i c h t i n de w i j z e waarop somatische fenomenen, cognities, emoties, gedrag en omgeving m e t elkaar samenhangen. Biopsychosociale model I n h e t biopsychosociale model [Engel 1977] k o m t het belang van de context van de p a t i ë n t d u i d e l i j k naar voren. Het m o d e l gaat er van u i t dat (ervaren) gezondheid samenhangt m e t alle dimensies v a n het menselijk bestaan en dat de mens i n voortdurende interactie m e t z i j n omgeving staat. De m e dische opleidingen hebben d i t model i n m i d d e l s g e ï n c o r p o r e e r d i n h u n curricula. Oraagkmcht/draaglast-model Een model dat i n v u l l i n g geeft aan het draagkracht/draaglast-principe is h e t zogenaamde

H U I S A R T S &1 W E T E N S C H A P

B i n n e n d i t m o d e l past ook h e t begrip somatische fixatie. Somatische fixatie is gedefinieerd als een proces v a n voortdurend inadequaat omgaan m e t en reageren op ziekte, klachten of problemen, door p a t i ë n t e n zelf, door h t m sociale omgeving o f door vertegenwoordigers v a n de gezondheidszorg. Hoewel het n o o i t goed gelukt is het begrip somatische f i x a t i e voor onderzoek te operationaHseren, h e e f t het w e l pralaische waarde i n de zorg, omdat het zo d u i d e l i j k aangeeft hoe klachten i n stand geh o u d e n w o r d e n door een interactie tussen p a t i ë n t , gezondheidszorg e n sociale omgeving [Van Eijk

SSKK-model [De Jonghe 1997]. SSKK staat voor: steun, stress, k r a c h t e n kwetsbaarheid. Het gaat h i e r b i j o m het evenwicht tussen deze factoren. Als i n de persoon kwetsbaarheid en k r a c h t u i t balans z i j n , k a n er bijvoorbeeld naar a a r ü e i d i n g van een specifielce stress e n gebrek a a n steun k l a c h t e n ontstaan. Stressmodel De Gucht en Fischler [De Cucht 2002] t o n e n i n h u n 'analyse van de relatie tussen professionele stress, psychosociale parameters e n verschillende d i mensies v a n fysieke gezondheid' a a n dat een hoog niveau v a n professionele stress gecorreleerd is m e t vermoeidheid, p i j n e n somatoforme stoornissen. Psychologische distress speelt i n deze relatie een belangrijke rol. H u n hypothese is d a n ook dat bepaalde psychosociale factoren i n interactie m e t een chronisch hoog niveau v a n professionele stress k a n resulteren i n h e t ervaren v a n onverklaarde lichamelijke k l a c h t e n . Perceptueel-cognitieve invalshoek Robbins en Kirmayer [Robbins iggi] beschrijven i n h u n somatosensorische amphficatietheorie dat p a t i ë n t e n h u n aandacht r i c h t e n op hchameUjke sensaties. Deze l i c h a m e l i j k e sensaties resulteren i n cognities e n emoties b i j p a t i ë n t e n waarbij er l i chamelijke attributies ontstaan [Rief 2007]. Hierdoor worden de i n i t i ë l e klachten versterkt e n u i t vergroot. Als gevolg h i e r v a n ontstaat er een vicieuze cirkel van het onderhouden en versterken v a n lichamelijke Idachten.

Neurobiologische modellen De neurowetenschappen [Brown 2002] benadrukken de complexe wisselwerking tussen neurobiologische processen (HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnier-as), cytokinen), omgevingsfaaoren, aandacht e n gedrag [Dantzer 2005. K i r m a y e r 200S]. Veronderstelde a f w i j k i n g e n i n bijvoorbeeld het l i m b i s c h systeem z i j n u i t g a n g s p u n t v a n theor i e v o r m i n g . Neurale endocrinologische e u n e u rovegetatieve processen z i j n ook onderdeel v a n de neurobiologische benadering. Verder b e n a d r u k t de psychohnmunologie ook de gevolgen van somatische ziektes op endocriene processen, i m m u n o logische processen, s t e m m i n g e n gedrag. D i t zou k u n n e n verklaren w a a r o m bepaalde h c h a m e l i j k verklaarde aandoeningen n i e t herstellen ondanks adequate medische behandeling. vicieuze cirkels spelen een belangrijke rol b i j h e t i n stand houden v a n klachten, ongeacht de oorsprong v a n de klachten. Vooral de interpretatie v a n k l a c h t e n en h e t d a a r u i t volgend ziekte- en/of hulpzoekgedrag staan centraal [Sharpe 1992. Speckens 2004, V a n Rood 2001]. Daamaast is gebleken dat eerdere e n herhaalde prikkels van p i j n e n a n dere symptomen i n h e t verleden h e t centrale zenuwstelsel gevoehger m a k e n voor deze p r i k k e l s (sensitisatie) [Rief 2007]. Emoties spelen ook een belangrijke r o l b i j UchameHjke sensaties. H e f t i g e emoties gaan meestal gepaard m e t duidelijk waarneembare hchameUjke verschijnselen zoals verbleken v a n s c h r i k o f rood aanlopen van woede. Het n i e t voldoende k u i m e n reguleren v a n emoties geeft d i k w i j l s een l i c h a m e Hjke ontregeling die t o t langdurige l i c h a m e h j k e k l a c h t e n k a n leiden. Volgens de psychoanalytische t r a d i t i e hebben onverklaarde hchamelijke k l a c h t e n te m a k e n m e t h e t verdringen v a n emoties. Andere t h e o r i e ë n b e n a d r u k k e n h e t s e l e c ü e f w a a r n e m e n v a n gevoelens. I n de l i t e r a t u u r z i j n a a n w i j z i n g e n dat p a t i ë n t e n m e t onverklaarde l i chamelijke k l a c h t e n moeite hebben m e t h e t herk e n n e n v a n gevoelens en emoties e n moeite hebb e n deze te onderscheiden v a n fysieke sensaties [De Gucht 2004. Bankier 2001]. Kijkend naar de individuele ontwikkeling worden o n verklaarde h c h a m e l i j k e Idachten i n verband gebracht m e t prenatale, posmatale. vroegkinderhjke en andere vroegere ervaringen. Sinds recent is er aandacht voor het verband tussen een vroege onveihge h e c h t i n g s s t i j l en een latere kwetsbaarheid voor onverklaarde klachten. De invloed van vroege trauma's, vroeg affectieve verwaarlozing en vroege aangeleerde m a n i e r e n van omgaan met l i c h a m e Hjke klachten m a k e n i e m a n d gevoehger voor h e t o n t w i k k e l e n e n onderhouden v a n onverklaarde lichamelijke klachten.

12 Verklaringsmodellen en niet-westerse culturen Elke samenleving heeft eigen verklaringsmodell e n voor ziekte e n gezondheid. I n westerse c u l t u r e n overheerst het biomedische modeh een ziektebeeld is te herleiden tot een s t o o m i s i n h e t l i c h a a m of de geest. D i t i n tegensteUing t o t niet-westerse c u l t u r e n w a a r i n vaak geen onderscheid gemaakt wordt tussen Hchaam e n geest e n oorzaken en oplossingen van problemen b u i t e n zichzelf worden gezocht (goden/geesten). I n Marokko w o r d t b i j -

5 6 ( 5 ) MEI 2013

voorbeeld onderscheid gemaakt tussen ziekten die ontstaan door n a t u u r h j k e oorzaken (verstoringen van de balans tussen w a r m en koud) bovennatuurlijke oorzaken (contacten m e t d j i i m s , demonen die i n een wereld parallel aan mensen wonen) of m e n selijke oorzalcen (het boze oog, tovenarij o f magie) [Borra 2003], Sommige islamitische p a t i ë n t e n z i e n h u n Idachten vooral als h e t l o t dat A l l a h op h u n weg h e e f t gelegd e n hebben n i e t het gevoel dat z i j daar zelf actief iets a a n k u n n e n doen. Gezondheid is n i e t maakbaar en ook n i e t een eigen verdienste, gezondheid is een gunst v a n A h a h [Noordenbos

2007]. 13 Beloop van SOLK I n e e n meta-analyse identificeerden de auteurs n a een uitgebreide search S prospectieve cohortonderzoeken (met 81 t o t 337 p a t i ë n t e n per onderzoek) naar de prognose van SOLK i n een m e t eerstelijnsp a t i ë n t e n overeenkomende populatie. U i t de i n de meta-analyse g e ï n c l u d e e r d e onderzoeken bleek dat bij 50 t o t 75% van de p a t i ë n t e n de klachten verbeterden tijdens de follow-upperiode (5 t o t 15 maanden). T i e n t o t 30% verslechterde tijdens de follow-up. Bij de meeste onderzoeken was h e t o n duidelijk i n hoeverre er sprake was geweest v a n behandeling. U i t de meta-analyse bleek ook dat hebben v a n een groter aantal symptomen i n h e t b e g i n een slechtere prognose geeft. Hetzelfde geldt voor de ernst v a n de symptomen; hoe e r n s t i ger de klachten i n h e t b e g i n , hoe groter de kans dat de klachten n i e t v e r d w i j n e n [Olde H a r t m a n

2009a]. Over het geheel genomen h e e f t de meerderheid van de SOLK-klachten een g u n s t i g beloop: v a n de p a t i ë n t e n h e e f t slechts 20 t o t 30% een jaar n a het eerste bezoek aan de huisarts n o g klachten [De Waal 2006]. Het beloop k a n echter ook complexer z i j n . I n een 1 jaar durend cohortonderzoek werden 642 p a t i ë n t e n gevolgd die de huisarts bezochten m e t n i e u w ontstane moeheidsklachten. V a n h e n herstelde 17% snel, 25% herstelde langzaam, zSü h i e l d h e t hele jaar c o n t i n u hoge moeheidsscores, en 32% herstelde snel m a a r kreeg b i n n e n het jaar een recidief

