Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED

Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED Rapport resultaten 2011

OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst Gezondheidszorgonderzoek Juliette Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel | België

www.wiv-isp.be

Dienst Gezondheidszorgonderzoek | maart 2013 | Brussel, België Ver. uitgever: dr. Johan Peeters, Algemeen directeur | J. Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussel Intern referentienummer: PHS Report/2013-008 Depotnummer of ISSN: D/2013/2505/06

Auteurs A. Lavens* Dr. G. Krzentowski Prof. Dr. C. Mathieu Dr. F. Nobels Prof. Dr. A. Scheen Dr. A. Verhaegen K. Doggen Dr. V. Van Casteren * Tel.: 02 642 57 82 e-mail: [email protected]

Wetenschappelijke Stuurgroep IKED Dr. A. Bodson, CHU de Charleroi, Jumet; Dr. J. Boly, Mutualité Chrétienne, Bruxelles; Dr. J. Boydens, CM, Brussel; Prof. Dr. M. Buysschaert, UCL, Bruxelles; Dr D. Désir, CHU. Brugmann, Bruxelles; Dr. D. Feron, SM, Bruxelles; Dr. G. Krzentowski, CHU de Charleroi, Jumet; A. Lavens, WIV, Brussel; Prof. Dr. C. Mathieu, UZ Gasthuisberg, Leuven; Dr. F. Nobels, OLV-ZH, Aalst; Dr. J. Ruige, UZ, Gent; Prof. Dr. A. Scheen, CHU Sart Tilman, Luik; Dr. E. Van Aken, AZ Diest; Dr. V. Van Casteren, WIV, Brussel; Dr. P. Van Crombrugge, OLV-ZH, Aalst; Dr. M. Vandenbroucke, AZ Sint-Maarten, Mechelen; Prof. Dr. L. Van Gaal, ZNA, Antwerpen; Dr. S. Van Imschoot, AZ Sint-Jan, Brugge; Dr. E. Vandemeulebroucke, AZ VUB, Brussel; Dr. A. Verheagen, ZNA Jan Palfijn, Antwerpen.

Bronvermelding: Lavens A, Krzentowski G, Mathieu C, Nobels F, Scheen A, Verhaegen A, Doggen K, Van Casteren V Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes - IKED Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance, 2013, Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. © Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2013. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP.

SAMENVATTING

Het Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie voor Diabetes (IKED) is nationaal een uniek grootschalig gestructureerd programma dat toelaat de kwaliteit van zorg bij volwassen diabetesconventiepatiënten te meten en te bevorderen. Het huidig rapport geeft een overzicht van de zevende gegevensverzameling die plaatsvond in september-oktober 2011. Het betreft patiëntgegevens, verzameld tijdens de 15 maanden voorafgaand aan de gegevensverzameling. Gegevens werden verzameld van meer dan 12000 patiënten, uit een totale populatie van 111000 geconventioneerde diabetespatiënten, verspreid over 101 diabetescentra in Vlaanderen, Brussel en Wallonië. Registratie van de patiëntgegevens gebeurde met een ACCESS®-invoerprogramma; de patiënten werden geselecteerd op basis van een alfabetische lijst, startend bij de letter “L”. De patiëntkarakteristieken, insulinedosis en diabetestherapie, frequentie zelfcontrole glycemie, metabole controle, overgewicht en obesiteit, bloeddrukwaarden, bloedlipidenwaarden en de prevalentie van acute en chronische complicaties worden in dit rapport beschreven van 3528 type 1 en 8429 type 2 diabetespatiënten. De kwaliteit van de verleende diabeteszorg wordt geëvalueerd aan de hand van (1) het al dan niet uitvoeren van bepaalde handelingen met betrekking tot zorg, en (2) het al dan niet bereiken van vooropgestelde streefwaarden met behulp van diabetestherapie. De diabetesconventiepatiënten vertonen een complexe pathologie, met hoge morbiditeit en nood aan intensieve behandeling, zowel wat betreft glycemieregeling als aanpak van complicaties. Dit rapport toont aan en bevestigt de hoge kwaliteit van de verleende diabeteszorg in ons land binnen het diabetesconventie-systeem; een zorg die sinds het ontstaan van IKED in 2001 enkel is toegenomen.

INHOUDSOPGAVE 1

2

3 4

5

6 7 8

Inleiding ..........................................................................................................................1 1.1 Het ontstaan van de IKED-studie ..............................................................................1 1.2 Doelstellingen en principes van de IKED-studie .......................................................2 Methodologie van de IKED-studie ..................................................................................4 2.1 Studiepopulatie.........................................................................................................4 2.2 Steekproef ................................................................................................................4 2.3 Gegevensverzameling...............................................................................................5 2.3.1 Periode ..............................................................................................................5 2.3.2 Software ............................................................................................................5 2.3.3 Anonimiteit .......................................................................................................5 2.4 Gegevensset en definities .........................................................................................5 2.5 Opkuisen van gegevens ............................................................................................6 2.6 Indicatoren ...............................................................................................................6 2.6.1 Procesindicatoren ..............................................................................................6 2.6.2 Uitkomstindicatoren ..........................................................................................7 2.7 Statistische verwerking .............................................................................................8 2.8 Gewogen resultaten ..................................................................................................9 Samenstelling van de steekproef .................................................................................... 13 Type 1 diabetespatiënten ............................................................................................... 15 4.1 Proces- en uitkomstindicatoren van toegediende diabeteszorg ................................15 4.2 Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van type 1 diabetesconventiepatiënten 18 4.2.1 Geslacht, leeftijd en diabetesduur ....................................................................18 4.2.2 Insulinedosis & diabetestherapie .....................................................................19 4.2.3 Zelfcontrole van de glycemie...........................................................................21 4.2.4 Metabole controle............................................................................................22 4.2.5 Overgewicht & obesitas...................................................................................26 4.2.6 Bloeddruk .......................................................................................................27 4.2.7 Bloedlipiden ....................................................................................................28 4.2.8 Complicaties ...................................................................................................32 Type 2 diabetespatiënten ............................................................................................... 37 5.1 Proces- en uitkomstindicatoren van toegediende diabeteszorg ................................37 5.2 Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKED-studie .......39 5.2.1 Geslacht, leeftijd en diabetesduur ....................................................................39 5.2.2 Insulinedosis & diabetestherapie .....................................................................40 5.2.3 Zelfcontrole van de glycemie...........................................................................41 5.2.4 Metabole controle............................................................................................42 5.2.5 Overgewicht & obesitas...................................................................................46 5.2.6 Bloeddruk .......................................................................................................47 5.2.7 Bloedlipiden ....................................................................................................48 5.2.8 Complicaties ...................................................................................................51 5.2.9 Cardiovasculair risicoprofiel............................................................................57 Besluit ........................................................................................................................... 60 Referenties .................................................................................................................... 65 Bijlagen ......................................................................................................................... 69 8.1 Bijlage I: Invoerschermen Access-applicatie ..........................................................70

8.2 8.3 8.4

Bijlage II: Basic Information Sheet.........................................................................76 Bijlage III: Gegevens en definities ..........................................................................77 Bijlage IV: Deelnemende diabetescentra ................................................................83

1 Inleiding 1.1 Het ontstaan van de IKED-studie Sinds 1988 kunnen Belgische multidisciplinaire diabetescentra een overeenkomst afsluiten met het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Deze overeenkomst, de zogenaamde diabetesconventie1, heeft als doel een zelfregulatieprogramma aan te bieden aan welbepaalde groepen diabetici. Als onderdeel van deze overeenkomst moeten de centra deelnemen aan een initiatief van gegevensverzameling met kwaliteitsbevorderende en epidemiologische doeleinden. Het ‘Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie voor Diabetes (IKED)’ werd in 2001 opgericht en erkend door de Akkoordraad van de diabetesconventie. Het Wetenschappelijk Instituut van Volksgezondheid (WIV) werd aangesteld als onafhankelijk instituut voor de praktische uitwerking van IKED en de verwerking van de gegevens. Binnen dit erkend kwaliteitsbevorderende project werd ook een Wetenschappelijke Stuurgroep opgericht waarin enerzijds de centra, en anderzijds het RIZIV en het WIV vertegenwoordigd worden. Deze Wetenschappelijke Stuurgroep neemt beslissingen omtrent de methodologie en de praktische uitvoering van IKED, en evalueert de resultaten. IKED is reeds toe aan zijn zevende editie. Sinds 2006 bestaat in België een gelijkaardig project in de erkende multidisciplinaire diabetes voetklinieken, IKED-VOET2, sinds 2008 ook in multidisciplinaire pediatrische diabetescentra, IKE-KAD3.

1

http://www.riziv.fgov.be/care/nl/revalidatie/convention/diabete/pdf/agreementadult.pdf https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/iked/ikedpied08nl.pdf 3 https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/iked/ikedenf_ado08nl.pdf 2

1

1.2 Doelstellingen en principes van de IKED-studie In de eerste plaats heeft IKED als doelstelling een verbetering van de kwaliteit van de diabeteszorg in de diabetesconventiecentra zelf. Hiertoe worden op basis van ±18 maandelijkse audits gegevens verzameld van diabetici behandeld in het kader van de conventie, de zogenaamde conventiepatiënten (figuur 1.2.1). Als uitgangspunt voor de gegevensverzameling worden de principes van ‘DiabCare®’ gehanteerd, een door de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) ontwikkelde dataset rond diabetes. Hoe deze principes werden geïntegreerd in de IKED-vragenlijst werd uitvoerig beschreven in het IKED-rapport 2005-20064. Het gaat hier om gegevens over het profiel van de patiënt, alsook gegevens over farmacologische behandeling, risicofactoren voor ontwikkelen van microen macrovasculaire diabetescomplicaties, en prevalentie van acute en chronische complicaties. Deze gegevens worden dan gebruikt om indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van diabeteszorg. Deze indicatoren zijn opgesteld aan de hand van internationale richtlijnen omtrent diabeteszorg zoals die van de ‘American Diabetes Association’ (ADA) en van de ‘ European Association for the Study of Diabetes’ (EASD) (1). De geconventioneerde diabetescentra krijgen een individueel feedbackrapport, waarin hun centrumspecifieke score voor de indicatoren wordt meegedeeld, en op anonieme wijze wordt gepositioneerd ten opzichte van de andere geconventioneerde diabetescentra (benchmarking). Voor het centrum laat deze benchmarking toe tekortkomingen in de processen en uitkomsten van de diabeteszorg te identificeren. Lokale initiatieven voortvloeiend uit deze benchmarking kunnen zo leiden tot een continue kwaliteitsbevordering van diabeteszorg (figuur 1.2.1). Figuur 1.2.1 Doelstellingen en principes van de IKED-studie

IKED gegevensverzameling Intern process

Controle

Lokale acties

Diabetes centra

WIV Feedback

Evaluatie

Individueel & Globaal rapport

Globaal rapport RIZIV

4

https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/iked/iked0506nl.pdf

2

Anderzijds heeft IKED ook als doelstelling alle patiëntgegevens te verzamelen in een globaal rapport waarin het profiel van de conventiepatiënten wordt beschreven, en advies kan worden uitgebracht aan het RIZIV en de diabetesconventiecentra over de diabeteszorg van de conventiepatiënten in het algemeen. In dit globaal rapport worden de patiënten dus niet opgedeeld per centrum, maar worden ze verzameld als behorende tot één en dezelfde conventie. Volgend op elke editie van de IKED-studie wordt ook een informatievergadering gehouden waarop de globale resultaten van de IKED-studie gepresenteerd worden aan de diabetesconventiecentra. Hierop wordt het ganse multidisciplinaire diabetesteam per centrum uitgenodigd. Ten slotte heeft IKED als doelstelling gegevens te verzamelen op nationaal niveau die ook gebruikt kunnen worden voor epidemiologische doeleinden. Een dergelijke gegevensverzameling die een directe koppeling toelaat tussen verstrekte zorg en uitkomst, en op een grote schaal (>10000 patiënten), is uniek voor België.

3

2 Methodologie van de IKED-studie 2.1 Studiepopulatie De IKED-studiepopulatie bestaat uit type 1 en type 2 diabetespatiënten (18 jaar of ouder) die in het kader van de conventie1 behandeld worden met 2 of meer insuline-injecties per dag. Hierbij moet wel vermeld worden dat type 2 diabetici op 2 insuline-injecties sinds september 2009 de mogelijkheid hebben om over te stappen naar het zorgtraject diabetes type 25. Dit is een overeenkomst tussen de huisarts, specialist en patiënt ter coördinatie en bevordering van de aanpak, behandeling, en opvolging van de diabetespatiënt. Dit kan ervoor gezorgd hebben dat het aantal type 2 diabetespatiënten op maximum 2 insuline-injecties in deze IKED-editie lager was dan bij vorige edities. Exclusiecriteria in deze huidige gegevensverzameling zijn: patiënten <18 jaar, zwangerschapsdiabetes of een andere vorm van diabetes, zwangere diabetespatiënten, patiënten die leiden aan dementie, patiënten behandeld met een insulinepomp (deze patiënten kunnen aansluiten bij de pompconventie die bestaat sinds 20086) en patiënten die overleden zijn op moment van de gegevensverzameling.

2.2 Steekproef IKED is een retrospectieve cross-sectionele studie; om de ±18 maanden worden gegevens verzameld van eens steekproef van 10% van de conventiepatiënten in elk deelnemend diabetesconventiecentrum, met een minimum van 50 patiënten. Om de betrouwbaarheid van de feedback over type 1 diabetespatiënten te vergroten, dient – na het vervullen van bovenstaande voorwaarden – het aantal type 1 diabetespatiënten in de steekproef verder aangevuld te worden tot minimum 25 patiënten. In de gegevensverzameling worden deze type 1 diabetici dan ook aangeduid “toegevoegde patiënten”, zodat het mogelijk blijft een representatief beeld van de verdeling van het diabetestype per centrum te hebben. De selectie van de patiënten per diabetesconventiecentrum gebeurt op basis van een alfabetische lijst van de conventiepatiënten, deze IKED-editie startend vanaf de letter “L”.

5 6

http://www.zorgtraject.be/NL/index.asp http://www.riziv.fgov.be/care/nl/revalidatie/convention/diabete/pdf/agreementpomp.pdf

4

2.3 Gegevensverzameling 2.3.1

Periode

Dit IKED-rapport beschrijft de resultaten van de gegevenverzameling die liep van 1 september tot 31 oktober 2011.

2.3.2

Software

Voor deze IKED-gegevensverzameling werd opnieuw gebruik gemaakt van het ontwikkelde Access® programma, IQED_V4.mdb (zie bijlage I). Slechts 1 centrum heeft gebruik gemaakt van de papieren ‘basic information sheet’ (BIS)formulieren (zie bijlage II).

2.3.3

Anonimiteit

De anonimiteit van de patiëntgegevens wordt gewaarborgd door het toekennen van een WIVcode aan elk patiëntendossier alvorens het wordt doorgestuurd naar het WIV. Deze WIV-code is gebaseerd op de initialen van naam en voornaam, geslacht en geboortedatum van de patiënt, en wordt lokaal in het diabetescentrum gegenereerd bij het ingeven van de patiëntgegevens in het Access® programma. Enkel het gecodeerde dossier wordt doorgestuurd naar het WIV. Zoals eerder vermeld wordt ook de anonimiteit van het centrum gerespecteerd bij de benchmarking in het feedbackrapport: de score van een centrum wordt gepositioneerd ten opzichte van de andere diabetesconventiecentra waarbij de identiteiten van deze centra niet te achterhalen zijn.

2.4 Gegevensset en definities Een overzicht van de gegevensset en definities is terug te vinden in bijlage III. Het gaat om gegevens afkomstig van de laatste consultatie tijdens de 15 maanden voorafgaand aan de gegevensverzameling, tenzij anders vermeld. Zoals hoger vermeld worden naam en voornaam van de patiënt gereduceerd tot de initialen, en geboortedatum (dd/mm/jjjj) tot maand en jaar van geboorte. Ook de patiënt-ID (= lokaal, centrum specifieke identificatie code van de patiënt) wordt niet gecommuniceerd aan het WIV.

