Terugdringen van chronisch gebruik van benzodiazepinen als slaapmedicatie in de huisartspraktijk
Lendelede, 25 april 2008 Tine Bode (HIBO) Promotor: Prof. Jan De Lepeleire Praktijkopleider: Dr. Maryse De Wilde Stagecoördinator: Dr. Franky D’Argent -1-
Samenvatting Slapeloosheid is een belangrijk probleem in onze samenleving. Het leidt het tot het voorschrijven van en het chronisch gebruik van benzodiazepinen. Van alle volwassenen die een slaapmiddel gebruiken blijkt de helft ze ( bijna) dagelijks en langdurig (langer dan 6 weken) te nemen. Benzodiazepinen hebben nevenwerkingen, hun effect is van korte duur, en ze leiden tot afhankelijkheid. Ondanks de bestaande richtlijnen voor aanpak van slapeloosheid en beleid bij opstarten van benzodiazepinen zien we dat er toch nog steeds veel mensen zijn die chronische benzodiazepinen innemen. België scheert hierbij hoge toppen in de lijst met het grootste aantal chronische gebruikers in vergelijking met de ons omringende Europese landen, niet bepaald een positie om trots op te zijn. Bij huisartsen worden nog te weinig initiatieven genomen, ondanks campagnes die reeds gevoerd werden van de overheid uit in 2005-2006. Ik stelde vast dat het in onze praktijk evenzeer voorkomt en vroeg mij af hoe we daar een verandering konden in teweeg brengen. In de literatuur zijn reeds verschillende methoden beschreven om het gebruik te reduceren, allen met hun eigen effect. Het verzenden van een stopbrief naar chronische gebruikers bleek een eenvoudig maar efficiënt middel te zijn om patiënten te sensibiliseren en te responsabiliseren om hun gebruik te minderen. Daarom nam ik de proef op de som en kregen 65 patiënten, die vooraf geselecteerd werden aan de hand van inclusie -en exclusiecriteria, een stopbrief in de bus, waarna ze drie maanden later op evaluatieconsult werden uitgenodigd. Er werd overgegaan op gereguleerde dosisreductie bij de patiënten die dit wensten, door middel van afbouwschema’s opgesteld door de huisarts. Het resultaat na zes maanden was een daling van benzodiazepingebruik bij 58% van de geselecteerde patiënten, waarvan 21% die hun gebruik volledig stopten. Hoe het op lange termijn zal gedijen, valt nog af te wachten. De conclusie is dat door een minimale interventie een allerminst miniem resultaat kan teweeg gebracht worden. Desondanks blijft informeren en anticiperen op langdurig gebruik van benzodiazepinen nog altijd de belangrijkste taak die hierbij voor de huisarts is weggelegd.
-2-
Inhoudstafel Inleiding en doelstelling……………………………………………………………………..…………..5 Hoofdstuk 1: Situering van het benzodiazepinegebruik……………………………………………..6 Algemeen gebruik van psychotrope geneesmiddelen. ………………………………………………….6 Het gebruik van benzodiazepinen ………………………………………………………………………6 Hoe komt het dat vrouwen meer dan mannen naar psychoactieve medicatie grijpen?.............................7 Zijn er bestaande alternatieven?................................................................................................................8 Wat is slapeloosheid en wat is de richtlijn om benzodiazepinen correct op te starten hierbij?................9 Waarom dient er afgebouwd te worden?.................................................................................................10 Analyse visgraatmodel………………...……………………………………………….………………11 Referenties……………………………………………………………………………………………...14 Figuren en tabellen……………………………………………………………………………………..16 Hoofdstuk 2: Interventies voor het afbouwen van benzodiazepinen in de eerste lijn bij chronische gebruikers en predictoren van hun succes. Systematisch literatuuronderzoek……...20 Inleiding en doelstelling………………………………………………………………………………..20 Methode ………………………………………………………………………………………………..21 Resultaten………………………………………………………………………………………………21 Conclusies……………………………………………………………………………………………...26 Referenties……………………………………………………………………………………………...28 Hoofdstuk 3: Afbouwen van benzodiazepinen bij 65 patiënten jonger dan 75 jaar door middel van een minimale interventie-strategie in de huisartspraktijk. Resultaten van een praktijkonderzoek ……………………………………………………………………………………31 Inleiding en Doelstelling……………………………………………………………………………….31 Methode………………………………………………………………………………………………...32 Resultaten………………………………………………………………………………………………35 Conclusie…………………………………………………………………………………………….....37 Slotbeschouwing……………………………………………………………………………………….39 Figuren…………………………………………………………………………………………………40 -3-
Referenties………………………………………………………….…………………………………..42 Tabel 1: stopbrief ………………………………………………………………………………………………….44
Tabel 2: Informatiefolder………………………………………………………………………………45 Tabel 3: Omrekentabel naar equivalente doseringen diazepam………………………………………..49 Tabel 4: Registratieformulier…………………………………………………………………………..49 Tabel 5: Groningen Sleep Quality Scale ………………………………………………………………..52
-4-
Inleiding en doelstelling In ons land heeft 20% van de bevolking van 15 jaar en ouder te maken met slaapproblemen. Slaapproblemen komen vaker voor bij vrouwen (23%) dan bij mannen (17%) en dit verschil is significant na correctie voor leeftijd (figuur 1) (1). Aanbevolen wordt om slaapmiddelen alleen kortdurend te gebruiken en enkel in noodsituaties (2,3,4). Desondanks zijn er nog steeds een groot aantal personen die deze middelen gebruiken en dat soms gedurende vele jaren. Als een patiënt eenmaal een chronisch gebruiker is, worden door de huisarts weinig initiatieven genomen om reductie van het gebruik te bespreken (5,6). Er kunnen zowel aan de kant van de arts als van de patiënt verklaringen gevonden worden voor het vasthouden aan de slaappil. Er blijkt een vorm van terughoudendheid aan de kant van de arts te bestaan om tussen te komen. De aanpak van langdurig gebruik wordt vaak als een probleem ervaren bij de artsen. De leeftijd van de patiënt blijkt ook vaak een motief om zich tolerant op te stellen. De tevredenheid over het effect van de gebruikte middelen is groot en bijwerkingen worden nauwelijks ervaren. In veel gevallen geven patiënten ook aan dat ze niet het gevoel hebben (gehad) om te moeten stoppen (5,6). Duidelijke informatie over de effecten en de nadelen van deze medicatie, alsook afspraken over de gebruiksduur bij het opstarten ervan, zou al een eerste stap in de goede richting kunnen zijn. De motivatie om voor het onderwerp “afbouw van benzodiazepinen” te kiezen was de vaststelling dat er in onze praktijk ook heel wat patiënten zijn die chronisch benzodiazepinen nemen, het feit dat er weinig koppeling was aan het EMD wat betreft indicatie, gebruiksduur, eerdere stoppogingen, het informeren van de patiënt, en het feit dat de implementatie van de bestaande richtlijnen weinig gebeurt (2,3,4). Doel: De doelstellingen van mijn thesis zijn: 1) De patiënten jonger dan 75 jaar die chronisch benzodiazepinen nemen, registreren. 2) Nagaan wat de prevalentie is van de chronische gebruikers in onze praktijk, het aandeel van de personen die ze nemen als hypnoticum en hun profiel. 3) Het effect bepalen van een minimale interventie vanwege de huisarts om het voorschrijven van benzodiazepinen te verminderen in de praktijk bij slaapproblemen.
-5-
Hoofdstuk 1: Situering van het benzodiazepinegebruik ■ Algemeen gebruik van psychotrope geneesmiddelen Een analyse van de gezondheidsenquête van 2004 toonde aan dat de algemene consumptie van psychotrope geneesmiddelen (slaapmiddelen, kalmeermiddelen en antidepressiva), ingenomen tijdens de twee weken die aan de enquête voorafgingen, sterk toegenomen is sinds het eerste onderzoeksjaar en ging van tien procent in 1997 naar vijftien procent in 2004. Binnen deze groep worden slaapmiddelen het meeste gebruikt (9.3%), vervolgens de kalmeermiddelen (6.6%) en antidepressiva (6.1%) (figuur 2) (1). De consumptie van alle psychotrope geneesmiddelen is het hoogste bij vrouwen in vergelijking met mannen, respectievelijk negentien procent tegenover elf procent mannen. De consumptie van psychotrope geneesmiddelen kent een lineaire en positieve relatie met leeftijd, zowel bij de vrouwelijke als de mannelijke bevolking (figuur 3) (1). Globaal gezien, kent de consumptie van psychotrope geneesmiddelen een toename van drie procent bij de jongste tot eenenveertig procent bij de oudste populatie. Vooral het gebruik van slaapmiddelen is verantwoordelijk voor die hoge prevalentie van psychotrope geneesmiddelen bij oudere personen (30% in de categorie 75+) (figuur 2- figuur 4 +Tabel 1) (1,9). Kalmeermiddelen (16%) en antidepressiva (10%) worden eveneens op grote schaal genomen door oudere personen ( figuur 2) (1). We merken op dat vanaf 75 jaar bijna één vrouw op twee psychotrope geneesmiddelen neemt.
■ Het gebruik van benzodiazepinen Benzodiazepinen worden in het midden van de jaren vijftig geïntroduceerd als een alternatief voor de barbituraten (7). Ze werden door de medische wereld meteen enthousiast onthaald en behoren nu tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen ter wereld. België is één van de koplopers wat betreft het aantal personen dat chronisch benzodiazepinen inneemt (3). Reeds in de jaren 80 bleek dat per Belg vijf maal meer benzodiazepinen werden voorgeschreven dan in Groot-Brittanië en drie maal meer dan in Nederland. Alleen Frankrijk kende toen nog een groter verbruik. Het benzodiazepineverbruik in België is sindsdien nog gestegen (1,4). De verkoop van slaap- en kalmeringsmiddelen kende tussen 1992 en 2002 een belangrijke stijging (figuur 5). In 2002 werden er 3 miljoen verpakkingen meer verkocht van slaap- en kalmeringsmiddelen in vergelijking met 1992, in totaal 13 miljoen verpakkingen. Dat is een stijging met 16%. Bekijken we de voorschriftgegevens van IMS Health dan valt op dat de meeste voorschriften voor benzodiazepinen gaan naar vrouwen en in het bijzonder naar vrouwen boven de 65 jaar en vrouwen -6-
tussen 40 en 54 jaar (Tabel 2). In 2002 schreven de Belgische artsen 9,4 miljoen keer een voorschrift voor slaap- en kalmeringsmiddelen. Meestal worden dan benzodiazepinen voorgeschreven. De koplopers zijn lorazepam , alprazolam, en lormetazepam (9).
In België neemt nu meer dan tien procent van de bevolking dagelijks benzodiazepinen (3). Benzodiazepinen worden voor verschillende doeleinden geconsumeerd. De belangrijkste indicaties zijn benzodiazepinen als sedativum, hypnoticum, anxiolyticum, myorelaxans en anticonsulsivum. Tussen angstwerende, sedatieve en hypnotische eigenschappen van geneesmiddelen is het moeilijk een onderscheid te maken (3). Men veronderstelt dat vooral de dosis bepaalt welke eigenschap primeert. Deze geneesmiddelen worden dan ook in één categorie ondergebracht. Er zijn kortwerkende, halflangwerkende en langwerkende benzodiazepinen. Bij slaapproblemen worden de halflangwerkende verkozen zodat ze ‘s morgens uitgewerkt zijn. Bij angst zijn benzodiazepinen met een langere werkingsduur aanbevolen (8). Van alle volwassenen die benzodiazepinen gebruiken blijkt de helft ze (bijna) dagelijks en langdurig (langer dan zes weken) te nemen (3,4). ■ Hoe komt het dat vrouwen meer dan mannen naar psychoactieve medicatie grijpen? Hierover is nog maar weinig onderzoek gebeurd, zeker in België (9). Een Nederlandse studie (7) onderzocht waarom Nederlandse vrouwen benzodiazepinen nemen. Het onderzoek gebeurde op basis van 50 levensverhalen van vrouwen die gemiddeld 12 jaar benzodiazepinen namen op doktersvoorschrift. Hieruit bleek dat vooraleer vrouwen naar een arts stappen, ze vaak al in hun hoofd hebben dat ze slaap-en kalmeermiddelen nodig hebben op basis van informatie uit hun omgeving of de media. Tweederde van de vrouwen begon benzodiazepinen te nemen op voorschrift van de arts. De meeste vrouwen werden door hun arts echter enkel geïnformeerd over de dosis van en niet over langetermijneffecten van benzodiazepinen. Een andere opvallende bevinding was dat vrouwen hun benzodiazepinegebruik en eventuele problemen ermee verzwegen. Vrouwen die stopten met het gebruik ervan werden doorgaans geholpen door iemand die recentelijk van het gebruik op de hoogte was (bv een arts, een nieuwe partner,…) Anderen zagen de oorzaak van het hoger gebruik van benzodiazepinen bij vrouwen als volgt: Vrouwen bezoeken vaker hun arts dan mannen ( zwangerschap, menstruatie, menopauze, enz.). Zij krijgen ook omwille van klachten die hiermee in verband staan (vermoeidheid, hoofdpijn) psychofarmaca voorgeschreven. Als vrouwen met lichamelijke klachten naar een arts gaan zullen zij
-7-
dit ook vaker in een psychosociale context plaatsen, waardoor zij ook vaker psychoactieve medicatie krijgen voorgeschreven. Vrouwen consulteren dus meer de gezondheidszorg dan mannen, worden vaker opgenomen in het ziekenhuis en maken meer gebruik van ambulante geestelijke gezondheidszorg . Meer contacten met de gezondheidszorg betekent ook dat er meer kans is dat de medicatie hen medicatie voorschrijft (9,10). Een verklaring waarom meer vrouwen dan mannen psychoactieve medicatie nemen zou ook kunnen liggen in het feit dat vrouwen langer leven. Vermits het gebruik van psychoactieve medicatie ook toeneemt met de leeftijd kan men verwachten dat het gebruik bij vrouwen hoger is (9).
