Diabetes en Psychopathologie bij kinderen

Diabetes en Psychopathologie bij kinderen Literatuurstudie naar een verband tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen en factoren van invloed

Abstract Diabetes mellitus is een veelvoorkomende chronische ziekte die ontstaat in de kindertijd. De ziekte heeft zowel gevolgen voor de lichamelijke als psychische gezondheid. Het kind met diabetes krijgt namelijk niet alleen te maken met een veelomvattende therapie, maar ook met factoren als acceptatie van de ziekte, leren omgaan met de ziekte en coping door het gezin. In dit onderzoek wordt gekeken of er wetenschappelijke evidentie bestaat voor een verband tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen en welke factoren hierop van invloed zijn. Uit een evaluatie van negen studies blijkt niet aangetoond te kunnen worden dat er een primair verband bestaat tussen diabetes en psychopathologie. Wel lijkt een slecht ingestelde diabetes een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van een psychische stoornis. Daarnaast lijken factoren als coping, acceptatie en therapietrouw ook geassocieerd te kunnen worden met psychopathologie bij kinderen met diabetes. Vervolgonderzoek waarbij methodologische beperkingen van de geëvalueerde studies in acht worden genomen, moet uitwijzen hoe de relaties precies in elkaar zitten. Belangrijk voor behandelaars van kinderen met diabetes is alert te zijn bij slecht ingestelde kinderen en door vroegtijdige psychologische interventie het ontwikkelen van psychische stoornissen te voorkomen.

Bachelorthese voor de specialisatie klinische ontwikkelingspsychologie Faculteit der maatschappij- en gedragswetenschappen, afdeling Psychologie Universiteit van Amsterdam

Begeleiding: dr. G.M. de Boo

Annesophie van der Zande 20 juni 2007

1. Inleiding Diabetes mellitus (kortweg diabetes) is een ongeneeslijke stofwisselingsziekte die meestal in de kindertijd ontstaat en wordt ontdekt. De alvleesklier maakt hierbij onvoldoende insuline aan om het glucosemetabolisme te reguleren, hetgeen essentieel is voor groei, activiteit en functioneren van de hersenen. Omdat men niet kan overleven zonder insuline, moet

dit

worden

toegediend

via

meerdere

injecties

per

dag

of

via

een

insulinepomp.Daarnaast moet de bloedsuikerspiegel, die wordt beïnvloed door de hoeveelheid insuline, activiteiten, eten en stress, regelmatig gecontroleerd worden door middel van een vingerprik. Een regelmatig eetpatroon zorgt ervoor dat de balans tussen insuline en glucose wordt bewaard. Als er een tekort is aan insuline in verhouding tot de hoeveelheid ingenomen glucose, zal de bloedsuikerspiegel stijgen en dit geeft symptomen als overmatige dorst, plassen en vermoeidheid. Een te lage bloedsuiker zorgt voor zweten, trillen en een gevoel van flauwte. Zowel een te lage (hypo) als een te hoge bloedsuiker (hyper) kunnen gepaard gaan met stemmingswisselingen. De bloedsuiker is normaal wanneer de voeding en de hoeveelheid insuline met elkaar in evenwicht zijn. Wanneer dit evenwicht is bereikt, spreekt men van een goede instelling van de diabetes. Naast astma is diabetes de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Ongeveer 4300 kinderen (0-21 jaar) in Nederland hebben diabetes en totaal zijn er 74.000 mensen in Nederland die aan deze ziekte lijden. Verwacht wordt dat dit aantal met 32,5 % zal stijgen tussen nu en 2025 (RIVM, 2003). Niet alleen in Nederland, ook in andere landen is diabetes een ziekte die erg veel en steeds meer voorkomt. Om een zo comfortabel mogelijk leven te creëren voor mensen en kinderen met diabetes, is het belangrijk niet alleen naar de lichamelijke aspecten te kijken, maar ook naar de psychische aspecten van het hebben van diabetes en de factoren die daarop van invloed zijn. Uit eerder onderzoek (Johnson, 1988) is gebleken dat kinderen met een slechtere gezondheid meer emotionele problemen en gedragsproblemen hebben. Bij diabetes worden deze problemen gerelateerd aan een slechtere instelling van de diabetes, maar onduidelijk is hoe deze relatie precies in elkaar zit. Er zijn namelijk verschillende factoren van invloed op de instelling van de diabetes, maar natuurlijk ook op de psychische gezondheid van het kind. Zo zorgt de manier van omgaan met de diabetes voor een betere of slechtere instelling, maar ook de acceptatie van de diabetes door het kind heeft invloed op de psychische gezondheid en daarmee ook op de instelling van de diabetes. Als het kind bijvoorbeeld emotioneel overstuur is, kan dit direct de bloedsuikerspiegel beïnvloeden door de invloed van stresshormonen (Tarnow & Silverman, 1981-1982, in Johnson). Volgens Hanson, Henggeler en Burghen (1987, in Wysocki, Greco & Buckloh, 2003) bestaat er dan ook een direct effect van stress op de instelling van de diabetes. Tevens geven zij aan een direct