[Nijrolder2oo8]. 14 Invloed van arts-patiëntrelatie en communicatie op gezondheidsuitkorasten U i t de l i t e r a t u u r is bekend dat een goede arts-pat i ë n t r e l a t i e , net als een goede a r t s - p a t i ë n t c o m municatie, i n h e t algemeen zorgt voor betere gezondheidsuitkomsten, meer p a t i ë n t t e v r e d e n h e i d en grotere therapietrouw [Cabana 2004, K i m 2008, N u t t i n g 2003]. I n de psychotherapie is die relatie zelfs verantwoordehjk voor 30% van het effect v a n de behandeling [Lambert 2012]. I n een l i t e r a t u u r onderzoek naar het therapeutisch effect v a n de h u i s a r t s - p a t i ë n t r e l a t i e concludeerden de onderzoekers dat. ondanks de grote heterogeniteit van de gevonden onderzoeken, huisartsen die een w a r m e en persoonlijke relatie m e t h u n p a t i ë n t e n aangaan, 'effectiever' z i j n d a n huisartsen die het houden b i j een meer o n p e r s o o i ü i j k e en formele relatie [Di Blasi 2001]. I n een Nederlands onderzoek naar de behandeling van depressie i n de eerste l i j n bleek een behandehng volgens de r i c h t l i j n op zichzelf onvoldoende effectief, m a a t i n combinatie m e t empathie en ondersteuning w é l effectief [Van Os 2005]. Ook b i j de behandehng v a n PDS is een w a r m e , empathische e n vertrouwehjke arts-pat i ë n t r e l a t i e effectiever d a n dezelfde behandehng zonder zo'n relatie (verlichting v a n symptomen 6v. versus 53%) [Kaptchuk 2008]. I n een systematische review van 10 RCT's e n 11 gecontroleerde t r i a l s en cohortonderzoeken werd de relatie tussen a r t s - p a t i ë n t c o m m u n i c a t i e en gezondheidsuitkomsten voor de p a t i ë n t onderzocht [Stewart 1995]. I n 16 v a n de 21 onderzoeken w e r d een positieve invloed gevonden v a n de k w a l i t e i t van de communicatie op de gezondheidsuitkomsten. De volgende communicatieaspecten w a r e n van invloed op de gezondheidsuitkomsten: • een brede klachtexploratie v a n zowel somati-

56(5) M E I 2013

sche, emotionele e n cognitieve aspecten e n verw a c h t i n g e n en v a n de door de p a t i ë n t ervaren invloed van de k l a c h t e n op het fimctioneren; • een gedeelde visie op h e t probleem e n een gemeenschappelijk o n t w i k k e l d beleid, w a a r b i j de p a t i ë n t gelegenheid Icrijgt o m nadere i n f o r m a t i e te vragen en eigen reacties te geven. Aiarzaguena et a l . [Aiarzaguena 2007] toonden i n een cluster RCT aan dat als huisartsen (n = 19) speciale communicatietechnieken toepasten, h u n somatiserende p a t i ë n t e n (n = 76) s i g n i f i c a n t meer verbeterden op fysieke gezondheid, hchamelijke p i j n en geestehjke gezondheid, d a n de p a t i ë n t e n (n = 20) v a n de huisartsen (n = 20) die een standaardreattributietechniek toepasten. Het effect was t o t 12 maanden aanwezig. De communicatietechnieken hielden i n dat de arts een fysiologische u i t l e g (hormonale factoren) g a f e n gevoehge onderwerp e n i n d i r e c t benaderde. D o b k i n et a l . [Dobkin 2006] keken welke factoren compliantie m e t h e t beleid, e n i n h e t bijzonder m e t h e t medicamenteuze beleid voorspelden b i j 142 p a t i ë n t e n m e t fibromyalgie. Hoe m i n d e r discordantie tussen arts en p a t i ë n t , hoe beter de p a t i ë n t e n z i c h h i e l d e n aan het voorgestelde beleid e n hoe beter ze z i c h voelden. Owens et a l . [Owens 1995] toonden a a n de h a n d v a n te voren opgestelde criteria afgeleid u i t het dossier van 112 P D S - p a t i ë n t e n a a n dat een positieve a r t s - p a t i ë n t r e l a t i e s a m e n h i n g m e t m i n d e r c o n s t ü t e n tijdens de follow-upperiode. Conclusie: er z i j n naar m e n i n g van de werkgroep voldoende a a n w i j z i n g e n dat een goede arts-patientrelatie en communicatie een gunstige invloed h e e f t op de ervaren gezondheid e n het gedrag v a n patiënten.

18 De kans op een somatische aandoening als oorzaak van aanvankelijk als SOLK geduide klachten PDS I n 2 onderzoeken werd prospectief nagegaan hoe betrouwbaar de diagnose prikkelbaredarmsynd r o o m (PDS) was. Harvey et a l . [Harvey 1987] volgden 104 p a t i ë n t e n m e t PDS 5 jaar. I n alle gevallen bleek de diagnose correct gesteld te z i j n . Owens et aL [Owens 1995] volgden 112 p a t i ë n t e n m e t PDS gem i d d e l d 29 jaar. Bij 3 mensen w e r d i n de loop v a n de t i j d een ziekte van het maag-darmkanaal vastgesteld, w a a r b i j het i n 2 v a n de 3 gevallen zeer onw a a r s c h i j n l i j k was dat de PDS-ldachten voortkwam e n u i t de aandoening. I n 1 geval hielden de als PDS geduide klachten mogelijk wel verband m e t de aandoening die later gevonden werd. Moeheid I n een prospectief cohortonderzoek i n Nederlandse huisartsenpraktijken w e r d bekeken t o t welke diagnoses n i e u w gepresenteerde, i n eerste i n s t a n t i e onverklaarde k l a c h t e n leidden. D r i e ë n z e s t i g h u i s a r t s e n includeerden 444 p a t i ë n t e n (73% vrouw, gemiddelde l e e f t i j d 43 jaar), m e t v o o r n a m e l i j k moeheidsklachten (70%). B i j 82 p a t i ë n t e n (18%) bleek er, n a een follow-upduur van een jaar, sprake van de aanwezigheid v a n t e n m i n s t e een somatische component die de k l a c h t e n (deels) verklaarde. Het g i n g m e t name o m somatische (deel)verldar i n g e n i n de c a t e g o r i e ë n infectieus/ontsteking (22% v a n 82), artrose/degeneratieve a f w i j k i n g e n (1352). diabetes meUitus (9%), anemie (Sss), hypothyreoïdie (4S!), mononucleosis infectiosa (45;) [Koch

2oo9a]. 15 Voorspellende waarde van psychosociale stressoren Walker [Walker 1993] h e e f t kinderen m e t steeds terugkerende b u i k p i j n vergeleken m e t kinderen m e t een organische maagaandoening, m e t k i n d e r e u m e t emotionele problemen e n m e t gezonde kinderen. K i n d e r e n m e t steeds terugkerende b u i k p i j n rapporteerden m i n d e r negatieve life events d a n k i n d e r e n met emotionele problemen. Ze hadden i n dezelfde mate last v a n emotional distress als k i n d e r e n m e t een maagaandoening. Bleijenberg [Bleijenberg 1989] h e e f t i n de jaren t a c h t i g onderzocht o f p a t i ë n t e n m e t f u n c t i o n e l e b u i k k l a c h t e n te onderscheiden w a r e n v a n mensen m e t organ i s c h verklaarde b u i k k l a c h t e n op basis van anamnese en psychologische factoren. D a t b l e e k n i e t het geval te z i j n . U i t een onderzoek i n een derdelijnspopulatie v a n p a t i ë n t e n m e t b u i k k l a c h t e n b h j k t dat seksueel m i s b r u i k i n de voorgeschiedenis vaker voorkomt bij mensen met PDS d a n bij mensen m e t colitis [Drossman 1990].

Duizeligheid I n een Nederlands cross-sectioneel diagnostisch onderzoek onder oudere p a t i ë n t e n die h u n h u i s arts voor duizeligheid consulteerden w e r d onder andere gekeken naar bijdragende oorzaken v a n duizehgheid. 417 p a t i ë n t e n tussen S5 e n 95 jaar werden g e ï n c l u d e e r d . Cardiovasculaire ziekte was de meestvoorkomende bijdragende oorzaak v a n duizehgheid (575:), gevolgd door perifere vestibulaire duizeligheid (14%) en psychiatrische ziekte (10%). I n 23% van de gevallen speelden b i j w e r k i n g e n van m e d i c i j n e n een bijdragende r o l [Maarsingh

2010]. Conclusie: de kans dat u i t e i n d e h j k t o c h een organisch ziektebeeld t e n grondslag b l i j k t te h g g e n a a n de eerder als SOLK geduide k l a c h t e n loopt u i t een a f h a n k e h j k van de ingangsklacht. Deze kans is erg laag b i j als SOLK geduide b u i k k l a c h t e n e n iets groter b i j als SOLK geduide moeheid. De grootste kans op somatische oorzaken is e r b i j eerder als SOLK geduide duizeligheid bij ouderen.

16 Cezondheidsvaardigheden Van laaggeletterdheid is bekend dat h e t geassocieerd is m e t een slechtere gezondheid op velerlei gebieden en m e t n a m e veel voorkomt onder ouderen, minderheden, lager opgeleiden e n chronisch zieken. Het N a t i o n a l I n s t i t u t e o f H e a l t h definieert heaith literacy (gezondheidsvaardigheden) als de m a t e w a a r i n i n d i v i d u e n de capaciteiten hebben o m basale gezondheidsinformatie en -diensten te verkrijgen, te verwerken e n te b e g r i j p e n o m adequate gezondheidsbeslissingen te nemen. Volgens deze d e f i n i t i e relateren gezondheidsvaardigheden dus a a n de cognitieve e n f u n c t i o n e l e vaardigheden o m gezondheidgerelateerde beshssingen te nemen [Paasche-Orlow 2007].

