KWALITEITSBEVORDERING IN DE EINDRAPPORT HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN HYPERTENSIE

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie

KWALITEITSBEVORDERING IN DE HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN HYPERTENSIE

EINDRAPPORT OVEREENKOMSTEN N01-158 Y N01-158 Z

VANDENBERGHE H., BASTIAENS H., JONCKHEER P., ORBAN T., DECLERCQ E., LAFONTAINE M.-F.,VAN CASTEREN V. IN OPDRACHT VAN DE FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

IPH/ EPI REPORTS N° 2003-09

Vandenberghe H., Bastiaens H., Jonckheer P., Orban T., Declercq E., Lafontaine M.-F.,Van Casteren V. Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegevens: diabetes type 2 en hypertensie. Afdeling epidemiologie, januari 2003; Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS N° Depotnumber: D 2003/2505/18

KWALITEITSBEVORDERING IN DE HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN HYPERTENSIE

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie 14, Juliette Wytsmanstraat 1050 Brussel ( 32 2 642 57 90 fax. 32 2 642 54 10 email: [email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio/

IPH/ EPI REPORTS N° 2003-09

Medewerkers Projectleiding

Dr Viviane Van Casteren

Projectteam

Dr Hilde Bastiaens Dr Pascale Jonckheer Dr Thomas Orban Mevr Marie-France Lafontaine Dr Etienne Declercq Dr Hans Vandenberghe

Begeleidend comité

Dr Geneviève Bruwier, SSMG Dr. Dominique Paulus, SSMG Dr Robert Gérard, SSMG Dr Pierre Chevalier Dr An De Sutter, WVVH Prof Dr Paul Van Royen, WVVH Dr Jean Paul Dercq (vertegenwoordigd door Dr. Françoise Mambourg), Dienst Geneeskundepraktijk van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Dr Viviane Van Casteren, WIV Prof Dr Herman Van Oyen, WIV

Voor het welslagen van dit project hebben nog een aantal andere personen een belangrijke bijdrage geleverd: Lieselotte Van Cauter, WVVH Yolande Pirson, WIV Anne-Lise Laffineur, SSMG

Speciale dank gaat uit naar de huisartsen die bereid waren om aan dit project deel te nemen. Zonder hun inspanningen had dit project niet kunnen gerealiseerd worden.

Inhoudsopgave 1

Inleiding ................................................................................................................ 5

2

Concepten en definities ........................................................................................ 7 2.1 2.2

De kwaliteitscyclus ....................................................................................................7 Aanbevelingen, indicatoren, criteria en standaarden 9 ...............................................8

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

2.3 2.4

3

Methoden van gegevensverzameling voor kwaliteitsbevordering ............................11 Gegevensverzameling via zelfregistratie door huisartsen ........................................11

Doelstellingen en methodologie .......................................................................... 13 3.1 3.2 3.3

Doelstellingen..........................................................................................................13 Voorbereidende fase ...............................................................................................14 Selectie van onderwerpen, indicatoren, criteria en standaarden..............................15

3.3.1 3.3.2 3.3.3

3.4

3.5 3.6

Selectie van de deelnemende huisartsen ........................................................................20 Ontwerp van de instrumenten ..........................................................................................22 Operationele fase .............................................................................................................23 Aanmaak gegevensbestand.............................................................................................26 Kwaliteitscontrole van de gegevensinvoer .......................................................................27

Analyseplan.............................................................................................................27 Feedback en evaluatie ............................................................................................28

Resultaten diabetes mellitus type 2 .................................................................... 29 4.1 4.2

Patiëntenprofiel .......................................................................................................29 Kwaliteitscriteria ......................................................................................................32

4.2.1 4.2.2 4.2.3

4.3 4.4 4.5

5

Selectie van onderwerpen................................................................................................15 Selectie van inclusiecriteria, indicatoren, criteria en standaarden ...................................15 Bijkomende informatie......................................................................................................19

Gegevensverzameling en invoer .............................................................................20

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5

4

Aanbeveling........................................................................................................................8 Indicator..............................................................................................................................9 Criteria ................................................................................................................................9 Standaarden .....................................................................................................................10

Criteria i.v.m. de structuur ................................................................................................32 Criteria i.v.m. het proces ..................................................................................................32 Criteria i.v.m. de uitkomst.................................................................................................37

Variabiliteit binnen de groep deelnemende artsen...................................................37 Vergelijking met resultaten 1999 .............................................................................38 Bespreking van de resultaten ..................................................................................41

Resultaten hypertensie ....................................................................................... 43 5.1 5.2

Patiëntenprofiel .......................................................................................................43 Aanpak van hypertensie ..........................................................................................45

5.2.1 5.2.2 5.2.3

5.3 5.4

Criteria i.v.m. de structuur ................................................................................................45 Criteria i.v.m. het proces ..................................................................................................45 Criteria i.v.m. de uitkomst.................................................................................................46

Variabiliteit van de resultaten binnen de groep deelnemende artsen.......................50 Bespreking van de resultaten ..................................................................................51

6

Feedback ............................................................................................................ 53

7

Bevraging van de niet-deelnemers ..................................................................... 54

8

Bedenkingen i.v.m. de elektronische datacollectie.............................................. 56 8.1 Bevraging van artsen die niet deelnamen omwille van problemen met het EMD .....56 8.2 Vergelijken van de resultaten van de studie tussen artsen die registreerden via de formulieren en artsen die deelnamen via het EMD............................................................57 8.3 Reacties van huisartsen die deelnamen via het EMD..............................................58 8.4 Besluit .....................................................................................................................59

9

Bibliografie .......................................................................................................... 60

10 Bijlagen............................................................................................................... 68 10.1 Lijst van deskundigen die advies gaven bij selectie van de inclusie-en kwaliteitscriteria rond hypertensie .....................................................................................68 10.2 Kenmerken van de deelnemende huisartsen..........................................................69 10.3 Formulier voor de registratie i.v.m. diabetes type 2 en hypertensie ........................70 10.4 Lijst met variabelen voor de ontwikkeling van de extractiemodule ..........................71 10.5 Vragenlijst in te vullen door de deelnemende huisartsen ........................................76 10.6 Vragenlijst in te vullen door de niet-deelnemende huisartsen .................................80 10.7 P-waarde voor significante proportieverschillen......................................................81 10.8 Vergelijkende tabellen tussen registratie met formulieren en registratie via het elektronisch medisch dossier ............................................................................................82 10.9 Feedback toegestuurd aan de deelnemende huisartsen ........................................93

Figuren Figuur 1: Figuur 2: Figuur 3: Figuur 4: Figuur 5: Figuur 6: Figuur 7:

De kwaliteitscyclus ................................................................................................8 Bepalen van een standaard voor zorgverlening ..................................................10 Aantal deelnemende huisartsen...........................................................................21 Geografische spreiding van de deelnemende artsen............................................22 Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten over de artsengroep .............25 Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten over de artsengroep ........26 Percentage patiënten waarvoor voldaan werd aan criteria i.v.m. proces. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen .38 Figuur 8: De meest frequente redenen waarom de bloeddruk van hypertensiepatiënten niet onder controle is (volgens de deelnemende huisartsen).......................................47 Figuur 9: Tijdsinterval van de bloeddrukmetingen door de deelnemende huisartsen. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen .50

Tabellen Tabel 1: Aantal deelnemende artsen volgens wetenschappelijke vereniging .....................21 Tabel 2: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt ..................................................................................................................29 Tabel 3: Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact........................................30 Tabel 4: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren........................................................................................................30 Tabel 5: Behandeling van de geregistreerde diabetespatiënten.........................................31 Tabel 6: Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor diabetespatiënten ...........................................................................32 Tabel 7: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (resultaten voor de artsen die registreerden met de formulieren) ........................................................................32 Tabel 8: Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren (resultaten voor de artsen die registreerden met de formulieren) .......33 Tabel 9: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (resultaten voor de artsen die registreerden met het EMD) .................................................................................34 Tabel 10: Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren (resultaten voor de artsen die registreerden met het EMD) ................35 Tabel 11: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria die geselecteerd werden i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten .........36 Tabel 12: Opvolging diabetes type 2. Periode tot het volgend contact ................................36 Tabel 13: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten .......................................................37 Tabel 14: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (huidige studie papier en studie 1999) .. .........................................................................................................................38 Tabel 15: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (gegevens 2002 papier en 1999 vergelijking Vlaanderen en Wallonië) ...................................................................39 Tabel 16: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt (gegevens 2002 en 1999) .........................................................................40 Tabel 17: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt ..................................................................................................................43 Tabel 18: Hypertensiepatiënten volgens kenmerken van het contact...................................44 Tabel 19: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren ........................................................................................................44 Tabel 20: Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor hypertensiepatiënten........................................................................45 Tabel 21: Percentage van de patiënten die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de follow-up van de hypertensiepatiënten ................................................................................45 Tabel 22: Percentage van de artsen die aan de volgende procesindicatoren in verband met de dagdagelijkse bloeddrukmetingen voldoen ......................................................46 Tabel 23: Percentage van de artsen die aan de volgende procesindicatoren in verband met de dagdagelijkse bloeddrukmetingen voldoen ......................................................46

Tabel 24: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten die hun streefbloeddrukwaarden hebben bereikt .......................................................................47 Tabel 25: Statistische maten voor systolische en diastolische bloeddrukken van geregistreerde hypertensiepatienten waarvoor de drie laatst gemeten bloeddrukken gekend waren (N =16233)..............................................................47 Tabel 26: Percentage van de artsen die de volgende prognostische risicotabellen gebruiken . .........................................................................................................................48 Tabel 27: Niet-farmacologische behandeling .......................................................................48 Tabel 28: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten waarbij de nietfarmacologische interventies geslaagd zijn ..........................................................49 Tabel 29: Soort antihypertensiva..........................................................................................49 Tabel 30: De tien meest frequent voorgeschreven antihypertensiva ....................................50 Tabel 31: Profiel van de huisartsen die zich wel inschreven voor het project maar uiteindelijk geen gegevens hebben doorgestuurd, vergeleken met het profiel van de deelnemende huisartsen ......................................................................................54 Tabel 32: De hoofdreden waarom de huisarts uiteindelijk niet heeft deelgenomen (één antwoord mogelijk) ...............................................................................................54 Tabel 33: De huisartsen zullen terug deelnemen .................................................................55 Tabel 34: De elektronische registratie was te moeilijk omwille van problemen met de volgende zaken (meerdere antwoorden mogelijk) ................................................56 Tabel 35: Wat artsen bedoelen met andere redenen (tabel 32) waarom de registratie met het EMD te moeilijk was .............................................................................................57 Tabel 36: Het verslag van een deelnemende arts ................................................................58 Tabel 37: Profiel van de registrerende huisartsen (N = 281) ................................................69 Tabel 38: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt (gegevens papier en elektronisch) ............................................................82 Tabel 39: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) .......................................83 Tabel 40: Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact (gegevens papier en elektronisch).........................................................................................................83 Tabel 41: Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) .........................................................................................83 Tabel 42: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (gegevens papier en elektronisch)..................................................84 Tabel 43: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) .............................84 Tabel 44: Behandeling van de geregistreerde diabetespatiënten .........................................85 Tabel 45: Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten volgens kenmerken van de patiënt (gegevens papier en elektronisch) ............................................................86 Tabel 46: Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten volgens kenmerken van de patiënt (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) .......................................86 Tabel 47: Hypertensiepatiënten volgens kenmerk van contact (gegevens papier en elektronisch).........................................................................................................87 Tabel 48: Hypertensiepatiënten volgens kenmerk van contact (ontbrekende gegevens papier en elektronisch)....................................................................................................87 Tabel 49: Percentage geregistreerde hypertensiepatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (gegevens papier en elektronisch)..................................................88

Tabel 50: Percentage geregistreerde hypertensiepatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) .............................88 Tabel 51: Niet-farmacologische behandeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten (gegevens papier en elektronisch)........................................................................88 Tabel 52: Niet-farmacologische behandeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) ...................................................89 Tabel 53: Soort antihypertensiva (gegevens papier en elektronisch) ...................................89 Tabel 54: Soort antihypertensiva (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) ...............89 Tabel 55: Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren (gegevens papier en elektronisch) .....................................................90 Tabel 56: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria die geselecteerd werden i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten – andere items (gegevens papier en elektronisch) ..................................................91 Tabel 57: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten (gegevens papier en elektronisch) ..... .........................................................................................................................91 Tabel 58: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten die hun streefbloeddrukwaarden hebben bereikt (gegevens papier en elektronisch) ........91 Tabel 59: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten die hun streefbloeddrukwaarden hebben bereikt (ontbrekende gegevens papier en elektronisch).........................................................................................................91 Tabel 60: Gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk van alle geregistreerde hypertensiepatiënten volgens cardiovasculair risicoprofiel ...................................92 Tabel 61: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten waarbij de nietfarmacologische interventies geslaagd zijn (papier) .............................................92 Tabel 62: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten waarbij de nietfarmacologische interventies geslaagd zijn (elektronisch) ....................................92

Samenvatting

Samenvatting Van 1 november 2001 tot 31 oktober 2002 werd door het WIV (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) in samenwerking met de wetenschappelijke huisartsenverenigingen, de WVVH (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen) en de SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) en de dienst SESA van de UCL een registratieproject uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid: ‘Kwaliteitsondersteuning in de Huisartsgeneeskunde op basis van Registratie van Praktijkgegevens’. Dit is reeds het derde project dat op deze manier werd uitgevoerd. Kwaliteit van zorg en kwaliteitsbevordering (kwaliteitsmanagement) staan de laatste jaren volop in de belangstelling van zowel beleidsmakers, wetenschappelijke onderzoekers als zorgverstrekkers. De term kwaliteitsbevordering (kwaliteitsmanagement) verwijst naar het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van de zorgverlening. Een essentiële stap in dit streven naar een continue verbetering van de zorg voor patiënten is het verzamelen van gegevens over de actuele toestand van deze zorg. Op basis hiervan kunnen verbeteringsvoorstellen geformuleerd en uitgevoerd worden, zowel op het niveau van een groep artsen als op het niveau van één enkele arts. De doelstelling van dit project was het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de huisartsgeneeskunde met als belangrijkste aandachtspunt het verder uitbouwen en evalueren van een instrument dat toelaat aan kwaliteitsondersteuning in de huisartspraktijk te doen. Gekozen werd voor een registratie van praktijkgegevens met feedback aan de deelnemende huisartsen. Registratie kon gebeuren op basis van papieren formulieren of met behulp van het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). Deelnemende producenten waren Medidoc, Socrate, Sosoeme, Epicure, Omniwin, Health One, Medigest en Medicon 2000. De keuze van de registratieonderwerpen gebeurde in overleg met vertegenwoordigers van de WVVH en de SSMG. Men vertrok vanuit een lijst van onderwerpen die aan een aantal voorwaarden dienden te voldoen: een Belgische en/of buitenlandse aanbeveling diende reeds te bestaan, het onderwerp diende voldoende belangrijk te zijn voor de huisartsgeneeskunde en het diende mogelijk te zijn om op basis van literatuur rond het onderwerp indicatoren van kwaliteit van zorg te definiëren. Uiteindelijk opteerde men voor twee chronische problemen. Diabetes mellitus type 2 en hypertensie. Diabetes werd voor de tweede maal opgenomen in een kwaliteitesondersteunende registratie (eerste registratie liep in de periode 1999-2000). De beslissing omtrent de inclusiecriteria en kwaliteitsindicatoren gebeurde weer in samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen. Voor diabetes werden dezelfde indicatoren behouden als in de eerste registratie: 3 structuurindicatoren, 12 procesindicatoren en 2 uitkomstindicatoren. Voor hypertensie werden criteria geformuleerd voor 2 indicatoren in verband met structuur, voor 3 ivm het proces van zorgverlening en voor 1 uitkomstcriterium. Verder werden 3 richtlijnen ivm de aanpak van hypertenie gebruikt. Naast registratieformulieren rond hypertensie en diabetes mellitus type 2, werd als derde instrument in dit project een vragenlijst ontwikkeld om informatie te verzamelen over de kennis, attutudes en praktijk van de deelnemende artsen. Deelnemende huisartsen werden gerecruteerd door publicaties in de tijdschriften van de wetenschappelijk verenigingen en in Artsenkrant en De Huisarts. Verder werden alle artsen die aan de kwaliteitsondersteunende registratie in 1999 deelnamen (344) persoonlijk schriftelijk uitgenodigd opnieuw deel te nemen.

I

Samenvatting

Van de 424 artsen die positief reageerden op de oproep namen er 299 effectief aan de registratie deel: 162 nederlandstaligen en 137 franstaligen. Hiervan verzamelden 56% (236) gevens via het papieren registratieformulier en 44% (188) via het EMD. De deelnemers wonen verspreid over gans België en zijn qua leeftijds –en geslachtsverdeling vrij vergelijkbaar met de gemiddelde Belgische artsenpopulatie. De eigenlijke registratie vond plaats van 15 april tot 16 juni 2002 voor de artsen die registreerden met papier en van 2 mei tot 30 juni voor artsen die elektronisch gegevens verzamelden. Een procedure om de confidentialiteit van de gegevens, zowel op niveau van de patiënt als op het niveau van de arts, te waarborgen, werd opgezet en in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen uitgevoerd. De artsen die meewerkten via papieren registratie bezorgden hun gegevens voorzien van hun artsencode aan het WIV waar deze werden ingevoerd en verwerkt. De elektronisch verzamelde gegevens werden geëncrypteerd bezorgd aan de wetenschappelijke verenigingen die deze anonimiseerden op niveau van de arts en doorstuurden aan het WIV met het codenummer van de arts. Voor het verzamelen van de elektronische gegevens werd gebruik gemaakt van een universeel uitwisselingsformaat (KMEHR) wat het mogelijk maakte om gegevens van verschillende softwarepakketten samen te voegen. Na afloop van de registratie werd aan alle deelnemers gevraagd een vragenlijst m.b.t. gegevens over de arts, de praktijk en de attitudes van de arts tov de aanpak van hypertensie in te vullen (augustus 2002). We ontvingen deze vragenlijst van 281 artsen (respons van 91%). In totaal registreerden 299 artsen gegevens over 4240 patiënten met diabetes mellitus type 2 en 16771 hypertensiepatiënten (elke patiënt werd slechts éénmaal opgenomen). Drievierde van de diabetespatiënten is ouder dan 60 jaar, de man/vrouw verhouding is 0.8. Tweederde heeft een BMI van 27 of meer, 15% is roker en bij 10% is er excessief alcoholgebruik. Bij 19% bestaat er een cardiovasculair familiair risico en 69% had minstens 2 geassocieerde pathologieën. Bijna 1 op 5 patiënten gebruikt insuline. De resultaten werden vergeleken met de geselecteerde kwaliteitscriteria op niveau van structuur, proces en uitkomst. In het ideale geval zou het criterium voor 100% van de patiënten (of bij de structuurindicatoren de artsen) moeten gehaald worden, een aanvaardbare standaard zou 75% kunnen zijn. Voor wat betreft de criteria i.v.m. de structuur is het opvallend dat meer dan een derde van de artsen niet over een gecalibreerde glucometer beschikte. Vijvenzestig procent werkt samen met een diëtiste voor diabetespatiënten. Voor de procesindicatoren worden cijfers bekomen via papieren en elektronische registratie apart weergegeven omdat deze laatste meestal veel lager zijn. Dit is bijna volledig te wijten aan het feit dat bij de elektronische extractie van data over verleende zorg relatief meer gegevens niet opgenomen werden in de registratie (missing data). In de papieren registratie stellen we vast dat controle van de creatininemie en de bloeddruk bij 70% of meer van de patiënten gebeurd was binnen de aangegeven referentieperiode (tijdens het afgelopen jaar voor creatininemie en tijdens de afgelopen 3 maanden voor de bloeddruk). Verder was 76% van de patiënten gevaccineerd tegen griep. Anderzijds werd slechts voor 26% van de patiënten voldaan aan de criteria in verband met voetinspectie (om de 3 maanden) en 32% voor verwijzing naar de oogarts (1 keer per jaar).

II

Samenvatting

In de elektronische groep werd bloeddrukcontrole bij 57% en de creatininemiebepaling bij 40% van de patiënten binnen de aangegeven periode uitgevoerd. Voetinspectie werd slechts bij 4% van de patiënten binnen de aanbevolen periode uitgevoerd en verwijzing naaar de oogarts in 9%. Tenslotte hadden 75% van alle patiënten waarbij gecontroleerd werd op micro-albuminurie een negatief resultaat en was de HbA1c waarde van de patiënten waarbij dit bepaald werd tijdens de laatste 3 maanden, goed in 38% van de gevallen. Uit een vergelijking met de resultaten van 1999 blijkt dat er zowel positieve als negatieve evoluties waren. De controle van HbA1c, van de microalbuminurie en de verwijzing naar de oogarts zijn significant verbeterd sinds 1999. Het percentage patiënten waarbij geen enkele controle binnen de aanbevolen periode is gebeurd is significant afgenomen. De controle van de bloeddruk en de voetinspectie zijn significant verslechterd sinds 1999. Deze cijfers moeten echter met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. We moeten voor ogen houden dat het niet dezelfde patiënten zijn die we op twee tijdstippen hebben geregistreerd, hoewel het profiel van de in 2002 geregistreerde patiëntengroep heel sterk overeen komt met het profiel van de groep in 1999. Het betreffen twee cross-sectionele studies. De meeste hypertensiepatiënten (60%) waren tussen 15 en 45 jaar oud en de vrouw/man verhouding was 1.2. Zestig procent heeft een BMI van 27 of meer ,14% is roker en bij 9% is er excessief alcoholgebruik. Bij 17% bestaat er een cardiovasculair familiair risico en 35% had minstens 2 geassocieerde pathologieën. De resultaten werden opnieuw vergeleken met de geselecteerde kwaliteitscriteria op niveau van structuur, proces en uitkomst. In het ideale geval zou het criterium voor 100% van de patiënten (of bij de structuurindicatoren de artsen) moeten gehaald worden, een aanvaardbare standaard zou 75% kunnen zijn. Voor wat betreft de criteria i.v.m. de structuur is het opvallend dat twee derde van de artsen hun aneroïde bloeddrukmeter niet had geijkt in het afgelopen jaar. Dertien procent werkt samen met een diëtiste voor diabetespatiënten. Voor procesindicatoren worden cijfers bekomen via papieren en elektronische registratie opnieuw apart weergegeven omdat deze laatste meestal veel lager zijn. In de papieren registratie stellen we vast dat het gemiddeld interval tussen bloeddrukmetingen bij 70% van de patiënten minder dan 3 maanden bedroeg. Bij 90% was dit interval minder dan 12 maanden. Wat de technische aspecten van de meting betreft (rustperiode, manchet op harthoogte, aangepaste manchet bij kind of obese patiënt), beantwoordt meer dan 50% van de artsen aan het criterium. Navragen van substantiegebruik dat de bloeddruk kan beïnvloeden wordt slechts door 13% toegepast. Een nieuwe diagnose wordt door 95% van de artsen pas gesteld na drie opeenvolgende metingen. Het meten van de bloeddruk aan beide armen, uitsluiten van witte jas hypertensie en orthostatische hypertensie (door meting in staande positie) wordt door meer dan 50% van de artsen toegepast. Drieënvijftig procent van de artsen gebruiken een prognostische risicotabel om het globaal cardiovasculair risico in te schatten. De bloeddruk was onder controle bij 50% van de hypertensiepatiënten (streefwaarde = 140/90), bij 19% van de hypertensiepatiënten met diabetes (streefwaarde = 130/85) en bij 6 % van de hypertensiepatiënten met nefropathie (streefwaarde = 125/75).

III

Samenvatting

De meest voorgeschreven klassen van antihypertensiva bij de geregistreerde patiënten zijn de betablokkers en de diuretica. Ongeveer 65% van de patiënten krijgt één van die twee klassen voorgeschreven. Op de derde plaats komen ACE-inhibitoren. Als we naar voorgeschreven specialiteiten keken is Amlor° (een Calciumantagonist) het meest voorgeschreven antihypertensivum. Meer dan zeventig procent van de rokers kreeg rookstopadvies. Veertig procent van hen gebruikt Nicotine substitutie. De percentages van hypertensiepatiënten die respectievelijk dieetadvies, bewegingsadvies, advies voor zoutbeperking en alcohoholbeperking kregen liggen rond de tachtig procent. Het succes van deze maatregelen lag tussen de twintig (rookstop) en de zeventig procent (zoutinname beperking). Volgens de deelnemende artsen zijn de twee meest frequente redenen waarom de bloeddruk bij patiënten niet onder controle is, in volgorde van belang, de leefstijlfactoren van de patiënt en zjin/haar therapieontrouw. In een volgende fase van het project ontving elke arts een rapport met individuele en globale feedback van de resultaten (november 2002). Aan de 114 artsen die uiteindelijk geen gegevens bezorgden, werd in een beperkte vragenlijst gepeild naar de redenen van niet deelname. Tweeëntachtig (72%) van hen stuurden de vragenlijst terug. De hoofdredenen van niet-deelname zijn het feit dat de elektronische registratie te moeilijk is en de toch wel hoge workload van de registratie.

Besluit Het beschikken over gegevens betreffende de verleende zorg is een belangrijk element in het streven naar continue kwaliteitsbevordering. In dit project is opnieuw gebleken dat het haalbaar is gegevens te verzamelen op basis van zelfregistratie door de huisarts alsook het aansluitend bezorgen van een globale en individuele feedback. Registratie via een papieren registratieformulier of via elektronische weg is mogelijk. Wel is het zo dat het aantal ontbrekende gegevens in de elektronische registratie veel hoger is dan in de papieren registratie en dit voornamelijk voor de procesindicatoren. Op basis van de bekomen resultaten en de ervaringen opgedaan tijdens dit project kan verder bevestigd worden dat een registratie, met hierop aansluitend een feedback van de resultaten, een belangrijke bijdrage kan leveren in de ondersteuning van de huisartsgeneeskunde in het streven naar een continue kwaliteitsbevordering. Verdere verbetering van de procedure om gegevens over de verleende zorg uit het elektronisch dossier van huisartsen te bekomen, is wel noodzakelijk.

IV

1.Inleiding

1 Inleiding Dit rapport beschrijft de activiteiten uitgevoerd in het kader van het project ‘Kwaliteitsondersteuning in de Huisartsgeneeskunde op basis van Registratie van Praktijkgegevens’, een project opgestart in opdracht van Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Dit kwaliteitsondersteunend project werd gevoerd rond de aanpak in de huisartsgeneeskunde van twee belangrijke pathologieën, nl. diabetes type 2 en hypertensie. Dit is reeds de derde kwaliteitsbevorderende huisartsregistratie die uitgevoerd wordt door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen van huisartsen12 en de dienst SESA van de Université Catholique de Louvain (ULC). Het eerste project vond plaats in 1999 en daarin werd gewerkt rond de aanpak van diabetes mellitus type 2 en acute keelpijn.3 De aanpak van diabetes type 2 wordt dus voor de tweede maal bestudeerd. Tussen deze twee metingen vond ondertussen de verspreiding plaats van een aanbeveling voor goede medische praktijkvoering rond de aanpak van diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk langs Franstalige zijde en liep een kwaliteitsbevorderend project (“Diabetesproject Vlaanderen”) langs Vlaamse zijde. Begin 1998 werd aan de afdeling Epidemiologie van het WIV gevraagd een projectvoorstel in te dienen voor de oprichting van een centrum voor inzameling en verwerking van epidemiologische gegevens en gegevens met betrekking tot de kwaliteit in de huisartsgeneeskunde. Voor de keuze om deze opdracht toe te vertrouwen aan het WIV waren er meerdere redenen. Het WIV is een neutrale wetenschappelijke instelling en heeft goede contacten met diverse actoren in het domein van de volksgezondheid, zowel op nationaal als op internationaal vlak. Het instituut beschikt over een multidisciplinair team dat de nodige expertise heeft in het domein van epidemiologische en kwaliteitsgeoriënteerde projecten. Een belangrijk pluspunt in het kader van deze onderzoeksopdracht was dat het WIV via het programma van de ‘Huisartsenpeilpraktijken’ de afgelopen jaren een uitstekende samenwerking heeft opgebouwd met de wetenschappelijke huisartsenwereld, en dit zowel met de Franstalige als de Nederlandstalige huisartsen.1 2 De klemtoon ligt in al deze projecten op kwaliteitsbevordering en niet op de kwaliteitscontrole. Fundamenteel voor het opbouwen en bewaren van het klimaat van vertrouwen, dat vereist is voor een kwalitatief goede samenwerking met de zorgverleners te velde, is dat men resoluut en expliciet kiest voor het respect van de autonomie van de beroepsbeoefenaars en dat men dan ook een scherp onderscheid maakt tussen de ondersteunende en faciliterende functie van het centrum enerzijds, en controlerende of sanctionerende overheidsinitiatieven anderzijds. De modaliteiten van het project waarover dit rapport verslag geeft (“De aanpak van diabetes type 2 en de aanpak van hypertensie in de huisartspraktijk”) werden verder uitgewerkt in twee overeenkomsten tussen de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu en het WIV (N01-158 Y en N01-158 Z). In deze kwaliteitsondersteunende registratie werd geopteerd om naast een registratie via papieren registratieformulieren eveneens de mogelijkheid te geven aan de artsen om te registreren via het elektronisch medisch dossier (EMD). Dit maakt deel uit van de opdracht die aan het WIV werd toegekend door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid 1

Wetenschappelijke vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) 3 Dit rapport is downloadbaar van de website van het WIV http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf 2

5

1.Inleiding

van de Voedselketen en Leefmilieu. Hoewel deze elektronische registratie een uitdaging vormt die door heel wat huisartsen op nieuwsgierig enthousiasme werd onthaald, is ze niet vreemd van technische knelpunten en validiteitsvraagstukken. Wanneer relevant zal dit door het rapport heen toegelicht worden met resultaten uit de registratie. Het rapport is opgedeeld in verschillende hoofdstukken. Eerst wordt ingegaan op enkele conceptuele aspecten van kwaliteit van zorg in de huisartsgeneeskunde. Een goed begrip van deze concepten is essentieel om het project te kunnen situeren binnen een bredere context. Vervolgens worden de specifieke objectieven en de methodologie van het project voorgesteld. De concepten en methoden die als basis dienen voor het huidig project zijn dezelfde als de concepten en methoden die in 1999 gebruikt werden. Deze twee hoofdstukken zijn dus grosso modo dezelfde als in het rapport van 1999. Twee hoofdstukken zijn gewijd aan de resultaten i.v.m. de twee onderwerpen waarrond werd geregistreerd: diabetes type 2 en hypertensie. Verder wordt kort iets gezegd over de feedback naar de deelnemende huisartsen. Het voorlaatste hoofdstuk bespreekt de resultaten van een beperkte bevraging van de nietparticipanten, waarbij huisartsen die wel inschreven voor het project, maar uiteindelijk geen gegevens hebben doorgestuurd, aangaven wat hiervoor de redenen waren. Tenslotte worden op basis van de opgedane ervaringen met de registratie via het elektronisch medisch dossier enkele reflecties gemaakt met het oog op de toekomst.

