tsg / tijdschrift voor gezondheidswetenschappen / 1998;76:435-441
Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlijsten? B. Terluin De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: distress, depressie, angst en somatisatie. Bij 55 huisartspatiënten met psychische klachten werden de scores op de 4DKL vergeleken met de scores op de Zung Self-rating Depression Scale, de General Health Questionnaire (GHQ), de Maastrichtse Vragenlijst (MV) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De 4DKL-Distress-schaal bleek 34-58% van de variantie gemeenschappelijk te hebben met de vergelijkingsinstrumenten. De MV bleek vrijwel hetzelfde te meten als de 4DKL-Distress-schaal. De 4DKL-Depressieschaal bleek, afgezien van de overlap met distress, iets te meten (depressieve cognities) dat niet door de vergelijkingsinstrumenten werd gedekt. De 4DKL-Angstschaal bleek vrijwel hetzelfde te meten als de HADS-Angstschaal. De 4DKL-Somatisatieschaal vertoonde een kleine overlap met de Zung. De GHQ en de HADS-Depressieschaal bleken een uit positieve items bestaand construct (te interpreteren als ‘positieve affectiviteit’ of anhedonie) te bevatten dat niet werd gedekt door de 4DKL. Trefwoorden: vragenlijsten, distress, depressie, angst, somatisatie De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is ontwikkeld naar aanleiding van onderzoek naar de diagnose surmenage (overspanning) in de huisartspraktijk. Het bleek namelijk dat de kenmerkende symptomatologie van surmenage bestaat uit aspecifieke psychische klachten als gespannenheid, lusteloosheid, labiliteit, slecht slapen en demoralisatie (het niet meer aankunnen).1 Verder bleek dat het grootste deel van het spectrum van psychische symptomatologie in de huisartspraktijk kon worden beschreven aan de hand van vier symptoomdimensies: depressie, angst, somatisatie en de bovengenoemde aspecifieke klachten, verder aan te duiden met de term ‘distress’. De 4DKL is ontworpen om deze dimensies te meten.2 Distressklachten zijn kenmerkend voor stressreacties, maar worden daarnaast ook veel gezien als onderdeel van de symptomatologie van angst- en stemmingsstoornissen en andere psychiatrische aandoeningen. De Depressiedimensie van de 4DKL omvat specifieke symptomen van depressieve stoornissen, met name depressieve gedachten (waaronder suïcidaliteit).3,4 De Angstdimensie omvat specifieke symptomen van angststoornissen zoals diffuse en irrationele angst, paniek en vermijdingsgedrag. 4,5 De Somatisatiedimensie omvat diverse nerveus-functionele klachten zoals hoofdpijn, benauwdheid, hartkloppingen, maag-darmklachten, nek- en rugpijn. Distress is in veel bestaande vragenlijsten voor angst en depressie opgenomen en dit gegeven wordt verantwoordelijk gehouden voor de aanzienlijke gemeenschappelijke variantie van deze instrumenten.6 Het nieuwe aan de 4DKL in
vergelijking tot bestaande klachtenlijsten is dat de 4DKL een onderscheid maakt tussen distress enerzijds en angst en depressie anderzijds. Daarmee is het in theorie mogelijk om een onderscheid te maken tussen stress/spanningsklachten en ernstiger stoornissen. Om meer inzicht te krijgen in wat de 4DKL precies meet, wordt de 4DKL in dit onderzoek bij een groep huisartspatiënten met psychische klachten, vergeleken met enkele in Nederland regelmatig gebruikte klachtenlijsten. De vragen zijn: - Hoe betrouwbaar zijn de 4DKL-schalen? - In hoeverre meten de 4DKL-schalen hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten? - In hoeverre meten de 4DKLschalen iets anders dan de vergelijkingsinstrumenten? - In hoeverre wordt hetgeen de vergelijkingsinstrumenten meten gedekt door de vier dimensies van de 4DKL? METHODE Patiënten Veertien huisartsen hebben in hun praktijk patiënten geworven voor dit onderzoek. De artsen werden geïnstrueerd van tevoren te bepalen op welke dag(en) zij voldoende tijd vrij konden maken voor het insluiten van een patiënt en het uitvoeren van het onderzoek. Op een geschikte dag werden alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, bevraagd tot er een bereid was deel te nemen. De inclusiecriteria waren: - consensus tussen huisarts en patiënt over het
