De Psycholoog 1998; 33: 18-24
De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk Psychodiagnostisch gereedschap Berend Terluin De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is een nieuwe klachtenlijst die ontwikkeld is in de huisartspraktijk. Het nieuwe aan deze zelfinvullijst is dat deze een onderscheid maakt tussen aspecifieke ‘distress’-klachten en depressie, angst en somatisatie. Dit artikel presenteert de scoreverdeling op de 4DKL-schalen van een groep opeenvolgende huisartspatiënten. Op basis hiervan worden suggesties gedaan voor afkappunten. Het gebruik van de 4DKL wordt geïllustreerd met twee gevalsbeschrijvingen.
Inleiding De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is een bijproduct van mijn onderzoek naar de diagnose ‘surmenage’ (overbelasting, overspanning) in de huisartspraktijk (Terluin, 1994). Huisartsen worden frequent geconsulteerd voor klachten met een psychosociale achtergrond. In mijn onderzoek betrof het naar het oordeel van de huisartsen een derde van alle huisartsbezoekers. Huisartsen gebruiken een grote verscheidenheid aan diagnosen om deze problemen te labelen. De meeste van deze diagnosen kunnen worden geclassificeerd met de International Classification of Primary Care (ICPC, Lamberts & Wood, 1987). Uiteraard gebruiken huisartsen echte psychiatrische diagnosen als ‘depressie’, ‘angststoornis’ of ‘hypochondrie’, maar dit betreft slechts een kleine groep patiënten (in mijn onderzoek niet meer dan vier procent van alle huisartsbezoekers). De meest gebruikte diagnosen zijn zogenaamde symptoom- en probleemdiagnosen (21% van alle huisartsbezoekers). Dat heeft te maken met het feit dat veel patiënten klachten hebben die te licht zijn voor een psychiatrische diagnose. Deze klachten hebben in de meeste gevallen ook weinig met een psychiatrische stoornis van doen; het betreft meestal een reactie op stress. Voorbeelden van probleemdiagnosen zijn ‘werkprobleem’, ‘relatieprobleem’ en ‘financieel probleem’. Symptoomdiagnosen kunnen zowel betrekking hebben op somatische als op psychische klachten; voorbeelden zijn ‘moeheid’, ‘hoofdpijn’, ‘benauwdheid’, ‘buikpijn’, ‘lage rugpijn’, respectievelijk ‘nervositeit’, ‘agressiviteit’, ‘gedeprimeerdheid’, ‘slaapprobleem’ en ‘concentratiestoornis’. Een opvallende huisartsgeneeskundige diagnose - die overigens ook in de Arbopraktijk wordt gebruikt - is ‘surmenage’ (zeven procent van alle huisartsbezoekers). Huisartsen verstaan hieronder een syndroom dat ontstaat door te veel stress en dat gekenmerkt wordt door aspecifieke psychische klachten en sociaal disfunctioneren. Dit syndroom is in de huisartspraktijk een herkenbare entiteit (Terluin, 1994). Tot de typische klachten van surmenage horen moeheid, lusteloosheid, gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, piekeren, slaapproblemen, concentratiestoornissen en demoralisatie (het niet meer aankunnen). Voor deze klachten bestaan verschillende benamingen zoals neurasthenie, hyperesthetisch-emotioneel syndroom, vitale uitputting en burnout. Bestaande klachtenlijsten, zoals de SCL-90, kennen geen aparte schaal van deze aspecifieke ‘distress’-klachten; daarentegen zijn deze klachten vaak onderdeel van ‘depressie’- en ‘angst’-schalen.