6

2.Concepten en definities

2 Concepten en definities Omdat de uitgangspunten, concepten en definities dezelfde zijn als in de vorige projecten, werd deze tekst overgenomen uit het rapport van 1999. Waar relevant werden een aantal zaken aangepast aan de huidige situatie.

2.1 De kwaliteitscyclus De kwaliteit van zorg staat de laatste jaren volop in de belangstelling van zowel beleidsmakers, wetenschappelijke onderzoekers als zorgverstrekkers. Twee belangrijke redenen kunnen daarvoor worden aangegeven. Gezondheidszorg wordt hoe langer hoe meer betaald door ‘derden’ (verzekeringsmaatschappijen, mutualiteiten, overheid). Aangezien de financiële middelen beperkt zijn en de kosten, mede omwille van nieuwe ontwikkelingen, steeds maar toenemen, dienen er keuzes gemaakt te worden. Bovendien bestaat er meer en meer wetenschappelijke evidentie om klinische beslissingen op te baseren.3 4 5 Dit kan zowel de levenskwaliteit als de levensduur beïnvloeden. Kwaliteit van zorg dringt zich meer en meer op als een recht. Zorgverstrekkers dragen daarbij een belangrijke verantwoordelijkheid, niet alleen t.o.v. de patiënt, maar ook t.o.v. de beroepsgroep en de samenleving in het algemeen. Er zijn tal van omschrijvingen van kwaliteit van zorg, uiteenlopend van kwaliteit als een ondefinieerbaar iets (als iets wat je meteen aanvoelt) tot kwaliteit als een omschreven eigenschap van zorg.6 Het Institute of Medicine omschrijft kwaliteit als “de mate waarin gezondheidsdiensten de kans op verwachte gezondheidsuitkomsten verhogen, zowel op het niveau van het individu als op het niveau van de ganse bevolking, en dit in overeenstemming met de voor handen zijnde medische kennis”.7 Een meer werkbare definitie is deze van Harteloh die kwaliteit van zorg definieert als “een optimale verhouding tussen de feitelijk geboden zorg en de verwachtingen die betrokkenen hebben”.8 Het denken over kwaliteitsbevordering heeft de laatste jaren behoorlijke veranderingen ondergaan, onder meer onder invloed van ontwikkelingen in de industrie. Drie concepten kunnen hierbij onderscheiden worden. Kwaliteitsbewaking of kwaliteitscontrole legt de nadruk op het opsporen van fouten en lacunes. Kwaliteitsbevordering voegt een positieve dimensie toe: het bewerkstelligen van een kwaliteitsverbetering. Kwaliteitsmanagement omvat beide concepten maar legt de nadruk op het opzetten van systemen voor continue verbetering van zorg. De termen kwaliteitsbevordering en kwaliteitsmanagement worden vaak door elkaar gebruikt en slaan doorgaans op het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van patiëntenzorg, waarbij als het ware telkens een bepaalde cyclus wordt doorlopen: -

men begint met het selecteren van geschikte problemen; men stelt vervolgens richtlijnen of doelen voor goede zorg op; men gaat na of de zorg volgens deze doelen wordt verleend; indien dit niet het geval is, plant men verbeteringen en voert die door; ten slotte gaat men na of de zorg daadwerkelijk is verbeterd.

De cyclus die hier wordt doorlopen is de zogenaamde kwaliteitscyclus (zie Figuur 1)

7


Figuur 1

De kwaliteitscyclus

opstellen van richtlijnen en doelen

4

selectie van indicatoren/criteria gegevensverzameling over zorg

stellen van prioriteiten analyse gegevens, vaststellen gewenste verbetering analyse en selectie van kwaliteitsproblemen vaststellen knelpunten t.a.v. verbetering

evaluatie resultaten

selectie van interventies, plan voor verandering

invoering van verbeteringen

In het proces van kwaliteitsbevordering neemt dus een meting of toetsing van de verleende zorg een centrale plaats in. In dit verband is het essentieel om vooraf een aantal concepten te definiëren: een praktijkrichtlijn of aanbeveling, een indicator, een criterium en een standaard of praktijkdoel.

2.2 Aanbevelingen, indicatoren, criteria en standaarden 9 2.2.1 Aanbeveling Een aanbeveling, in Nederland ook een standaard genoemd, is een, op een systematische manier ontwikkelde tekst die de arts (en de patiënt) ondersteunt bij de praktijkvoering en besluitvorming in specifieke omstandigheden. In ons land spreekt men over “Aanbevelingen voor goede medische Praktijkvoering” of “Recommandations de Bonne Pratique”. De aanmaak van een aanbeveling verloopt via een specifieke procedure. In België worden aanbevelingen gemaakt door de twee wetenschappelijke huisartsverenigingen: de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG). De ontwikkeling van aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering door beide wetenschappelijke verenigingen wordt gefinancierd door de federale overheid. 4

Bron: Grol R, Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen

8

6


2.2.2 Indicator Een indicator is een meetbaar element van de praktijkvoering waarvoor bewijs of consensus bestaat dat het kan gebruikt worden om de kwaliteit te evalueren en zodoende dus ook om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De basis om een element te beschouwen als een indicator moet steunen op gepubliceerde bewijzen. Verschillende evidentieniveaus kunnen hierbij onderscheiden worden. Bij voorkeur is de evidentie gebaseerd op gerandomiseerde interventiestudies, meta-analyses of systematische reviews. Een tweede niveau omvat evidentie gebaseerd op cohort en case-control studies. Minst overtuigend zijn indicatoren gebaseerd op niet gecontroleerde studies of consensus. Indicatoren moeten ook valide en betrouwbaar zijn. Klassiek worden indicatoren onderverdeeld naargelang zij betrekking hebben op de structuur, het proces of de uitkomst.15 Structuurindicatoren hebben betrekking op kenmerken van de setting waarin de zorg aan patiënten wordt geleverd, bijvoorbeeld de beschikbaarheid van bepaalde voorzieningen in de praktijk, de organisatie van de dienstverlening, enz. Het opstellen van ‘harde’ richtlijnen, gebaseerd op structuurindicatoren is niet zo eenvoudig. Sommige huisartsen blijken prima te werken, ook al beschikken ze slechts over beperkte faciliteiten. Het opstellen van richtlijnen op basis van procesindicatoren is meer courant. Deze indicatoren hebben betrekking op de wijze waarop de zorg verleend wordt. Welke diagnostische procedure volgt de arts, welke onderzoeken voert hij/zij uit en wat wordt er voorgeschreven? Procesindicatoren kunnen relatief gemakkelijk gemeten worden en hebben rechtstreeks te maken met de aanpak door de huisarts. Het tijdsverloop tussen het moment van de zorgverlening en de meting is relatief beperkt. Uitkomstindicatoren betreffen het effect van de geboden zorg. Veel gebruikte maten voor het resultaat van de zorg zijn onder meer gegevens over morbiditeit en mortaliteit van patiënten. Uitkomstindicatoren lijken op het eerste zicht de ideale indicatoren, maar hebben twee belangrijke beperkingen. Er is vaak een belangrijk tijdsverloop tussen het verlenen van de zorg en het resultaat. De gemeten uitkomst is ook vaak beïnvloed door tal van andere factoren.

2.2.3 Criteria Indicatoren betreffen elementen van zorgverlening waarvan aangenomen wordt dat zij een invloed hebben op de kwaliteit van deze zorg, bijvoorbeeld het controleren van de nuchtere glycemie bij diabetespatiënten. Als we vooropstellen dat bij elke diabetespatiënt een driemaandelijkse controle van de glycemie dient te gebeuren, spreken we over een criterium. Een criterium is dus een duidelijk omschreven, meetbaar element, met directe relevantie naar de kwaliteit van het betrokken onderwerp en zo juist gedefinieerd dat we kunnen zeggen of het aanwezig is of niet. Een criterium bepaalt meestal de waarde waaraan een indicator dient te voldoen.

9


2.2.4 Standaarden Een standaard of praktijkdoel bepaalt de mate waarin aan een bepaald criterium voldaan is of het percentage waarmee aan een criterium voldaan wordt. In het voorbeeld van glycemiecontrole bij diabetespatiënten kan een standaard zijn dat bij 80% van de diabetespatiënten van een praktijkpopulatie de afgelopen 3 maanden een nuchtere glycemiecontrole gebeurde. Daar waar over indicatoren meestal overeenstemming bestaat, is dit voor het bepalen van criteria en – a fortiori – standaarden veel minder het geval. Dient de nuchtere glycemie gecontroleerd te worden om de 3 maanden of om de 6 maanden? Wat is een aanvaardbaar percentage van patiënten die aan een specifiek criterium voldoen? Het proces om tot een standaard te komen wordt samengevat in Figuur 2. Hieruit blijkt ook hoe het ontwikkelen van standaard samenhangt met de keuze van het criterium.

Figuur 2

Bepalen van een standaard voor zorgverlening 5 Kies Onderwerp

Ontwikkel Aanbeveling voor goede medische praktijvoering

Selecteer Indicatoren Ontwikkel

Bepaal/meet

Criteria

Verleende zorg

Bepaal de na te streven of gerealiseerde

Standaard Voor ieder criterum

Ideaal

5

Bron : Lawrence M et al

Optimaal

Middelmatig

9

10

Minimum

Onaanvaardbaar


2.3 Methoden van gegevensverzameling voor kwaliteitsbevordering Zoals blijkt uit de kwaliteitscyclus is gegevensverzameling over de verleende zorg een essentieel onderdeel van kwaliteitsbevordering. Verschillende methoden kunnen aangewend worden om gegevens over de kwaliteit van de zorg te bekomen.16 Elke methode heeft zijn voordelen en beperkingen. Een eerste onderscheid kan gemaakt worden naargelang de competentie (‘’competence”) of de performantie (“performance”) gemeten wordt. Bij competentie gaat het om wat de zorgverstrekker in staat is te doen, bij performantie om wat hij effectief doet in de dagelijkse praktijk. Onderzoek i.v.m. feedback heeft aangetoond dat gegevens verzameld via ‘performantiemethoden’ meer adequaat zijn om de aanpak door zorgverstrekkers te beïnvloeden dan gegevens over competentie.17 Methoden kunnen ook ingedeeld worden naargelang het om directe of indirecte methoden gaat. Bij een directe methode kan de onderzoeker de zorgverstrekker zien of horen terwijl deze patiënten ziet. Bij indirecte methoden is er geen observatie maar wordt de zorgverlening op een andere manier ingeschat. Directe methoden geven wellicht de meest valide informatie, maar zijn om praktische, ethische en logistieke redenen vaak moeilijk haalbaar. De meest courante methoden zijn dan ook indirecte performantiemethoden: registratie in de praktijk, gegevensverzameling via het medisch dossier, analyse van geneesmiddelenvoorschriften, critical incident review (waarbij aan een groep artsen gevraagd wordt om vanuit hun ervaring voorvallen naar voor te brengen die – op positieve of negatieve wijze – een invloed hadden op de kwaliteit van hun zorgverlening), praktijkbezoeken,..

2.4 Gegevensverzameling via zelfregistratie door huisartsen In dit project werden gegevens over de kwaliteit van zorg verzameld via zelfregistratie door de deelnemende huisartsen. Registratie is niet hetzelfde als verslaglegging (bijvoorbeeld via het medisch dossier).18 19 20 21 Registratie impliceert dat zaken met gelijke kenmerken, bijvoorbeeld gestelde diagnoses of voorgeschreven medicatie, worden bijgehouden. Deze kernobjecten (bijv.diagnoses) worden geplaatst in een ordeningssysteem met gelijksoortige klassen: een classificatie. Registratie stelt ook aparte eisen: er moet duidelijk worden afgesproken wat wordt geregistreerd en op welke wijze. De belangrijkste toepassingsgebieden voor huisartsgeneeskundige registraties zijn: gezondheidszorg, onderwijs, beleid, wetenschappelijk onderzoek en deskundigheidsbevordering/kwaliteit van zorg.22 Dit project handelt in de eerste plaats over dit laatste toepassingsgebied. Registraties in de huisartsgeneeskunde kunnen bijdragen aan deskundigheidsbevordering en kwaliteit van zorg op geaggregeerd en op individueel huisartsniveau. Op geaggregeerd niveau kan men denken aan feedback over het algemene peil van het huisartsgeneeskundig handelen. Individueel is monitoring en feedback op het handelen mogelijk, evenals ondersteuning van de besluitvorming, op basis van onder meer standaarden en aanbevelingen. Het is duidelijk dat de toepassingsgebieden ‘gezondheidszorg’ en ‘kwaliteitsbevordering’ direct aan elkaar gerelateerd zijn. Voor een registratie die de klemtoon legt op kwaliteitsbevordering zal informatie beschikbaar moeten zijn die gedetailleerd inzicht geeft in kwaliteitsgevoelige elementen van het huisartsgeneeskundig handelen. Registratie in de huisartspraktijk die kwaliteitsbevordering tot belangrijkste doel heeft, situeert zich meestal op het niveau van de medische audit.23 24 25 26 27 28 Sheldon definieert medische audit in de huisartspraktijk als “een studie van een deel van de structuur, het proces of het resultaat van de zorg, met als doel na te gaan of gestelde doelen bereikt werden en aldus de kwaliteit van zorg te evalueren”. Doorgaans gaat het om een interne audit, d.w.z. dat de audit 11


uitgevoerd wordt door en voor de artsen die er aan deelnemen, dit in tegenstelling tot een externe audit, die wordt uitgevoerd door personen die niet direct betrokken zijn bij de bestudeerde activiteiten. Audit is dus een middel om het eigen handelen (of dat van een groep) kritisch te bekijken met als uiteindelijk doel het verbeteren van de zorg voor de patiënt. Een audit situeert zich in regel op lokaal niveau en betreft een relatief kleine groep artsen. Audit is vooral bruikbaar om de toepasbaarheid van een aanbeveling te evalueren. Aan de hand van audit kan namelijk een goed inzicht verkregen worden over hoe huisartsen met een bepaald klinisch probleem omgaan. Een meer uitgebreide registratie bij een grote groep artsen is complementair aan de doelstellingen van een audit. Een beschrijving van de situatie bij een grote groep artsen voorafgaande aan de implementatie van aanbevelingen levert baseline- of referentiegegevens op die bij diverse evaluaties kunnen gebruikt worden. Het biedt mogelijkheden om de invloed en het effect van aanbevelingen op het functioneren van huisartsen in de dagelijkse praktijk te bestuderen. De vergelijking kan lacunes in de praktijkvoering aan het licht brengen die als leidraad kunnen dienen bij de ontwikkeling van kwaliteitsen deskundigheidsbevorderingsprogramma’s. Tevens kunnen eventuele discrepanties aanleiding zijn om de aanbevelingen zelf nog eens kritisch te bekijken, met name met betrekking tot hun praktische toepasbaarheid. Een registratie bij een grote groep artsen biedt bovendien de mogelijkheid aan huisartsen om zichzelf door middel van een feedback te situeren binnen een grotere groep huisartsen. Tenslotte kunnen de resultaten uit de analyses als basis dienen voor verder onderzoek naar determinanten van kwaliteit van zorg, zowel op het niveau van de praktijk, van de arts als van de patiënt. Nu er op regelmatige basis nieuwe aanbevelingen verschijnen, is het inderdaad zinvol verder onderzoek te verrichten naar factoren die bepalen of en in hoeverre deze aanbevelingen gevolgd worden. De organisatie van een registratie bij een groot aantal artsen vereist voldoende logistieke, methodologische en epidemiologische ondersteuning. Daar waar de gegevensverwerking bij een audit veelal gebeurt door de artsen die zelf aan de audit deelnemen, gebeurt dit bij een registratie op grotere schaal in regel door derden. De confidentialiteit van de gegevens, uiteraard op het niveau van de patiënt, maar ook op het niveau van de deelnemende artsen dient hierbij een belangrijk aandachtspunt te zijn. Ook in België is er voor medische audit voor en door huisartsen een toenemende belangstelling. Zo bestaat er sinds kort binnen de WVVH een cel die lokale kwaliteitsgroepen (LOKs) ondersteunt bij het uitvoeren van een audit.

12

3. Doelstellingen en methodologie

3 Doelstellingen en methodologie Deze tekst werd overgenomen uit het rapport van 1999. Waar relevant werden een aantal zaken aangepast aan de huidige situatie.

3.1 Doelstellingen De lange termijn doelstellingen van dit project beogen de verbetering van de kwaliteit van zorg in de huisartsgeneeskunde. In het eerste project (1999) was de belangrijkste opdracht het uitbouwen en evalueren van een instrument dat toelaat aan kwaliteitsondersteuning in de huisartspraktijk te doen. De volgende specifieke doelstellingen werden hierbij vooropgesteld: • • • •

•

het tot stand brengen van een samenwerking tussen de betrokken partners, elk met hun specifieke competenties; het praktisch organiseren van een netwerk van huisartsen die op basis van een standaardformulier gedurende een beperkte periode alle contacten in verband met 2 specifieke thema’s registreren; het vergelijken van elementen van de zorgverlening, gemeten via deze zelfregistratie, met bestaande richtlijnen en standaarden; het interpreteren van verschillen en overeenkomsten tussen de richtlijnen en de geregistreerde gegevens, in nauwe samenwerking met de beroepsgroep; de bedoeling was om zo tot voorstellen te komen die de kwaliteit van de zorg voor die specifieke thema’s kunnen verbeteren; het organiseren van een globale feedback naar het beleid, de beroepsgroep en de deelnemende artsen toe en een individuele feedback enkel voor de deelnemende artsen.

Het huidig project maakt nu verder gebruik van dit instrument, dat uitgebreid werd met een elektronisch luik (de mogelijkheid voor artsen om te participeren via het elektronisch medisch dossier). Het verloop van dit project kan opgesplitst worden in verschillende fasen. Tijdens de voorbereidende fase werd het team samengesteld en werden contacten gelegd met de diverse actoren op het terrein. In een volgende fase dienden beslissingen genomen te worden over de registratieonderwerpen en werd een consensus gevormd over de te hanteren indicatoren, criteria en standaarden. Nadien werd een oproep gedaan aan de software-ontwikkelaars om te participeren in het project en werd met de deelnemende firma’s een protocol overeengekomen (voor wat betreft het elektronische luik). Volgende stappen waren het recruteren van huisartsen om aan dit project deel te nemen, het ontwerpen van de instrumenten en de eigenlijke gegevensverzameling. De gegevens werden vervolgens geanalyseerd. De laatste fase bestond uit het uitwerken en toesturen aan de deelnemende huisartsen van een globale en individuele feedback. De rapportering van de voortgang van dit project gebeurde aan de hand van driemaandelijks verslagen. Voor de opvolging van dit project, werd een begeleidingscomité opgericht, bestaande uit een vertegenwoordiger van het kabinet van de Minister van Volksgezondheid, een vertegenwoordiger van de Dienst Geneeskundepraktijk van de administratie Volksgezondheid, 2 vertegenwoordigers van de SSMG, 2 vertegenwoordigers van de WVVH en 2 vertegenwoordigers van het WIV. De rol van het begeleidingscomité bestond er uit de opvolging en de controle van de in de overeenkomst vermelde opdrachten waar te nemen. De bijeenkomsten van het begeleidend comité vonden plaats om de drie maanden.

13


3.2 Voorbereidende fase Tijdens de eerste maanden van dit project werd het onderzoeksteam samengesteld. Het ging om het aanwerven van een arts-epidemioloog (4/5) en een informaticus (4/5). De activiteiten van deze laatste situeerden zich vooral op het niveau van het elektronisch luik van het project, maar omvatten ook de aanmaak van de invoeren datavalidatieprogramma’s en het genereren van de individuele feedback. De projectcoördinatie werd toevertrouwd aan een vast staflid van de afdeling epidemiologie van het WIV. Deze taak werd in de overeenkomst niet gebudgetteerd. Een registratie bij huisartsen is onmogelijk zonder medewerking van één of meerdere organisaties met een voldoende groot draagvlak bij deze huisartsen. De wetenschappelijke huisartsverenigingen zijn uitstekend geplaatst om deze rol op zich te nemen. Ze vormen, elk in hun regio, een overkoepelende structuur, bezitten een deskundigheid op het gebied van kwaliteit in de huisartsgeneeskunde en hebben een belangrijke uitstraling als vertegenwoordigers van de wetenschappelijke huisartswereld. Zowel bij de opdrachtgever als het WIV werd de noodzaak erkend om binnen het team een arts-onderzoeker op te nemen die de contacten kon onderhouden met de wetenschappelijke verenigingen, en dit zowel voor de WVVH en de SSMG. De rekrutering van deze personen gebeurde via de wetenschappelijke verenigingen. Beiden werden voor 1/5 voltijds equivalent binnen het project tewerkgesteld. Deze personen hebben een nauw contact met respectievelijk de stuurgroep aanbevelingen van de WVVH en de ‘comités directeurs’ van de SSMG en staan in voor het nodige overleg rond dit project met de wetenschappelijke verenigingen. Tijdens de voorbereidende fase werd gestart met het doornemen van de wetenschappelijke literatuur. Er werd voortgebouwd op wat in de eerste kwaliteitsbevorderende huisartsregistratie was verzameld, betreffende kwaliteitsbevordering in het algemeen 8 31, kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde in het bijzonder 6 32 33 34 35 36 37 38 39 40, methoden van kwaliteitsbevordering 41 42 43 44 45 46 47 48 49, de ontwikkeling van aanbevelingen 7 50 51 52, het gebruik en de impact van aanbevelingen in de praktijk 53 54 55 56 57 58 59 en de ontwikkeling en de keuze van kwaliteitsindicatoren en kwaliteitscriteria. 9 60 61 62 63 64 29 65 Een tweede belangrijke taak in de aanvangsfase was het leggen van de contacten met deskundigen op het terrein van kwaliteit. Dit gebeurde in de eerste plaats via de wetenschappelijke verenigingen.

14


3.3 Selectie van onderwerpen, indicatoren, criteria en standaarden 3.3.1 Selectie van onderwerpen Een beslissing diende genomen te worden over de onderwerpen die in de praktijkondersteunende registratie aan bod zouden komen. Er werd geopteerd om te registreren rond twee specifieke onderwerpen. Op basis van een discussie binnen het projectteam werd samen met een aantal vertegenwoordigers van WVVH en SSMG nagegaan in welke mate mogelijke onderwerpen aan de volgende criteria voldeden. -

Is er rond dit onderwerp in België een aanbeveling beschikbaar (of in ontwikkeling)? Is er rond dit onderwerp een aanbeveling beschikbaar buiten België? Gaat het om een onderwerp dat belangrijk is in de huisartsgeneeskunde? Kan men voor dit onderwerp goed meetbare kwaliteitsindicatoren definiëren? Bestaat er reeds literatuur i.v.m. kwaliteit van zorg voor dit onderwerp?

Er werd geopteerd om twee chronische problemen te kiezen (in 1999 betrof het één chronisch en één acuut probleem). Eveneens werd voorop gesteld om één onderwerp te nemen dat reeds in de eerste praktijkondersteunende registratie (1999) was bestudeerd. Er werd gekozen om de aanpak van diabetes mellitus type 2 voor de tweede te bestuderen, gebruik makend van dezelfde indicatoren als in de eerste studie. Uiteindelijk viel de keuze voor het tweede thema op hypertensie.

3.3.2 Selectie van inclusiecriteria, indicatoren, criteria en standaarden Eens de onderwerpen gekozen, werden voor beide thema’s inclusiecriteria gedefinieerd. Verder diende beslist te worden welke kwaliteitsindicatoren, criteria en standaarden zouden gehanteerd worden. Wat 'diabetes mellitus type 2' betreft werden exact dezelfde indicatoren overgenomen van het eerste project6 in 1999, zodat een studie van de evolutie van die indicatoren mogelijk was. Ten tijde van het eerste project (1999) werd een keuze gemaakt op basis van aanbevelingen i.v.m. diabetes mellitus van verschillende landen (sommige waren nog in ontwikkeling) 66 67 68 69 70 71 Toen bleek reeds uit de literatuur dat het gebruik van de aanbevelingen in de praktijk reeds in diverse studies was onderzocht.72 73 74 75 Verder werd in het eerste project bij de keuze van de indicatoren ook uitgegaan van een aantal meer algemene publicaties i.v.m. de aanpak van diabetes mellitus 76 77 78 79 80, en meer specifieke publicaties i.v.m. kwaliteit van zorg bij diabetespatiënten.81 61 82 In de tijd tussen de twee metingen werd in het franstalige landsgedeelte in maart 2000 door de SSMG een aanbeveling van goede medische praktijkvoering voor diabetes type 2 gepubliceerd.14 In Vlaanderen was sinds 1997 een consensusdocument beschikbaar van het Diabetes Project Vlaanderen.83 Deze consensus kwam tot stand in het kader van een samenwerkingsproject tussen de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV), de WVVH en het Vlaams Huisartsen Instituut (VHI). De tekst werd ontwikkeld buiten de specifieke aanbevelingscommissies en –protocollen van de drie verenigingen.

6

Dit rapport is downloadbaar van de website van het WIV http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf

15


Voor het onderwerp ‘hypertensie’ bestond reeds een NHG-standaard Hypertensie (Nederland).84 Bovendien kon gebruik gemaakt worden van de ontwerpaanbeveling voor goede medische praktijkvoering van de WVVH, die bij de aanvang van dit project reeds ter beschikking was. De eindversie van deze aanbeveling Hypertensie zal binnenkort gepubliceerd worden (na validatie door CEBAM7).85 Verder werd nog gebruik gemaakt van aanbevelingen in andere landen 86-91 en algemene publicaties in verband met de aanpak van hypertensie. 89;92-105. Er werden ook studies gevonden waarin indicatoren voor de aanpak van hypertensie vermeld waren.106-109 Vervolgens werd er op basis van de beschikbare literatuur een lijst opgemaakt van mogelijke indicatoren. De indicatoren werden ingedeeld naargelang het om structuur-, proces of uitkomstindicatoren ging. De voorstellen voor de inclusiecriteria en de geselecteerde indicatoren werden vervolgens aan een aantal huisartsen en experten inzake hypertensie voorgelegd voor hun advies en commentaar. In totaal werd een vijftiental personen aangeschreven. De helft van de aangeschreven artsen stuurde hun commentaar terug (lijst: zie bijlage 1). Bij de keuze van de indicatoren en bijhorende criteria werd in ruime mate rekening gehouden met dit advies. Voor diabetes type 2 werden de volgende criteria gehanteerd (exact dezelfde als in 1999) CRITERIA IN VERBAND MET DE STRUCTUUR - Aanwezigheid van gecalibreerde glucometer in de praktijk - Samenwerking met een diëtist - Gebruik van gezondheidseducatiemateriaal voor diabetespatiënten CRITERIA IN VERBAND MET HET PROCES - Gewicht van de patiënt gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden - Voetinspectie uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden - Nuchtere glycemiebepaling tijdens de afgelopen 3 maanden - Bloeddrukcontrole uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden - Creatininemie nagegaan tijdens de afgelopen 12 maanden - Verwezen naar de oogarts tijdens de afgelopen 12 maanden - Microalbuminurie gecontroleerd tijdens de afgelopen 12 maanden - HbA1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden - Gevaccineerd tegen griep in 1998 - Gevaccineerd tegen pneumococcus - Gebruik van dagboek voor follow up - Volgend contact gepland binnen de 3 maanden CRITERIA IN VERBAND MET DE UITKOMST - Afwezigheid van microalbuminurie tijdens de afgelopen 12 maanden - Resultaat van laatste HbA1c-controle, uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden matig of goed

7

CEntrum voor Evidence BAsed Medecine

16


Voor hypertensie was het formuleren van criteria dus heel wat minder evident. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen wat duidelijke criteria zijn en wat eerder richtlijnen zijn zonder dat er criteria kunnen gemeten of vooropgesteld worden. Voor deze studie werd besloten om richtlijnen i.v.m. de aanpak van hypertensie, gebaseerd op o.a. de ontwerpaanbeveling van de WVVH, te toetsen aan de praktijk: Telkens wordt vermeld of de informatie beschikbaar was uit de registratie (R) dan wel uit de vragenlijst (V).

