Consult reizigersgeneeskunde in de huisartspraktijk & Gebruik van de ITG website

Consult reizigersgeneeskunde in de huisartspraktijk & Gebruik van de ITG website www.reizigersgeneeskunde.be LOK Training (ITG – 28-11-2015 – update 28-01-2016) 1

• Prof Dr Fons Van Gompel, ITG • Dr Ula Maniewski, ITG Met medewerking van • • • •

Dr Patrick Soentjens, ITG Dr Kristina Van de Winkel Travel Clinic ITG & UZ Gent En het team vaccinatoren van de Travel Clinic van het ITG Domus Medica

Hoe dit praktisch aanpakken? • Risico inschatten via vragenlijst met: – Vragen over de reis – Vragen over de reiziger

• Informatie inwinnen op de website van ITG www.reisgeneeskunde.be +

atlas of online kaart (bv Google Earth)

www.itg.be

www.itg.be

12 pagina’s te downloaden – nuttige leidraad voor de reisconsultatie

1) Pre travel consultatie: anamnese • Vragen over de reis: – Waar: welk land, welke streken? – Wanneer: wanneer vertrek? Hoe lang in welke streek? – Wat: reisdoel (zaken? Werk? Toerisme?), speciale activiteiten (duiken, bergklimmen, trekking…)? – Hoe: Welke transportmiddelen? Hoe overnachten (tent, primitief, hotel…) – Vroegere reiservaringen? – Toekomstige reisplannen?

1) Pre travel consultatie: anamnese

(vervolg)

• Vragen over de reiziger: – Antecedenten (gebruik PPI - diabetes - epilepsie hartritmestoornissen - zware COPD – nierziekten – stollingsstoornissen - immuun suppressie - milt of thymusproblemen – kanker - psychische/psychiatrische stoornissen …) – Allergieën (kippeneiwit - medicatie - andere…) • Of intoleranties

– – – – –

Vaccinatiestatus Geneesmiddelengebruik Risicogedrag: alcohol, drugs, seksueel, risicosporten, … Leeftijd (oud of heel jong) Zwangerschap of zwangerschapswens / lactatie

2) Advies: wat moet aan bod komen? • Vaccinaties: – Basisvaccinaties in orde? – Specifieke vaccinaties aangewezen / verplicht?

• Malariapreventie: – Is er malaria risico? • Zo ja: ABCDE • Welke preventieve maatregelen zijn aangewezen? • Vroeger chemoprofylaxis genomen?

• Reisapotheek & advies – Reizigersdiarree – Wondzorg – Advies ikv chronische problemen/medicatie

2) Advies: wat moet aan bod komen? • Kwetsbare groepen: – Zwangeren /lactatie – Ouderlingen / jonge kinderen

• Andere: – – – – – – – – – – – –

SOA Zonnebrand Rabiës Dengue/ chikungunya / zika Hoogteziekte Schistosomiase Chagas TBC Larva migrans Myiase Jetlag …

(vervolg)

Pretravel advies

Vaccinaties 1. Basisvaccinaties 2. Mogelijk verplichte vaccinatie 3. Aangeraden reisvaccinaties Individueel vaccinatie schema plannen

1. Basisvaccinaties • Tetanus Difterie Pertussis – laatste vaccin op school op 14-15 j – gevaccineerd in de laatste 10 jaar ?

• Polio – laatste vaccin rond 6 jarige leeftijd – polio niet meer in Europa, wel in Afrika en Azië: eenmalige herhaling als volwassene of ouder dan 16 jr. – voor sommige landen waar polio nog circuleert nog een verplichte of sterk aanbevolen extra vaccinatie (zie berichten www.itg.be)

• Mazelen Bof Rubella – vanaf 1984 is er veralgemeende vaccinatie met (2x) MMR vaccin – vaccin overwegen bij personen geboren vanaf 1-1-1970 die de ziekten niet hebben doorgemaakt of niet volledig (2x) zijn gevaccineerd

• Hepatitis B – vaccinatie vanaf kinderen geboren in 1987 (op 12j lft) en op zuigelingenleeftijd vanaf 1999; dwz van 2011 zijn alle 12 jarigen normaal gezien gevaccineerd geweest als zuigeling (geen hervaccinatie nodig) en in 2015 alle 28 jarigen en jonger. Dus iedereen jonger dan 28j die geen vaccinaties heeft geweigerd, is in principe gevaccineerd.