■Zijn er bestaande alternatieven? Het gebruik van barbituraten daalde sterk mede omdat ze dodelijk zijn bij een overdosis, omdat ze een hoog tolerantie- en afhankelijkheidspotentieel hebben en omdat ze op een gevaarlijke manier interageren met andere producten waaronder alcohol (11). Ze zijn vandaag niet meer te krijgen. Ook het oneigenlijke aanwenden van sederende antipsychotica (clotiapine) of sederende antihistaminica (promethazine) in de eerste lijn is om dezelfde redenen niet verdedigbaar (4,12). In alle gevallen waarbij men benzodiazepinen en andere hypnotica wil vermijden, is de arts geneigd zijn om alternatieven te zoeken. In de praktijk stellen we vast dat bepaalde sedatieve antidepressiva gebruikt worden om slaap te induceren. Over de plaats van deze klassieke tricyclische antidepressiva met sederende werking, type amitryptiline of trazodone, bij de niet-depressieve patiënt met slapeloosheid is nog weinig gekend. In de Folia farmacotherapeutica wordt er aangeraden deze enkel te geven bij depressieve patiënten gezien het mogelijke risico op ritmestoornissen, effecten op bloeddruk en priapisme (3,4). Uit een recente consensusvergadering van het RIZIV wordt herhaald dat er geen enkel antidepressivum geregistreerd is voor deze indicatie in België. Alleen trazodone en doxepine werden, in beperkte mate, bestudeerd voor deze indicatie. Vandaar dat hun gebruik aanvaardbaar lijkt wanneer er goede redenen zijn om hypnotica te vermijden (13). Valeriaan is een plantaardig product waarvan het werkingsmechanisme nog niet is opgehelderd. De plaats ervan bij de behandeling van slapeloosheid is nog niet duidelijk gedefinieerd. Hoewel er weinig ongewenste effecten werden gerapporteerd, is gebruik op lange termijn niet aangewezen wegens onvoldoende gegevens (14).
-8-
■Wat is slapeloosheid en wat is de richtlijn om benzodiazepinen hierbij correct op te starten? Slapeloosheid wordt gedefinieerd als onvoldoende slaap ofwel slaap van slechte kwaliteit die nadelige gevolgen heeft op de dagelijkse activiteiten, in het bijzonder vermoeidheid, concentratie- en geheugenstoornissen en verminderd prestatievermogen. Slapeloosheid is eveneens verbonden met een verhoogd risico op auto-ongevallen en depressie (14). Classificatie Slapeloosheid kan optreden als gevolg van extrinsieke factoren (bijvoorbeeld slechte inslaapgewoontes, toxicomanie, alcoholisme, een stress-situatie), intrinsieke factoren (bijvoorbeeld psychologische problemen, obstructieve apnoe, het "restless legs syndrome") of stoornissen in het circadiaans ritme (bijvoorbeeld in geval van jetlag of afwijkende werktijden). De classificatie van slapeloosheid gebeurt meestal in functie van de duur der symptomen. Men onderscheidt: -
voorbijgaande slapeloosheid (2 à 3 dagen),
-
kortdurende slapeloosheid ( < 3 weken) en
-
langdurige of chronische slapeloosheid (> 3 weken) (14)
Richtlijn voor het opstarten van benzodiazepinen (WVVH) Het eenmalige voorschrift De huisarts zou bij voorkeur moeten opteren voor een benzodiazepine met halflange werkingsduur – type lormetazepam, loprazolam of temazepam – in de laagst effectieve dosis, in de kleinste verpakking, en dit gedurende maximum één week. (3,4,12). Deze boodschap wordt van meet af aan expliciet meegedeeld aan de patiënt. Zo creëert men geen verkeerde verwachtingen omtrent slaapmedicatie en beperkt men het gebruik ervan in de tijd. Van zodra mogelijk wordt de medicamenteuze aanpak in een eerste fase gecombineerd met en daarna vervangen door nietmedicamenteuze maatregelen, zoals slaapadvies (4,12). Volgens de principes van het ‘informed consent’ spreekt de arts met de patiënt af hoe lang de medicatie wordt genomen, bespreekt hij de voor- en nadelen van de medicatie en wijst hij de patiënt op de mogelijkheid van afhankelijkheid en andere ongewenste effecten. Volgende aandachtspunten dienen hierbij in rekening gehouden te worden: -9-
• Bij het eerste voorschrift wordt met de patiënt afgesproken wanneer en hoe de medicatie zal worden gestopt. Zo beperkt men de kans dat de patiënt bij tevredenheid over het behaalde resultaat met medicatie, om verdere prescriptie vraagt. • Dagelijks gebruik moet vermeden worden. Stel voor om de medicatie enkel te nemen wanneer nodig of onderbroken. • Besteed tijd aan het veilige gebruik van benzodiazepinen. • Vanuit medico-legaal oogpunt is het rijden onder psychofarmaca verboden. Gelijktijdig gebruik met alcohol moet worden vermeden. • Er moet rekening gehouden worden met interacties met andere medicatie, en de patiënt dient te worden verwittigd dat benzodiazepinen niet aan anderen mogen worden doorgegeven (4).
Waarom dient er afgebouwd te worden? ● Langdurig gebruik van benzodiazepinen wordt niet zinvol geacht. Het kan aanleiding geven tot ongewenste effecten met vooral concentratie-en coördinatiestoornissen duizeligheid, depressie, emotionele armoede, toegenomen angst, respiratoire depressie en sufheid. Overdreven en langdurige sedatie kan voorkomen, vooral met hoge doses. Ouderen (de grootste verbruikers van benzodiazepinen) zijn extra gevoelig voor de ongewenste effecten met voornamelijk risico van retrograde amnesie, vallen en verwardheid (15). Benzodiazepinen kunnen na-werken (‘hang-over’) overdag; ze hebben een negatieve invloed op het rijvermogen en zijn daar- om mee verantwoordelijk voor verkeersongevallen en afhankelijkheid (3,4). ● Er is evidentie dat benzodiazepinen na enkele weken regelmatig gebruik, niet langer doeltreffend zijn. Bijna alle placebo-gecontroleerde studies wijzen erop dat bij slapeloosheid benzodiazepinen doeltreffender zijn dan placebo in de eerste week van behandeling, maar vanaf de tweede week werkt een benzodiazepine niet beter dan een placebo bij insomnia. Er ontstaat dan reeds afhankelijkheid voor het hypnotisch effect (3,4,15,16,17).Het gebruik zou niet langer dan vier weken mogen verder gezet worden. Zo toonde men aan, dat bij 1 op 3 patiënten die deze langer dan vijf weken gebruikten in een normale dagdosis, ontwenningsverschijnselen vertoonde bij het abrupt stoppen (18). Er is sprake van beperkt bewijs waarbij langdurige gebruik van deze medicatie wel gerechtvaardigd is in sommige subgroepen zoals paniekstoornissen en sociale fobie (19,20). ● Eens er tolerantie is ontwikkeld, kunnen dervingsverschijnselen optreden bij plots stoppen. Men stelt vast dat bij plots stoppen na enkele weken gebruik, de proefpersonen die benzodiazepinen nemen, - 10 -
terug slapeloos worden en zelfs nog wat meer dan vroeger ("rebound-effect"). In de studies waarbij benzodiazepinen vergeleken werden met niet-farmacologische interventies hadden benzodiazepinen wel enkel het voordeel onmiddellijk te werken (17). De nieuwere moleculen, verwant aan de benzodiazepinen, bieden geen meerwaarde ( zolpidem, zopiclone) en er zijn geen argumenten dat ze doeltreffender zijn dan de benzodiazepinen. Ze hebben een hypnotisch effect, en oefenen hun werking uit op dezelfde plaatsen in het centrale zenuwstelsel. Bovendien is hun bijwerkingsprofiel vergelijkbaar met dit van de benzodiazepinen met inbegrip van tolerantie en afhankelijkheid (3,17). ●
Ook treedt er gewenning op voor de bijwerkingen zelf, maar het geheugen zou bij een deel van de
patiënten blijvend aangetast zijn. Een studie toonde aan d.m.v. axiale tomografie dat bij chronische benzodiazepinegebruikers de ventrikels groter waren dan bij anderen, maar minder groot dan bij alcoholverslaafde mensen. Daarbovenop hebben psychologische testen deficiënties aangetoond op vlak van dieptezicht, verminderde aandacht alsook een verminderde geheugenfunctie (3,17,18). ● Tenslotte wijst klinische ervaring erop dat de meeste personen die gedurende lange tijd benzodiazepinen hebben gebruikt, zich beter voelen wanneer ze hun geneesmiddel stoppen (3,21). Met andere woorden: een betere levenskwaliteit en een grotere alertheid (15). Over intermittente toediening van benzodiazepinen, bijvoorbeeld elke derde dag gedurende één tot twee weken, is de literatuur niet eenduidig. Soms wordt intermittente toediening aangeraden om het risico van gewenning te verminderen, maar langdurig intermittent gebruik zou op zich het medicatiegebruik kunnen versterken (4).
Kwaliteitsanalyse aan de hand van het visgraatmodel Hoe komt het nu dat ondanks de bestaande richtlijnen het nog fout gaat en nog steeds zoveel patiënten chronisch benzodiazepinen nemen? Zoals eerder vermeld kunnen zowel aan de kant van de arts als deze van de patiënt verklaringen gevonden worden voor het vasthouden aan de slaappil. Een kwaliteitsanalyse in de huisartspraktijk werd uitgevoerd onder de vorm van een visgraatmodel over de mogelijke oorzaken die dit chronisch gebruik in stand houden. Het visgraatmodel werd voor de eerste keer gebruikt door Kaoru Ishikawa (1960). Het is een simpel diagram waarop de oorzaken van een bepaalde gebeurtenis worden voorgesteld. Het voordeel van deze methode is dat op een vrij snelle manier de belangrijkste foutoorzaken worden opgesomd. Het wordt beschouwd als één van de basismiddelen bij kwalititeitsmanagement (22,23). - 11 -
Persoon (Patiënt)
Middelen
Kwaliteitsprobleem
Praktijk
Extern
Onwetendheid Nog te vaak als onschuldig gezien
Geen farmaco-alternatief
Doktershopping?
Gebrek schema’s/folders
Druk van de patiënt
Dossierbeheer
Chronisch benzodiazepinegebruik
Onvolledige dossiernotatie
opstart in ziekenhuis zonder afbouw
Geen opstartbeleid-opvolging
Van andere personen gekregen
Herhalingsvoorschriften via telefoon/hibo/andere arts
Afspraak apothekers?
Herhalingsvoorschriften niet altijd genoteerd
Gebrek aan alternatieven Afbouwmethodiek
onvoldoende gekend Geen info over nevenwerkingen/gevaren
Het is mogelijk om voor elk van bovenstaande factoren veranderingen te bewerkstelligen, op niveau van arts-patiënt ( informatie, communicatie en opstartbeleid tussen huisarts en patiënt) op niveau van gezondheidsmedewerkers (onder andere door overleg tussen huisarts, specialisten, apothekers, LOGO’s) maar ook op overheidsniveau bijvoorbeeld door middel van campagnes.
- 12 -
De patiënt bij het opstarten correct informeren over deze medicatie, hen sensibiliseren voor het reduceren of stoppen ervan, goede dossiernotitie en het responsabiliseren van onszelf, huisartsen, voor ons voorschrijfgedrag, moeten essentieel beschouwd worden als de initiatie van een kwaliteitsproces op huisartsniveau. In dit onderzoek wil ik mij hier dan ook op toeleggen door middel van een mimimale interventiestrategie bij patiënten die langdurig benzodiazepinen innemen, waarbij een stopbrief met informatiefolder wordt verstuurd naar de patiënt, al of niet gevolgd door gereguleerde dosisreductie op consultatie. Zo proberen we op niveau van praktijk, patiënt en middelen iets te veranderen in het visgraatmodel.
