1. Diabetes mellitus (DM)

Úvod Diabetická retinopatie (DR) je onemocnění sítnice, které představuje jednu z nejzávažnějších chronických mikrovaskulárních komplikací onemocnění diabetes mellitus (cukrovky). Vzhledem k tomu, že toto onemocnění má zásadní negativní vliv na zrakové funkce, podílí se významnou měrou na kvalitě života. Samotný vývoj diabetické retinopatie je složitý a dlouhodobý proces, který ještě dnes není úplně vysvětlen. Přes veškeré pokroky, které byly učiněny v prevenci a léčbě, je toto onemocnění jednou z nejčastějších příčin slepoty ve vyspělých zemích. Uvádí se, že známky diabetické retinopatie u diabetu mellitus prvního typu se objeví o něco později než-li u diabetu mellitus druhého typu, asi po 10 – 12 letech je incidence diabetické retinopatie u obou typů shodná (1).

V teoretické části své práce se budu snažit popsat problematiku diabetické retinopatie. Výzkumná část bude zaměřena na poznání toho, v jaké míře ovlivňuje počínající a středně pokročilé stádium neproliferativní diabetické retinopatie barevné vnímání.

6

1. Diabetes mellitus (DM) Diabetes mellitus (cukrovka) je skupinou chronických etiopatogeneticky heterogenních onemocnění vyznačující se poruchou metabolismu sacharidů, lipidů a proteinů a vznikající na podkladě absolutního či relativního nedostatku inzulínu

(6).

Hlavním příznakem u onemocnění diabetes mellitus je

hyperglykémie.

Následkem

hyperglykémie

postupně

dochází

k mnoha

orgánovým komplikacím a ke změnám na úrovni makroangiopatie (ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozkové příhody a další) a mikroangiopatie (především diabetická nefropatie, neuropatie a retinopatie) (1). Kromě diabetické retinopatie patří mezi další oční projevy ekzémy či záněty víček, záněty spojivek, rubeóza duhovky, sekundární glaukom, katarakta, diabetická papilopatie a další. Tyto oční projevy se souhrnně označují pod pojmem diabetická oftalmopatie (11).

1.1. Prevalence diabetes mellitus v České republice Evidencí počtu registrovaných diabetiků v České republice se zabývá Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Z dlouhodobého sledování si lze všimnout, že se počet registrovaných diabetiků neustále zvyšuje. Zatímco v roce 1975 ÚZIS evidoval v ČR 234 071 nemocných, do roku 1999 to již bylo 624 086 pacientů. V roce 2003 počet nemocných dosáhl hodnoty 686 865,

pro

rok

2004

ÚZIS

na

svých

stránkách

(http://www.uzis.cz/download.php?ctg=20&search_name=cukrovk®ion=10 0&kind=21) stanovuje celkový počet diabetiků hodnotou 712 079.

7

2. Diabetická retinopatie (DR) Jedním z vážných projevů diabetes mellitus na úrovni mikroangiopatie je diabetická retinopatie. Jedná se o onemocnění postihující sítnici oka, vznikající v důsledku složitého komplexu některých známých a méně známých mechanismů v organismu. S rostoucím počtem pacientů postižených diabetem mellitus je zřejmé, že také zároveň roste počet postižených pacientů diabetickou retinopatií. Není-li diabetická

retinopatie

efektivně

léčena,

dochází

ve

většině

případů

k ireverzibilní ztrátě zraku.

2.1. Prevalence diabetické retinopatie Výskyt diabetické retinopatie závisí do značné míry na včasném screeningu (záchytu) a následující kvalitě diabetologické péče. Bližší statistické údaje podává ÚZIS v následující tabulce:

Tab. 1. Statistické údaje ÚZIS pro rok 2003 a 2002 Rok 2000

2001

2002

2003

2004

73 861

74 437

78 494

81 085

84 077

proliferativní 16 094 forma

16 032

16 977

17 206

18 644

slepota

2 135

2 222

2 263

2 364

Diabetická retinopatie – zaregistrovaných diabetiků v ČR

celkem

z toho 2 097

8

2.2. Etiopatogeneze onemocnění K hlavnímu vyvolavateli diabetické retinopatie u diabetika patří vysoká hladina cukru (glukózy) v krvi - hyperglykémie indukující nepříznivé biochemické procesy, jakými je například glykace, glykooxidace a tzv. polyolová cesta (redukce glukózy na sorbitol pomocí aldozoreduktázy). Postupně v pigmentovém epitelu narůstá hladina sorbitolu (jednoduchý rostlinný cukr, meziprodukt mezi glukózou a fruktózou), který vyvolává změny osmotického gradientu a aktivity Na+/K+ - ATPázy (sodíková pumpa zabezpečující aktivní transport sodíku a draslíku). Zvýšená hladina glykémie u diabetiků má za následek pokles intraokulární tenze, která může negativně ovlivňovat retinální pigmentový epitel. Snížení intraokulární tenze naopak vede k relativnímu zvýšení perfuzního tlaku. Tímto postupně dochází k zeslabování stěn cév s následnými exsudacemi a tvorbou mikroaneurizmat (výdutí) stěn cév. Dlouhodobá hyperglykémie tedy narušuje správnou funkci mikrocirkulace. Dochází

ke

kapilární

hyperpermeabilitě,

zvyšování

krevní

vizkozity,

urychlování průtoku krve kapilárami a zároveň k poklesu oxygenace. Tyto faktory negativně ovlivňují vnitřní strukturu cév (postupně odumírají buňky zajišťující kontraktibilitu cév tzv. pericyty), a to vede k poruše kontinuity cévní stěny cévní (k její zvýšené propustnosti). Uvedené faktory lze shrnout do tří hlavních a základních sítnicových abnormalit, které se projevují jako: kapilární okluze, cévní dilatace a nejzávažnější - proliferace novotvořených cév (1,11). Důležitým patogenetickým faktorem vzniku a progrese diabetické retinopatie je s největší pravděpodobností vaskulární okluze, která vzniká z důvodu snížené fibrinolytické a antitrombinové aktivity poškozené cévní stěny. Po uzavření cévní stěny trpí příslušná, nedostatečně vyživovaná část sítnice hypoxií až ischémií, což vede v této části sítnice k produkci sítnicového angiogenního a růstového faktoru a proliferaci novotvořených cév.

9

2.3. Klasifikace a klinický obraz diabetické retinopatie Diabetická retinopatie je dnes klasifikována podle všeobecně uznávané americké studie Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group (ETDRS) (tab. 2 a 3)

(11).

Za první stadium diabetické retinopatie je považována

neproliferativní forma, kterou lze dále rozdělit na počínající, středně pokročilou a pokročilou. Druhým, vážnějším stádiem diabetické retinopatie je forma proliferativní.

Tab. 2. Klasifikace diabetické retinopatie podle ETDRS Neproliferativní diabetická retinopatie a) počínající (incipiens) b) středně pokročilá (modica) c) pokročilá (gratis)

Nález na očním pozadí a+b) tvrdé exudáty, mikroaneuryzmata, mikrohemoragie, intraretinální hemoragie, cévní změny v oblasti makuly. c) vatovité exudáty, venózní abnormality, IRMA, ischémie sítnice Proliferativní diabetická retinopatie • neovaskularizace •

neovaskularizace

nervu • počínající • riziková

10

papily

zrakového

Tab. 3. Klasifikace diabetické makulopatie podle (ETDRS) Diabetická makulopatie • klinicky signifikantní makulární edém • fokální makulární edém • difuzní makulární edém • makulopatie ischemická • makulopatie smíšená

2.3.1. Neproliferativní počínající a středně pokročilá diabetická retinopatie (NPDR)

Do počátečního neproliferativního stádia patří především dilatace žil a vznik ojedinělých mikroaneuryzmat. Dále sem lze zařadit ojedinělé tečkovité hemoragie, vznik tvrdých ložisek (exudátů) a s tím spojené nepravidelné žilní lumen (viz. příloha – obr. 1a a 1b). Do středně pokročilé formy NPDR se k výše uvedeným sítnicovým změnám přidávají stříkancové a plaménkové hemoragie, vatovitá ložiska, korálkovatění žil a tzv. omega kličky (viz. dále). Postižení však nezasahuje více jak dva kvadranty sítnice (22).

Mikroaneuryzmata Cirkulační poruchy v sítnici se na svém počátku projevují změnami, které jsou označovány jako tzv. mikroaneuryzmata (viz. příloha - obr. 2). Při biomikroskopii se jeví jako pravidelné okrouhlé červené tečky o velikosti asi 10100µm, v jejichž středu lze pozorovat bod bělavého vrcholového reflexu. Mikroaneuryzmata jsou patologicky dilatované sítnicové kapiláry, které se tvoří v místech kapilárních uzávěrů. Ty se mohou tvořit a zase mizet v jakékoli vrstvě kapilární retinální sítě. Nejčastěji se začínají tvořit temporálně od centrální fovey a nevyžadují léčení. Dobře patrné jsou při použití fluorescenční angiografie ve světle, bez červené složky (1, 11). 11

Hemoragie Vznikají vlivem dekompenzace kapilární sítě nebo prasknutím ložiska mikroaneurysmata. Hlavním projevem jsou krvácející ložiska uvnitř sítnice a v jejím okolí (viz. příloha - obr. 3). Barva a ohraničení těchto ložisek bývá závislé na hloubce a umístění hemoragií. Dle literatury

(1, 11)

se rozlišují

hemoragie intraretinální, preretinální, sklivcové a subretinální. Intraretinální hemoragie bývají povrchové a okrouhlé, mohou kopírovat vrstvu nervových vláken a vytvářet tím specifický tvar. Závažnější stupeň diabetické retinopatie je v případě, vyskytují-li se intraretinální hemoragie v místě kapilární nonperfůze (11). Preretinální hemoragie bývají známkou již těžšího stupně diabetické retinopatie. Vznikají v místě mezi lamina limitans interna sítnice a zadní sklivcovou

membránou

následkem

masivního

krvácení,

nejčastěji

z

prasklé novotvořené cévy. Svým nemiskovitým tvarem jsou dobře rozlišitelné (11).

Hemoragie sklivcová vyplňuje buď částečně a nebo úplně celý sklivcový prostor. Tento stav je označován jako hemoftalmus. Pacient to pocítí rychlým poklesem zrakové ostrosti, vyšetřující oftalmolog zamezením vizuálního vyšetření sítnice (11). Subretinální hemoragie je u diabetické retinopatie méně zastoupena. Oftalmologovi se jeví nejčastěji jako tmavě červená nepřesně ohraničená ložiska (11).

Tvrdé exudáty Tvrdé exudáty (viz. příloha - obr. 4) jsou tvořeny sérovými lipoproteidy, které se díky prosakováním z porušených cév, či mikroaneuryzmat, dostávají do zevní plexiformní vrstvy sítnice. Tam se hromadí a tvoří různě velká (tečkovitá, plošná) žlutavá ložiska. Velmi často bývají nalezeny především v centrální

12

krajině, kde svým dlouhodobým působením mohou nenávratně poškodit zrakovou ostrost (1, 11).

Vatovité (měkké) exudáty Při vyšetření mohou připomínat nepřesně ohraničené šedobělavé chomáčky vaty, vznikající na podkladě okluze či sníženého průtoku krve v arteriolách uvnitř vrstvy nervových vláken (viz. příloha - obr. 5). Zde postupně dochází k blokádě axoplazmatického transportu a prosakování retinální tkáně. Dojde-li ke znovuotevření okluzí postižené kapiláry, mohou vatovitá ložiska během několika měsíců i zcela vymizet. Nejčastěji bývají nalézány v oblasti velkých cévních arkád, mohou se však také projevovat jako následek obstrukce artérie karotis, kolagenóz či cytomegalovirových retinitid aj. (1, 11).

Venózní abnormality Venózní abnormality bývají charakteristickým doprovodným znakem pro měkké exudáty, lze je rozdělit na: venózní dilatace, korálkovité žíly a venózní kličky (11). Venózní dilatace patří mezi nejčastější cévní změny u diabetické retinopatie. Bývá hlavně spojena se zvýšeným krevním tlakem v sítnici (kompenzační mechanizmus organizmu obecně proti ischémii). Korálkovité žíly se jeví, jako pravidelně se střídající dilatace a zůžení žilní stěny. To je způsobeno změnami ve struktuře cévní stěny, která reaguje na arteriální nedostatek kyslíku. Další progrese kapilární hypoperfuze a arteriální ischémie vede k výrazným změnám v průběhu cév k tzv. vzniku omega venózních kliček (ohyby a reduplikace žilních segmentů). Nález venózních kliček patří do oblasti nonperfuze a výskytu vatovitých ložisek (11).