5

2.5 Opkuisen van gegevens Voor deze editie van de IKED-studie werden in totaal van 12076 patiënten gegevens ontvangen. Dit aantal werd gereduceerd tot 11957 om verdere analyses op te doen door het schrappen van: dubbele of lege records, patiënten <18 jaar, patiënten met een onbekend diabetestype, patiënten met insulinebehandeling vóór diagnose, patiënten met een onmogelijke geboortedatum, of type 1 diabetespatiënten waarbij insulinebehandeling pas >20 jaar na diagnose werd gestart.

2.6 Indicatoren Zoals vermeld in ‘doelstellingen en principes van de IKED-studie’ wordt de gegevensset gebruikt om op basis van internationale richtlijnen (1) indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van diabeteszorg.

2.6.1

Procesindicatoren

De volgende metingen en/of uitgevoerde onderzoeken worden beschouwd als procesindicatoren van diabeteszorg: - bepalen van ‘body mass index’ (BMI)(aan de hand van gerapporteerd gewicht en lengte) - bepalen van buikomtrek - bepalen van HbA1c-waarde - bepalen van bloeddruk (systolische en diastolische) - bepalen van bloedlipidenprofiel (het bepalen van cholesterol- en HDL-cholesterol- en triglyceridenwaarde) - bepalen van nuchter bloedlipidenprofiel - onderzoek naar niercomplicaties - onderzoek naar oogcomplicaties (maculo- en/of retinopathie) - onderzoek naar voetcomplicaties (gevoeligheidstest en/of pulsatieonderzoek) Onderzoek naar oog-, voeten niercomplicaties wordt vooral aangeraden bij type 1 diabetici met een diabetesduur ≥5 jaar. De scores voor deze drie procesindicatoren werden dan ook bij de type 1 diabetespatiënten berekend op deze doelgroep en niet op de volledige steekproef. Een positieve score (= 1) wordt toegekend wanneer een waarde voor de parameter is ingevuld, en/of wanneer werd aangeduid dat het onderzoek werd uitgevoerd. De procesindicator krijgt een negatieve score (= 0) toegekend wanneer duidelijk werd aangegeven dat het onderzoek niet werd uitgevoerd, of wanneer gegevens omtrent deze indicator ontbraken. In theorie kunnen ontbrekende gegevens het resultaat zijn van 3 verschillende scenario’s: 6

a) Het proces werd niet uitgevoerd. b) Het proces werd uitgevoerd, maar de uitvoering ervan of de uitkomst werd niet opgetekend. c) Het proces werd uitgevoerd en de uitvoering of de uitkomst werd opgetekend in het medisch dossier van de patiënt, maar niet gerapporteerd tijdens de IKEDgegevensverzameling.

2.6.2

Uitkomstindicatoren

Volgende parameters werden gebruikt om uitkomstindicatoren met betrekking tot diabeteszorg op te stellen: rookstatus, ‘body mass index’ (BMI)-waarde, buikomtrek, HbA1cwaarde, bloeddrukwaarde, cholesterolwaarde, HDL-cholesterolwaarde, LDLcholesterolwaarde en triglyceridenwaarde. In feite zijn de waarden van deze parameters intermediaire uitkomsten die het risico op microen macrovasculaire complicaties bepalen, en waarop farmacologische behandeling van de diabetespatiënt gebaseerd wordt. Voor elk van deze parameters geldt een streefwaarde die wordt beschouwd als ‘normaal/goed’, en die men al dan niet met behulp van therapie tracht te bereiken. In dit hoofdstuk wordt de streefwaarde van iedere parameter dan ook gedefinieerd als onze uitkomstindicator van diabeteszorg. In tegenstelling tot de procesindicatoren, is het percentage van de patiënten die een bepaalde uitkomstindicator haalt enkel gebaseerd op het aantal records waarvoor een waarde voor de parameter in kwestie was gerapporteerd. Rookstatus Deze uitkomstindicator geeft de proportie niet-rokers weer; dit zijn de patiënten die nooit hebben gerookt, en de ex-rokers (rookstop ≥6 maanden). BMI-waarde De BMI wordt als volgt berekend: gewicht (kg)/lengte² (m). De uitkomstindicator geeft de proportie patiënten weer met een BMI-waarde <25 kg/m². Buikomtrek De buikomtrek geeft de hoeveelheid visceraal vet weer gelegen in het abdomen, en is op die manier een betere indicator voor het bepalen van het cardiovasculair risico. Deze uitkomstindicator geeft het percentage mannen en vrouwen weer met een buikomtrek ≤102 cm en ≤88 cm respectievelijk. HbA1c-waarde Dit gaat enkel om de meest recente waarde vermeld in het dossier. Sinds 1 januari 2011 dienen deze waarden ook uitgedrukt te worden in mmol/mol7. Deze uitkomstindicator geeft de proportie patiënten weer met een HbA1c-waarde <53 7

http://www.diabetes.be/uploaded/Prikbord/flyers%20HbA1c_def_NL.pdf

7

mmol/mol, ofwel <7 %, de huidige HbA1c-streefwaarde voor volwassenen met diabetes. Bloeddrukwaarde Opnieuw gaat het enkel om de meest recente in het dossier vermelde bloeddrukmeting, zonder specificatie van de manier waarop deze gemeten werd. De uitkomstindicator weerspiegelt het percentage patiënten met een bloeddrukwaarde <130/80 mg/Hg. Bloedlipidenwaarden: cholesterolwaarde, LDL-cholesterolwaarde, HDLcholesterolwaarde en triglyceridenwaarde In de gegevensverzameling worden de cholesterol(CHOL)-, HDL-cholesterol-, en triglyceriden(TG)waarden opgevraagd, alsook gevraagd aan te duiden of het om een nuchter bloedstaal ging of niet. De LDL-cholesterolwaarde is het belangrijkste therapiedoel. Deze IKED-editie kon deze voor de eerste keer ook gerapporteerd worden als “gemeten in laboratorium”. Dit werd echter voor een onrealistische hoog percentage patiënten ingevuld (±50 %), waaruit we kunnen concluderen dat dit waarschijnlijk ook berekende LDL-cholesterolwaarden zijn. De ontbrekende LDLcholesterolwaarde werd dan berekend via de Friedewald-formule (2): LDL=CHOL – HDL - TG/5 Deze uitkomstindicator geeft de proportie patiënten weer met een LDLcholesterolwaarde <100 mg/dl.

2.7 Statistische verwerking De gegevens werden geanalyseerd met Stata 9.2®, en weergegeven als gemiddelde (±standaarddeviatie). Statistisch significante verschillen tussen proporties werden berekend via de Pearson χ²-test, de Wilcoxon rank-sum test, of zoals aangegeven. De incidentie-rate-ratio’s werden berekend via Poisson regressie.

8

2.8 Gewogen resultaten Kleine centra moeten meer dan 10% van hun conventiepatiëntenbestand selecteren om aan de voorwaarden van de steekproefgrootte te voldoen. Hierdoor wegen hun resultaten ook meer door dan in de realiteit. Om die reden worden de resultaten gewogen waarbij een kleiner gewicht wordt toegekend aan patiënten van de kleine centra (<500 conventiepatiënten), en een groter gewicht aan die van de grote centra (≥500 conventiepatiënten). In deze IKED-editie werd voor het eerst - naast het totaal aantal conventiepatiënten op 31 december 2011 - ook het aantal type 1 en type 2 diabetesconventiepatiënten per centrum opgevraagd. Het gewicht toegekend per centrum werd berekend als volgt: Gewicht type 1 diabetici=Conv_T1D/SP_T1D Gewicht type 2 diabetici=Conv_T2D/SP_T2D met Conv_T1D en Conv_T2D het totaal aantal type 1 en type 2 diabetesconventiepatiënten in het centrum respectievelijk, en SP_T1D en SP_T2D het aantal type 1 en type 2 diabetesconventiepatiënten in de steekproef van het centrum respectievelijk. Hierbij moet wel vermeld worden dat de opdeling van het diabetestype volgens type 1 en type 2 diabetes in veel centra niet gekend was, en de opdeling volgens de conventiegroepen werd opgegeven: groep 3 (a&b), groep 2, groep 1 (a&b). In deze centra (±50 % van de conventiecentra) werd het gewicht berekend zoals beschreven in vorig IKED-rapport8.

8

https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/iked/iked09nl.pdf

9

10

IKED Resultaten gegevensverzameling 2011

11

12

3 Samenstelling van de steekproef Gegevens werden verzameld uit 101 diabetesconventiecentra verspreid over België (tabel 3.1, bijlage IV). In december 2011 waren in totaal 110779 diabetespatiënten geconventioneerd, waarvan 27485 (24,8 %) type 1 diabetespatiënten en 77135 (69,6 %) type 2 diabetespatiënten (tabel 3.2). De totale steekproef omvatte 12076 diabetespatiënten; 10.9 % van de totale conventiepopulatie. Tabel 3.1: Deelnemende centra in België Aantal conventiecentra Regio (per regio) Brussel 11 Vlaanderen 53 Wallonië 37

Aantal patiënten in steekproef (per regio) 1606 6330 4150

Na de exclusie van de patiënten die niet voldeden aan de criteria van de studiepopulatie (zie 2.1 Studiepopulatie), bedroeg de uiteindelijke steekproef 11957 patiënten, waarvan 3528 type 1 en 8429 type 2 diabetespatiënten (tabel 3.2). Bij de type 1 diabetespatiënten wordt een onderscheid gemaakt tussen het aantal binnen de opgevraagde 10 % van de conventiepatiënten, en de extra type 1 conventiediabetici die zijn toegevoegd om een minimum te bekomen van 25 type 1 diabetici. Zonder de toegevoegde patiënten mee te rekenen, zien we dat onze steekproef 10 % bedraagt van het totaal aantal conventiepatiënten. De verdeling van het diabetestype in onze steekproef is gelijkaardig aan voorgaande IKEDstudies: 23,5 % type 1 diabetespatiënten versus 76,5 % type 2 diabetespatiënten. Tabel 3.2: Verdeling diabetestype in steekproef en conventie Steekproef Type 1 diabetespatiënten Totaal 3528 Zonder toegevoegde patiënten 2589 (23,5 %) Type 2 diabetespatiënten Totaal 8429 (76,5 %) Andere diabetespatiënten Totaal Totaal aantal diabetespatiënten Totaal 11957 Zonder toegevoegde patiënten 11018 (100 %)

Conventie 27485 (24,8 %)

77135 (69,6 %) 6159 (5,6 %) 110779 (100 %)

Zoals hoger vermeld werd aan kleine centra (<500 conventiepatiënten) een minimum opgelegd van 50 patiënten in de steekproef. Dit was van toepassing voor 21 centra. De 13

proporties weergegeven in het verdere resultatendeel van dit rapport zijn de gewogen proporties (zie 2.8 Gewogen resultaten). Figuur 1 geeft de steekproefgrootte weer over de verschillende centra: 2 centra voldeden – weliswaar na opkuisen van de gegevens – niet aan het vereiste minimum van 50 patiënten.

350 300 250 200 150 100 50 0

Steekproef (aantal patiënten)

400

Figuur 3.1: Verdeling steekproefgrootte over de centra

Conventiecentra

14

4 Type 1 diabetespatiënten 4.1 Proces- en uitkomstindicatoren van toegediende diabeteszorg Indicatoren opgesteld op basis van richtlijnen in verband met goede diabeteszorg laten toe een score te geven aan de verleende diabeteszorg (zie 2.6 Indicatoren). Enerzijds omvatten deze indicatoren noodzakelijke onderzoeken en metingen die een diabetespatiënt moet krijgen in het kader van optimale diabeteszorg, de zogenaamde procesindicatoren. Anderzijds gaat het om de uitkomsten van de verleende zorg, de zogenaamde uitkomstindicatoren; haalt de patiënt - door middel van goede diabeteszorg - de vooropgestelde streefwaarde voor deze parameter? Tabel 4.1.1 geeft de globale en centrum-specifieke score weer voor de verschillende procesindicatoren. Tabel 4.1.2 geeft de globale en de centrum-specifieke score weer voor de uitkomstindicatoren. Slechts 5,0 % van de type 1 conventiediabetici rookt niet, heeft een LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl, een bloeddrukwaarde <130/80 mmHg en een BMI-waarde <25 kg/m². En amper 1,3 % van deze type 1 diabetici behaalt daarbovenop ook nog eens een HbA1c-waarde <53 mmol/mol (ofwel <7 %). Dit bevestigt nog maar eens dat de diabetesconventiepatiënten risicopatiënten zijn, en niet alle streefwaarden gehaald zullen worden ondanks optimale diabeteszorg.

15

Tabel 4.1.1: Globale en centrum-specifieke prestatie per procesindicator Globaal Centrum-specifiek (n=3528) (n=101) P10 P50 P90 Gemiddelde (%) (%) (%) (%) Procesindicatoren Bepaling BMI 93,7 76,0 97,7 100 Bepaling buikomtrek 37,2 0,0 44,0 96,0 Bepaling HbA1c 99,1 96,0 100 100 Bepaling bloeddruk 98,6 95,7 100 100 Bepaling bloedlipidenprofiel algemeen 96,0 90,3 96 100 nuchter 43,7 0,0 53,8 94,3 a Onderzoek naar niercomplicaties 87,1 66,7 86,5 100 (n=3017) Onderzoek naar oogcomplicaties b 79,6 55,0 80,0 95,3 (n=3059) Onderzoek naar voetcomplicaties c 88,3 63,9 95 100 (n=3082) a. Patiënten met een diabetesduur <5 jaar en/of niervervangende therapie uitgesloten b. Patiënten met een diabetesduur <5 jaar en/of blinde patiënten uitgesloten c. Patiënten met een diabetesduur <5 jaar uitgesloten

16

Tabel 4.1.2: Globale en centrum-specifieke prestatie per uitkomstindicator Globaal Centrum-specifiek (n=101) c P10 P50 P90 Gemiddelde (%) (%) (%) (%) Uitkomstindicatoren Niet-roker 77,8 60,9 76,6 88,0 (n=3266) BMI-waarde <25 kg/m2 47,1 32,0 46,7 59,1 (n=3292) Buikomtrek ≤102 cm a 66,6 38,5 68,4 100 (n=1472) Hba1c-waarde <53 mmol/mol (<7 %) 22,3 13,0 23,3 34,6 (n=3495) Bloeddrukwaarde <130/80 mmHg 38,4 18,2 37,5 60,0 (n=3482) Cholesterolwaarde <190 mg/dl 65,3 51,9 63,2 76,0 (n=3429) HDL-cholesterolwaarde >40 mg/dl b 86,7 73,9 86,5 95,4 (n=3389) LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl 62,0 42,9 59,5 75,0 (n=2567) Nuchtere LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl 63,0 45,8 63,1 85,7 (n=1643) Nuchtere triglyceridenwaarde <150 mg/dl 88,8 75,0 91,3 100 (n=1657) a. Voor mannen ≤102 cm, voor vrouwen ≤88 cm b. Voor mannen >40 mg/dl, voor vrouwen >50 mg/dl c. Volgende indicatoren zijn niet in alle centra opgegeven, en dus is de centrumspecifieke score berekend op een kleinere noemer: buikomtrek (n=79), ldl-cholesterol (n=98), nuchtere ldl-cholesterol (n=88) en nuchtere triglyceriden (n=88) n=aantal patiënten waarvoor een waarde van de indicator is gekend

17

4.2 Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van type 1 diabetesconventiepatiënten 4.2.1

Geslacht, leeftijd en diabetesduur

De uiteindelijke steekproef omvatte 3528 type 1 diabetespatiënten. Het aantal type 1 diabetespatiënten per centrum varieerde tussen 3 en 117. Het merendeel van de centra behaalde na opkuisen van de gegevens het vereiste minimum van 25 type 1 diabetespatiënten. Figuur 4.2.1.1: Aantal type 1 diabetici per centrum

80 60 40 0

20

Patiënten (aantal)

100

120

Type 1 diabetespatiënten

conventiecentra

De steekproef omvatte, zoals bij vorige steekproeven, meer mannen dan vrouwen (58 % versus 42 % respectievelijk). De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 47±16 jaar (figuur 4.2.1.2), en een gemiddelde diabetesduur van 20±14 jaar (figuur 4.2.1.3). Figuur 4.2.1.2: Verdeling leeftijd

30 20 10 0

Patiënten (%)

40

50


n=1154

n=1583

n=697

n=94

18-39

40-59

60-79

80+

Leeftijd (jaren)

18

Figuur 4.2.1.3: Verdeling diabetesduur

25 20 15 10 0

5

Patiënten (%)

30

35


n=127

n=319

n=503

n=980

n=667

n=473

n=387

<=1

2-4

5-9

10-19

20-29

30-39

40+

Diabetesduur (jaren)

4.2.2

Insulinedosis & diabetestherapie

Het aantal dagelijkse insuline-injecties werd opgegeven voor 99 % van de patiënten. De overgrote meerderheid werd – in overeenstemming met de richtlijnen (1) - intensief met insuline behandeld (≥3 injecties per dag).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 4.2.2.1: Insuline-injectieschema

n=110

n=147

n=3249

<=2

3

4+

Aantal dagelijkse insuline-injecties (%)

Uitzonderlijk blijven type 1 diabetici op 2 injecties staan: bijvoorbeeld oudere patiënten, en patiënten die nog voldoende eigen insulinesecretie overhouden (bvb. patiënten met LADA – latent autoimmune diabetes of adults, een trage vorm van type 1 diabetes die vaker bij ouderen voorkomt). Tabel 4.2.2.1 toont inderdaad een lagere frequentie van insuline-injecties in de oudere populatie (p<0,001).