17 Andere NHG-Standaarden A f h a n k e h j k van de ingangsklacht k u n n e n ook andere NHG-Standaarden van toepassing z i j n , zoals bijvoorbeeld: Voedselovergevoeligheid (M47), Niettraumatische knieproblemen b i j volwassenen (M67), Angst (M62), Depressie (M44), Problematisch alcoholgebruik (Mio), Schildldieraandoeningen (M31). De Overgang (M73), M i c t i e k l a c h t e n b i j m a n nen (M42), Epicondyhtis (M60), H a n d - en polsk l a c h t e n (M91) en Erectiele dysfunctie (M87).

19 Aanknopingspunten/hints I n de eerste l i j n bestaat a l heel l a n g een t r a d i t i e v a n aandacht besteden a a n aanknopingspunten/ h i n t s e n h u n betekenis. Het herkennen van h i n t s is b e l a n g r i j k voor h e t wederzijds begrip tussen arts en p a t i ë n t . M e t de p a t i ë n t g e r i c h t h e i d s b e w e g i n g a a n h e t eind v a n de jaren t a c h t i g k w a m h e t aandacht besteden a a n h e t belang v a n aanknopingspunten weer i n de mode. Reageren op aank n o p i n g s p u n t e n van de p a t i ë n t is een van de bel a n g r i j k s t e tools voor een succesvol consult [Olde H a r t m a n 2008]. H i n t s w o r d e n door verschihende auteurs op vers c h ü l e n d e m a n i e r e n beschreven: Gask e n Usherwood [Gask 2002] refereren aan de verbale e n non-verbale u i t d r u k k i n g e n van p a t i ë n t e n als h i n t s die ze geven m e t b e t r e k k i n g t o t h u n • )sychosociale of sociale problemen. Levinson et a l . Levinson 1997] beschrijven 'cues'(signalen} als d i recte o f indirecte u i t d r u k k i n g e n die i n f o r m a t i e over h e t leven e u de gevoelens van de p a t i ë n t bevatten. B a l i n t gebruikt h e t woord 'offer/aanbod' voor u i t l a t i n g e n v a n de p a t i ë n t over h e t belang van h u n s y m p t o m e n e n de reden v a n k o m s t naar de huisarts [Balint 2000]. Branch e n M a l i k [Branch 1993] z i e n cues als kans voor de arts o m empathie

HUISARTS

SC W E T E N S C H A P

te k u n n e n tonen. Het is b e l a n g r i j k o m cues te detecteren en er op te reageren op het m o m e n t dat de p a t i ë n t ze 'aanbiedt'. Niet reageren op cues k a n p a t i ë n t e n weerhouden van verdere o n t h u l h n g e n . Bertakis et ah Bertakis 1991] rapporteerden op basis van een onderzoek waarbij ze tapes van consulten analyseerden i n combinatie met het u i t z e t t e n van een tevredenheidsvragenlijst b i j p a t i ë n t e n een significante relatie tussen de reactie v a n de dokter op emotionele cues e n de mate v a n verdere o n t h u l h n g e n v a n p a t i ë n t e n . Bovendien m a k e n cues een beter begrip v a n het leven v a n de p a t i ë n t en z i j n cognities en emoties mogehjk. H e r k e i m i n g en exploratie ervan hebben nog een voordeeL Het laat zien dat de huisarts zorgvuldig luistert, de betekenis van de klachten voor de p a t i ë n t w i l begrijpen en i n de p a t i ë n t is g e ï n t e r e s s e e r d . Dat heeft een gunstige invloed op de therapeutische relatie en daarmee op ziekte-uitkomsten e n p a t i ë n t t e vredenheid. Dokters hebben moeite o m cues te herkennen. Levinson et aL [Levinson 1997] onderzochten hoe p a t i ë n t e n cues presenteerden e n hoe dokters er op reageerden, h i meer d a n de h e l f t van de consulten waren cues aanwezig (gemiddeld 2,5 cues per consult). P a t i ë n t e n i n i t i e e r d e n 71% v a n de cues zelf. e n 29% v a n de cues werden door dokters g e ï n i t i e e r d doordat zij open vragen stelden. I n een meerderheid van de consulten (79%) l i e t e n dokters de kans o m te reageren op een cue voorbijgaan. Deze consulten duurden s i g n i f i c a n t langer. Butow et al. [Butow 2002] vonden hetzelfde i n h u n onderzoek naar verbale cues van k a n k e r p a t i ë n t e n : o n cologen herkenden de cues n i e t consequent en reageerden er n i e t a l t i j d op. De consulten w a a r i n oncologen w e l i n hogere mate reageerden op cues duurden n i e t langer d a n andere consulten. Cegala [Cegala 1997] analyseerde videotapes v a n consult e n i n de eerste l i j n van 16 dokter m e t 32 p a t i ë n t e n , en vond dat dokters zelden i n f o r m a t i e geven zonder dat daar een directe vraag van de p a t i ë n t aan vooraf is gegaan. Conclusie: er z i j n voldoende a a n w i j z i n g e n dat aandacht geven aan aanknopingspunten/hints b e l a n g r i j k is.

20 Vragenlijsten/klachtenlijsten/signaleringsinstrumenten Er z i j n verschillende k l a c h t e n l i j s t e n zoals de 4-DKL, de h j s t Van Hemert, de PHQ, Beek Angst (BAI-PC) en Beek Depressie (BDI-PC). I n de ZonMw/ NIVEL Keimissynthese ggz [Zwaanswijk 2009] is aan een panel v a n 54 eerstelijnshulpverleners (huisartsen, AAfW. ELP, SPV, POH-ggz) en p a t i ë n tenvertegenwoordigers de vraag voorgelegd op welke manier signaleringsinstrumenten het beste ingezet k u n n e n worden i n de huisartsenvoorziening. Van de respondenten ziet 82S; ondersteun i n g van de diagnostiek als f u n c t i e , als er a l een vermoeden is van de aanwezigheid v a n een bepaalde aandoening. Ook k u i m e n signaleringsins t r u m e n t e n g e b r u i k t worden o m problemen bespreekbaar te m a k e n (genoemd door 74%) en o m problemen b i j risicogroepen op te sporen (44%). Slechts 14% v i n d t dat s i g n a l e r i n g s i n s t r u m e n t e n g e b r u i k t k u n n e n w o r d e n o m problemen op te sporen b i j een algemene groep p a t i ë n t e n . Als aanvull i n g werd genoemd dat signaleringsinstrumenten

ook gebruikt k u n n e n worden o m de e m s t v a n de Idachten v a n p a t i ë n t e n i n de gaten te houden t i j dens een behandeling of tijdens ivotchful waiting. Het aantal vragen dat een signaleringsinstrum e n t bevat e n de t i j d die h e t kost o m een i n s t r a m e n t i n te vullen, z i j n volgens de meeste respondenten (76%) beslissend voor de toepasbaarheid v a n het i n s t r u m e n t i n de huisartsenvoorziening. Van de huisartsen i n het panel gebruikt 47% 1 o f meer signaleringslijsten, vooral voor depressie, angst en demenüe. Van de b i j SOLK relevante Hjsten z i j n i n de kennissynthese de h j s t e n i n [tabel 6] beoordeeld als voldoende t o t goed betrouwbaar e n vahde. Allem a a l k u n n e n ze door de p a t i ë n t zelf ingevuld worden. Het verschilt per regio welke l i j s t g e b m i k t w o r d t . De werkgroep m a a k t h i e r i n geen keuze.

21 Etnisch-culturele aandachtspunten bij communicatie Onderstaande opmerkingen e n adviezen z i j n , b i j gebrek aan sterk bewijs, onder andere a f k o m s t i g u i t de H a n d l e i d i n g voor anamnestisch gesprek m e t m i g r a n t e n b i j verholen psychosociale problem e n [Limburg-Okken 1989]. Manier van vragen en vraagvolgorde Bij aUochtouen u i t niet-westerse c u l t u r e n is een aangepaste wijze van vragen van belang. I n tegenstelling t o t de Nederlandse cultuur, die individuaHstisch is e n w a a r i n h e t w a t meer gebraikelijk is o m over gevoelens te praten, z i j n niet-westerse cultmren vaak collectivistisch. I n coUectivistische c u l t u r e n w o r d t van i n d i v i d u e n verwacht dat ze bovenal de h a r m o n i e i n de groep bewaren en past het niet o m te veel n a d m k te leggen op de eigen m e n i n g en gevoelens. Ook een i n Nederland gebruikelijke vraag als: 'Heeft u problemen?' zal ontkennend worden beantwoord, met i e m a n d v a n b u i t e n de f a m i l i e w o r d e n problemen n i e t besproken. Daarbij is het van belang o m de vragen zo concreet mogehjk te stellen bijvoorbeeld: • Waanneer z i j n de k l a c h t e n precies begonnen? Wat gebeurde er die dag? • Hoe gaat het op u w werk? • Wat v i n d t de f a m i h e ervan? (lean ook onuitgesproken m e n i n g van p a t i ë n t vertolken) • K u n t u w e l slapen door de ziekte? D r o o m t u veel? (dromen z i j n b e l a n g r i j k b i j inheemse ziekte-interpretaties) Turkse e n Marokkaanse p a t i ë n t e n k u n n e n problem e n hebben m e t de directe c o m m u n i c a t i e s t i j l v a n Nederlandse hulpverleners e n m e t h e t bespreken v a n taboeonderwerpen. Zij k u n n e n passief bHjven vanuit h u n respect voor de behandelaar en het gevoel geen controle te hebben over de Idachten [Rab-