13

2.3.2. Pokročilá neproliferativní (preproliferativní) diabetická retinopatie

Pokračují-li patologické změny sítnice i nadále a postihují-li více jak dva kvadranty sítnice, jedná se již o pokročilou formu neproliferativní diabetické retinopatie. V tomto stádiu přibývá počet mikroaneuryzmat, tvrdých ložisek, shluků tečkovitých hemoragií (objevující se ve všech kvadrantech sítnice), rozsáhlých zón chronické ischémie (oblasti nonperfůze), vatovitých (měkkých) exudátů a venózních abnormalit (venózní dilatace, korálkovitý vzhled žil, venózní kličky), nově se zde objevují intraretinální mikrovaskulární abnormality - IRMA (1, 11).

Intraretinální mikrovaskulární abnormality - IRMA Intraretinální mikrovaskulární abnormality jsou patologické změny kapilárního

řečiště

charakterizováné

dilatovanými,

vinutými

spojkami,

objevujícími se mezi postiženými arteriolami a venulami v místech nonperfuze. Odlišit tyto abnormality od klasické sítnicové neovaskularizace je možné pomocí fluorescenční angiografie (intraretinální mikrovaskulární abnormality méně prosakují) (1, 11). Nonperfundované oblasti se na fluorescenční angiografii zobrazují jako tmavé mapovité okrsky (místa s chybějícími kapilárami). Ischémie střední periferie sítnice představuje vysoké riziko maligního zvratu do stádia proliferativní diabetické retinopatie (1, 11).

2.3.3. Proliferativní diabetická retinopatie

Proliferativní forma diabetické retinopatie je charakterizována především vznikem novotvořených cév – neovaskularizací (probíhající nejen v sítnici a disku zrakového nervu, ale také ve sklivci, na duhovce a duhovko-rohovkovém 14

úhlu), a to v důsledku chronické hypoxie postiženého místa sítnice (viz. příloha - obr. 6a a 6b).

Neovaskularizace Chronický nedostatek kyslíku sítnice vede k produkci působků – vazoproliferačních faktorů, které vyvolávají nekontrolovaný růst nových cév na sítnici (viz. příloha - obr. 2c). Takto patologicky vzniklé cévy (při vyšetření se jeví jako jasně červené) jsou funkčně méněcenné a bez pravidelné endoteliární stavby (3, 16). Následkem těchto změn dochází k častým rupturám a krvácení do sklivce a možnému vzniku hemoftalmu.

Počínající proliferativní retinopatie Počínající stadium proliferativní diabetické retinopatie se projevuje objevením prvních kliček neovaskularizací na sítnici a na terči zrakového nervu, dále se zde mohou nalézat preretinální, retrovitreální a vitreální hemoragie, IRMA, vatovitá ložiska, tvrdé exudáty, mikroaneuryzmata a postupný vznik hemoragií z neovaskularizací.

Riziková proliferativní retinopatie Vlivem vzniku neovaskularizací sítnice a zrakového nervu se u této formy vyskytují komplikace, jakými jsou krvácení do sklivce či odchlípení sítnice. Společně se sítnicovými neovaskularizacemi vrůstá do sklivce a podél něj vazivová tkáň, která sítnici kontrahuje. Postupně se zhoršující stav vede až k trakčnímu odchlípení sítnice, vzniku trhlin, krvácení do sklivcového prostoru a vzniku amoce sítnice

(1, 11).

Konečným stádiem proliferativní diabetické

retinopatie je trychtýřovité odchlípení sítnice, doprovázené kolapsem sklivce a následnou slepotou.

15

2.3.4. Diabetická makulopatie (DM)

Diabetická makulopatie je další komplikací diabetické retinopatie, která postihuje makulární oblast sítnice (viz. příloha – obr. 8a a 8b). Je charakterizována vznikem edému a tvrdých exudátů v oblasti makuly, což se postupně projeví snížením zrakové ostrosti. Podkladem vzniku diabetické makupolatie je opět diabetická mikroangiopatie, kdy poškozená stěna kapilár umožňuje zvýšenou transudaci krevního séra do tkáně sítnice (11).

Ischemická makulopatie V tomto případě se jedná o edematózní stav, při kterém dominují zóny nonperfuze zasahující do oblasti makuly. Na fluoresceinové angiografii je rozšířena kapilární avaskulární zóna. Při edému makuly, následuje snížení zrakové ostrosti (11). Charakter a množství unikající tekutiny jsou závislé na míře poškození výše zmíněné hematookulární bariéry.

Trakční makulopatie Trakční makulopatie se projevuje u proliferativní formy diabetické retinopatie. V oblasti makuly se kromě novotvořených cév vytváří také vazivo, které svým tahem narušuje sítnici a vyvolává u pacienta deformace obrazu (metamorfopsie), to může vést až k trakčnímu odchlípení sítnice. Makula může také být pouze překryta vazivem což nejčastěji vyvolá snížení zrakové ostrosti (11).

Klinicky signifikantní makulární edém Klinicky signifikantní makulární edém se podle studie ETDRS projevuje jako ztluštění sítnice v oblasti do 1 PD (papilární diametr) od centra makuly.

16

Fokální makulární edém (extracelulární) Fokální makulární edém vzniká prosakováním intravaskulární tekutiny z retinálních mikroaneuryzmat a z dilatovaných kapilár do okolní tkáně sítnice. Postupně se vytváří ohraničené ložisko edému či tvrdého exudátu. Pomocí fluoresceinové angiografie je možné vidět bodové prosakování bez zóny kapilární nonperfuze (1, 11).

Difuzní (intracelulární) až cystoidní makulární edém Difuzní makulární edém vzniká prosakováním celých úseků dilatovaných retinálních cév a kapilárních abnormalit (u nichž je porušena hematookulární bariéra) do centrální krajiny sítnice. V tomto případě bývá zasažena větší plocha nežli u fokálního edému (1, 11). Cystoidní makulární edém po použití fluoresceinové angiografie má tzv. petaloidní vzhled podobající se květenství kopretiny. Střed edému leží v centrální foveole (11).

Smíšená forma makulopatie Smíšená forma makulopatie znamená současný výskyt více typů makulopatií sítnice.

3. Vyšetřovací metody K základním oftalmologickým vyšetřovacím metodám patří (1): - vyšetření zrakové ostrosti do dálky a do blízka, - biomikroskopie předního segmentu, optických prostředí a fundu, - oftalmoskopie, - vyšetření pohyblivosti a rovnovážnosti bulbů, zkouška diplopie, - fluorescenční angiografie, stereofotografie, 17

- perimetrie, - tonometrie - elektroretinografie, - sonografie

Vyšetření zrakové ostrosti Vyšetření zrakové ostrosti nebo-li vizus se provádí za pomoci Snellenových optotypů a tabulí doporučených studií ETDRS. Mezi první příznaky diabetes mellitus patří snížení zrakové ostrosti v důsledku kumulace sorbitolu v oční čočce (změna hydratace čočky, a tím zvýšení indexu lomu čočky – tranzitorní myopie). Tato změna je reverzibilní, zatímco subjektivní zhoršení zrakové ostrosti v důsledku postižení sítnice (makulární edém) může být již stavem ireverzibilním (1, 11).

Biomikroskopie a oftalmoskopie Biomikroskopie je vyšetření předního segmentu oka, optických prostředí a zadního segmentu oka na štěrbinové lampě při navození artificiální mydriázy. Pomocí oftalmoskopie se vyšetřuje především sítnice oka a to buď metodou přímou (pomocí ručního oftalmoskopu), kdy je viděn obraz jako přímý, 16x zvětšený, ale v menším zorném poli či metodou nepřímou (pomocí externího zdroje a zvětšovací spojné čočky), kdy je naopak obraz převrácený méně zvětšený (asi 4x), ale zato ve větším zorným poli (1).

Vyšetření pohyblivosti a rovnovážnosti bulbů, zkouška diplopie Jednou z prvních známek diabetické neuropatie okohybných nervů může být dvojité vidění (diplopie) anebo šilhání (strabismus). Monokulární dvojité vidění bývá spíše projevem katarakty (1).

Fluorescenční angiografie (FAG), stereofotografie 18

Jedna z mála metod, která umožní zkoumat funkční stav retinálních cév a zároveň jejich strukturu je nazývána fluorescenční angiografie. Po rychlé aplikaci fluoresceinu (organický anion s malou molekulární velikostí) do žíly se za pomoci excitačního a bariérového filtru fotografuje oční pozadí. Postupně lze pozorovat, jak fluorescein plní jednotlivé artérie a poté i žíly. Fluorescein také proniká jemnými trhlinami, poškozenými cévami a mikroaneurysmaty. Pomocí fluoresceinové angiografie jsou dobře pozorovatelné ischemické změny sítnice, edematózní změny (např. makulární či cystoidního edému) či proliferující cévy (1).

K dlouhodobému sledování a vyhodnocování diabetické retinopatie je velmi vhodná stereoretinofotografie zachycující v několika snímcích celou sítnici ve stereoskopickém obraze. Výhodou je zde možnost srovnávání patologických změn sítnice v jakékoliv lokalizaci. Je-li znemožněno vyfotit sítnici např. z důvodu zakalení některého z optických medií, je vhodné užít některou z ultrazvukových metod. (11).

Perimetrie (vyšetření zorného pole) Metodou perimetrie se na perimetru hodnotí funkční stav sítnice a případné velikosti a lokalizace výpadků zorného pole (skotomů), dále defekty barevného vidění a eventuelně vliv laserové léčebné koagulace na sítnici. Vyšetření probíhá monokulárně různými metodami (např. statická či kinetická perimetrie, počítačová aj.)

Tonometrie (měření nitroočního tlaku) Důležitým oftalmologickým vyšetřením je pravidelné měření nitroočního tlaku, neboť vysoký nitrooční tlak je jedním z indikátorů možného vzniku glaukomu. Mezi nejspolehlivější vyšetřovací metody patří aplanační metoda na štěrbinové lampě. Elektroretinografie (ERG) 19

Elektroretinografie je metodou zachycující odpovědi sítnice na uměle vyvolané světelné stimuly. Toto vyšetření nám pomáhá při diagnostice chorob, u nichž je obtížné sítnici vyšetřit oftalmoskopicky, například pro zkalení očních tekutin. Akční potenciály jsou snímány nejčastěji elektrodou zavedenou do kontaktní čočky či přímo do bulbární spojivky s druhou indiferentní elektrodou, která se umísťuje na čelo či ušní lalůček pacienta.

Sonografické vyšetření Sonografického vyšetření je využíváno např. u neprůhledných optických médií (např. katarakta, hemoftalmus) a při vyšetření sítnice (např. trhliny a nádorové procesy). Principem je zde zachycení odrazů ultrazvukových vln od různých tkání, jejich zpracování a vyhodnocení (zobrazení na displeji). zobrazení může být v podobě dvojrozměrného obrazu (A - scan) či trojrozměrného (B - scan) (viz. příloha – obr. 7).

3.1. Prevence a léčba diabetické retinopatie Stejně tak, jako u všech ostatních onemocnění, je základní povinností každého pacienta snažit se onemocnění předcházet. V tom mu pomáhají lékaři, kteří se o něj starají. Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus je komplexem onemocnění postihující

většinu tkání v těle je nutné, aby byla léčba

mezioborová. Tím se na ní podílejí mnozí specialisté (internista, diabetolog, dermatolog, neurolog oftalmolog aj.) a lépe tak mohou sledovat jednotlivé orgány a tkáně.

Základním

předpokladem

správné

léčby

diabetické

retinopatie je optimální kompenzace základního onemocnění – diabetes mellitus. Ukazuje se, že především hyperglykémie patří mezi nejzávažnější rizikové faktory vzniku a poškození cév oka. Doporučené hodnoty glykémie u diabetika na lačno a před hlavními jídly by neměly přesáhnout hodnotu 7,0 mmol/l a po 20

jídle 9,0 mmol/l

(1).

Sledování glykémie a dodržování předem dohodnutých

zásad dietetiky je základním kamenem prevence očních změn. Pravidelné kontroly u oftalmologa by se měly stát automatickými, aby byly případné změny zachyceny a léčeny včas. Léčbu diabetické retinopatie lze rozdělit dle stupně postižení na medikamentózní, laserovou, kryoterapii, pars plana vitrektomii a dosud málo rozšířenou transplantaci ledvin a pankreatu (11).

