tsg jaargang 76 /1998 nummer 8 vierdimensionale klachtenlijst - pagina 435
tsg / tijdschrift voor gezondheidswetenschappen /1998;76:435-441
* B. Terluin, Stichting Eerstelijnsvoorzieningen Almere (EVA), Almere
De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is ontwikkeld naar aanleiding van onderzoek naar de diagnose surmenage (overspanning) in de huisartspraktijk. Het bleek namelijk dat de kenmerkende symptomatologie van surmenage bestaat uit aspecifieke psychische klachten als gespannenheid, lusteloosheid, labiliteit, slecht slapen en demoralisatie (het niet meer aankunnen).1 Verder bleek dat het grootste deel van het spectrum van psychische symptomatologie in de huisartspraktijk kon worden beschreven aan de hand van vier symptoomdimensies: depressie, angst, somatisatie en de bovengenoemde aspecifieke klachten, verder aan te duiden met de term 'distress'. De 4DKL is ontworpen om deze dimensies te meten. Distressklachten zijn kenmerkend voor stressreacties, maar worden daarnaast ook veel gezien als onderdeel van de symptomatologie van angst- en stemmingsstoornissen en andere psychiatrische aandoeningen. De Depressiedimensie van de 4DKL omvat specifieke symptomen van depressieve stoornissen, met name depressieve gedachten (waaronder suïcidaliteit).3'4 De Angstdimensie omvat specifieke symptomen van angststoornissen zoals diffuse en irrationele angst, paniek en vermijdingsgedrag.4'5 De Somatisatiedimensie omvat diverse nerveus-functionele klachten zoals hoofdpijn, benauwdheid, hartkloppingen, maag-darmklachten, nek- en rugpijn.
Patiënten Veertien huisartsen hebben in hun praktijk patiënten geworven voor dit onderzoek. De artsen werden METHODE Distress is in veel bestaande vragenlijsten voor angst en depressie opgenomen en dit gegeven wordt verantwoordelijk gehouden voor de aanzienlijke gemeenschappelijke variantie van deze instrumenten.6 Het nieuwe aan de 4DKL in vergelijking tot bestaande klachtenlij sten is dat de 4DKL een onderscheid maakt tussen distress enerzijds en angst en depressie anderzijds. Daarmee is het in theorie mogelijk om een onderscheid te maken tussen stress/spanningsklachten en ernstiger stoornissen. Om meer inzicht te krijgen in wat de 4DKL precies meet, wordt de 4DKL in dit onderzoek bij een groep huisartspatiënten met psychische klachten, vergeleken met enkele in Nederland regelmatig gebruikte klachtenlij sten. De vragen zijn: - Hoe betrouwbaar zijn de 4DKL-schalen? - In hoeverre meten de 4DKL-schalen hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten? - In hoeverre meten de 4DKL-schalen iets anders dan de vergelijkingsinstrumenten? - In hoeverre wordt hetgeen de vergelijkingsinstrumenten meten gedekt door de vier dimensies van de 4DKL?
Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlijsten? B. Terluin"
De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: distress, depressie, angst en somatisatie. Bij 55 huisartspatiënten met psychische klachten werden de scores op de 4DKL vergeleken met de scores op de Zung Self-rating Depression Scale, de General Health Questionnaire (GHQ), de Maastrichtse Vragenlijst (MV) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De 4DKL-Distress-schaal bleek 34-58% van de variantie gemeenschappelijk te hebben met de vergelijkingsinstrumenten. De MV bleek vrijwel hetzelfde te meten als de 4DKL-Distress-schaal. De 4D KL-Depressieschaal bleek, afgezien van de overlap met distress, iets te meten (depressieve cognities) dat niet door de vergelijkingsinstrumenten werd gedekt. De 4DKL-Angstschaal bleek vrijwel hetzelfde te meten als de HADS-Angstschaal. De 4DKL-Somatisatieschaal vertoonde een kleine overlap met de Zung. De GHQ en de HADS-Depressieschaal bleken een uit positieve items bestaand construct (te interpreteren als 'positieve affectiviteit' of anhedonie) te bevatten dat niet werd gedekt door de 4DKL.
Trefwoorden: vragenlijsten, distress, depressie, angst, somatisatie
De 4DKL meet vier dimensies van psychopathologie: distress, depressie, angst en somatisatie. Bij 55 huisartspatiënten met psychische klachten werden de scores op de 4DKL vergeleken met de scores op de Zung Self-rating Depression Scale, de General Health Questionnaire (GHQ), de Maastrichtse Vragenlijst (MV) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De 4DKL-Distress-schaal bleek 34-58% van de variantie gemeenschappelijk te hebben met de vergelijkingsinstrumenten. De MV bleek vrijwel hetzelfde te meten als de 4DKL-Distress-schaal. De 4DKL-Depressieschaal bleek, afgezien van de overlap met distress, iets te meten (depressieve cognities) dat niet door de vergelijkingsinstrumenten werd gedekt. De 4DKL-Angstschaal bleek vrijwel hetzelfde te meten als de HADS-Angstschaal. De 4DKL-Somatisatieschaal vertoonde een kleine overlap met de Zung. De GHQ en de HADS-Depressieschaal bleken een uit positieve items bestaand construct (te interpreteren als 'positieve affectiviteit' of anhedonie) te bevatten dat niet werd gedekt door de 4DKL. Trefwoorden: vragenlijsten, distress, depressie, angst, somatisatie
De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) is ontwikkeld naar aanleiding van onderzoek naar de diagnose surmenage (overspanning) in de huisartspraktijk. Het bleek namelijk dat de kenmerkende symptomatologie van surmenage bestaat uit aspecifieke psychische klachten als gespannenheid, lusteloosheid, labiliteit, slecht slapen en demoralisatie (het niet meer aankunnen).l Verder bleek dat het grootste deel van het spectrum van psychische symptomatologie in de huisartspraktijk kon worden beschreven aan de hand van vier symptoomdimensies: depressie, angst, somatisatie en de bovengenoemde aspecifieke klachten, verder aan te duiden met de term 'distress'. De 4DKL is ontworpen om deze dimensies te meten? Distressklachten zijn kenmerkend voor stressreacties, maar worden daarnaast ook veel gezien als onderdeel van de symptomatologie van angst-en stemmingsstoornissen en andere psychiatrische aandoeningen. De Depressiedimensie van de 4DKL omvat specifieke symptomen van depressieve stoornissen, met name depressieve gedachten (waaronder suïcidaliteit).3.4 De Angstdimensie omvat specifieke symptomen van angststoornissen zoals diffuse en irrationele angst, paniek en vermijdingsgedrag. 4.5 De Somatisatiedimensie omvat diverse nerveus-functionele klachten zoals hoofdpijn, benauwdheid, hartkloppingen, maag-darmklachten, nek- en rugpijn.
Distress is in veel bestaande vragenlijsten voor angst en depressie opgenomen en dit gegeven wordt verantwoordelijk gehouden voor de aanzienlijke gemeenschappelijke variantie van deze instrumenten. 6 Het nieuwe aan de 4DKL in vergelijking tot bestaande klachtenlijsten is dat de 4DKL een onderscheid maakt tussen distress enerzijds en angst en depressie anderzijds. Daarmee is het in theorie mogelijk om een onderscheid te maken tussen stress/spanningsklachten en ernstiger stoornissen. Om meer inzicht te krijgen in wat de 4DKL precies meet, wordt de 4DKL in dit onderzoek bij een groep huisartspatiënten met psychische klachten, vergeleken met enkele in Nederland regelmatig gebruikte klachtenlijsten. De vragen zijn: - Hoe betrouwbaar zijn de 4DKL-schalen? - In hoeverre meten de 4DKL-schalen hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten? - In hoeverre meten de 4DKL-schalen iets anders dan de vergelijkingsinstrumenten? - In hoeverre wordt hetgeen de vergelijkingsinstrumenten meten gedekt door de vier dimensies van de 4DKL?
B. Terluin *
Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlij sten?
