Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie
Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED Rapport resultaten 2003-2004
N. DEBACKER Dr. F. NOBELS Prof. Dr. A. SCHEEN Dr. V. VAN CASTEREN Dr. P. VAN CROMBRUGGE Dr. H. VANDENBERGHE
IPH/EPI REPORTS Nr. 2005 – 002
Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes (IKED) Epidemiologie, april 2005; Brussel (België) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, WIV/EPI REPORTS N 2005 – 002 Depotnumber: D/2005/2505/06
Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED Rapport resultaten 2003-2004
Auteurs: Dr. D. Ballaux, UZA, Antwerpen N. Debacker, WIV, Brussel Dr. K. Decochez, VUB, Brussel Dr. J.C. Libeer, WIV, Brussel Prof. Dr. C. Mathieu, UZ Gasthuisberg, Leuven Dr. F. Nobels, OLV-ZH, Aalst Prof. Dr. A. Scheen, CHU Sart Tilman, Luik Dr. L. Sourdeau, WIV, Brussel Dr. J. Tits, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dr. P. Van Crombrugge, OLV-ZH, Aalst Dr. H. Vandenberghe, WIV, Brussel Prof. L. Van Gaal, UZA, Antwerpen
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel België Tel: 02 642 57 91 Fax: 02 642 54 10 e-mail:
[email protected] [email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio/
IPH/EPI REPORTS Nr. 2005 – 002
2005 by Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel (België) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
INHOUDSTAFEL 1
INLEIDING........................................................................................................... 1 1.1 1.2
2
METHODOLOGIE VAN DE STUDIE................................................................ 5 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.7.10 2.8
3
ONTSTAAN VAN DE IKED-STUDIE ............................................................. 1 DOELSTELLING EN PRINCIPE VAN DE IKED-STUDIE .................................... 1 MATERIAAL EN METHODEN ....................................................................... 5 Studiepopulatie ........................................................................................ 5 Steekproef ................................................................................................ 5 Datacollectie............................................................................................ 5 ANONIMITEIT............................................................................................ 7 DEELNAME AAN DE STUDIE ....................................................................... 7 SCHRAPPEN VAN PATIËNTEN ..................................................................... 8 FOUTE CLASSIFICATIE VAN HET DIABETESTYPE .......................................... 9 FEEDBACK .............................................................................................. 10 INDICATOREN: MEETMETHODES EN DEFINITIES ........................................ 10 Bloedglucosemetingen............................................................................ 10 Alcoholconsumptie................................................................................. 10 Body mass index..................................................................................... 10 Bloeddruk .............................................................................................. 10 HbA1c ..................................................................................................... 11 Lipiden................................................................................................... 11 Nieren .................................................................................................... 12 Ogen ...................................................................................................... 13 Voeten.................................................................................................... 13 Hypo- en hyperglycemieën ..................................................................... 13 VERWERKING VAN DE GEGEVENS ............................................................ 14
RESULTATEN DATACOLLECTIE 2004 ........................................................ 15 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8
ALGEMENE IKED-RESULTATEN .............................................................. 17 Type diabetes ......................................................................................... 17 Geslacht................................................................................................. 17 Leeftijd................................................................................................... 17 Diabetesduur ......................................................................................... 17 Bloedsuikerverlagende behandeling ....................................................... 18 Glycemie zelfcontrole............................................................................. 18 Verdere resultaten.................................................................................. 19 TYPE 1 DIABETES .................................................................................... 21 Geslacht, leeftijd en diabetesduur .......................................................... 21 Bloedsuikerverlagende behandeling ....................................................... 22 Glycemie zelfcontrole............................................................................. 23 HbA1c ..................................................................................................... 24 Body Mass Index.................................................................................... 24 Bloeddruk .............................................................................................. 25 Bloedlipiden........................................................................................... 26 Rookgedrag............................................................................................ 28
3.2.9 3.2.10 3.2.11 3.2.12 3.2.13 3.2.14 3.2.15 3.2.16 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 3.3.9 3.3.10 3.3.11 3.3.12 3.3.13 3.3.14 3.3.15 3.3.16 4
EVALUATIE VAN 3 JAAR IKED VIA ‘CONTROL’ CHARTS..................... 55 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.3
5
INLEIDING............................................................................................... 55 EVALUATIE VAN DE INDICATOREN ........................................................... 55 Het bepalen van de HbA1c ...................................................................... 55 Het bepalen van het lipidenprofiel.......................................................... 56 Het bepalen van de BMI......................................................................... 56 De bloeddrukmeting............................................................................... 57 Het bepalen van de rookstatus................................................................ 57 Het uitvoeren van een oogonderzoek ...................................................... 58 Het uitvoeren van een voetonderzoek ..................................................... 58 Het screenen voor micro-albuminurie .................................................... 59 DISCUSSIE .............................................................................................. 59
KWALITEITSCIRKELS IN DE DIABETESCENTRA ................................... 69 5.1 5.2 5.3 5.4
6
Alcoholconsumptie................................................................................. 29 Nieren .................................................................................................... 29 Ogen ...................................................................................................... 30 Voeten.................................................................................................... 32 Myocardinfarct ...................................................................................... 34 Cerebrovasculair accident ..................................................................... 34 Cardiovasculaire risicofactoren ............................................................. 35 Besluiten ................................................................................................ 37 TYPE 2 DIABETES .................................................................................... 39 Geslacht, leeftijd en diabetesduur .......................................................... 39 Bloedsuikerverlagende behandeling ....................................................... 40 Glycemie zelfcontrole............................................................................. 41 HbA1c ..................................................................................................... 42 Body Mass Index.................................................................................... 43 Bloeddruk .............................................................................................. 43 Bloedlipiden........................................................................................... 44 Rookgedrag............................................................................................ 46 Alcoholconsumptie................................................................................. 47 Nieren .................................................................................................... 47 Ogen ...................................................................................................... 48 Voeten.................................................................................................... 49 Myocardinfarct ...................................................................................... 50 Cerebrovasculair accident ..................................................................... 51 Globaal cardiovasculair risicoprofiel .................................................... 51 Besluiten ................................................................................................ 53
KWALITEIT METEN IS NIET VOLDOENDE ................................................... 69 EEN ONDERZOEK NAAR DE KWALITEITSCIRKELS IN DE CENTRA ................. 71 ONDERWERP VAN DE BESPREKINGEN IN DE KWALITEITSCIRKELS .............. 71 LESSEN UIT DIT ONDERZOEK NAAR DE KWALITEITSCIRKELS ...................... 75
HUIDIGE FEEDBACK ...................................................................................... 77 6.1 6.2 6.2.1
LOKALE FEEDBACK ................................................................................. 77 NATIONALE FEEDBACK ........................................................................... 77 Algemeen ............................................................................................... 77
6.2.2 6.2.3 6.2.4 7
Benchmarking grafieken ........................................................................ 78 Radargrafieken ...................................................................................... 79 Percentiellijsten ..................................................................................... 80
NAAR EEN NIEUWE METHODOLOGIE VOOR IKED ............................... 83 7.1 7.2 7.3
INLEIDING............................................................................................... 83 HET GEBRUIK VAN KWALITEITSINDICATOREN .......................................... 83 REKENING HOUDEN MET VERSCHILLEN IN PATIËNTENGROEPEN TUSSEN DIABETESCENTRA BIJ EEN VERGELIJKING VAN INDICATOREN TUSSEN DE CENTRA.......... 84 7.4 RANGTABELLEN ..................................................................................... 87 7.5 CONTROL CHARTS ................................................................................... 90 8 HEMOGLOBINE A1C BEPALINGEN: RESULTATEN KWALITEITSCONTROLE 2003.............................................................................. 95 8.1 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.5 8.5.1 8.5.2
INLEIDING............................................................................................... 95 WAT IS HBA1C?....................................................................................... 95 HET BELANG VAN HBA1C ........................................................................ 95 HBA1C BEPALING – MOEILIJKHEDEN ........................................................ 96 Precisie en de accuraatheid ................................................................... 96 Interferentie ........................................................................................... 96 Andere ................................................................................................... 97 HOE GOED ZIJN DE BEPALINGEN IN BELGIË?............................................. 97 Principe van de externe QC in de Belgische laboratoria ........................ 97 Resultaten .............................................................................................. 98
9
SAMENVATTING MET BESLUITEN EN AANBEVELINGEN .................. 105
10
REFERENTIES................................................................................................ 109
11
BIJLAGEN ....................................................................................................... 115 11.1 11.2 11.3 11.4
BIJLAGE I: DE DIABETESCONVENTIE ...................................................... 117 BIJLAGE II: BASIC INFORMATION SHEET................................................ 133 BIJLAGE III: HANDLEIDING DATACOLLECTIE ......................................... 135 BIJLAGE IV: LIJST DEELNEMENDE DIABETESCENTRA ............................. 137
1 Inleiding
1 INLEIDING 1.1
ONTSTAAN
VAN DE
IKED- S T U D I E
Sinds 1988 bestaat de mogelijkheid om een revalidatieovereenkomst inzake zelfregulatie van diabetes-mellitus-patiënten af te sluiten tussen het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) enerzijds en de verschillende Belgische diabetescentra anderzijds. Deze overeenkomst, de zogenaamde diabetesconventie (zie Bijlage I: De diabetesconventie, pagina 117), heeft als doel zelfregulatie-programma’s aan welbepaalde groepen diabetici aan te bieden. Door middel van een verbetering van de diabetesregeling, en de globale aanpak van diabetes (met inbegrip van de regeling van de bloeddruk, de lipiden, het gewicht, …) tracht men de microvasculaire diabetescomplicaties (retinopathie, nefropathie, perifere neuropathie,…), evenals de macrovasculaire complicaties (perifeer vaatlijden, myocardinfarct,…), te vermijden of het optreden ervan uit te stellen. Het ‘Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie voor Diabetes’ (IKED) werd in 2001 opgericht, en werd door de Akkoordraad van de diabetesconventie erkend als representatief kwaliteitsontwikkelingsproject. Alle tot de diabetesconventie behorende centra zijn verplicht aan een dergelijk kwaliteitsbevorderingsproject deel te nemen. Er werd binnen IKED een Wetenschappelijke Stuurgroep opgericht waarin de verschillende Belgische universiteiten, de mutualiteiten en patiëntorganisaties worden vertegenwoordigd en waarin ook enkele artsen zetelen met een speciale expertise inzake kwaliteitsbevorderingstechnieken. De praktische verwerking van de gegevens en de uitwerking en begeleiding van IKED is opgedragen aan een onafhankelijk instituut, namelijk het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). Tot op heden is de IKED-studie het enige lopende gestructureerde programma rond kwaliteitsevaluatie en -bevordering in de diabeteszorg in de Belgische diabetescentra. De resultaten uit 2001 en 2002, afkomstig van de eerste twee IKED-datacollecties, werden reeds beschreven in twee eerder verschenen IKED-rapporten die werden uitgegeven in januari 2003 en 20041. Het huidige document beschrijft de resultaten van 2003-2004, afkomstig van de derde IKED-datacollectie.
1.2
DOELSTELLING
EN PRINCIPE VAN DE
IKED- S T U D I E
De studie beoogt in de eerste plaats een verbetering van de kwaliteit van de diabeteszorg in de centra zelf. Hierbij gebruikt men de principes van ‘DiabCare®’, een door de Wereld Gezondheids Organisatie ontwikkelde dataset rond diabetes. Elk diabetescentrum verzamelt voor een aselecte representatieve steekproef van conventiepatiënten de DiabCare® dataset, met bepaling van het profiel van de patiënt, de medische aanpak, de risicofactoren voor micro- en macrovasculaire diabetescomplicaties, de vroegtijdige merkers van complicaties en de eindstadium complicaties. Al deze data zitten vervat in
1
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index000.htm 1
1 Inleiding het zogenaamde Basic Information Sheet (BIS) (zie Bijlage II: Basic Information Sheet, pagina 133). De gegevens van alle centra worden na anonimisatie verzameld op de nationale server in het WIV (centrale knoop). Na verwerking van deze gegevens genereert het WIV een feedback, zodanig dat elk centrum in staat is zijn eigen resultaten te vergelijken met die van alle andere geanonimiseerde participerende centra (zgn. anonieme benchmarking) en eventuele aanpassingen in de zorg door te voeren (Figuur 1). De eventueel voorkomende tekortkomingen in de diabeteszorg vereisen een multidisciplinaire aanpak op het niveau van het centrum, door onder andere de implementatie van kwaliteitscirkels. De bedoeling is dat men hierdoor progressief tot een betere diabeteszorg komt na verloop van tijd, waardoor het centrum bij een nieuwe benchmarking beter zal scoren. Hierdoor zal op zichzelf de gemiddelde kwaliteit van de verzamelde centra verbeteren, wat een continue spiraal van kwaliteitsbevordering moet uitlokken (Figuur 1). Figuur 1: Het principe van de kwaliteitsbevordering in de IKED-studie
Het is niet de filosofie van IKED om een controle van bovenaf uit te voeren, maar wel om door het opwekken van lokale maatregelen in het diabetescentrum zelf, op basis van een positionering t.o.v. andere centra, de zorg te verbeteren.
2
1 Inleiding In de tweede plaats is het de bedoeling om patiëntgegevens van de gepoolde diabetescentra te verzamelen in een rapport, zodanig dat een advies kan worden uitgebracht aan het RIZIV over de diabeteszorg in het algemeen en meer in het bijzonder over de diabetesconventie. Hierbij is er geen enkele opsplitsing van gegevens per centrum. Het is dus nooit de bedoeling de kwaliteit in de verschillende centra nominatum extern door te geven. Ten derde, omdat het om nationale gegevens gaat die tot nu toe uniek zijn voor België, zullen deze gepoolde gegevens ook gebruikt kunnen worden voor epidemiologische doeleinden, zowel nationaal als in het kader van internationale vergelijkingen.
3
2 Methodologie van de studie
2 METHODOLOGIE VAN DE STUDIE Noëmi Debacker1, Dr. Hans Vandenberghe1, Dr. Jos Tits2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
2.1
MATERIAAL
2. 1. 1
EN METHODEN
Studiepopulatie
De studiepopulatie bestond uit patiënten met type 1, type 2 of met een andere vorm van diabetes die behandeld werden met minimum 2 dagelijkse insuline-injecties (criteria van de diabetesconventie zie bijlage I, pagina 117).
2. 1. 2
Steekproef
In de periode van 1 maart 2004 tot 30 april 2004 diende elk diabetescentrum de gegevens van 10% van het aantal patiënten opgenomen onder de criteria van de conventie, met een minimum van 50, door te geven aan het WIV. De selectie gebeurde uitgaande van de alfabetische patiëntenlijst van februari 2004, startend vanaf de letter ‘W’. De maximale termijn van 2 maanden voor de uitvoering van de datacollectie had als doel een zo realistisch mogelijk beeld te verkrijgen van de diabeteszorg. Een langere periode houdt immers het risico in dat de patiënten die dienden ingesloten te worden in de steekproef een ‘voorkeursbehandeling’ zouden genieten.
2. 1. 3 2.1.3.1
Datacollectie Software
De datacollectie gebeurde aan de hand van het programma DiabData V 1.5. van DiabCare®. Dit is een internationaal software protocol waarin de belangrijkste indicatoren bepalend voor de diabeteszorg zijn opgenomen (Tabel 1, pagina 6). Per patiënt werd een Basic Information Sheet (BIS, zie bijlage II, pagina 133) ingevuld. Centra die geen gebruik konden maken van de software (bijv. door gebrek aan een compatibel systeem of geen informatica-uitrusting) konden hun gegevens op papier doorgeven aan het WIV, dat voor die centra instond voor de codering in de DiabCare®software. Voor de datacollectie van 2003-2004 maakten 4 centra gebruik van de papieren BIS-formulieren.
5
2 Methodologie van de studie
Tabel 1: De variabelen opgenomen in het DiabCare®-protocola § §
Algemene patiëntgegevens Zwangerschappen
§
Risicofactoren
§ § §
Zelfcontrole Educatie Metingen
§
Sint-Vincentdoelen
§ §
Symptomen Onderzoeken
§
Levenskwaliteit
§
Bloedsuikerverlagende behandeling Aanvullende behandeling voor
§
Indicatoren opgenomen in BIS-formulier § Naamb, geboortedatum, geslacht, type diabetes, jaar diagnose diabetes, startjaar orale antidiabetica, startjaar insulinebehandeling. § Uitkomst van de zwangerschappen voldragen tijdens afgelopen 12 maanden § Rookgedrag, frequentie van het roken Alcoholconsumptie, hoeveelheid geconsumeerde alcohol § Aantal bloedglucosemetingen per week § Educatie met betrekking tot gezonde voeding en voetzorg § Gewicht, lichaamslengte, bloeddruk, HbA1c, creatinine, microalbuminurie, proteïnurie, cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden c - meest recente waarde van de laatste 15 maanden § Blindheid, myocardinfarct en angioplastiek, cerebrovasculair accident, terminale nierinsufficiëntie, amputatie boven de enkel, amputatie onder de enkel § Angor pectoris, perifere neuropathie, claudicatio § Ogen: Retinaonderzoek uitgevoerd tijdens afgelopen 15 maanden Fotocoagulatie tijdens de afgelopen 12 maanden Resultaten retina-onderzoek Aanwezigheid maculopathie en/of retinopathie Stadium gevorderde diabetische oogziekte Gezichtsscherpte Voeten Onderzocht tijdens afgelopen 15 maanden Vibratiegevoeligheid Filamenttest (prikgevoeligheid) Aanwezigheid voetpulsaties Acute of genezen voetulcus Angioplastiek § Aantal ernstige hypoglycemiëen per jaar Aantal ernstige hyperglycemiëen per jaar § Gebruik van metformine, sulfonylurea en/of glinides, thiazolidines; toediening van insuline via pomp; aantal insuline-injecties per dag § Hypertensie, hartdecompensatie, ischemisch hartlijden, dyslipidemie, nefropathie, neuropathie, anti-aggregantia
a gedeeltelijk aangepast voor de huidige studie b bij data-export gereduceerd tot de initialen c specificatie nuchter, niet-nuchter vereist
2.1.3.2
Gegevens
Het gaat om de gegevens afkomstig van de laatste consultatie tijdens de 12 tot 15 maanden voorafgaand aan de datacollectie. Niet over alle parameters vervat in het originele BIS-formulier dienden gegevens verzameld te worden. De uiteindelijke beperkte parameterset werd weergegeven in een soort geplastificeerde handleiding die daarnaast ook de nodige uitleg en definities bevatte (zie Bijlage III: Handleiding datacollectie, pagina 135). Voor de gegevens met betrekking tot bloedglucosemetingen, alcoholconsumptie en rookgewoonten werd het gemiddelde van de afgelopen 3 maanden genomen.
6
2 Methodologie van de studie De gegevens met betrekking tot oog- en voetcomplicaties hadden weerslag op de resultaten van het oog- en voetonderzoek uitgevoerd tijdens de afgelopen 12 tot 15 maanden. Bij de triglyceriden was de specificatie ‘nuchtere, niet-nuchtere toestand’ noodzakelijk. Bij de Sint-Vincent doelen diende aangeduid te worden of deze situaties zich hadden gemanifesteerd tijdens de afgelopen 12 maanden. De behandelingstoestand (bloedsuikerverlagende en aanvullende behandeling) van vóór en na de consultatie diende aangegeven te worden. De eenheden waarin de verschillende meetresultaten werden uitgedrukt, dienden te worden ingesteld vóór de start van de gegevensinbreng. Bij de export werden de resultaten voor wat de lichaamslengte, bloedglucose, creatinine en de bloedlipiden betreft automatisch omgezet naar standaardeenheden.
2.2
ANONIMITEIT
Alle centra kregen een specifieke gebruikerscode toegewezen voor het gebruik van de DiabCare®-software. Deze code zorgde voor de anonimiteit van het centrum. Deze centrumcodes zijn slechts door 1 persoon bekend, die contractueel gebonden is aan zwijgplicht. Daarenboven werden de naam en de geboortedatum, die op centrumniveau volledig werden ingevuld, gereduceerd tot respectievelijk de initialen en de maand plus het jaar van de geboortedatum, zodanig dat de anonimiteit van de patiënten voldoende werd gewaarborgd. De totale databank is dus anoniem zowel naar de patiënt als naar het centrum toe. Deze databank is bovendien uitsluitend toegankelijk door de verantwoordelijke persoon van het WIV. Het RIZIV heeft dus geen rechtstreekse toegang tot deze databank. Bij het eventueel gebruik van de databank door externe gebruikers voor specifiek wetenschappelijk onderzoek (enkel na goedkeuring door de Wetenschappelijke Stuurgroep), worden zowel de gebruikerscode als de patiënt initialen uit de databank verwijderd.
2.3
DEELNAME
AAN DE STUDIE
In 2003 waren er 125 conventiecentra (zie Bijlage IV: Lijst deelnemende diabetescentra, pagina 137). Drie conventiecentra echter vormden telkens één administratief geheel met een ander centrum. Dit heeft tot gevolg dat er 122 entiteiten bestonden die in het kader van de IKED-studie patiëntgegevens dienden te verzamelen. Hiervan stuurden 119 centra hun patiëntgegevens door naar het WIV. De gegevens van 3 centra werden niet tijdig opgestuurd en konden vervolgens niet verwerkt worden in de huidige resultaten. Het gaat om één centrum dat weigerde deel te nemen en twee centra die om organisatorische redenen er niet in slaagden de gegevens tijdig te verzamelen. Tabel 2 toont per gewest het aantal conventiecentra in 2003, het totaal aantal conventiepatiënten en het aantal patiënten in de steekproef.
7
2 Methodologie van de studie
Tabel 2: Het aantal conventiecentra in 2003, het totaal aantal conventiepatiënten en het aantal patiënten in de steekproef per gewest Aantal centra Aantal entiteiten Aantal deelnemende entiteiten Aantal conventiepatiëntena Aantal patiënten in de steekproefa
Vlaanderen 64 64 62 37415 4397
Wallonië 46 44 43 24742 2737
Brussel 15 14 14 8221 964
Totaal 125 122 119 70378 8098
a Enkel van de deelnemende entiteiten
In totaal werden de gegevens van 11,5% het totaal aantal conventiepatiënten verzameld. Dit wijst erop dat de meeste centra opnieuw aan de voorwaarde voldeden om de gegevens van minstens 10% van de patiënten te verzamelen met een minimum van 50 patiënten. Dit kan ook worden afgelezen uit Figuur 2. In vergelijking met vorige jaren blijkt een iets groter aantal centra toch niet het vereiste aantal patiënten in de steekproef op te nemen.
0
N patiënten in de steekproef 100 200
300
Figuur 2: De verhouding van het aantal patiënten in de steekproef tot het aantal conventiepatiënten
0
2.4
SCHRAPPEN
500
1000 1500 N conventiepatiënten
2000
2500
VAN PATIËNTEN
De patiënten bij wie het diabetestype niet gekend was (N=168; 2%) worden niet verder besproken in dit rapport. Drie patiënten werden geschrapt bij wie de leeftijd vermoedelijk fout werd ingegeven. De aldus bekomen steekproef bevatte 33 patiënten die werden behandeld door middel van een insulinepomp. Daar deze patiënten in feite niet tot de conventie behoren die het onderwerp is van deze studie, werden zij ook niet opgenomen in de analyse.
8
2 Methodologie van de studie Op die manier werden in totaal 204 patiënten geschrapt. De uiteindelijke steekproef voor analyse bevatte 7.894 patiënten, waarvan er 4264 (54%) afkomstig waren uit Vlaanderen, 2682 (34%) uit Wallonië en 948 (12%) uit Brussel.
2.5
FOUTE
C L A S S I F I C A T I E VA N H E T D I A B E T E S T Y P E
Om te vermijden dat type 2 diabetici foutief als type 1 diabetici werden geclassificeerd onderging het BIS-formulier een kleine aanpassing: de verouderde termen ‘IDDM’ en ‘NIDDM’ werden vervangen door ‘type 1’ en ‘type 2’ diabetes. Deze aanpassing kon enkel doorgevoerd worden op centrumniveau dus de mogelijkheid bestaat dat niet alle centra deze verandering hebben aangebracht. Toch werd ook via een beknopte handleiding (zie bijlage III, pagina 135) benadrukt dat het om type 1 en type 2 diabetes ging. Opnieuw bleek een foute classificatie te bestaan: bij 174 ‘type 1’ diabetici werd de insulinebehandeling niet onmiddellijk bij diagnose gestart. Mogelijks gaat het hier inderdaad om type 1 diabetici bij wie een insulinebehandeling niet onmiddellijk diende ingesteld te worden (bijv. LADA, latent autoimmune diabetes in adults). In enkele gevallen kan er ook sprake zijn van een fout in codering (bijv. typfout in startdatum insuline). De foute classificatie gebeurde echter in mindere mate en op minder systematische wijze dan in vorige datacollecties (2002: 241 patiënten). Zes centra werden hierover aangeschreven. Drie centra reageerden en hun gegevens werden aangepast volgens de correcties die ze doorgaven. De andere centra hebben niet gereageerd op de vraag en de gegevens werden bijgevolg ook niet gewijzigd. Tabel 3 toont het aantal ‘type 1’ diabetici bij wie de insulinebehandeling pas werd gestart één of meerdere jaren na diagnose. Het betreft de gegevens na het doorvoeren van de wijzigingen voor de 3 eerder vermelde centra. Tabel 3: Het aantal type 1 diabetici bij wie de insulinetherapie niet onmiddellijk werd gestarta Termijn (in jaren) tussen de diagnose en de start van de insulinebehandeling 1 2 3-5 6-9 ≥ 10 Totaal
N 42 31 41 17 30 161
a Resultaten na correctie voor de 3 centra
In totaal werd bij 161 ‘type 1 diabetici’ (7%) de insulinebehandeling niet onmiddellijk na diagnose gestart. Eén vijfde van deze patiënten werd bovendien ook behandeld met orale antidiabetica, wat het vermoeden van een foute classificatie versterkt. Van de type 1 diabetici bij wie onmiddellijk na diagnose werd gestart met insuline werd 6,3% ook behandeld met orale antidiabetica, wat laat vermoeden dat nog een deel van de type 2 diabetici foutief werd geclassificeerd als type 1. 9
2 Methodologie van de studie Voor deze 2 groepen (de 161 uit Tabel 3 en de 6,3% uit bovenstaande paragraaf) werden echter geen wijzigingen doorgevoerd in de originele gegevens en zij werden aldus verder beschouwd als type 1 diabetici. Het niet mee in rekening brengen van deze patiënten bij de verwerking van de gegevens van type 1 diabetes gaf immers geen significant verschil in de resultaten.
2.6
FEEDBACK
De feedback wordt uitgebreid besproken in hoofdstuk 6, pagina 77.
2.7 2. 7. 1
I NDICATOREN: M EETMETHODES
EN DEFINITIES
Bloedglucosemetingen
Het BIS-formulier biedt bloedglucosemetingen.
informatie
van
het
aantal
wekelijks
uitgevoerde
Deze gegevens werden op volgende wijze omgerekend naar gegevens per maand: Metingen per week * 52 /12 Deze resultaten worden opgesplitst in volgende categorieën: ≤ 30, 31-60, 61-90, 91-120, > 120 metingen/maand.
2. 7. 2
Alcoholconsumptie
Door een fout in de software gebeurde geen omrekening voor de hoeveelheid geconsumeerde alcohol. Om die reden werd de eenheid waarin de alcoholconsumptie werd weergegeven opgevraagd aan de centra. Nadien gebeurde een omrekening naar ‘eenheden alcohol per week’ (eenheid=10 gram alcohol). De gegevens tonen echter aan dat enkele centra bij de datacollectie vermoedelijk toch verschillende eenheden dooreen gebruikten bij het ingeven van de gegevens. Men kan voor diabetici analoge aanbevelingen formuleren als voor de algemene populatie, namelijk maximaal 3 eenheden/dag (30 g alcohol) bij mannen en 1,5 eenheid/dag bij vrouwen (1).
2. 7. 3
Body mass index
De body mass index (BMI) werd als volgt berekend: gewicht in kg/(lengte in m) 2. Het streefgewicht stemt overeen met een BMI tussen 20 en 25 kg/m2. Bij een BMI < 20 kg/m2 spreekt men over ondergewicht, bij een BMI > 25 kg/m2 over overgewicht. Eens de BMI hoger is dan 30 kg/m2 spreekt men over obesitas en bij een BMI > 40 kg/m2 over morbide obesitas. Deze parameter biedt aldus belangrijke informatie over de prevalentie van overgewicht.
2. 7. 4
Bloeddruk
Het gaat om de meest recente in het dossier vermelde bloeddrukmetingen, zonder specificatie van de manier waarop deze werden gemeten. Ze kunnen zowel gemeten zijn tijdens de consultatie bij de arts, als in rustiger omstandigheden na equilibratie, of thuis met een automatische bloeddrukmeter. Er werd dus geen gebruik gemaakt van het
10
2 Methodologie van de studie gemiddelde van enkele metingen, wat men in de klinische praktijk wel dient te doen bij aanpassing van de behandeling. Tabel 4 toont de interpretatie van de resultaten. Tabel 4: Interpretatie van de bloeddrukresultaten Bloeddruk < 130/80 mm Hg 130/80-139/89 mm Hg ≥ 140/90 mm Hg
2. 7. 5
Interpretatie Goed Borderline Te hoog
HbA 1 c
Door een fout in de software gebeurde geen omrekening voor HbA1c. Om een vergelijking van het geglycosileerd hemoglobine tussen de verschillende centra mogelijk te maken werden op het WIV de resultaten onder afwijkende normaalwaarden omgerekend naar de normaalwaarden 4%-6%. Dit gebeurde door middel van onderstaande formule: Gecorrigeerde HbA1c= (Mk+mk)/2+[(Mk-mk)/4]*[R- (Ma+ma)/2]/[(Ma-ma)/4], waarbij Mk en mk de normaalwaarden zijn van een klassieke labomethode en Ma en ma de normaalwaarden zijn van een afwijkende labomethode die als resultaat R oplevert. Aan de hand van deze formule dienden ook op centrumniveau de resultaten met een afwijkende normaalwaarde omgerekend te worden naar de gangbare normaalwaarden van het centrum (bijv. indien het resultaat afkomstig was van de huisarts die samenwerkt met een extern laboratorium dat andere normaalwaarden hanteert). De interpretatie van de HbA1c-resultaten bij de normaalwaarden 4 tot 6% wordt weergegeven in Tabel 5. Tabel 5: Interpretatie van de resultaten met betrekking tot HbA1c HbA1c < 7% 7-7,9% 8-8,9% ≥ 9%
2. 7. 6
Interpretatie Uitstekend Goed Matig Slecht
Lipiden
Het DiabCare®-protocol voorziet een registratie van de totale cholesterol, de HDLcholesterol en de triglyceriden (specificatie van nuchter of niet-nuchter is hierbij noodzakelijk), maar niet van de LDL-cholesterol. LDL-cholesterol werd bijgevolg berekend aan de hand van de Friedewald formule: bij nuchtere triglyceriden < 400 mg/dl → LDL=Totaal chol-HDL-TG/5
11
2 Methodologie van de studie Aldus werd een resultaat voor LDL berekend bij 48% van de patiënten. Voor de interpretatie van de resultaten van de verschillende bloedlipiden werden de categorieën gehanteerd zoals vermeld in Tabel 6. De niet-nuchtere triglyceridewaarden werden niet in de analyse opgenomen. Tabel 6: Interpretatie van de resultaten met betrekking tot de bloedlipiden Totaal cholesterol LDL-cholesterol HDL-cholesterol Nuchtere triglyceriden
Zeer goed < 190 mg/dl < 115 mg/dl > 50 mg/dl < 180 mg/dl
Borderline 190-250 mg/dl 115-130 mg/dl 40-50 mg/dl 180-250 mg/dl
Slecht ≥ 250 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≤ 40 mg/dl ≥ 250 mg/dl
In de tekst wordt ook gesproken van een ‘nefast lipidenprofiel’ of een ‘risicoprofiel voor lipiden’. Het gaat hierbij om de situatie waarbij aan minimum 2 van de volgende voorwaarden wordt voldaan: cholesterol ≥ 250 mg/dl, LDL-cholesterol ≥ 130 mg/dl, HDL-cholesterol ≤ 45 mg/dl, nuchtere triglyceriden ≥ 200 mg/dl.
2. 7. 7 2.7.7.1
Nieren Screening nefropathie
Het BIS-formulier biedt geen eenduidige informatie over het percentage gescreende patiënten. Een benadering van dit percentage werd bekomen op basis van de resultaten van de micro-albuminurie, de creatinine en de aanwezigheid van terminale nierinsufficiëntie. Om ook de resultaten met betrekking tot proteïnurie te gebruiken werd gevraagd deze uit te drukken in g/l. Een controle van de gegevens gaf echter aan dat dit niet op een consequente wijze gebeurde. Deze gegevens konden bijgevolg niet gebruikt worden. Voor een benadering van het screeningscijfer werd aldus als volgt te werk gegaan. § Geen screening: Indien geen resultaat voor microalbuminurie aanwezig was én het creatininegehalte lager was dan 1,5 mg/dl of ontbrak én de patiënt geen terminale nierinsufficiëntie had. § Screening: Indien een resultaat voor microalbuminurie aanwezig was of het creatininegehalte hoger was dan 1,5 mg/dl en de patiënt geen terminale nierinsufficiëntie had. Voor 25% van de ‘niet-gescreende’ patiënten was een niet-interpreteerbaar resultaat voor proteïnurie beschikbaar. Het gemiddelde proteïnuriegehalte in de ‘niet-gescreende’ groep was beduidend hoger dan in de ‘gescreende’ groep. Dit suggereert dat een deel van deze patiënten niet gescreend hoefde te worden wegens de mogelijkheid van een reeds aanwezige proteïnurie.
12
2 Methodologie van de studie 2.7.7.2
Resultaten nefropathie
Voor de beschrijving van de resultaten werden de verschillende stadia van nefropathie onderverdeeld zoals vermeld in Tabel 7. Tabel 7: Interpretatie van de verschillende stadia van nierlijden Omschrijving § Geen nefropathie § Beginnende nefropathie (positieve microalbuminurie) § Ingestelde nefropathie § Macroalbuminurie § Plasmacreatinine ≥ 1,5 mg/dl § Terminale nierinsufficiëntie
§ § § § §
Criteria Albuminuriea < 30 mg/g creatinine Albuminuriea ≥ 30 mg/g creatinine en ≤ 300 mg/g creatinine en plasmacreatinine < 1,5 mg/dl Albuminuriea > 300 mg/g creatinine en creatinine < 1,5mg/dl Creatinine ≥ 1,5mg/dl Nierfunctie onvoldoende zodanig dat dialyse wordt uitgevoerd of geïndiceerd is
a Laatste meting die in het dossier vermeld stond
2. 7. 8
Ogen
In de bespreking van de resultaten met betrekking tot oogcomplicaties wordt melding gemaakt van de term ‘klinisch significante retinopathie’. De patiënt vertoont klinisch significante retinopathie indien er sprake is van (pre)proliferatieve retinopathie en/of maculopathie en/of indien in het dossier werd aangeduid dat er sprake was van gevorderde diabetische oogziekte.
2. 7. 9
Voeten
De aanwezigheid van sensibele diabetische neuropathie in de onderste ledematen werd gemeten met een Semmes-Weinstein monofilament 5,07 of met een biothesiometer. De protectieve gevoeligheid is verloren (dus het risico voor voetwonden is sterk verhoogd) wanneer de patiënt een aanraking met een monofilament 5,07, dat een druk van 10 g veroorzaakt, niet voelt of wanneer hij/zij vibraties van = 25 volt van een biothesiometer niet voelt. Perifere neuropathie is aanwezig indien er sprake is van een gestoorde filamenttest en/of een gestoorde vibratiegevoeligheid. Perifeer vaatlijden is aanwezig indien er sprake is van een voorgeschiedenis van arteriële bypass en/of afwezige voetpulsaties. Het risico van voetwonden is verhoogd indien de patiënt aan minstens één van volgende voorwaarden voldoet: perifere neuropathie, perifeer vaatlijden, voorgeschiedenis van ulcus of amputatie, acuut ulcus.
2.7.10 Hypo- en hyperglycemieën Het gaat hierbij om een ernstige hypo- of hyperglycemie waarbij de volgende definities werden gehanteerd: § Hypoglycemie: het aantal hypoglycemieën waarbij behandeling met i.v. glucose of i.m. glucagon nodig was § Hyperglycemie: het aantal hyperglycemieën waarbij hulp van een arts nodig was
13
2 Methodologie van de studie
2.8
VERWERKING
V A N D E G E GEVENS
De gegevens werden geanalyseerd met Stata 8.2®. De correctie van de resultaten voor de leeftijd en de diabetesduur gebeurde aan de hand van logistische regressie. Als significantieniveau werd p < 0,05 genomen. Dit levert een resultaat op onder de vorm van odds ratio (OR). Dit geeft in feite een vergelijking weer tussen 2 groepen, bijv. mannen en vrouwen. De ORMan myocardinfarct (MI) drukt bijvoorbeeld uit hoeveel maal de kans op MI hoger/lager is bij mannelijke patiënten dan bij vrouwelijke patiënten.
14
3 RESULTATEN DATACOLLECTIE 2004
15
3.1 Algemene IKED-resultaten
3.1 3. 1. 1
A L G E M E N E IKED- R E S U L T A T E N (Patiënten > 18 jaar)
Type diabetes
De steekproef bevatte 28,6% type 1 diabetici (N=2.239), 66,9% type 2 diabetici (N=5.230) en 4,5% patiënten met een andere vorm van diabetes (N=349). Deze laatste groep omvatte 55 patiënten met diabetes en zwangerschap (leeftijd min-max: 21-43 jaar).