bae 2008]. De vroaavo/gorde ('van b u i t e n naar binnen') k a n helpen b i j h e t m a k k e l i j k e r bespreekbaar m a k e n v a n gevoelens. I n d i e n nog n i e t bekend, bespreek d a n eerst globaal de famiHeomstandigheden (ook i n l a n d v a n herkomst) en de dagelijkse activiteiten (werk, huishouden). Besteed d a n aandacht a a n de geuite klachten, vervolgens de maatschappelijke context w a a r i n de klachten worden beleefd (relatie werk, huisvesting, et cetera), vervolgens de re-

latie die de k l a c h t h e e f t m e t de f a m i l i e , en pas als laatste de eigen beleving van de k l a c h t e n (psychische gevolgen, oorzaken). Culturele barrières Bij een opvallend nadruklcelijke presentatie v a n lichamehjke k l a c h t e n is het goed te bedenken dat het i n een niet-eigen t a a l m o e i l i j k e r is o m gedacht e n e n gevoelens te verwoorden d a n lichamelijke klachten. Vaak helpt het o m eerst naar f e i t e n door te vragen, daarna naar m e n i n g e n en pas d a a m a naar gevoelens. Doorvragen naar verschihende aspecten v a n de klachtdimensies past w e l i n de verw a c h t i n g , m a a r d a n meer als sociale belangstell i n g d a n als onderdeel van medische diagnostiek. Zeker b i j SOLK zal de huisarts duidehjk moeten m a k e n dat h i j veel i n f o r m a t i e n o d i g heeft o m de p a t i ë n t te k u n n e n helpen. Psychische en sociale gevolgen van k l a c h t e n z i j n goed bespreekbaar, m a a r een u i t l e g i n de v o r m v a n een vicieuze cirkel sluit vaak n i e t aan. M e t je arts praten over je f a m i he als stressbron o f als deel v a n het probleem is vaak n i e t acceptabel, m a a r over de betekenis v a n de k l a c h t voor de hele faimUe is goed te praten. De huisarts k a n hierop aansluiten door te i n f o r m e r e n welke f a m i h e l e d e n als vertrouwenspersoon b i j de behandeling betrokken k u n n e n worden. Misverstanden i n de communicatie ontstaan nog vaker i n contact m e t tweedegeneratie aUocht o n e n u i t niet-westerse c u l t u r e n . Juist omdat z i j meestal goed Nederlands spreken, vergeet de h u i s arts m a k k e l i j k dat er nog w e l culturele b a r r i è r e s k u i m e n bestaan [Boevink 2001]. U i t onderzoek b h j k t ook dat de kans op wederzijds onbegrip tussen arts en p a t i ë n t groter w o r d t als de p a t i ë n t behoort t o t een latere generatie m i g r a n t e n of t o t een enigszins geaccultureerde groep allochtonen u i t niet-westerse c u l t u r e n . Streven naar begrip is bel a n g r i j k e r d a n het bereiken van overeenstemming [Harmsen 2005]. Uit/eg P a t i ë n t e n van niet-westerse herkomst hebben een language of distress, waarmee m e t het Hchaam w o r d t gesproken e n m e t a f o r e n worden gebruikt. P a t i ë n t en z i j n omgeving worden zodoende behoed voor schaamtegevoelens [Kirmayer 1998]. I n veel c u l t u ren w o r d t daarom voorlichting gegeven over Idachten en ziekte door gebruüc v a n metaforen: • U w hoofd z i t vol m e t nare en p i j n l i j k e h e r i n n e ringen, d a n is er geen plaats meer i n u w hoofd o m d i n g e n te onthouden. Het verdriet neemt alle plaats i n u w h o o f d i n en kost veel energie. • De wortels van een b o o m d r i n g e n diep door i n de grond. Wanneer ze tegenstand ondervinden, zoals een grote kei of een rotsblok, groeien ze o m dat obstakel heen. Het gaat erom dat de b o o m k a n doorgroeien. Zo gaat het ook m e t mensen. Leer omgaan m e t de Idachten i n de z i n van 'eromheen', zoals boomwortels doen. Wees soepel [Vloeberghs 2005]. Aandacht voor beleving van magie en religie Veel p a t i ë n t e n malcen g e b m i k van alternatieve geneeswijzen. Bij ahochtone p a t i ë n t e n k a n het gaan o m g e b m i k van w i n t i , magie, voodoo e n dergelijke, evenals o m het gebraik van inheemse genezers

Tabe! S Kenmerken van voldoende tot goed betrouwbaar en valide beoordeelde vragenlijsten Signaleren van Depressie

Angst

Vragenlijst

Aantal vragen

Invultijd

Testkenmerken

Opmerkingen

in minuten

PHQ-9

9

5

BDI-PC

7

1-2

BAI-PC*

7

1

Meet de 9 depressiecriteria van de DSM IV. Sensitiviteit: 82-97%, specificiteit: 82-99%. Bij aflcappunt 5 sensitiviteit 35% en specificiteit 80%.

Distress, depressie.

4-DKLt

50

5-10

angst en somatisatie

Onderscheidt ongecompliceerde stressgerelateerde problematiek van psychiatrische aandoeningen.

" met BlG-nummer te bestellen via vm/w.pearson-nLcom. t t e downloaden op www.emgo.nl/researchtools/4DSQ.asp 0fviawww.5preekuura5sistent.nl.

H U I S A R T S SC W E T E N S C H A P

56(5) MEI 2013

(zoals f q i h . hoca, i m a m , bonoeman, l u k u m a n ) . H e t is wenselijk dat de therapeut h i e r v a n k e i u i i s neemt en m e t de c l i ë n t bespreekt w a t voor h u l p o f behandeling deze verder nog k r i j g t . Verder is het relevant o m n a te gaan of deze alternatieve behand e l i n g de geboden therapie ondersteunt en versterkt of hiermee i n s t r i j d is [Noordenbos 2007].

24 Aanwezigheid van functionele beperkingen prognostisch ongunstige factor

E/fectivfte/t behandelprogramma's allochtonen Een interventie onder vrouwelijke m i g r a n t e n m e t chronische p i j n k l a c h t e n (n = 249) h a d als resultaat dat ernstige p i j n k l a c h t e n a f n a m e n , de ervaren gezondheid t o e n a m en het huisartsenbezoek a f n a m (met 8%). De interventie bestond u i t begeleid bewegen i n groepsverband gedurende twee m a a n d e n en een bijeenkomst m e t een Voorhchter eigen t a a l en c u l t u u r ' (VETC) over de relatie tussen stress en p i j n [Van Ravensberg 2008]. Recente a a n w i j z i n g e n op onderzoelcsgebied tonen aan dat het i n z e t t e n van culturele werkers b i j de behandehng v a n psychosomatische k l a c h t e n een beter ervaren gezondheid opleveren d a n de reguhere huisartsenaanpak. B i j de cultuurgevoehge aanpak wordt psychoeducatie gegeven m e t speciale aandacht voor de culturele achtergrond v a n de p a t i ë n t en wordt door allochtone zorgconsulenten onders t e u n i n g gegeven b i j de communicatie tussen pat i ë n t en huisarts [Joosten-Van Zwanenburg 2004].

De i n d e h n g v a n SOLK-patiënten i n emstklasses berust op consensus b i n n e n de werkgroep. De noodzaak voor een i n d e h n g i n ernst w o r d t gemotiveerd v a n u i t h e t behandelprincipe stepped care. Er worden drie dimensies v a n e m s t onderscheiden: de mate v a n functionele belemmeringen, de d u u r van de k l a c h t e n en het a a n t a l betrokken klachten/ klachtenclusters.

Voor de brede S O L K - p a t i ë n t e n g r o e p i n z i j n geheel is de aanwezigheid v a n f u n c t i o n e l e beperkingen n i e t als prognostisch ongunstige factor aangetoond.

25 Indeling SOLK-patiënten in emstklasses

22 Fout-positieve testuitslagen bij lage priorkans op een somatische aandoening I n de VAMPIRE-trial is onderzocht w a t de diagnostische opbrengst was v a n bloedonderzoek b i j 173 p a t i ë n t e n die m e t een nieuwe onverklaarde moeheidsklacht de huisarts bezochten. M e t het i n de NHG-Standaard Bloedonderzoek aanbevolen beperkte bloedonderzoek (Hb, BSE, glucose en TSH) werd b i j 6,4J£ een terecht positieve testuitslag verkregen, t e r w i j l b i j 22,0% v a n de p a t i ë n t e n een foutpositieve testuitsiag werd gevonden. Een door experts samengesteld uitgebreidermoeheidspecifiek bloedonderzoek (naast Hb, BSE, glucose, TSH ook leverfuncties, k r e a t i n i n e , leuko-diff, f e r r i t i n e , t r a n s f e r r i n e en monosticon) leverde b i j 7,5% v a n de p a t i ë n t e n een terecht positieve u i t s l a g op, m a a r het percentage p a t i ë n t e n m e t een fout-positieve uitslag steeg naar 55,5%. De door het bloedonderzoek ontdekte diagnosen b i j de 173 p a t i ë n t e n w a r e n diabetes m e l l i t u s (4 x), anemie (3 x), m o n o n u cleosis infectiosa en hypothyreo'idie, thalassemie en v i t a m i n e - B i 2 - t e k o r t (ahen 1 x). Twee p a t i ë n t e n m e t een mononucleosis en 1 m e t een huisstofallergie hadden een fout-negatieve testuitslag. A n amnese e n l i c h a m e h j k onderzoek k o n d e n n i e t voorspeUen welke p a t i ë n t e n een abnormale bloeduitslag zouden hebben [Koch 2009b]