,. B. Terluin, Stichting Eerstelijnsvoorzieningen Almere (EVA), Almere
METHODE
Patiënten Veertien huisartsen hebben in hun praktijk patiënten geworven voor dit onderzoek. De artsen werden
tsg / tijdschrift voor gezondheidswetenschappen /1998:76:435-441 tsg jaargang 76 / 1998 nummer 8 vierdimensionale klachten lijst - pagina 435
geïnstrueerd van van tevoren tevoren te te bepalen bepalen op op welke welke dag(en) dag(en) zij zij geïnstrueerd voldoende tijd tijd vrij vrij konden konden maken maken voor voor het het insluiten insluiten van van voldoende een patiënt patiënt en en het het uitvoeren uitvoeren van van het het onderzoek. onderzoek. Op Op een een een geschikte dag dag werden werden alle alle patiënten patiënten die die aan aan de de inclusieinclusiegeschikte criteria voldeden, voldeden, bevraagd bevraagd tot tot er er een een bereid bereid was was deel deel te te criteria nemen. De De inclusiecriteria inclusiecriteriawaren: waren: nemen. consensus tussen tussen huisarts huisarts en enpatiënt patiënt over over het hetbestaan bestaan -- consensus van een een psychisch psychisch probleem; probleem; van leeftijd 15 15jaar jaarofofouder; ouder; -- leeftijd goede beheersing beheersing van vande deNederlandse Nederlandse taal; taal; -- goede aanwezigheidvan vanminstens minstens drie drie van vande devolgende volgende sympsymp-- aanwezigheid tomen (blijkend (blijkend uit uit spontane spontane mededeling mededeling van van de de patiënt patiënt tomen of antwoorden antwoorden op op gerichte gerichte vragen): vragen): moeheid, moeheid, slaapproslaapproof gespannenheid, prikkelbaarheid, prikkelbaarheid, depressief depressief gevoel, gevoel, bleem, gespannenheid, angstig gevoel. gevoel. Dit Dit willekeurige willekeurige criterium criterium was was bedoeld bedoeld om om angstig ervoor te te zorgen zorgen dat dat de de onderzoeksgroep onderzoeksgroep voldoende voldoende ervoor patiënten met met relatief relatief ernstige ernstige klachten klachten zou zou bevatten; bevatten; patiënten geen manifeste manifestepsychose psychose of ofmanie; manie; -- geen geen tekenen tekenen van vandementie; dementie; -- geen mondeling informed informed consent. consent. -- mondeling Procedure en en instrumenten instrumenten Procedure De patiënten patiënten werd werd gevraagd gevraagd twee twee keer keer mee mee te te werken werken aan aan De een kort kort interviewen interview en aansluitend aansluitend enkele enkele vragenlijsten vragenlijsten in in te te een vullen. Over Over de de interviews interviews zal zal elders elders worden worden gerapporgerapporvullen. teerd. Zo Zo spoedig spoedig mogelijk mogelijk na na het het consult consult vulden de de teerd. een eerste eerste set set vragenlijsten vragenlijstenin in (Tl). (Tl). Een Een dag dag later later patiënten een of zo zo spoedig spoedig mogelijk mogelijkna na die die dag dag vulden vulden de de patiënten patiënten een een of set vragenlijsten vragenlijsten in in (T2). (T2). tweede set eerste set set vragenlijsten vragenlijsten bevatte de de 4DKL, 4DKL, de SelfSelfDe eerste rating Depression Depression Scale Scale (Zung) (Zung) en en de de General General Health Health rating Questionnaire (GHQ). (GHQ). De De tweede tweede set set vragenlijsten vragenlijsten bevatte bevatte Questionnaire de 4DKL, 4DKL, de de Maastrichtse Vragenlijst Vragenlijst (MV) (MV) en en de de Hospital Hospital de Anxiety and and Depression Depression Scale Scale (HADS). Anxiety (HADS). De 4DKL 4DKL bestaat bestaat uit 50 50 items items die die tezamen tezamen 44 schalen schalen De vormen: Distress Distress (16 (16 items), items), Depressie Depressie (6 (6 items), items), Angst vormen: items) en en Somatisatie Somatisatie (16 (16 items). items). De De items worden gege(12 items) scoord op een een S-punts 5-punts Likertschaal Likertschaal (0-4). (0-4). Voorafgaande Voorafgaande scoord de som somscores per schaal schaal worden de de aan het berekenen van de scores per scores '3' '3' en en '4' '4' getransformeerd getransformeerd tot een een '2'. HuisartsHuisartsscores met door door de de huisarts onderkende psychosociale psychosociale patiënten met scoren gemiddeld gemiddeld 14,8 14,8 op Distress, Distress, 2,3 2,3 op op problematiek scoren Depressie, 4,4 4,4 op op Angst Angst en en 11,3 11,3 op op Somatisatie. Somatisatie.77 Depressie, De Zung Zung isis een een gerenommeerde gerenommeerde depressielijst.88',99 De De 20 20 De een 4-punts 4-punts Likertschaal Likertschaal (1-4) (1-4) items worden gescoord op een waarna de de zogenaamde 'SDS-index' wordt berekend door waarna de somscore te te vermenigvuldigen vermenigvuldigen met 100/80. 100/80. Doorgaans Doorgaans de een waarde waarde ~SO >50 beschouwd als als indicatief voor voor wordt een depressie.lO 10 De De verwachting verwachting was was dat de de Zung zou correlecorreledepressie. ren met de de 4DKL-Depressiedimensie, 4DKL-Depressiedimensie,maar maaromdat omdatdede ren Zung veel veel aspecifieke items bevat werd werd verwacht verwacht dat de de Zung de 4DKL-Distressdirnensie 4DKL-Distressdimensie Zung ook zou correleren met de (tabel 1). (tabell). De GHQ isis in eerstelijnsonderzoek veel veel gebruikt voor voor De 12 screening op psychiatrische psychiatrische stoornisseny, stoornissen.11'12 In dit onderonderscreening ln is de de 30-itemversie gebruikt. gebruikt. De De items items worden op een zoek is 4-punts Likertschaal Likertschaal gescoord. gescoord. De De GHQ-score wordt bebe4-punts aantal positieve verschijnselen verschijnselen dat zich zich paald door het aantal
'(veel) minder minder dan dan gewoonlijk' gewoonlijk' en en het het aantal aantal negatieve negatieveverver'(veel) schijnselen dat dat zich zich '(veel) '(veel) meer meer dan dan gewoonlijk' gewoonlijk' heeft heeft schijnselen voorgedaan. Een Een veel veel gebruikt gebruikt afkappunt afkappunt voor voor het het onderondervoorgedaan. scheid normaal/kans normaal/kans op op psychiatrische psychiatrische stoornis stoornis isis 4/5. 4/5. De De scheid GHQ bevat bevat veel veel aspecifieke aspecifieke klachten; klachten; derhalve derhalve was was de de ververGHQ wachting dat dat de de GHQ GHQ correleert correleert met de de 4DKL-Distress4DKL-Distresswachting dimensie. dimensie. De MV MV meet meet 'vitale 'vitale uitputting' zoals zoals dat dat relatief vaak vaak De 13 wordt gezien gezien voor voor het het optreden optreden van van een een hartinfarct. hartinfarct.13 De wordt ,'14 14 De M V heeft heeft 21 21 items items die die gescoord gescoord worden worden op op een een 3-punts 3-punts MV Likertschaal (0-2). (0-2). De De schaalscore schaalscore isis een een eenvoudige eenvoudige somsomLikertschaal score. De De grens grens tussen tussen uitgeput uitgeput en en niet-uitgeput niet-uitgeput wordt wordt gegescore. legd tussen tussen 13 13en en 14 14 (persoonlijke (persoonlijke mededeling mededeling A. A. Appels, Appels, legd 1998). De De MV MV bevat voornamelijk voornamelijk aspecifieke aspecifiekeklachten klachten en en 1998). daarom werd werd verwacht verwacht dat de de MV MV correleert correleert met met de de daarom 4DKL-Distressdimensie. 4DKL-Distressdimensie. De HADS HADS isis ontwikkeld ontwikkeld voor voor de de screening screening op op depressie depressie De en angststoornissen angststoornissen bij bij poliklinische poliklinische niet-psychiatrische niet-psychiatrische en patiënten.15,16 15'16 De De subschalen subschalen Angst Angst en en Depressie Depressie hebben hebben patiënten. elk zeven zeven items items die die gescoord gescoord worden op op een een 4-punts 4-punts elk Likertschaal (0-3). (0-3). De De schaalscores schaalscores worden worden berekend berekend door door Likertschaal de itemscores te te sommeren. sommeren. Voor Voor beide beide schalen schalen geldt geldt dat dat de scores ~8 >8 indicatief indicatief zijn zijn voor voor de de aanwezigheid aanwezigheid van een een scores stoornis.15 15 Bij Bijhet het ontwerpen ontwerpen van van de de HADS HADS heeft men men gegestoornis. probeerd de de angstangst- en en depressieschalen depressieschalen zoveel zoveel mogelijk mogelijk te te probeerd ontdoen van van aspecifieke aspecifieke klachten. klachten. Daarom Daarom was was de de ververontdoen wachting dat dat de de HADS-Angstschaal HADS-Angstschaal correleert correleert met met de de wachting 4DKL-Angstdimensie en en de de HADS-Depressieschaal HADS-Depressieschaal met met 4DKL-Angstdimensie de 4DKL-Depressiedimensie. de 4DKL-Depressiedimensie. Analyse Analyse De betrouwbaarheid van van een een test heeft heeft betrekking betrekking op de de De herhaalbaarheid; wanneer wanneer iemand onder onder gelijkblijvende