HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN ACUTE KEELPIJN

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie

KWALITEITSBEVORDERING IN DE HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN ACUTE KEELPIJN

EINDRAPPORT OVEREENKOMSTEN 605/QG/N98-16WIV 605/QG/N99-ILB

VAN DER HEYDEN J., BASTIAENS H., JONCKHEER P., LAFONTAINE M.-F.,VAN CASTEREN V. IN OPDRACHT VAN HET MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID

IPH/ EPI REPORTS N° 2000 - 013

Van der Heyden J., Bastiaens H., Jonckheer P., Lafontaine M.-F., Van Casteren V. Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegeven: diabetes type 2 en acute keelpijn. Afdeling epidemiologie, augustus 2000; Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS N° 2000 - 013 Depotnumber: T/2000/2505/24

KWALITEITSBEVORDERING IN DE HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN ACUTE KEELPIJN

Wetenchappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie 14, Juliette Wytsmanstraat 1050 Brussel ( 32 2 642 57 90 fax. 32 2 642 54 10 email: [email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio/

IPH/ EPI REPORTS N° 2000 - 013

Medewerkers Projectleiding

Dr Viviane Van Casteren

Projectteam

Dr Hilde Bastiaens Dr Pascale Jonckheer Mevr Marie-France Lafontaine Dr Johan Van der Heyden

Begeleidend comité

Dr Geneviève Bruwier, SSMG Dr Jean Paul Dercq (vertegenwoordigd door de Heer Jorg Vereecke), Dienst Geneeskundepraktijk van het Ministerie van Volksgezondheid Dr An De Sutter, WVVH Dr Robert Gérard, SSMG Dr Viviane Van Casteren, WIV Dr Olga Vandevloed - Dr Paul Heyerick (kabinet Volksgezondheid) Prof Dr Herman Van Oyen, WIV Prof Dr Paul Van Royen, WVVH

Voor het welslagen van dit project hebben nog een aantal andere personen een belangrijke bijdrage geleverd: Cil Leytens, WVVH Yolande Pirson, WIV Annick Spolspoel, WIV Monique Schoonenburg, WIV Secretariaat, SSMG

Speciale dank gaat uit naar de huisartsen die bereid waren om aan dit project deel te nemen. Zonder hun inspanningen had dit project niet kunnen gerealiseerd worden. De lijst van deze huisartsen is te vinden in bijlage 1.

Inhoudsopgave Samenvatting ...................................................................................................................................................I 1

Inleiding .................................................................................................................................................. 1

2

Concepten en definities ........................................................................................................................... 3 2.1 De kwaliteitscyclus.................................................................................................................................. 3 2.2 Aanbevelingen, indicatoren, criteria en standaarden ............................................................................... 4 2.2.1 Aanbeveling .............................................................................................................................. 4 2.2.2 Indicator .................................................................................................................................... 5 2.2.3 Criteria ...................................................................................................................................... 5 2.2.4 Standaarden ............................................................................................................................... 6 2.3 Methoden van gegevensverzameling voor kwaliteitsbevordering .............................................................. 7 2.4 Gegevensverzameling via zelfregistratie door huisartsen ......................................................................... 7

3

Doelstellingen en methodologie............................................................................................................... 9 3.1 Doelstellingen......................................................................................................................................... 9 3.2 Voorbereidende fase................................................................................................................................ 9 3.3 Selectie van onderwerpen, indicatoren, criteria en standaarden............................................................. 11 3.3.1 Selectie van onderwerpen ......................................................................................................... 11 3.3.2 Selectie van inclusiecriteria, indicatoren, criteria en standaarden ............................................... 11 3.3.3 Bijkomende informatie ............................................................................................................. 15 3.4 Gegevensverzameling en invoer............................................................................................................. 16 3.4.1 Selectie van de deelnemende huisartsen .................................................................................... 16 3.4.2 Ontwerp van de instrumenten ................................................................................................... 19 3.4.3 Operationele fase ..................................................................................................................... 20 3.4.4 Aanmaak gege vensbestand....................................................................................................... 22 3.4.5 Kwaliteitscontrole van de gegevensinvoer ................................................................................ 23 3.5 Analyseplan .......................................................................................................................................... 23 3.6 Feedback en evaluatie........................................................................................................................... 24

4

Resultaten diabetes mellitus type 2....................................................................................................... 25 4.1 Patiëntenprofiel .................................................................................................................................... 25 4.2 Kwaliteitscriteria .................................................................................................................................. 28 4.2.1 Criteria i.v.m. de structuur ........................................................................................................ 28 4.2.2 Criteria i.v.m. het proc es .......................................................................................................... 28 4.2.3 Criteria i.v.m. de uitkomst ........................................................................................................ 31 4.3 Variabiliteit binnen de groep deelnemende artsen.................................................................................. 31 4.4 Determinanten van kwaliteit van de zorgverlening................................................................................. 32 4.4.1 Criteria i.v.m. structuur ............................................................................................................ 32 4.4.2 Criteria i.v.m. proces ................................................................................................................ 33 4.4.3 Criteria i.v.m. uitkomst ............................................................................................................ 40 4.5 Bespreking van de resultaten................................................................................................................. 40

5

Resultaten acute keelpijn ...................................................................................................................... 43