2. Mogelijk verplichte vaccinaties • Gele koorts • Polio (zie berichten www.itg.be) •

Meningitis voor pelgrims naar Mekka

(Hadj of Umrah)

GELE KOORTS • • • •

Dodelijke virale infectie overgebracht door muggen die overdag steken Geen geneesmiddel wel een zeer doeltreffend en goed verdragen levend verzwakt vaccin • één inenting geeft 100 % bescherming voor 10 jaar • er kunnen tegenindicaties bestaan voor de toediening ervan

GELE KOORTS Patiënt beschermen

1. 2. Land beschermen = “administratieve” verplichting

www.itg.be Http://www.who.int/ith

Gelekoorts vaccin • Verplicht voor bepaalde landen in Afrika en in ZuidAmerika • Levend vaccin :cave zwangerschap of -wens kinderen <1 jaar - +60j – immunodepressie – HIV/AIDS – transplantpatiënten • Werkt pas na 10 dagen

2014

Gele koortsvaccin - immuunsupressie • Mag nooit worden toegediend tijdens immuunsupressieve behandeling : – Potentiële gevaarlijke bijwerkingen van levend vaccin – Suboptimale respons

• Steeds te overleggen met behandeld specialist en gespecialiseerd vaccinatiecentrum – of immuunsupressive therapie tijdelijk mag gestopt worden en hoe lang (vaak 3 maanden voor toediening YF vaccin en 1 maand na toediening) – Soms kan voor het opstarten van immuunsupressieve behandeling geopteerd worden om YF vaccin te geven, om reizen in de toekomst mogelijk te maken.

Voor updates raadpleeg website www.itg.be

20

3. Reisvaccinaties: – – – – – – – –

Hepatitis A Hepatitis B Buiktyfus Hondsdolheid (Rabiës) Meningokokkenmeningitis Europese tekenencefalitis (TBE) Japanse encefalitis (Cholera : nagenoeg nooit)

VIRALE HEPATITIS

Hepatitis A

• Virale infectie • Faeco –orale overdracht • Bij jonge kinderen vaak weinig symptomen– Zij kunnen wel bron zijn van een cluster

• Bij volwassen : – Geelzucht met langdurige vermoeidheid. – Zelden fulminant verloop

• Schema: IM M0 – M6-12 • Levenslange bescherming (serologie bepalen heeft geen zin) 23

Hepatitis B • Virale infectie • Overdracht – Via bloed – Sexueel contact – Verticale transmissie van moeder-kind

• Veroorzaakt bij 10% chronische hepatitis met risico op cirrhose en/ of hepatocellulair carcinoom • Indicatie tot vaccinatie hangt af van risicogedrag (bv piercings, sexueel contact, expats, medische sector…)

• Schema IM: M0 – M1 – M4-12; Snel schema: D0– D7-D21– D365 24

Onvolledige schema’s

• Hepatitis A en B gecombineerd – Schema IM: M0 – M1 – M4-12; – Snel schema: D0– D7-D21– D365 – steeds 2 vaccins voor vertrek!!! Twinrix bevat slechts 720 E = ½ dosis hep A

• Gouden regel: Elk vaccin telt • Bv hepatitis A en B reeds 2 gekregen, maar geen 3e : nu 3e geven betekent schema is vervolledigd! • hepatitis B eenmalig titerbepaling 4-8 weken na laatste (3de – niet eerder) vaccinatie: >10 IU ~ levenslange immuniteit – nooit meer herhalen

25-11-2015

BUIKTYFUS

Buiktyfusvaccins Werkt niet tegen “paratyfus”

• vaccinatie tegen buiktyfus is vooral aangeraden voor reizen langer dan 3 weken naar het Indisch subcontinent • vaccinatie tegen buiktyfus kan overwogen worden voor avontuurlijke reizen in slechte hygiënische omstandigheden in tropische of subtropische landen of voor migranten en hun kinderen die terugkeren naar hun land van herkomst op bezoek bij familie of vrienden.