Medikamentózní léčba Při medikamentózní léčbě prosté diabetické retinopatie je možné vybrat z velkého množství farmakologických prostředků, které ovlivňují pevnost cévní stěny, zlepšují průtok krve cévami, pomáhají v resorpci krevních výronů, upravují hladinu tuků

v krvi či zamezují krvácení. Dosud však neexistuje

dlouhodobá a přesvědčivá studie, která by dokazovala jednoznačnou dlouhodobou účinnost jakýchkoliv léků, které by bylo

možné všeobecně

doporučovat (1, 11).

Laserová léčba Již v první polovině 20. století si někteří oftalmologové všimli toho, že jeli sítnice zjizvená po úraze, myopicky prořídlá či jinak poškozená, dochází k zástavě progrese diabetické retinopatie. Tohoto poznatku využil mezi prvními Meyer-Schwickerath a začal postiženou sítnici koagulovat xenonovou výbojkou. Postupně se po objevu laseru (Laser = Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation) v 60. letech 20. století místo výbojek začalo využívat předností laseru. Dnes je na trhu již celá řada typů laserů (dle použitého média rozeznáváme laser rubínový, argonový, kryptonový a diodový). Neustálý vývoj v této oblasti vede ke stále dokonalejším technikám ošetření postižené sítnice (11, 16).

21

Před samotnou laserovou léčbou je nutné pacienta poučit o stavu jeho očí, prognóze onemocnění, navrhované léčbě a pravděpodobném výsledku a vzniku možných komplikacích, včetně nežádoucích výsledků. Je nutné zdůraznit, že neléčená diabetická retinopatie postupně vede k ireverzibilní ztrátě zraku.

Laserová léčba má na tkáně efekt (1): - fotochemický, - termický, - vaporizační,

Mezi základní mechanismy působení laseru patří (1): - destrukce hypoxické tkáně, která má zabránit produkci vasoproliferačních faktorů (při destrukci hlubokých vrstev sítnice se snižuje metabolická aktivita a spotřeba kyslíku což by mělo vést k vyšší koncentraci kyslíku v neošetřené sítnici). - přímý uzávěr postižených angiopatií. -

eliminace zpomaleného průtoku krve vede ke zrychlení průtoku ve zbývajících kapilárách a tím ke snížení agregace a blokády kapilární sítě.

- snížení permeability sítnicových cév má přímý vliv na imunologickou senzitivitu sítnice. - zvýšená koncentrace kyslíku na povrchu zadní části sklivce působí přímo involuci retinopatie.

Indikace laserové léčby Indikace pro laserovou terapii vychází především z výsledků třech multicentrických studií The Diabetic Retinopathy Study – DRS (1978), The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group - ETDRS (1991) a The Diabetic Vitrectomy Study - DVS (1998) (11). Laserová terapie se doporučuje provádět při zjištění projevů kapilární nonperfuze (při pokročilé neproliferativní 22

diabetické retinopatii) a u přítomnosti vzniku novotvořených cév na sítnici (proliferativní diabetická retinopatie), kdy hrozí riziko přerušení léčby v důsledku vzniku hemoftalmu. Úspěšná laserová fotokoagulace se projeví postupným zmenšením a posléze až vymizením ložiskových změn (tj. hemoragií, vatovitých ložisek, tvrdých exudátů) a zúžení žil (11, 22).

Panretinální fotokoagulace sítnice (PRF) Dnes se nejvíce indikuje tzv. panretinální fotokoagulace, kdy se laserovými stopami postupně pokryje celá plocha sítnice kromě centrální oblasti (viz. příloha - obr. 9a a 9b)). Tato metoda by měla zmenšit plochu sítnice, která je zasažena hypoxií a tím také zabránit vzniku a působení růstových faktorů, které následně vyvolávají vznik neovaskularizací. Vlastním cílem panretinální fotokoagulace je tedy regrese již vzniklých neovaskularizací a jejich prevence vzniku (ztenčením zevní vrstvy sítnice je umožněna výživa vnitřních vrstev sítnice difuzí z cévnatky). Panretinální fotokoagulace se u většiny pacientů provádí ambulantně v lokální (instalační) anestezii (1, 11, 22). V případě, že po provedené panretinální fotokoagulaci nedojde k postupné zástavě onemocnění, doporučuje se dalšího užití laserových koagulačních bodů mezi body předchozí. Pokud, ani opakování panretinální fotokoagulace nestačí k uzávěru přítomných novotvořených cév, užívá se jejich přímá koagulace (laserový paprsek je zaměřen přímo na stěnu patologické cévy)

(1, 22).

Nejpoužívanějším laserem pro panretinální fotokoagulaci je argonový laser o vlnové délce 488 nm nebo 514 nm (modrozelené světlo, které je pro pacienta méně zatěžující). Valešová a Hycl uvádějí: „pro laserové ošetření makuly jsou vhodnější lasery se světlem s dlouhou vlnovou délkou“

(22).

Nejčastěji se užívá buď červené světlo kryptonového laseru 647 nm nebo zelené světlo argonového laseru. K destrukci neovaskularizací je dle Valešové a Hycla vhodná zelená a žlutá barva záření. Vychází to ze zkušeností, kdy je terapie

23

těmito laserovými světly u pacientů lépe snášena a obvykle nedochází k perforaci Bruchovy membrány a ke vzniku edému sítnice (11, 22). V zásadě se však uvádí, že není při dosažení stejného klinického výsledku podstatného rozdílu mezi jednotlivými druhy laseru, volba laseru tedy především záleží na zkušenostech a dostupnosti (22). Na pokrytí celé plochy sítnice při panretinální fotokoagulaci sítnice je potřeba užít asi 800 – 2000 laserových ložisek o velikosti stopy 500 – 200 µm. Pro pacienta je laserová terapie rozdělena do několika sezení, a to hlavně z důvodu pacientova diskomfortu a bolestivosti spojené s postupně se zhoršující spoluprací (11, 22).

Laserová terapie diabetické makulopatie Další indikací k laserové fotokoagulaci je diabetická makulopatie. U extracelulárního (fokálního) edému a diabetické exsudativní makulopatie se užívá fokální laserové koagulace. Po použití fluorescenční angiografie jsou zvýrazněna postižená místa, která prosakují do sítnice (mikroaneuryzmata, cévní anomálie) a ty se poté laserovou fotokoagulací ošetří. Snahou laserového zásahu je uzavření tohoto prosakujícího místa. Vytvořená ložiska koagulačních stop by měla být spojena se zběláním a nebo ztmavnutím u koagulovaných mikroaneuryzmat. Laserová fotokoagulace se provádí pouze v rozsahu prosakování, nejblíže však 500 mµ od centrální foveoly a od papily zrakového nervu (11, 22). Jedná-li se o makulární edém, který je difuzní, doporučuje se pokrývat laserovými stopami celou oblast centrální krajiny s výjimkou centrální foveoly a vytvoření tzv. mřížkové laserové fotokoagulace (laserové stopy zasahují v rozsahu asi 500 – 3000 µm od makuly, mezi nimi se ponechává prostor o velikosti 1 – 1,5 průměru stopy). Při laserování makuly se užívá čistě zeleného světla o vlnové délce 514 nm (světlo, které nereaguje s pigmentem xantofylem

24

v makule), které nepoškozuje neurony sítnice. Ošetření zde probíhá při jednom sezení (11, 22). Vzhledem k tomu, že by v případě hemoragií a vatovitých ložisek mohla světelná energie laseru poškodit gangliové buňky včetně vrstvy nervových vláken sítnice, není doporučováno tyto patologická ložiska fotokoagulovat přímo. V případě, že diabetický makulární edém stále přetrvává a to i po několika sezeních, doporučuje se s laserovou fotokoagulací přestat (11, 22). Kontrolní vyšetření fundu po laserové fotokoagulaci bývá prováděno přibližně za 4 až 12 týdnů.

Pars plana vitrektomie (PPV) Pars plana vitrektomie (viz. příloha – obr. 10) je operační metoda, která je indikována nejčastěji u zakaleného slivce (hemoftalmus), amoce a trakčního odchlípení sítnice, u proliferativního stadia diabetické retinopatie (vznik novotvořených cév) a při pokračujícím růstu epiretinální či preretinální membrány snižující visus (11, 22). K tomu, aby nedošlo k odchlípení sítnice je nutné, aby byl sklivec nahrazen vhodnou látkou, která bude sítnici přitlačovat zpět k pigmentovému epitelu. Mezi nejčastěji používané nahrazující látky patří silikonový olej, expanzivní plyn např. hexafluorosulfid - SF6 či fyziologický roztok (11). Během pars plana vitrektomie je možné postiženou sítnici laserově ošetřovat. Zákrok je velmi náročný, a proto je prováděn na specializovaných pracovištích, nejčastěji v celkové anestezii.

Kryoretinoterapie Tato metoda má za úkol výrazně lokálně podchladit oční tkáň a tím urychlit vstřebávání krve ze sklivce. Podchlazení se provádí chladící sondou (kryosonda), která se přiloží přímo na zevní stranu skléry. Sonda je schopna danou tkáň zchladit až na – 80 °C. Dnes se od této metody pomalu upouští, na 25

některých pracovištích se užívá u proliferativní diabetické retinopatie (s příznaky rubeosy iridis)

(11, 16).

Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu Jedná se o velmi náročnou chirurgickou metodu, která se uplatňuje především u pacientů s chronickou renální insuficiencí u chronického stadia diabetes mellitus. Transplantací ledvin a slinivky břišní lze do značné míry pozitivně ovlivnit nejen vývoj diabetické retinopatie, ale také rozvoj neuropatie (1, 11).

3.2. Rizikové faktory Vývoj diabetické retinopatie je ovlivněn mnoha specifickými (např. trvání a nedostatečná kompenzace diabetu, vysoký krevní tlak (hypertenze) či lipidémie, a nespecifickými faktory, které se dosud ještě studují. Nesporně se na vzniku diabetické retinopatie a diabetes mellitus podílí genetické předpoklady pacienta. Dle literatury

(1)

lze rozdělit

tyto faktory na extraokulární a

intraokulární.

Extraokulární rizikové faktory Mezi extraokulární rizikové faktory se řadí hypertenze, typ diabetes mellitus, časový faktor jeho vzniku (v jakém věku) a délka trvání, četnost hyperglykémií a jejich kompenzace, dále některá hematologická onemocnění (např. zvýšená agregace destiček či zvýšený počet bílých krvinek), poruchy metabolismu tuků (hyperlipidémie)

(1).

Tento výčet extraokulárních rizikových

faktorů není zdaleka konečný, o mnohých dalších (kouření a alkohol, vliv inzulínu aj.) se dosud vedou diskuze.

26

Intraokulární rizikové faktory Za jeden z hlavních intraokulárních rizikových faktorů je považován uzávěr sítnicové žíly, nebo-li venózní okluze. Při okluzi dochází k hypoxii sítnice a následným oběhovým poruchám. Dále sem lze přiřadit: mnohá zánětlivá onemocnění postihující oko v průběhu života, operaci katarakty, radiační a mechanická traumata, nádory a uveitidy (1, 16).

Projektivní faktory (ochranné faktory) Na druhé straně jsou odlišovány faktory, které hrají důležitou roli v ochraně oka před vznikem diabetické retinopatie, ty jsou označovány za faktory projektivní. Za jeden z hlavních projektivních faktorů lze považovat plnou kompenzaci onemocnění diabetes mellitus a přísný dietetický režim. Za další projektivní

faktor

je

paradoxně

považováno

ztenčení

sítnice

(např.

chorioretinální jizvou, vysokou myopií), atrofie pigmentového listu či tupozrakost (amblyopie)

(1, 16).

Ani zde nám zatím nejsou známy všechny

projektivní faktory, které by pacientům s diabetickou retinopatií mohly výrazně pomoci.