19

Tabel 4.2.2.1: Insuline-injectieschema per leeftijdscategorie Leeftijd (jaren) <40 40-49 50-59 (n=1147) (n=804) (n=773) Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 2,3 % 1,7 % 3,0 % 3 3,9 % 3,3 % 4,2 % ≥4 93,8 % 95,0 % 92,8 %

≥60 (n=782) 4,7 % 6,9 % 88,4 %

Bij 9 % van de type 1 diabetespatiënten werd het insuline-injectieschema gecombineerd met orale antidiabetica (OAD), vooral de patiënten op een conventioneel injectieschema van 2 insuline-injecties gebruikten meer OAD (tabel 4.2.2.2; p<0,001). Het gaat voornamelijk om gebruik van metformine. Metformine wordt gebruikt bij insulineresistentie zoals bij obese diabetici, om de perifere insulinegevoeligheid te verhogen. De gemiddelde BMI-waarde is dan ook beduidend hoger in de groep die behandeld werd met OAD: 30±5 kg/m2 (n=296) versus 26±4 kg/m2 (n=2901)(p<0,001). Bij deze insulineresistente type 1 diabetici kan metformine een aangewezen behandeling zijn (3). We moeten echter ook rekening houden met het feit dat deze type 1 diabetici foutief geklasseerde type 2 diabetici kunnen zijn (zie verder). Tabel 4.2.2.2: Combinatietherapie bij type 1 diabetespatiënten Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 3 ≥4 (n) (n) (n) (106) (144) (3158) Behandeling met OAD Ja 20,9 % 10,5 % 8,6 % (23) (16) (281) Mogelijke combinaties + Metformine 79,1 % 100 % 93,2 % + Sulfonylurea 15,8 % 0% 2,5 % + Metformine & sulfonylurea 5,1 % 0% 1,5 % + Thiazolidinedionesa 0% 0% 2,8 % a. Al dan niet in combinatie met andere orale antidiabetica

Niettegenstaande een vervangende insulinetherapie noodzakelijk is voor overleving van type 1 diabetici, was er – net zoals bij vorige gegevensverzamelingen – een aanzienlijk aantal patiënten die niet onmiddellijk na diagnose gestart waren met een insulinetherapie (n= 217)(figuur 4.2.2.2). Mogelijk gaat het om foutief geklasseerde type 2 diabetespatiënten. De patiënten langer dan 5 jaar zonder insulinetherapie hadden een duidelijk hogere BMI-waarde dan de patiënten die binnen de eerste 5 jaar volgend op diagnose startten met insulinetherapie: 30±5 kg/m2 (n=50)

20

versus 26±4 kg/m2 (n=157)(p<0,001). Zesenveertig procent van deze groep (>5 jaar zonder insuline) werd dan ook behandeld met metformine (n=53).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

'Verdachte' Type 1 diabetespatiënten

0

Patiënten (%)

Figuur 4.2.2.2: Periode tussen diagnose en start insulinetherapie

n=79

n=46

n=39

n=26

n=27

1

2

3-5

6-9

10+

Zonder insulinetherapie (jaren)

Anderzijds kan het ook gaan om type 1 diabetespatiënten bij wie een insulinebehandeling niet onmiddellijk diende ingesteld te worden: bijvoorbeeld latent auto-immune diabetes in adults (LADA), of patiënten in hun zogenaamde ‘honeymoonperiode’ waarbij de pancreas zelf nog (in beperktere mate) insuline secreteert. Post hoc werden er geen wijzigingen doorgevoerd in het door de centra gerapporteerde diabetestype; deze patiënten werden dus verder beschouwd als type 1 diabetespatiënten.

4.2.3

Zelfcontrole van de glycemie

De frequentie van maandelijkse zelfcontrole van het bloedsuikergehalte was gekend voor 98 % van de type 1 diabetespatiënten. Meer dan 80 % van de populatie mat >90 keer per maand hun glycemiewaarde. Dit is conform de richtlijnen die ≥3 metingen per dag aanbevelen bij de meeste type 1 diabetici (1). Deze frequente zelfcontrole is in eerste instantie noodzakelijk om een goede glycemieregeling te verkrijgen. Maar door de sterk schommelende glycemiewaarden van deze patiënten is frequente zelfcontrole ook aangeraden om ernstige hypoglycemie of ketoacidose te vermijden (en dus de veiligheid van behandeling te garanderen).

21


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.3.1: Frequentie zelfcontrole glycemie

n=134

n=202

n=286

n=1989

n=852

<=30

31-60

61-90

91-120

>120

Maandelijkse zelfcontroles (aantal)

De frequentie van de maandelijkse zelfcontroles is sterk gerelateerd met het insulineinjectieschema (tabel 4.2.3.1; p<0,001). Een intensieve insulinebehandeling gedurende vele jaren, inclusief frequente zelfcontrole, leidt immers tot een betere glycemieregeling en tot een afname van chronische diabetescomplicaties (4-7). Tabel 4.2.3.1: Frequentie zelfcontroles in functie van het insuline-injectieschema Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 3 ≥4 (n=108) (n=145) (n=3195) Zelfcontroles glycemie (aantal/maand) ≤30 42,5 % 9,8 % 2,0 % 31-60 22,7 % 15,6 % 4,8 % 61-90 6,8 % 13,9 % 7,5 % 91-120 15,9 % 52,2 % 58,5 % >120 12,1 % 8,4 % 27,2 %

4.2.4

Metabole controle

De HbA1c-waarde was gekend voor 99 % van de type 1 diabetespatiënten. Het gaat hier dus telkens om de meest recente HbA1c-waarde vermeld in het dossier; gemeten in de 15 maanden voorafgaand aan de gegevensverzameling. Tweeëntwintig procent haalde de HbA1c-doelwaarde van <53 mmol/mol (<7,0 %), en 59 % <64 mmol/mol (<8,0 %)(figuur 4.2.4.1). Dit is een goede score, mede gezien in deze steekproef geen patiënten zijn opgenomen met insulinepompen die worden gebruikt om een extra scherpe glycemieregeling na te streven (zie methodologie). De mediane HbA1c-waarde in onze steekproef (61 mmol/mol of 7.7 %) is te vergelijken met de mediane HbA1c-waarden in grote internationale studies (6,7). Deze waarde is iets hoger dan bij de type 2 diabetesconventiepatiënten (57

22

mmol/mol of 7,4 %; p<0,001), en wijst op de moeilijkere glycemiecontrole bij type 1 diabetespatiënten populatie.


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten(%)

Figuur 4.2.4.1: Verdeling HbA1c-waarden

n=794

n=1255

<53 (<7)

n=850

n=596

53-63 (7,0-7,9) 64-74 (8,0-8,9)

75+ (9+)

HbA1c-waarde (mmol/mol (%))

Naast deze meest recente HbA1c-waarde, werd ook voor 98 % van de type 1 diabetici de frequentie van HbA1c-metingen opgegeven: bij bijna alle patiënten werd de HbA1c-waarde minstens één keer bepaald in de 12 maanden voorafgaand aan gegevensverzameling, en bij >90 % minstens twee maal zoals aanbevolen in de richtlijnen (figuur 4.2.4.2) (1). Meer dan 60 % van de type 1 diabetici heeft zelfs 3 of meer HbA1c-metingen per jaar, wat meer is dan bij de type 2 diabetespatiënten. Figuur 4.2.4.2: Jaarlijkse HbA1c-metingen

30 20 10 0

Patiënten (%)

40

50


n=10

n=332

n=902

n=1127

n=1087

0

1

2

3

4+

Jaarlijkse HbA1c-metingen (aantal)

23

4.2.4.1 Metabole controle: Rol van patiëntenkarakteristieken Intensieve insulinetherapie reduceert de ontwikkeling van nefropathie, neuropathie en retinopathie, en reduceert het risico op cardiovasculaire complicaties, een effect dat lang behouden blijft zelfs na omschakeling naar standaardtherapie (5). Het huidige streefdoel is een HbA1c-waarde <53 mmol/mol (<7 %), maar echter niet altijd even relevant. Recente studies, weliswaar bij type 2 diabetici, raden een meer patiëntgeïndividualiseerde strategie aan (8); bij patiënten die lang minder goed geregeld geweest zijn, die een hoog risico op hypoglycemie hebben, die gevorderde microen macrovasculaire complicaties hebben of een verminderde levensverwachting (bvb. hoge leeftijd) raadt men aan de HbA1c-waarde wat minder scherp af te stellen. Volgende figuren geven de verdeling weer van de HbA1c-waarden van onze type 1 diabetespatiënten in functie van leeftijd (figuur 4.2.4.3), diabetesduur (figuur 4.2.4.4) en prevalentie complicaties (= afwijkend oogonderzoek of blind; afwijkend voetonderzoek of amputatie of ulcus; macroalbuminurie, nefropathie of niervervangende therapie; of een cardiovasculaire voorgeschiedenis)(figuur 4.2.4.5). De HbA1c-waarde is beter geregeld bij oudere patiënten (figuur 4.2.4.3); hun levensstijl is minder actief en bevat meer regelmaat. Maar dit kan ook een weerspiegeling zijn van de natuurlijke selectie van de ‘sterkere’ patiënten in deze leeftijdscategorie. De eerste jaren na diagnose beschikken de patiënten nog over een endogene insulineproductie en -secretie ( de ‘honeymoonperiode’ ), wat een betere glycemieregeling toelaat (figuur 4.2.4.4). De glycemie lijkt ook moeilijker te controleren bij patiënten met complicaties (= 46 % van de steekproefpopulatie)(figuur 4.2.4.5).

24

Figuur 4.2.4.3: Verdeling HbA1c-waarden (mmol/mol (%)) in functie van leeftijd (jaren)(n=3495)

60 40 0

20

Patiënten (%)

80

100


18-39

40-59

60-79

<53 (<7) 64-74 (8,0-8,9)

80+

53-63 (7,0-7,9) 75+ (9+)

Gemiddelde HbA1c-waarden: • 18-39 jaar: 64±16 mmol/mol • 40-59 jaar: 64±14 mmol/mol • 60-79 jaar: 60±11 mmol/mol • >80 jaar: 62±10 mmol/mol

Figuur 4.2.4.4: Verdeling HbA1c waarden (mmol/mol (%)) in functie van diabetesduur (jaren)(n=3426)

60 40 0

20

Patiënten (%)

80

100


<=1

2-4

5-9

10-19

<53 (<7) 64-74 (8,0-8,9)

20-29

30-39

40+

53-63 (7,0-7,9) 75+ (9+)

Gemiddelde HbA1c-waarden: • ≤ 1 jaar: 58±23 mmol/mol • 2-4 jaar: 61±17 mmol/mol • 5-9 jaar: 63±14 mmol/mol • 10-19 jaar: 65±14 mmol/mol • 20-29 jaar: 63±13 mmol/mol • 30-39 jaar: 63±12 mmol/mol • >40 jaar: 60±11 mmol/mol 25

Figuur 4.2.4.5: Verdeling HbA1c waarden (in mmol/mol (%)) in functie van complicaties (n=2006)

60 40 0

20

Patiënten (%)

80

100


geen compl <53 (<7) 64-74 (8,0-8,9)

compl 53-63 (7,0-7,9) 75+ (9+)

Gemiddelde HbA1c-waarden: • zonder complicaties: 62±14 mmol/mol • met complicaties: 64±13 mmol/mol

4.2.5

Overgewicht & obesitas

De BMI kon berekend worden bij 94 % van de patiënten: 35 % van de patiënten kampte met overgewicht (BMI-waarde ≥25 kg/m2), en 18 % was obees (BMI-waarde ≥30 kg/m2)(figuur 4.2.5.1). Terwijl meer mannen kampten met overgewicht (p<0,001), werd meer obesiteit vastgesteld bij de vrouwen (p<0,05). Overgewicht moet een aandachtspunt blijven omdat dit enerzijds de kans op zowel microen macrovasculaire complicaties verhoogt, en anderzijds insulineresistentie veroorzaakt wat de glycemieregeling bemoeilijkt (9,10). De BMI houdt geen rekening met de verdeling van het lichaamsvet. Studies tonen aan dat de buikomtrek een betere indicator kan zijn voor het bepalen van het cardiovasculair risico (1114). De buikomtrek wordt als te groot beschouwd vanaf >102 cm bij mannen en >88 cm bij vrouwen. Drieëndertig procent van de type 1 diabetici had een te grote buikomtrek, waarvan significant meer vrouwen (tabel 4.2.5.1; p<0,001). De kans op een te grote buikomtrek neemt toe met de leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen (p<0,001).

26


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.5.1: Verdeling BMI-waarden

n=1548

n=1166

n=541

n=37

<25

25-29

30-39

40+

BMI (kg/m²)

Tabel 4.2.5.1: Buikomtrek in functie van geslacht Geslacht

Buikomtrek (cm) ≤102 (≤88) >102 (>88)

4.2.6

Man (n=900)

Vrouw (n=572)

75,5 % 24,5 %

52,4 % 47,6 %

Bloeddruk

De bloeddruk (systolische en diastolische) werd opgegeven voor 99 % van de patiënten. Opnieuw gaat het hier telkens enkel om de meest recente waarde genoteerd in het dossier, zonder specificatie van de manier waarop deze gemeten is. Omwille van de rol van hypertensie bij de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties en nierlijden is het belangrijk om een bloeddrukwaarde <130/80 mmHg na te streven. Achtendertig procent van de patiënten behaalde dit streefdoel (figuur 4.2.6.1). In de recente herziening van de richtlijnen raadt men een bloeddrukwaarde <140/80 mmHg aan; <130/80 mmHg in sommige individuen zoals jongere patiënten (15).