CRITERIA IN VERBAND MET DE STRUCTUUR - Aanwezigheid van gecalibreerde bloeddrukmeter in de praktijk (V) - Samenwerking met een diëtist (V) CRITERIA IN VERBAND MET HET PROCES8 - De drie laatste bloeddrukmetingen gebeurden om de drie maanden (R) - De dagdagelijkse bloeddrukmetingen gebeuren conform de aanbevelingen: (een rustperiode inlassen, de manchet op harthoogte houden, vragen naar substantia, aangepaste manchet gebruiken) (V) - De diagnose van hypertensie gebeurt conform de aanbevelingen: (drie opeenvolgende metingen, beide armen, estimatie via de pols, uitsluiten van witte jas hypertensie en orthostatische hypotensie) (V) CRITERIA IN VERBAND MET DE UITKOMST - De bloeddruk van de patiënt is onder controle RICHTLIJNEN IN VERBAND MET DE AANPAK VAN HYPERTENSIE (WVVH-ontwerp AANBEVELING) - De niet-farmacologische maatregelen zijn in de aanpak van hypertensie onontbeerlijk. (gewichtsreductie, rookstop, matigen van alcoholgebruik, beperking van het zoutgebruik, toename van de fysieke activiteit) - Voor ongecompliceerde essentiële hypertensie kiest de huisarts uit die middelen met de meeste wetenschappelijke bewijsvoering betreffende veiligheid en werkzaamheid. Dit zijn ongetwijfeld de diuretica en de beta-receptorblokkeerders. - De behandelingsstrategie hangt af van het cardiovasculair risico van de patiënt. Dit risico is multifactorieel en de schatting ervan gebeurt door middel van tabellen. De huisarts gebruikt bij voorkeur zo’n tabel om het risicoprofiel van zijn patiënten accuraat te bepalen.

Op basis van de bemerkingen van de huisarts-deskundigen en andere contacten met het terrein bleek dat over de hierboven vermelde richtlijnen bij de Belgische huisartsen geen echte consensus bestaat. Toch werd geopteerd om deze te weerhouden, eerst en vooral om een discussie op gang brengen, die op zich zelf reeds kwaliteitsbevorderend is, doordat ze huisartsen er toe aanzet over hun eigen handelen te reflecteren. Bovendien was er toch wel een vrij algemene consensus dat een zeer sterke afwijking van de vooropgestelde richtlijnen een belangrijk signaal zou zijn dat de aanpak van hypertensie voor die specifieke aspecten niet optimaal is.

8

Meer toelichting volgt tijdens het bespreken van de resultaten

17


Zoals reeds eerder aangegeven is het definiëren van standaarden of praktijkdoelen vrij arbitrair. Voor criteria waarbij de gouden regel niet 0 of 100% is (bijvoorbeeld het voorschrijven van een bepaald antihypertensivum) is het opstellen van een praktijkdoel nog moeilijker. Wat is bijvoorbeeld een aanvaardbaar percentage van hypertensiepatiënten zonder complicaties waarvoor een diureticum of betablokker voorgeschreven wordt? In dit rapport worden – eerder bij wijze van voorbeeld - enkel praktijkdoelen vooropgesteld voor de criteria met betrekking tot de procesindicatoren van diabetes. Volledig arbitrair hebben we de norm gesteld op 75%. Voor het criterium i.v.m. griepvaccinatie betekent dit bijvoorbeeld dat het streefdoel is dat minstens 75% van de diabetespatiënten het afgelopen jaar gevaccineerd werden tegen griep. Voor de ganse groep artsen kan dan nagegaan worden hoeveel artsen dit hebben bereikt. Behalve beslissingen over indicatoren, criteria en standaarden diende ook een keuze gemaakt te worden over de inclusiecriteria en diende beslist te worden welke bijkomende informatie in het kader van deze registratie zou worden gevraagd. De registratie i.v.m. diabetes en hypertensie had betrekking op alle patiënten met reeds gediagnosticeerde diabetes type 2 EN/OF hypertensie. Het volgende inclusiecriterium werd overeengekomen: Alle patiënten die gevolgd worden voor diabetes type 2 EN/OF hypertensie en u raadplegen tijdens de periode 15 april – 16 juni 2002 (raadplegingen en huisbezoeken).

De arts bepaalde zelf of hij een patiënt als hypertensief of diabeet beschouwde. Wel werden nog eens de recente definities weergegeven. Het diagnostisch criterium voor diabetes: nuchter glucosegehalte in plasma meer dan 126 mg/dl bij tenminste 2 verschillende metingen. (American Diabetes Association, WHO) Het diagnostisch criterium voor hypertensie: een diastolische bloeddruk (DBD) boven of gelijk aan 90 mmHg en/of een systolische bloeddruk (SBD) boven of gelijk aan 140 mmHg.- De diagnose kan enkel gesteld worden over een verloop van enkele maanden tijdens drie consecutieve consultaties met liefst twee metingen per consultatie. (International Society of Hypertension (WHO-ISH)) Patiënten die tijdens deze periode meerdere contacten zouden hebben met de huisarts, dienden slechts één keer in de registratie opgenomen te worden. In tegenstelling tot de registratie die in 1999 gebeurde waar aparte inclusiecriteria golden voor diabetes en acute keelpijn, werd in dit project besloten om aan alle deelnemende artsen te vragen zowel diabetes- als hypertensiepatiënten te registreren. De voornaamste reden tot dit besluit was dat voor de elektronische registratie één extraxtiemodule, waarin zowel diabetes- als hypertensiepatiënten konden worden opgenomen, wenselijk was.

18


3.3.3 Bijkomende informatie De belangrijkste bedoeling van deze registratie was om op het niveau van de ganse groep en op het niveau van de individueel deelnemende arts informatie te verzamelen over de geselecteerde kwaliteitscriteria. De aanpak van een probleem in de huisartsgeneeskunde hangt echter van veel factoren af. Daarom werd ook informatie geregistreerd over een aantal kenmerken van het contact of van de patiënt die mogelijk (of zelfs bijna zeker) een invloed konden hebben op deze aanpak. -

Waar vond het contact plaats? Bij de huisarts of tijdens een huisbezoek? Ging het om een routine-onderzoek of was er een andere reden waarom de huisarts gecontacteerd werd? Ging het om een man of een vrouw? Een jongere of oudere patiënt? Een laag of hoog geschoolde? Het risicoprofiel van de patiënt (tabak, bmi, totaal cholesterol, familiale antecedenten) Had de patiënt diabetische complicaties? Andere pathologie? Welke behandeling nam de patiënt?

Kennis van de behandeling (bv. injecties of orale antidiabetica) is van belang bij de interpretatie van bepaalde kwaliteitscriteria (bv. het bijhouden van een dagboek), maar geeft ook inzicht in het voorschrijfprofiel van de artsen, informatie die op zich reeds zinvol kan zijn voor een discussie over kwaliteit. Opgemerkt dient te worden dat ook voor het bepalen van de inclusiecriteria en de bijkomende informatie die zou bevraagd worden het advies werd ingewonnen van de reeds eerder vernoemde deskundigen. Omdat voor de aanpak van hypertensie niet alle informatie uit de registratie verkrijgbaar was – zoals informatie betreffende de diagnostiek van hypertensie - werd bij de studie ook informatie ingezameld aan de hand van een vragenlijst die na de eigenlijke registratie aan alle artsen werd toegestuurd. Hierbij werden zowel gegevens verzameld over de arts, over de praktijk en over de attitudes van de arts ten opzichte van de aanpak van hypertensie.

19


3.4 Gegevensverzameling en invoer 3.4.1 Selectie van de deelnemende huisartsen Een belangrijk aspect van het project omvatte de uitbouw van een netwerk van deelnemende artsen. Hierbij werd in de eerste plaats niet gestreefd naar een representatieve steekproef. De bedoeling van dit project was immers niet zo zeer om epidemiologische gegevens te bekomen in verband met maten van frequentie (zoals incidenties of prevalenties) dan wel om gegevens te verstrekken die een basis konden zijn voor een discussie rond kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde. Belangrijker dan de representativiteit was daarom de validiteit van de gegevens. Daarom was het belangrijk om te werken met gemotiveerde artsen die het zinvol vonden om aan deze registratie deel te nemen. Een andere voorwaarde van het netwerk was dat het voldoende groot diende te zijn om eventuele verschillen in functie van artsen patiëntvariabelen te kunnen observeren. Een minimum steekproefgrootte op basis van statistische criteria werd niet berekend. Uitgaande van de ervaringen van de “Huisartsenpeilpraktijken”, is echter gebleken dat een 100-tal deelnemende artsen doorgaans voldoende is om belangrijke verschillen in het licht te stellen. Dit cijfer werd dan ook als minimum in het achterhoofd gehouden bij de selectie van de huisartsen voor dit project. Teneinde aan de twee hierboven geformuleerde voorwaarden te voldoen werden 2 methoden vooropgesteld om artsen voor deelname aan dit project te interesseren: - via een brief aan de deelnemers aan de kwaliteitsbevorderende registratie van 1999. - via publicatie in de tijdschriften van de wetenschappelijke verenigingen en 2 wijdverspreide artsenmagazines (Artsenkrant, De Huisarts). De recrutering gebeurde tijdens de maanden januari en februari 2002. Artsen moesten wel beide pathologiëen registreren, zoals reeds vermeld. Om de inspanningen die zij hiervoor zouden leveren te valoriseren was een vergoeding voorzien van 247,89 euro. De geïnteresseerde artsen konden zich voor het project inschrijven door een inschrijvingsformulier op te sturen naar de wetenschappelijke verenigingen (WVVH en SSMG). Aanvankelijk meldden 424 huisartsen zich aan om aan dit project deel te nemen, 236 wilden deelnemen via papieren formulieren en 188 via het elektronisch medisch dossier (EMD). Daarvan hebben 192 (81% respons) artsen uiteindelijk gegevens bezorgd via formulieren en 107 (57% respons) via het elektronisch medisch dossier (EMD). Artsen die minder dan 10 patiëntencontacten registreerden werden uitgesloten. Van de participanten stuurden 281 de vragenlijst terug. Figuur 3 geeft een overzicht van het aantal artsen dat zich aanvankelijk aanmeldde en het aantal dat uiteindelijk aan de registratie deelnam. Het groot percentage van artsen dat uiteindelijk er niet in slaagde om gegevens door te sturen heeft met veel aspecten te maken. Eerst en vooral was het een zware studie gezien het grote aantal hypertensiepatiënten dat huisartsen ontmoetten in de praktijk. Getuige hiervan is ook het afhankingspercentage voor artsen die deelnamen via “het papieren luik” (nu 81% in 1999 92%). Het percentage niet-deelnemers was wel groter voor de elektronische registratie (zie hoofdstuk 8).

20


Figuur 3

Aantal deelnemende huisartsen 424 aanvankelijk geïnteresseerde huisartsen

236 kozen voor de methode via registratieformulieren

44 hebben onvoldoende bezorgd

geen of gegevens

188 kozen voor de methode via het elektronsich medisch dossier

192 namen effectief deel

81 hebben onvoldoende bezorgd

geen of gegevens

107 namen effectief deel

Hoewel er niet werd naar gestreefd om een representatieve groep artsen te selecteren, blijken de deelnemende artsen qua leeftijds- en geslachtsdistributie niet veel af te wijken van gemiddelde Belgische artsenpopulatie. De geslachts - en leeftijdsdistributie van de registrerende artsen kwam grotendeels overeen met deze van alle Belgische huisartsen. Enkel de groep artsen ouder dan 60 jaar was relatief ondervertegenwoordigd. Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal deelnemers naargelang de wetenschappelijke vereniging via dewelke de huisartsen zich inschreven. Tabel 1:

Aantal deelnemende artsen volgens wetenschappelijke vereniging

Aantal deelnemers

WVVH

SSMG

totaal

162

137

299

21


De deelnemende huisartsen zijn relatief goed verspreid over gans België. De geografische spreiding wordt aangegeven in figuur 4 voor de artsen die een individuele feedback kregen (N = 299) Figuur 4

Geografische spreiding van de deelnemende artsen

49 33

26 42

19 9

27 28

16 40 9

In bijlage 2 wordt de verdeling van de deelnemende huisartsengroep verder gedetailleerd in functie van een aantal andere karakteristieken van de arts en de praktijk. Alle artsen die zich aanmeldden, konden aan het project deelnemen. Het is duidelijk dat de groep artsen die aan deze registratie deelnam een vertekende groep is en dat de resultaten niet zomaar kunnen geëxtrapoleerd worden naar de algemene huisartsenpopulatie. Wellicht is deze groep artsen meer gemotiveerd dan de doorsnee Belgische huisarts en zijn de resultaten van deze registratie dan ook een overschatting van de situatie indien gemeten bij de globale huisartsenpopulatie.

3.4.2 Ontwerp van de instrumenten Voor de gegevensverzameling werden drie instrumenten ontworpen: een registratieboekje voor artsen die registreren met de “papieren methode”, een data-extractiemodule voor de artsen die de “elektronische weg” kiezen en een vragenlijst voor alle ingeschreven huisartsen. (zie bijlagen 3, 4 en 5). De vragenlijst voor de huisartsen had tot doel informatie te bekomen over een aantal artsen praktijkdeterminanten, alsook over aspecten van de geleverde zorg die moeilijk via de registratie konden bevraagd worden (zoals de diagnostiek van nieuwe gevallen van hypertensie). De vragenlijst werd ook gebruikt als instrument voor het verzamelen van informatie i.v.m. de geselecteerde structuurindicatoren, zoals het beschikken over een recent gecalibreerde glucosemeter, de samenwerking met een diëtist(e) en het ijken van de bloeddrukmeter. Deze indicatoren situeren zich inderdaad op het niveau van de praktijk. Het volstond dan ook om deze eenmaal na te vragen.

22


De registratieformulieren werden samengebundeld in boekjes. Hierbij werd speciale aandacht besteed aan de gebruiksvriendelijkheid. Gestreefd werd naar overzichtelijke registratieformulieren, die makkelijk in te vullen waren. De boekjes werden ontworpen op maat van de prestatieboekjes. Op die manier konden ze ook makkelijk meegenomen worden op huisbezoek. Op de omslag stonden de inclusiecriteria aangegeven, alsook het telefoonnummer waar iemand van het WIV kon bereikt worden, in geval iets niet duidelijk was. Het was aan de huisarts om uit te maken of de patiënt al dan niet gekend was als een diabetes type 2 of hypertensiepatiënt. Ter informatie werden op de registratieboekjes echter ook de meest recente definities van beide pathologieën vermeld (de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie en de American Diabetes Association in verband met diabetes en deze van de International Society of Hypertension en de Wereldgezondheidsorganisatie voor hypertensie).110 111 De gegevensverzameling via het EMD (elektronisch medisch dossier) gebeurde aan de hand van een speciale registratiemodule. De ontwikkeling van de registratiemodule gebeurde door elk van de deelnemende softwareproducenten. De deelnemende producenten waren Medidoc (Windows-versie), Socrate, Sosoeme, Epicure, Omniwin, Health One, Medigest en Medicon 2000. Bepaalde parameters werden rechtstreeks uit het EMD geëxtraheerd worden. Andere parameters, al dan niet aanwezig in het EMD, dienden door de huisarts aangevuld te worden. In de praktijk werd de huisarts via zijn/haar EMD er op gewezen dat de patiënt waarvan hij/zij het dossier opende behoorde tot de doelgroep van de studie. De arts diende zelf de registratiemodule te activeren, waarna een specifiek invoerscherm verscheen. Gegevens reeds aanwezig in het EMD waren reeds ingevuld. Gegevens die ontbraken konden ingevoerd worden door de huisarts. Indien nodig kon de huisarts tegelijkertijd zijn EMD aanvullen met ontbrekende gegevens. Zo droeg de registratie ook bij aan het opvoeren van de kwaliteit (volledigheid) van het EMD.

3.4.3 Operationele fase De eigenlijke gegevensverzameling vond plaats van 15 april tot 16 juni 2002 voor artsen die registratieformulieren gebruikten en van 2 mei tot 30 juni voor artsen die via het EMD registreerden. Voorzorgen werden genomen om de confidentialiteit van de gegevens, uiteraard op het niveau van de patiënt, maar ook op het niveau van de arts te verzekeren. De anonimiteit van de patiënt werd gewaarborgd doordat op het registratieformulier of in de verzonden files geen gegevens werden aangebracht die identificatie van de patiënten mogelijk maakten. Enkel geslacht, leeftijd en – afhankelijk van het onderwerp – opleidingsgraad of professionele situatie dienden te worden ingevuld. Om later een referentie te hebben, indien met bepaalde geregistreerde gegevens een probleem zou blijken te zijn, was wel voorzien dat de arts voor iedere patiënt een referentienummer zou noteren. Dit nummer werd toegekend door de arts zelf. Om de anonimiteit van de artsen te verzekeren werd gewerkt met een codesysteem. Vooraf was door de WVVH en de SSMG aan elk van de deelnemende artsen een codenummer toegekend. Het WIV had geen sleutel van deze code. Wel kon uit de code opgemaakt worden of de arts gerecruteerd was via de SSMG of de WVVH. De vragenlijsten en de registratieboekjes werden vooraf van een codenummer voorzien en in een gesloten omslag (met codenummer op de buitenzijde) aan de wetenschappelijke verenigingen overgemaakt. Daar werden de codenummers met het adresetiket van de arts overplakt en opgestuurd. Slechts één persoon van de WVVH en de SSMG had toegang tot de

23


sleutel. Aan de artsen werd gevraagd om de ingevulde vragenlijsten en registratieboekjes naar het WIV op te sturen zonder er identificatiegegevens van zichzelf op aan te brengen. De gegevens werden dus door het WIV verzameld en verwerkt op basis van een code, zonder dat daarbij de link kon gelegd worden met de identiteit van de deelnemende artsen. Bij de elektronische registratie werden de gegevens, nadat deze door de huisarts gevalideerd waren, opgeslagen als een XML-bestand. Door gebruik te maken van een universeel uitwisselingsformaat (KMEHR) was het mogelijk om gegevens afkomstig van verschillende softwarepakketten samen te voegen. Elk bestand bevatte behalve de gegevens van de geregistreerde patiënt ook het codenummer van de arts. Aan de hand van dit nummer kon de arts geïdentificeerd worden. De sleutel van de code was echter enkel gekend door (één persoon van) de wetenschappelijke verenigingen. De XML-bestanden werden geëncrypteerd via een specifieke daartoe bestemde software: PGP9. Het creëren van een XML-boodschap, de encryptie en het wegschrijven van de bestanden naar een speciaal daarvoor aangemaakte outbox gebeurden automatisch, zonder dat de huisarts daar speciale handelingen diende voor te verrichten. Wanneer de huisarts een connectie maakte met zijn internet provider, werden de bestanden van de reeds geregistreerde patiënten naar de WVVH of de SSMG doorgestuurd. De artsen konden hun boodschappen verzenden via e-mail of via Medibridge (enkel WVVH). De WVVH en de SSMG verwijderden de identificatie van de huisartsen en stuurden de bestanden naar het WIV door. Daar werden de bestanden gedecrypteerd en in een globaal gegevensbestand samengevoegd. Ook voor de organisatie van de feedback en de evaluatie achteraf werd deze werkwijze gehanteerd. Het principe van de confidentialiteit van de gegevens, en meer bepaald van het ontbreken van een link tussen de individuele resultaten en de identificatie van de huisarts werd van bij het begin als een belangrijk aandachtspunt vooropgesteld. De belangrijkste overweging daarbij was dat gegevens over de kwaliteit van het handelen ‘gevoeliger’ liggen dan gegevens die louter betrekking hebben op epidemiologische maten van frequentie (zoals incidenties en prevalenties). De loskoppeling van de individuele resultaten en de identificatiegegevens van de huisarts kwam aan deze bezorgdheid tegemoet en heeft in belangrijke mate bijgedragen tot het in stand houden van een klimaat van vertrouwen tussen de diverse partners van het project. Meer dan waarschijnlijk had dit ook een positieve invloed op de validiteit van de geregistreerde gegevens. Begin april werden 4 registratieboekjes opgestuurd. Bijkomende boekjes konden in de loop van het project aangevraagd worden. In een begeleidend schrijven werden de principes van de registratie nog eens herhaald: -

Het invullen van twee formulieren voor alle patiënten die zich aanbieden op de raadpleging of gezien worden tijdens een huisbezoek en gekend zijn als een patiënt met diabetes type 2 en/of hypertensie.

-

Patiënten dienden slechts één keer geregistreerd te worden.

Op het WIV werd een help desk georganiseerd voor het oplossen van de problemen die zich voordeden.

9

Pretty Good Privacy

24


Vooraleer de registratiemodule ter beschikking te stellen aan de deelnemende artsen werd deze door de softwareproducenten uitgetest (technisch). De installatie van de registratiemodule viel onder de verantwoordelijkheid van de softwareproducenten. De softwareproducenten organiseerden tijdens de registratieperiode een help-desk voor het project. Half augustus 2002, werd een vragenlijst opgestuurd naar die huisartsen, die uiteindelijk gegevens hadden bezorgd. Nadien werd een herinneringsbrief gestuurd naar de artsen die nog geen ingevulde vragenlijst terugstuurden. Uiteindelijk kon bijna van iedere deelnemende arts een ingevulde vragenlijst bekomen worden.

Tijdens de registratieperiode van 2 maanden werden in totaal 4240 diabtespatiënten geregistreerd. Dit komt overeen met een gemiddelde van 14 patiënten per deelnemende arts. Uiteraard waren er belangrijke verschillen tussen de huisartsen. De aantallen varieerden van minimum 1 diabetespatiënt tot 69 verschillende diabetespatiënten. Figuur 5 geeft de verdeling van het aantal geregistreerde diabetes type 2-patiënten voor alle deelnemende huisartsen. Figuur 5

Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten over de artsengroep

80 70

aantal artsen

60 50 40 30 20 10 0 0

5

10

15

20

25 30

35

40

45

50

55

60

65

70

Aantal geregistreerde diabetespatiënten per arts

Voor wat betreft hypertensie werden in totaal 16771 patiënten geregistreerd. Dit is gemiddeld 56 patiënten per arts. Ook hier was terug een belangrijke variatie tussen de artsen met een minimum aantal van 1 en een maximum van 251. De distributie van het aantal geregistreerde hypertensiepatiënten per arts wordt voorgesteld in Figuur 6.

25


Figuur 6

Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten over de artsengroep

80 70

aantal artsen

60 50 40 30 20 10 0 0

20

40

60

80 100 120 140 160 180 200 220 240

Aantal geregistreerde hypertensiepatiënten per arts

3.4.4 Aanmaak gegevensbestand De invoer van de gegevens gebeurde aan de hand van drie invoerprogramma’s : één voor de vragenlijst, één voor de registratieformulieren en één waarmee ontvangen files werden omgezet naar data. In de invoerprogramma’s waren controlemechanismen ingebouwd om een zo groot mogelijke validiteit van de gegevens te verzekeren. Data cleaning gebeurde met SPSS.112 De data cleaning omvatte ook een aantal controleprocedures voor het nagaan van de interne validiteit van de gegevens. Inconsistente gegevens (zoals bijvoorbeeld een gewicht van 6 kg) werden als ‘missing’ gedefinieerd. Verschillende codes werden gehanteerd voor verschillende soorten ‘missing values’ : geen informatie, niet van toepassing, inconsistente informatie. Drie gegevensbestanden werden aldus gevormd : één met de kenmerken van de artsen, één met gegevens over de patiënten,geregistreerd via formulieren en één met gegevens over de elektronisch geregistreerde patiënten. Eerst werden de twee laatste samengevoegd via een eenvoudige merge-functie. Nadien werden, aan de hand van de code van de arts, het bestand van de artsen gekoppeld aan het bestand van de patiënten. Op die manier ontstond één finaal bestand met zowel gegevens over de aanpak van het probleem, de kenmerken van de patiënt als de kenmerken van de arts en de praktijk. Een bekommernis vanuit de huisartswereld was dat de gegevens die in het kader van dit project verzameld werden, ook zouden kunnen gebruikt worden door de huisartsen zelf. Daarom werd besloten de gegevensbestanden ook ter beschikking te stellen van geïnteresseerde huisartsonderzoekers. De gegevens kunnen zonder kosten bekomen worden via een aanvraag bij het WIV ([email protected]) en na goedkeuring door de leden van het begeleidend comité.

26


3.4.5 Kwaliteitscontrole van de gegevensinvoer Het is vanzelfsprekend dat het invoeren van meer dan 24.000 formulieren (2 formulieren per patiënt voor meer dan 12.000 patiënten) met een zekere foutmarge gepaard gaat. Tijdens de datacleaning (analyse met SPSS) werd systematisch gezocht naar fouten in de codering (onmogelijke datum, onmogelijk gewicht). Daar werd telkens een uitprint van gemaakt en overhandigd aan de persoon die de data-entry gedaan had. Deze bracht dan de correcties aan. Bij de elektronische registratie doet zich uiteraard een heel andere situatie voor. De gegevens komen onder XML-formaat toe en worden opgenomen in de databank, zonder wijziging. Het knelpunt bij de elektronische data collectie zit hem echter in het groot aantal ontbrekende gegevens voor sommige items. Dit maakt dat sommige indicatoren op geaggregeerd niveau niet meer valide genoemd kunnen worden. Dit komt tijdens de bespreking van de resultaten verder aan bod.

3.5 Analyseplan De eerste stap van de analyse was een exploratie van de gegevens. Hierbij werd de verdeling van de geregistreerde patiëntenpopulatie nagegaan voor wat betreft patiëntenkarakteristieken (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau,..) en aspecten die te maken hebben met het contact van de registratie (plaats, tijd, eventueel reden). Ook werden binnen de geregistreerde populatie verscheidene parameters geëxploreerd die van invloed konden zijn op het handelen van de huisarts, zoals het vóórkomen van complicaties of risicofactoren. In een volgende stap werd nagegaan in hoeverre voor de globale groep aan de geselecteerde kwaliteitscriteria voldaan was. Het betreft criteria die zowel te maken hadden met de structuur, het proces als de uitkomst. Aangezien de structuurindicatoren zich situeren op het niveau van de praktijk, werd deze informatie verzameld via vragen uit de vragenlijst. In acht van de twaalf procescriteria i.v.m. diabetes werd nagegaan of een specifiek klinisch onderzoek, laboonderzoek of verwijzing binnen een aangegeven referentieperiode was uitgevoerd. Ook werd nagegaan in welk percentage van de patiënten dit langer geleden was en voor welk percentage van de patiënten daar geen informatie over was. Veruit de belangrijkste procesindicator bij de aanpak van hypertensie was het voorschrijven van een bepaalde klasse van antihypertensiva. Verder werd nog gekeken naar de frequentie van de bloeddrukmetingen en het instellen van een niet-farmacologische behandeling. Als uitkomstindicator werd gekeken of de bloeddruk al of niet onder controle was en of de niet-farmacologische interventies hun doel bereikt hadden. Een derde stap van de analyse betrof de variabiliteit van de aanpak onder de deelnemende artsen. Dit werd enkel onderzocht voor de kwaliteitscriteria met betrekking tot het proces. Voor iedere deelnemende arts (die minstens 10 patiënten geregistreerd had) werd berekend in welk percentage van de patiënten aan een criterium was voldaan, bijvoorbeeld, welk percentage van de geregistreerde patiënten het afgelopen jaar verwezen was naar de oogarts. Deze percentages vormden aldus een distributie van waarden tussen 0% (geen enkele patiënt verwezen) tot 100% (alle patiënten verwezen). Deze distributie, voorgesteld onder de vorm van een boxplot 113, liet toe inzicht te krijgen in de variabiliteit tussen de artsen en informatie te krijgen over het aantal deelnemende artsen dat bijvoorbeeld het afgelopen jaar minstens 75% van hun geregistreerde diabetespatiënten naar de oogarts had verwezen. De resultaten konden aldus getoetst worden aan standaarden.