2

effect te vinden van de mate van therapietrouw op de instelling van de diabetes. Dit effect is vastgesteld bij oudere kinderen met diabetes. Jongere kinderen zijn voor de controle van hun diabetes vaak afhankelijk van ouders, terwijl oudere kinderen (adolescenten) meer kennis en vaardigheden hebben en zelf verantwoordelijk zijn voor hun diabetes. Dit leidt bij adolescenten vaak tot minder goed omgaan met hun diabetes, doordat ze het moeilijk vinden om te plannen en vergeten de juiste handelingen uit te voeren in het kader van hun diabetes (Johnson). Daarnaast worden in de adolescentie leeftijdgenoten belangrijker dan ouders en dit kan de manier van omgaan met hun diabetes en de mate van therapietrouw, gedeeltelijk door de druk van leeftijdgenoten, beïnvloeden. In de aanwezigheid van leeftijdgenoten wordt minder gelet op een regelmatig en gezond eetpatroon en is het met hen meedoen belangrijker dan de diabetes van de adolescent (Jacobson et al., 1990, in Wysocki et al.). Adolescenten zijn hierdoor vaak minder goed ingesteld dan jongere kinderen. Hoewel jongere kinderen gedeeltelijk en oudere kinderen vaak helemaal zelf verantwoordelijk zijn voor hun diabetes, kunnen ouders, bedoeld of onbedoeld, invloed hebben op de lichamelijke en psychische gezondheid van het kind. Factoren als conflicten in het gezin, beperkte probleemoplossingvaardigheden, slechte communicatie, over- of onderbescherming door vader of moeder en een niet authoritatieve (gekenmerkt door warmte en aanmoediging) opvoedstijl dragen bij aan een slechtere instelling van de diabetes (Minunch et al., 1978, in Johnson). Omgekeerd kan de diabetes van het kind invloed hebben op het functioneren binnen het gezin. Deze invloed kan zowel negatief, in het geval van het niet kunnen accepteren en omgaan met de ziekte van het kind, als positief zijn, in het geval van het goed omgaan met de ziekte door het hele gezin (Johnson). Bovenstaande onderzoeken geven aan dat de gevolgen van het hebben van diabetes bepaald worden door meerdere factoren. Zeker voor kinderen kan het ingewikkeld zijn hier adequaat mee om te gaan en zoals hierboven aangegeven hebben minder gezonde kinderen meer emotionele en gedragsproblemen. Het zou dan ook aannemelijk zijn dat kinderen met diabetes meer psychopathologie hebben dan kinderen zonder diabetes. Of dit ook het geval is wordt in deze these onderzocht door een overzicht te geven van wetenschappelijke studies naar psychopathologie bij kinderen met diabetes. Daarbij staan de volgende vragen centraal:

Bestaat er wetenschappelijke evidentie dat er een verband bestaat tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen1? Welke factoren zijn van invloed op dit verband?

Om deze vraagstelling te kunnen beantwoorden, zullen ten eerste verschillende studies worden geëvalueerd die naar het verband tussen diabetes en psychopathologie bij 1

Kinderen in de leeftijd van 0 tot 21 jaar.

3

kinderen kijken. Vervolgens worden factoren besproken die een effect zouden hebben op de mate van psychopathologie. Daarbij wordt in ieder geval gekeken naar factoren als acceptatie van de ziekte, therapietrouw en familie functioneren, zoals hierboven besproken. In het laatste hoofdstuk zullen de resultaten bediscussieerd worden, suggesties worden gedaan voor vervolgonderzoek en zullen implicaties van de uitkomsten worden gegeven voor de klinische praktijk.

2. Methode In de computer databases PsycInfo en PubMed is gezocht naar geschikte artikelen om een goed overzicht te geven van psychopathologie bij kinderen met diabetes. De volgende Engelse zoektermen werden hierbij gebruikt: childhood diabetes, childhood diabetes en psychopathology, childhood diabetes en coping en childhood diabetes en parents. Vervolgens is gezocht naar relevante artikelen in de referentielijsten van verkregen studies met behulp van bovenstaande zoektermen. Via de database van het tijdschrift Diabetes Care zijn ook nog enkele artikelen gevonden. Studies zijn geïncludeerd aan de hand van de volgende criteria: (1) artikelen zijn niet langer geleden gepubliceerd dan 15 jaar (tussen 1992 en 2007), (2) participanten zijn kinderen tussen de 0 en 21 jaar met diabetes type 12, (3) studies hebben als onderzoeksobject psychische stoornissen, psychisch functioneren is onvoldoende.

3. Resultaten Negen studies voldeden aan de criteria en deze zijn samengevat in Tabel 1. Om de eerste vraagstelling te beantwoorden wordt in paragraaf 3.1 primair gekeken naar de relatie tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen. In tweede instantie wordt gekeken naar de factoren die van invloed kunnen zijn op deze relatie. Deze factoren kunnen zowel diabetes gerelateerd zijn als te maken hebben met de acceptatie van de diabetes door het kind zelf en door de familie. Aparte kolommen in Tabel 1 geven deze factoren weer en in paragraaf 3.2 zullen deze resultaten worden besproken om uiteindelijk de tweede vraagstelling te kunnen beantwoorden.

2

Diabetes type 1 ontstaat in de kindertijd en hierbij is men insuline afhankelijk (in tegenstelling tot type 2, ook wel ouderdomsdiabetes, waarbij nog genoeg insuline door het lichaam wordt aangemaakt en orale medicatie volstaat).

4

Tabel 1 Studies naar psychopathologie bij kinderen met diabetes

Design

Participanten N

Meetinstrument Uitkomst psychopathologie Instelling diabetes psychoen relatie met pathologie psychopathologie

Daviss et al., 1995, cross-sectionele studie, deelname vanuit diabeteskamp en ziekenhuis

79 (10-14 jaar) en ouders

- CBCL - DAS 4 - CSEI5 6 - RCMAS

Garrison et al., 2005, retrospectieve studie, toewijzing: ziekenhuisopname voor diagnose diabetes

4508 (5-12 jaar), waarvan 9% herhaaldelijk is opgenomen wegens diabetes en 3094 (13-18 jaar), waarvan 16% herhaaldelijk is opgenomen

- ICD-9-CM

3

8

Factoren van invloed Methodologische beperkingen

Geen associatie psychopathologie: niet significant meer psychopathologie in vergelijking met (onbekende) normgroep, wel een trend dat diabeten hoger scoren op alle schalen CBCL dan normgroep (valt in normaal gebied)

- Gemiddeld HbA1C7=9.6 - Grotere competentie diabetes voorspelt betere instelling - Significante correlatie psychopathologie en acceptatie

- Cross-sectionele studie - Subjectief oordeel van ouders over therapietrouw

Algemene associatie diabetes en psychopathologie is niet onderzocht

Associatie psychopathologie met slechte instelling: onder adolescenten: internaliserende stoornissen significante associatie met herhaalde ziekenhuisopnamen

