Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD)

Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD) Resultaten 2010

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid & Surveillance Dienst Gezondheidszorgonderzoek J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België www.wiv-isp.be

2

Dienst Gezondheidszorgonderzoek | april 2012 | Brussel, België PH&S Report: 2012-007 Depotnummer: D/2012/2505/15

Auteurs Kris Doggen*, M.Sc., Ph.D. Viviane Van Casteren, M.D. *

Tel.: 02 642 57 22 Fax: 02 642 54 10 e-mail: [email protected]

Wetenschappelijk Stuurgroep IKEKAD Dr. D. Beckers, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr. J. Boly, Christelijke Mutualiteit, Brussel Prof. K. Casteels, Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven Dr. M. Coeckelberghs, ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis, Antwerpen Dr. K. Doggen, WIV, Brussel Dr. L. Dooms, Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik Dr. M.-C. Lebrethon, CHR de la Citadelle, Luik Dr. K. Logghe, Heilig-Hartziekenhuis, Roeselare Dr. J. Louis, Grand Hôpital de Charleroi, Charleroi Prof. M. Maes, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel Prof. G. Massa, Jessa Ziekenhuis, Hasselt Dr. A. Messaaoui, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel Dr. T. Mouraux, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr. K. Poschet, GZA Ziekenhuizen, Antwerpen Prof. R. Rooman, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. F. Slap, GZA Ziekenhuizen, Antwerpen Dr. S. Tenoutasse, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel Dr. G. Thiry-Counson, Cliniques Saint-Joseph, Luik Dr. S. Van Aken, Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Dr. J. Vanbesien, Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel

Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu.

3

© Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2012. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP. 4

Inhoudtafel 1.

INLEIDING..................................................................................................................................................... 7

2.

METHODOLOGIE VAN DE STUDIE ............................................................................................................. 8 2.1. 2.2.

STUDIEPOPULATIE ................................................................................................................................... 8 STEEKPROEF .......................................................................................................................................... 8

2.2.1. Opkuisen van de steekproef ............................................................................................................ 8 2.3. GEGEVENSVERZAMELING ......................................................................................................................... 9 2.4. DEFINITIES ............................................................................................................................................. 9 2.5. ANALYSE VAN DE GEGEVENS EN STATISTISCHE VERWERKING ..................................................................... 10 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur........................................................................................ 10 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk................................................. 10 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas....................................................................................... 10 2.5.4. Classificatie van bloeddruk ............................................................................................................ 10 2.5.5. Statistische analysen ..................................................................................................................... 11 3.

RESULTATEN............................................................................................................................................. 12 3.1.

PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2010 ............... 12

3.1.1. Ontbrekende gegevens ................................................................................................................. 12 3.1.2. Procesindicatoren .......................................................................................................................... 14 3.1.3. Uitkomstindicatoren ....................................................................................................................... 16 3.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD-STEEKPROEF ................. 18 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.2.6. 3.2.7. 3.2.8. 3.2.9. 3.2.10. 3.2.11. 3.2.12. 4.

Demografische, socio-economische en diabetes-gerelateerde karakteristieken ........................... 18 Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes.................................................. 19 Insulinedosis en -schema .............................................................................................................. 20 Metabole controle (HbA1c) ............................................................................................................ 22 Insulineschema en metabole controle ........................................................................................... 22 Zelfcontrole van de glycemie ......................................................................................................... 23 Metabole controle en zelfcontrole van de glycemie ....................................................................... 24 Acute complicaties van diabetes.................................................................................................... 25 Screening voor chronische complicaties van diabetes .................................................................. 27 Overgewicht en obesitas........................................................................................................... 27 Bloeddruk.................................................................................................................................. 28 Comorbiditeiten......................................................................................................................... 29

SAMENVATTING EN BESLUITEN ............................................................................................................. 30 4.1. 4.2. 4.3.

PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2010 ............... 30 KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD STEEKPROEF.................. 30 ROL VAN AUDIT-FEEDBACKCYCLI BIJ KWALITEITSBEVORDERING................................................................... 31

APPENDIX A: IKEKAD DATASET 2010 .............................................................................................................. 32 APPENDIX B: DEELNEMENDE CENTRA ........................................................................................................... 40 REFERENTIES ..................................................................................................................................................... 41

5

6

1.

Inleiding

Multidisciplinaire pediatrische diabetescentra in België kunnen een overeenkomst sluiten met het RIZIV, waarbij de organisatorische en financiële aspecten van de diabeteszorg geformaliseerd worden. Als onderdeel van deze overeenkomst moeten de centra deelnemen aan een initiatief van gegevensinzameling met kwaliteitsbevorderende en epidemiologische doeleinden. Deze gegevensverzameling wordt georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en wordt geëvalueerd in de Wetenschappelijke Stuurgroep die vertegenwoordigers van alle centra, van het RIZIV en van het WIV verzamelt. Het initiatief kreeg de naam “Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes” (IKEKAD). Het IKEKAD project bestaat uit jaarlijkse audits waarbij gegevens van de in de pediatrische centra behandelde type 1 diabetici jonger dan 19 jaar verzameld worden. Het gaat hier om demografische en socio-economische gegevens, alsook gegevens over de behandeling van diabetes en de acute en chronische complicaties. Als inspiratie voor de verzamelde dataset werd gebruik gemaakt van de “Basic Information Sheet for Children and Adolescents” van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), alsook van de vragenlijsten van de Hvidøre-studie (1) en de datasets die bij gelijkaardige kwaliteitsbevorderende initiatieven in het buitenland gebruikt worden, meer bepaald die van de DPVstudie in Duitsland en Oostenrijk (2) en de NDA in Engeland en Wales (3). Deze gegevens worden dan gebruikt om indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van de diabeteszorg. De indicatoren zijn opgesteld aan de hand van de internationale aanbevelingen voor pediatrische diabetes, die uitgevaardigd werden door de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) in 2009 (te raadplegen op http://www.ispad.org/). De gegevens worden op 2 manieren gecommuniceerd aan de centra: 1. Enerzijds krijgen de centra hun individuele scores voor de indicatoren meegedeeld in een rapport waar deze scores op anonieme wijze vergeleken worden met die van de andere centra (“benchmarking”). Voor het centrum laat deze benchmarking toe tekortkomingen in de processen en uitkomsten van de diabeteszorg te identificeren. Deze evaluatie van de zorgkwaliteit moet dan vervolgens leiden tot lokale initiatieven van kwaliteitsbevordering. Op deze manier is het de bedoeling de zorgkwaliteit in alle pediatrische diabetescentra in België voortdurend te verbeteren. 2. Anderzijds wordt een globaal rapport opgesteld waarin de zorgkwaliteit, zoals gemeten aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren, over de centra heen in kaart wordt gebracht en epidemiologische aspecten van Belgische kinderen met diabetes besproken worden. Dit rapport bent u nu aan het lezen en heeft betrekking op de zorg verleend in 2010. Dit rapport heeft betrekking op de tweede ronde van gegevensverzameling en feedback en betreft de zorgen verleend in 2010. Tijdens de eerste gegevensverzameling, die betrekking had op 2008, werd vastgesteld dat de zorg, vooral wat de intermediaire uitkomsten betreft (HbA1c), goed was in vergelijking met andere Europese landen waarvoor we over gegevens beschikken.1 Wat betreft zorgprocessen, in het bijzonder screening voor retinopathie, bleek echter dat er een aanzienlijke discrepantie was met de internationale richtlijnen. In het huidige rapport zullen we systematisch de evolutie t.o.v. 2008 bespreken.

1

Het globale rapport van de gegevens van 2008 is beschikbaar on-line: https://www.wivisp.be/epidemio/epinl/iked/ikedenf_ado08nl.pdf 7

2.

Methodologie van de studie

IKEKAD is een retrospectieve cross-sectionele studie: eenmaal per jaar worden, van een steekproef van de patiënten, gegevens met betrekking tot het vorige kalenderjaar verzameld.

2.1.

Studiepopulatie

De studiepopulatie omvat de type 1 diabetici die in het kader van de pediatrische diabetesconventie, gesloten tussen de centra en het RIZIV, behandeld worden. In 2010 waren er in totaal 13 zulke centra in België (7 in het Vlaamse, 3 in het Waalse en 3 in het Brussels Hoofdstedelijk gewest). Exclusiecriteria waren zwangerschap, een leeftijd van 19 jaar of hoger op 1 januari 2010 of het ontbreken van een getekend informed consent formulier. Het is belangrijk op te merken dat de studiepopulatie ook patiënten omvat die niet gedurende het ganse jaar behandeld werden in een centrum, o.a. omdat in de loop van 2010 de diagnose gesteld werd of omdat de patiënt naar een ander centrum verhuisde (bv. naar de volwassenenconventie). Vanaf de huidige gegevensverzameling is er een vraag toegevoegd om aan te duiden of een patiënt gedurende het ganse jaar gevolgd werd (zie appendix A).

2.2.

Steekproef

Gegevens van een steekproef van 50% van de studiepopulatie werden verzameld. Er werd een systematische sampling procedure toegepast. De centra werden gevraagd per geslacht een lijst op te stellen van de type 1 diabetici die voldeden aan de hoger vermelde inclusiecriteria. Bovendien werden de patiënten volgens toenemende leeftijd op deze lijst gerangschikt. De oneven patiënten op deze lijst werden geselecteerd voor deelname. Deze werkwijze liet toe om per centrum een relatief representatieve steekproef, althans met betrekking tot geslacht en leeftijd, te bekomen. De 13 deelnemende centra behandelden in totaal 2783 patiënten in 2010, waarvan 2408 (86,5%) in aanmerking kwamen voor de studie (d.w.z. voldeden aan de hogervermelde criteria). De opgekuiste steekproef omvatte 1195 patiënten; dit is 49,6% van de in aanmerking genomen studiepopulatie. De individuele bijdrage van een centrum aan de steekproef varieerde van 42 tot 230 patiënten (mediaan: 78 patiënten). De omvang van de populatie is duidelijk toegenomen in vergelijking met 2008 (2194 patiënten in 12 centra). Hiervoor zijn verschillende verklaringen mogelijk. Ten eerste is er het nieuwe, 13de centrum dat voor ongeveer 100 bijkomende patiënten zorgt. Vervolgens is er de stijgende incidentie van type 1 diabetes die ook bijdraagt tot een grotere populatie. Dan resten er dus nog enkele honderden patiënten die de pediatrische conventie vervoegd hebben tussen 2008 en 2010. De Wetenschappelijke Stuurgroep meent dat het gaat om patiënten die deel uit maakten van de volwassenen conventie, maar die, gezien de herformulering van die conventie, nu in de pediatrische centra behandeld worden.

2.2.1.

Opkuisen van de steekproef

In totaal werden er 1196 records ontvangen van de centra. Bij het opkuisen van de steekproef werd 1 record geschrapt (een dubbele registratie), hetgeen de opgekuiste steekproefgrootte op 1195 patiënten brengt.

8

2.3.

Gegevensverzameling

Voor de gegevensinvoer maakten de centra gebruik van de IKEKAD-website. In tegenstelling tot de vorige gegevensverzameling was de installatie van een lokale toepassing niet langer noodzakelijk. De gegevens werden op een beveiligde manier verstuurd naar een server op het WIV. De gegevens op de server werden vergezeld van een unieke patiëntencode. De verbinding van deze code met de identiteit van de patiënt vond plaats op het niveau van het centrum.

