Wat met diabetes en medicatie bij nuchtere patiënten?

Wat met diabetes en medicatie bij nuchtere patiënten? Paper in het kader van de opleiding tot referentieverpleegkundige in diabetes, academiejaar 2009 - 2010.

Auteur: Lieve Adriaensen, Sint Vincentius.

Begeleider: Jan Vanelven, UZA

Curriculum vitae Ik werk sinds 1990 in het Sint-Vincentiusziekenhuis als A1 verpleegkundige te Antwerpen. Functies: -

In 1990 startte ik op een afdeling interne geneeskunde, nefrologie e neurologie. In 2000 heb ik één jaar gewerkt op de dagkliniek. In 2001 was ik vervangend hoofd op de afdeling cardiologie. In 2002 startte ik op de afdeling cardiologie, vaat- en thoraxchirurgie, nefrologie en endocrinologie, waar ik nu nog steeds met veel enthousiasme werk.

Opleiding: -

Ik ben afgestudeerd aan het Sint-Vincentiusinstituut (nu KDG) als gegradueerde verpleegkundige in juni 1990. In 1996 deed ik nog een extra jaar medische beeldvorming te Leuven.

Context van de opleiding tot diabetes referentieverpleegkundige: Enderzijds is er door de toenemende diabetes mellitus, het stijgend aantal diabetespatiënten en de samenwerking met onze nieuwe endocrinologe Dr. Abrams nood aan meer specialisatie op onze afdeling. Anderzijds komt een diabetes referentieverpleegkundige van pas omdat er een ernstig tekort is aan kennis rond diabetes. Vanuit de andere afdelingen die er niet zo met vertrouwd zijn komen er nog veel vragen en er loopt af en toe nog wel iets mis door onwetendheid. Het spoorde mij aan om deze cursus te volgen zodat ik de rol van referentieverpleegkundige op onze afdeling op mij kan nemen.

2

Paper 1. Probleemstelling Iedere verandering in het normale dagelijkse leven van mensen met diabetes mellitus kan leiden tot een ontregeling van deze aandoening. In een ziekenhuis ondergaat de patiënt soms onderzoeken of operatieve ingrepen waarbij deze nuchter moet blijven. Dit kan wel eens voor problemen zorgen als het gaat om diabetespatiënten. Bij onderzoek of operatieve ingrepen dienen patiënten nuchter te blijven voor een halve dag of een hele dag, waarbij het leefrime verandert. De glucoseregulatie moet dan worden aangepast aan de gewijzigde omstandigheden door insuline en per os medicatie te stoppen of aan te passen. Maatregelen vooraf en tijdens het onderzoek of de ingreep kunnen veel problemen voorkomen. Hiervoor kan men protocollen uitwerken. Probleemsituaties: Probleemsituaties die zich voordoen op onze afdeling zijn de volgende: a. Onderzoeken: Gastroscopie, CT-scan,abdominale echo, coronarografie, PTA, isotope en dergelijke meer. b. Operatieve ingrepen: Femorale bypass, abdominal aortaaneurysma, PTA, lobectomie en dergelijke meer. Bij een aantal onderoeken en ingrepen zoals coronarografie en PTA wordt contratstof IV toegediend. Metformine moet zeker worden gestopt. Risico’s: De risico’s die kunnen voordoen zijn de volgende: 1. Hypoglycemie bij onterecht verderzetten van diabetesmedicatie. 2. Hyperglycemie bij onterecht stoppen van diabetesmedicatie. 3. Lactaatacidose. Lactaat geraakt niet geklaard als metformine pathway via de lever geblokkeerd is en nierinsufficiëntie optreedt. 2. Doel Het doel is de bloedsuikerregulatie van de diabetes patiënt op peil houden als hij of zij een onderzoek of een operatieve ingreep moet ondergaan en aldus de risico’s maximaal te beperken. Ik vergelijk de situatie van bloedsuikerregelatie bij ee bezond persoon versus bloedsuikerregulatie via medicatie. A. Bloedsuikerregulatie bij een gezond persoon: Bij de maaltijd komt suiker binnen via de voeding. Er wordt precies voldoende insuline vrijgegeven en de suikerspiegel blijft normaal. Tussen de maaltijden en bij nuchter blijven zakt het insuline en stijgt glucagon. De lever maakt suiker aan en de suikerspiegel blijft normaal.