3.3. Přidružené oční komplikace Jaké další oční komplikace se při onemocnění diabetes mellitus mohou vyskytnout? Jsou to hlavně onemocnění, která tvoří širokou škálu postižení zasahující téměř všechny struktury oka. Také jakékoliv poranění či operační rána se velmi pomalu hojí a je zde zvýšené riziko výskytu komplikací (např. sekundární infekce aj.). Na pokožce víček se častěji tvoří žlutavá ložiska depozit lipidů, které nazýváme xantelasmata, ty jsou projevem poruchy metabolismu lipidů. Víčka 27

také dále postihují granulomatózní záněty a cysty Meibomových žlázek tzv. chalazia. Také na spojivce oka lze zahlédnout častější záněty. Na rohovce se (vzhledem ke sníženému počtu mezibuněčných spojovacích hemidesmozomů) mohou projevovat poruchy adheze epitelu rohovky k Bowmanově membráně tzv. eroze epitelu. Jedná se velmi často o rozsáhlé a bolestivé a plochy, které se pomalu hojí. Na druhé straně rohovky se nalézá jednovrstevný endotel, jehož hlavní funkcí je zajištění optimální hydratace a tím výživy celé rohovky. U pacientů s diabetickou retinopatií bývá počet endotelových buněk menší tím postupně dochází k hyperhydrataci a k edému stromatu. (1, 22). Jedním z prvních příznaků onemocnění diabetes mellitus je přechodná změna refrakce očí. Tato změna refrakce je závislá na relativních osmotických silách, které jsou mezi čočkou a komorovou tekutinou. Jak uvádějí Valešová a Hycl (2003) „Je-li vyšší osmotický tlak v čočce, můžeme očekávat hypermetropizaci. Naopak jsou-li silnější osmotické síly komorové tekutiny, vzniká myopie“ (22). K hypermetropickému posunu dochází nejčastěji u dlouhotrvající mírné hyperglykémie a naopak, k myopizaci u akutně vzniklé vysoké hyperglykémie (22).

Další přidruženou oční komplikací je postižení čočky oka kataraktou (diabetická juvenilní katarakta, senilní katarakta). U diabetických pacientů se dle literatury (10, 22)

obecně vyskytuje 2x – 4x častěji než u nediabetických pacientů, nástup

senilní katarakty je zde také dřívější (zhruba o 10 – 30 let). Předpokladem dřívějšího nástupu je působení osmotického stresu a poruchy metabolismu (22). Výraznou a velmi vážnou komplikací proliferativní diabetické retinopatie je sekundární neovaskulární glaukom, který vzniká následkem retinálních ischémií. Z hypoxické tkáně sítnice je uvolňován tzv. angiogenní (růstový) faktor, který stimuluje růst cév. Novotvořené cévy postupně proliferují a dostávají se až na přední plochu duhovky, kde způsobují tzv. rubeózu duhovky, 28

v případě komorového úhlu se jedná o tzv. rubeózu komorového úhlu (obr.). Zde svým krvácením a fibrotickými změnami omezují odtok komorové tekutiny, což

postupně

vyúsťuje

ve

vznik sekundárního

(nevaskulárního

či

hemolytického) glaukomu a bez terapie v následnou slepotu. Postižení zrakového nervu se u diabetes mellitus vyskytuje ve dvou formách, a to jako: papilopatie (akutní edém terče zrakového nervu) a neuropatie optiku (neinfekční postižení očního nervu). Papilopatie se vyskytuje u dobře kompenzovaného dlouhotrvajícího onemocnění diabetes mellitus. Přechodně dochází k poklesu zrakové ostrosti s následným vznikem cystoidního makulárního edému a skotomů. Podle Valešové a Hycla (2003) jde zřejmě „o mírnou formu akutní přední ischemické neuropatie optiku (AION)“ (22). Neuropatie optiku je postižením zrakového nervu při dlouhodobém působení diabetes mellitus (působením toxických metabolitů, sorbitolu a růstových faktorů) na axony jednotlivých nervů. Dle literatury

(22)

má vývoj neuropatie

optiku přímou závislost na stupni rozvoji diabetické retinopatie. Obrna okohybných nervů (III. IV. a VI. hlavového nervu) tzv. oftalmoplegie je další přidruženou komplikací, která může postihovat kteroukoliv nervovou větev. Obrna okohybných nervů následně negativně ovlivňuje funkci přidružených svalů.

3.4. Barevné vnímání člověka 3.4.1. Historické poznatky

Již odedávna byl zrak a barevné vnímání předmětem zájmu mnohých vědců a badatelů. Jedním z prvních řeckých filozofů zabývající se otázkami barvocitu byl Aristoteles (384 – 322 př. n. l.), který se domníval, že na základě předpokladu existence světla a tmy lze namíchat jakoukoliv barvu. Asi před 340 29

lety zjistil Issac Newton (1643-1727), že je možné bílé světlo při průchodu skleněným prizmatem rozložit na jednotlivé barevné složky (tzv. barevné spektrum) a zase naopak. V roce 1794 John Dalton (1766-1844) poprvé popsal vrozenou poruchu barevného vidění v červenozelené oblasti (od jeho jména je odvozen název daltonismus). Na počátku 19. století se mechanismem vzniku rozpoznávání barev blíže zabývali ThomasYoung (1773 – 1829) a Herman von Helmoltz (1821 – 1894). Stanovili, že na základě tří základních barev (červené, zelené a modré) lze namíchat jakýkoliv barevný odstín. Z toho tedy také správně usoudili existenci tří druhů fotosenzitivních receptorů. Stali se tak zakladateli trichromatické teorie barevného vidění. V roce 1964 Brown společně s Waldem prokázali existenci tří druhů různě citlivých čípkových fotopigmentů ve fotoreceptorech sítnice a podařilo se jim stanovit jejich maximální citlivost (4). U modrého fotopigmentu to je vlnová délka s hodnotou 440 nm, u zeleného fotopigmentu jde o hodnotu 540 nm vlnové délky a u červeného fotopigmentu je maximální citlivost stanovena na hodnotu 570 nm vlnové délky

(18).

Trichromatická teorie odpovídá zákonům o míšení barev, ale již nevysvětluje fakt existence čtyř základních barev: červené, zelené, modré a žluté. Již Newton si všiml, že se na obou koncích barevného spektra nalézá purpurová barva. Když celé toto spektrum spojil, vytvořil barevný kruh. V něm leží proti sobě barvy, které bývají označovány barvami antagonistickými. Jsou to dvojice červená se zelenou a modrá se žlutou. Německý fyziolog Ewald Hering (1834 – 1918) z tohoto kruhu vycházel a barvy, které po smísení vytvoří barvu bílou označil (1872) za barvy doplňkové nebo-li komplementární. V roce 1878 přišel na veřejnost s teorií protikladných barev, ve které předpokládal vzájemné protikladné působení doplňkových barev na sítnici. Ve své teorii předpokládal existenci tří základních dvojic barev: červená – zelená, modrá – žlutá a černá – bílá, působících na trojici barevných čípků. Barevný vjem je pak výsledkem nepřetržité asimulační a disimilační činnosti, probíhající v těchto dvojicích.

30

Heringova teorie, jako i mnohé další, však chybně pokládaly vrstvu fotoreceptorů konečným stupněm ve zpracování barevné informace

(4, 17).

Dnešní teorie vidění potvrzují Youngovu – Helmholtzovu trichromatickou teorii (kdy aditivním míšením tří základních barev lze získat jakýkoliv barevný odstín) a pokládají ji na úroveň fotoreceptorů. Dnes také víme, že ve zrakovém systému existuje řada struktur, které reagují rozdílným způsobem na osvit dvěma různými doplňkovými barvami. Jedním z příkladu jsou některé gangliové buňky, u kterých osvit centra receptivního pole světlem jedné doplňkové barvy, zvyšuje frekvenci akčních potenciálů (osvit periferie frekvenci snižuje), kdežto v případě dráždění druhou doplňkovou barvou, působí v centru i v periferii právě opačně. Vedle trichromatické teorie barev má tedy Heringova koncepce protibarev své oprávnění.

3.4.2. Vývoj barevného vnímání

Barevné vidění se u člověka vyvíjí společně s vývojem žluté skvrny (macula lutea). Pomocí evokovaných vizuálních potenciálů bylo možné zjistit schopnost barevného vnímání, projevující se přibližně od šestého měsíce života. Tato schopnost rozlišovat barevné tóny stoupá přibližně až do třetího desetiletí života, od kdy postupně rozlišovací schopnost oka klesá.

3.4.3. Uspořádání fotoreceptorů v sítnici

Světelné paprsky procházející okem se v optimálním případě střetávají na sítnici v místě nazývaném žlutá skvrna (makula lutea). Ve středu žluté skvrny se nalézá mírně vyhloubené místo (velikosti asi 350 µm), které je díky své anatomické stavbě místem nejostřejšího vidění (fovea centrális). Uvnitř fovey se 31

nachází pouze jeden druh fotoreceptorů, které nazýváme čípky. Až pomocí mikrospektrofotometrie bylo reálně prokázáno, že v sítnici se vyskytují celkem tři druhy čípků. Každý z druhů čípku obsahuje jiný fotosenzitivní pigment, který je citlivý na jiný rozsah vlnových délek. Čípky nám svým rozsahem citlivosti (viz. příloha - obr. 11) zajišťují schopnost vidět ve dne barevně (tzv. fotopická oblast vidění s maximální citlivosti okolo 555 nm). Největší hustota čípků se nalézá ve žluté skvrně, směrem k periferii jejich počet ubývá a jsou nahrazovány druhým typem světločivých elementů – tyčinkami. Celkový počet čípků bývá stanoven na 6-7 miliónů, u tyčinek se uvádí počet okolo 120 -130 miliónů. Tyčinky v oku zajišťují schopnost vidět (pomocí citlivého pigmentu rhodopsinu) za sníženého osvětlení, tedy především za šera a ve tmě (tzv. skotopická oblast vidění s maximální citlivostí okolo 507 nm). Při snižujícím se osvětlením ustává funkce čípků a schopnost rozlišovat barvy pomalu klesá. V případě, kdy pracují oba druhy fotoreceptorů (tyčinky a čípky) se jedná o tzv. mezopickou oblast vidění (17, 18, 20).

3.4.4. Mechanismus fotorecepce

Všechny receptorové buňky jsou schopny na základě působení podnětu měnit potenciálový rozdíl mezi vnější a vnitřní stranou své buněčné membrány, vzniká tak tzv. receptorový potenciál. Základní funkční jednotkou, uplatňující se při zpracování zrakové informace, je receptivní pole. Receptivní pole představuje tu část prostoru sítnice, odkud lze vzbudit či utlumit aktivitu jednoho daného neuronu (v našem případě fotoreceptoru). Světločivá buňka reaguje na světelný podnět v celém svém receptovém poli hyperpolarizací (2, 8).

32

3.4.4.1. Iontová podstata potenciálů fotoreceprorů

Iontová rovnováha uvnitř fotoreceptorů je zajišťována sodíkovou pumpou zabezpečující aktivní transport Na+ a K+. Sodíkové kanály Na+, které jsou uvnitř zevních segmentů fotoreceptorů, jsou ve tmě otevřeny (viz. příloha . obr. 12a), to zabezpečuje udržení stabilní rovnováhy – stavu depolarizace. V případě, kdy světlo zasáhne zevní segment fotoreceptoru, dojde k uzavření části Na+ kanálů a ke vzniku hyperpolarizačního receptorového potenciálu (viz. příloha obr. 12b). Hyperpolarizace snižuje uvolňování synaptického mediátoru, což má za následek vygenerování signálu, který aktivizuje vznik akčních potenciálů v gangliových buňkách. Odtud jsou poté dále vedeny do mozku (2).

3.4.4.2. Pigment tyčinek

Tyčinky obsahují fotopigment nazývaný rhodopsin (zrakový purpur). Je to membránový glykoproteid, který je složen až ze 348 aminokyselin. Jeho hlavní částí je retinal (aldehyd vitamínu), složka reagující na světlo a bílkovinný nosič – opsin. Laboratorně bylo prokázáno, že rhodopsin má nejvyšší citlivost pro světlo o vlnové délce 505 nm

(2).

Ve tmě (v regenerované formě) se retinal

v rhodopsinu vyskytuje ve formě 11-cis izomeru. Dopad světla má u retinalu za následek jeho přeměnu na all-trans izomer (viz. příloha - obr. 13). Změna konfigurace opsinu aktivuje přidružený heterotrimerní protein G, který spouští záměnu molekul GDP (guanosindifosfát) za GTP (guanosintrifosfát), od nich se následně odštěpuje podjednotka α, která však zůstává i nadále aktivní. Poté v rychlém sledu dochází k celé kaskádě složitých reakcí, jejímž výsledkem je zesílení světelného signálu. Retinal se po své přeměně (na all-trans izomer) oddělí od opsinu a tím dochází k takzvanému vyblednutí. Pouze určité množství rhodopsinu regeneruje přímo, zbytek je redukován za přítomnosti NADH 33

(nikotinamiddinukleotid) enzymem alkoholdehydrogenázou na vitamín A. Ve tmě dochází k procesu resyntézy vitamínu A a opsinu – vzniká opět rhodopsin (princip adaptace na tmu trvající až 25 minut). Vzhledem k tomu, že všechny tyto reakce (s výjimkou all-trans izomeru retinalu) probíhají nezávisle na intenzitě světla, je obsah rhodopsinu v receptorech úměrný množství dopadajícího světla (2).