23 Invloed van aanvullend onderzoek op de geruststelling van patiënten I n een narratieve review is een beschrijvende sam e n v a t t i n g gegeven v a n RCT's die de effectiviteit v a n het gebruik v a n diagnostische tests als methode o m p a t i ë n t e n gerust te steUen onderzochten. Er werden 5 RCT's gevonden m e t 1544 p a t i ë n ten. De RCT's onderzochten verschillende testen (ECG, r ö n t g e n o n d e r z o e k v a n de lumbale wervelkol o m , M R I v a n de hersenen, laboratoriumonderzoek, M R I v a n de lumbale wervelkolom) voor verschihende k l a c h t e n (onder andere p i j n op de borst, lagerugpijn en hoofdpijn). Van de 5 RCT's vonden er 4 geen s i g n i f i c a n t effect v a n de testen op de geruststeUing v a n de p a t i ë n t . E é n onderzoekrapporteerde een geruststeUend effect na3 maanden, dat verdwenen was n a een jaar. De auteurs v a n de review concluderen dat ondanks het kleine aantal onderzoeken en de heterogeniteit ervan, het doen van diagnostische tests nauwelijks l i j k t b i j te dragen aan de mate van geruststelling. Duidelijke u i t l e g en een w a t c h f u l w a i t i n g b e l e i d k u n n e n aanvuUende diagnostische tests overbodig m a k e n . Als diagnostische tests g e b r u i k t worden, is het bel a n g r i j k o m adequate pre-testiitformatie te geven over normale testuitslagen [Van Ravesteijn 2012].

55(5)

MEI 2013

26 Stepped care Henningsen et a l . [Henningsen 2007] doen op grond v a n een review van systematische reviews en meta-analyses de aanbeveling o m i n eerste en tweede l i j n een steppedcarebenadering te hanteren. Stepped care is een meer flexibele behandelmethode dan traditionele v o r m e n v a n behandel i n g . Het h o u d t i n dat verschihende interventies van een verschihende i n t e n s i t e i t n a elkaar aangeboden w o r d e n a f h a n k e h j k van het effect van een eerdere stap. Steppedcarebehandeling steunt op een drietal aannamen. De eerste is dat de m i n i male interventies die g e b r a ü t t worden i n stepped care (zoals bijvoorbeeld p a t i ë n t e n e d u c a t i e ) een s i g n i f i c a n t positief effect op de k l a c h t e n Icunnen hebben gehjk aan dat v a n traditionele psychologische behandelingen, t e n m i n s t e voor een gedeelte v a n de p a t i ë n t e n . Ten tweede is er de aanname dat h e t g e b m i k v a n m i n i m a l e interventies ervoor zal zorgen dat voorzieningen b i n n e n de geestehjke gezondheidszorg effectiever g e b r u i k t gaan worden. De derde aanname stelt dat m i n i m a l e i n t e r venties en de gehele steppedcarebenadering acceptabel z i j n voor zowel de p a t i ë n t als de behandelaar [Bower 2005]. I n het geval v a n SOLK en somatoforme stoornissen houdt stepped care i n dat op grond v a n de evaluatie de l i c h t s t mogelijke effectieve behandehng wordt gekozen. De keuze h a n g t onder meer a f van de ervaringen m e t en effecten v a n eerdere behandelingen, en v a n de aard en e m s t v a n de k l a c h t e n en beperkingen. B i j a l deze benaderingen is het belangrijk dat een expliciet doel w o r d t geformuleerd, en dat m o n i t o r i n g van het verloop en de u i t k o m s t v a n de interventie plaatsvindt. Bij onvoldoende effect w o r d t doorgegaan naar een volgende (intensievere) stap i n het zorgaanbod. Aangezien i n deze steppedcarebenad e r i n g verschihende disciphnes een r o l spelen, is h u n onderlinge c o m m u n i c a t i e van e m i n e n t belang, alsmede de centrale r o l v a n de huisarts als casemanager. H e t steppedcareprincipe vereist b i j actieve behandeling een regelmatige evaluatie van het behandeleffect. De empirische evidentie voor een steppedcarebenadering voor SOLK en som a t o f o r m e stoornissen ontbreekt echter vooralsnog [Fisher 2010].

27 Invloed van bloedonderzoek en arts-patiëntrelatie op tevredenheid en ongerustheid U i t een cluster-RCT (63 huisartsen; 498 p a t i ë n t e n ) bleek dat p a t i ë n t e n m e t SOLK b i j w i e de huisarts direct bloedonderzoek aanvraagt, d a a m a n i e t meer o f m i n d e r tevreden of ongerast z i j n d a n p a t i e n t e n b i j w i e de huisarts eerst een m a a n d a f w a c h t . De tevredenheid v a n p a t i ë n t e n was w e l groter en de o n g e m s t h e i d m i n d e r als de p a t i ë n t i n het algem e e n v e r t r o u w e n i n z i j n huisarts h a d . z i c h serieus genomen voelde, d u i d e h j k h e i d h a d gekregen over de ernst v a n de klacht, als de mogelijkheid v a n test e n besproken was, de huisarts n i e t de i n d r u k h a d gewekt dat h i j de k l a c h t e n w e l mee vond vaUen, en als de huisarts ouder was [Van Bokhoven 2009].

28 iWanieren van uitleggen en consequenties U i t een focusgroeponderzoek onder Nederlandse huisartsen b h j k t , dat h u i s a r t s e n zich b e w u s t z i j n v a n het belang v a n de w i j z e waarop zede werkhypothese SOLK a a n h u n p a t i ë n t e n uitleggen. Ze er-

varen d i t uitleggen v a n de aard v a n de k l a c h t e n tijdens consulten m e t h e n echter w e l als lastig. Huisartsen geven aan dat z i j drie m a n i e r e n geb m i k e n b i j de u i d e g : h e t 'normaliseren' v a n sympt o m e n (uitleggen dat het ervaren v a n klachten gewoon deel u i t m a k e n van het leven), u i ü e g g e n dat er geen ziekte is en het g e b m i k e n v a n m e t a f o r e n [Olde H a r t m a n 2009b]. Het normahseren v a n s y m p t o m e n en h e t verteUen aan p a t i ë n t e n dat ze geen ziekte hebben, zonder een concrete u i ü e g te geven over hoe k l a c h t e n k u n n e n ontstaan, is echter n i e t effectief en k a n zelfs leiden tot meer h u l p zoekgedrag [Salmon 1999, D o w r i c k 2004].

29 Anatomische kennis I n 2009 w e r d i n een cross-sectioneel, m u l t i p l e choicevragenlijstonderzoelc de anatomische k e n nis getest v a n 722 deelnemers [sgS p a t i ë n t e n u i t S verschillende diagnostische groepen en 133 m e n sen u i t de algemene bevolking). De k e n n i s v a n de anatomie was over het algemeen slecht (gemiddeld 52,5% correct, standaarddeviatie 20.1), en was n i e t s i g n i f i c a n t beter d a n tijdens een eerder vergeh j k b a a r onderzoek 30 jaar geleden. AUeen p a t i ë n t e n u i t de groepen m e t leverziekten en diabetes scoorden beter. Er was sprake v a n een negatieve correlatie m e t l e e f t i j d (hoe ouder, hoe slechter de anatomische kennis) en een positieve correlatie m e t opleidingsniveau (hoe hoger het opleidingsniveau, hoe beter de anatomische kennis). De auteurs concluderen dat deze u i t k o m s t e n consequenties zouden m o e t e n hebben voor de a r t s - p a t i ë n t c o m m u n i c a t i e [ W e i n m a n 2009]. Gebrek aan voldoende kermis en i n z i c h t b i j de v l u c h t e h n g i n de w e r k i n g v a n h c h a a m en geest en de emotionele l a d i n g die bepaalde onderwerpen hebben, m a k e n het voor de behandelaar b i j deze groep mensen extra lastig o m zaken op de g e b m i kelijke m a n i e r u i t te leggen [Vloeberghs 2005].

30 Efifectiviteit van CGT en reattributie bij SOLK Er z i j n diverse behandelingen voor p a t i ë n t e n m e t SOLK beschreven, m e t behoorhjk w a t recent o n derzoek dat focust op behandeling i n de eerste l i j n . Sommige onderzoeken l a t e n zien dat antidepressiva en cognitieve gedragstherapie effectief z i j n b i j de behandeling v a n langdurige SOLK, w a a r b i j s y m p t o m e n en f u n c t i o n e r e n b l i j k e n te verbeteren en psychologische stress b l i j k e n te v e r m i n d e r e n [Kroenke 2007, Sumathipala 2007]. Reattributie is een gestructureerde interventie, w a a r b i j een v e r k l a r i n g voor het mechanisme v a n de s y m p t o m e n van de p a t i ë n t wordt gegeven door onderhandeling en patientcenteredcommunicat i e [Little 2001]. Deze therapie is w a a r s c h i j n l i j k n i e t effectief, aangezien drie v a n vier onderzoeken geen voordelen l a t e n zien [Morriss zozo]. Bovend i e n l i e t é é n RCT z i e n dat reattributietherapie door huisartsen geassocieerd was m e t een verm i n d e r d e k w a h t e i t v a n leven [Morriss 2007].

31 Vermijdingsgedrag en andere gedragsmatige factoren Gedragsmatige factoren zoals v e r m i j d i n g o f j u i s t overactiviteit z i j n i n de e r v a r i n g v a n de werkgroep v r i j w e l a l t i j d aanwezig b i j langer bestaande SOLK. Voor fibromyalgie is dat wetenschappehjk onderzocht en aangetoond [Van K o u h l 2008].