5.1 Patiëntenprofiel .................................................................................................................................... 43 5.2 Aanpak van acute keelpijn..................................................................................................................... 45 5.3 Variabiliteit van de resultaten binnen de groep deelnemende artsen....................................................... 51 5.4 Determinanten van de aanpak van acute keelpijn................................................................................... 52 5.5 Bespreking van de resultaten................................................................................................................. 57 6

Feedback ............................................................................................................................................... 59

7

Evaluatie................................................................................................................................................ 60 7.1 Inleiding ............................................................................................................................................... 60 7.2 Beschrijving resultaten enquête ............................................................................................................. 60 7.2.1 Deelname ................................................................................................................................ 60 7.2.2 Registratie ............................................................................................................................... 60 7.2.3 Feedback ................................................................................................................................. 61 7.2.4 Mening van de artsen over toekomstige initiatieven .................................................................. 62 7.3 Bespreking............................................................................................................................................ 63 7.4 Besluit................................................................................................................................................... 64

8

Bespreking en bedenkingen i.v.m. de toekomst .................................................................................... 65 8.1 Wie dient bij de organisatie van dergelijke registratie betrokken te worden? .......................................... 65 8.2 Welke “elementen van praktijkvoering” komen voor registratie in aanmerking? .................................... 66 8.3 Wat is de te verwachten output van zo’n registratie, voor de beroepsgroepen en voor het beleid?........... 67 8.4 Hoe kan dergelijke registratie leiden tot een kwaliteitsverbetering van de zorg bij de deelnemende huisartsen? .......................................................................................................................................... 67 8.5 Hoeveel en welke huisartsen dienen aan deze registratie deel te nemen en op basis waarvan wordt dit beslist? ................................................................................................................................................ 68 8.6 Wat is de haalbaarheid van een registratie via het EMD? ...................................................................... 69

9

Bibliografie............................................................................................................................................ 70

10

Bijlagen.............................................................................................................................................. 78 10.1 Lijst van deelnemende huisartsen......................................................................................................... 78

10.2 Lijst van huisarts-deskundigen die advies gaven bij selectie van de inclusie- en kwaliteitscriteria......... 84 10.3 Kenmerken van de deelnemende huisartsen.......................................................................................... 85 10.4 Vragenlijst in te vullen door de deelnemende huisartsen ...................................................................... 87 10.5 Formulier voor de registratie i.v.m. diabetes type 2.............................................................................. 92 10.6 Formulier i.v.m. de registratie i.v.m. acute keelpijn.............................................................................. 93 10.7 Resultaten multilevel analyse – diabetes mellitus type 2 ....................................................................... 94 10.8 Resultaten multilevel analyse – acute keelpijn...................................................................................... 97 10.9 Evaluatievragenlijst toegestuurd aan de deelnemende huisartsen......................................................... 99 10.10 Feedback toegestuurd aan de deelnemende huisartsen ..................................................................... 103

Tabellen Tabel 1 Tabel 2 Tabel 3 Tabel 4 Tabel 5 Tabel 6 Tabel 7 Tabel 8 Tabel 9 Tabel 10 Tabel 11 Tabel 12 Tabel 13 Tabel 14 Tabel 15 Tabel 16 Tabel 17 Tabel 18 Tabel 19 Tabel 20 Tabel 21 Tabel 22 Tabel 23 Tabel 24 Tabel 25 Tabel 26 Tabel 27 Tabel 28 Tabel 29 Tabel 30 Tabel 31 Tabel 32 Tabel 33 Tabel 34

Aantal deelnemende artsen per thema............................................................................ 18 Geografische spreiding van de deelnemende artsen ....................................................... 18 Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt ... 25 Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact .................................................. 26 Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren .................................................................................................................. 26 Behandeling van de geregistreerde diabetespatiënten .................................................... 27 Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor diabetespatiënten.................................................................................................... 28 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten ....................................................................................... 28 Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren....... 29 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria die geselecteerd werden i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten .......................................... 30 Opvolging diabetes type 2. Periode tot het volgend contact............................................ 30 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten ....................................................................................... 31 Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van kenmerken van arts of praktijk .............................. 33 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van karakteristieken van de patiënt ................ 34 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van karakteristieken van de arts ..................... 35 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van karakteristieken van de praktijk ................ 36 Determinanten van kwaliteit van zorg i.v. m. diabetes type 2 op niveau van de patiënt .... 37 Determinanten van kwaliteit van zorg i.v.m. diabetes type 2 op niveau van de arts .......... 38 Determinanten van kwaliteit van zorg i.v.m. diabetes type 2 op niveau van de praktijk..... 39 Belang van de artsvariabiliteit bij kwaliteitscriteria i.v.m. de zorg voor diabetespatiënten. De intracluster correlatiecoëfficient (ICC).............................................................................. 39 Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van kenmerken van de patiënt........................ 40 Episodes van acute keelpijn............................................................................................ 43 Episodes van acute keelpijn volgens kenmerken van het contact .................................... 44 Prevalentie van specifieke symptomen bij de geregistreerde patiënten............................ 44 Vermoedelijke diagnose van de episode van acute keelpijn (zoals door de huisarts aangegeven)................................................................................................................... 45 Soort antibioticum voorgeschreven bij acute keelpijn (per categorie) ............................... 46 Soort antibioticum voorgeschreven bij acute keelpijn (per generische specialiteit) ........... 47 Soort antibioticum voorgeschreven bij vermoeden van streptococcenangina (per generische specialiteit).................................................................................................... 48 Redenen voor het voorschrijven van een antibioticum bij acute keelpijn .......................... 49 Redenen voor het voorschrijven van een welbepaald antibioticum bij acute keelpijn ....... 50 Percentage van episodes van acute keelpijn waarbij bijkomend onderzoek werd verricht 50 Aanpak van acute keelpijn, in functie van karakteristieken van de patiënt........................ 53 Aanpak van acute keelpijn, in functie van karakteristieken van de arts en praktijk............ 54 Determinanten van aanpak van acute keelpijn op het niveau van de patiënt.................... 55

