Oorspronkelijke stukken
Microalbuminurie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk l.j.ubink-veltmaat, h.j.g.bilo en b.meyboom-de jong Diabetes mellitus type 2 is een chronische ziekte met een hoge comorbiditeit en sterfte.1 Het grootste deel van de patiënten overlijdt aan hart- en vaatziekten. Behandeling van patiënten met hypertensie of hypercholesterolemie reduceert het risico op macrovasculaire complicaties.2 3 Microalbuminurie is een onafhankelijke risico-indicator voor het optreden van cardiovasculaire morbiditeit en sterfte.4 De NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ uit 1999 adviseert echter de albumineconcentratie in de urine niet te bepalen bij patiënten ouder dan 50 jaar.5 6 Aangegeven wordt dat de relatie tussen microalbuminurie en nierinsufficiëntie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 niet duidelijk is.5 Ook wordt gesteld dat ‘om het risico op macrovasculaire complicaties te verminderen deze groep al optimaal behandeld wordt, doordat vetstofwisselingsstoornissen streng worden aangepakt en er wordt gestreefd naar een bloeddruk van 150/85 of lager’.5 Hoe vaak patiënten met diabetes mellitus type 2 microalbuminurie hebben en toch een normale bloeddruk en een normaal lipidespectrum, is niet bekend.7 Wij onderzochten de prevalentie van (micro)albuminurie in een Nederlandse eerstelijnspopulatie met diabetes mellitus type 2, en gingen na of het terecht is dat patiënten die ouder dan 50 jaar zijn niet op microalbuminurie worden onderzocht. methode Het onderzoek was ingebed in de ‘Zwolle outpatient diabetes project integrating available care’(ZODIAC)studie naar effecten van transmurale diabeteszorg. Voor het hier beschreven onderzoek werden van huisartsen gegevens verkregen over patiënten met diabetes mellitus type 2 in de regio Zwolle die alleen bij hun huisarts onder behandeling waren. Er deden 32 huisartsen mee aan het onderzoek. Exclusiecriteria voor patiënten waren het hebben van een terminale ziekte of een dusdanig cognitief onvermogen dat deelname aan educatie in de ZODIAC-studie niet mogelijk zou zijn. Bij alle patiënten werden urine- en bloedonderzoek en lichamelijk onderzoek verricht. In de ZODIAC-studie werd 1 maal per jaar de albumineconcentratie in een portie urine beRijksuniversiteit, disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Groningen. Mw.L.J.Ubink-Veltmaat (tevens: Isala klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Interne Geneeskunde, Diabetespoli, Zwolle), arts-onderzoeker en huisarts in opleiding; mw.prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts. Isala klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Interne Geneeskunde, Diabetespoli, Zwolle. Hr.dr.H.J.G.Bilo, internist. Correspondentieadres: mw.L.J.Ubink-Veltmaat, Vechtdijk 7, 7721 AG Dalfsen (
[email protected]).
2026
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 9 oktober;148(41)
Zie ook het artikel op bl. 2012. samenvatting Doel. Bepalen van de prevalentie van microalbuminurie bij patiënten met diabetes mellitus (DM) type 2 in de huisartspraktijk, als onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Opzet. Prospectief, beschrijvend. Methode. Er werden gegevens verkregen over patiënten met DM type 2 in de regio Zwolle die alleen bij hun huisarts onder behandeling waren. De inclusieperiode was 1 februari 2000-31 januari 2001. Het onderzoek maakte deel uit van een groter, waarin 1 maal per jaar de albumineconcentratie in een portie urine werd bepaald en de albumine-creatinineratio werd berekend. Er deden 32 huisartsen mee aan het onderzoek. Resultaten. Bij de deelnemende huisartsen waren 2094 patiënten met DM type 2 bekend, van wie 1653 (79%) uitsluitend door de huisarts werden behandeld. Van hen werden 67 (4%) geëxcludeerd; van de 1586 uitgenodigde patiënten namen 1441 deel aan het onderzoek. Microalbuminurie was aanwezig bij 33% en macroalbuminurie bij 7%; de prevalentie liep op met de leeftijd: 50, 50-70 en 70 jaar. Van patiënten 50 jaar met microalbuminurie werd 18% (6/33) behandeld met een angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer of een angiotensine-II(AII)-antagonist; bij patiënten 50 was dit 33% (183/548). Van patiënten 50 jaar met microalbuminurie had 91% (488/539) hypertensie en/of een vetspectrumstoornis. Van hen werd 82% (402/488) hiervoor niet of onvoldoende behandeld. Conclusie. Micro- en macroalbuminurie kwamen voor bij 33 en 7% van de eerstelijnspatiënten met DM type 2. De behandeling wegens hypertensie en vetspectrumstoornissen was vaak onvoldoende. Het zou daarom terecht zijn als ook patiënten met DM type 2 50 jaar op albuminurie werden onderzocht.