27


De analyses werden uitgevoerd met SPPS 11.0.112 De grafische figuren werden gemaakt met STATA 7.0.114

3.6 Feedback en evaluatie Na de analyse werd een feedback gestuurd naar de deelnemende huisartsen. Er werd eveneens een korte bevraging gehouden bij de niet-participanten (huisartsen die, omwille van uiteenlopende redenen, uiteindelijk geen gegevens hadden bezorgd) Een voorbeeld van een individuele feedback kan in bijlage gevonden worden. Hoofdstuk 7 zal de resultaten van de enquête bij de niet-participanten toelichten.

28

4. Resultaten diabetes mellitus type 2

4 Resultaten diabetes mellitus type 2 4.1 Patiëntenprofiel Zoals reeds gemeld werden de analyses uitgevoerd voor 4240 verschillende diabetes type 2patiënten. Over de representativiteit van deze patiënten voor de totale diabetespopulatie kunnen geen uitspraken gedaan worden. Wanneer we ervan uitgaan dat de gekende diabetes prevalentie in België ongeveer 2,3% bedraagt, 115 116 gaat het toch om ongeveer 2% van alle diabetespatiënten (type 1 en type 2 samen) in België. Tabel 2 beschrijft de patiënten in functie van leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, BMI, rookgedrag, alcoholgebruik en familiaal cardiovasculair risico. Drie vierde van de diabetici is ouder dan 60 jaar. Veertien procent is roker. Er is ook een belangrijke groep die ooit gerookt heeft (25%). Bijna 10 procent gebruikt teveel alcohol. Twee derden van de patiënten heeft een body mass index (BMI) van 27 of meer. Tabel 2:

Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt %

Leeftijdsklasse (N = 4149)

jonger dan 40 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 jaar of ouder

1,5 5,7 18,0 27,7 33,1 12,5 1,6

Geslacht (N = 4187)

man vrouw

45,4 54,6

Opleidingsniveau (N = 3458)

geen formele opleiding lager onderwijs lager secundarir hoger secundair hoger onderwijs

11,6 32,2 26,6 19,9 9,7

BMI (N = 3018)

<27 >=27

33,6 66,4

Rookgedrag (N=3817)

niet-roker ex-roker roker

60,9 24,6 14,5

Excessief alchoholgebruik (N=3919)

aanwezig afwezig

9,9 90,1

Cardiovasculair risico in de familie aanwezig (N=2972) afwezig

19,3 80,7

29


Tabel 3 geeft informatie over het tijdstip, de plaats en de reden van het contact. Aangezien elke patiënt slechts éénmaal in de registratie mocht opgenomen worden, daalde het aantal geregistreerde contacten met de tijd. Zestig procent van de patiënten werd geregistreerd tijdens de eerste registratiemaand. In 25% van de gevallen geeft de arts aan dat de reden voor het contact los stond van een routineonderzoek in het kader van diabetes. Tabel 3:

Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact %

Periode van het contact (N = 4185)

15 april tot 30 april 1 mei tot 15 mei 16 mei tot 31 mei 1juni tot 15 juni 16 juni tot 30 juni

35,2 24,8 21,9 13,8 4,3

Plaats van contact (N = 3886)

raadpleging huisbezoek

65,5 34,5

Motief voor het contact (N = 3905)

opvolging diabetes opvolging hypertensie beide ander motief

24,9 8,8 47,5 18,8

Tabel 4 geeft een overzicht van de prevalentie van problemen of risicofactoren die met diabetes (kunnen) geassocieerd zijn. Hierbij gaat het zowel om problemen die aanwezig zijn op het moment van het contact als in de voorgeschiedenis. Meest voorkomende problemen waren hypertensie (68,4%), hypercholesterolemie (totaal cholesterol > 190 mg/dl: 55,7%) en ischemisch hartlijden (22,9%). Negenzestig procent van de patiënten had minimum 2 van de nagevraagde problemen. Tabel 4: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren %* 68,4 55,7 22,9 16,6 13,6 12,9 12,8 12,3 8,7 8,5 1,8 6,8

Hypertensie Totaal cholesterol meer als 190 mg/dl Ischemisch hartlijden Perifeer vaatlijden Hartfalen CVA/TIA Perifere neuropathie Nefropathie/proteïnurie Diabetische retinopathie Voetletsels/infectie Diabetes mellitus type 1 Geen van deze problemen Meerdere geassocieerde pathologieën

68,8

* op een totaal van 4265 patiënten

30

4. Resultaten diabetes mellitus type 2 Tabel 5 geeft een overzicht van de behandeling die de patiënten kregen op het moment van het contact. Twee derden neemt enkel orale antidiabetica, waarvan 28,3 % een sulfonylureumderivaat. Bijna één op vijf patiënten gebruikt insuline. Tabel 5:

Behandeling van de geregistreerde diabetespatiënten

Soort van behandeling (N = 3493)

geen behandeling dieet oraal antidiabeticum insuline insuline en oraal antidiabeticum

% 3,9 10,7 66,7 10,0 8,6

Soort orale antidiabetica (N = 2602)

monotherapie : sulfonylureum monotherapie : biguanide of alfa-glucosidase inhibitor monotherapie : glinidine of flitazone combinatie van verschillende orale antidiabetica

28,3 32,9 3,0 35,9

31


4.2 Kwaliteitscriteria 4.2.1 Criteria i.v.m. de structuur De resultaten voor de drie criteria i.v.m. structuurindicatoren worden voorgesteld in Tabel 6. Opmerkelijk is dat meer dan een derde van de artsen niet over een gecalibreerde glucometer beschikt. Tabel 6: Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor diabetespatiënten

De aneroide bloeddrukmeter werd in het afgelopen jaar geijkt De betrouwbaarheid van de glucometer (indien aanwezig in de praktijk) werd tijdens de afgelopen zes maanden gecontroleerd Werkt samen met een diëtist voor diabetespatiënten

% 31,3 51,2 65,1

* op een totaal van 281 artsen

4.2.2

Criteria i.v.m. het proces

Tabel 7 geeft aan in welk percentage van de patiënten een specifiek onderzoek werd uitgevoerd tijdens de aangeduide referentieperiode, voor de artsen die registreerden met de formulieren (zie verder). Uit de resultaten blijkt dat controle van de creatininemie en bloeddrukcontrole het best scoren (ongeveer 70% van de patiënten onderging deze controles tijdens de aangegeven referentieperiode) terwijl verwijzing naar de oogarts en voetinspectie het minst scoort (respectievelijk, 30 % en minder). Op te merken valt dat het gaat om informatie die in het medisch dossier staat vermeld. De kwaliteitscriteria hebben dus zowel betrekking op het uitvoeren van de controle als op het vermelden ervan in het medisch dossier. Tabel 7 : Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (resultaten voor de artsen die registreerden met de formulieren)

creatininemiebepaling gedaan tijdens het afgelopen jaar bloeddrukcontrole uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden nuchtere glycemie bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden HbA1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden gewicht gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden microalbuminurie nagegaan tijdens het afgelopen jaar verwezen naar de oogarts gedurende het afgelopen jaar voetinspectie gedaan gedurende de afgelopen 3 maanden geen enkele van deze controles uitgevoerd tijdens de aangegeven periode * op een totaal van 2730 patiënten

32

%* 76,2 69,1 55,8 42,5 40,5 39,3 31,8 26,4 5,2

4. Resultaten diabetes mellitus type 2 Tabel 8: Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren (resultaten voor de artsen die registreerden met de formulieren) % Tijdstip van laatste controle van het gewicht

Tijdstip van laatste voetinspectie

Tijdstip van laatste controle nuchtere glycemie

Tijdstip van laatste bloeddrukcontrole

Tijdstip van laatste controle creatininemie

Tijdstip van laatste verwijzing naar de oogarts

Tijdstip van laatste controle van microalbuminurie

Tijdstip van laatste controle HbA1c

33

geen informatie 3 mnd geleden of minder tussen 3 en 6 mnd geleden tussen 6 en 12 mnd geleden meer dan 12 mnd geleden

30,3 40,5 13,6 9,1


51,8 26,4 10,8 7,1


11,8 55,8 19,6 8,8


14,9 69,1 11,2 2,6

geen informatie 1 jaar geleden of minder tussen 1 en 2 jaar geleden meer dan 2 jaar geleden

14,9 76,2 7,2


58,1 31,8 6,0


51,3 39,3 5,8


16,4 42,5 20,9 13,2

6,4

4,0

4,0

2,2

1,8

4,0

3,6

7,1


Bijkomende informatie wordt gegeven in Tabel 8. Hierin wordt voor elk van de indicatoren aangegeven of informatie hieromtrent in het medisch dossier aanwezig is en – zo ja – hoe lang het geleden is dat de controle gebeurde. De twee volgende tabellen geven dezelfde resultaten weer voor de artsen die via het elektronisch medisch dossier registreerden. Tabel 9 geeft veel lagere cijfers dan tabel 8. Dit is bijna volledig te wijten aan het feit dat bij de elektronische extractie van data over verleende zorg relatief meer gegevens niet opgenomen worden in de registratie (missing data). We beschouwen dan ook voor deze indicatoren de elektronische gegevens als niet valide. Bijkomende studies zijn nodig om de performantie van elektronische datacollectie uit het medisch dossier te verhogen. Het aantal ontbrekende gegevens per item vindt u in Tabel 10. De procesindicatoren voor diabetes worden daarom voor beide data collectiesystemen afzonderlijk gegeven. Later in het rapport, wanneer de cijfers van diabetes vergeleken worden met deze van 1999, zullen dan ook enkel de papieren gegevens van 2002 genomen worden voor deze vergelijking, te meer daar in 1999 enkel met formulieren gewerkt werd. Tabel 9: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (resultaten voor de artsen die registreerden met het EMD)

bloeddrukcontrole uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden creatininemiebepaling gedaan tijdens het afgelopen jaar gewicht gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden nuchtere glycemie bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden HbA1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden verwezen naar de oogarts gedurende het afgelopen jaar voetinspectie gedaan gedurende het afgelopen jaar microalbuminurie nagegaan tijdens het afgelopen jaar voetinspectie gedaan gedurende de afgelopen 3 maanden geen enkele van deze controles uitgevoerd tijdens de aangegeven periode * op een totaal van 1510 patiënten

34

% 57,2 40,0 30,9 16,6 15,8 8,5 6,7 6,0 3,8 25,6

4. Resultaten diabetes mellitus type 2 Tabel 10: Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren (resultaten voor de artsen die registreerden met het EMD) % Tijdstip van laatste controle van het gewicht

Tijdstip van laatste voetinspectie

Tijdstip van laatste controle nuchtere glycemie

Tijdstip van laatste bloeddrukcontrole

Tijdstip van laatste controle creatininemie

Tijdstip van laatste verwijzing naar de oogarts

Tijdstip van laatste controle van microalbuminurie

Tijdstip van laatste controle HbA1c

35


25,4 30,9 10,5 10,0


92,3 3,8 2,3 0,6


53,0 16,6 11,3 8,4


8,5 57,2 14,8 9,9


49,7 40,0 7,0


84,6 8,5 3,6


88,8 6,1 2,5


57,2 15,8 10,2 8,5

23,1

1,1

10,6

9,7

3,3

3,2

2,7

8,3


Tabel 11 gaat over 4 andere criteria i.v.m. het proces. In de meeste gevallen (78%) is een volgend contact gepland binnen 3 maanden. Dit gegeven kon niet bepaald worden voor de elektronische data. De indicatoren over vaccinaties werden op verschillende manieren bevraagd in beide data collectie systemen. We overlopen de resultaten kort voor de groep “Papier”. Voor drie vierden van de patiënten werd een opvolgcontact gepland in de loop van de volgende maand (zie Tabel 13). De meerderheid van de patiënten (76%) werd het afgelopen jaar gevaccineerd tegen griep. Het gebruik van een dagboek is nog niet zo goed ingeburgerd (slechts 25% van de diabetespatiënten). Dit is wel meer het geval bij patiënten die op insuline staan (62,7% versus 15% voor diabetespatiënten zonder insulinetherapie). Tabel 11: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria die geselecteerd werden i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten Papier volgend contact gepland binnen de 3 10 maanden gevaccineerd tegen griep in 2001 gevaccineerd tegen pneumococcus gebruik makend van dagboek

Tabel 12:

Elektronisch

%

N

%

N

74,7 75,7 36,6 25,1

2730 2677 2615 2146

81,9 9 93,6 21,6

11

757 312 1067

Opvolging diabetes type 2. Periode tot het volgend contact %*

Volgende contact gepland

< 1 maand 1-2 maanden 2-3 maanden > 3 maanden geen volgend contact gepland

50,2 17,9 6,5 1,1 24,2

* op een totaal van 2730 patiënten

10 11

Geen informatie in het elektronische luik In de papieren registratie werd aan de arts gevraagd of de patiënt gevaccineerd werd in 2001 (idem voor pneumokokken) In de elektronische registratie werd gekeken of de datum van de laatste vaccinatie beschikbaar was en of deze datum nog binnen de aanbevolen termijn viel. Het percentage geeft de proportie weer van de data die binnen de aanbevolen termijn vielen (idem voor pneumokokken)

36


4.2.3

Criteria i.v.m. de uitkomst

Tabel 13 geeft de resultaten weer voor 2 criteria die te maken hebben met de uitkomst van de zorg voor de diabetespatiënt: afwezigheid van microalbuminurie en een goede HbA1c waarde. Vijfenzeventig procent van de patiënten waarvan de microalbuminurie gecontroleerd werd tijdens de afgelopen 12 maanden had een negatief resultaat. In 38,2% van de patiënten is de laatste HbA1c waarde, gecontroleerd tijdens de laatste 3 maanden, goed, waarbij goed gedefinieerd wordt als ‘minder dan 3 standaarddeviaties boven het gemiddelde in de normale populatie’. In 17,9% van de patiënten is deze waarde matig, gedefinieerd als ‘tussen de 3 en 4 standaarddeviaties boven het gemiddelde van de normale populatie’. Het criterium, in onze analyse gehanteerd, is een HbA1c waarde die matig of goed is. Voor de ganse groep gaat het hierbij om 56% van de patiënten waarvoor dit gegeven beschikbaar is. Belangrijk bij de interpretatie van deze criteria i.v.m. de uitkomstindicatoren is de mogelijke vertekening als gevolg van de aanzienlijke groep ontbrekende gegevens. Tabel 13: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten % Afwezigheid van microalbuminurie tijdens de afgelopen 12 maanden (N = 1087)

ja neen

75,1 24,9

Resultaat van laatste HbA1c controle, bepaald tijdens afgelopen 3 maanden ( N = 1187)

goed matig slecht

38,2 17,9 43,9

4.3 Variabiliteit binnen de groep deelnemende artsen Figuur 7 geeft een overzicht van de criteria i.v.m. procesindicatoren onder de vorm van box en whisker plots.113 Voor iedere arts met minstens 10 diabetespatiënten (185 in totaal) werd het percentage patiënten berekend waarvoor aan een specifiek criterium voldaan was. De verdeling van deze percentages wordt weergegeven in de box plot. De lijn in het midden van de box geeft de mediaan weer. De box gaat van de 25ste percentiel (P25) tot de 75ste percentiel (P75), de zogenaamde interquartiele range (IQR). De dwarse lijnen onderaan en boven - de zogenaamde whiskers - komen overeen met respectievelijk P25 –1,5 x IQR en P75 + 1,5 x IQR. De voorstelling via box plots heeft 2 belangrijke voordelen. Box plots geven de variatie aan binnen de artsengroep. Bovendien biedt deze voorstelling de mogelijkheid om een arts te situeren binnen de groep, zowel binnen de ganse artsengroep als eventueel binnen de groep artsen met dezelfde kenmerken (bv binnen dezelfde leeftijdsgroep). Dit kan dan in overweging genomen worden bij de bespreking van de individuele feedback. Een horizontale referentielijn kan het gestelde objectief aanduiden, bv 75% van de patiënten voldoen aan het criterium. De resultaten moeten echter met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het percentage patiënten waarvan voldaan werd aan een specifiek criterium hangt immers ook sterk af van patiëntdeterminanten.

37

4. Resultaten diabetes mellitus type 2 Figuur 7 Percentage patiënten waarvoor voldaan werd aan criteria i.v.m. proces. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen * %

1. % gewicht gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 2. % voetinspectie uitgevoerd tijdens afgelopen 3 mnd 3. % nuchtere glycemie gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 4. % bloeddruk gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 5. % creatininemie nagegaan tijdens afgelopen 12 mnd 6. % verwezen naar oogarts tijdens afgelopen 12 mnd 7. % microalbuminurie nagegaan tijdens afgelopen 12 mnd 8. % HbA1c gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 9. % gevaccineerd tegen griep in 2001 10. % gevaccineerd tegen pneumococcen (1995-2001) 11. % gebruik van dagboek voor follow-up 12 12. % volgend contact gepland binnen de 3 mnd

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

* alle deelnemende artsen die tenminste 10 diabetespatiënten registreerden (in totaal 185 artsen)

4.4 Vergelijking met resultaten 1999 Tabel 14 toont dat er zowel positieve als negatieve verschillen zijn met de cijfers van 1999. Tabel 14: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van 13 de zorg voor diabetespatiënten (huidige studie papier en studie 1999)

Rang Indicator 1 2

creatininemiebepaling gedaan tijdens het afgelopen jaar bloeddrukcontrole uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden 3 nuchtere glycemie bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden 4 HbA1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden 5 gewicht gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden 6 microalbuminurie nagegaan tijdens het afgelopen jaar 7 verwezen naar de oogarts gedurende het afgelopen jaar 8 voetinspectie gedaan gedurende de afgelopen 3 maanden 9 geen enkele van deze controles uitgevoerd tijdens de aangegeven periode * significant (P < 0.05)

% papier 2002 (N = 2730) 76,2

% 1999 (N = 4883) 77,3

P 0,2757

69,1

73,0

0,00032*

55,8 42,5 40,5 39,3 31,8 26,4

55,3 36,9 39,3 33,5 28,6 28,6

0,6745 <0,00006* 0,3077 <0,00006* 0,0035* 0,0404*

5,2

6,5

0,0226*

Positief: De controle van HbA1c, van de microalbuminurie en de verwijzing naar de oogarts zijn significant verbeterd sinds 1999. Het percentage patiënten waarbij geen enkele controle binnen de aanbevolen periode is gebeurd is significant afgenomen.

12

elektronische data werden weggelaten Vermits er in 1999 enkel met een papieren registratie gewerkt werd, wordt enkel het papieren luik van 2002 vergeleken met 1999. 13

38


Negatief: De controle van de bloeddruk en de voetinspectie zijn significant verslechterd sinds 1999. Tabel 15 geeft de cijfers voor beide wetenschappelijke verenigingen afzonderlijk. Tabel 15: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten (gegevens 2002 papier en 1999 vergelijking Vlaanderen en Wallonië) Vlaanderen(WWVH) gewicht gecontroleerd … 14 voetinspectie gedaan… nuchtere glycemie … bloeddrukcontrole uitgevoerd … creatininemiebepaling … verwezen naar de oogarts … microalbuminurie nagegaan … HbA1c gecontroleerd … geen enkele van deze controles …

2002 39,7 22,5 54,4 64,2 76,5 36,8 37,9 42,9 5,8

1999 38,7 26,5 52,6 71,8 77,6 31,4 33,5 36,5 6,1

P 0,54 0,0083 0,303 <0,00006 0,4839 0,00097 0,008 0,00022 0,6965

Wallonië(SSMG) 2002 41,5 30,9 57,5 74,8 75,7 25,8 41,0 41,9 4,5

1999 39,7 29,8 56,8 73,6 77,2 27,1 33,5 37,2 6,7

p 0,2757 0,4715 0,6818 0,4065 0,3077 0,4009 <0,00006 0,0039 0,0058

In Vlaanderen zijn de volgende indicatoren significant verbeterd :verwezen naar de oogarts gedurende het afgelopen jaar, microalbuminurie nagegaan tijdens het afgelopen jaar en HbA1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden. In Wallonië zijn de volgende indicatoren verbeterd: microalbuminurie nagegaan tijdens het afgelopen jaar en HbA1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden. Hoe de p-waarde voor significante verschillen werd berekend vindt u in bijlage 7. Deze cijfers moeten echter met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. We moeten voor ogen houden dat het niet dezelfde patiënten zijn die we op twee tijdstippen hebben geregistreerd, hoewel het profiel van de in 2002 geregistreerde patiëntengroep heel sterk overeen komt met het profiel van de groep in 1999 (tabel 16). Het betreffen twee crosssectionele studies.

14

Bijkomende analyse: voetinspectie gedaan gedurende het afgelopen jaar: WVVH 2002: 42,5 % SSMG 2002: 46,2 %

39

4. Resultaten diabetes mellitus type 2 Tabel 16: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt (gegevens 2002 en 1999) leeftijdsklasse

jonger dan 40 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 jaar of ouder N

2002 1,5 % 5,9 % 17,5 % 27,7 % 33,3 % 12,6 % 1,5 % 3877

1999 0,0 % 8,5 % 18,5 % 29,5 % 29,4 % 12,2 % 1,8 % 4906

man vrouw N

45,1 % 54,9 % 3915

45,9 % 54,1 % 4876

geen formele opleiding lager onderwijs lager secundair hoger secundair hoger onderwijs N

11,8 % 32,3 % 26,7 % 19,7 % 9,5 % 3361

11,4 % 36,1 % 28,6 % 17,4 % 6,6 % 4719

<27 >=27 N

34,0 % 66,0 % 2857

33,9 % 66,1 % 3548

niet-roker ex-roker roker N

60,8 % 24,8 % 14,4 % 3668

61,1 % 24,7 % 14,2 % 4705

geslacht van de patiënt

niveau van opleiding

BMI 2 categorieën

Rookstatus

Via een mulitlevel logistische regressie analyse15, waarin de factor arts mee in rekening wordt genomen, kan men volgende onafhankelijke variabelen op het niveau van de arts – na correctie voor leeftijd en geslacht van de arts - onderzoeken: -

het jaar van deelname (2002 versus 1999)

-

het feit van al of niet tweemaal te hebben deelgenomen (ja versus nee)

-

de wetenschappelijke vereniging waartoe de arts behoort (SSMG versus WWH)

Deze analyse zal ook corrigeren voor leeftijd en geslacht van de patiënt, de comorbiditeit en het opleidingsniveau zo dat het feit dat verschillende patiëntenpopulaties worden vergeleken, in rekening wordt gebracht.

15

Met behulp van MlWin (software voor Multilevel modelling) cfr. http://multilevel.ioe.ac.uk/index.html

40


Een meer uitgebreide analyse (eveneens multilevel) gebeurde reeds ten tijde van het eerste rapport rond diabetes (1999)16. Een verderzetting van dit soort onderzoek (naar de determinanten van kwaliteitsindicatoren via multilevel analyse) is zeer wenselijk. Er zal in dit rapport verder niet worden op ingegaan maar dit is gepland voor de toekomst.

4.5 Bespreking van de resultaten De kwaliteit van zorg voor diabetespatienten werd in deze studie bekeken aan de hand van zowel structuur-, proces-, als uitkomstindicatoren. Bij de bepaling hiervan werd vooral uitgegaan van de Vlaamse consensustekst rond diabetes mellitus type 2 83 en van de SSMG-aanbeveling 14 rond dit thema. Verder werden de indicatoren en criteria getoetst aan recente gegevens uit de literatuur. Bij de interpretatie van de resultaten dienen uiteraard enkele kanttekeningen gemaakt te worden. In de eerste plaats gaat het om een selectie van artsen. Deelname aan dit project gebeurde op vrijwillige basis. De resultaten kunnen dan ook niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar de algemene huisartsenpopulatie. We kunnen nochtans veronderstellen dat de groep artsen die aan deze registratie deelnam meer gemotiveerd is dan de doorsnee Belgische huisarts, en dat de resultaten van deze registratie wellicht een overschatting zijn van de situatie indien gemeten bij de globale huisartsenpopulatie. De registratie had betrekking op patiënten met diabetes type 2. Ideaal diende daarbij de definitie van diabetes type 2 van de American Diabetes Association (ADA) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) 110 111 gehanteerd te worden. Praktisch gezien werd informatie verzameld over alle patiënten die door de huisarts als diabetes type 2-patiënt werden bestempeld. Drie indicatoren hadden betrekking op de structuur van de zorg: aanwezigheid van een gecalibreerde glucometer in de praktijk, de bloeddrukmeter werd geijkt in het afgelopen jaar en samenwerking met een diëtist. Hiervoor scoorden de deelnemende artsen vrij middelmatig (naargelang de indicator 31% tot 65% positieve antwoorden). Zoals reeds vermeld in de inleiding is de link tussen de kwaliteit van zorg en structuurindicatoren minder duidelijk. De selectie van de structuurindicatoren in deze studie berust ook meer op voorstellen van deskundigen dan op aanbevelingen. De procesindicatoren en criteria die in deze studie zijn opgenomen sluiten aan bij wat de meeste aanbevelingen voorstellen. In een ideale situatie geldt het vooropgestelde criterium in 100% van de gevallen. Een na te streven standaard kan dan bijvoorbeeld zijn dat, indien het betreffende criterium voor 75% van de patiënten voldaan is, dit als een goed resultaat beschouwd wordt. Wanneer we deze standaard hanteren, blijkt dat enkel creatininemiebepaling tijdens het afgelopen jaar en bloeddrukcontrole tijdens de afgelopen 3 maanden uitstekend gebeuren. Het uitvoeren van een regelmatige voetinspectie (om de 3 maanden) en een jaarlijkse verwijzing naar de oogarts scoren minst goed. Voor het driemaandelijks bepalen van het gewicht wordt ook niet zo goed gescoord, net als voor een driemaandelijkse controle van de HbA1c en het driemaandelijks nagaan van microalbuminurie. Hoewel de cijfers niet volledig vergelijkbaar zijn, komen deze bevindingen in grote lijnen overeen met observaties in studies in Nederland, Australië en de Verenigde Staten.117 82 75 72 118 Ook in 16

Van der Heyden J., Bastiaens H., Jonckheer P., Lafontaine M.-F., Van Casteren V. Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegeven: diabetes type 2 en acute keelpijn. Afdeling epidemiologie, augustus 2000; Brussel (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf)

41


deze studies blijken oogcontrole en voetinspectie minder aandacht te krijgen dan wenselijk. Positief in onze studie is dan weer dat drie vierden van de diabetespatiënten gevaccineerd zijn tegen griep. In een studie in de VS bedroeg dit percentage slechts 52%.119 Het percentage diabetespatiënten dat gevaccineerd was tegen pneumoccocus was in deze studie daarentegen ongeveer hetzelfde als in onze patiëntengroep (37%). De driemaandelijkse controle die in de meeste aanbevelingen vooropgesteld wordt, blijkt bij de grote meerderheid van de patiënten minstens de regel te zijn. Meer dan de helft van de patiënten wordt zelfs maandelijks gezien. Er is dus zeker gelegenheid om de onderzoeken, waarvan aanbevelingen vooropstellen dat ze om de 3 maanden dienen te gebeuren, regelmatig uit te voeren. De uitkomstindicatoren die in deze studie gehanteerd werden, zijn de afwezigheid van microalbuminurie en de HbA1c-waarde. Micro-albuminurie wordt beschouwd als een belangrijke marker van incipiënte diabetische nefropathie en blijkt ook nuttig als uitkomstpredictor in andere klinische situaties.81 Het bepalen van microalbuminurie is eenvoudig, vlug en niet-invasief. Conclusies op basis van de algemene resultaten van deze studie zijn moeilijk. In de eerste plaats is de informatie slechts voor 1/4 van de patiënten beschikbaar. Het controleren van microalbuminurie bij diabetespatiënten is inderdaad nog lang geen routine. De groep waarbij dit wel gebeurde is bovendien wellicht vertekend. Verdere analyse van de gegevens, waarbij o.m. rekening gehouden wordt met de aanwezigheid van diabetische complicaties, kan nochtans interessante informatie opleveren over de waarde van deze parameter als indicator van kwaliteit van zorg. Het resultaat van de laatste HbA1c waarde, bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden, is een meer courante uitkomstindicator bij de zorg van diabetespatiënten. In onze studie werden drie categorieën onderscheiden: goed, matig en slecht. De constructie van deze indicator is gebaseerd op de afwijking t.o.v. de gemiddelde waarde in een normale populatie. Op die manier kunnen resultaten van verschillende labo’s (met verschillende referentiewaarden) met elkaar vergeleken worden.120 Vergelijking van onze resultaten (56% van de patiënten hebben een goed of matig HbA1c) met andere studies is vrij moeilijk, omdat hierin uiteenlopende criteria worden gebruikt om een ‘goed of matig HbA1c’ te definiëren. Vaak gaat het om een cut off punt (variërend van 7,5 tot 9) waarbij geen rekening gehouden wordt met referentiewaarden.73 121 122 118 In een viertal studies die hieromtrent onderzoek verrichtten varieert het percentage patiënten met een ‘goed of aanvaardbaar HbA1c’ van 39% tot 72%. Standaardisatie van de methode om HbA1c te bepalen en eenvormige criteria om uit te maken of de waarde goed, matig of slecht is zijn echter noodzakelijk om studies met elkaar te kunnen vergelijken.123