3. 1. 2
Geslacht
Er bevonden zich ongeveer evenveel mannelijke als vrouwelijke patiënten in de populatie (Ratio man/vrouw: 1/1,03).
3. 1. 3
Leeftijd
De IKED-populatie is, zoals reeds gekend, een oudere populatie. De gemiddelde leeftijd bedroeg 60 jaar ± 15,9; bijna de helft van de patiënten (48%) bevond zich in de leeftijdscategorie van 60 tot 80 jaar. Deze oudere groep patiënten bestond hoofdzakelijk uit type 2 diabetici (Figuur 3).
% Patiënten
Figuur 3: De leeftijdsverdeling en de verdeling van het diabetestype per leeftijdscategorie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
3750
Andere Type 2
2492 585
N=991
19-39
40-59
60-79
Type 1
80+
Leeftijd (jaren)
3. 1. 4
Diabetesduur
Het ging om patiënten bij wie de diabetes reeds langere tijd aanwezig was (gemiddeld 15 jaar ± 10). Figuur 4 toont dat 65% reeds meer dan 10 jaar diabetes had. Achtentwintig procent had reeds 20 jaar of langer diabetes.
17
3.1 Algemene IKED-resultaten
% Patiënten
Figuur 4: De verdeling van de diabetesduur 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2821
2117
10-19
20+
1580 N=295
694
<=1
2-4
5-9 Duur (jaren)
3. 1. 5
Bloedsuikerverlagende behandeling
Daar het hier uitsluitend gaat om patiënten opgenomen in de diabetesconventie, worden alle patiënten behandeld met insuline. Bij 45% werd een intensief schema gebruikt (≥ 3 injecties/dag). Daarnaast werd 38% van de patiënten behandeld met één of meerdere orale antidiabetica (OAD). Bij 26% ging het uitsluitend om metformine, bij 5% om sulfonylurea of glinides, bij 6% om een combinatie van metformine en sulfonylurea/glinides, bij 0,7% ging het om thiazolidines al dan niet in combinatie met andere OAD.
3. 1. 6
Glycemie zelfcontrole
Meer dan de helft van de patiënten (57%) voerde 30 tot 60 bloedglucosemetingen per maand uit. Het ging hierbij hoofdzakelijk om patiënten op 2 dagelijkse insuline-injecties. Slechts 4% voerde minder dan 30 maandelijkse metingen uit. Vierendertig procent van de patiënten voerde meer dan 120 metingen per maand uit. Dit waren de patiënten met 3 of meer dagelijkse insuline-injecties (Figuur 5).
18
3.1 Algemene IKED-resultaten
% Patiënten
Figuur 5: De spreiding van het aantal maandelijkse bloedglucosemetingen en de diabetesbehandeling in functie van de zelfcontrole 40 35 30 25 20 15 10 5 0
N=2348
2318 >2 inj+OAD
1480
>2 inj 638
<=30
31-60 61-90
<=2 inj+OAD
184
91120
<=2 inj
>120
Aantal maandelijkse bloedglucosemetingen
3. 1. 7
Verdere resultaten
Voor de gegevens van de glycemieparameters, de cardiovasculaire risicofactoren en de complicaties verwijzen we naar de hoofdstukken type 1 diabetes en type 2 diabetes.
19
3.2 Type 1 diabetes
3.2
TYPE 1
DIABETES
Noëmi Debacker1, Prof. Dr. Chantal Mathieu2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 UZ Gasthuisberg, Leuven
3. 2. 1
Geslacht, leeftijd en diabetesduur
De steekproef bevatte 2239 type 1 diabetici ouder dan 18 jaar. Er waren iets meer mannelijke dan vrouwelijke patiënten (ratio man/vrouw: 1/0,82). De gemiddelde leeftijd bedroeg 47 ± 16 jaar. Zesendertig procent van de patiënten was jonger dan 40 jaar en 41% was tussen 40 en 60 jaar oud (Figuur 6).
% Patiënten
Figuur 6: De leeftijdsverdeling bij de type 1 diabetici 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
935 N=804
452
48 19-39
40-59
60-79
80+
Leeftijd (jaren)
De groep van type 1 diabetici bestond hoofdzakelijk uit patiënten bij wie de diabetes reeds een aanzienlijk aantal jaren aanwezig was (Figuur 7). De gemiddelde diabetesduur bedroeg 18,3 jaar ± 12,5. Bij 30% van de patiënten was de diabetes 10 tot 19 jaar aanwezig en 40% had reeds 20 jaar of langer diabetes: 21% 20 tot 29 jaar, 12% 30 tot 39 jaar en 8% 40 jaar of langer. Figuur 7: De verdeling van de diabetesduur bij de type 1 diabetici 35
660
% Patiënten
30 25
396
20 15 10
N=65
184
<=1
2-4
447 258
166
5 0 5-9
10-19 20-29 30-39
40+
Duur (jaren)
21
3.2 Type 1 diabetes
3. 2. 2
Bloedsuikerverlagende behandeling
Figuur 8 toont de verdeling van het aantal dagelijkse insuline-injecties. De overgrote meerderheid van de type 1 diabetici (84%) werd intensief met insuline behandeld (≥ 3 inj/dag). Figuur 8: Bloedsuikerverlagende behandeling: het aantal insuline-injecties
% patiënten
100
1704
80 60 40 20
N=0
350
147
2 inj
3 inj
0 1 inj
4 inj
Aantal dagelijkse insuline-injecties
De DCCT-studie heeft aangetoond dat een intensieve behandeling ( = 3 inj/dag) gedurende langere tijd een betere glycemieregeling handhaaft bij type 1 diabetici dan een conventionele therapie (< 2 inj/dag) (2). Bij actieve patiënten kan men inderdaad doorgaans een betere glycemieregeling verkrijgen met een multipel injectiesysteem of een insulinepomp omdat dit een soepeler aanpassing van de insulinedosissen toelaat, rekening houdend met de voeding, de geplande activiteiten en de glycemie zelfcontroleresultaten. Intensieve insulinetherapie is momenteel de gouden standaard bij type 1 diabetici. Uitzonderlijk zullen type 1 patiënten op 2 injecties blijven: bijv. oudere type 1 diabetici, omdat ze hier vroeger werden op ingesteld, en hun levensstijl er aan aangepast hebben. De huidige gegevens tonen inderdaad een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (95% BI: 57-60 jaar) in de groep patiënten op 2 injecties, versus een gemiddelde leeftijd van 50 jaar (95% BI: 47-53 jaar) in de groep op 3 injecties en 44 jaar (95% BI: 43-45 jaar) in de groep op 4 injecties of meer. Een flink percentage van de type 1 diabetici in de steekproef werd behandeld met orale antidiabetica (8,0%). In de meeste gevallen gaat het om een combinatie van metformine met insuline (6,6%). De overige gevallen zijn allerhande combinaties van OAD naast de insulinebehandeling. Orale antidiabetica werden bij 12% van de patiënten op 2 injecties en bij 7% van die op ≥ 3 injecties gebruikt. Orale antidiabetica worden inderdaad af en toe gebruikt bij type 1 diabetes. Bij beginnende type 1 diabetici, bij wie de beta-cellen nog veel restwerking overhouden, worden soms sulfonylurea of gliniden gebruikt. Bij obese type 1 diabetici met hoge insuline-behoeften wordt soms metformine gebruikt om de insuline-resistentie te verbeteren (3). 22
3.2 Type 1 diabetes Het is echter ook mogelijk dat net zoals vorige datacollecties sommige patiënten foutief als type 1 diabetici werden geklasseerd (zie 2.5, pagina 9).
3. 2. 3
Glycemie zelfcontrole
Tabel 8 geeft de gemiddelde maandelijkse frequentie van glycemie zelfcontrole weer. Tabel 8: Frequentie van maandelijkse zelfcontrole bij de type 1 diabetici = 30/mnd 211 9,7
N %
31-60/mnd 159 7,3
Frequentie zelfcontrole 61-90/mnd 91-120/mnd 217 118 9,9 5,4
> 120 mnd 1481 67,8
De meeste type 1 diabetici (83%) deden 60 of meer metingen per maand en 73% deden > 90 metingen per maand. Dit is conform internationale richtlijnen. De ‘American Diabetes Association’ (ADA) raadt ≥ 3 metingen per dag aan bij de meeste type 1 diabetici (4). De DCCT-studie heeft immers aangetoond dat met intensieve insulinebehandeling, inclusief frequente zelfcontrole, gedurende vele jaren een betere glycemieregeling kan bereikt worden dan met een conventionele behandeling (2 injecties, minder frequente zelfcontrole) (2). Deze betere regeling geeft een significante reductie van de chronische diabetescomplicaties, een effect dat vele jaren blijft doorwerken (5). Type 1 diabetici zijn doorgaans erg gevoelig aan insuline (niet resistent aan insuline), waardoor hun glycemieën veel meer schommelen en er meer gevaar is voor acute ontregeling (hypoglycemie, hyperglycemie) dan bij type 2 diabetici. Ze hebben dus niet alleen frequente zelfcontrole nodig om een goede glycemieregeling te verkrijgen, maar ook om de veiligheid van de behandeling te garanderen (vermijden van zware hypoglycemie en ketoacidose). Figuur 9 toont de relatie tussen de intensiteit van de insulinebehandeling en van de glycemie zelfcontrole. Intensieve zelfcontrole werd terecht vooral gebruikt bij patiënten op een multipel injectiesysteem. Figuur 9: De relatie tussen de frequentie van zelfcontrole en de intensiteit van de insuline behandeling
% patiënten
100 1465
80 60
>2 inj/dag <=2 inj/dag
40 20
N=205
157
<=30
31-60
214
118
0 61-90 91-120
>120
Aantal maandelijkse bloedglucosemetingen
23
3.2 Type 1 diabetes
3. 2. 4
HbA 1 c
Hemoglobine A1c was niet bekend bij 1,7% van de type 1 diabetici. De mediane HbA1c van de type 1 diabetici bedroeg 7,9% (Tabel 9). Dit is iets hoger dan bij de type 2 diabetici (zie hoofdstuk type 2 diabetes, pagina 42). Dit wordt verklaard door de moeilijkere regeling bij type 1 diabetici en het grote aantal jonge en actieve patiënten. Tabel 9: HbA1c-resultaten bij de type 1 diabetici N 2202
HbA1c (%)
Gemiddelde 8,15
St. Dev. 1,73
P10 6,3
Mediaan 7,9
P90 10,3
Tabel 10 toont aan dat 23% een uitstekende, 29% een goede, 23% een matige en 25% van de patiënten een slechte glycemieregeling had. Tabel 10: HbA1c verdeling bij de type 1 diabetici
N %
<7 513 23,3
HbA1c (%) 7-7,9 8-8,9 632 501 28,7 22,8
≥9 556 25,3
Epidemiologisch onderzoek in verschillende landen leert dat het erg moeilijk is om een goede HbA1c-waarde te bereiken, zelfs in het kader van goed opgezette klinische studies (2). De DCCT-studie bestudeerde het effect van goede glycemieregeling bij jonge type 1 diabetici met geen of minieme complicaties. Het ging (zoals in andere gerandomiseerde studies) om zeer gemotiveerde patiënten, die bereid waren om zich te onderwerpen aan een zwaar langdurig studieprotocol. In optimale studie-omstandigheden met een uiterst intensieve begeleiding werd een mediane HbA1c van 7,3% over 7 studiejaren bereikt in de intensief behandelde groep (2). Na het beëindigen van de DCCT werden deze patiënten terug naar hun oorspronkelijke centra verwezen en verder opgevolgd in de DCCT-EDIC-studie. In ‘real-life’ omstandigheden (buiten de gerandomiseerde studie) bereikten deze gemotiveerde patiënten, eveneens met intensieve therapie, een mediane HbA1c-waarde van 7,9% na 1 jaar en van 8,1% na 5 jaar (5). De mediane waarde van 7,9% bij de type 1 diabetici uit de IKED-studie is dus zeer goed voor een nietgeselecteerde populatie.
3. 2. 5
Body Mass Index
De BMI kon niet berekend worden bij 10% van de type 1 diabetici. De mediane BMI bedroeg 25,1 kg/m2 (P10-P90: 20,7-31,2 kg/m2). Tabel 11 toont de verdeling van de BMI bij type 1 diabetes. De helft van de patiënten had een normaal lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m2). Bij 37% was er sprake van overgewicht en 14% was obees (BMI ≥ 30 kg/m2).
24
3.2 Type 1 diabetes
Tabel 11: Verdeling van de BMI bij de type 1 diabetici
N %
< 25 995 49,2
BMI (kg/m2) 25-29 30-39 743 263 36,8 13,0
≥ 40 21 1,0
Vrouwen waren vaker obees dan mannen: respectievelijk 19% versus 10% (p < 0,05). In vergelijking met de Belgische populatie kwam obesitas (BMI > 30kg/m2) iets vaker voor bij de type 1 diabetici van de IKED-populatie. In 2001 bedroeg de prevalentie in de totale Belgische populatie 11,8%. De prevalentie in de IKED-populatie in 2003-2004 bedroeg 14,0% (cijfer gestandaardiseerd voor de leeftijd) (6). De HIS-gegevens zijn echter minimum 2 jaar ouder dan de huidige IKED-gegevens. Mogelijk kadert de waargenomen hogere BMI in de IKED-populatie in de algemeen stijgende prevalentie van overgewicht. Deze tendens moet tegengegaan worden gezien overgewicht enerzijds de kans op cardiovasculaire complicaties verhoogt en anderzijds insuline-resistentie veroorzaakt wat de glycemiebehandeling bemoeilijkt.
3. 2. 6
Bloeddruk
Omwille van een gebrek aan standaardisatie bij de bloeddrukmeting moet de interpretatie voorzichtig gebeuren (zie 2.7.4, pagina 10). De bloeddruk was niet bekend bij 2,6% van de type 1 diabetici. De mediane bloeddruk bedroeg 130/80 mm Hg (Tabel 12). Tabel 12: Gemiddelde, standaardafwijking, 10de, 50ste en 90ste percentiel voor de systolische en diastolische bloeddruk bij de type 1 diabetici Systolische BD Diastolische BD
N 2183 2182
Gemiddelde 130 76
St. Dev. 17,8 9,9
P10 110 60
Mediaan 130 80
P90 150 89
Bijna één derde van de type 1 diabetici (31%, N=674) had een bloeddruk < 130/80 mm Hg (huidig streefdoel). Bij 35% (N=761) lag de waarde tussen 130/80 en 139/89 mm Hg en bij 34% (N=748) was de bloeddruk ≥ 140/90 mm Hg. Bij 6% (N=123) was de bloeddruk hoger dan 160/95 mm Hg (Tabel 13). In totaal werd 34% van de type 1 diabetici (N=737) behandeld voor hypertensie. In de groep patiënten met een bloeddruk ≥ 140/90 mm Hg werd 54% behandeld voor hypertensie en in de groep met een bloeddruk > 160/95 mm Hg 75%. In de behandelde groep had 46% een goede tot uitstekende bloeddrukregeling (< 140/90 mm Hg), en 54% vertoonde een te hoge bloeddruk. In de niet-behandelde groep vertoonde 77% een goede bloeddruk en 23% een te hoge bloeddruk.
25
3.2 Type 1 diabetes Tabel 13: De verdeling van de bloeddruk bij alle type 1 diabetici en in de behandelde en nietbehandelde groep
Alle type 1 diabetici Behandelde groep Niet-behandelde groep
3. 2. 7
< 130/80 30,9% 16,1% 38,9%
Bloeddruk (mm Hg) 130/80-139/89 140/90-160/95 34,9% 28,6% 29,8% 42,0% 37,7% 21,3%
> 160/95 5,6% 12,2% 2,1%
Bloedlipiden
Totaal cholesterol, HDL-cholesterol en nuchtere triglyceriden waren niet bekend bij respectievelijk 6%, 9% en 50% van de type 1 diabetici. LDL-cholesterol kon niet worden berekend bij 55% van de patiënten. Tabel 14 toont het gemiddelde, de standaardafwijking, de 10de, de 50ste en de 90ste percentiel voor de bloedlipiden voor alle type 1 diabetici. De mediane resultaten van HDL-cholesterol en triglyceriden lagen gunstig (respectievelijk 63 mg/dl en 86 mg/dl). Wat totaal cholesterol en LDL-cholesterol betreft waren de mediane resultaten minder gunstig (respectievelijk 193 mg/dl en 106 mg/dl). Tabel 14: Het gemiddelde, de standaardafwijking, 10de, 50ste en 90ste percentiel voor de bloedlipiden bij de type 1 diabetici Cholesterol (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglyceridena (mg/dl)
N 2108 999 2027 1025
Gemiddelde 193,9 107,7 65,8 105,6
Std. Dev. 36,7 32,7 19,7 75,2
P10 148 67 43 50
P50 193 106 63 86
P90 240 149 92 180
a Nuchtere triglyceriden
Achttien procent van de patiënten (N=377) werd behandeld voor dyslipidemie. In de subpopulatie van patiënten met een cholesterol > 250 mg/dl werd 41% behandeld. Bij 6% van de patiënten was de verhouding totaal cholesterol op HDL-cholesterol > 5. Hiervan werd 35% behandeld met hypolipemiërende farmaca. Tabel 15 toont zowel voor de behandelde als voor de niet-behandelde groep de verdeling van de bloedlipiden. LDL-cholesterol heeft het meest atherogeen effect en moet dus worden beschouwd als het belangrijkste therapiedoel. Verschillende gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat een daling van LDL-cholesterol met statines een erg gunstig effect heeft op de coronaire mortaliteit en morbiditeit van patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Daarom wordt farmacologische therapie aangeraden wanneer ondanks levensstijlveranderingen de LDL-cholesterol te hoog blijft, waarbij in de Europese richtlijnen een behandeling vanaf 115 mg/dl wordt aangeraden (7) en in de Amerikaanse NCEP III richtlijnen vanaf 130 mg/dl (8).
26
3.2 Type 1 diabetes Nog een belangrijk deel van de patiënten met een ongunstige LDL-cholesterol werd niet behandeld: men ziet inderdaad dat 37% van de niet-behandelde patiënten een LDLcholesterol > 115 mg/dl vertoonde en 20% een LDL-cholesterol > 130 mg/dl. Tabel 15: De verdeling van de bloedlipiden bij de niet-behandelde en behandelde type 1 diabetici Niet-behandelde groep N % Cholesterol (mg/dl) < 190 190-250 ≥ 250 LDL-cholesterol (mg/dl) < 115 115-130 ≥ 130 HDL-cholesterol (mg/dl) > 50 40-50 ≤ 40 Nuchtere triglyceriden (mg/dl) < 180 180-250 ≥ 250
Behandelde groep N %
790 777 80
48,0 47,2 4,9
142 171 56
38,5 46,3 15,2
492 129 158
63,2 16,6 20,3
97 28 64
51,3 14,8 33,9
1219 252 114
76,9 15,9 7,2
263 62 31
73,9 17,4 8,7
731 49 19
91,5 6,1 2,4
159 23 12
82,0 11,9 6,2
Deze resultaten geven aan dat er nog veel inspanningen moeten worden geleverd om de nieuwe scherpe lipidenstreefwaarden te bereiken. Het dient opgemerkt dat pas recent de terugbetalingscriteria voor statines werden aangepast: van een lipiden-gefocused systeem werd overgeschakeld op een systeem dat meer rekening houdt met het globaal cardiovasculair risico. Dit zal ons hopelijk in de toekomst toelaten de lage LDLstreefwaarden te bereiken en vooral het globaal cardiovasculair risico te behandelen. Tabel 16 toont het lipidenprofiel van patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct en/of CVA en/of arteriële bypass, samen met de mate waarin een behandeling werd gestart. Procentueel gezien vertoonde een belangrijk deel van deze patiënten een ongunstig lipidenprofiel. Een deel van deze hoogrisico-patiënten werd bovendien niet behandeld voor dyslipidemie.
27
3.2 Type 1 diabetes
Tabel 16: Het lipidenprofiel bij patiënten met een voorgeschiedenis van MI en/of CVA en/of arteriële bypass in onderste ledematen en de mate waarin deze patiënten werden behandeld met hypolipemiërende farmaca Voorgeschiedenis van MI en/of CVA en/of arteriële bypass Behandeling dyslipidemie Lipidenprofiel % N % Cholesterol (mg/dl) < 190 190-250 ≥ 250 LDL-cholesterol (mg/dl) < 115 115-130 ≥ 130 HDL-cholesterol (mg/dl) > 50 40-50 ≤ 40 Nuchtere triglyceriden (mg/dl) < 180 180-250 ≥ 250
3. 2. 8
115 99 17
49,8 42,9 7,4
55,9 47,9 66,7
73 14 23
66,4 12,7 20,9
52,2 35,7 63,6
161 38 23
72,5 17,1 10,4
54,2 55,3 40,9
104 7 2
92,0 6,2 1,8
49,5 85,7 50,0
Rookgedrag
De rookstatus was onbekend bij 4% van de type 1 diabetici. Iets meer dan één vijfde van de patiënten rookte (N=467). Het aantal rokers onder de mannelijke patiënten was hoger dan het aantal rokers onder de vrouwelijke patiënten (26% versus 17% p < 0,001). Na standaardisatie voor de leeftijd was de prevalentie van roken lager bij de type 1 diabetici uit de IKED-populatie dan in de algemene Belgische bevolking (6) (21% versus 28%, p < 0,001). Drieënveertig procent van de rokers vertoonde een matig verbruik (1 tot 10 sigaretten per dag), 39% rookte tussen de 11 en 20 sigaretten en 18% rookte meer dan 20 sigaretten per dag. De prevalentie van roken in de diabetespopulatie is nog te hoog. Er moet nog meer aandacht worden besteed aan het rookgedrag van type 1 diabetici. Verschillende studies tonen immers een duidelijk verband aan tussen tabaksgebruik enerzijds en de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van micro- en macrovasculaire diabetescomplicaties anderzijds (9-11).
28
3.2 Type 1 diabetes
3. 2. 9
Alcoholconsumptie
Een matige alcoholconsumptie heeft mogelijk gunstige cardiovasculaire effecten. Overmatige alcoholconsumptie moet echter vermeden worden, wegens ongunstige algemene gezondheidseffecten en een ontregelend effect op het glycemie-evenwicht (hypo- en hyperglycemie). Bij 3,0% van de mannelijke patiënten en 1,7% van de vrouwelijke patiënten was de alcoholinname hoger dan aanbevolen (aanbevelingen 2.7.2, pagina 10). Een duidelijk overmatige alcoholconsumptie (≥ 5 eenheden/dag) werd geobserveerd bij 1,1% van de patiënten. Deze parameter blijft echter moeilijk objectief te beoordelen en onderrapportering kan zeker aan de orde zijn.
3.2.10 Nieren Verschillende studies hebben aangetoond dat diabetische nefropathie kan voorkomen of afgeremd worden door verschillende interventies, zoals betere bloedglucose en bloeddrukcontrole (preferentieel met ACE-inhibitoren of angiotensine receptor blokkers). Daarom is het belangrijk om jaarlijks te screenen naar merkers van diabetische nefropathie, namelijk albumineverlies in de urine en stijging van het plasmacreatinine. Het wordt aangeraden deze screening bij type 1 diabetes te beginnen vanaf 5 jaar na de diagnose (12). Ongeveer 4/5 van de type 1 diabetici (80,3%, N=1735), ongeacht de diabetesduur, werd gescreend voor nefropathie. Dit is slechts een benadering en vermoedelijk eerder een onderschatting (voor meer details zie 2.7.7.1, pagina 12). Daarnaast is screening naar microalbuminurie als zeer vroegtijdige merker van nefropathie minder zinvol op oudere leeftijd, wanneer de te verwachten levensduur lager is dan de tijd die nodig is om van microalbuminurie naar nierdialyse te evolueren (doorgaans meer dan 20 jaar). We zagen inderdaad in de IKED-populatie dat eens de patiënten ouder waren dan 70 jaar de frequentie van screening afnam. Dit neemt natuurlijk niet weg dat inspanningen moeten geleverd worden om de screening naar vroegtijdige merkers van nefropathie te optimaliseren. De resultaten van de verschillende stadia van nierlijden worden weergegeven in Tabel 17. Voor uitleg bij de gehanteerde definities verwijzen we naar het hoofdstuk over de meetmethoden (zie pagina 13). Tabel 17: Prevalentie van de verschillende stadia van nierlijden bij de type 1 diabetici Geen nefropathie N %
1419 78,4
Beginnende nefropathie Microalb. 224 12,4
Ingestelde nefropathie Macroalb. 31 1,7
Crea ≥ 1,5 mg/dl 92 5,1
Terminale nierinsufficiëntie
Totaal
43 2,4
1809 100
Bijna vier vijfde van de type 1 diabetici hadden geen enkel teken van nefropathie, 12% vertoonde positieve microalbuminurie, 7% vertoonde ingestelde nefropathie en 2,4% had terminale nierinsufficiëntie. 29
3.2 Type 1 diabetes Diabetische nefropathie is erg frequent. Het is momenteel de meest frequente oorzaak van terminale nierinsufficiëntie in de U.S., Europa en Japan (13). Gegevens uit andere landen tonen positieve microalbuminurie bij 20 tot 40% van de type 1 diabetici 10 tot 15 jaar na de diagnose (12). Zonder behandeling treedt bij 80% van de type 1 diabetici progressie van micro- naar macroalbuminurie op over een periode van 10 tot 15 jaar. Verdere evolutie naar terminale nierinsufficiëntie treedt op in 50% van de gevallen binnen de 10 jaar en in > 75% binnen de 20 jaar. Men kan met een adequaat ingestelde antihypertensieve behandeling de progressie van diabetische nefropathie afremmen (14-17). In de huidige type 1 diabetespopulatie kreeg 87% van de patiënten met ingestelde nefropathie een antihypertensieve behandeling (87% bij macroalbuminurie en 83% bij creatinine ≥ 1,5 mg/dl), en 95% van de patiënten met terminale nierinsufficiëntie. Dus, nagenoeg alle patiënten met ingestelde nefropathie kregen een antihypertensieve behandeling. Men mag hier vanzelfsprekend geen 100% verwachten, omdat de behandeling soms gestopt moet worden omwille van neveneffecten. Slechts 67% van de patiënten met positieve microalbuminurie kregen een antihypertensieve behandeling. Ten eerste gaat het om een éénmalige meting, zodat de clinicus terecht kan geoordeeld hebben dat het te vroeg was om een behandeling in te stellen. Men moet volgens nationale en internationale richtlijnen immers pas reageren wanneer 3 opeenvolgende metingen minstens 2 keer positief zijn, en wanneer vals positieve metingen (bijv. bij urinaire infectie, na een fysische inspanning, …) werden uitgesloten. Ten tweede kan, zoals boven aangehaald, een transiënte microalbuminurie worden gezien bij diabetesontregeling, waarvoor geen antihypertensieve behandeling moet worden opgestart. Uit de gegevens kan niet worden opgemaakt welke antihypertensiva gebruikt werden, omdat dit niet werd bevraagd.
3.2.11 Ogen Diabetische retinopathie (DRP) is de belangrijkste oorzaak van blindheid in de leeftijdsgroep van 20 tot 74 jaar in onze bevolking (18). De screening van retinopathie is belangrijk, daar met een tijdige behandeling met laserfotocoagulatie de kans op evolutie naar blindheid sterk kan gereduceerd worden. Bij type 1 diabetici raadt men een jaarlijks oogonderzoek aan vanaf 3 à 5 jaar na diagnose. Dit dient vervolgens jaarlijks herhaald te worden (18). Bij 84% (N=1497) van de type 1 diabetici met minimum 5 jaar diabetes waren gegevens van een recent (laatste 15 maanden) oogonderzoek in het dossier aanwezig. Het niet aanwezig zijn in het dossier van de resultaten van het oogonderzoek kan volgende oorzaken hebben: ofwel werd het onderzoek niet uitgevoerd ofwel werd het verslag niet doorgestuurd. Dit laatste is vaak het geval. Er moeten maatregelen worden genomen om deze communicatie te verbeteren. Bovendien staan veel patiënten weigerachtig tegenover dit onderzoek omdat een aparte afspraak bij de oogarts nodig is, en omdat de ogen ingedruppeld moeten worden om de pupillen te dilateren. Deze druppels werken lang na, waardoor de patiënt gedurende enkele uren minder goed ziet en
30
3.2 Type 1 diabetes niet zelf een wagen kan besturen. Er moet dus over gewaakt worden dat patiënten zich voor dit onderzoek aanbieden. Bij die patiënten van wie gegevens van een oogonderzoek voorhanden waren, was bij 96% de retina zichtbaar. De retina is soms onvoldoende zichtbaar door lensopaciteiten (cataract) of door de aanwezigheid van (oud of recent) bloed in het glasvocht. Tabel 18 toont de prevalentie van oogcomplicaties. Tabel 18: Prevalentie van oogcomplicaties bij de type 1 diabetici Cataract Maculopathie Retinopathie Non-proliferatieve DRP Preproliferatieve DRP Proliferatieve DRP Klinisch Significante DRPa Blindheid
N 166 121 656 444 71 85 277 21
% 10,1 7,8 40,0 28,0 4,5 5,4 19,3 1,0
a (pre)proliferatieve DRP en/of maculopathie en/of aanduiding van gevorderde oogziekte in BIS
Tien procent van de patiënten vertoonde cataract. Bij 28% werd non-proliferatieve retinopathie vastgesteld. Dit is een lichte aantasting van de retina, die niet bedreigend is voor de visus, en buiten een goede controle van glycemie en bloeddruk, geen specifieke behandeling vergt (geen laserbehandeling). Bij 19% van de patiënten werd een meer gevorderde vorm van retinopathie vastgesteld (maculopathie, (pre)proliferatieve retinopathie en/of gevorderd ooglijden), die de visus wel sterk kan verminderen. We groeperen deze vormen van retinopathie onder de term ‘klinisch significante diabetische retinopathie’. Het is wel mogelijk dat de term ‘gevorderd ooglijden’ niet altijd juist werd geïnterpreteerd en dat ook patiënten met een gestabiliseerde retinopathie na panfotocoagulatie-behandeling en behoud van visus ten onrechte bij die groep werden gecatalogeerd. In de IKED-enquête wordt geen specifieke categorie voorzien voor deze situatie. De mediane gezichtscherpte bedroeg 1 (P10-P90: 0,4-1). Eén procent van de type 1 diabetici was blind. De recente Eurodiab-studie (een Europese epidemiologische studie) vond nonproliferatieve retinopathie bij 35,9% en proliferatieve retinopathie bij 10,3% van de type 1 patiënten met een gemiddelde diabetesduur van ongeveer 14 jaar, wat duidelijk hoger ligt dan in onze IKED-populatie met een gemiddelde diabetesduur van 18,3 jaar (64). Van de patiënten met maculopathie, non-proliferatieve, preproliferatieve en proliferatieve retinopathie werden respectievelijk 33%, 9%, 38% en 60% behandeld door middel van fotocoagulatie tijdens de afgelopen 12 maanden. Dit lijken realistische cijfers. Maculopathie en proliferatieve retinopathie zijn de belangrijkste afwijkingen, waarvoor het vaakst lasertherapie nodig is. Soms oordeelt de oogarts om niet onmiddellijk te starten 31
3.2 Type 1 diabetes met lasertherapie en wacht even het verder verloop af. Anderzijds wordt een met lasertherapie gestabiliseerde retinopathie doorgaans nog als maculopathie of proliferatieve retinopathie geregistreerd (hiervoor bestaat geen aparte groep op het IKEDenquêteformulier), terwijl de behandeling al achter de rug is.
3.2.12 Voeten Diabetische neuropathie en perifeer vaatlijden zijn erg frequent bij diabetes. Ze kunnen aanleiding geven tot voetproblemen, die kunnen uitmonden in een beenamputatie. Diabetes is de meest frequente oorzaak van beenamputaties (en niet traumata zoals men meestal denkt): 40-60% van alle beenamputaties worden uitgevoerd bij diabetici (19, 20). Men kan de incidentie van beenamputaties sterk reduceren door bij alle volwassen diabetici jaarlijks een eenvoudig voetonderzoek uit te voeren met inspectie van de voeten, palpatie van de bloedvaten en nazicht op sensibele neuropathie (21). Op die manier kan met het risico van voetulcera bepalen en bij problemen tijdig preventieve maatregelen nemen. Bij 90% (N=1538) van de patiënten van onze type 1 IKED-populatie, met minimum 5 jaar diabetesduur, werden resultaten van een voetonderzoek in het dossier vermeld. Mogelijk is er een onderrapportering omdat het voetonderzoek een onderdeel is van het klinisch onderzoek. In tegenstelling tot technische onderzoeken, waarvan rapporten worden gemaakt, worden de resultaten van het klinisch onderzoek vaak onvolledig in het dossier genoteerd. Veel artsen hebben namelijk de gewoonte om alleen abnormale bevindingen in het dossier te noteren. Het zou dus kunnen dat de resultaten van normale voetonderzoeken onvolledig werden gerapporteerd. Tabel 19 toont het voorkomen van voetcomplicaties en van risicofactoren ervoor. Tabel 19: Prevalentie van voetcomplicaties en van risicofactoren ervoor a
Perifere neuropathie Afwezige perifere voetpulsaties Voorgeschiedenis arteriële bypass in onderste ledematen Perifeer vaatlijdenb Acuut ulcus (laatste jaar) Voorgeschiedenis van ulcus Amputatie boven de enkel Amputatie onder de enkel Risico op voetwondenc
N 284 137 63 170 52 81 8 23 369
% 16,8 7,6 3,5 9,3 2,9 4,5 0,4 1,3 20,2
a Gestoorde filamenttest en/of vibratiegevoeligheid b Afwezige voetpulsaties en/of geschiedenis van bypass c Risico indien de patiënt aan minimum één van volgende voorwaarden voldeed: perifere neuropathie, perifeer vaatlijden, voorgeschiedenis van ulcus of amputatie, acuut ulcus
Zeventien procent van de patiënten vertoonde perifere neuropathie (gestoorde filamenttest en /of vibratiegevoeligheid). Negen procent vertoonde perifeer vaatlijden (voorgeschiedenis van arteriële bypass en/of afwezige voetpulsaties). Bij 81 patiënten (4,5%) was er sprake van een ulcus in het verleden en bij 52 patiënten (2,9%) van een acuut ulcus. Het gaat in totaal om 92 patiënten (5%) gezien 41 patiënten
32
3.2 Type 1 diabetes (2,2%) zowel een ulcus hadden gehad in het verleden, als een acuut ulcus doormaakten in het afgelopen jaar. De prevalentie van een mineure (onder de enkel) en majeure (boven de enkel) amputatie bedroeg respectievelijk 1,3% en 0,4%. Eén vijfde van de patiënten had een verhoogd risico voor voetwonden (perifere neuropathie en/of perifeer vaatlijden en/of voorgeschiedenis van ulcus en/of voorgeschiedenis van amputatie en/of acuut ulcus). Het is moeilijk om een vergelijking te maken met epidemiologische studies over voetproblemen bij diabetes. Ten eerste zijn er verschillen in onderzoekstechnieken: bijv. hoe werd neuropathie gemeten, hoe werd perifeer vaatlijden gedefinieerd. Ten tweede bestaat er onvoldoende wetenschappelijke classificatie van wonden die geschikt en reproduceerbaar is voor wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast zijn er verschillen in de bestudeerde populaties. Onze populatie is een geselecteerde populatie van type 1 diabetici die gevolgd worden in diabetescentra, terwijl de epidemiologische gegevens doorgaans een veel bredere populatie van diabetici bestuderen (zowel type 1 als type 2, zowel patiënten op insuline als op orale antidiabetica, zowel gevolgd door huisarts als door diabetescentra). Grofweg mag men stellen dat in de meeste studies de prevalentie van klinisch belangrijke perifere diabetische neuropathie rond 30% ligt (22, 23) en van perifeer vaatlijden rond 20 à 30% (24). Internationale studies leveren een prevalentie van acuut ulcus van 2,5-3,3% en van ulcus in het verleden van 3,5-9,8% (25). In het Nationaal Project Diabetische Voet werd een prevalentie van acuut ulcus van 8,7% gevonden, van ulcus in het verleden van 11%, van mineure amputatie van 3,2% en van majeure amputatie van 0,8% (23). Mogelijk was er hier een overschatting door actievere deelname aan dit project van centra met een grote diabetische voetkliniek en de specifieke aandacht voor de diabetische voet als onderwerp van het project op zich. Het voetrisico van de IKED-type 1 populatie ligt dus niet hoger dan wat men uit de literatuur mag verwachten. In de IKED-populatie kreeg 76% van de patiënten educatie rond adequate voetzorg. Dit percentage verschilde niet tussen de patiënten met of zonder een hoger risico op voetwonden. Gezien perifeer vaatlijden een belangrijke voorspeller is van ernstige cardiovasculaire complicaties, is het aangewezen in voorkomend geval een behandeling te starten die het cardiovasculair risico vermindert. Respectievelijk 61% en 39% van de patiënten met perifeer vaatlijden werden behandeld met anti-aggregantia en hypolipemiërende farmaca. Deze aantallen zijn hoger dan bij de patiënten zonder perifeer vaatlijden. Daarnaast zijn ze ook hoger dan de resultaten gepubliceerd in een recente Canadese studie uitgevoerd bij type 2 diabetici: respectievelijk 44% en 23% (26).