3

B. Bloedsuikerregulatie met medicatie: Hier dienen we het onderscheid te maken tussen het diabetes type 1 enerzijds en type 2 anderzijds. Diabetes type 1: Bij diabetes type 1 kan de alvleesklier geen insuline meer maken. De medicatie bestaat dan uit snelwerkende insuline-injecties voor de maaltijden en langwerkende voor de nacht. Diabetes type 2: Bij diabetes type 2 is het lichaam resistent aan insuline en de alvleesklier kan niet voldoende insuline maken om dit te compenseren. De medicatie: -

Het opvangen van de insulineresistentie door metformine (vermindert de aanmaak van glucose inde lever), thiazolidinediones = glitazones (bijv.: Avandia, Aktos) De eigen insulinesecretie verhogen door sulfonylurea (bijv.: Diamicron, Glurenorm), de glinides (bijv.: Novonorm), incretines/DPP4 inhibitoren (bijv.: Byetta, Januvia) Insuline-injecties

3. Aanpak A. Algemeen Vermijden en extra opvolgen: - Onderzoek vroeg op de dag plannen. - Eventueel een licht ontbijt als het onderzoek later op de dag plaatsvindt. - Extra opvolgen van de patiënt en niet te lang laten wachten. - Beschikbaarheid van snelle suikers (dextro) voor hypobehandeling. - Zonodig de medicatie aanpassen. - De patiënt informeren, een korte intro geven. - Een schema met vuistregels gebruiken. Stop nooit de insuline bij diabetes type 1, overleg eerst met de diabetoloog. B. Praktische maatregelen Praktisch maak ik het onderscheid tussen patiënten die orale antidiabetica gebruiken enerzijds en patiënten die insuline-injecties gebruiken anderzijds. Patiënten met orale antidiabetica: Stoppen vanaf ‘s morgens, ook wanneer de patiënt nog een ontbijt mag nemen en het onderzoek pas in de namiddag doorgaat. Uitzonderingen zijn: Novonorm een ultrakortwerkende medicament. Als de patiënt nog een ontbijt mag nemen, mag het nog ingenomen worden. Metformine moet de avond voor het onderzoek gestopt worden als er gevaar is voor plotse achteruitgang van de nierfunctie ( onderzoek met contrast, chirurgische ingreep). Herstarten na het onderzoek. Uitzondering: bij patiënten met nefropathie mag de metformine pas herstarten als een bloedname twee dagen na het onderzoek een creatinine < 1,5 mg/dl toont. Om te bepalen welke maatregelen gelden, dient men te weten op welk tijdstip het onderzoek of de operatie plaatsvindt: 4

-

is dit voor 12.00 uur, dan geldt tabel 1 (bijlage 1) is dit na 12.00 uur, dan geldt tabel 2 (bijlage 1)

Patiënten met insuline-injecties: Is thuis niet gemakkelijk op te vangen als de patiënt pas in de ochtend binnenkomt op de afdeling. Doorgaans wil je met andere insulines werken dan diegene die de patiënt thuis ter beschikking heeft (langwerkende insuline om een langer interval tussen maaltijden te overbruggen, snelwerkende insuline om te corrigeren). Dit kan als volgt opgelost worden: 1. Verwittig de patiënt dat hij thuis, voor het onderzoek of ingreep, de pilletjes en de insuline NIET mag gebruiken. 2. Er voor ijveren dat nuchtere onderzoeken of ingrepen bij patiënten op insuline zo vroeg mogelijk ’s ochtends gebeuren. De patiënt kan dan na het onderzoek een uitgesteld ontbijt nemen en dan de normale ochtenddosis van orale ontidiabetica en/of insuline nemen. Eventueel de dosis met enkele eenheden verminderen als de patiënt mnder gaat eten. 3. Laat voor complexere interventies (o.a. coloscopie, cataractchirirgie), waarbij geen uitgesteld ontbijt kan worden gebruikt, de patiënt in een daghospitaal opnemen. Daar kan men het glycemiebeleid makkelijker bijsturen. Maatregelen voor patiënten op insuline: -

De dag voor het onderzoek (zie tabel 3 en 4 in bijlage 2). De dag van het nuchter houden: o Diabetespatiënt op 1 injectie (bijlage 3) o Diabetespatiënt op 2 injecties (bijlage 4) o Diabetespatiënt op 4 injecties (bijlage 5) o De insulinedrip ( bijlage 6)

4. Resultaat Het probleem werd met endocrinologe Dr. Abrams van onze afdeling besproken en een aangepast aanpak werd vastgelegd. Deze aanpak werd in punt 3. Besproken. Drie maatregelen: 1. Opleiding en informatie: we plannen een informatievergadering met onze endocrinologe Dr. Abrams, de educatieverpleegkundigen en de collega’s van mijn afdeling om de problemen omtrent diabetes op onze afdeling te bespreken en de nieuwe maatregelen voor een betere werking op onze afdeling toe te leggen. 2. Aanpassen interne organisatie: er worden naast de referentieverpleegkundige ook nog twee andere verpleegkundigen op de afdeling aangesteld. Zij zullen mee instaan voor de begeleiding naar een betere werking, namelijk het vermijden van de risico’s bij het nuchter blijven van onze diabetespatiënten. 3. Documenteren van de aanpak: de vernieuwde aanpak zal vanaf heden op de afdeling voor alle verpleegkundigen te consulteren zijn op de computer.