3.4.4.3. Pigmenty čípků

V roce 1964 byly Brownem a Waldem objeveny uvnitř čípků tři druhy fotopigmentů

(cyanolab,

chlorolab,

a

erythrolab).

Metodou

mikrospektrosfotometrie se zjistily, jejich maxima citlivosti: v krátkovlnné (415 – 440 nm), středovlnné (520 – 540 nm) a dlouhovlnné (550 – 570 nm) části spektra (4, 6, 20). Každý z fotopigmentů obsahuje retinal a určitý charakteristický opsin. Reakce čípků na světlo je obdobná jako u tyčinek, světlo aktivizuje retinal, který následně spouští regulační vazebný G – protein, transducin. G - protein dává podnět

ke

vzniku

fosfodiesterázy,

katalyzující

přeměnu

cGMP

(guanosinmonofosfát) na 5´ – GMP. Snížení obsahu cGMP má za následek uzavírání Na+ kanálů (mezi extracelulární tekutinou a cytoplazmou čípků), pokles

koncentrace

Na+

fotoreceptorového potenciálu

uvnitř

čípků

a

vznik

hyperpolarizačního

(2).

3.4.4.4. Funkce horizontálních, bipolárních, amakrinních a gangliových buněk sítnice

Dalším typem buněk, které se podílí na zpracování barevné informace, jsou horizontální buňky. Jejich hlavním úkolem je synaptické zprostředkování 34

kontaktu mezi fotoreceptory (vytváří takzvané triády). Podobným způsobem jako fotoreceptory, odpovídají horizontální buňky na osvětlení sítnice, pomalými změnami membránového potenciálu (hyperpolarizací). Dle reaktivity je lze rozlišit na dva typy: Horizontální buňky typu L (luminosity) a horizontální buňky typu C (chromatic). Buňky typu L reagují hyperpolarizací na všechny barvy barevného spektra rovnoměrně, jejich odpověď se zvyšuje úměrně s intenzitou osvětlení. Druhý typ C buněk reaguje na určité složky barevného spektra specificky. Část C buněk reaguje maximální depolarizací na červenou složku spektra a maximální hyperpolarizací na zelenou složku. Druhá část C buněk reaguje maximální depolarizací na barvu žlutou a maximální hyperpolarizací na barvu modrou. Závěrem lze tedy říci, že informace o barvě světla ze tří typů čípků se přenáší na dva typy tzv. oponentně reagujících horizontálních buněk (17, 21). Buňky zevní plexiformní vrstvy sítnice - bipolární buňky, jsou neurony vytvářející spojení mezi buňkami fotoreceptorů a buňkami gangliovými. Bipolární buňky, stejně jako horizontální, nejsou schopny generovat akční potenciál, vykazují pouze takzvané antagonistické (opačně reagující) uspořádání svých receptivních polí. Na světelné podráždění odpovídají svou hyperpolarizací či depolarizací, která závisí na tom, jaká část jejich receptivního pole (centrum či periferie) je podrážděna. Obě části pole mají opačný vliv na odpověď buňky, při osvětlení celého receptivního pole, převládá tak odpověď centrální části, neboť je rychleji generována. Centrum receptivního pole je spojeno s fotoreceptory, periferie s horizontálními buňkami (17, 19, 20, 21). Amakrinní buňky jsou prvními nervovými buňkami řetězce sítnice, které jsou schopny generovat akční potenciály. Osvětlením

centra a periferie

receptivního pole amakrinní buňky, lze dosáhnout depolarizace membránového potenciálu a tvorby výboje akčního potenciálu. Dalšími

buňkami,

které

generují

akční

potenciály

a definitivně

zpracovávají světelné informace jsou buňky gangliové. Gangliové buňky 35

soustřeďují a integrují často informace až ze stovek fotoreceptorů. U těchto buněk je způsob přepojování polarizace obdobný. Tvar receptivního pole je vesměs kruhový, rozdělen soustředně na samostatně reagující centrální a periferní zónu.Vztah mezi centrem a periferií receptivního pole je také antagonistický (oponentní). Dle reaktivity lze rozlišit dva typy gangliových buněk: První typ gangliových buněk je takový, který při osvitu centra receptivního pole odpovídá zrychlením vzniku frekvence akčních potenciálů, dojde-li ke zrušení osvitu buňka nereaguje (buňky s tzv. „on“ - centrem). A v opačném případě, při osvitu periferie tohoto receptivního pole se odpověď (vznik akčních potenciálů) nedostaví, získat ji lze až v momentě přerušení osvitu pole („off“ – reakce) (viz. příloha - obr. 14)

(8, 17, 19, 21).

Druhý typ gangliových buněk reaguje na osvit centra receptivního pole opačným způsobem „off“ – reakcí a při osvitu periferie „on“ – reakcí (buňky s „off“ – centrem). Současné osvětlení obou částí receptivního pole způsobí zablokování funkce buňky (reakční útlum). Při adaptaci na tmu mizí antagonistické uspořádání receptivního pole a gangliová buňka (v celém svém rozsahu) reaguje takovým způsobem, jakým reagovala při podráždění (osvitu) svého centra receptivního pole (17, 19, 21).

3.4.4.5. Zraková dráha

Zraková dráha je označovaná jako multisynaptická, složena ze tří neuronů. První neuron je tvořen fotoreceptory, druhý bipolárními buňkami a třetí gangliovými buňkami, které svými axony tvoří zrakový nerv – nervus opticus. V chiasma opticum se kříží asi 80 % všech axonů gangliových buněk (asi 20 % zbylých nervových vláken míří do colliculi superiores ve středním mozku), dále je nervový svazek označován jako tractus opticus. K dalšímu axosynaptickému přepojení dochází v místě nazývaném corpus geniculatum 36

laterale. Corpus geniculatum laterale je složen ze šesti vrstev, vrstvy 3 – 6 se nazývají parvocelulární a obsahují malé neurony a vrstvy 1 a 2 se nazývají magnocelulární a obsahují velké buňky. V sítnice lze rozlišit dle literatury (2, 7) dva typy gangliových buněk. Prvním typem jsou buňky velké (M – buňky), které sčítají odpovědi z čípků a podílejí se na rozlišení pohybu a prostorového vidění, jejich axon vede do magnocelulární oblasti. Druhým typem jsou buňky malé (P – buňky), které odečítají vstupní informace z různých čípků a podílejí se na rozlišení barev, struktury a tvaru, jejich axon vede naopak do parvocelulární oblasti. Z corpus geniculatum laterale vedou magnocelulární a parvocelulární dráhy do primární zrakové kůry (area 17) (viz. příloha - obr. 15). Primární zraková kůra dekóduje vizuální informace, přičemž je určitá část sítnice zpracovávána ve specifické části kůry tzv. retinotopie. Z primární zrakové kůry se informace dostávají dále do sekundární zrakové kůry, do tzv. asociační zrakové oblasti (např. parastriální korová oblast – area 18, mediotemporální zraková korová oblast – area 19, inferotemporální zraková korová oblast – area 20, 21, zadní parietální oblast – area 7a), ve které se spojují jednotlivé počitky v ucelený zrakový vjem (2, 7, 8, 21).

3.4.5. Poruchy barvocitu

Poruchy barvocitu lze rozdělit dle několika hledisek. Podle etiologie dělíme poruchy barvocitu na: vrozené (kongenitální) a získané (např. u neuropatií, sítnicových zánětů, glaukomu, u celkově podávání některých farmak, například kardiak a u celkových toxických stavů). Podle stupně se poruchy barvocitu (počtu fungujících druhů čípků) mohou dělit na: anomální trichromazii (jedinci mající v sítnici všechny tři typy čípků, avšak některý z nich jeví sníženou citlivost), dichromazii (jedinci, kteří mají v sítnici pouze dva funkční typy čípků) a monochromazii (jedinci s jediným fungujícím typem 37

čípků). Jedinci s dichromazií jsou schopny rozlišit pouze takové barvy, které lze namíchat ze dvou základních (rozlišitelných) barev. U monochromazie pacienti rozlišují pouze různé intenzity jedné barvy (2, 21). Pro stav, kdy je citlivost na některou za základních barev pouze oslabena, se užívá přípony – anomálie (deuteranomalie - pro zelenou, tritanomalie - pro modrou a protanomalie - pro červenou). V případě úplného výpadku některého z typu čípků je užíváno přípony – anopie (protanopie - pro červenou, deuteranopie – pro zelenou a tritanopie – pro modrou) (2, 19, 21). Úplná barvoslepost pro všechny základní barvy se označuje slovem achromatopsie (jedinec vnímá okolní svět v černobílé kombinaci s různým stupněm jasu).

3.4.5.1. Vrozené poruchy barvocitu

Barvoslepost je nejčastěji dědičného původu, v populaci u bělochů se vyskytují asi u 8 % mužů a 0,4 % žen.Vysoké procento postižení u mužů (XY) bývá způsobeno recesivně dědičným přenosem, kdy se nejčastější genetické poruchy (deuteranopie a protanopie) vyskytují na chromozomu X. U žen se tento defekt objeví v případě, zdědí-li abnormální gen na obou chromozomech (XX). Dcery barvoslepých otců jsou tak přenašečkami této poruchy a předávají ji polovině svých synů. Porucha barvosleposti vázána na chromozom X přeskakuje vždy jednu generaci a postihuje mužské příslušníky každé druhé generace. Mezi vzácné poruchy barvocitu patří tritanomálie a tritanopie. Vzhledem k tomu, že postižený gen leží na třetím chromozomu, nevyskytuje se zde přímá spojitost na pohlaví. Dědičnost tritanopických defektů není ještě plně objasněna,

pravděpodobně

jsou

tyto

defekty

autozomálně dominantním typem dědičnosti (2).

38

přenášeny

nepravidelně

Typy dědičných defektů nám poskytuje následující přehled:

A) Anomální trichromasie 1. Protanomalie (porucha vnímání barvy červené) 2. Deuteranomalie (porucha vnímání barvy zelené) B) Dichromasie 1. Protanopie (neschopnost vnímat barvu červenou) 2. Deuteranopie (neschopnost vnímat barvu zelenou) 3. Tritanopie (neschopnost vidět modrou barvu) C) Achromasie I. Typická (snížená zraková ostrost včetně nystagmu) 1a. Totální 1b. Částečná 1aa. Autozomálně recesivní 1bb. Gonozomálně recesivní II. Atypická (normální zraková schopnost 1a. Totální 1b. Částečná (pseudomonochromasie)

3.4.5.2. Získané poruchy barvocitu

Získané poruchy barvocitu jsou relativně časté. Na jejich vzniku se často podílí, různá onemocnění a postižením oka. Změny barvocitu bývají v některých případech jedním z prvních indikátorů probíhajících patologických změn sítnice. U některých pacientů nejsou tyto změny včas zachyceny, což postupně vede k ireverzibilním stavům. Pacienti se získanou poruchou barvocitu (oproti pacientům s vrozenou poruchou) nebývají tolik citlivý na rozdíly jasu a barevného kontrastu. Některé degenerativní onemocnění, které proběhly již v raném dětství a byly zachyceny později, lze často velmi obtížně odlišit od vrozených poruch.

39

Mezi nejčastější příčiny získaných poruch barvocitu patří: změna průhlednosti optických prostředí (například hemoftalmus, katarakta, afakie), postižení sítnice (degenerace makuly, centrální chororetinopatie aj.), zrakového nervu (neuropatie optiku), zrakové dráhy, různé intoxikace léky či návykovými látkami. Specifickou skupinu dočasně získaných poruch představují tzv. chromatopsie neboli barevné vidy. Mezi nejvíce se vyskytují patří: xantopsie (žlutavé vidění), které vzniká např. při žloutence či kyselině pikrové a erytropsie (červené vidění), které se může dostavit například, po oslnění, otravách nikotinem či při afakii (12).

