De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)

De Vierdimensionale Klachtenlijst Klachtenlijst (4DKL) (4DKL) De Een vragenlijst vragenlijst voor voor het het meten meten van van distress, distress, depressie, depressie, angst angst en en somatisatie somatisatie Een

Inleiding Inleiding

B. TERLUIN TERLUIN B. Terluin B. B. De De Vierdimensionale Vierdimensionale KlachtenKlachtenTerluin lijst (4DKL). (4DKL).Een Een vragenlijst vragenlijstvoor voor het het meten meten Iijst van distress, distress,depressie, depressie,angst angsten ensomatisatie. somatisatie. van Huisarts Wet Wet1996; 1996; 39(12): 39(12): 538-47. 538-47. Huisarts Samenvatting De De Vierdimensionale Vierdimensionale KlachKlachSamenvatting tenlijst (4DKL) (4DKL) isis een een nieuwe nieuwe vragenlijst vragenlijst voor voor tenlijst het meten meten van van vier vier symptoomdimensies: symptoomdimensies: 'dis'dishet tress', depressie,angst angsten en somatisatie. somatisatie. De De achachtress ', depressie, terliggende conceptuali conceptualisering houdt inindat dat disdissering houdt terliggende tress de de normale normaleuiting uiting isisvan van een een stressproces, tress tressproces, terwijl depressie. depressie,angst angsten ensomatisatie somatisatie berusten berusten terwijl op ab abnormale reactiepatroneninin het het kader kader van van op normale reactiepatronen verschillende psychiatrische psychiatrischestoOl'ni stoornissen. Indit dit verschillende sen. In artikel worden wordende detotstandkoming totstandkomingen enva validering artikel lidering van de de 4DKL 4DKL beschreven, beschreven. De De 4DKL-schalen 4DKL-schalen van bleken betrouwbaar betrouwbaar (Cronbach (Cronbach's alfa 0,84bleken ' s alia 0,840,94)., De De 4DKL-dimensies 4DKL-dimensiesvertoonden vertoondensterke sterke 0.94) onderlinge correlaties. correlaties,maar maarde de relaties relaties tussen tussen onderlinge de dimensies dimensieswaren warenniet niet wederkerig: wederkerig:een een hoge hoge de Depressie- of of Angstscore Angstscoreging ging praktisch praktisch altijd altijd Depressiegepaard met met een een hoge hoge Distressscore, Distressscore, en en een een gepaard hoge Somatisatiescore Somatisatiescoreinin de de meeste meestegevallen gevallen;; hoge een hoge hoge Distressscore Distressscore ging ging echter echter vaak vaak niet niet een samen met een een hoge hoge Depressie-, Depressie-,AngstAngst-en/of en/of amen met Somatisatiescore.DoorfactoranaJyse Door factoranalyse kon kon worworSomatisatiescore. den aangetoond aangetoond dat dat deze deze dimensies dimensies elk elk een een den eigen domein domein bestreken bestreken. De 4DKL-dimensies eigen . De 4DKL-dimensies hadden verschillende verschillende partiele partiële correlaties correlaties met met hadden destressfactoren stressfactorenen enprognose. prognose.In In overeenstemovereenstemde ming met met de de conceptual conceptualisering van de de 4DKL 4DKL isering van ming had de de Distressdimensie Distressdimensiededehoogste hoogstecorrelatie correlaties had met de de stressfactoren, stressfactoren, terwijl terwijl de deSomatisatiediSomatisatiedimet mensie de demeeste meeste samenhang samenhang-- in inongunstige ongunstige mensie zin -- had hadmet metde deprognose, prognose.De De4DKL 4DKL lijkt lijkt een een zin betrouwbaar instrument instrument om om bij bij huisartspatienhuisartspatiënbetrouwbaar ten distress, distress,depressie, depressie,angst angst en en somatisatie somatisatieals als ten aparte dimensies dimensiestete meten, meten. aparte

Dr. B. B.Terluin, Terluin, huisarts, huisarts, Gezondheidscentrum Gezondheidscentrum Dr. 'De Spil', Spil', 's's Hertogenboschplein Hertogenboschplein1,1, 1324 1324 WB WB 'De Almere.. Almere

538 538

De Vierdimensionale Klachtenlijst De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) isis een een bijproduct bijproductvan van mijn mijnonderonder(4DKL) zoek naar naar de de diagnose diagnose sllJmenage surmenage in in de de zoek huisartspraktijk. hui art praktijk. '1 Surmenage wordt wordt volgens volgens huisartsen huisartsen Surmenage gekenmerkt door door een een typisch typisch klachtenpaklachtenpagekenmerkt troon, sociaa sociaall disfunctioneren disfunctioneren en en een een duitroon, duidelijke relatie relatie met met (werk)stress. (werk)stress.22 Tot Tot de de deJijke klachten van van surmenage surmenagezouden zoudenonder onderananklachten dere moeheid, moeheid, gespannenheid, gespannenheid, prikkelprikkeldere baarheid, piekeren, piekeren, slaapprobl slaapproblemen en baarheid, emen en concentratiestoornissen behoren. behoren. Bij Bij mijn mijn concentratiestoornissen onderzoek van van patienten patiënten met met verschillenverschillenonderzoek de psychische psychische problemen problemen heb heb ikik gebruik gebruik de gemaakt van van een een zelf zelf ontwikkelde ontwikkelde klachklachgemaakt tenlijst met met 96 96 items items waarmee waarmee 23 23 symptosymptotenlijst men konden konden worden worden gemeten. gemeten. Behalve Behalvede de men typische symptomen symptomen van van sUl'menage surmenage bebetypiscbe vatte deze deze klachtenlijst klachtenlijst ook ook symptom symptomen vatte en van niet-psychotische niet-psychotische psychiatlische psychiatrische van stoornissen a a la la DSM. DSM.33 stoornissen Bij analyse van desymptomen symptomen ontstond ontstond Bij analyse van de de indruk indrukdat dat het het eigen eigenlijk slechts om om vier vier de lijk slechts verschillende symptoomdimensies symptoomdimensies ging: ging: verschillende depressie, angst, angst, somatisatie somatisatie en en de de typitypidepressie, sche klachten klachten van van surmenage. surmenage. Voor Voor deze deze sche laatste klachten zijn zijn in in de de literatuur literatuureen een laat te klachten verwarrende hoeveelheid hoeveelheid benamingen benamingen in in verwarrende gebruik, onder onder andere andere neurasthenie, neurasthenie, byhygebruik, peresthetisch-emotioneel syndroom. syndroom, vitavitaperesthetisch-emotioneel le uitplltting uitputting en en burnout. burnout. Daamaast Daarnaast worle worden deze deze klachten klachten ook ook vermeld vermeld als als onderonderden deel van van de de symptomato symptomatologie van verdeel logie van verschillende psychiatrische psychiatrische stoomi stoornissen, schillende ssen, hoewel zij zij daarvoor daarvoor niet niet specifiek specifiek zijn. zijn. hoewel Voorts worden worden deze deze klachten klachten beschreven beschreven Voorts alsstressreacties, stressreacties, dat dat wil wil zeggen zeggen als alssympsympals tomen van van het het stressproces.~ stressproces.4 Vanwege Vanwege de de tomen veronderstelde relatie met stress heb ik de veronderstelde relatie met stress heb ik de klachten van van sllrmenage surmenageaangedllid aangeduid met met de de klachten term 'distress 'distress'. term '. De conceptuali conceptualisering die ten ten gronds grondslag De seri ng die lag aande de4DKL 4DKL gaat gaatlIit uit van vande de veronderveronderliligt gt aan stelling dat dat de de symptoomdimensies symptoomdimensies di dis-stelling tress,, depressie, depressie, angst angst en en somatisatie somatisatie vertres verschillende achtergronden achtergronden hebben, hebben, aan aan te te schillende duiden met met de de begrippen begrippen stress stress en en stOOI'stoorduiden nis. Distress Distress iis mijns mijns inziens inziens een een normale normale nis. stressreactie, terwijl terwijl angst, angst, depressie depressie en en stressreactie, somatisatie berusten op abnormale reacsomatisatie berusten op abnormale reac-

tiepatronen die die optreden optreden inin het het kader kader van van tiepatronen een psycbiatrische psychiatrische stoornis. Met stress stress bebeeen toornis. Met doel ik ik de de moeite moeite die die het het mensen mensen kost kost hun hun doel leven van van dag dag tot tot dag, dag,met met alle alle grote grote en en leven kleine veranderingen, veranderingen, opgaven, opgaven, probleproblekleine men en en lIitdagingen, uitdagingen, tete hanteren. hanteren. Stress Stress isis men een vooI1dure voortdurend proces dat datbij bij het het normale normale een nd proces leven hoort. hoort. Als Als iemand iemand hier hier veel veel moeite moeite leven mee heeft, heeft, ontstaan ontstaan er er symptomen: symptomen: disdismee tress.. Als Als iemand iemand zijn zijn moeilijkheden moeilijkheden niet niet tress meer aartkan aankan -- er er isis dan dan sprake sprake van van een een meer falende stresshantering (coping) (coping) --,, stijgt stijgt fa lende stresshantering de distress distress tot tot een een maximum: maximum: hij hij isis overoverde spannen (huisartsen spreken van van surmenasurmenaspan nen (h ui sartsen spreken ge). ge). Voor angst, angst, depres depressie en somatisatie Voor ie en omatisatie staan de de psychiatrische psychiatrische stoornissen stoornissen aa la la staan DSM model. model. Angststoornissen Angststoornissenworden wordengegeDSM kenmerkt door door het het optreden optreden van van angsten angsten kenmerkt met een abnormaal en irrationeel karakter met een abnormaaJ en inationeel karakter waarvan de de patient patiënt zich zich meestaJ meestal ook ook zelf zelf waarvan pijnlijk bewust bewust is. is. Niettemin Niettemin lukt lukt het het bem hem pijnlijk niet deze deze angsten angsten tete overwinnen overwinnen en en neemt neemt niet hij zijn zijn toev toevlucht tot verm vermijdingsgedrag hij lucht tot ijdingsgedrag en/of psychologische psychologische afweermecbanisafweermechanisen/of men om omhet het angstniveall angstniveautetebeheersen. beheersen. Het Het men probleem isis dat dat daatlllee daarmee de de angst angst eerder eerder probleem toe- dan dan afneemt afneemt en en zo zo zit zit de de patient patiënt gegetoevangen inineen een vic vicieuze cirkel van van anticipaanticipavangen ieuzecirkel tieangst en en vermijdi vermijdingsgedrag. Het stoorstoortieangst ngsgedrag. Het van angststoornissen angststoornissen wordt wordt niniskarakter skarakter van nog versterkt versterkt door door aanwijzingen aanwijzingendat datbiolobiolonog gische factoren factoren een een rol rol kllImen kunnen spelen. spelen. gische Bij een een echte echte depressie depressie beeft heeft de de patient patiënt Bij zijn levenslust levenslust geheel geheel of of grotendeels grotendeels verzijn verloren. De De patient patiënt isis zijn zijn interesse interesse voor voor en en loren. plezierin inde de gewone gewone dingen dingen van van het het leven leven plezier kwijtgeraakt, evenals evenals zij zijn eigenwaarde en en kwijtgeraakt, n eigenwaarde hoop op op de de toekomst. toekomst. Hij Hij vivindt zichzelf hoop ndt zichzelf waardeloos, het het leven leven niet niet de de moeite moeite waardeloos, waard en en de de toekomst toekomst een een zwart zwart gat. gat. DeDewaard pressiesduren duren meestal meestal een een periode periode van vaneen een pressies half tot tot een een jaar jaar en en hebben hebben de de neiging neiging tete half recidiveren.De Deeerste eerstedepressieve depressieveepisode episode recidiveren. wordt vaak vaak uitgelokt uitgelokt door door stress, stress, bijvoorbijvoorwordt beeld een een veri verlieservaring of krenking. krenking. beeld ieservaring of Daarentegen ontstaan ontstaan recidieven recidieven meer meer Daarentegen 'endogeen', dat dat wil wil zeggen zeggen zonder zonder noe'endogeen', noemenswaardige aanleiding aanleiding in in de de levenssilevenssimenswaardige tuatie. Biologische Biologische factoren factoren spelen spelen bij bij dedetuatie. pressies een belanglijke belangrijke rol. rol.Het Het idee idee dat dat pres ies een het bij bij een een depressie depressie om om een een stoomis stoornis gaat, gaat, het wordt versterkt versterktdoor door het het optreden optreden van van zozowordt HUISARTS EN ENWETENSCHAP WETENSCHAP 1996; 1996;39(12) 39(12) HUISARTS