- Ziekenhuisopnamen alleen bekeken in zelfde ziekenhuis - Diagnose psychopathologie gesteld bij ontslag

3

CBCL= Child Behavior CheckList DAS= Diabetic Adaptation Scale CSEI= Coopersmith Self-Esteem Inventory 6 RCMAS= Revised Children’s Manifest Anxiety Scale 7 De gemiddelde instelling van de diabetes kan worden beoordeeld door een aantal malen per jaar de geglycolyseerde hemoglobine, ofwel HbA1C, in het bloed te controleren. Hoe hoger de HbA1C waarde, hoe slechter de diabetes is ingesteld. Bij kinderen ligt een acceptabele HbA1C waarde tussen de 7 en 8. 8 ICD-9-CM= International Classification of Diseases-9th Revision, Clinical Modification 4 5

5

9

Helgeson et al., 2007, longitudinale studie, deelname vanuit kinderziekenhuis en gezonde groep random toegewezen vanuit huisartsenpraktijken

132 met minstens 1 jaar diabetes en 131 zonder een chronische ziekte (10-14 jaar)

- CDI (verkort) 10 - S-PPC - EDI11 - BASC12 (ouders)

- Gemiddeld HbA1C=8 Geen associatie psychopathologie: geen groepseffecten voor depressie, angst, en agressie - Trend jaar 3: diabeten minder sociale acceptatie dan gezonde kinderen - Diabeten (significante) toename ‘drive for thinnes’ over tijd, gezonde kinderen afname

Hood et al., 2006, cross-sectionele studie, deelname vanuit kinderdiabetescentrum

145 (10-18 jaar) en ouders

- CDI

Associatie depressie: 15.2 % verhoogde depressieve symptomen = 1:7 diabetes, dit is bijna dubbele van depressie in gezonde (onbekende) populatie

- Gemiddeld HbA1C=8.7 - Slechtere instelling geassocieerd met meer depressieve symptomen

Lawrence et al., 2006, cross-sectionele studie, deelname vanuit onderzoekspopulatie SEARCH

2672 (10-21 jaar) - CES-D nieuw gediagnosticeerden

Geen associatie depressie: 77 % geen of weinig depressieve symptomen, 14 % mild depressief, 9 % gemiddeld/ernstig depressief, dit is gelijk aan (onbekende) populatie zonder diabetes

- Gemiddeld HbA1C=8.4 - Depressieve symptomen geassocieerd met slechtere instelling

Lernmark et al., 1999, cross-sectionele studie, deelname vanuit Zweeds kinderziekenhuis

62 (9-18 jaar)

Onduidelijke associatie psychopathologie: Oudere kinderen meer depressieve en angstige symptomen en lagere eigenwaarde dan jongere kinderen (geen vergelijking controlegroep)

- Gemiddeld HbA1C=7.9 - Slechte acceptatie voorspelt slechtere instelling - Meer depressieve symptomen associatie met slechtere instelling

15

- CDI 16 - I Think I Am 17 - FSSC-R

- Homogene steekproef

- Diabetesspecifieke factoren13 en familie 14 functioneren worden geassocieerd met depressieve symptomen

- Cross-sectionele studie - Alleen gekeken naar symptomen, niet naar stoornis

- Cross-sectionele studie - CES-D is een screeningsinstrument

- Slechte acceptatie en coping diabetes correleert met slechter psychisch functioneren

- Cross-sectionele studie - Geen vergelijking met controlegroep - Uitkomst coping gebaseerd op oordeel behandeld arts

9

CDI= Children’s Depression Inventory S-PPC= Self-Perception Profile for Children EDI= Eating Disorder Inventory 12 BASC= Behavior Assessment System for Children 13 Hieronder wordt verstaan een negatieve attitude jegens diabetes en de therapie. 14 Hieronder wordt verstaan de mate van conflicten en de mate van steun die ouders aan het kind met diabetes geven. 15 CES-D= Center for Epidemiologic Studies Depression 10 11

6

Nakazato et al., 2000, cross-sectionele studie, experimentele en controle groep (allen diabetes) uit Japans kinderziekenhuis

- SCID-P 16 (6-23 jaar) met een DSMdiagnose en controle groep 69 (14-21 jaar) zonder DSMdiagnose

Pollock et al., 1994, longitudinale studie, deelname vanuit andere studie over diabetes

- ISC19 79 nieuw gediagnosticeerd e diabeten (8-14 jaar begin, eind 16-26 jaar)

Vila et al., 1999, cross-sectionele studie, deelname vanuit astma en diabetes afdelingen ziekenhuis

93 met astma en 93 met diabetes (8-17 jaar)

18

20

- K-SADS-R (alleen bij astma groep afgenomen) - CBCL 21 - STAIC - CDI - SEI22

Onduidelijke associatie psychopathologie: Experimentele groep: 4 somatoforme stoornis, 8 gedragsstoornis, 4 psychotisch (in vergelijking met controle groep, niet met een gezonde groep), stoornissen zijn ontstaan na diagnose diabetes

- Hogere HbA1C (gemiddeld 10.4) bij experimentele dan controlegroep (HbA1C gemiddeld 8.3)

- Cross-sectionele studie - Kleine steekproef - Geen vergelijking met gezonde controlegroep

Onduidelijke associatie eetstoornissen: 3 kinderen (laatste follow-up) eetstoornis, 6 eetproblemen, deze kinderen hebben ook meer psychische stoornissen (gehad, vanaf diagnose diabetes) dan diabeten zonder eetprobleem (niet in vergelijking met controlegroep)

- 15 %: slechte instelling (HbA1C >14). - Kinderen met eetstoornis weinig therapietrouw

- Eetstoornis en eetproblemen zijn samen genomen in verdere analyses - Geen vergelijking met controlegroep - Geen screening van andere diabetesgerelateerde eetproblemen