3.4.6. Metody vyšetřování barvocitu

Správné rozeznávání barev je pro mnohá povolání velice důležité (strojvedoucí, řidiči, návrháři, grafici aj.), proto bylo vyvinuto několik metod, jak barevné vnímání člověka vyšetřit. Barvocit se vyšetřuje v rozmezí vlnových délek 380 – 760 nm. Mezi nejstarší

orientační

zkoušky

vyšetření

barvocitu

(dnes

již

nepoužívaných) patří tzv. Holmgreenova zkouška vlněnými přadénky. U této zkoušky se měl pacient snažit najít, k předem vybranému vzorku, podobný odstín téže barvy. Pokud jedinec trpěl poruchou barvocitu, vybral jinou barvu téhož jasu (9, 12). Dnes se k orientačnímu vyšetření v mnoha ordinacích užívá tzv. Pseudoizochromatických tabulek (nazývaných dle různých autorů- Stilling – Velhagen, Ishihara, Rjabkin aj.). Tabulky obsahují písmena nebo znaky, sestavené z kruhových políček různé velikosti a odrazivosti, ale stejného barevného odstínu. V okolí znaku se nalézají též kruhová políčka, a to nejen různé velikosti a odrazivosti ale také barvy. Jedinec s dobrým barvocitem se orientuje především podle barev a nevěnuje pozornost rozdílům odrazivosti, tak 40

snadno přečte dané znaky. Naopak jedinec s porušeným barvocitem si všímá především rozdílů v odrazivosti a to způsobuje, že je více dezorientován. V sestavě tabulek je zahrnuto také taková tabulka (znak sestaven z různých barev, ale stejného jasu), kterou by měl přečíst i barvoslepý jedinec (tzv. past na simulaci). Vyšetření by mělo probíhat za dobrého osvětlení na vzdálenost 1 metr (9, 12).

Pro detailní vyšetření se používá spektrální Nagelův anomaloskop. V pozorovacím tubusu sleduje vyšetřovaný světelné pole rozdělené na dvě části. V jedné části světelného pole svítí stabilně čistá sodíková žluť, v druhé se pak vyšetřovaný jedinec snaží, za pomoci dvou šroubů, aditivním způsobem mísit spektrální zeleň (546 nm) a spektrální červeň (671 nm) a to tak, aby dosáhl stejné žluté barvy. Vyšetřovaný s deuteranomalií přidává více zelené a naopak u protanomálie více barvy červené (9, 12). Farnsworthův a Munsellův 100 – Hue - test je složen z 85 barevných terčů, které jsou uloženy ve čtyřech odděleních. Vyšetřovaný jedinec má za úkol barevné terče seřadit od červené k modré tak, aby mezi dvěma sousedními byl co nejmenší rozdíl. Hodnocení se provádí podle čísel umístěných na spodní části terčů. Pořadí se poté zanese do kruhového vyšetřovacího schématu a vypočítá se chybové skóre pro každý terč, převládající směr čar určuje charakter poruchy. Na stejném principu jsou navrženy také ve zkrácené podobě Farnsworthův standardní D – 15 Hue test, Lanthonyho 40 – Hue – test a Lanthonyho D - 15 Hue test (viz. příloha – obr. 16). Farnsworthův vyšetřovací panel D - 15 se dodává ve dvou verzích, s kontrastními (saturovanými – sytými) a desaturovanými („vybledlými“) barevnými terči

(9).

Farnswortův panel D-15

nabízí jednoduchou a spolehlivou alternativní metodu pro získávání potřebných dat. Byl navržen tak, aby izoloval defektní barevné vnímání od normálních lehce defektních pozorovatelů (Farnsworth 1947) (23).

41

4. Výzkum

4.1. Úvod Před stanovením diagnózy - diabetická retinopatie, absolvuje každý pacient mnohá důležitá oftalmologická vyšetření (např. vyšetření zrakové ostrosti do dálky a do blízka, oftalmoskopie, biomikroskopie, fluorescenční angiografie ad.), avšak vyšetření barvocitu zatím mezi základní oftalmologická vyšetření nepatří. Vychází se z předpokladu, že barvocit bývá postižen až v pokročilém stádiu onemocnění. Svým výzkumem jsem chtěl přispět k potvrzení této hypotézy.

4.2. Cíle a pracovní hypotéza Cílem mého výzkumu bylo zjistit, jaký vliv má neproliferativní počínající a neproliferativní středně pokročilé stadium diabetické retinopatie na barevné vidění pacienta. Vzhledem k tomu, že místem nejostřejšího vidění a zároveň nejcitlivějšího barevného vnímání je na sítnici místo žluté skvrny – makuly, lze usuzovat, že barevné vnímání u pacienta bude porušeno v závislosti na změnách v oblasti makuly (např. výskyt ložisek ischémie, hemoragií a makulopatie). První I. experimentální soubor pacientů obsahoval pacienty s počínající NPDR a druhý II. kontrolní soubor obsahoval pacienty se středně pokročilou NPDR. Všem pacientům byla vyšetřena zraková ostrost.

42

4.3. Metodika a materiál Vlastní výzkum probíhal ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny. Soubor obsahoval celkem 16 jedinců (muži i ženy), ve věku od 24 do 84 let. U všech pacientů byla stanovena diagnóza diabetes melitus (DM) I. či II. typu. Výše zmíněnou skupinu jsem rozdělil podle typu DM a stadia diabetické retinopatie (DR) na počínající NPDR a středně pokročilou NPDR.

4.4. Vyšetření barvocitu Před vyšetřením barvocitu byla u pacientů stanovena zraková ostrost na osvětleném (E = 730 lx) optotypu Logaritmic Visual Anuity 2000 Chart (o svítivosti I = 130 cd/m2). Vyšetření barvocitu probíhalo u pacientů na každém oku zvlášť, nejprve byl použit standardní Farnsworthův D - 15 Hue test a poté desaturovaný (s „vybledlými“ barevnými terči) Lanthonyho D – 15 test. Pro vyšetření byly zajištěny přesně stanovené podmínky: vyšetřovací místnost se standardním osvětlením (lampa s denní zářivkou LT 18 W/950 Colourlux Deluxe – 587 až 730 lx, umístěnou ve výšce 35 cm nad vyšetřovacím stolem), klidné okolní prostředí a důkladné poučení pacienta. Výsledky (pořadí terčů) byly zaneseny do kruhového vyšetřovacího schématu a vyhodnoceny. Závažnost poruchy barevné citlivosti jsem rozdělil, po předchozí diskuzi s MUDr. Jakubem Ventrubou PhD. z FN USA, dle Lanthonyho a Royové (5, 14) na chyby malé a velké (mezi dvěma sousedníma barevnýma terči musí být rozdíl čtyř a více čísel) a následně závažnost poruchy barvocitu: ♦ normální barvocit = standardní Farnsworthův D – 15 test je bez chyb, desaturovaný Lanthonyho D – 15 test má maximálně tři malé chyby.

43

♦ mírná poruchy barvocitu = standardní Farnsworthův D – 15 test je bez chyb, desaturovaný Lanthonyho D – 15 test obsahuje čtyři a více malých chyb nebo jednu až čtyři velké chyby. ♦ střední porucha barvocitu = standardní Farnsworthův D – 15 test s malými a maximálně se dvěma velkými chybami, desaturovaný Lanthonyho D – 15 test s více velkými chybami. ♦ těžká poruchy barvocitu = standardní Farnsworthův D – 15 test a desaturovaný Lanthonyho D – 15 test je již s více, jak čtyřmi velkými chybami.

4.5. Vyšetřovaná skupina Vyšetřovaná skupina pacientů se celkem skládala z 16-ti pacientů (muži a ženy) s diagnózou DM I. a II. typu. Věk všech vyšetřovaných pacientů se pohyboval mezi 24 až 84 roky, průměrný věk byl stanoven na 56,5 let.

4.5.1. Soubor experimentální

Soubor experimentální (pacienti s počínající NPDR) byl tvořen celkem z 9 pacientů. U sedmi z nich se vyskytoval II. typ diabetes mellitus, zbylí dva pacienti měli I. typ DM. Diabetická makulopatie byla prokázána u 4 pacientů s II. typem DR (více tab. 4, 5).

4.5.2. Soubor kontrolní

Do tohoto souboru bylo celkem zahrnuto 7 pacientů (pacienti se středně pokročilou NPDR). Všichni pacienti z kontrolního souboru měli diabetes 44

mellitus II. typu, také u každého z nich již byla prokázána diabetická makulopatie (více tab. 4, 6).

Tab. 4. Soubor vyšetřovaných pacientů 9 pacientů

Experimentální soubor I.

5 žen 4 muži

7 pacientů

Kontrolní soubor II.

5 žen 2 muži

Tab. 5. Experimentální soubor pacientů (s počínající NPDR) Neproliferativní počínající DR

Typ DM

Zraková ostrost Brýlová korekce do Makulopatie (VOD, VOS) blízka - OD,OS [D]

Pohlaví Věk

Ž

34

II.

1; 1

0

Ne

Ž

73

II.

0,3; 0,5

M

51

II.

0,6; 1

+2.75, +2.75

Ano

Ž

33

II.

1; 1

0

Ne

M

54

II.

0,5; 0,5

+2,5, +3,0

Ano

Ž

51

II.

1; 1

M

67

II.

0,6; 1

+1.5, +1.75 Ne plan cyl+3.75 ax20, +1.75 cyl+2.0 ax160 Ano

M

24

I.

1; 1

0

Ne

Ž

24

I.

1; 1

0

Ne

+5.0, +5.0 Ano

45

Stádium poruchy Porucha barvocitu barvocitu Normální barvocit Střední porucha barvocitu Těžká porucha barvocitu Střední porucha barvocitu Normální barvocit Mírná porucha barvocitu Střední porucha barvocitu Těžká porucha barvocitu (vrozená) Normální barvocit

0 Tritanomalie, Tetartanomalie Tritanomalie, Tritanopie Tetartanomalie 0 Tritanomalie, Tetartanomalie Tritanomalie

Deuteranopie 0

Tab. 6. Kontrolní soubor pacientů (se středně pokročilou NPDR) Středně pokročilá DR

Pohlaví Věk

Ž

69

Typ DM Zraková ostrost Brýlová korekce do Makulopatie Stádium poruchy Porucha (VOD, VOS) blízka - OD,OS [D] barvocitu barvocitu Střední porucha Tritanomalie, barvocitu Tetartanomalie II. 0,6; 0,6 +2.0, plan cyl-1.0 ax90 Ano

Ž

61

II.

Ž

84

II.

M

71

II.

2,5m prsty; 2.5m +6.0, +6.0 Ano prsty +3.75 cyl+1.75 ax55, +4.25 cyl+1.25 ax 150 Ano 0,5; 0,5

Ž

56

II.

1; 0,3

+4.0, +4.0

Ž

72

II.

0,5; 0,6

M

81

II.

0,3; 0,5

+1.25, +2.5 Ano plan cyl-1.25 ax105, 6.0 cyl -0.5 ax100 Ano

0,3; 0,6

sph-1.5, 0

Střední porucha Tritanomalie, barvocitu Tetartanomalie

Ano

Těžká porucha Tritanopie, barvocitu Tetartanopie Střední porucha barvocitu Tritanomalie Střední porucha barvocitu Střední porucha barvocitu Těžká porucha barvocitu (vrozená)

Ano

Tritanomalie, Tetartanomalie Tritanomalie, Tetartanomalie Protanopie, Deuteranopie

Tab. 7. Poměr zastoupení obou pohlaví v celém vyšetřovaném souboru Muži

6

Ženy

10

Graf 1. Procentuální zastoupení obou pohlaví v celém vyšetřovaném souboru

38% Muži Ženy

62%

46

Tab. 8. Počet všech vyšetřovaných jedinců s I. a II. typem NPDR DM I. Typu

2 pacienti

DM II. Typu

14 pacientů

Graf 2. Procentuální poměr zastoupení DM I. a II. typu v celém vyšetřovaném souboru

13% DM I. typu DM II. typu 87%

Tab. 9. Počet chyb provedených pacientem experimentálního souboru (s počínající NPDR) na SF D-15 Hue a DL D-15 Hue testu Standardní Farnsworthův (SF) D–15 test

Ž

P(oko) L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

M

P(oko)

L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

Desaturovaný Lanthonyho (DL) D–15 test

Malé chyby

Velké chyby

Malé chyby

Velké chyby

2

1

6

1

2

2

2

5

2

0

5

3

1

2

3

1

6

3

3

4

6

3

5

7

4

1

4

3

4

3

2

7

0

0

9

2

8

3

5

5

3

3

7

2

3

0

4

3

47

M

P(oko)

L(oko)

4

4

3

7

3

5

3

11

Tab. 10. Počet chyb provedených pacientem kontrolního souboru (se středně pokročilou NPDR) na SF D-15 Hue a DL D-15 Hue testu Standardní Farnsworthův (SF) D–15 test

Ž

P(oko) L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

M

P(oko)

L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

M

P(oko)

L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

M

P(oko)

L(oko)

M

P(oko)

L(oko)

Ž

P(oko) L(oko)

Desaturovaný Lanthonyho (DL) D–15 test

Malé chyby

Velké chyby

Malé chyby

Velké chyby

0

0

1

1

0

0

0

0

6

2

5

5

6

0

7

2

1

3

7

0

0

0

3

3

1

0

6

2

1

2

4

0

0

0

2

0

0

0

0

0

1

0

5

1

1

0

5

1

0

0

4

0

2

0

4

3

0

0

4

3

2

6

5

3

0

0

0

0

0

0

0

0

Mezi pacienty experimentálního (s neproliferativní počínající diabetickou retinopatií – NPDR) souboru se nejvíce vyskytovala barevná porucha 48

tritanomalie (snížená citlivost k barvě modré) s 45%, na druhém místě to byla tetartanomalie s 33% (snížená citlivost v modro-žluté oblasti) - viz. tabulka č. 11 a graf č. 3.