27


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.6.1: Verdeling bloeddrukwaarden

n=1352

<130/80

n=1207

n=766

130/80-139/89 140/90-160/95

n=157

>160/95

Bloeddruk (mmHg)

In totaal werd 41 % van de populatie behandeld met antihypertensiva, waarvan 55 % met één product (monotherapie), en 45 % met een combinatie van 2 of meer producten (n=1392). Doorgaans worden ACE-inhibitoren of sartanen het meest gebruikt – al dan niet in combinatie met andere antihypertensiva – omwille van hun bijkomend beschermend effect tegen diabetische nefropathie, wat ook het geval is in de IKED-populatie (85 %). Tabel 4.2.6.1: Verdeling bloeddrukwaarden in functie van behandeling met antihypertensiva Behandeling met antihypertensiva Onbehandeld Behandeld (n=1996) (n=1404) Bloeddruk (mmHg) <130/80 47,1 % 25,3 % 130/80-139/89 35,0 % 36,9 % 140/90-160/95 15,4 % 29,8 % >160/95 2,5 % 8,0 %

4.2.7

Bloedlipiden

Het lipidenprofiel – d.w.z. totale cholesterolwaarde, HDL-cholesterolwaarde en triglyceridenwaarde – was gekend voor 96 % van onze steekproef, waarvan voor 46 % een nuchter lipidenprofiel (voor 20 % was de status niet gekend of niet ingevuld, voor 34 % was effectief aangegeven dat het om een niet-nuchter staal ging, n=3374). Volgende figuren tonen de verdeling van de totale cholesterolwaarden (figuur 4.2.7.1), de HDL-cholesterolwaarden (figuur 4.2.7.2) en de nuchtere triglyceridenwaarden (figuur 4.2.7.3) binnen onze type 1 diabetici.

28

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.7.1: Verdeling cholesterolwaarden Type 1 diabetespatiënten

n=2202

n=1089

n=138

<190

190-249

250+

Cholesterol (mg/dl)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.7.2: Verdeling HDL-cholesterolwaarden Type 1 diabetespatiënten

n=2488

n=561

n=340

>50

40-50

<=40

HDL-cholesterol (mg/dl)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.7.3: Verdeling triglyceridenwaarden Type 1 diabetespatiënten

n=1463

n=148

n=46

<150

150-249

250+

Nuchtere triglyceriden (mg/dl)

29

Vermits de LDL-cholesterolwaarde het grootste atherogeen effect heeft, moet het beschouwd worden als belangrijkste therapiedoel. Verschillende studies hebben aangetoond dat een daling van de LDL-cholesterolwaarde met statines een gunstig effect heeft op de coronaire morbiditeit en mortaliteit van patiënten met een hoog cardiovasculair risico (1,16). Het huidig therapeutisch streefdoel is een nuchtere LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl, en bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, of type 1 diabetici met andere risicofactoren zoals microalbuminurie, wordt zelfs gestreefd naar een nuchtere LDL-cholesterolwaarde <70 mg/dl (16). Figuur 4.2.7.4 toont de verdeling van de nuchtere LDL-cholesterolwaarden binnen de volledige steekproef (berekend en/of gemeten in het labo – zie methodologie): 63 % behaalde het huidige streefdoel van <100 mg/dl, 18 % een LDL-cholesterolwaarde <70 mg/dl.


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 4.2.7.4: Verdeling nuchtere LDL-cholesterolwaarden

n=284

n=730

n=435

n=194

<70

70-99

100-129

130+

LDL-cholesterol (mg/dl)

Behandeling met statines wordt aanbevolen bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis ongeacht hun LDL-cholesterolwaarden (16). Eenenveertig procent van de type 1 diabetici in onze steekproefpopulatie werd behandeld voor dyslipidemie, hoofdzakelijk met een monotherapie van statines (89 %), of statines in combinatie therapie met fibraten en/of ezetimibe (8 %)(n=1374). Tabel 4.2.7.1: Verdeling van de LDL-cholesterolwaarden in functie van behandeling voor dyslipidemie Behandeling Onbehandeld Behandeld (n=896) (n=698) LDL-cholesterolwaarde (mg/dl) <70 13,7 % 23,0 % 70-90 44,6 % 47,6 % 100-129 30,3 % 19,8 % ≥130 11,4 % 9,6 %

30

Wanneer we de LDL-cholesterolwaarden afzonderlijk bekijken voor patiënten met en zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis, zien we inderdaad dat opvallend meer patiënten de LDLcholesteroldoelwaarde van <70 mg/dl haalden (tabel 4.2.7.2; p<0,001); dit onder meer door een intensievere behandeling: 37 % van de patiënten zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis worden behandeld voor dyslipidemie (n=3021), versus 83 % van de patiënten met cardiovasculaire voorgeschiedenis (n=311)(p<0,001). Tabel 4.2.7.2: Verdeling LDL-cholesterolwaarden in functie van cardiovasculaire voorgeschiedenis Cardiovasculaire voorgeschiedenis Nee Ja (n=1452) (n=151) LDL-cholesterolwaarde (mg/dl) <70 15,7 % 35,6 % 70-99 45,8 % 42,1 % 100-129 27,3 % 17,3 % ≥130 11,2 % 5,0 %

Zoals hierboven vermeld, was slechts voor de helft van de patiënten de opgegeven bloedlipidenwaarden gemeten op een nuchter staal, en kon dus slechts voor de helft een LDLcholesterolwaarde berekend en geïnterpreteerd worden. Enerzijds kan dit te wijten zijn aan de IKED-methodologie, vermits expliciet de meest recente waarde verkregen tijdens de afgelopen 15 maanden gevraagd wordt: het is mogelijk dat een nuchtere bloedanalyse genegeerd werd ten gunste van een meer recente niet-nuchtere analyse. Anderzijds kan het daadwerkelijk gaan om het ontbreken van een nuchter bloedstaal van de patiënt in kwestie in de voorbije 15 maanden. Recente richtlijnen raden aan om bij niet-nuchtere bloedstalen en metingen, of bij verhoogde triglyceridenwaarden (≥400 mg/dl) de non-HDL-cholesterolwaarde te bereken en te gebruiken als – eventueel tussentijdse – indicator (16). De non- HDL-cholesterolwaarde is de totale cholesterolwaarde verminderd met de HDL-cholesterolwaarde. Het therapeutisch streefdoel ligt 30 mg/dl hoger dan dat van LDL-cholesterol, namelijk <130 mg/dl bij patiënten zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis, en <100 mg/dl bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis. Figuur 4.2.7.5 geeft de verdeling van de non- HDL-cholesterolwaarden van de type 1 diabetici uit onze steekproef die voor deze berekening in aanmerking kwamen (dat wil zeggen patiënten zonder gekend nuchter bloedstaal of patiënten met triglyceridenwaarden ≥400 mg/dl). Echter of deze parameter even indicatief is als (en eventueel kan dienen ter aanvulling en/of vervanging van) de LDL-cholersterolwaarde moet nog bevestigd worden!

31

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 4.2.7.5: Verdeling non-HDL-cholesterolwaarden

n=338

n=385

n=215

n=155

<100

100-129

130-159

160+

Non-HDL-cholesterol (mg/dl)

4.2.8

Complicaties

4.2.8.1 Chronische complicaties Chronische hyperglycemie, bijvoorbeeld door slechte diabetesregeling, leidt tot het ontwikkelen van diverse diabetes complicaties. Deze complicaties beïnvloeden niet alleen de kwaliteit van het leven van de patiënt, maar verhogen ook sterk de kosten van de behandeling van de patiënt! De volgende tabellen geven de prevalenties weer van verschillende microen macrovasculaire complicaties opgevraagd in de IKED-gegevensverzameling.

32

Tabel 4.2.8.1: Prevalentie chronische diabetescomplicaties Chronische complicaties Noemer % Microvasculaire complicaties Microalbuminurie 2955 10,7 a Manifeste nefropathie 2955 6,1 b Terminale nierinsufficiëntie 2955 2,4 Retinopathie c 3223 34,7 Laserbehandeling voor retinopathie 3118 15,1 Laserbehandeling voor maculopathie 3196 4,7 Blindheid 3383 0,7 Perifere neuropathie d 2888 12,6 Voetulcus 3377 4,5 Amputatie onder de enkel 3433 1,6 Amputatie boven de enkel 3433 0,5 Macrovasculaire complicaties Afwezigheid voetpulsaties 3053 5,7 Perifere bypass 3425 2,7 Myocardinfarct (MI) 3481 2,7 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 86 7,8 Percutane coronaire interventie (PCI) 3475 3,1 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 94 18,8 Coronaire arteriële bypass graft (CABG) 3469 2,6 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 74 6,4 Cerebrovasculair accident (CVA) 3477 1,9 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 62 14,9 Transient ischemisch accident (TIA) 3476 0,9 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 30 34,2 a. Manifeste nefropathie werd gedefinieerd als macroalbuminurie en/of plasmacreatinine waarden ≥1.5 mg/dl b. Terminale nierinsufficiëntie werd gedefinieerd als nood voor niervervangende therapie (niertransplantatie, hemodialyse of peritoneale dialyse) c. Retinopathie werd gedefinieerd als een aangetast netvlies d. Perifere neuropathie werd gedefinieerd als een verstoorde gevoeligheidstest aan de voeten. Met monofilament werd deze als verstoord beschouwd indien de patiënt het monofilament niet voelt aan minstens 2 van de 3 gemeten punten. Met een biothesiometer (≥25V) of stemvork (128 Hz) werd de test als verstoord beschouwd indien de patiënt de trillingen niet voelt

33

4.2.8.2 Acute complicaties Voor de eerste keer werd in de IKED-gegevensverzameling ook gevraagd naar het voorkomen van hypoglycemische episodes en episodes van keto(acido)se. Deze episodes werden als volgt gedefinieerd (en opgevraagd): - Heeft de patiënt episodes van acute hypoglycemie gehad tijdens de 3 maanden die de laatste consultatie voorafgingen? Zo ja, aantal episodes? Definitie hypoglycemische episode: Minstens één van volgende kenmerken: (a) Half tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, (b) Coma met of zonder convulsies, (c) Parenterale behandeling is nodig (IM glucagon of IV glucose). - Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis voor keto(acidose) tijdens de 12 maanden die de laatste consultatie voorafgingen? Zo ja, aantal opnames? Tabel 4.2.8.2. geeft de prevalentie, het aantal episodes per patiënt en de berekende incidentierate weer van hypoglycemische episodes. Behoorlijk wat patiënten hadden minstens 1 episode in 3 maanden (6,1 %!). Het aantal hypoglycemische episodes per patiënt was bovendien verrassend uiteenlopend: tussen 1 en 33, met een mediaan van 2 episodes per patiënt. Deze uiteenlopende aantallen zijn waarschijnlijk het resultaat van verschillende factoren. In eerste instantie is het een brede definitie, die waarschijnlijk niet door elke arts en gebruiker van de IKED-invoerapplicatie op dezelfde manier geïnterpreteerd werd. Vervolgens is er de vraag welke van deze episodes gerapporteerd worden: enkel de ernstige die interventie van een medisch team vereisten, of ook diegene thuis waarbij familie als 3de persoon tussenkwam en waarvan de arts dus niet onmiddellijk op de hoogte is gebracht? Ten slotte, hoe werden deze episodes genoteerd; in het medisch patiëntendossier, of in het dossier van de urgentiedienst? Desondanks dit alles zijn de prevalentie en de berekende incidentie-rate in onze IKEDpopulatie vergelijkbaar met wat we uit de literatuur kunnen verwachten: 30 % van de type 1 diabetici heeft minstens 1 ernstige hypoglycemische episode per jaar, met een incidentie-rate ratio van 100 tot 160 episodes per 100 patiëntjaren (17). Onze gegevens bevestigen hypoglycemie als een frequente complicatie bij type 1 diabetici!

34

Tabel 4.2.8.2: Prevalentie acute diabetescomplicaties Hypoglycemie Aantal patiënten met ≥1 episode in 3 maanden (n=3404) Aantal episodes in 3 maanden (n=161) 1 2 3 4 5 6 8 9 10 ≥11 Incidentie-rate per 100 patiëntjaren (n=3363) (95% BI)

6,1 %

39,2 % 18,1 % 11,3 % 1,2 % 6,3 % 1,9 % 2,9 % 1,6 % 6,1 % 11,2 % 74,9 (69,3-81,0)

Onderstaande tabellen tonen de relatie tussen de incidentie-rate van hypoglycemische episodes en de mate van HbA1c-controle enerzijds (tabel 4.2.8.3), en het aantal insulineinjecties anderzijds (tabel 4.2.8.4). Vooral patiënten met een zeer goed of zeer slecht gereguleerde HbA1c lijken gevoeliger te zijn voor hypoglycemische episodes. De conventiepatiënten op slechts 2 injecties zijn duidelijk gevoeliger voor hypoglycemische episodes. Tabel 4.2.8.3: Incidentie-rate hypoglycemische episodes in functie van de HbA1cwaarden HbA1c-waarde (mmol/mol (%)) <53 53-63 64-74 75+ (<7) (7,0-7,9) (8,0-8,9) (9+) $ Incidentie-rate-ratio (n=3267) 1 1,0 0,6 * 1,5 * (95% BI) (referentie) (0,8-1,3) (0,5-0,8) (1,2-1,9) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en insuline-injectieschema * p<0,001 vs. HbA1c-waarde <53 mmol/mol

35

Tabel 4.2.8.4: Incidentie-rate hypoglycemische episodes in functie van het insulineinjectieschema Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 3 ≥4 $ Incidentie-rate-ratio (n=3267) 1 0,2 * 0,4 * (95% BI) (referentie) (0,1-0,4) (0,3-0,5) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en HbA1c-waarde * p<0,001 vs. aantal insuline-injecties ≤2

Tabel 4.2.8.5 geeft het aantal opnames en de incidentie-rate van opnames voor keto(acidose) weer; ook deze complicatie is een niet onfrequente complicatie binnen onze studiepopulatie. De incidentie-rate van ketoacidose neemt toe bij een minder goede HbA1c-controle (tabel 4.2.8.6; p<0,001). Tabel 4.2.8.5: Incidentie acute diabetescomplicaties Keto(acido)se Aantal patiënten met ≥1 opname in 12 maanden (n=3430) Aantal episodes in 3 maanden (n=71) 1 2 3 Incidentie-rate per 100 patiëntjaren (n=3417) (95% BI)

2,5 %

89,4 % 8,6 % 2,0 % 2,4 (1,9-2,9)

Tabel 4.2.8.6: Incidentie-rate opnames voor ketoacidose in functie van HbA1c-waarden HbA1c-waarde (mmol/mol (%)) <53 53-63 64-74 75+ (<7) (7,0-7,9) (8,0-8,9) (9+) Incidentie-rate-ratio$ (n=3320) 1 0,7 2,0 5,3 * (95% BI) (referentie) (0,3-1,6) (0,9-4,2) (2,7-10,1) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en insuline-injectieschema * p<0,001 vs. HbA1c-waarde <53 mmol/mol

36

5 Type 2 diabetespatiënten 5.1 Proces- en uitkomstindicatoren van toegediende diabeteszorg Zoals voor de type 1 diabetesconventiepatiënten werden ook de scores op diverse proces- en uitkomstindicatoren met betrekking tot diabeteszorg van de type 2 diabetesconventiepatiënten berekend. Tabel 5.1.1 geeft de globale en centrum-specifieke score weer voor de verschillende procesindicatoren, tabel 5.1.2 geeft de globale en de centrum-specifieke score weer voor de uitkomstindicatoren. Het percentage van type 2 diabetici dat een LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl, een bloeddrukwaarde <130/80 mmHg en een BMI-waarde <25 kg/m² heeft is nog lager dan bij de type 1 diabetici; namelijk 1,0 % (type 1 diabetici: 5,0 %)! En amper 0,4 % (type 1 diabetici: 1,3 %) behaalt daarbovenop ook nog eens een HbA1c-waarde <53 mmol/mol (<7 %). Dit toont opnieuw aan dat de type 2 diabetespatiënten in de IKED-studie zich in een vergevorderd diabetesstadium bevinden, en dus hoog risicopatiënten zijn. Tabel 5.1.1: Globale en centrum-specifieke prestatie per procesindicator Globaal Centrum specifiek (n=8429) (n=100) Gemiddelde P10 P50 P90 (%) (%) (%) (%) Procesindicatoren Bepaling BMI 90,5 75,2 93,9 100 Bepaling buikomtrek 41,7 0,0 39,3 95,9 Bepaling HbA1c-waarde 99,0 97,3 100 100 Bepaling bloeddruk 97,9 94,4 99,1 100 Bepaling bloedlipidenprofiel algemeen 93,5 84,4 94,5 100 nuchter 49,8 2,1 52,9 91,2 Onderzoek naar niercomplicaties a 81,0 62,2 81,5 95,5 (n=8136) Onderzoek naar oogcomplicaties b 73,1 49,4 74,1 92,0 (n=8352) Onderzoek naar voetcomplicaties 86,9 68,1 90,4 100 (n=8429) a. Patiënten met een niervervangende therapie uitgesloten b. Blinde patiënten uitgesloten