2.4.

Definities

Kerngezin Kind leeft bij originele vader en moeder. In geval van adoptie betekent dit dat het kind bij de adoptieouders leeft. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. Alle andere gezinsstructuren worden eveneens niet als kerngezin beschouwd. Insulineschema’s De insulinebehandeling van de patiënt werd door de arts in één van volgende categorieën ondergebracht: ƒ Categorie 1 (“premix 2”): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ‘avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. ƒ Categorie 2 (“freemix 2”): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ’s avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. ƒ Categorie 3 (“freemix 3”): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ’s avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelle insuline (d.w.z. elke dag). ƒ Categorie 4 (“basaal-bolus”): de patiënt wordt behandeld volgens een basaalprandiaal (basaal-bolus) schema. D.w.z. behandeling met middellangwerkende insuline (“basaal”) en met (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltijden (“bolussen”). ƒ Categorie 5 (“pomp”): de patiënt wordt behandeld met een insulinepomp. ƒ Categorie 6 (“andere”): de patiënt wordt volgens geen van hoger vermelde schema’s behandeld. Bij de analysen werden de patiënten die met individueel samengestelde mengsels behandeld werden (categorie 2 en 3) gegroepeerd, vermits het in de praktijk moeilijk is om een onderscheid te maken tussen een occasionele of systematische derde toediening. Hypoglycemische episode Voor hypoglycemie werd de definitie van ISPAD voor ernstige hypoglycemie gehanteerd (4). D.w.z. minstens één van volgende kenmerken: ƒ half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, ƒ coma zonder of met convulsies, ƒ nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.). Het aantal episoden in de 3 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie werd geregistreerd. Opnames voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) Elke hospitalisatie voor DKA in de 12 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie, onafhankelijk van de ernst van de DKA of bevestiging van DKA m.b.v. biochemische criteria.

9

2.5. 2.5.1.

Analyse van de gegevens en statistische verwerking Berekening van leeftijd en diabetesduur

Leeftijd werd berekend als het verschil in jaren tussen de geboortedatum en de datum van de laatste visite in 2010. Als de datum van de visite niet gekend was (N=5), dan werd de mediaan van deze datum (17 november 2010) gebruikt voor de berekening van de leeftijd. Diabetesduur werd berekend als het verschil in jaren tussen de datum van de eerste insulinetoediening (beschouwd als datum van diagnose) en 31 december 2010. Hier kozen we voor deze benadering, vermits voor patiënten die laat in 2010 gediagnosticeerd werden het gebruik van de mediane datum van de laatste visite zou resulteren in een negatieve diabetesduur.

2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk Leeftijd- en geslachtspecifieke z-scores en percentielen voor lengte, gewicht en BMI werden berekend m.b.v. de Vlaamse groeicurven als referentie (http://www.vub.ac.be/groeicurven/). Leeftijd-, geslacht- en lengtespecifieke z-scores en percentielen voor systolische en diastolische bloeddruk werden berekend zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5) (beschikbaar online op http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf). De berekening van de z-scores is afhankelijk van de z-score voor lengte, en deze laatste z-score werd berekend aan de hand van de groeicurven van het Center for Disease Control (http://www.cdc.gov/growthcharts/), zoals voorgeschreven door hoger vermeld rapport, en niet aan de hand van de Vlaamse groeicurven.

2.5.3.

Classificatie als overgewicht en obesitas

Kinderen en adolescenten werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas door gebruik te maken van de leeftijd- en geslachtspecifieke BMI cut-offs gerapporteerd in Cole et al. (6) en gehanteerd door de International Obesity Task Force (IOTF). Deze cut-offs liggen op het centiel dat bij de leeftijd van 18 jaar door de cut-offs voor overgewicht (25 kg/m2) en obesitas (30 kg/m2) bij volwassenen gaat. Dit centiel is gebaseerd op groeicurven van zes landen (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten). De cut-offs, gerapporteerd per leeftijdinterval van 6 maanden, werden, zoals gesuggereerd door Cole et al., lineair geïnterpoleerd om meer precieze leeftijdspecifieke cut-offs te bekomen. Er bestaan geen cut-offs voor kinderen <2 jaar (N=5). Jongvolwassenen ≥18 jaar werden geclassificeerd volgens de BMI cut-offs voor volwassenen. Classificatie in de categorieën overgewicht en obesitas werd ook uitgevoerd op basis van de Vlaamse groeicurven: overgewicht wordt hier gedefinieerd als een BMI boven het 88,8e percentiel voor jongens en het 84,5e percentiel voor meisjes; obesitas als een BMI boven het 98,3e percentiel voor jongens en het 97,2e percentiel voor meisjes (7).

2.5.4.

Classificatie van bloeddruk

Classificatie als prehypertensie en hypertensie gebeurde zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5). Deze criteria worden samengevat in Tabel 1. Het is belangrijk om op te merken dat normaal gezien deze classificatie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties. In IKEKAD gaat het echter om gegevens van een eenmalige meting. Bijgevolg moet de classificatie voorzichtig geïnterpreteerd worden.

10

Tabel 1: Gehanteerde criteria voor de classificatie van kinderen en adolescenten in bloeddrukcategorieën.

ƒ ƒ ƒ

Normotensie: bloeddruk <90ste percentiel en <120/80 mmHg. Prehypertensie: bloeddruk ≥90ste percentiel en <95ste percentiel, of ≥120/80 mmHg. Hypertensie: bloeddruk ≥95ste percentiel, of ≥120/80 mmHg. o Hypertensie, stadium 1: bloeddruk ≥95ste percentiel en <(99ste percentiel + 5 mmHg). o Hypertensie, stadium 2: bloeddruk ≥(99ste percentiel + 5 mmHg).

2.5.5.

Statistische analysen

Statistische analysen werden uitgevoerd in R (versie 2.10.1), behalve de berekening van z-scores die in SAS 9.2 werd uitgevoerd. Normaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaardafwijking (SD) of worden vergezeld van een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Nietnormaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als mediaan vergezeld met de interkwartielafstand (IQR, de afstand tussen het 25ste en 75ste percentiel). Gebruikelijke parametrische en niet-parametrische testen werden waar nodig toegepast, behalve wat betreft lineaire regressie, die ook gebruikt werd bij niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische variabelen werden statistisch vergeleken m.b.v. de χ2 toets of logistische regressie. Het betrouwbaarheidsinterval van de ruwe incidentie rate werd berekend volgens de “exact Poisson” methode. Niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde incidentie rate ratio’s werden berekend m.b.v. Poisson regressie.

11

3.

Resultaten 3.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2010

Verschillende proces- en uitkomstindicatoren werden opgesteld op basis van het “ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium” en meer bepaald op basis van de hoofdstukken omtrent de ambulante zorg (8) en de micro- en macrovasculaire complicaties (9), alsook op basis van de aanbevelingen van de ADA (10). Deze indicatoren werden gebruikt om de zorgkwaliteit in de 13 deelnemende pediatrische diabetescentra in België onderling te vergelijken (zogenaamde “benchmarking”). M.b.v. benchmarking grafieken (zie voorbeeld in Figuur 1) werden de scores voor de verschillende indicatoren op anonieme wijze met elkaar vergeleken. Een feedback rapport dat zulke grafieken bevatte voor alle indicatoren, werd naar elk centrum gestuurd.

De score voor de indicator, uitgedrukt als proportie

% dat HbA1c <7.0% bereikt (ADA) 100 80 patiënten (%)

De noemer op basis waarvan de proportie berekend werd

De indicator waarvoor de score berekend werd

60

De score voor uw centrum

40 20 0 centra Centrum XX - N=42 - Uw resultaat: 19%

Figuur 1: Voorbeeld van een benchmarking grafiek zoals die naar de centra is gestuurd in de individuele feedback rapporten.

In het huidige rapport zullen we een globaal overzicht geven van (a) de kwaliteit van de verzamelde gegevens (m.b.t. ontbrekende gegevens) om dan over te gaan tot (b) de globale prestatie van alle centra wat betreft de proces- en uitkomstindicatoren.

3.1.1.

Ontbrekende gegevens

In theorie kunnen ontbrekende gegevens in de IKEKAD databank het gevolg zijn van 3 verschillende scenario’s: 1. De uitvoering of uitkomst van de procedure in kwestie werd opgetekend in het medisch dossier, maar niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD – OPGETEKEND – NIET DOORGESTUURD) 2. De procedure werd uitgevoerd, maar het proces of de uitkomst werd niet opgetekend in het medisch dossier en dus niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD – NIET OPGETEKEND – NIET DOORGESTUURD) 3. De procedure werd niet uitgevoerd, mogelijk omdat ze niet aanbevolen of geïndiceerd was, en ze werd dus logischerwijs niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (NIET UITGEVOERD – NIET OPGETEKEND – NIET DOORGESTUURD) Op basis van de beschikbare gegevens is het onmogelijk om één van deze scenario’s aan te duiden als schuldige voor ontbrekende gegevens. Dit aspect van gegevenskwaliteit kan enkel afdoende bestudeerd worden bij een audit van de medische dossiers en een vergelijking van de aldus bekomen

12

gegevens met die in de IKEKAD databank. Een audit zou ook informatie opleveren wat betreft de accuraatheid van de gegevens, en niet enkel de volledigheid. Tabel 2: Ontbrekende gegevens in de IKEKAD dataset. De proportie ontbrekende gegevens wordt achtereenvolgens getoond voor de ganse steekproef, voor het centrum met de minste ontbrekende gegevens, het mediane centrum wat betreft ontbrekende gegevens en het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor een bepaalde vraag.

Vragen 1. Geslachta 2. Geboortemaand en jaara 3. Datum van eerste insuline-injectie 4. Ethniciteit van vader 5. Ethniciteit van moeder 6. Follow-up in gans kalenderjaar 7. Datum van de laatste consultatie 8. Kerngezin 9. Taalproblemen 10. Met kind en/of oudersb (N=76) 11. Puberteit / prepuberteit 12. Insulineschema 13. Andere medicatie 14. Insulinedosis (IE/dag) 15. Lengte 16. Gewicht 17. Systolische bloeddruk 18. Diastolische bloeddruk 19. HbA1c 20. Aantal bepalingen van HbA1c 21. Aantal glycemiemetingen 22. # hospitalisaties voor (ernstige) DKAc 23. # hypoglycemische episodend 24. # consultaties in 2010 25. Screening voor coeliakie? 26. Resultaat van screeninge (N=1035) 27. Behandeling voor coeliakie? 28. Screening voor schildklierautoimm.? 29. Resultaat van screeninge (N=1043) 30. Behandeling schildklieraandoening? 31. Behandeling voor epilepsie? 32. Screening voor retinopathie? 33. Resultaat van screeninge (N=555) 34. Screening voor nefropathie? 35. Resultaat van screeninge (N=895) 36. Bepaling van bloedlipiden? 37. Screening voor neuropathie?