Onduidelijke associatie psychopathologie: CBCL en STAIC: kinderen met astma significant hoger gemiddelde dan kinderen met diabetes CDI en SEI: geen verschil

- Diabetes: gemiddeld HBA1C=9.4 - Astma: mild tot ernstig

- Cross-sectionele studie - Duur astma en diabetes niet vergelijkbaar - K-SASD-R niet afgenomen bij diabeten - Geen kinderen met lichte astma

16

De schaal ‘I Think I Am’ meet eigenwaarde. FSSC-R= Fear Survey Schedule for children SCID-P= Structured Clinical Interview for DSM-III-R Patient Version 19 ISC= Interview Schedule for Children and Adolescents 20 K-SADS-R= Kidde Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, om diagnose te stellen zoals gedefinieerd door de DSM-IV 21 STAIC= State-Trait Anxiety Inventory for Children 22 SEI= Self-Esteem Inventory 17 18

7

3.1 Diabetes en psychopathologie

In deze paragraaf wordt gekeken naar de associatie tussen diabetes bij kinderen en psychopathologie. Zoals eerder is aangegeven wordt deze associatie onderzocht in de negen studies die zijn weergegeven in Tabel 1. Van deze negen studies, beschrijft slechts één een associatie tussen diabetes en psychopathologie (Hood et al., 2006). Drie studies geven aan geen associatie te vinden (Daviss et al., 1995; Helgeson, Snyder, Escobar, Siminerio en Becker, 2007; Lawrence et al., 2006) en uit vier studies blijkt niet of er wel of geen associatie bestaat tussen psychopathologie en diabetes bij kinderen (Lernmark, Persson, Fishert en Rydelius, 1999; Nakazato, Kodama, Miyamoti, Sato en Sato, 2000; Pollock, Kovacs en Charron-Prochownik, 1994; Vila et al., 1999). Eén studie (Garrison, Katon & Richardson, 2005) bekijkt de associatie tussen diabetes en psychopathologie niet los van andere factoren van invloed en wordt daarom niet in deze maar in de volgende paragraaf besproken.

3.1.1. Een associatie tussen diabetes en psychopathologie Volgens Hood et al. (2006) hebben kinderen met diabetes meer depressieve symptomen dan een gewone populatie. Deze studie geeft dus aan dat er een associatie is tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen. Er werd aan de hand van de CDI gekeken naar depressieve symptomen bij kinderen met diabetes. Kinderen die verhoogde symptomen hadden, scoorden wel in het klinische gebied, maar Hood et al. deden geen uitspraak over de hoeveelheid symptomen. Hierdoor is het niet duidelijk of het om een stoornis gaat, zoals vastgesteld door de DSM-IV. Tevens werden de kinderen met diabetes die verhoogde scores hadden op de CDI vergeleken met een gezonde populatie. Deze populatie is niet beschreven en niet door middel van een statistische test vergeleken met de groep diabeten, waardoor een betrouwbare vergelijking onmogelijk is. De conclusie die in dit onderzoek wordt getrokken, dat diabetes gerelateerd is aan psychopathologie (hier een depressie) bij kinderen, kan dan ook in twijfel worden getrokken.

3.1.2 Geen associatie tussen diabetes en psychopathologie In drie studies wordt aangegeven geen associatie te zijn tussen diabetes en psychopathologie. In de studie van Daviss et al. (1995) scoorden diabeten weliswaar hoger op meetinstrumenten voor psychopathologie dan een normatieve populatie, maar dit verschil was niet significant. Kinderen met diabetes scoorden hoger op eigenwaarde en lager op de angstschaal dan de normatieve populatie. Tevens was er een trend in de verwachte richting, namelijk dat diabeten hoger scoorden op de schalen van de CBCL dan een gezonde

8

controlegroep, maar deze scores lagen in het normale gebied. Bij deze kinderen met diabetes kan dus niet gesproken worden van psychopathologie. Helgeson et al. (2007) deden onderzoek aan de hand van een groep kinderen met diabetes en een groep kinderen zonder diabetes en zonder een andere chronische ziekte (de controlegroep). Tussen deze groepen werd geen verschil gevonden wat betreft psychopathologie. Wel bleken kinderen met diabetes door de tijd (er waren drie jaarlijkse meetmomenten) minder sociale acceptatie te krijgen dan de controlegroep. Dit verschil was echter net niet groot genoeg om statistisch significantie te bereiken. Kinderen met diabetes bleken door de tijd wel significant meer ‘drive for thinness’ (een motivatie om af te vallen, geïmpliceerd bij het ontstaan van een eetstoornis, Striegel-Moore, Schreiber, Pike, Wilfey & Rodin, 1995) te ontwikkelen dan de controlegroep. Deze laatste twee resultaten lijken aan te geven dat in de loop van de adolescentie de kans op het ontwikkelen van symptomen van een psychische stoornis kan toenemen. De kans is groter voor kinderen met dan voor kinderen zonder diabetes. Uit de studie van Helgeson et al. kan echter geconcludeerd worden dat kinderen met diabetes feitelijk niet meer psychopathologie (in dit geval is gekeken naar depressie, angst en agressie) hebben dan kinderen zonder diabetes. Ook Lawrence et al. (2006) concludeerde naar aanleiding van zijn onderzoek naar depressieve symptomen bij kinderen met diabetes dat er geen associatie bestaat tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen, zoals gerapporteerd in Tabel 1. De prevalentie depressieve symptomen onder kinderen met diabetes werd vergeleken met ‘eerder gepubliceerde schattingen van depressieve symptomen onder jeugdigen zonder diabetes’. Over deze schattingen is niks bekend en daarom kan men niet met zekerheid zeggen dat er geen verschil bestaat in de mate van depressie tussen kinderen met en zonder diabetes.