gelijkblijvende herhaalbaarheid; condities een een test test twee twee keer keer of of vaker vaker maakt, maakt, dienen dienen de de condities testscores niet al al te te veel veel te te variëren. variëren.17 17 De De geobserveerde geobserveerde testscores score kan kan theoretisch opgebouwd opgebouwd worden gedacht uit uit een een score of systematisch systematisch deel (true (true score) en een toetoebetrouwbaar of niet-systematisch deel (error). (error). De betrouwbaarbetrouwbaarvallig of niet -systematisch deel van een een test isis het deel deel van van de de geobserveerde geobserveerde score score dat dat heid van systematisch is. is.17 17 Voor Voor de de betrouwbaarheid van van de de systematisch 4DKL-schalen zijn zijn de de interne consistentie consistentie en en de de test-hertest-her4DKL-schalen testcorrelatie bepaald. bepaald. De De betrouwbaarheidsbepaling betrouwbaarheidsbepaling op op testcorrelatie basis van van de de interne consistentie consistentie (Cronbachs (Cronbachs alfa) alfa) isis gegebasis baseerd op op de de inwisselbaarheid van van de de individuele individuele items items baseerd een test. test. Cronbachs alfa geeft een een ondergrens ondergrens voor de de van een aan.17 17 Nadat de de interne consistentie van betrouwbaarheid aan. Tabel 1iVerwachtingen Verwachtingen ten aanzien van correlaties tussen Tabel ten aanzien van de de correlaties tussen de de 4DKL-schalen en en de de verge/ijkingsinstrumenten vergelijkingsinstrumenten 4DKL·schalen ^DKL-schalen 4DKL·schalen Distress Distress
Depressie Depressie
+ + +
+
Zung Zung GHQ GHQ MV MV
+
HADS-Angst HADS·Angst HADS-Depressie HADS·Depressie
tsg jaargang jaargang76/ 76 /1998 nummer 88 vierdimensionale vierdimensionaleklachten klachtenli jst .- pagina pagina 436 436 tsg 1998 nummer lijst
Angst Angst
+
Somatisatie Somatisatie
tsg jaargang 76 /1998 nummer 8 vierdimensionale klachtenlijst - pagina 437 11,1
0,88 (51)
1-21
itemvariabelen de interne consistentie (Cronbachs alfa) en de item-totaalcorrelaties berekend. Alle statistische bewerkingen werden uitgevoerd met het programma SPSS for Macintosh 4.0. 18 12,2
HADS-Angst
32,9 20,9 67,6
Zung
14,5
4DKt-Somatisatie 4DKL-Angst 4DKL-Depressie
5,9 5,6
2-20
18-42
6-30
42,5-87,5
0,87 (53) 0,75 (5i)
0,88 (53)
0-28
0,82 (53)
0-20 0-12
Respons
GHQ MV
RESULTATEN 0,90 (55)
Drieënzestig patiënten voldeden aan de inclusiecriteria. In totaal vielen acht patiënten (zeven vrouwen en een man) af. De man werd niet gevraagd omdat hij had meegedaan met een proefonderzoek voor dit onderzoek; met een vrouw kon geen geschikte afspraak worden gemaakt; een vrouw weigerde na het eerste interview verdere medewerking; vijf vrouwen weigerden helemaal. Vijfenvijftig patiënten werden ingesloten en vulden de eerste set vragenlijsten in. Eenenvijftig van hen hebben ook de tweede set vragenlijsten ingevuld. Het missen van de tweede afspraak lag in twee gevallen aan de arts die het protocol niet goed had gelezen. De groep bestond uit 29 vrouwen en 26 mannen; de gemiddelde leeftijd was 41,2 (SD 9,9, range 17-63) respectievelijk 39,5 (SD=I I,4, range 17-68). Het interval tussen het invullen van de twee sets vragenlijsten bedroeg gemiddeld 1,7 dagen (SD=I,I, range 0-6); bij 46 patiënten (90%) bedroeg het interval 1-3 dagen. 4DKL-Distress
8-32
24,7
Range
Gemidd score
0,84 (54)
Tl (n)
0,66 (51)
0,76 (49)
o,94
0,91 (47)
0,90
0,84 (51)
0,89
o,93 (50)
0,89
0,88 (50)
correlatie
T2 (n)
Cronbachs alfa
Test-hertest
de 4DKL-schalen was berekend, werden ontbrekende scores van 4DKL-items op Tl en T2 gesubstitueerd door de overeenkomstige scores op T2 respectievelijk Tl. De test-hertest productmomentcorrelatiecoëffïciënt geeft een schatting van de betrouwbaarheid van zowel de testscores als de hertestscores.17 Om te bepalen in hoeverre de 4DKL-schalen hetzelfde meten als de vergelijkingsinstrumenten zijn Pearsons productmomentcorrelaties berekend tussen elk van de vergelijkingsinstrumenten en de 4DKL-schalen van dezelfde testafname. De correlatie tussen twee tests wordt uiteraard beperkt door de onbetrouwbaarheid van de metingen van die tests. Met behulp van de zogenaamde attenuatiecorrectie kan men echter een schatting maken van de correlatie die twee tests te zien zouden geven als de tests volmaakt betrouwbaar gemeten zouden kunnen worden. De correlatie na attenuatiecorrectie is recht evenredig met de geobserveerde productmomentcorrelatie en omgekeerd evenredig met de vierkantswortel uit de betrouwbaarheid van beide tests.17 Om te bepalen in hoeverre de 4DKL-schalen iets anders meten dan de vergelijkingsinstrumenten is als volgt te werk gegaan. De items van een 4DKL-schaal werden één voor één middels regressieanalyse gecorrigeerd voor de lineaire relatie met een vergelijkingsinstrument. Vervolgens werd van deze residuele itemvariabelen de interne consistentie (Cronbachs alfa) en de item-totaalcorrelatiecoëfficiënten bepaald. Cronbachs alfa geeft inzicht in hoeverre de residuele itemvariabelen nog een bepaald construct meten. Inspectie van de items met een item-totaalcorrelatie >0,40 geeft een indruk van welk construct nog gemeten wordt door de 4DKL-schaal na correctie voor het vergelijkingsinstrument. Om te bepalen in hoeverre hetgeen een vergelijkingsinstrument meet, wordt gedekt door de 4DKL-dimensies samen is door middel van multipele regressieanalyse (methode stapsgewijs voorwaarts, p(in)<0,05) bepaald hoeveel variantie van het vergelijkingsinstrument werd 'verklaard' door de 4DKL-schalen (R2). Vervolgens werden de items van het vergelijkingsinstrument één voor één door middel van multipele regressieanalyse gecorrigeerd voor de lineaire relatie met de 4DKL-schalen en werd van deze residuele
Tabel 3 toont de productmomentcorrelatiecoëfficiënten voor de samenhang tussen de 4DKL-schalen en de vergelijkingsinstrumenten. Van de 4DKL-schalen had de Distress-schaal de hoogste correlaties met bijna alle vergelijkingsinstrumenten. De uitzondering werd gevormd door de HADS-Angstschaal die de hoogste correlatie had met de 4DKL-Angstschaal. Correlaties met de vergelijkingsinstrumenten
Tabel 2 Gemiddelde scores, range en betrouwbaarheid van de vragenlijsten
Betrouwbaarheid Tabel 2 toont de betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen.
In deze tabel is ook de interne consistentie van de vergelijkingsinstrumenten opgenomen omdat deze gegevens bij de verdere analyse en interpretatie van belang zijn. Tevens toont tabel 2 de gemiddelde scores en de scorerange om een indruk te geven van de ernst van de symptomen van de onderzochte patiënten: deze was aanzienlijk. Het aantal ontbrekende 4DKL-itemscores bedroeg 5 op Tl (0,2%) en 9 op T2 (0,4%); deze werden gesubstitueerd door de overeenkomstige score op T2 respectievelijk Tl. Gezien het geringe percentages ontbrekende scores is het niet aannemelijk dat de substitutieprocedure aanleiding heeft gegeven tot een geflatteerd beeld van de test-hertestcorrelatie.
Tabel 2 toont de betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen. In deze tabel is ook de interne consistentie van de vergelijkingsinstrumenten opgenomen omdat deze gegevens bij de verdere analyse en interpretatie van belang zijn. Tevens toont tabel 2 de gemiddelde scores en de scorerange om een indruk te geven van de ernst van de symptomen van de onderzochte patiënten: deze was aanzienlijk. Het aantal ontbrekende 4DKL-itemscores bedroeg 5 op Tl (0,2%) en 9 op T2 (0,4%); deze werden gesubstitueerd door de overeenkomstige score op T2 respectievelijk Tl. Gezien het geringe percentages ontbrekende scores is het niet aannemelijk dat de substitutieprocedure aanleiding heeft gegeven tot een geflatteerd beeld van de test-hertestcorrelatie. Betrouwbaarheid
Drieënzestig patiënten voldeden aan de inclusiecriteria. In totaal vielen acht patiënten (zeven vrouwen en een man) af. De man werd niet gevraagd omdat hij had meegedaan met een proefonderzoek voor dit onderzoek; met een vrouw kon geen geschikte afspraak worden gemaakt; een vrouw weigerde na het eerste interview verdere medewerking; vijf vrouwen weigerden helemaal. Vijfenvijftig patiënten werden ingesloten en vulden de eerste set vragenlijsten in. Eenenvijftig van hen hebben ook de tweede set vragenlijsten ingevuld. Het missen van de tweede afspraak lag in twee gevallen aan de arts die het protocol niet goed had gelezen. De groep bestond uit 29 vrouwen en 26 mannen; de gemiddelde leertijd was 41,2 (SD 9,9, range 17-63) respectievelijk 39,5 (SD=11,4, range 17-68). Het interval tussen het invullen van de twee sets vragenlijsten bedroeg gemiddeld 1,7 dagen (SD=1,1, range 0-6); bij 46 patiënten (90%) bedroeg het interval 1-3 dagen.