Globaal ontbrekend % (N=1195) 0,0 0,0 0,7 0,5 0,4 4,4 0,4 0,7 0,4 2.6 3,8 0,4 87.1 3,8 2,8 1,8 34,6 34,6 0,3 0,2 0,8 0,5 0,5 0,1 0,5 0,1 4,3 0,4 0,8 4,6 0,8 1,8 0,4 0,8 1,0 0,5 0,5

Centrum-specifiek ontbrekend % (N=centrum-steekproefgrootte) minst (n)* mediaan meest 0,0 (13) 0,0 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 0,0 (9) 0,0 2,6 0,0 (10) 0,0 6,4 0,0 (10) 0,0 6,4 0,0 (8) 0,0 77,4 0,0 (12) 0,0 3,2 0,0 (9) 0,0 3,1 0,0 (9) 0,0 3,1 0,0 (9) 0,0 25,0 0,0 (5) 1,3 10,0 0,0 (10) 0,0 4,3 1,9 92,3 98,7 0,0 (8) 0,0 55,4 0,0 (6) 1,0 20,0 0,0 (8) 0,0 13,9 2,0 24,6 100,0 2,0 24,6 100,0 0,0 (11) 0,0 2,0 0,0 (11) 0,0 0,7 0,0 (9) 0,0 6,2 0,0 (8) 0,0 3,1 0,0 (8) 0,0 3,1 0,0 (12) 0,0 0,7 0,0 (8) 0,0 3,1 0,0 (12) 0,0 1,1 0,0 (9) 0,0 30,5 0,0 (9) 0,0 3,1 0,0 (12) 0,0 8,2 0,0 (8) 0,0 32,5 0,0 (8) 0,0 3,5 0,0 (7) 0,0 31.9 0,0 (11) 0,0 1.8 0,0 (7) 0,0 3,1 0,0 (5) 0,8 3,0 0,0 (9) 0,0 3,1 0,0 (9) 0,0 3,1

* Getal tussen haakjes is het aantal centra zonder ontbrekende gegevens voor die vraag. Als n≥7 en er zijn 13 deelnemende centra, dan is de proportie van het mediane centrum per definitie 0. a Een antwoord op deze vragen was verplicht. b Noemer is het aantal patiënten voor wie vraag 9 met “ja” beantwoord werd. c Aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) tijdens de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010. d Gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) tijdens de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010. e Afhankelijk van het feit of screening uitgevoerd werd. Noemer omvat enkel de gescreende patiënten.

13

Tabel 2 toont de proportie ontbrekende gegevens voor elk van de 37 vragen in de dataset (zie appendix A voor details). In deze tabel staan 4 proporties vermeld: de globale proportie ontbrekende gegevens, gebruikmakende van de ganse steekproef als noemer (N=1195), gevolgd door de proportie in het centrum met de minste ontbrekende gegevens, de proportie in het mediane centrum en, ten slotte, de proportie in het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor deze vraag. De laatste 3 proporties maken gebruik van de gepaste centrum-steekproefgrootte als noemer. De centrumsteekproefgrootte wordt niet expliciet vermeld om de anonimiteit van de gegevens te bewaren. Globaal genomen was de proportie ontbrekende gegevens voor de meeste vragen laag (<5%). De belangrijkste uitzondering was de rapportering van de bloeddruk. In vergelijking met de gegevens van 2008 waren er in 2010 voor elke vraag minder ontbrekende gegevens. Vooral wat betreft de acute complicaties is de rapportering fel verbeterd: in 2008 ontbraken deze gegevens voor 11-12% van de patiënten, in 2010 nog maar voor minder dan 1%.

3.1.2.

Procesindicatoren

De volgende procesindicatoren werden bestudeerd: • • • • • • • • • • •

minstens 1 bepaling van HbA1c; minstens 3 bepalingen van HbA1c; bepaling van BMI (d.w.z. rapportering van zowel lengte als gewicht); bepaling van bloeddruk (zowel systolische als diastolische bloeddruk); bepaling van bloedlipiden; screening voor retinopathie; screening voor nefropathie (microalbuminurie); screening voor neuropathie; screening voor coeliakie; screening voor schildklierautoimmuniteit; 3 of meer consultaties in 2010 (gebaseerd op conventie waarin een maximum interval van 4 maanden tussen consultaties gestipuleerd is).

Zoals reeds aangehaald in het hoofdstuk over ontbrekende gegevens, zijn deze procesindicatoren onnauwkeurig, in de zin dat een patiënt een zorgproces ontvangen kan hebben, maar dat dit niet opgenomen werd in het medisch dossier of niet gerapporteerd werd (scenario 1 of 2). Het is ook mogelijk dat een zorgproces niet uitgevoerd werd omdat er geen indicatie voor was, of omdat de guidelines de uitvoering ervan niet expliciet aanbevelen (scenario 3). Bijgevolg is een lage score voor een procesindicator niet noodzakelijkerwijs gecorreleerd met lage zorgkwaliteit. Tabel 3 toont de proportie patiënten die de hoger vermelde zorgprocessen ontvingen. Naar analogie met Tabel 2 toont ook deze tabel de globale en centrum-specifieke proporties. Wat betreft de bepaling van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie, werden de proporties voor verschillende subpopulaties berekend en dit op basis van eerder vermelde aanbevelingen. Op basis van Tabel 3 kunnen volgende conclusies geformuleerd worden: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

14

In 2010 ondergingen bijna alle patiënten minstens 1 bepaling van HbA1c en de meesten zelfs 3 bepalingen of meer. De aanbevelingen van ISPAD stipuleren 4 tot 6 bepalingen per jaar voor “jonge kinderen” en 3 tot 4 bepalingen per jaar voor “oudere kinderen” (11). Bloeddruk werd gemeten bij 65% van alle patiënten en bij 74% van de doelgroep. Zoals hoger vermeld, is het echter mogelijk dat bloeddruk bij meer patiënten bepaald werd, maar niet gerapporteerd werd. Bepaling van bloedlipiden vond vaak plaats, zelfs bij kinderen jonger dan 12 jaar. Screening voor retinopathie vond plaats bij 61% van de doelgroep. Sommige centra screenden al hun patiënten. Screening voor nefropathie vond plaats bij 82% van de doelgroep. Screening voor neuropathie vond slechts zelden plaats. Meer dan 85% van de patiënten werd in 2010 gescreend voor comorbiditeiten.

ƒ

De overgrote meerderheid kwam minstens 3 maal op consultatie in 2010.

Tabel 3: Procesindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond.

Procesindicatoren Minstens 1 bepaling van HbA1c Minstens 3 bepalingen van HbA1c Bepaling van BMI Bepaling van bloeddruk alle patiënten ≥12 j (ref. 9), N=702 Bepaling van bloedlipiden alle patiënten, N=1189 ≥12 j (ref. 9), N=698 Screening voor retinopathie alle patiënten, N=1174 ≥11/2 j of ≥9/5 ja (ref. 9), N=737 Screening voor nefropathie (microalbuminurie) alle patiënten, N=1185 ≥11/2 j of ≥9/5 ja (ref. 9), N=748 Screening voor neuropathie, N=1189 Screening voor coeliakie, N=1189 Screening schildklierautoimm., N=1190 ≥3 consultaties in 2010b

Globale prestatie % (N=1195) 99,7 87,6 97,0

Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) zwakste mediaan sterkste (n)* 98,0 100,0 100,0 (11) 53,6 92,9 100,0 (1) 80,0 99,0 100,0 (6)

65,4 74,1

0,0 0,0

75,4 95,8

98,0 100,0 (2)

82,0 86,0

7,1 12,0

80,4 88,4

100,0 (2) 100,0 (3)

47,3 61,1

21,9 32,4

37,5 59,2

100,0 (2) 100,0 (2)

75,5 82,0 22,3 87,0 87,6 98,4

17,5 14,0 0,0 26,3 58,5 93,4

73,7 88,0 0,7 94,9 93,1 100,0

98,7 100,0 (2) 96,1 100,0 (2) 100,0 (2) 100,0 (8)

* Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a De aanbevelingen in ref. 9 stipuleren een screening voor patiënten van 11 jaar of ouder en een diabetesduur van minstens 2 jaar OF van 9 jaar of ouder en een duur van minstens 5 jaar. b N=988, enkel de patiënten die gedurende het ganse kalenderjaar gevolgd werden.

Globaal genomen, ontvingen niet alle patiënten de aanbevolen zorgprocessen in 2010 en de discrepanties waren het grootst wat betreft het meten van bloeddruk en screening voor retinopathie en neuropathie. Hierbij is het echter uitermate belangrijk te benadrukken dat de aanbevelingen omtrent jaarlijkse screening voor cardiovasculaire complicaties en risicofactoren gebaseerd zijn op consensus onder experts en op klinische ervaringen (9, 12). Deze aanbevelingen worden dus niet onderbouwd door gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde studies, prospectieve cohort studies of case-control studies. Bovendien zijn er wat betreft screening voor retinopathie aanwijzingen dat jaarlijkse screening van kinderen en adolescenten niet kostenefficiënt is (13). De doeltreffendheid van de screening voor retinopathie is ook afhankelijk van de gebruikte methode: fluoresceïne-angiografie is gevoeliger dan fundusfotografie in het detecteren van vroege abnormaliteiten (14). We hebben echter geen informatie over de gebruikte methode. Alles in beschouwing genomen is het dus niet altijd duidelijk of slechte scores op de overeenkomstige procesindicatoren ook daadwerkelijk gecorreleerd zijn met slechte uitkomsten in de toekomst. In vergelijking met 2008 waren in 2010 de globale scores voor de procesindicatoren vermeld in tabel 3 vergelijkbaar of lichtjes beter, met uitzondering van screening voor retinopathie, waar de score daalde van 55 naar 47% (P=0,001, χ2 test). Bovendien was voor elke indicator de laagste score in 2010 consistent beter dan de laagste score in 2008, wat suggereert dat alle centra in de goede richting zijn geëvolueerd.

15

3.1.3.

Uitkomstindicatoren

De volgende uitkomstindicatoren werden bestudeerd: ƒ

ƒ

ƒ ƒ ƒ

halen van HbA1c doelwaarden: o <7,0%: de doelwaarde bij volwassenen, volgens ADA (15), o <7,5%: de doelwaarde bij kinderen en adolescenten, volgens ISPAD (11), o leeftijdspecifieke doelwaarden, volgens ADA (15): ƒ <6 jaar: <8,5% (maar >7,5% als hypoglycemie te vaak optreedt) ƒ 6-12 jaar: <8,0% ƒ 13-19 jaar: <7,5% o <9,0%: wordt beschouwd als aanvaardbare glycemische controle, terwijl ≥9,0% beschouwd wordt als slechte glycemische controle; afwezigheid van hypoglycemische episoden (gedefineerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling [glucagon i.m. of glucose i.v.]) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010; afwezigheid van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010; normaal gewicht (BMI onder de leeftijd- en geslachtspecifieke cut-offs voor overgewicht, zoals gedefineerd door de IOTF, zie ref. 6); normale systolische/diastolische bloeddruk (<90ste percentiel [voor leeftijd, geslacht en lengte], en <120/80 mmHg).