42

5. Resultaten hypertensie

5 Resultaten hypertensie 5.1 Patiëntenprofiel De resultaten voor hypertensie betreffen samen 16771 patiënten. Tabel 17 beschrijft de patiënten in functie van leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, BMI, rookgedrag, alcoholgebruik en familiaal cardiovasculair risico. Elf procent van de hypertensiepatiënten is jonger dan 50 jaar. Veertien procent is roker. Er is ook een belangrijke groep die ooit gerookt heeft (23%). Bijna 10 procent gebruikt teveel alcohol. Meer dan de helft van de patiënten heeft een body mass index (BMI) van 27 of meer. Tabel 17:

Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten volgens kenmerken van de patiënt

leeftijdsklasse (N = 16275)

jonger dan 40 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 jaar of ouder

% 2,7 8,3 17,9 25,3 31,0 13,1 1,7

geslacht van de patiënt (N = 16476)

man vrouw

41,3 58,7

niveau van opleiding (N = 13657)

geen formele opleiding lager onderwijs lager secundarir hoger secundair hoger onderwijs

8,2 29,9 26,8 22,0 13,1

BMI 2 categorieën (N = 11372)

<27 >=27

43,5 56,5

rookstatus (N = 15051)

niet-roker ex-roker roker

63,2 23,0 13,9

excessief alchoholgebruik (N = 15296)

ja nee

9,3 90,7

cardiovasculair risico in de familie (N = 12013)

ja nee

17,2 82,8

43


Tabel 18 geeft informatie over het tijdstip, de plaats en de reden van het contact. Aangezien elke patiënt slechts éénmaal in de registratie mocht opgenomen worden, daalde het aantal geregistreerde contacten met de tijd. Bijna zestig procent van de patiënten werd geregistreerd tijdens de eerste registratiemaand. Een derde van de patiënten werd gezien op huisbezoek. In 25% van de gevallen geeft de arts aan dat de reden voor het contact los stond van een routineonderzoek in het kader van hypertensie. Tabel 18:

Hypertensiepatiënten volgens kenmerken van het contact

periode van het contact (N = 16485)

15 april tot 30 april 1 mei tot 15 mei 16 mei tot 31 mei 1juni tot 15 juni 16 juni tot 30 juni

% 32,7 25,5 22,1 15,1 4,7

plaats van contact (N = 15318)

raadpleging huisbezoek

68,4 31,6

motief van het contact (N = 15085)

opvolging diabetes opvolging hypertensie beide ander motief

1,3 61,5 12,7 24,5

Tabel 17 geeft een overzicht van de prevalentie van problemen of risicofactoren die met hypertensie (kunnen) geassocieerd zijn. Hierbij gaat het zowel om problemen die aanwezig zijn op het moment van het contact als in de voorgeschiedenis. Meest voorkomende problemen waren hypercholesterolemie (totaal cholesterol > 190 mg/dl: 60,8%) en ischemisch hartlijden (18,1%). Twintig procent van de hypertensieve patiënten lijdt aan diabetes (type 1 en 2 samen). Er is geen comorbiditeit bij 1/5 van de patiënten. Tabel 19: risicofactoren

Percentage geregistreerde hypertensiepatiënten met geassocieerde pathologie of

%* 60,8 18,1 17,4 11,3 10,9 10,8 4,3 3,8 3,1 2,5 1,9 21,5 35,3

totaal cholesterol meer als 190 mg/dl ischemische hartziekte diabetes mellitus type 2 perifeer vaatlijden hart falen CVA/TIA nefropathie/proteïnurie perifere neuropathie voetletsels/infectie diabetes mellitus type 1 diabetische retinopathie geen van deze problemen meerdere geassocieerde pathologieën * op een totaal van 16771 patiënten

44


5.2 Aanpak van hypertensie Voor de aanpak van hypertensie gelden twee benaderingen. Enerzijds wordt uitgegaan van criteria zoals voor diabetes waaraan zorg zou moeten beantwoorden, anderzijds, wanneer geen duidelijke criteria konden geformuleerd worden, werd uitgegaan van richtlijnen. In onderstaande tabellen worden dus zowel kwaliteitscriteria als zorgindicatoren weergegeven. Sommige indicatoren werden berekend op patiëntenniveau (gegevens uit de registratie), andere op artsenniveau (gegevens afkomstig van de vragenlijst).

5.2.1 Criteria i.v.m. de structuur De resultaten voor de drie criteria i.v.m. structuurindicatoren worden voorgesteld in tabel 18. Een derde van de artsen liet de aneroide bloeddrukmeter ijken in het afgelopen jaar. Tabel 20: Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor hypertensiepatiënten

De aneroide bloeddrukmeter werd in het afgelopen jaar geijkt Werkt samen met een diëtist voor hypertensiepatiënten

% 31,3 13,2

* op een totaal van 281 artsen

5.2.2

Criteria i.v.m. het proces

Tabel 19 toont het aantal patiënten waarvoor de bloeddruk gemiddeld gemeten werd voor drie tijdsintervallen. Volgens gegevens uit het medisch dossier blijkt dat bij 30 % van de hypertensiepatiënten de bloeddruk niet om de drie maand gebeurt. Belangrijk om te vermelden is dat deze berekening werd gemaakt op basis van de data van de drie laatste bloeddrukmetingen bij de patiënten. De resultaten moeten dus met de nodige voorzichtigheid behandeld worden. Het is ook zeer goed mogelijk dat de arts de bloeddruk gemeten heeft, maar hierover niets in het dossier schreef. Nochtans blijkt de bloeddruk een van de meest opgeslagen gegevens te zijn in het medisch dossier. 124 Tabel 21: Percentage van de patiënten die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de follow-up van de hypertensiepatiënten N = 16771 gemiddeld interval tussen bloeddrukmetingen minder dan twaalf maanden gemiddeld interval tussen bloeddrukmetingen minder dan zes maanden gemiddeld interval tussen bloeddrukmetingen minder dan drie maanden

45

% 90,4 85,4 69,9


De criteria, vermeld in tabel 20, betreffen aspecten die volgens de aanbevelingen in acht moeten worden genomen tijdens dagdagelijkse bloeddrukmetingen. Wat betreft de technische aspecten van de meting beantwoordt meer dan vijftig procent van de artsen aan de criteria, het navragen van substantiegebruik dat de BD kan beïnvloeden wordt slechts toegepast door een minderheid (12,5%). Tabel 22: Percentage van de artsen die aan de volgende procesindicatoren in verband met de dagdagelijkse bloeddrukmetingen voldoen

Last een rustperiode in alvorens de BD te meten Houdt de manchet op harthoogte van de patiënt tijdens de BD-meting Gebruikt een aangepaste manchet voor kinderen en obese personen Vraagt naar alchohol,roken, cafeine-inname in het afgelopen halfuur voor de bloeddrukmeting

% 90,4 87,9 66,2 12,5

Een tweede aspect dat in het proces van de diagnostische oppuntstelling aan bod komt, naast het correct uitvoeren van de meting zelf, betreft de feitelijke diagnose van een nieuw geval van hypertensie. Tabel 21 toont de aanbevolen criteria en de percentages van de ondervraagde artsen die er aan beantwoorden. De estimatie van de systolische bloeddruk (ten einde het fenomeen van de “auscultation gap” te vermijden) wordt door slechts tien procent van de artsen toegepast. Tabel 23: Percentage van de artsen die aan de volgende procesindicatoren in verband met de dagdagelijkse bloeddrukmetingen voldoen

Drie opeenvolgende metingen van de bloeddruk (tijdens drie verschillende consultaties) De BD aan beide armen meten en de hoogste waarde weerhouden Uitsluiten van witte jas hypertensie (zelfmeting door de patiënt of 24 uur monitoring) Uitsluiten van orthostatische hypotensie door bloeddruk ook in staande houding te meten Eerst een estimatie van de systolische bloeddruk via de pols

5.2.3

% 95,4 81,1 68,3 58,4 10,3

Criteria i.v.m. de uitkomst

Als enig hard criterium werd de bloeddruk van de patiënt op het ogenblik van de studie genomen. Om ergens te corrigeren voor dagschommelingen werd een gemiddelde genomen van de laatste drie bloeddrukwaarden die in het dossier genoteerd stonden. Tabel 22 toont u de resultaten. Een bloeddruk werd als onder controle beschouwd indien de systolische EN de diastolische waarde LAGER OF GELIJK waren aan de aanbevolen waarden. Ter informatie wordt nog de gemiddelde bloeddrukwaarden, de mediaan, de standaarddeviatie en de percentielen van alle patiënten met hypertensie weergegeven in tabel 23.

46

5. Resultaten hypertensie Tabel 24: percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten die hun streefbloeddrukwaarden hebben bereikt streefwaarden bereikt Streefbloeddrukwaarden Diabetespatiënten : 130/85 Patiënten met nefropathie/proteïnurie: 125/75 Andere patiënten: 140/90

% 18,8 5,6 50,5

N 2928 695 13065

Tabel 25: statistische maten voor systolische en diastolische bloeddrukken van geregistreerde hypertensiepatienten waarvoor de drie laatst gemeten bloeddrukken gekend waren (N =16233)

Gemiddelde 17 Mediaan Standaarddeviatie. Percentilen

25 % 50 % 75 %

systolische BD 142,0 140,0 14,0 133,3 140,0 150,0

diastolische BD 82,4 81,7 8,1 78,3 81,7 86,7

Aan de deelnemende huisartsen vroegen we wat volgens hen de meest frequente redenen waren waarom de BD van patiënten niet onder controle was. Figuur 8 toont u de antwoorden op die vraag. figuur 8: de meest frequente redenen waarom de bloeddruk van hypertensiepatiënten niet onder controle is (volgens de deelnemende huisartsen) andere 2,7% andere bloeddrukmetingen 2,7% 7,2%bloeddrukmetingen 7,2%

therapieontrouw 27,3% therapieontrouw 27,3%

leefstijlfactoren leefstijlfactoren 44,9%

“Bloeddrukmetingen”: = De bloeddrukmetingen gebeuren niet in ideale omstandigheden “ Antagonisme”: = inname van antagonistische medicatie of bloeddrukverhogende substantie” “Inefficiëntie”: = onvoldoende therapeutische efficiëntie van het geneesmiddel

inefficientië 12,0%inefficiëntie

44,9%

antagonisme

12,0%

antagonisme 5,9% 5,9%

17

Mediaan = term die in een serie van cijfers volgens grootte gerangschikt, de middelste plaats inneemt. Dit is niet hetzelfde als het gemiddelde; het rekenkundig gemiddelde van een aantal cijfers bekomt men door de som van deze cijfers te delen door dat aantal

47


De richtlijnen worden nu geciteerd (in kaders), gevolgd door de analyse van de data die naar deze richtlijn verwijzen. De behandelingsstrategie hangt af van het cardiovasculair risico van de patiënt. Dit risico is multifactorieel en de schatting ervan gebeurt door middel van tabellen. De huisarts gebruikt bij voorkeur zo’n tabel om het risicoprofiel van zijn patiënten accuraat te bepalen. Drieënvijftig procent van de artsen gebruikt een prognostische risicotabel om het globaal cardiovasculair risico van de hypertensiepatiënt te schatten. Het kennen of schatten van dit risico zal de verdere behandelingsstrategie bepalen. 85. Welke risicotabel meestal gebruikt wordt wordt toegelicht in tabel 24. Tabel 26: Percentage van de artsen die de volgende prognostische risicotabellen gebruiken % 23,5 21,5 11,4 8,1 3,4 28,2 15,4

European Society of Cardiology Wereldgezondheidsorganisatie/International Society of Hypertension Nederlands Huisartsgenootschap Rodney Jackson Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide Joint British societies coronary risk prediction charts Andere Kent de oorsprong van de tabel niet (N = 149)

De niet-farmacologische maatregelen zijn in de aanpak van hypertensie onontbeerlijk. (gewichtsreductie, rookstop, matigen van alcoholgebruik, beperking van het zoutgebruik, toename van de fysieke activiteit)85 Tabel 27: niet-farmacologische behandeling

19

MIS voor rookstop 20 NST voor rookstop andere interventie voor rookstop dieet advies bewegingsadvies advies voor reductie zoutinname advies voor reductie alcoholinname

% waarbij interventie gebeurd is 77,3 41,3 49,0 90,9 88,0 89,6 77,6

18

noemer 2827 2084 2077 11206 10982 11695 2783

Bovenstaande tabel toont dat bij de meerderheid van de patiënten de huisartsen het risicoprofiel trachten te verbeteren. Tabel 26 toont dat deze interventies in maximaal 50% van de patiënten effect hebben.

18

N = noemer waarvoor de interventie zinvol is (dus rookstopadvies enkel van toepassing op rokers) Minimale interventie strategie voor rookstop 20 nicotine substitutietherapie 19

48

5. Resultaten hypertensie Tabel 28: percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten waarbij de niet-farmacologische interventies geslaagd zijn

MIS NST andere interventie voor rookstopadvies dieet advies bewegingsadvies reductie van de zoutinname reductie van de alcoholinname

% doel bereikt 38,7 22,1 26,4 44,7 50,0 69,2 43,9

% doel niet bereikt 61,3 77,9 73,6 55,3 50,0 30,8 56,1

N 2186 861 1018 10181 9660 10484 2159

Tijdens de registratie werd niet concreet afgesproken wat verstaan wordt onder een ‘geslaagde interventie’. Elke individuele arts gaf hieraan zijn/haar eigen betekenis bij het registreren. Het is belangrijk hiermee rekening te houden bij de interpretatie van deze percentages. Voor ongecompliceerde essentiële hypertensie kiest de huisarts uit die middelen met de meeste wetenschappelijke bewijsvoering betreffende veiligheid en werkzaamheid. Dit zijn ongetwijfeld de diuretica en de beta-receptorblokkeerders.85 Tabel 29: soort antihypertensiva (N = 14451) betablokker 38,6 diureticum 27,1 Ace-inhibitoren 20,6 AT-II-receptorantagonisten (sartanen) 15,4 calciumantagonist 14,0 associatie beta-blokker diureticum 9,2 centraalwerkende antihypertensiva 4,1 associatie Sartaan en diureticum 3,9 associatie ACE-inhibitoren diureticum 3,8 associatie beta-blokker Ca-antagonist 2,2 alfablokker 1,9 andere 0,8

Uit de registratie blijkt dat de meerderheid van de hypertensiepatiënten betablokkers of diuretica neemt. De derde meest frequente klasse die werd voorgeschreven is die van de ACE-inhibitoren (tabel 29). Tabel 30 geeft dan het absolute aantal, de proportie en de cumulatieve proportie voor een bepaalde specialiteit (noemer = alle voorgeschreven medicatie). Om technische redenen werd de analyse voor beide datacollectiesystemen afzonderlijk uitgevoerd. Opvallend is dat het meest voorgeschreven medicament een Calcium-antagonist is. Blijkbaar is dit een specialiteit die “in de pen” zit. Dit kan de indruk geven dat men voorschrijft volgens specialiteit, eerder dan volgens klasse.

49

5. Resultaten hypertensie Tabel 30: de tien meest frequent voorgeschreven antihypertensiva ELEKTRONISCHE GEGEVENS Naam specialiteit Amlor (c) 5mg Aldactazine (c) Zestril-20 (c) 20mg Emconcor 10 (c) 10mg Fludex (c) 2,5mg Lasix (c) 40mg Isoten 10 (c) 10mg Emconcor Mitis 5 (c) 5mg Tenormin Mitis-50 (c) 50mg Isoten Mitis 5 (c) 5mg

N 606 445 392 347 313 285 248 241 199 190

%* 6,6 4,8 4,3 3,8 3,4 3,1 2,7 2,6 2,2 2,1

Cumulatief %* 6,6 11,4 15,6 19,4 22,8 25,9 28,6 31,2 33,4 35,4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * Op een totaal van 9221 voorgeschreven antihypertensiva

PAPIEREN GEGEVENS Cumulatief Naam specialiteit N %* %* 1 Amlor 1538 8,7 8,7 2 Emconcor 834 4,7 13,5 3 Aldactazine 698 4,0 17,5 4 Isoten 643 3,7 21,1 5 Zestril-20 606 3,4 24,6 6 Tenormin 481 2,7 27,3 7 Lasix 440 2,5 29,8 8 Selozok 432 2,5 32,3 9 Coversyl 409 2,3 34,6 10 Adalat 401 2,3 36,9 * Op een totaal van 12344 voorgeschreven antihypertensiva

5.3 Variabiliteit van de resultaten binnen de groep deelnemende artsen Zoals reeds eerder aangegeven was het opstellen van kwaliteitscriteria niet zo eenvoudig, maar werd toch een keuze gemaakt, meer bepaald i.v.m. het interval tussen twee bloeddrukmetingen. Afhankelijk van het globaal cardiovasculair risicoprofiel wordt aanbevolen om de BD respectievelijk om de drie maanden, zes maanden of 1 jaar te meten. Figuur 9 beschrijft de resultaten i.v.m. deze drie criteria voor de ganse groep artsen. De box plots geven de percentages aan voor alle artsen die tenminste 20 hypertensiepatiënten registreerden. Figuur 9: Tijdsinterval van de bloeddrukmetingen door de deelnemende huisartsen. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen * % 100

1. % waarbij de BD om de twaalf maanden gemeten wordt 2. % waarbij de BD om de zes maanden gemeten wordt 3. % waarbij de BD om de drie maanden gemeten wordt.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

* alle deelnemende artsen die tenminste 20 hypertensiepatiënten registreerden (in totaal 249 artsen)

50


5.4

Bespreking van de resultaten

In deze studie werden een aantal aspecten van de aanpak van hypertensie in de huisartspraktijk nagegaan: het meten van de bloeddruk, de diagnostische oppuntstelling, het opvolgen van de bloeddruk, het risicoprofiel van de patiënt verbeteren en het voorschrijven van een antihypertensivum. De resultaten worden vergeleken met bestaande klinische richtlijnen. Hierbij wordt vooral uitgegaan van de “WVVH-ontwerpaanbeveling van goede medische praktijkvorming”.85 .Daarnaast werden nog andere richtlijnen geconsulteerd. 86-91 Bij de diagnose van hypertensie moeten een aantal zaken in acht worden genomen. De diagnose wordt pas gesteld na drie consecutieve metingen, witte jas hypertensie en orthostatische hypotensie moeten uitgesloten worden en best wordt de BD aan beide armen gemeten en de systolische druk geëstimeerd via de pols. Behalve het laatste, wordt elk criterium toegepast door minstens 50 % van de artsen. Het berekenen van het globaal cardiovasculair risico van de patiënt is deel van de diagnostische oppuntstelling. Meer dan vijftig procent van de artsen doet dit. De aanpak van hypertensie vergt ook een bijzondere aandacht voor de meting van de bloeddruk op zich. Alvorens de BD te meten is het belangrijk om een rustperiode in te lassen en om te vragen naar bloeddrukwijzigende substanties die net voor de meting werden gebruikt (caffeïne, tabak en alcohol). Verder zijn het gebruik van een aangepaste manchet voor obese patiënten of kinderen en het houden van de manchet op harthoogte van de patiënt eveneens van belang. De criteria over de rustperiode en de manchethoogte worden goed nagevolgd, het gebruik van een aangepaste manchet wordt niet toegepast door ruim dertig procent van de artsen en het navragen van de substanties wordt door de meeste achterwege gelaten (slechts 12,5% doet dit). Eens de diagnose van hypertensie gesteld is de behandeling tweevoudig, nl. het terugdringen van de bloeddruk tot de voor die patiënt geldende streefwaarden, voornamelijk via antihypertensiva en het globaal cardiovasculair risico verlagen, voornamelijk via nietfarmacologische maatregelen, zoals bijvoorbeeld rookstopadvies. De meest voorgeschreven klassen van antihypertensiva bij de geregistreerde patiënten zijn de betablokkers en de diuretica. Ongeveer 65% van de patiënten krijgt één van die twee klassen voorgeschreven. Op de derde plaats komen ACE-inhibitoren. Als we naar voorgeschreven specialiteiten keken is Amlor° (een Calciumantagonist) het meest voorgeschreven antihypertensivum. Meer dan zeventig procent van de rokers kreeg rookstopadvies. Veertig procent van hen gebruikt Nicotine substitutie. De percentages van hypertensiepatiënten die respectievelijk dieetadvies, bewegingsadvies, advies voor zoutbeperking en alcohoholbeperking kregen liggen rond de tachtig procent. Het succes van deze maatregelen lag tussen de twintig (rookstop) en de zeventig procent (zoutinname beperking). De bloeddruk van hypertensiepatiënten dient regelmatig gecontroleerd te worden. Afhankelijk van het globaal cardiovasculair risico is dit om de drie maanden, zes maanden of om het jaar. Bij tien procent van de geregistreerde patiënten was de laatste bloeddrukcontrole meer dan een jaar geleden. Bij dertig procent was dit meer dan drie maanden geleden. Gegevens over het globaal cardiovasculair risico konden echter niet bepaald worden op het moment van de diagnose en bijgevolg konden patiënten niet ingedeeld worden in categorieën van hoog, matig en laag risico op het moment van de diagnose. De criteria rond het interval tussen de bloeddrukmetingen moet dan ook relativerend benaderd worden.

51


De bloeddruk was onder controle bij 50% van de hypertensiepatiënten, bij 19% van de hypertensiepatiënten met diabetes (streefwaarde = 130/85) en bij 6 % van de hypertensiepatiënten met nefropathie (streefwaarde = 125/75).

Volgens de deelnemende artsen zijn de twee meest frequente redenen waarom de bloeddruk bij patiënten niet onder controle is, in volgorde van belang, de leefstijlfactoren van de patiënt en zjin/haar therapieontrouw.

52

6. Feedback

6 Feedback Feedback is een essentieel onderdeel van een registratie i.v.m. kwaliteitsbevordering. Het ontwerpen van een feedbacksysteem en de concepten daarmee verbonden gebeurden tijdens de studie van 1999. Meer informatie vindt u in het rapport van deze studie. 21 De principes die hierbij gehanteerd worden zijn de volgende: -

De feedback wordt opgedeeld in twee delen: een globale feedback met de resultaten voor de ganse groep artsen en een individuele (anonieme) feedback voor iedere arts afzonderlijk.

-

De globale feedback werd verspreid onder de vorm van een korte tekst (met enkele tabellen).

-

Voor de individuele feedback werd geopteerd voor een grafische voorstelling, waarbij de individuele resultaten zouden vergeleken worden met deze van de ganse groep. De grafieken dienden eenvoudig en duidelijk te zijn.

De feedback werd aan de huisartsen toegestuurd in de loop van de maand november 2002 en verliep volledig anoniem. De analyses op het WIV werden uitgevoerd op basis van het codenummer. De individuele grafieken werden gegenereerd met STATA 7.0. De resultaten werden in een gesloten omslag, met het codenummer op de buitenzijde, overgemaakt aan de wetenschappelijke verenigingen, die de resultaten dan aan de deelnemende huisartsen doorstuurden. Het globale feedbackrapport en een voorbeeld van een individuele feedback (voor beide onderwerpen) zijn te vinden helemaal op het eind van dit rapport.

21

Dit rapport is downloadbaar van de website van het WIV http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/qualitynl/qualitynl.pdf

53

7. Evaluatie

7 Bevraging van de niet-deelnemers Aanvankelijk meldden 424 huisartsen zich aan om aan dit project deel te nemen, 236 wilden deelnemen via papieren formulieren en 188 via het elektronisch medisch dossier (EMD). Daarvan hebben 193 (82% respons) artsen uiteindelijk voldoende gegevens bezorgd via formulieren en 115 (61% respons) via het elektronisch medisch dossier (EMD). De vraag dringt zich dan op waarom een toch vrij hoog aantal (in 1999 was de respons 91%) afhaakte, vooral dan voor de gebruikers van het EMD. Daarom werd naar de niet-deelnemers een beperkte vragenlijst gestuurd (zie bijlage 6) om hierrond gegevens te verzamelen. Van de niet-participanten (N = 114) stuurden 82 de vragenlijst terug (72%). Tabel 31 toont dat bij de niet-deelnemers het percentage mannen en het percentage jongere artsen hoger waren. Relatief meer solo-artsen haakten af. Tabel 31: Profiel van de huisartsen die zich wel inschreven voor het project maar uiteindelijk geen gegevens hebben doorgestuurd, vergeleken met het profiel van de deelnemende huisartsen

geslacht

man vrouw leeftijdsklasse jonger dan 30 30-39 40-49 50-59 60 of ouder type praktijk solo duo groep Wetenschappelijke vereniging SSMG WVVH

% van de niet-deelnemende huisartsen (N = 82) 81,8 18,2 5,3 26,3 43,4 22,4 2,6 73,3 17,3 9,3 60 40

% van de deelnemende huisartsen (N = 281) 73,5 26,5 4,7 22,7 41,7 25,5 5,4 65,3 20,9 13,7 50 50

Tabel 31 en 32 geven inzicht in de meest voorkomende barrières die huisartsen ontmoetten gedurende de registratie en die ervoor zorgdendat de huisarts niet deelnam. Het hoofdprobleem zat hem in de elektronische registratie. Er wordt dieper ingegaan op dit problemen in het volgende hoofdstuk. Tabel 32: De hoofdreden waarom de huisarts uiteindelijk niet heeft deelgenomen (één antwoord mogelijk) % 36,6 25,6 17,1 9,8 2,4

hoofdreden is elektronische registratie te moeilijk hoofdreden is workload te zwaar hoofdreden is andere hoofdreden is vergoeding te laag hoofdreden is politieke klimaat

54

7. Evaluatie

Ondanks deze problemen zou zesendertig procent toch met plezier opnieuw deelnemen (tabel 33). Tabel 33: De huisartsen zullen terug deelnemen % 36,6 26,8 24,4 17,1

…met plezier …indien de registratie minder werk vraagt …andere …indien de vergoeding hoger is

55

8. Bespreking en bedenkingen i.v.m. de toekomst

8 Bedenkingen i.v.m. de elektronische datacollectie Zoals reeds vermeld in het vorige hoofdstuk hebben 40% van de artsen die zich inschreven voor de registratie via het EMD, om uiteenlopende redenen, uiteindelijk geen gegevens doorgestuurd. We zullen dit laatste hoofdstuk beperken tot het bondig bespreken van de belangrijkste ervaringen naar aanleiding van het registreren vanuit het elektronisch medisch dossier (EMD). Uit wat volgt zal duidelijk blijken dat verdere validering van het EMD als registratie-instrument zeer gewenst is alvorens het op grote schaal te gaan gebruiken. Prioritair is nu om de gevonden problemen aan te pakken en oplossingen te zoeken. We zullen in deze bespreking drie bronnen raadplegen. •

De bevraging van de niet-participanten (resultaten enquête): Er werden enkele vragen gesteld aan huisartsen die afhaakten omwille van problemen met de data collectie via het EMD.

•

Vergelijken van de resultaten van bepaalde parameters tussen beide data-collectie methoden (resultaten registratie): Er wordt gekeken naar resultaten van beide data-collectiemethoden afzonderlijk en naar de hoeveelheid ontbrekende gegevens voor elke data-collectiemethode.

•

Reacties van deelnemende huisartsen (e-mails van deelnemende HA): Er werd uit de talrijke persoonlijke ervaringen van huisartsen een verslag van één huisarts genomen die duidelijk een aantal type-problemen omschrijft.