bestaan van een psychisch probleem; - leeftijd 15 jaar of ouder; - goede beheersing van de Nederlandse taal; - aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen (blijkend uit spontane mededeling van de patiënt of antwoorden op gerichte vragen): moeheid, slaapprobleem, gespannenheid, prikkelbaarheid, depressief gevoel, angstig gevoel. Dit willekeurige criterium was bedoeld om ervoor te zorgen dat de onderzoeksgroep voldoende patiënten met relatief ernstige klachten zou bevatten; - geen manifeste psychose of manie; - geen tekenen van dementie; - mondeling informed consent. Procedure en instrumenten De patiënten werd gevraagd twee keer mee te werken aan een kort interview en aansluitend enkele vragenlijsten in te vullen. Over de interviews zal elders worden gerapporteerd. Zo spoedig mogelijk na het consult vulden de patiënten een eerste set vragenlijsten in (T1). Een dag later of zo spoedig mogelijk na die dag vulden de patiënten een tweede set vragenlijsten in (T2). De eerste set vragenlijsten bevatte de 4DKL, de Selfrating Depression Scale (Zung) en de General Health Questionnaire (GHQ). De tweede set vragenlijsten bevatte de 4DKL, de Maastrichtse Vragenlijst (MV) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De 4DKL bestaat uit 50 items die tezamen 4 schalen vormen: Distress (16 items), Depressie (6 items), Angst (12 items) en Somatisatie (16 items). De items worden gescoord op een 5-punts Likertschaal (0-4). Voorafgaande aan het berekenen van de somscores per schaal worden de scores ‘3’ en ‘4’ getransformeerd tot een ‘2’. Huisartspatiënten met door de huisarts onderkende psychosociale problematiek scoren gemiddeld 14,8 op Distress, 2,3 op Depressie, 4,4 op Angst en 11,3 op Somatisatie.7 De Zung is een gerenommeerde depressielijst. 8,9 De 20 items worden gescoord op een 4-punts Likertschaal (1-4) waarna de zogenaamde ‘SDSindex’ wordt berekend door de somscore te vermenigvuldigen met 100/80. Doorgaans wordt een waarde ≥50 beschouwd als indicatief voor depressie.10 De verwachting was dat de Zung zou correleren met de 4DKL-Depressiedimensie, maar omdat de Zung veel aspecifieke items bevat werd verwacht dat de Zung ook zou correleren met de 4DKL-Distressdimensie (tabel 1). De GHQ is in eerstelijnsonderzoek veel gebruikt voor screening op psychiatrische stoornissen.11,12 In dit onderzoek is de 30-itemversie gebruikt. De items worden op een 4-punts Likertschaal gescoord. De GHQ-score wordt bepaald door het aantal positieve verschijnselen dat zich ‘(veel) minder dan
gewoonlijk’ en het aantal negatieve verschijnselen dat zich ‘(veel) meer dan gewoonlijk’ heeft voorgedaan. Een veel gebruikt afkappunt voor het onderscheid normaal/kans op psychiatrische stoornis is 4/5. De GHQ bevat veel aspecifieke klachten; derhalve was de verwachting dat de GHQ correleert met de 4DK-Distressdimensie. De MV meet ‘vitale uitputting’ zoals dat relatief vaak wordt gezien voor het optreden van een hartinfarct. 13,14 De MV heeft 21 items die gescoord worden op een 3-punts Likertschaal (0-2). De schaalscore is een eenvoudige som score. De grens tussen uitgeput en niet-uitgeput wordt gelegd tussen 13 en 14 (persoonlijke mededeling A. Appels 1998). De MV bevat voornamelijk aspecifieke klachten en daarom werd verwacht dat de MV correleert met de 4DKL-Distressdimensie. De HADS is ontwikkeld voor de screening op depressie en angststoornissen bij poliklinische nietpsychiatrische patiënten.15,16 De subschalen Angst en Depressie hebben elk zeven items die gescoord worden op een 4-punts Likertschaal (0-3). De schaalscores worden berekend door de itemscores te sommeren. Voor beide schalen geldt dat scores ≥8 indicatief zijn voor de aanwezigheid van een stoornis. 15 Bij het ontwerpen van de HADS heeft men geprobeerd de angst- en depressieschalen zoveel mogelijk te ontdoen van aspecifieke klachten. Daarom was de verwachting dat de HADSAngstschaal correleert met de 4DKL-Angstdimensie en de HADS-Depressieschaal met de 4DKLDepressiedimensie. Analyse De betrouwbaarheid van een test heeft betrekking op de herhaalbaarheid; wanneer iemand onder gelijkblijvende condities een test twee keer of vaker maakt, dienen de testscores niet al te veel te variëren.17 De geobserveerde score kan theoretisch
opgebouwd worden gedacht uit een betrouwbaar of systematisch deel (true score) en een toevallig of niet-systematisch deel (error). De betrouwbaarheid van een test is het deel van de geobserveerde score dat systematisch is. 17 Voor de betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen zijn de interne consistentie en de test-hertestcorrelatie bepaald. De