Referenties 1. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2004. Afdeling Epidemiologie, 2006; Brussel. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. 2. NHG- standaard: slaapstoornissen en slaapmiddelen. www.nhg.artsennet.nl 3. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharamcotherapeutica okt 2002:29: 82-90
- 13 -
4. Tom declercq, Roland Rogiers, Hilde Habraken, Jan Michels, Marc De Meyere, An Mariman.De aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu; 2005; 34 (7):346-71 5. Gubels T.H.C.M, Vissers F.H.J.A, Beusmans G.M.H.I et al. Benzodiazepinegebruik in de huisartspraktijk: waarom laten we het (niet) zo: een exploratief onderzoek. Huisarts en Wetenschap 1999; 42(3) 6. Geneesmiddelenbrief Augustus 1995 n°2: Benzodiazepines 7. Haafkens J. Rituals of silence. Long-term Tranquillizer Use by Women in the Netherlands. A social Case study; Amsterdam: Het Spinhuis 1997 8. Boudry D., Habraken H., Soenen K., & Verhamme K. Benzodiazepines, Brussel: Vereniging voor Alcoholen andere Drugproblemen ; 2001 9. Else De Donder Psycho-actieve medicatie. Cijfers in perspectief (1990-2002) Antwerpen-Appeldoorn. Garant 2004 10. De Winter A. vrouwen en psychofarmaka: weer een keurslijf? Vereniging voor Alcohol en andere Drugproblemen. Impuls & VHV, Verslagboek ‘vrouwgerichte verslavingszorg’-studiedag 15.03.1996(p 24-34) 1996; 11. Julien R.M. A Primer of dug action. A concise, nontechnical guide to the actions, uses and side effects of psychoactive drugs. Nex York: Worth Publishers 2001 12. Clinical Knowledge Summaries. Isomnia. www.cks.library.nhs.uk July 2006 13. Consensusvergadering: Het doelmatig gebruik van antidepressiva in de behandeling van andere indicaties dan stemmingsstoornissen 31 mei 2007. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen 14. Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Folia Pharamcotherapeutica april 1999 15. Federeale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Angst, stress, slaapproblemen. Hulpmiddelenboek voor huisartsen. www.portal.health.fgov.be 16. Nowell PD, Mazumdar S, Buysse D, et al. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia : a metaanalysis of treatment efficacy. JAMA 1997;278; 2170-7) 17. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia CMAJ 2000;162:225-33. 18. The effect of minimal intervention by general practitioners on long-term benzodiazepine
use. J R Coll
Gen Pract 1989;39; 408-411 19. Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG Strategies for discontinuing long-term use of benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice Br. J.Psychiatry 2006 Sept 189 : 213-20 20. Schweizer E,Rickels K, Weiss S, et al (1993): Maintenance drug treatment of panic disorder. Results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and imipramine Archives of General Psychitry, 50, 51-60 21. Niessen WJM, Stewart RE, Broer J, Haaijer-Ruskamp FM. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(7):356-61 22. Fishbone diagram : Ishikawa, Kaoru (1990)
- 14 -
23. Yoshio Kondo; Kaoru Ishikawa: What He thought and Achieved, A Basis for Further Research, , Introduction to Quality Control; Quality Management Journal, July 1994, Page 86- 91 24. S. Bartholomeussen; Intego-database 2005
Figuren en tabellen Figuur 1
- 15 -
Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaaploosheid, volgens leeftijd en geslacht, Gezondheidsenquête, 2004, België
Figuur 2
Figuur 3
- 16 -
Gebruik van psychotrope geneesmiddelen in de afgelopen 2 weken, volgens geslacht en leeftijd, Gezondheidsenquête, 2004; België
Figuur 4
Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat slaapmiddelen heeft gebruikt in de laatste 2 weken, volgens leeftijd en geslacht Gezondheidsenquête, 2004, België
Figuur 5
- 17 -
18000
aantal verkochte eenheden (x 1000)
16000 14000 12000 anxiolitica, hypnotica &sedativa neuroleptica
10000 8000 6000 4000 2000 0 1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Aantal verkochte verpakkingen psycholeptica (x l000), 1992-2002 (lMS-Health, 2003)
Tabel 1: Intego-database Aantal patiënten met tenminste één voorschrift van een benzodiazepine in 2005. Berekend per 100 patiënten in jaarlijkse contactgroep en praktijkpopulatie (24) * PP: Patiëntenpopulatie; ** JCG: Jaarlijkse Contactgroep Jaar
ATC code
1
Leeftijd
Aantal patienten
JCG*
PP**
% JCG
% PP
2005 N05BA
0-4
2
2892
3664 0.07
0.05
2005 N05BA
5-14
5
6754
9170 0.07
0.05
2005 N05BA
15-24
129
8950
11552 1.44
1.12
2005 N05CD
15-24
16
8950
11552 0.18
0.14
2005 N05CF
15-24
24
8950
11552 0.27
0.21
2005 N05CF
25-44
302
20657
27534 1.46
1.10
2005 N05CD
25-44
207
20657
27534 1.00
0.75
2005 N05BA
25-44
806
20657
27534 3.90
2.93
2005 N05BA
45-64
1909
21046
26264 9.07
7.27
2005 N05CD
45-64
656
21046
26264 3.12
2.50
2005 N05CF
45-64
714
21046
26264 3.39
2.72
2005 N05CF
65-74
395
8071
9048 4.89
4.37
2005 N05CD
65-74
516
8071
9048 6.39
5.70
2005 N05BA
65-74
1066
8071
9048 13.21
11.78
1
Het ATC/DDD- systeem is ontwikkeld om internationale vergelijkingen van geneesmiddelengebruik mogelijk te maken. Dit systeem wordt beheerd door de Wereldgezondheidsorganisatie en wordt, waar nodig, voor de Belgische situatie aangevuld door Belgische experten van B.C.F.I. De ATC-code (ATC staat voor A natomical T herapeutic C hemical ) is een code van 7 posities (letters en cijfers) die specifiek is voor een bepaald actief bestanddeel (of een bepaalde associatie van actieve bestanddelen), en die de plaats ervan in de ATC-classificatie aangeeft.
- 18 -
2005 N05BA
75+
968
8476
9163 11.42
10.56
2005 N05CD
75+
581
8476
9163 6.85
6.34
2005 N05CF
75+
339
8476
9163 4.00
3.70
benzodiazepines als hypnoticum benzodiazepines alsanxiolyticum de z-drugs (zopiclone ed)
Tabel 2:
Aantal voorschriften voor benzodiazepinen naar leeftijd en geslacht: 2002 (IMS Health 2003 __________________________________________ Mannen Vrouwen __________________________________________ 1-4 jaar 2.437 2.679 5-11 jaar 2.505 8.051 12-19 jaar 7.760 14.396 20-29 jaar 104.348 128.465 30-39 jaar 266.911 306.174 40-54 jaar 697.441 1.108.640 55-64 jaar 508.589 990.544 65+ jaar 948.013 2.981.356 __________________________________________
- 19 -
Interventies voor het afbouwen van benzodiazepinen in de eerste lijn bij chronische gebruikers en predictoren van hun succes. Systematisch literatuuronderzoek
Samenvatting Het is algemeen bekend dat benzodiazepinen niet lang gegeven mogen worden bij de indicatie van slapeloosheid, enerzijds omwille van de gekende nevenwerkingen, anderzijds omwille van het ontstaan van afhankelijkheid. Nochtans zijn er nog steeds veel patiënten die chronisch benzodiazepinen nemen. Hoe kunnen wij als huisarts daar iets aan veranderen? Doel: Welke interventies en afbouwschema’s kunnen in de eerste lijn gehanteerd worden bij het afbouwen van benzodiazepinen bij chronische gebruikers? Methode: Een search in de quaternaire bronnen en een Medlinesearch aan de hand van de geselecteerde Mesh-termen : benzodiazepine /withdrawal /Family practice / discontinue /stop. Resultaten: Verschillende interventies zijn beschreven en effectief gebleken. Het opsturen van een brief naar de patiënten met stopadvies werd het vaakst onderzocht. Er stoppen drie keer meer mensen d.m.v. een stopbrief dan patiënten die gewone geneeskundige zorgen krijgen bij de huisarts. Er werden vijf verschillende afbouwschema’s gevonden Conclusies: Ondanks het theoretische voordeel van geleidelijke afbouw is er nog geen sluitend bewijs voor gevonden in de literatuur. Een gevalideerd afbouwschema is er nog niet, aangezien nog nooit twee afbouwschema’s met elkaar zijn vergeleken. Wel is er een lichte meerwaarde voor primaire omzetting van het bestaande benzodiazepine naar diazepam vooraleer wordt afgebouwd.
Inleiding en Doelstelling De prevalentie van langdurige gebruikers van benzodiazepinen in de westerse populatie wordt geschat op 3% (1). In een huisartspraktijk van normgrootte komen gemiddeld 75 patiënten voor die chronisch benzodiazepinen innemen (2). Dit druist dan ook in tegen de bestaande richtlijnen die aanraden deze medicatie slechts voor korte duur voor te schrijven (3-7), m.a.w. in de praktijk blijken deze richtlijnen niet altijd te worden opgevolgd. Men weet dat het langdurige gebruik van benzodiazepinen een aantal ongewenste effecten heeft. Zo werken benzodiazepinen na (‘hang-over’) overdag, hebben ze een negatieve invloed op het rijvermogen, op de cognitieve functies, op het valrisico bij ouderen en kunnen ze leiden tot afhankelijkheid (6,8,9). Als een patiënt eenmaal een chronische gebruiker is, worden door de huisarts weinig initiatieven genomen om reductie van het gebruik te bespreken (6,10). - 20 -
Doel: In deze literatuurstudie staan volgende vragen centraal: 1) Welke effectieve interventie kunnen we als huisarts ondernemen om het chronisch gebruik van benzodiazepinen bij patiënten in de praktijk te reduceren en te stoppen? 2) Welke afbouwschema’s worden er gehanteerd? 3) Wat voorspelt succes van de afbouw en risico op herval op korte en lange termijn?
Methode: De vier niveau’s van informatiebronnen werden systematisch nagegaan op het bestaan van literatuur over mogelijke interventies en afbouwschema’s om benzodiazepinen te staken of te reduceren. De quaternaire bronnen leverden vier resultaten op, waaronder 2 guidelines:1 guideline die volledig gewijd is aan de afbouw van benzodiazepinen (4), en een andere guideline die kort adviseert welke interventie kan ondernomen worden bij chronisch benzodiazepinegebruik (3). De andere twee bronnen zijn afkomstig uit Folia Pharmacotherapeutica (11) en het hulpmiddelenboek voor huisartsen dat in 2005 door de overheid werd uitgegeven (6). Een search via de zoekmachine van de W.V.V.H- website met ‘benzodiazepine’ als zoekterm leverde nog 4 referenties op (10,12-14). Tertiaire bronnen leverden geen relevante informatie over de beschreven onderzoeksvragen Secundaire en primaire bronnen werden aan de hand van de volgende steekwoorden geselecteerd via een Medlinesearch: benzodiazepine /withdrawal /Family practice / discontinue /stop. Dit leverde 9 publicaties op (15-23). De literatuurlijsten bij de gevonden artikelen werden gebruikt om verdere relevante publicaties op te sporen.
Resultaten * Quaternaire bronnen -NHG-richtlijn: slaapeloosheid en slaapmiddelen (3) en het hulpmiddelenboek voor huisartsen (7) adviseren bij de aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik te starten met een minimale interventie, door het sturen van een stopbrief met adviezen om het gebruik geleidelijk aan te stoppen. Bij hen waar
- 21 -
dit niet werkt kan gereguleerde dosisreductie na overzetten op diazepam toegepast worden. Er is een voorbeeld van een patiëntenbrief te vinden en een equivalentietabel voor omschakeling naar diazepam. In het hulpmiddelenboek worden nog verschillende afbouwschema’s voorgesteld die hun effect reeds bewezen hebben. - NHS- guideline en de Folia Farmacotherapeutica (4,11) adviseren om de bestaande benzodiazepine af te bouwen volgens een gereguleerd afbouwschema of door ook eerst om te zetten naar diazepam, voornamelijk bij afbouwen van kortwerkende benzodiazepinen. In elk van deze 4 bronnen worden voorbeelden gegeven van afbouwschema’s na eerst het gebruikte middel om te schakelen naar diazepam. * Secundaire en primaire bronnen In 1993 werd in Londen voor de eerste keer een richtlijn opgesteld om het probleem van langdurig gebruik aan te pakken. Een stappenplan waarin men startte met een minimale interventie onder de vorm van het versturen van een stopbrief, en als deze mislukte, een graduele dosisreductie (24). Het versturen van de stopbrief naar patiënten die chronisch benzodiazepinen gebruiken resulteerde in een stoppercentage van 16% na 6 maanden en 14% na 1 jaar. Dit werd een jaar later bevestigd door 2 andere publicaties (23,25), met een stoppercentage van respectievelijk 16% en 17%. In de jaren nadien volgden nog verschillende publicaties die het effect van deze minimale interventiestrategieeën onderzochten (14,17,18).