8.1 Bevraging van artsen die niet deelnamen omwille van problemen met het EMD Tabel 34 geeft aan dat meer dan een derde van de artsen, die registreerden via het EMD, problemen hadden met de installatie van de registratiemodule en dat bij evenveel er problemen waren bij het ophalen van gegevens uit het dossier of het invullen van bepaalde gegevens door de arts (data-entry). 1/5 van de artsen vond de elektronische registratie te moeilijk omwille van andere oorzaken. Deze laatste worden geëxpliciteerd in tabel 35. Tabel 34: De elektronische registratie was te moeilijk omwille van problemen met de volgende zaken (meerdere antwoorden mogelijk)

installatie data-entry andere verzenden gegevens encryptie PGP ontvangstbevestiging

% 36,7 36,7 26,7 23,3 13,3 3,3

56

8. Bespreking en bedenkingen i.v.m. de toekomst Tabel 35: Wat artsen bedoelen met andere redenen (tabel 32) waarom de registratie met het EMD te moeilijk was

Nederlandstalige artsen: “er waren problemen met de laatste up - date “ “ik moest te veel in voeren in het begin van de consultatie “ “na enkel malen contact genomen te hebben met MEDIBRIDGE werden er toch gegevens naar u toegestuurd Het verwondert mij dat u deze gegevens niet ontvangen heeft” “probleem met hardware” “problemen met het gebruikte pakket gedurende 3 weken” Franstalige artsen: “cahier de charges non respecté quant aux dates” “inadéquation et instabilité logiciel au moment de l'installation du module" « le module d'encryptage de logiciel n'a été installé correctement et de façon efficace trois jours après le début de l'étude, je n'ai pas vérifié les données et elles ne sont pas fiables » « Le module étude n'a pu être incorporé et comme c'était le dernier jour avant le début de l'étude je n'ai pas insisté » « perdu trop de temps pour l'installation » « problème d'instabilité de mon système informatique » « programme logiciel nouvelle version très différente de l'ancienne introduite qqs jours avant début de l'étude donc temps +++ »

8.2 Vergelijken van de resultaten van de studie tussen artsen die registreerden via de formulieren en artsen die deelnamen via het EMD In bijlage 8 worden, na analyse van een subset van de gegevens (78 % van de elektronische data, 100% van de data uit formulieren), voor de parameters van de studie vergelijkende tabellen gegeven waarin de resultaten van deze parameters voor de artsen die via papieren formulieren registreerden en zij die via het EMD registreren met elkaar vergeleken worden. Zo krijgt men inzicht in de mate van overeenkomst tussen beide data-collectiemethoden. Eveneens worden voor elke data collectie methode het aantal ontbrekende gegevens weergegeven. Deze tabellen geven een inzicht in de verschillen tussen beide registratiemethoden en tonen aan dat beide methoden nog ver uiteen liggen voor sommige parameters (zie bijlage). Wat betreft demografische variabelen, variabelen over het cardiovasculair risicoprofiel en de geassocieerde pathologieën levert de elektronische registratie vergelijkbare gegevens als de registratie met formulieren. Daarentegen zijn de kwaliteitsindicatoren sterk uiteenlopend voor beide methoden. De datum waarop een bepaald aanbevolen onderzoek (bijvb. de voetinspectie voor diabetespatiënten) werd uitgevoerd ontbreekt vaak in het elektronisch medisch dossier. Het kan echter zijn dat de arts een voetinspectie uitvoerde maar dit niet in het EMD noteerde.

57


8.3 Reacties van huisartsen die deelnamen via het EMD Tenslotte wordt hier het relaas van een deelnemende arts weergeven dat, vanuit het standpunt van de EMD-gebruiker, de problemen weergeeft. Er werd voor dit extract gekozen, uit tientallen emails van artsen, omwille van de duidelijkheid en omdat het de meest courante zaken samenvat. Tabel 36: Het verslag van een deelnemende arts 1. Het aanpassingspakket kreeg ik pas van softwarefirma toegestuurd toen de testperiode afgelopen was, en de registratie begonnen was bijgevolg werkten verschillende zaken niet.

2. …zo ontworpen, dat indien men bepaalde diagnosen niet onder een bepaalde term rangschikt, andere noodzakelijkheden niet uit het dossier gehaald werden. Concreet: indien 'diabetes mellitus type II' niet onder het item 'probleem' staat genoteerd (maar bv onder het item 'medische voorgeschiedenis') werd dit niet herkend, en werd de medicatie die voorgeschreven was ook niet automatisch genoteerd in de medicatielijst: men was zelfs niet in staat om dit manueel in te vullen of aan te passen. Het dossier moest eerst herwerkt worden. Idem voor 'hypertensie', dat enkel herkend werd als het item 'essentiële hypertensie' onder het item 'probleem' genoteerd was.

3. Bij chronisch zieken die men enkel op huisbezoek ziet, en men de medicatie gewoon noteert onder bv 'medicatie' ipv de print-module te gebruiken (ik heb geen printer bij op huisbezoek, waarom zou ik dan deze tijdrovende printmodule gebruiken ?) werd de medicatielijst natuurlijk niet uit het dossier getrokken en kon men dit niet manueel invullen. Neen, men moest weer het dossier herwerken en hier en daar de medicatie in de print-module noteren met terugwerkende kracht;

4. Labo-uitslagen die automatisch uit mijn dossier gehaald moesten worden: ook dit liep eerst spaak. Het labo gebruikt soms andere schrijfwijze of notatie zodat dit niet herkend werd door de software. De registratie was al langer dan een maand lopende eer dit programma erin slaagde om de 'micro-albuminurie' (die ik bij iedere diabetespatiënt opvolg) te herkennen en in te vullen (pas vanaf 5/6/02 !!!): ervoor werd dit automatisch '0' ook al was dit positief. Natuurlijk kon men dit weerom niet manueel aanpassen

58


8.4 Besluit In theorie kent het registreren vanuit het elektronisch medisch dossier van huisartsen zowel uitdagingen als voordelen: Het potentieel om een grote hoeveelheid gegevens te verzamelen, over een lange tijd bij een grote groep huisartsen en dit alles zoveel mogelijk geautomatiseerd, zodat het voor de huisartsen in kwestie een minimum aan inspanningen vergt. Hierbij dient telkens de confidentialiteit van de gegevens in het oog gehouden te worden. In de praktiijk – zoals we uit onze ervaringen hebben geleerd – kent de elektronische registratie nog vele knelpunten. De voornaamste zijn:

1. problemen met de installatie van de registratiemodule 2. problemen met het ophalen van gegevens in het EMD 3. problemen met het wijzigen (of aanvullen) door de huisarts van (al dan niet) foutief geëxtraheerde gegevens 4. problemen met het verzenden van de gegevens 5.

problemen met de ontvangstbevestiging

Deze problemen vertalen zich dan ook in een groter aantal ontbrekende gegevens voor de elektronische registratie en vooral wat betreft procesindicatoren voor diabetes, een geheel ander beeld dan de registratie met formulieren. Toch moet gezegd dat demografische variabelen, data over cardiovasculaire risicofactoren en co-morbiditeit sterk vergelijkbare resultaten opleveren in beide datacollectiemethoden. Verdere verbetering van de procedure om gegevens over verleende zorg uit het elektronisch medisch dossier van huisartsen te bekomen, is noodzakelijk.

59

9. Bibliografie

9 Bibliografie 1. Van Casteren V. Le médecin généraliste comme source d'information sanitaire. 20 années d'expérience du réseau des médecins vigies en Belgique. Revue de la Médecine Générale 1999;165:307-9. 2. Van Casteren V,.Wens J. Twintig jaar peilpraktijken in België. Huisarts Nu 2000;29 :3-8. 3. Rosenberg W,.Donald A. Evidnece based medicine: an approach to clinicla problemsolving. BMJ 1995;310:1122-6. 4. Sackett DL, Rosenberg W, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. 5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5. 6. Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1995. 7. Field, M. J. and Lohr, K. N. Clinical practice guidelines: directions for a new program. 1990. Washington DC, National Academy Press. Ref Type: Report 8. Harteloh P, Casparie A. Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Den Haag/Lochem: VUGA/De Tijdstroom, 1991. 9. Lawrence M,.Olesen F. Indicators of quality in health care. Eur.J.Gen.Pract. 1997;3:103-8. 10. Govaerts F. Preventie van influenza: WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999;28:108-16. 11. De Naeyer P. Preventie van neuraalbuisdefecten: aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1998;27:289-94. 12. De Meyere M.,.Matthys J. Acute keelpijn; Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999;5:193-201. 13. Stoffelen H. Astma bij kinderen. 2000. Ref Type: Generic 14. Société Scientifique de Médecine Générale. Recommandations de Bonne Pratique Diabète de type 2. Revue de la Médecine Générale 2000;Supplement:31-57. 15. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press, 1980. 16. Rethans JJ, Westin S, Hays R. Methods for quality assessment in general practice. Fam.Pract. 1996;13:468-76. 17. Winkens RA, Pop P, Bugter-Maessen AM, Grol RP, Kester AD, Beusmans GH et al. Randomised controlled trial of routine individual feedback to improve rationality and reduce numbers of test requests. Lancet 1995;345:498-502. 18. Metsemakers JF. Huisartsgeneeskundige registraties. Bijblijven 1997;13:49-58.

60

9. Bibliografie 19. de Bakker, D., Kulu-Glasgow, I., Abrahamse, H., ven den Hoogen, H., Braspenning, J., van Althuis, T., and Rutten, R. Jaarrapport LINH 1997 - Contactfrequenties en verrichtingen in het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). NIVEL. 159. 1998. LINH; LHV; NHG; NIVEL; WOK. Inleiding - Landelijk informatie netwerk huisartsenzorg (LINH) - Produktiecijfers - Conclusies. Ref Type: Report 20. De Maeseneer J,.Derese A. Registratie in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 1990;10:491-4. 21. Metsemakers JF, Knottnerus JA, van Schendel GJ, Kocken RJ, Limonard CB. Unlocking patients' records in general practice for research, medical education and quality assurance: the Registration Network Family Practices. Int.J.Biomed.Comput. 1996;42:43-50. 22. Knottnerus JA. Registreren van morbiditeit in de huisartsgeneeskunde. Over diversiteit van doelstellingen en vereisten. Huisarts Wet. 1994;37:136-41. 23. Bentzen N. Medical audit--the APO-method in general practice. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:13-8. 24. Grol R,.Wensing M. Implementation of quality assurance and medical audit: general practitioners' perceived obstacles and requirements. Br.J.Gen.Pract. 1995;45:548-52. 25. Munck, A. Audit project odense (APO) - A Scandinavian audit centre for general practice. 17-9-1998. Ref Type: Pamphlet 26. Rasmussen NKR. Medical audit and patient satisfaction surveys. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;11:23-5. 27. Van Den Broeck H,.Seuntjens L. Gebruik van medische audit - Kwaliteitsbevordering in de praktijk. Huisarts Nu 1997;6:231-7. 28. Wilson A, Grimshaw G, Baker R, Thompson J. Differentiating between audit and research: postal survey of health authorities' views. BMJ. 1999;319:1235. 29. Van der Velden, J., Hutten, J. B., Bijl, D., Brandenburg, B. J., Hofstra, M. L., and Grol, R. Verhoogde bloeddruk en hypertensie in de huisartspraktijk, een eerste verkenning vanuit de nationale studie NHG-standaarden en kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk. Eindrapport. NHG, WOK, and NIVEL. 1-33. 1993. Utrecht/Nijmegen. Achtergrond - Opzet en methoden -Resultaten - Indicatoren voor kwaliteit - Samenvatting en beschouwing. Ref Type: Report 30.

Chronische ziekten vanuit huisartsgeneeskundig perspectief:'joint venture' vanuit onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg (abstract). Zorg, opvang en begeleiding van chronisch zieken. Congres 2-6-1994, Ede: Nationale Commissie Chronische Zieken, 1994.

31. Lunde IM. Coupling of perspectives in quality assessment. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:40-2. 32. Grol R, Baker R, Wensing M, Jacobs A. Quality assurance in general practice: the state of the art in Europe. Fam.Pract. 1994;11:460-7. 33. Grol R. Comprehensive systems for quality improvement: a challenge for general practice. Eur.J.Gen.Pract. 1997;3:123.

61

9. Bibliografie 34. Hansen JG. Survey of ongoing activities of quality assessment in general practice in Denmark. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:8-9. 35. Hays RB, Bridges Webb C, Booth B. Quality assurance in general practice. Med.Educ. 1993;27:175-80. 36. Marshall MN. Improving quality in general practice: qualitative case study of barriers faced by health authorities. BMJ. 1999;319:164-7. 37. Seuntjens L,.Ven Den Broeck H. Kwaliteitsbevordering voor huisartsengroepen Mogelijkheden en beperkingen. Huusarts Nu 1997;6:238-41. 38. Wensing M, Grol R, Smits A. Quality judgements by patients on general practice care: a literature analysis. Soc.Sci.Med. 1994;38:45-53. 39. Wilmot J. Quality improvement in general practice. British Journal of General Practice 1997;343-4. 40. Toon PD. What is good general practice? A philosophical study of the concept of high quality medical care. Occas.Pap.R.Coll.Gen.Pract. 1994;i-viii,1-55. 41. Almind G. Workshop--methods of quality assessment in general practice. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:5-7. 42. Aveyard P. Monitoring the performance of general practices. J.Eval.Clin.Pract. 1997;3:275-81. 43. Elverdam B. Qualitative methods in quality assessment of doctor-patient meetings in general practice. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:43-6. 44. Hammershoy E. The relationship between quality assessment and research methods. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:10-2. 45. Howie JG, Heaney DJ, Maxwell M. Measuring quality in general practice. Pilot study of a needs, process and outcome measure. Occas.Pap.R.Coll.Gen.Pract. 1997;i-xii,132. 46. Martin CM,.Douglas RM. Getting "value for moner". Measuring the quality and outcome of general practice care. The medical journal of Australia 1993;159:253-6. 47. Montalto M. Using referral letters to measure quality and performance in general practice. J.Qual.Clin.Pract. 1995;15:45-50. 48. Rethans JJ, Martin E, Metsemakers J. To what extent do clinical notes by general practitioners reflect actual medical performance? A study using simulated patients. Br.J.Gen.Pract. 1994;44:153-6. 49. Stange KC, Zyzanski SJ, Smith TF, Kelly R, Langa DM, Flocke SA et al. How valid are medical records and patient questionnaires for physician profiling and health services research? A comparison with direct observation of patients visits. Med.Care 1998;36:851-67. 50. Grol R. Standards of care or standard care? Guidelines in general practice. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:26-31. 51. Jackson R,.Feder G. Guidelines for clinical guidelines - A simple, pragmatic strategy for guideline development. BMJ. 1998;317:427-8.

62

9. Bibliografie 52. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ. 1999;318:593-6. 53. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65. 54. Grol R. Implementing guidelines in general practice care. Quality in Health Care 1992;1:184-91. 55. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999;318:527-30. 56. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices in east London. BMJ. 1995;311:1473-8. 57. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. General practice Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice : observational study. BMJ. 1998;317:858-61. 58. Mehlman MJ. Assuring the quality of medical care: the impact of outcome measurement and practice standards. Law.Med.Health Care 1990;18:368-84. 59. Smeele IJM, Van Schayck CP, Van Den Bosch WJHM, Van Den Hoogen HJM, Muris JWM, Grol R. Discrepantie tussen de richtlijnen en het handelen van huisartsen bij volwassenen met exacerbatie van cara. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2304-7. 60. Baker R,.Fraser RC. Development of review criteria: linking guidelines and assessment of quality [see comments]. BMJ. 1995;311:370-3. 61. Campbell SM, ROLAND M, Shekelle PG, Cantrill JA, Buetow SA, Cragg DK. Development of review criteria for assessing the quality of management of stable angina, adult asthma, and non-insulin dependent diabetes mellitus in general practice. Quality in Health Care 1999;8:6-15. 62. Giuffrida A,.ROLAND M. Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. BMJ. 1999;319:948. 63. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach. BMJ. 1998;317:1354-60. 64. Moussa A,.Bridges Webb C. Quality of care in general practice. A delphi study of indicators and methods. Aust.Fam.Physician. 1994;23:465-8,472-3. 65. Winefield HR, Murrell TG, Clifford J. Process and outcomes in general practice consultations: problems in defining high quality care. Soc.Sci.Med. 1995;41:969-75. 66. Gehm R, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw W, Cromme P, Reenders K et al. NHGStandaard diabetes mellitus type 2. Huisarts en wetenschap 1999;42:67-74. 67. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994;17:616-23. 68. Kevin A, Peterson MD, Smith CK. The DCCT findings and standards of care for diabetes. Am.Fam.Physician. 1995;52:1092-8.

63

9. Bibliografie 69. Stuart RB. Standards of medical care for diabetes mellitus. J La State Med Soc 1995;147:59-60. 70. Jacobs A, Vermeire E, Denekens J. Niet-insulinedependente diabetes mellitus Kritische evaluatie van de NHG-standaard. Huisarts Nu 1997;7:255-61. 71. anonyme. Actualisation des références conventionnelles publiées en 1994. La Revue Prescrire 1995;15:381. 72. Lawler FH,.Viviani N. Patient and physician perspectives regarding treatment of diabetes: compliance with prectice guidelines. The Journal of faminy practice 1997;44:369-73. 73. Hetlevik I, Holmen J, Midthjell K. Treatment of diabetes mellitus - physicians' adherence to clinical guidelines in Norway. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1997;15:193-7. 74. Foucart L,.Jansen L. Diabetes type II. Huisarts en wetenschap 1999;6:232-6. 75. Mayfield JA, Rith-Najarian SJ, Acton KJ, Schraer CD, Stahn RM, Johnson MH et al. Assessment of diabetes care by medical record review. Diabetes Care 1994;17:91823. 76. Alberti KG, Gries FA, Jervell J, Krans HM. A desktop guide for the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM): an update. Diabet.Med. 1994;11:899-909. 77. Scheen AJ. Diagnostique, traitement du diabetes de type II. Rev Med Liège 1998;53 :58-62. 78. anonyme. Diabète non insulino-dépendant. La Revue Prescrire 1994;14:38-9. 79. Taylor R. Management of non-insulin-dependent diabetes. Eye 1993;7:298-301. 80. Glodstein HH. Standards of diabetes care in primary care medicine. N.J.Med. 1994;91:241-4. 81. Evans G,.Greaves I. Microalbuminuria as predictor of outcome - Shows promise but large prospective trials are needed. BMJ. 1999;318:207-8. 82. Ward J, Lin M, Heron G, Lajoie V. Comprehensive audit of quality-of-care and qualityof-life for patiens with diabetes. Qual.Clin.Practice 1997;17:91-100. 83. VDV, WVVH, VHI. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van nietinsulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Diabetes Project Vlaanderen 1997;1-56. 84. Walma E.P., .G.J.M.Grundmeyer, .Thomas, .Prins, .P.H.van den Hoogen, and .R.van der Laan. NHG-Standaard Hypertensie, tweede versie. Huisarts en wetenschap . 1999. Ref Type: Generic 85. WVVH. Ontwerpaanbeveling voor goede medische praktijkvoering - HYPERTENSIE. Huisarts Nu Ref Type: Generic 86. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF et al. British hypertension society guidelines for hypertension management 1999: summary [In Process Citation]. BMJ. 1999;319:630-5.

64

9. Bibliografie 87. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994;15:1300-31. 88. McAlister FA, Campbell NR, Zarnke K, Levine M, Graham ID. The management of hypertension in Canada: a review of current guidelines, their shortcomings and implications for the future. CMAJ. 2001;164:517-22. 89. McAlister FA,.Straus SE. Evidence based treatment of hypertension. Measurement of blood pressure: an evidence based review. BMJ 2001;322: 908-11. 90. l'ANAES. Diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte de 20 à 80 ans. 1997. Ref Type: Report 91. Belgisch hypertensie comité. De nieuwste richtlijnen voor de aanpak van hypertensie volgens de wereldgezondheidsorganisatie en de internationale vereniging voor hypertensie. Tijdschrift voor Geneeskunde 55(24), 1719-1724. 1999. Ref Type: Generic 92.

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13.

93. Aronow, W. S., Bakris G.L., Weart Wayne, C, and Vrints, C. Il faut descendre sous les 140/90 mmHg. Patient Care Avril, 10-20. 2002. Ref Type: Journal (Full) 94. De Cort, P. Het effect van antihypertensiva: een overzicht. Huisarts Nu (Minerva) 30(7). 2001. Ref Type: Generic 95. De Henauw S, De Bacquer D, Fonteyne W, Stam M, Kornitzer M, De Backer G. Trends in the prevalence, detection, treatment and control of arterial hypertension in the Belgian adult population. J Hypertens. 1998;16:277-84. 96. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices in east London. BMJ. 1995;311:1473-8. 97. Kornitzer M, Dramaix M, De Backer G. Epidemiology of risk factors for hypertension: implications for prevention and therapy. Drugs 1999;57:695-712. 98. Mar J,.Rodriguez-Artalejo F. Which is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? J Hypertens. 2001;19:149-55. 99. O'Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322:531-6. 100. RIZIV/INAMI. De plaats van geneesmiddelen in de behandeling van arteriele hypertensie, juryverslag. 2001. Ref Type: Report 101. Sandvik E,.Steine S. White coat hypertension in a general practice. Prevalence, cardiovascular risk factors and clinical implications. Scand.J Prim.Health Care 1998;16:222-6.

65

9. Bibliografie 102. Staessen JA, Bieniaszewski L, Pardaens K, Petrov V, Thijs L, Fagard R. Life style as a blood pressure determinant. J R.Soc.Med 1996;89:484-9. 103. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15. 104. Stockwell DH, Madhavan S, Cohen H, Gibson G, Alderman MH. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population. Am J Public Health 1994; 84:1768-74. 105. Van der Velden, J., Hutten, J. B., Bijl, D., Brandenburg, B. J., Hofstra, M. L., and Grol, R. Verhoogde bloeddruk en hypertensie in de huisartspraktijk, een eerste verkenning vanuit de nationale studie NHG-standaarden en kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk. Eindrapport. NHG, WOK, and NIVEL. 1-33. 1993. Utrecht/Nijmegen. Achtergrond - Opzet en methoden -Resultaten - Indicatoren voor kwaliteit - Samenvatting en beschouwing. Ref Type: Report 106. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach. BMJ. 1998;317:1354-60. 107. McColl A, Roderick P, Smith H, Wilkinson E, Moore M, Exworthy M et al. Clinical governance in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators. Qual.Health Care 2000;9:90-7. 108. Fahey T,.Peters TJ. Clinical guidelines and the management of hypertension: a between- practice and guideline comparison. Br.J.Gen.Pract. 1997;47:729-30. 109. Asch SM, Kerr EA, Lapuerta P, Law A, McGlynn EA. A new approach for measuring quality of care for women with hypertension. Arch.Intern.Med. 2001;161:1329-35. 110. Wareham NJ,.O'Rahilly S. The changing classification and diagnonsis of diabetes New classification is based on pathogenesis, not insulin dependence. BMJ. 1998;317:359-60. 111. Alberti KG,.Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications - Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus Provisional report of a WHO consultation. Diabet.Med. 1998;15:539-53. 112.

SPSS Base system user's guide, version 9.0. Chicago: SPSS Inc., 1999.

113. Tuckey JW. Exploratory Data Analysis. Reading, Massachussets: Addison-Wesley, 1977. 114.

Stata Statistical Software: Release 6.0. Stata Corporation, 1999.

115. Capet F, Debaillie R, Van Oyen H, Tafforeau J. Diabetes: huidige toestand in België en elementen van een gezondheidsbeleid. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondhei, 1999. 116. Demarest, S., Leurquin, P., Tafforeau, J., Tellier, V., Van der Heyden, J., and Van Oyen, H. De gezondheid van de bevolking in België. 1-1200. 1998. Brussel, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Ref Type: Report 117. Konings GPJM, Van der Velden J, Hutten JB, Grol R. Het controle- en therapiebeleid van de huisarts bij type II diabetes voor het verschijnen van de NHG-standaard. De Nationale Studie als voormeting 1999.

66

9. Bibliografie 118. Chin MH, Auerbach SB, Cook S, ET AL. Quality of Diabetes Care in Community Health Centers. American Journal of Public Health 2000;90:431-4. 119. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza and Pneumococcal Vaccination Rates Among Persons With Diabetes Mellitus-United States, 1997. MMWR 1999;48:961-7. 120. Hänninen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Takala J. Population-based audit of noninsulin-dependent diabetic patients aged under 65 years in primary health care. Scand.J.Prim.Health Care 1998;16:227-32. 121. Gilmer TP, O'Connor PJ, Manning WG, Rush WA. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1846-53. 122. Bouma M, Dekker JH, van Eijk JT, Schellevis FG, Kriegsman DM, Heine RJ. Metabolic control and morbidity of type 2 diabetic patients in a general practice network. Fam.Pract. 1999;16:402-6. 123. Geerlink AJ. De consistentie van de streefwaarden voor Glu-N en HbA1 in de herziene NHG-Standaard diabetes mellitus type 2. Huisarts en wetenschap 1999;42:347-9. 124. Del Mar C, Lowe JB, Adkins P, Arnold E. What is the quality of general practitioner records in Australia? Aust.Fam.Physician. 1996;Suppl 1:S21-5.

67

10. Bijlagen

10 Bijlagen 10.1 Lijst van deskundigen die advies gaven bij selectie van de inclusie-en kwaliteitscriteria rond hypertensie Dr. Dr. Dr. Dr. Prof. Dr. Dr. Dr. Dr.

De Cort Philips Fagard Seuntjens De Backer Chevalier Gailly Legat

Paul Hilde Robert Luc Guy Pierre Jeannine Pierre

68

10. Bijlagen

10.2 Kenmerken van de deelnemende huisartsen Tabel 37:

Profiel van de registrerende huisartsen (N = 281) %

deelname via

WVVH SSMG

50 50

geslacht

man vrouw

73 27

leeftijdsklasse

jonger dan 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70 of ouder

5 23 42 26 4 2

aantal praktijkjaren

< 20 jaar 20 jaar en meer

47 53

universiteit van afstuderen

KULeuven ULB ULg UA UCL VUB RUG andere universiteit

26 15 7 10 27 1 12 1

voltijds/deeltijds huisarts

voltijds deeltijds

95 5

gemiddeld aantal patiëntencontacten per week < 100 100 en meer

48 52

type praktijk

solo duo groep

65 21 14

gebruikt een elektronisch medisch dossier

ja nee

70 30

69

10. Bijlagen

10.3 Formulier voor de registratie i.v.m. diabetes type 2 en hypertensie

70

10. Bijlagen

10.4 Lijst met variabelen extractiemodule Kolom a Kolom b

de

ontwikkeling

b

c

d

A1 A2 A3 A4

GE GE GE GE

Informatie over de patiënt Code van de arts Code van de patiënt Datum van contact Plaats van contact

Annn Nnnn DD/MM/JJJJ N

A5

GE

Reden van contact

N

B1 B2 B7-I

GE GE GE

Geslacht Leeftijd in jaren Opleiding (diploma)

N Nn N

B3-1D B3-1-I B4-1D B4-1-I B4-2D B4-21 B6-I

GE

GE

Algemene informatie Datum van laaste meting van lengte (huidige consultatie inbegrepen) Resultaat (in cm) Datum van laatste meting van gewicht (huidige consultatie inbegrepen) Resultaat (in kg) Datum van voorlaatste meting van gewicht Resultaat (in kg)

GE

Rookstatus (sigaretten)

N

B8-I

GE

N

B8-I

GE

V1-D

GE

Familiale cardiovasculaire belasting (eerste graadsfamilielid met cardiovasculair ‘event’ voor leeftijd van 50 jaar): 1 Excessief alcoholgebruik Man: meer dan 28 glazen per week Vrouw : meer dan 14 glazen per week Datum van laatste griepvaccinatie

V2-D

GE

Datum van laatste pneumokokkenvaccinatie

DD/MM/JJJJ

1

van

de

Code van de variabele Variabele in te vullen bij alle patiënten (GE), enkel bij hypertensiepatiënten (HY) of enkel bij diabetespatiënten (DM) Naam van de variabele Formaat Labels

Kolom c Kolom d Kolom e

a

voor

GE GE GE GE

1=raadpleging 2= huisbezoek 0 = onbekend 1 = opvolging diabetes 2 =opvolging hypertensie 3 = beide 4 = ander motief 1 = man 2= vrouw 0 = onbekend 0 = onbekend - 1 = geen 2=lager 3 = lager secundair – 4 = hoger secundair – 5 = hoger

DD/MM/JJJJ

0 = onbekend

Nnn DD/MM/JJJJ

0 = onbekend 0 = onbekend

Nnn DD/MM/JJJJ


Nnn 0 = onbekend – 1 = niet roker – 2 = ex-roker – 3= roker 1 = ja - 2 = nee - 0 = onbekend

N

1 = ja - 2 = nee - 0 = onbekend

DD/MM/JJJJ

0 = onbekend 1 = nog nooit griepvaccin gehad 0 = onbekend 1 = nog nooit pneumokokkenvaccin gehad

Alcool : Effet sur la santé, expertise collective de l’INSERM, Paris, 2001

71

e

10. Bijlagen

a

b

D1_I

GE

D1_D D2_I

GE GE

D2_D D3_I

GE GE

D3_D

GE

D4_I

GE

D4_D D5_I

GE GE

D5_D D6_I

GE GE

D6_D D7_I

GE GE

D7_D D8_I

GE GE

D8_D D9_I

GE GE

D9_D D10_I

GE GE

D10_D D11_I

GE GE

D11_D D12_I

GE GE

c

d

Informatie over de diagnose (ICPC2 code ) Diagnose = Diabetes type 2 (T90)

e

Ja= 1 of code 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Ja= 1 of code Diagnose = essentiële hypertensie N 2 = nee (K86) 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Ja= 1 of code Diagnose = essentiële hypertensie met N 2 = nee complicaties (k87) 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Informatie over de geassocieerde pathologie (ICPC-code) Aanwezigheid nu of in de voorgeschiedenis TIA (ICPC:K89) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend CVA (ICPC:K90) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Hartfalen (ICPC:K 77) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Perifeer vaatlijden (ICPC:K92) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Angor pectoris (ICPC:K74) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Myocardinfarct (ICPC:K75) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Nefropathie/proteinurie (ICPC:U88) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Perifere neuropathie (ICPC:N94) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend Validatiedatum DD/MM/JJJJ 0 = onbekend Diabetische retinopathie (ICPC:F83) Ja= 1 of code N 2 = nee 0 = onbekend