betrouwbaarheidsbepaling op basis van de interne consistentie (Cronbachs alfa) is gebaseerd op de inwisselbaarheid van de individuele items van een test. Cronbachs alfa geeft een ondergrens voor de betrouwbaarheid aan.17 Nadat de interne consistentie van de 4DKL-schalen was berekend, werden ontbrekende scores van 4DKL-items op T1 en T2 gesubstitueerd door de overeenkomstige scores op T2 respectievelijk T1. De test-hertest productmomentcorrelatiecoëfficiënt geeft een schatting van de betrouwbaarheid van zowel de testscores als de hertestscores. 17 Om te bepalen in hoeverre de 4DKL-schalen hetzelfde meten als de vergelijkingsinstrumenten zijn Pearsons productmomentcorrelaties berekend tussen elk van de vergelijkingsinstrumenten en de 4DKLschalen van dezelfde testafname. De correlatie tussen twee tests wordt uiteraard beperkt door de onbetrouwbaarheid van de metingen van die tests. Met behulp van de zogenaamde attenuatiecorrectie kan men echter een schatting maken van de correlatie die twee tests te zien zouden geven als de tests volmaakt betrouwbaar gemeten zouden kunnen worden. De correlatie na attenuatiecorrectie is recht evenredig met de geobserveerde productmomentcorrelatie en omgekeerd evenredig met de vierkantswortel uit de betrouwbaarheid van beide tests. 17 Om te bepalen in hoeverre de 4DKL-schalen iets anders meten dan de vergelijkingsinstrumenten is als volgt te werk gegaan. De items van een 4DKL-schaal werden één voor één middels regressieanalyse gecorrigeerd voor de lineaire relatie met een vergelijkingsinstrument. Vervolgens werd van deze residuele itemvariabelen de interne consistentie (Cronbachs alfa) en de itemtotaalcorrelatiecoëfficiënten bepaald. Cronbachs alfa geeft inzicht in hoeverre de residuele itemvariabelen nog een bepaald construct meten. Inspectie van de
items met een item-totaalcorrelatie ≥0,40 geeft een indruk van welk construct nog gemeten wordt door de 4DKL-schaal na correctie voor het vergelijkingsinstrument. Om te bepalen in hoeverre hetgeen een vergelijkingsinstrument meet, wordt gedekt door de 4DKL-dimensies samen is door middel van multipele regressieanalyse (methode stapsgewijs voorwaarts, p (in) <0,05) bepaald hoeveel variantie van het vergelijkingsinstrument werd ‘verklaard’ door de 4DKLschalen (R2). Vervolgens werden de items van het vergelijkingsinstrument één voor één door middel van multipele regressieanalyse gecorrigeerd voor de lineaire relatie met de 4DKL-schalen en werd van deze residuele itemvariabelen de interne consistentie (Cronbachs alfa) en de item-totaalcorrelaties berekend. Alle statistische bewerkingen werden uitgevoerd met het programma SPSS for Macintosh 4.0.18
RESULTATEN Respons Drieënzestig patiënten voldeden aan de inclusiecriteria. In totaal vielen acht patiënten (zeven vrouwen en een man) af De man werd niet gevraagd omdat hij had meegedaan met een proefonderzoek voor dit onderzoek; met een vrouw kon geen geschikte afspraak worden gemaakt; een vrouw weigerde na het eerste interview verdere medewerking; vijf vrouwen weigerden helemaal. Vijfenvijftig patiënten werden ingesloten en vulden de eerste set vragenlijsten in. Eenenvijftig van hen hebben ook de tweede set vragenlijsten ingevuld. Het missen van de tweede afspraak lag in twee gevallen aan de arts die het protocol niet goed had gelezen. De groep bestond uit 29 vrouwen en 26 mannen; de gemiddelde leeftijd was 41,2 (SD 9,9, range 17-63)
respectievelijk 39,5 (SD=11,4, range 17-68). Het interval tussen het invullen van de twee sets vragenlijsten bedroeg gemiddeld 1,7 dagen (SD=1,1, range 0-6); bij 46 patiënten (90%) bedroeg het interval 1-3 dagen. Betrouwbaarheid Tabel 2 toont de betrouwbaarheid van de 4DKLschalen, In deze tabel is ook de interne consistentie van de vergelijkingsinstrumenten opgenomen omdat deze gegevens bij de verdere analyse en interpretatie van belang zijn. Tevens toont tabel 2 de gemiddelde scores en de scorerange om een indruk te geven van de ernst van de symptomen van de onderzochte patiënten: deze was aanzienlijk. Het aantal ontbrekende 4DKL-itemscores bedroeg 5 op T1 (0,2%) en 9 op T2 (0,4%); deze werden gesubstitueerd door de overeenkomstige score op T2 respectievelijk T1. Gezien het geringe percentages ontbrekende scores is het niet aannemelijk dat de substitutieprocedure aanleiding heeft gegeven tot een geflatteerd beeld van de test-hertestcorrelatie.