1) Mogelijke interventies en hun effectiviteit om het chronisch gebruik van benzodiazepinen te reduceren Behandelmethoden om langdurig gebruik van benzodiazepinen te staken worden onderverdeeld in minimale interventies en gereguleerde dosisreductie (26). Bij alle minimale interventies ligt de nadruk op het geven van voorlichting over de nadelen van langdurig benzodiazepinegebruik en het aanmoedigen van patiënten hun benzodiazepinegebruik op eigen kracht te staken. De verschillende minimale interventies die beschreven zijn en toegepast kunnen worden door de huisarts zijn: een adviserend consult met uitreiking van een zelfhulphandboek (18), het niet meer verstrekken van herhaalvoorschriften via de praktijkassistente van de huisarts, maar slechts tijdens een consult waarin de patiënt wordt gemotiveerd te stoppen (16,18), het organiseren van een voorlichtingsbijeenkomst (27), en het verzenden van een brief met het advies het benzodiazepinegebruik te stoppen (14, 17,18,26).
- 22 -
Het succespercentage van alle minimale interventies om te stoppen varieerde hier van 0 tot 63% voor het stoppen en van 0 tot 48% voor reductie van het gebruik In vier gecontroleerde onderzoeken varieerde het percentage van stoppers van 18 tot 50 % en het percentage minderaars van 8 tot 43% (16,17,18,27). Na patiënt- gerichte interventies is er globaal genomen drie keer meer sprake van reductie of stoppen dan zonder geprotocolleerde interventie (26).
Gereguleerde dosisreductie is een intensievere behandelingsvorm, die tot doel heeft patiënten te helpen die het niet lukt met een minimale interventie hun gebruik te staken, dor gebruik van afbouwschema’s. Een dergelijke aanpak leidt bij ongeveer 2 op de 3 patiënten tot succes (26). Effectiviteit ● De meest recente systematische review van R.C. Oude Voshaar (15), waarin de vraag naar de effectiviteit van stoppen met benzodiazepinen d.m.v. een minimale interventie aan bod komt heeft betrekking op de periode 1966-april 2003. Hierin worden de volgende manieren van stoppen aangetroffen: minimale interventie en gereguleerde dosisreductie. Bij de minimale interventie krijgt de patiënt een brief van de huisarts met daarin het advies te stoppen. • De minimale interventie is volgens de review in de eerste lijn effectiever gebleken dan gewone geneeskundige zorg bij chronisch gebruik (na 6-9md) met een succespercentage van 22% in de experimentele groep versus 9% in de controlegroep (risicoverschil van 13%, dus 1 op de 8). • Voor de gereguleerde dosisvermindering worden hoge succespercentages gemeld: gemiddeld 63%. Het grote probleem hierbij is het gebrek aan onderzoek met een controlegroep die niet behandeld wordt.
● In het Benzoreduxonderzoek onderzocht dezelfde R.C Oude Voshaar het effect van de stopbrief met stopadvies gevolgd door gereguleerde dosisreductie met of zonder psychotherapie, in vergelijking met het natuurlijk beloop bij chronische gebruikers in 16 controlepraktijken (3,30,34). Uit dit onderzoek bleek het volgende: •
27% van de ontvangers van de brief met stopadvies lukte het op korte termijn (3-6 md) te stoppen.
- 23 -
•
14% van de ontvangers van de brief met stopadvies bleef uiteindelijk gedurende de gehele follow-up van 21 maanden benzodiazepinevrij.
•
Bij diegenen, waarbij het niet lukte op lange termijn geheel te stoppen, daalde het benzodiazepinegebruik met 24.8%. (Een reductie van 0.9 DDD2 naar 0,6DDD)
In de controle praktijken daalde het gebruik van 0.8 DDD naar 0.7 DDD (10.2%) (het verschil tussen controle en experimentele groep was significant). • Het effect van de gereguleerde dosisreductie op korte termijn was goed: na 3 maanden 62% ↔ 21% bij de controlegroep, na 18 maand: 36% ↔15% Het toevoegen van groepspsychotherapie had in geen enkel opzicht meerwaarde ten opzichte van gereguleerde dosisreductie alleen (30). Een succesvolle benzodiazepinereductie was niet geassocieerd aan een toename van gebruik van andere psychotropische medicatie als substitutiemiddel (21).
2) Welke afbouwschema’s kunnen gehanteerd worden bij gereguleerde dosisreductie? In de literatuur worden verschillende afbouwschema’s voorgesteld -
Abrupt stoppen (28)
-
Snel afbouwen na overschakelen op lormetazepam 1mg gedurende 1 week, waarna stop (33)
-
Dosisreductie van 25% van de oorspronkelijke dosis per week (na omzetting op equivalente dosis diazepam gedurende twee weken)(3, 7, 29, 30, 34).
-
Dosisreductie in stappen van 10%-12.5% van de oorspronkelijke dosis elke twee weken.(4, 11, 24, 35)
-
Geleidelijke afbouw in overleg met de patiënt, op geleide van de symptomen, met een tijdspanne nodig voor afbouw variërend van 4 weken tot een jaar (36).
2
De DDD ( D efined D aily D ose ) komt overeen met de standaard dagdosis voor een volwassene, zoals vastgelegd door de wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Het is een benadering van de hoeveelheid werkzame stof die een volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg gemiddeld per dag krijgt (als onderhoudsdosis bij chronische therapie) wanneer het geneesmiddel voor de hoofdindicatie is voorgeschreven. De DDD komt niet noodzakelijk overeen met de optimale posologie voor een patiënt of met de posologie in de bijsluiter vermeld. De DDD laat toe om het verbruik van diverse geneesmiddelen te vergelijken (31,32).
- 24 -
3) Welke factoren voorspellen succes van de benzodiazepinereductie en eventuele herval op korte en lange termijn na een minimale interventie-strategie? Om een antwoord te vinden op de tweede onderzoeksvraag werden in Medline de steekwoorden predictors /relapse gekoppeld aan de selectie steekwoorden van de eerste onderzoeksvraag. Dit leverde vier bijkomende publicaties op (37-40). Een lagere dosis benzodiazepine (gemiddeld < 0,7 DDD) bij de start vóór het verzenden van de stopbrief en een kortere gebruiksduur (< 2 jaar) ervan zijn belangrijke determinerende karakteristieken voor een succesvolle afbouw zowel op korte (6 maanden) als op lange termijn (21maanden) (14,16,17,30, 37-39). Deze predictoren gelden eveneens bij meer doorgedreven behandeling van chronisch benzodiazepinegebruik onder de vorm van gereguleerde dosisreductie, hoewel de gebruiksduur hierbij slechts een marginale rol hebben (26, 39). Specifieke persoonlijkheidskenmerken en aanwezige psychopathologie (bv. depressie, angst) beïnvloeden het bereik van abstinentie negatief bij gereguleerde dosisreductie (26). Jongere patiënten (19-44jaar) zijn meer in staat om hun benzodiazepinegebruik te minderen dan patiënten boven de 65 jaar na versturen van een stopbrief (40). Boven de leeftijd van 75 jaar zijn de kansen op succes van afbouwen kleiner (11). Voor gereguleerde dosisreductie echter wordt hoge leeftijd niet als een belemmering gezien. In de laatste jaren is aangetoond, ook in België, dat bij een aantal patiënten, ook bejaarden, benzodiazepinen met succes kunnen worden afgebouwd, mits dit geleidelijk gebeurt, en eventueel na overschakelen op een benzodiazepine met langere halfwaardetijd. (11,33). Bovendien rapporteren ouderen (> 60 jaar) minder ontwenningsverschijnselen (26, 17,40). Wat betreft de associatie met geslacht en multiple benzodiazepinegebruik vóór de start van de interventie en het type benzodiazepine (anxiolyticum/hypnoticum) zijn de verschillende studies uiteenlopend. De meest recente studie, die de invloed van onafhankelijke factoren op het succes van afbouw van benzodiazepinen onderzocht op lange termijn, wees op een groter succes bij het mannelijke geslacht (30,39). Dit laatste werd bevestigd in een andere recente Nederlandstalige studie (13) maar niet in enkel andere studies die het effect van minimale interventies op afbouw van benzodiazepinen onderzocht (16, 17). Multiple benzodiazepinegebruik bleek op korte termijn geen determinerende factor, maar wel op lange termijn, alsook het gebruik van hun benzodiazepine als anxiolyticum (39).
- 25 -
Conclusies Er werd systematisch gezocht in de literatuur naar antwoorden op de 3 vragen die centraal stonden in ons onderzoek: 1)Welke effectieve interventies we als huisarts kunnen ondernemen om het chronisch gebruik van benzodiazepinen in de praktijk te reduceren en te stoppen. 2) Welke afbouwschema’s er gehanteerd kunnen worden. 3) Wat het succes van het afbouwen en het risico op herval op korte en lange termijn voorspelt. Uit de literatuur kon het volgende gedistilleerd worden: 1) Er zijn verschillende minimale interventies in de literatuur effectief gebleken, maar de meeste studies werden verricht rond het versturen van een stopbrief met advies om te stoppen. De stopbrief-interventie is een bruikbaar middel voor een brede groep van chronische benzodiazepinegebruikers in de huisartspraktijk, en kan gebruikt worden als een eerste stap in een stappenplan voor de afbouw van langdurig gebruik ervan (13,14,17,20,39,40). Het lukt 1 op de 5 patiënten zo hun gebruik te beëindigen (26). Er stoppen drie keer meer mensen d.m.v stopbrief dan patiënten die gewone geneeskundige zorgen krijgen bij de huisarts (14,15). Het effect van gereguleerde dosisreductie, na omzetting naar diazepam, in stappen van 25% per week, zoals ook door de Nederlandse richtlijn wordt aangeraden, werd slechts in 1 studie vergeleken met een controlegroep, en had een effect van 63% op korte termijn t.o.v 21% in de controlegroep (30). 2) Welk afbouwschema nu best gehanteerd wordt bij dosisreductie kunnen we uit de literatuur niet halen, want een gevalideerd schema bestaat er niet, aangezien er nog nooit twee schema's met elkaar zijn vergeleken (15). Geleidelijke afbouw heeft het theoretische voordeel dat dit leidt tot minder schommelingen in de bloedspiegel tussen twee dosissen, en dus tot minder ontwenningsverschijnselen. Dit werd echter nog niet bevestigd in wetenschappelijke studies (26,29). Er was geen meerwaarde voor snel of langzaam afbouwen, zelfs abrupt stoppen gaf dezelfde succespercentages en werd verdragen. In het proefschrift van RC Oude Voshaar, die hierover reeds veel onderzoek deed, en die ik hierover aanschreef, werd wel een lichte meerwaarde aangetoond voor primaire omzetting naar diazepam (15). Een bijkomend voordeel hierbij is het feit dat ze in laaggedoseerde tabletten kunnen worden voorgeschreven (10 mg- 5 mg-2mg) waardoor de patiënten door het aantal tabletten dat zij moeten innemen na de omzetting, zich ook bewust zijn van de hoeveelheid die ze innemen. De omzetting van - 26 -
een benzodiazepine naar diazepam gebeurt aan de hand van equivalentietabellen (3,7,26). Bij bejaarden is omschakeling naar diazepam meestal niet aangewezen wegens het risico van cumulatie (7). Andere mogelijkheden zijn daar de omzetting naar lormetazepam of naar trazodone (33). 3) Bij het invoeren van de stopbrief stijgt zowel op korte als lange termijn de kans op een succesvolle afbouw bij een initiële dosis lager dan 0,7DDD, een gebruiksduur < 2jaar en bij patiënten die jonger zijn dan 45 jaar. Voor gereguleerde dosisreductie wordt er een groter succes gemeld bij mannen. Hier spelen initiële gebruiksdosis minder en hoge leeftijd geen rol. Aanwezige psychopathologie en multiple benzodiazepinegebruik hebben een negatieve invloed op succes. Een bijkomend voordeel als een patiënt zijn gebruik stopt, naast een vermindering van de gezondheidsrisico’s die de inname van benzodiazepinen met zich mee brengt, is de kostenbesparing. Bij een berekening van de te verwachten besparing in Nederland werd becijferd dat een patiënt die stopt gemiddeld 72 tot 147 euro per jaar bespaart. Bij de niet-stoppers, die hun dosis gereduceerd hebben leverde dat 6 euro per jaar op, ervan uitgaande dat voorschrijfkosten en valrisico niet afnamen (26,41).