37

Tabel 5.2: Globale en centrum-specifieke prestatie per uitkomstindicator Globaal Centrum specifiek (n=100) P10 P50 P90 Gemiddelde (%) (%) (%) (%) Uitkomstindicator Niet-roker 86,4 77,4 87,6 93,6 (n=7493) BMI-waarde <25 kg/m2 12,0 4,5 11,6 20,0 (n=7616) Buikomtrek ≤102 cm a 20,6 0,0 19,6 30,0 (n=3440) HbA1c-waarde <53 mmol/mol (<7 %) 34,8 23,9 33,9 44,1 (n=8342) Bloeddrukwaarde <130/80 mmHg 25,0 11,1 23,7 37,1 (n=8263) Cholesterolwaarde <190 mg/dl 75,4 62,8 75,2 84,9 (n=8096) HDL-cholesterolwaarde >40 mg/dl b 55,6 44,5 55,5 66,6 (n=7943) LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl 68,6 52,6 69,3 84,0 (n=6459) Nuchtere LDL-cholesterolwaarde <100 mg/dl 69,5 51,6 70,6 86,2 (n=4178) Nuchtere triglyceridenwaarde <150 mg/dl 68,5 54,5 68,7 89,7 (n=4258) a. Voor mannen ≤102 cm, voor vrouwen ≤88 cm b. Voor mannen >40 mg/dl, voor vrouwen >50 mg/dl c. Volgende indicatoren zijn niet in alle centra opgegeven, en dus is de centrum specifieke score berekend op een kleinere noemer: buikomtrek (n=89), nuchtere ldlcholesterol (n=91) en nuchtere triglyceriden (n=91) n=aantal patiënten waarvoor een waarde van de indicator is gekend

38

5.2 Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKED-studie 5.2.1 Geslacht, leeftijd en diabetesduur De uiteindelijke steekproef omvatte 8429 type 2 diabetesconventiepatiënten. Eén centrum had uitsluitend type 1 diabetespatiënten. Voor de andere centra varieerde het aantal type 2 diabetespatiënten in de steekproef van 20 tot 269 patiënten. Figuur 5.2.1.1: Aantal type 2 diabetici per centrum

200 150 100 0

50

Patiënten (aantal)

250

300


conventiecentra

De steekproef omvatte ongeveer evenveel mannen als vrouwen (51 % versus 49 % respectievelijk). De gemiddelde leeftijd bedroeg 68±12 jaar (figuur 5.2.1.2), en de gemiddelde diabetesduur 15±9 jaar (figuur 5.2.1.3). Figuur 5.2.1.2: Verdeling leeftijd

20 10 0

Patiënten (%)

30


n=608

n=1366

n=2454

n=2541

n=1460

<50

50-59

60-69

70-79

80+

Leeftijd (jaren)

39

Figuur 5.2.1.3: Verdeling diabetesduur

30 25 20 15 0

5

10

Patiënten (%)

35


n=217

n=531

n=1424

n=3280

n=1610

n=567

n=138

<=1

2-4

5-9

10-19

20-29

30-39

40+

Diabetesduur (jaren)

5.2.2

Insulinedosis & diabetestherapie

Nieuw gediagnosticeerde type 2 diabetespatiënten worden doorgaans initieel met orale antidiabetica (OAD) behandeld, maar na verloop van tijd is de functionele betacelmassa niet langer in staat om de glucosewaarden binnen fysiologische waarden te houden, en is insulinetherapie noodzakelijk. In de IKED-studie gaat het om geconventioneerde type 2 diabetespatiënten die dagelijks worden behandeld met minimum 2 insuline-injecties. Het aantal dagelijkse insuline-injecties werd opgegeven voor 99 % van de patiënten. Het grote percentage patiënten op een multiple injectieschema (>2 insuline-injecties) toont aan dat het om gevorderde (d.w.z. in het stadium van absolute insulinedeficiëntie) en moeilijk te regelen type 2 diabetici gaat.

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 5.2.2.1: Insuline-injectieschema

n=3455

n=1392

n=3485

<=2

3

4+

Aantal dagelijkse insuline-injecties (%)

40

De helft (53 %) van de type 2 diabetespatiënten werd naast insuline ook behandeld met orale antidiabetica (OAD), vooral deze op een conventioneel insuline-injectieschema werden vaker ook behandeld met OAD (≤2 insuline-injecties)(tabel 5.2.2.1; p<0,001). Zoals verwacht zien we dat dit hoofdzakelijk om metformine gaat, wat de perifere insuline-activiteit verhoogt en op die manier significant de vereiste insulinedosis verlaagt (p<0,001). De groep patiënten waarbij OAD-behandeling behouden blijft, heeft gemiddeld een hogere BMI-waarde: OADonbehandelde groep 30±6 kg/m2 (n=3490), OAD-behandelde groep 33±6 kg/m2 (n=3946)(p<0,001). Tabel 5.2.2.1: Combinatie therapie bij type 2 diabetespatiënten Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 3 ≥4 (n) (n) (n) (3368) (1367) (3405) Behandeling met OAD Nee 45,5 % 42,6 % 51,4 % Ja 54,5 % 57,4 % 48,6 % (1810) (793) (1650) Mogelijke combinaties + Metformine 75,5 % 84,9 % 90,4 % + Sulfonylurea 8,8 % 5,4 % 2,9 % + Metformine & sulfonylurea 15,3 % 9,2 % 6,3 % + Thiazolidinediones a 0,4 % 0,5 % 0,4 % a. Al dan niet in combinatie met andere orale antidiabetica

5.2.3

Zelfcontrole van de glycemie

De frequentie van maandelijkse zelfmonitoring van het bloedsuikergehalte is gekend voor 98 % van de type 2 diabetespatiënten. Omdat type 2 diabetici doorgaans insulineresistent zijn, hebben ze ook minder makkelijk episodes van ernstige hypoglycemie, zelfs wanneer ze worden behandeld met een multiple injectiesysteem (17). Om deze reden hebben type 2 diabetici doorgaans minder frequent zelfcontrole nodig dan type 1 diabetici.

41


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.3.1: Frequentie zelfcontrole glycemie

n=2838

n=1330

n=554

n=3044

n=489

<=30

31-60

61-90

91-120

>120

Maandelijkse zelfcontroles (aantal)

Tabel 5.2.3.1 geeft de relatie weer tussen de frequentie van de zelfcontrole en aantal insulineinjecties. Zoals verwacht gaat een intensere zelfcontrole samen met een hoger aantal insulineinjecties. Tabel 5.2.3.1: Frequentie van de zelfcontrole in functie van het insuline-injectiesschema Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 3 ≥4 (n=3388) (n=1375) (n=3440) Zelfcontroles glycemie (aantal/maand) ≤30 76,7 % 8,7 % 2,6 % 31-60 18,5 % 33,2 % 6,2 % 61-90 2,4 % 15,3% 7,9 % 91-120 2,3 % 39,4% 71,2 % >120 0,1 % 3,4 % 12,1 %

5.2.4

Metabole controle

De HbA1c-waarde was gekend voor 99 % van de type 2 diabetespatiënten. Het gaat hier opnieuw om de meest recente waarde vermeld in het dossier. Vijfendertig procent haalde een HbA1c-waarde <53 mmol/mol (<7 %), en 72 % <64 mmol/mol (<8 %), dewelke geïnterpreteerd kunnen worden als goede resultaten (figuur 5.2.4.1; mediane HbA1c-waarde= 57 mmol/mol of 7,4 %). Epidemiologisch onderzoek in verschillende landen leert immers dat het erg moeilijk is om een goede HbA1c-controle te bereiken bij deze patiënten. Zo rapporteerde de U.S. National Health and Nutrition Education Examination Survey III dat 51 % van de met insuline-behandelde type 2 diabetici toch nog een HbA1c-waarde hadden >64 mmol/mol (>8 %) (18). Ook de UKPDS-studie, een klinisch goed opgezette studie met recent-gediagnosticeerde type 2 diabetici, constateerde dat een groot percentage de vooropgestelde therapiedoeleinden niet had bereikt (19). 42


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten(%)

Figuur 5.2.4.1: Verdeling HbA1c-waarden

n=794

<53 (<7)

n=1255

n=850

n=596

53-63 (7,0-7,9) 64-74 (8,0-8,9)

75+ (9+)

HbA1c-waarde (mmol/mol (%))

Ook de jaarlijkse frequentie van HbA1c-bepaling werd opgevraagd: bij bijna alle patiënten werd de HbA1c-waarde het voorbije jaar minstens 1 maal bepaald, en bij 87 % minstens twee maal zoals aangeraden in de richtlijnen (figuur 5.2.4.2). Figuur 5.2.4.2: Jaarlijkse HbA1c-metingen

30 20 0

10

Patiënten (%)

40

50


n=29

n=1006

n=2780

n=2468

n=1879

0

1

2

3

4+

Jaarlijkse HbA1c-metingen (aantal)

5.2.4.1 Metabole controle: Rol van patiëntenkarakteristieken De incidentie en ernst van de diabetes geassocieerde complicaties (microen macrovasculair) zijn gerelateerd aan de ernst van hyperglycemie (20). De huidige richtlijnen raden aan een HbA1c-waarde <53 mmol/mol (<7 %) na te streven. Een strengere (lagere) HbA1c-waarde (<48 mmol/mol of <6,5 %) kan de incidentie van micro-en macrovasculaire complicaties verder reduceren. De voordelen van een intensievere insuinebehandeling moeten echter afgewogen worden tegen de nadelen zoals verhoogd risico op hypoglycemische episodes en verhoogde mortaliteit (20-26). Vooral jonge en recent gediagnosticeerde type 2 diabetici 43

komen in aanmerking voor een intensievere behandeling, mede omwille van het beschermende effect van insuline op de betacelfunctie (21,25,27). Inzucchi et al beschrijft een patiëntgeïndividualiseerde aanpak van glycemiecontrole bij type 2 diabetici, gebaseerd op o.a. leeftijd, diabetesduur en morbiditeit van complicaties (8). In de volgende figuren is de verdeling van de HbA1c-waarden van onze type 2 diabetici weergegeven in functie van leeftijd (figuur 5.2.4.3), diabetesduur (figuur 5.2.4.4) en prevalentie van complicaties (= afwijkend oogonderzoek of blind; afwijkend voetonderzoek of amputatie of ulcus; macroalbuminurie, nefropathie of niervervangende therapie; of een cardiovasculaire voorgeschiedenis)(figuur 5.2.4.5). Net als bij de type 1 diabetespatiënten zien we dat de glycemie beter geregeld is bij oudere patiënten (figuur 5.2.4.3). Opnieuw kan dit enerzijds te wijten zijn aan hun regelmaat van leven, en anderzijds een weerspiegeling zijn van de natuurlijke selectie van de sterkere patiënten. Een daling in glycemiecontrole naarmate de diabetesduur toeneemt, weerspiegelt de progressieve onmogelijkheid van de resterende betacellen om nog endogene insuline te produceren (figuur 5.2.4.4). Negenenzeventig procent van de type 2 diabetespatiënten had één of meerdere complicaties. Er is geen duidelijk verschil in de verdeling van de HbA1c-waarden (figuur 5.2.4.5). Figuur 5.2.4.3: Verdeling HbA1c-waarden (mmol/mol (%)) in functie van leeftijd (jaren)(n=8342)

60 40 0

20

Patiënten (%)

80

100


<50

50-59

60-69

<53 (<7) 64-74 (8,0-8,9)

70-79

80+

53-63 (7,0-7,9) 75+ (9+)

Gemiddelde HbA1c-waarden: • <50 jaar: 61±18 mmol/mol • 50-59 jaar: 62±16 mmol/mol • 60-69 jaar: 59±14 mmol/mol • 70-79 jaar: 58±12 mmol/mol • >80 jaar: 57±12 mmol/mol

44

Figuur 5.2.4.4: Verdeling HbA1c-waarden (mmol/mol (%)) in functie van diabetesduur (jaren)(n=7695)

60 40 0

20

Patiënten (%)

80

100


<=1

2-4

5-9

10-19

<53 (<7) 64-74 (8,0-8,9)

20-29

30-39

40+

53-63 (7,0-7,9) 75+ (9+)

Gemiddelde HbA1c-waarden: • ≤1 jaar: 58±24 mmol/mol • 2-4 jaar: 54±15 mmol/mol • 5-9 jaar: 58±14 mmol/mol • 10-19 jaar: 60±13 mmol/mol • 20-29 jaar: 59±13 mmol/mol • 30-39 jaar: 58±11 mmol/mol • >40 jaar: 57±11 mmol/mol Figuur 5.2.4.5: Verdeling HbA1c-waarden (mmol/mol (%)) in functie van complicaties (n=6700)

60 40 0

20

Patiënten (%)

80

100


geen compl <53 (<7) 64-74 (8,0-8,9)

compl 53-63 (7,0-7,9) 75+ (9+)

Gemiddelde HbA1c-waarden: • zonder complicaties: 58±14 mmol/mol • met complicaties: 59±13 mmol/mol

45

5.2.5

Overgewicht & obesitas

Obesitas is een belangrijke risicofactor op het ontwikkelen van type 2 diabetes, en speelt een belangrijke rol in de progressie van diverse diabetescomplicaties. De BMI kon berekend worden bij 90 % van de patiënten. Zoals gekend is de populatie van type 2 diabetici een obese populatie: 31 % van de patiënten kampte met overgewicht (BMI-waarde 25-29 kg/m2), terwijl 57 % een BMI-waarde ≥30 kg/m2 had (figuur 5.2.5.1). Zoals in voorgaande IKED-edities werd meer overgewicht vastgesteld bij mannen (p<0,001), en meer obesiteit bij de vrouwen (p<0,001). In eerste instantie wordt lichaamsbeweging sterk aanbevolen ter bestrijding van overgewicht en obesitas. Bariatrische chirurgie is een optie bij patiënten met een BMI-waarde >35 kg/m2. Alhoewel reeds enkele studies een positief verband vonden tussen bariatrische chirurgie en metabole controle, bestaat er tot op heden nog niet voldoende klinische bewijs om deze optie aan te raden (1).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 5.2.5.1: Verdeling BMI-waarden

n=929

n=2353

n=3650

n=684

<25

25-29

30-39

40+

BMI (kg/m²)

De buikomtrek houdt rekening met de verdeling van het lichaamsvet, en wordt daarom vaak aangewezen als betere predictor voor cardiovasculair risico. Het aantal vrouwen dat de streefwaarde voor buikomtrek niet haalt, is duidelijk hoger dan het aantal mannen (tabel 5.2.5.1; p<0,001). Tabel 5.2.5.1: Buikomtrek in functie van geslacht Geslacht

Buikomtrek (cm) ≤102 (≤88) >102 (>88)

Man (n=1782)

Vrouw (n=1658)

31,3 % 68,7 %

9,3 % 90,7 %

46

5.2.6

Bloeddruk

De bloeddruk (systolische en diastolische) werd opgegeven voor 98 % van de patiënten. Het gaat hier om de meest recente in het dossier vermeldde bloeddrukmeting, opnieuw zonder specificatie van de manier waarop deze gemeten is. Omwille van de rol van hypertensie bij de ontwikkeling van cardiovasculaire complicaties en nierlijden is het belangrijk om een bloeddruk <130/80 mmHg na te streven. Vijfentwintig procent van de patiënten haalde het huidige streefdoel (figuur 5.2.6.1). Dit is een ietwat lager percentage dan de type 1 diabetici, wat wijst op de moeilijker te reguleren bloeddruk bij type 2 diabetici, onder meer door insulineresistentie (28,29).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 5.2.6.1: Verdeling bloeddrukwaarden

n=2025

<130/80

n=2684

n=2829

130/80-139/89 140/90-160/95

n=725

>160/95

Bloeddruk (mmHg)