Correlaties met de vergelijkingsinstrumenten Tabel 3 toont de productmomentcorrelatiecoëfficiënten voor de samenhang tussen de 4DKL-schalen en de vergelijkingsinstrumenten. Van de 4DKL-schalen had de Distress-schaal de hoogste correlaties met bijna alle vergelijkingsinstrumenten. De uitzondering werd gevormd door de HADS-Angstschaal die de hoogste correlatie had met de 4DKL-Angstschaal. De 4DKL-Distress-schaal had 34-58% van de geobserveerde variantie gemeenschappelijk met de
vergelijkingsinstrumenten. Tabel 4 toont de correlaties tussen de 4DKL-schalen en de vergelijkingsinstrumenten na attenuatiecorrectie. Voor de berekening van deze correlaties is uitgegaan van de test-hertestcorrelatie als maat voor de betrouwbaarheid van de 4DKLschalen en van Cronbachs alfa als maat voor de betrouwbaarheid van de vergelijkingsinstrumenten. Omdat Cronbachs alfa een lage schatting is van de betrouwbaarheid zijn de correlaties na attenuatiecorrectie aan de hoge kant geschat. Het is te zien dat de 4DKL-Distress-schaal praktisch (R2 = 86%) hetzelfde mat als de Maastrichtse Vragenlijst. De 4DKL-Angstschaal mat vrijwel (R2 = 88%) hetzelfde als de HADS-Angstschaal. Het viel op dat de vergelijkingsinstrumenten die relatief hoog correleerden met de 4DKL-Depressie- of Angstschaal ook vrij hoog correleerden met de 4DKL-Distress-schaal. Om na te gaan of dit te maken had met de correlaties tussen de 4DKL-schalen onderling zijn partiële correlatiecoëfficiënten berekend. De partiële correlatiecoëfficiënt tussen de Zung en de 4DKL-Distress-schaal (onder controle voor de 4DKL-Depressieschaal) bedroeg 0,47, terwijl de partiële correlatiecoëfficiënt tussen de Zung en de 4DKL-Depressieschaal (onder controle voor de 4DKL-Distress-schaal) 0,17 was. De partiële correlatiecoëfficiënt tussen de MV en de 4DKLDistress-schaal (onder controle voor de 4DKLDepressieschaal) bedroeg 0,60, terwijl de partiële correlatiecoëfficiënt tussen de MV en de 4DKLDepressieschaal (onder controle voor de 4DKLDistressschaal) 0,12 was. De partiële correlatiecoëfficiënt tussen de HADS-Angstschaal en de 4DKL-Distress-schaal (onder controle voor de 4DKL-Angstschaal) bedroeg 0,39, terwijl de partiële correlatiecoëfficiënt tussen de HADS-Angstschaal en de 4DKL-Angstschaal (onder controle voor de 4DKL-Distress-schaal) 0,63 was. Het bleek dat de correlaties tussen de Zung en MV enerzijds met de 4DKL-Depressieschaal anderzijds geheel konden worden verklaard door samenhang met de 4DKLDistress-schaal. Dat gold niet voor de correlatie tussen de HADS-Angstschaal en de 4DKLAngstschaal; deze kon niet geheel op rekening van de wederzijdse samenhang met de 4DKL-Distress-
schaal worden geschreven. Unieke componenten van de 4DKL-schalen Tabel 5 toont Cronbachs alfa van de residuele itemvariabelen per 4DKL-schaal nadat de itemvariabelen van een schaal door middel van regressieanalyse waren gecorrigeerd voor hun lineaire relatie met elk van de vergelijkingsinstrumenten. De alfacoëfficiënten geven aan dat de 4DKL-schalen in alle situaties nog iets overhielden na aftrek van de gemeenschappelijke variantie met het vergelijkingsinstrument. Zelfs hield de 4DKLDistressschaal nog iets over na aftrek van de