Tabel 2 Gemiddelde scores, range en betrouwbaarheid van de vragenlijsten Cronbachs alfa
Gemidd score
Range
Tl (n)
24,7
8-3 2
0,84 (54)
4DKL-Depressie
5.9
0-12
0.90 (ss)
Respons
4DKL-Angst
5,6
0-20
0.82 (53)
4DKL-Somatisatie
14.5
0-28
0.88 (53)
Zung
67. 6
42.5-87.5
0.75 (s1)
GHQ
20.9
6-30
0.87 (s3)
MV
32.9
18-42
HADS-Angst
12.2
2-20
HADS-Depressie
11.1
1-21
RESULTATEN
4DKL-Distress
HADS-Depressie
de 4DKL-schalen was berekend, werden ontbrekende scores van 4DKL-items op Tl en T2 gesubstitueerd door de overeenkomstige scores op T2 respectievelijk Tl. De test-hertest productmomentcorrelatiecoëfficiënt geeft een schatting van de betrouwbaarheid van zowel de testscores als de hertestscoresY Om te bepalen in hoeverre de 4DKL-schalen hetzelfde meten als de vergelijkingsinstrumenten zijn Pearsons productmomentcorrelaties berekend tussen elk van de vergelijkingsinstrumenten en de 4DKL-schalen van dezelfde testafname. De correlatie tussen twee tests wordt uiteraard beperkt door de onbetrouwbaarheid van de metingen van die tests. Met behulp van de zogenaamde attenuatiecorrectie kan men echter een schatting maken van de correlatie die twee tests te zien zouden geven als de tests volmaakt betrouwbaar gemeten zouden kunnen worden. De correlatie na attenuatiecorrectie is recht evenredig met de geobserveerde productmomentcorrelatie en omgekeerd evenredig met de vierkantswortel uit de betrouwbaarheid van beide tests. 17 Om te bepalen in hoeverre de 4DKL-schalen iets anders meten dan de vergelijkingsinstrumenten is als volgt te werk gegaan. De items van een 4DKL-schaal werden één voor één middels regressieanalyse gecorrigeerd voor de lineaire relatie met een vergelijkingsinstrument. Vervolgens werd van deze residuele itemvariabelen de interne consistentie (Cronbachs alfa) en de item-totaalcorrelatiecoëfficiënten bepaald. Cronbachs alfa geeft inzicht in hoeverre de residuele itemvariabelen nog een bepaald construct meten. Inspectie van de items met een item-totaalcorrelatie ;:::0,40 geeft een indruk van welk construct nog gemeten wordt door de 4DKL-schaal na correctie voor het vergelijkingsinstrument. Om te bepalen in hoeverre hetgeen een vergelijkingsinstrument meet, wordt gedekt door de 4DKL-dimensies samen is door middel van multipele regressieanalyse (methode stapsgewijs voorwaarts, p(in) <0,05) bepaald hoeveel variantie van het vergelijkingsinstrument werd 'verklaard' door de 4DKL-schalen (R2 ). Vervolgens werden de items van het vergelijkingsinstrument één voor één door middel van multipele regressieanalyse gecorrigeerd voor de lineaire relatie met de 4DKL-schalen en werd van deze residuele
Test·hertest
T2 (n)
correlatie
0.88 (so)
0.89
0.93 (so)
0.89
0.84 (s1)
0.90
0.91 (47)
0.94
0.76 (49) 0.66 (s1)
0,88 (s1)
itemvariabelen de interne consistentie (Cronbachs alfa) en de item-totaalcorrelaties berekend. Alle statistische bewerkingen werden uitgevoerd met het programma SPSS for Macintosh 4.0.18
tsg jaargang 76 / 1998 nummer 8 vierdimensionale klachten lijst - pagina 437
Correlaties met de vergelijkingsinstrumenten Tabel 3 toont de productmo-
mentcorrelatiecoëfficiënten voor de samenhang tussen de 4DKL-schalen en de vergelijkingsinstrumenten. Van de 4DKL-schalen had de Distress-schaal de hoogste correlaties met bijna alle vergelijkingsinstrumenten. De uitzondering werd gevormd door de HADS-Angstschaal die de hoogste correlatie had met de 4DKL-Angstschaal.
De 4DKL-Distress-schaal 4DKL-Distress-schaal had had 34-58% 34-58% van van de de geobserveergeobserveerDe de variantie gemeenschappelijk gemeenschappelijk met met de de vergelijkingsinstruvergelijkingsinstrude menten. menten. Tabel 44 toont de de correlaties tussen de de 4DKL-schalen 4DKL-schalenen en Tabel de vergelijkingsinstrumenten na attenuatiecorrectie. Voor Voor de de berekening van deze deze correlaties isis uitgegaan uitgegaan van de de de test-hertestcorrelatie als als maat voor de de betrouwbaarheid betrouwbaarheid test-hertestcorrelatie de 4DKL-schalen 4DKL-schalen en en van Cronbachs Cronbachs alfa alfa als als maat voor voor van de de betrouwbaarheid betrouwbaarheid van van de de vergelijkingsinstrumenten. vergelijkingsinstrumenten. de lage schatting schatting isis van van de de bebeOmdat Cronbachs alfa een lage de correlaties correlaties na na attenuatiecorrectie attenuatiecorrectie trouwbaarheid zijn de de hoge hoge kant kant geschat. geschat. Het isis te zien dat de de 4DKLaan de 4DKLDistress-schaal praktisch (R (R22 == 86%) 86%) hetzelfde hetzelfde mat als als de de Distress-schaal Vragenlijst.De De 4DKL-Angstschaal 4DKL-Angstschaalmat vrijvrijMaastrichtse Vragenlijst. wel (R22 == 88%) 88%) hetzelfde hetzelfde als als de HADS-Angstschaal. HADS-Angstschaal. Het Het wel de vergelijkingsinstrumenten die die relatief hoog hoog viel op dat de de 4DKL-Depressie4DKL-Depressie- of -Angstschaal -Angstschaal ook ook correleerden met de vrij hoog correleerden met de de 4DKL-Distress-schaal. 4DKL-Distress-schaal.Om Om vrij te gaan of dit te te maken had met de de correlaties tussen de de na te correlatiecoëfficiën4DKL-schalen onderling zijn partiële correlatiecoëfficiënDe partiële correlatiecoëfficiënt tussen tussen de de ten berekend. De de 4DKL-Distress-schaal 4DKL-Distress-schaal(onder (ondercontrole controlevoor voorde de Zung en de terwijl de partiële partiële 4DKL-Depressieschaal) bedroeg 0,47, terwijl correlatiecoëfficiënt tussen de Zung en de 4DKL-Deprescorrelatiecoëfficiënt de 4DKL-Distress-schaal) sieschaal (onder controle voor de 4DKL- Distress-schaal) was. De partiële correlatiecoëfficiënt correlatiecoëfficiënt tussen de MV en 0,17 was. 4DKL-Distress-schaal(onder controle voor de 4DKLde 4DKL-Distress-schaal 0,60, terwijl de partiële correlacorrelaDepressieschaal) bedroeg 0,60, tiecoëfficiënt tussen de MV en de 4DKL-Depressieschaal 4DKL-Depressieschaal 4DKL-Distress-schaal)0,12 0,12 was. was. (onder controle voor de 4DKL-Distress-schaal) correlatiecoëfficiënt tussen de HADS-AngstDe partiële correlatiecoëfficiënt de 4DKL-Distress-schaal 4DKL-Distress-schaal (onder controle voor voor schaal en de 0,39, terwijl terwijl de partiële de 4DKL-Angstschaal) bedroeg 0,39, de HADS-Angstschaal HADS-Angstschaal en de de correlatiecoëfficiënt tussen de Tabel 3 Correlaties Correlaties tussen tussen de de 4DKL-schalen ^DKL-schalen en en de de Tabel vergelijkingsinstrumenten; vergelijkingsinstrumenten; Pearsonsproductmomentcorrelatiecoëfficiënten Pearsons productmomentcorrelatiecoëfficiënten 4DKL-schalen 4DKL -schalen
Distress
Depressie
Angst
Somatisatie 0,40 0,40
Zung Zung
0,69 0,69
0,59 o,59
0,40 0,40
GHQ
0,60 0,60
0,46 0,46
0,29 0,29
0,12 0,12
MV
0,76 0,76
0,59 o,59
0,46 0,46
0,29 0,29
HADS-Angst
0,58 0,58
o,37 0.37
0,72 0,72
0.35 o,35
HADS-Depressie
0,67 0,67
0,49 o,49
0,21 0,21
0,22 0,22