32 Tijdcontingente aanpak Het stapsgewijs volgens een vast schema opbouw e n v a n activiteiten staat i n de Engelstalige l i t e r a t u u r bekend als graded attivity [Lindstrom 1992]. De behandelaar m a a k t tevoren m e t de p a t i ë n t afspraken over de oefeningen en activiteiten die de p a t i ë n t tijdens de komende periode gaat doen. Het beginniveau w o r d t onder het m a x i m a l e prestatieniveau v a n de p a t i ë n t vastgesteld. De oefeningen worden n i e t op geleide v a n de p i j n (pijncontingent) uitgevoerd maar t i j d c o n t i n g e n t : stapsgewijs worden de oefeningen zwaarder gemaakt, naar aard, duur, frequentie en i n t e n s i t e i t . De t a a k v a n de t h e rapeut is o m zo te p l a n n e n dat p a t i ë n t e n die zich overschatten worden afgeremd en p a t i ë n t e n die zichzelf onderschatten w o r d e n gestimuleerd.

HUISARTS

SiWETENSCHAP

Lange t i j d is verondersteld dat p a t i ë n t e n m e t chronische aspecifieke l a g e r u g p i j n (ook te zien als SOLK) hchameUjk m i n d e r actief z i j n . U i t objectieve m e t i n g e n b l i j k t dat er geen groot verschil is tussen h e t activiteitermiveau v a n p a t i ë n t e n m e t chronisch aspecifieke lagerugpijn en gezonde personen [Verbunt 2001]. Het bijzondere aan het gedrag van veel p a t i ë n t e n met r u g p i j n is echter dat ze een k l e i n aantal specifieke activiteiten stelselm a t i g v e r m i j d e n [Waddell 1993, Vlaeyen 2002]. Gedragstherapeutisch is het i n dergelijke situaties nodig o m stapsgewijs naar die h a n d e l i n g toe te werken. Stap voor stap w o r d t de p a t i ë n t op die m a nier steeds meer blootgesteld aan de situatie die de basis is v a n z i j n disfunctioneren. (Zie ook de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.)

33 Actieve participatie I n een literatuuroverzicht v a n systematische reviews en meta-analyses w o r d t onder andere een overzicht gegeven van de resultaten v a n therapeutische trials b i j verschillende fimctionele syndrom e n en diagnostische a n a l o g i e ë n daarvan [Henningsen 2007]. De auteurs concluderen dat niet-farmacologische behandelingen die de actieve participatie van de p a t i ë n t vragen, zoals oefeningen en psychotherapie effectiever Ujken te zijn dan passieve fysieke behandelingen, inclusief injecties en operaties b i j functionele somatische syndromen i n het algemeen. Het hteratuuToverzicht geeft geen k w a n t i f i catie van de effectmaten. De auteurs geven aan dat dat voor h e t integreren v a n zoveel verschihende systematische reviews, die zulke verschihende c r i teria gebruiken en v e r s c h ü l e n d e opvattingen representeren i n heterogene klinische settings l ü e t haalbaar was. H u n overzicht laat empirische trends zien i n de behandehng van functionele somatische syndromen i n het algemeen.

Conclusie: niet-farmacologische behandelingen die de actieve participatie van de p a t i ë n t vragen, zoals oefeningen e n psychotherapie Ujken effectiever te z i j n d a n passieve fysieke behandelingen, inclusief injecties e n operaties, bij f u n c t i o n e l e somatische syndromen i n het algemeen.

34 Effectiviteit psychosomatische oefentherapie (PSOT) I n een i n 2010 uitgevoerd observationeel onderzoek [Van Ravensberg 2010] naar de efiecten van de behandehng door psychosomatisch oefentherapeuten includeerden 14 psychosomatische oefentherapeuten 119 p a t i ë n t e n m e t stressgerelateerde en/of onverklaarde hchamelijke Machten. Bij de i n t a k e bleek 49% stressgerelateerde klachten te hebben. 26X h a d last v a n overspanning/surmenage e n b u r n - o u t e n 24% h a d last van angst- e n panielddachten en hyperventilatie. Ongeveer de h e l f t v a n de p a t i ë n t e n (44%) h a d langer d a n S m a a n d e n klachten. Tien procent v a n de p a t i ë n t e n h a d zelfs langer d a n 5 jaar klachten. Bijna 30% v a n de p a t i ë n t e n h a d disfunctionele c o g r ü t i e s (onjuiste, herstelbelemmerende i d e e ë n e n opvattingen) en ongeveer de h e l f t v a n de p a t i ë n t e n vertoonde disfunctioneel gedrag (zichzelf forceren o f roofbouw plegen op zichzelf). Het aantal p a t i ë n t e n m e t een distressscore van meer d a n 20 op de 4-DKLv r a g e r ü i j s t was s i g n i f i c a n t v e r m i n d e r d n a afloop van de PSOT-behandeling (1% versus 49%: p < 0,001). Ook de andere dimensies op de 4-DKL verbeterden significant. De afzonderhjke SF-35 (kwaliteit v a n leven vrageiüijst) dimensies en de VAS-scores verbeterden s i g n i f i c a n t gedurende de behandehng (p < 0,001). Meer d a n 90% van de p a t i ë n t e n gaven n a afloop v a n de behandeling a a n dat de gezondheidsproblemen sterk z i j n verbeterd. Conclusie: hoewel de bewijskracht v a n het observationele onderzoek laag is, omdat n i e t is aangetoond dat h e t gevonden verschil geen gevolg is

LiTER.ATUURLIJST B i j v e r w i j z i n g e n naar NHG-producten: zie w w w . n h g . o r g . Aiarzaguena JM, Grandes G, Gaminde 1, Salazar A, Sanchez A, A n n o J. A random i z e d controUed c h n i c a l t r i a l o f a psychosocial a n d c o m m u n i c a t i o n i n tervention carried o u t by GPs f o r patients v r i t h medicaUy unexplained symptoms. Psychol M e d 2007;37:283-94. American Psychiatrie Association. Diagnostic and statistical m a n u a l of ment a l disorders: DSM-IV-TR. W a s h i n g t o n : American Psychiatrie Association, 2000. B a h n t M . t h e doctor, h i s patient a n d t h e ü l n e s s . E d i n b u r g h : ChurchiU Livingstone, 2000. Bankier B, Aigner M , Bach IVL A l e x i t h y m i a i n DSM-IV disorden comparative evaluation o f somatoform disorder, panic disorder, obsessive-compulsive disorder, a n d depression. Psychosomatics 2001;42:23S-40. Bertakis KD, Roter D, P u t n a m SM. I h e relationship o f physician medical i n terview style to p a t i e n t satisfaction. J Fam Pract 199I;32:17S-81. Bleijenberg C, Fennis JF. Anamnestic and psychological feamres i n diagnosis and prognosis o f f u n c t i o n a l a b d o m i n a l complaints: a prospective study. Cut 1989;30:1076-81. Boevink G, Duchenne-Van den Berge W, Stegerhoek R. Gesprekken zonder g r e n z e n : cormmmiceren m e t p a t i ë n t e n v a n Turkse, Marokkaanse. Surinaamse en AntiUiaanse afkomst. Woerden: NICZ, 2001. Borra R. C u l t u u r en psychiatrische diagnostiek: stemmingsstoorrnssen b i j allochtonen. Bijbhjven 2003;19:42-S8. Bower P, Gilbody S. M a n a g i n g c o m m o n m e n t a l h e a i t h disorders i n p r i m a r y care: conceptual models a n d evidence base. BMJ 200S;330:S39-42. Branch WT, MaUk TK. U s i n g 'windows of opportunities' i n b r i e f interviews to understand patients'concerns. JAMA 1993;2S9:1667-8. B r o w n CS, L i n g FW, W a n JY, PiUa AA. Efficacy of static magnetic field therapy i n chronic pelvic p a i n : a double-bhnd p i l o t study. A m J Obstet Gynecol 2002:187:1581-7. Butow PN, B r o w n RF, Cogar S, TattersaU M H , D u i m SM. Oncologists' reactions to cancer patients' verbal cues. Psychooncology 2002:11:47-58. Cabana M D , Jee SH. Does c o n t i n u i t y o f care improve patient outcomes? J Fam Pract 2004:53:974-80. Cegala DJ. A study o f doctors' a n d patients' c o m m u n i c a t i o n d u r i n g a p r i m a r y care consultation: implications f o r c o m m u n i c a t i o n t r a i n i n g . J H e a l t h C o m m u n 1997;2:169-94. Creavin ST. D u n n K M , MaUen CD. Nijrolder l. Van der W i n d t DA. Co-occurrence and associations of p a i n and f a t i g u e i n a c o m m u n i t y sample of D u t c h adults. Eur J Pain 2010;14:327-34.

H U I S A R T S SC W E T E N S C H A P

van het n a t u u r h j k beloop, meent de werkgroep dat het gevonden effect van de PSOT i n deze groep pat i ë n t e n (die vanwege de d u u r van h u n k l a c h t e n (> 6 maanden) een slechtere prognose hebben) toch verband h o u d t m e t de PSOT. De werkgroep meent d a n ook dat er sterke a a n w i j z i n g e n z i j n voor de effectiviteit v a n PSOT b i j p a t i ë n t e n m e t SOLK.