Bij mijn onderzoek is gebleken dat het grootste deel van de psychosociale symptomatologie bij huisartspatiënten kan worden weergegeven door vier dimensies: distress, depressie, angst en somatisatie (Terluin, 1994). Op basis van de in dit onderzoek gebruikte klachtenlijst is een nieuwe zelfinvullijst - de 4DKL - ontwikkeld waarmee de vier genoemde dimensies kunnen worden gemeten (Terluin, 1996b). Onder distress worden de symptomen van stress en surmenage verstaan. De ergste distress, zoals bij surmenage, wordt gekenmerkt door gevoelens van een falende coping, of demoralisatie. Bij depressie is er sprake van een disproportioneel verlies van het vermogen om positieve gevoelens en gedachten te produceren. Dit hoort bij de echte depressieve stoornis. Bij angst is er sprake van irrationele angsten die de patiënt niet kan verdragen en daarom tracht te vermijden of anderszins te neutraliseren. Deze klachten horen bij de angststoornissen. Bij somatisatie gaat het om een sterke lichamelijke reactie op onlustgevoelens, die maakt dat de patiënt zich in toenemende mate zorgen maakt over zijn gezondheid en daar vervolgens hulp voor zoekt in het medische kanaal. Het onderscheid tussen distress enerzijds en depressie, angst en somatisatie anderzijds, is van belang voor de aanpak en de prognose van het probleem dat de patiënt presenteert. Wanneer de patiënt voornamelijk last heeft van distress is het veelal voldoende op de stressproblemen in te gaan en de coping van de patiënt te ondersteunen. De prognose is dan in het algemeen goed. Heeft de patiënt echter duidelijke symptomen van depressie, angst en/of somatisatie dan is meestal ook een specifieke aanpak van deze stoornis(sen) nodig en zal een op de stress gerichte aanpak weinig resultaat opleveren (zie de gevalsbeschrijvingen). Onder de patiënten die van hun huisarts de diagnose surmenage hebben gekregen, bevindt zich een - dus eigenlijk verkeerd gediagnosticeerde - groep met opvallende depressie, angst en/of somatisatie met een slechte prognose wat betreft de symptomen na twee maanden (Terluin, 1996a). Na verloop van tijd wordt een deel van deze patiënten verwezen naar de geestelijke gezondheidszorg. De 4DKL zou in de huisartspraktijk een rol kunnen spelen bij het maken van een onderscheid tussen ‘echte’ surmenagepatiënten, die de huisarts met goed resultaat zelf kan begeleiden, en patiënten met een uitgebreidere, meer psychiatrische, symptomatologie die mogelijk beter af zijn met een verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg. Het moet echter gezegd worden dat huisartsen geen traditie hebben om met vragenlijsten te werken. Vanwege het vermogen om vier verschillende psychische reactiewijzen te signaleren, is de 4DKL mogelijk een nuttig hulpmiddel voor (eerstelijns)psychologen bij de eerste fase van het diagnostisch proces en bij het volgen van het beloop van de klachten. De 4DKLschalen zijn betrouwbaar (Cronbach's alfa 0.84-0.94) en ze zijn, hoewel ze substantieel met elkaar correleren, met behulp van factoranalyse goed van elkaar te onderscheiden (Terluin, 1996b). Dit artikel beschrijft de verdeling van de scores op de 4DKL-schalen in een populatie opeenvolgende huisartspatiënten. Daarbij wordt gekeken naar verschillen tussen vrouwen en mannen, tussen jongere en oudere patiënten en tussen patiënten zonder en met een door de huisarts herkend psychosociaal probleem. In de Beschouwing worden enkele aanwijzingen gegeven voor het interpreteren van 4DKL-scores. Het gebruik van de 4DKL wordt met een tweetal gevalsbeschrijvingen geïllustreerd. Methode Dit onderzoek bestaat uit een analyse van gegevens die verzameld zijn in het kader van een onderzoek naar de diagnose surmenage. Over een deel van deze gegevens is eerder gepubliceerd (Terluin, 1994, 1996ab, Terluin, Winnubst & Gill, 1995). Zevenendertig Almeerse huisartsen reikten in een periode van drie maanden op tien willekeurig gekozen dagen een vragenlijst uit aan opeenvolgende patiënten in de leeftijd van