4DKL-Angstschaal (onder (onder controle controle voor de de 4DKL4DKL4DKL-Angstschaal Distress-schaal) 0,63 0,63 was. was. Het Het bleek dat dat de de correlaties correlaties tusDistress-schaal) tussen de de Zung Zung en en MV MV enerzijds enerzijds met met de de 4DKL-Depressie4DKL-Depressiesen schaal anderzijds anderzijds geheel geheel konden worden verklaard door de de schaal de 4DKL-Distress-schaal. 4DKL-Distress-schaal. Dat gold niet niet samenhang met de de correlatie tussen de de HADS-Angstschaal HADS-Angstschaal en de voor de 4DKL-Angstschaal; deze kon niet niet geheel geheel op op rekening van 4DKL-Angstschaal; de wederzijdse wederzijdse samenhang samenhang met de de 4DKL-Distress-schaal 4DKL-Distress-schaal de geschreven. worden geschreven. Unieke componenten componenten van van de 4DKL-schalen ^DKL-schalen Unieke de residuele itemvariabeitemvariabeTabel 55 toont Cronbachs alfa van de len per 4DKL-schaal 4DKL-schaalnadat nadat de deitemvariabelen itemvariabelenvan vaneen een len schaal door middel van van regressieanalyse regressieanalyse waren gecorrigecorrischaal elk van van de de vergevergegeerd voor hun lineaire relatie met elk lijkingsinstrumenten. De De alfa-coëfficiënten alfa-coëfficiënten geven geven aan aan dat dat lijkingsinstrumenten. de 4DKL-schalen 4DKL-schalen in in alle alle situaties situaties nog iets iets overhielden na de de gemeenschappelijke gemeenschappelijke variantie variantie met het vergevergeaftrek van de lijkingsinstrument. Zelfs hield de de 4DKL-Distress-schaal lijkingsinstrument. van de MV MV en en hield de de 4DKLnog iets over na aftrek van 4DKLnog iets iets over na aftrek van van de de HADS-AngstAngstschaal nog deze schalenparen toch vrijwel dezelfde dezelfde conconschaal, terwijl deze 4). Bij Bij inspectie van de structen zouden meten (tabel 4). de unieke variantie van de item-totaalcorrelaties bleek dat de 4DKL-Distress-schaal vooral werd gedragen door zes demoralisatie, onmachtsgevoelens, interesseitems rond demoralisatie, De unieke variantie van de verlies en lusteloosheid. De alle items van 4DKL-Depressieschaal werd gedragen door alle schaal. De unieke variantie van de 4DKL-Angstschaal deze schaal. 12 items. De De unieke unieke werd gedragen door zeven van de 12 4DKL-Somatisatieschaal werd gedragen variantie van de 4DKL-Somatisatieschaal 13 van de 16 16 items van deze schaal. schaal. door l3 van de vergelijkingsinstrumenten De dekking van Tabel 6 toont in hoeverre de vergelijkingsinstrumenten 4DKL-schalensamen. Bij 'gedekt' worden door de vier 4DKL-schalen Bij multipele regressie bleek dat 32-58% van de geobserveervergelijkingsinstrumenten gemeengemeende variantie van de vergelijkingsinstrumenten was met een of meer 4DKL-schalen. 4DKL-schalen. De schappelijk was was in elk van de vijf regressiever4DKL-Distress-schaal was gelijkingen vertegenwoordigd. Daarentegen kwam de vergelijkingen voor. 4DKL-Depressieschaal in geen van de vergelijkingen verklaring hiervoor moet gezocht worden in de onderonderDe verklaring 4DKL-Depressieschaalen ende de linge correlatie tussen de 4DKL-Depressieschaal 4DKL-Distress-schaal. Er bleef voor de 4DKL-Depressieschaal niets meer te 'verklaren' over nadat de beter Betrouwbaarheid van van de residuele residuele variantie variantie per Tabel 5 Betrouwbaarheid
Tabel 4 Correlaties na attenuatiecorrectie attenuatiecorrectie tussen tussen de de 4DKL-schalen jDKL-schalen Tabel vergelijkingsinstrumenten en de vergelijkingsinstrumenten
na correctie correctie voor de lineaire lineaire relatie relatie met elk van van de 4DKL-schaal na verschillende vergelijkingsinstrumenten; vergelijkingsinstrumenten; Cronbachs alfa alfa verschillende
4DKL-schalen
4DKL-schalen
Distress
Depressie
Angst
Somatisatie
Zung
0,84 0,84
0,72 0,72
0,48 0,48
0,48 0,48
GHQ
0,69 0,69
0,53 o,53
o,33 0.33
0,13 0,13
MV
0,93 o,93
0,72 0,72
0,55 o,55
HADS-Angst
0,76 0,76
0,49 o,49
0,94 o,94
HADS-Depressie
0,76 0,76
0,56 0,56
0,24 0,24
0,24 0,24
Distress
Depressie
Angst
Somatisatie
Zung Zung
0,70 0,70
0,86 0,86
0,80 0,80
0,87 0,87
GHQ
0,76 0,76
0,88 0,88
0,81 0,81
0,89 0,89
o,35 0.35
MV
0,74 o,74
0,88 0,88
0,80 0,80
0,89 0,89
0,44 o,44
HADS-Angst
0,84 0,84
0,91 0,91
0,69 0,69
0,89 0,89
HADS-Depressie
0,81
0,90 0,90
0,84 0,84
0,90 0,90
klachtenlijst tsg jaargang 76 /1998 nummer 8 vierdimensionale klachten lijst - pagina 438
tsg jaargang 76/1998 nummer 8 vierdimensionale klachten lijst . pagina 439
Beperkingen De selectie van de onderzoekspopulatie heeft een groep patiënten opgeleverd die duidelijk meer psychische klachten hadden dan de gemiddelde huisartspatiënt met psychosociale problemen. 7 Dit was vooral goed te zien aan het ontbreken van patiënten met lage scores voor 4DKLDistress, Zung, GHQ en MV. Een nadeel van de beperkte range op deze instrumenten is dat de betrouwbaarheid wat lager kan uitvallen. Het voordeel van de geselecteerde populatie is evenwel de betere spreiding van de ernstiger symptomen, dus van de scores voor de HADS-schalen en de 4DKL-schalen Depressie en Angst. Dit levert een realistischer beeld op van de samenhang van scores dan wanneer de onderzoekspopulatie veel patiënten met weinig of geen klachten zou bevatten. Immers door de aanwezigheid van veel patiënten met O-scores in de populatie zou mej. hogere correlaties tussen allerlei symptomen krijgen omdat patiënten met weinig of geen psychische klachten in het algemeen op alle betreffende vragenlijsten laag scoren. Voor het onderzoek van de betrouwbaarheid in de zin van de test-hertestcoëfficiënt werd de 4DKL twee keer ingevuld met een interval van slechts één of enkele dagen. Een dergelijk kort test-hertestinterval heeft als nadeel dat proefpersonen zich zouden kunnen herinneren wat zij eerder hebben ingevuld, waardoor de test-hertestcoëfficiënt een te rooskleurig beeld opTabel 6 Verklaarde variantie van de Zung, de GHQ, de MVen de HADS door de 4DKL-dimensies, en levert. Het probleem bij een Cronbachs alfa van de onverklaarde variantie langer interval is evenwel dat men dan niet alleen de beZung MV HADS-A HADS-D GHQ trouwbaarheid van het in Multipele regressie·analyse strument maar ook de stabiVerklaarde variantie (R'-adj) 32% 58 % 57% 44% 5°% liteit van de klachten meet, 0,62 Beta Distress 0,31 0,67 0.76 0.59 waardoor de test-hertestBeta Depressie coëfficiënt een te somber Beta Angst 0.5 8 beeld van de betrouwbaarBeta Somatisatie 0.22 heid oplevert. Het is een ervaringsfeit dat met name Cronbachs alfa residuele items 0.82 0.52 0.24 0,79 0.45 distressklachten in de
correlerende Distress-schaal in de multipele regressieanapopulatie huisartspatiënten in korte tijd kunnen verandelyse was opgenomen. ren. Derhalve is in dit onderzoek gekozen voor een kort De Zung, de MV en de HADS-Angstschaal hielden, getest-hertestinterval. Overigens gaven meerdere patiënten bij het maken van de hertest aan dat zij zich niet meer let op hun betrouwbaarheid, na aftrek van de door de konden herinneren hoe zij de test hadden ingevuld, het4DKL-schalen verklaarde variantie weinig betrouwbare geen vermoedelijk te wijten is aan de emotionele spanning. variantie over blijkens de relatief lage alfa-coëfficiënten. De GHQ en de HADS-Depressieschaal hielden nog relatief veel betrouwbare variantie over welke niet gedekt werd Betrouwbaarheid Hoe betrouwbaar zijn de 4DKL-schalen? De betrouwbaardoor de 4DKL. Bij inspectie van de item-totaalcorrelaties van de residuele itemvariabelen van de GHQ en de heid van de 4DKL-schalen lijkt in dit onderzoek dik in orde. Dit is in overeenstemming met eerder gevonden HADS-D bleek dat deze voor 14 van de 30 GHQ-items en 6 van de 7 HADS-D-items >0,40 bedroegen. Het betrof waarden voor Cronbachs alfa van 0,84-0,94.2 voornamelijk positief geformuleerde items (10 van de 14 GHQ-items en 5 van de 6 