539

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

Respons n=458 (88%)

Respons n=420 (80%)

4

4

Vragenlijst 3 symptomen na 8 weken

Vragenlijst 2 levensgebeurtenissen problemen

4

4 Bereid tot vervolgonderzoek n=523 (85%)

4 Respons n=2107 (61%) Diagnose - psychiatrisch 85 - surmenage 141 - psychosociaal 438 - somatisch 1443

4

Vragenlijst 1 symptomen

4

» Selectie n=612 Diagnose - psychiatrisch 85 - surmenage 141 - psychosociaal 189 - somatisch 197

Patiënten (15-65 jr) bij de huisarts n=3460

Methode

keerd - depressie, angst en somatisatie te kunnen meten, los van distress, heb ik uitgaande van de gebruikte klachtenlijst een kortere klachtenlijst, de 4DKL, geconstrueerd voor het meten van de genoemde vier dimensies van psychopathologie. In dit artikel worden de ontwikkeling en de psychometrische eigenschappen van de 4DKL beschreven. Vragen die daarbij aan de orde komen, zijn: • Hoe betrouwbaar zijn de schalen van de 4DKL? • Hoe zijn de onderlinge relaties tussen de 4DKL-dimensies? • Zijn de 4DKL-dimensies goed van elkaar te onderscheiden? • Correleren de 4DKL-dimensies met verschillende stressfactoren en met de prognose?

De klachtenlijst werd geretourneerd door 2107 patiënten (schema). Uit deze respondenten werden de volgende groepen geselecteerd: alle patiënten met een psychiatrische diagnose (n=85) of met de diagnose surmenage (n=141), een ten opzichte onderzoek naar de diagnose surmenage.1 In het kader van dit onderzoek hebben 37 huisartsen in een periode van drie maanden op tien willekeurig gekozen onderzoeksdagen een klachtenlijst meegegeven aan 3460 opeenvolgende patiënten in de leeftijd van 15 tot 65 jaar. De huisartsen registreerden van elke patiënt de diagnose(n) en de mate waarin de klachten somatisch of psychosociaal waren bepaald. Op basis van de diagnose van de huisarts werden de patiënten ingedeeld in vier groepen: patiënten met een psychiatrische diagnose, patiënten met de diagnose surmenage, patiënten met een psychosociaal bepaalde psychische of somatische klacht of probleem (deze groep werd aangeduid als 'psychosociaal'), en patiënten zonder bekende psychische problemen (deze groep werd aangeduid als 'somatisch').

HUISARTS EN WETE NSCHAP 1996; 39(12)

De gegevens Voor de ontwikkeling van de 4DKL en het onderzoek naar zijn eigenschappen is gebruik gemaakt van de gegevens van een

Er is uit mijn onderzoek ook nog een praktisch argument naar voren gekomen om di stress te onderscheiden van depressie, angst en somatisatie. Patienten met voornamelijk distressklachten - dus het typische surmenagesyndroom - blijken nanlelijk over het algemeen een goede prognose te hebben wat betreft hun klachten na twee maanden. De prognose wordt evenwel beduidend minder gunstig als zij behalve distressklachten ook duidelijke verschijnselen van depressie, angst en/of somatisatie vertonen. 1.5 Het lijkt dus ook prognostisch van belang een onderscheid te maken tussen di stress enerzijds en depressie, angst en somatisatie anderzijds. Dit onderscheid wordt evenwel in veel bestaande klachtenlijsten veronachtzaamd. Zo worden bijvoorbeeld moeheid en con centratie toornissen vaak aangetroffen in depressielijsten en gespannenheid en piekeren in angstlijsten. Om distress als een aparte sy mptoomdimensie te kunnen meten, los van depressie, angst en somatisatie, en om - omge-

Methode

De gegevens Voor de ontwikkeling van de 4DKL en het onderzoek naar zijn eigenschappen is gebruik gemaakt van de gegevens van een

onderzoek naar de diagnose sUfmenage. 1 In het kader van dit onderzoek hebben 37 hui sartsen in een periode van drie maanden op tien wi ll ekeurig gekozen onderzoeksdagen een klachtenlijst meegegeven aan 3460 opeenvolgende patienten in de leeftijd van 15 tot 65 jaar. De huisartsen registreerden van elke patient de diagnoseen) en de mate waarin de klachten omati sch of psyc hosociaal waren bepaald. Op basis van de diagnose van de huisarts werden de patienten ingedeeld in vier groepen : patienten met een psychiatrisc he diagnose, patienten met de diagnose surmenage, patienten met een psychosociaal bepaalde psychische of somatische klacht of probleem (deze groep werd aangeduid als ' psychosociaal' ), en patienten zonder bekende psychische problemen (deze groep werd aangeduid als 'somatisch ').

genaamde vitale kenmerken, onder andere vroeg ontwaken en dagschommeling. Somatisatie wordt gekenmerkt door een versterkt ervaren van onlustgevoelens in de lichamelijke sfeer. De lichamelijke klachten ontstaan of verergeren vaak in de context van stress, maar leiden de patiënt meteen van deze moeilijkheden af. Somatiserende patiënten kunnen in het algemeen spanning en onzekerheid slecht verdragen. Zij neigen er toe problemen uit de weg te gaan in plaats van ze aan te pakken. De klachten en de daardoor opgewekte, overigens volledig begrijpelijke, ongerustheid helpen de patiënt als het ware op zijn manier - voornamelijk vermijdend met levensproblemen om te gaan. Somatisatie is een 'way of life'. Distress is een normale, universele ervaring die vrijwel alle mensen bij tijd en wijle aan den lijve ervaren als gevolg van de 'stress of life'. Depressie, angst en somatisatie zijn het gevolg van abnormale reactiepatronen die optreden bij een beperkte groep mensen. Tot zover mijn paradigma inzake distress, depressie, angst en somatisatie.

Schema Steekproeftrekking en respons

keerd - depressie, angst en omatisatie te kunnen meten, los van distress, heb ik uitgaande van de gebruikte klachtenlijst een kortere klachtenlij st, de 4DKL, geconstrueerd voor het meten van de genoemde vier dimensies van psychopathologie. In dit artikel worden de ontwikkeling en de psychometrische eigenschappen van de 4DKL besclu·even. Vragen die daarbij aan de orde komen, zijn: • Hoe betrouwbaar zijn de schalen van de 4DKL? • Hoe zijn de onderlinge relaties tussen de 4DKL-dimensies? • Zijn de 4DKL-dimensies goed van elkaar te onderscheiden ? • Correleren de 4DKL-dimensies met verschillende stressfactoren en met de prognose?

Er is uit mijn onderzoek ook nog een praktisch argument naar voren gekomen om distress te onderscheiden van depressie, angst en somatisatie. Patiënten met voornamelijk distressklachten - dus het typische surmenagesyndroom - blijken namelijk over het algemeen een goede prognose te hebben wat betreft hun klachten na twee maanden. De prognose wordt evenwel beduidend minder gunstig als zij behalve distressklachten ook duidelijke verschijnselen van depressie, angst en/of somatisatie vertonen.1'5 Het lijkt dus ook prognostisch van belang een onderscheid te maken tussen distress enerzijds en depressie, angsten somatisatie anderzijds. Dit onderscheid wordt evenwel in veel bestaande klachtenlijsten veronachtzaamd. Zo worden bijvoorbeeld moeheid en concentratiestoornissen vaak aangetroffen in depressielij sten en gespannenheid en piekeren in angstlij sten. Om distress als een aparte symptoomdimensie te kunnen meten, los van depressie, angst en somatisatie, en om - omge-

genaamde vitale kenmerken, onder andere vroeg ontwaken en dagschommeling. Somatisatie wordt gekenmerkt door een ver terkt ervaren van onlustgevoelens in de lichamelijke sfeer. De lichamelijke klachten ontstaan of verergeren vaak in de context van stress, maar leiden de patient meteen van deze moeilijkheden af. Somati serende patienten kunnen in het algemeen spanning en onzekerheid slecht verdragen . Zij neigen er toe problem en uit de weg te gaan in plaats van ze aan te pakken . De klachten en de daardoor opgewekte, overigen volledig begrijpelijke, ongerustheid helpen de patient als het ware op zijn manier - voornamelijk vermijdend met levensproblemen om te gaan. Somatisatie is een 'way of life ' . Di stress is een norma le, universe le ervaring die vrijwel alle mensen bij tijd en wijle aan den lijve ervaren als gevolg van de 'stress of life' . Depressie, angst en somati satie zijn het gevolg van abnormale reactiepatronen die optreden bij een beperkte groep mensen. Tot zover mijn paradigma inzake distress, depressie, angst en somati atie.

De klachten lijst werd geretoumeerd door 2107 patienten (schema). Uit deze respondenten werden de volgende groepen geselecteerd: alle patienten met een psychiatri sche diagnose (n=85) of met de diagnose surmenage (n= 141 ), een ten opzichte

Patienten (15-65 jr) bij de huisarts n=3460

.J.

Vragenlijst 1 symptomen

.J.

Respons n=2107 (61%) Diagnose - psychiatrisch 85 141 - su rmenage - psychosociaal 438 - somatisch 1443

~

Selectie n=612

Diagnose - psychiatrisch - surmenage - psychosociaal - somatisch

85 141 189 197

Bereid tot vervolgonderzoek n=523 (85%)

.J.

.J.

Vragenlijst 2 levensgebeurtenissen problemen

Vragenlijst 3 symptomen na 8 weken

.J.

.J.

