Uw fysiotherapeut is kwaliteitspartner van Fys’Optima. Fys’Optima is een landelijk netwerk van fysiotherapiepraktijken, dat alle vormen van fysiotherapie en een diversiteit aan beweegprogramma’s die functioneel en leuk zijn aanbiedt. Samen met de zorgverzekeraar creëren wij een situatie waarin zoveel mogelijk mensen gebruik kunnen maken van de gezondheidszorg.
Suikerziekte type 2 (diabetes type 2) Diabetes en bewegen Effecten van lichamelijke inspanning bij diabetes mellitus Een actieve leefstijl is een onderdeel van het normale leven. Lichamelijke inspanning heeft dezelfde positieve effecten bij mensen met diabetes mellitus als bij mensen zonder handicap of ziekte: • • • • • • •
gunstig effect op uw lichaamsgewicht en vetpercentage; gunstig effect op uw bloeddruk; gunstig effect op uw cholesterolgehaltes; verbetering van uw bloedsuikerwaarden; gunstig effect op uw botdichtheid (minder botontkalking); vermindering van uw risico op hart- en vaatziekten; verbetering van uw algehele welbevinden.
Lichamelijke inspanning verlaagt de kans op het ontstaan van diabetes type 2; mensen die lichamelijk actief zijn hebben een 35-50% kleinere kans op het ontwikkelen van diabetes type 2, dan mensen die niet actief zijn. Daarnaast neemt door lichamelijke inspanning het risico op het ontstaan van complicaties als hart- en vaataandoeningen bij diabetespatiënten sterk af. De werking van insuline Insuline verlaagt de bloedsuikerwaarde door er onder andere voor te zorgen dat glucose uit de bloedbaan de spiercel in kan; het is als een sleutel die de deur van de spiercel opent voor de glucose. De spier gebruikt de glucose vervolgens voor het leveren van energie en slaat de overtollige hoeveelheid op als glycogeen of vet. Bij diabetes type 2 is er sprake van: 1. ongevoeligheid voor insuline, de sleutels passen niet of, 2. te weinig insuline, te weinig sleutels of, 3. een combinatie van bovenstaande. Fysieke activiteit kan net als medicatie de bloedsuikerwaarden verlagen en de gevoeligheid voor insuline vergroten doordat: 1. 2. 3.
Er glucose (suiker) nodig is als energieleverancier voor de te leveren inspanning en het herstel hierna. De bloedsuikerwaarde zal hierdoor 24 tot 72 uur na de inspanning lager zijn dan voor ervoor; Spieren door inspanning in omvang kunnen toenemen, waardoor ze meer glucose als reservestof kunnen opslaan (“meer sleutels die passen”); Meer spierweefsel ook betekent dat het energieverbruik toeneemt. Dit niet alleen tijdens inspanning, maar ook in rust. Een spier heeft namelijk ook in rust energie, glucose nodig. Een gespierd persoon zal dus ook in rust meer energie, glucose nodig hebben dan een minder gespierd type en daardoor minder snel teveel glucose in het bloed hebben.
1
Meer bewegen kan betekenen dat u het gebruik van tabletten kunt verminderen. Het moeten spuiten van insuline kan eventueel worden uitgesteld. Naast voeding en insuline of tabletten is regelmatige lichamelijke activiteit de derde pijler waarop een goede behandeling van diabetes berust. Waar moet ik rekening mee houden? In principe kan een diabeet net als iemand zonder diabetes gewoon gaan sporten er zijn echter een aantal dingen waar u rekening mee dient te houden: 1. 2. 3.
De mogelijke complicaties van de diabetes; Het verhoogde blessurerisico bij diabetes; De kans op ontregeling van de bloedsuikerwaardes door bewegen.