De uitkomstindicatoren voor gewicht en bloeddruk werden voor alle patiënten geanalyseerd. De andere uitkomstindicatoren werden enkel voor patiënten die vóór 2010 gediagnosticeerd werden (d.w.z. met een diabetesduur van meer dan 1 jaar) geanalyseerd. Tabel 4 geeft een overzicht van de prestaties wat betreft de uitkomstindicatoren. De scores die getoond worden, zijn ruwe scores; d.w.z. dat ze niet gecorrigeerd zijn voor mogelijke verschillen in case-mix tussen de centra. Ze geven echter wel een realistisch beeld van de huidige uitkomsten in de pediatrische diabetespopulatie in België. Tabel 4: Uitkomstindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond.

Uitkomstindicatoren Halen van HbA1c doelwaarde, N=1077 <7,0% (volwassenen, ADA) <7,5% (ISPAD) leeftijdspecifieke doelwaarden (ADA) <9,0% Afwezigheid van hypoglycemie, N=1072 Afwezigheid van hospitalisaties voor DKA, N=1072 Normaal gewicht, N=1155 Normale systolische bloeddruka, N=775 Normale diastolische bloeddruka, N=775

Globale prestatie % (N=1195) 19,7 37,8 48,7 83,6 95,8 96,6 74,6 63,5 85,4

Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) sterkste zwakste mediaan (n)* 8,8 17,6 32,9 74,4 86,5 93,1 64,2 34,2 68,3

19,5 40,0 50,0 87,2 95,8 97,0 76,3 59,9 88,2

32,7 55,8 67,3 94,2 100,0 (1) 100,0 (2) 89,5 94,7 97,4

* Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Gebaseerd op een analyse van 12 centra. Eén centrum rapporteerde geen waarden voor bloeddruk.

Wat betreft HbA1c, bereikte 38% van de patiënten de aanbevolen doelwaarde voor kinderen en adolescenten (ISPAD). Deze proportie toonde geen significant verschil in vergelijking met 2008 (40%). Scores wat betreft acute complicaties en overgewicht waren vergelijkbaar met of lichtjes beter dan die in 2008. Wat betreft systolische bloeddruk was de score significant lager dan in 2008 (69,4%, P=0.007

16

vs. 2010), maar deze observatie moet voorzichtig geïnterpreteerd worden vermits het gaat om waarden van eenmalige bloeddrukmetingen. Zoals bij de procesindicatoren waren ook bij de uitkomstindicatoren de laagste scores in 2010 beter dan de laagste scores in 2008 (met uitzondering voor de indicator “HbA1c <9,0%” en de bloeddrukindicatoren).

17

3.2. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD-steekproef 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetesgerelateerde karakteristieken De opgekuiste steekproef bevatte 1195 unieke records, afkomstig van 13 centra. Er waren aanzienlijk meer jongens dan meisjes in de steekproef (jongen/meisje ratio: 1/0,847). De mediane leeftijd was 13,08 jaar (interkwartielafstand, IQR: 9,66 tot 15,76 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 2 toont de leeftijdsverdeling volgens geslacht. Ongeveer de helft van de patiënten was tussen de 10 en 15 jaar oud. Drieënnegentig patiënten (7,8%) bereikte de leeftijd van 18 jaar in 2010.

500 patiënten (n)

271

meisje jongen

400 300 200 100 0

101 45 54

122

<6 j

6-9 j

131 325 146

10-15 j

16-18 j

Figuur 2: Leeftijdsverdeling in de IKEKAD steekproef, gestratifieerd volgens geslacht.

De datum van diagnose (datum van eerste insulinetoediening) werd niet gerapporteerd voor 8 patiënten (0,7%); voor deze patiënten kon bijgevolg geen diabetesduur berekend worden. De mediane diabetesduur was 4,50 jaar (IQR: 2,33-7,51 jaar). Bij 110 patiënten (10,2%) werd de diagnose in 2010 gesteld. De mediane leeftijd waarop diabetes gediagnosticeerd werd, was 7,37 jaar (IQR: 3,86-10,46 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 3 toont dat er in de IKEKAD-steekproef geen duidelijke piek was wat betreft de diagnoseleeftijd. Bijna 3 op de 4 patiënten (74,7%) leefde in een kerngezin. Een kerngezin werd gedefinieerd als een gezin waarbij een kind samenleeft met zijn of haar biologische of adoptie-ouders. De situatie waarbij kinderen in een eenoudergezin leven of in een “nieuw-samengesteld” gezin werd niet als kerngezin beschouwd. Net zoals in 2008 waren kinderen uit een kerngezin significant jonger en hadden ze een significant kortere diabetesduur en vaker 2 ouders van niet-kaukasische afkomst. Bij de huidige gegevensverzameling werd de etniciteit van de ouders opgevraagd i.p.v. de nationaliteit zoals dat bij de vorige gegevensverzameling het geval was. Tabel 5 toont de verdeling van de etniciteit van vader en moeder. Er waren 218 patiënten (18,4%) van wie beide ouders een nietKaukasische etniciteit hadden (grijs gearceerd in tabel 5). De overige patiënten (81,6%) hadden ten minste 1 ouder van Kaukasische etniciteit. Ter vergelijking, in 2008 had 78,2% ten minste 1 ouder van Belgische nationaliteit.

18

patiënten (n)

200

150 100

50 0 0

5

10

15

20

leeftijd bij diagnose (jaren) Figuur 3: Verdeling van de leeftijd bij diagnose van type 1 diabetes. Tabel 5: verdeling van de etniciteit van vader en moeder (enkel voor patiënten voor wie dit gegeven voor beide ouders gekend was, N=1187).

Etniciteit vader Kaukasisch Maghrebijns Zwart-Afrikaans Andere Totaala

Kaukasisch 934 (78,7) 14 (1,2) 3 (0,3) 2 (0,2) 953 (80,3)

Etniciteit moeder Maghrebijns Zwart-Afrikaans 9 (0,8) 2 (0,2) 183 (15,4) 0 (0,0) 1 (0,1) 19 (1,6) 1 (0,1) 0 (0,0) 194 (16,3) 21 (1,8)

Andere 5 (0,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 14 (1,2) 19 (1,6)

Totaalb 950 (80,0) 197 (16,6) 23 (1,9) 17 (1,4) 1187 (100,0)

Getal tussen haakjes is het celpercentage, tenzij anders vermeld. a Getal tussen haakjes is het rijpercentage. b Getal tussen haakjes is het kolompercentage.

Kinderen van wie beide ouders een niet-Kaukasische etniciteit hadden, werden vergeleken met kinderen die ten minste één ouder met Kaukasische etniciteit hadden (Tabel 6). De eerste groep was significant jonger en had een significant kortere diabetesduur. Bovendien leefden kinderen van wie geen van beide ouders van Kaukasische etniciteit was vaker in een kerngezin. Tabel 6: Karakteristieken van patiënten van wie minstens 1 ouder de Kaukische ethniciteit had en patiënten van wie geen van beide ouders de Kaukasische etniciteit had.

Mediane leeftijd, jaren (IQR) Geslacht, % jongens Mediane diabetesduur, jaren (IQR) Kerngezin, % ja

Etniciteit van ouders Kaukasisch Niet-Kaukasisch (N=969) (N=218) 13,37 11,82 (10,17-15,94) (7,97-14,93) 54,1 54,6 4,77 3,43 (2,50-7,74) (1,63-6,57) 73,9 79,3

Totaal (N=1187)* 13,12 (9,66-15,77) 54,2 4,50 (2,33-7,51) 74,9

P <0,001 0,95 <0,001 0,12

* Etniciteit van minstens 1 ouder ontbrak bij 8 patiënten.

3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes Lengte en gewicht werden vergeleken met de Vlaamse groeicurven om na te gaan of de ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes normaal verliep. Waarden voor lengte of gewicht ontbraken bij 36 patiënten (3,0%), en z-scores konden niet berekend worden voor nog eens 4 19

patiënten, wat resulteert in 1155 patiënten (96,7%) van wie de antropometrische gegevens volledig gekend waren. Tabel 7 toont dat, in vergelijking met de Vlaamse referentiepopulatie, de steekproef van type 1 diabetici ietwat groter was, maar vooral zwaarder. Bijgevolg lagen de leeftijd- en geslachtspecifieke waarden voor BMI consistent boven die van de referentiepopulatie. Verder bleek dat patiënten van wie geen van beide ouders de Kaukasische etniciteit had significant kleiner en zwaarder waren voor hun leeftijd en dus een significant hogere BMI z-score hadden. Hierbij moet opgemerkt worden dat de Vlaamse groeicurven in principe niet geschikt zijn om de ontwikkeling van kinderen met niet-Vlaamse afkomst op te volgen. In alle opzichten zijn deze gegevens zeer vergelijkbaar met die van de steekproef uit 2008. Tabel 7: Mediane (IQR) lengte, gewicht en BMI z-scores van de ganse steekproef en gestratifieerd volgens de etniciteit van de ouders.

Alle patiënten (N=1155) 0,02 (-0,68 tot 0,69) 0,43 (-0,24 tot 1,04) 0,47 (-0,16 tot 1,12)

Lengte z-score Gewicht z-score BMI z-score

Etniciteit van ouders* Kaukasisch Niet-Kaukasisch (N=935) (N=212) 0,06 -0,17 (-0,63 tot 0,74) (-1,02 tot 0,37) 0,36 0,59 (-0,27 tot 1,01) (-0,08 tot 1,28) 0,40 0,85 (-0,25 tot 1,06) (0,26 tot 1,54)

P° <0,001 0,01 <0,001

* N<1155 vermits enkel patiënten van wie BMI z-score en etniciteit van de ouders gekend waren, geanalyseerd werden. ° P-waarde van Kaukasische ouders vs. niet-Kaukasische ouders.

3.2.3.

Insulinedosis en -schema

De insulinedosis (IE/kg/dag) werd niet gerapporteerd voor 55 patiënten (4,6%), ofwel omdat het aantal eenheden insuline per dag ontbrak, ofwel omdat het gewicht van de patiënt ontbrak. Tabel 8 toont de mediane insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. De insulinedosis was hoger bij de oudere patiënten, met een sprong bij de leeftijdscategorie van 10-15 jaar, waarschijnlijk als gevolg van puberteit. Bij meisjes was de insulinedosis hoger dan bij jongens. Tabel 9 toont alle variabelen die significant geassocieerd waren met de insulinedosis in bivariabele regressieanalysen. De insulinedosis was licht, maar niet-significant, afgenomen t.o.v. deze in de steekproef van 2008. Tabel 8: Mediane (IQR) insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. Enkel patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar werden geanalyseerd (N=1026).

Jongens Meisjes Totaal

20

<6 (N=65) 0,76 (0,62-0,89) 0,82 (0,68-0,91) 0,79 (0,64-0,90)

Leeftijdscategorie (jaren) 6-9 10-15 (N=176) (N=530) 0,81 0,96 (0,66-0,97) (0,76-1,19) 0,87 1,04 (0,73-1,00) (0,86-1,29) 0,84 1,01 (0,70-0,99) (0,80-1,22)

16-18 (N=255) 1,01 (0,86-1,16) 0,94 (0,81-1,13) 0,99 (0,83-1,16)

Totaal (N=1026) 0,94 (0,74-1,13) 0,97 (0,80-1,16) 0,95 (0,76-1,15)

Tabel 9: Resultaten van lineaire regressiemodellen die de predictoren van insulinedosis bestuderen. Enkel patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar werden geanalyseerd (N=1026).

