Definice DM. Léčba diabetes mellitus. Inzulín. Syntéza inzulínu. Patogeneze DM 1.typu. Patogeneze DM 1.typu

25.11.2014

Léčba diabetes mellitus

Definice DM  

Inzulín      

Poprvé použit k léčbě v roce 1922 Je proteohormon produkovaný především v B – buňkách Langerhansonových ostrůvků pankreatu Dva polypeptidové řetězce, řetězec A – 21 AK, řetězec B – 30 AK Struktura lidského, vepřového a hovězího inzulinu se liší jen velmi málo. Od vepřového jednou AK, od hovězího třemi AK Snižuje koncentraci krevního cukru Je vyplavován při příjmu sacharidů potravou, brání zvýšení koncentrace glukózy v krvi tím, že podporuje vychytávání glukózy orgány(svaly a tuková tkáň)

Patogeneze DM 1.typu      

Je charakterizována absolutním nedostatkem inzulínu Pomalu probíhající destrukce B – buněk pankreatu autoimunitně vzniklým zánětem Důsledkem je neexistence B – buněk Spouštěcím mechanismem je virová infekce Při inzulitidě klesá sekrece inzulínu, paralelně s tím jak klesá počet B – buněk Při 80% destrukci se manifestuje DM

DM je charakterizován zvýšenou glykémií a často současnou glykosurií Příčinou je chybění nebo nedostatečná sekrece inzulínu nebo jeho nedostatečný účinek na úrovni buněk periferních tkání

Syntéza inzulínu  



Preproinsulín – jednořetězový peptid o 107 AK. Zkrácením vzniká Proinsulin – 2 řetězce - A a B – a C peptid. Z jater je insulin vyplavován do portálního oběhu.

Patogeneze DM 1.typu 



Vymizí sekrece vlastního inzulínu a vzniká absolutní závislost na substituční terapii zevně podávaným inzulínem Choroba dětí, dospívajících a mladých dospělých, výjimečně i v dospělosti – LADA typ

1

25.11.2014

Klinický obraz    

Je podmíněn absolutním nedostatkem inzulínu Vázne přesun glukózy z EC prostoru do IC prostoru Stoupá koncentrace glukózy a tím osmolalita krve Rozvoj šokového stavu, polyurie, polydipsie, hubnutí, únava, metabolická acidóza, podráždění dechového centra, bezvědomí

Diagnóza     

Anamnéza Hyperglykémie Nulová koncentrace C – peptidu Protilátky anti GAD proti glutamátdehydrogenáze Protilátky ICSA proti ostrůvkům

Režim dne I. 

RÁNO – 10j. Rychle působícího inzulínu



POLEDNE – 8j rychle působícího inzulínu



VEČER – 8j rychle působícího inzulínu + 20j dlouhodobě působícího inzulínu

Laboratorní nálezy     

Hyperglykémie Acidóza Hypokalémie Hyperkalémie Hyperurémie

Terapie  



Substituční terapie inzulínem Fyziologická bazální sekrece je 15-20 jednotek denně, nahrazuje se aplikací dlouhodobě nebo středně dlouho působících inzulínů(bazální inzulín, bazální dávky, bazální bolus), 20 – 28 jednotek rozděleno do ranní a večerní aplikace Stimulovaná sekrece je 15 – 20 jednotek, nahrazuje se pomocí krátkodobě působících inzulínů a to aplikací 3 - 4x denně,30 minut před každým jídlem, vždy 6 – 12 jednotek, inzulínový bolus

Režim dne II. 

RÁNO – 8j rychle působícího inzulínu + 10j středně dlouze působícího inzulínu



POLEDNE - 8j rychle působícího inzulínu



VEČER - 8j rychle působícího inzulínu + 12j středně dlouze působícího inzulínu

2

25.11.2014

Režim dne III



RÁNO – 10j. rychle působícího inzulínu POLEDNE - 8j. rychle působícího inzulínu VEČER - 8j. rychle působícího inzulínu



VE 22.HODIN – 12j.středně dlouho působící

 

Výhody a nevýhody humánního inzulínu    

Rychlejší nástup účinku Kratší doba působení Vyšší riziko hypoglykémií Nižší riziko imunogennosti

Zdroje terapeuticky používaného inzulínu 

Z pankreatu jatečních zvířat – vepřový a hovězí, purifikace



Humánní inzulin – biosynteticky z vepřového inzulínu výměnou rozdílné AK nebo genovou technologií, kdy inzulín syntetizují bakterie E. coli do nichž byla vpravena genetická informace pro výrobu lidského inzulínu