33
3.2 Type 1 diabetes
3.2.13 Myocardinfarct Cardiovasculair lijden komt 2 tot 4 maal frequenter voor bij diabetici dan in de algemene populatie. Tabel 20 toont de prevalentie van myocardinfarct bij type 1 diabetici. Tabel 20: De prevalentie van MI Globale prevalentie MI Prevalentie MI - Mannen Prevalentie MI - Vrouwen
N 159 95 64
% 7,2 7,9 6,4
Zeven procent van de patiënten (N=159) maakte reeds een myocardinfarct door. Myocardinfarct kwam vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (leeftijd- en diabetesduurgecorrigeerde ORMan: 1,7, p < 0,05). Van de patiënten die een myocardinfarct hadden doorgemaakt, werd 85% behandeld met anti-aggregantia, 80% werd behandeld voor hypertensie, 66% voor ischemisch hartlijden, 57% voor dyslipidemie en 39% voor hartfalen. Uit verschillende studies, o.a. de recente HPS studie (27), blijkt dat alle patiënten die een myocardinfarct hebben ondergaan zouden moeten behandeld worden met een lipiden verlagend middel (statine). De praktijk toont echter dat deze aanbeveling niet systematisch wordt opgevolgd zoals ook blijkt uit een recente Canadese studie, waarbij slechts 29% van de type 2 diabetici met een voorgeschiedenis van myocardinfarct wordt behandeld met hypolipemiërende farmaca (26). In deze studie wordt ook slechts 37% van de patiënten behandeld door middel van anti-aggregantia. De IKED-resultaten zijn duidelijk beter in vergelijking hiermee. Zoals reeds eerder vermeld komt hierbij het probleem dat ten tijde van de datacollectie heel wat patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico niet voldeden aan de (cholesterolgedirigeerde) terugbetalingsscriteria voor statines. Inmiddels werden deze aangepast naar globaal cardiovasculair risico.
3.2.14 Cerebrovasculair accident Diabetici doen 2 tot 6 maal meer cerebrovasculaire incidenten dan de algemene populatie, waarbij vooral het risico van hersentrombose sterk gestegen is. De prevalentie bedroeg 3,2% (N=70 patiënten). Er bestond geen verschil tussen mannen en vrouwen. Van de patiënten die reeds een CVA hadden gehad werd 83% behandeld met antiaggregantia, 70% werd behandeld voor hypertensie, 42% voor dyslipidemie, 42% voor ischemisch hartlijden en 38% voor hartfalen. Net zoals bij myocardinfarct zouden alle patiënten met een trombotisch CVA als secundaire preventie behandeld moeten worden met statine (o.a. HPS studie, zie hoger (27)).
34
3.2 Type 1 diabetes De diabetici uit de IKED-populatie worden wel beter behandeld in vergelijking met de eerder vermelde Canadese type 2 diabetici, waarbij slechts 46% en 16% van de patiënten met een voorgeschiedenis van CVA behandeld werden met respectievelijk antiaggregantia en hypolipemiërende farmaca (26).
3.2.15 Cardiovasculaire risicofactoren Aan de hand van Figuur 10 en Figuur 11 trachten we het globaal cardiovasculair risico bij de IKED-type 1 diabetici weer te geven. Negen procent van de type 1 diabetici had een voorgeschiedenis van MI, CVA of perifere bypass-operatie. Zij kunnen beschouwd worden als ‘patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico’. Veertien procent van de patiënten had geen voorgeschiedenis van MI, CVA of perifeer vaatlijden, maar vertoonde wel micro- of macroalbuminurie. Zij kunnen worden ondergebracht in de categorie ‘patiënten met een hoog cardiovasculair risico’. In Figuur 10 wordt het cardiovasculaire risicoprofiel van de overige patiënten nagegaan aan de hand van de risicokaarten van het SCORE-model (Systematic COronary Risk Evaluation) (28). Deze risicokaarten houden rekening met de totale cholesterol, de systolische bloeddruk, de leeftijd, het geslacht en de rookstatus en ze geven de kans weer op een fatale cardiovasculaire aandoening in de komende 10 jaar bij personen zonder diabetes. Ze zijn vooral ontworpen om de intensiteit van de preventieve aanpak aan te passen aan de ernst van het globaal cardiovasculair risico. In het SCORE-model bestaan afzonderlijke tabellen voor landen met een relatief laag risico en deze met een relatief hoog risico. België bevindt zich in de praktijk ergens tussenin. Om een preciezere risicobepaling toe te laten werd de risicokaart aangepast voor België (De Backer G., Huisartsenkrant). Figuur 10: Cardiovasculair risico bij type 1 diabetes – gebruik van het SCORE-model a
% Patiënten
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sc S S S S S M M ore core core core core core icro I, C -/m VA >1 :3:5:7:0% :12% 4% 7% 9% 0% o ac roa f va lbu atlij d mi nu en rie
a SCORE: kans op een fataal cardiovasculair e aandoening in de komende 10 jaar. Deze resultaten gelden voor een populatie zonder diabetes. Het risico bij type 1 diabetici is verhoogd.
Een SCORE-risico van 5% of meer wordt beschouwd als een ‘hoog risico’ en wordt teruggevonden bij 9% van de IKED-type 1 diabetici. Bij 6% bedraagt het SCORE-risico 3 tot 4% en bij 27% bedraagt dit 1 tot 2%. Iets meer dan één derde van de type 1 diabetici 35
3.2 Type 1 diabetes heeft ‘0%’ kans op een fatale cardiovasculaire aandoening tijdens de komende 10 jaar. Het gaat hierbij om een jonge subgroep met een gemiddelde leeftijd van 34 jaar (95% BI: 33-35 jaar). Aangezien de risicokaarten echter werden opgesteld voor de algemene populatie en personen met type 1 diabetes een hogere kans hebben op cardiovasculaire complicaties, is het reële risico hoger dan dat bekomen door middel van het SCORE-model. Een andere manier om het ‘globaal cardiovasculair risicoprofiel’ te schetsen wordt getoond in Figuur 11 waarin volgende risico-indicatoren worden gecombineerd: BMI > 30 kg/m2, bloeddruk > 140/90 mm Hg, totaal cholesterol > 250 mg/dl en roker; indien aan één van deze voorwaarden werd voldaan, was er sprake van een verhoogd cardiovasculair risico. Eenenveertig procent van de patiënten had minstens 1 cardiovasculaire risicofactor: bij 30% ging het om 1 risicofactor, bij 8% om 2 en bij 2% om 3 risicofactoren. Achtendertig procent van de type 1 diabetici was vrij van de cardiovasculaire risicofactoren die hier werden beschouwd. Figuur 11: Cardiovasculair risico bij type 1 diabetes – Combinatie CV-risicofactoren a
% Patiënten
40 35 30 25 20 15 10 5 0 0R F
1R F
2R F
3R F
Mi MI cro ,C -/m VA of ac roa va atl lbu ijd mi en nu rie
a CV-risicofactoren: BMI > 30 kg/m2, bloeddruk > 140/90 mm Hg, totaal cholesterol > 250 mg/dl en roker
Men kan dus besluiten dat in deze populatie van type 1 diabetici het cardiovasculair risico zeker niet onderschat mag worden, zoals ook werd bevestigd in een recente publicatie (29). Figuur 12 toont de mate waarin type 1 diabetici worden behandeld in functie van de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren. Een duidelijke stijging van het aantal patiënten behandeld met antihypertensiva en anti-aggregantia wordt geobserveerd naarmate er meer cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn. De stijging van het aantal patiënten behandeld met hypolipemiërende farmaca is minder uitgesproken. In secundaire preventie bedraagt het aantal patiënten behandeld met anti-aggregantia en hypolipemiërende farmaca ongeveer het dubbele van het aantal dat behandeld wordt in primaire preventie.
36
3.2 Type 1 diabetes
% Patiënten
Figuur 12: Behandeling in functie van het cardiovasculair risicoprofiel 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Hypolip. behandeling Anti-aggregantia Anti-hypertensiva
0R F
1R F
2R F
3R F
Mi MI cro , -/m CVA o ac roa f va at lbu mi lijden nu rie
3.2.16 Besluiten Het is duidelijk dat de type 1 diabetespopulatie, die in de Belgische conventiecentra behandeld wordt, een zeer intensieve begeleiding vraagt. De overgrote meerderheid van deze patiënten (± 80%) staat op een complex insulineschema, en doet zeer frequente zelfcontrole. Het inpassen van zo’n behandeling in het dagelijks leven van de patiënt is niet evident, en vraagt uitgebreide educatie, motivatie en continue begeleiding door een multidisciplinair team met de nodige expertise. De IKED-gegevens tonen aan dat dit performant gebeurt, gezien de resultaten, in vergelijking met buitenlandse gegevens, uitstekend zijn. De laatste jaren wordt, ook bij type 1 diabetici, meer en meer aandacht gevraagd voor zorgvuldige correctie van de cardiovasculaire risicofactoren (30). Dit vergt een zeer brede aanpak, met o.a. aandacht voor lichaamsbeweging, gewicht, bloeddruk, lipiden en roken. Dit is zeer complex, omdat dit moeilijke aanpassingen van de levensstijl vraagt, opvolging van verschillende parameters, en gebruik van verschillende farmaca. Ongeveer 1 op 8 type 1 diabetici is obees en ongeveer 1 op 5 rookt. Het lichaamsgewicht is lichtjes toegenomen ten opzichte van dat in de algemene bevolking. Mogelijk kan dit worden gesitueerd in de algemene toename van het lichaamsgewicht die wordt geobserveerd in de Westerse maatschappij. De diabetescentra moeten meer aandacht besteden aan rookstop en behoud van een goed lichaamsgewicht. Deze levensstijlfactoren zijn echter ingebed in de gewoonten van de algemene bevolking en vragen dus ook brede preventieve campagnes op bevolkingsniveau. De bloeddrukcijfers liggen aan de hoge kant, maar dit is moeilijk te interpreteren omdat het zogenaamd ‘witte jaseffect’ door stress op het ogenblik van de consultatie frequent voorkomt. Dit is vergelijkbaar met het probleem van stress-effect op de glycemie tijdens de consultatie waar men mee kampte vóór de introductie van glycemie zelfcontrole.
37
3.2 Type 1 diabetes Zelfcontrole van bloeddruk zal in de toekomst dan ook meer en meer aan belang winnen, zeker nu de richtlijnen van bloeddrukcontrole bij diabetes veel strenger geworden zijn. Ook wat de lipiden betreft zullen nog inspanningen moeten geleverd worden voor optimalisatie. Hier hebben we al meerdere jaren wetenschappelijke evidentie dat deze zeer scherp moeten ingesteld worden bij diabetici, maar de restrictieve terugbetalingscriteria bemoeilijken dit sterk. Ondertussen (sinds augustus 2004) werden deze gerationaliseerd naar globaal cardiovasculair risico. Volgende datacollecties zouden moeten uitwijzen of deze wijziging een invloed heeft op de mate waarin een hypolipemiërende behandeling, in concreto een statine, wordt gestart. Er moet wel opgemerkt worden dat de internationale richtlijnen progressief verschuiven naar een scherpere instelling van de cardiovasculaire risicofactoren. De klinische realiteit loopt altijd wat achter omdat men de tijd moet hebben om de veranderingen te implementeren. Men moet immers de volgende stappen doorlopen: men moet eerst de patiënten op consultatie zien, ze motiveren voor aanpassing van hun behandeling, de behandeling opstarten, eventueel met hulp van de eerste lijn, en bij volgende consultaties de behandeling aanpassen om de behandelingsdoelen te bereiken (treat to target). Dit vraagt tijd. Bovendien kan men met de beschikbare farmaca zeker niet bij alle patiënten de vooropgestelde therapiedoelen bereiken. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten gebeurt een adequate screening naar vroegtijdig merkers van diabetescomplicaties. Wanneer de screening ongunstig uitvalt wordt, voor zover beoordeelbaar met de bevraagde gegevens in IKED, de behandeling adequaat aangepast. De rapportering van de complicaties toont dat de morbiditeit van deze patiënten erg hoog ligt (IKED geeft geen gegevens over mortaliteit): 9,2% heeft ingestelde diabetische nefropathie, 19,3% heeft klinisch significante diabetische retinopathie, 20,2% heeft voetof perifere vaatafwijkingen, 7,2% heeft een myocardinfarct doorgemaakt en 3,2% een CVA. Dit is opmerkelijk voor een populatie met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar. De frequentie van de complicaties ligt niet hoger dan in buitenlandse studies. Samengevat gaat het om een populatie die een zeer intensieve begeleiding vraagt, met op jonge leeftijd het accent op complexe insulinetherapie en naarmate de leeftijd vordert meer en meer aandacht voor cardiovasculaire risicofactoren en complicaties.
38
3.3 Type 2 diabetes
3.3
TYPE 2
DIABETES
Noëmi Debacker1, Prof. Dr. Luc Van Gaal2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem
3. 3. 1
Geslacht, leeftijd en diabetesduur
De steekproef bevatte 5230 type 2 diabetici ouder dan 18 jaar. Er waren iets meer vrouwelijke dan mannelijke patiënten (ratio man/vrouw: 1/1,1). De gemiddelde leeftijd bedroeg 66 ± 11,5 jaar. Het grootste deel van de patiënten (61%) was tussen 60 en 80 jaar oud (Figuur 13). Figuur 13: De leeftijdsverdeling bij de type 2 diabetici
% patiënten
40 1609
30
1590
1023
20 N=480
528
10 0 <50
50-59
60-69
70-79
80+
Leeftijd (jaren)
De gemiddelde gekende diabetesduur bedroeg 14,3 ± 8,8 jaar. Het ging hoofdzakelijk om type 2 diabetici bij wie de diabetes 10 jaar of langer bekend was: 42% had tussen 10 en 19 jaar diabetes en 24% had reeds meer dan 20 jaar diabetes (Figuur 14). Dit is een onderschatting van de werkelijke diabetesduur omdat de aandoening reeds vele jaren onopgemerkt aanwezig kan zijn vooraleer de diagnose wordt gesteld. Figuur 14: De verdeling van de diabetesduur bij de type 2 diabetici
% patiënten
50
2080
40
20
1213
1121
30 N=140
443
<=1
2-4
10 0
5-9
10-19
20+
Duur (jaren)
39
3.3 Type 2 diabetes
3. 3. 2
Bloedsuikerverlagende be handeling
Recent gediagnosticeerde type 2 diabetici worden meestal initieel behandeld met orale antidiabetica (OAD), hetzij met producten die de eigen insulinesecretie stimuleren (insuline secretagogen), hetzij met producten die de lichaamscellen (vet-, lever- en spiercellen) gevoeliger maken voor de zelfgeproduceerde insuline (insuline sensitizers), hetzij met een combinatie van beide. Type 2 diabetes is echter een evolutieve en progressieve aandoening, waarbij de eigen insulinesecretie vermindert. Na verloop van tijd (meestal enkele jaren) kan het dus gebeuren dat men met OAD alleen de bloedsuikerspiegel niet meer onder controle kan houden. Op dat ogenblik moet worden overgeschakeld naar insuline (31). Soms kan het nodig zijn om sneller over te schakelen naar insuline bij intolerantie of contraïndicaties voor orale antidiabetica. Zoals gekend gaat het in de conventiepopulatie om type 2 diabetici die behandeld worden met insuline. Iets minder dan drie vierde van de type 2 diabetici in onze IKED-populatie werd behandeld met 2 dagelijkse insuline-injecties, 6% met 3 dagelijkse injecties en 20% met 4 of meer dagelijkse insuline-injecties. Tabel 21 toont de verdeling van het aantal dagelijkse insuline-injecties en de behandeling met OAD. Ongeveer de helft van de patiënten (N=2376, 49%) werd uitsluitend met insuline behandeld. Bij de intensief behandelde patiënten (> 2inj/dag) bedroeg dit 54% en bij de minder intensief behandelde patiënten (≤ 2 inj/dag) 47%. Tabel 21: Bloedsuikerverlagende behandeling bij de type 2 diabetici: het aantal insuline-injecties en de geassocieerde behandeling met OAD Aantal injecties/dag =2 Geen OAD OAD Totaal
N 1666 1907 3573
>2 % 34 39 73,0
N 710 601 1311
% 15 12 27,0
Figuur 15 toont de verdeling van het soort OAD die de patiënten naast hun insulinebehandeling krijgen: 1700 patiënten (67%) werden behandeld met metformine, 343 (14%) met sulfonylurea of glinides, 432 (17%) met een combinatie van metformine en sulfonylurea of glinides, en 44 (2%) met thiazolidines al dan niet in combinatie met andere OAD. Deze gegevens komen overeen met het gegeven dat een belangrijk deel van de type 2 diabetes patiënten obees is en dus insuline-resistentie vertoont.
40
3.3 Type 2 diabetes
% Patiënten
Figuur 15: Bloedsuikerverlagende behandeling bij de type 2 diabetici: frequentie van gebruik van verschillende soorten orale antidiabetica 80 70 60 50 40 30 20 10 0
N=1700
343
Metformine
432
Sulf./glin.
Combinatie M&S/G*
44
Thiazolidines
Behandeling * Combinatie metformine en sulfonylurea/glinides
3. 3. 3
Glycemie zelfcontrole
Tabel 22 toont de frequentie van de maandelijkse zelfcontrole bij type 2 diabetici. Tabel 22: Frequentie maandelijkse zelfcontrole bij de type 2 diabetici
N %
= 30/mnd 2237 44,1
Frequentie zelfcontrole 31-60/mnd 61-90/mnd 91-120/mnd 1359 448 77 26,8 8,8 1,5
> 120 mnd 950 18,7
Meer dan de helft van de patiënten (56%) deed meer dan 30 metingen per maand en 20% deed meer dan 90 metingen per maand. Omdat type 2 diabetici doorgaans insuline resistent zijn, hebben ze minder gemakkelijk ernstige hypoglycemie, zelfs wanneer ze behandeld worden met een multipel injectiesysteem (32-34), en schommelen hun glycemieën minder dan bij type 1 diabetici. Om deze reden hebben met insuline behandelde type 2 diabetici doorgaans minder frequente zelfcontrole nodig dan type 1 diabetici. Verder is het bekend dat vooral de nuchtere glycemie goed correleert met de gemiddelde plasmaglucosewaarde en de HbA1c-waarde. Daarom is het van belang dat type 2 diabetici minstens éénmaal daags hun bloedglucosewaarde meten daar dit een goed idee geeft over hun gemiddelde bloedsuikerregeling (65). Figuur 16 toont de relatie tussen de intensiteit van de bloedsuikerverlagende behandeling en de frequentie van zelfcontrole. Zoals verwacht ging een intense insulinebehandeling samen met een frequentere zelfcontrole.
41
3.3 Type 2 diabetes
Figuur 16: De relatie tussen de frequentie van zelfcontrole en de intensiteit van de insuline behandeling 50
N=2092
% Patiënten
40 1286
>2 inj+OAD >2 inj <=2 inj+OAD <=2 inj
30 881
20 10
425
69
61-90
91-120
0 <=30
31-60
>120
Aantal maandelijkse bloedglucosemetingen
3. 3. 4
HbA 1 c
Hemoglobine A1c was niet gekend bij 2,0% van de type 2 diabetici. De mediane HbA1c bij type 2 diabetes bedroeg 7,7% (Tabel 23). Tabel 23: HbA1c-resultaten bij de type 2 diabetici HbA1c (%)
N 5127
Gemiddelde 7,95
St. Dev. 1,72
P10 6,2
Mediaan 7,7
P90 10,1
Tabel 24 toont aan dat respectievelijk 29% een uitstekende glycemieregeling had (HbA1c < 7%; richtlijn vooropgesteld door de ADA (66)), 29% een goede, 21% een matige en 21% een slechte glycemieregeling had. Tabel 24: HbA1c-verdeling bij de type 2 diabetici
N %
<7 1496 29,2
HbA1c (%) 7-7,9 8-8,9 1475 1079 28,8 21,1
≥9 1077 21,0
Zoals verwacht (oudere patiënten) was de glycemieregeling dus iets beter bij type 2 diabetici dan bij type 1 diabetici. Het geringe verschil geeft echter wel aan dat vooral moeilijk regelbare type 2 diabetici in de diabetesconventie worden opgenomen of patiënten die zich in het stadium van absolute insulinedeficiëntie bevinden, wat hun regeling even moeilijk en wispelturig kan maken zoals bij type 1 diabetici. Epidemiologisch onderzoek in verschillende landen leert dat het erg moeilijk is om een goede HbA1c-waarde te bereiken. Zo rapporteerde de U.S. National Health and Nutrition 42
3.3 Type 2 diabetes Education Examination Survey III (NHANES III) dat 51% van de met insuline behandelde type 2 diabetici in de U.S. HbA1c-spiegels > 8% heeft (35). Zelfs in het kader van goed opgezette klinische studies, zoals de UKPDS-studie, waar pas gediagnosticeerde type 2 diabetici werden bestudeerd, werden de vooropgestelde therapiedoelen bij een groot deel van de studiepopulatie niet bereikt (36). De mediane HbA1c-waarde van 7,7% die werd geobserveerd bij de type 2 diabetici uit de IKED-populatie, in een verder gevorderd stadium van hun aandoening (de gemiddelde duur bedroeg 14,3 jaar), mag dus als een mooi resultaat beschouwd worden. Toch is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van dergelijke vergelijkingen, daar de opzetten van de studies verschillen.
3. 3. 5
Body Mass Index
Samen met een genetische predispositie is obesitas de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes type 2. Eenmaal diabetes type 2 bestaat, is het bestrijden van de obesitas een hoofdonderdeel van de diabetesbehandeling, samen met het nastreven van lichaamsbeweging, daar dit een positief effect heeft op de insulinegevoeligheid en het cardiovasculair risico vermindert (37). Er bestaan ook steeds meer argumenten dat BMI medebepalend is in het ontstaan van typische diabetesverwikkelingen. De BMI kon niet worden berekend bij 12% van de type 2 diabetici. Zoals verwacht was de mediane BMI bij deze patiënten vrij hoog: 30,1 kg/m2. Eén derde van de patiënten vertoonde overgewicht (BMI tussen 25 en 30 kg/m2) en de helft was obees (BMI ≥ 30 kg/m2) (Tabel 25). Met andere woorden, 86,2% van de patiënten haalde de target (BMI < 25 kg/m2) niet. Vrouwelijke patiënten waren vaker obees dan mannelijke patiënten (56% versus 46%, p < 0,001). Tabel 25: Verdeling van de BMI bij de type 2 diabetici
N %
3. 3. 6
< 25 634 13,8
BMI (kg/m2) 25-29 30-39 1591 2029 34,7 44,3
≥ 40 328 7,2
Bloeddruk
De bloeddrukresultaten dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden (zie ook 2.7.4, pagina 10). De mediane bloeddruk bedroeg 140/80 mm Hg (Tabel 26). Tabel 26: Gemiddelde, standaardafwijking, 10de, 50ste en 90ste percentiel voor de systolische en diastolische bloeddruk bij de type 2 diabetici Systolische BD Diastolische BD
N 5087 5084
Gemiddelde 140 78
St. Dev. 19,0 10,2
P10 120 70
Mediaan 140 80
P90 160 90
43
3.3 Type 2 diabetes Slechts een beperkt aantal type 2 diabetici (15%) had een bloeddruk lager dan 130/80 mm Hg (huidig streefdoel) (38). Bij 29% lag de waarde tussen 130/80 en 139/89 mm Hg en bij 56% was de bloeddruk ≥ 140/90 mm Hg. Twaalf procent van de patiënten had een bloeddruk hoger dan 160/95 mm Hg (Tabel 27). In totaal werden 3767 type 2 diabetici (73%) behandeld voor hypertensie. In de groep met een bloeddruk ≥ 140/90 mm Hg werd vier vijfde behandeld voor hypertensie (N=2252), terwijl in de groep met een bloeddruk > 160/95 mm Hg 89% van de patiënten werd behandeld (N=526). In de behandelde groep had 39% een goede tot uitstekende bloeddrukregeling (< 140/90 mm Hg), terwijl 47% een bloeddruk vertoonde tussen 140/90 mm Hg en 160/95 mm Hg en 14% een hogere bloeddruk had. In de niet-behandelde groep waren deze aantallen respectievelijk 59%, 36% en 5% (Tabel 27). Tabel 27: De verdeling van de bloeddruk bij alle type 2 diabetici en in de behandelde en nietbehandelde groep N Alle type 2 diabetici Behandelde groep Niet-behandelde groep
< 130/80 15,1 12,3 22,6
5087 3698 1337
Bloeddruk (mm Hg) 130/80-139/89 140/90-160/95 29,3 43,8 26,8 46,7 36,4 36,1
> 160/95 11,8 14,2 5,0
De matige bloeddrukregeling die hier werd geobserveerd heeft enerzijds te maken met de oudere leeftijd van de type 2 diabetici en anderzijds met het feit dat hypertensie een onderdeel is van het met type 2 diabetes geassocieerde, aan obesitas gekoppelde, metabool (insuline-resistentie) syndroom (39). Bovendien is het erg moeilijk om een perfecte bloeddrukregeling te verkrijgen bij type 2 diabetes. Ook in studies slaagt men er bij de meeste patiënten niet in om een perfecte bloeddrukregeling te verkrijgen, ondanks een combinatie van verschillende antihypertensiva (40). Gelukkig heeft een beperkte reductie van de bloeddruk, zelfs wanneer men het streefdoel niet bereikt, al een enorm gunstig effect op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (40).
3. 3. 7
Bloedlipiden
Totaal cholesterol, HDL-cholesterol en nuchtere triglyceriden waren niet bekend bij respectievelijk 6%, 10% en 44% van de type 2 diabetici. LDL-cholesterol kon niet worden berekend bij 50% van de patiënten. Tabel 28 toont het gemiddelde, de standaardafwijking, de 10de, de 50ste en de 90ste percentiel voor de verschillende bloedlipiden voor alle type 2 diabetici. Tabel 28: Gemiddelde, standaardafwijking, 10de, 50ste en 90ste percentiel voor de bloedlipiden bij de type 2 diabetici Cholesterol (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglyceridena (mg/dl)
N 4916 2592 4706 2740
Gemiddelde 197,7 113,6 52,0 157,8
Std. Dev. 41,0 33,4 17,4 122,5
P10 149 73 34 69
P50 195 112 49 133
P90 247 155 73 258
a Nuchtere triglyceriden
44
3.3 Type 2 diabetes De insuline-resistentie van type 2 diabetes geeft een typische dyslipidemie met een hoog triglyeridengehalte en een lage HDL-cholesterol. We vinden dit terug in de IKEDpopulatie van type 2 diabetici, die een vrij hoog triglyceridengehalte (133 mg/dl) vertonen en een eerder laag gehalte aan HDL-cholesterol (49 mg/dl). De resultaten van totaal cholesterol en LDL-cholesterol zijn vergelijkbaar met die van de type 1 diabetici uit de IKED-populatie. Tweeënveertig procent van de type 2 diabetici (N=2120) werd behandeld voor dyslipidemie. Bij 21% van de patiënten was de verhouding totaal cholesterol:HDL-cholesterol hoger dan 5. De helft hiervan werd behandeld met hypolipemiërende farmaca. Tabel 29 toont zowel voor de behandelde als voor de niet-behandelde groep de verdeling van de bloedlipiden. Tabel 29: De verdeling van de bloedlipiden bij de niet-behandelde en behandelde type 2 diabetici Niet-behandelde groep N % Cholesterol (mg/dl) < 190 190-250 ≥ 250 LDL-cholesterol (mg/dl) < 115 115-130 ≥ 130 HDL-cholesterol (mg/dl) > 50 40-50 ≤ 40 Nuchtere triglyceriden (mg/dl) < 180 180-250 ≥ 250
Behandelde groep N %
1189 1355 189
44 50 7
931 875 247
45 43 12
744 277 440
51 19 30
611 160 299
57 15 28
1274 734 598
49 28 23
865 563 559
44 28 28
1172 220 130
77 14 9
772 217 165
67 19 14
Epidemiologische gegevens en recente interventiestudies tonen aan dat men bij patiënten met diabetes de behandelingsnormen van secundaire cardiovasculaire preventie moet gebruiken, m.a.w. men moet hun risico berekenen alsof ze reeds een belangrijk cardiovasculair probleem gehad hebben (41). Zoals eerder besproken moet een verlaging van de LDL-cholesterol beschouwd worden als het belangrijkste therapiedoel (zie pagina 26). Een belangrijk deel van de type 2 diabetici werd niet behandeld met hypolipemiërende farmaca ondanks het feit dat zij een ongunstig lipidenprofiel vertoonden. Men ziet inderdaad dat onder de niet-behandelde patiënten 49% een LDL-cholesterol > 115 mg/dl had en 30% een LDL-cholesterol > 130 mg/dl had. Deze resultaten geven aan dat er nog veel inspanningen moeten worden geleverd om de nieuwe scherpe lipidenstreefwaarden te bereiken. De IKED-resultaten bevestigen een eerder in ons land uitgevoerde studie (Ocapi-studie). De recentste richtlijnen van de American Heart Association die dateren
45
3.3 Type 2 diabetes van 2004 zijn nog scherper ingesteld (LDL-cholesterol<100 mg/dl) (42). Toepassing hiervan op de huidige IKED-gegevens zou leiden tot een negatiever beeld. Tabel 30 toont het lipidenprofiel van patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct en/of CVA en/of arteriële bypass, samen met de mate waarin een behandeling werd gestart. Procentueel gezien vertoonde een belangrijk deel van deze patiënten een ongunstig lipidenprofiel. Een deel van deze hoogrisico-patiënten werd bovendien niet behandeld voor dyslipidemie. Samenvattend kan men stellen dat er nog veel inspanningen geleverd moeten worden om de dyslipidemie bij de type 2 diabetespopulatie aan te pakken. De ongunstige terugbetalingscriteria in België die zich op het ogenblik van datacollectie nog baseerden op de totale cholesterol zijn hiervoor zeker mee verantwoordelijk. Slechts 7% van de onbehandelde groep vertoonde een totaal cholesterol van 250 mg/dl (Tabel 29) en kwam dus in aanmerking voor een hypolipemiërende behandeling anno 2003. Tabel 30: Het lipidenprofiel bij patiënten met een voorgeschiedenis van MI en/of CVA en/of arteriële bypass in de onderste ledematen en de mate waarin deze patiënten werden behandeld met hypolipemiërende farmaca Voorgeschiedenis van MI en/of CVA en/of arteriële bypass Behandeling dyslipidemie Lipidenprofiel % N % Cholesterol (mg/dl) < 190 190-250 ≥ 250 LDL-cholesterol (mg/dl) < 115 115-130 ≥ 130 HDL-cholesterol (mg/dl) > 50 40-50 ≤ 40 Nuchtere triglyceriden (mg/dl) < 180 180-250 ≥ 250
3. 3. 8
706 572 110
51 41 8
59 54 67
405 113 174
59 16 25
60 38 55
541 380 416
40 28 31
55 57 61
533 126 74
73 17 10
53 63 69
Rookgedrag
Bij 5% van de type 2 diabetici was de rookstatus onbekend. Dertien procent van de patiënten rookte (N=634). Het aantal rokers onder de mannelijke patiënten was hoger dan het aantal onder de vrouwelijke patiënten (respectievelijk 19% versus 7%, p < 0,001). Het aantal rokers onder de type 2 diabetici uit de IKED-populatie was beduidend lager dan het aantal in de algemene Belgische populatie: na standaardisatie voor de leeftijd
46
3.3 Type 2 diabetes bedroeg de prevalentie van rokers 19% in de IKED-populatie versus 27% in de Belgische populatie (6). Achtenveertig procent van de rokers vertoonde een matig verbruik (1 tot 10 sigaretten per dag), 32% rookte dagelijks 11 tot 20 sigaretten en 20% rookte meer dan 20 sigaretten per dag. Niettegenstaande het aantal rokers beduidend lager ligt dan in de algemene bevolking moeten er nog inspanningen worden geleverd om het roken te bestrijden. Gezien de schadelijke effecten op micro- en macrovasculair niveau dient rookstop beschouwd te worden als een essentieel onderdeel van de diabetestherapie (9-11).
3. 3. 9
Alcoholconsumptie
De voordelen van een matige alcoholconsumptie moeten worden afgewogen tegenover het ontregelend effect van een overmatige consumptie op het glycemie-evenwicht (zie pagina 29). Bij 2,9% van de mannelijke patiënten en 0,8% van de vrouwelijke patiënten was de alcoholinname hoger dan aanbevolen (aanbevelingen 2.7.2, pagina 10). Een duidelijk overmatige alcoholconsumptie (≥ 5 eenheden/dag) werd geobserveerd bij 0,9% van de patiënten.
3.3.10 Nieren Het wordt aangeraden om bij type 2 diabetici jaarlijks te screenen naar merkers van diabetische nefropathie (albumineverlies in de urine en stijging van het plasmacreatinine), en dit vanaf de diagnose (12). De meeste type 2 diabetici lopen immers al enkele jaren met de aandoening rond vooraleer de diagnose wordt gesteld, waardoor op dat moment reeds vroegtijdige merkers van microvasculair lijden, zoals positieve microalbuminurie, aanwezig kunnen zijn (43, 44). Vijfenzeventig procent van de type 2 diabetici (N=3665) werd gescreend voor nefropathie. Zoals werd aangehaald in de methodologie (zie 2.7.7.1 pagina 12) is dit slechts een benadering en vermoedelijk een onderschatting van de werkelijkheid. Bovendien kan de hogere leeftijd een reden zijn waarom screening niet gebeurt (zie pagina 29). Toch moeten inspanningen blijven geleverd worden om de screening naar vroegtijdige merkers van nefropathie te optimaliseren. Negenenvijftig procent van de type 2 diabetici had geen enkel teken van nefropathie, 20% vertoonde positieve microalbuminurie, 18% vertoonde ingestelde nefropathie en 3,1% vertoonde terminale nierinsufficiëntie (Tabel 31). Voor de definities van deze termen verwijzen we naar het hoofdstuk methodologie (zie 2.7.7.2 pagina 13). Tabel 31: Prevalentie van de verschillende stadia van nierlijden bij de type 2 diabetici Geen nefropathie N %
2342 59,0
Beginnende nefropathie Microalb. 804 20,3
Ingestelde nefropathie Macroalb. 150 3,8
Crea ≥ 1,5 mg/dl 550 13,9
Terminale nierinsufficiëntie
Totaal
122 3,1
3968 100
47
3.3 Type 2 diabetes De prevalentie van positieve microalbuminurie en ingestelde nefropathie is duidelijk hoger bij de type 2 (respectievelijk 20,3 en 17,7%) dan bij de type 1 diabetici (respectievelijk 12,4 en 6,8%). Dit komt overeen met internationale gegevens en heeft verschillende oorzaken: § het lang asymptomatisch verloop van type 2 diabetes vooraleer de diagnose wordt gesteld, waardoor bij diagnose al diabetische nefropathie aanwezig kan zijn; § de hogere leeftijd; § de vaak geassocieerde insuline-resistentie; § het hoger cardiovasculair risico waardoor hypertensief en renovasculair nierlijden frequenter voorkomen. Men kan met een adequaat ingestelde antihypertensieve behandeling de progressie van diabetische nefropathie afremmen (14-17). Deze behandeling gebeurde bij 85% van de patiënten met positieve microalbuminurie, bij 93% van de patiënten met ingestelde nefropathie (96% bij macroalbuminurie en 93% bij creatinine≥1,5mg/dl) en bij 94% van de patiënten met terminale nierinsufficiëntie. Men mag vanzelfsprekend geen 100% verwachten (zie pagina 30).
3.3.11 Ogen In het kader van de preventie van ernstige oogcomplicaties bij diabetes is screening van retinopathie belangrijk, daar met een tijdige behandeling met laserfotocoagulatie de kans op evolutie naar blindheid sterk kan gereduceerd worden. Bij type 2 diabetici dient jaarlijks een oogonderzoek uitgevoerd te worden en dit reeds vanaf het moment van diagnose (18), omdat -zoals reeds vermeld- de meeste type 2 diabetici al enkele jaren met de aandoening kunnen rondlopen vooraleer de diagnose wordt gesteld. Bij drie vierde van de type 2 diabetici (75%, N=3726) waren gegevens van een recent (laatste 15 maanden) oogonderzoek in het dossier aanwezig. Het resultaat kan in het dossier ontbreken omwille van verschillende redenen die eerder werden besproken (zie pagina 30). Bij 95% van de patiënten voor wie men over de gegevens van een oogonderzoek beschikte was de retina zichtbaar. De retina is soms onvoldoende zichtbaar door lensopaciteiten (cataract) of door de aanwezigheid van (oud of recent) bloed in het glasvocht. Tabel 32 toont de prevalentie van oogcomplicaties. Bijna één vierde van de patiënten vertoonde cataract. Bij 28% werd non-proliferatieve retinopathie vastgesteld. Dit is een lichte aantasting van de retina, die niet bedreigend is voor de visus, en buiten een goede controle van glycemie en bloeddruk, geen specifieke behandeling vergt (geen laserbehandeling). Bij 25% van de patiënten werd een meer gevorderde vorm van retinopathie vastgesteld (maculopathie, (pre)proliferatieve retinopathie en/of gevorderd ooglijden), die de visus wel sterk kan verminderen. We groeperen deze vormen van retinopathie onder de term ‘klinisch significante diabetische retinopathie’. Bij de interpretatie van de resultaten dient men rekening te houden met de mogelijkheid dat de term ‘gevorderd ooglijden’ niet altijd juist werd geïnterpreteerd (zie pagina 31). 48
3.3 Type 2 diabetes De mediane gezichtscherpte bedroeg 0,8 (P10-P90: 0,2-1,0). Iets meer dan 1% van de type 2 diabetici vertoonde blindheid. Tabel 32: Prevalentie van oogcomplicaties bij de type 2 diabetici Cataract Maculopathie Retinopathie Non-proliferatieve DRP Preproliferatieve DRP Proliferatieve DRP Klinisch significante DRPa Blindheid
N 777 394 1350 894 148 173 708 65
% 23,2 12,5 40,1 27,7 4,6 5,4 24,6 1,3
a (pre)proliferatieve DRP en/of maculopathie en/of aanduiding van gevorderde oogziekte in BIS
Van de patiënten met maculopathie, non-proliferatieve, preproliferatieve en proliferatieve retinopathie werd respectievelijk 38%, 11%, 58% en 65% behandeld door middel van fotocoagulatie tijdens de afgelopen 12 maanden. Dit lijken realistische cijfers. De oogarts start vaak niet onmiddellijk met lasertherapie. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met de onmogelijkheid om ‘uitgedoofde retinopathie’ te registreren op het BISformulier (zie pagina 32).