Ad 1) Complicaties bij diabetes Diabetes leidt tot een versnelde aderverkalking (arteriosclerose). Een diabeet heeft hierdoor een vergroot risico op het krijgen van hart- en vaatziekten. Om het risico hiervan in te schatten is het in veel gevallen zinvol om voordat u intensiever gaat bewegen een maximale inspanningstest te doen. Aan de hand hiervan kan bepaald worden tot welke mate van inspanning u veilig kunt bewegen. Regelmatig bewegen op een veilig niveau zorgt ook dan voor gezondheidswinst en geeft daarnaast vaak een verbetering in het dagelijks functioneren. Uw arts zal u, als dat nodig is, verwijzen voor een maximale inspanningstest voorafgaand aan of eventueel tijdens het programma. Naast het verhoogde risico op hart- en vaatziekten zorgt de arteriosclerose ervoor dat alle weefsels in het lichaam minder goed doorbloed worden en daardoor kwetsbaarder zijn. Een aantal weefsels zijn extra kwetsbaar. Dit zijn de ogen, de zenuwen en de nieren. Beschadiging van de ogen kan leiden tot netvliesloslating. Mensen die hier last van hebben moeten drukverhogende momenten vermijden. Dit betekent dat zij geen krachtoefeningen mogen doen waarbij zij echt maximale kracht moeten zetten. De huisarts heeft uw fysiotherapeut hier via het verwijsformulier van op de hoogte gebracht. Veel diabeten ontwikkelen door beschadiging van de zenuwen gevoelsstoornissen aan de voeten. De kans op het ontwikkelen van wondjes en/of het verzwikken van de enkel is hierdoor groter. Activiteiten als fietsen en roeien zijn voor deze mensen veiliger dan bijvoorbeeld lopen. Evenwichtsoefeningen kunnen daarnaast de kans op verzwikken verkleinen. Controleer bovendien regelmatig uw voeten op wondjes; het zou namelijk kunnen dat u wondjes oploopt zonder dat u dit voelt. Ontstane wondjes aan de voeten genezen door de slechte bloedvaten vaak langzaam. U kunt de kans op wondjes zo veel mogelijk vermijden door het dragen van goed zitten schoeisel en sokken met zo min mogelijk naden. Nierbeschadiging tot slot kan het maximale inspanningsvermogen fors beperken. Meedoen aan het beweegprogramma is hierdoor vaak niet mogelijk. Ad 2) Verhoogd blessurerisico bij diabetes Diabeten hebben een verhoogd risico op blessures doordat hun weefsels slechter doorbloed zijn. Zo komen m.n. schouderklachten vaker voor bij diabeten. Extreme bewegingen kunnen daarom beter vermeden worden. Uw fysiotherapeut zal u adviseren over het voorkomen van blessures. Veel diabeten hebben daarnaast jarenlang weinig bewogen en zullen hierdoor extra voorzichtig hun belasting moeten opbouwen. Meer informatie hierover vindt u bij de informatie met betrekking tot de opbouw van conditie en kracht. Ad 3) Ontregeling van de bloedsuikerwaarde Bewegen leidt tot een verhoogde gevoeligheid voor insuline en een hogere suiker (glucose) opname. Bewegen verlaagt hiermee de suikerspiegel. Bij mensen die medicatie gebruiken die de insulinespiegel verhogen dan wel insuline spuiten ontstaat hierdoor de kans op het ontwikkelen van een hypo. Door aanpassing van de medicatie en/of voeding kan dit opgelost worden. U dient hiervoor echter wel een redelijk constante bloedsuiker te hebben, zodat goed te bepalen is wat het effect van bewegen is. Bij erg wisselende bloedsuikers is het vaak verstandiger om de bloedsuikers met behulp van aanpassingen in medicatie en/of voeding constanter te krijgen voordat u meer gaat bewegen. Uw diabetesverpleegkundige en/of huisarts zullen u hierbij adviseren. Bewegen met een te hoge bloedsuikerwaarde kan daarnaast ook voor problemen zorgen. Bij intensiever bewegen met een bloedsuikerwaarde boven de 16 bestaat er een risico op een verdere stijging van de bloedsuiker doordat het lichaam tijdens bewegen nog meer suiker (glucose) gaat vrijmaken. Bij onvoldoende opname hiervan door de spieren ten gevolge van een te lage hoeveelheid insuline in het bloed stijgt de hoeveelheid suiker in het bloed hierdoor tot nog hogere waarden. De bloedsuikerspiegel dient daarom eerst met medicatie en/of insuline te worden verlaagd. Uw diabetesverpleegkundige en/of huisarts adviseren u hierbij.