- 27 -
Referenties 1. R.C Oude Voshaar, Paul F.M Krabbe, Wim J.MJ. Gorgels, Eddy M.M.Adang, Anton J.L.M van Balkom, Eloy H.van de Lisdonk en Frans G. Zitman. Tapering off benzodiazepines in long-term users. An economic evaluation. Pharmacoeconomics. 2006;24(7):683-94 2. Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, Breteler MHM, Lisdonk EH van de, Zitman FG. Het langdurige gebruik van benzodiazepinen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1342-1346 3. NHG-standaard: Slapeloosheid en slaapmiddelen. Huisarts Wet 1992; 35: 212-9 4. Clinical Knowledge Summaries. Benzodiazepine and z-drug withdrwal. www.cks.library.nhs.uk July 2006 5. Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines: when and what to use. Drugs 1994; 48: 25-40 6. Tom declercq, Roland Rogiers, Hilde Habraken, Jan Michels, Marc De Meyere, An Mariman.De aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu; 2005; 34 (7):346-71 7. Federeale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Angst, stress, slaapproblemen. Hulpmiddelenboek voor huisartsen. www.portal.health.fgov.be 8. Petrovic M, Mariman A,Warie H, Afschrift M, Pevernagie D. Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin Belg 2003;58:1-36 9. Longo LP, Johnson B. Addiction: Part 1. Benzodiazepineside effects, abuse risk and alternatives. Am Fam Physician 2000;61:2121-8 10. Gubels T.H.C.M, Vissers F.H.J.A, Beusmans G.M.H.I et al. Benzodiazepinegebruik in de huisartspraktijk: waarom laten we het (niet) zo: een exploratief onderzoek. Huisarts en Wetenschap 1999; 42 (3) 11. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharamcotherapeutica okt 2002:29: 82-90 12. Habraken H, Soenen K, Blondeel L. Geleidelijke afbouw van benzodiazepines. Onderzoek bij ouderlingen in rusthuizen. Huisarts Nu 1997;10: 367-371 13. Niessen, W.J.Stewart, R.E. Broer, J.Haaijer-Ruskamp, F.M. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 2005; Vol 7; 356-361 14. Vissers FHJA, Knottnerus JA, Van der Grinten RF, Van der Horst FGEM Interventies in de eerste lijn bij langdurig gebruik van benzodiazepines: Een literatuuronderzoek.Huisarts en Wetenschap 1997 ; 40(6) 244-7 15. Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG. Strategies for discontinuing long-term use of benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice Br. J.Psychiatry 2006 Sept 189 : 21318 16. Cormack MA, Owens RG, Dewey ME. The effect of minimal intervention by general practitioners on longterm benzodiazepine use. J R Coll Gen Pract 1989;39; 408-411 17. M A Cormack, K G Sweeney, H Hughes-Jones, and G A Foot. Evaluation of an easy, cost- effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract. 1994 January; 44(378): 5–8 18. Bashir K, King M, Ashworth M. Controlled evaluation of brief intervention by general practitioners to reduce chronic use of benzodiazepines. Br.J.Gen.Pract.1994 Sept; 44(386)408-412
19. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice : A prospective controlled intervention study Drug Alcohol Depend 2005 Apr 4; 78(1): 49-56
- 28 -
20. Vicens C, Fiol F, Llobera J, Campoamor F, Mateu C, Alegret S, Socías I. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract. 2006 Dec; 56(533):958-63. 21. Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, van de Lisdonk EH, Mulder J, van den Hoogen H, van Balkom AJ, Breteler MH, Zitman FG. Consequences of a benzodiazepine discontinuation programme in family practice on psychotropic medication prescription to the participants. Fam Pract. 2007 Oct; 24(5):504-10. 22. Ashton H. The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 1994; 89: 1535-1541 23. Holden JD, Hughes IM, Tree A. Benzodiazepine prescribing and withdrawal for 3234 patients in 15 general practices. Fam Pract 1994;11:358-62. 24. Russel, VJ & Lader, MH (1993) Guidelines for the prevention and treatment of benzodiazepine dependence, London: Mental health foundation 25. McNutt L, Coles FB, McAuliffe T, Baird S, Morse D, Strogatz D, et al. Impact of regulation on benzodiazepine prescribing to a low income elderly population, New York state. J Clin Epidemiol. 1994; 47: 613-25 26. Oude Voshaar RC, Gorgels WJMJ, Mol AJJ, et al. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1347-50. 27. Gilbert A, Owen N, Innes JM, Sansom L.Trial of an intervention to reduce chronic benzodiazepine use among residents of aged-care accommodation Aust N Z J Med 1993;23:343-7 28. Rickels K, Schweitzer E,Case WG, Greenblatt DJ Long-term therapeutic use ob benzodiazepines. I Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990;47:899-907 29. Schweitzer E, Rickels K, Case WG, Greenblatt DJ II Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990;47:908-15 30. Gorgels WJMJ, R.C Oude Voshaar. Terugdringen van chronisch gebruik van benzodiazepinen. Eindverslag van een wetenschappelijk onderzoek. Het Benzoreduxonderzoek. RC Afdeling huisartsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen 2002 31. Folia Parmacotherapeutica april 2006: Wat uitleg over het ATC/DDD-systeem 32. www.whocc.no/atcddd/atcsystem.html 33. Mirko Petrovic, Dirk Pevernagie, Nele Van Den Noortgate, An Mariman, Walter Michielsen, Marcel Afschrift. A programme for short-term withdrwal from benzodiazepines in geriatric hospital inpatients: success rate and effect on subjective sleep. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 754-760 34. Richard C.Oude Voshaar, wim J. M.J Gorgels, MD and AudreyJ.J. Tapering off long-term benzodiazepines use with or without Group-cognitive-behavioural therapy: three –condition, randomised, controlled trial. Br Journal of Psychiatry, 182,498-504 35. Habraken H, Soenen K, Blondeel L, Van Elsen J, Bourda J, Coppens E, Willeput M. Projekt Farmaka, Ghent, Belgium. Gradual withdrawal from benzodiazepines in residents of homes for the elderly: experience and suggestions for future research. Eur J Clin Pharmacol. 1997; 5 1(5):355-8 36. Ashton, H. (1987) Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. British Journal of Addiction, 82, 665-671
- 29 -
37. Richard Oude Voshaar, Wim Gorgels, Audrey Mol, Anton van Balkom, Marinus Breteler, Eloy van de Lisdonk ,Jan Mulder , Frans Zitman . Predictors of relapse after discontinuation of long-term benzodiazepine use by minimal intervention: a 2-year follow-up study. Fam Practice Vol 20 n° 4; 370-372 38. Long-term outcome after discontinuation of benzodiazepines for insomnia: a survival analysis of relapse. Behav.Res.Ther. 2005 Jan 43 (1) 1-14 39. WJMJ Gorgels, RC Oude Voshaar, AJJ Mol, EH Van de Lisdonk, AJLM Van Balkom, MHM Breteler, HJM vanden Hoogen, J Mulder en FG Zitman Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice. Family Practice 2006; 23: 65-72 40. Roy Stewarta, Wim J.M. Niessenb, Jan Broerb, Tom A.B. Snijdersc, Floor M. Haaijer-Ruskamp, Betty Meyboom-De Jonge. General Practitioners reduced benzodiazepine prescriptions in an intervention study: a multilevel application. Journal of Clinical Epidemiology 60 (2007); 1076-1084 41. DGV Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Factsheet: Financiële opbrengst stopbrief bij benzodiazepinen. 26 okt. 2003
- 30 -
Afbouwen van benzodiazepinen bij 65 patiënten jonger dan 75 jaar door middel van een minimale interventie-strategie in de huisartspraktijk. Resultaten van een praktijkonderzoek Bode T. De Lepeleire J. Samenvatting Benzodiazepinen worden in ons land vaak voorgeschreven, vaak gedurende een lange tijd. Nochtans is er voor langdurig gebruik nauwelijks een indicatie. In de literatuur hebben verschillende studies het effect van enkele minimale interventies onderzocht, en zijn er verschillende afbouwschema’s terug te vinden. Doch is er al bij al nog weinig gekend over de ideale afbouwmethode, aangezien nog nooit twee afbouwschema’s met elkaar zijn vergeleken. Ook in onze praktijk bleek nog een belangrijk aandeel patiënten chronisch benzodiazepinen te nemen. Doel: Door middel van een minimale interventie het aantal patiënten dat chronisch benzodiazepinen neemt reduceren. Methode: Een brief werd verstuurd naar 65 geselecteerde patiënten met het advies te stoppen, een uitnodiging voor een evaluatieconsultatie, en een informatiefolder over de slaap en de werking van benzodiazepinen. Drie maanden na het versturen van de stopbrief werden de patiënten die nog geen contact hadden opgenomen met de praktijk, zelf getelefoneerd om de evolutie na te gaan, en hen uit te nodigen om te starten met gereguleerde dosisreductie met behulp van de huisarts als zij dit wensten Resultaten. In totaal werd bij 58% een verandering teweeg gebracht in hun benzodiazepinegebruik. 21 % stopte volledig, de overige patiënten reduceerden hun dosis met gemiddeld 0.5 DDD. Het succes was relatief gezien iets groter bij mannen dan bij vrouwen, leeftijd leek geen rol te spelen, noch dosis en duur van benzodiazepinegebruik. Conclusie: Door middel van een eenvoudige interventie van de huisarts is het mogelijk om het aantal patiënten die chronisch benzodiazepinen nemen te reduceren. Maar de eerste en belangrijkste taak van de huisarts bestaat nog altijd in het informeren en het anticiperen op dit langdurige gebruik.
Inleiding Slaapmiddelen worden veel voorgeschreven, voornamelijk als symptomatische behandeling bij insomnia en angststoornissen (1,2). Omdat stoppen met benzodiazepinen doorgaans moeilijk is, lijkt voorkómen van chronisch gebruik een eerste vereiste. Indien deze preventie niet slaagt en de patiënt
- 31 -
toch chronisch gebruiker is geworden, kan de huisarts de patiënt proberen te doen stoppen via een minimale interventiestrategie. Er zijn artsgebonden, patiëntgebonden maar ook externe factoren van invloed op de instandhouding van dit langdurige benzodiazepinegebruik (3). In de literatuur werd aangetoond dat er efficiënte methoden bestaan om succesvol de inname van benzodiazepinen te reduceren of te stoppen. Verschillende studies onderzochten een minimale interventie-strategie, al of niet gevolgd door gereguleerde dosisreductie (4, 5,6). De interventiestrategie waarbij een stopbrief gestuurd wordt naar de patiënten is een bruikbaar middel voor een brede groep van chronische benzodiazepinegebruikers in de huisartspraktijk, en kan gebruikt worden als een eerste stap in een stappenplan voor de afbouw van langdurig gebruik ervan (4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12). De patiënt krijgt via een brief van de huisarts het advies te stoppen. De brief bevat praktische aanwijzingen en een informatiefolder waarin wordt beschreven waarom het gebruik ervan getemperd dient te worden, alsook tips voor een goede slaap. Het lukt ongeveer 1 op de 5 patiënten om zo te stoppen (4,13), in sommige studies werd zelfs een succespercentage tot 30% genoteerd (14). Er stoppen drie keer meer mensen door middel van een stopbrief dan patiënten die gewone geneeskundige zorgen krijgen bij de huisarts (4,5). We onderzochten wat het effect is van een minimale interventie-strategie op het afbouwen van benzodiazepinen bij chronische gebruikers in onze huisartsenpraktijk?
Methode: Bij het begin van het project werd eerst gedurende twee weken een mini-registratie verricht van de patiënten die in de praktijk kwamen, en die op dat ogenblik een benzodiazepine namen, om de haalbaarheid van dit project na te gaan in onze praktijk. Dertien patiënten werden geregistreerd in deze periode. In de literatuur wordt chronisch benzodiazepinegebruik in de meeste bronnen gedefinieerd als gebruik > 3 maanden (13,15). Deze tijdsduur wordt ook gehanteerd bij de registratie van patiënten in onze praktijk. Er werd een stappenplan opgemaakt dat tussen februari 2007 en april 2008 opeenvolgend werd doorlopen.
- 32 -
Stappenplan 1. Patiënten registreren
2. Patiënten screenen op inclusie-enexclusiecriteria
3. Opmaken en versturen stopbrief
4. Opmaak conversietabel naar diazepam
5. uitnodiging evaluatieconsult na 3m
6. Gereguleerde dosisreductie
7. Monitoring en opvolging
Figuur 1
Stap 1: Alle patiënten die tussen 1 januari en 31 juli een voorschrift voor benzodiazepinen vroegen in de praktijk, werden geregistreerd.(T0) Hierbij werd ook nagegaan wat de indicatie was voor de benzodiazepine-inname. Hier werden initieel ook de patiënten geregistreerd die een slaapmiddel, anders dan een benzodiazepine, nemen om te slapen.
Stap 2 Na twee maanden werden alle patiënten geselecteerd waarnaar een stopbrief zou verstuurd worden, aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria. (T2md) ● Inclusiecriteria * Alle patiënten tussen 25 en 75 jaar, ongeacht geslacht * Benzodiazepine als hypnoticum * Duur van inname > 3 maand * De dagelijkse dosis moet in de maand voor aanvang van afbouw constant zijn
- 33 -
●Exclusiecriteria * Ernstige co-morbiditeit (bepaald in overleg met praktijkopleider), psychiatrische aandoeningen, recente psychotraumatische ervaring * Aanwijzingen voor drugs-of alcoholabusus, psychosen, epilepsie * Rusthuispatiënten * Terminale patiënten Stap 3 Tijdens de derde maand werd naar alle geselecteerde patiënten een brief verstuurd. Deze bevatte adviezen om het gebruik van benzodiazepinen zelfstandig te reduceren of te stoppen thuis, een uitnodiging voor een consultatiegesprek voor degene die dit wensten (T3md) en een informatiefolder over het verloop van de slaap, tips om beter te slapen, en risico’s en nadelen van langdurig benzodiazepinegebruik. (Tabel 1 en 2) Stap 4 Voor het afbouwen van benzodiazepinen wordt de methode gebruikt die in de richtlijnen en verschillende studies wordt geadviseerd (1, 9, 13, 15,16) en die het gebruikte benzodiazepine omzet naar een equivalente dosering van diazepam aan de hand van een conversietabel, zoals beschreven in de literatuur (9, 13,16). (Tabel 3) Bij het afbouwen wordt er vertrokken van een equivalente dosering diazepam die gedurende de eerste twee weken wordt aangehouden, waarna wekelijks met 25% gereduceerd wordt (16). Voor sommige patiënten kan een reductie van 25% per week te snel gaan (17). Daarom wordt ook elke patiënt individueel benaderd en is er de mogelijkheid om iedere volgende stap een week uit te stellen.