3.3.12 Voeten Bij 88% (N=4229) van de type 2 diabetici werden resultaten van een voetonderzoek in het dossier vermeld. Mogelijk is er een onderrapportering omdat het voetonderzoek een onderdeel is van het klinisch onderzoek (zie pagina 32). Tabel 33 toont de prevalentie van de verschillende voetcomplicaties en van risicofactoren ervoor. Tabel 33: Prevalentie van voetcomplicaties en van risicofactoren ervoor bij de type 2 diabetici Perifere neuropathiea Afwezige perifere voetpulsaties Voorgeschiedenis arteriële bypass in onderste ledematen Perifeer vaatlijdenb Acuut ulcus (laatste jaar) Voorgeschiedenis van ulcus Amputatie boven de enkel Amputatie onder de enkel Risico op voetwondenc
N 1161 756 231 846 188 272 44 90 1612
% 31,1 18,6 5,6 20,2 4,6 6,6 1,1 2,2 38,5
a Gestoorde filamenttest en/of vibratiegevoeligheid b Afwezige voetpulsaties en/of voorgeschiedenis van bypass c Risico indien de patiënt aan minimum één van volgende voorwaarden voldeed: doorgemaakte ulcus, amputatie van de onderste ledematen, perifeer vaatlijden, gestoorde vibratiegevoeligheid, gestoorde filamenttest
49
3.3 Type 2 diabetes Eén derde van de patiënten vertoonde perifere neuropathie (gestoorde filamenttest en /of vibratiegevoeligheid). Eén vijfde van de patiënten vertoonde perifeer vaatlijden (voorgeschiedenis van bypass en/of afwezige voetpulsaties). Bij 272 patiënten (6,6%) was er sprake van een ulcus in het verleden en bij 188 patiënten (4,6%) van een acuut ulcus. Het ging in totaal om 350 patiënten (8,3%) gezien 110 patiënten (2,6%) zowel een ulcus hadden gehad in het verleden als een acuut ulcus doormaakten in het afgelopen jaar. De prevalentie van een mineure (onder de enkel) en majeure (boven de enkel) amputatie bedroeg respectievelijk 2,2% en 1,1%. Negenendertig procent had een verhoogd risico voor voetwonden (perifere neuropathie en/of perifeer vaatlijden en/of voorgeschiedenis van ulcus of amputatie en/of acuut ulcus). Zoals eerder werd vermeld bij type 1 diabetes is het niet eenvoudig de huidige gegevens te vergelijken met literatuurgegevens (zie pagina 32). Toch kan worden besloten dat het voetrisico bij de type 2 diabetici niet hoger ligt dan wat men uit de literatuur mag verwachten. Net zoals bij type 1 diabetes kregen type 2 diabetici met een verhoogde kans op voetwonden niet vaker educatie rond voetzorg. Vierenzeventig procent en 47% van de patiënten met perifeer vaatlijden werden behandeld met respectievelijk anti-aggregantia en hypolipemiërende farmaca. De proportie patiënten behandeld met anti-aggregantia was significant hoger dan bij de patiënten zonder perifeer vaatlijden. Zowel voor de behandeling met anti-aggregantia als met hypolipemiërende farmaca waren de resultaten in de IKED-studie beter dan deze gepubliceerd in een recente Canadese studie waar deze behandelingen ingesteld waren bij respectievelijk 44% en 23% van de patiënten (26).
3.3.13 Myocardinfarct Eén vijfde van de type 2 diabetici had reeds een myocardinfarct gehad (Tabel 34). Myocardinfarct kwam vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (leeftijd- en diabetesduurgecorrigeerde ORMan: 2,1, p < 0,001). Zoals bij de algemene niet-diabetespopulatie is er een protectief effect bij vrouwen tot de menopauze-leeftijd, waarna een stijging van het aantal cardiale events ook bij vrouwen plaatsvindt. Tabel 34: De prevalentie van MI bij de type 2 diabetici Globale prevalentie MI Prevalentie MI - Mannen Prevalentie MI - Vrouwen
N 1036 608 428
% 20 25 16
Van de patiënten die een myocardinfarct hebben gedaan werd 88% (90) behandeld voor hypertensie, 71% voor ischemisch hartlijden, 59% voor dyslipidemie, 38% voor hartfalen en 83% werd behandeld met antiaggregantia. Uit verschillende studies (45), waaronder ook de HPS studie (27), blijkt dat alle patiënten die een myocardinfarct hebben ondergaan, behandeld zouden moeten worden met een lipiden verlagend middel (statine). Er moeten dus nog heel wat inspanningen geleverd 50
3.3 Type 2 diabetes worden om de behandeling van dyslipidemie in secundaire preventie te optimaliseren. Toch is het resultaat in vergelijking met dat van de Euroaspire-studie (46) en dat van een recente Canadese studie (26) beter, zowel voor de hypolipemiërende behandeling als voor de behandeling met anti-aggregantia (resp. 29% en 37%).
3.3.14 Cerebrovasculair accident De prevalentie van CVA bedroeg 9% (Tabel 35). CVA kwam iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (leeftijd- en diabetesduur-gecorrigeerde ORMan: 1,3, p < 0,05). Van de patiënten die een CVA hebben gedaan werd 89% behandeld voor hypertensie, 54% voor dyslipidemie, 40% voor ischemisch hartlijden, en 30% voor hartfalen. Drieëntachtig procent van de patiënten werden behandeld met antiaggregantia. Net zoals bij myocardinfarct zouden alle patiënten met een thrombotisch CVA als secundaire preventie behandeld moeten worden met een lipiden verlagend middel (statine) (27, 45). Alhoewel de resultaten ook in IKED beter zijn dan deze van een recente Canadese studie (26) (46% en 16% behandeld met resp. anti-aggregantia en hypolipemiërende farmaca) zijn inspanningen nodig om dit te verbeteren. Tabel 35: De prevalentie van CVA bij de type 2 diabetici Globale prevalentie CVA Prevalentie CVA - Mannen Prevalentie CVA - Vrouwen
N 440 218 222
% 9 9 8
3.3.15 Globaal cardiovasculair risicoprofiel Het globaal cardiovasculair risico van de IKED-type 2 diabetici wordt weergegeven in Figuur 17. Meer dan één vierde (27%) van de type 2 diabetici had reeds een MI, een CVA of een perifere bypass-operatie gehad. Zij kunnen beschouwd worden als ‘patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico’. Eén vijfde (21%) van de patiënten had geen voorgeschiedenis van MI, CVA of perifeer vaatlijden, maar vertoonde wel micro- of macroalbuminurie. Zij kunnen worden ondergebracht in de categorie ‘patiënten met een hoog cardiovasculair risico’. Om een beeld te krijgen over het globaal cardiovasculair risicoprofiel bij de overige type 2 diabetici werden volgende indicatoren gecombineerd: BMI > 30 kg/m2, bloeddruk > 140/90 mm Hg, totaal cholesterol > 250 mg/dl en roker; indien aan één van deze voorwaarden werd voldaan, was er sprake van een ‘verhoogd cardiovasculair risico’. Eenenveertig procent van de patiënten had minstens 1 cardiovasculaire risicofactor: bij 22% ging het om 1 risicofactor, bij 16% om 2 en bij 3% om 3 risicofactoren. Het aantal patiënten vrij van de hier beschouwde cardiovasculaire risicofactoren was klein (10%), wat overeenkomt met de verwachtingen in een type 2 diabetespopulatie. Bloeddrukverlaging is in alle risicocategorieën de meest frequent ingestelde behandeling (Figuur 18). Zowel het aantal patiënten behandeld met antihypertensiva als met
51
3.3 Type 2 diabetes hypolipemiërende farmaca namen toe naarmate er meer cardiovasculaire risicofactoren aanwezig waren. Het aantal patiënten behandeld met anti-aggregantia daarentegen was niet afhankelijk van het aantal aanwezige cardiovasculaire risicofactoren. Globaal genomen werd 49% van de type 2 diabetici zonder voorgeschiedenis van MI, CVA of perifere bypass operatie hiermeer behandeld (versus 83% van de patiënten met een voorgeschiedenis). Figuur 17: Cardiovasculair risico bij type 2 diabetes – Combinatie CV-risicofactoren a 40
% Patiënten
35 30 25 20 15 10 5 0 0R F
1R F
2R F
3R F
4R F
MI Mi cro ,C VA -/m of ac va roa atl lbu ijd mi en nu rie
a CV-risicofactoren: BMI > 30 kg/m2, bloeddruk > 140/90 mm Hg, totaal cholesterol > 250 mg/dl en roker
% Patiënten
Figuur 18: Behandeling in functie van het cardiovasculair risicoprofiel a 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Hypolip. behandeling Anti-aggregantia Anti-hypertensiva
0R F
1R F
2R F
3R F
4R F
Mi MI cro , -/m CVA o ac roa f va lbu atlij d mi nu en rie
a CV-risicofactoren: BMI > 30 kg/m2, bloeddruk > 140/90 mm Hg, totaal cholesterol > 250 mg/dl en roker
52
3.3 Type 2 diabetes
3.3.16 Besluiten De type 2 diabetespopulatie die in de Belgische conventiecentra behandeld wordt, is een geselecteerde populatie in een ver gevorderd stadium van de aandoening. Waar de glycemieregeling bij de meeste type 2 diabetici met een relatief eenvoudig schema van orale antidiabetica kan ingesteld worden, hebben de patiënten die in de conventiecentra gevolgd worden een complexe insulinebehandeling nodig (± 1 op 4 staat zelfs op een multipel injectiesysteem), vaak in combinatie met één of meerdere orale antidiabetica. Net zoals de complexe insulinebehandeling bij type 1 diabetes, vraagt dit uitgebreide educatie, motivatie en continue begeleiding door een multidisciplinair team met de nodige expertise. Daarenboven heeft deze populatie een erg hoog cardiovasculair risico en een hoge comorbiditeit, wat de complexiteit van de behandeling groter maakt. Obesitas met al zijn comorbiditeit komt natuurlijk zeer frequent voor in deze populatie (± 1 op 2 heeft een BMI ≥ 30 kg/m²). Het is immers de belangrijkste oorzaak van type 2 diabetes. Roken komt minder voor dan in de algemene populatie, wellicht omdat veel patiënten al in een situatie van secundaire cardiovasculaire preventie zitten, waarbij erg veel aandacht gaat naar rookstop. Door oudere leeftijd en overgewicht komt hypertensie zeer vaak voor in deze populatie. Het is trouwens een onderdeel van het met type 2 diabetes geassocieerde metabool (insuline-resistentie) syndroom. Deze hypertensie is erg moeilijk te behandelen. Ook in studies slaagt men er bij de meeste patiënten niet in om een perfecte bloeddrukregeling te verkrijgen, ondanks een combinatie van verschillende antihypertensiva. Een geringe daling van de bloeddruk geeft echter al een sterke reductie van de kans op cardiovasculaire problemen. Bovendien hebben deze patiënten doorgaans een complexe dyslipidemie. Een hele reeks studies heeft aangetoond dat behandeling van deze dyslipidemie hun cardiovasculair risico sterk kan reduceren. De restrictieve Belgische terugbetalingscriteria bemoeilijken dit. Deze werden onlangs pas gewijzigd (augustus 2004). Net zoals bij type 1 diabetes zien we de laatste jaren een geleidelijke verschuiving van de internationale richtlijnen naar een scherpere instelling van de cardiovasculaire risicofactoren. De klinische realiteit loopt altijd wat achter omdat men de tijd moet hebben om de veranderingen te implementeren. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten gebeurt een adequate screening naar vroegtijdige merkers van diabetescomplicaties. Wanneer de screening ongunstig uitvalt, wordt, voor zover beoordeelbaar met de bevraagde gegevens in IKED, de behandeling adequaat aangepast. De rapportering van de complicaties toont dat de morbiditeit van deze patiënten extreem hoog ligt (IKED geeft geen gegevens over mortaliteit): 20,8% heeft ingestelde diabetische nefropathie, 24,6% heeft klinisch significante diabetische retinopathie, 38,5% heeft voet- of perifere vaatafwijkingen, 20,0% heeft een myocardinfarct doorgemaakt en 9% een CVA. Samengevat gaat het om een populatie die zeer intensieve begeleiding vraagt, door de combinatie van een complexe glycemiebehandeling, moeilijk corrigeerbare cardiovasculaire risicofactoren en een zeer hoge prevalentie van complicaties. 53
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
4 EVALUATIE VAN 3 JAAR IKED VIA ‘CONTROL’ CHARTS Noëmi Debacker1, Dr. Hans Vandenberghe1, Prof. Dr. André Scheen2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 CHU Sart Tilman, Luik
4.1
INLEIDING
Zoals wordt besproken in het hoofdstuk 7 pagina 83 en verder kunnen ‘control charts’ gehanteerd worden om een totaalbeeld van de diabteteszorg te bekomen en dit te evalueren. In dit hoofdstuk zal getracht worden de evolutie van procesindicatoren in de eerste 3 jaar IKED te evalueren aan de hand van deze ‘control charts’. Procesindicatoren werden verkozen boven de uitkomstindicatoren daar zij in de eerste plaats geschikt zijn om de kwaliteit van zorg te evalueren (47). Er zal hierbij geen onderscheid worden gemaakt tussen het diabetestype vermits het hoofdzakelijk gaat om onderzoeken waarvan wordt aangeraden ze jaarlijks uit te voeren zowel bij type 1 als bij type 2 diabetes (48). Om de evolutie in uitkomstindicatoren te bestuderen is drie jaar opvolging een te korte periode. In totaal werden 115 centra ingesloten in deze analyse. Het gaat om centra waarbij voor de drie jaren gegevens ter beschikking zijn. De ‘control charts’ bevinden zich achteraan in dit hoofdstuk (vanaf pagina 60). Om de anonimiteit van de centra te waarborgen werden de centrumnummers vervangen door andere fictieve nummers. In de X-as wordt telkens het aantal patiënten in de steekproef uitgezet, in de Y-as het resultaat voor de bestudeerde indicator. De indicatoren worden weergegeven als de proportie patiënten bij wie een bepaalde procedure (bijv. het meten van de bloeddruk of het uitvoeren van een oogonderzoek) niet werd uitgevoerd. Bij het bespreken van de bestudeerde indicatoren wordt een vast stramien gevolgd (definitie indicator, beginsituatie, evolutie over de drie jaar en bespreking) en wordt telkens verwezen naar de respectievelijke figuur voor de bijpassende ‘control charts’.
4.2 4. 2. 1
EVALUATIE
VAN DE INDICATOREN
Het bepalen van de HbA 1 c
Zie Figuur 19. •
• •
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie geen HbA1c-bepaling was uitgevoerd in de afgelopen 15 maanden. De HbA1c-bepaling werd als ‘niet uitgevoerd’ beschouwd indien voor de patiënt het HbA1c-resultaat ontbrak in het BISformulier. Beginsituatie: Zoals verwacht werd HbA1c bij de meeste patiënten (96%) bepaald. Evolutie over de drie jaar: In de loop van 3 jaar IKED werden enkele (kleine) veranderingen waargenomen: § De gemiddelde proportie patiënten zonder een HbA1c-bepaling nam in lichte mate af van 2001 naar 2002 en bleef daarna ongewijzigd.
55
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts §
•
Het aantal uitschieters (maat voor de hoeveelheid variatie tussen de centra) nam eveneens in lichte mate af: in 2001 waren er 7 uitschieters. Dit aantal daalde tot 6 in 2002 en 5 in 2004. § De grootte van de uitschieters in 2001 nam af in 2002 en in 2004. Bespreking: In het algemeen kan men zeggen dat de situatie voor HbA1c-bepaling reeds van bij het begin vrij volledig (bijna alle patiënten kregen een HbA1c-bepaling) en in evenwicht was (weinig variatie tussen de centra, de grote meerderheid van de centra bevindt zich binnen de controlelimieten van de ‘control chart’, zie hoofdstuk 7). Dit is ook niet verwonderlijk omdat het één van de hoekstenen is in de behandeling van diabetes. Het niet voorhanden zijn van het resultaat van HbA1cbepaling duidt vermoedelijk eerder op het slecht bijhouden van de gegevens in het patiëntendossier.
4. 2. 2
Het bepalen van het lipidenprofiel
Zie Figuur 20. •
• •
•
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie geen lipidenprofiel was bepaald in de afgelopen 15 maanden. De bepaling van het lipidenprofiel werd als onvolledig beschouwd indien voor minstens 2 van de 3 lipiden (totaal cholesterol, HDLcholesterol en triglyceriden) geen resultaat beschikbaar was. Niet-nuchtere triglyceride-waarden werden beschouwd als ontbrekende triglyceriden. Beginsituatie: Voor het grootste deel van de patiënten (84%) was een lipidenprofiel beschikbaar. Evolutie over de drie jaar: Volgende veranderingen werden waargenomen: § De gemiddelde proportie patiënten zonder een lipidenprofiel nam af van 16% in 2001, naar 13% in 2002, tot 11% in 2004. § Het aantal uitschieters nam af: in 2001 waren er 27 uitschieters. Dit daalde naar 17 in 2002 en 18 in 2004. § De grootte van de uitschieters was opmerkelijk kleiner in 2004 in vergelijking met 2001 en 2002. Bespreking: Dit is een proces dat een duidelijke, zij het geringe evolutie vertoont. Uiteraard is deze parameter afhankelijk van de patiëntengroep: bij patiënten met een gunstig lipidenprofiel (LDL<100 mg/dl, HDL>50 mg/dl en triglyceriden<150 mg/dl) is een tweejaarlijkse screening voldoende (48).
4. 2. 3
Het bepalen van de BMI
Zie Figuur 21. Definitie indicator: De proportie patiënten waarbij de BMI niet was bepaald in de afgelopen 15 maanden. De BMI-bepaling werd als ‘niet uitgevoerd’ beschouwd indien de lengte of het lichaamsgewicht niet gekend waren. • Beginsituatie: De BMI-bepaling was niet uitgevoerd bij 25% van de patiënten. • Evolutie over de drie jaar: Er werden enkele belangrijke veranderingen waargenomen in de loop van de 3 jaren: § De gemiddelde proportie patiënten met ontbrekende BMI nam sterk af van 25% in 2001, naar 18% in 2002 tot 13% in 2004. § Het aantal uitschieters nam af van 68 in 2001 tot 32 in 2004. 56
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts §
•
In tegenstelling tot vorige processen blijven enkele grotere uitschieters bestaan, alhoewel minder frequent dan in het begin. Bespreking: De BMI was een parameter die bij een groot aantal patiënten ontbrak, zeker wanneer rekening wordt gehouden met de eenvoudige meting die dit vereist. Alhoewel reeds een opmerkelijke verbetering heeft plaatsgevonden in dit proces, is het zeker nog voor verbetering vatbaar: er zijn nog veel uitschieters met een minder goede score, waaronder ook enkele centra geen verbetering vertoonden na 3 jaar IKED.
4. 2. 4
De bloeddrukmeting
Zie Figuur 22. • • •
•
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie de bloeddruk niet was bepaald in de afgelopen 15 maanden. De bloeddruk wordt als ‘niet gemeten’ beschouwd indien hetzij de systolische bloeddruk, hetzij de diastolische bloeddruk ontbreekt. Beginsituatie: De bloeddrukbepaling is een procedure die reeds van bij het begin bijna volledig (96%) wordt toegepast en zich min of meer in evenwicht bevindt (weinig variatie tussen de centra). Evolutie over de drie jaar: De veranderingen in de loop van de studie zijn gering: § De gemiddelde proportie patiënten zonder een bloeddrukmeting nam in lichte mate af in 2002 ten opzichte van 2001, maar steeg nadien weer. § Het aantal uitschieters veranderde weinig: 7 in 2001, 8 in 2002 en 9 in 2004. § In tegenstelling tot 2002 werden er in 2004 opnieuw 2 grotere uitschieters opgemerkt. Deze 2 centra (centrum 10 en 19) vertonen echter een minder goede score over de volledige lijn. Bespreking: Net zoals HbA1c-bepaling is deze procedure reeds van bij het begin vrij volledig uitgevoerd en in evenwicht.
4. 2. 5
Het bepalen van de rookstatus
Zie Figuur 23 • • •
•
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie de rookstatus niet was bepaald in de afgelopen 15 maanden. De bepaling van de rookstatus werd als ‘niet uitgevoerd’ beschouwd indien er geen informatie over vermeld stond in het BIS-formulier. Beginsituatie: Bij 90% van de patiënten werd de rookstatus bepaald. Evolutie over de drie jaar: Dit is een procedure die enkele duidelijke veranderingen vertoont: § De gemiddelde proportie patiënten bij wie de rookstatus onbekend was, was reeds vrij laag in 2001 (10%) en daalde nog tot 4% in 2004. § Het aantal uitschieters was opmerkelijk lager in 2002 en 2004 ten opzichte van 2001. § Samen met de variatie nam ook de grootte van de uitschieters af. Bespreking: Op twee grote uitschieters na, die geen verandering vertoonden in de loop van drie jaar IKED (centrum 18 en 19), heeft deze indicator een positieve evolutie gekend.
57
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
4. 2. 6
Het uitvoeren van een oogonderzoek
Zie Figuur 24. • • •
•
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie geen oogonderzoek was uitgevoerd in de afgelopen 15 maanden. Het oogonderzoek werd als ‘niet uitgevoerd’ beschouwd indien dit aldus werd aangegeven in het BIS-formulier. Beginsituatie: Er is zeer veel variatie onder de centra; gemiddeld genomen is het oogonderzoek uitgevoerd bij 73% van de patiënten. Evolutie over de drie jaar: Er is weinig verandering in de loop van de 3 jaren van datacollectie: § De gemiddelde proportie patiënten zonder een oogonderzoek daalde in zeer beperkte mate van 27% tot 24%. § Het aantal uitschieters wijzigde niet. § De grootte van de uitschieters veranderde niet. Bespreking: Deze procedure is zeker voor verbetering vatbaar. De grote variatie die slechts in geringe mate afneemt, wordt mogelijk verklaard door het feit dat de uitvoering van het oogonderzoek niet volledig onder controle van het diabetesteam ligt. Uit de rapporten van de diabetescentra met betrekking tot de kwaliteitsbevorderende maatregelen (zie hoofdstuk 5) is gebleken dat het onderzoek ofwel niet gebeurt ofwel dat het verslag ervan niet wordt doorgestuurd naar het diabetesteam. Er werden in verschillende centra reeds maatregelen genomen om hieraan te verhelpen, maar dit heeft nog niet geleid tot een zichtbare verbetering.
4. 2. 7
Het uitvoeren van een voetonderzoek
Zie Figuur 25. • • •
•
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie geen voetonderzoek was uitgevoerd in de afgelopen 15 maanden. Het voetonderzoek werd als ‘niet uitgevoerd’ beschouwd indien dit aldus werd aangegeven in het BIS-formulier. Beginsituatie: De indicator vertoont een belangrijke variatie tussen de centra en de gemiddelde proportie patiënten bij wie geen voetonderzoek werd uitgevoerd bedroeg 15%. Evolutie over de drie jaar: Net zoals bij het oogonderzoek worden slechts kleine veranderingen waargenomen: § De gemiddelde proportie patiënten zonder een voetonderzoek daalde in lichte mate van 15% in 2001 tot 11% in 2002 en steeg weer lichtjes tot 13% in 2004. § Het aantal uitschieters en de grootte van de uitschieters veranderden niet. Bespreking: Ook dit proces is voor verbetering vatbaar. Mogelijks ligt een gebrekkige definitie aan de oorzaak van de grote variatie. Het is immers niet duidelijk of het gaat om een gewone visuele inspectie of om een meer diepgaand onderzoek waarbij de vibratie- en prikgevoeligheid worden onderzocht.
58
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
4. 2. 8
Het screenen voor mi c r o-albuminurie
Zie Figuur 26. •
• • •
Definitie indicator: De proportie patiënten bij wie geen micro-albuminurie was opgespoord in de afgelopen 15 maanden. De screening naar micro-albuminurie werd als ‘niet uitgevoerd’ beschouwd indien zowel een resultaat voor albuminurie als voor proteïnurie ontbrak. Beginsituatie: De variatie is vrij groot evenals het aantal patiënten dat niet wordt gescreend (26%). Evolutie over de drie jaar: Het aantal uitschieters is groot en verandert niet Bespreking: Ook dit is een proces dat weinig evolueert in de loop van de jaren en dat duidelijk voor verbetering vatbaar is. Er moet echter rekening worden gehouden met de verwarrende term ‘micro-albuminurie’ die wordt gebruikt in het BIS-formulier.
4.3
DISCUSSIE
Samengevat kunnen de besproken processen in 3 groepen worden onderverdeeld: 1. Processen met een goed resultaat bij het begin van IKED en met een geringe variatie die weinig of niet veranderden in de loop van drie jaar IKED: ? Bloeddruk- en HbA1c-bepaling. 2. Processen met aanvankelijk een minder goed resultaat, een belangrijke variatie en een duidelijke verbetering in de loop van drie jaar IKED: ? Bepaling van BMI, de rookstatus en het lipidenprofiel. 3. Processen met aanvankelijk een minder goed resultaat, een belangrijke variatie en geen noemenswaardige verbetering in de loop van drie jaar IKED: ? Oogonderzoek, voetonderzoek en screening nefropathie. De geobserveerde evolutie laat vermoeden dat enkele items die voordien niet of niet systematisch in het patiëntendossier werden vermeld, nu beter worden bijgehouden, dankzij de aandacht die door IKED hierop wordt gevestigd. Aan de hand van deze resultaten is het echter moeilijk om na te gaan of de betere registratie enkel het gevolg is van een betere bijhouding van de resultaten in het patiëntendossier of ook van een meer volledige uitvoering van de onderzoeken. Bijkomende dieptestudies (bijv. naar het percentage centra met een geïnformatiseerd patiëntendossier waar gegevens ‘automatisch’ aangevuld worden uit het labo en de andere consultaties) kunnen hier meer informatie bieden. Het is opvallend dat de processen die geen of slechts een zeer geringe vooruitgang vertonen vaak niet volledig onder controle zijn van het diabetesteam (bijv. het oogonderzoek vereist een externe samenwerking), terwijl deze die relatief eenvoudig aan te pakken zijn (BMI, rookstatus, lipiden) een duidelijk betere registratie vertonen. Dit onderscheid wijst er op dat de resultaten niet alleen verklaard kunnen worden door een betere invulling van de BIS. De evolutie van enkele andere processen is moeilijk te interpreteren omwille van een gebrekkige definitie of foute benaming in het BIS-formulier (voetonderzoek en screening nefropathie).