5

Bijlagen 1. Bijlage 1: Maatregelen voor patiënten met orale antidiabetica (tabel 1 en 2) 2. Bijlage 2: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag voor het nuchter houden (tabel 3 en 4) 3. Bijlage 3: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van 1 insuline-injectie per dag 4. Bijlage 4: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van 2 insuline-injecties per dag 5. Bijlage 5: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van 4 insuline-injecties per dag 6. Bijlage 6: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van insulinedrip

6

Bijlage 1: Maatregelen voor patiënten met orale antidiabetica (tabel 1 en 2)

7

Bijlage 2: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag voor het nuchter houden (tabel 3 en 4)

Tabel 4: Bloedglucosemeting op de avond voor onderzoek/ operatie Bloedglucosewaarde

Maatregel / actie

Lager dan 60 mg/dl

4 druivesuikers of 125 ml cola

Vanaf 70 mg / dl

1 KH portie ( 13,5 gr koolhydraten) = 1 portie fruit of 1 snede brood

Tussen 80 - 150

goed

Hoger dan 200

Bijspuitschema (glycemie min 220 gedeeld door 10)

8

Bijlage 3: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van 1 insuline-injectie per dag

's morgens

na onderzoek

's middags

na onderzoek

17u

22u

1. pat. nuchter vanaf 24u tot 's middags (OZ in VM gepland)

2/3 van normale geen insuline geen dosis insuline nuchter middagmaal

geen insuline avondmaal

geen insuline

2. pat. nuchter vanaf 24u, maar ontbijt nà het OZ (OZ vroeg gepland)

2/3 van normale geen insuline geen dosis ontbijt insuline nuchter middagmaal


geen insuline

3. pat. neemt nog ontbijt, blijft nadien nuchter (OZ in NM gepland)

2/3 van normale dosis ontbijt

geen insuline nuchter

geen insuline patiënt laten eten


geen insuline

4. pat. nuchter vanaf 24u tot 2/3 van normale nà de middag dosis (OZ in NM gepland) nuchter


geen insuline patiënt laten eten

geen geen insuline insuline avcondmaal

5. pat. blijft 1 dag of langer nuchter (operatie, ...)

ZIE BIJLAGE 6: INSULINEDRIP

9

Bijlage 4: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van 2 insuline-injecties per dag

's morgens 1. pat. nuchter vanaf 24u tot 's middags (OZ in VM gepland)

1/2 van de dosis mixinsuline

2. pat. nuchter vanaf 24u, maar 1/2 van de dosis ontbijt nà het OZ mixinsuline (OZ vroeg gepland) ’s morgens 3. pat. neemt nog ontbijt, blijft nadien nuchter (OZ in NM gepland)

na onderzoek

's middags

17u

22u

geen insuline

geen insuline normale middagmaal avonddosis avondmaal

geen insuline

1/2 van mixinsuline

geen insuline normale middagmaal avonddosis avondmaal

geen insuline

's middags

na onderzoek

17u

22u

2/3 van de dosis mixinsuline


geen insuline normale avonddosis avcondmaal

geen insuline

4. pat. nuchter vanaf 24u tot nà 1/2 van de dosis de middag mixinsuline (OZ in NM gepland)


geen insuline normale avonddosis avcondmaal

geen insuline

5. pat. blijft 1 dag of langer nuchter (operatie, ...)


10

Bijlage 5: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van 4 insuline-injecties per dag

's morgens 1. pat. nuchter vanaf 24u tot 's middags (OZ in VM gepland)