15 tot 64 jaar die de Nederlandse taal beheersten en niet manifest psychotisch of manisch waren. De huisartsen registreerden van elke patiënt de diagnose(n) en de mate waarin de klachten somatisch of psychosociaal bepaald waren. Een psychosociaal probleem werd herkend geacht wanneer de huisarts een psychiatrische diagnose of de diagnose surmenage stelde, een probleemdiagnose of psychische symptoomdiagnose stelde, of een somatische symptoomdiagnose stelde en daarbij registreerde dat de klachten (voornamelijk) psychosociaal waren bepaald. De vragenlijst bevatte 96 klachten-items alsmede enkele vragen naar de leeftijd en het geslacht van de respondent. De klachtenlijst omvatte zowel de klachten die huisartsen kenmerkend vinden voor surmenage (Terluin, Gill & Winnubst, 1992) als de klachten die meer specifiek zijn voor nietpsychotische psychiatrische aandoeningen, met name depressie, angststoornissen en somatoforme stoornissen (APA, 1987). De gegevens van een gestratificeerde steekproef (n=612) werden gebruikt om achteraf uit de 96 klachten-items vijftig items te selecteren voor de 4DKL (Terluin, 1996b). Voor het onderzoek naar de scoreverdeling werden de gegevens van alle respondenten gebruikt. De klachten-items werden door de patiënt gescoord op een vijfpuntsschaal (0-4), maar om extreme antwoordtendenties te neutraliseren werden de scores ‘3’ en ‘4’ getransformeerd tot ‘2’ voordat de somscores per schaal werden berekend. Een ontbrekende score werd vervangen door de gemiddelde score van de overige items van dezelfde schaal. Verschillen in scoreverdeling tussen verschillende patiëntengroepen werden tweezijdig statistisch getoetst met de Mann-Whitney U test (Norusis, 1990). Resultaten De vragenlijst werd aan 3460 patiënten meegegeven en door 2168 (63%) geretourneerd. Wegens het ontbreken van te veel (>9) klachtenscores werden 41 lijsten (1.9%) afgekeurd. Zodoende bleven 2127 lijsten over van 1439 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 37.5 jaar (sd 11.4 jaar) en van 677 mannen met een gemiddelde leeftijd van 40.6 jaar (sd 11.3 jaar). Elf patiënten hadden geen geslacht vermeld. Tien patiënten hadden hun leeftijd niet ingevuld. Bij 665 patiënten stelde de huisarts een psychosociaal probleem vast. Bij 1443 patiënten was er sprake van een somatische diagnose of een administratieve of preventieve contactreden (bijvoorbeeld het verlengen van een verwijskaart of het maken van een uitstrijkje). In negentien gevallen ontbrak een notitie van de diagnose. In de appendix zijn de 4DKL-items en de percentuele frequentieverdeling van de scores per item weergegeven. Slechts vier items (alle behorend tot de Somatisatieschaal) hadden meer dan één procent ontbrekende scores. De items van de Depressie- en Angstschaal werden duidelijk minder vaak aanwezig gescoord dan de items van de Distressschaal. De Somatisatieschaal omvat zowel frequent als relatief zelden gescoorde items. Tabel 1 toont de verschillen in gemiddelde scores tussen vrouwen en mannen en tussen jongere en oudere patiënten. De vrouwen scoorden over het algemeen wat hoger op de 4DKL-schalen dan de mannen, maar het verschil was op de Depressieschaal statistisch niet significant. Ouderen scoorden significant hoger op de schalen Depressie, Angst en Somatisatie, maar niet op Distress. Uit de verdeling van de 4DKL-scores per schaal (Tabel 2-5) komt als algemeen patroon naar voren dat vrouwen hoger scoorden dan mannen, dat oudere vrouwen hoger scoorden dan jongere vrouwen terwijl de leeftijd geen invloed had op de scores bij de mannen. Op dit patroon waren drie uitzonderingen: op Distress scoorden jongere en oudere vrouwen niet significant verschillend, op Depressie scoorden jongere vrouwen en mannen gelijk en op Somatisatie scoorden oudere mannen hoger dan jongere mannen. Tabel 6 toont de gemiddelde 4DKL-scores en de verdeling in decielen bij patiënten zonder en met een door de huisarts herkend psychosociaal probleem. Patiënten bij wie de
huisarts een psychosociaal probleem had vastgesteld, scoorden gemiddeld beduidend hoger op alle vier de 4DKL-schalen dan patiënten bij wie de huisarts geen psychosociaal probleem vermoedde. Deze laatsten scoorden zeer laag op de Depressie- en Angstschalen. Slechts vijf procent van de patiënten zonder psychosociaal probleem had een Depressiescore boven de 4 en eveneens vijf procent had een Angstscore boven de 8 (ter vergelijking, bij de patiënten mét een psychosociaal probleem betrof dit 20% respectievelijk 21%). Distress- en Somatisatieklachten werden door patiënten zonder psychosociaal probleem vaker gescoord dan Depressie en Angst, zij het dat de meeste patiënten op de betreffende schalen niet bijzonder hoog scoorden. Een Distressscore boven de 20 werd gescoord door slechts zeven procent van de patiënten zonder psychosociaal probleem en een Somatisatiescore boven de 16 werd gescoord door acht procent (ter vergelijking, bij de patiënten met een psychosociaal probleem betrof dit 32% respectievelijk 21%).