Respons n=458 (88%)

Respons n=420 (80%)

Schema Steekproeftrekking en respons

539

van de de surmenagegroep surmenagegroep naar geslacht geslacht en gematchte steekproef steekproef van van psychopsycholeeftijd gematchte patiënten (n= (n=189), en een een ten ten opsociale patienten 189), en van de de surmenagegroep naar gezichte van slacht en leeftijd gematchte steekproef van somatische patienten patiënten (n=1 (n= 197). Door de gegesomatische 97). Doorde stratificeerde steekproeftrekki steekproeftrekking sU'atificeerde ng ontstond een steekproef die, die, in in vergelijking vergelijking met een een een doorsnee patientenpopulatie patiëntenpopulatie in de huisaan patienten patiënten artspraktijk, relatief rijk was aan ernstige psychische psychische problematiek en met ernstige arm aml aan patienten patiënten zonder psychipsychirelatief mm sche problemen. Door de de matcrung matching op gegesche in de de psychosociale psychosociale en en soslacht ontstond in een relatieve oververtematische groepen een genwoordiging mannen (38 (38 procent in genwoord iging van mannen plaats van van 28 28 procent, respectievebjk respectievelijk 40 40 plaats in plaats van 33 33 procent). procent). De De procent in op leeftijd bleek geen invloed invloed op op matching op leef tij ds verdeling van van de de steekproef steekproef te te de leeftijdsverdeling hebben gehad gehad.. Van de geselecteerde patienten patiënten (n=612) (n=612) Van 85 procent bereid mee mee te te werken werken aan aan was 85 een vervolgonderzoek. Deze patienten patiënten een vragenlijst waarmee waarmee kregen een tweede vragenlijst onder meer informatie werd verzameld in de afge1 afgelopen over ervaren problemen in 0pen zes maanden en en meegemaakte levensgelevensgezes beurtenissen in de afgelopen afgelopen 12 12 maanden. maanden. ingevuld door 458 458 Deze vragenlijst werd ingevuld patiënten na genuddeld gemiddeld 11 11,6 dagen. ,6 dagen. patienten Tevens kregen kregen de patienten patiënten acht acht we weken Tevens ken de eerste klachtenlijst klachtenlijst een een tweede tweede na de die door 420 patienten patiënten na na gegeklachtenlijst die middeld 6l 61 dagen werd werd ingevuld. ingevuld. De De middeld klachtenlijst bestond uit 96 96 items verdeeld verdeeld klachtenbjst 23 symptoomschalen die betrekking over 23 kenmerhadden op de voor surmenage ken mergeachte klachten22 alsmede op op sympsympkend geachte tomen van van depressie, angststoornissen angststoornissen en en tomen somatisatiestoornissen. werden somatisati estoornissen. 33 De items werden gescoord op een vijfpunts schaal schaal (van 0Otot tot gescoord 4). Om extreme antwoordtendenties antwoordtendenties te 4). neutraliseren werden de de itemscores bij bij het neuu'aliseren de schaalscores schaalscores teruggeteruggeberekenen van de een driepunts driepunts schaal schaal door door de bracht tot een en '4 '4'' te te veranderen in in een '2' '2'.. scores '3' en van de 4DKL-items 4DKL-items Selectie van patiënten werden at at random random verdeeld De patienten groep X (n=307) en in twee groepen, groep Y (n=305). (n=305). De gegevens van van de de groep Y klachtenlijst van groep X zij zijnn gegeeerste klachtenbjst 540 540

bruikt voor voor de de selectie selectie van van items items voor de de 4DKL. Hierbij Hierbij werd werd gel gelet op de de rep repre4DKL. et op resentativiteit van van de de items items voor voor het het te te meten meten sentativiteit construct, de spreiding spreiding van van de de items items over over construct, klachten met een een hoge en en lage prevalentie, prevalentie, klachten de item-totaalcorrelaties per schaal, schaal, de de ininde terne consistentie per schaal schaal (Cronbach's (Cronbach's terne en de mate waarin waarin de de schal schalen met alfa) en en met behulp van van factorana factoranalyse van elkaar elkaar konkonbehulp lyse van den worden worden onderscheiden. De De appendix appendix den toont de de 4DKL 4DKL en en de de samenstelling samenstellingvan van de de toont schalen. schalen. De Distressschaal Distressschaal bestaat bestaat uit uit 16 16 items items •• De die verwijzen naar piekeren. piekeren, gespannengespannendie insomnie, prikkelbam'heid, prikkelbaarheid, emotioemotioheid, insomnie, labiliteit, gedeprimeerdnele labil itei t, moeheid, gedeprinleerdheid, verwerkingsverschijnselen verwerkingsverschijnselen(herbele(herbelevingen van van een een onverwerkte onverwerkte gebeurtenis) gebeurtenis),, vingen mentaal disfunctioneren disfunctioneren,, demorabsatie demoralisatie mentaal niet meer aankunnen) aankunnen), onmachtsge(het met , onmachtsgevoelens en en verlies verlies van van interesse. interesse. De Depressieschaal Depressieschaal bestaat bestaat uit uit zes zes •• De die velwijzen verwijzen nam' naar depressieve depressieve cogcogitems die nities en en verlies verlies van van plezier. plezier. nities De Angstschaal Angstschaal bestaat bestaat uit uit 12 12 items items die die •• De naar algemene angst angst en en paJ1iek, paniek, verwijzen naar fobie, agorafobie, agorafobie, sociale sociale ang angst, en fobie, t, en dwangmatigheid. dwangmatigheid. De Somatisatieschaal Somatisatieschaal bestaat bestaat uit uit 16 16 •• De items die die verwijzen verwijzen nam' naar psychosomatipsychosomatiitems klachten. sche klachten. Betrouwbaarheid van van de de schalen schalen Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid betrouwbaarheid van van een een meetinstruDe meetinstruop het het vermogen vermogen ment heeft betrekking op het instrument instrumentom om bij bij herhaling herhaling van de de van het meting dezelfde uitslag uitslag te te produceren. produceren.66 De betrouwbaarheid van van de de 4DKL-schalen 4DKL-schalen betrouwbaarheid werd bepaald met de de interne interne consistentieconsistentiewerd (Cronbach's alfa) alfa) aan aan de de hand hand methode (Cronbach's van de de scores scores van van de de eer eerste klachtenlijst van te klachtenlijst groep Y. Y. Een alfa alfa van 0,80 0,80 of of hoger hoger van groep in het algemeen algemeen als als goed goed bebewordt in schouwd. Omdat Omdat Cronbach Cronbach's alfa afhanafhanschouwd. 's alfa kelijk isis van van het het aantal aantal items items per schaal schaal en en homogeniteit, dat dat wil wil zeggen zeggen de de mate mate de homogeniteit, waarin de de items hetzelfde hetzelfde fenomeen fenomeen memewaarin ten,, is is tevens tevens gekeken naar de de gecorrigeergecorrigeerten schaal. De De de item-totaalcorrelaties per schaal. is de de gecorrigeerde item-totaalcorrelatie is correlatie tussen tussen een een item en en de de som som van van correlatie overige items items van van een een schaal. schaal. de overige

Relaties tussen tussen de de schalen schalen bestuderen van de de onderbnge onderlinge het be tuderen van relaties tussen tussen de de 4DKL-schalen 4DKL-schalen zijn zijn de de relaties uitgevoerd op op de volgende bewerkingen uitgevoerd gegevens van van de de eerste eerste klachten klachtenlijst van gegeven lijst van groep Y. groep Y. De product-momentcorrelaties product-momentcorrelaties tussen tussen •• De de schaalscores zijnn berekend. De correlacorrelade chaa l cores zij tiecoëfficiënt is een een maat v~~r voor de de lineaire tiecoefficient samenhang tussen tussen twee twee variabelen. Deze Deze saJ11enhang kan varieren variëren tussen tussen -1 -l (volledige (volledige negatiekan negatieve samenhang) samenhang) tot tot ++11 (volledige (volledige positieve ve samenhang). Bij Bij een een correlatiecoefficient correlatiecoëfficiënt samenhang). van 0Ois is er geen geen samenhang. samenhang. van Om niet-lineaire niet-lineaire verbanden verbanden tussen tussen de de •• Om 4DKL-dimensies op op te te sporen sporen,, zijn zijn de rere4DKL-dimensies laties tussen tussen de de schalen schalen grafisch grafisch weergeweergelaties geven door door middel van van puntendiagramgeven puntendiagrammen. De De puntendiagrammen puntendiagrammen tonen tonen voor voor men. elke patient patiënt de de scores scores op op twee twee sc schalen. elke halen. Voor V~~r

Onafhankelijkheid van van de de schalen schalen Onalliankelijkheid De mate waarin waarin de de 4DKL-scha 4DKL-schalen verDe len verschillende fenomenen fenomenen meten meten,, isis op op de de vo volschillende lgende mmlieren manieren onderzocht. onderzocht. gende Opde de scores scores van van de deeerste eerste klachtenbjst klachtenlijst •• Op groep Y is is een een factoranalyse factoranalyse (factor(factorvan groep extractie: principale componenten, componenten, rotarotaextractie: tie: vaJimax) varimax) verricht. verricht. Factoranalyse is is een een tie: methode om om de de samenhang samenhang tussen tussen een een reremethode latief groot groot aantal aantal variabelen te te beschrijbeschrijlatief in termen termen van een een relatiefklein relatief klein aantal aantal ven in onderliggende dimensies, dimensies, de de factore factoren. onderliggende n. Elke variabele krijgt een een factorladi factorlading El ke variabele ng voor elke factor; factor; deze deze lading lading is is gelijk gelijk aan aan de de elke correlatie tussen de de variabele en en de de factor. factor. correlatie Een factor factor kan kan aan aan de de hand hand van van de de hoogste hoogste Een factorladingen worden worden gekarakteriseerd. gekarakteriseerd. factorladingen is gekeken gekeken naar naar de de overeenkomst tussen Er is tussen de schalen schalen en en de de gevonden gevonden factoren. factoren. de Naar een een methode methode die die isis beschreven beschreven •• Naar door Dohrenwend Dohrenwend et et aI. al.77 is is voor voor elk elk van de de door 4DKL-schalen onderzocht onderzocht of of de de schaal 4DKL-schalen nog iets anders anders meet dan dan de de ovenge overige drie drie nog schalen.. Hiervoor zijn de de gegevens gegevens van van de de schalen eerste klachtenlijst van van alle alle patienten patiënten gegeeerste bruikt. De item-variabelen item-variabelen van een één schaal schaal bruikt. werden met met behulp behulp van van multipele multipele regresregreswerden sie gecorrigeerd voor de variantie variantie van van (de sie somscores van) van) de de andere andere schalen, schalen, zodat zodat somscores deze illet niet meer correleerden correleerden met die die andeandedeze re schalen. Vervolgens werd werd de de interne re chalen. Vervolgens consistentie (Cronbach' (Cronbach'ss alfa) alfa) berekend berekend consistentie HUISARTS EN EN WETENSCHAP WETENSCHAP 1996; 1996; 39(12) 39(12) HUISARTS

541

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12) Distress Depressie Angst Somatisatie

16 6 12 16

Aantal items per schaal

4DKL-schaal

Cronbach's alfa

15 1 4 0

5 6 0 0

0 0 0 15

0 0 9 4

Distress

Factoren Depressie Angst

Somatisatie

Tabel 3 Resultaat van een factoranalyse (factorextractie: principale componenten, rotatie: varimax) van de items van de 4DKL (groep Y). Aantal items met een factorlading >0,40 per 4DKL-schaal en per geroteerde factor Depressie Angst Somatisatie

0,63 0,47

0,72 0,74 0,62

Depressie

Distress

0,60

Angst

Tabel 2 Correlaties tussen de 4DKL-schalen (groep Y). Product-momentcorrelatiecoëfficiënten

Tabel 1 De homogeniteit en betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen (groep Y), Gecorrigeerde item-totaal correlaties en Cronbach's alfa

16 6 12 16

4DKL-schaal

16 6 12 16

Distress Depressie Angst Somatisatie

Aantal items per schaal

Distress Depressie Angst Somatisatie

4DKL·schaal

Aantal items per schaal

0,72 0,82 0,56 0,49

0,44 0,80 0,29 0,26

0,76 0,89 0,78 0,60

Gecorrigeerde item-totaal correlaties mediaan minimum maximum

0,94 0,94 0,88 0,84

Cronbach's alfa

Tabel 1 De homogeniteit en betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen (groep Y). Gecorrigeerde item-totaal correlaties en Cronbach's alfa

Onafhankelijkheid van de schalen Bij factoranalyse van de klachtenlij stgegevens van groep Y werden vier factoren gevonden met een eigenwaarde >2 die gezamenlijk 50 procent van de variantie van alle 4DKL-items verklaarden. Vanwege de overeenkomst tussen de 4DKLschalen en de factoren, zijn aan de factoren dezelfde namen gegeven als de schalen. Tabel 3 toont hoeveel items van elke schaal met een factorlading >0,40 laadden

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

0,72 0,82 0,56 0,49

0,44 0,80 0,29 0,26

Cronbach 's alfa

0,76 0,89 0,78 0,60

0,94 0,94 0,88 0,84

Tabel2 Correlaties tussen de 4DKL-schalen (groep Y), Product-momentcorrelatiecoefficienten

Angst en Somatisatie enerzijds en Distress anderzijds niet wederkerig waren. Een hoge Depressie- of Angstscore ging praktisch altijd, en een hoge Somatisatiescore in de meeste gevallen, gepaard met een hoge Distressscore, maar een hoge Distressscore hoefde niet met een hoge Depressie-, Angst- en/of Somatisatiescore samen te gaan. In de relatie tussen Angst en Somatisatie was hetzelfde verschijnsel zichtbaar.