2

N

WONCA. International classification of primary care : second edition. New York: Oxford Medical Publication, 1998

72

10. Bijlagen

D12_D D13_I

GE GE

Validatiedatum Diabetes type (ICPC:T89)

DD/MM/JJJJ N

D13_D

GE

Validatiedatum

DD/MM/JJJJ

L1_1_D L1_1_I L1_1_U L1_1_T

GE GE GE GE

L1_2_D L1_2_I L1_2_U L1_2_T

GE GE GE GE

L2_1_D L2_1_I L2_1_U L2_1_T

DM DM DM DM

L2_2_D L2_2_I L2_2_U L2_2_T

DM DM DM DM

L3_1_D L3_1_I L3_1_U L3_1_T

DM DM DM DM

L3_2_D L3_2_I L3_1_U L3_2_T

DM DM DM DM

L4_1_D L4_1_I L4_1_U L4_1_T

DM DM DM DM

L4_2_D L4_2_I L4_2_U L4_2_T

DM DM GE DM

L5_1_D L5_1_I L5_1_M

DM DM DM

Klinische Biologie Totale Cholesterol (laatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max Totale Cholesterol Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max Nuchtere glycemie (laatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max Nuchtere glycemie (voorlaatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max Creatininemie (laatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max Creatininemie (voorlaatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max HbA1c (laatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max HbA1c (voorlaatste) Datum Resultaat Eenheid Referentie min-max Microalbuminurie (laatste) Datum Resultaat Methode

73

0 = onbekend Ja= 1 of code 2 = nee 0 = onbekend 0 = onbekend

DD/MM/JJJJ Nnn text text












DD/MM/JJJJ Nnn text text HbA1c DD/MM/JJJJ Nnn text text


DD/MM/JJJJ Nnn N

0 = onbekend 0 = onbekend 1 = dipstick – 2 = labo

0 = onbekend

0 = onbekend

0 = onbekend

0 = onbekend

0 = onbekend

0 = onbekend

0 = onbekend 0 = onbekend 0 = onbekend 0 = onbekend

10. Bijlagen

L5_2_D L5_2_I L5_2_M

DM DM DM

C1_1_D

GE

C1_1_I

GE

C2_1_I

GE

C1_2_D

GE

C1_2_I

GE

C2_2_I

GE

C1_3_D

HY

C1_3_I

HY

C2_3_I

HY

X1 Q1_D

GE DM

Q1_I Q2_D

DM DM

Q2_I Q3_I

DM DM

Q4_I

DM

Microalbuminurie (voorlaatste) Datum Resultaat Methode Informatie over de aanpak Datum van de laste controle van de bloeddruk (huidige consultatie inbegrepen) Systolische bloeddruk (in mmHg) Resultaat van de laatste controle Diastolische bloeddruk (in mmHg) Resultaat van de laatste controle Datum van de voorlaatste controle van de bloeddruk Systolische bloeddruk (in mmHg) Resultaat van de voorlaatste controle Diastalische bloeddruk (in mmHg) Resultaat van de voorlaatste controle Datum van de derde laatste controle van de bloeddruk Systolische bloeddruk (in mmHg) Resultaat van de derde laatste controle Diastolische bloeddruk (in mmHg) Resultaat van de derde laatste controle Volgende afspraak Datum van laatste voetinspectie (huidig contact niet inbegrepen) Resultaat Datum van laatste verwijzing oogarts (huidig contact niet inbegrepen Resultaat Gebruikt een dagboek voor opvolging van diabetes Dieet voor de behandeling van diabetes type 2

DD/MM/JJJJ Nnn N

0 = onbekend 0 = onbekend 1 = dipstick – 2 = labo

DD/MM/JJJJ

00/00/0000=onbekend

Nnn

0= onbekend

Nnn

0= onbekend

DD/MM/JJJJ

00/00/0000=onbekend

Nnn

0= onbekend

Nnn

0= onbekend

DD/MM/JJJJ

00/00/0000=onbekend

Nnn

0= onbekend

Nnn

0= onbekend

DD/MM/JJJJ DD/MM/JJJJ

0= geen 0= onbekend

N DD/MM/JJJJ

1 = positief 2= negatief 0= onbekend

N N

1 = positief 2= negatief 1 = ja 2 = nee

N

1 = ja 2 = nee 0 = onbekend

Lijst met alle medicatie voor hypertensie en/of diabetes (N=0-999) (= loop van 0 tot N)

a

b

c

d

Tn-I Tn-X Tn-Dd

GE GE GE

Medicamenteuze behandeling Medicament voor hypertensie en/of diabetes Aantal dosissen per dag Datum van eerste voorschrift

CNK-code’ N DD/MM/JJJJ

Tn-Df

GE

Datum van laatste voorschrift

DD/MM/JJJJ

74

E

00/00/0000= onbekend 00/00/0000= onbekend

10. Bijlagen 3

O1_I O1_T1

HY HY

Niet-medicamenteuze behandeling De patiënt heeft interventies in verband met volgende maatregelen ondergaan : 1. Beoogd doel = stoppen met roken 4 MIS voor rookstop

O1_T2

HY

Nicotinesubstitutietherapie

N

O1_T3

HY

Andere interventie

N

O2_I O2_T1

HY HY

2. Beoogd doel = gewichtsreductie Dieetadvies

N

O2_T2

HY

Verwijzing naar de diëtist

N

O3_I

HY

03_T1

HY

3. Beoogd doel = verhogeh van de fysieke activiteit Advies

N

O3_T2

HY

Verwijzing naar de kinesist/bewegingsconsulent

N

O4_I

HY

O4_T1

HY

4. Beoogd zoutinname Advies

O5_I

HY

O5_T1

HY

HY

doel

5. Beoogd doel alcoholinname Advies

=

=

verminderen

verminderen

3

van

van

N

1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing 1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing 1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing 1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing 1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing

1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing 1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing

de N

1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing

N

1= met succes 2= zonder succes 3= (nog) niet uitgevoerd 4= niet van toepassing

de

RCT’s (randomized controlled trials) have shown the potential of the nonpharmacological approach to reduce the incidence of high blood pressure or to decrease arterial hypertension 4 Een minimale interventie voor rookstop is een consultatie die drie aan tien minuten duurt en wordt gevolgd door één follow-upbezoek.

75

10. Bijlagen

10.5 Vragenlijst in te vullen door de deelnemende huisartsen

76

10. Bijlagen

77

10. Bijlagen

78

10. Bijlagen

79

10. Bijlagen

10.6 Vragenlijst in te vullen door de niet-deelnemende huisartsen

80

10. Bijlagen

10.7 P-waarde voor significante proportieverschillen Uit Practical Statistics for medical research, Douglas Altman, Chapman & Hall,1999, p. 234. Hypothesis test for comparing two proportions

^p=

(1)

r1 + r2 n1 + n2

1 1 se( p1 − p 2 ) = ^ p(1−^ p) +   n1 n2  p1 − p 2 z= se( p1 − p 2 )

(2)

(3)

NR. % papier 2002

1 2 3 4 5 6 7 8 9

(N = 2730) 76,2 69,1 55,8 42,5 40,5 39,3 31,8 26,4 5,2

1999%

p1

(N = 4883) 77,3 73 55,3 36,9 39,3 33,5 28,6 28,6 6,5

0,762 0,691 0,558 0,425 0,405 0,393 0,318 0,264 0,052

p2

0,773 0,73 0,553 0,369 0,393 0,335 0,286 0,286 0,065

81

r1

r2

2080 1886 1523 1160 1106 1073 868 721 142

3775 3565 2700 1802 1919 1636 1397 1397 317

^p

0,769055 0,716015 0,554793 0,389081 0,397303 0,355799 0,297475 0,278111 0,060338

se(p1-p2)

0,010071 0,010776 0,011877 0,011651 0,011694 0,011441 0,010925 0,010708 0,00569

z

P

-1,09221 0,2757 -3,61912 0,00032 0,420989 0,6745 4,806433 <0,00006 1,026166 0,3077 5,069461 <0,00006 2,929143 0,0035 -2,05459 0,0404 -2,28459 0,0226

10. Bijlagen

10.8 Vergelijkende tabellen tussen registratie met formulieren en registratie via het elektronisch medisch dossier Tabel 38: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de 22) patiënt (gegevens papier en elektronisch)

leeftijdsklasse

jonger dan 40 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 jaar of ouder N

papier 1,5% 5,7% 17,3% 27,5% 33,4% 13,1% 1,4% 2618


Man Vrouw N

45,2% 54,8% 2655

45,2% 54,8% 1173


geen formele opleiding lager onderwijs lager secundair hoger secundair hoger onderwijs N

14,4% 32,0% 25,0% 19,0% 9,5% 2536

3,5% 33,9% 31,3% 21,9% 9,3% 761

BMI 2 categorieën

<27 >=27 N

35,7% 64,3% 1997

29,5% 70,5% 789

rookstatus

niet-roker ex-roker Roker N

60,6% 25,7% 13,7% 2642

61,5% 22,3% 16,2% 948

excessief alchoholgebruik

Ja Nee N

9,1% 90,9% 2587

10,8% 89,2% 1023

cardiovasculair risico in de familie

Ja Nee N

16,0% 84,0% 1919

24,6% 75,4% 840

22

elektronisch 1,5% 6,3% 18,1% 27,7% 32,7% 11,8% 1,9% 1172

Voorlopig werden de patiënten met onbekende software niet opgenomen in de analyse voor papier en software afzonderlijk. Dit geldt voor al de volgende tabellen waarin software en papier vergeleken worden.

82

10. Bijlagen

Tabel 39: Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier variabelen leeftijdsklasse geslacht van de patiënt niveau van opleiding BMI 2 categorieën rookstatus excessief alchoholgebruik cardiovasculair risico in de familie

N missing 112 75 194 733 88 143 811

elektronisch 23

% 4,1 2,7 7,1 26,8 3,2 5,2 29,7

N Missing 2 1 413 385 226 151 334

24

% 0,2 0,1 35,2 32,8 19,3 12,9 28,4

Tabel 40: Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact (gegevens papier en elektronisch)

periode van het contact

plaats van contact

motief van het contact

papier elektronisch 15 april tot 30 april 51,3 % 4,5 % 1 mei tot 15 mei 23,6 % 28,1 % 16 mei tot 31 mei 15,3 % 35,2 % 1 juni tot 15 juni 9,5 % 20,0 % 16 juni tot 30 juni 0,3 % 12,3 % N 2717 1142 raadpleging 61,7 % 71,3 % huisbezoek 38,3 % 28,7 % N 2631 1000 opvolging diabetes 25,0 % 25,2 % opvolging hypertensie 7,1 % 12,3 % beide 49,6 % 42,1 % ander motief 18,4 % 20,4 % N 2538 1048

Tabel 41: Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier Variabelen periode van het contact plaats van contact motief van het contact

23 24

N missing 13 99 192

Op het totaal van patiënten Op het totaal van patiënten

83

elektronisch % 0,5 3,6 7,0

N Missing 32 174 126

% 2,7 14,8 10,7

10. Bijlagen

Tabel 42: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (gegevens papier en elektronisch) % papier % elektronisch (N = 2730) (N = 1174) hypertensie 68,9 67,5 totaal cholesterol meer als 190 mg/dl 62,6 40,6 isschemische hartziekte 24,3 20,0 perifeer vaatlijden 18,4 13,0 hartfalen 15,8 8,8 perifere neuropathie 14,6 9,7 CVA/TIA 13,8 11,1 nefropathie/proteïnurie 13,6 9,4 diabetische retinopathie 10,4 5,3 voetletsels/infectie 8,4 9,1 geen van deze problemen 6,8 7,2 meerderegeassocieerde pathologieën 71,0 63,5

Tabel 43: Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier Variabelen hypertensie totaal cholesterol meer als 190 mg/dl CVA/TIA hartfalen perifeer vaatlijden ischemische hartziekte nefropathie/proteïnurie voetletsels/infectie perifere neuropathie diabetische retinopathie geen van deze problemen meerdere geassocieerde pathologieën

N missing % 0 282 10,3 55 2,0 55 2,0 107 3,9 95 3,5 287 10,5 191 7,0 178 6,5 433 15,9 0 0

84

elektronisch N Missing 0 446 188 188 189 177 251 696 205 262 0 0

% 38,0 16,0 16,0 16,1 15,1 21,4 59,3 17,5 22,3

10. Bijlagen

Tabel 44: Behandeling van de geregistreerde diabetespatiënten

behandeling voor diabetes type 2 geen behandeling dieet oraal antidiabeticum insuline insuline en oraal antidiabeticum N

papier 1,3 % 10,1 % 69,3 % 10,0 % 9,3 % 2677

elektronisch 12,8 % 13,2 % 57,9 % 9,4 % 6,7 % 584

soort oraal antidiabeticum

30,0 %

20,7 %

33,2 % 3,5 %

30,8 % 1,1 %

33,3 % 2073

47,5 % 377

monotherapie : sulfonylureum monotherapie : biguanide of alfaglucosidase inhibitor monotherapie : glinidine of flitazone combinatie van verschillende orale antidiabetica N

85

10. Bijlagen

Tabel 45: Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten volgens kenmerken van de patiënt (gegevens papier en elektronisch)

leeftijdsklasse



BMI 2 categorieën

rookstatus

excessief alchoholgebruik

cardiovasculair risico in de familie

jonger dan 40 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 jaar of ouder N Man Vrouw N geen formele opleiding lager onderwijs lager secundarir hoger secundair hoger onderwijs N <27 >=27 N niet-roker ex-roker roker N Ja Nee N Ja Nee N

papier 2,7 % 7,9 % 16,7 % 25,4 % 31,8 % 13,8 % 1,7 % 10780 41,2 % 58,8 % 10979 9,9 % 30,2 % 25,5 % 21,5 % 12,9 % 10459 46,3 % 53,7 % 7802 62,6 % 24,0 % 13,4 % 10850 8,8 % 91,2 % 10565 14,3 % 85,7 % 8037

elektronisch 2,8 % 9,1 % 19,5 % 25,6 % 29,5 % 11,9 % 1,7 % 4185 41,1 % 58,9 % 4184 2,4 % 29,3 % 32,0 % 23,7 % 12,6 % 2593 37,2 % 62,8 % 2733 64,7 % 20,7 % 14,6 % 3356 9,6 % 90,4 % 3577 22,6 % 77,4 % 3102

Tabel 46: Verdeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten volgens kenmerken van de patiënt (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier Variabelen leeftijdsklasse geslacht van de patiënt niveau van opleiding BMI 2 categorieën rookstatus excessief alchoholgebruik cardiovasculair risico in de familie

N missing 489 290 810 3467 419 704 3232

86

elektronisch % 4,3 2,6 7,2 30,8 3,7 6,2 28,7

N Missing 2 3 1594 1454 831 610 1085

% 0,0 0,1 38,1 34,7 19,8 14,6 25,9

10. Bijlagen Tabel 47: Hypertensiepatiënten volgens kenmerk van contact (gegevens papier en elektronisch)

periode van het contact

15 april tot 30 april 1 mei tot 15 mei 16 mei tot 31 mei 1 juni tot 15 juni 16 juni tot 30 juni N

papier elektronisch 46,4% 3,5% 24,9% 28,1% 17,0% 33,4% 11,4% 20,7% 0,3% 14,3% 11197 4080

plaats van contact

Raadpleging Huisbezoek N

64,5% 35,5% 10967

77,1% 22,9% 3473

motief van het contact

opvolging diabetes opvolging hypertensie Beide ander motief N

1,0% 62,4% 12,7% 23,9% 10152

2,1% 58,6% 12,7% 26,6% 3740

Tabel 48: Hypertensiepatiënten volgens kenmerk van contact (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier Variabelen periode van het contact plaats van contact motief van het contact

N missing 72 302 1117

87


N Missing 107 714 447

% 2,6 17,1 10,7

10. Bijlagen

Tabel 49: Percentage geregistreerde hypertensiepatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (gegevens papier en elektronisch) % papier % elektronisch (N = 11269) (N = 4187) totaal cholesterol meer als 190 mg/dl ischemische hartziekte diabetes mellitus type 2 hart falen perifeer vaatlijden CVA/TIA nefropathie/proteïnurie perifere neuropathie voetletsels/infectie diabetische retinopathie diabetes mellitus type 1 geen van deze problemen

66,8 19,6 16,7 12,8 12,1 11,7 4,4 3,9 2,7 2,0 1,5 17,5

45,8 14,3 18,9 6,2 9,4 9,1 4,0 3,2 4,6 1,6 4,6 31,2

Tabel 50: Percentage geregistreerde hypertensiepatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) Papier Variabelen totaal cholesterol meer als 190 mg/dl CVA/TIA hart falen perifeer vaatlijden ischemische hartziekte nefropathie/proteïnurie voetletsels/infectie perifere neuropathie diabetische retinopathie diabetes mellitus type 1

N missing 1639 199 228 365 329 862 639 630 980 315

elektronisch % 14,5 1,8 2,0 3,2 2,9 7,6 5,7 5,6 8,7 2,8

N Missing 1618 650 655 661 622 832 3590 729 786 653

% 38,6 15,5 15,6 15,8 14,9 19,9 85,7 17,4 18,8 15,6

Tabel 51: niet-farmacologische behandeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten (gegevens papier en elektronisch) Papier MIS NST andere interventie voor rookstopadvies dieet advies bewegingsadvies zoutinname reductie alcoholinname reductie

% waarbij,,, 72,3 38,3 46,7 90,4 87,1 88,8 75,5

88

elektronisch noemer 2050 1638 1655 9253 8968 9381 2280

% waarbij,,, 92,9 56,9 64,2 93,9 92,2 95,2 90,3

noemer 645 343 327 1609 1612 1966 383

10. Bijlagen

Tabel 52: niet-farmacologische behandeling van de geregistreerde hypertensiepatiënten (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) Papier Variabelen MIS NST andere interventie voor rookstopadvies dieet advies bewegingsadvies zoutinname reductie alcoholinname reductie

Tabel 53:

N missing 610 621 645 430 422 444 583

elektronisch % 5,4 5,5 5,7 3,8 3,7 3,9 5,2

N Missing 1375 1375 1376 1373 1370 1373 1381

% 32,8 32,8 32,9 32,8 32,7 32,8 33,0

soort antihypertensiva (gegevens papier en elektronisch)

Papier elektronisch (N =11269) (N = 2146) betablokker 37,7 43,2 diureticum 26,5 29,0 Ace-inhibitoren 20,8 19,7 AT-II-receptorantagonisten (sartanen) 15,6 15,0 calciumantagonist 13,6 15,6 associatie beta-blokker diureticum 8,8 10,2 centraalwerkende antihypertensiva 4,0 4,7 associatie ACE-inhibitoren diureticum 3,7 3,9 associatie Sartaan en diureticum 3,5 5,3 alfablokker 2,1 1,1 associatie beta-blokker Ca-antagonist 1,8 3,2 andere 0,8 0,5 Tabel 54:

soort antihypertensiva (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier

Variabelen Soort medicatie

N missing 0

89

elektronisch % 0

N Missing 1973

% 47,9

10. Bijlagen

Tabel 55: Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren (gegevens papier en elektronisch)

laatste controle gewicht in categorieën

laatste voetinspectie in categorieën

laatste controle glycemie in categorieën

laatste controle van de bloeddruk in categorieën

laatste controle creatininemie in categorieën

laatste verwijzing naar de oogarts in categorieën

laatste controle micro-albuminurie in categorieën

laatste controle HbA1c in categorieën

geen informatie 1-3 maanden 4-6 maanden 7-12 maanden meer dan 12 maanden geen informatie 1-3 maanden 4-6 maanden 7-12 maanden meer dan 12 maanden geen informatie 1-3 maanden 4-6 maanden 7-12 maanden meer dan 12 maanden

papier elektronisch (N =2730) (N = 1174) 30,3 % 25,0 % 40,5 % 32,3 % 13,6 % 9,9 % 9,1 % 10,4 % 6,4 % 22,5 % 51,8 % 92,7 % 26,4 % 3,7 % 10,8 % 2,3 % 7,1 % 0,6 % 4,0 % 0,8 % 11,8 % 55,0 % 55,8 % 16,4 % 19,6 % 10,1 % 8,8 % 8,3 % 4,0 % 10,1 %

geen informatie 1-3 maanden 4-6 maanden 7-12 maanden meer dan 12 maanden geen informatie minder dan één jaar 1-2 jaar meer dan twee jaren

14,9 % 69,1 % 11,2 % 2,6 % 2,2 % 14,9 % 76,2 % 7,2 % 1,8 %

8,5 % 59,0 % 14,5 % 8,8 % 9,2 % 53,6 % 37,5 % 6,1 % 2,8 %

geen informatie minder dan één jaar 1-2 jaar meer dan twee jaren

58,1 % 31,8 % 6,0 % 4,0 %

85,8 % 7,8 % 2,9 % 3,5 %

geen informatie minder dan één jaar 1-2 jaar meer dan twee jaren geen informatie 1-3 maanden 4-6 maanden 7-12 maanden meer dan 12 maanden

51,3 % 39,3 % 5,8 % 3,6 % 16,4 % 42,5 % 20,9 % 13,2 % 7,1 %

89,2 % 6,0 % 2,2 % 2,6 % 57,3 % 16,1 % 9,5 % 8,7 % 8,4 %

90

10. Bijlagen

Tabel 56: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria die geselecteerd werden i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten – andere items (gegevens papier en elektronisch)

volgend contact gepland binnen de 3 maanden gevaccineerd tegen griep in 2001 gevaccineerd tegen pneumococcus gebruik makend van dagboek

% 98,9 75,7 36,6 25,1

Papier N 2730 2677 2615 2146

elektronisch % N 82,7 92,5 22,7

579 241 884

Tabel 57: Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten (gegevens papier en elektronisch)

afwezigheid van microalbuminurie tijdens de afgelopen 12 maanden

ja nee 25 N

papier 75,2 % 24,8 % 999

elektronisch 66,1 % 33,9 % 59

resultaat van laatste HbA1c controle, bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden

goed matig slecht N

36,7 % 18,6 % 44,6 % 1073

47,7 % 12,8 % 39,5 % 86

Tabel 58: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten streefbloeddrukwaarden hebben bereikt (gegevens papier en elektronisch)

die

hun

streefwaarden bereikt papier elektronisch streefbloeddrukwaarden diabetespatiënten : 130/85 patiënten met nefropathie/proteïnurie: 125/75 andere patiënten : 140/90

Ja 19,1 5,2 49,9

N 1938 497 9047

ja 17,1 6,6 51,9

N 754 151 3069

Tabel 59: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten die streefbloeddrukwaarden hebben bereikt (ontbrekende gegevens papier en elektronisch) papier Variabelen diabetespatiënten : 130/85 patiënten met nefropathie/proteïnurie: 125/75 andere patiënten : 140/90

N missing 26 4 59

25

hun


N Missing 55 16 242

% 6,8 9,6 7,3

Het aantal patiënten waarvoor tijdens het afgelopen jaar de micro-albuminurie werd nagegaan

91

10. Bijlagen

Tabel 60: Gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk van alle geregistreerde hypertensiepatiënten volgens cardiovasculair risicoprofiel Papier cardiovasculair risico N laag 901 matig 3164 hoog 339 zeer hoog 2245

gemiddelde SBD 145 150 153 153

elektronisch Gemiddelde DBD N 86 307 86 1164 86 136 85 618

gemiddelde SBD 144 150 150 154

gemiddelde DBD 87 85 84 83

Tabel 61: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten waarbij de nietfarmacologische interventies geslaagd zijn (papier)

MIS NST andere interventie voor rookstopadvies dieet advies bewegingsadvies zoutinname reductie alcoholinname reductie

% doel bereikt % doel niet bereikt 32,1 67,9 20,1 79,9 23,0 77,0 47,1 52,9 49,6 50,4 67,2 32,8 42,7 57,3

N 1482 628 773 8369 7814 8334 1722

Tabel 62: Percentage van de geregistreerde hypertensiepatiënten waarbij de nietfarmacologische interventies geslaagd zijn (elektronisch)

MIS NST andere interventie voor rookstopadvies dieet advies bewegingsadvies zoutinname reductie alcoholinname reductie

% doel bereikt 52,6 27,2 36,2 33,7 51,7 76,9 46,2

92

% doel niet bereikt N 47,4 599 72,8 195 63,8 210 66,3 1511 48,3 1487 23,1 1871 53,8 346

10. Bijlagen

10.9 Feedback toegestuurd aan de deelnemende huisartsen Betreft : -

Feedbackrapport met algemene resultaten – diabetes type 2 en hypertensie Voorbeeld van feedbackrapport met individuele resultaten – diabetes type 2 Voorbeeld van feedbackrapport met individuele resultaten – hypertensie

Zie volgende pagina’s

93

Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegevens Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen http://www.wvvh.be/

Société Scientifique de Médecine Générale Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie

http ://www.ssmg.be/

http://www.iph.fgov.be/epidemio Juliette Wytsmanstraat 14

B-1050 Brussel

Tel. : 02/642.57 90 Fax : 02/642.54.10

DIABETES TYPE 2 - HYPERTENSIE 2002

ALGEMENE FEEDBACK

1. Inleiding In dit onderdeel krijgt u een overzicht van de resultaten met betrekking tot de registratie van patiënten met diabetes type 2 en/of hypertensie. Het volledige rapport kan u opvragen (per fax of telefonisch) of is beschikbaar op de website van het WIV vanaf begin 2003. Bij het interpreteren van de globale feedback willen we u erop wijzen dat deze resultaten een goed idee geven van de aanpak van diabetes en hypertensie maar niet de exacte situatie weergeven. Het gaat om gegevens op basis van het medisch dossier. Onderzoeken die wel werden uitgevoerd maar waarvan het resultaat niet vermeld werd in het dossier, zijn niet opgenomen. Bij registratie met het EMD kan het bovendien gebeuren dat gegevens wel ergens in dossier staan maar niet in de registratiemodule opgenomen werden. Het aantal ontbrekende gegevens is hier dan ook groter. Het is belangrijk hiermee rekening te houden bij het bekijken van de resultaten.

2. Deelnemende huisartsen In totaal namen 299 huisartsen deel aan deze registratie (192 met papieren formulieren, 107 via elektronische weg). Figuur 1 geeft de spreiding van de artsen over de provincies weer. De geslachts - en leeftijdsdistributie van de registrerende artsen kwam grotendeels overeen met deze van alle Belgische huisartsen. Enkel de groep artsen ouder dan 60 jaar was relatief ondervertegenwoordigd. Figuur 1 : Spreiding van de deelnemende artsen over de provincies

49 33

26 42

19 9

27 28

16 40 9

3. Geregistreerde patiënten Voor deze registratie kwamen alle patiënten in aanmerking die door de huisarts als diabetes type 2 patiënt en/of hypertensiepatiënt gekend waren en die de huisarts contacteerden tussen 15 april en 16 juni 2002 (consultaties en huisbezoeken). Patiënten werden echter slechts éénmaal in de registratie opgenomen, ook indien ze de huisarts tijdens de aangegeven periode verschillende malen contacteerden. Tijdens deze registratieperiode werden in totaal 19044 patiënten geregistreerd (12194 via papieren registratie, 6850 via elektronische weg). Dit komt overeen met een gemiddelde van 64 patiënten per arts. Het aantal diabetespatiënten in de registratie bedroeg 4240, het aantal hypertensiepatiënten 16771.

4. Resultaten DIABETES 4.1 Beschrijvende resultaten In tabel 1 worden de belangrijkste kenmerken van de geregistreerde patiënten weergegeven. Deze zijn uiteraard van belang bij de interpretatie van de resultaten omdat ze een invloed hebben op de evolutie en aanpak van een patiënt met diabetes. Het is bijvoorbeeld minder vanzelfsprekend een persoon van 99 jaar naar de oogarts te sturen dan iemand van 40. Tabel 1 : Kenmerken van de geregistreerde diabetespatiënten F Er zijn meer vrouwen (55%) dan mannen (45%). F Zestigplussers vertegenwoordigen 75% van de totale patiëntengroep. F Twee derde van de geregistreerde patiënten zijn obees (BMI tenminste 27). F Het percentage rokers bedraagt 15% en bij 10% is er excessief alcoholgebruik F Bij 19% bestaat er een cardiovasculair familiaal risico F Twee derde van de patiënten staan op orale antidiabetica. Negentien percent van de patiënten krijgen insuline, al dan niet in associatie met orale medicatie. F Een kleine zeventig percent van de patiënten hebben tenminste 2 problemen of risicofactoren die geassocieerd zijn (of kunnen zijn) met diabetes (verder in de tekst is dit steeds aangegeven als co-morbiditeit1).