Beschouwing De 4DKL levert een score voor vier dimensies van symptomen. Het gaat om twee soorten klachten, distress en somatisatie, die vrij ‘gewoon’ zijn bij huisartspatiënten en twee dimensies, depressie en angst, die relatief zeldzaam zijn in deze setting. Wat betreft de differentiatie tussen patiënten met en zonder een psychosociaal probleem dient te worden bedacht dat in dit onderzoek is uitgegaan van de diagnose van de huisarts tijdens een normaal consult. Aangezien de huisarts meestal niet screent op psychosociale problemen zal hij deze missen als de presentatie van de patiënt daar geen aanleiding toe geeft. Bij bepaalde klachten zoals bijvoorbeeld hoofdpijn of slapeloosheid zal de huisarts sneller aan de mogelijkheid van een psychosociaal probleem denken dan bij andere klachten zoals bijvoorbeeld een ingegroeide teennagel (Bensing & Beerendonck, 1990). Aan de andere kant kan het voorkomen dat de huisarts ten onrechte een psychosociaal probleem vermoedt door voorkennis van de gezinssituatie of vooringenomenheid op grond van de voorgeschiedenis van de patiënt (Wilmink, 1989). Hoewel de 4DKL primair is ontworpen voor onderzoek van groepen patiënten, is mij in de praktijk gebleken dat de 4DKL goed bruikbaar is voor het in kaart brengen en vervolgen van de meest voorkomende psychische klachten van individuele patiënten (zie de gevalsbeschrijvingen hieronder). Voor het interpreteren van 4DKL-scores van individuele patiënten worden hieronder enkele aanwijzingen gegeven. Deze aanwijzingen zijn deels gebaseerd op de gevonden scoreverdeling in dit onderzoek en deels op ongesystematiseerde persoonlijke ervaringen. • Bij een score op de Distressschaal in het middelste derde deel van het schaalbereik (score 10-20) is het waarschijnlijk dat de patiënt spanning ondervindt die gerelateerd is aan stress, bijvoorbeeld door overbelasting, problemen en/of levensgebeurtenissen. • Een hogere Distressscore (>20) in combinatie met relatief lage scores voor Depressie, Angst en Somatisatie, wijst op een ernstige verstoring van de balans tussen draaglast en draagkracht. Dit beeld vinden huisartsen kenmerkend voor surmenage (Terluin, Gill & Winnubst, 1992). Er is sprake van een falende ‘coping’, oftewel demoralisatie. Doorvragen over piekeren (item 19) en herbelevingen (item 47 en 48) kan snel inzicht geven in de achtergronden van de stress. Een Distressscore >20 komt voor bij een derde van de patiënten met een door de huisarts herkend psychosociaal probleem maar is zeldzaam (7%) onder de overige patiënten. • Bij een Depressiescore in het hoogste twee derde deel van het schaalbereik (score >4) is er een gerede kans op het bestaan van een ‘echte’ depressieve stoornis waarvoor een antidepressivum en/of psychotherapie geïndiceerd is. Deze score wordt aangetroffen bij
één op de vijf patiënten met een door de huisarts herkend psychosociaal probleem maar is zeldzaam (5%) onder de overige patiënten. • Bij een Angstscore in het hoogste twee derde deel van het schaalbereik (score >8) is er een kans op het bestaan van een of meer DSM-IV-angststoornissen waarvoor medicamenteuze behandeling en/of psychotherapie geïndiceerd kunnen zijn. Een Angstscore >8 komt voor bij één op de vijf patiënten met een door de huisarts herkend psychosociaal probleem maar is zeldzaam (5%) bij de overige patiënten. • Bij een Somatisatiescore in de hoogste helft van het schaalbereik (score >16) is er een grote kans op het bestaan van een somatisatiestoornis zoals omschreven in de DSM-IV. Deze score is aanwezig bij een op de vijf patiënten met een door de huisarts herkend psychosociaal probleem maar is zeldzaam (8%) bij de overige patiënten. • Een score in de laagste helft van de Somatisatieschaal (<17) betekent meestal dat er ofwel sprake is van een lichamelijke aandoening, ofwel van een in principe goedaardige somatisatie in het kader van een stressprobleem. In het laatste geval kan de Distressscore ook licht tot matig verhoogd zijn, maar de Depressie- en Angstscores zijn dan aan de lage kant. Hoewel hierboven ‘afkappunten’ zijn aangegeven, dient men hier met enige voorzichtigheid mee om te gaan. De 4DKL heeft - net als de meeste andere klachtenlijsten - niet de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van bijvoorbeeld een glucosemeter. Diverse patiëntgebonden factoren, zoals de neiging om te overdrijven of juist te dissimuleren, kunnen in individuele gevallen de score naar boven of naar beneden beïnvloeden. Naast het berekenen van een score is het dan ook aan te bevelen de hoog gescoorde items met de patiënt door te nemen en eventueel verder te vragen naar verwante symptomen en mogelijke oorzaken van de klachten. Zo komt men het beste tot een afgewogen klinisch oordeel over de psychopathologische toestand van de patiënt. Dr. B. Terluin is als huisarts verbonden aan het Gezondheidscentrum ‘De Spil’, ‘s Hertogenboschplein 1, 1324 WB Almere. Dankbetuiging Met dank aan de Bedrijfsvereniging voor Detailhandel, Ambachten en Huisvrouwen (DETAM) te Utrecht voor het beschikbaar stellen van de gegevens en aan drs. H.D. Kuiper, psycholoog, voor zijn commentaar op het manuscript. Literatuur APA (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition Revised); DSM-III-R. Washington DC: American Psychiatric Association. Bensing, J. & Beerendonck, Ph. (1990). Psychosociale problemen in de huisartspraktijk: weten en meten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 45, 595-618. Lamberts, H. & Wood, M. (Eds.) (1987). International classification of primary care. Oxford: Oxford University Press. Norusis, M.J. (1990). SPSS base system user's guide. Chicago: SPSS Inc.. Terluin, B. (1994). Overspanning onderbouwd. Een onderzoek naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk. Utrecht: DETAM. Terluin, B. (1996a). Welke syndromen schuilen achter de diagnose surmenage? Een clusteranalyse. Huisarts en Wetenschap, 39, 358-365. Terluin, B. (1996b). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts en Wetenschap, 39, 538547.
Terluin, B., Gill, K. & Winnubst, J.A.M. (1992). Hoe zien huisartsen surmenage? Huisarts en Wetenschap, 35, 311-315. Terluin, B., Winnubst, J.A.M. & Gill, K. (1995). Kenmerken van patiënten met de diagnose ‘psychische surmenage’ in de huisartspraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 139, 1785-1789. Wilmink, F.W. (1989). Patient, physician, psychiatrist. Assessment of mental health problems in primary care. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen.
Summary
The Four Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) in general practice The 4DSQ is a new self-rating questionnaire developed in general practice. It measures four dimensions of psychological symptomatology: distress, depression, anxiety and somatization. Distress consists of nonspecific symptoms like fatigue, nervousness, emotional lability, irritability, insomnia and disturbed concentration. Depression consists of anhedonia, hopelessness and suicidal ideation. Anxiety consists of irrational and diffuse fears and avoidance behavior. Somatization consists of a range of psychosomatic symptoms like headache, muscle pains, cardiovascular and gastrointestinal symptoms. In general practice it is important to distinguish distress from depression, anxiety and somatization because patients with predominantly distress symptoms have a better prognosis then patients with marked depression, anxiety and/or somatization. This article presents the 4DSQ-scores of a consecutive sample of general practice attenders (n=2127). Distess and Somatization symptoms seem to be relatively common in general practice patients, whereas Depression and Anxiety are relatively rare. The differences in distributions of 4DSQ-scores between patients with a recognized psychological problem (n=665) and patients without such recognized problems (n=1443) suggest that useful cut-off point for the Distress, Depression, Anxiety and Somatization scales would be 20, 4, 8, en 16 respectively. Of course, one should always consider a set of scores in the context of a broader clinical judgement.