35 Effectiviteit intensieve revalidatieprogramma's Er is v r i j w e i n i g onderzoek gedaan naar de effecriv i t e i t van niet-somatische k l i n i s c h e behandeling e n bovendien z i j n de behandelde stoornissen en behandelmodahteiten b i n n e n h e t onderzoek te verschiUend o m t o t algemene conclusies m e t hoge bevrijskracht te komen. I n Nederland is effectonderzoek (geen RCT) gedaan naar de multidiscipHnaire behandeling van ernstige SOLK e n somatof o r m e stoornissen b i j een gespecialiseerd c e n t r u m voor behandeling v a n psychosomatiek [Veselka 2005]. D i t onderzoek maakte deel u i t v a n het zogenaamde STEP-onderzoek (Standaard EvalulatieProject). e e n l a n d e h j k i n i t i a t i e f v a n een v i j f t i e n t a l klinische ggz-afdelingen m e t als doel landeHjke cijfers over de effectiviteit en doelmatigheid te verIcrijgen. Het gaat b i j de d i t onderzoek o m evaluatie van intensieve Idinische, meerdaagse of eendaagse m u l t i d i s c i p l i n a i r e behandeling. Geconcludeerd w e r d dat i n geval v a n emstige t o t zeer emstige SOLK en somatoforme stoomissen er sterke aanw i j z i n g e n z i j n dat een intensieve integratieve m u l t i d i s c i p h n a i r e benadering effectief k a n zijn m e t b e t r e k k i n g t o t a f n a m e van klachten, toename v a n k w a l i t e i t van leven en a f n a m e v a n medische consumptie.

Dantzer R. Somatization: a p s y c h o n e u r o ü n m u n e perspective. Psychoneuroendociinology 200S;30:947-S2. De Gucht V, Fischler B. Somatization: a critical review o f conceptual a n d methodological issues. Psychosomatics 2002;43:1-9. De Gucht V, Fischler B. Heiser W. Neuroticism, alexithymia, negative affect, and positive affect as determinants of medically unexplained symptoms. Pers I n d i v i d D i f 2004;36:lS5S-67. De Jonghe F, Dekker J. Steun, stress, k r a c h t en kwetsbaarheid i n de psychiatrie. Assen: KoninkHjke Van Gorcum BV, 1997. De W a a l M . A m o l d L Somatoform disorders i n general practice. Epidenaiology. t r e a t m e n t a n d comorbidity w i t h depression a n d anxiety [proefschxift]. Leiden: Urüversiteit Leiden, 2006. De W a a l M W , A m o l d IA, Eekhof JA, Van H e m e r t A M . Somatoform disorders Ln general practice: prevalence, f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t a n d comorbidity w i t h anxiety a n d depressive disorders. Br J Psychiatry 2004:184:470-6. D i Blasi Z, Harkness E, E m s t E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on h e a i t h outcomes; a systematic review. Lancet 2001;3S7:7S7-62. D o b k i n PL, De Civita M , Abrahamowicz M , Baron M , Bematsky S. Predictors o f h e a i t h status i n w o m e n w i t h fibromyalgia; a prospective study. I n t J Behav M e d 2006;13:101-8. D o w r i c k CF, R i n g A, H u m p h r i s GM, Salmon P. N o r m a h s a t i o n o f unexplained symptoms by general practitioners; a f u n c t i o n a l typology. Br J Gen Pract 2004;S4:165-70. Drossman DA, Leserman J, N a c h m a n G, L i Z M , Gluck H , Toomey TC, et a l . Sexual a n d physical abuse i n w o m e n w i t h f u n c t i o n a l or organic gastroint e s t i n a l disorders. A n n I n t e m M e d 1990;113:828-33. Engel CL. t h e need f o r a n e w m e d i c a l modeh a challenge for biomedicine. Science 1977;196:129-36. Fink P, Toft T, Hansen MS, O m b o l E, Olesen F. Symptoms a n d syndromes of bodily distress: a n exploratory study o f 978 i n t e r n a l medical, neurological, and p r i m a r y care patients. Psychosom M e d 2007;69:30-9. Fiiik P, Schroder A. One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to capture 10 diagnostic categories of f u n c t i o n a l somatic syndromes and somatoform disorders. J Psychosom Res 2010;68:415-26. Fisher E, Boerema I , Franx G. M u l t i d i s c i p h n a i r e richthjn somatisch onvoldoende verklaarde hchameUjke k l a c h t e n (SOLK) e n Somatoforme Stoornissen (2010). T r i m b o s - i n s t i t u u t , Utrecht, http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/behandeling-en-re-integratie/af/-/ media/files/inkijkexemplaren/af0945%20multidisciplinaire!J20richthjn%20solk/!20en5:20somatoformeö0stooriüssen_web.ashx. Gask L, Usherwood T. ABC o f psychological medicine. The consultation. BMJ 2002;324:lS67-9.

56(5) M E I 2013

H a r m s e n H . Bniijnzeels M . Etnisch cultureel verschihende mensen op het spreekuur: m a a k t het w a t uit? (200S). Huisarts Wet. Harvey RF, M a u a d EC, B r o w n A M . Prognosis i n the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet 1987;l:9G3-5. Henningsen P, Zipfel S. Herzog W. Management of f u n c t i o n a l somatic syndromes. Lancet 2007;3S9:94S-SS. Joosten-Van Zwanenburg E. Koeken P, De Hoop T. Het project Bruggen Bouw e n : onderzoek naar de effectiviteit van de i n z e t van allochtone zorgconsulenten i n Rotterdamse h u i s a r t s p r a k t i j k e n i n de zorg aan v r o u w e n van Turkse en Marokkaanse a f k o m s t m e t stressgerelateerde p i j n k l a c h t e n . (2004) http://www.sozawe.rotterdam.nl/Rotterdam/Openbaar/Diensten/ GCD/PdfyBieb/Bruggenbouwennov2004.pdf. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE. Jaeobson EE. et a i Components of placebo effect: randomised controUed t r i a l i n patients w i t h i r ritable bowel syndrome. BMJ 2008:336:999-1003. K h a n AA, K h a n A, Harezlak J, Tu W, Kroenke K. Somatic symptoms i n p r i m a r y care: etiology and outcome. Psychosomatics 2003:44:471-8. K i m SC, K i m S, Boren D. The quaUty o f therapeutic alUance between patient and provider predicts general satisfaction. M i l M e d 2008;173:85-90. Kirmayer LJ, Young A. Culture and somatization: cHnical, epidemiological, and ethnographic perspectives. Psychosom M e d 1998;60:420-30. Kirmayer LJ, Looper KJ. A b n o r m a l iUness behaviour: physiological. psychological and social dimensions o f coping w i t h distress. Curr O p i n Psychiatry 2006:19:54-60. Knipscheer J. Kleber R. M i g r a n t e n i n de ggz: empirische bevindingen r o n d gezondheid, hulpzoekgedrag, hulpbehoeften en waardering van zorg. Tijdschr Psych 2005:11:753-9. Koch H , Van Bokhoven M A , Bindels PJ, Van der Weijden T, D i n a n t CJ, ter RC. The course of newly presented unexplained complaints i n general practice patients: a prospective cohort study. Fam Pract 2009a;26:4S5-6S. Koch H , Van Bokhoven M A . ter RG. Van Alphen-Jager JT. Van der Weijden T, D i n a n t GJ, et a l . Ordering blood tests f o r patients w i t h unexplained f a t i gue i n general practice: w h a t does i t yield? Results o f t h e VAMPIRE t r i a l . Br J Gen Pract 2009b;59:e93-100. Kroenke K. Efficacy of treatment f o r somatoform disorders: a review of random i z e d controUed trials. Psychosom M e d 2007;69:881-8. Lambert MJ, Barley DE. Research s u m m a r y o n the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. I n : Norcross JC. editor. Psychotherapy relationships t h a t work: Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford: Oxford University Press. 2002. Levinson W. Roter DL, MuUooly JP, D u U VT, Frankel R M . Physidan-patient c o m m u n i c a t i o n . The relationship wdth malpractice claims among p r i m a r y care physicians and surgeons. JAMA 1997;277:S53-9. Limburg-Okken AG. L u t j e n h u i s MJTh. H a n d l e i d i n g voor anamnestisch gesprek m e t m i g r a n t e n bij verholen psycho-sodale problemen. Den Haag; Stafbureau Epidemiologie, GGD, 1989. L i n d s t r o m I . O h l u n d C, Eek C. W a U i n L. Peterson LE, Nachemson A. MobUity, strength, a n d fitness a f t e r a graded activity p r o g r a m f o r patients w i t h subacute l o w back p a i n . A r a n d o m i z e d prospective clinical study w i t h a behavioral therapy approach. Spine 1992:17:641-52. Little P, Everitt H , W i l l i a m s o n I , Warner C, Moore M , Gould C, et ah Observational study of effect of patient centredness a n d positive approach o n outcomes o f general practice consultations. BMJ 2001;323:908-11. M a a r s i n g h OR, Dros J, ScheUevis FG, Van Weert HC, Van der W i n d t DA. Ter Riet G et aL Causes of persistent dizziness i n elderly patients i n p r i m a r y care. A n n Fam M e d 2010;8:195-205. M e l v ü l e DL Descriptive cUnical research a n d medicaUy unexplained physical symptoms. J Psychosom Res 1987;31:359-65. Morriss R. Dowrick C, Salmon P, Peters S, D u n n G, Rogers A, et aL Cluster r a n domised controlled t r i a l o f t r a i n i n g practices i n r e a t t r i b u t i o n f o r m e d i cally u n e x p l a i n e d symptoms. Br J Psychiatry 2007;191:S36-42. Morriss R, Cask L, D o w r i c k C, D u n n C, Peters S. R i n g A, et ah Randomized t r i a l o f r e a t t r i b u t i o n o n psychosocial t a l k between doctors and patients w i t h medicaUy unexplained symptoms. Psychol M e d 2010;40:325-33. Nijrolder I , Van der W i n d t DA. V a n der Horst HE. Prognosis of f a t i g u e and f u n c t i o n i n g i n p r i m a r y care: a 1-year follow-up study. A r m Fam M e d 200S;S;519-27. N i m n u a n C. Hocopf M . Wessely S. Medically unexplained symptoms: a n epidemiological study i n seven speciaUties. J Psychosom Res 2001a;SI:361-7. N i m n u a n C. Rabe-Hesketh S, Wessely S, Hotopf M . H o w m a n y f u n c t i o n a l som a t i c syndromes? J Psychosom Res 2001b;Sl;549-57. Noordenbos C. Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspenen i n de beh a n d e l i n g van depressie. Een a a n v u l l i n g op de M u l t i d i s c i p h n a i r e Richtl i j n Depressie (2007) TransAct (ZonMw), U t r e c h t http://werkplaatsoxo.nl/ files/pubücatiesS;20HC/LITERATUURONDERZOEK_DEPRESSIE_23-41. pdf. N u t t i n g PA, Coodwin M A , Flocke SA, Zyzanski SJ, Stange KC. C o n t i n u i t y of p r i m a r y care: to w h o m does i t m a t t e r and when? A n n F a m M e d 2003;1:149-55. Olde H a r t m a n TC, Lucassen PL, Van de Lisdonk EH. Bor H H . Van Wee! C. Chronic f u n c t i o n a l somatic symptoms: a single syndrome? Br J Gen Pract 2004;54:922-7. Olde H a r t m a n TC, Van Ravesteijn HJ. WeU doctor, i t is aU about h o w h f e is lived'; cues as a tooi i n the medical consultation. M e n t a l H e a l t h Fam M e d 2008:5:183-7. Olde H a r t m a n TC, Borghuis MS, Lucassen PL, v a n de Laar FA, Speckens AE,