4.2 Kwaliteitsindicatoren Een belangrijk element van kwaliteitsbevordering is het vergelijken van de praktijksituatie met de huidige aanbevelingen. De selectie van de kwaliteitscriteria die in dit project gehanteerd worden, is gebaseerd op de Vlaamse consensus2 en de Franstalige aanbeveling3.. Verder werden de criteria getoetst aan recente gegevens uit de literatuur. De criteria worden opgedeeld naargelang het gaat om criteria die te maken hebben met de structuur van de praktijk (organisatorische aspecten), het proces (hoe wordt een probleem aangepakt, en hoe wordt dit aangegeven in het medisch dossier) en de uitkomst (het effect van de aanpak op de ziekte). •

Criteria in verband met de structuur (organisatie)

Twee structuurindicatoren werden geselecteerd. De resultaten worden voorgesteld in tabel 2. Tabel 2 : Percentage van de deelnemende huisartsen waarvoor aangegeven criteria gelden F 51% van de artsen beschikken over een gecalibreerde glucometer ; F 65% werken samen met een diëtist(e) voor voedingsadvies;

•

Criteria in verband met het proces (aanpak)

Een goede kwaliteit van de opvolging van een diabetespatiënt impliceert dat een aantal onderzoeken regelmatig uitgevoerd worden. In deze registratie werd nagegaan bij welk percentage van de diabetes patienten een specifiek onderzoek in de loop van een aangegeven periode werd uitgevoerd op basis van gegevens in het medisch dossier. De resultaten voor de 8 geselecteerde criteria worden voorgesteld in tabel 3. De resultaten bekomen door registratie met formulieren en via het elektronisch medisch dossier (EMD) 1

Co-morbiditeit wordt hier gedefinieerd als het samen voorkomen van minimum 2 van de volgende problemen : ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletstels/infectie, hypercholesterolemie en/of triglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perifere neuropathie, nefropathie en retinopathie 2 VDV, WVVH, VHI. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Diabetes Project Vlaanderen 1997;1-56. 3 Société Scientifique de Médecine Générale. Recommandations de Bonne Pratique - Diabète de type 2. Revue de la Médecine Générale 2000;Supplement:31-57.

worden apart weergegeven. Het lager cijfer bij de elektronische registratie is uitsluitend te wijten aan het feit dat er meer gegevens over de verleende zorg niet opgenomen zijn in de registratie (missing data). De gegevens verzameld via de papieren formulieren zijn op dit moment de meest valide. Tabel 3 : Percentage van de patiënten waarvoor aangegeven onderzoek of controle werd uitgevoerd tijdens de aangeduide periode

Creatininemiebepaling < 1 jaar Bloeddrukcontrole < 3 maanden Nuchtere glycemiebepaling < 3 maanden Controle van Hba1c < 3 maanden Controle van het gewicht < 3 maanden Controle van microalbuminurie < 1 jaar Verwijzing oogarts < 1 jaar Voetinspectie < 3 maanden

Papier

EMD

76% 69% 56% 43% 41% 39% 32% 26%

40% 57% 17% 16% 31% 6% 9% 4%

De beste scores worden bereikt voor de bloeddrukcontrole en de controle van de creatininemie. Bij ongeveer 70% van de patiënten gebeurde dit binnen de aanbevolen periode. De laagste scores worden bekomen voor voetinspectie en verwijzing naar de oogarts. Dit gebeurt slechts bij 26% binnen de aanbevolen periode. Naast deze acht werden nog vier andere criteria die te maken hebben met het proces van de opvolging van een diabetespatiënt nagegaan (zie tabel 4). 4 Tabel 4 : Percentage van de patiënten waarvoor aangegeven onderzoek of controle werd uitgevoerd

Gevaccineerd tegen griep (tijdens vaccinatieperiode

Papier

EMD

76%

82%

37% 25%

94% 22%

voorafgaand aan registratie) Gevaccineerd tegen pneumococcen Gebruiken een dagboek om hun diabetes op te volgen

•

Criteria in verband met de uitkomst

Twee criteria staan in verband met de mate waarin de diabetespatiënt geregeld is : een goed of matig resultaat voor het Hba1c (dit betekent dat het resultaat minder dan 4 standaarddeviaties boven het gemiddelde in de algemene bevolking ligt) en de afwezigheid van microalbuminurie.

4

In de registratie met papier vulden de artsen in of de patiënt al dan niet gevaccineerd werd. In de elektronische registratie werd de datum geëxtraheerd en bijgevolg moeten de “elektronische cijfers” geïnterpreteerd worden als het percentage van de geplaatste vaccins dat binnen de aanbevolen periode gebeurde.

Hier spelen uiteraard veel beïnvloedende factoren een rol. Het resultaat is zeker niet alleen afhankelijk van de aanpak door de huisarts. Op te merken valt ook dat deze variabelen slechts voor 28% van de diabetespatiënten beschikbaar zijn. Voor Hba1c is dat vooral te wijten aan het feit dat ook de 2 referentiewaarden nodig zijn. Microalbuminurie werd bij ¾ van de patiënten niet bepaald. De resultaten moeten dus met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Tabel 5 : Percentage van de patiënten met goed of matig Hba1c en afwezigheid van microalbuminurie F Goed of matig Hba1c

56% (N= 1187)

F Afwezigheid van microalbuminurie

75% (N= 1087)

5. Resultaten HYPERTENSIE 5.1 Beschrijvende resultaten Tabel 6 beschrijft de populatie hypertensiepatiënten die in de registratie opgenomen werd. Tabel 6 : Kenmerken van de geregistreerde hypertensiepatiënten F Er zijn meer vrouwen (59%) dan mannen (41%). F Zestigplussers vertegenwoordigen 71% van de totale patiëntengroep. F 57% van de geregistreerde patiënten zijn obees (BMI tenminste 27). F Het percentage rokers bedraagt 14% en bij 9% is er excessief alcoholgebruik F Bij 17% bestaat er een cardiovasculair familiaal risico F Eén derde van de patiënten hebben tenminste 2 problemen of risicofactoren die geassocieerd zijn (of kunnen zijn) met hypertensie (co-morbiditeit).

In tabel 7 worden de 5 meest voorgeschreven klassen van antihypertensiva weergegeven evenals de 5 meest voorgeschreven producten. Tabel 7 : Top 5 van de meest voorgeschreven klassen antihypertensiva (percentage van het totaal aantal patiënten waarvoor een antihypertensivum voorgeschreven werd =14451 ) Betablokker Diureticum Ace-inhibitor AT-II-receptorantagonisten (sartanen) Calciumantagonist

39% 27% 21% 15% 14%

Tabel 8 : Top 5 van de meest voorgeschreven antihypertensiva (percentage van het totaal aantal voorgeschreven producten = 21565) Amlor Emconcor Aldactazine Isoten Zestril 20

9,9% 6,6% 5,3% 5,0% 4,6%

Betablokkers en diuretica worden het meest voorgeschreven bij de behandeling van hypertensie. Zij zijn ook de eerstekeuze preparaten volgens de aanbeveling. Het meest voorgeschreven product is Amlor, een calciumantagonist. Van de betablokkers en diuretica worden verschillende preparaten voorgeschreven terwijl er voornamelijk éénzelfde calciumantatonist wordt voorgeschreven. 5.2 Kwaliteitsindicatoren Zoals voor diabetes werden ook voor hypertensie de aanpak vergeleken met de huidige aanbevelingen. Criteria werden bepaald op basis van de NHG standaard, de in ontwikkeling zijnde aanbeveling van de WVVH en relevante gegevens uit de literatuur. Criteria in verband met structuur, proces en uitkomst zijn weergegeven in tabellen 9 - 12. •

Criteria in verband met de structuur (organisatie)

Tabel 9 : Percentage artsen die voldoen aan de structuurindicatoren (N= 281) F 31% van de artsen beschikten over een anaeroide bloeddrukmeter die het laatste jaar geijkt werd F 13% werkt samen met een diëtiste •

Criteria in verband met het proces (aanpak)

Tabel 10 : Percentage patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria ivm het proces van zorg voor hypertensiepatiënten (N= 16771) Gemiddeld interval tussen bloeddrukmetingen meer dan 3 maanden

30%

Gemiddeld interval tussen bloeddrukmetingen meer dan 12 maanden

10%

Volgens gegevens uit de registratie, die gebaseerd zijn op wat zich in het medisch dossier bevindt, wordt de bloeddruk bij 30% van de hypertensiepatiënten niet driemaandelijks gemeten en bij 10% van de hypertensieven gebeurt dit niet jaarlijks. Tabel 11 : Percentage artsen die aan volgende procesindicatoren ivm het meten van de bloeddruk voldoen (N= 281) Last een rustperiode in alvorens de BD te meten Houdt de manchet op harthoogte van de patiënt tijdens de meting Vraagt naar alcohol, roken, caffeïne-inname het afgelopen halfuur voor de meting Gebruik van aangepaste manchet voor kinderen en obese personen Gebruik prognostische cardiovasculaire risicotabel

90% 88% 12% 66% 53%

De meeste artsen lassen een rustperiode in voor het meten van de bloeddruk en letten hierbij op de positie van de manchet t.o.v. het hart. Iets meer dan de helft van de artsen gebruikt een aangepaste manchet voor kinderen en obese patiënten. Vragen naar het gebruik van alcohol, roken en caffeïne inname is geen gewoonte en gebeurt door 12% van de artsen.

•

Criteria in verband met de uitkomst

Tabel 12 : Percentage van geregistreerde hypertensiepatiënten waarvoor de streefbloeddrukwaarden bereikt werd

Diabetespatiënten: 130/85 Patiënten met nefropathie/proteïnurie: 125/75 Andere patiënten: 140/90

% 19 6 51

N 2928 695 13065

De bloeddruk van hypertensiepatiënten zonder diabetes of nefropathieën/proteïnurie is in de helft van de gevallen goed onder controle. Bij diabetespatiënten en patiënten met nefropatieën/proteïnurie zijn de streefbloeddrukwaarden slechts bereikt bij respectievelijk 19 en 6 procent. 5.3 Richtlijnen ivm de behandeling en opvolging van hypertensiepatiënten •

Niet medicamenteuze behandeling

Tabel 13 : Percentage hypertensiepatiënten dat een niet farmacologische behandeling kreeg (op totaal aantal patiënten waarvoor de interventie van toepassing was) en percentage geslaagde interventies (op totaal aantal interventies) Minimale interventie strategie voor rookstop (MIS) Nicotine substitutietherapie Andere interventie voor rookstopadvies Dieetadvies Bewegingsadvies Zoutinname reductie Alcoholinname reductie

% interventie gebeurd 77 41 49 91 88 90 78

% interventie geslaagd 39 22 26 45 50 69 44

Nicotine substitutietherapie en andere interventies voor rookstopadvies (exclusief MIS5) worden bij minder dan de helft van de patiënten gebruikt en hebben ook de kleinste slaagkans. De andere nietmedicamenteuze behandelingen worden aangeboden aan meer dan ¾ van de patiënten. Het advies met de best geslaagde opvolging is de zoutinname reductie. Dieetadvies, bewegingsadvies en advies rond alcoholinname reductie wordt door ongeveer de helft van de patiënten opgevolgd. Tijdens de registratie werd niet concreet afgesproken wat verstaan wordt onder een ‘geslaagde interventie’. Elke individuele arts gaf hieraan zijn/haar eigen betekenis bij het registreren. Het is belangrijk hiermee rekening te houden bij de interpretatie van deze percentages.

5

Minimale interventie strategie voor rookstop

•

Redenen waarom bloeddruk niet onder controle is

De meest frequente redenen die huisartsen aangeven voor het niet onder controle krijgen van de bloeddruk zijn de leefstijl van de patiënt (45%) en onvoldoende therapietrouw (27%) (figuur 2).

Figuur 2 : meest frequente redenen, volgens de deelnemende artsen, waarom de bloeddruk van hypertensiepatiënten niet onder controle is

“bloeddrukmetingen” = De bloeddrukmetingen gebeuren niet in ideale omstandigheden

andere 2,7%

“inefficiëntie” = onvoldoende therapeutische efficientie van het geneesmiddel

bloeddrukmetingen 7,2% therapieontrouw 27,3%

leefstijlfactoren 44,9%

inefficiëntie 12,0% antagonisme 5,9%

“ antagonisme” = inname van antagonistische medicatie of bloeddrukverhogende substantie”

Kwaliteitsondersteunende registratie in de huisartsgeneeskunde rond de aanpak van hypertensie en diabetes mellitus type 2 Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen

Société Scientifique de

http://www.wvvh.be/

http://www.ssmg.be/

Médecine Générale Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 2.3.1. Afdeling Epidemiologie

11315

http://www.iph.fgov.be/epidemio/ Juliette Wytsmanstraat 14 555...111...111 Tel. : 02/642.57.90 Fax : 02/642.54.10 B-1050 Brussel

Brussel, 4 november 2002

Geachte collega, In het voorjaar nam u deel aan het project "“Kwaliteitsondersteunende registratie in de huisartsgeneeskunde rond de aanpak van hypertensie en diabetes mellitus type 2”.Met dit schrijven willen we onze belofte invullen en u de resultaten van het project voorstellen. We hebben gepoogd de feedback zo kort mogelijk te houden zodat u met een beperkte tijdsinvestering toch een idee kan krijgen van de resultaten, zowel van de groep als van uzelf. Het aantal patiënten dat u registreerde vindt u hier: Diabetespatiënten: 20 Hypertensiepatiënten: 56 In bijlage stellen we u eerst de globale resultaten voor van de ganse groep artsen die deelnam aan de registratie. Vervolgens krijgt u een overzicht van uw individuele gegevens, steeds gesitueerd ten opzichte van de andere registrerende artsen. Artsen die registreerden via de boekjes worden vergeleken met hun collega’s die eveneens met boekjes registreerden (n = 192). Artsen die registreerden met het elektronisch medisch dossier worden vergeleken met al de deelnemende collega’s (n = 299) vermits enkel een vergelijking met de collega’ die via het EMD registreerden een slechtere validiteit (‘overeenkomst met de werkelijkheid’) heeft. Vóór u overgaat tot het bekijken van de resultaten, enkele belangrijke bemerkingen: 1. Ten eerste willen we nogmaals onderlijnen dat de feedback anoniem gebeurt. Zoals bij het verzamelen van de gegevens beschikt het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) enkel over codenummers. Op het ni6 veau van de WVVH wordt de code (op de reeds gesloten enveloppe) vervangen door uw naam. 2. Tenslotte willen we uw aandacht vragen voor de interpretatie van uw individuele feedback. De manier van weergeven is niet de meest eenvoudige en vraagt een inspanning en toch wat tijd. Het was echter niet de bedoeling u voorgekauwde informatie te geven. Het objectief is u de gelegenheid te geven op basis van uw individuele gegevens na te denken over uw aanpak vanuit uw eigen situatie. Indien u vragen hebt of bijkomende gegevens wenst, kan u steeds contact opnemen met Dr. H. Vandenberghe, Dr. V. Van Casteren of Dr. H. Bastiaens op bovenvermeld telefoonnummer. Na deze overwegingen wensen we u te bedanken voor de goede samenwerking bij het uitvoeren van deze registratie. We hopen dat een reflectie over deze gegevens u van nut kan zijn bij het verder optimaliseren van uw praktijkvoering. Met vriendelijke groeten

Dr. Hilde Bastiaens, WVVH Voor het ganse projectteam

6

Indien u de volledige databank van uw eigen gegevens wenst te bekomen, vragen we u in het kader van deze confidentialiteit om u te richten tot de WVVH. Daar kan uw codenummer dan worden doorgegeven aan het WIV zodat de gegevens op een correcte manier kunnen bezorgd worden.

INDIVIDUELE FEEDBACK DIABETES MELLITUS TYPE 2 – CODE 11315 In deze individuele feedback stellen wij u de resultaten voor van de ganse groep en uw eigen individueel resultaat, aan de hand van grafieken. Aan de hand van een eerste resultaat i.v.m. het percentage van de diabetespatiënten die in 2001 gevaccineerd werden tegen griep worden deze grafieken nader toegelicht. Ø uw resultaat : 60 % (12 patiënten op 20)

Ø

aantal artsen

code : 11315

100 75

Ø

50

Ø

25 0 0

20

40

60

80

100

Ø

Het vermelde aantal patiënten (in uw geval 56) is het aantal diabetespatiënten waarvoor informatie beschikbaar was over het betreffende onderwerp, hier dus het aantal diabetespatiënten waarvoor u aangaf of ze al dan niet gevaccineerd werden tegen griep in 2001. X-as : % diabetes patiënten gevaccineerd tegen griep in 2001, per arts; hierbij wordt de deelnemende artsengroep verdeeld in 10 categorieën: zij die 0 tot 10% van de patiënten vaccineerden, zij die dit deden voor 10 tot 20% van hun patiënten, enz. Y-as : aantal artsen dat een bepaald percentage van de diabetes patiënten vaccineerde tegen griep in 2001 7 Er zijn bijvoorbeeld ongeveer 50 artsen (van de 192 ) die in 2001 70 tot 80 % van hun diabetespatiënten vaccineerden tegen griep. Lijn : deze geeft aan waar u zich situeert t.a.v. uw collega’s registreerders. In uw geval werden 12 op de 20 diabetespatiënten d.i. 60 % gevaccineerd tegen griep.

% griepvaccinatie in 2001

Bemerkingen : 1. We wensen te benadrukken dat indien u zich bevindt in de gemiddelde groep (en doet wat de ‘gemiddelde’ arts doet) dit daarom niet de ‘ideale’ handelswijze is. 2. De persoonlijke waarden worden uiteraard beïnvloed door het aantal opgenomen patiënten. Bij een beperkt aantal (bijvoorbeeld <10) diabetespatiënten kunnen soms sterk afwijkende waarden worden vastgesteld, die geen weerspiegeling zijn van wat u over het algemeen doet. Toch hebben we er voor geopteerd om ook in deze gevallen uw resultaat te vermelden. Het is aan u om uw resultaten hierbij te relativeren. 3. Deze persoonlijke vergelijking met de groep geeft geen inzicht in de reden waarom u eventueel verschillend handelt t.o.v. de groep, noch geeft het een inzicht in de reden van het verschillen van de globale aanpak van alle artsen samen met de aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. We vermeldden reeds in de inleiding dat er geen rekening gehouden werd met individuele beïnvloedende factoren. Enkel een reflectie over het eigen handelen aan de hand van deze resultaten kan hierin inzicht geven. De volgende grafieken geven aan voor welk percentage van de diabetespatiënten een onderzoek, test of verwijzing werd uitgevoerd binnen een periode die in de meeste richtlijnen i.v.m. diabetes mellitus wordt vooropgesteld.

7

Artsen die registreerden via de boekjes worden vergeleken Artsen die registreerden met het elektronisch medisch dossier worden vergeleken die via het EMD registreerden een slechtere validiteit (‘overeenkomst met de werkelijkheid’) heeft.

met met al

1

hun collega’s de deelnemende

die eveneens met boekjes registreerden (n = 192). collega’s (n = 299) vermits enkel een vergelijking met de collega’ s

uw resultaat : 30 % (6 patiënten op 20)


75 50 25 0

75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

40

60

80

100

0

50 25

80

50 25

20

40

60

80

0

50 25 0 60

80

% verwijzing oogarts < 12 m

100

40

60

80

100

100

75 50 25 0

40

20


aantal artsen

aantal artsen

75

20

25

% controle creatininemie < 12 m

100

0

50


100

100

75

100

% controle HbA1c < 3 m


80

0 0

% controle glycemie < 3 m

60

100

75

100

40


0 60

20

% voetinspectie < 3 m

aantal artsen

aantal artsen

aantal artsen

75

0

aantal artsen

20

100

40

25


100

20

50

% controle bloeddruk < 3 m


0

75

0 0

% controle gewicht < 3 m

code : 11315

100 aantal artsen

100 aantal artsen

aantal artsen

100


75 50 25 0

0

20

40

60

80

% controle microalbum. < 12 m

2

100

0

20

40

60

80

% volgend contact < 3 m

100

De eerste twee grafieken op deze pagina geven aan welk percentage van de diabetespatiënten gevaccineerd is tegen pneumococcen en welk percentage van de diabetespatiënten gebruik maakt van een dagboek voor de opvolging. 8

De twee volgende grafieken betreffen het percentage van de diabetespatiënten met een “goed Hba1c” en het percentage met een negatieve microalbuminurie. Het gaat hier dus om zogenaamde uitkomstindicatoren.


uw resultaat : 35 % (7 patiënten op 20) 100 aantal artsen

aantal artsen

100 75 50 25 0

50 25 0

0

code : 11315

75

20

40

60

80

100

0

% gebruik dagboek

40

60

80

100

% pneumokokkenvaccinatie (1995-2001)



100 aantal artsen

20

75 50 25 0

75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

% goed resultaat HbA1c

20

40

60

80

100

% microalbumin. neg.

8

goed = binnen de referentiewaarden/ matig = meer dan 1 standaardafwijking boven de bovengrens van de referentiewaarden/ slecht = meer dan 2 standaardafwijkingen boven de bovengrens van de referentiewaarden/ meest frequente referentiewaarden : (4 – 6 )

3

De aanpak van diabetes mellitus type 2 is uiteraard sterk afhankelijk van patiëntgebonden factoren. Daarom stellen wij ook 4 grafieken voor die u toelaten om uw patiëntenpopulatie te situeren t.o.v. de andere artsen die deelnamen aan deze registratie en dit meer bepaald voor wat betreft leeftijd, BMI, het percentage patiënten op insuline en het percentage met meerdere diabetische complicaties, hier aangegeven als co-morbiditeit 9.

100

100

75 50 25 0

75 50 25 0

0

code : 11315


aantal artsen

nombre de médecins

votre résultat : 55 % (11 patients sur 20)

20

40

60

80

100

0

% >= 70 ans

40

60

80

100

% BMI groter of gelijk aan 27



100 aantal artsen

20

75 50 25 0

75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

% krijgt insuline

20

40

60

80

100

% met co-morbiditeit

9

Co-morbiditeit wordt hier gedefinieerd als het samen voorkomen van minimum 2 van de volgende problemen: ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletsels/infectie, hypercholesterolemie en/of triglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perifere neuropathie, nefropathie en retinopathie

4

INDIVIDUELE FEEDBACK HYPERTENSIE – CODE 11315 In deze individuele feedback stellen wij u de resultaten voor van de ganse groep en uw eigen individueel resultaat, aan de hand van grafieken. Door middel van een eerste resultaat i.v.m.: het percentage van de hypertensiepatiënten dat 70 jaar is en ouder worden deze grafieken nader toegelicht.


aantal artsen

code : 11315

100 75 50 25 0 0

20

40

60

% >= 70 jaar

80

100

Ø Het vermelde aantal patiënten (in uw geval 59) is het aantal hypertensiepatiënten waarvoor informatie beschikbaar was over het betreffende onderwerp, hier dus het aantal hypertensiepatiënten waarvoor u de leeftijd aangaf. Ø X-as : % hypertensiepatiënten dat 70 jaar is en ouder, per arts; hierbij wordt de deelnemende artsengroep verdeeld in 10 categorieën: zij met 0 tot 10% van de patiënten dat 70 jaar is en ouder, zij met 10 tot 20% van hun patiënten, enz. Ø Y-as : aantal artsen met een bepaald percentage van de hypertensiepatiënten dat 70 jaar is en ouder Ø Er zijn bijvoorbeeld ongeveer 50 artsen (van de 19210) met 40 tot 50 % van hun hypertensiepatiënten dat 70 jaar is en ouder. Ø Lijn : deze geeft aan waar u zich situeert t.a.v. uw collega’s registreerders. In uw geval waren 24 op de 56 hypertensiepatiënten d.i. 43 % 70 jaar en ouder.

Bemerkingen : 1. We wensen te benadrukken dat indien u zich bevindt in de gemiddelde groep (en doet wat de ‘gemiddelde’ arts doet) dit daarom niet de ‘ideale’ handelswijze is. 2. De persoonlijke waarden worden uiteraard beïnvloed door het aantal opgenomen patiënten. Bij een beperkt aantal (bijvoorbeeld <10) hypertensiepatiënten kunnen soms sterk afwijkende waarden worden vastgesteld, die geen weerspiegeling zijn van wat u over het algemeen doet. Toch hebben we er voor geopteerd om ook in deze gevallen uw resultaat te vermelden. Het is aan u om uw resultaten hierbij te relativeren. 3. Deze persoonlijke vergelijking met de groep geeft geen inzicht in de reden waarom u eventueel verschillend handelt t.o.v. de groep, noch geeft het een inzicht in de reden van het verschillen van de globale aanpak van alle artsen samen met de aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. We vermeldden reeds in de inleiding dat er geen rekening gehouden werd met individuele beïnvloedende factoren. Enkel een reflectie over het eigen handelen aan de hand van deze resultaten kan hierin inzicht geven. De volgende grafieken geven aan welk percentage van de hypertensiepatiënten, volgens het medisch dossier, bepaalde geneesmiddelenklassen kregen voorgeschreven. Onder associatie wordt verstaan: de combinatie van twee klassen in een specialiteit (vb. Co-Renitec, Zestoretic)

10

Artsen die registreerden via de boekjes worden vergeleken Artsen die registreerden met het elektronisch medisch dossier worden vergeleken die via het EMD registreerden een slechtere validiteit (‘overeenkomst met de werkelijkheid’) heeft.

met hun collega’s met al de deelnemende

5

die eveneens met boekjes collega’s (n = 299) vermits enkel

registreerden een vergelijking

(n met

= de

192). collega’



75 50 25 0

100 aantal artsen

100 aantal artsen

aantal artsen

100

75 50 25 0

0

20

40

60

80

100


20

40

60

80

25

100

0

20

40

60

80

% neemt diuretica

% neemt calciumantagonisten



50 25

aantal artsen

75

0

75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

% neemt ACE-inhibitoren

% neemt ATII-antagonisten



0

20

40

60

% neemt alfablokkers

80

100

40

60

80

100

uw resultaat : 52 % (29 patiënten op 56) 100

75 50 25 0

0

20

% neemt centraalwerkende antihypertensiva

aantal artsen

aantal artsen

100 75 50 25 0

100 75 50 25 0

100

100 aantal artsen

50

100 aantal artsen

aantal artsen

100

75

0 0

% neemt betablokkers

code : 11315


75 50 25 0

0

20

40

60

80

% neemt een associatie

6

100

0

20

40

60

80

100

% neemt meerdere antihypertensiva

11

De eerste twee grafieken op deze pagina geven de mediaan van de systolische en diastolische bloeddruk voor de door u geregistreerde hypertensiepatiënten. De volgende grafieken tonen het percentage van uw hypertensiepatiënten dat het doel van de vermelde niet-medicamenteuze handeling NIET heeft bereikt. uw resultaat : 153 = mediaan voor 56 patiënten

uw resultaat : 84 = mediaan voor 56 patiënten

75 50 25 0

75 50 25 0

130 135 140 145 150 155 160

50 25

75

80

85

90

95

100

0

20

40

60

80

100

% doel niet bereikt dieetadvies


100 aantal artsen

70

% mediaan van de diastolische BD


75

0 65

mediaan van de systolische BD

code : 11315

100 aantal artsen

100 aantal artsen

aantal artsen

100


75 50 25 0

75 50 25 0

0

20

40

60

80

% doel niet bereikt alchoholadvies

100

0

20

40

60

80

100

% doel niet bereikt rookstopadvies (MIS)

11

Mediaan = term die in een serie van cijfers volgens grootte gerangschikt, de middelste plaats inneemt. Dit is niet hetzelfde als het gemiddelde; het rekenkundig gemiddelde van een aantal cijfers bekomt men door de som van deze cijfers te delen door dat aantal

7

De voorgestelde resultaten worden uiteraard sterk beïnvloed door patiëntgebonden factoren. Daarom stellen wij ook 4 grafieken voor die u toelaten om uw patiëntenpopulatie te situeren t.o.v. de andere artsen die deelnamen aan deze registratie en dit meer bepaald voor wat betreft leeftijd, BMI12, het percentage van de hypertensiepatiënten dat overmatig13 alcohol gebruikt en het percentage dat rookt.



aantal artsen

100 75 50 25 0

code : 11315

20

40

60

80

25

100

0

% >= 70 jaar

20

40

60

80

100

% BMI >= 27



aantal artsen

aantal artsen

100 100 75 50 25 0

75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

% overdreven alcoholconsumptie

13

50

0 0

12

75

40

% rokers

Body Mass Index = gewicht/(lengte)2

Man : meer dan 28 glazen per week / Vrouw : meer dan 14 glazen per week

20

8

60

80

100

9

KWALITEITSBEVORDERING IN DE EINDRAPPORT HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN HYPERTENSIE

Recommend Documents