59
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 19: Control charts HbA1c-bepaling 2001 100
54
% incomplete process
90 80 70 60 50 40
102 115
30 68
20
90 8
10 0
24 5942 23 47 39 37 36 86 25 72 70 62 3 92 40 49997 14 26 6 58 17 95 43 20 22 105 98 12 85 587 112 11 60 48 45 57 100 18 113 63 108 56 52 32 30 64 7 19 67 93 31 65 1 55 77 91 34 51 74 94 96 89 73 13 106 79 61 78 16 101 50 114 44 110 109 111 3 2 29 41 15 38 21 46 76 49 71 107 69 103 510 2888 33 75 104 66
9
0
20
40
60
80
80 27 8253 84
81
83
4% (mean)
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
7 units are out of control
2002 100
% incomplete process
90 80 70 60 50 40 30
54
20
90
10
102
13 68 7230 732 115 37 105 99 22 42 95 9 24 36 61 92 10 65 67 80 45 112 22 8 11 63 58 79 18 97 4 74 109 34 47 0 57 31 40 64 50 107 77 52 756 55 59 60 113 78 73 29 43 48 91 21 106 26 51 111 110 94 108 14 3 6 46 114 49 17 71 101 96 35 16 41 62 76 075 9 33 93 8925 103 100 69 19 38 88 2315104 28 5 8666 98 85 1 12 87 44
0 0
20
40
60
80
53 81
82 84
27
100 120 140 160 180 patient sample size
2% (mean)
83
200 220
240 260
6 units are out of control
2004 100
% incomplete process
90 80 70 60 50 40 30 7
20 10
10 104
90
42 55 101 74 109 60 8 932 59 45 13 106 95 112 24 36 6149 94 15 1 66868565 23 79 43 63 107 21 47 50 9 4 30 22 997 73 64 58 18 71 14 38 62 31 103 70 108 76 557 100 44 93 69105 40 68 77 41 113 51 78 110 72 115 52 39 91 29 35 48 16 17 96 34 1 6 114 20 37 56 125 11126 28 4689 33 7588 23 12 98
102
0 0
20
40
60
80
19 27 92 80 67
8184 53
87
82 54
83
2% (mean)
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
5 units are out of control
60
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 20: Control charts bepaling van het lipidenprofiel 2001 100
% incomplete process
90
39
80
7
70 60
18 115 37 72
50
48 62 99 59 90 61 24 29 43 80 74 73 46 68 1 1023242 70 11 107 52 3097 45 7722 92 5 20 23 78 104 56 112 6 3388 58 38 79 35 14 26 93 86 50 108 5525 67 57 89 95 36 113 47 94 4 16 64 65 66 17 109 110 106 13 49 31 40105 98 12 63 69 71 87 34 101 41 10 91 51 11119 96 114 3 100 15 85 76 44 2 60 81 21 103 2875
40 30 20 10
98
0 0
20
40
60
80
16% (mean)
27 53 84 82 54
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
27 units are out of control
2002 100 37
% incomplete process
90 80 70
7
60 50
90
40 5
48
30 20
18 99 42 7263 77 39 104 43 11 1 20 59 95 432 62 45 112 52 30 94 22 46 24 6113 88 87 80 113 55 109 49 105 86 92 33 38 70 115 23 64 58 110 47 29 97 14 41 25 35 57 74 79 9 78 16 93 89 10 12 256 73 17 36 98 67 19 15 107 68 108 34 26 96 114 66 85 65 50 8 106 91 111 101 76 75 103 100 31 6940 44 28 671 60 51 3 21
102
10 0 0
20
40
60
80
53
27
13% (mean)
84 81
82 54
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
17 units are out of control
2004 100
% incomplete process
90 80 70 60 50 40
90 7
30
10 42 79 37 99 72 110 19 94 24 61 59 107 18 92 104 32 63 48 4 29 2657 27 80 89 95 112 36 60 43 109 58 40 12 546 968 77 11338 105 88 62 5384 70 33 30 96 45 98 23 67 235 11 101 74 50 6414 76 86 55 106 2097 114 111 100 69 1 47 78 13 39 22 5649 28 8 73 81 15 115 16 34 91 21 17 66 8565 71 2531 103 108 4493 51 3 52 41 6 75
20 10 102
0 0
20
40
60
80
11% (mean) 87 82 54
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
17 units are out of control
61
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 21: Control charts bepaling van de BMI 2001 100
98 16 70 18 14 59 46
% incomplete process
90
80
80
37 32
70
13 72 90 26 20 22 107
60 50
25 45 58 88 4 6 86 29 63 113 109 23 43 62 35 36 76 34 73 49 105 714293 89 114 74 19 243097 33 38 99 95 10 7794 87 115 66 112 392831 40 61 41 12 102 91 487 78 79 17 65 92 50 57 11 44 52 69 55101 85 5 67 356 110 104 111 21 1 2 47 00 68 103 1 51 60 96 106 15 108 64 75 98
40 30 20 10 0 0
20
40
60
80
27
25% (mean) 84 82 54 81
83
53
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
68 units are out of control
2002 100
9 16 59
% incomplete process
90
32
80 70
18
60
26 107
50
80
46 90 88
40
72 20 76 58 49 95 35 25 43 37 4573 2289 47 7 99 5 14 94 114 19 86 34 105 33 1193 61 91 48 50 74 136940 10 63 4 67 110 30 42 24 92 17 38 2315 71 87 12 77 29 31 113 108 97 78 66 112 8115 55 60 6 79 56 65 85 44 39 109 101100 28 104 98 70 111 21 96 41 36 62 7557 64 68 52 51103 106 2 3 1
30 20 10
102
0 0
20
40
60
80
27
18% (mean)
84 53 81
54
82
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
35 units are out of control
2004 100
32
% incomplete process
90 80 70 19
60 90 16
50
107
40
26 60 59 2014 40 72 99 89 9 18 27 93 4970 76 10 79 34 43 50 24 7 80 71 105 61 104 22 8 38 3025 91 86 88 52 4 74 112 58 73 84 35 95 3 94 77 15 11062 46 13 33 45 11 92 114 2844 98 42 48 41 113 109 29 39 3697 64 37 6923 111 31 66 12 67 47 17 6 53 56 108 557 1 68 296 55 78 103 101 51 106 63 21 115 10075 8565 81
30 20 10
102
0 0
20
40
60
80
13% (mean) 82 87
54
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
33 units are out of control
62
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 22: Control charts bloeddrukmeting 2001 100
37
% incomplete process
90 80 70 60 50 40 30 20 10
90 72 45 59 80 62 109 115 6 86 1 36 6342 23 102 65 18 43 70 71 68 99 12 25 24 58 101 113 17 35 39 69 49 64 30 87 797 88 19 66 85 5 67 91 34 112 47 22 26 48 46 60 94 16 100 95 73 13 114 110 38 20 14 50 41 3 52 107 32 56 2831 40 104 92 33 81 55 77 51 74 111 44 4 79 78 106 96 21 57 61 29 15 11 2 76 89 108 103 1093 75 105 98
98
0 0
20
40
60
80
27 54 8253 84
83
4% (mean)
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
7 units are out of control
2002 100
% incomplete process
90 80 70 60 50 40 30 20
90 94 50 18 13 37 80 59 87 72 45 112 107 24 14 34 60 101 1 61 92 97 48 115 16 49 114 42 89100 23105 422 113 74 109 7 79 30 63 11 39 21 47 26 70 99 32 35 6257 40 65 67 19 5 8666 64 529 8 20 77 68 55 51 111 108 73 106 46 110 91 5 2 43 78 9 95 6 3 71 56 17 96 41 236 76 893 75 33 103 25 31 38 88 69 281015104 98 85 12 44
10 0
102
0
20
40
60
80
82 81
53 27 54 84
100 120 140 160 180 patient sample size
2% (mean)
83
200 220
240 260
8 units are out of control
2004 100
% incomplete process
90 80 70 60 50 40
19
30 10 110 50 7 59 3 64 62 90 16 94 99 24 72 60 109 18 70 112 36 274 39 35 45 101 34 37 85 2538 40 104 49 44 3388 69105 23 1 86 65 955 91 63 48 13 47 22 107 30 6 73 58 20 114 711426 61 76 557 28 68 77 32 42 41 11 78 96 95 113 29 79 115 52 43 17 1 4 51 21 806 56 111 97 31 103 108 468975 100 93 15 12 6698
20 10 0
102
0
20
40
60
80
27 80
92 67
53 8184
87
82
54
83
4% (mean)
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
9 units are out of control
63
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 23: Control charts bepaling van de rookstatus 2001 100
% incomplete process
90
46
66
80 70
80
60
37 18
50
79 19
40
82
107 76
30
77 56 20 87 4597 43 70 52 93 71 63 86 99 114 61 35 6228 115 10 24 22 90 6 64 7 12 50 73 59 3242 49 1 105 25 113 58 109 38 4 16 36 72 69 31 68 92 112 95 110 111 96 26 89 29 17 14 44 41 30 33 23 40 67 65 102 5551 91 34 74 48 11 15 47 3 101 60 39 94 106 13 21 57 100 78 2 108 103 88 75 104 98 85 5
20 10
9
0
8
0
20
40
60
80
27
10% (mean)
53 8454
81
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
23 units are out of control
2002 100
% incomplete process
90 80 70
18
60 50
80
40 30
99 76 20
10 102
0 0
20
19
45 24 32 35 90 22 72107 114 86 77 13 87 50 111 12 41 25 88 68 91 43 73 42 33 31 37 15 66 7993 40 58 109 4 65 67 44 52 671 46 110 94 30 115 26 108 106 34 7 63 21 16 57 2810 105 9285 1 64 112 82 113 95 48 55 51 47 78 97 70 74 9 60 11 59 14 29 3 101 17 49 96 56 36 62 61 975 89100 103 69 23 104 38 5 98
20
40
60
80
82
5% (mean)
27 8453
81
83
54
100 120 140 160 180 patient sample size
200 220
240 260
13 units are out of control
2004 100
% incomplete process
90 80 70 60
18
84
50
19
40 30 45 10 43 76 40 37 70 9077 44 35 99 36 16 110 771 112 93 72 109 113 13 21 101 50 61 26 89 1 6686 68 32 48 17 39 34 41 96 95 74 114 58 8 24 20 111 14 98 38 49 31528 9433 15104 12 955 230 42 47 79 91 11 51 78 60 59 1 6 22 63 3 106 107 29 4 52 64 56 73 15 25 9762 103 108 57 100 46 7588 6923 105 8565
20 10 0
102
0
20
40
60
80
80 87
27 67 92
81 53
82 54
83
4% (mean)
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
11 units are out of control
64
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 24: Control charts uitvoering oogonderzoek 2001 100
115
% incomplete process
90 80
34
70
5918 17 36 57114
60
95 2645 113 19 106 92 4824107 15 6897 72 62 22 32 7730 105 12 56 63999 90704 100 11 104 38 40 96 34389 76 60 20 109 69 3331 35 23 94 108 101 16 91 47 112 103 49 50 21 737155 7 88 80 74 98 102 28 25 111 210 29 79 51 75 86 46 42 41 44 85 13 52 6193 78 58 64 14 110 66
50 40 37
30
9
20 10
8
0 0
20
40
60
80
53
84
5
65 1
27% (mean)
27 81 54
87 67
83
82
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
35 units are out of control
2002 100
% incomplete process
90 80 70
17
60
48
114 18 45 57 34 105 63 59 115 36 7446 26 12 5041 97 106 30 94 92 43 79 101 102 32 5 113 839 9056 72 76 42 9995 28 15 104 112 1133 80 77 1689 19 44 107 23 88 65 355 3840 68 6125 87 49 98 100 35 376108 75 103 6496 60 47 22 78 69 70 149 58 74 67 2 62 20 110 73 31 85 1 24 91 10 93 21 86 109111 29 5213 66 71 51
50 40 30 20 10 0 0
20
40
60
80
53 84
24% (mean)
27 82
81
54 83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
36 units are out of control
2004 100
% incomplete process
90 80
34
70 7 59 50 17 18 114
60
12 19 90 4 57 99 107 105 80 45 48 41 106 40 104 26 76 92 42 46100 8 61 56 43 110 30 96 32 69 3101 60 94 5 77 115 28 68113 23 952 3870 89 88 15 37 2131 91 9 36 79 112 98 27 13 97 1149 25 6 86 65 67 33 72 47 2262 108 73 63 93 71111103 75 64 7420 102 44 52 51 39 16 1 66 143510 24 58 109 29 55 78 85
50 40 30 20 10 0 0
20
40
60
80
84
53
25% (mean)
81
54 87
82 83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
36 units are out of control
65
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 25: Control charts uitvoering voetonderzoek 2001 100
115 51
% incomplete process
90 80
84 77106
70 60
32 94
50
59
40
50 49 27
22 45 41 72 43 93 18 26
30 20
98
20
40
102
0 0
60
81
12
92 80 613 3511388 14114 303616 89 112 11 74 6831 55 107 19 109 98 4228 73 58 86105 5734 25 29 2095 79 110 71 69 44 111 100 38 60 2446 56 361 747 52 70 64 40 91 48 15 421 33 103 78 96 2 101 1075 104
54
87
1
99 76 90 39 17 23 108 62 97
37
10
65
5
15% (mean)
53 67
6685
80
83
82
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
28 units are out of control
2002 100
% incomplete process
90 80 51
70
94 77
60
32
50
106 5043
40
84
49 95 41 59
30
9918 93 34 22 11245
20 10 0
102
0
20
88 87 12 44 31 1 8 90 63 109 30 97 26 39 80 76 7262 65 114 78 38 113 586 1436 92 56 11 58 79 115 55 178940 19 104 85 4225 23 101 68 13 105 46 69 61 67 33 24 396 66 110 75 73 111 237 100 10 21 6 475264 916 1107 35 71 470 48 2 7 60 29 74 108 0103 57 28 15 98
40
60
80
53 27 81
54
11% (mean)
82
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
20 units are out of control
2004 100
% incomplete process
90 34 32
80 70
50 77 42
60
106 43
50
94
40
95
30
40
59 13 22 41 26 88 12 45 303962 49 1838 114 90 68 23 70 104 60 89 80 27 99 11 65 72 6331 147112 5 100 102 37 1724107111 44 105 73 79 86 113 35 97 83 9 2552 15 56 1664 5561 110 48 71 108 4 5775 69 98 85 47 96 5874 101 20 109 51 29 2 636 103 91 78 21 115 4633 28 10 1 66
20 10 0 0
20
40
84
19 93 76
60
80
54 81
13% (mean)
87 82 67 92
53
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
25 units are out of control
66
4 Evaluatie van 3 jaar IKED via ‘control’ charts
Figuur 26: Control charts screening naar micro-albumnurie 2001 100 115
% incomplete process
90
68 6 37
80 70
106 34
60
59 107 23 48 18 43
8
50
2 69 94 72 90 63 32 60 4 17 24 6242 26 70 57 45 74 77 112 47 101 46 13 73 86 14 100 16 9997 88 22 52 87 92 102 41 76 79 67 31 89 93 38 25 58 113 29 30 64 65 7 1 36 109 20 39 49 104 96 95 50 78 108 105 98 12 85 5 35 114 110 15 71 28 19 61 11 40 5521 111 44 56 75 66 103 33 51 91 3 10
40 9
30 20 10 0 0
80
20
40
60
80
26% (mean)
27 8253 54 84 81
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
31 units are out of control
2002 100 34
% incomplete process
90
37
60
80 7
70
40
60
94 59 106 42 818
50
9 48 23 24 57 115 112 77 43 38 68 11 41 62 4 88 87 617 109 86 25 19 72107 32 49 9331 92 95 90 2 5 20 30 70 14 96 45 65 15 80 63 74 47 99 105 46 16 611369 50 55 97 21 104 1 79 35103 100 44 12 113 110 39 29 36 10 52 58 78 111 101 71 75 85 89 67 6422 114 98 56 66 73 3 26 91 108 76 33 28 51
40 30 102
20 10 0 0
20
40
60
80
53 82 84
24% (mean) 27 54 83
81
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
32 units are out of control
2004 100
76
% incomplete process
90
68 60
80 7
70
106 59 42 8 37
60
70
79
50
18 34 48 112
40
4 24 9 107
30
102
10 0 20
19 104
94
110 57 50 72 12 84 109 90 32 6114 23 10 43 115 93 105 80 41 13 58 62 89 88 299 45 30 53 3649 77 69 27 95 11 74 16 64 3126 92 113 22 73 67 3925 5 75 47 46 100 96 17 101 20 63 35 6 71 111 38108 3114 33 15 1 2997 44 81 988565 55 78 21 56 103 66 28 52 91 51
20
0
86
40
40
60
80
23% (mean)
82 54 87
83
100 120 140 160 180 200 220 240 260 patient sample size
40 units are out of control
67
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra
5 KWALITEITSCIRKELS IN DE DIABETESCENTRA Dr. Hans Vandenberghe1, Noëmi Debacker1, Dr. Dominique Ballaux2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem
5.1
KWALITEIT
M E T E N I S N IE T V O L D O E N D E
Uit de literatuur weten we dat het meten van de kwaliteit van de zorg met nadien een feedback naar de deelnemende gezondheidszorginstellingen op zich enkel een beperkte invloed heeft op de verbetering van de kwaliteit (49). Kwaliteitsverbetering zou een continu proces moeten zijn van leren, verandering en verbetering (50). Meten van de kwaliteit is geen doel op zich maar dient ter ondersteuning van verbetering (‘measurement for improvement rather than improvement for measurement’). Vanuit dit oogpunt is het doel van IKED om de diabetescentra te stimuleren om plan-do-check-act cycles (PDCA) of kwaliteitscirkels (Figuur 27) op te starten. Figuur 27: de kwaliteitscirkel
Clinici kunnen samen met de voltallige diabetesequipe op basis van gegevens uit de feedback een denkproces aanvatten om de diabeteszorg in hun centrum te verbeteren. Deze aanpak gebeurt best via het opzetten van kwaliteitscirkels, met als belangrijkste stappen multidisciplinaire bestudering van het probleem, uitwerking van maatregelen ter verbetering, implementatie, evaluatie van het effect en bijsturing (Figuur 28). Een van de belangrijkste doelstellingen van IKED is de kwaliteit van de diabeteszorg in de Belgische centra zo veel mogelijk te optimaliseren. Het is hierbij niet de filosofie van IKED om een controle van bovenaf uit te voeren, maar wel om door het opwekken van lokale maatregelen in het diabetescentrum zelf de zorg te verbeteren. Wanneer dit succes heeft zal het centrum bij een volgende benchmarking voor die parameters beter
69
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra scoren, waardoor andere centra relatief minder goed gaan zitten. Wanneer deze dan op hun beurt voor een verbetering zorgen komt men in een continue spiraal van kwaliteitsbevordering. Figuur 28: techniek van de kwaliteitscirkel
70
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra
5.2
EEN
ONDERZOEK NAAR DE KWALITEITSCIRKELS IN DE CENTRA
Dit onderzoek had als doelstelling om de aard en de inhoud van de kwaliteitscirkels die georganiseerd werden in de centra, te verkennen. Alle diabetescentra werden gevraagd om hun verslagen van vergaderingen rond een kwaliteitscirkel op te sturen naar het WIV tussen Februari 2003 en Maart 2004. Dit verslag diende gestructureerd te zijn op volgende wijze: § § § § § § § §
datum van de vergadering; hoedanigheid van de aanwezigen (arts, verpleegkundige, diëtist,…); duur van de vergadering; besproken onderwerp; beschrijving van het probleem; oorzaak; geplande doelstelling; acties te ondernemen.
Deze documenten werden geanonimiseerd door middel van de centrumcode. Getypte documenten werden gefotokopieerd voor analyse. De met de hand geschreven documenten werden verbatim uitgetikt. De documenten werden vervolgens geanalyseerd met een kwalitatieve methode (51). Kort gezegd, houdt dit in dat in plaats van te berekenen hoeveel keer iets voorkomt (percentages) er gekeken wordt naar wat er voorkomt (ideeën en thema’s) en dit verder wordt verkend. Dit soort onderzoek dient voornamelijk om iets te verkennen dat nog niet eerder werd onderzocht, om een eerste indruk te krijgen over een fenomeen (hier de kwaliteitscirkels) in een bepaalde context (hier de diabetescentra in IKED). In de praktijk komt dit neer op de analyse van teksten via het toekennen van zogenaamde codes (kleine eenheden van betekenis) die later gegroepeerd worden in thema’s (grote eenheden van betekenis). De thema’s die uit dit onderzoek kwamen, werden gestructureerd met behulp van het theoretisch model van Donabedian (52). Ruim 50% van de centra met een conventie (72/128) hebben deelgenomen aan dit onderzoek, met respectievelijk 55% en 58% uit Vlaanderen en Wallonië. Eenenzestig procent (61%) van hen stuurde 1 verslag, 21% stuurde 2 verslagen en 18% stuurde er meer dan twee. In bijna alle vergaderingen was een arts aanwezig (98% van de vergaderingen) alsook een verpleegkundige (92%). Een diëtist was aanwezig op 3/4 van de vergaderingen. Psychologen, podologen, administratieve krachten en sociaal assistenten werden gemiddeld slechts in 10 tot 20% van de vergaderingen betrokken. De gemiddelde duur van deze vergaderingen was 90 minuten (P10-P90: 60-180 minuten).
5.3
ONDERWERP
V A N D E B E S PR E K I N G E N I N D E KWALITEITSCIRKELS
Er bleken vijf grote thema’s te bestaan, waarrond gewerkt wordt: de patiënt, de gezondheidszorgverstrekker, het proces van de zorg, de structuur van de zorg en last but not least de interactie tussen de gezondheidszorgverstrekkers. Tabel 36 geeft een overzicht van de thema’s en codes (zie hoger) van dit onderzoek. Deze thema’s worden
71
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra nu één voor één behandeld en geïllustreerd aan de hand van citaten uit de bestudeerde verslagen. Tabel 36: thema’s en codes Thema
Code
De gezondheidszorgverstrekker (GZV)
1. 2.
de overtuigingen van GZV de motivatie van de GZV
De patient
3. 4. 5. 6.
de motivatie van de patiënt de context van de patiënt de kennis van de patiënt de agenda van de patiënt
Het proces van de zorg
7. 8. 9. 10. 11.
een systematische benadering patient empowerment de educatie van de patiënt de medicamenteuze behandeling de psychologische ondersteuning
De structuur van de zorg
12. 13. 14. 15. 16. 17.
de samenleving het gezondheidszorgsysteem het ziekenhuis het diabetesteam de werkdruk het beschikbare materiaal
De interactie tussen de GZV’s
18. 19. 20. 21.
de rapportering door andere GZV’s een template voor andere GZV’s de educatie van andere GZV’s de communicatie tussen GZV’s
1. De gezondheidszorgverstrekker Dit thema groepeert de zaken m.b.t. de gezondheidszorgverstrekker (GZV) die in het kader van kwaliteitsbevordering vermeld werden. Hier beschouwen we de endocrinodiabetoloog als de centrale GZV. Er werd relatief weinig vermeld over de GZV behalve enkele zaken over overtuigingen en motivatie. Onder andere het vermijden van burn-out was een aandachtspunt. Dit laatste blijkt uit het volgende citaat: ‘De kwaliteit van zorg bewaken terwijl tegelijkertijd een ontmoediging of een burn-out moet vermeden worden.’ [Centrum K] 2. De patiënt In tegenstelling tot de inbreng van de GZV kwam de inbreng van de patiënt veel aan bod in de verslagen. De motivatie van de patiënt blijkt van cruciale betekenis te zijn om bepaalde standaarden inzake kwaliteit van zorg te halen. Motivatie omvat de bereidheid van de patiënt om mee te werken aan de behandeling en is gerelateerd met de kennis en het bewustzijn van bepaalde aspecten of problemen in de diabeteszorg en met de gezondheidstoestand van de patiënt. ‘Patiënten staan vaak weigerachtig tegenover dieetadvies. Zij wensen geen confrontatie met hoe ze eigenlijk zouden moeten eten, geven tijdsgebrek aan om de diëtiste te ontlopen.’ [Centrum D] 72
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra ‘De patiënten zijn zich niet bewust van de gevolgen van een slecht geregelde diabetes.’ [Centrum I] De patiënt motiveren en informeren wordt dan ook vaak gezien als één van de hoofdstrategieën voor kwaliteitsverbetering. Aan de andere kant kunnen contextuele factoren zoals taal, cultuur of socio-economische status verklaren waarom bepaalde targets niet gehaald worden. ‘Bij allochtonen wordt een taalprobleem opgemerkt: blijven aandringen dat een volwassene moet meekomen om te vertalen en niet een van de kleine kinderen.’ [Centrum M] ‘Het centrum bevindt zich in een landelijke omgeving en veel van onze patiënten kunnen de taart en het spek niet laten.’ [Centrum G] 3. Het proces van de zorg Gezondheidszorg is een verzameling van routinematige procedures die moeten leiden tot een gewenste uitkomst (een betere gezondheid van de patiënt). Het zijn handelingen van GZV’s bij hun patiënten. Onder dit thema vallen alle strategieën die door de centra voorgesteld werden om deze procedures te verbeteren. Het betreft het aanpassen van de klinische behandeling, de educatie op punt stellen, meer psychologische support bieden en patient empowerment (de patiënt actief betrekken bij zijn behandeling en hem/haar daar voornamelijk in ondersteunen). ‘Een intensiever insulineschema opstellen.’ [Centrum A] ‘Ateliers rond specifieke items tot stand brengen (dieet, hypoglycemie, aanpassing insulinedosis, reizen) en daarna de patiënt testen op zijn kennis.’ [Centrum C] ‘Rol van de psycholoog: evaluatie van de patiënten, problemen aanpakken, ondersteuning en begeleiding bij het aanvaarden van hun diabetes, eetstoornissen detecteren en behandelen, eetgedrag verklaren, begeleiding bij het rookstopprogramma.’ [Centrum O] ‘Kleurenkaart maken om HbA1c-resultaat visueel voor te stellen (groen=goed, oranje=kan beter, rood=slecht).’ [Centrum N] Behalve deze afzonderlijke maatregelen werd er herhaaldelijk gewezen op de nood om meer systematiek in de dagdagelijkse handelingen te brengen zoals het consequent invullen van het medisch dossier en het gebruik van typeformulieren of check-lists tijdens de consultatie. ‘Voeten worden wel bekeken maar resultaten van het onderzoek niet genoteerd.’ [Centrum P] ‘In elk revalidatiedossier wordt een educatie checklist toegevoegd.’ [Centrum D] 4. De structuur van de zorg Volgens de bevraagde diabetescentra is de structuur waarin het diabetesteam werkt, ook voor verbetering vatbaar en wordt het beschouwd als een belangrijke determinant voor kwaliteit. Iedere GZV heeft niet alleen zijn vaste procedures maar moet bij het uitvoeren van deze procedures rekening houden met de structuur waarin hij of zij werkt (52). Dit 73
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra kan gaan van aspecten op niveau van het team (voldoende personeel) over maatregelen op hospitaalniveau (het heroriënteren van consultaties rond specifieke topics zoals voetzorg, stoppen met roken en andere…) tot beperkingen in de terugbetaling van sommige geneesmiddelen (op het niveau van de ziekteverzekering). Zelfs de gezondheidscultuur van de samenleving is een kader waarin de GZV zijn werk moet uitvoeren en wat betreft het gezondheidsbewustzijn van de patiënt is dit een bepalende structuur waaraan ook moet gewerkt worden (sensibiliseringscampagnes). ‘Eén oogarts te weinig in de polikliniek waardoor langere wachttijden.’ [Centrum E] ‘Een deel van patiënten komt niet in aanmerking voor terugbetaling gezien criteria.’ [Centrum Q] ‘Het oprichten diabetische voetkliniek.’ [Centrum R] ‘Er moet een actieplan komen om op lange termijn de algemene bevolking te sensibiliseren voor gezonde voeding.’ [Centrum F] 5. De interactie tussen de gezondheidszorgverstrekkers Velen zijn het er over eens: er is niets zo complex als het reilen en zeilen in een ziekenhuis. Wil de gezondheidszorg in het ziekenhuis (maar ook daarbuiten) vlot en efficiënt verlopen en zijn doel bereiken is het nodig dat de verschillende actoren op elkaar afgesteld zijn. Meer en meer wordt nagedacht over omschakelen van een departementfilosofie (iedereen in zijn eigen hokje) naar een proces-gestuurd systeem (samenwerken rond een patiënt). Dit blijkt ook uit de geanalyseerde verslagen waarin bijvoorbeeld gepraat wordt over het verbeteren van de informatie-uitwisseling binnen en over de muren van het ziekenhuis heen. Een klassiek voorbeeld was het ontbreken van verslagen van het oogonderzoek. Er werd dan ook nagedacht over mogelijke instrumenten om de communicatie te bevorderen (standaardformulieren, infosessies). ‘Oogartsen maken weinig verslagen.’ [Centrum J] ‘Resultaten bereiken ons niet altijd, indien patiënt erop staat dit via de huisarts te laten doen.’ [Centrum H] ‘Vooropgesteld formulier voor de oogarts met patiënt meegeven. De oogarts zal dit dan invullen en terugsturen naar de conventie.’ [Centrum B] ‘Het centrum voor diabetologie moet informatiesessies oprichten voor de eerste lijn.’ [Centrum L]
74
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra
5.4
LESSEN
UIT DIT ONDERZOEK NAAR DE KWALITEITSCIRKELS
Dit onderzoek naar kwaliteitscirkels in de diabetescentra kan ons drie zaken bijleren: 1. Kwaliteitscirkels zijn draaiende in minstens 50% van de centra. 2. Plannen inzake kwaliteitsbevordering behelzen verschillende elkaar overlappende domeinen. 3. Er is nood aan meer samenwerking en interactie tussen de verschillende gezondheidszorgverstrekkers actief in de diabeteszorg. Ten eerste blijkt uit de responsgraad van deze studie dat meer dan de helft van de centra minstens één vergadering besteedden aan een kwaliteitscirkel in de periode februari 2003-maart 2004. We hebben geen informatie van de centra die geen verslagen instuurden. Het is niet noodzakelijk zo dat deze centra minder geïnteresseerd zijn en zij dus geen kwaliteitscirkels draaien. In de vragenlijst werd immers gepeild naar het nut van deze studie; het feit dat 37% van de respondenten het nut van deze enquête in vraag stelde toont aan dat ook ‘niet-geïnteresseerden’ aan de studie deelnamen en het niet enkel iets zegt over de meest gemotiveerde centra. Kwaliteitsbevordering draait in de centra rond een aantal grote thema's die elkaar overlappen en waarbij het ene thema al sterker aanwezig was in de verslagen dan het andere (Figuur 29). Proces en structuur in de zorg hebben hun implicaties voor zowel de patiënt en de GZV. De interactie tussen de GZV’s kan bevorderd worden door structurele maatregelen. Het proces wordt gefaciliteerd door structuren, maar structuren zijn waardeloos als het proces dat zich erin afspeelt van slechte kwaliteit is. Figuur 29: overlappende domeinen van kwaliteitsbevordering in de diabetescentra
75
5 Kwaliteitscirkels in de diabetescentra Ten derde, bleek de notie van interactie en communicatie een belangrijke aanvulling op het model van Donabedian dat gaat over proces en structuur. Het interactief model in de gezondheidszorg staat duidelijk nog in de kinderschoenen maar lijkt volgens Glouberman en Mintzberg één van de grote uitdagingen waar we voor staan (53, 54). Kwaliteitsbevordering is duidelijk meer dan meten (‘It's not the data, it's what you do with it’). Verbetering vereist verandering en verandering is een creatief proces van ageren en leren. In de toekomst zal nog meer geïnvesteerd moeten worden in actief aan verandering werken. Deze verkenning in de centra is reeds een bewijs dat het proces van creatief nadenken alvast begonnen is. Nu komt het er op aan om de motor draaiende te houden.
76
6 Huidige feedback
6 HUIDIGE FEEDBACK Noëmi Debacker1, Dr. Hans Vandenberghe1, Dr. Katelijn Decochez2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 VUB, Brussel
6.1
LOKALE
FEEDBACK
®
De DiabCare -software laat voor alle indicatoren een onmiddellijke analyse op centrumniveau toe vanaf het moment dat de patiëntgegevens zijn ingebracht. Hierbij worden de gegevens geduid ten opzichte van bestaande internationale richtlijnen met betrekking tot de diabeteszorg. Het biedt ook de mogelijkheid lijsten te genereren van patiënten die aan bepaalde criteria voldoen, wat enerzijds een controle toelaat van de juistheid van de geregistreerde gegevens en anderzijds lokaal nuttig kan zijn voor verdere initiatieven in bepaalde patiëntengroepen. Een nadeel is dat het programma zich baseert op richtlijnen die niet mee evolueerden met de nieuwe bevindingen in de diabeteszorg van de laatste jaren.
6.2 6. 2. 1
NATIONALE
FEEDBACK
Algemeen
De patiëntgegevens van alle centra worden samengebracht op het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (centrale knoop), waar zij worden gecontroleerd op hun juistheid en waar de nodige correcties worden aangebracht. De DiabCare®-feedback wordt niet langer gebruikt omwille van het omvangrijke procédé dat moet gevolgd worden voor het inlezen van de gegevens en het wegschrijven van de feedback enerzijds en het gebrek aan flexibiliteit anderzijds: zoals hoger vermeld werd (punt 6.1), baseert het programma zich op verouderde richtlijnen. Om de resultaten zo goed mogelijk te kunnen evalueren werden in 2004 drie soorten feedback opgesteld: § ‘benchmarking grafieken’ gemaakt met Stata 8.2 (gelijkaardig aan de DiabCare®feedback); § ‘radargrafieken’ gemaakt met Excel; § percentiellijsten. Belangrijk voor deze drie vormen van feedback is dat: § ze de resultaten afzonderlijk voor type 1 en type 2 diabetes weergeven; § ze rekening houden met de huidige richtlijnen in de diabeteszorg. Het aantal patiënten waarop het centrumresultaat is gebaseerd (noemer) werd bekomen door het aantal diabetespatiënten in de centrumsteekproef te verminderen met het aantal patiënten waarvoor gegevens ontbraken voor de betreffende indicator. Indien de aldus bekomen noemer kleiner was dan 5 werd het resultaat als niet betrouwbaar geklasseerd en dus niet weergegeven. Deze feedback werd in uitgeprinte versie naar alle centra verstuurd.
77
6 Huidige feedback
6. 2. 2
Benchmarking grafieken
De grafieken zijn op hetzelfde principe gebaseerd als de vroeger gebruikte DiabCare®feedback. Ze tonen per indicator telkens de spreiding van de resultaten in functie van de verschillende centra (horizontale as). De rangorde is zo dat de centra van links naar rechts van goed naar minder goed gesorteerd worden. Op de verticale as wordt de score van de indicator uitgezet onder de vorm van proporties (uitgedrukt in % patiënten). Elk punt stelt een centrum voor. De plaats van het centrum wordt steeds aangeduid door een verticale lijn. Onder aan de grafiek wordt de centrumcode en het resultaat (%) weergegeven, alsook het aantal patiënten waarop het resultaat is gebaseerd (N) (Figuur 30). De feedback is bijgevolg individueel. De indicatoren ingesloten in deze feedback worden getoond in Tabel 37.
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% non-smokers
0
% of Patients
Figuur 30: Voorbeeld van een benchmarking grafiek
0
Centres
Centre x - N=22 patients - Your result: 68 %
78
6 Huidige feedback
Tabel 37: Indicatoren ingesloten in de benchmarking en radargrafieken Thema Bereikte therapiedoelen
Opvolgonderzoeken (tijdens de afgelopen 15 maanden)
Complicaties
6. 2. 3
Indicatoren % niet-rokers % patiënten met HbA1c < 7% % patiënten met BMI < 25kg/m2 % behandelde (antihypertensiva) patiënten met BD < 130/80 mm Hg % niet-behandelde (antihypertensiva) patiënten met BD < 130/80 mm Hg % patiënten met totale cholesterol < 190 mg/dl % patiënten met HDL > 40 mg/dl (mannen) of > 50 mg/dl (vrouwen) % patiënten met LDL < 115 mg/dl % patiënten nuchtere triglyceriden < 180 mg/dl % patiënten met screening microalbuminurie % patiënten met voetonderzoek % patiënten met een oogonderzoek % patiënten met klinisch significante retinopathie % patiënten met macroalbuminurie of creatinine >1,5 mg/dl % patiënten met terminale nierinsufficiëntie % patiënten met een voorgeschiedenis van voetulcus % patiënten met amputatie % patiënten met een voorgeschiedenis van CVA % patiënten met een voorgeschiedenis van MI
Radargrafieken
Deze grafieken geven dezelfde indicatoren weer als de benchmarking grafieken (Tabel 37), maar het principe verschilt enigszins. Elke grafiek bevat een verzameling indicatoren die één thema vormen: zo komt men tot 3 radargrafieken: één rond bereikte therapiedoelen, één rond opvolgonderzoeken en één rond complicaties. Op die manier kunnen de resultaten meer globaal beoordeeld worden. Per as wordt een indicator weergegeven. Het grijze vlak geeft het centrumresultaat weer. De gearceerde ruimte geeft een soort ‘streefresultaat’ weer. Dit laatste wordt gevormd door de combinatie van de P90-waarden per indicator voor alle centra. Deze P90-waarde is niets anders dan de score van een indicator die minstens gehaald wordt door maximum 10% van de centra of, anders geformuleerd, de score van de 10% ‘beste’ centra. Het gaat hier echter om een theoretisch gegeven vermits het niet noodzakelijk dezelfde centra zijn die zich voor elke indicator onder de 10% besten bevinden (Figuur 31). Bij dit soort grafieken is de ruimte dus belangrijk: het grijze vlak kan geïnterpreteerd worden als een ‘globale’ score voor een bepaald centrum, hoe meer ruimte er ingenomen wordt hoe beter; de gearceerde zone buiten dit grijze vlak is dan de ruimte ‘die nog kan ingenomen worden’ door het desbetreffende centrum, wil het even goed scoren als de 10% ‘beste’ centra.
79
6 Huidige feedback
Figuur 31: Voorbeeld van een radargrafiek – thema: bereikte therapiedoelen
6. 2. 4
Percentiellijsten
Omdat een belangrijk aantal indicatoren waarvoor gegevens werden verzameld niet in de grafieken opgenomen zijn, werden tabellen opgemaakt die (bijna) alle indicatoren weergeven, die worden verzameld in het kader van de IKED-studie. De volledige lijst is terug te vinden in Tabel 38. Tabel 38: Indicatoren opgenomen in de percentiellijsten Groep Basis patiëntgegevens Risicofactoren en metingen
Zelfmonitoring en educatie
Indicator Mediaan leeftijd Proportie mannen Mediaan diabetesduur Mediaan interval diagnose – start insulinebehandeling Proportie rokers Proportie patiënten met een overmatige alcoholconsumptie Mediaan HbA1c Mediaan BMI Mediaan systolische bloeddruk Mediaan diastolische bloeddruk Mediaan nuchtere triglyceriden Mediaan totaal cholesterol Mediaan LDL-cholesterol Mediaan HDL-cholesterol Mediaan van het aantal glycemiemetingen per week Proportie patiënten met educatie rond gezonde voeding Proportie patiënten met educatie rond voetzorg
80
6 Huidige feedback Vervolg Tabel 38: Indicatoren opgenomen in de percentiellijsten Behandeling en urgenties
Sint-Vincent doelstellingen en symptomen
Voeten
Ogen
Nieren
Bijkomende behandeling
Globaal cardiovasculair risicoa
Mediaan van het aantal insuline-injecties per dag Proportie patiënten momenteel onder orale behandeling Proportie patiënten momenteel op biguanides Proportie patiënten momenteel op sulfonylurea of gliniden Proportie patiënten momenteel op thiazolidines Mediaan van het aantal hypoglycemieën per jaar Mediaan van het aantal hyperglycemieën per jaar Proportie patiënten met blindheid Proportie patiënten met MI/CABG/angioplastie Proportie patiënten met CVA Proportie patiënten bij wie dialyse geïndiceerd is/Tx Proportie patiënten met een amputatie Proportie patiënten met angor pectoris Proportie patiënten met perifere neuropathie Proportie patiënten met claudicatio Proportie patiënten met een voetonderzoek in de afgelopen 15 maanden Proportie patiënten met gestoorde vibratiegevoeligheid Proportie patiënten met een gestoorde filamenttest Proportie patiënten met een genezen ulcus Proportie patiënten met een acuut ulcus/gangreen Proportie patiënten met afwezige voetpulsaties Proportie patiënten met een uitgevoerde bypass Proportie patiënten met een oogonderzoek in de afgelopen 15 maanden Proportie patiënten met een niet-gevisualiseerde retina Proportie patiënten met cataract Proportie patiënten met maculopathie Proportie patiënten met retinopathie Proportie patiënten met nonproliferatieve retinopathie Proportie patiënten met preproliferatieve retinopathie Proportie patiënten met proliferatieve retinopathie Proportie patiënten met fotocoagulatie Mediaan gezichtscherpte Proportie patiënten gescreend voor microalbuminurie Proportie patiënten met normalbuminurie Proportie patiënten met positieve microalbuminurie Proportie patiënten met macroalbuminurie Proportie patiënten behandeld voor hypertensie Proportie patiënten behandeld voor hartfalen Proportie patiënten behandeld voor ischemische hartziekte Proportie patiënten behandeld voor dyslipidemie Proportie patiënten behandeld voor nefropathie Proportie patiënten behandeld voor neuropathie Proportie patiënten behandeld met anti-aggregantia Gemiddelde kans (risico) op een fataal of niet-fataal coronair incident in de komende 10 jaar Gemiddelde kans (risico) op een fataal coronair incident in de komende 10 jaar
a Enkel voor type 2 diabetes
81
6 Huidige feedback
Een voorbeeld uit zo’n percentiellijst wordt getoond in Figuur 32. Figuur 32: Voorbeeld uit een percentiellijst
Indicator Mediaan systolische BD
Centrum score
Top 10% score
Top 50% score
90% score
140 mm Hg
120
130
140
voor 30 patiënten
mm Hg
mm Hg
mm Hg
Deze tabel geeft volgende zaken weer: § de indicator; § de score van het centrum; § het aantal patiënten waarop het resultaat gebaseerd is; § de 10de, de 50ste en de 90ste percentiel berekend op de resultaten van alle deelnemende centra. Op die manier kan het centrum zijn resultaat situeren ten opzichte van de spreiding (de percentielen) van de deelnemende diabetescentra. In het algemeen wordt het beste resultaat (best practice) links vermeld onder de top 10% score en het minst goede resultaat rechts onder de 90% score. Bij enkele indicatoren is de orde niet relevant en werd de volgorde van laag naar hoog behouden. Zij werden in de lijst aangeduid door een sterretje (*).
82
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED
7 NAAR EEN NIEUWE METHODOLOGIE VOOR IKED Dr. Hans Vandenberghe1, Noëmi Debacker1, Dr. Frank Nobels2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 OLV Ziekenhuis, Aalst
7.1
INLEIDING
De bedoeling van dit hoofdstuk is om kritisch na te denken hoe we de data collectie en de feedback in IKED kunnen verbeteren met het oog op kwaliteitsbevordering in de gezondheidszorg. Kwaliteitsbevordering veronderstelt steeds een meting (monitoring) maar houdt daar niet mee op (‘it's not the data, it's what you do with it’). Wat volgt is de bespreking van vier topics die relevant zijn voor een optimale analyse van de gegevens in het kader kwaliteitsbevordering in de diabetescentra.
7.2
HET
G E B R U I K V A N K W A L IT E I T S I N D I C A T O R E N
De eerste stap in het continue proces van kwaliteitsbevordering is een afbakening van wat men wenst te verbeteren. We kiezen best een beperkte set van indicatoren waarrond we wensen te werken. Elke kwaliteitsverbetering betekent verandering en men kan slechts een beperkt aantal zaken veranderen in een bepaalde tijd. Meestal zal dit neerkomen op het kiezen van indicatoren die prioritair voor verbetering in aanmerking komen. De notie van een kleine set van indicatoren is dus belangrijk. De vraag blijft welke indicatoren we moeten kiezen voor monitoring. De selectie gebeurt aan de hand van de volgende criteria: § indicatoren moeten relevant zijn voor de diabeteszorg (ze moeten een bewezen impact hebben op de gezondheid van de patiënt) en hierover moet consensus bestaan; § ze moeten meetbaar zijn; § ze moeten deels onder controle staan van het diabetesteam (bijv. de bloeddruk van de patiënt hangt gedeeltelijk af van de medicamenteuze behandeling die de arts initieert). Het is tevens belangrijk dat er een zeker engagement bestaat om de gekozen indicatoren te verbeteren, zoniet leiden audit en feedback tot weinig of geen verandering in de zorg en zonder verandering komt er geen verbetering. Het is in de eerste plaats aan de Wetenschappelijke Stuurgroep van IKED om de indicatoren te bepalen. In de literatuur wordt aanbevolen om meer en meer procesindicatoren te gebruiken naast uitkomstindicatoren (47). Gezondheidszorg kan immers opgesplitst worden in proces (alle verrichte handelingen door gezondheidszorgverstrekkers bij hun patiënten) en uitkomst (het resultaat van deze handelingen op de klinische parameters die de gezondheid/ziekte van de patiënt reflecteren). De link tussen proces en uitkomst is ver van eenvoudig. Er is een gradiënt met afnemende controle van de arts die gaat van proces (bijv. de voetinspectie) naar intermediaire uitkomst (bijv. voetulcus) naar lange termijn uitkomst tot harde eindpunten (bijv. amputatie).
83
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED
Tabel 39 bevat voorbeelden van kwaliteitsindicatoren waarvan enkele verder zullen gebruikt worden in dit hoofdstuk. In alle voorbeelden die volgen zijn de centrumcodes toegekend op een arbitraire manier: ze zijn verschillend van de IKED-gebruikerscode. Tabel 39: Voorbeelden van kwaliteitsindicatoren Voetonderzoek uitgevoerd in de afgelopen 15 maanden Oogonderzoek uitgevoerd in de afgelopen 15 maanden HbA1c > 9% Bloeddruk > 140/90 mm Hg Totaal cholesterol > 190 mg/dl HDL > 45 mg/dl Myocard infarct
7.3
Proces Proces Intermediaire uitkomst Intermediaire uitkomst Intermediaire uitkomst Intermediaire uitkomst Eindpunt
REKENING
H O U D E N M E T VE R S C H I L L E N I N PAT I Ë N T E N G R O E P E N T U S S E N D I A B E T E S C E N T R A B I J E E N V E R G E L I J K I N G V A N I N D I C A T O R E N T U S S E N D E CE N T R A
Wanneer indicatoren vergeleken worden tussen diabetescentra, duiken er onvermijdelijk verschillen op. Variatie in de gezondheidszorg voor zowel proces- als uitkomstindicatoren is een normaal fenomeen. De hamvraag is echter hoeveel variatie als normaal (aanvaardbaar) te beschouwen is. Deze vraag komt in punt vijf van dit hoofdstuk uitgebreid aan bod. Een andere vraag buiten de grootte-orde van de inter-centrum variatie is deze naar de mogelijke oorzaken van de verschillen. Grosso modo zijn er 4 mogelijke oorzaken waarom een indicator tussen twee centra kan verschillen: 1. 2. 3. 4.
toeval (random variation); vertekening (bias) in datacollectie of slechte datakwaliteit; verschil in patiëntenpopulatie (case-mix); een echt verschil in zorg.