Tabel 35 Tabel 36 Tabel 37 Tabel 38 Tabel 39 Tabel 40 Tabel 41 Tabel 42 Tabel 43 Tabel 44 Tabel 45

Tabel 46

Tabel 47

Tabel 48

Tabel 49

Determinanten van aanpak van acute keelpijn op het niveau van de arts en/of praktijk 56 Belang van de artsvariabiliteit bij kwaliteitscriteria i.v.m. de zorg voor diabetespatiënten. De intracluster correlatiecoëfficient (ICC).............................................................................. 56 Tijdstip waarop artsen het registratieformulier invulden.................................................... 60 Aantal en percentage van de artsen die zeggen hun gedrag te hebben aangepast t.a.v. bepaalde aspecten van zorg voor patiënten met acute keelpijn ...................................... 61 Aantal en percentage van de artsen die zeggen hun gedrag te hebben aangepast t.a.v. bepaalde aspecten van de zorg voor patiënten met diabetes type 2 ................................ 61 Gebruik van de feedback door de deelnemende artsen ................................................... 62 Domeinen binnen de geneeskunde en aantal artsen die een aandoening binnen dit domein voorstelden als thema voor een volgende registratie ....................................................... 63 Overzicht van de deelnemende huisartsen m.b.t. enkele algemene kenmerken............... 85 Overzicht van de deelnemende huisartsen m.b.t. enkele kenmerken van de praktijk........ 86 Overzicht van de deelnemende huisartsen m.b.t. het gebruik van het medisch dossier.... 87 Aanpak van diabetes type 2 in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de patiënt. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de arts en de praktijk................................................................................................. 94 Aanpak van diabetes type 2 in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de arts. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de praktijk en de patiënt ................................................................................................. 95 Aanpak van diabetes type 2 in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de praktijk. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de arts en de patiënt ................................................................................................ 96 Aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de patiënt. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de arts en de praktijk................................................................................................. 97 Aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de arts en de praktijk. Odds ratio's van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de patiënt ............................................................................................... 98

Figuren Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4 Figuur 5 Figuur 6 Figuur 7 Figuur 8 Figuur 9

De kwaliteitscyclus ........................................................................................................... 4 Bepalen van een standaard voor zorgverlening ................................................................ 6 Aantal deelnemende huisartsen ...................................................................................... 17 Vergelijking leeftijdsdistributie deelnemende artsen – totale huisartsenpopulatie ............. 17 Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten over de artsengroep ......................... 21 Verdeling van de geregistreerde episodes van acute keelpijn over de artsengroep.......... 22 Percentage patiënten waarvoor voldaan werd aan criteria i.v.m. proces. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen .......................... 32 Verdeling van de episodes van acute keelpijn volgens de duur van de klachten op het moment van het contact met de arts................................................................................ 44 Aanpak van acute keelpijn door de deelnemende huisartsen. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen............................................... 51

Samenvatting

Samenvatting Van 1 juni 1998 tot 31 mei 2000 werd door het WIV (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) in samenwerking met de wetenschappelijke huisartsenverenigingen, de WVVH (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen) en de SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale) een registratieproject uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid: ‘Kwaliteitsbevordering in de Huisartsgeneeskunde op basis van Registratie van Praktijkgegevens’. Kwaliteit van zorg en kwaliteitsbevordering (kwaliteitsmanagement) staan de laatste jaren volop in de belangstelling van zowel beleidsmakers, wetenschappelijke onderzoekers als zorgverstrekkers. De term kwaliteitsbevordering (kwaliteitsmanagement) verwijst naar het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van de zorgverlening. Een essentiële stap in dit streven naar een continue verbetering van de zorg voor patiënten is het verzamelen van gegevens over de actuele toestand van deze zorg. Op basis hiervan kunnen verbeteringsvoorstellen geformuleerd en uitgevoerd worden, zowel op het niveau van een groep artsen als op het niveau van één enkele arts. De doelstelling van dit project was het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de huisartsgeneeskunde met als belangrijkste aandachtspunt het uitbouwen en evalueren van een instrument dat toelaat aan kwaliteitsondersteuning in de huisartspraktijk te doen. Gekozen werd voor een registratie van praktijkgegevens met feedback aan de deelnemende huisartsen. De keuze van de registratieonderwerpen gebeurde in overleg met vertegenwoordigers van de WVVH en de SSMG. Men vertrok vanuit een lijst van onderwerpen die aan een aantal voorwaarden dienden te voldoen: een Belgische en/of buitenlandse aanbeveling diende reeds te bestaan, het onderwerp diende voldoende belangrijk te zijn voor de huisartsgeneeskunde en het diende mogelijk te zijn om op basis van literatuur rond het onderwerp indicatoren van kwaliteit van zorg te definiëren. Uiteindelijk opteerde men voor één acuut probleem, acute keelpijn, en één chronisch probleem, diabetes mellitus type 2. De beslissing omtrent welke kwaliteitsindicatoren uiteindelijk zouden worden opgenomen in de registratie, gebeurde weer in samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen. Er werden voor diabetes criteria weerhouden voor 3 structuurindicatoren, 12 procesindicatoren en 2 uitkomstindicatoren. Voor acute keelpijn werden criteria geformuleerd voor 4 indicatoren in verband met het proces van zorgverlening. Verder werd in consensus beslist over de inclusiecriteria. Naast registratieformulieren rond acute keelpijn en diabetes mellitus type 2 werd als derde instrument in dit project een vragenlijst ontwikkeld om informatie te verzamelen over de deelnemende artsen en hun praktijk. De uitbouw van het netwerk van artsen gebeurde op basis van een oproep tijdens bijeenkomsten en in de tijdschriften van de wetenschappelijk verenigingen, publicaties in Artsenkrant en De Huisarts en door het aanschrijven van een aselecte steekproef van 1000 Belgische huisartsen (500 nederlandstaligen en 500 franstaligen). Van de 422 artsen die positief reageerden op de oproep namen er 344 effectief aan de registratie deel: 116 nederlandstaligen en 218 franstaligen. De deelnemers wonen verspreid over gans België. De man/vrouw ratio van de deelnemers (2.8) was vergelijkbaar met die van de totale Belgische artsenpopulatie, terwijl er een lichte oververtegenwoordiging was van de leeftijdsgroepen 35-44 en 45-54 jaar. I