Typy inzulínů   

Inzulíny krátkodobě působící   

Působí zpravidla 5 -6 hodin Rychlý nástup účinku, do 30 minut, po s.c. aplikaci Insulin – Mono, Actrapid HM, Humulin

Krátkodobě působící inzulíny pro i.v.aplikaci Hyperglykemické kóma, nebo na OS při operaci diabetika Nástup účinku okamžitě, trvá asi 30minut

Analoga inzulínu  

Nástup účinku okamžitý Podává se těsně před jídlem

3

25.11.2014

Inzulíny středně dlouho působící  

Působí 10 – 20 hodin Semilenta Novo, Monotard Novo, Humulin N

Inzulíny s dlouhodobým účinkem   

Farmakokinetika inzulínu 

Po s.c.aplikaci velká variabilita ve vstřebání 20 – 50%

Aplikační formy   





Zvyšuje – prokrvení, fyzická aktivita, masáž místa vpichu, aplikace pod kůži břicha nebo i.v. Snižuje – zima, dehydratace, kouření, aplikace pod kůži stehna

Inzulínové pero

Působí 24 – 30 hodin Nástup účinku za 2 hodiny po subkutánní aplikaci Insulin – mono, Ultralente, Humulin U



Inzulínové stříkačky Inzulínová pera Inzulínové pumpy ……..nosní aplikace, náplasti, podkožní tělíska

Nežádoucí účinky   

Hypoglykémie Imunogennost a nutnost zvyšování dávek Hypertrofie podkožní tukové tkáně, nutnost střídat místa vpichu

4

25.11.2014

Měření glykémie

Aplikace inzulínu

S.c. aplikace

Inzulínové pero

Inzulínová pumpa

Kontraindikace



Hypoglykémie

5

25.11.2014

Kortikoterapie

Farmakokinetika 



Mechanismus účinku  



Receptory pro glukokortikoidy byly nalezeny ve všech tkání Metabolické účinky – snižují utilizaci glukózy, zvyšují glukoneogenezi, zvyšují glykémii, obezita, redistribuce tuku Protizánětlivé a imunosupresivní účinky, transplantologii, ovlivňují všechny typy zánětlivých reakcí bez ohledu na příčinu, snižují tvorbu protilátek, prostaglandinů. Fagocytózu, vznik cytokinů, snižují aktivitu lymfocytů

Mechanismus účinku  

Na kostní mechanismus – negativní vápníková bilance Vliv na vývoj plodu – při hrozícím předčasném porodu stimuluje zrání surfaktantu u plodu

Jsou malé lipofilní molekuly pronikající přes membrány cílových buněk jednoduchou difúzí Snadno se vstřebávají po jakékoliv aplikaci

Mechanismus účinku   



Mineralokortikoidní účinky – retence sodíku, deplece draslíku Účinky na krev – zvyšuje se počet trombocytů, erytrocytů a hemoglobinu Účinky na CNS – pocit pohody a spokojenosti, ve vyšších dávkách působí těžké psychotické poruchy (sebevražda) Účinky na GIT – vyšší sekrece kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, vznik gastropatií

Nežádoucí účinky                 

OBJEVUJÍ SE PO DLOUHODOBÉ IMUNOSUPRESIVNÍ TERAPII Zvýšená vnímavost k infekcím Aktivace latentní TBC Zpomalení hojení ran Rozpad pooperačních jizev Iatrogenní Cushingův syndrom Inhibice růstu u dětí DM Kožní atrofie, předčasné stárnutí pokožky Úbytek svalů a svalová slabost Osteoporóza Katarakta Glaukom Hypertenze Deprese Trombofílie Poruchy menstruace…..

6

25.11.2014

Cushingův syndrom

Klinické užití glukokortikoidů  

 

Protizánětlivá imunosupresivní terapie   

Rychlý ústup příznaků Neléčí příčinu a patologický proces může dále progredovat Po jejich vysazení dojde často k relapsu

Lokálně, perorálně, parenterálně SUBSTITUČNÍ TERAPIE – nejmenší nutné dávky Hydrokortizon, prednison, prednisolon Nutnost dodržovat biologický rytmus sekrece

Indikace           

Bronchiální astma Lokální zánětlivé procesy Hypersenzitivní reakce na léčiva, alergen Anafylaktický šok Transplantace Autoimunní nemoc Onkologie Mozkový edém Antiemetikum RS Bolest

Kontraindikace     



Akutní vředové onemocnění Dekompenzovaný DM Akutní psychózy Akutní glaukom Je nevhodné očkování, aktivní i pasivní imunizací – neurologické komplikace a nedostatečná odpověď Nevhodné v těhotenství a během laktace

7