Het is een onmogelijke opdracht om de exacte waarheid hierin te achterhalen enkel via de verzamelde data in IKED. Toch kunnen technieken toegepast worden om de impact van de eerste drie oorzaken te beperken zodat de waarschijnlijkheid dat een verschil te wijten is aan de vierde oorzaak alleen maar toeneemt (55). De eerste oorzaak lossen we op door het berekenen van een 95% betrouwbaarheidsinterval rond de berekende indicatoren. De breedte van dit interval (en dus de grootte van de onzekerheid rondom het resultaat van de indicator) is gerelateerd met de steekproefgrootte: hoe meer patiënten in de steekproef, hoe betrouwbaarder het resultaat van de indicator.
84
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED De tweede oorzaak wordt weggewerkt door een rigoureus protocol voor te leggen aan de centra om een zo gestandaardiseerd mogelijke datacollectie te organiseren. We beschouwen nu verder oorzaak drie of het verschil in patiëntenkenmerken (casemix) tussen de steekproeven van de centra. De impact van de verschillen in patiëntenpopulaties kan benaderd worden door een zogenaamde case-mix adjustment. De bedoeling van deze techniek is om de vergelijking tussen de centra ‘eerlijker’ te maken door rekening te houden met een aantal factoren ‘die buiten de controle van de arts (de equipe)’ liggen (56). Het is echter niet eenvoudig om uit te maken wat wel en wat niet onder de controle van de arts ligt. Daarom moet case-mix adjustement met de grootste voorzichtigheid en reserve gebeuren en mag men dit niet interpreteren als een volledige correctie voor de verschillen in patiëntengroepen. In deze oefening opteren wij voor een minimalistische benadering. We corrigeren voor leeftijd, geslacht en diabetesduur. We corrigeren liever wat te weinig dan te veel (in ieder geval zijn de vermelde variabelen volledig buiten de controle van de arts). Het gevaar van over-corrigeren is niet denkbeeldig. Stel bijvoorbeeld dat we het aantal myocard infarcten (MI) tussen de centra willen vergelijken en tegelijk corrigeren voor de bloeddruk van de patiënten in de steekproef. Dit is een over-correctie daar het verschil in MI kan verklaard worden door het verschil in bloeddruk maar dit laatste staat wel onder controle van de arts en dus wordt hier een verschil ten onrechte weggewerkt. Na toepassen van de methodologie voor case-mix adjustment (zie kader) bekomen we dus nieuwe cijfers voor de indicatoren van de centra. Deze nieuwe cijfers kunnen nu met elkaar vergeleken worden op een ‘eerlijker’ manier, vermits verschillen nu niet meer te wijten kunnen zijn aan verschillen in leeftijd, geslacht en diabetesduur van de respectievelijke steekproeven van de centra. Voorbeeld voor de indicator ‘patiënten met BD > 140/90 mm Hg’ We berekenen voor elk centrum het aantal patiënten met een BD boven 140/90 mm Hg dat we verwachten op basis van hun samenstelling van de steekproef voor wat betreft leeftijd, geslacht en diabetesduur. We kunnen dit berekenen door alle resultaten van alle centra te nemen en een logistische regressie uit te voeren die de relatie berekent tussen deze drie variabelen en de indicator (BD > 140/90 mm Hg). In een volgende stap voorspellen we dan de gemiddelde probabiliteit dat een patiënt een BD > 140/90 mm Hg heeft, gegeven de drie variabelen. Een gemiddelde probabiliteit per centrum wordt berekend en vermenigvuldigd met het aantal patiënten in de steekproef wat het verwachte aantal patiënten met een BD > 140/90 mm Hg geeft. De proportie patiënten met BD > 140/90 mm Hg gecorrigeerd voor case-mix (adjusted) wordt dan berekend met de volgende formule.
Case-mix adjusted proportion (centre) =
N _ observed * average _ proportion (all ) N _ exp ected
met N_observed: het aantal geobserveerde patiënten met BD > 140/90 mm Hg met N_expected: het aantal verwachtte (logistische regressie) patiënten met BD > 140/90 mm Hg average_proportion(all)= het % patiënten met BD > 140/90 mm Hg in de volledige databank (alle centra).
Na deze correctie kunnen de onderlinge posities van de centra gewijzigd zijn. Tabel 40 en Tabel 41 geven een rangschikking van de ruwe en adjusted waarden voor twee indicatoren (‘BD > 140/90 mm Hg’ en ‘oogonderzoek niet uitgevoerd in afgelopen jaar’). Uit deze tabellen blijkt dat de case-mix correctie geen grote wijzigingen in de
85
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED onderlinge posities (hier weergegeven door een rangtabel) van de centra heeft teweeggebracht. De rang van sommige centra is lichtjes gewijzigd (bijv. centrum G). Dit geeft aan dat de onderlinge posities van de centra weinig werd ‘verstoord’ door de verschillen in case-mix (althans voor de variabelen waarvoor we gecontroleerd hebben). We zouden nog meer case-mix variabelen kunnen toevoegen zoals ernst van diabetes (weergegeven bijvoorbeeld door HbA1c) doch wegens de kans op over-correctie hebben we hier geopteerd voor een beperkte set van variabelen. Tabel 40: ruwe en gecorrigeerde proporties van patiënten met BD > 140/90 mm Hg Centrum
Proportie patiënten met BD > 140/90 mm Hg
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T
0,00 % 12,50 % 25,00 % 27,08 % 29,27 % 33,33 % 36,11 % 36,36 % 36,36 % 38,24 % 40,00 % 40,00 % 42,31 % 45,00 % 48,28 % 56,25 % 57,14 % 57,89 % 63,64 % 68,75 %
Rang vóór case-mix correctie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Gecorrigeerde proportie patiënten met BD > 140/90 mm Hg 0,00 % 13,36 % 24,85 % 26,63 % 29,90 % 33,55 % 36,97 % 36,08 % 36,53 % 38,67 % 37,53 % 39,37 % 41,50 % 46,00 % 48,66 % 56,05 % 56,21 % 58,11 % 61,39 % 68,95 %
Rang na casemix correctie 1 2 3 4 5 6 9 7 8 11 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20
86
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED Tabel 41: ruwe en gecorrigeerde proporties van patiënten zonder oogonderzoek in de afgelopen 15 maanden Centrum
Proportie patiënten zonder oogonderzoek
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
7.4
Rang vóór case-mix correctie 7,23 % 10,00 % 10,34 % 11,76 % 11,90 % 12,00 % 20,00 % 21,05 % 21,05 % 25,00 % 26,32 % 26,67 % 27,78 % 28,57 % 31,25 % 31,58 % 41,18 % 50,00 % 50,00 % 57,14 %
Gecorrigeerde proportie patiënten zonder oogonderzoek 7,38 % 10,42 % 10,39 % 11,77 % 11,53 % 12,20 % 21,13 % 20,46 % 21,02 % 27,82 % 28,89 % 28,08 % 27,79 % 29,81 % 30,58 % 31,96 % 37,89 % 52,24 % 53,27 % 65,79 %
Rang na casemix correctie 1 3 2 5 4 6 9 7 8 11 13 12 10 14 15 16 17 18 19 20
R A N G T AB E L L E N
Bij de feedback voor de diabetescentra werd tot op heden gebruikt gemaakt van de zogenaamde ‘benchmarking’-grafieken of rangtabellen waarbij de centra worden gerangschikt volgens hun resultaat voor een welbepaalde indicator. Deze methode biedt elk diabetescentrum de mogelijkheid zijn eigen resultaat na te gaan en dit tegelijkertijd te situeren ten opzichte van dat van de andere deelnemende diabetescentra. Ze zijn een hulpmiddel bij de evaluatie van de zorg en ze moeten de centra aanzetten tot het nadenken over hun eigen resultaten. In de literatuur werd de laatste jaren echter wat kritischer nagedacht over deze rangtabellen (57-59). De voornaamste opmerking die gemaakt wordt is dat de rangschikking in die tabellen niet absoluut is, maar eerder richting gevend en door de nodige onzekerheid omgeven. Deze onzekerheid op de onderlinge positie van een centrum wordt statistisch uitgedrukt door een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI). Dit 95% BI wordt in de eerste plaats bepaald door de grootte van de steekproef van een centrum, maar ook door het resultaat zelf. In wat volgt, trachten we deze ‘onzekerheid op de rang’ te illustreren voor een bepaalde indicator (de proportie type 1 diabetici zonder oogonderzoek) in het jaar 2002 en 2004.
87
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED De centra die zich boven aan de rangtabel (Figuur 33) bevinden kunnen beschouwd worden als de betere centra: zij hebben de kleinste proportie patiënten zonder oogonderzoek. Omgekeerd kunnen de centra onder aan de rangtabel beschouwd worden als de minder goede centra. Toch dient men voorzichtig te zijn bij het interpreteren van de resultaten voor centra met een kleine steekproef daar in dit geval het resultaat in belangrijke mate onzeker is (grote kans dat het resultaat aan het toeval te wijten is). Dit is bijvoorbeeld zo voor centrum 9, 14, 3, 7 en 11 met respectievelijk 6, 2, 6, 9 en 10 patiënten in de steekproef van 2002: zij vertonen een belangrijke op- of neerwaartse verschuiving in 2004 waaruit echter geen besluit kan worden getrokken. Het gebruik van 95% BI (59) zou hier kunnen aantonen dat het resultaat van centra met een kleine steekproef een grote overlapping vertoont met het resultaat van andere centra en er dus in feite niet van verschilt. Voor centra met een grotere steekproef zoals centrum 6, 5, 8 en 4 met respectievelijk 49, 91, 40 en 42 patiënten kan met grotere zekerheid een uitspraak worden gedaan over het resultaat en over de rang. Centrum 5 kan zich bijvoorbeeld met grotere zekerheid tot de best scorende centra beschouwen, terwijl centrum 6 eerder een middelmatige score heeft en centrum 4 tot de minder goede groep behoort. Toch is het ook bij de centra met een grote steekproef moeilijk een conclusie te trekken uit de verschuivingen in rang die optreden tussen de verschillende jaren. Centrum 8 stijgt bijvoorbeeld met ongeveer tien plaatsen in de rangtabel, maar blijft in dezelfde rang (rang 6). Alhoewel het om een belangrijk verschil gaat (20% in 2002 en 12% in 2004) moet dit resultaat nog met enige voorzichtigheid worden gelezen daar het onderhevig is aan random variatie (toeval). Betrouwbaarheidsintervallen zouden ook hier de interpretatie van het resultaat kunnen vergemakkelijken.
88
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED Figuur 33: rangtabellen voor de proportie type 1 diabetici zonder oogonderzoek
2004 - Type 1 diabetes 0 Rank 60 70
. 8 . . 11 . . . . . . . . . . . 2 . . .
. . .
. . . . . . . . . . 13 . . . . . . . . 4 . .
80
.
90
. 6 . . . . . . . .
50
40
30
20
10
. . . 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 .
. .
100
. . . . . . . . . . . . . 7 . . . . .
. . .
. . . .
. .
10
12 .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 . . . . . . . . . .
. . . 9 . .
. . . . . . . 6 . 3 .
. . . . . . . .
. .
. . .
.
. 7 . . .
.
. .
.
.
. .
4 . . 12 14 . 13 1
10 2
120
120
110
100
90
80
70
Rank 60
50
40
30
20
10
. 9 . . . . . . . 3 . . . . . 1 . 14 . . . . 5 . . .
110
0
2002 - Type 1 diabetes
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of patients without an eye examination Crude ratio
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of patients without an eye examination Crude ratio
89
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED Centrum 6 daalt in belangrijke mate in de rangtabel (van de 5de naar de 8ste rang) met ongeveer een even groot verschil in het absoluut resultaat als centrum 8 (van 14% in 2002 tot 21% in 2004). Dit is deels toe te schrijven aan het groter aantal beter scorende centra in 2004. Voor centrum 6 kan dit een sein zijn dat het niet meegaat met de algemene verbetering van de andere centra. Het is duidelijk geworden dat een te kleine steekproef een onbetrouwbaar beeld kan geven van de ware kwaliteit van zorg, dit niet alleen voor het centrum met de kleine steekproef, maar ook voor de andere centra in de grafiek gezien zij zich positioneren ten opzichte van onbetrouwbare resultaten van centra met een kleine steekproef. In deze context is het aan te bevelen om de grootte van de steekproef in IKED nog uit te breiden. Gezien hoger reeds werd gesuggereerd om het aantal parameters sterk terug te voeren tot een minimale dataset nodig voor een aantal kernindicatoren (nodig voor kwaliteitsbevordering), zou de totale werkbelasting weinig of niet toenemen.
7.5
CONTROL
CHARTS
Kwaliteitsbevordering wordt gedragen door twee pijlers: 1. De betrachting om de gemiddelde zorg te verbeteren (bijv. het verlagen van de gemiddelde proportie van patiënten met een BD > 140/90 mm Hg). Dit is de garantie dat gemiddeld gesproken de patiënt een goede zorg krijgt. 2. De betrachting om de variatie tussen de gezondheidszorginstellingen te reduceren zodat er een garantie is dat waar de patiënt ook terechtkomt hij dezelfde zorg krijgt. Toch is het vanzelfsprekend dat kwaliteitsindicatoren altijd een zekere variabiliteit zullen vertonen tussen de verschillende gezondheidszorginstellingen. Zoals een productieproces in de industrie onderhevig is aan schommelingen kent ook het proces van gezondheidszorg wat heet ‘normale variatie’. Shewhart en Deming hebben pionierswerk geleverd in het bestuderen van variatie in industriële processen. Zij merkten op dat in elk proces een onderscheid gemaakt kan worden tussen variatie eigen aan het proces (common cause variation) en variatie te wijten aan externe oorzaken (special cause variation). Wanneer een proces enkel common cause variation kent, wordt gezegd, is het onder controle (in control) en is het verkeerd om dit proces te wijzigen. Wanneer er echter ook special cause variation is, dan moet alle aandacht gaan naar het vinden van een oorzaak hiervan en een bijsturing van het probleem, zodat het volledige proces weer in evenwicht komt. Deze methode kreeg de naam Statistical Process Control (SPC) en wordt nu ook toegepast in de gezondheidszorg (57, 60-62). Met name worden SPC-technieken naar voor geschoven als alternatief voor de rangtabellen (league tables), die veel gebruikt doch gecontesteerd worden in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk voor het onderling vergelijken van gezondheidszorginstellingen. De vragen die gesteld worden zijn: §
‘Hoeveel mogen indicatoren verschillen tussen gezondheidszorginstellingen?’
§
‘Wanneer is een centrum echt een outlier (special cause variation) en wanneer behoort zijn resultaat tot normale variatie (common cause variation)?’ 90
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED Om deze vragen te kunnen beantwoorden, wordt – binnen het gamma van de SPCtechnieken – gebruik gemaakt van ‘control charts’. Dit zijn vrij eenvoudige grafieken die de situatie voor 1 indicator weergeven en bestaan uit vier onderdelen: § § § §
een gemiddelde waarde van de indicator; een BCL (bovenste controlelimiet): een bovengrens berekend op 3 keer de standaarddeviatie boven het gemiddelde; een OCL (onderste controlelimiet): een ondergrens berekend op 3 keer de standaarddeviatie onder het gemiddelde; de individuele waarden van de indicator.
Alle datapunten die binnen de twee controlelimieten vallen worden beschouwd als ‘normale’ variatie, alles wat daar buiten valt als ‘speciale’ variatie. Binnen IKED zijn we vooral geïnteresseerd in gewijzigde P-charts (funnel plots) met in de X-as de steekproefgrootte (63). Voor meer uitleg over de verschillende ‘control charts’ en hun respectievelijke berekeningswijze verwijzen we naar de volgende handleiding: www.show.scot.nhs.uk/indicators/Tutorial/TUTORIAL_GUIDE_V4.pdf. Voorbeelden: Beide indicatoren die we tot nu toe gebruikt hebben in deze oefening zullen nu weergegeven worden door middel van een ‘control chart’ (P-chart). De bedoeling is om na te gaan of we hieruit nieuwe informatie kunnen afleiden die niet werd geobserveerd in de rangtabellen. Figuur 34 toont dat vijf centra een resultaat voor deze indicator vertonen dat buiten de normale variatie valt. Centrum 1, 2, 3 en 5 hebben een proportie die lager is dan de OCL. Centrum 4 daarentegen bevindt zich aan de bovenzijde van de BCL. Merk op dat de controlelimieten elkaar benaderen naarmate de steekproefgrootte toeneemt. Hoe groter de steekproef, hoe minder variatie toegelaten wordt (omdat het cijfer stabieler wordt). Hoe moeten we dit nu interpreteren? Centrum 4 vertoont een significant hoger cijfer voor de proportie patiënten met een BD > 140/90 mm Hg. Dit centrum maakt dus deel uit van special cause variation, of met andere woorden: de afwijking van dit centrum t.o.v. de andere centra is te groot om als ‘normale’ variatie beschouwd te worden. Volgens de theorie van SPC moet er dus een ‘externe oorzaak’ zijn die het proces verstoort. Het is dus van belang om eerst de redenen van deze ‘externe verstoring’ op te sporen. Langs de andere zijde bevinden zich Centrum 1, 2, 3 en 5 met hun significant lager cijfer (en dus in termen van diabeteszorg, beter resultaat). Ook hier is het interessant de reden na te gaan voor hun afwijking t.o.v. de rest. Nadat de special cause variation is onderzocht, kunnen de bevindingen zeer nuttig zijn voor de rest van de centra. Indien men bijvoorbeeld de redenen voor respectievelijk slechte en goede bloeddrukcontrole kan identificeren, dan is het niet denkbeeldig dat na communicatie hiervan aan de overige centra de volledige groep ‘opschuift naar onder’ (in de richting van centrum 1, 2, 3 en 5). Dit zou kunnen geverifieerd worden aan de hand van een nieuwe ‘control chart’ (bijv. na 1 jaar).
91
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED
Figuur 34: proportie van type 2 DM patiënten met een BD > 140/90 mm Hg (geen case-mix adjustment, gemiddelde proportie voor alle centra = 56%)
2004 crude: control chart BP>140/90 mmHg proportion of patients with BP >140/90 mmHg
2.00
1.50
1.00
.
0.50
0.00
. . 4. . . . . ... . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . .. . . . . . ..... ...... .. . . .. . . .. .. . . .. .... ... .. . . .. .. . . . . 5 2 1 3 .
. .
. .. .. .
.. .
.
.
. .
0.56
.
0
50
100 patient sample size
150
5 units are o ut of co nt r o l
De boodschap die hier wordt gegeven is dat de centra die deel uitmaken van common cause variation voorlopig niet in beschouwing genomen moeten worden, maar dat de aandacht eerst moet uitgaan naar de special cause variation omdat daar de meest nuttige informatie kan gevonden worden die belangrijk kan zijn voor de volledige groep. Dit staat een beetje haaks op de filosofie van de rangtabellen waar ieder individueel centrum probeert op te schuiven in de rangorde. Toch pleiten wij niet voor een eenzijdige benadering (enkel rangtabellen of enkel ‘control charts’) maar voor een complementaire benadering waarbij de rangtabel-methode misschien meer toelaat aan één centrum om zijn eigen progressie ten opzichte van de groep te volgen en de control-charts-methode meer toelaat om uitspraken te doen over de groep en kwaliteitsbevordering te bekijken vanuit een systeem-benadering. Voor de volledigheid geven we hieronder nog de P-chart voor de adjusted waarden van de bloeddrukindicator (Figuur 35), gevolgd door dezelfde grafieken voor de indicator betreffende het oogonderzoek (Figuur 36 en Figuur 37). In Figuur 35 geeft het statistisch pakket dat de P-chart construeert aan dat centrum 4 nu binnen de controlelimieten valt (4 units out of control tegenover 5 in Figuur 34). Hoewel het verschil klein is, geeft de controle voor case-mix aan dat rekening houdend met leeftijd, geslacht en diabetesduur centrum 4 eigenlijk binnen de ‘normale grenzen’ valt en niet als special cause variation te beschouwen is. Of met andere woorden: het feit dat
92
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED centrum 4 steekproefkenmerken had die wat afweken van de rest was hier de ‘externe oorzaak’ van zijn afwijkend resultaat. Dit toont het belang aan van de case-mix controle. Figuur 35: proportie van type 2 DM patiënten met een BD > 140/90 mm Hg (case-mix adjustment, gemiddelde proportie voor alle centra = 56%)
2004 adjusted: control chart BP>140/90 mmHg proportion of patients with BP >140/90 mmHg
2.00
1.50
1.00
.
0.50
.4 . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . .. .. .. . .. . . . . .. ..... . ... .. .. . .. .. .. . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . 5 2 1 .
. .
.. .. . . . .
.
.
.
. .
0.56
3
0.00
.
0
50
100 patient sample size
150
4 units are o ut of co ntrol
Figuur 36 toont de resultaten voor de proportie patiënten zonder oogonderzoek in het afgelopen jaar. Acht centra vallen buiten de controlelimieten (centrum 6 tot 13 genoemd vermits het andere centra zijn dan deze die er buiten vielen voor de bloeddruk). Enkel centrum 10 doet het beter dan de rest, terwijl de rest zich boven de BCL bevindt. In het bijzonder centrum 6-7-8 zijn de moeite waard om onderzocht te worden. Na controle voor case-mix (Figuur 37) is de situatie voor centrum 6-7-8 niet gewijzigd, wel hebben meer centra zich net boven de BCL gepositioneerd, dit wil zeggen dat er na controle voor case-mix meer special cause variation (SCV) is. Interessant om te vermelden is ook dat centrum 13 zich ten onrechte onder de outliers bevond (Figuur 36). Het betrof hier wederom een vorm van SCV te wijten aan case-mix verschillen. We kunnen ook besluiten dat het ‘proces’ van bloeddrukcontrole meer ‘onder controle’ is dan dat van ‘oogonderzoek’ binnen de groep diabetescentra in IKED. Wil men deze SPC-benadering doortrekken, dan vergt dit wel een consensus binnen de diabetescentra om SCV te onderzoeken in enkele centra afzonderlijk (de outliers) en om vervolgens de conclusies bekend te maken binnen de IKED-groep zodanig dat het volledige proces meer in evenwicht komt.
93
7 Naar een nieuwe methodologie voor IKED
Figuur 36: proportie van type 1 DM patiënten zonder oogonderzoek in het afgelopen jaar (geen case-mix adjustment, gemiddelde proportie voor alle centra = 18%)
proportion of patients without eye examination last year
2004 crude: control chart no eye examination last year 1.00
0.80
0.60
.
8 . 1112 . 13 9 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . . .
0.40
0.20
0.00
. .
0
6
7
.
. .
.
.
20
.
. .
.
.
0.18
. .
. 10
.
40 60 patient sample size
80
100
8 units are out of control
Figuur 37: proportie van type 1 DM patiënten zonder oogonderzoek in het afgelopen jaar (case-mix adjustment, gemiddelde proportie voor alle centra = 18%)
2004 adjusted: control chart no eye examination last year proportion of patients without eye examination last year
1.00
0.80 14
0.60 . .
0.40
.
.. . .
16 17 1712 .
8 9
6 15 18
. 13 . . . . .. . . .. . . .. . . . .. .. . . .. .. .. . .. . .. . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . .. . .
7
.. .
0.20
0.00 0
20
. . . .
.
.
. .
. .
0.18
. .
. 10
.
40 60 patient sample size
80
100
11 units are out of control
94
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003
8 HEMOGLOBINE A 1C BEPALINGEN: RESULTATEN KWALITEITSCONTROLE 2003 Noëmi Debacker1, Dr. Luc Sourdeau1, Dr. Jean Claude Libeer1, Dr. Paul Van Crombrugge2 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2 O.L.Vrouwziekenhuis, Aalst
8.1
INLEIDING
Geglycosyleerd hemoglobine, ook hemoglobine A1c genoemd (HbA1c), is een belangrijke maatstaf voor de gemiddelde glycemieregeling en wordt daarom in de praktische diabeteszorg frequent gebruikt. In deze bijdrage zullen volgende punten aan bod komen: § § § §
de moeilijkheden bij de bepaling en interpretatie van deze parameter; de principes van de externe kwaliteitscontrole (QC) uitgevoerd door het WIV; de resultaten van QC 2002; de resultaten van QC 2003 en een vergelijking met 2002.
De eerste drie punten zullen vrij summier behandeld worden. Voor een meer uitgebreide beschrijving verwijzen we naar het IKED-rapport met de resultaten van 2002 (zie website http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/iked02nl.pdf of een papieren versie op aanvraag).
8.2
WAT
IS
HBA1C?
In de jaren zeventig werd vastgesteld dat glucose zich aan veel proteïnen kan hechten via een niet-enzymatisch proces. Dit gebeurt eerst via een reversibele reactie die tot een aldimine (Schiffse base) leidt, gevolgd door een Amadori herschikking die een irreversibel ketoamine vormt. Dit inzicht leidde in het begin van de jaren tachtig tot de ontwikkeling van een labotest (het HbA1c) waarbij als proteïne het hemoglobine in de rode bloedcel (RBC) werd gebruikt en die een goede weerspiegeling gaf van de gemiddelde bloedglucose van de laatste 6 tot 8 weken (cf. half leven van de RBC). Het HbA1c is slechts een kleine subfractie binnen het totale Hb van de RBC: HbA0 90%, HbA2 2%, HbF 0,5%, HbA1 (fast hemoglobines) 4-7% waaronder HbA1a1- HbA1a2HbA1b- HbA1c.
8.3
HET
BELANG VAN
HBA1C
De DCCT en UKPDS hebben het belang aangetoond van HbA1c. Het is een praktische en waardevolle parameter die een relevante weergave geeft van de diabetesregeling van de laatste 2 maanden en van de kans op diabetescomplicaties. Het opvolgen van deze parameter in de tijd bij een patiënt geeft nuttige informatie over de noodzaak om de diabetestherapie aan te passen.
95
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003
8.4 8. 4. 1
HBA1C
BEPALING
–
MOEILIJKHEDEN
Precisie en de accuraatheid
Een goede methode vereist een goede precisie en accuraatheid. Veel klinische artsen denken vaak dat gerapporteerde labresultaten feilloos correct zijn. Elke bepaling heeft echter slechts een bepaalde precisie. Dit is de mate waarin eenzelfde resultaat wordt bekomen, wanneer een identiek staal verschillende keren na elkaar geanalyseerd wordt (Figuur 38). De aanbevelingen vragen een analytische precisie in het laboratorium van maximum 3%. Indien een laboratorium-methode deze variatiecoëfficiënt (VC) van 3% heeft, betekent dit dat bij een HbA1c-waarde van 7,5% het correcte resultaat in 68% van de gevallen tussen 7,3% en 7,8% ligt en met 95% zekerheid tussen 7,0% en 8,0%. Precisie is belangrijk om bijvoorbeeld na te gaan of 2 verschillende waarden van een zelfde patiënt wel echt verschillend zijn (m.a.w. is de glycemieregeling echt beter of slechter?). Figuur 38: Illustratie van de termen precisie en accuraatheid
Goede precisie
Slechte precisie
Goede precisie
Slechte accuraatheid
Goede accuraatheid
Goede accuraatheid
Bias
Geen bias
Geen bias
Met accuraatheid bedoelen we de mate waarin het bekomen resultaat ook correct is en geen systematische afwijking vertoont (Figuur 38). Accuraatheid is belangrijk om een zinvolle uitspraak te doen en een gepaste behandeling in te stellen op basis van het bekomen resultaat. Tijdens en na de DCCT-studie wou men vergelijkbare waarden voor HbA1c in verschillende laboratoria bekomen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van calibratoren met gekende meetwaarden. Om historische redenen werd in de USA (arbitrair) de ankerwaarde van de DCCT-methode als referentie genomen (werd uitgevoerd met een Biorex 70 kolom). Onder stimulatie van de American Association of Clinical Chemists en de American Diabetes Association werd via het NGSP (National Glycohemoglobin Standardisation Program) deze norm zoveel mogelijk verspreid wat ertoe heeft geleid dat ook in België de methodes DCCT-gestandaardiseerd zijn.
8. 4. 2
Interferentie
Sommige Hb-varianten kunnen vals hoge of vals lage HbA1c-waarden veroorzaken: § § § §
Congenitale Hb-varianten waaronder HbS (sickle cel anemie), HbC, HbSS (bijv. bij 2 tot 5% van de Turkse allochtonen). Vorming van gecarbamyleerd Hb bij uremische patiënten (Figuur 39). Geacetyleerd Hb bij chronisch gebruik van hoge dosissen salicylaten. Verbinding van Hb met acetaldehyde in geval van alcoholisme.
96
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003
Figuur 39: Interferentie veroorzaakt door gecarbamyleerd Hb
8. 4. 3
Andere
De levensduur van de RBC bedraagt niet steeds 3 tot 4 maanden. Bij een kortere levensduur (bijv. hemolytische anemie) is het HbA1c vals laag; bij een langere levensduur (bijv. Fe-tekort, vitamine B12- of foliumzuurtekort) is het HbA1c vals hoog. In een monitoring situatie zoals bij HbA1c moet er ook rekening gehouden worden met de intra-individuele biologische variatie: de fluctuatie die bij elke persoon bestaat voor deze parameter (zoals voor alle biologische parameters). Voor HbA1c ligt deze biologische variatie vermoedelijk rond de 2 tot 3%. Louter op basis van de biologische variatie van bijv. 2,5% en zonder rekening te houden met ook maar enige analytische fout kan een waarde van 7,5% reeds schommelen tussen 7,1 en 7,9%! Het laboratorium kan op basis van de eigen analytische precisie en de biologische variatie een kritische delta waarde berekenen die bij een gegeven probabiliteit aanduidt of er een significante verbetering of verslechtering van de glycemieregeling bestaat. In een recent overzicht over deze problematiek werd gesteld dat zelfs met zorgvuldige labmethodes absolute wijzigingen tot 0,5% HbA1c niet als relevant mogen beschouwd worden.
8.5 8. 5. 1
HOE
GOED ZIJN DE BEPALINGEN IN
BELGIË?
Principe van de externe QC in de Belgische laboratoria
In 2002 werd een QC voor HbA1c-bepaling gestart in de Belgische laboratoria. Het belangrijkste doel is om de accuraatheid van de methode te evalueren. Deze QC kadert in een internationaal ringonderzoek waaraan naast België ook Nederland, Finland en Denemarken deelnemen. In ons land namen een 200-tal laboratoria deel, zowel in 2002 als in 2003. Net zoals in 2002 werden er in 2003 24 gevriesdroogde stalen rondgestuurd naar de laboratoria (1 staal per 14 dagen). Deze 24 stalen hangen op dusdanige wijze met elkaar samen dat in het jaarrapport conclusies getrokken kunnen worden over de juistheid t.o.v. de doelwaarde, de reproduceerbaarheid, de lineariteit en de gevoeligheid voor interferenties.
97
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003 In de loop van het jaar werd 10 maal het tweede deel van een gepaard staal gestuurd (voor de bepaling van de precisie in verschillende meetgebieden). Vier stalen bevatten een ‘afwijking’: § § § §
1,5% gecarbamyleerd Hb, Heterozygoot Variant Type C of Type AC, Heterozygoot Variant Type S of Type AS, 3,0% gecarbamyleerd Hb.
Elk deelnemend centrum kan zijn resultaat ingeven via de WIV-website tot de tweewekelijkse deadline. Onmiddellijk na de deadline is er een rapportering via diezelfde website. Hierbij kan men verschillende rapporten bekijken: § § § §
Een dagrapport (elke 2 weken) waarbij men via een benchmarking zich kan positioneren t.o.v. de andere laboratoria en ook t.o.v. de andere gebruikers van een zelfde labmethode. Trendrapporten, die tendensen aantonen, zowel in de loop van de tijd, als in functie van het meetgebied. Jaarrapporten, die een evaluatie van de globale juistheid, precisie, lineariteit en interferenties aangeven en dit in vergelijking met de resultaten van alle labo’s en van de labo’s die dezelfde methode gebruiken. Keuzerapporten, volgens gebruikersgroep en methode.
Uit de resultaten van 2002 was gebleken dat een groot aantal laboratoria niet voldeden aan de norm. Er bestond een verband tussen bepaalde methodes en het resultaat voor globale juistheid, precisie, lineariteit en interferenties. Maar laboratoria die een zelfde methode gebruikten vertoonden onderling soms ook grote verschillen, wat wijst op een gebrekkige kwaliteit in de werkwijze in sommige laboratoria. In navolging van deze resultaten kwamen reacties los in de betrokken laboratoria en dit leidde in heel wat laboratoria tot een omschakeling van methode. Deze omschakeling en de resultaten van de QC 2003 in vergelijking met deze van de QC 2002 worden hieronder besproken.
8. 5. 2
Resultaten
De huidige rapportering betreft de resultaten van 179 laboratoria die zowel in 2002 als in 2003 deelnamen aan de HbA1c-QC. De criteria gebruikt voor de evaluatie van de resultaten zijn in 2003 in lichte mate gewijzigd. Voor de hieronder volgende rapportering worden zowel voor 2002 als voor 2003 de nieuwe criteria gebruikt. Ze worden weergegeven in Tabel 42. Tabel 42: Beoordelingscriteria Afwijking DCCT Reproduceerbaarheid Lineariteit Interferentie
Uitstekend <0,3% <2,0% >0,9950 <0,3%
Aanvaardbaar 0,3-0,5% 2,0-3,5% 0,9901-0,9950 0,3-0,5%
Slecht 0,51-1,2% 3,51-6,00% 0,9700-0,9900 0,51-1,20%
Onaanvaardbaar >1,20% >6,00% <0,9700 >1,20%
98
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003 Zowel in 2002 als in 2003 was HPLC de meest gebruikte methode, gevolgd door immunochemische methode. Electroforese en affiniteitschromatografie werden slechts in beperkte mate gebruikt (Tabel 43). Tabel 43: Gebruikte methodes bij de aanvang van de QC 2002 en op het einde van QC 2003
HPLC Immunochemische methode Ionwisselingschromatografie Electroforese Affiniteitschromatografie Andere Totaal
Gebruikers 2002 N % 109 61 44 25 14 8 7 4 2 1 3 2 179 100
Gebruikers 2003 N % 116 65 43 24 11 6 4 2 1 1 4 2 179 100
Zoals besproken in het vorige rapport waren de resultaten in 2002 voor een groot aantal laboratoria onvoldoende. De proportie laboratoria met onaanvaardbare resultaten was hoog: 63% voor interferentie met gecarbamyleerd Hb (3%), 48% voor interferentie met gecarbamyleerd Hb (1,5%), 44% voor lineariteit en 36% voor de reproduceerbaarheid. De resultaten voor wat de afwijking t.o.v. de DCCT betreft (accuraatheid) waren beter. Slechts bij 11% was het resultaat onaanvaardbaar en bij 23% slecht (Tabel 44). Tabel 44: Resultaten ringonderzoek – vergelijking QC 2002 en QC 2003 2002 Afwijking t.o.v. DCCT Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Reproduceerbaarheid Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Lineariteit Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Interferentie: verhoogde concentratie gecarbamyleerd Hb (1,5%) Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Interferentie: verhoogde concentratie gecarbamyleerd Hb (3%) Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar
2003
N
%
N
%
62 56 41 20
35 31 23 11
85 66 23 5
47 37 13 3
23 51 39 64
13 29 22 36
31 61 38 30
19 38 24 19
13 44 44 78
7 25 25 44
44 51 45 39
25 28 25 22
43 13 28 77
27 8 17 48
56 23 22 42
39 16 15 29
26 18 16 101
16 11 10 63
55 21 29 50
35 14 19 32
99
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003 Gebruik makend van dezelfde criteria zijn de resultaten opmerkelijk beter in 2003. Het procentueel aantal laboratoria met onaanvaardbare resultaten vertoont een halvering ten voordele van een stijging van het aantal laboratoria met een uitstekend of aanvaardbaar resultaat. Dit zowel voor de afwijking van de DCCT, de lineariteit, de reproduceerbaarheid en de interferentie (Tabel 44). De globale beoordeling van de kwaliteit van de HbA1c-bepaling in de laboratoria was vrij zwak in 2002: slechts 7% van de laboratoria vertoonde een uitstekende tot aanvaardbare score voor alle 4 de parameters. Wanneer de parameter interferentie buiten beschouwing werd gelaten steeg het aantal tot 27%. In 2003 bedroeg het procentueel aantal laboratoria respectievelijk 17% en 44%, m.a.w. er waren bijna twee maal zo veel laboratoria in 2003 met een goede kwaliteit ten opzichte van 2002. Deze verbetering kan in belangrijke mate worden toegeschreven aan de externe QC. Immers, als gevolg van de slechte resultaten in 2002 schakelden heel wat laboratoria (N=37, 21%) over op een andere uitrusting. In de meeste gevallen ging het om een nieuwe uitrusting waarvan de methode wel op hetzelfde principe gebaseerd was. Bij 9 laboratoria gebeurde die omschakeling in het jaar 2002, 9 laboratoria startten het gebruik van een nieuwe uitrusting bij de aanvang van 2003 en 19 andere laboratoria veranderden van uitrusting in de loop van 2003. Om na te gaan of de geobserveerde verbeteringen nu enkel kunnen worden toegeschreven aan de veranderingen in gebruikte uitrusting of ook aan een geoptimaliseerde werkwijze binnenin de laboratoria, wordt de evolutie van de resultaten bekeken in functie van de centra die veranderden van uitrusting en deze die niet veranderden van uitrusting (Tabel 45). Zoals verwacht bestond er een opmerkelijke verbetering op alle vlakken voor de laboratoria die overschakelden op een andere uitrusting. Het aantal laboratoria met uitstekende of aanvaardbare resultaten verdubbelde (accuraatheid, reproduceerbaarheid en interferentie HbCarb 1,5%) en verdrievoudigde zelfs voor lineariteit en interferentie HbCarb 3%. Ook in de laboratoria die dezelfde uitrusting behielden bestond een significante verbetering, maar ze was minder groot dan bij de groep die overschakelde op een andere uitrusting. Deze resultaten geven desalniettemin aan dat de HbA1c-bepaling onderhevig was aan een verbeterde werkwijze in de laboratoria zelf.