Relaties tossen de schalen Tabel 2 laat zien dat de 4DKL-schalen tameIijk sterke onderlinge correlaties vertoonden. De hoogste correlaties, die tussen Distress enerzijds en Angst en Depressie anderzijds, betekenen dat meer dan de heIft van de variantie van de betreffende schaIen gemeenschappelijk was. De puntendiagrammen (figuur) Iaten zien dat de relaties tussen Depressie,

Gecorrigeerde item·totaal correlaties mediaan minimum maximum

Depressie Angst Somatisatie

Distress

Depressie

Angst

0,72 0,74 0,62

0,63 0,47

0,60

voor de gecorrigeerde item-variabelen van een schaal. Als een schaal niets anders zou meten dan hetgeen ook door de andere schalen wordt gemeten, zou er na correctie alleen 'ruis' overblijven, hetgeen een lage Cronbach's alfa zou opleveren. Heeft de schaal evenwel nog een eigen domein, onafhankelijk van hetgeen de overige schalen meten, dan zou dat moeten blijken uit een restant aan interne consistentie. Dohrenwend et al. hanteerden als norm hiervoor Cronbach's alfa >0,50.

Gecorrigeerde item-totaal correlaties mediaan minimum maximum

Betrouwbaarheid van de schaJen Tabell Iaat zien dat de 4DKL-schalen een goede betrouwbaarheid hadden (Cronbach's alfa 0,84-0,94). De hoge waarden van Cronbach's alfa berustten bij de Depressie- en DistressschaaI in belangrijke mate op de sterke homogeniteit van deze schalen. Gezien de item-totaaIcorrelaties waren de Angst-en Somatisatieschaal minder homogeen dan depistress- en Depressieschaal .

Onaibankelijkheid van de schalen Bij factoranalyse van de klachtenlijstgegevens van groep Y werden vier factoren gevonden met een eigenwaarde >2 die gezamenIijk 50 procent van de variantie van alle 4DKL-i terns verklaarden. Vanwege de overeenkomst tussen de 4DKLschalen en de factoren , zij n aan de factoren dezelfde namen gegeven als de schalen. Tabel 3 toont hoeveel items van elke schaal met een factorlading ;:::0,40 laadden

Correlaties tussen de 4DKL-dimensies en stressfactoren en prognose Voor dit deel van het onderzoek zijn voor alle patiënten de partiële correlaties berekend tussen elk van de 4DKL-schalen en de stressfactoren (levensgebeurtenissen en problemen) respectievelijk het niveau van de 4DKL-klachten na twee maanden, terwijl gecontroleerd werd voor de overige 4DKL-schalen. Een partiële correlatie is een product-momentcorrelatie tussen twee variabelen die beide zijn gecorrigeerd voor de (verstorende) invloed van een of meer andere variabelen.8

0,84 0,86 0,74 0,75

Tabel 4 De interne consistentie van de 4DKL-schalen na correctie voor de variantie die verklaard wordt door de andere schalen. Gecorrigeerde item-totaal correlaties en Cronbach's alfa

Angst en Somatisatie enerzijds en Distress anderzijds niet wederkerig waren. Een hoge Depressie- of Angstscore ging praktisch altijd, en een hoge Somatisatiescore in de meeste gevallen, gepaard met een hoge Distressscore, maar een hoge Distressscore hoefde niet met een hoge Depressie-, Angst - en/of Somatisatiescore samen te gaan. In de relatie tussen Angst en Somatisatie was betzelfde verschijnsel zichtbaar.

Resultaten

Aantal items per schaal

4DKL-schaal

0,59 0,74 0,55 0,43

0,29 0,50 0,16 0,24

Resultaten

Betrouwbaarheid van de schalen Tabel l laat zien dat de 4DKL-schalen een goede betrouwbaarheid hadden (Cronbach's alfa 0,84-0,94). De hoge waarden van Cronbach's alfa berustten bij de Depressie- en Distressschaal in belangrijke mate op de sterke homogeniteit van deze schalen. Gezien de item-totaalcorrelaties waren de Angst- en Somatisatieschaal minder homogeen dan de Distress- en Depressieschaal.

0,47 0,67 0,36 0,35

16 6 12 16

Distress Depressie Angst Somatisatie

Correlaties tussen de 4DKL-dimensies en stressfactoren en prognose Yoor dit deel van het onderzoek zijn voor alle patienten de partiele correIaties be rekend tussen elk van de 4DKL-schalen en de stressfactoren (Ievensgebeurterussen en problemen) respectievelijk het ruveau van de 4DKL-klachten na twee maanden , terwijl gecontroleerd werd voor de overige 4DKL-schalen. Een partiele correlatie is een prodllct-momentcorreIatie tussen twee valiabelen die beide zijn gecorrigeerd voor de (verstorende) invloed van een of meer andere variabelen. 8

Relaties tussen de schalen Tabel 2 laat zien dat de 4DKL-schalen tamelijk sterke onderlinge correlaties vertoonden. De hoogste correlaties, die tussen Distress enerzijds en Angst en Depressie anderzijds, betekenen dat meer dan de helft van de variantie van de betreffende schalen gemeenschappelijk was. De puntendiagrammen (figuur) laten zien dat de relaties tussen Depressie,

voor de gecorrigeerde item-variabeIen van een schaaI. Als een schaal ruets anders zou meten dan hetgeen ook door de andere schalen wordt gemeten, zou er na con'ectie alIeen 'ruis' overblijven, hetgeen een Iage Cronbach's alfa zou opIeveren. Heeft de schaal evenwel nog een eigen domein , onafhankelijk van hetgeen de overige schalen meten , dan zou dat moeten blijken uit een restant aan inteme consistentie. Dohrenwend et al. hanteerden als nom1 hiervoor Cronbach 's alfa ;:::0,50.

Tabel3 Resllltaat van een factoranalyse (factorextractie: principale componenten, rotatie: varimax) van de items van de 4DKL (groep Y), Aantal items met een factorlading 2:0.40 per 4DKL-schaal en per geroteerde factor 4DKL·sc haal

Distress Depressie Angst Somatisatie

Aantal items per schaal

16 6 12 16

Distress

15 1 4

Factoren Depressie Angst

5 6

°

°°

°° 9 4

Somatisatie

°° °

15

Tabel4 De interne cons istentie van de 4DKL-schalen na correctie voor de variantie die verklaard wordt door de andere schalen, Gecorrigeerde item-totaal correlaties en Cronbach's alfa 4DKL·schaal

Distress Depressie Angst Somatisatie

Aantal items per schaal

16 6 12 16

Gecorrigeerde item ·totaal correlaties mediaan minimum maximum

0,47 0,67 0,36 0,35

0,29 0,50 0,16 0,24

0,59 0,74 0,55 0,43

Cronbach's alfa

0,84 0,86 0,74 0,75

541

-\ \d 12

•

-

.

>-

•

•

• •

• •

010

E PP 88-

. . . .

• •

A 2200 N N •

G 155 G1 •

66-

•

•

•

•

•

•

•

I 0

i

10 10

0

ii

20 20

m

• •

m

• • •

i

•

•

•

• •

•

•

i

• •

15 15-

• • •

•

•

•

10 10-

. •

5- •

• • •

• • • • •••

•

..

• •

•

•

•

•• ••

0 -L .

Ii

20 20

30 30

•

• •

•

•

N N G 15 G

15 1w -

• • •

• . •

•

• •

• •

• •

10

• • • • • •

••

•

•• •

Iii

20 20

• •

.

• • •

0g -1•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

N N G 15 ^ -_

G 15

• •

•

•

• •

• •

10- • 10

•

• • • •

•

•

•

• ••

•• •

•

50

• •

•

• •

Il

0

2

44

66

10 10 88 DEP OEP

•

•

•

• • • •

•

.

4

• •

•

•

•

•

12

•

•

•

•

• • m m

m

_••

• •

m m

m

m

m

• • •

^ _

l

Il

• .

l

I1

P p 8s- m - ^ O 6

•

•

m

•• •

• •

....

—

•

•

l

n 010 ^10- _ E

A 2200 -

• •

l

12- , 12 •

•

•

DIS OIS

•

• •

•

•

•

•

• •

•

•

5o ~

ii 30 30

. .

•

•

•

• • • • • • • • • • • •

•

_

•

•

•

•

•

10 10

• • .

20 - • AA 20

•

•

.

0

• •

•

•

. . . . i

I

•

• •

• •

•

• • •

•

i

10 10

0

.•• • . '| ' .' . " •• •

•

•

DIS OIS

•

•

•

• •

• •

1

30 30

•

'

m

• • •

DIS OIS

SS 2255 00 M2 200 -

•

55 -

22^i

•

• •

•

•

•

•

•

m

0J

. •. •

.

• •

• • • • •

• •

•

•

•

44 •

• •

1010 • •••

. .

• •

• •

..

• •

•

• •

•

• •

•

• • •

•

••

•••

..

•

2

.

.

•

•

•

_.

0

J

i

0

55

i

10 10

i

15 15

i

i

20 20

25 25

SOM SOM

Ii 00

Ii 5 5

i

i

10 10

15 15

i

i

20 20

25 25

SOM SOM

4DKL-schaalscores (groep V) Y).. El Elk puntje in de de figuren st staat voor een een of of meer meer patiënten. Figuur Puntendiagrammen van de 4DKL-sc haa lsco res (groep k pun tje in aat voor pati enten. DIS=Distress, DEP=Depressie, DEP=Depressie,ANG=Angst, SOM=Somatisatie. SOM=Somatisatie. DIS=Distress,

542

EN WETENSCHAP 1996; 39(12) HUISARTS EN

543

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

Betrouwbaarheid en validiteit Op grond van de gevonden waarden voor Cronbach's alfa lijkt de 4DKL een betrouwbaar instrument. De betrouwbaarheid staat er borg voor dat de 4DKL-schalen iets meten, niet alleen maar 'ruis'. Bovendien is aannemelijk gemaakt dat de 4DKL-schalen alle vier iets verschillends meten, althans gedeeltelijk. De vraag is alleen: wat meten de 4DKLschalen? Hierbij gaat het dus om de validiteit. De 4DKL-schalen worden verondersteld distress, depressie, angsten somatisatie te meten. Is dat ook zo? Dat is niet gemakkelijk te bepalen aangezien er geen gouden standaard voor het meten van deze fenomenen bestaat. Vergelijking met een andere klachtenlijst ligt niet voor de hand omdat de 4DKL juist is ontwikkeld uit onvrede met bestaande klachtenlij sten die vaak geen onderscheid maken tussen distress enerzijds en depressie en angst anderzijds. Voor de validiteit van de 4DKL-schalen zullen we in eerste instantie moeten afgaan op een subjectieve indruk gebaseerd op de verwoording van de items. Dit wordt wel de indruksvaliditeit of face validity genoemd. De lezer beoordele zelf of de items van de Distressschaal overeenkomen met de klachten van patiënten met surmenage, of de items van de Depressieschaal kenmerkend zijn voor patiënten met een echte depressie, of de items van de Angstschaal overeenkomen met de symptomen van patiënten met een angststoornis en of de items van de Somatisa-

* p<0,01 ; t p<0,001 (eenzijdig).