HADS-D-items) met termen als Overeenkomsten 'plezier hebben', 'genieten', 'verheugen', 'hoopvol gestemd In hoeverre meten de 4DKL-schalen hetzelfde als de verzijn' en 'zinvol bezig zijn'. gelijkingsinstrumenten? De 4DKL-Distress-schaal meet, conform de verwachtingen, bijna hetzelfde als de Maastrichtse Vragenlijst. De concepten van 'distress' en 'vitale BESCHOUWING uitputting' zijn dus sterk verwant, zo niet identiek. De 4DKL-Distress-schaal meet ook vrij veel van hetgeen geBeperkingen meten wordt door de andere vragenlijsten. Voor wat beDe selectie van de onderzoekspopulatie heeft een groep treft de Zung en de GHQ is dit conform de verwachtingen. patiënten opgeleverd die duidelijk meer psychische klachDe onverwacht hoge correlaties tussen de HADS-schalen ten hadden dan de gemiddelde huisartspatiënt met psychosociale problemen.7 Dit was vooral goed te zien aan en de 4DKL-Distress-schaal betekent dat de HADS-schalen toch nog een stukje 'distress' meten en/of dat HADShet ontbreken van patiënten met lage scores voor 4DKL'angst' en HADS-'depressie' tot op zekere hoogte samenDistress, Zung, GHQ en MV. Een nadeel van de beperkte range op deze instrumenten is dat de betrouwbaarheid wat hangen met 'distress', zoals ook het geval is met de 4DKLlager kan uitvallen. Het voordeel van de geselecteerde dimensies 'angst' en 'depressie'. populatie is evenwel de betere spreiding van de ernstiger De 4DKL-Depressieschaal vertoont substantiële correlaties met de vergelijkingsinstrumenten, niet alleen met de symptomen, dus van de scores voor de HADS-schalen en Zung en de HADS-D zoals verwacht. Bij nader inzien blijde 4DKL-schalen Depressie en Angst. Dit levert een realistischer beeld op van de samenhang van scores dan ken deze correlaties in alle gevallen te berusten op de sawanneer de onderzoekspopulatie veel patiënten met menhang met Distress, Wanneer voor deze samenhang weinig of geen klachten zou bevatten. Immers door de wordt gecorrigeerd, blijkt de 4DKL-Depressieschaal vrijwel geen overlap meer te vertonen met de vergelijkingsaanwezigheid van veel patiënten met O-scores in de populatie zou mei hogere correlaties tussen allerlei symptomen instrumenten, ook niet met de bekende 'depressie'-lijsten krijgen omdat patiënten met weinig of geen psychische Zung en HADS. De 4DKL-Angstschaal meet, conform de verwachtinklachten in het algemeen op alle betreffende vragenlijsten laag scoren. gen, bijna hetzelfde als de HADS-Angstschaal. De makers van de HADS wilden dat de Angstschaal verschijnselen Voor het onderzoek van de betrouwbaarheid in de zin van de test-hertestcoëfficiënt werd de 4DKL twee keer invan echte pathologische angst en niet alleen maar distress zou meten.15 De 4DKL-Angstschaal is gemaakt om de vergevuld met een interval van slechts één of enkele dagen. Een dergelijk kort test-hertestinterval heeft als nadeel dat schijnselen te meten zoals die voorkomen bij de echte proefpersonen zich zouden kunnen herinneren wat zij eer- angststoornissen. Het resultaat is dat beide lijsten bijna der hebben ingevuld, waardoor de test-hertestcoëfficiënt hetzelfde construct meten. een te rooskleurig beeld opTabel 6 Verklaarde variantie van de Zung, de GHQ, de MVen de HADS door de 4DKL-dimensies, en levert. Het probleem bij een langer interval is evenwel dat Cronbachs alfa van de onverklaarde variantie Zung GHQ MV HADS-A HADS-D men dan niet alleen de betrouwbaarheid van het inMultipele regressie-analyse strument maar ook de stabi58% Verklaarde variantie (R2-adj) 50% 32% 57% 44% liteit van de klachten meet, 0,31 0,67 Bèta Distress 0,62 0,76 o,59 waardoor de test-hertestBèta Depressie coëfficiënt een te somber Bèta Angst 0,58 beeld van de betrouwbaar0,22 Bèta Somatisatie heid oplevert. Het is een ervaringsfeit dat met name 0,82 Cronbachs alfa residuele items 0,52 0,24 o,45 o,79 distressklachten in de BESCHOUWING
correlerende Distress-schaal in de multipele regressieanalyse was opgenomen. De Zung, de MV en de HADS-Angstschaal hielden, gelet op hun betrouwbaarheid, na aftrek van de door de 4DKL-schalen verklaarde variantie weinig betrouwbare variantie over blijkens de relatieflage alfa-coëfficiënten. De GHQ en de HADS-Depressieschaal hielden nog relatief veel betrouwbare variantie over welke niet gedekt werd door de 4DKL. Bij inspectie van de item-totaalcorrelaties van de residuele itemvariabelen van de GHQ en de HADS-D bleek dat deze voor 14 van de 30 GHQ-items en 6 van de 7 HADS-D-items ~0,40 bedroegen. Het betrof voornamelijk positief geformuleerde items (10 van de 14 GHQ-items en 5 van de 6 HADS-D-items) met termen als 'plezier hebben', 'genieten', 'verheugen', 'hoopvol gestemd zijn' en 'zinvol bezig zijn'.
Overeen komsten In hoeverre meten de 4DKL-schalen hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten? De 4DKL-Distress-schaal meet, conform de verwachtingen, bijna hetzelfde als de Maastrichtse Vragenlijst. De concepten van 'distress' en 'vitale uitputting' zijn dus sterk verwant, zo niet identiek. De 4DKL-Distress-schaal meet ook vrij veel van hetgeen gemeten wordt door de andere vragenlijsten. Voor wat betreft de Zung en de GHQ is dit conform de verwachtingen. De onverwacht hoge correlaties tussen de HADS-schalen en de 4DKL-Distress-schaal betekent dat de HADS-schalen toch nog een stukje 'distress' meten en/of dat HADS'angst' en HADS-'depressie' tot op zekere hoogte samenhangen met 'distress', zoals ook het geval is met de 4DKLdimensies 'angst' en 'depressie'. De 4DKL-Depressieschaal vertoont substantiële correlaties met de vergelijkingsinstrumenten, niet alleen met de Zung en de HADS-D zoals verwacht. Bij nader inzien blijken deze correlaties in alle gevallen te berusten op de samenhang met Distress. Wanneer voor deze samenhang wordt gecorrigeerd, blijkt de 4DKL-Depressieschaal vrijwel geen overlap meer te vertonen met de vergelijkingsinstrumenten, ook niet met de bekende 'depressie' -lijsten Zung en HADS. De 4DKL-Angstschaal meet, conform de verwachtingen, bijna hetzelfde als de HADS-Angstschaal. De makers van de HADS wilden dat de Angstschaal verschijnselen van echte pathologische angst en niet alleen maar distress zou meten. IS De 4DKL-Angstschaal is gemaakt om de verschijnselen te meten zoals die voorkomen bij de echte angststoornissen. Het resultaat is dat beide lijsten bijna hetzelfde construct meten. Betrouwbaarheid Hoe betrouwbaar zijn de 4DKL-schalen? De betrouwbaarheid van de 4DKL-schalen lijkt in dit onderzoek dik in orde. Dit is in overeenstemming met eerder gevonden waarden voor Cronbachs alfa van O,84-0,94?
populatie huisartspatiënten in korte tijd kunnen veranderen. Derhalve is in dit onderzoek gekozen voor een kort test-hertestinterval. Overigens gaven meerdere patiënten bij het maken van de hertest aan dat zij zich niet meer konden herinneren hoe zij de test hadden ingevuld, hetgeen vermoedelijk te wijten is aan de emotionele spanning.
tsg jaargang 76 /1998 nummer 8 vierdimensionale klachtenlijst - pagina 439
De 4DKL-Somatisatieschaal 4DKL-Somatisatieschaalheeft heeft alleen alleen met met de de Zung Zung een een De kleine overlap. kleine overlap.
negatieve, pessimistische pessimistische gedachten gedachten zoals zoals gemeten gemeten wordt wordt negatieve, met de 4DKL-Depressieschaal. met de 4DKL-Depressieschaal.