Samenvatting

De eigenlijke registratie vond plaats van 1 februari 1999 tot 31 mei 1999. De registratieformulieren werden gebundeld in een boekje (formaat prestatieboekjes) en per maand aan de artsen verstuurd. Een procedure om de confidentialiteit van de gegevens, zowel op niveau van de patiënt als op het niveau van de arts, te waarborgen, werd opgezet en in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen uitgevoerd. De registrerende artsen bezorgden hun gegevens maandelijks aan het WIV waar deze werden ingevoerd en verwerkt. In totaal registreerden 287 artsen gegevens over 4906 patiënten met diabetes mellitus type 2 (elke patiënt werd slechts éénmaal opgenomen) . Dertig percent van de patiënten zijn zestigers en nog eens 30% zijn zeventigers. Er zijn 20% meer vrouwelijke dan mannelijke patiënten opgenomen. Tweederde heeft een BMI van 27 of meer en 14% is roker. Bijna 1 op 5 patiënten gebruikt insuline. De resultaten werden vergeleken met de geselecteerde kwaliteitscriteria op niveau van structuur, proces en uitkomst. In het ideale geval zou het criterium voor 100% van de patiënten (of bij de structuurindicatoren de artsen) moeten gehaald worden, een aanvaardbare standaard zou 75% kunnen zijn. Voor wat betreft de criteria i.v.m. de structuur is het opvallend dat meer dan een derde van de artsen niet over een gecalibreerde glucometer beschikte en dat slechts 1 op 2 samenwerkte met een diëtiste. Wat het proces van zorg betreft, stellen we vast dat controle van de creatinemie en de bloeddruk bij meer dan 70% van de patiënten gebeurd was binnen de aangegeven referentieperiode (tijdens het afgelopen jaar voor creatinemie en tijdens de afgelopen 3 maanden voor de bloeddruk). Verder was 2/3 van de patiënten gevaccineerd tegen griep. Anderzijds werd slechts voor 30% van de patiënten voldaan aan de criteria in verband met voetinspectie (om de 3 maanden) en verwijzing naar de oogarts (1 keer per jaar). Tenslotte hadden meer dan 70% van de patiënten waarbij gecontroleerd werd op microalbuminurie een negatief resultaat en was de Hba1c waarde van de patiënten waarbij dit bepaald werd tijdens de laatste 3 maanden, goed in 38.5% van de gevallen. Uit een multilevelanalyse naar de determinanten van de kwaliteit van de zorgverlening blijkt dat de zorg vaker volgens de richtlijnen gebeurde naarmate de patiënt ouder was, als er meer geassocieerde pathologie aanwezig was en bij patiënten die op insuline stonden. Opvallend is dat rokers minder goed gevolgd werden dan niet-rokers. Praktijkgebonden factoren en demografische kenmerken van de arts hebben slechts een beperkte invloed op de kwaliteit van de zorgverlening voor diabetes type 2 patiënten. In totaal werden 14451 episoden van acute keelpijn geregistreerd door 321 artsen. De meeste patiënten (60%) waren tussen 15 en 45 jaar oud en de vrouw/man verhouding was 1.2. De resultaten werden vergeleken met bestaande klinische richtlijnen. Diagnosestelling bij acute keelpijn gebeurde voornamelijk op basis van klinische symptomen waarvan de meest voorkomende waren: rode keel (80%), hoest (51%) en koorts boven de 38.5°C (45%). Terecht werd slechts bij 9% van de patiënten bijkomend onderzoek uitgevoerd. Een belangrijk aspect van de aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk betreft het voorschrijven van antibiotica. Opvallend is dat in meer dan de helft van de episoden een antibioticum werd voorgeschreven terwijl de richtlijnen aangeven dat antibiotica enkel nodig zijn bij risicopatiënten (ongeveer 5%). Opmerkelijk is ook dat, ook wanneer geen streptococceninfectie vermoed werd, toch vaak een antibioticum gegeven werd.