0,35t -0,03 0,01 0,03 0,16*

0,20t 0,54 1 0,06 0,05 0,20t

-0,01 0,04 -0,04 0,07 0,10 -0,02

-0,07 -0,04 0,12* -0,04 0,20t 0,10

0,09 0,00 -0,01 -0,05

0,02

-0,10 -0,06 0,01 -0,01 0,03

0,09 -0,00 0,15* 0,07 0,08

Angst

Depressie

Distress

0,1 8t 0,06 0,22t 0,1 8t 0,31 1 0,1 9t

0,10 0,05 0,09 0,57t 0,31 1

0,14* 0,06 0,55t 0,07 0,25t

0,01 0,1 6t -0,03 0,07 -0,06 0,01 -0,01 0,05 -0,04 0,00 0,01

Somatisatie

Beperking De 4DKL is geconstrueerd op basis van de gegevens van een uitgebreidere klachten-

Beschouwing

toren. Somatisatie correleerde, na correctie voor Distress, Depressie en Angst, alleen met het ervaren van gezondheidsproblemen. De Depressiescore na twee maanden werd in vrij sterke mate bepaald door de Depressiescore bij aanvang van het onderzoek en niet door de beginscore van de overige 4DKL-dimensies. Evenzo werd het niveau van Angst na twee maanden bepaald door de Angst bij het begin, en de Somatisatie na twee maanden door de Somatisatie bij het begin. De Distressscore na twee maanden werd bepaald door de beginscores voor Distress, Depressie en Angst, in volgorde van afnemende belangrijkheid. Het overall niveau van de klachten na twee maanden werd door alle vier de 4DKL-dimensies bepaald, maar in sterkere mate door de beginscore voor Somatisatie dan door Distress.

Beperking De 4DKL is geconstrueerd op basis van de gegevens van een uitgebreidere klachten-

0,09 -0,00 0,15* 0,07 0,08

Depressie

Angst

Somatisatie

-0,10 -0,06 0,01 -0,01 0,03

0,02 0,09 0,00 -0,01 -0,05

-0,01 0,05 -0,04 0,00 0,01

0,18t 0,06 0,22t 0,18t 0,31 t 0,19t

-0,07 -0,04 0,12 * - 0,04 0,20t 0,10

-0,01 0,04 - 0,04 0,07 0,10 -0,02

0,01 0,16t -0,03 0,07 -0,06 0,01

0,35t -0,03 0,01 0,03 0,16*

0,20t 0,54t 0,06 0,05 0,20t

lijst. Het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de 4DKL is achteraf verricht op onderzoek met deze uitgebreidere klachtenlijst. Het is theoretisch mogelijk dat de 4DKL in zijn nieuwe vorm, doordat hij korter is en de items een andere rangschikking hebben, het antwoordgedrag van respondenten zodanig beïnvloedt dat de eigenschappen van de 4DKL anders zijn dan hier gepresenteerd. Hoewel de voorlopige ervaringen met de 4DKL vooralsnog geen aanleiding geven tot grote bezorgdheid, is verificatie van de eigenschappen van de 4DKLin nieuw onderzoek gewenst.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

0,14* 0,06 0,55t 0,07 0,25t

0,10 0,05 0,09 0,57t 0,31 t

Betrouwbaarheid en validiteit Op grond van de gevonden waarden voor Cronbach 's alfa lijkt de 4DKL een betrouwbaar instrument. De betlouwbaarheid staat er borg voor dat de 4DKL-schalen iets meten , niet alleen maar ' ruis ' . Bovendien is aannemelijk gemaakt dat de 4DKL-schalen all e vier iets verschillends meten, althans gedeeltelijk. De vraag is alleen: watmeten de4DKLschalen? Hierbij gaat het dus om de validiteit. De 4DKL-schalen worden verondersteld di stress, depressie, angst en somati satie te meten . Is dat ook zo? Oat is niet gemakkelijk te bepalen aangezien er geen gouden standaard v~~r het meten van deze fenomenen bestaat. Yergelijking met een andere klachtenlijst ligt niet voor de hand omdat de 4DKL juist is ontwikkeld uit onvrede met bestaande klachtenlij sten die vaak geen onderscheid maken tussen distress enerzijds en depressie en angst anderzijds. Yoor de validi teit van de 4DKL-schalen zullen we in eerste instantie moeten afgaan op een subjectieve indruk gebaseerd op de verwoordi ng van de items. Di t wordt wel de indruksvaliditeit of face validity genoemd. De lezer beoordele zelf of de item s van de Distressschaal overeenkomen met de klachten van patienten met surmenage, of de items van de Depressieschaal kenI1)erkend zijn voor patienten met een echte depressie, of de item s van de Angstschaal overeenkomen met de sy mptomen van patienten met een angststoornis en of de items van de Somatisa-

op de factoren. De factorladingen per item worden getoond in de appendix. Tabel 4 laat zien dat de 4DKL-schalen na aftrek van de in de schalen gemeenschappelijke variantie, nog een behoorlijke interne consistentie overhielden. De norm van Dohrenwend et al. voor Cronbach's alfa werd ruimschoots gehaald.

Distress

* p
Correlaties tussen de 4DKL-dimensies met de stressfactoren en prognose Tabel 5 toont de partiële correlaties tussen de 4DKL-dimensies en de stressfactoren en prognose. Na correctie voor de invloed van Depressie, Angst en Somatisatie had Distress nog een significante correlatie met levensgebeurtenissen in de sfeer van gezin en familie en met alle problemen, uitgezonderd problemen betreffende de gezondheid van de patiënt zelf en/of diens naasten. Depressie had, na correctie voor de invloed van Distress, Angst en Somatisatie, alleen een significante correlatie met persoonlijke en interpersoonlijke problemen. Angst correleerde, na correctie voor de invloed van Distress, Depressie en Somatisatie, helemaal niet met de stressfac-

8eschouwing

Tabel5 Partiele corre laties tussen de 4DKL-schalen en de stressfactoren en prognose, waarbij per 4DKL-schaal is gecorrigeerd voor de invloed van de overige 4DKL-schalen

Levensgebeurtenissen (n) - w erk/studie - ziekte/dood - gezin/familie - gew eld - materiele situatie Problemen (n) - werk/werkloosheid/studie - gezondheid zelf, naasten - interpersoonlijke problemen - verw erking traumatische ervaring - persoonlijke problemen - materiele situatie Prognose (klachten na 2 maanden) - 4DKL-Distressscore - 4DKL-Depressiescore - 4DKL-Angstscore - 4DKL-Somatisatiescore - 4DKL-totaalscore

lijst. Het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de 4DKL is achteraf verricht op onderzoek met deze uitgebreidere klachtenlijst. Het is theoreti sch mogelijk dat de 4DKL in zijn nieuwe vorm, doordat hij korter is en de item s een andere rangschikking hebben, het antwoordgedrag van respondenten zodanig be'invloedt dat de eigenschappen van de 4DKL anders zijn dan hier gepresenteerd. Hoewel de voorlopige ervaringen met de 4DKL vooralsnog geen aanleiding geven tot grote bezorgdheid, is verificatie van de eigenschappen van de 4DKL in nieuw onderzoek gewenst.

Tabel 5 Partiële correlaties tussen de 4DKL-schalen en de stressfactoren en prognose, waarbij per 4DKL-schaal is gecorrigeerd voor de invloed van de overige 4DKL-schalen

Correlaties tussen de 4DKL-dimensies met de stressfactoren en prognose Tabe! 5 toont de partiele correlaties tussen de 4DKL-dimensies en de stressfactoren en prognose. Na correctie v~~r de invloed van Depre sie, Angst en Somatisatie had Di stress nog een significante correlatie met levensgebeurtenissen in de sfee r van gezin en familie en met alle problemen , uitgezonderd problemen betreffende de gezondheid van de patient zelf en/of diens naasten. Depressie had , na correctie voor de invloed van Distress, Angst en Somatisatie, alleen een significante correlatie met persoonlij ke en i nterpersoonlijke problemen. Angst correleerde, na con'ectie voor de in vloed van Di stress, Depressie en Somati satie, helemaal niet met de stressfac-

toren. Somatisatie correleerde, na correctie v~~r Distress, Depressie en Angst, alleen met het ervaren van gezondheidsproblemen. De Depressiescore na twee maanden werd in vrij sterke mate bepaald door de Depressiescore bij aanvang van het onderzoek en ruet door de beginscore van de overige 4DKL-dimensies. Evenzo werd het nlveau van Angst na twee maanden bepaald door de Angst bij het begin, en de Somatisatie na twee maanden door de Somatisatie bij het begi n. De Distressscore na twee maanden werd bepaald door de beginscores voor Di stress, Depressie en Angst, in volgorde van afnemende belangrijkheid. Het overall ni veau van de klachten na twee maanden werd door alle vier de 4DKL-dimensies bepaald, maar in sterkere mate door de beginscore voor Somatisatie dan door Di stress.

Levensgebeurtenissen (n) - werk/studie - ziekte/dood - gezin/familie - geweld - materiële situatie Problemen (n) - werk/werkloosheid/studie - gezondheid zelf, naasten - interpersoonlijke problemen - verwerking traumatische ervaring - persoonlijke problemen - materiële situatie Prognose (klachten na 2 maanden) - 4DKL-Distressscore - 4DKL-Depressiescore - 4DKL-Angstscore - 4DKL-Somatisatiescore - 4DKL-totaalscore

op de factoren. De factorladingen per item worden getoond in de appendix. Tabel 4 laat zien dat de 4DKL-schalen na aftrek van de in de schalen gemeenschappelijke variantie, nog een behoorlijke interne consistentie overhielden. De norm van Dohrenwend et al. voor Cronbach 's alfa werd ruimschoots gehaald .

543

voorde tieschaal representatief zijn voor de klachten van van somatiserende patienten. patiënten. Een belangrijk aspect van validiteit is constructvaliditeit. Hiermee wordt voorts constructvaliditeit. correlaties met andere fenomefenomegedoeld op conelaties in overeenstemming zijn met nen welke in meveronderstellingen aangaande het te mefenomeen. De bevinding dat de Disten fenomeen. tressschaal als enige 4DKL-schaal (partieel) coneleerde correleerde met problemen en gebeurtenissen in de sfeer van werk en studie, alsmede met verwerkingsproblemen en materiële problemen past bij bij de verondermateriele stelling dat distress distress de uiting is van een stressproces. De bevinding dat SomatisaSomatisastressproces. als enige 4DKL-dimensie 4DKL-dimensie (partieel) tie als correleerde met gezondheidsproblemen gezondheidsproblemen coneleerde patiënten die somapast bij de ervaring dat patienten tiseren zich zorgen maken over hun gepartiële correlaties van Diszondheid. De partiele tress en Depressie met persoonlijke en interpersoonlijke problemen worden mogevoor een deel verklaard verklaard doordat deze lijk v~~r problemen een rol spelen bij het ontstaan van distress, terwijl een ander deel wordt depressie verklaard doordat distress en depressie aanleiding kunnen geven tot het ontstaan aanJeiding of verhevigen van dit soort problemen. Een persoonlijk probleem als een laag zelfbeeld kan zelfs een onderdeel van een zijn.. De bevinding dat de progdepressie zijn de 4DKL-somscore na na twee maannose -- de in sterkere mate werd bepaald door den - in Somatisatiescore dan door de Distressde Somatisatiescore score past bij de veronderstelling dat sopatiënten minder goede promatiserende patienten bleemoplossers zijn en dus minder goed bevinding dat elke 4DKLherstellen. De bevinding voorspeller was van dedimensie de beste voorspelJer zelfde dimensie twee maanden later duidt verschillende reactiepatronen reactiepatronen erop dat de verschillende die achter de dimensies worden verondervertonen. steld een zekere constantheid veltonen. Die constantheid was overigens minder sterk voor v~~r distress dan voor depressie, angst en somatisatie. bij Dat de schalen van een vragenlijst bij analyses, met name factoranastatistische analyses, verschillende fenomenen blijken te lyse, verschillende wel aangeduid met 'factorimeten, wordt wel ële validiteit'. validiteit'. De schalen van de 4DKL ele lijken in dit opzicht valide te zijn. Dat neemt evenwel niet weg dat er een zekere 544