3.1.3 Geen associatie mogelijk tussen diabetes en psychopathologie Uit vier studies kan niet geconcludeerd worden of er een associatie bestaat tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen. Lernmark et al. (1999) onderzochten de relatie tussen depressieve symptomen enerzijds en eigenwaarde en angst bij kinderen met diabetes anderzijds. Kinderen die meer depressieve symptomen hebben, bleken een lagere eigenwaarde en meer angst te hebben dan kinderen met minder depressieve symptomen. Oudere kinderen hadden meer depressieve symptomen dan jongere kinderen, maar omdat er geen vergelijking werd gemaakt met een groep kinderen zonder diabetes, kan er geen uitspraak worden gedaan over de relatie tussen psychopathologie en diabetes bij kinderen. Ditzelfde is het geval bij de studie van Nakazato et al. (2000), waarbij weliswaar een experimentele groep met een controlegroep werd vergeleken, maar beide groepen bestonden uit kinderen met diabetes. Gekeken werd naar het verschil in psychopathologie tussen beide groepen, waar de experimentele groep gediagnosticeerd was met een DSM-III-

9

R diagnose en de controle groep dat niet was. Diabetesgerelateerde factoren werden in verband gebracht met het hebben van een psychische stoornis of niet (dit wordt later verder besproken). In de studie van Nakazato et al. wordt wel aangegeven dat participanten uit de experimentele groep een stoornis hebben ontwikkeld nadat zij gediagnosticeerd werden met diabetes. Een (causaal) verband wordt niet nader onderzocht. Een derde studie waaruit geen conclusie kan worden getrokken over een associatie tussen diabetes en psychische stoornissen is die van Pollock et al. (1995). Uit de steekproef van 79 kinderen met diabetes bleken er 9 eetproblemen te hebben. Deze kinderen hadden significant meer andere psychische stoornissen (gehad) dan de kinderen zonder eetproblemen. Omdat er geen vergelijking is gemaakt met een controlegroep zonder diabetes, kan er niks worden gezegd over de associatie tussen psychopathologie en diabetes. Tenslotte onderzochten Vila et al. (1999) de prevalentie van psychopathologie bij kinderen met astma vergeleken met kinderen met diabetes. Omdat de K-SADS-R alleen is afgenomen bij de kinderen met astma, kan geen conclusie worden getrokken over het verschil in aanwezigheid van affectieve stoornissen tussen kinderen met astma en diabetes. De scores op de CBCL en STAI waren significant hoger bij kinderen met astma dan bij kinderen met diabetes. De scores op de CDI en SEI verschilden niet significant van elkaar voor beide groepen. Kinderen met astma hebben dus meer internaliserende en externaliserende problemen en meer angst dan kinderen met diabetes. Van de groep met astma heeft 23 % een psychische stoornis en dit percentage is hoger dan in een normale populatie kinderen (Vila et al.). Percentages voor de groep met diabetes zijn niet bekend en daarom is het onmogelijk een conclusie te trekken uit dit onderzoek over de associatie tussen diabetes en psychopathologie. Wel is uit dit onderzoek gebleken dat kinderen met diabetes in vergelijking met kinderen met een andere chronische ziekte lager scoren op tests die psychopathologie meten.

3.1.4 Samenvatting Van de negen geëvalueerde studies is er dus één die een associatie bevestigd heeft tussen diabetes bij kinderen en psychopathologie en drie studies geven aan geen associatie te vinden. Na een kritische evaluatie van deze studies, lijken de getrokken conclusies in de studies van Daviss et al. (1995) en Helgeson et al. (2007) het meest plausibel. Hierdoor zou aangenomen kunnen worden dat er geen verschil bestaat in de mate van psychopathologie bij kinderen met diabetes of bij kinderen zonder diabetes. In de hierboven besproken studies worden meerdere factoren onderzocht die van invloed zouden kunnen zijn op de diabetes van het kind of op de mate van psychopathologie. Om de vraagstelling hierover te kunnen beantwoorden, wordt in de volgende paragraaf

10

onderzocht of er tussen een of meerdere van deze factoren wel een verband is te vinden tussen diabetes en/of psychopathologie bij het kind.

3.2 Diabetes, instelling van de diabetes en psychopathologie

Eén van de belangrijkste factoren die wordt betrokken bij het bekijken van de relatie tussen diabetes en psychopathologie is de instelling van de diabetes, die wordt bepaald door de hoogte van het HbA1C. In Tabel 1 worden deze waarden en relaties per studie (zeven studies onderzoeken deze relatie) weergegeven. In vijf van deze zeven studies wordt er een associatie gevonden tussen een slechte instelling en psychopathologie (Garrison et al., 2005; Hood et al., 2006; Lawrence et al., 2006; Lernmark et al., 1999; Nakazato et al., 2000). Daarnaast wordt er in één studie een associatie gevonden tussen acceptatie (Daviss et al., 1995) en psychopathologie en één studie vond een associatie tussen therapietrouw en psychopathologie (Pollock et al., 1995).

3.2.1 Associatie psychopathologie en instelling Garrison et al. (2005) onderzochten de relatie tussen psychische stoornissen en herhaalde ziekenhuisopnamen (in verband met een slecht ingestelde diabetes van het kind). Deze relatie bleek te bestaan voor oudere (13-18 jaar) en niet voor jongere kinderen (5-12 jaar). Het ging hierbij bovendien alleen om internaliserende stoornissen. Een verklaring voor dit resultaat zou kunnen zijn dat een internaliserende stoornis interfereert met trouw blijven aan de therapie (insuline injecteren, bloedsuiker controleren, regelmatig eten), waarbij een geringe mate van therapietrouw wordt gezien als een vorm van zelfbeschadiging (Garrison et al.). Omdat oudere kinderen zelf verantwoordelijk zijn voor hun diabetes, treedt dit effect alleen op bij deze groep en niet bij jonge kinderen, die voor hun therapie afhankelijk zijn van ouders. In de studie van Hood et al. (2006) wordt aangegeven dat de associatie tussen depressieve symptomen en een slechtere instelling twee richtingen op kan, maar dat een longitudinale studie moet uitwijzen welke kant deze associatie op gaat. Hood et al. geven tevens aan een associatie te vinden tussen depressieve symptomen en diabetesspecifieke familieconflicten en een diabetesspecifieke belasting ervaren door de ouder. Ouders die meer gestresst zijn over de diabetes van hun kind zullen minder steun bieden aan hun kind en daardoor emotionele problemen veroorzaken bij het kind (Hood et al.). Hoewel het gemiddelde HbA1c (8.4) van de participanten in het onderzoek van Lawrence et al. (2006) niet heel hoog is, wordt ook hier een relatie gevonden tussen een slechte instelling en depressieve symptomen.