II

Samenvatting

De meest aangehaalde redenen voor het geven van een antibioticum zijn: verkorten van de ziekteduur (57%), preventie van locale complicaties (53%) en preventie van acuut reuma (32%). Verder wordt in 1 op 5 keren een antibiotica voorgeschreven op vraag van de patiënt. In de literatuur wordt enkel evidentie gevonden voor het verkorten van de ziekteduur met 1 dag (en enkel bij een streptococceninfectie en indien de behandeling gestart is binnen de 3 dagen na het verschijnen van de klachten). De keuze van het soort antibioticum is een ander belangrijk aandachtspunt. De voorkeur gaat nog steeds uit naar een smalspectrum penicilline. Toch bleek de grote meerderheid van de artsen (51%) te kiezen voor een amoxicilline of een cefalosporine. Verwijzen naar specialisten en plannen van opvolgcontacten gebeurde slechts in respectievelijk 2% en 5% van de geregistreerde episoden. Hier volgden de artsen de vooropgestelde richtlijnen. Ook voor dit thema werd op basis van een multilevelanalyse nagegaan wat de belangrijkste determinanten zijn van de kwaliteit van de zorgverlening. Aan oudere patiënten werd sneller en aan vrouwen minder snel een antibioticum meegegeven. Verder schreven artsen in een duo-of groepspraktijk minder vaak een antibioticum voor. Tenslotte bleek dat het voorschrijven van een smalspectrum penicilline sterk afhankelijk was van de factor 'arts', men heeft het in de vingers of niet. In een volgende fase van het project ontving elke arts een rapport met individuele en globale feedback van de resultaten (december 1999). Enkele maanden later werd aan alle deelnemers gevraagd een evaluatievragenlijst met betrekking tot de registratie en de feedback in te vullen. We ontvingen deze evaluatiegegevens van 266 artsen (respons van 78%). Hoewel de gegevens voorzichtig moeten geïnterpreteerd worden (het gaat om een groep gemotiveerde artsen) kunnen we toch stellen dat het project positief ervaren werd door de artsen en dat driekwart van de deelnemers eventueel opnieuw wil instappen in een volgende registratie. De feedback werd door 78% van de artsen als zinvol ervaren en 21-23% had de resultaten met collega's besproken. Dit intercollegiaal overleg is een spontaan gevolg van de registratie en de feedback. Het is een zeer belangrijk element in het streven naar een continue manier van kwaliteitsbevordering. Het percentage artsen dat over de resultaten discussieert met collega's kan zeker nog toenemen als door herhaalde registratie en feedback die manier van reflecteren over het eigen handelen meer bekend wordt bij huisartsen. Een belangrijk percentage van de artsen gaf aan door deze registratie en feedback meer aandacht te besteden aan bepaalde aspecten van de zorgverlening bij acute keelpijn (52-53%) en diabetes mellitus (67-76%). Besluiten Het beschikken over gegevens betreffende de verleende zorg is een belangrijk element in het streven naar continue kwaliteitsbevordering. In dit project is duidelijk gebleken dat het haalbaar is gegevens te verzamelen op basis van zelfregistratie door de huisarts. Verder werd aangetoond dat het krijgen van een feedback over eigen resultaten door huisartsen positief onthaald wordt. Tenslotte blijkt uit de resultaten dat het realistisch is te veronderstellen dat registratie en feedback een gunstig effect kunnen hebben op de kwaliteit van de verleende zorg. Ook buitenlandse studies komen tot deze conclusie. Om die veronderstelling te objectiveren zijn uiteraard opvolgregistraties nodig.

III

Samenvatting

In het algemeen bestaan in België weinig gegevens over het domein van de huisartsgeneeskunde, dit niettegenstaande de huisarts een belangrijke plaats inneemt binnen onze gezondheidszorg. Op basis van de bekomen resultaten en de ervaringen opgedaan tijdens dit project kan gesteld worden dat een registratie, met hierop aansluitend een feedback van de resultaten, een belangrijke bijdrage kan leveren in de ondersteuning van de huisartsgeneeskunde in het streven naar een continue kwaliteitsbevordering.