tussen de de schalen schalen bestond bestond,, vooral overlap tussen vooral tussen Yerschijnsetussen Distress Distress en Depressie. Verschijnselen van van ernstige ernstige distress, distress, zoals gevoelens gevoelens van onmacht, interesseverlies rainteresseverlies en en demo demoralisatie, laadden laadden ook op op de de depressiefactor depressiefactor lisatie, en en zouden zouden kunnen worden worden gezien als als een opstap, naar naar het ernstiger overgang, of opstap, beeld depressie. Depressie lijkt als als het ware in in het verlengde van distress te liggen. De precieze scheidslijn scheidslijn tussen distress en depressie is niet scherp en dus discutabel. discutabel. Er zou wat voor te zeggen zijn zijn om interesseverlies interesseverlies (item 31), een aspect van anhedonie dat traditioneel traditioneel wordt geregerekend tot het depressieve syndroom,J syndroom,3 bij bij de trekken. Demoralisatie Demoralisatie Depressieschaal te trekken. bij (items 32 en 36) past theoretisch beter bij de distressdimensie. distressdimensie. Immers Immers we beschouals de uiting van een wen distress als stress/copingprobleem. In zijn emstigste ernstigste stress/copi ngprobleem. In vorm wordt di ditt probleem probleem gekenmerkt door een falende falende coping, of demoralisatie, hetgeen door patienten patiënten wordt verwoord als het niet meer aankunnen (item 32) of er niet meer tegenop kunnen (item 36). Bij Bij eerdere analyses analyses van van de uitgebreidere klachtenlijst waaruit waaruit de 4DKL is is geconstrueerd, leken demoralisatie, anhedonie gevoelens van onmacht tot de distressen gevoelens dimensie te horen.1 horen.' hiërarchische relatie tussen de De hierarchische 4DKL dimensies van de 4DKL De bovenstaande bevindingen met de 4DKL geven een interessant beeld van de hiërarchische verhouding tustusbijzondere, hierarchische sen de 4DKL-dimensies (figuur). (figuur). Yoor Voor zij praktisch angst en depressie gold dat zij niet in belangrijke mate aanwezig waren zonder de aanwezigheid aanwezigheid van van distress. distress. Aangezien er niet een één patient patiënt was bij bij wie een gepaard hoge Depressie- of Angstscore gepaard met een lage Distressscore, moet disging met voorafgaan aan depressie of tress altijd voorafgaan gelijktijdig daarmee daarmee angst of op zijn minst geJijktijdig optreden. de koppeling tussen tussen depressie depressie Hoe kan de en angst enerzijds en distress anderzijds worden verklaard? verklaard?De mogelijkheid dat de Distressschaal in wezen een lichte vorm van depressie dan wel met wel angst meet, is is niet goed houdbaar gegeven de bevinding dat lijken de schalen elk ook een eigen domein lijken

te bestrijken. bestrijken. Uitgaande Uitgaande van van de veronderte uiting is is van van een een stelling dat distress de uiting zou de de relatie tustusstress/copingprobleem, zou sen sen distress, depressie en en angst angst er er op op kunkunnen wijzen wijzen dat door door levensproblematiek nen veroorzaakte distress kan kan leiden tot tot dedepressie en/of angst. angst. Als Als dit evenwel evenwel de de enige verklaling verklaringzou zouzijn zijn,, zou zoudepressie depressie en en angst a/tijd altijd het gevolg moeten zijn van levensproblematiek, hetgeen op grond van niet waarschijnlijk waarschijnlijk praktijkervaringen met lijkt. Een aanvullende aanvullende verklaring verklaring zou kunnen zijn dat het hebben van een depressie depressie of een angststoornis op zich zich ook distress veroorzaakt door de moeite die het kost 'stoornissen'' te hanteren. deze 'stoornissen hanteren. De relatie tussen distress en en somatisatie lijkt emgszins enigszins op die tussen tussen distress distress en Ijjkt voor patiënten depressie/angst, althans v~~r patienten (fimet (zeer) hoge Somatisatiescores (jiguur). guur). Een lichte lichte of matige Somatisatiescore hoeft evenwel ruet niet met veel distressgaan. klachten gepaard te gaan. ging vaker wel dan ruet niet met soAngst ging (figuur). EvenaJs Evenals in de matisatie gepaard (figuur). tussen distress enerzijds en depresdepresrelatie tussen anderzijds, zou de relatie tussie en angst anderzijds, sen somatisatie somatisatie en angst kunnen kunnen berusten sen bemsten op een causaliteit in twee richtingen. richtingen. Het ervaren van veel veel nerveus-functionele nerveus-functionele kunnen oproepen, en klachten zou angst kunnen angst kan leiden nerveus-functionele leiden tot nerveus-functionele klachten.. klachten De bovenbeschreven met-wederkerige niet-wederkerige tussen de symptoomdimensies van relaties tussen denken aan aan het hierarchihiërarchide 4DKL doen denken sche model van Foulds. 99 In In dit model worworden vier in ernst toenemende klassen van onderscheiden, psychisch disfunctioneren onderscheiden, te weten 'dysthymic neurotic 'dysthymic states', ''neurotic symptoms ' en 'desymptoms',', 'integrated delusions delusions'en 'delusions of disintegration' disintegration'.. De emstigste ernstigste twee klassen vertegenwoordigen psychostoornissen.. Onder ''neurotic symptische stoomissen neurotic sympangststoortoms' worden onder meer de angststoorconversie nissen en conver ie begrepen. Onder states'' worden worden onder meer dis''dysthymic dysthymic state tressverschijnselen neurotische depresdeprestressverschij n elen een n neurotische bij sie begrepen. Het model houdt in dat bij van symptomen van een aanwezigheid \an ymptomen van klassee er in principe ook sympto''hogere' hogere' \Jus van alle 'Iagere' 'lagere' klassen aanwezig men van zij n, zijn. HUI SAR~S HUISARTS

E ETENSCHAP 1996; 39(12) EN W WETENSCHAP 39(12}

545

Toepassingsmogelijkheden van de 4DKL Doordat de 4DKL een aparte dimensie voor distress kent, biedt dit instrument de mogelijkheid distress los van depressie, angst en somatisatie te bestuderen, bijvoorbeeld bij patiënten die van hun huisarts de diagnose surmenage hebben gekregen. De 4DKL moet zijn waarde in de praktijk echter nog wel bewijzen. De relevantie van het onderscheiden van de vier dimensies moet bij voorkeur blijken uit de consequenties van deze dimensies voor de prognose en de keuze van de therapie. Hypothesen die in onderzoek getoetst zouden kunnen worden, zijn: • Patiënten die naast een hoge Distressscore ook een hoge score hebben voor Depressie, Angst en/of Somatisatie, hebben een minder gunstige prognose dan symptoomdimensies die sterk met elkaar correleren (correlatiecoëfficiënt 0,70). Zij baseerden zich op een 'latent trait' analyse van Present State Examination (PSE) symptomen verkregen bij interviews in de huisartspraktijk. De dimensies werden aangeduid als 'anxiety' en 'depression'. Het meest kenmerkend voor de 'anxietytrait' waren de volgende symptomen: nerveuze spanning, piekeren, prikkelbaarheid, gespannen spieren, slecht slapen, spanningspijnen en 'free floating anxiety'. Het meest kenmerkend voor de 'depression-trait' waren energieverlies, interesseverlies, verminderde libido, zichtbare depressie, lage zelfwaardering, weinig zelfvertrouwen, verminderde eetlust en hopeloosheid. Tot de symptomen die in het model geen plaats kregen, behoorden onder andere situationele angst, sociale angst en specifieke fobieën.12 De symptomen die kenmerkend zijn voor echte angststoornissen, kregen dus bij Goldberg et al. geen plaats bij hun 'anxiety'-dimensie. Daarentegen bestond deze dimensie voor het grootste deel uit symptomen die zijn terug te vinden in de 4DKL-dimensie Distress. Wilmink heeft getracht de analyse van Goldberg et al. te repliceren.13 Hij slaagde hierin slechts gedeeltelijk met behulp van verschillende statistische kunstgrepen.

Hoewel de 4DKL primair is ontworpen voor wetenschappelijk onderzoek van groepen patiënten in de huisartspraktijk, is mij in de praktijk gebleken dat de 4DKL ook is te gebruiken voor het in kaart brengen van de meest voorkomende psychopathologie van individuele patiënten. Men dient dan wel te bedenken dat de 4DKL, net als iedere klachtenlijst, niet de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid heeft van bijvoorbeeld een glucosemeter. Daarom raad ik aan bij individuele patiënten niet uitsluitend af te gaan op de hoogte van de scores. Diverse patiëntgebonden factoren, zoals de neiging om te overdrijven of juist patiënten die alleen een hoge Distressscore hebben, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met een verschil in 4DKLsomscore. • Patiënten die een hoge Depressiescore hebben, herstellen sneller met de toevoeging van een antidepressivum aan hun begeleiding dan zonder antidepressivum. • Patiënten met een hoge Depressiescore herstellen sneller met de toevoeging van specifiek tegen depressiviteit gerichte cognitieve gedragstherapeutische interventies aan hun begeleiding. • Patiënten met een hoge Angstscore herstellen sneller met de toevoeging van specifiek tegen irrationele angst gerichte cognitieve gedragstherapeutische interventies aan hun begeleiding. • Patiënten met een hoge Somatisatiescore herstellen sneller met de toevoeging van specifiek tegen somatisatie gerichte cognitieve gedragstherapeutische interventies aan hun begeleiding. • Patiënten die alleen een hoge Distressscore vertonen, herstellen niet sneller door de toevoeging van een antidepressivum of cognitieve gedragstherapeutische interventies aan hun begeleiding. • Patiënten die alleen een hoge Distressscore vertonen, herstellen sneller wanneer in de begeleiding systematisch aandacht wordt besteed aan het oplossen van actuele stressfactoren. • Patiënten die alleen een hoge Distressscore vertonen, herstellen niet sneller wanneer een tranquillizer aan de begeleiding wordt toegevoegd.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

symptoomdimensies die sterk met elkaar correleren (correlatiecoefficient 0,70). Zij baseerden zich op een ' latent trait' analyse van Present State Examination (PSE) symptomen verkregen bij interviews in de huisartspraktijk. De dimensies werden aangeduid als ' anxiety' en 'depression'. Het meest kenmerkend voor de ' anxietytrait ' waren de volgende symptomen: nerveuze spanning, piekeren, prikkelbaarheid, gespannen spieren , slecht slapen, spanningspijnen en 'free floating anxiety'. Het meest kenmerkend voor de ' depression-trait' waren energieverlies, interesseverlies, verminderde libido. zichtbare depressie, lage zelfwaardering, weinig zelfvertrouwen, verminderde eetlust en hopeloosheid. Tot de symptomen die in het model geen plaats kregen, behoorden onder andere situationele angst, sociale angst en specifieke fobieen. 12 De symptomen die kenmerkend zijn voor echte angststoornissen, kregen dus bij Goldberg et al. geen plaats bij hun 'anxiety' -dimensie. . Daarentegen bestond deze dimensie voor het grootste deel uit symptomen die zijn terug te vinden in de 4DKL-dimensie Distress. Wilmink heeft getracht de analyse van Goldberg et a l. te repliceren. J3 Hij slaagde hietin slechts gedeelteLijk met behulp van verschi ll ende statistische kunstgrepen.