paald en tevens werd de albumine-creatinineratio berekend. De ZODIAC-studie begon in februari 1998. Voor het hier beschreven onderzoek werden gegevens verzameld over de periode 1 februari 2000-31 januari 2001; de betreffende patiënten gaven schriftelijk toestemming voor het gebruik van hun gegevens. Wij definieerden microalbuminurie bij waarden van 20-200 mg/l of een albumine-creatinineratio van 2,5-25 en 3,5-35 voor respectievelijk mannen en vrouwen; macroalbuminurie werd gedefinieerd als 200 mg/l ofwel een albumine-creatinineratio 25 respectievelijk 35 conform de betreffende NHG-standaard.5 De creatinineklaring werd berekend aan de hand van de formule van Cockroft en Gault.8 De definitie en behandelindicatie voor microalbuminurie, hypertensie en vetspectrumstoornissen werden overgenomen uit de NHG-standaard,5 en staan samengevat in tabel 1. Een positieve voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten werd
tabel 1. Indicaties, behandeling en streefwaarden voor patiënten met diabetes mellitus type 2, en met hypertensie, vetspectrumstoornissen of microalbuminurie, volgens de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’5 risicofactor
behandelindicatie
behandeling
streefwaarde
hypertensie
bloeddruk 150/85 mmHg
bloeddruk 150/85 mmHg
vetspectrumstoornissen
– indien hart- en vaatziekte: gemiddelde totaalcholesterolconcentratie 5 mmol/l, op basis van 2 metingen – indien geen hart- en vaatziekte en leeftijd 50 jaar: totaalcholesterolconcentratie 5 mmol/l en microalbuminurie – indien geen hart- en vaatziekte en leeftijd 50-70 jaar (mannen) of 50-75 jaar (vrouwen): gemiddelde totaalcholesterolHDL-cholesterolratio 6 (niet-rokers) of 5 (rokers), op basis van 2 metingen leeftijd 50 jaar
diureticum, ACE-remmer en/of een β-blokker dieet en een statine
ACE-remmer
leeftijd 50 jaar
*
microalbuminurie
totaalcholesterolconcentratie 5 mmol/l
bloeddruk 140/80 mmHg of maximale dosering ACEremmer
ACE = angiotensineconverterend enzym. *Microalbuminurie wordt niet bepaald, onder de aanname dat de behandeling van hypertensie en vetspectrumstoornissen in deze groep voldoende is ter preventie van cardiovasculaire complicaties van diabetes mellitus.