56(5) M E I 2013

Van Weel C. Medically i m e x p l a i n e d symptoms. somatisation disorder and hypochondriasis: course a n d prognosis. A systematic review. J Psychosom Res 2009a;66:353-77. Olde H a r t m a n TC, Hassink-Franke LJ, Lucassen PL, Van Spaendonck KP, Van Weel C. Explanation a n d relations. H o w do general practitioners deal w i t h patients w i t h persistent medicaUy unexplained symptoms; a focus group study. BMC Fam Pract 2009b;10:58. Owens D M , Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: long t e r m prognosis and the physician-patient i n t e r a c t i o n . A n n I n t e r n M e d 1995;122:107-12. Paasche-Orlow M K , W o l f MS. The causal pathways U n k i n g h e a i t h hteracy to h e a i t h outcomes. A m J H e a l t h Behav 2007;31 Suppl 1:S19-S26. Peveler R, KiUcenny L, K i r u n o n t h A L . Medically unexplained physical symptoms i n p r i m a r y care: a comparison o f self-report screening questionnaires and chnical opinion. J Psychosom Res 1997;42:24S-52. Piiowsky 1, S m i t h QP, Katsikitis M . Illness behaviour and general practice u t i hsation; a prospective study. J Psychosom Res 1987;31:177-83. Rabbae N . Smits C, Franx G. Wie kiespijn heeft, zoekt z e i f e e n arts: i n f o r m a t i e behoeften van Turkse en Marokkaanse c U ë n t e n m e t depressie (2008) Pharos. http://www.pharos.nl/uploads/_site_l/Pdf/CMG/CMG20082_85-9S_ Kiespijn.pdf. Rief W. Broadbent E. E x p l a i n i n g medically unexplained symptoms-models and mechanisms. C h n Psychol Rev 2007;27;821-41. Robbins JM, Kirmayer LJ. A t t r i b u t i o n s of c o m m o n somatic symptoms. Psychol Med 1991;21:1029-45. Salmon P, Peters S, Stanley L Patients' perceptions of m e d i c a l explanations f o r somatisation disorders; quahtative analysis. BMJ 1999;31S:372-S. Seeleman C, Suurmond K. Een arts van de wereld: etnische diversiteit i n de medische p r a k t i j k . Houten: Bohn Stafleu van L o g h u m . 2005. Sharpe M , Peveler R, Mayou R. The psychological treatment of patients w i t h f u n c t i o n a l somatic symptoms: a practical guide. J Psychosom Res 1992:35:515-29. Speckens AEM, Spinhoven P, Van Rood 'ÏR. ProtocoUaire behandeling van patiënten m e t onverklaarde hchamehjke klachten; cognitieve gedragstherapie. I n : Keijsers CPJ, Van M i n n e n A, H o o g d i u n CAL, editors. Protocollaire behandelingen i n de ambulante geestelijke gezondheidszorg L Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004:183-218. Stewart MA. Effective physician-patient c o m m u n i c a t i o n and h e a i t h outcomes: a review. GMAJ 1995;lS2:1423-33. Sumathipala A. W h a t is the evidence for the efficacy of treatments f o r somatof o r m disorders?A critical review of previous i n t e r v e n t i o n studies. Psychosom M e d 2007;59:889-900. Van Bokhoven M A , Koch H . Van der Weijden T, Grol RP, Kester AD, Rinl<ens PE, et aL Influence o f w a t c h f i U w a i t i n g o n satisfaction a n d anxiety among patients seeking care f o r unexplained complaints. A n n Fam M e d 2009;7:112-20. Van Boven K, Lucassen P, Van Ravesteijn H . H a r t m a n T. Bor H , Van WeelBaumgarten E, et aL Do unexplained symptoms predict anxiety or depression? Ten-year data f r o m a practice-based research network. Br J Gen Pract 2011;61:e316-e325. Van der Weijden T, Van Velsen M , D i n a n t GJ, Van Hasselt CM, Grol R- Unexplained complaints i n general practice; prevalence, patients' expectations, a n d professionals' test-ordering behavior. M e d Decis M a k i n g 2003;23:226-31. Van Eijk J. Grol F, Huygens P, Meeker P. Mesker-Niesten G, Van Mierlo H . et aL I h e f a m i l y doctor and the prevention o f somatic fixation. Fam Syst M e d 1983:1:5-15. Van H e m e r t A M , Speckens AE, Rooijmans HG, Bolk JH. Criteria voor somatiser e n onderzocht op een p o U k l i n i e k voor algemene interne geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1996:140:1221-6. Van KoulU S, Van Lankveld W, Kraaimaat FW, Van H e l m o n d T, Vedder A, V a n H o o r n H , et aL Tailored cognitive-behavioral therapy f o r fibromyalgia: t w o case studies. Patient Educ Couns 2008:71:308-14. Van Os TW, Van den B r i n k R H , Tiemens BC, Jenner JA, Van der Meer K, O r m e l J. Coimnunicative skiUs o f general practitioners augment the effectiveness of guideline-based depression treatment. J Affect Disord 2005;84:4351. Van Ravensberg CD, Van Berkel D M . P a t i ë n t g e r i c h t onderzoek naar de effecten van psychosomatische oefentherapie (PSOT). Een k l i n i s c h e t r i a l met pre-en post-meting. Amersfoort: Nederlands Paramedisch I n s t i t u u t , 2010. Van Ravensberg D, Barendse Th. Een gezondere l e e f s t i j l voor vrouwelijke m i g r a n t e n m e t chronische p i j n k l a c h t e n . Huisarts Wet 2008;51:45-50. Van Ravesteijn H , Van D i j k L D a r m o n D, Van de Laar F, Lucassen P. Olde H a r t m a n T, et al. The reassuring value o f diagnostic tests; A systematic review. Patient Educ Couns 2012;86:3-8. Van Rood YR, Ter Kuile M M , Speckens A E M . Ongedifferentieerde somatoform e stoornis. I n : Spinhoven P, B o u m a n TK, H o o g d u i n CAL, editors. Behand e l s t r a t e g i ë n b i j somatoforme stoornissen. Houten; B o h n Stafleu van Loghum, 2001:17-41. Verbunt JA, Westerterp KR, van der Heijden CJ, Seelen HA, Vlaeyen JW. Knottnerus JA. Physical activity i n daUy h f e i n patients w i t h chronic l o w back p a i n . A r c h Phys M e d RehabU 2001;82:725-30. Verhaak PF, Meijer SA, Visser AP, Wolters C. Persistent presentation of m e d i cally unexplained symptoms i n general practice. Fam Pract 2006:23:414-20.

HUISARTS

&1WETENSCHAP

Veselka L, Lipovsky M M , Lether F, B u h r i n g MEF. EACLLP abstracts: Bridges towards integrated medicine: evaluating t r e a t m e n t for complex patients. J Psychosom Res 200S;S9:22-50. Vlaeyen JW. De Jong J, Ceilen M . Heuts PH, Van Breukelen C. t h e t r e a t m e n t o f fear of movement/(re)injury i n chronic l o w b a c k p a i n : f u r t h e r evidence o n the effectiveness of exposure i n vivo. C l i n J Pain 2002;18:2S1-S1. Vloeberghs E, Bloemen E. U i t Ujfsbehoud: hchaamsgericht werken m e t vluchtehngen i n ggz. Utrecht: Pharos, 2005. WaddeU G, N e w t o n M , Henderson I , Somerville D, M a i n CJ. A Fear-Avoidance Behefs Questionnaire (FABQ) and t h e role o f fear-avoidance beUefs i n chronic l o w back p a i n and disabihty. Pain 1993:52:157-68.

HUISARTS

&1WETENSCHAP

Walker LS, Garber J, Greene JW. Psychosocial correlates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatrie patients w i t h recurrent abdominal pain, organic illness, and psychiatrie disorders. J A b n o r m Psychol 1993;102:248-5S. W e i n m a n J, Yusuf G, Berks R, Rayner S, Petrie KJ. H o w accurate is patients' anatomical knowledge: a cross-sectional. questionnaire study o f sbc pat i e n t groups and a general public sample. BMC Fam Pract 2009:10:43. Wessely S, N i m n u a n C, Sharpe M . F u n c t i o n a l somatic syndromes: one or many? Lancet 1999:354:936-9. Z w a a n s w i j k M . Verhaak PFM. Interventies voor psychische problemen i n de huisartsenvoorziening. Een kennissynthese (2009) NIVEL. h t t p : / / w w w . nivel.nl/pdf/Rappon-interventies-psychische-problemen.pdf.

56(5) MEI 2013