Geen snelle insuline, enkel corrigeren indien hoog

2. pat. nuchter Geen snelle insuline, vanaf 24u, maar enkel corrigeren gebruikt nà OZ indien hoog nog klein ontbijt (OZ vroeg gepland)

na onderzoek

's middags

17u

22u

geen insuline

normale middagdosis met aanpassing (cfr. penschema) middagmaal

normale avonddosis met aanpassing (cfr. penschema) avondmaal

vaste dosis (NIET AANPASSEN)

insuline cfr klein ontbijt (iets minder dan ochtenddosis)

normale middagdosis met aanpassing (cfr. penschema) middagmaal



's middags

na onderzoek

's morgens

17u

22u

3. pat. neemt nog ontbijt, blijft nadien nuchter (OZ in NM gepland)

volledige ochtenddosis met aanpassing (cfr. penschema) ontbijt


geen insuline



4. pat. nuchter vanaf 24u tot nà de middag (OZ in NM gepland)

normale ochtenddosis halveren, dan volgens glyc aanpassen (cfr. penschema) nuchter cfr. vb punt 1


geen insuline



5. pat. blijft 1 dag of langer nuchter


NB: Aanpassingsschema voor de pen: Zo glycemie tussen hypo < 70

koek

80 en 150:

basis

150 en 200:

+1E

200 en 250:

+2E

250 en 300:

+3E

300 en 400:

+4E

400 en 500:

+5E

Dit aanpassingsschema is NIET HETZELFDE als het aanpassingsschema van de insulinedrip.

11

Bijlage 6: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van insulinedrip Bepaling: -

Is een continue IV-toediening van een insuline-oplossing.

-

De benodigde hoeveelheid insuline wordt uitgedrukt in aantal eenheden insuline per uur.

Wanneer: -

bij sterk ontregelde diabetespatiënten

-

bij pas ontdekte diabetespatiënten om de glycemie zo snel mogelijk te normaliseren

-

soms om de insulinebehoefte over 24u te bepalen

-

wanneer patiënt 1 dag of langer nuchter blijft (vb. operatie)

Aandachtspunten: -

Glycemiecontrole met glucometer om uur dag en nacht!

-

De startdosis van de insulinedrip gebeurt op doktersvoorschrift. Meestal 2 E/uur = 2 ml/uur. De minimumdosis bij een drip in steeds 0.5 E.

-

Bij een hypo (60 mg/dl) mag de drip NOOIT volledig worden stopgezet. Eventueel kan tijdelijk Glucose 5 % worden vervangen door Glucose 10 %.

Stoppen van de insulinedrip: De drip kan, op doktersvoorschrift, stopgezet worden van zodra de patiënt terug mag eten en opnieuw kan overschakelen op subcutane insulineinjecties. -

Bij 1 injectie traagwerkende insuline per dag: STOP insulinedrip 1 uur na eerste subcutane injectie.

-

Bij 2 injecties gemengde insuline per dag: STOP insulinedrip 1 uur na eerste subcutane injectie.

-

Bij 4 injecties per dag: STOP insulinedrip 1 uur na eerste subcutane injectie van snelwerkende insuline (m.a.w. niet overschakelen 's avonds om 22 uur na traagwerkende injectie!!)

Maatregelen bij hypoglykemie De patiënt wordt geadviseerd om op de dag van het onderzoek of de operatie druivensuikertabletten (Dextro) mee te nemen. Mochten ondanks de voorbereidende maatregelen zich toch hypoglykemieverschijnselen voordoen (een bloedglucose lager dan 4,0 mmol/l), dan neemt de patiënt vier dextrotabletten. In plaats van dextro kan men ook één glas cola nemen. Medicijnen en bloedglucosemeter Als de patiënt na het onderzoek/operatie dezelfde dag weer naar huis kan, of eventueel onvoorzien één nacht moet blijven, dan zal de patiënt zijn eigen insulinepen, naaldjes en bloedglucosemeter meenemen naar het ziekenhuis. Als de patiënt langer opgenomen blijft, krijgt hij de medicijnen van het ziekenhuis.

12

Referenties 1. Interne vergadering met onze endocrinologe Dr. Abrams. 2. Document “Hebt u diabetes en spuit u insuline? Nuchter zijn voor operatie, behandeling of onderzoek”; Intern document van het Sint-Catharina-ziekenhuis in Nederland, Michelangelolaan 2 – Eindhoven (www.catharina-ziekenhuis.nl) 3. Document “Hebt u diabetes en slikt u tabletten? Nuchter zijn voor operatie, behandeling of onderzoek”; Intern document van het Sint-Catharina-ziekenhuis in Nederland, Michelangelolaan 2 – Eindhoven (www.catharina-ziekenhuis.nl) 4. Artikel “Nuchter blijven voor kleine operaties en onderzoeken bij diabetes mellitus; DiabeteScience, december 2008, jaargang 8, nr. 29, pagina 8 -10. 5. Presentatie: “Nuchter blijven. Wat met diabetes-medicatie?”, WouterVinck.

13

Wat met diabetes en medicatie bij nuchtere patiënten?

Recommend Documents