MV en hield de 4DKL-Angstschaal nog iets over na aftrek van de HADS-Angst schaal, terwijl deze schalenparen toch vrijwel dezelfde constructen zouden meten (tabel 4). Bij inspectie van de itemtotaalcorrelaties bleek dat de unieke variantie van 4DKL-Distress-schaal vooral werd gedragen door zes items rond demoralisatie, onmachtsgevoelens, interesseverlies en lusteloosheid. De unieke variantie van de 4DKL-Depressieschaal werd gedragen door alle items van deze schaal. De unieke variantie van de 4DKL-Angstschaal werd gedragen door zeven van de 12 items. De unieke variantie van de 4DKLSomatisatieschaal werd gedragen door 13 van de 16 items van deze schaal. De dekking van de vergelijkingsinstrumenten Tabel 6 toont in hoeverre de vergelijkingsinstrumenten ‘gedekt’ worden door de vier 4DKL-schalen samen. Bij multipele regressie bleek dat 32-58% van de geobserveerde variantie van de vergelijkingsinstrumenten gemeenschappelijk was met een of meer 4DKL-schalen. De 4DKL-Distressschaal was in elk van de vijf regressievevergelijkingen vertegenwoordigd. Daarentegen kwam de 4DKL-Depressieschaal in geen van de vergelijkingen voor. De verklaring hiervoor moet gezocht worden in de onderlinge correlatie tussen de 4DKL-Depressieschaal en de 4DKL-Distress-schaal. Er bleef voor de 4DKLDepressie- schaal niets meer te ‘verklaren’ over nadat
de beter correlerende Distress-schaal in de multipele regressieanalyse was opgenomen. De Zung, de MV en de HADS-Angstschaal hielden, gelet op hun betrouwbaarheid, na aftrek van de door de 4DKL-schalen verklaarde variantie weinig betrouwbare variantie over blijkens de relatief lage alfa-coëfficiënten. De GHQ en de HADSDepressieschaal hielden nog relatief veel betrouwbare variantie over welke niet gedekt werd door de 4DKL. Bij inspectie van de item-totaalcorrelaties van de residuele itemvariabelen van de GHQ en de HADS-D bleek dat deze voor 14 van de 30 GHQ-items en 6 van de 7 HADS-D-items ≥0,40 bedroegen. Het betrof voornamelijk positief geformuleerde items (10 van de 14 GHQ-items en 5 van de 6 HADS-D-items) met termen als ‘plezier hebben’, ‘genieten’, ‘verheugen’, ‘hoopvol gestemd zijn’ en ‘zinvol bezig zijn’.
BESCHOUWING Beperkingen De selectie van de onderzoekspopulatie heeft een groep patiënten opgeleverd die duidelijk meer psychische klachten hadden dan de gemiddelde huisartspatiënt met psychosociale problemen.7 Dit was vooral goed te zien aan het ontbreken van patiënten met lage scores voor 4DKL-Distress, Zung, GHQ en MV. Een nadeel van de beperkte range op deze instrumenten is dat de betrouwbaarheid wat lager kan uitvallen. Het voordeel van de geselecteerde populatie is evenwel de betere spreiding van de ernstiger symptomen, dus van de scores voor de HADS-schalen en de 4DKL-schalen Depressie en Angst. Dit levert een realistischer beeld op van de samenhang van scores dan wanneer de onderzoekspopulatie veel patiënten met weinig of geen klachten zou bevatten. Immers door de aanwezigheid van veel patiënten met 0-scores in de populatie zou men hogere correlaties tussen allerlei symptomen krijgen omdat patiënten met weinig of geen psychische klachten in het algemeen op alle betreffende vragenlijsten laag scoren.