Stap 5 Na de zesde maand worden de patiënten, naar wie een stopbrief werd verstuurd, en die nog niet reageerden of zich aanboden in de praktijk, gebeld ter uitnodiging voor een evaluatieconsultatie (T6md). Op de registratieformulieren wordt genoteerd wie al dan niet, en met welke reden, niet op consultatie wenste te komen (Tabel 4).
Stap 6 De huisarts houdt evaluatieconsulten met starten van gereguleerde dosisreductie bij de patiënten die dit wensen aan de hand van afbouwschema’s. Tijdens de consultatie wordt het afbouwschema besproken,
- 34 -
de reductiestappen en de bijbehorende consultdata vastgesteld en wordt de patiënt geïnformeerd over de mogelijke ontwenningsverschijnselen. Stap 7 De voortgang wordt geobserveerd en na een totaal van acht maanden wordt eind april 2008 gemeten hoeveel patiënten al dan niet gestopt zijn of hun benzodiazepinegebruik hebben gereduceerd.(T8md) De uitkomstmaten zijn het aantal patiënten dat stopt met de inname van benzodiazepinen en de gemiddelde reductie bij hen die er niet in slaagden volledig te stoppen uitgedrukt in DDD 3
Resultaten: In totaal werden 98 patiënten geregistreerd die minstens 3 maanden een benzodiazepine nemen .Van de 98 patiënten zijn er 78 die hun benzodiazepine nemen als hypnoticum. Samen met mijn praktijkopleider screenden we deze patiënten op inclusie- en exclusiecriteria, en bleven er 65 patiënten over die in aanmerking kwamen voor het ontvangen van de stopbrief.
Algemeen profiel van patiënten die benzodiazepinen nemen De gemiddelde leeftijd van alle patiënten die benzodiazepinen nemen was is 60,1jaar (24-94j) (σ= 16). De grootste proportie patiënten is ouder dan 65 jaar(52%) (Figuur 2) en de overgrote meerderheid zijn vrouwen (76%).Het meest voorgeschreven benzodiazepine was lormetazepam (24,5%) gevolgd door zolpidem en lorazepam op een gedeelde tweede plaats (17%) (Figuur 3).
Profiel van de patiënten die benzodiazepine nemen als hypnoticum De overgrote meerderheid van de patiënten die benzodiazepinen nemen als hypnoticum zijn vrouwen: 77% t.o.v 23 % mannen. Het gebruik van benzodiazepinen als hypnoticum, neemt toe met de leeftijd, met een kleine piek in de leeftijdscategorie tussen 35 en 44 jaar. 53% Bevindt zich in de 3
De DDD ( D efined D aily D ose ) komt overeen met de standaard dagdosis voor een volwassene, zoals vastgelegd door de wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Het is een benadering van de hoeveelheid werkzame stof die een volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg gemiddeld per dag krijgt (als onderhoudsdosis bij chronische therapie) wanneer het geneesmiddel voor de hoofdindicatie is voorgeschreven. In het Nederlands wordt dit vertaald als "standaard dagdosis" De DDD komt niet noodzakelijk overeen met de optimale posologie voor een patiënt of met de posologie in de bijsluiter vermeld. De DDD laat toe om het verbruik van diverse geneesmiddelen te vergelijken (18,19).
- 35 -
leeftijdscategorie tussen 55 en 75 j. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die chronisch een benzodiazepine als hypnoticum nemen is 56.7jaar (σ=12.9). De Benzodiazepine dat het meest voorgeschreven wordt als slaapmiddel is lormetazepam (29.3%) gevolgd door zolpidem (20%). (Figuur 4) De gebruiksduur varieerde van 8 maanden tot 30 jaar en was gemiddeld 6 jaar (σ=5,9) De gemiddelde dagelijkse dosis benzodiazepine bij deze patiënten kwam overeen met een equivalente dosis diazepam van 11.3mg (σ =6.3) of 1.08 DDD. De som van de DDD van alle 65 patiënten is 68.6. Op T3md werden alle stopbrieven verstuurd naar de 65 patiënten die geselecteerd werden. Het resultaat van deze interventie en de gereguleerde dosisreductie die erop volgde werd samengevat in diagram 1.
98 patiënten op een benzodiazepine
T0
Als sedativum :11 Als hypnoticum :78
Na screenen :65 patiënten
T2md
(100%)
Versturen stopbrief
T3md
T6md
T8md
Alsanxiolyticum :4
Andere : Alcoholontwenning1 Hyperventilatie :2 Myorelaxans :2
11 Patiënten gestopt (16,9%)
10 Patiënten dosisreductie (15,4%)
2 Verdere reductie bij 2 4 volledig gestopt 4 blijven op gelijke dosis
Diagram 1
- 36 -
25 Patiënten nog geen actie (38,5%)
19 weigeren participatie (29,2%)
17: Vermindering door gereguleerde dosisreductie (26,2%)
Op die manier stopten 3 maanden na versturen van de stopbrief (T6md) 11 patiënten zelfstandig met hun benzodiazepinegebruik en reduceerden 10 patiënten hun gebruik. Vijfentwintig patiënten hadden nog geen actie ondernomen, en 19 patiënten weigerden participatie. Op T8md waren er 4 van de 10 patiënten, die zelfstandig hun gebruik reduceerden na ontvangst van de stopbrief, die niet meer op consultatie kwamen omdat ze vonden dat ze al voldoende afgebouwd hadden, en waren er uiteindelijk nog 4 patiënten die volledig stopten door gereguleerde dosisreductie bij de huisarts. 1 Patiënt herviel echter na 3 weken. Onder de 25 patiënten die nog geen actie ondernomen hadden waren er 17 die hun gebruik reduceerden na bezoek aan de huisarts, geen van hen kon uiteindelijk volledig stoppen. Van de 19 patiënten die geen participatie wensten waren er 9 die reeds in het verleden al eens geprobeerd hadden hun benzodiazepine te staken zonder succes, en waren er 7 tevreden gebruikers die zich goed voelden bij hun slaapmiddel en dit niet achterwege wilden laten. Twee patiënten wilden er graag vanaf, maar vonden het moment nu niet geschikt, en één persoon wilde de afbouw uitstellen omwille van familiale omstandigheden. De totale duur van dit onderzoek besloeg 6 maanden. In die 6 maanden herviel dus slechts 1 patiënt naar de helft van haar initiële dosis. Van de 65 patiënten stopten uiteindelijk 21,5% volledig (na correctie van 1 patiënt die herviel na stoppen), de resterende 37% reduceerde hun dosis met gemiddeld 0.5DDD (45.5%). In totaal werd een vermindering van 27.8 DDD teweeg gebracht, wat overeenkomt met een reductie van 40.5% van het aantal DDD van alle 65 patiënten samen vóór de start van het onderzoek.
Conclusies: De stopbrief-interventie is een eenvoudig en bruikbaar middel gebleken. Het versturen van de stopbrief leidde tot een direct stoppercentage van 16.9% en tot een dosisreductie bij 15,4% met 52% ( 0.73DDD→0.36DDD) een direct succespercentage van 32,3% . In totaal werd bij 38 van de 65 patiënten die geselecteerd waren voor het onderzoek na 6 maanden een verandering teweeg gebracht in hun benzodiazepinegebruik. Dit is een succespercentage van 58,5%. Gereguleerde dosisreductie zorgde voor een succespercentage bij 32,2% (6% stopte volledig, 26.2% reduceerden hun dosis). Drie patiënten die gestopt waren hadden last van ontwenningsverschijnselen gedurende de eerste twee weken. Een van herviel terug op de helft van de initiële dosis, bij de andere 2 patiënten verdwenen deze ontwenningsverschijnselen na twee weken. Deze laatste zijn nog steeds gestopt. - 37 -
Als we een dosis vanaf 0,07 ook als hoog beschouwen en een gebruiksduur > 2 jaar als lang (22,23,24), dan is er in dit onderzoek noch een verband tussen dosis en afbouw van benzodiazepinen, noch qua duur. (34% van de patiënten die hun gebruik reduceerden of stopten hadden een gemiddelde dagdosis van < 0,07 DDD, en 66% > 0,07 DDD.) Er zijn relatief gezien meer mannen (40%) dan vrouwen (16%) die volledig stopten met hun benzodiazepinegebruik. In totaal werd bij 66.7% van de mannen een verandering teweeg gebracht in hun benzodiazepinegebruik tegenover 56% van de vrouwen. Relatief gezien doen mannen het dus beter dan vrouwen. In absolute getallen betekent dit 10 op 15 mannen en 28 op 50 vrouwen. Niet alle patiënten reageerden initieel even goed op de brief. Twee patiënten berichtten onze praktijk hierover wat verontwaardigd, één van hen zelfs furieus enerzijds omdat ze geen onderdeel wilden zijn van een wetenschappelijk onderzoek. Anderzijds vroegen ze zich af waarom de huisarts deze middelen voorschrijft als deze zo slecht zijn als gesuggereerd werd. Na een kalmerend gesprek hierover maakten net zij deel uit van de groep die hun gebruik volledig stopten. Dit gaf dan ook een grote voldoening om verder te gaan. In vergelijking met de verschillende studies in de literatuur die deze interventie onderzochten, zijn wij gestart met een veel kleinere onderzoeksgroep: 65 patiënten waar ze in andere studies met honderden tot duizend mensen konden includeren, waardoor we ons minder kunnen wagen om grote conclusies uit dit onderzoek te trekken. Hier werd ook geen controlegroep gebruikt, waardoor we ook geen conclusies kunnen maken over hoeveel mensen zouden stoppen omwille van de stopbrief in vergelijking met het aantal stoppers waarvan alleen het natuurlijk beloop werd opgevolgd. Het profiel van de patiënten die benzodiazepinen nemen in onze praktijk loopt gelijk met de gegevens die de gezondheidsenquête opleverde wat betreft leeftijd en geslacht (21): de overgrote meerderheid vrouwen en een toename van benzodiazepinegebruik na de leeftijd van 45 jaar. Initieel werden hier ook alle patiënten geregistreerd die een slaapmiddel, anders dan een benzodiazepine, nemen. Hieruit bleek dat 6 patiënten op trazodone stonden, en 2 patiënten op valeriaan. Deze vielen echter niet onder het onderwerp van deze scriptie maar we kunnen hierbij wel opmerken dat er in België geen enkel antidepressivum (zoals trazodone) geregistreerd is voor de behandeling van insomnia, en dat de plaats van valeriaan in de behandeling van slapeloosheid nog niet duidelijk is gedefinieerd (1,20). Bij hen die hun gebruik reduceerden of stopten werd na de laatste evaluatieconsultatie altijd gepolst naar subjectieve slaapkwaliteit. Deze was steeds zeer goed tot aanvaardbaar voor de patiënt om op die manier verder te gaan.Om de kwaliteit van de slaap na afbouw van hun benzodiazepine bij patiënten te - 38 -
objectiveren zou de GSQS (Groningen Sleep Quality Scale) gebruikt kunnen worden (25,26). (Tabel 5). Deze geeft een totaalscore op 14 punten. Hoe hoger de score hoe lager de slaapkwaliteit. Om de ze schaal juist te interpreteren moet deze dagelijks gedurende 14 dagen afgenomen worden. Dit zou stof kunnen zijn voor een tweede aanvullend onderzoek, maar werd hier niet uitgevoerd.
Slotbeschouwing In het algemeen wordt er bij huisartsen weinig initiatief genomen om patiënten die benzodiazepinen nemen hiervan te doen afzien, vaak omdat (verkeerdelijk) gedacht wordt dat patiënten daar niet toe in staat zullen zijn. Hierop betrapte ik ook mijzelf, evenals mijn praktijkopleider, dat bepaalde patiënten op dit vlak beter presteerden dan wij initieel verwachtten. Dit onderzoek toont dan ook aan dat veel patiënten met slechts een kleine interventie in staat zijn hun gebruik te reduceren. Een beperkte kennis over deze medicatie aan de kant van de patiënt, alsook een gebrekkige dossiernotitie, opstartbeleid, folluw-up, en een onvoldoende gekende afbouwmethodiek aan de kant van de arts spelen hierin een belangrijke rol. Informeren en anticiperen op langdurig gebruik is dan ook de belangrijkste taak die hierbij voor de huisarts is weggelegd.