Toepassingsmogelijkheden van de4DKL

Doordat de 4DKL een aparte dimensie voor distress kent, biedt dit instrument de mogelijkheid distress los van depressie. angst en somatisatie te bestuderen, bijvoorbeeld bij patienten die van hun huisarts de diagnose surmenage hebben gekregen. De 4DKL moet zijn waarde in de praktijk echter nog wet bewijzen. De relevantie van het onderscheiden van de vier dirnensies moet bij voorkeur blijken uit de consequen ties van deze dimensies voor de prognose en de kellze van de therapie. Hypothesen die in onderzoek getoetst ZOllden kunnen worden, zijn: • Patienten die naast een hoge Distressscore ook een hoge score hebben voor Depressie, Angst en/of Somatisatie, hebben een minder gunstige prognose dan

Distress als dimensie van psychopathologie In de afgelopen jaren is het begrip distress in de Engelstalige literatuur opgekomen als een globale aanduiding van moeilijk te specificeren psychisch lijden. Vervolgens is de term distress in enkele publicaties gebruikt als aanduiding van de gemeenschappelijke factor van 'angst' en 'depressie'. Foulds heeft getracht uit de symptomen van zijn laagste klasse 'dysthymic states' een screeningsvragenlijst van 14 items te maken welke 'states of anxiety and/or depression' moest meten. Het bleek dat de overlap tussen 'states of anxiety' en 'states of depression' zo groot was dat het verstandiger leek deze te combineren tot een 'inventory of distress'.9 Dohrenwendetal. zochten naar belangrijke dimensies van psychopathologie in de algemene bevolking. Zij vonden onder meer een 'nonspecific distress' dimensie die inhoudelijk overeenkwam met het demoralisatieconcept van Frank.7']0 Clark & Watson kwamen bij hun studie van 'angst' en 'depressie' tot de conclusie dat deze syndromen een belangrijke gemeenschappelijke factor hebben. Tot deze 'general, nonspecific distress factor' behoren onder meer demoralisatie, prikkelbaarheid, slaapproblemen en concentratieproblemen. Daarentegen zou angst specifiek worden gekenmerkt door psychofysiologische 'hyperarousal', angstige stemming en verhoogde waakzaamheid, en depressie door anhedonie, hopeloosheid en vitale kenmerken. In de huisartspraktijk zouden veel patiënten met voornamelijk distresssymptomen worden gezien." Daarnaast zijn er volgens Clark & Watson patiënten die behalve hun aspecifieke distressklachten specifieke symptomen vertonen van angst, depressie of beide. De distressfactor van Clark & Watson komt duidelijk overeen met de 4DKL-dimensie Distress terwijl hun conceptualisering van specifieke angst en depressie dicht in de buurt komt van de 4D KL-dimensies Angst en Depressie. Goldberg et al. stelden dat de symptomen van 'common mental disorders' die gezien worden in de huisartspraktijk, kunnen worden gekarakteriseerd door twee

In de afgelopen jaren is het begrip distress in de Engelstalige literatuur opgekomen a1s een globale aanduiding van moeilijk te specificeren psychisch lijden. Vervolgens is de term distress in enkele publicaties gebruikt als aanduiding van de gemeenschappelijke factor van 'angst ' en 'depressie'. Foulds heeft getracht ui t de symptomen van zijn laagste kJasse 'dysthymic states' een screeningsvragenlijst van 14 items te maken welke 'states of anxiety and/or depression ' moest meten. Het bleek dat de overlap tussen ' states of anxiety' en 'states of depression ' zo groot was dat het verstandiger leek deze te combineren tot een 'inventory of distress'.9 Dohrenwend et al. zochten naar belangrijke dimensies van psychopathologie in de algemene bevolking. Zij vonden onder meer een 'nonspecific distress' dimensie die inhoudelijk overeenkwam met het demoralisatieconcept van Frank. 7. 1O Clark & Watson kwamen bij hun studie van 'angst' en ' depressie' tot de conclusie dat deze syndromen een belanglijke gemeenschappelijke factor hebben. Tot deze 'general, nonspecific distress factor' behoren onder meer demoralisatie, prikkelbaarheid, slaapproblemen en concentratieproblemen. Daarentegen zou angst specifiek worden gekenmerkt door psychofysiologische 'hyperarousal ', angstige stemming en verhoogde waakzaamheid, en depressie door anhedonie, hopeloosheid en vita le kenmerken. In de huisartspraktijk zouden veel patienten met voornamelijk distresssymptomen worden gezien. 11 Daarnaast zijn er volgens Clark & Watson patienten die behalve hun aspecifieke distressklachten specifieke symptomen vertonen van angst, depressie of beide. De distressfactor van Clark & Warson komt duidelijk overeen met de 4DKL-dimensie Distress terwijl bun conceptualisering van specifieke angst en depressie dicht in de buurt komt van de 4DKL-dimensies Angst en Depressie. Goldberg et al. stelden dat de symptomen van 'common mental disorders' die gezien worden in de huisartspraktijk, kunnen worden gekarakteriseerd door twee

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

Distress als dimensie van psychopathologie

patienten die alleen een hoge Distressscore hebben, zelfs wanneer rekening wordt gehollden met een verschil in 4DKLsomscore. • Patienten die een hoge Depressiescore hebben, herstellen sneller met de toevoeging van een antidepressivllm aan hun begeleiding dan zonder antidepressivum. • Patienten met een hoge Depressiescore herstellen snell er met de toevoeging van specifiek tegen depressiviteit gerichte cognitieve gedragstherapeutische interven ti es aa n hun begeleiding. • Patienten met een hoge Angstscore herstellen snell er met de toevoeging van specifiek tegen in'ationele angst geli chte cognitieve gedragstherapeutische interventies aan hun begeleiding. • Patienten met een hoge Somatisatiescore herstellen snell er met de toevoegi ng van specifiek tegen somatisati e getichte cognitieve gedragstherapelltische interventies aan hun begeleiding. • Patienten die alleen een hoge Distressscore vertonen, herstellen nier sneller door de toevoeging van een antidepressivllm of cognitieve gedragstherapeutische interventies aan hun begeleiding. • Patienten die alleen een hoge Disu'essscore vertone n, herstellen sneller wanneer in de begeleiding systematisch aandacht wordt besteed aan het oplossen van actue le stressfactoren. • Patienten die all een een hoge Distressscore vertonen, herstellen niet sneller wan neer een tranquillizer aan de begeleiding wordt toegevoegd.

Hoewel de 4DKL primair is on tworpen voor wetenschappelijk onderzoek van groepen patienten in de hllisaltspraktijk, is mij in de praktijk gebleken dat de 4DKL ook is te gebruiken voor het in kaart brengen van de meest voorkomende psychopathologie van individuele pafienten. Men dient dan wel te bedenken dat de 4DKL, net als iedere klachtenlijst, niet de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid heeft van bijvoorbeeld een glllcosemeter. Daarom raad ik aan bij individuele patienten niet uitsluitend af te gaan op de hoogte van de scores. Diverse patientgebonden factoren, zoa ls de neiging om te overdrijven of juist 545

Appendix De De Vierdimensionale Klachtenlijst Klachtenlijst (4DKL) (4DKL).. Items, Items, scha schalen, factoren en en factorladingen factorladingen.. len, factoren Items Items

Nr Nr

Hebt uu de afgelopen w week eek last van: van : 7 . 1 1 duizeligheid of of een een licht licht gevoel gevoel in in het het hoofd hoofd? - duizeligheid . 22 pijnlijke sp spieren? -- pijnlijke ieren? flauw vallen? . 33 -- flau w vallen? pijn in inde de nek? nek? .... ................... 44 -- pijn . 55 pijn in in de de rug rug? ? ... .... ... .... .. ..... .. ....... .. -- pijn overmatige transpiratie? transpiratie? -- overmatige ....... ....... .. . ......... ....... 66 . 77 hartkloppingen? .. -- hartkloppingen? hoofdpijn? . 88 -- hoofdpijn? .... ........ .... een opgeblazen opgeblazen gevoel gevoel in in de de buik? buik? -- een .................................................... ..... .. ... 99 wazig zien of of vlekken vlekken voor voor de de ogen ogen zien? zien? ... 10 .................... ...................... .. 10 -- w azig zien 11 benauwdheid? -- benau w dhe id7 .. ................ .. .................. .. ............ 11 misselijkheid of of een een maag maag die die 'van 'van streek' streek' is? is? 12 -- misselijkheid ...................... 12 pijn in in de de buik buik of of maagstreek? maagstreek? .............. . .... .............. 13 -- pijn .. 13 14 in de de vingers? vingers? .... ....................... .. ......... .. .. .. .. ... .. 14 -- tintelingen in 15 een drukkend drukkend of of beklemmend beklemmend gevoel gevoel op op de de borst? borst? -- een ....... 15 pijn in in de de borst? borst?.. .. .......... ....... ...... ... .... ... ..... ..16 16 -- pijn neerslachtigheid? -- neerslachtigheid?. .............................. .... ..17 17 zomaar plotseling plotseling schrikken? schrikken? . ...... ....... .... 18 -- zomaar ........ ............ .. 18 19 -- ppiekeren? iekeren? . .................. ................. .. . .19 onrustig slap slapen? en ? ... ......... .. ........... .. .. .. .. ...... . ... .. ..... ... .. ........ ....20 20 -- onrustig onbestemde angstgevoelens? angstgevoelens? .............................. .. ......... .. ....... ......... .....................21 21 -- onbestemde lusteloosheid? ................................... .... ............ .... -- lusteloosheid? ............................ .. ......22 22 beven in ingezelschap gezelschap van vanandere andere mensen? mensen? .. ...................... ..... ...23 23 -- beven angst- of ofpaniek-aanvallen? paniek-aanvallen? -- angst...24 24 Voelt uu zich zich de de afgelopen afgelopen week week:: Voelt gespannen? ................ ... -- gespannen? ....25 25 snel ge·irriteerd? geïrriteerd? .. ... ... ..................... . -- snel .......26 26 angstig?............. .......27 27 -- angstig? .... ... .... .... ... ... de afgelopen week week het het gevoel: gevoel: Hebt uu de datalles alles zinloos zinloos is? is? ..28 28 -- dat ........ ... .... .... ... ..... .. .. dat uu tot tot niets niets meer meer kunt kunt komen? komen? ..... -- dat ......... .... .. .......... .....................29 29 dat het het leven leven niet niet de de moeite moeite w waard is?............................... .... . aard is? .... .. ..... .....30 30 -- dat dat uu geen geen belangstelling belangstelling meer meer kunt kunt opbrengen opbrengen voor voor de de mensen mensen en en -- dat dingen om om uu heen? heen? .... .. ... . dingen . .............. ....... .. .................... . ....31 31 datuu 't't niet niet meer meer aankunt? aankunt? .............................. .. -- dat ....... .. .........32 32 dat het het beter beter zou zou zijn zijn als als uu maar maar dood dood was? was? ........ .. .. ... ..... .... .. -- dat ...33 33 dat uu nergens nergens meer meer plezier plezier in in kunt kunt hebben? hebben? -- dat ..34 34 dat er er geen geen uitweg uitweg is is uit uit uw uw situatie? situatie? ...... ..... ....... .. .............35 35 -- dat dat uu er er niet niet meer meer tegenop tegenop kunt7 kunt?..................... ... ........ ............ ... .. ..36 36 -- dat dat uu nergens nergens meer meer zin zin in in hebt? hebt? -- dat ...37 37 Hebt uu de de afgelopen afgelopen week week:: Hebt moeite met methelder helder denken? denken? . ......... ........ .. ... . ......................38 38 -- moeite moeite om om in in slaap slaap te te komen? komen? ...................... .. ..........39 39 -- moeite angst om om alleen alleen het het huis huis uit uit te te gaan gaan? -- angst 7 ....40 40 de afgelopen afgelopen w week: Bent uu de eek : snel emotion emotioneel? ............41 41 eel? -- snel angstig voor voor iets iets waarvoor waarvoor uu helemaal helemaal niet niet bang bang zou zouhoeven hoeven te te zijn? zijn? -- angstig (bijv. dieren, dieren, hoogten, hoogten, kleine kleine ruimten) ruimten) .. .. .. ..... .... ........ ..... .. ... .. .......... ...... (bijv. . .... ..... ...42 42 bang om om te te re reizen in bussen, bussen, treinen treinen of of trams? trams? ... ....... ... . .... ... ... ... ..... .... . izen in ..43 43 -- bang bang om om in in verlegenheid verlegenheid te te raken raken in in gezelschap gezelschap van van andere andere mensen mensen? -- bang ? ...................44 44 Hebt uu de de afgelopen afgelopen week week weleens weieens een een gevoel gevoel of of uu door door een een onbe onbekend Hebt kend gevaar bedreigd bedreigd wordt? wordt? gevaar .................................. .. ........45 45 Denkt uu de de afgelopen afgelopen week week weleens weieens 'was 'was ik ik maar maar dood'7 dood'? ... ............ ................ .. ........46 Denkt 46 Schieten uu de de afgelopen afgelopen week week weleens weieens beelden beelden in in gedachten gedachten over over (een) (een) Schieten aangrijpende gebeurtenis(sen), gebeurtenis(sen), die die uu hebt hebt meegemaakt? meegemaakt? aangrijpende ... ... ..... ........ ............. ..47 47 Moet uu de de afgelopen afgelopen week week weleens weieens uw uw best best doen doen om om gedachten gedachten of Moet herinneringen aan aan (een) (een) aangrijpende aangrijpende gebeurtenis(sen) gebeurtenis(sen) van van uu af af te te zetten? zetten? herinneringen ..48 48 Moet uu de de afgelopen afgelopen week week bepaalde bepaalde plaatsen plaatsen vermijden vermijden omdat omdat uu er er angstig angstig Moet van wordt? wordt? .. .. .. ... ......... .......... ....................... van .... ..... .... .. .. .... . ... .... ... ... .. .. ..... .49 49 Moet uu de de afgelopen afgelopen week week sommige sommige handelingen handelingen een een aantal aantal keren keren herhalen herhalen Moet iets anders anders kunt kunt gaan gaan doen? doen? .......... ............ .... .......................................50 voordat uu iets 50