2
Hypo’s voorkomen tijdens bewegen Mensen met type 2 diabetes lopen het risico om tijdens bewegen een te lage bloedsuikerwaarde, een hypo te krijgen. Dit geldt in de praktijk alleen voor mensen die medicatie gebruiken die de insulineproductie bevordert dan wel insuline spuiten. De hoeveelheid insuline in het bloed wordt bij deze mensen (hoofdzakelijk) bepaald door de medicatie. Een te grote hoeveelheid insuline in het bloed kan er voor zorgen dat er onvoldoende suiker in het bloed zit aan om de toegenomen energiebehoefte van de spieren tijdens bewegen te voldoen. Bij mensen die nog zelf insuline aanmaken, neemt de aanmaak van insuline tijdens bewegen af. Dit gebeurt tot een niveau waarop de spieren nog wel in staat zijn om suiker op te nemen (sleutels blijven passen in het slot), maar tegelijkertijd de daling van de insuline zorgt voor een toename van de hoeveelheid suiker in het bloed. De spieren kunnen hierdoor voldoende suiker opnemen om goed te presteren. De beste manier om hypo’s te vermijden, is het verlagen van de hoeveelheid insuline. De hoeveelheid insuline moet hierbij vooraf en vaak ook na het bewegen in lagere doseringen worden toegediend. Aan de hand van de geschatte inspanning past u de insulinedosering aan. De manier waarop u de insuline aanpast is voor iedereen verschillend. Wat voor u de juiste aanpassing is, zult u in de praktijk moeten ervaren door te kijken wat het effect is van verlagen van de insuline bij een bepaalde inspanning. Uw praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige of arts zal u hierbij adviseren. Bij ongepland bewegen dan wel het gebruik van medicatie die de hoeveelheid insuline in het bloed over een langere periode op een bepaald niveau houdt, dient u de verandering in bloedsuikerwaarden op te lossen met extra eten. Het is onmogelijk om precies aan te geven hoeveel koolhydraten iemand extra nodig heeft, dit is individueel verschillend. E Bij mensen met insuline-afhankelijke type 2 diabetes moet één uur tot enkele minuten voorafgaand aan het starten van lichamelijke inspanning de bloedglucoseconcentratie worden gecontroleerd. Het beloop van de glucoseconcentratie op basis van meerdere glucosewaarden is zo te beoordelen. Door ook na de inspanning te controleren kan een hypoglycemie die zelfs tot 24 uur tot 48 uur na de inspanning door een hogere insulinegevoeligheid kan ontstaan, vermeden worden. Bewegen en bewegen Bewegen kan op allerlei manieren en op verschillende niveaus. Afhankelijk van uw voorkeuren, mogelijkheden en de doelen die u na wilt streven, kiest u voor de vorm die bij u past. Mogelijke doelen die u zou kunnen nastreven zijn: • Gezondheidswinst: een kleinere kans op m.n. het ontwikkelen van hart- en vaatziekten; • Makkelijker bewegen in het dagelijkse leven zoals gemakkelijker opstaan uit een stoel, beter traplopen, mak kelijker fietsen om boodschappen te kunnen doen; • Afvallen; • Verlagen van de bloedsuikerwaarde en daarmee uitstel van complicaties; • Fitter worden. Gezondheidswinst Om uw gezondheid te verbeteren is het belangrijk om dagelijks tenminste 30 minuten matig intensief te bewegen. Dit bij voorkeur zo veel mogelijk aangesloten, maar minimaal gedurende 5 minuten per keer. Bewegen op dit niveau voelt aan als tamelijk licht; u kunt licht gaan zweten en de ademhaling wordt iets verdiept. U raakt echter niet buiten adem en kunt zodoende nog een gewoon gesprek voeren. Bewegen op deze manier komt overeen met de Nationale Norm Gezond Bewegen (NNGB) en is te bereiken door meer beweging in te bouwen in uw dagelijkse leven. Zo kunt u bijvoorbeeld eens wat vaker de fiets pakken, wandelingen maken of tuinieren. Naast de NNGB wordt kan ook de totale hoeveelheid beweging per dag bekeken worden. Uit onderzoek blijkt dat hierbij rond de 10.000 stappen per dag belangrijk zijn om duidelijk gezondheidswinst te behalen. In dit programma werken we onder andere met een stappenteller om uw beweegniveau te bepalen en om eigen doelen te stellen om het beweegniveau te verhogen. In hoofdstuk 4 komen we daar uitgebreid op terug. Beter functioneren Uw functioneren kunt u het beste verbeteren door die dingen te doen (te oefenen) waar u moeite mee heeft. Door bijvoorbeeld het opstaan uit een stoel te oefenen, zult u daadwerkelijk makkelijker kunnen opstaan uit een stoel. Variatie in hoogte, snelheid en het wel of niet gebruiken van de handen kunnen hierbij de oefening verzwaren dan wel lichter maken. Aanvullende kracht of conditietraining kan daarnaast zorgen voor goede randvoorwaarden. Enkel kracht- of conditietraining is vaak niet afdoende.