Tabel 1. 4DKL-scores naar geslacht en leeftijd. Gemiddelde scores (standaard deviatie) Geslacht
Leeftijd
Schaal
Vrouwen n=1439
Mannen n=677
p
15-39 jaar n=1253
40-64 jaar n=864
p
Distress Depressie Angst Somatisatie
10.4 1.3 2.7 8.8
8.3 1.0 2.0 7.4
0.0000 0.0807 0.0001 0.0000
9.6 1.1 2.3 7.7
9.9 1.4 2.8 9.3
0.2943 0.0068 0.0340 0.0000
(8.6) (2.8) (4.2) (6.3)
(8.0) (2.3) (3.6) (5.9)
(8.5) (2.5) (3.8) (6.0)
(8.4) (2.8) (4.4) (6.5)
Tabel 2. Gemiddelde scores en decielscores van de 4DKL-schaal Distress (range 0-32) naar geslacht en leeftijd Leeftijd 15-39 jaar V (n=920) M (n=333) (a) (b)
Leeftijd 40-64 jaar V (n=518) M (n=344) (c) (d)
M SD
10.1 8.6
8.2 8.0
10.8 8.6
8.4 8.0
Deciel 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 4 6 8 10 13 18 24
0 1 2 4 5 8 11 15 22
1 3 5 6 9 11 14 19 24
0 1 3 4 6 9 11 14 22
Verschil (a)-(b): p=0.0001; verschil (c)-(d): p= 0.0000; verschil (a)-(c): p=0.0604; verschil (b)-(d): p=0.5837
Tabel 3. Gemiddelde scores en decielscores van de 4DKL-schaal Depressie (range 0-12) naar geslacht en leeftijd Leeftijd 15-39 jaar V (n=920) M (n=333) (a) (b)
Leeftijd 40-64 jaar V (n=518) M (n=344) (c) (d)
M SD
1.1 2.6
1.0 2.3
1.6 3.1
1.1 2.4
Deciel 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 0 0 0 0 0 0 1 4
0 0 0 0 0 0 0 1 4
0 0 0 0 0 0 1 3 6
0 0 0 0 0 0 0 2 4
Verschil (a)-(b): p=0.5738; verschil (c)-(d): p= 0.0126; verschil (a)-(c): p=0.0011; verschil (b)-(d): p=0.5809 Tabel 4. Gemiddelde scores en decielscores van de 4DKL-schaal Angst (range 0-24) naar geslacht en leeftijd
M SD
Leeftijd 15-39 jaar V (n=920) M (n=333) (a) (b)
Leeftijd 40-64 jaar V (n=518) M (n=344) (c) (d)
2.5 3.9
3.3 4.7
1.9 3.3
2.2 3.9
Deciel 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 0 0 5 1 1 1 0 6 1 1 2 1 7 3 1 3 2 8 4 3 6 4 9 8 6 10 6 Verschil (a)-(b): p=0.0361; verschil (c)-(d): p= 0.0001; verschil (a)-(c): p=0.0024; verschil (b)-(d): p=0.7498
Tabel 5. Gemiddelde scores en decielscores van de 4DKL-schaal Somatisatie (range 0-32) naar geslacht en leeftijd Leeftijd 15-39 jaar V (n=920) M (n=333) (a) (b)
Leeftijd 40-64 jaar V (n=518) M (n=344) (c) (d)
M SD
8.1 6.0
6.6 5.6
10.0 6.7
8.1 6.1
Deciel 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 3 4 6 7 8 10 13 17
1 2 3 4 5 7 8 11 14
2 4 6 7 9 10 12 15 20
2 3 4 5 6 8 10 13 18
Verschil (a)-(b): p=0.0000; verschil (c)-(d): p= 0.0000; verschil (a)-(c): p=0.0000; verschil (b)-(d): p=0.0005
Tabel 6. Gemiddelde scores en decielscores van de 4DKL-schalen voor patiënten zonder (PSY-, n=1443) en met (PSY+, n=665) een door de huisarts onderkend psychosociaal probleem 4DKL-schaal:
Distress PSY- PSY+
Depressie PSY- PSY+
Angst PSY- PSY+
Somatisatie PSY- PSY+
M SD
7.4 7.0
14.8* 9.1
0.7 2.0
2.3* 3.5
1.7 3.0
4.4* 5.2
7.1 5.6
11.3* 6.7
Deciel 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 3 4 5 7 9 13 18
3 6 8 11 13 18 21 24 28
0 0 0 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 1 1 3 5 8
0 0 0 0 0 1 1 3 5
0 0 0 1 2 4 6 9 12
1 2 4 5 6 7 9 11 15
4 6 7 8 10 12 13 17 22
* p<0.0001
Gevalsbeschrijvingen De onderstaande casussen zijn afkomstig uit een project waarin ik werknemers die wegens psychische klachten hun werk niet naar behoren konden verrichten, een kortdurende begeleiding gaf van maximaal twee maanden, op verwijzing van de bedrijfsarts. Namen en details zijn veranderd om herkenning te voorkomen. Surmenage Wilma is een 37-jarige apothekersassistente. Zij werkt twintig uur per week, is getrouwd en heeft twee kinderen van twaalf en veertien jaar. Zij zit twee weken ziek thuis wegens hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, gespannenheid, neerslachtigheid en