Leeftijd (jaren) Diabetesduur (jaren) Puberteit: ja Kerngezin: ja HbA1c (%) Aantal zelfcontroles van de glycemie Insulineschema basaal-bolus (referentie) freemix insulinepomp andere

Coëfficiënt 0,016 0,017 0,116 -0,045 0,048 -0,023

95% BI 0,011 tot 0,021 0,012 tot 0,022 0,076 tot 0,156 -0,089 tot -0,001 0,034 tot 0,062 -0,038 tot -0,009

P <0,001 <0,001 <0,001 0,043 <0,001 0,002

0 -0,084 -0,186 -0,092

-0,139 tot -0,028 -0,250 tot -0,123 -0,271 tot 0,086

0,003 <0,001 0,312

Het insulineschema werd niet gerapporteerd voor 5 patiënten (0,4%). Tabel 10 toont dat de meeste patiënten (54,5%) behandeld werden volgens een basaal-bolus schema. Bijna één op drie patiënten werd behandeld met twee toedieningen van individueel samengestelde insulinemengels per dag (“freemix 2”). Een minderheid (2,0%) werd behandeld met een systematische derde toediening van een snel/ultrasnel werkende insuline bovenop freemix 2 (“freemix 3”). Slechts weinig patiënten werden behandeld met standaard insulinemengsels (“premixed” insulines, 1,1%). Eén op tien patiënten werd behandeld met een insulinepomp. Het aandeel pompgebruikers was vergelijkbaar met dat in de Hvidøre-studie in 2005 (15%, ref. 1), maar lag veel lager dan in de Duitse/Oostenrijkse centra in 2007 (26%, ref. 16) en in de Noorse centra in 2005 (37%, ref. 17). Tabel 10: Insulineschema in functie van leeftijdscategorie.

<6 Schema Premix 2a Freemix 2b Freemix 3c Basaal-bolus Pomp Andere Totaal a

N 0 46 2 27 23 1 99

% 0,0 46,5 2,0 27,3 23,2 1,0 100,0

Leeftijdscategorie (jaren) 6-9 10-15 N N % % 9 2 4,0 0,3 90 173 40,4 29,1 3 14 1,3 2,4 84 348 37,7 58,6 35 56 15,7 9,4 2 1 0,9 0,2 223 100,0 594 100,0

16-18 N % 2 0,7 53 19,3 5 1,8 190 69,3 23 8,4 1 0,4 274 100,0

Totaal N % 13 1,1 362 30,4 24 2,0 649 54,5 137 11,5 5 0,4 1190 100,0

Toediening van standaard insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). Toediening van geïndividualiseerde insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). c Toediening van insuline, 3 maal daags, bestaande uit geïndividualiseerde insulinemengsels en snelle insulines. b

Behandeling met het basaal-bolus schema nam toe met de leeftijd, ten koste van behandeling volgens het “freemix 2” schema en met een insulinepomp. Dit strookt met de notie dat een complex behandelingsschema, met meerdere injecties per dag, enkel mogelijk is bij oudere kinderen met de nodige bekwaamheid wat betreft zelfregulatie. In vergelijking met 2008 was er een bescheiden evolutie (ongeveer 5 procentpunten) van het basaalbolus schema naar het “freemix 2” schema. De proportie pompgebruikers nam slechts licht toe.

21

3.2.4.

Metabole controle (HbA1c)

Waarden van geglyceerd hemoglobine (HbA1c) werden gerapporteerd voor 1192 patiënten (99,7%). Vermits HbA1c erg variabel was in het eerste jaar na diagnose, werden enkel de patiënten met een diabetesduur van ≥1 jaar (N=1077) in de volgende analysen opgenomen. De mediane HbA1c was 7,7% (IQR: 7,0-8,5%) en HbA1c vertoonde significante verschillen tussen de centra, zonder correctie voor covariaten (ANOVA, F=4,01; P<0,001). De mediane HbA1c in de individuele centra varieerde van 7,3% tot 8,0%. Tabel 11 toont alle variabelen die significant geassocieerd waren met de HbA1c in bivariabele regressieanalysen. Etniciteit van de ouders noch het optreden van taalproblemen die de communicatie bemoeilijken waren geassocieerd met HbA1c. Het optreden van een hypoglycemische episode (ja/nee) was net niet significant geassocieerd met HbA1c (P=0,050). Tabel 11: Resultaten van lineaire regressiemodellen die de predictoren van HbA1c bestuderen (N=1077).

Leeftijd (jaren) Diabetesduur (jaren) Leeftijd bij diagnose (jaren) Puberteit: ja Kerngezin: ja Aantal zelfcontroles van de glycemie Insulinedosis (IE/kg/dag) Insulineschema basaal-bolus (referentie) freemix insulinepomp andere Ketoacidose: nee Positieve screening voor nefropathie

3.2.5.

Coëfficiënt 0,063 0,047 0,021 0,409 -0,493 -0,318 0,777

95% BI 0,044 tot 0,083 0,026 tot 0,068 0,001 tot 0,041 0,249 tot 0,569 -0,671 tot -0,316 -0,378 tot -0,257 0,528 tot 1,025

P <0,001 <0,001 0,040 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0 -0,129 -0,074 0,717 -1,119 1,072

-0,380 tot 0,123 -0,334 tot 0,186 0,012 tot 1,421 -1,555 tot -0,682 0,534 tot 1,609

0,315 0,575 0,046 <0,001 <0,001

Insulineschema en metabole controle

Tabel 12 toont de associatie tussen insulineschema en HbA1c, na correctie voor leeftijd, diabetesduur en insulinedosis. Het basaal-bolus schema werd in deze analysen als referentieschema gebruikt. Tabel 12: resultaten van 2 verschillende lineaire regressiemodellen die de associatie tussen HbA1c en insulineschema onderzoeken (N = 1077).

Model 1 (correctie voor leeftijd en diabetesduur) Basaal-bolus (referentie) Freemix Pomp Andere Model 2 (correctie voor leeftijd, diabetesduur en insulinedosis) Basaal-bolus (referentie) Freemix Pomp Andere

22

HbA1c

95% BI

P

7,870 +0,022 +0,087 +0,829

7,683 tot 8,056 -0,236 tot 0,281 -0,197 tot 0,371 0,002 tot 1,656

<0,001 0,866 0,549 0,049

7,830 +0,059 +0,172 +1,339

7,645 tot 8,016 -0,197 tot 0,316 -0,134 tot 0,477 0,409 tot 2,268

<0,001 0,649 0,270 0,005

Wat betreft HbA1c waren er geen significante verschillen tussen de 3 meest gebruikte insulineschema’s. Wel was het zo dat patiënten die volgens een “ander” schema behandeld werden (N=18) een significant hogere HbA1c hadden t.o.v. het basaal-bolus schema. Deze groep patiënten werd voornamelijk met “premixed” insulines behandeld. Hoe verhouden deze gegevens zich tot die van 2008? In overeenstemming met de vorige gegevensverzameling blijkt opnieuw dat, wanneer rekening gehouden wordt met verschillen in leeftijd en diabetesduur, het basaal-bolus en “freemix” schema geassocieerd zijn met een gelijkaardige metabole controle. Wat pompgebruikers betreft, was hun HbA1c in 2008 significant hoger dan die van patiënten op een basaal-bolus schema. In 2010 was dit verschil kleiner en niet langer statistisch significant.

3.2.6.

Zelfcontrole van de glycemie

Het gemiddeld aantal zelfcontroles van de glycemie per dag werd gerapporteerd voor 1185 patiënten (99,2%). Het aantal zelfcontroles was sterk geassocieerd met de leeftijd van de patiënt (figuur 4A), de diabetesduur (figuur 4B), alsook met het insulineschema (figuur 4C). Zo bedroeg het mediane aantal zelfcontroles per dag vóór de puberteit 5 (IQR: 4-6) en vanaf de puberteit 4 (IQR: 3-5). M.a.w. vóór de puberteit beoefende de helft van de patiënten 5 of meer zelfcontroles per dag; eens de puberteit bereikt, was dat nog maar een kwart. Tabel 13 geeft een overzicht van alle variabelen die in bivariabele regressieanalysen significant geassocieerd waren met het aantal zelfcontroles per dag. Etniciteit van de ouders noch het optreden van taalproblemen die de communicatie bemoeilijken waren geassocieerd met het aantal zelfcontroles. B.

Leeftijd (jaren)

Diabetesduur (jaren)

C.

Insulineschem a

100

100

80

80

80

60

40

20

patiënten (%)

100

patiënten (%)

patiënten (%)

A.

60

40

20

0 6-9

j

-15 10

j

-18 16

j

40

20

0 j <6

60

0 j <1

1-4

j

8 5-1

j

2 lus bo mix alee r s f ba

re mp de po an

Aantal zelf controles 1 2 3 4 5 6 7 8-11

Figuur 4: verdeling van het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag in functie van de leeftijd (A), de diabetesduur (B) en het insulineschema (C), N=1185.

Wat betreft verschillen in het aantal zelfcontroles tussen de insulineschema’s, bleek dat na correctie voor verschillen in leeftijd en diabetesduur, en in vergelijking met patiënten op het basaal-bolus schema, pompgebruikers significant meer zelfcontroles deden en patiënten op het “freemix” schema significant minder (tabel 14). Merk op dat deze conclusie verschilt van deze na bivariabele analyse, dus zonder correctie voor leeftijd en diabetesduur, in tabel 13.

23

Tabel 13: Resultaten van lineaire regressiemodellen die de predictoren van het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag bestuderen (N=1185).

Leeftijd (jaren) Diabetesduur (jaren) Leeftijd bij diagnose (jaren) Puberteit: ja Kerngezin: ja HbA1c (%) Insulinedosis (IE/kg/dag) Insulineschema basaal-bolus (referentie) freemix insulinepomp andere

Coefficiënt -0,151 -0,074 -0,091 -1,046 0,359 -0,257 -0,412

95% BI -0,168 tot -0,135 -0,093 tot -0,055 -0,109 tot -0,072 -1,188 tot -0,904 0,186 tot 0,533 -0,311 tot -0,203 -0,672 tot -0,153

P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,002

0 0,228 0,917 0,174

-0,032 tot 0,488 0,666 tot 1,167 -0,456 tot 0,805

0,086 <0,001 0,588

Tabel 14: resultaten van een lineair regressiemodel dat de relatie tussen het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag en het insulineschema bestudeert, gecorrigeerd voor leeftijd en diabetesduur (N=1185).

Aantal zelfcontroles 4,555 -0,273 +0,553 -0,676

Basaal-bolus (referentie) Freemix Insulinepomp Andere

3.2.7.

95% BI

P

4,303 tot 4,807 -0,516 tot -0,030 0,309 tot 0,797 -1,324 tot -0,028

<0,001 0,028 <0,001 0,041

Metabole controle en zelfcontrole van de glycemie

Uit tabel 13 blijkt dat het aantal zelfcontroles significant geassocieerd was met HbA1c. Figuur 5 toont echter dat deze relatie niet lineair was en vooral van toepassing was op 3 of minder zelfcontroles per dag. Figuur 5 toont bovendien de relatie tussen HbA1c en het aantal zelfcontroles in functie van het insulineschema. De verschillen tussen de insulineschema’s waren niet statistisch significant (in een regressiemodel met een bijkomende kwadratische term voor het aantal zelfcontroles en correctie voor verschillen in leeftijd).