Tab. 11. Počet vyšetřovaných pacientů experimentálního souboru (s počínající NPDR) a jejich nejčastější barevné poruchy Počet postižených pacientů:

Barevná porucha: Tritanomalie

4

Tetartanomalie

3

Tritanopie

1

Deuteranopie

1

Graf 3. Procentuální poměr zastoupení jednotlivých poruch barevného vnímání u pacientů experimentálního souboru (s počínající NPDR)

11%

11% 45%

Tritanomalie Tetartanomalie Tritanopie Deuteranopie

33%

Také u pacientů kontrolního souboru (s pokročilou NPDR) se nejčastěji vyskytovala porucha barvocitu tritanomalie (45%) a tetartanomalie (33%) viz. tabulka č. 12 a graf č. 4. 49

Tab. 12. Počet vyšetřovaných pacientů kontrolního souboru (se středně pokročilou NPDR) a jejich nejčastější barevné poruchy Počet postižených pacientů:

Barevná porucha: Tritanomalie

5

Tetartanomalie

4

Tritanopie

1

Tetartanopie

1

Protanopie

1

Deuteranopie

1

Graf 4. Procentuální poměr zastoupení jednotlivých poruch barevného vnímání u pacientů kontrolního souboru (se středně pokročilou NPDR)

8%

8%

8% 37%

Tritanomalie Tetartanomalie Tritanopie Tetartanopie Protanopie Deuteranopie

8% 31%

4.6. Výsledky Výsledky poruch barevného vidění obou souborů pacientů zachycují tabulky č. 5 a 6. Tabulky poukazují na určitý náznak závislosti diabetické makulopatie a stádia barevné poruchy, avšak pro nedostatečnou velikost vyšetřovaného souboru nemohou být výsledky spolehlivé. V experimentálním souboru si lze všimnout dvou pacientů s normálním barvocitem, u nichž se 50

diabetická makulopatie nevyskytuje, naopak u pacientů, kteří jsou již diabetickou makulopatií postiženi, lze rozlišit střední až těžkou poruchu barvocitu. Tabulky (č. 11 a 12) a grafy (č. 3 a 4) nás informují o nejčastěji se vyskytujících (u diabetické retinopatie) barevných poruch, o tritanomalii (porucha barevného vnímání, u níž je snížená citlivost v modré oblasti barevného spektra) a tetartanomálii (snížená citlivost v modro-žluté oblasti barevného spektra). V experimentálním souboru (graf č. 5) se nejčastěji vyskytovaly pacienti s normálním barvocitem (celkem 3 pacienti) a střední poruchou barvocitu (celkem 3 pacienti), naopak u kontrolního souboru (graf č. 6) se převážně již vyskytovali pacienti se střední poruchou barvocitu (celkem 3).

Graf 5. Zastoupení jednotlivých stádií barevných poruch v experimentálním souboru

3,5

3

3

Počet pacientů

3 2,5

2

2 1,5 1 0,5 0 Pacienti s normálním barvocitem (experimentální soubor)

Pacienti se střední poruchou barvocitu

Pacienti s těžkou poruchou barvocitu

Stadium poruchy barvocitu

51

Graf 6. Zastoupení jednotlivých stádií barevných poruch v kontrolním souboru

Počet pacientů

3,5

3

3 2,5 2 1,5 1 0,5

1 0

0 Pacienti s norm álním barvocitem (experim entální s oubor)

Pacienti s e s třední poruchou barvocitu

Pacienti s těžkou poruchou barvocitu

Stádium poruchy barvocitu

Protože však výše uvedené soubory (experimentální a kontrolní) neobsahují dostatečný počet pacientů, nelze tyto dosažené výsledky považovat za dostatečně kvantitativně interpretovatelné.

52

5. Diskuze K vyšetřování barvocitu u pacientů s diabetickou retinopatií byly pro každé oko použity dva samostatné testy. Pacientovi byl nejdříve předložen Farnsworthův D – 15 test a poté Lanthonyho desaturovaný D – 15 test. Vyšetřovaný pacient měl za úkol předem zamíchané barevné terče poskládat tak, aby dle jednotlivých odstínů tvořily pravidelně se měnící barevnou řadu. K výraznější ztrátě barevného vnímání docházelo až při postižení makuly (diabetická makulopatie). Dle výsledků se lze domnívat, že diabetická makulopatie ovlivňuje výrazným způsobem barevné vnímání. Bohužel, pro porovnání svého výzkumu jsem nenalezl blíže podobnou studii, která by použila také stejné vyšetřovací metody. Mnohé zahraniční studie dávají přednost vyšetřování barevného vidění na podrobnějším Farnsworthově Hue testu D – 100 a nebo například na Mollon – Reffinově testu

(24).

Jednou ze studií, kterou

jsem použil ke srovnání svých výsledků, je Impaired Color Vision Associated With Diabetic Retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No. 15

(23).

Autoři Fong, Barton a Bresnick zde vyšetřují soubor pacientů

(celkem 2 701) postižených diabetickou retinopatií na Farnsword-Munsell 100 Hue barevném testu. Vyšetřování probíhalo za světelných podmínek, které poskytovala stojánková lampa značky Macbeth, při plné korekci očí monokulárně. Vyšetřovací vzdálenost od barevných terčů činila 30 cm. Výsledky studie ukazují na to, že největšího množství poruch barevného vnímání bylo dosaženo v oblasti modré a modro-žluté barvy. S rostoucím makulárním edémem se porucha dále zvětšovala. Také mé vlastní výsledky studie poukazují na největší zastoupení poruch v oblasti modré a žluto-modré (viz. tab. 11 a 12 a graf č. 3 a 4). Mezi nejsilněji ovlivňující faktory autoři považují rozsah makulárního edému, věk a přítomnost nových cév.

53

Výzkumná část mé práce postrádá především dostatečně velký soubor pacientů a podrobnějšího vyšetření za použití dalších doplňujících vyšetřovacích metod.

54

6. Závěr Ze statistických údajů vyplívá, že počet diabetických pacientů neustále celosvětově narůstá. v roce 2004 v České republice diabetičtí pacienti představovali asi 7 % z celkového obyvatelstva (dle statistik ÚZIS). Díky zvyšující se kvalitě a dostupnosti péče se věk, kterého se pacienti dožívají, neustále prodlužuje. S tím jsou ale také spojeny některé vážné pozdní mikrovaskulární komplikace, mezi které patří především diabetická retinopatie (DR). Samotný vznik diabetické retinopatie je založen na podkladě typických mikrovaskulárních změn, které vedou ke specifickým morfologickým projevům převážně na sítnici, duhovce, terči zrakového nervu a ve sklivci (vznik, venózních abnormalit, tvrdých a měkkých exudátů, mikroaneuryzmat, hemoragií, neovaskularizací aj.). Vzhledem k tomu, že se jedná o změny oko poškozující, je důležité, aby tyto změny mohly být včas odhaleny (pomocí screeningu) a podrobeny odpovídající terapii. Základním předpokladem úspěšné léčby je nejen dokonalá kompenzace primárního onemocnění (diabetes mellitus), ale také dostatečná edukace pacienta a jeho aktivní spolupráce (např. odpovídající životospráva, efektivně užívané léky či pravidelné návštěvy svého pečujícího doktora). Léčba diabetické retinopatie se odvíjí především od jejího stádia. U počínající a středně pokročilé neproliferativní diabetické retinopatie se léčba obrací především ke konzervativnímu způsobu, léčba laserovou koagulací bývá doporučována až u pokročilého stádia diabetické retinopatie a diabetické makulopatie. Diabetická makulopatie (DM) patří mezi další časté komplikace diabetické retinopatie, postižena bývá především makulární oblast sítnice, kde dochází k edému a ke vzniku tvrdých lipoproteinových exudátů. Makulární edém výrazně snižuje zrakovou ostrost a zároveň negativně ovlivňuje barevné vnímání. Studie Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS 1985) 55

zde zavedla termín klinicky signifikantní makulární edém, pro něhož stanovila charakteristické znaky. Ve výzkumné části mé práce se mi podařilo zjistit, že počínající a středně pokročilé stádium diabetické retinopatie má negativní vliv na normální vnímání především modré a modro-žluté barvy (viz. tab. 11, 12 a graf 3, 4). Dále zde lze poukázat na určitou korelaci diabetické makulopatie a míry poruch barevného vnímání (viz. tab. 5 a 6). Vzhledem k malému počtu vyšetřovaných pacientů, však nelze výsledky této práce v dostatečné míře kvantitativně interpretovat.

56

7. Souhrn Diabetická retinopatie patří mezi vážné komplikace, které mohou vyústit až v ireverzibilní ztrátu zraku. Práce podává ucelený přehled o etiopatogenezi tohoto onemocnění. Cílem výzkumné části práce bylo zjistit, jakým způsobem barevné vidění ovlivňuje počínající a středně pokročilé stadium diabetické retinopatie. Autor vycházel z přesvědčení, že změny v barevném vnímání budou přímo úměrné změnám v oblasti makuly. Do vyšetřovacího souboru bylo zahrnuto celkem 16 pacientů ve věku od 24 do 84 let. Dva pacienti měli diagnózu diabetes mellitus I. typu a 16 pacientů diabetes mellitus II. typu. Do experimentálního souboru autor zahrnul pacienty s počínajícím stádiem neproliferativní diabetické retinopatie (celkem 9), do kontrolního souboru zahrnul pacienty s pokročilou neproliferativní diabetickou retinopatií (celkem 7). Před vyšetřením barvocitu byla u pacientů stanovena zraková ostrost na optotypu Logaritmic Visual Anuity 2000 Chart. Vyšetření barvocitu probíhalo monokulárně na standardním Farnsworthově D - 15 Hue testu a desaturovaném Lanthonyho D – 15 testu. Po

vyhodnocení

experimentální

soubor

obsahoval,

tři

pacienty

s normálním barvocitem, tři pacienty se střední poruchou barvocitu a dva pacienty s těžkou poruchou barvocitu (jeden pacient trpěl těžkou vrozenou barevnou poruchou). Kontrolní soubor obsahoval tři pacienty se střední poruchou barvocitu a jednoho pacienta s těžkou poruchou barvocitu. Výsledky nebyly zcela průkazné pouze poukazovaly na možnou korelaci výskytu makulárního edému a stádia barevné poruchy. V obou souborech vykazovala většina pacientů poruchu v modré a v modro-žluté oblasti barevného spektra. K porovnání svých výsledků autor použil zahraniční studii - Impaired Color Vision Associated With Diabetic Retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No. 15, která použila podrobnějšího vyšetřovacího testu tzv. Farnsword-Munsell 100 Hue barevného testu. Výsledky zahraniční studie 57

potvrzovaly vzájemnou korelaci nárůstu makulárního edému a poruchy barevného vnímání, kde rostla barevná porucha v oblasti modro-žluté. Autor ve výzkumné části své diplomové práce, vzhledem k malému souboru pacientů, nedosáhl statisticky interpretovatelných výsledků.