Buiktyfusvaccins • Typhim® en Typherix® ~ 22,36€ – – – –

Geïnactiveerde vaccins (kapselsuiker) Schema: 1 dosis onderhuids Booster na 3 jaar Kinderen vanaf 2 jaar

• Vivotif ® ~ 17,85 € – – – –

Levend verzwakt vaccin Schema: 3 maal oraal, 48 uur interval Booster na 3 jaar Kinderen vanaf 5 jaar

Doeltreffendheid en werkingsduur ongeveer dezelfde : 50-70 % bescherming gedurende 3 jaar

HONDSDOLHEID “Awareness”

Hondsdolheid

AWARENESS!!! 30

Rabiesvaccinschema Hondsdolheid • Vermijd beten van zoogdieren! • Na een beet meteen wonde uitwassen met water en zeep • Vaccinatie: – Bij bepaalde groepen te overwegen: zeer avontuurlijke reizen, expats, jonge kinderen > 1j… – “Preexposure” schema: IM D0 – D7 - D21-28  levenslang

‘boostable’

– “Postexposure” schema • bij gevaccineerden : nog 2 vaccinaties nodig D0- D3 - geen immunoglobuline / antiserum nodig • bij ongevaccineerden : 5 vaccins op 4 weken tijd, samen met Ig / antiserum op D0 zie website ITG of WIV – neem steeds contact met WIV Brussel

MENINGOKOKKEN MENINGITIS ACW135Y

Zie: www.reisgeneeskunde.be

MENINGOKOKKEN ACWY meningitis MENINGITIS Meningokokken

Waar? • Meningitisgordel • Mekka pelgrims – andere landen risico van grootteorde in het Westen Wanneer? • Sub-saharisch Afrika : tijdens het droge seizoen van eind dec tot eind juni (5j geldig) • Voor pelgrims: voor Umrah of Hadj (3j geldig) Wie? • Reizigers met nauw contact met lokale bevolking (openbaar vervoer nemen, overnachten in lokale hostels, migranten die naar hun land van herkomst reizen en bij

of langer dan 4 weken reizen • Verplicht voor pelgrims naar Umrah en Hadj (niet voor gewone familie overnachten)

reizigers naar Saoedi-Arabië)

JAPANSE ENCEFALITIS • Ernstige virale ziekte • overgebracht door muggen die steken van zonsondergang tot zonsopgang • Tijdens regenseizoen in delen van Azië (zie kaart – www.reisgeneeskunde.be ga naar ‘ziekten en vaccinaties’ en dan jap enc)

• Preventie: – Muggenpreventie is essentieel (muggennet en kledij en repellent) – Vaccin (Ixiaro®) aangewezen voor reizigers die min 3-4w rond trekken op het platteland en voor expats – Schema: M0– M1-3– M9-12 of Versneld schema: D0– D14– M512Booster na 3 jaar en erna om de 5 jaar

“Dichtbij reizen - er even tussenuit”

35

Europese tekenencephalitis (TBE) • Hangt af van het seizoen • Hangt af van geplande activiteiten (kamperen, wandelen vs citytrip) • tekenpreventie te vinden via www.itg.be

TBE: Hoe zich beschermen? • DEET 30-50% op niet bedekte delen van de huid – permethrine op kledij • Kousen over broekspijpen trekken • Huid regelmatig op teken controleren Lyme TBE • Vaccin beschikbaar – – – –

FSME junior® (0.25ml) van 1-16j , FSME Adult® (0.5ml) Schema: M0 – M1-3 – M9-12 Versneld schema: D0 – D14 – M5-12 Booster na 3 jaar en erna om de 5 jaar

MALARIA

Wat is malaria en is dit ernstig? • Tropische ziekte door eencellige parasiet wordt overgebracht door bepaalde muggen steken tussen zonsondergang en zonsopgang

die

• 5 soorten malariaparasieten: – P. falciparum • is ernstig en kan snel (na 3-4d) tot coma (hersenmalaria) en zelfs dood leiden • incubatieperiode meestal 8-16 dagen

– Ook de nieuw ontdekte vorm P. knowlesi verloopt ernstig (apenmalaria in de wouden in Zuidoost Azië)

andere soorten malaria

– P ovale-P vivax: • Vormen hypnozoïten en kunnen dus laattijdige relapsen veroorzaken • Malariatabletten voorkomen de vorming van hypnozoïten niet

– P malariae

41

Ziektetekens • • • •

Eerste ziektetekens lijken erg op een grieptoestand Met koorts, of gevoel van koorts Algemeen onwel voelen Ook rillingen, hoofdpijn, algemene spier- en botpijnen en vermoeidheid • Vaak ook buikongemakken, diarree

Diagnose

• Bij terugkerende reiziger uit endemisch gebied steeds denken aan malaria in geval van koorts < 3 maanden!!! • Steeds dikdruppel en bloeduitstrijkje laten uitvoeren in urgentie; dit hoeft niet tijdens een koortspiek te gebeuren • Aanvullend Sneltest

43

WHO 2015: + E (Environment) Avoid outdoor activities in Environments that are mosquito breeding places, such as swamps or marshy areas, especially in late evenings and at night.