Factorladingen (x (x100)t Factorladingen lOO )t

Schaal* Schaal * F1 Fl

F2 F2

F3 F3

F4 F4

27 27 08 08 04 04

17 17 03 03

08 08

52 52 44 44

Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Som Dis Dis Ang A ng Dis Dis Dis Dis Ang A ng Dis Dis Ang Ang Ang Ang

13 13 10 10 27 27 25 25 25 25 11 11 23 23 15 15 10 10 16 16 12 12 20 20 05 05 66 66 42 42 76 76 57 57 56 56 64 64 33 33 52 52

02 02 01 01 -06 -06 26 26 13 13 20 20 12 12 15 15 04 04 21 21 18 18 05 05 10 10 15 15 36 36 07 07 18 18 11 11 25 25 29 29 25 25 25 25

Dis Dis Dis Dis Ang Ang

74 74 60 60 62 62

20 20 19 19 29 29

Dep Dep Dis Dis Dep Dep

40 40

67 67

49 49 22 22

61 61 85 85

Dis Dis Dis Dis Dep Dep Dep Dep Dep Dep Dis Dis Dis Dis

35 35 57 57

56 56 56 56

Dis Dis Dis Dis Ang Ang

05 05 01 01 10 10 15 15 17 17 47 47 -04 -04 08 08 06 06 40 40 -04 -04 06 06 35 35 53 53 54 54 21 21 36 36 13 13 00 00 48 48 01 01 32 32 44 44

37 37 47 47 45 45 47 47 48 48 43 43 49 49 54 54 44 44 661 1 61 61 55 55 44 44 42 42 23 23 20 20 17 28 28 19 19 32 32 29 29 21 21

26 26

17 17 17 17

46 46

21 21

27 27 07 07 25 25

22 22 25 25

54 54

24 24 22 22 17 17 16 16 17 17 22 22 12 12

12 12 15 15 15 15 08 08 16 16 15 15 27 27

64 64 49 49 15 15

30 30 09 09

18 18 08 08

27 27 22 22

37 37

54 54

01 01

Dis Dis

72 72

24 24

17 17

13 13

Ang Ang Ang Ang Ang Ang

16 16

11 11

09 09 28 28

26 26

67 67 62 62

24 24

48 48

10 10 -02 -02 03 03

11 11

84 84

36 36

80 80 74 74 63 63

32 32 51 51 56 56

19 19

15 15

Ang Ang Dep Dep

25 25

09 09 82 82

65 65

06 06

16 16

15 15

13 13

Dis Dis

62 62

14 14

22 22

06 06

Dis Dis

59 59

15 15

31 31

13 13

Ang Ang

18 18

07 07

64 64

15 15

Ang Ang

01 01

22 22

22 22

25 25

Dis=Distress, Dep=Depressie, Ang=Angst, Ang=Angst, Som Som=Somatisatie. ** Dis=D istress, Dep=Depressie, =Somatisatie. F1,, F2 F2,, F3, F3, F4 F4:: geroteerde geroteerde fa factoren van de de fa factoranalyse. tt Fl ctoren van ctoranalyse. Antwoordmogelijkheden: 0=nee,, 11=som =soms, 2=regelmatig,3=vaak, 3=vaak,4=heel 4=heelvaa vaak voortdurend. Antw oordmogelij kheden: O=nee s, 2=regelmatig, k ofofvoortdure nd. Scoringswijze: vervang vervang de de scores scores '3' '3' en en '4' '4' door door een een '2'. '2'.De De schaalscores schaalscores word worden gevormd door door de de som som van van de de (getransformeerdel,temscores. (getransformeerde) itemscores. Scoringswijze: en gevormd

546 546

HUISARTS EN EN WETENSCHAP WETENSCHAP 1996; 1996; 39(12) 39(12) HUISARTS

547

HUISARTS EN WETENSCHAP 1996; 39(12)

8 9

10 II

12

logy: measures for use in the general population. Arch Gen Psychiatry 1980: 37: 1229-36. Norusis MJ. SPSS base system user' s guide. Chicago: SPSS , 1990. Foulds GA. The hierarchical nature of personal illness. London: Academic Press, 1976. Frank ID. Persuasion and healing. Baltimore: John Hopkins Press, 1973. Clark LA, Watson D . Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol 199 I; 100: 316-36. Goldberg DP, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Dimensions of neuroses seen in primary-care settings. Psycho I Med 1987 ; 17: 461-70. Wilmink FW. Patient, physician, psychiatrist. Assessment of mental health problems in primary care [Dissertatie]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. 1989.

13

•

te dissimuleren, kunnen in individuele gevallen de score naar boven of naar beneden beïnvloeden. Naast het berekenen van een score is het dan ook aan te bevelen de hoog gescoorde items met de patiënt te bespreken en eventueel verder te vragen naar verwante symptomen en mogelijke oorzaken van de klachten. Navraag naar de inhoud van piekeren (item 19) en herbelevingen (items 47 en 48) kan bijvoorbeeld veel waardevolle informatie opleveren. Zo komt men het beste tot een afgewogen klinisch oordeel over de psychische toestand van de individuele patiënt.

Met dank aan de Bedrijfsvereniging voor DetaiLhandel, Ambachten en Huisvrouwen (DETAM) te Utrecht voor het beschikbaar stellen van de gegevens en aan dr. J.J .F. ter Laak en drs. H.D. Kuiper voor hun kritisch commentaar op een eerdere versie van het manuscript.

logy: measures for use in the general population. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1229-36. 8 Norusis MJ. SPSS base system user's guide. Chicago: SPSS, 1990. 9 Foulds GA. The hierarchical nature of personal illness. London: Academie Press, 1976. 10 Frank JD. Persuasion and healing. Baltimore: John Hopkins Press, 1973. 11 Clark LA, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometrie evidence and taxonomie implications. J Abnorm Psychol 1991; 100: 316-36. 12 Goldberg DP, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Dimensions of neuroses seen in primary-care settings. Psychol Med 1987; 17:461-70. 13 Wilmink FW. Patiënt, physician, psychiatrist. Assessment of mental health problems in primary care [Dissertatie]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1989.

HUISA RTS EN W ETE NSCHAP 1996; 39(12)

I Terluin B. Overspanning onderbouwd. Een onderzoek naar de diagnose sUl'menage in de huisartspraktijk [Dissertatie]. Utrecht: DET AM , 1994. 2 Terluin B , Gill K, Winnubst JAM. Hoe zien huisartsen surmenage? Huisarts Wet 1992; 35: 311-5. 3 APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition - Revised); DSM-III-R. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987. 4 Kleber RJ. Stressbenaderingen in de psychologie. Deventer: Van Loghuill Slaterus, 1982. 5 Terluin B. Welke syndromen schuilen achter de diagnose sUl'menage? Een c1usteranalyse. Huisarts Wet 1996; 39(8): 358-65. 6 Drenth PJD. Sijtsma K. Testtheorie. Inlei ding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 1990. 7 Dohrenwend BP, Shrout PE, Egri G, Mendelsohn FS. Nonspecific psychological distress and other dimensions of psychopatho-

Literatuur 1 Terluin B. Overspanning onderbouwd. Een onderzoek naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk [Dissertatie]. Utrecht: DETAM, 1994. 2 Terluin B, Gill K, Winnubst JAM. Hoe zien huisartsen surmenage? Huisarts Wet 1992; 35:311-5. 3 APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition - Revised); DSM-III-R. Washington DC: American Psychiatrie Association, 1987. 4 Kleber RJ. Stressbenaderingen in de psychologie. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1982. 5 Terluin B. Welke syndromen schuilen achter de diagnose surmenage? Een clusteranalyse. Huisarts Wet 1996; 39(8): 358-65. 6 Drenth PJD, Sijtsma K. Testtheorie. Inleiding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 7 Dohrenwend BP, Shrout PE, Egri G, Mendelsohn FS. Nonspecific psychological distress and other dimensions of psychopatho-

Dankbetuiging

Literatuu r

Dankbetuiging Met dank aan de Bedrijfsvereniging voor Detailhandel, Ambachten en Huisvrouwen (DETAM) te Utrecht voor het beschikbaar stellen van de gegevens en aan dr. J.J.F, ter Laak en drs. H.D. Kuiper voor hun kritisch commentaar op een eerdere versie van het manuscript.

te dissimuleren, kunnen in individuele gevallen de score naar boven of naar beneden bei'nvloeden. Naast het berekenen van een score is het dan ook aan te bevelen de hoog gescoorde items met de patient te bespreken en eventueel verder te vragen naar verwante symptomen en mogelijke oorzaken van de klachten. Navraag naar de inhoud van piekeren (i tern 19) en herbelevingen (items 47 en 48) kan bijvoorbeeld veel waardevolle informatie opleveren. Zo komt men het beste tot een afgewogen klinisch oordeel over de psychische toestand van de individuele patient.

547