IV

1. Inleiding

1 Inleiding Dit rapport beschrijft de activiteiten uitgevoerd in het kader van het project ‘Kwaliteitsbevordering in de Huisartsgeneeskunde op basis van Registratie van Praktijkgegevens’, een project opgestart in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid. Begin 1998 werd aan de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) gevraagd een projectvoorstel in te dienen voor de oprichting van een centrum voor inzameling en verwerking van epidemiologische gegevens en gegevens met betrekking tot de kwaliteit in de huisartsgeneeskunde. Voor de keuze om deze opdracht toe te vertrouwen aan het WIV waren er meerdere redenen. Het WIV is een neutrale wetenschappelijke instelling en heeft goede contacten met diverse actoren in het domein van de volksgezondheid, zowel op nationaal als op internationaal vlak. Het instituut beschikt over een multidisciplinair team dat de nodige expertise heeft in het domein van epidemiologische en kwaliteitsgeoriënteerde projecten. Een belangrijk pluspunt in het kader van deze onderzoeksopdracht was dat het WIV via het programma van de ‘Huisartsenpeilpraktijken’ de afgelopen jaren een uitstekende samenwerking heeft opgebouwd met de wetenschappelijke huisartswereld, en dit zowel met de Franstalige als de Nederlandstalige huisartsen.1 2 Vanaf het begin werd duidelijk gesteld dat het op te richten centrum zich diende te profileren in de kwaliteitsbevordering en niet in de kwaliteitscontrole. Fundamenteel voor het opbouwen en bewaren van het klimaat van vertrouwen, dat vereist is voor een kwalitatief goede samenwerking met de zorgverleners te velde, is dat men resoluut en expliciet kiest voor het respect van de autonomie van de beroepsbeoefenaars en dat men dan ook een scherp onderscheid maakt tussen de ondersteunende en faciliterende functie van het centrum enerzijds, en controlerende of sanctionerende overheidsinitiatieven anderzijds, die door andere instanties moeten gebeuren. Een projectvoorstel werd ingediend in april 1998. Dit voorstel mondde uit in een project van 2 jaar (van 1 juni 1998 tot 31 mei 2000), opgesplitst in 2 fasen van 1 jaar. De modaliteiten van het project werden verder uitgewerkt in twee overeenkomsten tussen het Ministerie van Volksgezondheid en het WIV (overeenkomst 605/QG/N98-16WIV voor de eerste fase en overeenkomst 605/QG/N99-ILB voor de tweede fase). Dit verslag betreft de activiteiten die in het kader van deze twee overeenkomsten werden uitgevoerd. De volgende opdrachten werden aan het nieuw op te richten centrum toevertrouwd: 1. het leggen van de noodzakelijke contacten met de beroepsgroepen; 2. het opstarten van specifieke registratieprojecten die praktijkondersteunend werken; 3. het sluiten van uitwisselings- en samenwerkingsverbanden met buitenlandse centra die een gelijkaardige rol vervullen; 4. het deelnemen aan de werkgroep “elektronisch medisch dossier”, tot bepaling van de minimale medische gegevens en van de standaarden waaraan het elektronisch medisch dossier moet voldoen. Over de activiteiten die betrekking hebben op de laatste opdracht wordt in dit verslag niet gerapporteerd. Daar waar aanvankelijk het idee was om een kwaliteitsondersteunende registratie op te starten, waarbij – naast een registratie via het papieren dossier – ruimte was om elektronisch te registreren, bleek dit al vlug niet realistisch. De problemen inherent aan een elektronische registratie waren van die aard dat deze vorm van registreren niet zou toegelaten hebben om binnen de vastgelegde periode de inhoudelijke doelstellingen i.v.m. kwaliteitsondersteuning te kunnen verwezenlijken. Vanuit dit oogpunt werd besloten om het ‘kwaliteitsluik’los te koppelen van het ‘elektronisch luik’. Dit laatste werd verder uitgewerkt in een nieuwe overeenkomst

1

1. Inleiding

tussen het Ministerie en het WIV (overeenkomst 605/QG/N99-WIV). Deze overeenkomst nam een aanvang op 1 juni 1999 en loopt op 31 oktober 2000. De resultaten van het elektronisch luik zullen het voorwerp vormen van het eindrapport van laatstgenoemde overeenkomst. Het rapport is opgedeeld in verschillende hoofdstukken. Eerst wordt ingegaan op enkele conceptuele aspecten van kwaliteit van zorg in de huisartsgeneeskunde. Een goed begrip van deze concepten is essentieel om het project te kunnen situeren binnen een bredere context. Vervolgens worden de specifieke objectieven en de methodologie van het project voorgesteld. Twee hoofdstukken zijn gewijd aan de resultaten i.v.m. de twee onderwerpen waarrond werd geregistreerd : diabetes type 2 en acute keelpijn. Verder is een hoofdstuk voorzien over de feedback naar de deelnemende huisartsen. Het voorlaatste hoofdstuk bespreekt de resultaten van een evaluatiesurvey, waarbij de deelnemende huisartsen aangaven hoe ze dit project ervaren hebben. Tenslotte worden op basis van de opgedane ervaringen enkele reflecties gemaakt met het oog op de toekomst.