100
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003
Tabel 45: Vergelijking QC 2002 en 2003 in functie van een al dan niet gewijzigde uitrusting Wijziging uitrusting Afwijking t.o.v. DCCT Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Reproduceerbaarheid Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Lineariteit Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Interferentie: verhoogde concentratie gecarbamyleerd Hb (1,5%) Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar Interferentie: verhoogde concentratie gecarbamyleerd Hb (3%) Uitstekend Aanvaardbaar Slecht Onaanvaardbaar
Geen wijziging uitrusting 2002 2003
2002
2003
24 24 24 27
49 41 11 0
37 33 23 7
47 36 13 4
11 28 22 39
28 56 16 0
13 29 22 35
18 35 25 22
8 30 19 43
65 22 8 5
7 23 26 44
14 30 30 26
27 10 23 40
33 39 17 11
27 8 16 50
40 13 15 32
13 6 19 63
39 27 15 18
17 12 8 63
34 10 20 36
In deze analyse wensen we ook na te gaan welke nettoverandering deze evolutie heeft teweeggebracht, m.a.w. hoeveel laboratoria globaal genomen vooruitgang hebben geboekt, hoeveel geen verandering hebben vertoond en in hoeveel laboratoria de kwaliteit achteruitgegaan is. Dit wordt getoond in Figuur 40, Figuur 41 en Figuur 42. Met één graad stijging wordt bijv. bedoeld: van aanvaardbaar in 2002 tot uitstekend in 2003; met minimum 2 graden daling (≤ -2) wordt bijv. bedoeld van aanvaardbaar in 2002 tot onaanvaardbaar in 2003. Alle laboratoria samen: ongeacht of de uitrusting gewijzigd werd of niet (Figuur 40) ziet men dat de resultaten van 30 tot 45% van de laboratoria (afhankelijk van de beschouwde parameter) niet wijzigden. Bij 40% (accuraatheid) tot 50% (lineariteit) trad echter een verbetering op met 1 of meerdere graden. Een verslechtering van de kwaliteit trad op bij 10% (afwijking HbCarb 3%) tot maximum 20% (reproduceerbaarheid) van de laboratoria. Opnieuw werden deze resultaten bekeken in functie van laboratoria die hun uitrusting wijzigden en deze die ze niet wijzigden (respectievelijk Figuur 41 en Figuur 42). De respectievelijke vormen van de grafieken bieden onmiddellijk de informatie dat de verbeteringen talrijk zijn onder de laboratoria die hun uitrusting wijzigden (lange balken 101
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003 bovenaan Figuur 41) en dat in het geval van de laboratoria zonder gewijzigde uitrusting de ex aequo’s eerder talrijk aanwezig zijn (lange balken in het midden van Figuur 42). Toch zijn in dit laatste geval de laboratoria die verbeterden in 2003 ook talrijker dan deze die achteruitgingen in 2003. Samenvattend kan besloten worden dat de externe QC heeft geleid tot een hogere bewustwording binnenin de laboratoria voor wat de HbA1c-bepaling betreft. Niet alleen schakelde één vijfde van de laboratoria over op andere meer performante uitrustingen, wat resulteerde in een betere globale kwaliteit, maar ook intern lijken maatregelen genomen te worden om de werkwijze te verbeteren. De volgende QC’s moeten uitwijzen of deze verbetering zich doorzet. Figuur 40: Graad van verandering van QC 2003 t.o.v. QC 2002 – allo laboratoria samena
Graad van verandering
>= 2 3% Carb Hb
1
1,5% Carb Hb 0
Lin Reprod
-1
DCCT
<= -2 0
10
20
30
40
50
% Laboratoria a < 0 slechter resultaat in 2003; > 0 beter resultaat in 2003
Figuur 41: Graad van verandering van QC 2003 t.o.v. QC 2002 – laboratoria met gewijzigde uitrustinga
Graad van verandering
>= 2 3% Carb Hb
1
1,5% Carb Hb 0
Lin Reprod
-1
DCCT
<= -2 0
20
40
60
% Laboratoria a < 0 slechter resultaat in 2003; > 0 beter resultaat in 2003
102
8 Hemoglobine A1c bepalingen: resultaten kwaliteitscontrole 2003 Figuur 42: Graad van verandering van QC 2003 t.o.v. QC 2002 – laboratoria die zelfde uitrusting behieldena
Graad van verandering
>= 2 1
3% Carb Hb 1,5% Carb Hb
0
Lin Reprod DCCT
-1 <= -2 0
10
20
30
40
50
60
% Laboratoria a < 0 slechter resultaat in 2003; > 0 beter resultaat in 2003
Referenties: Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin. Clin Chem 2001; 47(2):153-163. Jorgensen LG, Brandslund I, Stahl M, Hyltoft PP, Iversen S, Klitgaard N et al. Upper reference limit, analytical quality specifications and clinical use of haemoglobin A1C. Scand J Clin Lab Invest 2002; 62(8):609-622. Krishnamurti U, Steffes MW. Glycohemoglobin: a primary predictor of the development or reversal of complications of diabetes mellitus. Clin Chem 2001; 47(7):1157-1165. Larsen ML, Fraser CG, Petersen PH. A comparison of analytical goals for haemoglobin A1c assays derived using different strategies. Ann Clin Biochem 1991; 28 ( Pt 3):272278. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48(3):436-472. Sacks DB. Hemoglobin variants and hemoglobin A1c analysis: problem solved? Clin Chem 2003; 49(8):1245-1247.
103
9 Samenvattingen met besluiten en aanbevelingen
9 SAMENVATTING MET BESLUITEN EN AANBEVELINGEN Dr. Frank Nobels1, Prof. Dr. André Scheen2, namens de Wetenschappelijke Stuurgroep van IKED. 1 OLV-ziekenhuis, Aalst 2 Centre Hospitalier Universitaire Sart Tilman, Luik
Het Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie voor Diabetes (IKED) startte in 2001 en is reeds aan de derde editie toe. Het is het eerste grootschalige gestructureerde programma van kwaliteitsevaluatie en -bevordering bij diabetes dat in België werd opgezet. Het huidige rapport geeft een weerslag over de derde datacollectie die plaatsvond in de periode maart-april 2004. Het betrof de patiëntgegevens van het jaar 2003-2004. Per centrum bedroeg de steekproef 10% van het aantal conventiepatiënten met een minimum van 50 patiënten. Er werd gebruik gemaakt van het door de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) en de Internationale Diabetes Federatie (IDF) ontwikkelde DiabCare®-systeem. De gegevensinzameling was nagenoeg volledig. Drie centra namen niet deel. In totaal werden 204 patiënten uit de steekproef geschrapt (onbekend diabetestype, vermoedelijk foute leeftijd, pomppatiënten). In totaal werden de gegevens verwerkt van een grote reeks relevante parameters van een representatieve steekproef van 7.894 patiënten, ongeveer 11% van alle patiënten die in de diabetesconventie in België zijn opgenomen. IKED bestudeert enkel patiënten die in de diabetesconventie worden opgenomen. Het gaat dus om type 1 en type 2 diabetici die behandeld worden met minstens twee insulineinjecties per dag. Vermits de meeste type 1 diabetici in de conventie worden opgenomen mogen de gegevens over deze volwassen type 1 diabetici als representatief worden beschouwd voor deze ganse subpopulatie. Voor type 2 diabetes is dit niet het geval, vermits type 2 diabetici pas in een gevorderd stadium van hun aandoening in de diabetesconventie worden opgenomen. De grote groep type 2 diabetici die niet met insuline worden behandeld, worden vooral gevolgd in de eerste lijn. Het verdient de aanbeveling om in de toekomst een analoog project in de eerste lijn op te zetten om ook over deze subpopulatie gegevens te verzamelen die kunnen gebruikt worden voor kwaliteitsbevordering en epidemiologische analyse. We kunnen uit de gegevens van 2003-2004 de volgende conclusies trekken en aanbevelingen formuleren. De in de diabetesconventie opgenomen patiënten vertonen een uiterst complexe pathologie. Voor hun glycemieregeling worden doorgaans complexe schemata gebruikt met multipele dagelijkse insuline-injecties (meer bij type 1 dan bij type 2 diabetes) of een combinatie van insuline en orale antidiabetica (bij type 2 diabetes). Er is een hoge frequentie van glycemie zelfcontrole. Het inpassen van zo'n behandeling in het dagelijks leven van de patiënt is niet evident, en vraagt uitgebreide educatie, motivatie en continue 105
9 Samenvattingen met besluiten en aanbevelingen begeleiding door een multidisciplinair team met de nodige expertise. De IKED-gegevens tonen aan dat dit performant gebeurt, gezien de resultaten, in vergelijking met buitenlandse gegevens, goed zijn. De IKED-populatie vertoont een complex patroon van cardiovasculaire risicofactoren. Zo hebben niet alleen de type 2 maar ook de type 1 diabetici een belangrijk cardiovasculair risicoprofiel bovenop de gestoorde glycemieregeling. Dit gegeven vereist een zeer brede aanpak, met o.a. aandacht voor lichaamsbeweging, gewicht, bloeddruk, lipiden en roken. In de praktijk is dit zeer complex, omdat het moeilijke aanpassingen van de levensstijl vraagt, opvolging van verschillende parameters, en gebruik van meerdere farmaca. De IKED-gegevens tonen aan dat een belangrijk deel van de patiënten in primaire en vooral in secundaire preventie een adequate behandeling krijgen: antihypertensieve behandeling wordt het vaakst ingesteld, gevolgd door anti-aggregantia en daarna door hypolipemiërende behandeling. Bij type 1 diabetes wordt een duidelijke stijging geobserveerd van de frequentie van behandeling naarmate het cardiovasculair risico hoger wordt. Bij type 2 diabetes wordt er sowieso veelvuldig gebruik gemaakt van cardiovasculaire farmaca. Dit wijst op een algemene cardiovasculaire oriëntatie van de behandeling bij type 2 diabetes, wat overeenstemt met de aanbevelingen. De morbiditeit van deze patiënten ligt erg hoog (IKED levert geen gegevens over mortaliteit). Bij de type 1 diabetici wordt bij 9,2% ingestelde diabetische nefropathie vastgesteld, bij 19,3% klinisch significante diabetische retinopathie en bij 20,2% voet- of perifere vaatafwijkingen. Dit is opmerkelijk voor een populatie met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar. Bij de type 2 diabetici, die uiteraard een oudere populatie is (gemiddelde leeftijd van 66 jaar), ligt de frequentie van deze complicaties nog hoger: 20,8% heeft ingestelde diabetische nefropathie, 24,6% heeft klinisch significante diabetische retinopathie en 38,5% heeft voet- of perifere vaatafwijkingen. De gegevens met betrekking tot de screening en behandeling van complicaties duiden erop dat in de diabetesconventie de focus niet enkel gericht is op de glycemie, maar ook op de brede waaier van de symptomen en complicaties die gepaard gaan met diabetes. Dit is een aanpak die sterk wordt ondersteund door de recente aanbevelingen, maar die in de praktijk niet altijd even evident kan toegepast worden. De diabetesconventie biedt in dit opzicht een geschikt kader aan waarin de patiënten op een intensieve multidisciplinaire manier gevolgd en ondersteund worden. Een belangrijk doel van IKED is de evaluatie en de verbetering van de kwaliteit van zorg op het niveau van elk individueel diabetescentrum. Om deze kwaliteitsbevordering te initiëren wordt na elke datacollectie een feedback teruggestuurd naar de centra waarin het centrumresultaat gepositioneerd wordt ten opzichte van dat van de andere deelnemende centra. In het begin werd enkel gebruik gemaakt van zogenaamde benchmarkinggrafieken. Ondertussen werden deze uitgebreid met percentiellijsten en met radargrafieken - zij bieden een meer globaal overzicht van de zorg binnenin een centrum. Deze hulpmiddelen dienen als ondersteuning om probleempunten op te sporen, de oorzaak ervan na te gaan en een verandering voor te stellen en te implementeren, m.a.w. om een 'kwaliteitscirkel' op te zetten. Een rondvraag bij de deelnemende centra leert dat effectief kwaliteitscirkels worden opgezet, waarbij niet alleen knelpunten in kaart worden gebracht, maar ook maatregelen 106
9 Samenvattingen met besluiten en aanbevelingen worden getroffen om hieraan te verhelpen. Uit de rondvraag bleek dat de problemen zich situeren op verschillende niveaus (de patiënt, de gezondheidszorgverstrekker, de interactie tussen de gezondheidszorgverstrekkers, het proces van de zorg en de structuur van de zorg). Probleempunten die heel sterk op de voorgrond traden waren moeilijkheden om de patiënt te motiveren, gebrekkige communicatie tussen de verschillende gezondheidszorgverstrekkers en gebrek aan systematiek in de zorg. IKED is aan zijn derde datacollectie toe. Ondertussen is de diabeteszorg aan het evolueren. Ziet men verschuivingen in vergelijking met de vorige jaren? De resultaten met betrekking tot het risicoprofiel en de complicaties bij de diabetici verschillen niet significant van deze van de vorige 2 datacollecties. Dit is niet verwonderlijk aangezien het enerzijds tijd vraagt om nieuwe aanbevelingen te implementeren (patiënten moeten enkele keren op consultatie komen, terugbetalingen moeten aangepast worden, enz.), anderzijds vraagt het tijd vooraleer veranderingen in de aanpak zich vertalen in betere resultaten. Zo zijn diabetescomplicaties vaak het gevolg van een jarenlang proces. Op het niveau van de zogenaamde procesindicatoren werd echter wel een duidelijke evolutie waargenomen. Sommige processen liepen van bij de aanvang van de IKED-studie al goed (bijv. bloeddruk- en HbA1c-bepaling) en kunnen dus slechts weinig verbeteren. Processen met een initieel minder goede kwaliteit daarentegen (bijhouden van de BMI, de rookstatus en het lipidenprofiel), waar er wel ruimte voor verbetering was, vertonen een opmerkelijke progressieve vooruitgang in de loop van drie jaar IKED. Deze verbeteringen werden globaal geïmplementeerd, dat wil zeggen dat praktisch alle centra die trend volgen. Sommige processen die nog voor verbetering vatbaar zijn (oogonderzoek, voetonderzoek en screening naar nefropathie) vertonen weinig verandering. Bovendien is de variatie tussen de centra bij deze laatste procesindicatoren groot. De oorzaken hiervan achterhalen is een volgende uitdaging van de IKED-studie en kan een onderwerp vormen van een meer actieve werking rond kwaliteitsbevordering. De externe kwaliteitscontrole rond HbA1c georganiseerd door de afdeling Klinische Biologie heeft in samenwerking met IKED heel wat doen verschuiven rond de kwaliteit van de HbA1c-bepaling, zoals reeds uit het vorige rapport bleek. In deze uitgave worden de resultaten van de tweede kwaliteitscontrole vergeleken met die van de vorige. Een opmerkelijke verbetering werd geobserveerd: niet alleen werd in belangrijke mate overgeschakeld op betere methodes - wat aanleiding gaf tot nauwkeuriger resultaten -, maar er werd ook een verbetering geobserveerd die het gevolg is van een preciezere werkwijze in de laboratoria zelf, los van de gebruikte methode. In sommige laboratoria zijn er evenwel nog problemen, die vermoedelijk niet steeds gekend zijn bij de endocrino-diabetoloog. Het stimuleren van de communicatie tussen de endocrinodiabetologen en de klinisch biologen is een punt waar IKED samen met de afdeling klinische biologie van het WIV in 2005 verder wil aan werken. Net zoals de kwaliteit in de diabetescentra continu geëvalueerd en verbeterd moet worden, trachten we ook om de methodes gehanteerd in IKED continu te optimaliseren. Hierbij wordt rekening gehouden met de wensen en noden van de centra, en met de werkdruk. Zo werd, zoals boven aangegeven, de manier van rapporteren aan de centra aangepast om meer informatie uit de datacollectie ter beschikking te stellen voor kwaliteitsbevordering. Momenteel wordt er gewerkt aan het verfijnen van de dataset, waarbij zal gekozen worden voor een meer gerichte beperktere kerndataset. De rationale 107
9 Samenvattingen met besluiten en aanbevelingen hiervoor is dat het meten van een te grote hoeveelheid parameters niet bijdraagt aan kwaliteitsverbetering. Een beperkte set van indicatoren, rechtstreeks in verband met de zorg, is voldoende om de kwaliteit te monitoren. Af en toe zal deze kerndataset dan uitgebreid worden met specifieke indicatoren om een bepaalde topic preciezer uit te werken. Dit zal toelaten om rond specifieke topics actie te voeren. Omdat het invulformulier van het DiabCare-protocol enkele belangrijke beperkingen vertoont en de dataset er in de toekomst enigszins anders zal uitzien zal in 2005 ook werk gemaakt worden van een nieuw invoerprogramma.
108
10 Referenties
10 REFERENTIES 1.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S50-S60.
2.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14):977-986.
3.
Hamilton J, Cummings E, Zdravkovic V, Finegood D, Daneman D. Metformin as an adjunct therapy in adolescents with type 1 diabetes and insulin resistance: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2003; 26(1):138-143.
4.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S97-S99.
5.
The Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287(19):2563-2569.
6.
Demarest S, Van der Heyden J, Gisle L, Buziarist J., Miermans PJ., Sartor F. et al. Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 2001. IPH/EI REPORTS N° 2002 - 25. 2002. Brussels, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid.
7.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24(17):1601-1610.
8.
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285(19):2486-2497.
9.
American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2002. Smoking and Diabetes. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S80-S81.
10.
Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. Diabetes Care 1999; 22(11):1887-1898.
11.
Van Crombrugge P., Marshall S.M., Home P., Rizza R. Diabetes and Smoking. The Diabetes Annual/12. Uitgeverij Elsevier Science, 1999: 289-304.
12.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S85-S89.
109
10 Referenties 13.
Renal Data System. USDRS 2000 annual data report. 2001. Bethesda,Md., National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
14.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345(12):861-869.
15.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensinconverting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993; 329(20):1456-1462.
16.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12):851-860.
17.
Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12):870-878.
18.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S90-S93.
19.
Van Acker K. A challenge for policy-makers and health care professionals. Proefschrift tot het behalen van de graad van doctor in de Medische Wetenschappen aan de UIA. UIA, 2001.
20.
International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. 1999.
21.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S69S70.
22.
Boulton A, Gries F., Jervell J. Guidelines for the diagnosis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Reviews 1999; 7:237-244.
23.
Van Acker K, Weyler J, De L, I. The Diabetic Foot Project of Flanders, the northern part of Belgium: implementation of the St Vincent consensus. Sensibilisation and registration in diabetes centres. Acta Clin Belg 2001; 56(1):2131.
24.
Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia 1995; 38(1):86-96.
25.
Edmonds M, Boulton A, Buckenham T, Every N, Foster A, Freeman D et al. Report of the Diabetic Foot and Amputation Group. Diabet Med 1996; 13(9 Suppl 4):S27S42.
26.
Brown LC, Johnson JA, Majumdar SR, Tsuyuki RT, McAlister FA. Evidence of suboptimal management of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic atherosclerosis. CMAJ 2004; 171(10):1189-1192.
110
10 Referenties 27.
HPS Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002; 360(9326):7-22.
28.
Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24(11):987-1003.
29.
Predicting vascular risk in Type 1 diabetes: stratification in a hospital based population in Scotland. Diabet Med 2005; 22(2):164-171.
30.
O'Connor P.J. Setting evidence-based priorities for diabetes care improvement. International Journal for Quality in Health Care 2003; 15(4):283-285.
31.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352(9131):837-853.
32.
Abraira C, Colwell JA, Nuttall FQ, Sawin CT, Nagel NJ, Comstock JP et al. Veterans Affairs Cooperative Study on glycemic control and complications in type II diabetes (VA CSDM). Results of the feasibility trial. Veterans Affairs Cooperative Study in Type II Diabetes. Diabetes Care 1995; 18(8):1113-1123.
33.
Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El Kebbi IM. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2001; 161(13):1653-1659.
34.
Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2):103-117.
35.
Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, Flegal KM, Eberhardt MS. Racial and ethnic differences in glycemic control of adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22(3):403-408.
36.
Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 1999; 281(21):2005-2012.
37.
Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti J, Marjanen T et al. Effect of obesity on the response to insulin therapy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(12):4037-4043.
38.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S71-S73.
39.
DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14(3):173-194. 111
10 Referenties 40.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317(7160):703-713.
41.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Management of Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S74-S77.
42.
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Jr., Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110(2):227-239.
43.
Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23(10):1563-1580.
44.
UK Prospective Diabetes Study. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990; 13(1):1-11.
45.
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364(9435):685-696.
46.
Pyorala K, Lehto S, De Bacquer D, De Sutter J, Sans S, Keil U et al. Risk factor management in diabetic and non-diabetic patients with coronary heart disease. Findings from the EUROASPIRE I AND II surveys. Diabetologia 2004; 47(7):1257-1265.
47.
Hayward RA, Hofer TP, Kerr EA, Krein SL. Quality improvement initiatives: issues in moving from diabetes guidelines to policy. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 2:B54-B60.
48.
American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27(S1):15-35.
49.
Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001; 39(8 Suppl 2):II2-45.
50.
Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ 1996; 312(7031):619-622.
51.
Murphy E, Dingwall R, Greatbatch D, Parker S, Watson P. Qualitative research methods in health technology assessment: a review of the literature. Health Technol Assess 1998; 2(16):iii-274.
52.
Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed ? JAMA 1988; 260(12):1743-1748.
53.
Glouberman S, Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease-Part II: Integration. Health Care Manage Rev 2001; 26(1):70-84.
112
10 Referenties 54.
Glouberman S, Mintzberg H. Managing the care of health and the cure of disease-Part I: Differentiation. Health Care Manage Rev 2001; 26(1):56-69.
55.
Aylin P, Alves B, Best N, Cook A, Elliott P, Evans SJ et al. Comparison of UK paediatric cardiac surgical performance by analysis of routinely collected data 1984-96: was Bristol an outlier? Lancet 2001; 358(9277):181-187.
56.
Zhang Q, Safford M, Ottenweller J, Hawley G, Repke D, Burgess JF, Jr. et al. Performance status of health care facilities changes with risk adjustment of HbA1c. Diabetes Care 2000; 23(7):919-927.
57.
Adab P, Rouse AM, Mohammed MA, Marshall T. Performance league tables: the NHS deserves better. BMJ 2002; 324(7329):95-98.
58.
Goldstein H., Spiegelhalter D.J. League Tables and Their Limitations: Statistical Issues in Comparison of Institutional Performance. J R Statist Soc 1996.
59.
Marshall EC, Spiegelhalter DJ. Reliability of league tables of in vitro fertilisation clinics: retrospective analysis of live birth rates. BMJ 1998; 316(7146):1701-1704.
60.
Marshall T, Mohammed MA. Understanding variation in quality improvement: the treatment of sore throats in primary care. Fam Pract 2003; 20(1):69-73.
61.
Tekkis PP, McCulloch P, Steger AC, Benjamin IS, Poloniecki JD. Mortality control charts for comparing performance of surgical units: validation study using hospital mortality data. BMJ 2003; 326(7393):786-788.
62.
Mohammed MA, Cheng KK, Rouse A, Marshall T. Bristol, Shipman, and clinical governance: Shewhart's forgotten lessons. Lancet 2001; 357(9254):463-467.
63.
Spiegelhalter D. Funnel plots for institutional comparison. Qual Saf Health Care 2002; 11(4):390-391.
64.
Microvascular and acute complications in IDDM patients: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1994; 37(3):278-285.
65.
Holman RR, Turner RC. The basal plasma glucose: a simple relevant index of maturity-onset diabetes. Clin Endocrinol (Oxf) 1981; 14(3):279-286.
66.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2002. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1:S33-S49.
113
11 Bijlagen
11 BIJLAGEN
115
11 Bijlagen
11.1 B I J L A G E I: D E
DIABETESCONVENTIE
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 – 1150 BRUSSEL
DIENST VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING REVALIDATIEOVEREENKOMST INZAKE ZELFREGULATIE VAN DIABETES-MELLITUS-PATIENTEN Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, meer bepaald de artikelen 22,6° en 23 § 3, Op voorstel van het College van geneesheren-directeurs, ingesteld bij de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Wordt tussen, enerzijds, het Verzekeringscomité van de geneeskundige verzorging ingesteld bij de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, en anderzijds, de rechtspersoon .......... waarvan de dienst diabetologie van de verpleeginrichting .......... afhangt, dienst aangeduid in onderhavige overeenkomst met de term «revalidatie-inrichting», de onderhavige revalidatieovereenkomst gesloten. VOORWERP VAN DE OVEREENKOMST Artikel 1.
§ 1.
Deze overeenkomst omschrijft in de eerste plaats de betrekkingen tussen de revalidatie-inrichting en de in artikel 4 bepaalde rechthebbenden van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, alsmede de betrekkingen tussen deze revalidatieinrichting, het R.I.Z.I.V. en de verzekeringsinstellingen. Ze omschrijft daarnaast de revalidatie tot zelfregulatie van diabetes mellitus, de inhoud van de verschillende programma's tot zelfregulatie, de ertoe noodzakelijke verstrekkingen en de prijzen en de honoraria van deze laatste. 117
11 Bijlagen § 2.
Ze legt verder een aantal structuren en procedures vast die ondermeer het realiseren van het onder artikel 2, § 2 bepaald specifiek doel moeten mogelijk maken.
DOEL VAN DE REVALIDATIEOVEREENKOMST VOOR DE RECHTHEBBENDEN EN VOOR DE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING Artikel 2.
§ 1.
Het eigenlijke onmiddellijk doel van onderhavige revalidatieovereenkomst is aan welbepaalde groepen aan diabetes mellitus lijdende rechthebbenden, welomschreven programma's tot zelfregulatie aan te bieden, die onder duidelijk omschreven voorwaarden voor tegemoetkoming door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging in aanmerking komen.
§ 2.
Subsidiair heeft onderhavige revalidatieovereenkomst tot doel na te gaan of het mogelijk is, en zo ja, hoe, de verworvenheden qua diabetesregulatie van de sinds 1986 in de schoot van de Dienst voor geneeskundige verzorging bestaande glycemiezelfcontrolerevalidatie-overeenkomsten - in het kader van een doeltreffende preventie ter voorkoming van de chronische verwikkelingen en ter afremming van hun evolutie - verder uit te breiden, zo mogelijk te verbeteren, en dit zo veel mogelijk gebruik makend van het in ons land bestaande zorgverlenersaanbod en in respect van de organisatie ervan.
DEFINITIE VAN DIABETESZELFREGULATIE IN HET KADER VAN ONDERHAVIGE REVALIDATIEOVEREENKOMST Artikel 3.
Vertrekkend van de consensus dat euglycemie de doelstelling is van elke diabetesbehandeling, teneinde de complicaties van diabetes te vermijden of te vertragen, dat dit doel, in de huidige stand van de medische wetenschap en technologie, bij diabetici die met meerdere insulinetoedieningen per dag behandeld worden kan bereikt worden door de patiënt zelf zijn behandeling te leren aanpassen aan door hem* zelf regelmatig uitgevoerde glycemiemetingen, wordt onder zelfregulatie in de zin van onderhavige overeenkomst in de eerste plaats de tenlasteneming door de rechthebbende, in samenwerking met het verder nader omschreven diabetesteam en met integratie van de behandelend geneesheer, van alle aspecten van de behandeling van diabetes met inbegrip van de bepaling van de glycemie, de aanpassing van de insulinedosis - ondermeer in functie van deze metingen -, de inspuitingstechniek, de identificatie van hypoglycemiesymptomen en de correctie daarvan, de integratie van de lichaamsbeweging in het schema van de inspuitingen en de maaltijden en het opstellen van een evenwichtige voeding, verstaan. Onder diabeteszelfcontrole wordt in onderhavige overeenkomst, een minder intensieve vorm van zelfregulatie verstaan (groep 3 van § 2 van artikel 4).
118
11 Bijlagen *
Uit stilistische overwegingen worden de dubbele verwijzingen "hij/zij" en "hem/haar" in deze tekst vermeden. Met "hij" of "hem" worden steeds de beide geslachten bedoeld. Hetzelfde geldt voor zelfstandige naamwoorden die verschillen in functie van het geslacht waar het woord dat een mannelijke persoon noemt, hier ook een vrouwelijke persoon noemt. RECHTHEBBENDEN VAN DE OVEREENKOMST Artikel 4. § 1. Onder verder nader te specifiëren voorwaarden van kwaliteit van zorg zowel in hoofde van de rechthebbenden zelf als in hoofde van de "geconventioneerde revalidatie-inrichting, zijn alle ambulante met minstens twee over het etmaal gespreide insulinetoedieningen behandelde diabetesmellitus-patiënten (alsmede de in artikel 7 expliciet vermelde andere groepen rechthebbenden) die kunnen en willen leren - op basis ondermeer van zelfgemeten glycemiewaarden - hun behandeling in haar diverse componenten aan te passen en zulks ook doen, rechthebbenden van deze overeenkomst. § 2.
In de mate dat het bereiken van een euglycemie ondermeer, naast inspelen op de andere luiken van de diabetesbehandeling, twee, drie of meer insulinetoedieningen per etmaal, of het gebruik van een draagbare of geïmplanteerde insulinepomp vereist, met verschillende schema's van glycemiezelfbepaling, ontstaan er, qua vereiste intensiteit van de noodzakelijke gespecialiseerde vorming, follow-up en benodigd materiaal, verschillende groepen van rechthebbenden van de overeenkomst. Deze groepen zijn meer bepaald: Groep 1.
De zogenoemde "zeer intensieve patiënten", met 3 of meer insulinetoedieningen per etmaal, die diabeteszelfregulatie met 4 glycemiemetingen per dag, met een minimum van 120 glycemiemetingen per maand, nodig hebben om zich in stand te houden, dit kunnen in veilige voorwaarden en het ook (blijven) doen.
Groep 2.
De patiënten met 3 of meer insulinetoedieningen per etmaal, die diabeteszelfregulatie met 4 glycemiemetingen per dag, a rato van 4 dagcurven per week, met een minimum van 60 glycemiemetingen per maand, gebruiken om hun diabetes bij te regelen, dit kunnen in veilige voorwaarden en het ook (blijven) doen.
Groep 3.
De patiënten, met 2 of meer insulinetoedieningen per etmaal, die diabeteszelfcontrole - met 2 dagcurven per week of 30 glycemiemetingen per maand - gebruiken om hun diabetes nauw te bewaken, ontsporingen tijdig te zien en op te vangen, dit kunnen en ook (blijven) doen. REVALIDATIEPROGRAMMA'S
119
11 Bijlagen Artikel 5.
§ 1.
In functie van elk individu, zijn levensfase, zijn mogelijkheden (inclusief zijn draagkracht), zijn levensomstandigheden en de manifestaties van "zijn" diabetes mellitus, is het mogelijk een strategie te ontwikkelen die, in een actief preventiebeleid, voor hem de haalbare optimale diabetesregeling mogelijk maakt. In een aantal gevallen is het - zoals reeds gesteld - in de huidige stand van de medische wetenschap en technologie mogelijk, mits de nodige gespecialiseerde vorming en begeleiding, in die strategie door de patiënt zelf gedane insulinedosisaanpassingen in functie van, door de patiënt zelf gedane glycemiemetingen, te ontwikkelen.
De realisatie van die strategie wordt in de context van onderhavige revalidatieovereenkomst, revalidatieprogramma geheten. § 2.
De revalidatieinrichting werkt die strategie - inclusief het actief te voeren preventiebeleid - ten behoeve van het eigen diabetesteam (zie verder), van de verwijzende behandelende geneesheren, van de betrokken adviserend geneesheren van de verzekeringsinstellingen en, in een eventueel minder technische taal, van de patiënten, uit in een schriftelijk document, "revalidatieconcept" geheten, dat aan het College van geneesheren-directeurs ter goedkeuring wordt overgemaakt n.a.v. het aanvragen tot afsluiten van onderhavige overeenkomst.
Belangrijke wijzigingen in dit concept in de loop van de overeenkomst worden aan het College van geneesheren-directeurs meegedeeld. In het revalidatieconcept worden minstens nader omschreven:
§ 3.
-
welke de eigen krachtlijnen van de revalidatieprogramma's zijn,
-
wie deel uitmaakt van de revalidatie-equipe (nominatief),
-
mits welke specifieke voorwaarden een diabetespatiënt in revalidatie kan worden genomen inclusief welke zijn inbreng is, en wat hij van de "revalidatie-inrichting" kan verwachten,
-
welke de rol is van de huisarts, in de revalidatie tot zelfregulatie en ook in de andere aspecten van de diabetesbehandeling (zie § 3) en wat hij van de "revalidatie-inrichting" kan verwachten.
Elk revalidatieprogramma in de zin van onderhavige revalidatieovereenkomst beantwoordt aan volgende vereisten: -
het is individueel;
-
het impliceert obligaat diabetesbehandeling:
de
vier
luiken
van
elke
- insulinetherapie - diabeteseducatie - voeding 120
11 Bijlagen - lichaamsbeweging -
het integreert obligaat de voor het ogenblik als minimaal aanvaarde medische preventieve maatregelen van de specifieke verwikkelingen van de ziekte: - jaarlijks oogfundusonderzoek door oftalmoloog; - jaarlijkse controle van de nierfunctie met opsporen van microalbuminurie; - jaarlijks klinisch nazicht op perifere neuropathie - jaarlijks klinisch voetonderzoek.
-
Artikel 6.
het past in een door de behandelende geneesheren, waaronder de huisarts, gevoerd cardiovasculair preventiebeleid met aandacht voor gewicht, bloeddruk, lipiden en rookgewoonten.
Elk programma bestaat uit verschillende luiken: a. De tussenkomst van het diabetesteam van de inrichting.
Het uitwerken, samen met de patiënt, van de strategie die tot individuele diabeteszelfregulatie c.q. zelfcontrole moet leiden, het aanleren van de techniek van de glycemiemeting en van de eraan verbonden therapieaanpassingen, het controleren van die kennis en vaardigheden en het onderhouden ervan vormen de opdracht van het diabetesteam. b. Daarnaast is er een instrumenteel luik, bestaande uit het verstrekken van alle materiële benodigdheden om de patiënt toe te laten zelf het voorgeschreven aantal glycemies te meten, d.w.z. -
een lancettehouder;
-
lancettes naar rata van één lancette per zelfcontrole;
-
strookjes voor het doseren van de glycemie. Het aantal verstrekte strookjes is functie van de in artikel 7 voorziene programma's;
-
een gebruiksklaar glycemie-afleestoestel, van een type dat beantwoordt aan de noden van de patiënt en waarvan de betrouwbaarheid door het diabetesteam wordt geverifieerd.
c. Het instrumenteel luik mag niet los geschieden van de eigenlijke "revaliderende" tussenkomst van het team. In geen geval kan het systematisch afleveren van strookjes of lancetten door personen vreemd aan het diabetesteam (en zeker niet door de ziekenhuisapotheek) als een revalidatieprogramma worden beschouwd. In regel kadert het verstrekken van alle nodige materiaal in de diabeteseducatie, want het geschiedt in functie van de diabetesregulatie voor de voorbije periode (hoeveel glycemie-metingen werden er echt gedaan, verandert de patiënt van indicatie (transplantatie, zwangerschap,...), hoe was de uitslag, staan die gegevens in verhouding tot de Hgb A1c-waarden, zijn er geen signalen van falende therapietrouw, staat de aangeleerde kennis nog op punt, zijn er problemen met het materiaal,...).
121
11 Bijlagen Artikel 7.
In functie van de drie groepen rechthebbenden van de overeenkomst, worden volgende 3 soorten revalidatieprogramma's weerhouden. 1.
Programma voor de zogenoemde "zeer intensieve patiënten". Deze patiënten, met 3 of meer insulinetoedieningen per etmaal, of met een draagbare of geïmplanteerde insulinepomp, doen 4 glycemiemetingen per dag, met een minimum van 120 per maand, dank zij een intensieve diabeteszelfregulatie-educatie door het diabetesteam.