Verschillen Verschillen In hoeverre hoeverre meten meten de de 4DKL-schalen 4DKL-schalen iets iets anders anders dan dan de de In vergelijkingsinstrumenten? De 4DKL-Distress-schaal meet vergelijkingsinstrumenten? De 4DKL-Distress-schaal meet in hoofdzaak hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten. in hoofdzaak hetzelfde als de vergelijkingsinstrumenten. Het enige enige extraatje extraatje van van deze deze schaal schaal dat dat niet niet of of in in mindere mindere Het mate aanwezig is in de vergelijkingsinstrumenten, dat de de mate aanwezig is in de vergelijkingsinstrumenten, isis dat 4DKL-Distress-schaal wat meer 'demoralisatie' meet dan 4DKL-Distress-schaal wat meer 'demoralisatie' meet dan de vergelijkingsinstrumenten. vergelijkingsinstrumenten. Dit Dit aspect aspect van van 'distress' 'distress' de heeft betrekking op hoe iemand functioneert en met met zijn zijn heeft betrekking op hoe iemand functioneert en stress omgaat, kortom hoe iemand ervoor staat. Hoewel de stress omgaat, kortom hoe iemand ervoor staat. Hoewel de MV bijna hetzelfde construct meet als de 4DKL-DistressMV bijna hetzelfde construct meet als de 4DKL-Distressschaal (tabel (tabel 4) 4) blijft blijft na na aftrek aftrek van van de de gemeenschappelijke gemeenschappelijke schaal variantie met de MV nog een klein stukje betrouwbare vavavariantie met de MV nog een klein stukje betrouwbare riantie voor de 4DKL-Distress-schaal over (tabel 5). Dit riantie voor de 4DKL-Distress-schaal over (tabel 5). Dit stukje variantie variantie komt komt deels deels voor voor rekening rekening van van de de meer meer uituitstukje gesproken demoralisatiecomponent van de Distress-schaal gesproken demoralisatiecomponent van de Distress-schaal en deels deels voor voor rekening rekening van van de de grotere grotere betrouwbaarheid betrouwbaarheid en van de 4DKL-Distress-schaal. van de 4DKL-Distress-schaal. De 4DKL-Depressieschaal 4DKL-Depressieschaalmeet meet -- na nacorrectie correctie voor voor De Distress een aspect van 'depressie' dat door geen vande de Distress - een aspect van 'depressie' dat door geen van vergelijkingsinstrumenten wordt 'opgepikt'. Het gaat vergelijkingsinstrumenten wordt 'opgepikt'. Het gaat vooral om omdepressieve depressieve cognities cognities -- alles alles zinloos zinloos vinden, vinden, het het vooral leven niet meer de moeite waard vinden, geen uitweg meer leven niet meer de moeite waard vinden, geen uitweg meer zien en en suïcidale suïcidale gedachten. gedachten. Wellicht Wellicht dat dat de de 4DKL-De4DKL-Dezien pressieschaal beter correleert met de Beek Depression pressieschaal beter correleert met de Beck Depression Inventory (BDI) (BDI) waarin waarin de de cognitieve cognitieve aspecten aspecten van van Inventory depressie prominent aanwezig zijn, 19 maar dit is niet depressie prominent aanwezig zijn,l9 maar dit is niet onderzocht. onderzocht. De 4DKL-Angstschaal 4DKL-Angstschaal meet meet in in principe principe niets niets anders anders De dan de HADS-Angstschaal, maar ze doet dit met een grogrodan de HADS-Angstschaal, maar ze doet dit met een tere betrouwbaarheid. Daardoor had de 4DKL-Angsttere betrouwbaarheid. Daardoor had de 4DKL-Angstschaal nog nog iets iets aan aan eigen eigen variantie variantie over over na na aftrek aftrek van van de de schaal gemeenschappelijke variantie met de HADS-Angstschaal gemeenschappelijke variantie met de HADS-Angstschaal (tabel 5). 5). (tabel De 4DKL-Somatisatieschaal meet iets iets dat dat in in de de vergevergeDe 4DKL-Somatisatieschaal meet lijkingsinstrumenten niet of nauwelijks voorkomt; dit lijkingsinstrumenten niet of nauwelijks voorkomt; dit werd ook niet verwacht. werd ook niet verwacht.
Betekenis van van de 4DKL Betekenis Distressklachten kunnen we we in in de de praktijk praktijk op op twee twee maniemanieDistressklachten kunnen ren tegenkomen. In de psychiatrie zien we distressklachten ren tegenkomen. In de psychiatrie zien we distressklachten als het het gemeenschappelijke, gemeenschappelijke, aspecifieke aspecifieke deel deel van van de de sympsympals tomatologie van praktisch alle psychiatrische stoornissen tomatologie van alle psychiatrische stoornissen (mits deze deze met met enige enige 'distress' 'distress' van van belang belang gepaard gepaard gaan). gaan). (mits Bij depressies en angststoornissen zijn praktisch altijd Bij depressies en angststoornissen zijn praktisch altijd distressklachten aanwezig aanwezig en en deze deze koppeling koppeling isis zo zo sterk sterk dat dat distressklachten distressklachten zelfs zijn opgenomen in officiële classifidistressklachten zelfs zijn opgenomen in officiële classificatiecriteria van van depressie depressie en en angststoornissen. angststoornissen.44 Tevens Tevens catiecriteria zijn ze nogal eens onderdeel van vragenlijsten voor depreszijn ze nogal eens onderdeel van vragenlijsten voor depressie en angst, zoals we gezien hebben. Buiten de psychiatrie sie en angst, zoals we gezien hebben. Buiten de psychiatrie kunnen we we distressklachten distressklachten 'stand 'stand alone' alone' of of in in combinatie combinatie kunnen met somatisatieklachten tegenkomen als uiting van met somatisatieklachten tegenkomen als uiting van l emotionele belasting of stress. 1 ' 21 Daarbij is het ernstigste emotionele belasting of stress. ,21 Daarbij is het ernstigste symptoom -- demoralisatie demoralisatie -- uiting uiting van vaneen eenfalende falende symptoom 'coping'. In de huisartspraktijk en de bedrijfsgezondheids'coping'. In de en de bedrijfsgezondheidszorg, bij bij het het Algemeen Algemeen Maatschappelijk Maatschappelijk Werk Werk en en mogelijk mogelijk zorg, ook in de eerstelijns psychologiepraktijk worden vaker ook in de eerstelijns psychologiepraktijk worden vaker mensen gezien gezien die die last last hebben hebben van van stress stress dan dan van van een een psypsymensen chiatrische stoornis. Als diagnostische labels worden dan chiatrische stoornis. Als diagnostische labels worden dan wel 'stress', 'stress', 'spanningsklachten' 'spanningsklachten' en en 'surmenage' 'surmenage' gebruikt. gebruikt. wel Tegelijkertijd is het van groot belang om die mensen die, Tegelijkertijd is het van groot belang om die mensen die, eventueel onder invloed van stress, een psychiatrische eventueel onder invloed van stress, een psychiatrische stoornis ontwikkelen, ontwikkelen, er er wel wel uit uit te te halen halen vanwege vanwege de de conconstoornis sequenties voor behandeling en prognose. Huisartspatiënsequenties voor behandeling en prognose. Huisartspatiënten die die naast naast een een behoorlijke behoorlijke mate mate van van Distress Distress ook ook hoog hoog ten scoren op Angst of Depressie, hebben namelijk een duidescoren op Angst of Depressie, hebben namelijk een duidelijk slechtere slechtere prognose prognose dan dan patiënten patiënten die die alleen alleen een een hoge hoge lijk 21 Distress hebben. 21 Aparte metingen van distress, angst en Distress hebben. Aparte metingen van distress, angst en depressie, zoals mogelijk is met de 4DKL, kunnen helpen depressie, zoals mogelijk is met de 4DKL, kunnen helpen de echte echte angstangst- en en stemmingsstoornissen stemmingsstoornissen te te differentiëren differentiëren de van stress, spanningsklachten en surmenage. van stress, spanningsklachten en surrnenage.
Dekking Dekking In hoeverre wordt wordt hetgeen hetgeen de de vergelijkingsinstrumenten vergelijkingsinstrumenten In hoeverre meten gedekt door de vier dimensies van de de 4DKL? 4DKL? Uit Uit meten gedekt door de vier dimensies van tabel 6 blijkt dat wat de Zung, de MV en de HADS-A tabel 6 blijkt dat wat de Zung, de MV en de HADS-A meten, vrijwel vrijwel geheel geheel gedekt gedekt wordt wordt door door de de schalen schalen van van de de meten, 4DKL. Alleen de GHQ en de HADS-Depressieschaal blij4DKL. Alleen de GHQ en de HADS-Depressieschaal blijken -- even even afgezien afgezien van vanhun huncorrelatie correlatie met metDistress Distress -- een ken een eigen dimensie te bezitten die niet gedekt wordt door de de eigen dimensie te bezitten die niet gedekt wordt door 4DKL. Dit blijkt te zijn (het verlies van) positieve ervarin4DKL. Dit blijkt te zijn (het verlies van) positieve ervaringen, zoals zoals genieten, genieten, lachen lachen en en gelukkig gelukkig zijn. zijn. De De HADSHADSgen, Depressieschaal wordt verondersteld het depressieve kenDepressieschaal wordt verondersteld het depressieve kenmerk anhedonie (verlies van levenslust) te meten. Het is merk anhedonie (verlies van levenslust) te meten. Het is de vraag in hoeverre de 'positieve schalen' niet eigenlijk de vraag in hoeverre de 'positieve schalen' niet eigenlijk 'positieve affectiviteit', affectiviteit', het het enthousiasme enthousiasme waarmee waarmee mensen mensen 'positieve in het leven staan, meten. 20 Hoe het ook zij, kennelijk er in het leven staan, meten.2° Hoe het ook zij, kennelijk isis er na correctie voor distress een groot verschil tussen het - na correctie voor distress - een groot verschil tussen het kwijtraken van van positieve positieve ervaringen ervaringen en en het het krijgen krijgen van van kwijtraken
Conclusie Conclusie De 4DKL 4DKL meet meet vier vier dimensies dimensies van van psychopathologie psychopathologie met met De een hoge betrouwbaarheid. Distress staat voor het aspecieen hoge betrouwbaarheid. Distress staat voor het aspecifieke gemeenschappelijke gemeenschappelijkedeel deel van van verschillende verschillende vormen vormen fieke van psychopathologie welke ook met de Maastrichtse Vravan psychopathologie welke ook met de Maastrichtse Vragenlijst en de Zung wordt gemeten. Angst staat voor de genlijst en de Zung wordt gemeten. Angst staat voor de specifieke symptomen symptomen van van angststoornissen angststoornissen welke welke ook ook met met specifieke de HADS-Angstschaal worden gemeten. Depressie staat de HADS-Angstschaal worden gemeten. Depressie staat voor de de specifieke specifieke cognitieve cognitieve symptomen symptomen van van depressie depressie die die voor als zodanig niet in de onderzochte vergelijkingsinstrumenals zodanig niet in de onderzochte vergelijkingsinstrumenten voorkomen. voorkomen. Somatisatie Somatisatie staat staat voor voor het het ervaren ervaren van van ten lichamelijke klachten die een beetje in de Zung worden lichamelijke klachten die een bee* in de Zung worden meegenomen. De De 4DKL 4DKL ontbeert ontbeert een een dimensie dimensie van van posiposimeegenomen. tieve ervaringen die aanwezig is in de General Health tieve ervaringen die aanwezig is in de General Health Questionnaire en en de de HADS-Depressieschaal. HADS-Depressieschaal. Questionnaire
ONDERSTEUNING ONDERSTEUNING Met dank dank aan aan Solvay Solvay Pharma Pharma tete Weesp Weesp voor voor de definanciële financiële steun steun Met van dit onderzoek en aan dr. J.J.F, ter Laak, dr. M.J.P.M. van van dit onderzoek en aan dr. U.F. ter Laak, dr. M.].P.M. van Veldhoven en en dr. dr. IJ. J.J.Kerssens Kerssens voor voor hun hun commentaar commentaar op op eerdere eerdere Veldhoven versies van dit artikel. versies van dit artikel.