11

In de studie van Lernmark et al. (1999) wordt niet alleen een associatie gevonden tussen depressieve symptomen en een slechte instelling van de diabetes, maar wordt ook gekeken naar de acceptatie van en coping met de diabetes door het kind. Er werden significante relaties gevonden tussen acceptatie en depressie en tussen acceptatie en instelling van de diabetes. Uit een regressie analyse bleek acceptatie de enige significante voorspeller van de instelling. Daarnaast bleken depressie en instelling significante voorspellers te zijn voor acceptatie van de diabetes door het kind. Coping werd beoordeeld door de behandelend arts van het kind en omdat de arts het kind maar een paar keer per jaar ziet, kan hierover geen betrouwbare conclusie worden getrokken. Een significant verschil tussen de HbA1C waardes van de groep met psychische stoornissen en de groep zonder stoornissen werd gevonden in de studie van Nakazato et al. (2000). De waardes waren gemiddeld hoger bij de groep met stoornissen dan bij de groep zonder stoornissen. De verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat kinderen met een stoornis minder goed in staat zijn zich te houden aan hun therapie en ook wisselingen in stemming invloed hebben op wisselingen in bloedsuikerspiegels, waardoor deze kinderen minder goed ingesteld zijn.

3.2.2 Associatie psychopathologie en acceptatie Uit het onderzoek van Daviss et al. (1995) bleek een significante correlatie te bestaan tussen psychopathologie en acceptatie van de diabetes. Hiervan waren geen significante directe of indirecte effecten op het HbA1C. Volgens Daviss et al. kan dit worden verklaard doordat de scores op psychopathologie buiten het klinische gebied liggen, waardoor de effecten niet voorspellend of discriminerend zijn. Een regressie analyse heeft wel uitgewezen dat een verhoogde totale competentie (activiteiten, sociale competentie en school competentie, gemeten met de CBCL) lagere HbA1C-waarden en dus een betere instelling voorspelt.

3.2.3 Associatie psychopathologie en therapietrouw Een studie die niet direct kijkt naar de relatie tussen psychopathologie en instelling van diabetes is die van Pollock et al. (1995). Zij onderzochten het verband tussen een eetstoornis of eetprobleem en therapietrouw. Kinderen met een eetprobleem of –stoornis bleken weinig trouw te zijn aan hun therapie. Vaak worden een of meerdere doses insuline per dag overgeslagen om weinig tot niets te hoeven eten. Hierdoor zullen de bloedsuikers wisselend zijn en raakt de diabetes slechter ingesteld. Hoewel men de relatie tussen eetproblemen en een slechtere instelling wel verwacht, is dit niet onderzocht in de studie van Pollock et al. en hierover kunnen dus ook geen conclusies worden getrokken.

12

3.2.4 Samenvatting Volgens de eerste vijf studies die zijn besproken in deze paragraaf bestaat er een associatie tussen de instelling van de diabetes en de mate van psychopathologie. Een psychische stoornis lijkt samen te gaan met een slechte instelling van de diabetes. Hiervoor worden verschillende verklaringen in verschillende richtingen gegegeven. Verder is gebleken dat mogelijk ook andere factoren van invloed zijn op de instelling van de diabetes of de mate van psychopathologie. Besproken zijn familie functioneren, coping, acceptatie en therapietrouw.

4. Discussie

In

dit

onderzoek

werd

gekeken

naar

een

verband

tussen

diabetes

en

psychopathologie bij kinderen. Verwacht werd dat er evidentie zou zijn voor dit verband, maar in de studies die zijn besproken is geen primaire associatie gevonden tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen (Daviss et al., 1995; Helgeson et al., 2007). Wel blijkt er evidentie te zijn voor een verband tussen de instelling van de diabetes en psychische problemen (Garrison et al., 2005; Hood et al., 2006; Lawrence et al., 2006; Lernmark et al., 1999; Nakazato et al., 2000). Andere diabetesgerelateerde factoren die blijken samen te hangen met psychopathologie zijn acceptatie van de ziekte (Daviss et al., 1995; Lernmark et al., 1999), therapietrouw (Pollock et al., 1995) en steun van de familie (Hood et al., 2006). Naast evidentie voor een verband tussen instelling van de diabetes en het algemene begrip psychopathologie, zijn een paar specifieke stoornissen gevonden bij kinderen met diabetes. Vooral depressie is gebleken samen te hangen met een slecht ingestelde diabetes (Hood et al., 2006; Lawrence et al., 2006). Daarnaast vonden Lernmark et al. (1999) een verband tussen depressie en slechte acceptatie van de ziekte. Ook eetproblemen blijken verband te houden met een diabetesgerelateerde factor, namelijk met therapietrouw (Pollock et al., 1995). Onduidelijk is echter welke richting de samenhang opgaat. De psychische stoornis kan zowel oorzaak als gevolg zijn, ook kan er sprake zijn van een interactie. Methodologische kwesties, zoals ook terug te vinden in Tabel 1, zorgen voor beperkingen bij het trekken van bovenstaande conclusies. De richting van de samenhang tussen psychopathologie en diabetesgerelateerde factoren kan namelijk alleen onderzocht worden wanneer gebruik wordt gemaakt van een longitudinaal design. Aangezien bij zes studies gebruik is gemaakt van een cross-sectioneel design, kan hierbij geen uitspraak worden gedaan over de causaliteit van de relatie. Daarnaast wordt in vier van de besproken studies geen gebruik gemaakt van een representatieve controle- of normgroep (Lawrence et al., 2006; Lernmark et al., 1999; 13