Worden hiermee uit hoofde van multidisciplinaire begeleiding gelijkgesteld:
2.
de
nodige
intensieve
-
met insuline behandelde blinde diabetici;
-
met minstens 2 insulinetoedieningen per etmaal behandelde diabeticae met zwangerschapswens (gedurende maximaal 1 jaar);
-
met minstens 2 insulinetoedieningen per etmaal behandelde zwangere diabeticae;
-
met minstens 2 insulinetoedieningen per etmaal behandelde zwangerschapsdiabeticae;
-
diabetische kinderen en adolescenten (tot de leeftijd van 18 jaar);
-
met insuline behandelde nierdialyse-patiënten die ook dagelijks 4 glycemiemetingen moeten doen;
-
met insuline behandelde diabetespatiënten niertransplantatie hebben ondergaan.
die
een
Programma voor patiënten, met 3 of meer insulinetoedieningen per etmaal, die hun diabetes zelf bijregelen in functie van zelfgemeten glycemiewaarden en hiertoe 4 glycemiemetingen per dag doen, a rato van 4 glycemiedagcurven per week. Worden hiermee uit hoofde van de nodige bewaking gelijkgesteld:
3.
-
diabetici na pancreas- of pancreatische ß-celtransplantatie;
-
met 1 insulinetoediening zwangerschapsdiabeticae;
-
met insuline behandelde nierdialyse-patiënten glycemiedagcurven per week moeten doen.
per
etmaal
behandelde die
4
Programma voor patiënten, met 2 of meer insulinetoedieningen per etmaal, die zelfcontrole gebruiken om hun diabetes te bewaken, ontsporingen tijdig te zien en ze op te vangen en hiertoe 2 glycemiedagcurven per week doen. Worden hiermee uit oogpunt van preventie gelijkgesteld: -
diabetici na een transplantatie;
-
patiënten lijdend aan organische (nesidioblastose, insulinoom, glycogenose);
-
zwangerschapsdiabeticae;
hypoglycemiëen
122
11 Bijlagen -
met insuline behandelde nierdialyse-patiënten glycemiedagcurven per week moeten doen.
die
2
DE GECONVENTIONEERDE REVALIDATIEINRICHTING §1. De geconventioneerde revalidatie-inrichting als bedoeld in deze Artikel 8. overeenkomst, is een aan het ziekenhuis verbonden multidisciplinair diabetesteam, dat over de nodige expertise en de nodige infrastructuur en uitrusting beschikt om, door middel van revalidatieprogramma's op maat samen met de rechthebbenden, het door onderhavige overeenkomst specifiek beoogde doel te bereiken, in regel in samenwerking met de zorgverlenenden uit de eerste lijn. §2.
Het multidisciplinair diabetesteam. Samenstelling.
1.
Het multidisciplinair diabetesteam bestaat minstens uit een geneesheer-specialist in de endocrino-diabetologie, een diabetesverpleegkundige en een diëtist. Het multidisciplinair diabetesteam kan steeds beroep doen op een sociaal assistent of sociaal verpleegkundige vertrouwd met de sociale problematiek van diabetes mellitus, een psycholoog en een podoloog. Als de inrichting diabetische kinderen of adolescenten in revalidatie neemt, dient een geneesheer-specialist in de pediatrie tot het team te behoren.
2.
De leiding van en verantwoordelijkheid over het diabetesteam berust bij een geneesheerspecialist in de endocrino-diabetologie. De geneesheren die voor de datum van inwerkingtreden van onderhavige typerevalidatie-overeenkomst reeds verantwoordelijk waren voor een dienst met overeenkomst en wiens specifiek professioneel curriculum aan het College reeds werd overgemaakt, kunnen hun prerogatieven (het leiden van het pluridisciplinair team voorzien bij onderhavige overeenkomst) behouden. In de verdere tekst van onderhavige revalidatie-overeenkomst worden bovenbedoelde geneesheren als "verantwoordelijke geneesheren" aangeduid.
3.
De verantwoordelijke geneesheer werkt permanent in het team samen met één of meerdere: ?
verpleegkundige(n), belast met de specifieke technische educatie van de diabetische rechthebbende en wiens regelmatig geactualiseerde bekwaamheid, zowel voor de opleiding als voor de begeleiding van de diabeticus, geobjectiveerd is aan de hand van een curriculum en gewaarborgd wordt door de «revalidatie-inrichting» en door de verantwoordelijke geneesheer. In geval op of na de datum van inwerkingtreden van onderhavige overeenkomst een nieuwe verpleegkundige voor deze taak in de equipe wordt opgenomen, dient hij de bewijzen van een vorming tot diabeteseducator te kunnen voorleggen.
?
diëtist(en) wiens regelmatig geactualiseerde bekwaamheid in verband met de diabetologische diëtiek geobjectiveerd is aan de hand van een curriculum en gewaarborgd wordt door de «revalidatie-inrichting» en door de in onderhavig artikel bedoelde verantwoordelijke geneesheer. Expertise - Teamwerking 123
11 Bijlagen Teneinde over een volwaardige expertise te beschikken dient de revalidatieinrichting permanent voldoende patiënten in revalidatie te hebben en een minimumsamenstelling te hebben zonder dewelke er van geen team kan worden gesproken (1/4 voltijdsequivalent diabetesverpleegkundige en 1/4 voltijdsequivalent diëtist exclusief werkzaam in het kader van onderhavige overeenkomst). Het uiteindelijk in het kader van onderhavige overeenkomst werkzaam team moet in verhouding staan tot het aantal patiënten dat een revalidatieprogramma volgt en wel à rato van 3 uur verpleegkundige en/of diëtist per rechthebbende van groep 1 en van groep 2 per jaar en 1 uur verpleegkundige en/of diëtist per rechthebbende van groep 3 per jaar. Als obligate instrumenten van teamwerking zijn er: -
regelmatige teamvergaderingen;
-
individuele educatiedossiers.
Daarenboven werken de leden van het team minstens twee halve dagen per week intensief samen rond diabeteszelfregulatiepatiënten gedurende een als dusdanig georganiseerde en naar buiten toe bekendgemaakte raadpleging. Infrastructuur en uitrusting De «revalidatie-inrichting» beschikt over eigen consultatieruimten voor de gespecialiseerde paramedici van het team. De «revalidatie-inrichting» beschikt bovendien over het nodige demonstratieen instructiemateriaal om de opleiding en de continue begeleiding tot zelfregulatie van de rechthebbenden optimaal te kunnen verzekeren. Bereikbaarheid-beschikbaarheid Het diabetesteam dient, zelfs buiten de uren van de raadpleging, een telefonische opvang te organiseren via voldoende door alle betrokkenen gekende rechtstreekse telefoonlijnen om oproepen van de patiënten, hun naaste omgeving en de eerste lijn, inclusief de apotheker, te beantwoorden. Het diabetesteam dient minstens op het niveau van de urgentiedienst van het ziekenhuis waaraan het is verbonden de nodige organisatorische maatregelen te nemen teneinde een permanente beschikbaarheid van medici en paramedici ter opvang van de rechthebbenden in continuïteit (inclusief de verschillende functies van het revalidatieprogramma) te waarborgen. Continuïteit In geval een rechthebbende van onderhavige overeenkomst, gehospitaliseerd wordt in de verpleeginrichting waaraan de geconventioneerde dienst verbonden is, wordt hij voor zijn diabetes begeleid - binnen de verpleegdagprijs en gerelateerde honoraria - door het in onderhavige overeenkomst bedoeld multidisciplinair team. Integratie in de eerste lijn Bij belangrijke therapiewijzigingen dient de huisarts middels een verslag op de hoogte gebracht te worden. Verder dient minstens jaarlijks een uitgebreid verslag over de toestand van de patiënt naar de huisarts verzonden te worden. Het diabetesteam dient zich actief te engageren in de bijscholing over diabetes van de huisartsen waarmee het samenwerkt. HET VOORSCHRIJVEN VAN HET INDIVIDUEEL REVALIDATIEPROGRAMMA EN HET AANVRAGEN DOOR DE 124
11 Bijlagen RECHTHEBBENDEN VAN EEN TEGEMOET- KOMING IN DE KOSTEN VAN HET REVALIDATIEPROGRAMMA. Artikel 9. §1. De rechthebbende aan wie één van de in onderhavige overeenkomst voorziene revalidatieprogramma's door de "revalidatie-inrichting" wordt voorgeschreven, dient, aan de hand van een door het Verzekeringscomité, op voorstel van de verder nader bepaalde Akkoordraad en het College van geneesheren-directeurs, specifiek vastgelegd formulier, waarin het engagement van de rechthebbende om het voorgeschreven revalidatieprogramma, inclusief het minimum aantal glycemiemetingen, te volgen wordt geofficialiseerd, een aanvraag tot tegemoetkoming in bij de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling. §2. Het komt de Verzekeringsinstellingen toe de rechthebbenden te informeren over de mogelijkheid voor sommige diabetici, mits voorschrift en mits eigen inzet, tot tegemoetkoming in revalidatie-programma's van diabeteszelfregulatie alsmede over de aanvraagprocedure tot tegemoetkoming, inclusief wat de termijnen betreft. §3. Het komt ook de inrichting toe de rechthebbenden waaraan een der voorziene programma's wordt voorgeschreven vóór het ondertekenen van de aanvraag tot tegemoetkoming te wijzen op zijn eigen inbreng bij het realiseren van het doel ervan, op de voor hem in het kader van de revalidatie-overeenkomst voorziene middelen alsook van de beschikkingen van artikel 11, § 2. De revalidatie-inrichting zal hem wijzen op het wezenlijk belang van de samenwerking tussen de verschillende interveniënten in de zorg van zijn aandoening, in de eerste plaats de huisarts maar ook de apotheker en op de gevolgen van een laattijdige indiening van de aanvraag tot tegemoetkoming. §4. Indien de "revalidatie-inrichting" de verantwoordelijkheid op zich heeft genomen zelf de aanvraag om tegemoetkoming in te dienen, verbindt zij zich ertoe de onkosten die door de verzekeringsinstelling niet worden vergoed wegens het laattijdig indienen van de aanvraag, niet aan de betrokken rechthebbende aan te rekenen. Artikel 10. §1. Bij de aanvraag tot tegemoetkoming dient een medisch voorschrift gevoegd, getekend door de verantwoordelijke geneesheer of door een endocrino-diabetoloog van het diabetesteam. Naast het voorgeschreven programma moet het voorschrift, waarvan het College van geneesheren-directeurs na advies van de Akkoordraad (zie art. 19 en 20) een model kan vastleggen, de indicatie ervoor staven en, in geval van verlenging of van verandering van groep (die in de eerste plaats door de rechthebbenden moeten worden aangevraagd - zie artikel 9) verslag geven over de door de rechthebbende gedurende de voorbije periode gedane zelfregulatie inclusief het gedurende de voorbije periode aantal effectief gedane glycemiemetingen. §2. De revalidatie-inrichting verbindt er zich toe enkel aan de rechthebbenden zoals ze in onderhavige overeenkomst zijn hernomen het corresponderend programma voor te schrijven. Artikel 11. §1. De revalidatie van een rechthebbende komt alleen maar voor vergoeding door de verzekering voor geneeskundige verzorging in aanmerking als de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende zich gunstig uitgesproken heeft over de tenlasteneming van de revalidatie van die rechthebbende. 125
11 Bijlagen De door de adviserend geneesheer toegestane, eventueel hernieuwbare periode, neemt een aanvang op de voorgeschreven datum (tenzij uiteraard in geval van een laattijdige aanvraag tot tegemoetkoming) en mag niet langer zijn dan 12 maanden. Alleen de verstrekkingen zoals bedoeld in onderhavige overeenkomst, die gerealiseerd worden binnen de door de adviserend geneesheer aanvaarde revalidatieperiode en met inachtneming van de door de adviserend geneesheer opgelegde bijkomende voorwaarden, komen voor vergoeding in aanmerking. In de betekening van het akkoord tot tegemoetkoming van de adviserend geneesheer wordt expliciet gewezen op de inhoud en de mogelijke gevolgen van het engagement van de rechthebbende. §2. De tegemoetkoming van het individuele programma waarvoor de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling gunstig besliste, neemt een einde: -
vanaf het ogenblik dat de rechthebbende gerevalideerd wordt in het kader van een typerevalidatieovereenkomst inzake zelfregulatie van diabetes mellitus gesloten met een andere inrichting. Het komt de rechthebbende toe zijn beslissing in dat verband aan de "revalidatie-inrichting" tijdig te betekenen. In geval van onterecht in rekening brengen van revalidatieverstrekkingen door de "revalidatie-inrichting", ten gevolge van laattijdige betekening of niet-betekening door de rechthebbende van bedoelde beslissing, dient deze laatste zelf bedoelde verstrekkingen aan de "revalidatie-inrichting" te vergoeden. De rechthebbende dient door de "revalidatie-inrichting" van deze beschikking schriftelijk op de hoogte te worden gesteld;
-
wanneer de "revalidatie-inrichting" beslist een rechthebbende niet langer meer in revalidatie te nemen. Die beslissing dient tijdig aan betrokkene betekend. DE DOOR DE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING VERGOEDBARE PRESTATIES - DEFINITIES,PRIJZEN EN HONORARIA
Artikel 12. §1. De verstrekking die door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging ten laste kan genomen worden, omvat per rechthebbende de uitvoering gedurende één maand van de in artikel 5, 6 en 7 omschreven revalidatieprogramma's. De onder artikel 5, §3 bedoelde obligate minimale preventieve maatregelen zijn niet in deze verstrekking inbegrepen. §2. Een maand van daadwerkelijke verstrekking dient gerekend van dag x van een kalendermaand tot en met dag x - 1 van de daaropvolgende kalendermaand. De in artikel 13 vastgestelde bedragen kunnen voor een bepaalde maand van daadwerkelijke verstrekking slechts aan de "revalidatie-inrichting" worden uitbetaald indien die maand zich in de periode situeert waarvoor de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende een individueel programma heeft toegestaan. Elke maand van daadwerkelijke verstrekking die sedert ten minste 15 dagen begonnen is, kan aanleiding geven tot de terugbetaling van het in artikel 13 vastgesteld bedrag. Indien tijdens een bepaalde maand van daadwerkelijke verstrekking de rechthebbende gehospitaliseerd werd gedurende een periode van maximum 10 dagen blijft het in artikel 13 vastgesteld bedrag verschuldigd.
126
11 Bijlagen Indien tijdens een bepaalde maand van daadwerkelijke verstrekking de rechthebbende gehospitaliseerd werd gedurende een periode van meer dan 10 dagen, dient de hierboven gespecificeerde 15-dagenregel te worden toegepast op het aantal dagen voor de hospitalisatie en dienen de volgende maanden van daadwerkelijke verstrekking te worden gerekend vanaf de dag na het ontslag van de rechthebbende uit het ziekenhuis. §3. In geval van verandering van programma ten gevolge van een verzwaring van het programma of van gebrekkige therapietrouw van de rechthebbende, wordt de verstrekking behorend tot het nieuw programma met ingang van de eerstvolgende maand beschouwd. Artikel 13. §1. De prijzen en honoraria van de verstrekkingen zoals bedoeld in artikel 12 van onderhavige overeenkomst worden, per verstrekking uitgevoerd in het kader van een programma voor zeer intensieve patiënten (programma 1 zoals voorzien in artikel 7), vastgelegd op 4.494 F, hetzij 4.017 F voor het zelfcontrolemateriaal en 477 F voor educatie, administratie en externe kwaliteitsbewaking. §2. De prijzen en honoraria van de verstrekkingen zoals bedoeld in artikel 12 van onderhavige overeenkomst worden, per verstrekking uitgevoerd in het kader van een programma voor patiënten die hun diabetes zelf bijregelen in functie van zelfgemeten glycemiewaarden en hiertoe 4 dagcurven per week (programma 2 zoals voorzien in artikel 7) doen, vastgelegd op 2.534 F, hetzij 2.057 F voor het zelfcontrolemateriaal en 477 F voor educatie, administratie en externe kwaliteitsbewaking. §3. De prijzen en honoraria van de verstrekkingen zoals bedoeld in artikel 12 van onderhavige overeenkomst worden, per verstrekking uitgevoerd in het kader van een programma voor patiënten die zelfcontrole gebruiken om hun diabetes te bewaken, ontsporingen tijdig te zien en ze op te vangen en hiertoe 2 dagcurven per week of 30 glycemiemetingen per maand doen (programma 3 zoals voorzien in artikel 7), vastgelegd op 1.025 F, hetzij 882 F voor het zelfcontrolemateriaal en 143 F voor educatie, administratie en externe kwaliteitsbewaking. §4. Het niet voor het instrumenteel luik voorzien aandeel van de in §§ 1, 2 en 3 van dit artikel vastgestelde bedragen stemt overeen met het indexcijfer van de consumptieprijzen dat van toepassing was op 30 november 1997. Ze worden elk jaar op 1 januari aangepast aan de hoegrootheid van het indexcijfer van de consumptieprijzen bereikt op 30 november van het vorig jaar. §5. De "revalidatie-inrichting" verplicht zich ertoe van de rechthebbenden geen enkele toeslag te eisen op de prijzen vastgesteld in artikel 13. §6. De in dit artikel bepaalde prijzen omvatten evenwel niet verstrekkingen van geneesheren voorzien in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, noch individuele behandelingen door een psycholoog of door een podoloog, of deze paramedici nu tot het diabetesteam behoren of niet. Artikel 14. Het bedrag van de tegemoetkoming van de verzekering wordt door de "revalidatie-inrichting" aan de verzekeringsinstelling van de rechthebbende gefactureerd op basis van een factuur waarvan het model en de beschrijving als Bijlage II bij deze overeenkomst gaat. Minstens éénmaal per kalenderjaar ontvangt de rechthebbende een overzicht van wat de "revalidatie-inrichting" voor hem aan de verzekeringsinstelling heeft aangerekend.
127
11 Bijlagen De "revalidatie-inrichting" mag de facturatiegegevens per magnetische drager aan de verzekeringsinstellingen overmaken. Artikel 15. §1. De "revalidatie-inrichting" is in geen geval verplicht meer lancetten of glycemiestrookjes op maandbasis te geven dan 30 voor het programma 3, verminderd met het aantal in de voorbije periode van verstrekken door de rechthebbende niet uitgevoerde glycemiemetingen. De kosten met betrekking tot glycemiemetingen door de rechthebbenden op programma 3 op eigen initiatief boven deze 30 gedaan, zijn niet inbegrepen in de in artikel 13, § 3 vastgestelde prijs. Het is de revalidatie-inrichting of de verpleeginrichting waaraan ze verbonden is niet toegestaan glycemie-zelfcontrolemateriaal aan rechthebbenden te verkopen. §2. Voor wat de programma's 1 en 2 betreft, verbindt de inrichting zich ertoe aan de rechthebbenden al het voor het uitvoeren ervan nodige materiaal ter beschikking te stellen, hierbij evenwel rekening houdend met in de voorbije periode niet uitgevoerde metingen. KWALITEITSBEWAKING - CONTROLE Artikel 16. §1. Elke inrichting participeert aan een door de Akkoordraad goedgekeurd initiatief van gegevensinzameling met epidemiologische en kwaliteitsbevorderende doeleinden. §2. Het onder §1. bedoeld initiatief waaraan de inrichting deelneemt, beantwoordt aan de volgende voorwaarden: -
het wordt gedeeltelijk gefinancierd uit de in artikel 13 vastgelegde prijzen en honoraria à rato van 10 F per maandelijks forfait;
-
elke externe financiële inbreng, in het bijzonder deze van bedrijven actief qua diabetesdiagnostiek of -behandeling of van door bedoelde bedrijven opgerichte stichtingen, moet openbaar gemaakt worden;
-
de Voorzitter van het College van geneesheren-directeurs is lid van het beheersorgaan, waarvan geen enkel lid bezoldigd is. Geen enkel mandaat van het beheersorgaan mag waargenomen worden door rechtstreeks of onrechtstreeks aan de hierboven bedoelde bedrijven of stichtingen verbonden personen;
-
de globale resultaten van de gegevensinzameling worden jaarlijks ter informatie en ter advies aan de verder omschreven Akkoordraad en aan het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging overgemaakt.
Artikel 17. De inrichting bezorgt het College van geneesheren-directeurs alle gegevens die nuttig zijn voor het beheer van de type-revalidatieovereenkomst inzake diabeteszelfregulatie en meer bepaald:
128
11 Bijlagen -
jaarlijks, per programma, het aantal in revalidatie zijnde patiënten, met aanduiding van het aantal in de loop van het betrokken jaar nieuw bijgekomen patiënten;
-
de lijst met de namen en kwalificaties van de teamleden met aanduiding in VTE van hun specifieke activiteit in het kader van de diabeteszelfregulatieovereenkomst. Deze gegevens moeten per teamlid in detail kunnen geobjectiveerd worden aan de hand van afsprakenboeken, logboeken,...
De Dienst voor geneeskundige verzorging kan ten allen tijde modellen opleggen volgens dewelke de hierboven bedoelde gegevens moeten worden overgemaakt. Bedoelde gegevens dienen in elk geval voor het einde van de maand februari volgend op elk kalenderjaar aan de Dienst voor geneeskundige verzorging worden overgemaakt. Artikel 18. De "revalidatie-inrichting" verbindt er zich toe alle afgevaardigden van de Dienst voor geneeskundige verzorging van het R.I.Z.I.V. of van de verzekeringsinstellingen toe te laten de bezoeken af te leggen die nuttig zijn met betrekking tot de bepalingen van artikel 17 en met betrekking tot de uitvoering van het huidige contract. AKKOORDRAAD Artikel 19. §1. De verantwoordelijke geneesheer van de inrichting of een door hem aangeduid endocrino-diabetoloog is lid van de zgn. Akkoordraad inzake diabeteszelfregulatie. §2. De Akkoordraad inzake diabeteszelfregulatie is een functionele instantie bestaande enerzijds uit de leden van het College van geneesheren-directeurs van de Dienst voor geneeskundige verzorging en anderzijds uit eenzelfde aantal vertegenwoordigers van de onder §1 bedoelde geneesheren. De Akkoordraad wordt voorgezeten door de Voorzitter van het College van geneesheren-directeurs. §3. Elke verantwoordelijke geneesheer van een inrichting duidt zijn vertegenwoordiger aan in de Akkoordraad. Een vertegenwoordiger is hetzij een verantwoordelijke van een geconventioneerde inrichting hetzij een endocrino-diabetoloog. De uiteindelijk effectieve vertegenwoordigers zijn de meest aangeduide vertegenwoordigers. §4. De Akkoordraad inzake diabeteszelfregulatie heeft tot opdracht in de lijn van onderhavige overeenkomst bij te dragen tot de kwaliteitsbewaking zowel op het vlak van de individuele patiënt, als op het vlak van de geconventioneerde inrichtingen als wat het systeem zelf van tegemoetkoming in de kosten van de diabeteszelfregulatie betreft, uiteraard in volle respect van de privacy op elk niveau. Daarenboven heeft de Akkoordraad een taak wat betreft de analyse van de evolutie van de aantallen rechthebbenden van de type-revalidatieovereenkomst inzake diabeteszelfregulatie. Als bijzondere opdracht heeft de in artikel 16 bedoelde Akkoordraad het analyseren van het aandeel (en het werkingsmechanisme van dat aandeel) van de 129
11 Bijlagen verschillende componenten van de revalidatieprogramma's in het bereiken van de euglycemie, teneinde ten allen tijde het Verzekeringscomité te kunnen adviseren bij het uitwerken van eventuele alternatieve formules binnen de definitie van de diabeteszelfregulatie zoals gedefinieerd in artikel 3. §5. De Akkoordraad inzake zelfregulatie wordt samengeroepen op gemotiveerde beslissing van de Voorzitter. De Voorzitter roept in elk geval de Akkoordraad samen op vraag van het Verzekeringscomité. §6. Jaarlijks doet de Akkoordraad over zijn activiteiten en over de invulling van zijn opdrachten verslag aan het Verzekeringscomité. Artikel 20. Een der werkingsprincipes ter bevordering van de kwaliteit van de aan de rechthebbenden verstrekte revalidatie door de Akkoordraad is het onderling vergelijken tussen de verschillende geconventioneerde inrichtingen van de bekomen resultaten door zelfregulatie, het pogen de globale resultaten te verbeteren daar waar dit kan door aanpassingen van de revalidatieprogramma's, de toetredingsvoorwaarden van de revalidatieinrichtingen, de revalidatieprestaties. De akkoordraad zal hiertoe de nodige methodieken uitwerken. ADMINISTRATIEVE EN BOEKHOUDKUNDIGE VERPLICHTINGEN Artikel 21. De "revalidatie-inrichting" houdt een register bij waar per rechthebbende de data van het ter beschikking stellen van het nodige (met de in artikel 15 § 2 voorziene beperking voor programma 3) materiaal met nauwkeurige indicaties over het geleverd materiaal zijn ingeschreven. Artikel 22. De "revalidatie-inrichting" voert een boekhouding van de verstrekkingen beoogd in de huidige overeenkomst, samengesteld, enerzijds, uit de facturen van aankoop van het materiaal, beoogd in artikel 6 met overzicht, en uit de specifieke loonkosten van de conventionele prestaties en anderzijds, uit de aan de verzekeringsinstellingen geadresseerde facturen met overzicht. Deze gegevens moeten volgens een model van de Dienst voor geneeskundige verzorging jaarlijks vóór 31 maart na het afgelopen jaar, geviseerd door de verantwoordelijke geneesheer, aan de Dienst worden overgemaakt. OVERGANGSMAATREGELEN Artikel 23. § 1. Zijn bij wijze van overgangsmaatregel en ten laatste tot en met 29 februari 2000, naast de rechthebbenden voorzien in artikel 4 ook rechthebbenden in het kader van onderhavige overeenkomst, deze rechthebbenden die in toepassing van de met de in aanhef gespecifieerde dienst inwendige ziekten/endocrinologie afgesloten en op 28 februari 1999 afgelopen revalidatie-overeenkomst betreffende glycemiezelfcontrole bij diabetes mellitus patiënten, van hun adviserend geneesheer een akkoord tot tenlasteneming door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging van hun zelfcontrole gekregen hebben dat verder reikt dan 28 februari 1999 en dit tot zolang dit akkoord loopt. § 2. Voor de in § 1 bedoelde rechthebbenden zijn de prijzen en honoraria van de verstrekkingen deze van de afgelopen revalidatieovereenkomst, op voorwaarde dat de verstrekkingen eraan conform zijn. § 3. Dit individueel akkoord kan in geen geval verlengd worden. § 4. Het loopt in elk geval ten einde van zohaast betrokken rechthebbende beroep doet op de andere dan overgangsbeschikkingen van onderhavige overeenkomst. ALGEMENE BEPALINGEN 130
11 Bijlagen Artikel 24. § 1. Deze overeenkomst, opgemaakt in twee exemplaren en behoorlijk ondertekend door beide partijen, treedt in werking vanaf 1 maart 1999. § 2. Deze overeenkomst geldt tot en met 28 februari 2002, maar kan steeds door één van beide partijen worden beëindigd met een ter post aangetekende brief, die aan de andere partij wordt gericht, mits inachtneming van een opzeggingstermijn van 3 maanden die ingaat op de eerste dag van de maand volgend op de datum van verzending van de aangetekende brief. Wordt als een motief van opzegging van onderhavige overeenkomst beschouwd, de vaststelling dat de geneesheren bevoegd om de bij artikel 7 van deze overeenkomst voorziene programma's van diabetes-zelfregulatie voor te schrijven, zulks blijven doen ondanks het feit dat het multidisciplinair diabetesteam heeft kunnen vaststellen dat rechthebbenden gedurende een voorbije ononderbroken periode van 3 maanden zelfs niet drie vierden van het in het programma voorziene aantal glycemiemetingen hebben gedaan. Conform de bepalingen van deze overeenkomst wordt immers van de voorschrijvende geneesheer verwacht dat hij een meer aangepast programma voorschrijft aan een rechthebbende die het voorziene aantal glycemiemetingen van een eerder voorgeschreven programma, manifest niet uitvoert. Voor de revalidatieinrichting
Voor het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging,
(datum + handtekening)
Brussel,
De Gemachtigde voor de inrichtende macht,
De Leidend Ambtenaar,
De Verantwoordelijke geneesheer,
F. PRAET, Directeur-generaal.
131
11 Bijlagen
11.2 B I J L A G E II: B A S I C I N F O R M A T I O N S H E E T
133
11.3 B I J L A G E III: H A N D L E I D I N G
DATACOLLECTIE
135
136
11 Bijlagen
11.4 B I J L A G E IV: L I J S T
DEELNEMENDE DIABETESCENTRA
Diabetescentrum
Postcode Gemeente
Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis
9300
AALST
Algemeen Stedelijk Ziekenhuis
9300
AALST
Algemeen Ziekenhuis Middelheim
2020
ANTWERPEN
Monica - Campus Eeuwfeestkliniek Antwerpen
2018
ANTWERPEN
Campus St.-Vincentiusziekenhuis
2018
ANTWERPEN
A.Z. Sint-Elisabeth Antwerpen
2000
ANTWERPEN
Centre Hospitalier du Pays d'Ath
7800
ATH
Centre Hospitalier Régional du Val de Sambre - Site Auvelais
5060
AUVELAIS
RHMS Baudour
7331
BAUDOUR
Imeldaziekenhuis
2820
BONHEIDEN
Centrum Diabeteszorg St-Jozef Bornem - Campus St-Helena
2700
BORNEM
Centrum Diabeteszorg St-Jozef Bornem - St-Jozefkliniek Bornem 2880
BORNEM
Clinique Saint-Luc
5004
BOUGE
C.H.R. Saint-Joseph
7300
BOUSSU
Hôpital de Braine-l'Alleud - Waterloo
1420
BRAINE-L'ALLEUD
A.Z. Klina
2930
BRASSCHAAT
A.Z. Sint-Jan
8000
BRUGGE
A.Z. Sint Lucas - Sint-Jozef
8310
BRUGGE
Iris Ziekenhuis Zuid - Site Bracops
1070
BRUSSEL (ANDERLECHT)
Academisch Ziekenhuis V.U.B.
1090
BRUSSEL (JETTE)
Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre
1000
BRUXELLES
Clinique St-Etienne
1210
BRUXELLES
Cliniques de l'Europe
1180
BRUXELLES
Clinique Générale Saint Jean
1000
BRUXELLES
Hôpital Erasme - U.L.B.
1070
BRUXELLES (ANDERLECHT)
Clinique Ste Anne St Remie
1070
BRUXELLES (ANDERLECHT)
Hopital Francais - site Reine Elisabeth
1082
BRUXELLES (BERCHEMSTE-AGATHE)
Centre Hospitalier Molière - Longchamp
1190
BRUXELLES (FOREST)
Centre Hospitalier Etterbeek-Ixelles
1050
BRUXELLES (IXELLES)
137
11 Bijlagen
Diabetescentrum
Postcode Gemeente
Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
1020
BRUXELLES (LAEKEN)
C.H.U. Brugmann
1020
BRUXELLES (LAEKEN)
Institut Médical Edith Cavell
1180
BRUXELLES (UCCLE)
Cliniques Universitaires Saint-Luc
1200
BRUXELLES (WOLUWESAINT-LAMBERT)
C.H.U de Charleroi - Hôpital Civil de Charleroi
6000
CHARLEROI
C.H.U de Charleroi - Site Châtelet
6200
CHATELET
Clinique Notre-Dame des Bruyères
4032
CHENEE
Centre de santé des Fagnes
6460
CHIMAY
A.Z. Sint-Blasius
9200
DENDERMONDE
Monica - Campus O.L.V. Middelares Deurne
2100
DEURNE (ANTWERPEN)
A.Z. Diest
3290
DIEST
Centre Hospitalier de Dinant
5500
DINANT
A.Z. Sint-Maarten - Campus Duffel
2570
DUFFEL
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
2650
EDEGEM
Hôpital St Nicolas
4700
EUPEN
Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna
2440
GEEL
Ziekenhuis Oost-Limburg - Campus André Dumont
3600
GENK - Waterschei
Universitair Ziekenhuis Gent
9000
GENT
A.Z. Sint-Lucas - Campus AZ H. Familie
9000
GENT
Algemeen Ziekenhuis Jan Palfijn
9000
GENT
Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares - Sint Jozef
9000
GENT
Hôpitaux Saint-Joseph - Sainte-Thérèse et IMTR
6060
GILLY (CHARLEROI)
Clinique Notre-Dâme de Grâce
6041
GOSSELIES
Centre Hospitalier de Jolimont-Lobbes - Site Jolimont
7100
HAINE-SAINT-PAUL
Virga Jesseziekenhuis
3500
HASSELT
A.Z. Salvator-St. Ursula
3500
HASSELT
A.Z. St-Elisabeth
2200
HERENTALS
Cliniques Saint-Joseph - Site Clinique Notre-Dame à Hermalle
4681
HERMALLE
Clinique André Renard
4040
HERSTAL
Sint-Franciskusziekenhuis
3550
HEUSDEN (LIMB.)
C.H. Hornu-Frameries
7301
HORNU
138
11 Bijlagen
Diabetescentrum
Postcode Gemeente
Centre HospitalierRégional Hutois
4500
HUY
VZW Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman
8900
IEPER
Sint-Jozefskliniek
8870
IZEGEM
C.H.U de Charleroi - Site de Jumet
6040
JUMET
A.Z. O.L. Vrouw Ter Linden-AZ Koningin Fabiola
8300
KNOKKE-HEIST
A.Z. Groeninge - Campus Onze-Lieve-Vrouw
8500
KORTRIJK
A.Z. Groeninge - Campus Maria's Voorzienigheid
8500
KORTRIJK
Centre Hospitalier Universitaire de Tivoli
7100
LA LOUVIERE
Universitaire Ziekenhuizen Leuven - Gasthuisberg
3000
LEUVEN
Heilig Hartziekenhuis
3000
LEUVEN
Centre Hospitalier de l'Ardenne - Site Libramont
6800
LIBRAMONT-CHEVIGNY
Centre Hospitalier Universitaire Sart Tilman
4000
LIEGE
C.H.R. de la Citadelle
4000
LIEGE
Cliniques Saint-Joseph - Site Clinique St-Joseph Liege
4000
LIEGE
Heilig Hartziekenhuis
2500
LIER
Centre Hospitalier de Jolimont-Lobbes - Site Lobbes
6540
LOBBES
Medisch Centrum Noord-Oost Limburg
3680
MAASEIK
Algemeen Ziekenhuis Sint-Jozef
2390
MALLE
Clinique Reine Astrid
4960
MALMEDY
Intercommunale Hospitalière Famenne Ardenne Condroz IFAC
6900
MARCHE-EN-FAMENNE
Dodoensziekenhuis
2800
MECHELEN
H.-Hartziekenhuis vzw
8930
MENEN
Ziekenhuis Jan Palfijn - Gallifort
2170
MERKSEM (ANTWERPEN)
Heilig Hartziekenhuis
2400
MOL
C.H.U. Ambroise Paré
7000
MONS
Cliniques Saint-Joseph - Site Clinique Espérance à Montegnée
4420
MONTEGNEE
CHNDRF
6061
MONTIGNIES-SUR-SAMBRE
C.H.U de Charleroi - Vésale
6110
MONTIGNY-LE-TILLEUL
Campus AZ St-Jozef (Sint-Vincentius)
2640
MORTSEL
Centre Hospitalier de Mouscron
7700
MOUSCRON
Centre Hospitalier Régional de Namur
5000
NAMUR
Clinique et Maternité Ste Elisabeth
5000
NAMUR
139
11 Bijlagen
Diabetescentrum
Postcode Gemeente
Maria Ziekenhuis Noord-Limburg
3910
NEERPELT
A.Z. Damiaan Oostende
8400
OOSTENDE
A.Z. Damiaan (Campus H. Hart)
8400
OOSTENDE
Ziekenhuis Henri-Serruys
8400
OOSTENDE
Clinique Saint-Pierre
1340
OTTIGNIES
Aurora Ziekenhuis AV
9700
OUDENAARDE
Heilig Hartziekenhuis
8800
ROESELARE
Stedelijk Ziekenhuis Roeselare
8800
ROESELARE
A.Z. Zusters van Barmhartigheid
9600
RONSE
Centre Hospitalier du Bois de l'Abbaye
4100
SERAING
Elisabeth Ziekenhuis v.z.w.
8340
SIJSELE-DAMME
Centrum Diabeteszorg St-Jozef Bornem - Campus St-Niklaas
2700
SINT-NIKLAAS
RZ St Trudo - Campus St Jozef
3800
SINT-TRUIDEN
Centre Hospitalier Régional de la Haute Senne
7060
SOIGNIES
Sint-Andriesziekenhuis
8700
TIELT
A.Z. Heilig Hart
3300
TIENEN
A.Z. Vesalius
3700
TONGEREN
Sint-Rembertziekenhuis - Dienst inwendige ziekten
8820
TORHOUT
Clinique Notre-Dame
7500
TOURNAI
CHRT site Hôpital
7500
TOURNAI
Algemeen Ziekenhuis Sint-Jozef
2300
TURNHOUT
Sint-Elisabethziekenhuis O.C.M.W.
2300
TURNHOUT
C.H.R Peltzer La Tourelle
4800
VERVIERS
Sint-Augustinuskliniek
8630
VEURNE
A.Z. Jan Portaels
1800
VILVOORDE
Cliniques du Sud Luxembourg
6762
VIRTON
O.-L.- Vrouw van Lourdesziekenhuis
8790
WAREGEM
Cliniques Saint-Joseph - Site Clinique Notre-Dame Waremme
4300
WAREMME
A.Z. Sint-Augustinusziekenhuis
2610
WILRIJK (ANTWERPEN)
Cliniques Universitaires de Mont-Godinne
5530
YVOIR
Algemeen Ziekenhuis Sint-Elisabeth
9620
ZOTTEGEM
140