gedefinieerd als een voorgeschiedenis met een myocardinfarct, coronaire-bypassoperatie, percutane transluminale coronairangioplastiek, cerebrovasculair accident, ‘transient ischaemic attack’, bypass of percutane transluminale angioplastiek voor perifeer vaatlijden, claudicatio intermittens of angina pectoris. resultaten De totstandkoming van de studiepopulatie staat in de figuur; van de 1586 uitgenodigde patiënten participeerden 1441 (91%) in het onderzoek. Tabel 2 toont beschrijvende kenmerken van de populatie. Micro- en macroalbuminurie waren aanwezig bij respectievelijk 33 en 7%. De creatinineklaring was 50 ml/min bij 19% en 20 ml/min bij 0,4% van de patiënten. Hypertensie en vetspectrumstoornissen met een behandelindicatie werden gevonden bij respectievelijk 75 en 50% van alle deelnemende patiënten. Er waren 100 patiënten jonger dan 50 jaar; van hen hadden 33 micro- of macroalbuminurie (tabel 3). Dit was bij 12 patiënten langer dan een jaar bekend; 6 van de 33 (18%) werden behandeld met een ‘angiotensineconverterend-enzym’(ACE)-remmer of een angiotensine-II(AII)-antagonist. Van de patiënten van 50-70 jaar had 34%, en van de 70-plussers had 47% micro- of macroalbuminurie; in beide groepen werd eenderde behandeld met een ACEremmer of een AII-antagonist: 71/215 (33%) respectievelijk 112/333 (34%). Er waren 548 patiënten die ouder dan 50 jaar waren en micro- of macroalbuminurie hadden. Bij 539 patiënten waren de gegevens over de bloeddruk en het vetspectrum compleet. De aanwezigheid en de behandeling van hypertensie en vetspectrumstoornissen in deze groep zijn samengevat in tabel 4. Er hadden 51 patiënten (9%) noch hypertensie, noch een vetspectrumstoornis. Hypertensie en/of een vetspectrumstoornis kwam voor bij 488 patiënten (91%), van wie 402 (82%) niet of onvoldoende werden behandeld. Bij patiënten zonder
microalbuminurie was dit 77% (510/661). Ook hadden 29 patiënten (6%) zowel hypertensie als een vetspectrumstoornis, waarvoor zij niet werden behandeld. Van alle patiënten ouder dan 50 jaar hadden 488 (91%) een indicatie voor antihypertensiva en/of lipideverlagende middelen. Van hen werden 372 (76%) behandeld. Bij 286 (77%) van de behandelde patiënten werd de streefwaarde niet gehaald. beschouwing Albuminurie kwam voor bij 40% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 die onder behandeling waren in de eerste lijn: 33% micro- en 7% macroalbuminurie. Dit komt overeen met gegevens uit de tweede lijn,9 10 en is vergelijkbaar met,11 of hoger dan in andere studies (21-33%).12 13 Van de patiënten ouder dan 50 jaar met microalbuminurie had 9% geen hypertensie of vetspectrumstoornis; zij werden conform de NHG-standaard niet behandeld, terwijl zij vanwege de microalbuminurie patiënten met diabetes mellitus type 2, bekend bij 32 huisartsen (n = 2094)
onder behandeling van internist (n = 441; 21%)
onder behandeling van huisarts (n = 1653; 79%)
uitgesloten van onderzoek (terminaal ziek of dement) (n = 67; 4%)
opgeroepen voor deelname (n = 1586; 96%)
neemt niet deel (n = 145; 9%)
neemt deel (n = 1441; 91%)
Totstandkoming van de onderzoeksgroep patiënten met diabetes mellitus type 2 die onder behandeling waren van hun huisarts in de regio Zwolle, in de periode 1 februari 2000-31 januari 2001. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 9 oktober;148(41)
2027
tabel 2. Kenmerken van 1441 onderzochte patiënten met diabetes mellitus type 2, die onder behandeling waren van hun huisarts in de regio Zwolle, 2000/’01 kenmerk
gemiddelde (SD)
leeftijd in jaren diabetesduur in jaren HbA1c in % totaalcholesterolconcentratie in mmol/l totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio systolische bloeddruk in mmHg diastolische bloeddruk in mmHg serumcreatinineconcentratie creatinineklaring in ml/min albumineconcentratie in mg/l albumine-creatinineratio queteletindex in kg/m2
68,3 (11,7) 7,2 (7,4) 7,3 (1,2) 5,4 (1,0) 4,6 (1,2) 149 (23) 81 (11) 93,8 (22,3) 73,0 (27,6) 65,6 (234,8) 10,0 (35,8) 29,2 (4,9)
kenmerk
aantal (%)
vrouwelijk geslacht roken diabetesmedicatie insuline en tabletten insuline dieet tabletten creatinineklaring in ml/min 20 20-50 microalbuminurie macroalbuminurie hart- en vaatziekten hypertensie vetspectrumstoornis met een behandelindicatie*
812 (56) 262 (18) 74 (5) 170 (12) 226 (16) 971 (67) 6 (0) 280 (19) 480 (33) 102 (7) 659 (46) 1 083 (75) 721 (50)