11 globaal, N = 1066 basal-bolus, N = 587 freemix, N = 343 pomp, N = 122

HbA1c (%)

10 9 8 7 6 1

2

3

4

5

6

7

8-11

aantal zelfcontroles van de glycemie per dag Figuur 5: HbA1c (gemiddelde en 95% CI) in functie van het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag, zowel in de globale steekproef (grote grijze ruiten, N=1066 patiënten met diabetesduur ≥ 1 jaar voor wie HbA1c, aantal zelfcontroles en insulineschema gekend waren) als gestratifieerd volgens de drie belangrijkste insulineschema’s.

24

3.2.8.

Acute complicaties van diabetes

Acute complicaties werden onderzocht in patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar (N=1077). In deze groep ontbraken deze gegevens voor 5 patiënten (0,5%). Hypoglycemische episoden Hypoglycemische episoden werden gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010. Tabel 15 toont het aandeel patiënten dat minstens 1 episode had, evenals het totaal aantal episoden (in 3 maanden) en de incidentie rate (ratio’s) in functie van de leeftijdscategorie. Tabel 15: Incidentie van hypoglycemische episoden in functie van de leeftijdscategorie. Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar (N=1072) werden opgenomen in deze analyse.

<6 5/68 (7,4) 5 29 (12-71) 1 (referentie)

Aandeel patiënten met ≥1 episoden (%) Aantal episoden in 3 maanden Incidentie rate per 100 patiëntjaren (95% BI) Incidentie rate ratio (95% BI)

Leeftijdscategorie (jaren) 6-9 10-15 11/185 17/548 (5,9) (3,1) 15 22 32 16 (12-89) (6-42) 1,10 0,55 (0,40-3,03) (0,21-1,44)

16-18 12/271 (4,4) 17 25 (9-68) 0,85 (0,31-2,31)

Totaal 45/1072 (4,2) 59 22 (17-28) -

aantal episoden/100 patiënten-jaren

De incidentie van hypoglycemie was lager dan in 2008 (toen 30 [23-39] per 100 patiënt-jaren) maar dit verschil was niet significant. Net zoals bij de gegevens van 2008, was ook bij de gegevens van 2010 geen duidelijke leeftijdstrend waarneembaar wat betreft de incidentie van hypoglycemie. Bivariabele Poisson-regressieanalysen toonden echter wel een significante associatie met HbA1c (P = 0,043, figuur 6) en met insulineschema (tabel 16). T.o.v. patiënten die volgens een basaal-bolus schema behandeld werden, was de incidentie van hypoglycemie significant hoger bij patiënten op een “ander” insulineschema. Het “freemix” schema en insulinepomp verschilden niet significant van basaal-bolus. Correctie voor verschillen in HbA1c had geen invloed op de associatie tussen insulineschema en de incidentie. Er was geen significante associatie tussen de incidentie van hypoglycemie en het aantal zelfcontroles van de glycemie.

40

30

20

10

0 6

8

10

12

14

16

HbA1c (%) Figuur 6: incidentie van hypoglycemie in functie van HbA1c. Punten tonen de geobserveerde incidentie per quintiel van HbA1c (quintielgrenzen in het grijs). De “best-fit” curve toont de voorspelde waarden na Poisson regressie.

25

Tabel 16: Incidentie van hypoglycemische episoden in functie van het insulineschema. Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar (N=1070) werden opgenomen in deze analyse.

Basaal-bolus 25/591 (4,2) 30 20 (14-29) 1 (referentie)

Aandeel patiënten met ≥1 episoden (%) Aantal episoden in 3 maanden Incidentie rate per 100 patiëntjaren (95% BI) Incidentie rate ratio (95% BI)

Insulineschema Freemix Pomp 18/342 1/123 (5,3) (0,8) 25 1 29 3 (17-50) (1-24) 1,44 0,16 (0,85-2,45) (0,02-1,17)

Andere 1/14 (7,1) 3 86 (26-281) 4,22 (1,29-13,8)

Hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose Het aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose werd gerapporteerd voor een periode van 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010. In deze periode werden 36 patiënten (3,4%) in totaal 50 keer gehospitaliseerd voor (ernstige) DKA (incidentie rate [95% BI]: 4,7 [3,5-6,2] per 100 patiënt-jaren). Deze incidentie was hoger dan in 2008, maar het verschil was niet significant. Tabel 17 geeft een overzicht van alle variabelen die in bivariabele Poissonregressieanalysen significant geassocieerd waren met de incidentie van hospitalisatie voor (ernstige) DKA. Figuur 7 toont de associatie tussen de incidentie van (ernstige) DKA en HbA1c. Tabel 17: resultaten van Poisson regressiemodellen die de predictoren van (ernstige) diabetische ketoacidose bestuderen. Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar (N=1072) werden opgenomen in deze analyse.

aantal episoden/100 patiënten-jaren

Niet-kaukasische ouders: ja HbA1c (%) Insulineschema basaal-bolus (referentie) freemix insulinepomp andere Positieve screening voor nefropathie

Incidentie rate ratio 2,12 1,42

95% BI

P

1,13 tot 3,95 1,24 tot 1,62

0,019 < 0,001

1 0,44 0,13 2,38 3,88

0,20 tot 0,95 0,02 tot 1,00 0,55 tot 10,30 1,31 tot 11,53

0,036 0,050 0,246 0,015

20

15

10

5

0 6

8

10

12

HbA1c (%)

14

16

Figuur 7: incidentie van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in functie van HbA1c. Punten tonen de geobserveerde incidentie per quintiel van HbA1c (quintielgrenzen in het grijs). De “bestfit” curve toont de voorspelde waarden na Poisson regressie.

26

Naast een associatie met de etniciteit van de ouders en met HbA1c, was de incidentie van DKA bovendien ook geassocieerd met de insulinebehandeling (tabel 17). Patiënten op het “freemix“ schema of patiënten behandeld met insulinepomp hadden een lagere incidentie van DKA t.o.v. patiënten op het basaal-bolus schema. Deze associatie was echter niet langer significant wanneer ook verschillen in HbA1c tussen de insulineschema’s in rekening werden genomen (data niet getoond).

3.2.9.

Screening voor chronische complicaties van diabetes

Van de 555 patiënten die een screening ondergingen voor retinopathie (47,3% van de totale steekproef, zie tabel 3), was er slechts 1 patiënt bij wie deze screening positief was (0,2% van gescreende patiënten). De doeltreffendheid van de screening voor retinopathie is echter afhankelijk van de gebruikte methode: fluoresceïne-angiografie is gevoeliger dan fundusfotografie in het detecteren van vroege abnormaliteiten (14). We hebben echter geen informatie over de gebruikte methode. Van de 895 patiënten die een screening ondergingen voor nefropathie (bepaling van albuminurie, 75,5% van de totale steekproef, zie tabel 3), waren er 20 patiënten bij wie deze screening positief was (2,2% van gescreende patiënten). Een positieve screening voor microalbuminurie was significant gecorreleerd met slechte metabole controle, gedefinieerd als HbA1c ≥9,0% (odds ratio [95% BI]: 2,8 [1,1-7,4], P<0,05).

3.2.10.

Overgewicht en obesitas

Kinderen en adolescenten ≥2 jaar (N=1155) werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas, d.m.v. de BMI cut-offs van de IOTF (6) of d.m.v. de Vlaamse groeicurven (7). Tabel 18 toont dat één op vier patiënten te kampen had met overgewicht of obesitas. Overgewicht kwam significant vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Wanneer de twee manieren van classificatie naast elkaar gelegd werden, bleek dat de “IOTF methode” obesitas overschatte bij jongens en onderschatte bij meisjes in vergelijking met de “Vlaamse methode”. Tabel 19 geeft een overzicht van alle variabelen die in bivariabele logistische regressieanalysen significant geassocieerd waren met overgewicht (volgens de “IOTF methode”). Net als in 2008 was er een significante associatie tussen overgewicht en z-scores voor bloeddruk. Tabel 18: Classificatie van patiënten als hebbende een normaal gewicht, overgewicht of obesitas op basis van de BMI cut-offs van de IOTF (6) of op basis van de Vlaamse groeicurven (7).

IOTF classificatie

Classificatie op basis van de Vlaamse groeicurven Normaal Obesitas Overgewichta gewicht Normaal gewicht

485

368

2

7

0

0

Overgewichta

10

0

97

112

0

9

Obesitas

0

0

13

1

18

33

Totaal Vlaams per geslacht

495 (79,2)

368 (69,4)

112 (17,9)

120 (22,6)

18 (2,9)

42 (7,9)

Totaal Vlaams

863 (74,7)

232 (20,1)

Totaal IOTF per geslacht

Totaal IOTF

487 (77,9) 107 (17,1) 31 (5,0)

375 (70,8) 121 (22,8) 34 (6,4)

862 (74,6) 228 (19,7) 65 (5,6)

625 (100)

530 (100)

1155 (100)

60 (5,2)

1155 (100)

Cellen in het blauw tonen de frequentie (%) bij jongens, cellen in het roze die bij meisjes. a De categorie “overgewicht” bevat geen obese patiënten.

27

Tabel 19: resultaten van logistische regressiemodellen die de predictoren bestuderen voor overgewicht (inclusief obesitas) volgens de definitie van de IOTF (N=1155).

Odds ratio 1,48 1,60 1,04 1,04 1,62 1,13 1,77 1,57

Geslacht: meisjes Niet-kaukasische ouders: ja Leeftijd (jaren) Diabetesduur (jaren) Puberteit: ja HbA1c (%) z-score voor systolische bloeddruk z-score voor diastolische bloeddruk

95% BI 1,13 tot 1,93 1,14 tot 2,23 1,00 tot 1,07 1,00 tot 1,07 1,22 tot 2,16 1,02 tot 1,24 1,54 tot 2,03 1,09 tot 2,28

P 0,005 0,006 0,036 0,027 <0,001 0,017 <0,001 0,026

Wanneer we de z-score voor BMI in beschouwing namen, zagen we een vergelijkbaar patroon, hoewel leeftijd, geslacht en HbA1c niet langer significante predictoren waren (gegevens niet getoond). De proportie van kinderen en adolescenten met overgewicht (incl. obesitas) in 2010 (25,4%) was quasi identiek met die in 2008 (25,3%).

3.2.11.