concentratieproblemen. Ze piekert bijna voortdurend. Zij heeft dan ook veel meegemaakt de laatste tijd. Een goede vriendin is overspannen en doet een heel groot beroep op haar, belt haar zelfs regelmatig midden in de nacht. Een andere vriendin is drie maanden geleden aan borstkanker overleden. Wilma's vader heeft een klein hartinfarct gehad waar hij gelukkig goed overheen is gekomen. Haar schoonvader is de laatste tijd erg veranderd als gevolg van een laat concentratiekampsyndroom. Het lijkt wel of alles tegelijk op haar af komt. De druppel die de emmer heeft doen overlopen is dat haar kat is overreden. Wilma scoort bijna maximaal op de 4DKLDistressschaal maar niet bijzonder hoog op de andere schalen (figuur). Dit past bij de diagnose surmenage. In de loop van twee maanden krijgt Wilma zes gesprekken waarbij zij uitleg krijgt over de aard en oorzaak van haar klachten en ondersteund wordt in het verwerken van de verschillende levensgebeurtenissen die zij heeft meegemaakt. Verder verwerft zij inzicht in hoe zij met haar grenzen omgaat. Zij leert voorzichtig grenzen te stellen. Na vijf weken begint zij met een voorzichtige werkhervatting van twee uur per week. Bij het afsluiten van de begeleiding werkt zij weer tien uur per week. De bedrijfsarts begeleidt de verdere werkhervatting. Bij follow-up een maand later gaat alles weer goed en werkt zij weer normaal. Depressie Betsie is een veertigjarige administratieve kracht. Zij werkt dertig uur per week, is twee keer gescheiden en heeft de zorg voor twee tieners, veertien en zestien jaar oud. Zij heeft zich niet ziek gemeld maar werkt zo goed en zo kwaad als het gaat door. Betsie zegt dat het haar allemaal teveel is. Zij voelt zich al meer dan een half jaar niet lekker. Zij vraagt zich vaak af waarvoor ze eigenlijk leeft. Ze is depressief maar heeft geen suïcidale plannen. De huisarts is net een week geleden met een antidepressivum gestart. Betsie heeft in het verleden de nodige ellende meegemaakt. Haar vader is zo jong overleden dat Betsie geen herinnering aan hem heeft. Haar moeder was aan de drank en sloeg en verwaarloosde de kinderen. Toen Betsie twintig was, overleed haar zusje aan een hersenbloeding. Vanaf die tijd heeft zij last van angsten voor kleine ruimten. De laatste drie maanden heeft Betsie veel overgewerkt omdat er een nieuw systeem moest worden ingevoerd. Daarnaast heeft zij ook nog mantelzorg verleend aan een terminaal zieke tante die inmiddels is overleden. Nu bezoekt zij regelmatig haar oom om hem op te vangen. Op de 4DKL scoort Betsie hoog op Distress en Depressie (figuur). Dit past bij de diagnose depressie. De Angstscore verraadt haar claustrofobie waarvan ze nu meer last heeft dan normaal. De Somatisatiescore berust vermoedelijk op somatisatie die secundair is aan depressie en angst. Betsie krijgt zes wekelijkse gesprekken. Daarin krijgt zij psycho-educatie over depressie en de werking van antidepressiva. Zij krijgt het advies om wel te blijven werken maar geen overwerk meer te verrichten. Verder hebben we het over hoe zij omgaat met stress en overbelasting en met haar verleden. We ontdekken dat zij een sterke behoefte heeft om voor anderen te zorgen. Als ze dat maar kan doen, voelt ze zich goed. Ze leert inzien dat het dan ook belangrijk is dat ze goed voor zichzelf zorgt maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Zij reguleert het contact met haar rouwende oom en stapt op haar chef af om een kleine irritatie in het werk te bespreken. Bij follow-up zes weken later gaat alles redelijk. De matige Distressscore geeft aan dat Betsie's leven tamelijk zwaar blijft.
