4DKL KLACHTENLIJST Naam
:...........................................
datu m : . . . / . . . / . . . .
Geslacht
: man / vrouw
num m er: . . . . . . . . . . .
Geb. datum
:..../..../.....
W erkzaam
: G nee
G ja, beroep / functie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zie kg em eld
: G nee
G ja, dd. . . . . / . . . . / . . . . . W AO : G nee
Intake klacht
: ..................................................................................
Leeftijd: . . . . . . . jaar
prak tijk: . . . . . . . . . . . . G ja, sind s. . . . . / . . . . / . . . . .
: ..................................................................................
Diagnose
: .................................................................................. : ..................................................................................
Medicatie
: .................................................................................. : .................................................................................. : ..................................................................................
Opm erkingen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : .................................................................................. : ..................................................................................
Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar
4 DKL (1)
vragen over laatste 7 dagen
Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden?
Betekenis van de cijfers: 0 = nee 1 = soms 2 = regelmatig 3 = vaak 4 = heel vaak, voortdurend
Het betreft een periode van de laatste zeven dagen. Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b.
Hebt u de afgelopen week last van: 1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. pijnlijke spieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. flauw vallen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. pijn in de nek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. pijn in de rug? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. overmatig transpiratie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. hartkloppingen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. hoofdpijn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. een opgeblazen gevoel in de buik? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. wazig zien of vlekken voor de ogen zien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. benauwdheid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. misselijkheid of een maag die van streek is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. pijn in de buik of maagstreek? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. tintelingen in de vingers? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? . . . . . . . . . . . . . . . 16. pijn in de borst? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. neerslachtigheid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18. zomaar plotseling schrikken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. piekeren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. onrustig slapen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. onbestemde angst-gevoelens? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. lusteloosheid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23. beven in gezelschap van andere mensen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. angst-of paniek-aanvallen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voelt u zich de afgelopen week: 25. gespannen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26. snel geïrriteerd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27. angstig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hebt u de afgelopen week het gevoel: 28. dat alles zinloos is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. dat u tot niets meer kunt komen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30. dat het leven niet de moeite waard is? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor mensen en dingen om u heen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32. dat u 't niet meer aankunt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. dat het beter zou zijn als u maar dood was? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. dat u nergens meer plezier in kunt hebben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. dat er geen uitweg is uit Uw situatie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. dat u er niet meer tegenop kunt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37. dat u nergens meer zin in hebt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4DKL volgens Dr. B. Terluin (1995)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27
28 29 30
31 32 33 34 35 36 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
4 DKL (2)
vragen over laatste 7 dagen
Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden?
Betekenis van de cijfers: 0 = nee 1 = soms 2 = regelmatig 3 = vaak 4 = heel vaak, voortdurend
Het betreft een periode van de laatste zeven dagen. Omcirkelt u slechts één mogelijkheid als antwoord a.u.b.
Hebt u de afgelopen week: 38. moeite met helder denken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. moeite om in slaap te komen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40. angst om alleen het huis uit te gaan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38 39 40
Bent u de afgelopen week: 41. snel emotioneel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 42. angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn (b.v. dieren, hoogten, kleine ruimten)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 43. bang om te reizen in bussen, reinen of trams? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 44. bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? 44 45. Hebt u de afgelopen week weleens het gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 46. Denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"? . . . . . . . . . 46 47. Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen), die u hebt meegemaakt? . . . . . 47 48. Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 49. Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 50. Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 51. Hebt u de afgelopen week misschien nog klachten en/of verschijnselen bij uzelf opgemerkt, die niet in de bovenstaande lijst voorkomen? Zo ja, wilt u die dan hieronder vermelden?
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
0
1
2
3
4
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
. ....................................................... .............................. . ....................................................... .............................. . ....................................................... .............................. . ....................................................... .............................. 52. Hoe lang geleden zijn uw huidige klachten begonnen? (a.u.b. één hokje aankruisen)
4DKL volgens Dr. B. Terluin (1995)
G G G G G G G
minder dan een maand 1-3 maanden geleden 3-6 maanden geleden 6-12 maanden geleden 1-2 jaar geleden 2-5 jaar geleden langer dan 5 jaar geleden
Scoreformulier 4DKL klachtenlijst Testnumm er Patiënt Ind icatie Diagnose
: : : :
......... Test: voor / tijdens / na Te stda tum : . . . . / . . . . / . . . . m / v Lee ftijd: . . . . . W erkt: nee / ja: beroep: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................... ....................................................................................
4DKL So matisa tie 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 __ 10 __ 11 __ 12 __ 13 __ 14 __ 15 __ 16 __ __ + __
Distress 17 __ 19 __ 20 __ 22 __ 25 __ 26 __ 29 __ 31 __ 32 __ 36 __ 37 __ 38 __ 39 __ 41 __ 47 __ 48 __ (2,3,4=2)
So m atis atie
De pressie 28 __ 30 __ 33 __ 34 __ 35 __ 46 __
__ + __
(2,3,4=2)
Distress
Ang ststoo rnis 18 __ 21 __ 23 __ 24 __ 27 __ 40 __ 42 __ 43 __ 44 __ 45 __ 49 __ 50 __
__ + __
(2,3,4=2)
De pre ss ie
__ + __
(2,3,4=2)
Angst
1 geen somatisatie: < 10
1 geen distress < 10
1 geen depressie < 2
1 geen angststoornis < 8
2 matig verhoogd: > 10
2 matig verhoogd > 10
2 matig verhoogd > 2
2 matig verhoogd > 8
3 sterk verhoogd > 20
3 sterk verhoogd > 20
3 sterk verhoogd > 5
3 sterk verhoogd > 12
(scoren 4DK L: de cijfers 2,3 en 4 worden geteld als “2". Het cijfer “1" telt als “1" en “0" als “0")
Versie 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow , Alkmaar