Bloeddruk

Eénmalige metingen van systolische en diastolische bloeddruk werden gerapporteerd voor 782 patiënten (65,4%). De z-scores voor bloeddruk konden niet berekend worden voor 7 van deze patiënten, omdat de z-score voor lengte ontbrak. Eén centrum rapporteerde geen enkele bloeddrukwaarde. Tabel 20 toont de classificatie van de patiënten als normotensief, prehypertensief of hypertensief (stadium 1 of 2). Wat betreft systolische bloeddruk was 36,5% van de patiënten (pre)hypertensief. Voor diastolische bloeddruk bedroeg dit percentage 14,6%. Systolische of diastolische (pre)hypertensie werd waargenomen bij 39,7% van de patiënten. De proportie patiënten die als hypertensief geclassificeerd werd, lag hoger in 2010 dan in 2008 (toen respectievelijk 30,6% [P = 0,007 vs. 2010] en 11,1% [P = 0,056 vs. 2010] met systolische en diastolische hypertensie). Deze resultaten moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, vermits ze gebaseerd zijn op éénmalige bloeddrukmetingen en vermits voor veel patiënten deze waarden ontbraken. Een eerdere studie heeft aangetoond dat kinderen 5 maal vaker als hypertensief (≥95ste percentiel) geclassificeerd worden na één bloeddrukmeting dan na drie bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties (18). Gegevens uit de Noorse pediatrische diabetescentra bevestigen dit: daar zag men de prevalentie van hypertensie dalen van 16% naar 3% na de invoering van een gestandaardiseerde methodologie voor het meten van de bloeddruk (17). Voor de IKEKAD steekproef zou dit betekenen dat de prevalentie van systolische hypertensie van 14% tot ~3% zou zakken, mochten de metingen in totaal drie maal herhaald worden tijdens verschillende consultaties. Tabel 20: Classificatie van patiënten als zijnde normotensief, prehypertensief of hypertensief (stadium 1 of 2) voor patiënten bij wie éénmalige bloeddrukmetingen gerapporteerd werden en de z-scores berekend konden worden. Zie Tabel 1 voor gebruikte criteria.

Bloeddrukclassificatie Normotensief Prehypertensief Hypertensief stadium 1 stadium 2 Totaal

28

Systolische bloeddruk N % 492 63,5 177 22,8 75 31 775

9,7 4,0 100

Diastolische bloeddruk N % 662 85,4 77 9,9 31 5 775

4,0 0,6 100

3.2.12.

Comorbiditeiten

Type 1 diabetes is geassocieerd met andere aandoeningen van autoimmune oorsprong, zoals coeliakie en schildklieraandoeningen. Wat betreft coeliakie hadden 36 van de 1035 gescreende patiënten (3,5%) een positieve screening in 2010. Drieëntwintig patiënten (2,0%) werden behandeld voor coeliakie. Wat betreft schildklierautoimmuniteit hadden 87 van de 1043 gescreende patiënten (8,3%) een positieve screening in 2010. Eénentwintig patiënten (1,8%) werden behandeld voor hypo- of hyperthyroïdie. De proportie positieve screenings en behandelingen was vergelijkbaar met die in 2008.

29

4.

Samenvatting en besluiten

Dit rapport presenteert de gegevens van de tweede audit van Belgische pediatrische diabetescentra, die uitgevoerd werd in 2011 en betrekking heeft op de zorg verleend in 2010. Drieënveertig procent (N=1195) van de totale centrumpopulatie is vertegenwoordigd in de IKEKAD steekproef. De steekproef bevat patiënten jonger dan 19 jaar met type 1 diabetes.

4.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2010 Wat betreft de procesindicatoren, was voor bijna alle patiënten (≥97%) een waarde van HbA1c en BMI voorhanden. Screening voor comorbiditeiten (coeliakie, schildklierautoimmuniteit) en microalbuminurie was ook courant (>75%). Screening voor chronische complicaties, en retinopathie in het bijzonder, gebeurde minder vaak, zelfs in de doelgroep (adolescenten met langere diabetesduur). Mogelijk is dit te wijten aan het gebrek aan goed uitgevoerde studies die aantonen dat jaarlijkse screening op jonge leeftijd de morbiditeit op latere leeftijd verlaagt. De internationale richtlijnen die jaarlijkse screening voorschrijven (voornamelijk voor patiënten in de puberteit) zijn bovendien louter gebaseerd op zogenaamde “expert opinion” (9, 12). Wat betreft uitkomstindicatoren, haalde 38% van de patiënten met een diabetesduur van meer dan 1 jaar het therapeutisch doel van HbA1c <7.5%. Bepaling van HbA1c was niet gecentraliseerd, en de interpretatie van de resultaten is dus afhankelijk van de vergelijkbaarheid van de HbA1c-bepalingen tussen de verschillende centra. Ernstige hypoglycemie trof 4% van de patiënten over een periode van 3 maanden. Drie procent werd minstens 1 maal gehospitaliseerd voor (ernstige) diabetische ketoacidose over een periode van 12 maanden. Eén op vier patiënten had overgewicht of was obees. Meer dan één op drie patiënten had na 1 bloeddrukmeting een bloeddruk die voldoende hoog was om verder opgevolgd te worden. Zowel globaal bekeken als op het niveau van de centra, waren voor de meeste proces- en uitkomstindicatoren de scores in 2010 licht verbeterd t.o.v. 2008. De stijging was het meest uitgesproken bij de centra met de laagste scores. M.a.w. de centra waar er nog marge was voor verbetering zijn er het beste in geslaagd in de goede richting te evolueren.

4.2. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD steekproef In vrijwel alle opzichten waren de algemene karakteristieken van de patiënten in de steekproef vergelijkbaar met die beschreven in 2008. Enkel de nieuwe bevindingen wat betreft behandeling en uitkomsten zullen hier besproken worden. Wat de insulinebehandeling betreft werd in 2010 het basaal-bolus schema nog steeds het vaakst gebruikt. T.o.v. 2008 was er wel een beperkte toename van de proportie patiënten die dagelijks 2 of 3 toedieningen van geïndividualiseerde insulinemengsels deden (“freemix” schema) en dit gedeeltelijk ten koste van het basaal-bolus schema. De proportie patiënten die een insulinepomp gebruikten bleef vrijwel gelijk t.o.v. 2008. Voor het eerst werden ook gegevens omtrent het aantal zelfcontroles van de glycemie verzameld. De gemiddelde patiënt deed 4 zelfcontroles per dag. Het aantal zelfcontroles was lager bij pubers dan bij jonge kinderen. Zoals verwacht was het aantal zelfcontroles het hoogst bij gebruikers van een insulinepomp, lager bij gebruikers van het basaal-bolus schema en het laagst bij gebruikers van het “freemix” schema. Het gebruik van een bepaalde insulinebehandeling was niet significant geassocieerd met de glycemische controle. Naast een associatie met andere factoren, verslechterde de glycemische controle voornamelijk naarmate de leeftijd toenam of naarmate het aantal zelfcontroles afnam. Vanaf 30

4 à 5 zelfcontroles per dag was er echter geen verdere verbetering van de HbA1c waarneembaar. Deze observaties ondersteunen gegevens uit eerdere studies (19, 20) die aantonen dat verslechtering van glycemische controle bij adolescenten gedeeltelijk het gevolg is van een minder strikte opvolging van de glycemie. Het verhogen van de compliantie bij adolescenten, zowel wat betreft insulinetoediening als zelfcontrole, blijft een grote uitdaging.

4.3.

Rol van audit-feedbackcycli bij kwaliteitsbevordering

In 2011 werd voor de tweede keer een cyclus van audit (gegevensverzameling) en feedback uitgevoerd en dit op basis van gegevens uit 2010. Het doel van de feedback is om pediatrische diabetescentra bewust te maken van hun prestatie op een aantal vlakken van de zorgverlening. Het laat hen toe om eventuele tekortkomingen te identificeren en deze het onderwerp te maken van kwaliteitsbevorderende maatregelen. Vermits de feedback van de eerste cyclus pas in het voorjaar van 2010 aan de centra werd overgemaakt, is het onwaarschijnlijk dat de daarin vervatte informatie een invloed heeft gehad op de zorg die gedurende dat kalenderjaar verleend werd en in dit rapport beschreven wordt. Mogelijk zal het effect hiervan pas later zichtbaar worden. Het effect van cycli van audit en feedback op de zorgkwaliteit is bovendien moeilijk meetbaar (21). Daarom zal bij de derde cyclus een korte enquête uitgevoerd worden die zal peilen naar de mate waarin en de manier waarop de centra aan de slag gaan met de gegevens in het feedbackrapport. De resultaten van deze enquête zullen gebruikt worden tijdens een vergadering waar de verschillende centra hun ervaringen en “best practices” kunnen uitwisselen. Deze aanpak heeft reeds succes gehad bij de diabetescentra voor volwassenen (IKED).

31

Appendix A: IKEKAD dataset 2010 Dataset 2010 in het Nederlands

Parameter 1. Geslacht

2. Maand en jaar van geboorte

3. Datum van de eerste insulinetoediening

4. Etniciteit vader

5. Etniciteit moeder

Antwoordmogelijkheid en uitleg ƒ Man ƒ Vrouw Datum Indien de exacte datum niet gekend, maar wel het jaar, dan kan men invullen: 06/JJJJ Datum Indien de exacte datum niet gekend, maar wel het jaar, dan kan men invullen: 30/06/JJJJ ƒ Kaukasisch ƒ Maghrebijns ƒ Zwart-Afrikaans ƒ Andere. Zo ja, specificeren. ƒ Kaukasisch ƒ Maghrebijns ƒ Zwart-Afrikaans ƒ Andere. Zo ja, specificeren.

Parameters 1 en 2 zijn verplicht in te vullen. Dat wil zeggen dat gegevens niet kunnen worden opgeslagen wanneer u deze 2 parameters niet heeft ingevuld. Parameter 6. De patiënt was gedurende het ganse kalenderjaar in behandeling bij dit centrum

7. Datum van de meest recente consultatie

8. Kerngezin

9. Zijn er taalproblemen die de communicatie bemoeilijken? 10. Indien ja, met wie doen deze moeilijkheden zich voor? 11. Puberteit/prepuberteit

32

Antwoordmogelijkheid en uitleg ƒ Ja ƒ Neen Kies “neen” wanneer de patiënt gedurende het kalenderjaar gediagnosticeerd werd, OF zich gedurende het kalenderjaar aansloot bij het centrum, OF het centrum verliet (bv. door verhuizing, meerderjarigheid,…). Het gaat hier om de datum van de consultatie waarvan alle verdere gegevens afgeleid zijn. Voor procedures die niet bij elke consultatie uitgevoerd dienen te worden is het mogelijk om later een andere datum te specificeren. ƒ Ja ƒ Neen Kerngezin: originele vader en moeder zijn aanwezig. In geval van adoptie betekent dit dat de originele adoptieouders nog aanwezig zijn. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. ƒ Ja ƒ Neen

ƒ ƒ

Met het kind Met de ouders Het is mogelijk om beide antwoorden aan te vinken. ƒ Puberteit ƒ Prepuberteit

12. Insulineschema

13. Andere medicatie

ƒ

Standaard mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met occasioneel een extra toediening van snelle/ultrasnelle insuline. ƒ Individueel samengestelde mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met occasioneel een extra toediening van snelle/ultrasnelle insuline. ƒ Individueel samengestelde mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met een systematische toediening van een snelle/ultrasnelle insuline (d.w.z. elke dag). ƒ Basaal-prandiale insulinebehandeling (basaal-bolus). ƒ Insulinepomp. ƒ Andere. Zo ja, specificeren. Veld waar andere medicatie (bv. metformine) kan ingevuld worden.