Voor het onderzoek van de betrouwbaarheid in de zin van de test-hertestcoëfficiënt werd de 4DKL twee keer ingevuld met een interval van slechts één of enkele dagen. Een dergelijk kort test-hertestinterval heeft als nadeel dat proefpersonen zich zouden kunnen herinneren wat zij eerder hebben ingevuld, waardoor de test-hertestcoëfficiënt een te rooskleurig beeld oplevert. Het probleem bij een langer interval is evenwel dat men dan niet alleen de betrouwbaarheid van het instrument maar ook de stabiliteit van de klachten meet, waardoor de test-hertestcoëfficiënt een te somber beeld van de betrouwbaarheid oplevert. Het is een ervaringsfeit dat met name distressklachten in de populatie huisartspatiënten in korte tijd kunnen veranderen. Derhalve is in dit onderzoek gekozen voor een kort test-hertestinterval. Overigens gaven meerdere patiënten bij het maken van de hertest aan dat zij zich niet meer konden herinneren hoe zij de test hadden ingevuld, hetgeen vermoedelijk te wijten is aan de emotionele spanning. Betrouwbaarheid Hoe betrouwbaar zijn de 4DKL-schalen? De betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen lijkt in dit onderzoek dik in orde. Dit is in overeenstemming met eerder gevonden waarden voor Cronbachs alfa van 0,84-0,94.2 Overeenkomsten In hoeverre meten de 4DKL-schalen hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten? De 4DKL-Distress-schaal meet, conform de verwachtingen, bijna hetzelfde als de Maastrichtse Vragenlijst. De concepten van ‘distress’ en ‘vitale uitputting’ zijn dus sterk verwant, zo niet identiek. De 4DKL-Distress-schaal meet ook vrij veel van hetgeen gemeten wordt door de andere vragenlijsten. Voor wat betreft de Zung en de GHQ is dit conform de verwachtingen. De onverwacht hoge correlaties tussen de HADS-schalen en de 4DKLDistress-schaal betekent dat de HADS-schalen toch nog een stukje ‘distress’ meten en/of dat HADS‘angst’ en HADS-'depressie’ tot op zekere hoogte samenhangen met ‘distress’, zoals ook het geval is met de 4DKL-dimensies ‘angst’ en ‘depressie’. De 4DKL-Depressieschaal vertoont substantiële correlaties met de vergelijkingsinstrumenten, niet alleen met de Zung en de HADS-D zoals verwacht. Bij nader inzien blijken deze correlaties in alle gevallen te berusten op de samenhang met Distress. Wanneer voor deze samenhang wordt gecorrigeerd, blijkt de 4DKL-Depressieschaal vrijwel geen overlap meer te vertonen met de vergelijkingsinstrumenten, ook niet met de bekende ‘depressie'-lijsten Zung en HADS. De 4DKL-Angstschaal meet, conform de verwachtingen, bijna hetzelfde als de HADSAngstschaal. De makers van de HADS wilden dat de
Angstschaal verschijnselen van echte pathologische angst en niet alleen maar distress zou meten.15 De 4DKL-Angstschaal is gemaakt om de verschijnselen te meten zoals die voorkomen bij de echte angststoornissen. Het resultaat is dat beide lijsten bijna hetzelfde construct meten. De 4DKL-Somatisatieschaal heeft alleen met de Zung een kleine overlap. Verschillen In hoeverre meten de 4DKL-schalen iets anders dan de vergelijkingsinstrumenten? De 4DKL-Distressschaal meet in hoofdzaak hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten. Het enige extraatje van deze schaal dat niet of in mindere mate aanwezig is in de vergelijkingsinstrumenten, is dat de 4DKLDistress-schaal wat meer ‘demoralisatie’ meet dan de vergelijkingsinstrumenten. Dit aspect van ‘distress’ heeft betrekking op hoe iemand functioneert en met zijn stress omgaat, kortom hoe iemand ervoor staat. Hoewel de MV bijna hetzelfde construct meet als de 4DKL-Distress-schaal (tabel 4) blijft na aftrek van de gemeenschappelijke variantie met de MV nog een klein stukje betrouwbare variantie voor de 4DKLDistress-schaal over (tabel 5). Dit stukje variantie komt deels voor rekening van de meer uitgesproken demoralisatiecomponent van de Distress-schaal en deels voor rekening van de grotere betrouwbaarheid van de 4DKL-Distress-schaal. De 4DKL-Depressieschaal meet - na correctie voor Distress - een aspect van ‘depressie’ dat door geen van de vergelijkingsinstrumenten wordt ‘opgepikt’. Het gaat vooral om depressieve cognities - alles zinloos vinden, het