In onze huisartspraktijk wordt vanaf nu geprobeerd aan iedere patiënt bij wie een benzodiazepine gestart wordt, de informatiefolder mee te geven. Er wordt informatie gegeven over de nevenwerkingen en duur van het effect van deze middelen als hypnoticum en er worden vooraf afspraken gemaakt over duur van het gebruik en eventuele alternatieven. Bij iedere opstart wordt ook de indicatie en startdatum gekoppeld aan het EMD, alsook of er informatie werd meegegeven en een eventueel medicatieschema. De goede implementatie hiervan en het langetermijneffect van dit onderzoek is misschien een onderwerp voor een verder onderzoek .
- 39 -
Figuren Figuur 2 Inname volgens leeftijd 27
aantal patiënten
30
24
25 20
15
16
13
15 10 3
5 0
25-34j
35-44j
45-54j
55-64j
65-75j
> 75j
leeftijd
Figuur 3
30 25 20 15 10 5 0
24 16
17
17
10 2
3
3
br
ox
az
om epa az m e cl ot p a m ia ze f l u pa m ra ze p al pr am az ol zo am lp i l o dem ra lo rm zep a et az m ep am
am
at
ol
pa
az
lo
pr
ze
ra
2
1
di
ka
liu
m
ch
di
az
ep
am
1
lo
e
ol
on
az
cl
1
am
1
tri
pi zo
aantal patiënten
benzodiazepine als hypnoticum
stofnaam
40
Figuur 4 voorgeschreven benzodiazepine
zopiclone 16,90%
12,30%
oxazepam dikaliumchlorazepaat bromazepam
9,20%
loprazolam 20,00%
3,10%
flurazepam
3,10%
alprazolam
1,50%
lorazepam
1,50% 1,50%
clotiazepam
29,30%
zolpidem lormetazepam
1,50%
41
Referenties 1. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharamcotherapeutica okt 2002:29: 82-90 2. Petrovic M, Mariman A,Warie H, Afschrift M, Pevernagie D. Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin Belg 2003; 58:1-36. 3. Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, Breteler MHM, Lisdonk EH van de, Zitman FG. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1342-1346 4. Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG. Strategies for discontinuing long-term use of benzodiazepine use: a meta-analysis. Br. J.Psychiatry 2006 Sept 189: 213-20 5. Vissers FHJA, Knottnerus JA, Van der Grinten RF, Van der Horst FGEM. Interventies in de eerste lijn bij langdurig gebruik van benzodiazepines:Een literatuuronderzoek. Huisarts en Wetenschap 1997 ; 40(6) 244-7 6. Cormack MA, Owens RG, Dewey ME. The effect of minimal interventions by general practitioners on longterm benzodiazepine use. J R Coll Gen Pract 1989;39(327):408-11. 7. Niessen WJM, Stewart RE, Broer J, Haaijer-Ruskamp FM. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(7):356-61 8. Gorgels W, Oude Voshaar R, Mol A, van de Lisdonk E, van Balkom A, van den Hoogen H, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend 2005; 78:49-56 9. Federeale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Angst, stress, slaapproblemen. Hulpmiddelenboek voor huisartsen. www.portal.health.fgov.be 10. WJMJ Gorgels, RC Oude Voshaar, AJJ Mol, EH Van de Lisdonk, AJLM Van Balkom, MHM Breteler, HJM vanden Hoogen, J Mulder en FG Zitman Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice Family Practice 2006; 23: 65-72 11. M A Cormack, K G Sweeney, H Hughes-Jones, and G. A Foot. Evaluation of an easy, cost-effective strategy for cutting benzodiazepine use in general. Br J Gen Pract. 1994 January; 44(378): 5–8. 12. Roy Stewarta, Wim J.M. Niessenb, Jan Broerb, Tom A.B. Snijders, Floor M. Haaijer-Ruskampd, Betty Meyboom-De Jonge. General Practitioners reduced benzodiazepine prescriptions in an intervention study: a multilevel application Journal of Clinical Epidemiology 60 (2007) 1076-1084 13. NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen. Huisarts Wet 1992; 35: 212-9 14. Cormack MA, Sweeny KG, Hughes-Jones M, Foot GA. Evaluation of an easy cost-effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J. Gen.Pract. 1994, 44: 5-8 15. Clinical Knowledge Summaries. Benzodiazepine and z-drug withdrwal. www.cks.library.nhs.uk July 2006 16. Oude Voshaar RC, Gorgels WJMJ, Mol AJJ, et al. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1347-50. 17. Schweitzer E, Rickels K, Case WG, Greenblatt DJ II Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:908-15 18. Folia Parmacotherapeutica april 2006: Wat uitleg over het ATC/DDD-systeem 19. www.whocc.no/atcddd/atcsystem.html
42
20. A. Velghe, M. Petrovic, A. Marima, W. Michielsen. Slapeloosheid bij de oudere: farmacologische aanpak. Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 63, nr 20: 969-973 21. Gezondheidsenquete
2004
FOD
Economie
-
Statistiek
en
Economische
Informatie
www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm 22. WJMJ Gorgels, RC Oude Voshaar, AJJ Mol, EH Van de Lisdonk, AJLM Van Balkom, MHM Breteler, et al: Predictors of relapse after discontinuation of long-term benzodiazepine use by minimal intervention:a 2year follow-up study Family Practice 2003; 20: 370-372 23. Long-term outcome after discontinuation of benzodiazepines for insomnia: a survival analysis of relapse Behav.Res.Ther. 2005 Jan 43 (1) 1-14 24. Interventies in de eerste lijn voor het afbouwen van benzodiazepinen bij chronische gebruikers en predictoren van hun succes. Systematisch literatuuronderzoek . Tine Bode, Jan De Lepeleire 2008 25. Meijman, T.F., Vries-Griever, A.H.. de, Vries, g. & Kampman, R. The evaluation of the Groningen Sleep Quality Scale, Groningen: Heymans Bulletin (HB -1988-13-EX) 26. Sami Leppämäki, Ybe Meesters, Jari Haukka, Jouko Lönnqvist, and Timo Partonen. Effect of simulated dawn on quality of sleep – a community-based trial. BMC Psychiatry. 2003; 3: 14
43
Tabel 1: stopbrief
Lendelede, 9/11/2007
Geachte, Deze brief kadert in een onderzoek voor mijn thesis dat ik tijdens de twee jaar opleiding als HIBO in de huisartsenpraktijk van Dr Dewilde en Dr De Bel moet volbrengen en gebeurt dus ook met hun medewerking U hebt van ons op regelmatige basis voorschriften van uw (naam benzodiazepine) gekregen. Deze medicatie behoort tot de groep van de slaap- en kalmeermiddelen. Ik wil u via deze weg informeren over dit medicament, er bestaat namelijk momenteel bezorgdheid over het langdurig gebruik van deze middelen. Indien mogelijk wordt er aangeraden om deze medicatie langzaam af te bouwen en eventueel te stoppen. Via deze brief zou ik u daar graag bij willen helpen. Zélfs als u het gebruik niet als nadelig ervaart, is het toch aangeraden om eens stil te staan bij de inname van uw slaap- of kalmeermiddel.
Waarom dient er gestopt te worden? Aanvankelijk hebben deze producten een goed effect op klachten van slapeloosheid en angst. Deze producten worden echter ontraden om heel lang te gebruiken omdat het lichaam er gemakkelijk aan went en eigenlijk werken ze na een paar weken niet meer zo goed als in het begin. Daarnaast kunnen deze middelen een nadelige invloed hebben op het geheugen en concentratie en er bestaat ook een grotere kans op vallen en ongevallen. Vooral bij ouderen kan dit ernstige gevolgen hebben (bv. heupbreuk). Mensen die met hun slaap- of kalmeermiddel stoppen, kunnen daarna vaak helderder denken en hebben een betere levenskwaliteit. In de folder die u hierbij in bijlage hebt ontvangen vindt u hieromtrent bijkomende info.
Hoe stoppen? U kunt dit de volgende weken zelf thuis proberen. Hierbij is het is zeer belangrijk dat u met heel kleine stapjes begint. Probeer bijvoorbeeld elke week een beetje minder te gebruiken, (bijvoorbeeld een tablet om de twee dagen in plaats van elke dag, daarna om de drie -vier dagen, ofwel probeert u de dosis wekelijks tot tweewekelijks met 25% te minderen) Uw lichaam zal even moeten wennen aan deze nieuwe situatie, het is dus mogelijk tijdelijk gevoelens van onrust, gespannenheid ondervindt. Probeer vol te houden, want na verloop van tijd gaat dit vanzelf weer over en voelt u zich beter. Als het verminderen lukt, voelt u zich misschien zelfs in staat om helemaal te stoppen. Voor de mensen die het zelf niet helemaal zien zitten, of waarbij het afbouwen zelfstandig niet lukt, kunnen desgewenst een afspraak maken voor een (gratis) consultatie, waarin we dit verder bespreken en waarin we samen een afbouwschema kunnen opstellen dat voor u persoonlijk het best past. Eventueel kijken we ook of er alternatieven zijn voor het probleem waarvoor het middel gestart werd, als het probleem nog steeds aanwezig is. Over twee maanden zal ik u opbellen om te vernemen hoe het afbouwen al of niet verloopt en om eventueel aansluitend een afspraak te maken op mijn spreekuur. Enkel indien u dit op prijs stelt zullen we er dan samen verder over praten. Hopelijk is deze brief een stimulans om uw gebruik te minderen. Voor vragen kunt u altijd bellen tijdens mijn consultatie-uren. Met vriendelijke groeten,
Dr Bode Tine (HIBO Dr De Wilde)
44
Tabel 2: Informatiefolder
Patiëntenfolder Deze folder geeft je wat informatie over de slaap en enkele tips die je helpen om te slapen als een roos
Hoeveel slaap heb je nodig? Niet iedereen heeft even veel slaap nodig. Het gemiddelde ligt rond 7 à 7,5 u slaap per nacht. Kortslapers hebben genoeg met 6 uur slaap. Langslapers hebben dan weer 9 tot 10 uur slaap nodig om goed te functioneren. Ook je activiteiten overdag bepalen hoeveel slaapbehoefte je hebt opgebouwd. Wie een hele dag zware inspanningen levert, heeft een grotere slaapbehoefte dan een bedlegerige zieke. Baby’s slapen ongeveer 16 tot 18 uur. Dat neemt dan geleidelijk af tot je in de twintig bent Naarmate je ouder wordt, slaap je minder gemakkelijk in, dit is dus niet altijd abnormaal. Je slaap is vaker onderbroken en wordt oppervlakkiger. Vanaf je veertigste wordt de diepe slaapfase geleidelijk korter. Bij ouderen is die nauwelijks nog afwezig. Voor hen is het vaak nuttig om opnieuw 2 periodes per dag te slapen : een langere periode ’s nachts en een kort middagdutje. Een halfuurtje of drie kwartier als middagdutje is meer dan genoeg. Slaap je langer dan kom je in je diepe slaap en word je moeilijker terug wakker. Een lange middagdut zorgt dan weer voor een slechte nachtrust!
Waarom slaap je soms slecht? Verschillende factoren kunnen aan de basis liggen van slecht slapen : • leefstijlfactoren, bv. drukke levenswijze, slechte voorbereiding van je slaap, niet respecteren van je bioritme, te weinig lichaamsbeweging, stevige maaltijd, alcohol, koffie of thee vóór het slapengaan • storende omgevingsfactoren, bv. lawaai, licht, temperatuur • lichamelijke klachten, bv. Ziekte (schildklier) medicatie(cortisone) • psychische moeilijkheden, bv. angst, spanning, depressie • ingrijpende levensgebeurtenissen en dagelijkse zorgen
Tips om beter te slapen o o
o
o
Blijf overdag wakker. Ga iets doen als u dreigt in te dutten. Zowel honger als een volle maag kunnen u belemmeren om in slaap te vallen Het kan helpen 's avonds niet te veel te eten. Ook kunt u beter de laatste drie uur dat u op bent, niets meer eten. Beperk 's avonds het gebruik van genotsmiddelen met opwekkende stoffen zoals tabak, koffie, Pas op met alcohol. Sommige mensen slapen gemakkelijk in met 'een slaapmutsje', maar door alcohol kunt u tussendoor wakker worden. Alcohol zorgt er bovendien voor dat u minder diep slaapt en dus niet zo goed uitrust. Zorg dat u zich het laatste uurtje voor u naar bed gaat, ontspant. Niet nog even snel de was ophangen of de administratie bijwerken. Ook televisie kijken houdt u actief. Ga liever 'een blokje om' of neem een warm bad. Ook vrijen kan ontspannend zijn en het inslapen vergemakkelijken. Inspannende activiteiten vlak voor het slapengaan kunnen het inslapen tegenwerken. Als u op tijd naar bed gaat, hoeft u niet bezorgd te zijn dat u 'uw uren niet maakt'. Een vast tijdstip van naar bed gaan en opstaan kan soms helpen. Dit helpt om een vast slaap-waakritme te ontwikkelen en het bevordert de kwaliteit van de slaap.