naar macroalbuminurie beduidend kleiner.14 Combinatie van een ACE-remmer en een AII-antagonist dringt zowel de bloeddruk als het albumineverlies verder terug.17 Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en macroalbuminurie leidt het gebruik van AII-antagonisten tot minder nierfunctieverlies en een beduidend kleinere kans op eindstadium van nierfalen.18 19 Voor de patiënten met microalbuminurie bij afwezigheid van hypertensie en vetspectrumstoornissen zou het advies zowel een ACE-remmer als een AII-antagonist kunnen zijn bij microalbuminurie;14 15 bij macroalbuminurie zou de voorkeur uitgaan naar een AII-antagonist.18 19 Een jaarlijkse bepaling van albumine in de urine bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2 zou bovendien beter aansluiten bij andere nationale en internationale richtlijnen (www.shef.ac.uk/guidelines/).20-22 Dit advies zou gezien de recente literatuur moeten gelden voor in ieder geval patiënten tot een leeftijd van 70 jaar.18 Een sterk punt van onze studie was dat de onderzochte eerstelijnspatiënten met type-2-diabetes een ongeselecteerde populatie vormden. Een beperking is echter dat de jaarlijkse albuminebepaling eenmalig was en dat microalbuminurie dus niet conform de NHG-standaard werd vastgesteld in tenminste 2 van 3 urinemonsters.5 Echter, gezien de overeenkomst met bevindingen van anderen wat betreft het vóórkomen van microtabel 3. Aantal (%) patiënten met normo-, micro- en macroalbuminurie naar leeftijdscategorie, onder 1439 patiënten met diabetes mellitus type 2 die onder behandeling waren van hun huisarts in de regio Zwolle, 2000/’01*
*Zie tabel 1. leeftijd in jaren
wel een verhoogd cardiovasculair risico hadden.4 Daarnaast werd 82% van de patiënten met microalbuminurie niet of onvoldoende behandeld voor de bestaande hypertensie en/of vetspectrumstoornissen. Op basis van onze resultaten lijkt het advies om bij patiënten 50 jaar geen albuminurie te bepalen aan revisie toe, enerzijds omdat een deel van de mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten gemist wordt door het ontbreken van de risicofactoren hypertensie en vetspectrumstoornissen, anderzijds omdat de patiënten met die risicofactoren niet allemaal afdoende worden behandeld. Het vaststellen van een verhoogd cardiovasculair risico, in de vorm van aangetoonde microalbuminurie, zou voor behandelaar en patiënt een extra argument kunnen zijn om de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren te starten dan wel te intensiveren. Derhalve valt herziening van de NHG-standaard op dit punt te overwegen. De resultaten van recente onderzoeken (tabel 5), die op het moment dat de herziene NHG-standaard uitkwam nog niet gepubliceerd waren, vormen een extra argument voor herziening. Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en microalbuminurie leidt behandeling met ACE-remmers op de langere termijn tot minder cardiovasculaire complicaties, en verslechtering van de nierfunctie wordt tegengegaan. Behandeling met AIIantagonisten maakt de kans op overgang van micro2028
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 9 oktober;148(41)
normoalbuminurie† microalbuminurie‡ macroalbuminurie§
50 (n = 100)
50-70 (n = 626)
70 (n = 713)
67 (67) 30 (30) 3 (3)
411 (66) 180 (29) 35 (6)
380 (53) 269 (38) 64 (9)
totaal (n = 1439)
858 (60) 479 (33) 102 (7)
*Van 2 patiënten was er geen uitslag van het urineonderzoek bekend. †Albuminurie 20 mg/l, of albumine-creatinineratio 2,5 (mannen) of 3,5 (vrouwen). ‡Albuminurie 20-200 mg/l, of albumine-creatinineratio 2,5-25 (mannen) of 3,5-35 (vrouwen). §Albuminurie 200 mg/l, of albumine-creatinineratio 25 (mannen) of 35 (vrouwen). tabel 4. Behandeling wegens hypertensie en vetspectrumstoornissen van 539 patiënten (%) met diabetes mellitus type 2, een leeftijd 50 jaar en albuminurie, die onder behandeling waren van hun huisarts in de regio Zwolle, 2000/’01 hypertensie
vetspectrumstoornissen geen stoornis
geen hypertensie goed behandeld niet behandeld onderbehandeld totaal
goed behandeld
niet behandeld
onderbehandeld
totaal
51 (9) 53 (10) 58 (11) 78 (14)
7 (1) 26 (5) 6 (1) 31 (6)
29 (5) 5 (1) 46 (9) 15 (3) 29 (5) 3 (1) 80 (15) 22 (4)
92 (17) 140 (26) 96 (18) 211 (39)
240 (45)
70 (13)
184 (34) 45 (8)
539 (100)
tabel 5. Resultaten van recent onderzoek naar effecten van behandeling van albuminurie bij diabetes mellitus type 2 studie; publicatiejaar