B= IETS OVER REPELLENTS • DEET 20-50 % ter preventie van tropische infectieziekten – ook voor zwangeren en zuigelingen (20%-30%, afwassen eens binnen)

• alternatieven: IR3535, Icaridine, PMD • Geen natuurlijke producten = zeer kort werkzaam

B

DEET

• Optimale concentratie = tussen 20 en 50 % (kinderen en zwangeren 20-30 %) Hoe hoger de concentratie, des te langer de werkingsduur, maar die echter niet als klinisch superieur kunnen worden geduid : alles is immers afhankelijk van de absolute hoeveelheid Deet die men aanbrengt op een bepaalde oppervlakte en de frequentie van aanbrengen. • Bij zwangerschap is het gebruik van deze repellents op basis van Deet toegestaan. Er werden geen nevenwerkingen gemeld bij kortdurend gebruik, maar de eventuele effecten bij langdurig gebruik zijn niet gekend. Het is aangeraden om de restanten van de repellent van de huid af te wassen wanneer de bescherming niet langer nodig is.

Geimpregneerd muggennet

C= IETS OVER PILLEN

48

2014 Roche -

Lariam ®

verplichte patient

alert card om mee te geven aan client

•

•

In de meeste gebieden in Azië en Latijns Amerika kan besloten worden tot het achterwege laten van preventieve inname van malariatabletten (chemoprofylaxe), na zorgvuldige evaluatie van het risico. Het malaria risico is meestal laag tot verwaarloosbaar, ook bij avontuurlijke en/of langdurige reizen, en wordt bepaald door – – – – –

• •

•

de bezochte regio, het seizoen, en of men in de stad of het platteland verblijft, maar vooral door de manier waarop men de avonden en de nachten doorbrengt en de lokale beschikbaarheid van betrouwbare malariadiagnose en behandeling.

Strikte maatregelen tegen muggenbeten van zonsondergang tot zonsopgang zijn steeds nodig. In geval van koorts tijdens of na het verblijf in een gebied met laag risico op malaria moet er steeds aan de geringe mogelijkheid van malaria gedacht worden en moet een arts geraadpleegd worden. Voor reizen doorheen verschillende gebieden (met overwegend laag malaria-risico maar op sommige plaatsen soms een hoger risico) zijn er naast langdurige inname van malariapillen nog andere mogelijkheden: – men kan in de reisapotheek een malaria-noodbehandeling meenemen (bv. atovaquone / proguanil) met begeleidende instructies over het correct gebruik ervan en/of – men kan een planning opmaken voor een tijdelijke preventieve inname van malariapillen (atovaquone/proguanil), wanneer het malaria-risico in een bepaald gebied toch hoog genoeg is (details op www.itg.be).

REIZIGERSDIARREE

Reizigersdiarree preventie • “Boil it, cook it, peel it or forget it” Niet altijd makkelijk op te volgen

• Vóór het eten de handen wassen • Vermijd rauw of onvoldoende gekookt of gebakken voedsel (zeevruchten) • Vermijd kraantjeswater, ijsblokjes en ijskreem • Primitief reizen : water ontsmetten door koken, waterfilter of met chloortabletten

Reizigersdiarree behandeling zie schema www.reisgeneeskunde.be

• Voldoende vocht en zout innemen om uitdroging te voorkomen (ORS®) • Eventueel ‘transitremmer’ loperamide – zo nodig gecombineerd met een antibioticum

• Afhankelijk van de ernst start een antibioticum (in de reisapotheek aanwezig, op voorschrift) – Fluoroquinolone 1 dag – Azithro voor ZO Azie, kinderen en zwangeren

Dit schema is enkel te gebruiken op reis (noodbehandeling). Gebruik het niet na de terugkomst in België, maar raadpleeg dan steeds uw arts!

1 dag in 80 %

minimum

En zonneblootstelling, wondjes, ….

DENGUE & CHIKUNGUNYA & ZIKA Zie ook www.reisgeneeskunde.be

DENGUE • Virale ziekte • Overgebracht door stedelijke muggen die overdag steken (= DEET overdag).