2

2. Concepten en definities

2 Concepten en definities 2.1 De kwaliteitscyclus De kwaliteit van zorg staat de laatste jaren volop in de belangstelling van zowel beleidsmakers, wetenschappelijke onderzoekers als zorgverstrekkers. Twee belangrijke redenen kunnen daarvoor worden aangegeven. Gezondheidszorg wordt hoe langer hoe meer betaald door ‘derden’ (verzekeringsmaatschappijen, mutualiteiten, overheid). Aangezien de financiële middelen beperkt zijn en de kosten, mede omwille van nieuwe ontwikkelingen, steeds maar toenemen, dienen er keuzes gemaakt te worden. Bovendien bestaat er meer en meer wetenschappelijke evidentie om klinische beslissingen op te baseren.3 4 5 Dit kan zowel de levenskwaliteit als de levensduur beïnvloeden. Kwaliteit van zorg dringt zich meer en meer op als een recht. Zorgverstrekkers dragen daarbij een belangrijke verantwoordelijkheid, niet alleen t.o.v. de patiënt, maar ook t.o.v. de beroepsgroep en de samenleving in het algemeen. Er zijn tal van omschrijvingen van kwaliteit van zorg, uiteenlopend van kwaliteit als een ondefinieerbaar iets (als iets wat je meteen aanvoelt) tot kwaliteit als een omschreven eigenschap van zorg.6 Het Institute of Medicine omschrijft kwaliteit als “de mate waarin gezondheidsdiensten de kans op verwachte gezondheidsuitkomsten verhogen, zowel op het niveau van het individu als op het niveau van de ganse bevolking, en dit in overeenstemming met de voor handen zijnde medische kennis”.7 Een meer werkbare definitie is deze van Harteloh die kwaliteit van zorg definieert als “een optimale verhouding tussen de feitelijk geboden zorg en de verwachtingen die betrokkenen hebben”.8 Het denken over kwaliteitsbevordering heeft de laatste jaren behoorlijke veranderingen ondergaan, onder meer onder invloed van ontwikkelingen in de industrie. Drie concepten kunnen hierbij onderscheiden worden. Kwaliteitsbewaking of kwaliteitscontrole legt de nadruk op het opsporen van fouten en lacunes. Kwaliteitsbevordering voegt een positieve dimensie toe: het bewerkstelligen van een kwaliteitsverbetering. Kwaliteitsmanagement omvat beide concepten maar legt de nadruk op het opzetten van systemen voor continue verbetering van zorg. De termen kwaliteitsbevordering en kwaliteitsmanagement worden vaak door elkaar gebruikt en slaan doorgaans op het opzetten en organiseren van een proces van continue verbetering van patiëntenzorg, waarbij als het ware telkens een bepaalde cyclus wordt doorlopen: -

men begint met het selecteren van geschikte problemen; men stelt vervolgens richtlijnen of doelen voor goede zorg op; men gaat na of de zorg volgens deze doelen wordt verleend; indien dit niet het geval is, plant men verbeteringen en voert die door; ten slotte gaat men na of de zorg daadwerkelijk is verbeterd.

De cyclus die hier wordt doorlopen is de zogenaamde kwaliteitscyclus (zie Figuur 1)

3


Figuur 1

De kwaliteitscyclus 1

opstellen van richtlijnen en doelen

selectie van indicatoren/criteria gegevensverzameling over zorg

stellen van prioriteiten analyse gegevens, vaststellen gewenste verbetering analyse en selectie van kwaliteitsproblemen vaststellen knelpunten t.a.v. verbetering

evaluatie resultaten invoering van verbeteringen

selectie van interventies, plan voor verandering

In het proces van kwaliteitsbevordering neemt dus een meting of toetsing van de verleende zorg een centrale plaats in. In dit verband is het essentieel om vooraf een aantal concepten te definiëren: een praktijkrichtlijn of aanbeveling, een indicator, een criterium en een standaard of praktijkdoel.

2.2 Aanbevelingen, indicatoren, criteria en standaarden 9 2.2.1 Aanbeveling Een aanbeveling, in Nederland ook een standaard genoemd, is een, op een systematische manier ontwikkelde tekst die de arts (en de patiënt) ondersteunt bij de praktijkvoering en besluitvorming in specifieke omstandigheden. In ons land spreekt men over “Aanbevelingen voor goede medische Praktijkvorming” of “Recommandations de Bonne Pratique”. De aanmaak van een aanbeveling verloopt via een specifieke procedure. In België worden aanbevelingen gemaakt door de twee wetenschappelijke huisartsverenigingen: de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG). De WVVH maakt een onderscheid tussen aanbevelingen i.v.m. preventie (uitgewerkt door de taak1

Bron: Grol R, Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen 6

4


groep preventie) en aanbevelingen i.v.m. praktijkvoering (uitgewerkt door de stuurgroep Aanbevelingen). Tot op heden werkte de eerste groep aanbevelingen uit rond preventie van influenza 10 en preventie van neuraalbuisdefecten.11 Aanbevelingen voor goede medische praktijkvorming werden gepubliceerd i.v.m. acute keelpijn 12 en astma bij kinderen.13 De SSMG publiceerde reeds aanbevelingen i.v.m. het prostaat specifiek antigen, diabetes type 2, hypercholesterolemie en lage rugpijn.14 De ontwikkeling van aanbevelingen voor goede medische praktijkvorming door beide wetenschappelijke verenigingen wordt gefinancierd door de federale overheid, die de aanbevelingen ook in de andere landstaal vertaalt.