patiënten aantal
microalbuminurie IRMA; 200114
MICRO-HOPE; 200015 UKPDS; 199816 CALM; 2000
17
590
1140
interventie
follow-upduur in jaren
uitkomstmaat en effect*
irbesartan† 150 mg/dag versus placebo irbesartan† 300 mg/dag versus placebo
2
overgang naar macroalbuminurie: 39% minder
2
overgang naar macroalbuminurie: 71% minder; cardiovasculaire incidenten: 4,5 versus 8,7% (p 0,05) cardiovasculaire incidenten: 24% minder
leeftijd in jaren 30-70
55
299
gemiddeld 56
199
gemiddeld 60
ramipril‡ bij een 4,5 andere behandeling captopril‡ versus 9 atenolol§ lisinopril‡ versus 0,5 candesartan† versus beide
macroalbuminurie RENAAL; 200118
1513
31-70
losartan† versus placebo
3,4
IDNT; 200119
1715
20
irbesartan† versus placebo versus amlodipine||
2,6
cardiovasculaire incidenten: geen verschil albuminurie: minder bij gebruik van beide middelen verdubbeling van serumcreatinineconcentratie: 25% minder; eindstadium nierfalen: 28% minder verdubbeling van serumcreatinineconcentratie: 35% minder; eindstadium nierfalen: 23% minder
*De percentages zijn relatieve reducties, behalve die over de cardiovasculaire incidenten in de IRMA-studie. †Angiotensine-II-antagonist. ‡Angiotensineconverterend-enzymremmer. §β-blokker. ||Calciumantagonist.
albuminurie verwachten wij niet dat dit de conclusies van onze studie beïnvloedt. Een tweede beperking is dat de gegevens verzameld werden in het tweede jaar na de introductie van de herziene NHG-standaard, waardoor de implementatie van adviezen over behandeling van microalbuminurie, hypertensie en vetspectrumstoornissen nog niet optimaal was gerealiseerd. Daar staat tegenover dat door 2 jaar deelname in de ZODIAC-studie de implementatie beter zou kunnen zijn dan gemiddeld. conclusie Onder de eerstelijnspatiënten met diabetes mellitus type 2 kwam albuminurie voor bij 40%, en de behandeling van hypertensie en vetspectrumstoornissen was bij 82% van degenen 50 jaar onvoldoende. Op basis hiervan en van de resultaten van onderzoek naar het effect van behandeling bij albuminurie, lijkt het aangewezen om albumineverlies in de urine ook te bepalen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die ouder zijn dan 50 jaar, in ieder geval tot hun 70e jaar, en bij afwijkende waarden behandeling in te stellen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Zorg, Stichting Gezondheidszorgonderzoek IJsselmond en Stichting Researchfonds van de afd. Inwendige Geneeskunde van de Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle. abstract Microalbuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus in the general practice Objective. Determine the prevalence of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) in general practice, as an independent risk factor for cardiovascular diseases.
Design. Prospective, descriptive. Method. Data were collected on patients with type 2 DM in the Zwolle region of the Netherlands, all of whom were being treated by their general practitioner. The inclusion period was 1 February 2000-31 January 2001. The study formed part of a larger investigation, in which the albumin concentration in a urine sample and the albumin-creatinin ratio were determined once per year. A total of 32 general practitioners took part in the study. Results. In the general practices studied, 2094 patients were known with type 2 DM and 1653 (79%) were treated exclusively by the general practitioner. Of these 1653 patients, 67 (4%) were excluded and of the 1586 invited patients remaining, 1441 (91%) participated. Microalbuminuria was present in 33% of the patients and macroalbuminuria in 7% of the patients, and the prevalences increased with age: 50, 50-70 and 70 years. 18% (6/33) of the patients aged 50 years with microalbuminuria were treated with an ACE inhibitor or angiotensin II antagonist compared to 33% (183/548) of patients 50 years. 91% (488/539) of the patients 50 years with microalbuminuria had hypertension and/or lipid profile abnormalities and 82% (402/488) of them were not treated or did not receive adequate treatment for this condition. Conclusion. Microalbuminuria and macroalbuminuria were present in respectively 33% and 7% of the patients with type 2 DM in primary care. The treatment of hypertension and lipid profile abnormalities was often inadequate. Therefore, screening patients aged 50 years and older with type 2 DM for albuminuria is justified.