45
o o o o o
Als u last heeft van storende geluiden, zijn oordopjes misschien een oplossing. Verlucht de slaapkamer geregeld en zorg voor een temperatuur van rond 18°C. Neem uw problemen niet mee naar bed : zorg ervoor dat u ze op de ene of de andere manier buiten de slaapkamer houdt door er bv. over te praten of te schrijven. Sta op als slapen niet lukt en ga iets doen dat afleidt en ontspant, bijvoorbeeld naar rustige muziek luisteren. Zorg voor een rustige slaapomgeving. Reserveer de slaapkamer voor sex en slaap, niet om TV te kijken of aan powertraining te doen. Zorg ook voor een goede kwaliteit van matras en kussen.
Na ongeveer 3 weken van slecht slapen onstaat een mechanisme waarbij het bed steeds meer de betekenis krijgt van ‘de plaats waar ik wakker lig’. Dit maakt je gespannen en verhoogt de kans dat je niet kan inslapen. Onderzoek toont aan dat je slaapproblemen het best oplost zonder naar medicatie te grijpen. Dat geeft het best effect (en op lange termijn).
Patiënteninformatie bij het gebruik van slaapmedicatie
Herken jij dit ook ? "Dat is zo een goed slaappilleke...Ik ben dat nu gewoon... ik ben daar tevreden mee..." "Als ik in mijn bed lig´s avonds ... het is precies een film die zich afspeelt... ik ben zo zenuwachtig... dokter, heb je niets om mij te kalmeren?"
Waarvoor dienen slaap- en kalmeermiddelen ? Slaap- en kalmeermiddelen werken in op het centraal zenuwstelsel en kunnen waardevol zijn als een tijdelijk hulpmiddel bij slaapstoornissen of spanning. Ze kunnen helpen een moeilijke periode te overbruggen: Maar opgelet! Het effect is maar van korte duur. Je voelt je snel beter maar de echte oorzaken van je probleem worden niet aangepakt. Bovendien zijn er ook belangrijke ongewenste effecten. -
kans op een slaperig gevoel en sufheid ’s morgens; mogelijke vermindering van de concentratie en de reactiesnelheid, geheugen, gevoelsuiting mogelijke verstoring van het evenwicht en vermindering van de reflexen met gevolgen op rijvaardigheid in het verkeer, op het bedienen van machines,... bij ouderen: risico op vallen
Heeft het zin slaap-en kalmeermiddelen gedurende langere tijd te nemen? Neen, want: Slaap- en kalmeermiddelen zijn als tijdelijke middelen geschikt voor gebruik bij slaapstoornissen (maximum 2 tot 4 weken) en bij angst en spanning (maximum 6 tot 8 weken). Na deze periodes verliezen ze hun effect en kan er gewenning en afhankelijkheid optreden. Bij gewenning moet je steeds hogere dosissen gebruiken om het gewenste effect en kan je ook niet meer ineens stoppen zonder kans op klachten. Er is ook
46
een psychische afhankelijkheid, je hebt ze altijd bij je omdat je ‘denkt’ dat je niet meer zonder kunt.
Wat doen slaap- en kalmeermiddelen met onze slaap ? Ze sturen de opeenvolging van verschillende slaapfasen in de war. Ze bevorderen een sneller inslapen. De droomfase wordt echter onderdrukt. Dit wil zeggen dat precies deze fase onderdrukt wordt, die je geest verfrist en je toelaat ervaringen van tijdens de dag te verwerken. Daarnaast wordt de duur van de diepe slaap ingekort. Dit is de fase die ervoor zorgt dat je lichaam goed uitgerust is. Zowel je geest als je lichaam krijgen minder kans tijdens de slaap te recupereren, wat dan toch de functie van de slaap is. De kwaliteit van je nachtrust gaat dus voor een deel verloren.
Kan je stoppen met het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen?
Er bestaat geen twijfel dat afbouwen van chronisch benzodiazepinegebruik gradueel moet gebeuren, met progressieve daling van de dosis over een aantal maanden. De snelheid van afbouwen moet individueel worden vastgesteld. De snelheid hangt af van meerdere factoren zoals dosis en type benzodiazepine, gebruiksduur, levensstijl, vroegere ervaringen .
Je aarzelt om te stoppen? Misschien aarzel je om te stoppen met het gebruik van je slaap- of kalmeermiddel, omdat: - je reeds zolang het pilletje neemt en je er goed mee bent. - je bang bent niet meer zonder je pilletjes te kunnen "Die ene keer, toen ik het eens vergat in te nemen, deed ik de ganse nacht geen oog dicht!" - je tevreden bent met je pilletje "Met die pilletjes kan ik weer slapen en lukt het ook overdag..."
- je een vermoeden hebt dat het voor jou geen kwaad kan, je ondervindt er (momenteel) zelf geen nadelen van je bepaalde klachten niet wil meemaken als je stopt: "Als ik niet kan slapen, ben ik overdag geen mens!" In overleg met je huisarts kan je op een geleidelijke manier met deze medicijnen stoppen., kan je op een verantwoorde manier van je slaap- of kalmeermiddel af geraken! Je kiest samen met je huisarts een geschikte datum voor start van de afbouw, en volgt het met je huisarts afgesproken afbouwschema. Zoals bij rookstop vergt ook deze afbouw een inspanning, maar het resultaat (slapen zonder slaapmiddelen) blijft de moeite waard. Veel succes!
47
Tabel 3: Omrekentabel naar equivalente doseringen diazepam Generieke naam Omrekenfactor* Generieke naam Omrekenfactor Alprazolam
10
Lormetazepam
10
Bromazepam
1
Midazolam
1,33
Brotizolam
40
Nitrazepam
1
Clonazepam
1,25
Nordazepam
1
Clorazepinezuur 0,75
Oxazepam
0,3
Clotiazepam
1
Prazepam
0,5
Diazepam
1
Tetrazepam
0,2
Flunitrazepam
10
Triazolam
80
Flurazepam
0,33
Zolpidem
1
Loprazolam
10
Zopiclon
1,33
Lorazepam 5 * Een equivalente dosering diazepam wordt verkregen door de dosering van het gebruikte benzodiazepine te vermenigvuldigen met de omrekenfactor. Bijvoorbeeld: 1 mg alprazolam komt overeen met 10 mg diazepam.
Tabel 4 Registratieformulier:c Naam: Datum stopbrief: Evaluatieconsult: *Datum: *Tijd: . Patiënt heeft zelf gebeld ○ . huisarts heeft gebeld ○ Reden geen consult: 1 2 3 4 5 6 7 8 (omcirkelen) Tabel : Mogelijke redenen om een spreekuurafspraak te weigeren bij telefonisch contact zijn (9) 1. Patiënt is gestopt met benzodiazepinen en wil geen verdere aandacht. 2. Tevreden gebruiker; wil niet van de pillen af. 3. Ontevreden gebruiker; wil wel van de pillen af maar blijft denken dat hij/zij het niet kan doen slagen. 4. Vindt dat hij/zij al voldoende heeft afgebouwd op grond van de stopbrief. 5. Geen tijd 6. Persoonlijke omstandigheden, nl. .... 7. Wil uitstellen, vanwege .... 8. Andere redenen ....
Patiënt
Geslacht
Leeftijd
Gebruiksduur
Bzd
dosis
(in jaren)
eq. diazepam
aantal keer DDD*
Volledig gestopt
(in mg)
1375
V
61
30
zolpidem
10mg
10
1
938
V
63
1
lorazepam
2,5mg
12
1
48
stop-of reductiepoDosisreduc-tie ging zonder (in aantal DDD) succes
x x
geen participatie
X
700
V
69
8
flurazepam
27mg
9
0,9
2250
V
68
9
lormetazepam
1mg
10
1
3474
V
38
2
lormetazepam
2mg
20
2
1114
V
57
4,5
zolpidem
10mg
10
1
2613
V
65
1
zolpidem
10mg
10
1
1693
M
52
4
lormetazepam
2mg
20
2
776
M
73
16
clotiazepam
10mg
10
1
0.5
270
V
48
4
zolpidem
10mg
10
1
0.5
1744
V
55
4
lormetazepam
2mg
20
2
3768
V
67
1,5
loprazolam
2mg
20
2
1.5
303
M
65
22
lorazepam
2,5mg
12
1
0.75
2199
M
43
0,8
alprazolam
0,5mg
5
0,5
1668
V
75
11
alprazolam
0,5mg
5
0,5
0.25
153
V
39
4
lormetazepam
2mg
20
2
1
417
V
62
7,5
lorazepam
2,5mg
12
1
3477
V
75
1
alprazolam
0,5mg
5
0,5
2558
V
64
4,5
lormetazepam
2mg
20
2
3395
M
47
4
lorazepam
1mg
5
0,4
2771
V
57
4,5
lorazepam
1,25mg
6
0,5
1399
M
69
3
flurazepam
27mg
9
0,9
1388
V
58
7
flurazepam
27mg
9
0,9
793
M
64
10
lormetazepam
1mg
10
1
2481
M
44
9
alprazolam
0,5mg
5
0,5
94
V
68
9
lormetazepam
1mg
10
1
0.5
1452
V
37
3
lorazepam
1mg
5
0,4
0.2
1280
V
56
9
flurazepam
27mg
9
0,9
1256
V
60
9
lorazepam
1mg
5
0,4
112
V
63
4,5
clotiazepam
5mg
5
0,5
3694
V
33
4
zolpidem
10mg
10
1
681
V
69
9
zolpidem
10mg
10
1
0.5
117
V
70
2
lormetazepam
2mg
20
2
0.5
822
V
75
3,5
zopiclone
7,5mg
5
0,5
2603
V
55
3,5
lorazepam
1,25
6
0,5
1309
V
45
4,5
dikaliumchlora zepaat
20mg
15
1
1537
V
46
5
zolpidem
10mg
10
1
1404
V
64
5,5
zolpidem
10mg
10
1
3567
M
29
4
zolpidem
10mg
10
1
2874
V
51
5
lormetazepam
2mg
20
2
3043
V
49
1
flurazepam
27mg
10
0,9
49
0.5 x 0.8
x x
x
x
(x)
(Herval) 0.6
x 1.5
x 0.2
x
x x x
x x 0.3
x
x x x 0.2
x x x x
2236
V
38
1
lormetazepam
2mg
20
2
x
260
V
41
2
lormetazepam
2mg
20
2
x
54
M
37
1
zolpidem
10mg
10
1
3763
V
67
5,5
lorazepam
2,5mg
12
1
2856
V
45
2,5
lormetazepam
1mg
10
1
3867
M
75
8
lormetazepam
1mg
10
1
1780
M
36
1
zolpidem
5mg
5
0,5
0.3
2499
V
36
0,5
alprazolam
0,5mg
5
0,5
0.3
821
V
72
4,5
lormetazepam
2mg
20
2
2246
V
67
3,5
oxazepam
15mg
5
0,3
157
V
74
1,5
zolpidem
10mg
10
1
1416
V
72
12
lormetazepam
2mg
20
2
3927
V
69
9
bromazepam
3mg
3
0,3
2561
M
55
6
zolpidem
10mg
10
1
1347
V
74
5
lormetazepam
2mg
20
2
766
V
65
17
flurazepam
27mg
10
0,9
2345
V
37
4
lormetazepam
4mg
40
4
1581
V
72
30
lorazepam
2,5mg
12
1
525
V
38
4
zolpidem
10mg
10
1
1456
V
62
2
lorazepam
2,5mg
12
1
419
M
44
3
alprazolam
0,5mg
5
0,5
3907
V
56
4
flurazepam
27mg
10
0,9
890
M
54
0,8
alprazolam
0,5mg
5
0,5
0.3
1408
V
53
8
alprazolam
0,5mg
5
0,5
0.3
Gem= 56,7231
Gem= 6.009
x x X
x
x 0.15
x
x 0.1
x x 0.5
x x x x x x
(15-1 Gem= herval) 11,276 Gem= 1,1 14 11+4
σ=12,9
σ=5,900
σ= 6,3
50
σ=0,65
23+1herval (10+17)-4
8
19
Tabel 5: Groningen Sleep Quality Scale
E E N S 1. Ik heb vannacht diep geslapen 2. Ik vind dat ik vannacht heel slecht geslapen heb 3. Ik heb gisteravond langer dan een half uur wakker gelegen voordat ik sliep 4. Ik ben vannacht meerdere malen wakker geworden 5. Ik had, nadat ik was opgestaan, een moe gevoel 6. Ik ben naar mijn gevoel vannacht slaap tekort gekomen 7. Ik ben vannacht opgestaan 8. Ik voelde me vanochtend, nadat ik was opgestaan, goed uitgerust 9. Ik heb naar mijn gevoel vannacht maar een paar uur geslapen 10. Ik vind dat ik vannacht goed geslapen heb 11. Ik heb vannacht geen oog dicht gedaan 12. Ik sliep gisteravond gemakkelijk in 13. Ik had vannacht, nadat ik wakker geworden was, moeite om weer in slaap te vallen (*) 14. Ik lag vannacht erg te woelen 15. Ik sliep vannacht niet langer dan vijf uur
Tel de zichtbare aangekruiste vakjes. Item 1 is een voorbeeldvraag. Dit item niet meetellen in totaalscore. Maximale score is 14. Minimale score is 0.
51
O N E E N S