• Geeft koorts, hoofd- en spierpijnen, meestal milde ziekte, kan af en toe ernstiger verlopen (iets frequenter als men een 2e x besmet wordt) • R/ Enkel paracetamol voor koorts en pijn (geen aspirine of anti-inflammatoir medicijn wegens bloedingsrisico) • Grootste risico Zuidoost Azië, Caraïben en Midden- en ZuidAmerika – minder in Afrika • Interactieve map waar dengue gevallen voorkomen http://www.healthmap.org/dengue/index.php

andere knokkelkoorts CHIKUNGUNYA

andere knokkelkoorts ZIKA • Virale infectie • Overgedragen door aedes mug, die overdag steekt • Actueel epidemie in Zuid- en Midden-Amerika en Caraiben • Meestal goedaardig verlopend griepaal syndroom, rash, rode ogen • Sterke aanwijzing voor verband met microcefalie : reizen ontraden voor zwangere of bij onmiddellijke zwangerschapswens – info www.itg.be :

61

62

SCHISTOSOMIASE (Bilharziose) • Wormaandoening • Besmetting tijdens zwemmen of baden (ook rafting) in besmet zoet water • Komt voor in het grootste deel van Afrika en in beperkte delen van Zuid-Amerika en het Nabije en Verre Oosten • Geen preventieve medicatie noch vaccin • Vermijd om te baden of te zwemmen in zoetwater – Indien men toch in mogelijk besmet water geweest is : controle na 3 maanden wenselijk (serologie, eosinofilie) – Uitzonderlijk kunnen zich reeds ernstige complicaties in de eerste maanden na mogelijke blootstelling voordoen (bloed in de urine, verlamming), dan moet men onmiddellijk de arts raadplegen 63

• Wereldkaart www.who.int/ith  disease distribution maps. • Kaarten per land: http://www.who.int/schistosomiasis/epidemiology/global_atlas_maps/en/index.html

Zie brochures http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/ Bondig samenvattende powerpoints worden aangemaakt

Andere mogelijk te bespreken onderwerpen • • • • • • • • • •

Diepe veneuze trombose Hoogteziekte Ongevallen Tuberculose Bezoek tandarts; oogarts, gynecoloog, … Reisziekte /wagenziekte, zeeziekte….. Vliegtuigreizen: jet lag, aëro-otitis /sinusitis Contraceptie Duiken Met chronische ziekte op reis

Info http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/medassouitgave-2014-2015.pdf

DVT-longembolie • Risico op DVT met longembolie = 1/6000 lange afstandsreizen • Beinvloed door – Reisduur (vanaf 3-4 uur) & langdurige immobiliteit – Risico factoren (trombo-embolische antecedenten, zwangerschap / orale contraceptiva, kanker, obesitas, recente postchirurgische of posttraumatische immobilisatie …) • Preventie: – Bewegen: geregeld rechtstaan en rondstappen (door voldoende te drinken moet men af en toe gaan urineren) – Vermijd slaappillen, vermijd alcohol – Losse kleding – Soms LMWH of NOACs – aspirine speelt hier géén rol ! – http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/NDVT.pdf 67

Hoogteziekte • Mogelijk vanaf boven de 2000m – 25% >3500m en 45% >5000m (slaaphoogte) La Paz – Leh – Cusco – Quito • Voldoende vochtinname en 1ste dag het rustig aan doen • Acclimatiseren op 1500-2000m - enkele dagen • Symptomen: hoofdpijn, misselijkheid, braken, slapeloosheid, duizeligheid, moeheid,… • Rust nemen, zeker niet verder stijgen of snel afdalen (-500m minstens) • Preventief of bij symptomen: Acetazolamide (Diamox®) • Bij symptomen moet men afdalen! • http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nhoogte.pdf

Ongevallen

• Bondig samenvattende powerpoint wordt aangemaakt

Tuberculose • TBC is sterk gerelateerd met armoede en slechte behuizing, een reiziger loopt dus een zeer laag risico • BCG zeer zelden geïndiceerd: – vermindert het besmettingsrisico niet – vermindert tijdelijk bij zeer jonge kinderen van < 2j het risico op ziekte door • long TB met 50% • veralgemeende TB/meningitis met 80 %

• In sommige gevallen kan een mantoux voor en na de reis nuttig zijn (bv langdurige medische stage) • http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/NTUBERCUL.pdf

70

Geniet van de trip(voorbereiding)! • Dr. Ula Maniewski-Kelner [email protected] • Dr. Patrick Soentjens [email protected]