1
literatuur Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997;14 Suppl 5:S1-85.
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 9 oktober;148(41)
2029
2
3 4
5
6
7 8
9
10
11
12
13
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13. Haffner SM. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1998;21:160-78. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Intern Med 1997;157:1413-8. Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84. Grauw WJC de, Rutten GEHM. Micro-albuminurie bij diabetes mellitus type 2: een risico-indicator van belang? Huisarts Wet 1999; 43:125-7. Elte JWF. Micro-albuminurie: ook bij diabetes mellitus type 2 een risico-indicator van belang. Huisarts Wet 1999;42:386-90, 394. Gault MH, Longerich LL, Harnett JD, Wesolowski C. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron 1992; 62:249-56. Horst-Schrivers ANA van der, Ubink-Veltmaat LJ, Horst ICC van der, Bilo HJG, Lambert J. Matige bloeddrukregulatie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in de eerste en tweede lijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:570-4. Wolffenbuttel BHR, Sels JPJE, Verhoeven S, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Diabetesregulatie en late complicaties bij poliklinisch behandelde patiënten met diabetes mellitus type II. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2387-91. Verhoeven S, Ballegooie E van, Casparie AF. De prevalentie van late complicaties bij diabetes mellitus type II. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:283-7. Grauw WJC de, Lisdonk EH van de, Hoogen HJ van de, Gerwen WH van, Bosch WJ van den, Willems JL, et al. Screening for microalbuminuria in type 2 diabetic patients: the evaluation of a dipstick test in general practice. Diabet Med 1995;12:657-63. Pijls LT, Vries H de, Kriegsman DM, Donker AJ, Eijk JT van. Determinants of albuminuria in people with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2001;52:133-43.
14
15
16
17
18
19
20
21 22
Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of reninangiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440-4. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D de, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60. Nederlandse Diabetes Federatie/Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Richtlijnen Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet, en hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht: CBO; 1998. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26 Suppl 1:S33-50. McIntosh A, Hutchinson A, Marshall S, Barnes D, Brown V, Hopper S, et al. Clinical guidelines and evidence review for type 2 diabetes. Renal disease: prevention and early management. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield; 2003. Aanvaard op 8 juni 2004
Casuïstische mededelingen
Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis bij een 2-jarig meisje na amoxicillinegebruik m.van der meulen, l.van veen en n.van der lely Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis (AGEP) is een relatief zeldzaam ziektebeeld dat in een meerderheid van de gevallen wordt beschouwd als een allergische reactie op een geneesmiddel. Het beeld kenmerkt zich door erytheem, steriele pustels, oedeem, koorts en leukocytose. In meer dan de helft van de gevallen ontstaat dit binnen 24 uur na inname van een geneesmiddel.1 Het erytheem begint in het gelaat of de oksels en verspreidt zich over het gehele lichaam. Binnen enkele uren vormen zich kleine non-folliculaire, steriele pustels, die kunnen conflueren.2 De prognose voor paReinier de Graaf Groep, afd. Kindergeneeskunde, Reinier de Graafweg 3-11, 2625 AD Delft. Mw.M.van der Meulen, assistent-geneeskundige; mw.L.van Veen en hr.dr.N.van der Lely, kinderartsen. Correspondentieadres: mw.M.van der Meulen (
[email protected]).
2030
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 9 oktober;148(41)
samenvatting Een 2-jarig meisje had sinds een week koorts, sinds 1 dag algehele malaise, een pustuleus huidbeeld en gezwollen handen en voeten. De huidafwijkingen waren 3 dagen na het starten van amoxicillinegebruik ontstaan. Laboratoriumuitslagen bij opname wezen op een infectie. Als diagnose werd gesteld ‘acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis’ (AGEP). Tijdens behandeling met een verzachtende lotion gedurende een week werd patiënte beter en verdwenen de huidafwijkingen. AGEP is een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door het acuut ontstaan van huidpustels en koorts. Meestal treedt dit op na gebruik van een geneesmiddel. Het is een relatief zeldzaam ziektebeeld bij kinderen.
tiënten met AGEP is goed, daar de pustels binnen 1 tot 2 weken spontaan verdwijnen, waarbij de huid vervelt; systemische therapie is dan ook niet nodig.