leven niet meer de moeite waard vinden, geen uitweg meer zien en suïcidale gedachten. Wellicht dat de 4DKL-Depressieschaal beter correleert met de Beck Depression Inventory (BDI) waarin de cognitieve aspecten van depressie prominent aanwezig zijn,19 maar dit is niet onderzocht. De 4DKL-Angstschaal meet in principe niets anders dan de HADS-Angstschaal, maar ze doet dit met een grotere betrouwbaarheid. Daardoor had de 4DKLAngstschaal nog iets aan eigen variantie over na aftrek van de gemeenschappelijke variantie met de HADS-Angstschaal (tabel 5). De 4DKL-Somatisatieschaal meet iets dat in de vergelijkingsinstrumenten niet of nauwelijks voorkomt; dit werd ook niet verwacht. Dekking In hoeverre wordt hetgeen de vergelijkingsinstrumenten meten gedekt door de vier dimensies van de 4DKL? Uit tabel 6 blijkt dat wat de Zung, de MV en de HADS-A meten, vrijwel geheel gedekt wordt door de schalen van de 4DKL. Alleen de GHQ en de HADS-Depressieschaal blijken - even
afgezien van hun correlatie met Distress - een eigen dimensie te bezitten die niet gedekt wordt door de 4DKL. Dit blijkt te zijn (het verlies van) positieve ervaringen, zoals genieten, lachen en gelukkig zijn. De HADS-Depressieschaal wordt verondersteld het depressieve kenmerk anhedonie (verlies van levenslust) te meten. Het is de vraag in hoeverre de ‘positieve schalen’ niet eigenlijk ‘positieve affectiviteit’, het enthousiasme waarmee mensen in het leven staan, meten.20 Hoe het ook zij, kennelijk is er - na correctie voor distress - een groot verschil tussen het kwijtraken van positieve ervaringen en het krijgen van negatieve, pessimistische gedachten zoals gemeten met de 4DKL-Depressieschaal.
het aspecifieke gemeenschappelijke deel van verschillende vormen van psychopathologie welke ook met de Maastrichtse Vragenlijst en de Zung wordt gemeten. Angst staat voor de specifieke symptomen van angststoornissen welke ook met de HADS-Angstschaal worden gemeten. Depressie staat voor de specifieke cognitieve symptomen van depressie die als zodanig niet in de onderzochte vergelijkingsinstrumenten voorkomen. Somatisatie staat voor het ervaren van lichamelijke klachten die een beetje in de Zung worden meegenomen. De 4DKL ontbeert een dimensie van positieve ervaringen die aanwezig is in de General Health Questionnaire en de HADS-Depressieschaal.
Betekenis van de 4DKL Distressklachten kunnen we in de praktijk op twee manieren tegenkomen. In de psychiatrie zien we distressklachten als het gemeenschappelijke, aspecifieke deel van de symptomatologie van praktisch alle psychiatrische stoornissen (mits deze met enige ‘distress’ van belang gepaard gaan). Bij depressies en angststoornissen zijn praktisch altijd distressklachten aanwezig en deze koppeling is zo sterk dat distressklachten zelfs zijn opgenomen in officiële classificatiecriteria van depressie en angststoornissen.4 Tevens zijn ze nogal eens onderdeel van vragenlijsten voor depressie en angst, zoals we gezien hebben. Buiten de psychiatrie kunnen we distressklachten ‘stand alone’ of in combinatie met somatisatieklachten tegenkomen als uiting van emotionele belasting of stress. 1,21 Daarbij is het ernstigste symptoom - demoralisatie - uiting van een falende ‘coping’. In de huisartspraktijk en de bedrijfsgezondheidszorg, bij het Algemeen Maatschappelijk Werk en mogelijk ook in de eerstelijns psychologiepraktijk worden vaker mensen gezien die last hebben van stress dan van een psychiatrische stoornis. Als diagnostische labels worden dan wel ‘stress’, ‘spanningsklachten’ en ‘surmenage’ gebruikt. Tegelijkertijd is het van groot belang om die mensen eventueel onder invloed van stress, een psychiatrische stoornis ontwikkelen, er wel uit te halen vanwege de consequenties voor behandeling en prognose. Huisartspatiënten die naast een behoorlijke mate van Distress ook hoog scoren op Angst of Depressie, hebben namelijk een duidelijk slechtere prognose dan patiënten die alleen een hoge Distress hebben.21 Aparte metingen van distress, angst en depressie, zoals mogelijk is met de 4DKL, kunnen helpen de echte angst- en stemmingsstoornissen te differentiëren van stress, spanningsklachten en surmenage.