In totaal werd 83 % van de populatie behandeld met antihypertensiva, in monotherapie (40 %) of combinatietherapie (60 %, n=6763). Preferentieel worden ACE-inhibitoren of sartanen (ACE) gebruikt, omwille van hun extra beschermend effect tegen diabetische nefropathie. Ook in deze populatie bestaat 80 % van de behandeling uit behandeling met ACE-inhibitoren of sartanen (tabel 5.2.6.1). Tabel 5.2.6.1: Verdeling bloeddrukwaarden in functie van antihypertensiva behandeling Behandeling Onbehandeld Behandeld (n=1380) (n=6764) Bloeddruk (mmHg) <130/80 30,2 % 23,8 % 130/80-139/89 36,0 % 31,7 % 140/90-160/95 28,4 % 35,2 % >160/95 5,4 % 9,3 %

47

5.2.7

Bloedlipiden

Het lipidenprofiel (totale cholesterolwaarde, HDL-cholesterolwaarde en triglyceridenwaarde) was gekend voor 93 % van onze steekproef, waarvan voor 53 % een nuchter lipidenprofiel (voor 22 % was de conditie niet gekend of niet ingevuld, voor 25 % was effectief aangegeven dat het om een niet nuchter staal ging, n=7868). Volgende figuren tonen de verdeling van de totale cholesterolwaarden (figuur 5.2.7.1), de HDL -cholesterolwaarden (figuur 5.2.7.2) en de nuchtere triglyceridenwaarden (figuur 5.2.7.3) binnen onze type 2 diabetici. Met behulp van deze waarden wordt de LDL-cholesterolwaarde berekend waarop therapie is gebaseerd.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.7.1: Verdeling cholesterolwaarden Type 2 diabetespatiënten

n=6109

n=1712

n=275

<190

190-249

250+

Cholesterol (mg/dl)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.7.2: Verdeling HDL-cholesterolwaarden Type 2 diabetespatiënten

n=3225

n=2299

n=2419

>50

50-41

40-

HDL-cholesterol (mg/dl)

48


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.7.3: Verdeling triglyceridenwaarden

n=2920

n=991

n=347

<150

150-249

250+

Nuchtere triglyceriden (mg/dl)

Ter reductie van coronaire morbiditeit en mortaliteit wordt gestreefd naar een LDLcholesterolwaarde <100 mg/dl, en zelfs <70 mg/dl bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis (1). Volgens de laatste richtlijnen (dus nog niet van toepassing op moment van deze IKED-gegevensverzameling), dient zelfs een LDL-cholesterolwaarde <70 mg/dl nagestreefd te worden voor alle patiënten met type 2 diabetes omwille van hun hoog cardiovasculair risicoprofiel (16). Hier in deze IKED-populatie haalt 69 % een ldlcholesterolwaarde <100 mg/dl, en 28 % <70 mg/dl (figuur 5.2.7.4).


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.7.4: Verdeling LDL-cholesterolwaarden

n=1152

n=1752

n=875

n=399

<70

70-99

100-129

130+

ldl-cholesterol (mg/dl)

Behandeling met statines wordt aanbevolen bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis en/of type 2 diabetespatiënten zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis ouder dan 40 jaar en met minstens één cardiovasculaire risicofactor, ongeacht hun LDLcholesterolwaarde (1). Dit komt ook hier in onze populatie duidelijk naar voren: van de 75 % van onze type 2 diabetici die behandeld worden met hypolipemiërende farmaca wordt 94 % behandeld met statines (mono- of combinatietherapie)(n=5882). Tabel 5.2.7.1 geeft de verdeling van de LDL-cholesterolwaarden weer binnen de behandelde en onbehandelde groep. 49

Tabel 5.2.7.1: Verdeling van de LDL-cholesterolwaarden in functie van behandeling voor dyslipidemie Behandeling Onbehandeld Behandeld (n=1002) (n=3109) LDL-cholesterolwaarde (mg/dl) <70 15,2 % 31,8 % 70-90 40,5 % 42,2 % 100-129 30,8 % 17,8 % ≥130 13,5 % 8,2 %

Opnieuw bekijken we de LDL-cholesterolwaarden afzonderlijk voor patiënten met cardiovasculaire voorgeschiedenis (tabel 5.2.7.2). Zoals verwacht hebben veel meer type 2 diabetici een cardiovasculaire voorgeschiedenis dan type 1 diabetici (33 % type 2 diabetici (n=8009) versus 9 % type 1 diabetici (n=3409)). Vijfentachtig procent van de patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis werden behandeld met hypolipemiërende farmaca (n=2549), waarvan 95 % met statines (n=2100). Ook 70 % van de type 2 diabetici zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis werd behandeld met hypolipemiërende farmaca, wat aantoont dat dyslipidemie een frequent voorkomende complicatie is bij type 2 diabetespatiënten. Tabel 5.2.7.2: Verdeling LDL-cholesterolwaarden in functie van cardiovasculaire voorgeschiedenis Cardiovasculaire voorgeschiedenis Nee Ja (n=2809) (n=1242) LDL-cholesterolwaarde (mg/dl) <70 24,4 % 35,5 % 70-99 42,3 % 40,9 % 100-129 23,1 % 16,2 % ≥130 10,2 % 7,4 %

Figuur 5.2.7.5 geeft de verdeling van de non-HDL-cholesterolwaarden voor de patiënten waarvan geen nuchtere metingen opgegeven waren of de nuchtere triglyceridenwaarde ≥400 mg/dl. Recente richtlijnen raden aan deze parameter te gebruiken als (tussentijdse) indicator van therapie-efficiëntie wanneer de Friedewald-formule niet gebruikt kan worden (16). Richtwaarden zijn <130 mg/dl voor de meeste diabetespatiënten, en <100 mg/dl bij patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis. Zoals bij de type 1 diabetici vermeld moeten studies echter nog de utiliteit van deze parameter bevestigen!

50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 5.2.7.5: Verdeling non-HDL-cholesterolwaarden

n=639

n=646

n=445

n=376

<100

100-129

130-159

160+

Non-HDL-cholesterol (mg/dl)

5.2.8

Complicaties

5.2.8.1 Chronische complicaties Chronische hyperglycemie ligt aan de basis van de diabetes geassocieerde complicaties; dewelke nadelig zijn voor de kwaliteit van het leven van de patiënt en de kostprijs voor diabeteszorg sterk verhogen. De volgende tabellen geven de prevalentie weer van de microen macrovasculaire complicaties opgevraagd in de IKED-gegevensverzameling. Zoals te verwachten liggen deze percentages hoger dan bij de type 1 diabetici.

51

Tabel 5.2.8.1: Prevalentie chronische diabetescomplicaties Chronische complicatie Noemer % Microvasculaire complicaties Microalbuminurie 6736 19,0 a Manifeste nefropathie 6736 19,7 b Terminale nierinsufficiëntie 6736 4,4 Retinopathie c 7165 33,5 Laserbehandeling voor retinopathie 6948 14,4 Laserbehandeling voor maculopathie 7123 5,4 Blindheid 7837 1,0 Perifere neuropathie d 6494 26,4 Voetulcus 7878 8,0 Amputatie onder de enkel 8108 2,4 Amputatie boven de enkel 8108 1,0 Macrovasculaire complicaties Afwezigheid voetpulsaties 7100 14,7 Perifere bypass 8023 7,2 Myocardinfarct (MI) 8182 12,4 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 896 9,9 Percutane coronaire interventie (PCI) 8155 11,6 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 859 15,2 Coronaire arteriële bypass graft (CABG) 8140 10,1 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 768 9,6 Cerebrovasculair accident (CVA) 8187 7,4 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 550 12,6 Transient ischemisch accident (TIA) 8151 3,5 Zo ja, tijdens de laatste 15 maanden 235 12,9 a. Manifeste nefropathie werd gedefinieerd als macroalbuminurie en/of plasmacreatinine waarden ≥1.5 mg/dl b. Terminale nierinsufficiëntie werd gedefinieerd als nood voor niervervangende therapie (niertransplantatie, hemodialyse of peritoneale dialyse) c. Retinopathie werd gedefinieerd als een aangetast netvlies d. Perifere neuropathie werd gedefinieerd als een verstoorde gevoeligheidstest aan de voeten. Met monofilament werd deze als verstoord beschouwd indien de patiënt het monofilament niet voelt aan minstens 2 van de 3 gemeten punten. Met een biothesiometer (≥25V) of stemvork (128 Hz) werd de test als verstoord beschouwd indien de patiënt de trillingen niet voelt

52

5.2.8.2 Acute complicaties Voor de eerste keer werd in deze gegevensverzameling ook navraag gedaan naar het voorkomen van hypoglycemische episodes en episodes van keto(acido)se. Deze episodes werden als volgt gedefinieerd (en opgevraagd): - Heeft de patiënt episodes van acute hypoglycemie gehad tijdens de 3 maanden die de laatste consultatie voorafgingen? Zoja, aantal episodes? Definitie hypoglycemische episode: Minstens één van volgende kenmerken: (a) Half tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, (b) Coma met of zonder convulsies, (c) Parenterale behandeling is nodig (IM glucagon of IV glucose). - Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis voor keto(acidose) tijdens de 12 maanden die de laatste consultatie voorafgingen? Zo ja, aantal opnames? Tabel 5.2.8.2. geeft de prevalentie, het aantal episodes per patiënt en de berekende incidentierate weer van hypoglycemische episodes. Twee procent van onze steekproefpopulatie had minstens één hypoglycemische episode in de drie maanden voorafgaand aan gegevensverzameling. Opnieuw was er een grote variatie in het aantal episodes per patiënt (min 1, max 55, mediaan 2). En zoals opgesomd bij de type 1 diabetici kunnen verschillende oorzaken hiervan aan de basis liggen, zoals de interpretatie van de definitie en de wijze van registratie van de episodes. De berekende incidentie-rate - 27,3 episodes per 100 patiëntjaren is vergelijkbaar met de literatuur wanneer we het vergevorderd diabetesstadium van onze steekproef in rekening houden. Recent gediagnosticeerde type 2 diabetici (behandeld met insuline of sulfonylureas) hebben doorgaans een lagere incidentie-rate dan de type 1 diabetici. Zowel de lagere insulinedosis als hun insulineresistentie zijn hiervoor verantwoordelijk. Maar naarmate de diabetesduur toeneemt, de betacelfunctie afneemt en de insulinedosis toeneemt, evenaart de incidentie-rate van hypoglycemische episodes deze van type 1 diabetespatiënten (17,30,31).

53

Tabel 5.2.8.2: Incidentie acute diabetescomplicaties Hypoglycemie Aantal patiënten met ≥1 episode in 3 maanden (n=8044) Aantal episodes in 3 maanden (n=153) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 ≥11 Incidentie-rate per 100 patiëntjaren (95% BI) (n=8000)

2,3 %

46,9 % 17,1 % 11,7 % 5,5 % 6,7 % 0,7 % 1,7 % 0,7 % 6,4 % 2,7 % 27,3 (25,1-29,7)

In deze gegevensverzameling werd geen verband gevonden tussen de diabetesduur en de incidentie-rate van hypoglycemische episodes, wat waarschijnlijk te verklaren is door de lange diabetesduur van onze studiepopulatie. Analyses tonen wel een verband met de intensiteit van antidiabetes-therapie; tabel 5.2.8.3 toont aan dat de incidentie-rate toeneemt naarmate het aantal insuline-injecties toeneemt. Behandeling met sulfonylureas (SU) verhoogt – zoals te verwachten uit te literatuur (21,32) – de incidentie-rate van hypoglycemische episodes bij patiënten op een laag insuline-injectieschema (≤2 injecties per dag). Integendeel, een combinatie van intensievere insulinetherapie (>2 injecties per dag) en sulfonylureas verlaagt de insulinedosis, en reduceert bijgevolg de incidentie-rate van hypoglycemische episodes (>2 inj versus >2 inj + SU; p<0,001).

Tabel 5.2.8.3: Incidentie hypoglycemische episodes in functie van het insulineinjectieschema Insuline-injecties (aantal/dag) ≤2 injecties 3 injecties ≥4 injecties $ Incidentie-rate-ratio (n=7316) 1 1,8 * 1,9 * (95% BI) (referentie) (1,4-2,3) (1,6-2,4) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en HbA1c-waarde * p<0,001 vs. aantal insuline-injecties ≤2

54

Tabel 5.2.8.4: Incidentie hypoglycemische episodes in functie van intensiviteit antidiabetes-therapie (insuline + SU) Antidiabetes-therapie ≤2 inj ≤2 inj+SU >2 inj >2 inj+SU Incidentie-rate-ratio (n=7189) 1 1,6 º 2,1 * 1,0 (95% BI) (referentie) (1,0-2,5) (1,6-2,6) (0,5-1,8) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en HbA1c-waarde º p<0.05, * p<0,001 vs. aantal insuline-injecties ≤2

Het valt op dat de patiënten met een lagere (of beter gereguleerde) HbA1c-waarde gevoeliger zijn voor hypoglycemische episodes (tabel 5.2.8.5). Tabel 5.2.8.5: Incidentie rate hypoglycemische episodes in functie van de HbA1cwaarden HbA1c-waarde (mmol/mol (%)) <53 53-63 64-74 75+ (<7) (7,0-7,9) (8,0-8,9) (9+) $ Incidentie-rate-ratio (n=7316) 1 0,5 * 0,3 * 0,6 * (95% BI) (referentie) (0,4-0,6) (0,2-0,4) (0,4-0,7) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en insuline-injectieschema * p<0,001 vs. HbA1c-waarde <53 mmol/mol

Type 2 diabetes is geen ketogene vorm van diabetes, en dus komt keto(acido)se nauwelijks voor. Toch werd voor 0,5 % van de steekproefpopulatie opgegeven minstens 1 maal een opname voor keto(acido)se te hebben ondergaan (tabel 5.2.8.6). Het gaat wellicht om acute opname voor zeer ernstige hyperglycemie, namelijk hyperglycemische hyperosmolaire toestand. De IKED-vragenlijst is echter niet zodanig opgesteld om dit te kunnen onderscheiden De incidentie-rate van een opname voor keto(acido)se neemt significant toe wanneer de HbA1c-waarden ≥75 mmol/mol (tabel 5.2.8.7; p<0.01).

55

Tabel 5.2.8.6: Incidentie acute diabetescomplicaties Keto(acido)se Aantal patiënten met ≥1 opname in 12 maanden (n=8141) Aantal episodes in 3 maanden (n=17) 1 2 3 Incidentie-rate per 100 patiëntjaren (n=8118) (95% BI)

0,5 %

88,4 % 5,8 % 5,8 % 0,2 (0,2-0,4)

Tabel 5.2.8.7: Incidentie opnames voor ketoacidose in functie van HbA1c-waarden HbA1c-waarde (mmol/mol (%)) <53 53-63 64-74 75+ (<7) (7,0-7,9) (8,0-8,9) (9+) $ Incidentie-rate-ratio (n=7423) 1 0,2 0,8 4,3 º (95% BI) (referentie) (0,0-1,6) (0,2-4,1) (1,4-13,1) $ Gecorrigeerd voor diabetesduur, leeftijd en insuline-injectieschema º p<0,05 vs. HbA1c-waarde <53 mmol/mol

56

5.2.9

Cardiovasculair risicoprofiel

Om het cardiovasculair risicoprofiel te bepalen bij type 2 diabetespatiënten werd gebruik gemaakt van de UKPDS Risk Engine9: deze risicocalculator geeft een risicoschatting voor de komende 10 jaar op een myocardinfarct (totaal en fataal) en CVA (totaal en fataal). Om het cardiovasculaire risico te kunnen berekenen moesten de volgende voorwaarden voldaan zijn: geen cardiovasculaire voorgeschiedenis en leeftijd bij diagnose ≥20 jaar; en de volgende parameters gekend zijn: diabetesduur, geslacht, rookstatus, systolische bloeddruk, HbA1c-waarde, totale cholesterolwaarde en hdl-cholesterolwaarde. Verder is ook de etniciteit noodzakelijk, kennis van aan- of afwezigheid van atriumfibrillatie en het aantal metingen waarop de HbA1c-waarde, systolische bloeddruk en cholesterolwaarde gebaseerd zijn. Deze gegevens kunnen we niet uit de IKED-gegevensverzameling halen, en werden standaard op de referentiewaarde gezet. Uiteindelijk kon voor 4508 type 2 diabetespatiënten het cardiovasculair risicoprofiel berekend worden. Volgende figuren geven het berekende cardiovasculair risicoprofiel weer (figuur 5.2.9.1-4) en de (preventieve) behandeling van deze patiënten op het moment van de gegevensverzameling (figuur 5.2.9.5). We zien dat standaard een groot percentage behandeld wordt met statines, zoals te verwachten uit de geleverde inspanningen die de recente jaren geleverd zijn ter verbetering van cardiovasculaire aanpak. Het percentage van patiënten behandeld met anti-aggregantia en antihypertensiva neemt toe naarmate de ernst van het risicoprofiel toeneemt.