3
Bloedsuiker verlagen Tijdens het bewegen verbruikt u glucose. Hoe langer en vooral ook hoe intensiever u beweegt, hoe meer glucose u verbruikt. De bloedsuikerspiegel daalt hierdoor meteen en zal 24 tot maximaal 72 uur na het bewegen lager blijven. De spieren zijn namelijk ook na bewegen nog tijdelijk gevoeliger voor de werking van insuline en kunnen hierdoor tijdelijk meer glucose opnemen. Daarnaast worden de reservevoorraden glucose in de spieren en de lever die tijdens het bewegen zijn verbruikt weer aangevuld. Door minimaal 3 keer per week te bewegen op een intensief niveau kan de bloedsuikerspiegel constant verlaagd worden. Het beste resultaat wordt bereikt door een gecombineerde krachten conditietraining. Meer bewegen kan betekenen dat de insuline-injecties met 30% verminderd kunnen worden en er zelfs 50% minder medicatie geslikt kan worden. Het lichaam verbruikt naar verhouding de meeste glucose bij inspanningen met een relatief hoge intensiteit. Voor zowel conditie- als krachttraining is belasten op 70-80% van het maximale kunnen het meest effectief. Voor mensen die lange tijd weinig hebben bewogen is dit een te hoge intensiteit. Zij kunnen onvoldoende lang op dit niveau belasten om de positieve effecten ervan te bereiken en lopen bovendien een onevenredig groot risico op het krijgen van blessures. Bewegen op een lagere intensiteit is voor deze mensen in eerst instantie effectiever. Op de langere termijn kunnen zij in de meeste gevallen wel toewerken naar deze hogere intensiteiten. Het is hierbij echter wel aan te raden om een maximale inspanningstest bij een arts (cardioloog/sportarts/sommige huisartsen) te hebben gedaan, zodat u weet tot welk inspanningsniveau u veilig kunt doorbelasten. De belastbaarheid van het hart en de bloedvaten is namelijk door de arteriosclerose bij veel diabeten beperkt. Toename fitheid Twee tot drie keer per week 20 tot 30 minuten bewegen op een intensiteit tussen de 50 en de 75% van uw maximale vermogen zorgt ervoor dat u fit blijft (2 keer per week) of fitter wordt (3 keer per week). Bewegen op dit niveau zorgt er onder andere voor dat de spieren in omvang toenemen, het hart beter gaat werken en de longen beter zuurstof opnemen. Kortom dit is een niveau van bewegen waarbij het lichaam daadwerkelijk sterker wordt. Belastingen op dit niveau voelen aan als redelijk zwaar tot zwaar. U zult normaal gesproken gaan zweten. De ademhaling wordt dieper en iets sneller en bij de zwaardere belastingen zal hierbij het voeren van een gesprek moeilijker worden. Het is echter niet de bedoeling dat u buiten adem raakt. Ook bij gaan sporten op dit niveau is het verstandig om vooraf een maximale inspanningstest bij een cardioloog, sportarts of speciaal opgeleide huisarts te laten doen. Ideale hoeveelheid beweging De meest effectieve manier van bewegen voor diabeten bestaat uit: • Dagelijks ongeveer 10.000 stappen maken, dan wel dagelijks een half uur matig intensief bewegen om zo het risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdig overlijden te verkleinen; • + 3 keer per week intensiever bewegen (50-75% van de maximale vermogen/ maximale kracht) om zo de bloedsuikerspiegel constant lager te houden. U kunt hiermee vooral het ontstaan van complicaties aan de ogen, zenuwen en de nieren uitstellen; • Om af te vallen: met name de duur van bewegen verlengen. Algemene adviezen • Meten = weten: Zorg dat u voorafgaand aan het sporten en nadien u bloedsuikers meet. U kunt op deze manier bepalen of het veilig is om te gaan sporten en bij een te lage bloedsuiker daarna op tijd maatregelen nemen. •
Beweeg regelmatig: Door regelmatig te bewegen vermijdt u onnodige schommelingen in uw bloedsuiker en houdt u uw bloedsuiker constant op een lager niveau n 5 en 10 mmol 30-45 gram per uur Tussen 10 en 16 mmol 15 gram per uur
Bij mensen met insuline-afhankelijke type 2 diabetes moet één uur tot enkele minuten voorafgaand aan het starten van lichamelijke inspanning de bloedglucoseconcentratie worden gecontroleerd. Het beloop van de glucoseconcentratie op basis van meerdere glucosewaarden is zo te beoordelen. Door ook na de inspanning te controleren kan een hypoglycemie die zelfs tot 24-48 uren na de inspanning door een hogere insulinegevoeligheid kan ontstaan, vermeden worden.