Nakazato et al., 2000, Pollock et al., 1995). Zoals ook in paragraaf 3.1 wordt genoemd, is het hierdoor niet mogelijk iets te zeggen over een verband tussen diabetes en psychopathologie. Een vergelijking van psychische problemen tussen twee groepen kinderen van dezelfde leeftijd met en zonder diabetes geeft namelijk inzicht in het verband tussen diabetes en psychopathologie. Verder kunnen enkele vraagtekens geplaatst worden bij de gebruikte instrumenten voor het meten van psychopathologie. Zowel in de studie van Hood et al. (2006) als van Lawrence et al. (2006) wordt onderzoek gedaan naar een depressieve stoornis, maar als uitkomstmaat worden slechts depressieve symptomen bekeken, waardoor niet duidelijk is of er sprake is van een stoornis. Zo gebruiken Lawrence et al. de CES-D voor het screenen van depressieve symptomen, wat geen maat is voor een klinische depressie. Dit maakt het moeilijk om te concluderen of er echt sprake is van psychopathologie. Tevens worden de factoren van invloed niet altijd op een betrouwbare manier bekeken. In de studie van Daviss et al. (1995) bijvoorbeeld, wordt therapietrouw gemeten aan de hand van een oordeel van de ouders, maar deze maken hun kinderen niet alle uren van de dag mee en dit oordeel is dan ook erg subjectief. Een ander onbetrouwbaar oordeel over de mate van coping wordt gesteld door de behandelend arts van de kinderen met diabetes (Lernmark et al., 1999). Deze arts ziet de kinderen slechts een paar keer per jaar en is dus niet goed in staat aan te geven of en welke copingstrategieën kinderen gebruiken. Tenslotte zorgen de steekproeven van proefpersonen in een aantal studies ervoor dat de resultaten niet kunnen worden gegeneraliseerd. Zo wordt in de studie van Helgeson et al. (2007) een sterk homogene steekproef gebruikt en wordt in een andere studie (Nakazato et al., 2000) een kleine Japanse steekproef gebruikt. In Japan ligt de prevalentie van diabetes lager dan in Europa en bovendien kunnen er in een andere cultuur andere factoren bijdragen aan de ontwikkeling van psychopathologie. Bij

het

doen

vervolgonderzoek

naar

een

verband

tussen

diabetes

en

psychopathologie bij kinderen moet rekening gehouden worden met bovenstaande methodologische aspecten. Allereerst moet het gevonden resultaat dat er geen primaire associatie bestaat tussen diabetes en psychopathologie worden gerepliceerd. Een longitudinale studie met een gezonde normgroep voor psychopathologie is hierbij vereist. Tevens zal een dergelijke studie het mogelijk maken een uitspraak te doen over een causaal verband tussen de instelling van de diabetes van het kind en psychopathologie. Een gedetailleerd beeld van dit verband kan daarnaast verkregen worden door te onderzoeken welke psychische stoornissen voornamelijk ontstaan bij slecht ingestelde kinderen met diabetes. Een meetinstrument op basis van de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001) zou een goed beeld kunnen verschaffen van de verschillende soorten stoornissen (bijvoorbeeld stemmings-, angst- en eetstoornissen).

14

Factoren van invloed op het verband tussen (de instelling van) de diabetes en psychopathologie mogen niet vergeten worden in vervolgonderzoek. Uit de geëvalueerde studies bleken wel aanwijzingen te zijn voor relaties tussen acceptatie, coping, therapietrouw, familie functioneren en de mate van psychopathologie, maar nader onderzoek is vereist om hier betrouwbare uitspraken over te doen. Vooral de familie blijkt een belangrijke factor bij het kind met diabetes. Uit een onderzoek van Lewin et al. (2006) is bijvoorbeeld gebleken dat diabetesspecifiek familie functioneren een sterke relatie vertoont met de instelling van de diabetes. Een negatieve relatie tussen ouder en kind, weinig steun van de ouders, kritische ouders, onenigheid over de verantwoordelijkheid voor de diabetes tussen ouder en kind en weinig warmte van de ouders door het kind ervaren, zijn allemaal factoren die een significante relatie vertonen met een slechte instelling. Wiebe et al. (2005) laten tevens een relatie zien tussen onbetrokkenheid bij de diabetes van het kind door de ouders en een slechte mate van therapietrouw door het kind en een slechte instelling van de diabetes. Een ander onderzoek van Lewin, Storch, Silverstein, Baumeister, Strawser en Gefken (2005) gaat in op de mate van diabetesgerelateerde stress en angst ervaren door de moeder. Veel stress en angst van de moeder bleek geassocieerd met internaliserende en externaliserende problemen bij het kind met diabetes. Duidelijk is dat de omgeving onlosmakelijk is verbonden met het kind dat diabetes heeft en kan daarom niet over het hoofd worden gezien bij het doen van vervolgonderzoek naar relaties tussen deze ziekte, psychopathologie en (diabetesgerelateerde) factoren van invloed. Tot slot is eerder gebleken dat er verschillen kunnen bestaan in de uitkomsten voor verschillende leeftijdgroepen (kinderen van basisschoolleeftijd, tieners en adolescenten). In de inleiding is bijvoorbeeld beschreven dat vooral adolescenten slecht zijn ingesteld en een geringe mate van therapietrouw hebben (Jacobson et al., 1990, in Wysocki et al., 2003). Logischerwijs zal deze leeftijdgroep meer lijden aan psychopathologie dan gezonde leeftijdgenoten, in vergelijking met de andere leeftijdgroepen. Dit moet echter bevestigd worden in vervolgonderzoek, waarbij dus onderscheid dient te worden gemaakt in leeftijd en de groepen apart moeten worden onderzocht. Resultaten van vervolgonderzoek zullen een compleet beeld moeten geven van de relatie tussen diabetes en psychopathologie bij kinderen en dit zal uiteindelijk resulteren in concrete implicaties voor de klinische praktijk. Desondanks lijkt het wel mogelijk te constateren dat een slecht ingestelde diabetes een risicofactor is voor het ontwikkelen van psychopathologie. Ook in de tegengestelde richting zou gesteld kunnen worden dat psychische problemen ontregeling van de diabetes kunnen veroorzaken. Uit eerder onderzoek (Jacobson et al., 1990, in Wysocki et al., 2003) is gebleken dat dit vooral risicofactoren kunnen zijn voor adolescenten. In de adolescentie wordt het kind zelfstandiger en verantwoordelijk voor zichzelf en voor zijn eigen diabetes. In deze ontwikkelingsfase zijn