58

8. Použitá literatura: (1) BARTOŠ, V. – PELIKÁNOVÁ, T. - SOSNA T. aj. Oční komplikace diabetu. In Praktická diabetologie. 3. vyd. Praha: Maxdorf, 2003, 239-258 s. ISBN 80-85912-69-4 (2) GANONG, W. Mechanizmus fotorecepce. In Přehled lékařské fyziologie, 20. vyd. Praha: Galén, 2005, 162-172 s. ISBN 80-7262.311-7 (3) CHLUP, R. Diagnostika a léčba očních komplikací diabetu. In Úvod do diagnostiky a léčby diabetu, 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000, 1-4 s. ISBN 80-244-0091-X (4) KVAPILÍKOVÁ, K. Principy barevného vidění. Česká oční optika, 1999, roč. 40, č. 3/99, 28-29 s. (5) LANTHONY, P. The desaturated panel D15. In Doc. Ophthalmol., 1978, č.46, 185-189 s. (5) MIHÁL, V. – VENHÁČOVÁ, J. aj. Diabetes mellitus. In Vybrané kapitoly z pediatrie, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2000, 57-60 s. ISBN 80-7067-849-6 (6) MYSLIVEČEK, J. Zrak. In Základy neurověd, 1. vyd. Praha: Triton, 2003, 152-170 s. ISBN 80-7254-234-6 (7) MYSLIVEČEK, J.- TROJAN, S. Rozdělení receptorů, molekulární biologie receptorů. In Fyziologie do kapsy, 1. vyd. Praha: Triton, 2004, 285-323 s. ISBN 80-7254-497-7 (8) OTRADOVEC, J. Vyšetření barvocitu. In Klinická neurooftalmologie, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003, 67-68 s. ISBN 80-247-0280-0 (9) PELIKÁNOVÁ, T. Diabetická retinopatie. In Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu, 1. vyd. Praha: Triton, 2003, 66-69 s. ISBN 80 7254-358-X (10) PERUŠIČOVÁ, J. – RENCOVÁ, E. – ROZSÍVAL, P. aj. Diabetická retinopatie. In Diabetická makroangiopatie a mikroangiopatie, 1. vyd. 59

Praha: Galén, 2003, 201-247 s. ISBN 80-7262-187-4 (11) POLÁŠEK, J. aj. Vyšetřování barvocitu. Přístroje k vyšetřování barvocitu. In Technický sborník oční optiky, 1. vyd. Praha: Česká oční optika, 1974, 150-151, 287-291 s. ISBN (12) PONŤUCH, P., STRMEŇ, P., VOZÁR, J. Diabetická retinopatie. In Diabetická neuropatie, retinopatie a neuropatie, Martin: Osveta, 1993, 6188s. ISBN 80-217-0552-3 (13) ROY, M.S., - GUNKEL, R.D., - PODGOR, M. J. Color vision defects in early diabetic retinopathy. In Arch. Ophthalmol. , 104, 1986: 225 – 228 s. (14) ROY, M.S., - PODGOR, M. J., - COLIER, B. et al. Color vision and age in a normal North Američan population. In Graefés Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 229, 1991: 139 – 144 s. (15) SOSNA, T. Oční komplikace při onemocnění cukrovkou a diabetická retinopatie. Průvodce pro veřejnost, Praha: Triangl, 1998. (16) SYKA, J., - VOLDŘICH, L., - VRABEC, F. Sítnice – struktura a funkce. Barevné vidění. In Fyziologie a patofyziologie zraku a sluchu, Praha: Avicenum, 1981, 59-80, 133-141 s. (17) SYNEK, S., - SKORKOVSKÁ, Š. Rozlišování barev a teorie barevného vidění. In Fyziologie oka a vidění, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, 69-70 s. ISBN 80-247-0786-1 (18) TROJAN, S., - BÁTĚK, F. aj. Zrak. In Fyziologie, Praha: Avicenum, 1988, 768-785 s. ISBN 08-027-87 (19) TROJAN, S., - LANGMEIER, M. aj. Sítnice. In Lékařská fyziologie, 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 1996, 370-375 s. ISBN 80-7169-311-1 (20) TROJAN, S. aj. Barevné vidění. In Nárys fyziologie člověka – Sešit V., 1. vydání, Praha: Karolinum, 1991, 154-157 s. ISBN 80-7066-498-3 (21) VALEŠOVÁ, L., - HYCL, J. Diabetická retinopatie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002, ISBN 80-7254- 230-3

60

Časopisy:

(22) BOWMAN, K. J. A Metod for quantitative scoring of the Farnsworth panel D – 15, In Acta ophthalmologia, 1982, č. 60, 907 – 916 s. (23) FONG, D.S., - BARTON, F. B., - BRESNICK, G. H. Impaired color vision associated with diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No. 15. In Am J. Ophthalmol. 1999 Nov. 128 (5):612-7. (24) MAÁR, N., - TITTL, M., - STUR, M., - ZAJIC, B., - REITNER, A. A new colour vision arrangement test to detect functional changes in diabetic macular oedema. In Br. J. Ophthalmol. 2001 Jan. 85:47-51.

61

9. Seznam zkratek ad. – a další aj. – a jiné apod. – a podobně atd. – a tak dále obr. – obrázek př. n. l. – před naším letopočtem tab. – tabulka tj. – to je tzv. – takzvaně

62

10. Seznam značek AION – akutní přední ischemická neuropatie optiku cm – centimetr (jednotka délky) cd/m2 –kandela na metr čtverečný cGMP – katalizovaný guanosinmonofosfát DM – diabetes mellitus DR – diabetická retinopatie DRS – The Diabetic Retinopathy Study DVS – The Diabetic Vitrectomy Study Hue D-15 – označení ERG – elektroretinografie ETDRS – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group FAG – fluorescenční angiografie GDP – guanosindifosfát GMP – guanosinmonofosfát GTP – guanosintrifosfát IRMA – intraretinální mikrovaskulární abnormality K+ - draslík (kalium) lx – lux (jednotka svítivosti) mmol/l – milimol na litr (jednotka látkového množství vztažená na objem) Na+ - sodík (natrium) NADH – nikotinamiddinukleotid nm – nanometr NPDR – neproliferativní diabetická retinopatie off – vypnuto on – zapnuto PD – papilární diametr PDR – proliferativní diabetická retinopatie PPV – pars plana vitrektomie 63

PRF – panretinální fotokoagulace SF 6 – hexafluorosulfid tzv. – takzvaná (é) ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR µm – mikrometr

64

11. Seznam obrázků Obr. 1a – Hlavní projevy neproliferativní diabetické retinopatie Obr. 1b - Neproliferatiní stádium diabetické retinopatie Obr. 2 – a) vznik mikroaneuryzmat, b) uzavření cévy a následná ischémie c) vznik neovaskularizace Obr. 3 – Sítnicové hemoragie Obr. 4 – Tvrdé exudáty u neproliferatvní DR Obr. 5 – Měkké exudáty u neproliferativní DR Obr. 6a – Neovaskularizace terče zrakového nervu sítnice Obr. 6b - Neovaskularizace duhovky Obr. 7 – Zobrazení signálu při sonografickém vyšetření oka Obr. 8a – Signifikantní makulární edém sítnice Obr. 8b – Signifikantní makulární edém sítnice při FAG Obr. 9a – Laserové ošetření sítnice a) ložiskové, b) mřížkové, c) panretinální Obr. 9b – Laserové ošetření sítnice Obr. 10 – Operační metoda pars plana vitrektomie Obr. 11 – Relativní citlivost čípků Obr. 12 – Iontová podstata potenciálů fotoreceptorů Obr. 13 – Přeměna retinalu na all – trans izomer Obr. 14 – Receptivní pole a příslušná reakce („on“ a „off“) gangliových buněk Obr. 15 – Průběh zrakové dráhy Obr. 16 – Průběh nervových axonů tvořící zrakovou dráhu

Obr. 1 – 6 byly použity z internetových stránek: http://images.google.com/images?q=diabetic+retinopathy&hl=cs&lr=&sa=X& oi=images&ct=title

65

Obr. 7 byl použit z literatury (8) OTRADOVEC, J. Vyšetření barvocitu. In Klinická neurooftalmologie, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003, 67-68 s. ISBN 80-247-0280-0

Obr. 8 – 10 byly použity z internetových stránek: http://images.google.com/images?q=diabetic+retinopathy&hl=cs&lr=&sa=X& oi=images&ct=title

Obr. 11 byl použit z internetových stránek http://www.paladix.cz/clankybarevne-videni-druhy-pohled.html

Obr. 12 – 14 byly použity z literatury: (2) GANONG, W. Mechanizmus fotorecepce. In Přehled lékařské fyziologie, 20. vyd. Praha: Galén, 2005, 162172 s. ISBN 80-7262.311-7

Obr. 15 byl použit z literatury (7) MYSLIVEČEK, J.- TROJAN, S. Rozdělení receptorů, molekulární biologie receptorů. In Fyziologie do kapsy, 1. vyd. Praha: Triton, 2004, 285-323 s. ISBN 80-7254-497-7

Obr. 16 byl použit z internetových stránek: http://www.richmondproducts.com/FD15FarnsworthChipTest.htm http://www.chromix.com/ColorGear/Shop/Productdetail.cxsa?toolid=368&session=tx:42F9480E0c7a20A11EMTq1976A4B

66

12. Seznam tabulek Tab. 1 – byla použita z internetových stránek: http://www.uzis.cz/download.php?ctg=20&search_name=cukrovk®ion=100 &kind=21 Tab. 2 a 3 – byly použity z literatury: (10) PERUŠIČOVÁ, J. – RENCOVÁ, E. – ROZSÍVAL, P. aj. Diabetická retinopatie. In Diabetická makroangiopatie a mikroangiopatie, 1. vyd. Praha: Galén, 2003, 201-247 s. ISBN 80-7262-187-4 Tab. 4 - znázorňuje soubor vyšetřovaných pacientů Tab. 5 - znázorňuje experimentální soubor pacientů (s počínající NPDR) Tab. 6 – kontrolní soubor pacientů (se středně pokročilou NPDR) Tab. 7 - poměr zastoupení obou pohlaví v celém vyšetřovaném souboru Tab. 8 - počet všech vyšetřovaných jedinců s I. a II. typem NPDR Tab. 9 - Počet chyb provedených pacientem experimentálního souboru (s počínající NPDR) na SF D-15 Hue a DL D-15 Hue testu Tab. 10 - Počet chyb provedených pacientem kontrolního souboru (se středně pokročilou NPDR) na SF D-15 Hue a DL D-15 Hue testu Tab. 11 – Počet vyšetřovaných pacientů experimentálního souboru (s počínající NPDR) a jejich nejčastější barevné poruchy Tab. 12 – Počet vyšetřovaných pacientů kontrolního souboru (se středně pokročilou NPDR) a jejich nejčastější barevné poruchy Graf 1 – Procentuální zastoupení obou pohlaví v celém vyšetřovaném souboru Graf 2 – Procentuální poměr zastoupení DM I. a II. typu v celém vyšetřovaném souboru Graf 3 – Procentuální poměr zastoupení jednotlivých poruch barevného vnímání u pacientů experimentálního souboru (s počínající NPDR) Graf 4 – Procentuální poměr zastoupení jednotlivých poruch barevného vnímání u pacientů kontrolního souboru (se středně pokročilou 67

NPDR) Graf 5 - Zastoupení jednotlivých stádií barevných poruch v experimentálním souboru Graf 6 - Zastoupení jednotlivých stádií barevných poruch v kontrolním souboru

68

13. Přílohy

Obr. 1a Hlavní projevy neproliferativní diabetické retinopatie

a)

b)

Obr. 1b Neproliferatiní stádium diabetické retinopatie

c)

Obr. 2 a) vznik mikroaneuryzmat, b) uzavření cévy a následná ischémie c) vznik neovaskularizace

Obr. 3 Sítnicové hemoragie

Obr. 4 Tvrdé exudáty u neproliferatvní DR

Obr. 5 Měkké exudáty u neproliferativní DR nervu

Obr. 6a Neovaskularizace terče zrakového sítnice

69

Obr. 6b Neovaskularizace duhovky

a) A - scan

b) B - scan

Obr. 7 Zobrazení signálu při sonografickém vyšetření oka

Obr. 8a Signifikantní makulární edém sítnice

a)

Obr. 8b Signifikantní makulární edém sítnice při FAG

b)

c)

70

Obr. 9a Laserové ošetření sítnice a) ložiskové, b) mřížkové, c) panretinální

Obr.9b Laserové ošetření sítnice

Obr. 10 Operační metoda pars plana vitrektomie

obr.11 Relativní citlivost čípků

a)

b)

Obr. 12 Iontová podstata potenciálů fotoreceptorů

Obr. 13 Přeměna retinalu na all – trans izomer

71

Obr. 14 Receptivní pole a příslušná reakce („on“ a „off“) gangliových buněk

Obr. 15 Průběh nervových axonů tvořící zrakovou dráhu

Obr. 16 Farnsworthův a Lanthonyho Hue D – 15 test

72