ONDERSTEUNING Met dank aan Solvay Pharma te Weesp voor de financiële steun van dit onderzoek en aan dr. J.J.F. ter Laak, dr. M.J.P.M. van Veldhoven en dr. J.J. Kerssens voor hun commentaar op eerdere versies van dit artikel.
Conclusie De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie met een hoge betrouwbaarheid. Distress staat voor
SUMMARY What does the Four Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) measure compared to some well known questionnaires? The 4DSQ measures four dimensions of psychopathology: distress, depression, anxiety and somatization. In 55 distressed general practice patients 4DSQ-scores were compared with scores on the Zung Self-Rating Depression Scale, the General Health Questionnaire (GHQ), the Maastrichtse Questionnaire (MQ) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The 4DSQ-Distress scale shared 34-58% of its variance wich each of the comparison scales. The MQ measured almost exactly the same as the 4DSQ-Distress scale. Apart from some overlap with Distress, the 4DSQ-Depression scale turned out to measure something (depressive cognitions) that was not covered by the comparison scales. The 4DSQ-Anxiety scale measured almost exactly the same as the HADS-Anxiety scale. The 4DSQ-Somatization scale showed some overlap with the Zung. The GHQ and the HADS-Depression scale encompassed a construct composed of positively worded items (possibly ‘positive affect’ or anhedonia) not covered by the 4DSQ. Key words: questionnaires, distress, depression, anxiety, somatization
LITERATUUR 1 Terluin B. Overspanning onderbouwd: een onderzoek naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk [proefschrift]. Utrecht: DETAM, 1994. 2 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst
(4DKL): een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39:538-47. 3 Terluin B, Meer K van der. Hoe valide zijn de diagnosen ernstige en milde depressie? Huisarts Wet 1995;38:307-9. 4 APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. DSM-IV. Washington DC: American Medical Association, 1994. 5 Neomagus GJH, Terluin B, Aulbers LPJ, et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 1997;40:167-75. 6 Clark LA, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol 1991;100:316-36. 7 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. De Psycholoog 1998;33:18-24. 8 Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965;12:63-70. 9 Dijkstra P. De zelfbeoordelingsschaal voor depressie van Zung. In: Praag HM van, Rooijmans HGM, red. Stemming en ontstemming: theorie en praktijk bij de diagnostiek van depressies. Amsterdam: Erven Bohn, 1974. 10 Hoevenaars JPCM, Son MJM van. Drie Nederlandstalige zelfrapportage-lijsten in de diagnostiek van depressie. Gedragstherapie 1984;17:225-39. 11 Goldberg D, Williams P. A user's guide to the General Health Questionnaire. Windsor: NFERNelson, 1988. 12 Koeter MWJ, Ormel J. General Health Questionnaire: Nederlandse bewerking en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. 13 Appels A. Vitale uitputting als voorloper van het hartinfarct. Hart Bulletin 1987;18:135-9. 14 Appels A, Höppener P, Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symptoms of myocardial infarction. Int J Cardiology 1987;17:15-24. 15 Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983;67:361-70. 16 Spinhoven Ph, Ormel J, Sloekers PPA, Kempen GIJM, Speckens AEM, Hemert AM van. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997;27:363-70. 17 Drenth PJD, Sijtsma K. Testtheorie: inleiding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 18 Norusis MI. SPSS base system user's guide. Chicago: SPSS Inc, 1990. 19 Bouman TK, Luteijn F, Albersnagel FA, Ploeg FAE van der. Enige ervaring met de Beck Depression
Inventory (BDI). Gedrag 1985;13:13-24. 20 Watson D, Clark LA, Tellegen A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. J Pers Soc Psychol 1988;54:1063-70. 21 Terluin B. Naar een nieuwe indeling van psychosociale problemen in de eerste lijn: een secundaire analyse van de symptomatologie van 396 huisartspatiënten en 67 cliënten van het algemeen maatschappelijk werk. Huisarts Wet 1998;41:21928,245.
CORRESPONDENTIEADRES Dr. B. Terluin, huisarts, Stichting Eerstelijnsvoorzieningen Almere (EVA), Gezondheidscentrum De Spil, ’s Hertogenboschplein 1, 1324 WB Almere, tel. 036-5483500 Voor publicatie aanvaard op 12 oktober 1998