Figuur. Verloop van de 4DKL-scores bij Wilma en Betsie. De scores zijn weergegeven als een percentage van de maximale schaalscore
Appendix. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Items, schalen, percentuele verdeling van de scores per item (n=2127)
Items
Itemnummer Schaala
Hebt u de afgelopen week last van duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? pijnlijke spieren? flauw vallen? pijn in de nek? pijn in de rug? overmatige transpiratie? hartkloppingen? hoofdpijn? een opgeblazen gevoel in de buik? wazig zien of vlekken voor de ogen zien? benauwdheid? misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is? pijn in de buik of maagstreek? tintelingen in de vingers? een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? pijn in de borst? neerslachtigheid? zomaar plotseling schrikken? piekeren? onrustig slapen? onbestemde angstgevoelens? lusteloosheid? beven in gezelschap van andere mensen? angst- of paniek-aanvallen? Voelt u zich de afgelopen week gespannen? snel geïrriteerd? angstig? Hebt u de afgelopen week het gevoel dat alles zinloos is? dat u tot niets meer kunt komen? dat het leven niet de moeite waard is? dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? dat u ‘t niet meer aankunt? dat het beter zou zijn als u maar dood was? dat u nergens meer plezier in kunt hebben? dat er geen uitweg is uit uw situatie? dat u er niet meer tegenop kunt? dat u nergens meer zin in hebt? Hebt u de afgelopen week moeite met helder denken? moeite om in slaap te komen? angst om alleen het huis uit te gaan? Bent u de afgelopen week snel emotioneel? angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijv. dieren, hoogten, kleine ruimten) bang om te reizen in bussen, treinen of trams? bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? Hebt u de afgelopen week weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? Denkt u de afgelopen week weleens ‘was ik maar dood'? Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen), die u hebt meegemaakt? Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?
0b
Scoreverdeling (%) 1 2/3/4 Mc
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Dis Ang Dis Dis Ang Dis Ang Ang
58.3 42.3 94.9 51.7 38.9 58.0 77.3 36.1 65.7 67.3 72.4 67.9 64.6 76.8 75.8 81.6 58.2 83.3 36.8 40.1 73.9 51.2 86.8 83.8
25.2 22.8 2.4 20.0 25.8 20.3 13.2 30.7 17.4 19.7 14.0 17.3 19.4 12.4 14.7 11.3 24.0 10.1 29.7 25.9 14.9 28.5 9.2 8.9
15.4 34.4 0.3 26.9 34.8 20.9 6.5 32.6 16.2 12.7 13.2 13.9 15.8 10.5 8.9 6.4 17.1 5.7 33.2 33.9 11.2 20.0 3.9 6.9
1.1 0.5 2.3 1.4 0.5 0.9 3.0 0.6 0.7 0.3 0.5 0.8 0.3 0.3 0.6 0.7 0.7 0.9 0.3 0.1 0.0 0.3 0.2 0.4
25 26 27
Dis Dis Ang
41.6 45.5 77.2
30.2 32.3 12.3
27.9 22.2 10.3
0.2 0.0 0.1
28 29 30
Dep Dis Dep
77.3 73.4 85.8
13.1 16.4 8.7
9.5 10.1 5.5
0.1 0.1 0.0
31 32 33 34 35 36 37
Dis Dis Dep Dep Dep Dis Dis
76.1 75.8 90.8 82.4 83.9 75.7 64.3
16.0 14.5 6.0 11.8 8.7 15.2 21.4
7.8 9.7 3.1 5.6 7.2 9.0 14.2
0.1 0.0 0.1 0.1 0.1 0.0 0.2
38 39 40
Dis Dis Ang
60.7 54.4 92.9
23.2 23.8 4.3
15.8 21.7 2.6
0.2 0.0 0.2
41
Dis
55.2
24.5
19.8
0.4
42 43 44
Ang Ang Ang
85.5 92.8 82.2
8.7 4.0 11.9
5.7 3.1 5.9
0.1 0.1 0.0
45 46
Ang Dep
86.6 90.7
8.1 6.3
5.2 3.1
0.1 0.0
47
Dis
54.2
26.0
19.8
0.0
48
Dis
63.7
19.1
17.1
0.2
49
Ang
92.3
3.7
4.0
0.0
50
Ang
79.6
12.5
7.7
0.2
Scoringswijze: Vervang de scores ‘3’ en ‘4’ door een ‘2’. De schaalscores worden gevormd door de som van de (getransformeerde) itemscores. a
Dis = Distress, Dep = Depressie, Ang = Angst, Som = Somatisatie Scores: 0 = nee, 1 = soms, 2 = regelmatig, 3 = vaak, 4 = heel vaak of voortdurend c M = ontbrekende score b