tsg jaargang jaargang76 76 //1998 nummer 88vierdimensionale vierdimensionale klachtenlijst klachtenlijst.-pagina pagina 440 440 tsg 1998 nummer
tsg jaargang 76 /1998 nummer 8 vierdimensionale klachtenlijst - pagina 441
Dr. B. Terluin, huisarts, Stichting Eerstelijnsvoorzieningen Almere (EVA), Gezondheidscentrum De Spil, 's Hertogenboschplein l, 1324 WB Almere, tel. 036-5330100
CORRESPONDENTIEADRES
8 Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965;12:63-70. 9 Dijkstra P. De zelfbeoordelingsschaal voor depressie van Zung. In: Praag HM van, Rooijmans HGM, red. Stemming en ontstemming: theorie en praktijk bij de diagnostiek van depressies. Amsterdam: Erven Bohn, 1974. 10 Hoevenaars JPCM, Son MJMvan. Drie Nederlandstalige zelfrapportage-lijsten in de diagnostiek van depressie. Gedragstherapie 1984;17:225-39. 11 GoldbergD, Williams P. A user's guide to the General Health Questionnaire. Windsor: NFER-Nelson, 1988. 12 KoeterMWf, OrmelJ. General Health Questionnaire: Nederlandse bewerking en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. 13 Appels A. Vitale uitputting als voorloper van het hartinfarct. Hart Bulletin 1987;18:135-9. 14 Appels A, Höppener P, Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symptoms of myocardial infarction. Int J Cardiology 1987;17:15-24. 15 ZigmondAS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983;67:361-70. 16 Spinhoven Ph, OrmelJ, Sloekers PPA, Kempen GIJM, Speckens AEM, Hemert AM van. K validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997;27:363-70. 17 Drenth PJD, Sijtsma K. Testtheorie: inleiding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 18 NorusisMJ. SPSS base system user's guide. Chicago: SPSS Inc, 1990. 19 Bouman TK, Luteijn F, Albersnagel FA, Ploeg FAE van der. Enige ervaring met de Beek Depression Inventory (BDI). Gedrag 1985;13:13-24. 20 Watson D, Clark LA, Teilegen A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. J Pers Soc Psychol 1988;54:1063-70. 21 Terluin B. Naar een nieuwe indeling van psychosociale problemen in de eerste lijn: een secundaire analyse van de symptomatologie van 396 huisartspatiënten en 67 cliënten van het algemeen maatschappelijk werk. Huisarts Wet 1998;41:219-28,245. fourth edition. DSM-IV. Washington DC: American Medical Association, 1994. 5 Neomagus G]H, Terluin B, Aulbers LP], et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 1997;40:167-75. 6 Clark LA, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm PsychoI1991;100:316-36. 7 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. De Psycholoog 1998;33: 18-24.
ABSTRACT What does the Four Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) measure compared to some well known questionnaires? The 4DSQ measures four dimensions of psychopathology: distress, depression, anxiety and somatization. In 55 distressed general practice patients 4DSQ-scores were compared with scores on the Zung Self-Rating Depression Scale, the General Health Questionnaire (GHQ), the Maastrichtse Questionnaire (MQ) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The 4DSQ-Distress scale shared 34-58% of its variance wich each of the comparison scales. The MQ measured almost exactly the same as the 4DSQ-Distress scale. Apart from some overlap with Distress, the 4DSQ-Depression scale turned out to measure something (depressive cognitions) that was not covered by the comparison scales. The 4DSQ-Anxiety scale measured almost exactly the same as the HADS-Anxiety scale. The 4DSQ-Somatization scale showed some overlap with the Zung. The GHQ and the HADS-Depression scale encompassed a construct composed of positively worded items (possibly 'positive affect' or anhedonia) not covered bythe4DSQ. Key words: questionnaires, distress, depression, anxiety, somatization
Voorpublicatie aanvaard op 12 oktober 1998
LITERATUUR 1 Terluin B. Overspanning onderbouwd: een onderzoek naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk [proefschrift]. Utrecht: DETAM, 1994. 2 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL): een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39:538-47. 3 Terluin B, Meer K van der. Hoe valide zijn de diagnosen ernstige en milde depressie? Huisarts Wet 1995;38:307-9. 4 AFA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
8 Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965;12:63-70. 9 Dijkstra P. De zelfbeoordelingsschaal voor depressie van Zung. In: Praag HM van, Rooijmans HGM, red. Stemming en ontstemming: theorie en praktijk bij de diagnostiek van depressies. Amsterdam: Erven Bohn, 1974. 10 Hoevenaars ]PCM, Son MJM van. Drie Nederlandstalige zelfrapportage-lijsten in de diagnostiek van depressie. Gedragstherapie 1984;17:225-39. 11 Goldberg D, Wil/iams P. A user's guide to the General Health Questionnaire. Windsor: NFER-Nelson, 1988. 12 Koeter MWJ, Ormel]. General Health Questionnaire: Nederlandse bewerking en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. 13 Appels A. Vitale uitputting als voorloper van het hartinfarct. Hart Bulletin 1987;18:135-9. 14 Appels A, Höppener P, Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symptoms of myocardial infarction. Int J Cardiology 1987;17:15-24. 15 Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983;67:361-70. 16 Spinhoven Ph, Ormel J, Sloekers PPA, Kempen GIJM, Speckens AEM, Hemert AM van. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS ) in different groups ofDutch subjects. Psychol Med 1997;27:363-70. 17 Drenth PJD, Sijtsma K. Testtheorie: inleiding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 18 Norusis M]. SPSS base system user's guide. Chicago: SPSS Inc, 1990. 19 Bouman TK, Luteijn F, Albersnagel FA, Ploeg FAE van der. Enige ervaring met de Beck Depression Inventory (BDI). Gedrag 1985;13:13-24. 20 Watson D, Clark LA, Tellegen A. Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. JPers Soc PsychoI1988;54:1063-70. 21 Ter/uin B. Naar een nieuwe indeling van psychosociale problemen in de eerste lijn: een secundaire analyse van de symptomatologie van 396 huisartspatiënten en 67 cliënten van het algemeen maatschappelijk werk. Huisarts Wet 1998;41 :219-28,245.
LITERATUUR
What does the Four Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) measure compared to some weil known questionnaires? The 4DSQ measures four dimensions of psychopathology: distress, depression, anxiety and somatization. In 55 distressed general practice patients 4DSQ-scores were compared with scores on the Zung Self-Rating Depression Scale, the General Health Questionnaire (GHQ), the Maastrichtse Questionnaire (MQ) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The 4DSQ-Distress scale shared 34-58% of its variance wich each of the comparison scales. The MQ measured almost exactly the same as the 4DSQ-Distress scale. Apart from some overlap with Distress, the 4DSQ-Depression scale turned out to measure something (depressive cognitions ) that was not covered by the comparison scales. The 4DSQ-Anxiety scale measured almost exactly the same as the HADS-Anxiety scale. The 4DSQ-Somatization scale showed some overlap with the Zung. The GHQ and the HADS-Depression scale encompassed a construct composed of positively worded items (possibly 'positive affect' or anhedonia) not covered bythe4DSQ. Key words: questionnaires, distress, depression, anxiety, somatization
1 Terluin B. Overspanning onderbouwd: een onderzoek naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk [proefschrift]. Utrecht: DETAM, 1994. 2 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL): een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39:538-47. 3 Terluin B, Meer K van der. Hoe valide zijn de diagnosen ernstige en milde depressie? Huisarts Wet 1995;38:307-9. 4 APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. DSM-IV. Washington DC: American Medical Association, 1994. 5 Neomagus GJH, Terluin B, Aulbers LP}, et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 1997;40:167-75. 6 Clark LA, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometrie evidence and taxonomie implications. J Abnorm Psychol 1991;100:316-36. 7 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. De Psycholoog 1998;33:18-24.
ABSTRACT
CORRESPONDENTIEADRES Dr. B. Terluin, huisarts, Stichting Eerstelijnsvoorzieningen Almere (EVA), Gezondheidscentrum De Spil, 's Hertogenboschplein 1, 1324 WB Almere, tel. 036-5330100
Voor publicatie aanvaard op 12 oktober 1998
tsg jaargang 76 / 1998 nummer 8 vierdimensionale klachten lijst • pagina 441