4
Acties bij een hypoglycemie Wanneer een hypoglycemie, ondanks voorzorgsmaatregelen toch optreedt, gelden de algemene richtlijnen. Ideaal is de toediening van 20 gram glucose, opgelost in een vloeistof. Als dit niet voorhanden is kunnen andere koolhydraatbronnen worden gebruikt. Producten die bij hypoglycemie een snelle bloedglucosestijging geven: Product Hoeveelheid Limonade siroop Dextro energydrik Twee-/ dubbeldrank Glucosetabletten
Gram koolhydraten 40 ml 20 ½ flesje/ 165 ml 20 150 ml 20 20 gram/ 5-6 tabletten, afhankelijk van merk/ gewicht.
20
Het is aan te raden na 20 minuten de bloedglucose weer te bepalen; is het bloedglucosegehalte dan nog te laag, dan is nog een keer dezelfde hoeveelheid glucose nodig. Als er geen druivensuiker of suikerhoudende drank voorhanden is, kunnen andere koolhydraatrijke producten genomen worden, zoals 5 suikerklontjes, een eetlepel suiker opgelost in water, een paar biscuits, een snee brood, een groot glas vruchtensap etc. Indien de eerstvolgende maaltijd niet binnen 1 uur wordt gebruikt dan wordt geadviseerd ongeveer 15 gram langzaam werkende koolhydraten te nemen. Dit om een nieuwe hypo te voorkomen. Uiteraard blijft het verstandig ook nadien de bloedsuikerspiegel extra te controleren, aangezien tot 24-48 uren na de inspanning door een hogere insulinegevoeligheid er opnieuw een hypo kan ontstaan. 2. Hyperglycemie: bloedglucose > 16 tot 20 mmol/l Geen of te weinig insuline leidt tot hyperglycemie en eventueel keto-acidose. Dit gevaar dreigt met name als de inspanning wordt aangevangen bij glucosewaarden van 16 tot 20 mmol/l of hoger. Door het tekort aan insuline (met daardoor verhoogd glucagongehalte) en de stress van de inspanning (cortisol, catecholaminene) kunnen door gluconeogenese en lipolyse met ketogenese, hyperglycemie en keto-acidose optreden. Klachten die daardoor kunnen ontstaan zijn: • een vieze adem, die naar aceton ruikt; • veel moeten plassen; • droge mond, dorst; • misselijkheid; • buikpijn; • braken; • uitdrogingsverschijnselen; • bewustzijnsverlies. Als bloedonderzoek (gehalten aan bloedgassen, glucose, natrium, kalium, ureum, creatinine en ketonen) diabetische ketoacidose uitwijst, krijgt iemand zowel vocht als insuline toegediend via een infuus. Vaak heeft iemand met een diabetische ketoacidose ook kalium, bicarbonaat en fosfaat nodig. Keto-acidose is een ernstig ziektebeeld; behandeling zal altijd in het ziekenhuis moeten plaatsvinden, niet zelden op een afdeling voor Intensive Care. Richtlijnen acties hyperglycemie bij sport en bewegen: • bloedglucosewaarde ≥ 20 mmol/l niet sporten, rust nemen en insuline bijspuiten. Bij onvoldoende daling van de bloedglucose waarde binnen 2 uur dient een arts geraadpleegd worden. Deelnemers die geen insuline spuiten of niet weten hoeveel zij bij mogen spuiten, dienen ten alle tijde contact op te nemen met een arts. Bij voldoende daling bloedglucose waarde regelmatig (om de 2 uur) blijven controleren in verband met de kans op het ontwikkelen van een hypoglycaemie. • Bloedglucosewaarde tussen 16-20 evt. op rustige intensiteit bewegen met extra controle bloedglucosewaarde en subjectieve verschijnselen. Bij een relatief tekort aan insuline door een lage insulineproductie in combinatie met een glucose rijke maaltijd/ tussendoortje en/of stress lukt het vaak om met bewegen de glucosespiegel weer op normalere waarden te krijgen. Bij een absoluut insuline tekort (te lage insulineproductie en/of te weinig spuiten) zal de bloedglucosewaarde verder stijgen. Sporten is dan onverstandig. Insuline bijspuiten is de enige optie. Bij onvoldoende effect dient hierbij ook weer contact opgenomen te worden met een arts.
5
Nb.: probeer altijd te achterhalen wat de mogelijke oorzaak is van een hyperglycemie. Hierdoor kan een hyperglycemie in de toekomst mogelijk voorkomen worden. Het risico op een hyper is groter bij het eten van te veel koolhydraten, te weinig insuline spuiten, ziekte (koorts) en stress.
6