33

Parameter 14. Insulinedosis (IE/dag)

15. Lengte 16. Gewicht 17. Systolische bloeddruk 18. Diastolische bloeddruk 19. HbA1c 20. Aantal bepalingen van HbA1c in het voorbije kalenderjaar 21. Gemiddeld aantal bloedglycemiemetingen per dag 22. Aantal opnames voor (ernstige) diabetes ketoacidose tijdens de 12 maanden die de laatste consultatie voorafgingen

23. Aantal gekende episodes van hypoglycemie tijdens de 3 maanden die de laatste consultatie voorafgingen

24. Aantal consultaties in het diabetescentrum tijdens het afgelopen kalenderjaar

34

Antwoordmogelijkheid en uitleg Dosis (in IE) per dag Bij pompgebruikers en basaal-prandiale insulinebehandeling dient men de dosis op de dag van de laatste consultatie te geven In cm + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie In kg + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie Waarde in mmHg + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie Waarde in mmHg Waarde + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie Aantal

Aantal Op basis van het geheugen van de glycemiemeter. Aantal Tel de “inaugurale” DKA niet mee.

Aantal Definitie hypoglycemie ISPAD: minstens één van volgende kenmerken: - Half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft - Coma zonder of met convulsies - Parenterale behandeling is nodig (IM glucagon of IV. glucose) Aantal

Parameter 25. Gebeurde screening naar coeliakie?

26. Indien ja, was het resultaat positief?

27. Wordt de patiënt behandeld voor coeliakie? 28. Gebeurde screening naar schildklierautoimmuniteit? 29. Indien ja, was het resultaat positief?

30. Wordt de patiënt behandeld voor hypo- of hyperthyreoïdie? 31. Wordt de patiënt behandeld voor epilepsie? 32. Gebeurde screening naar retinopathie?

33. Indien ja, was het resultaat positief?

34. Gebeurde screening naar nefropathie?

35. Indien ja, was het resultaat positief?

36. Gebeurde bepaling van bloedlipiden?

37. Gebeurde screening naar neuropathie?

Antwoordmogelijkheid en uitleg Screening coeliakie: onderzoek naar antistoffen ƒ Ja ƒ Neen ƒ Ja ƒ Neen + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie ƒ Ja ƒ Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

ƒ ƒ

Ja Neen + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie ƒ Ja ƒ Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

Positief indien retinopathie aanwezig is. ƒ Ja ƒ Neen + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie ƒ Ja ƒ Neen

ƒ ƒ

Ja Neen + datum van resultaat indien verschillend van datum laatste consultatie ƒ Ja ƒ Neen ƒ Ja ƒ Neen

35

Dataset 2010 in het Frans

Paramètre 1. Sexe 2. Mois et année de naissance 3. Date de la première administration de l’insuline 4. Ethnicité père

5. Ethnicité mère

Réponses possibles et explication ƒ Homme ƒ Femme Date Si la date exacte n’est pas connue, mais l’année si : il faut compléter 06/AAAA Date Si la date exacte n’est pas connue, mais l’année si : il faut compléter 30/06/AAAA ƒ Causasien ƒ Maghrébine ƒ Africaine noire ƒ Autre. Si oui, spécifiez. ƒ Causasien ƒ Maghrébine ƒ Africaine noire ƒ Autre. Si oui, spécifiez.

Paramètres 1 et 2 sont à compléter obligatoirement : sans avoir rempli ceux-ci, on ne peut pas continuer à compléter le dossier. Paramètre 6. Le patient a-t-il été suivi dans ce centre pendant toute l’année calendrier

7. Date de la dernière consultation

8. Famille nucléaire

9. Problèmes de linguistique qui compliquent la communication ? 10. Si oui, les complications se présentent avec qui ? 11. Puberté/prépuberté

36

Réponses possibles et explication ƒ Oui ƒ Non Il faut choisir « Non » si le diagnostic a été fait au cours de cette année calendrier, OU si le patient a joint/quitté le centre (par exemple à cause d’un déménagement, un transfert aux centres adultes etc.). Ici, il faut préciser la date de la consultation dont toutes les données suivantes seront prises. Pour les procédures moins fréquentes, il y aura la possibilité de spécifier plus bas une autre date. ƒ Oui ƒ Non Famille nucléaire : les deux parents originaux sont présents (ça peut concerner des parents d’adoption). Les parents qui ont choisi d’élever des enfants seul ne sont pas considérés comme une famille nucléaire. ƒ Oui ƒ Non

ƒ ƒ

Avec l’enfant Avec les parents Il est possible de cocher les deux réponses. ƒ Puberté ƒ Prépuberté

12. Schéma de l’insuline

13. Autres médicaments

ƒ

Mélanges standards administrés le matin et le soir associés à des suppléments occasionnels d’insuline rapide/ultra-rapide ƒ Mélanges individualisés administrés le matin et le soir associés à des suppléments occasionnels d’insuline rapide/ultra-rapide ƒ Mélanges individualisés administrés le matin et le soir avec administration systématique, c.-à-d. tous les jours, d’une insuline rapide/ultra-rapide ƒ Insulinothérapie basale-prandiale ƒ Pompe à insuline ƒ Autres. Si oui, spécifiez. Champ où on peut spécifier si d’autres médicaments sont administrés.

37

Paramètre 14. Dose à l’insuline (UI/jour)

15. Taille

16. Poids

17. TA systolique

18. TA diastolique 19. HbA1c

20. Nombre de dosage de l’HbA1c pendant la dernière année calendrier 21. Nombre moyen de contrôles glycémiques par jour 22. Nombre d’admissions pour une acidocétose (sévère) au cours des 12 mois qui précédaient la dernière consultation 23. Nombre d’épisodes connus d’hypoglycémie sévère au cours des trois mois qui précédaient la dernière consultation

24. Nombre de consultations dans le centre de diabétologie pendant la dernière année calendrier

38

Réponses possibles et explication La dose (en UI) par jour Dans le cas d’utilisation d’une pompe ou d’une insulinothérapie basale-prandiale il faut donner la dose de la journée de la dernière consultation. En cm + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation En kg + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation Valeur en mmHg + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation Valeur en mmHg Valeur + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation Nombre

Nombre A partir de la mémoire du lecteur glycémique. Nombre Ne comptez pas l’ACD « inaugurale ».

Nombre Définition hypoglycémie selon ISPAD : le patient a au moins une des caractéristiques suivantes : - Etat semi- jusqu’à complètement inconscient, nécessitant l’aide d’un tiers - Coma, sans ou avec convulsions - Traitement parentérale est nécessaire (glucagon IM ou glucose IV) Nombre

Paramètre 25. Est-ce que le dépistage pour coeliaquie a été fait ? 26. Si oui, le résultat étaitil positif ?

27. Le patient est-il traité pour coeliaquie ? 28. Est-ce que le dépistage pour l’auto-immunité thyroïdienne a été fait ? 29. Si oui, le résultat étaitil positif ?

30. Le patient est-il traité pour l’hypo/hyperthyroïdie 31. Le patient est-il traité pour l’épilepsie 32. Est-ce qu’un dépistage pour rétinopathie a été fait ? 33. Si oui, le résultat étaitil positif ?

34. Est-ce qu’un dépistage pour néphropathie a été fait ? 35. Si oui, le résultat étaitil positif ?

36. Est-ce qu’un dosage des lipides sériques a été fait ? 37. Est-ce qu’un dépistage pour neuropathie a été fait ?

Réponses possibles et explication Dépistage coeliaquie : recherche des anticorps ƒ Oui ƒ Non ƒ Oui ƒ Non + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation ƒ Oui ƒ Non ƒ Oui ƒ Non

ƒ ƒ

Oui Non + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation ƒ Oui ƒ Non

ƒ ƒ ƒ ƒ

Oui Non Oui Non

Positif : rétinopathie est présent ƒ Oui ƒ Non + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation ƒ Oui ƒ Non

ƒ ƒ

Oui Non + la date de ce résultat, si la date est différente de celle de la dernière consultation ƒ Oui ƒ Non

ƒ ƒ

Oui Non

39

Appendix B: Deelnemende centra Pediatrisch diabetescentrum ZNA Middelheim Universitair Ziekenhuis Brussel Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Cliniques Universitaires Saint-Luc Universitair Ziekenhuis Antwerpen Universitair Ziekenhuis Gent Jessa Ziekenhuis Universitair Ziekenhuis Leuven CHR de la Citadelle CHC, Clinique Saint-Joseph Ziekenhuis Maas en Kempen Heilig-Hartziekenhuis Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne

40

Postcode 2020 1090 1020 1200 2650 9000 3500 3000 4000 4000 3680 8800 5530

Gemeente Antwerpen Brussel (Jette) Bruxelles (Laeken) Bruxelles (Woluwe-Saint-Lambert) Edegem Gent Hasselt Leuven Liège Liège Maaseik Roeselare Yvoir

Referenties 1. de Beaufort CE, Swift PG, Skinner CT, Aanstoot HJ, Aman J, Cameron F, Martul P, Chiarelli F, Daneman D, Danne T, et al. Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? The Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care 2007;30(9):2245-2250. 2. Hecker W, Grabert M, Holl RW. Quality of paediatric IDDM care in Germany: a multicentre analysis. German Paediatric Diabetology Group. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1999;12(1):3138. 3. National Diabetes Paediatric Report 2008-2009: Key findings about the quality of care for children and young people with diabetes in England and Wales. Report for the audit period 2008-2009. National Diabetes Audit; 2010. 4. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes 2009;10(Suppl 12):134-145. 5. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576. 6. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-1243. 7. Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. References for growth and pubertal development from birth to 21 years in Flanders (Belgium). Ann. Hum. Biol. 2009;36(6):680-694. 8. Pihoker C, Forsander G, Wolfsdorf J, Klingensmith GJ. The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes 2009;10(Suppl 12):58-70. 9. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D, Allgrove J, Dahl-Jorgensen K. Microvascular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents. Pediatr. Diabetes 2009;10(Suppl 12):195-203. 10. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M, Anderson B, Holzmeister LA, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(1):186-212. 11. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes 2009;10(Suppl 12):71-81. 12. Hanas R, Donaghue KC, Klingensmith G, Swift PGF. Introduction to the ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatr. Diabetes 2009;10(Suppl 12):1-2. 13. Huo B, Steffen AT, Swan K, Sikes K, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness of Retinopathy Screening in Youth With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2007;30(2):362-363. 14. Dorchy H. Screening for Subclinical Complications in Young Type 1 Diabetic Patients: Experience Acquired in Brussels. Ped. Endocrinol. Rev. 2004;3:380-403. 15. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11-S63. 16. Deutscher Gesundheitsbericht: Diabetes 2009. Deutsche Diabetes-Union; 2008.

41

17. Margeirsdottir HD, Larsen JR, Kummernes SJ, Brunborg C, Dahl-Jorgensen K. The establishment of a new national network leads to quality improvement in childhood diabetes: Implementation of the ISPAD Guidelines. Pediatr. Diabetes 2010;11(2):88-95. 18. Chiolero A, Cachat F, Burnier M, Paccaud F, Bovet P. Prevalence of hypertension in schoolchildren based on repeated measurements and association with overweight. J. Hypertens. 2007;25(11):2209-2217. 19. Anderson B, Ho J, Brackett J, Finkelstein D, Laffel L. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr. 1997;130(2):257-265. 20. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S, Rosenbauer J, Holl R, for the DPV-Wiss-Initiative. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes 2011;12(1):11-17. 21. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O’Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health outcomes (Review). The Cochrane Library 2009:1-105.

42

43

44