9

http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/index.php

57

Figuur 5.2.9.2 10 jaar risico op een fataal myocardinfarct 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

n=881

n=1437

n=1909

n=281

n=1528

n=1354

n=1454

n=172

<10%

10-19%

20-49%

>=50%

<10%

10-19%

20-49%

>=50%

Risico op myocardinfarct in 10 jaar (%)

Risico op fataal myocardinfarct in 10 jaar (%)

Figuur 5.2.9.4 10 jaar risico op een fataal CVA Type 2 diabetespatiënten

0

0

Patiënten (%)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Figuur 5.2.9.3 10 jaar risico op een CVA

Patiënten (%)


0

Patiënten (%)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


0

Patiënten (%)

Figuur 5.2.9.1 10 jaar risico op een myocardinfarct

n=1779

n=1069

n=1256

n=404

n=4335

n=169

n=4

<10%

10-19%

20-49%

>=50%

<10%

10-19%

20-49%

Risico op CVA in 10 jaar (%)

Risico op fataal CVA in 10 jaar (%)

58

<10%

10-19%

20-49%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Figuur 5.2.9.6 Behandeling in functie van 10 jaar risico op een fataal myocardinfarct

Patiënten (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.9.5 Behandeling in functie van 10 jaar risico op een myocardinfarct

>=50%

<10%

Risico op myocardinfarct in 10 jaar (%) Anti-aggregantia

Hypolip behandeling Antihypertensiva

<10%

10-19%

20-49%

>=50%

Risico op CVA in 10 jaar (%) Hypolip behandeling Antihypertensiva

Anti-aggregantia

>=50%

Anti-aggregantia

Figuur 5.2.9.8 Behandeling in functie van 10 jaar risico op een fataal CVA

Patiënten (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patiënten (%)

Figuur 5.2.9.7 Behandeling in functie van 10 jaar risico op een CVA

20-49%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Hypolip behandeling Antihypertensiva

10-19%

Risico op fataal myocardinfarct in 10 jaar (%)

<10%

10-19%

20-49%

Risico op fataal CVA in 10 jaar (%) Hypolip behandeling Antihypertensiva

Anti-aggregantia

59

6 Besluit

De diabetesconventiepatiënten vertonen een complexe pathologie, met hoge morbiditeit en nood aan intensieve behandeling, zowel wat betreft glycemieregeling als aanpak van complicaties. Optimale diabeteszorg wordt bereikt door continue opvolging en verbetering van de behandeling. De IKED-studie meet de verleende diabeteszorg om de kwaliteit van zorg te bewaken, en heeft als doel door middel van continue feedback (globaal en benchmarking) deze te verbeteren. In vergelijking met voorgaande IKED-cycli zien we dat de IKED-studiepopulatie sterk is toegenomen: van 6866 steekproefpatiënten in 2001 tot 8642 in 2006 en 11957 in 2011 (zie tabel B1). De gemiddelde leeftijd van de type 2 diabetici is licht gestegen, terwijl de diagnose leeftijd van de type 1 diabetespatiënten is gedaald. De gekende diabetesduur is voor beide type diabetespatiënten toegenomen. Een opvallende evolutie doorheen de jaren is de stijging van het aantal diabetespatiënten met een multiple injectieschema; steeds meer type 2 diabetespatiënten worden behandeld met >2 insuline-injecties per dag. Binnen goede diabeteszorg is niet alleen de behandeling belangrijk, maar dienen op regelmatige basis ook bepaalde parameters opgevolgd te worden en zijn bijkomende onderzoeken wenselijk om de diabetesevolutie en zijn verwikkelingen op te volgen (1). De kwaliteit van dit facet van diabeteszorg kan geëvalueerd worden op basis van het al dan niet uitvoeren van procesindicatoren die handelingen van het medisch team in de opvolging van de patiënt reflecteren, zoals het meten van het HbA1c of verwijzen van de patiënt met diabetes naar de oogarts. Algemeen is een toename vastgesteld in de uitvoering van deze procesindicatoren doorheen de jaren, hoewel voor sommige processen nog ruimte tot verbetering is (bv. bepaling van buikomtrek, en het registreren of bepaling van het bloedlipidenprofiel nuchter is gebeurd) (zie tabel B2). Richtlijnen adviseren naast deze procesindicatoren ook doelwaarden waarnaar gestreefd moet worden met behulp van de therapie (= uitkomstindicatoren) (1). Maar zoals eerder vermeld en weerspiegeld in dit (en voorgaande) IKED-rapport(en), zijn de diabetesconventiepatiënten cardiovasculair hoogrisicopatiënten met een vergevorderd diabetesstadium en hoge morbiditeit. De complexiteit van de ziekte en de behandelingsschema’s leiden ertoe dat de vooropgestelde streefwaarden niet altijd bereikt kunnen worden. Zo hebben in 2011 20 % van de type 1 diabetici een LDL-cholesterolwaarde ≤100 mg/dl, een bloeddrukwaarde ≤130/80 mmHg en een niet-roker status. Dit percentage is gelijkaardig bij type 2 diabetici, namelijk 18 %. Ondanks het lage percentage, dient wel vermeld te worden dat dit percentage positief is geëvolueerd sinds het begin van IKED! Dit percentage is gestegen voor de type 1 diabetespatiënten van 8,1 % in 2001 tot 15,9 % in 2006 (p< 0,05) en 19,9 % in 2011 (p<0,05 vs. 2001, p<0,05 vs. 2006); voor de type 2 diabetespatiënten van 4,0 % in 2001 tot 12,5 % in 2006 (p<0,05) en 18,5 % in 2011 (p<0,05 vs. 2001, p<0,05 vs. 2006). Ondertussen zijn de richtlijnen het ook eens dat dergelijke strenge streefwaarden niet aangewezen zijn bij iedere 60

type 2 diabetespatiënt, en dat rekening moet worden gehouden met de duur van de aandoening, de co-morbiditeit en de levensverwachting (8). Bij type 1 diabetespatiënten wordt het bereiken van een strikte HbA1c-waarde tegengehouden door het risico op (ernstige) hypoglycemie; een risico dat met de huidige therapiemogelijkheden nog zeer reëel is (zeker als diabetes al enkele jaren vastgesteld is) (7,17,31). Om een beeld te krijgen van de evolutie in uitkomsten van diabeteszorg (hoewel hierbij rekening moet gehouden worden dat de individuele patiënten niet longitudinaal werden opgevolgd), geeft tabel B3 de mediane waarde ± de interkwartielafstand van de verschillende parameters. Er is een trend naar het steeds zwaarder worden van de populatie, vooral duidelijk bij de type 2 diabetici. Ondanks de moeilijkheden om strikte glycemie-targets te halen, zoals eveneens blijkt uit grote internationale studies (18,19), is de mediane HbA1c-waarde van de type 2 diabetici gedaald sinds het begin van de IKED-studie. Ook de bloedlipidenwaarden vertonen een sterke verbetering. Dit gaat gepaard met een stijging in het aantal patiënten dat behandeld wordt met hypolipemiërende geneesmiddelen: bij de type 1 diabetespatiënten ( 17,9 % in 2001; 26,2 % in 2006, p<0,05; 41,2 % in 2011, p<0,05 vs. 2001 en p<0,05 vs. 2006), en bij de type 2 diabetespatiënten ( 36,4 % in 2001; 56,0 % in 2006, p<0,05; 74,7 % in 2011, p<0,05 vs. 2001, p<0,05 vs. 2006). Een identiek verloop is terug te vinden bij de bloeddrukwaarden, opnieuw gecorreleerd met een toegenomen behandeling met bloeddrukverlagende geneesmiddelen: bij de type 1 diabetespatiënten ( 33,1 % in 2001; 38,9 % in 2006, p<0,05; 41,2 % in 2011, p<0,05 vs. 2001), en bij de type 2 diabetespatiënten ( 68,9 % in 2001; 80,0 % in 2006, p<0,05; 82,9 % in 2011, p<0,05 vs. 2001, p<0,05 vs. 2006). Algemeen kan besloten worden dat de IKED-studie mede door zijn grootte, een representatief beeld kan geven op nationaal vlak van de verleende zorg aan diabetesconventiepatiënten. Sinds het ontstaan van de IKED-studie zien we een stijging in het uitvoeren van noodzakelijke metingen en onderzoeken, wat beschouwd kan worden als het streven naar optimale kwaliteit van diabeteszorg. Bovendien zijn de uitkomsten van diverse parameters zoals HbA1c-waarden van de steekproefpatiënten vergelijkbaar met internationale klinische studies (6,7,18,19). Dit is opnieuw een bewijs dat de kwaliteit van de geleverde diabeteszorg hoog is; in klinische studies gelden namelijk diverse inclusie- en exclusiecriteria, en nemen vaak ook de meest gemotiveerde artsen en patiënten (dus ook vaak met de best gecontroleerde patiënten) deel. Dit IKED-rapport bevestigt de hoge kwaliteit van diabeteszorg in ons land binnen het diabetesconventie-systeem.

61

Tabel B1: Karakteristieken van de IKED-populatie Type 1 diabetes 4 7 2006 2011 121 101 2317 3528

Type 2 diabetes 4 7 2006 2011 121 101 6325 8429

IKED-cyclus 1 1 Jaar 2001 2001 125 125 Geconventioneerde diabetescentra (aantal) 2471 4395 Steekproefpatiënten (aantal) Patiëntkarakteristieken Leeftijd (jaren) 48±17 47±16 47±16 66±11 68±12 * 68±12 * Geslacht (% mannen) 55 55 58 43 47 51 Leeftijd bij diagnose (jaren) 31±17 28±15 * 27±15 * 52±12 53±12 52±12 Gekende diabetesduur (jaren) 17±12 19±13 * 20±14 * 14±9 15±9 * 15±9 *, º Aantal insuline injecties (per dag) 3,5±0,9 3,8±0,6 * 4,0±0,5 * 2,4±0,8 2,6±0,9 * 3,0±1,0 *, º Data zijn gerepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie. Statistische verschillen van significantie zijn berekend door middel van anova, Tukey-Kramer pairwise comparison test met alle IKED-cycli: * p<0,05 vs. 2001; º p<0,05 vs. 2006

62

Tabel B2: Procesindicatoren van diabeteszorg 2001 80,5 nd 96,2 95,3

Type 1 diabetes 2006 2011 94,2 * 93,7 18,2 37,2 99,4 * 99,1 99,0 * 98,6

2001 75,0 nd 95,5 96,7

Type 2 diabetes 2006 2011 90,8 * 90,5 19,0 41,7 99,1 * 99,0 99,2 * 97,9

Bepaling BMI * * Bepaling buikomtrek º º Bepaling HbA1c * * Bepaling bloeddruk * *, º Bepaling bloedlipidenprofiel algemeen 84,0 93,8 * 96,0 * 82,9 93,4 * 93,5 * nuchter 46,4 48,0 43,7 48,0 53,8 * 49,8 º 76,5 87,0 * 87,1 * 69,3 82,4 * 81,0 * Onderzoek naar niercomplicaties a b Onderzoek naar oogcomplicaties 73,8 81,5 * 79,6 * 68,2 75,1 * 73,1 * c Onderzoek naar voetcomplicaties 74,2 90,3 * 88,3 * 76,8 89,2 * 86,9 *, º Data zijn gerepresenteerd als gemiddelde proporties. Statistische verschillen van significantie zijn berekend door middel van anova, TukeyKramer pairwise comparison test met alle IKED-cycli: * p<0,05 vs. 2001; º p<0,05 vs. 2006 nd = niet opgevraagd in de IKED-gegevensverzameling

63

Tabel B3: Uitkomstindicatoren van diabeteszorg Type 1 diabetes Type 2 diabetes 2001 2006 2011 2001 2006 2011 25,2 25,1 25,3 29,8 30,3 * 30,9 *, º BMI-waarde (kg/m²) [22,7-28,0] [22,7-28,1] [22,7-28,6] [26,6-33,7] [26,8-34,3] [27,4-35,0] Buikomtrek (cm) nd 88 90 nd 106 108 [80-100] [82-100] [98-116] [99-118] Hba1c-waarde (mmol/mol) 7,8 7,9 7,7 º 7,6 7,6 * 7,4 *, º [6,9-8,9] [7,1-8,9] [7,0-8,6] [6,7-8,8] [6,8-8,6] [6,7-8,2] 140 140 * 130 *, º Systolische bloeddrukwaarde (mmHg) 130 130 * 125 *, º [120-140] [120-40] [120-138] [130-153] [130-150] [120-145] , Diastolische bloeddrukwaarde (mmHg) 80 80 * 73 * º 80 80 * 76 *, º [70-80] [70-80] [70-80] [70-85] [70-80] [70-80] Cholesterolwaarde (mg/dl) 198 182 * 177 *, º 204 179 * 164 *, º [174-224] [160-207] [156-201] [178-230] [155-207] [141-189] , HDL-cholesterolwaarde (mg/dl) 59 63 * 61 * º 48 49 * 48 º [46-73] [52-77] [49-75] [40-59] [41-61] [39-59] Nuchtere LDL-cholesterolwaarde (mg/dl) 114 96 * 93 * 120 96 * 85 *, º [94-138] [76-117] [76-111] [99-143] [76-120] [67-105] Nuchtere triglyceridenwaarde (mg/dl) 91 82 * 81 * 133 123 * 118 * [67-135] [61-116] [61-114] [97-191] [88-172] [86-164] Data zijn gerepresenteerd als de mediane waarde ± interkwartielafstand. Statistische verschillen van significantie zijn berekend door middel van anova, Tukey-Kramer pairwise comparison test met alle IKED-cycli: * p<0,05 vs. 2001; º p<0,05 vs. 2006 nd = niet opgevraagd in de IKED-gegevensverzameling

64

7 Referenties

1.

Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 34 Suppl 1:S11-S61, 2011

2. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS: Estimation of the concentration of lowdensity lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 18:499-502, 1972 3. Hamilton J, Cummings E, Zdravkovic V, Finegood D, Daneman D: Metformin as an adjunct therapy in adolescents with type 1 diabetes and insulin resistance: a randomized controlled trial. Diabetes Care 26:138-143, 2003 4. The Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 287:2563-2569, 2002 5. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353:2643-2653, 2005 6. The Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA 290:2159-2167, 2003 7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986, 1993 8. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 55:1577-1596, 2012 9. De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF: Impact of overweight on chronic microvascular complications in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 28:1649-1655, 2005 10. Pi-Sunyer FX: Weight loss in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 28:1526-1527, 2005 11.

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285:2486-2497, 2001

65

12. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R: Waist circumference and not body mass index explains obesity-related health risk. Am J Clin Nutr 79:379-384, 2004 13. Zhu S, Wang Z, Heshka S, Heo M, Faith MS, Heymsfield SB: Waist circumference and obesity-associated risk factors among whites in the third National Health and Nutrition Examination Survey: clinical action thresholds. Am J Clin Nutr 76:743-749, 2002 14. Zhu S, Heymsfield SB, Toyoshima H, Wang Z, Pietrobelli A, Heshka S: Race-ethnicityspecific waist circumference cutoffs for identifying cardiovascular disease risk factors. Am J Clin Nutr 81:409-415, 2005 15.

Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 36 Suppl 1:S11-S66, 2013

16. Reiner Z, Catapano AL, De BG, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 32:1769-1818, 2011 17. Leese GP, Wang J, Broomhall J, Kelly P, Marsden A, Morrison W, Frier BM, Morris AD: Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes: a population-based study of health service resource use. Diabetes Care 26:1176-1180, 2003 18. Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, Flegal KM, Eberhardt MS: Racial and ethnic differences in glycemic control of adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 22:403408, 1999 19. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 281:2005-2012, 1999 20. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:25452559, 2008 21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-853, 1998 22. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EA, Howard BV, Kirkman MS, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS: Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 53:298-304, 2009 23. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen 66

CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572, 2008 24. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, Basile J, Calles J, Cohen RM, Cuddihy R, Cushman WC, Genuth S, Grimm RH, Jr., Hamilton BP, Hoogwerf B, Karl D, Katz L, Krikorian A, O'Connor P, Pop-Busui R, Schubart U, Simmons D, Taylor H, Thomas A, Weiss D, Hramiak I: Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 376:419-430, 2010 25. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359:1577-1589, 2008 26. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, Diaz R, Jung H, Maggioni AP, Pogue J, Probstfield J, Ramachandran A, Riddle MC, Ryden LE, Yusuf S: Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 367:319-328, 2012 27. Li Y, Xu W, Liao Z, Yao B, Chen X, Huang Z, Hu G, Weng J: Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell function. Diabetes Care 27:2597-2602, 2004 28. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:703-713, 1998 29. DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 14:173-194, 1991 30. Davis TM, Brown SG, Jacobs IG, Bulsara M, Bruce DG, Davis WA: Determinants of severe hypoglycemia complicating type 2 diabetes: the Fremantle diabetes study. J Clin Endocrinol Metab 95:2240-2247, 2010 31. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 50:1140-1147, 2007 32. Fonseca V, Gill J, Zhou R, Leahy J: An analysis of early insulin glargine added to metformin with or without sulfonylurea: impact on glycaemic control and hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab 13:814-822, 2011

67

68

8 Bijlagen

69

8.1 Bijlage I: Invoerschermen Access-applicatie

70

71

72

73

74

75

8.2 Bijlage II: Basic Information Sheet

76

8.3 Bijlage III: Gegevens en definities Administratieve of stabiele gegevens Nr

Variabele

Mogelijke antwoorden

1 2 3

Naam Voornaam Geslacht

4 5 6

Geboortedatum Patiënt-ID (optioneel) Diabetestype

Naam Voornaam Man Vrouw Zoals DD/MM/JJJJ

7 8

Diagnosejaar diabetes Startjaar behandeling met ORALE ANTIDIABETICA Startjaar behandeling met INSULINE

9

Type 1 Type 2 Onbekend (jaar) (jaar) (jaar)

77

Klinische gegevens (geef de meest recente waarde verkregen tijdens de afgelopen 15 maanden tenzij anders aangegeven) Nr N1

1

Variabele Werd deze patiënt toegevoegd om het minimum van 25 type 1 diabetici te bereiken? Zelfregulatie glycemie Aantal glycemiemetingen per maand (hiermee wordt niet de conventiecategorie bedoeld, maar wel het werkelijke aantal uitgevoerde glycemiemetingen per maand)

Mogelijke antwoorden Neen Ja

Continu cijfer (gemiddelde afgelopen 3 maanden)

2

Rookgewoonten Rookstatus

3

Indien roker, aantal sigaretten per dag

4

Indien roker, aantal gram tabak per dag

5 6 7

Antropometrie Gewicht (kg) Lengte (cm) Buikomtrek (cm)

Continu cijfer Continu cijfer Continu cijfer

8 9

Bloeddruk Syst BD (mm Hg) Diast BD (mm Hg)

Continu cijfer Continu cijfer

Nooit gerookt Ex-roker (rookstop ≥6 maanden) Roker Onbekend Continu cijfer (gemiddelde afgelopen 3 maanden) Continu cijfer (gemiddelde afgelopen 3 maanden)

HbA1c 10 11

HbA1c (% of mmol/mol) Aantal uitgevoerde HbA1c-metingen tijdens de afgelopen 12 maanden

12 13 14 15

Lipiden Totaal cholesterol (mg/dl) HDL-cholesterol (mg/dl) Triglyceriden (mg/dl) Was de patiënt nuchter

16

LDL-cholesterol (mg/dl) (enkel de in het

Continu cijfer Geen 1 2 3 4 of meer Onbekend Continu cijfer Continu cijfer Continu cijfer Neen Ja Onbekend Continu cijfer

78

labo-bepaalde waarde, niet de berekende!) 17 18

Nierfunctie Creatinine (mg/dl) Werd de albuminurie onderzocht tijdens de afgelopen 15 maanden?

19 20

Zo ja, resultaat Geef de eenheid waarin het resultaat wordt uitgedrukt

21

Werd de patiënt farmacologisch behandeld voor albuminurie?

22

Heeft de patiënt reeds een niertransplantatie / hemodialyse / peritoneale dialyse gehad?

23

24

25

26

27

28

29

30

Continu cijfer Neen Ja Onbekend Continu cijfer µg/min mg/l mg/gCrea mg/24h Neen Ja Onbekend Neen Ja Onbekend

Ogen: Geef enkel de resultaten met betrekking tot het oog met de slechtste prognose Werd een oogonderzoek uitgevoerd tijdens Neen de afgelopen 15 maanden? Ja Onbekend Heeft de patiënt retinopathie? (antwoord ook Neen ‘ja’ indien het gaat om een uitgedoofde Ja retinopathie) Onbekend Kreeg de patiënt een laserbehandeling ter Neen behandeling van retinopathie? Ja Onbekend Zo ja, wanneer? a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_ Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend Kreeg de patiënt een laserbehandeling ter Neen behandeling van maculopathie? Ja Onbekend Zo ja, wanneer? a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_ Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend Is de patiënt blind? (er is sprake van Neen blindheid indien de visie in beide ogen lager Ja is dan 6/40 fractioneel of dan 1/10 snellan) Onbekend Voeten: Geef enkel de resultaten met betrekking tot de voet met de slechtste prognose Resultaat van de GEVOELIGHEIDSTEST Niet onderzocht (test met monofilament of met Normaal resultaat biothesiometer uitgevoerd tijdens de Verstoord resultaat

79

31

afgelopen 15 maanden Test met monofilament: verstoord indien geen waarneming aan minstens 2 van de 3 gemeten punten Test met biothesiometer (>=25V) of stemvork 128Hz: verstoord indien geen trilling waargenomen) Resultaat van het onderzoek van de VOETPULSATIES tijdens de afgelopen 15 maanden

32

Heeft de patiënt reeds een VOETULCUS of GANGREEN gehad? (opgelet: beenulcus behoort niet tot deze categorie!)

33

Heeft de patiënt reeds een perifere BYPASS of BALLONDILATATIE gehad? (bypass= alle chirurgie die is uitgevoerd op de arteriën van de onderste ledematen)

34

Heeft de patiënt reeds een amputatie gehad?

35

Complicaties Myocardinfarct

36

Zo ja, Wanneer?

37

Cerebrovasculair accident

38

Zo ja, Wanneer?

39

Transiënt ischemisch attack

Onbekend

Niet onderzocht Aanwezige pulsaties Afwezige pulsaties (= geen enkele pulsatie) Onbekend Nooit Ja, tijdens de afgelopen 15 maanden Ja, vóór de afgelopen 15 maanden Ja, zowel vóór als tijdens de afgelopen 15 maanden Onbekend Nooit Ja, tijdens de afgelopen 15 maanden Ja, vóór de afgelopen 15 maanden Ja, zowel vóór als tijdens de afgelopen 15 maanden Onbekend Neen Ja, onder de enkel Ja, boven de enkel Onbekend Neen Ja Onbekend a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend Neen Ja Onbekend a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend Neen Ja Onbekend

80

40

Zo ja, Wanneer?

41

PCI (Percutaneous Coronary Intervention)

42

Zo ja, Wanneer?

43

CABG (Coronary artery bypass graft)

44

Zo ja, Wanneer?

45 46

47

48

49 50

51

52

a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend Neen Ja Onbekend a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend Neen Ja Onbekend a_Tijdens de afgelopen 15 maanden b_Vóór de afgelopen 15 maanden c_Tijdens en vóór de afgelopen 15 maanden Onbekend

Hypoglycemische behandeling (geef het behandelingsschema dat van kracht was bij aanvang van de laatste consultatie) Aantal insuline-injecties/dag Continu cijfer Gebruik biguaniden Neen Ja Onbekend Gebruik incretine-mimetica Neen Ja Onbekend Gebruik sulfonylurea en/of gliniden Neen Ja Onbekend Gebruik glitazones Neen Ja Onbekend Bijkomende behandeling (geef het behandelingsschema dat van kracht was bij aanvang van de laatste consultatie) Statines Neen Ja Onbekend Fibraten Neen Ja Onbekend Ezetimibe Neen Ja Onbekend

81

53

Anti-agregantia of anticoagulantia

54

ACE-I of Sartanen

55

Krijgt de patiënt andere antihypertensiva?

56

57 58

59

Acute situaties Heeft de patiënt episodes van acute hypoglycemie gehad tijdens de 3 maanden die de laatste consultatie voorafgingen? (hypoglycemie= minstens 1 van volgende kenmerken: - half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft - coma met of zonder convulsies - Parenterale behandeling is nodig (IM glucagon of IV glucose) Zo ja, aantal episodes? Werd de patiënt opgenomen in het ziekenhuis voor keto(acido)se tijdens de 12 maanden die de laatste consultatie voorafgingen? Zo ja, aantal opnames?

Neen Ja Onbekend Neen Ja Onbekend Neen Ja Onbekend Neen Ja Onbekend

Continu cijfer Neen Ja Onbekend Continu cijfer

82

8.4 Bijlage IV: Deelnemende diabetescentra Diabetescentrum Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Algemeen Stedelijk Ziekenhuis ZNA Les Cliniques du Sud Luxembourg A.Z. St-Lucas - St-Jozef Hôpital de la Madeleine R.H.M.S. V.Z.W. Imelda St-Jozefkliniek Clinique St-Luc C.H.I.R.E.C. Klina A.Z. St-Jan Hôpitaux d’Iris Sud U.Z. Brussel Algemene Kliniek St-Jan C.H.U. St-Pierre Les Cliniques de l'Europe Hôpital Erasme Clinique Ste-Anne /St-Remi C.T.R. Hôpital Brugmann C.H.U.D.E.R.F.

Postcode 9300 9300 2000 6700 8310 7800 7331 2820 2880 5004 1180 2930 8000 1190 1090 1000 1000 1180 1070 1070 1020 1020

Cliniques Universitaires St-Luc

1200

Clinique Notre Dame - Reine Fabiola C.H.U. de Charleroi Centre de Santé des Fagnes A.Z. St-Blasius Fusieziekenhuis Monica Algemeen Ziekenhuis Centre Hospitalier de Dinant Universitair Ziekenhuis Antwerpen A.Z. Alma Hôpital St-Nikolaus A.Z. St-Dimpna Ziekenhuis Oost-Limburg U.Z. Gent A.Z. St-Lucas A.Z. Jan Palfijn A.Z. Maria Middelares – St-Jozef Hôpitaux St-Joseph - Ste-Thérèse et IMTR Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Clinique Notre-Dâme de Grâce Centre Hospitalier de Jolimont-Lobbes R.Z. St-Maria Virga Jesse Ziekenhuis

6000 6000 6460 9200 2100 3290 5500 2650 9900 4700 2440 3600 9000 9000 9000 9000 6060 5530 6041 7100 1500 3500

Gemeente AALST AALST ANTWERPEN ARLON ASSEBROEK ATH BAUDOUR BONHEIDEN BORNEM BOUGE BRUXELLES (UCCLE) BRASSCHAAT BRUGGE BRUXELLES (FOREST) BRUSSEL (JETTE) BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES (ANDERLECHT) BRUXELLES (ANDERLECHT) BRUXELLES (LAEKEN) BRUXELLES (JETTE) BRUXELLES (WOLUWE-SAINTLAMBERT) CHARLEROI CHARLEROI CHIMAY DENDERMONDE DEURNE (ANTWERPEN) DIEST DINANT EDEGEM EEKLO EUPEN GEEL GENK GENT GENT GENT GENT GILLY (CHARLEROI) GODINNE GOSSELIES HAINE-SAINT-PAUL HALLE HASSELT

83

A.Z. St-Elisabeth Clinique André Renard St-Franciskusziekenhuis Providence des Malades et Mut. Chret. Centre Hospitalier Hutois Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman St-Jozefskliniek A.Z. Gezondheidszorg Oostkust A.Z. Groeninge Centre Hospitalier de Tivoli A.Z. K.U.L. Heilig Hartziekenhuis Centre Hospitalier de l’Ardenne Cliniques St-Joseph C.H. Chrétien C.H.R. de la Citadelle C.H. St-Vincent - Ste-Elisabeth Heilig Hartziekenhuis A.Z. Lokeren Ziekenhuis Maas en Kempen A.Z. Sint-Jozef Clinique Reine Astrid I.F.A.C. A.Z. Sint-Maarten Heilig Hartziekenhuis C.H.R. St-Joseph - Warquignies C.I.U.H. Ambroise Paré C.H.U Andre Vésale C.H.R. de Mouscron Clinique Maternité Ste-Elisabeth Centre Hospitalier Régional de Namur A.Z. Damiaan Oostende Clinique Saint-Pierre A.Z. Oudenaarde Maria Ziekenhuis Noord-Limburg AZ Heilige Familie Heilig Hartziekenhuis Roeselare - Menen Stedelijk Ziekenhuis A.Z. Zusters van Barmhartigheid Centre Hospitalier Régional du Val de Sambre C.H. du Bois de l’Abbaye et de Hesbaye A.Z. Alma A.Z. St-Nikolaas R.Z. St-Trudo C.H.R. de la Haute Senne St-Andriesziekenhuis A.Z. Heilig Hart A.Z. Vesalius St-Rembertziekenhuis Cliniques Notre Dame et St-Georges

2200 4040 3550 7301 4500 8900 8870 8300 8500 7100 3000 3000 6800 4000 4000 4000 4000 2500 9160 3680 2390 4960 6900 2800 2400 7000 7000 6110 7700 5000 5000 8400 1340 9700 3900 284keto0 8800 8800 9600 5060 4100 8340 9100 3800 7060 8700 3300 3700 8820 7500

HERENTALS HERSTAL HEUSDEN (LIMB.) HORNU HUY IEPER IZEGEM KNOKKE-HEIST KORTRIJK LA LOUVIERE LEUVEN LEUVEN LIBRAMONT LIEGE LIEGE LIEGE LIEGE LIER LOKEREN MAASEIK MALLE MALMEDY MARCHE-EN-FAMENNE MECHELEN MOL MONS MONS MONTIGNY-LE-TILLEUL MOUSCRON NAMUR NAMUR OOSTENDE OTTIGNIES OUDENAARDE OVERPELT REET ROESELARE ROESELARE RONSE SAMBREVILLE SERAING EEKLO SINT-NIKLAAS SINT-TRUIDEN SOIGNIES TIELT TIENEN TONGEREN TORHOUT TOURNAI

84

A.Z. Turnhout C.H.R Peltzer - La Tourelle Kliniek St-Augustinus A.Z. Vilvoorde O.L.V. van Lourdes Ziekenhuis Waregem Gasthuiszusters Antwerpen A.Z. St-Elisabeth

2300 4800 8630 1800 8790 2610 9620

TURNHOUT VERVIERS VEURNE VILVOORDE WAREGEM WILRIJK (ANTWERPEN) ZOTTEGEM

85

86

Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED

Recommend Documents