15

leeftijdgenoten belangrijker dan ouders, waardoor de manier van omgaan met de diabetes kan lijden onder de druk van groepsgenoten. Wanneer ook alcohol en drugs een rol spelen, bestaat een groot risico voor een slecht ingestelde diabetes. De omgeving en vooral behandelaars

van

het

kind

moeten

dus

rekening

houden

met

genoemde

ontwikkelingsaspecten. Voor de behandelaars van het kind (de adolescent) met diabetes is daarom aan te bevelen dat zodra het instellen van de diabetes lastig blijkt, ook psychologische begeleiding geïndiceerd is. Ook moet men oplettend zijn bij kinderen met psychische problemen, omdat met deze problemen waarschijnlijk ontregeling mee gepaard gaat. Dit kan worden bereikt door middel van een multidisciplinaire aanpak van de behandelaars van het kind met diabetes. Niet alleen de arts, maar ook diabetesverpleegkundige, psycholoog en maatschappelijk werker dienen gezamenlijk problemen bij het kind en in het gezin te signaleren, zodat tijdig kan worden ingegrepen en gevolgen voor het kind, zowel op lichamelijk als geestelijk gebied, zo beperkt mogelijk kunnen worden gehouden.

16

Referenties American Psychiatric Association (2001). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th Rev. Ed.). Washington, DC: Author.

Daviss, W. B., Coon, H., Whitehead, P., Ryan, K., Burkley, M., & McMahon, W. (1995). Predicting diabetic control from competence, adherence, adjustment, and psychopathology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1629-1636.

Garrison, M.M., Katon, W.J., & Richardson, L.P. (2005). The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth. Diabetes Care, 28, 2150-2154.

Helgeson, V.S., Snyder, P.R., Escobar, O., Siminerio, L., & Becker, D. (2007). Comparison of adolescents with and without diabetes on indices of psychosocial functioning for three years. Journal of Pediatric Psychology, 32,1-13.

Hood, K.K., Huestis, S., Maher, A., Butler, D., Volkening, L., & Laffel, L.M.B. (2006). Depressive symptoms in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 29, 1389-1391.

Johnson, S.B. (1988). Diabetes mellitus in childhood. In D.K. Routh (Ed.), Handbook of Pediatric Psychology (1st edition) (pp. 9-33). New York: The Guilford Press.

Lawrence, J.M., Standiford, D.A., Loots, B., Klingensmith, G.J., Williams, D.E., Ruggiero, A., Liese, A.D., Bell, R.A., Waitzfelder, B.E., & McKeown, R.E. (2006). Prevalence and correlates of depressed mood among youth with diabetes: The SEARCH for diabetes in youth study. Pediatrics, 117, 1348-1358.

Lernmark, B., Persson, B., Fishert, L., & Rydelius, P.-A. (1999). Symptoms of depression are important to psychological adaptation and metabolic control in children with diabetes mellitus. Diabetic Medicine, 16, 14-22.

Lewin, A.B., Heidgerken, A.D., Geffken, G.R., Williams, L.B., Storch, E.A., Gelfand, K.M., & Silverstein, J.H. (2006). The relation between family factors and metabolic control: The role of diabetes adherence. Journal of Pediatric Psychology, 31, 174-183.

17

Lewin, A.B., Storch, E.A., Silverstein, J.H., Baumeister, A.L., Strawser, M.S., & Gefken, G.R. (2005). Validation of the Pediatric Inventory for Parents in mothers of children with type 1 diabetes: An examination of parenting stress, anxiety, and childhood psychopathology. Family Systems & Heath, 23, 56-65.

Nakazato, M., Kodama, K., Miyamoto, S., Sato, M., & Sato, T. (2000). Psychiatric disorders in juvenile patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice, 48, 177-183.

Pollock, M., Kovacs, M, & Charron-Prochownik, D. (1995). Eating disorders and maladaptive dietary/insulin management among youths with childhood-onset insulin-dependent diabetes mellitus. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 291-296.

RIVM (2003). Diabetes Mellitus. Omvang van het probleem. Gevonden op 25 mei 2007: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_suikerziekte.html.

Striegel-Moore, R.H., Schreiber, G.B., Pike, K.M. Wilfey, D.E., & Rodin, J. (1995). Drive for thinness in black and white preadolescent girls. International Journal of Eating Disorders, 18, 59-69.

Vila G., Nollet-Clemencon C., Vera M., Robert J.J., de Blic J., Jouvent R., Mouren-Simeoni M.C., & Scheinmann P. (1999). Prevalence of DSM-IV disorders in children and adolescents with asthma versus diabetes. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 562-569.

Wiebe, D.J., Berg, C.A., Korbel, C., Palmer, D.L., Beveridge, R.M., Upchurch, R., Lindsay, R., Swinyard, M.T., & Donaldson, D.L. (2005). Journal of Pediatric Psychology, 30, 167-178.

Wysocki, T., Greco, P., & Buckloh, L.M. (2003). Childhood diabetes in psychological context. In M.C. Roberts (Ed.), Handbook of Pediatric Psychology (3rd Edition) (pp. 304320). New York: Guilford Publications, Inc.

18