2.2.2 Indicator Een indicator is een meetbaar element van de praktijkvoering waarvoor bewijs of consensus bestaat dat het kan gebruikt worden om de kwaliteit te evalueren en zodoende dus ook om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De basis om een element te beschouwen als een indicator moet steunen op gepubliceerde bewijzen. Verschillende evidentieniveaus kunnen hierbij onderscheiden worden. Bij voorkeur is de evidentie gebaseerd op gerandomiseerde interventiestudies, meta-analyses of systematische reviews. Een tweede niveau omvat evidentie gebaseerd op cohort en case-control studies. Minst overtuigend zijn indicatoren gebaseerd op niet gecontroleerde studies of consensus. Indicatoren moeten ook valide en betrouwbaar zijn. Klassiek worden indicatoren onderverdeeld naargelang zij betrekking hebben op de structuur, het proces of de uitkomst.15 Structuurindicatoren hebben betrekking op kenmerken van de setting waarin de zorg aan patiënten wordt geleverd, bijvoorbeeld de beschikbaarheid van bepaalde voorzieningen in de praktijk, de organisatie van de dienstverlening, enz. Het opstellen van ‘harde’richtlijnen, gebaseerd op structuurindicatoren is niet zo eenvoudig. Sommige huisartsen blijken prima te werken, ook al beschikken ze slechts over beperkte faciliteiten. Het opstellen van richtlijnen op basis van procesindicatoren is meer courant. Deze indicatoren hebben betrekking op de wijze waarop de zorg verleend wordt. Wat zegt de arts, wat onderzoekt deze en wat schrijft hij voor? Procesindicatoren kunnen relatief makkelijk gemeten worden en hebben rechtstreeks te maken met de aanpak door de huisarts. Het tijdsverloop tussen het moment van de zorgverlening en de meting is relatief beperkt. Uitkomstindicatoren betreffen het effect van de geboden zorg. Veel gebruikte maten voor het resultaat van de zorg zijn onder meer gegevens over morbiditeit en mortaliteit van patiënten. Uitkomstindicatoren lijken op het eerste zicht de ideale indicatoren, maar hebben twee belangrijke beperkingen. Er is vaak een belangrijk tijdsverloop tussen het verlenen van de zorg en het resultaat. De gemeten uitkomst is ook vaak beïnvloed door tal van andere factoren.

2.2.3 Criteria Indicatoren betreffen elementen van zorgverlening waarvan aangenomen wordt dat zij een invloed hebben op de kwaliteit, bijvoorbeeld het controleren van de nuchtere glycemie bij diabetespatiënten. Als we vooropstellen dat bij elke diabetespatiënt een driemaandelijkse controle van de glycemie dient te gebeuren, spreken we over een criterium. Een criterium is dus een duidelijk omschreven, meetbaar element, met directe relevantie naar de kwaliteit van het betrokken

5


onderwerp en zo juist gedefinieerd dat we kunnen zeggen of het aanwezig is of niet. Een criterium bepaalt meestal de waarde waaraan een indicator dient te voldoen.

2.2.4 Standaarden Een standaard of praktijkdoel bepaalt de mate waarmee aan een bepaald criterium voldaan is of het percentage waarmee aan een criterium voldaan wordt. In het voorbeeld van glycemiecontrole bij diabetespatiënten kan een standaard zijn dat bij 80% van de diabetespatiënten van een praktijkpopulatie de afgelopen 3 maanden een nuchtere glycemiecontrole gebeurde. Daar waar over indicatoren meestal overeenstemming bestaat, is dit voor het bepalen van criteria en – a fortiori – standaarden veel minder het geval. Dient de nuchtere glycemie gecontroleerd te worden om de 3 maanden of om de 6 maanden? Wat is een aanvaardbaar percentage van patiënten die aan een specifiek criterium voldoen? Het proces om tot een standaard te komen wordt samengevat in Figuur 2. Hieruit blijkt ook hoe het ontwikkelen van standaard samenhangt met de keuze van het criterium. Figuur 2

Bepalen van een standaard voor zorgverlening 2 Kies Onderwerp

Ontwikkel Aanbeveling voor goede medische praktijvoering

Selecteer Indicatoren Ontwikkel

Bepaal/meet

Criteria

Verleende zorg

Bepaal de na te streven of gerealiseerde

Standaard Voor ieder criterum

Ideaal

2

Optimaal

Middelmatig

Minimum

Bron : Lawrence M et al 9

6

Onaanvaardbaar


2.3 Methoden van gegevensverzameling voor kwaliteitsbevordering Zoals blijkt uit de kwaliteitscyclus is gegevensverzameling over de zorg een essentieel onderdeel van kwaliteitsbevordering. Verschillende methoden kunnen aangewend worden om gegevens over de kwaliteit van de zorg te bekomen.16 Elke methode heeft zijn voordelen en beperkingen. Een eerste onderscheid kan gemaakt worden naargelang de competentie (‘’competence”) of de performantie (“performance”) gemeten wordt. Bij competentie gaat het om wat de zorgverstrekker in staat is te doen, bij performantie om wat hij effectief doet in de dagelijkse praktijk. Onderzoek i.v.m. feedback heeft aangetoond dat gegevens verzameld via ‘performantiemethoden’meer adequaat zijn om de aanpak door zorgverstrekkers te beïnvloeden dan gegevens over competentie.17 Methoden kunnen ook ingedeeld worden naargelang het om directe of indirecte methoden gaat. Bij een directe methode kan de onderzoeker de zorgverstrekker zien of horen terwijl deze patienten ziet. Bij indirecte methoden is er geen observatie maar wordt de zorgverlening op een andere manier ingeschat. Directe methoden geven wellicht de meest valide informatie, maar zijn om praktische, ethische en logistieke redenen vaak moeilijk haalbaar. De meest courante methoden zijn dan ook indirecte performantiemethoden: registratie in de praktijk, gegevensverzameling via het medisch dossier, analyse van geneesmiddelenvoorschriften, critical incident review (waarbij aan een groep artsen gevraagd wordt om vanuit hun ervaring voorvallen naar voor te brengen die – op positieve of negatieve wijze – een invloed hadden op de kwaliteit van hun zorgverlening), praktijkbezoeken,..

2.4 Gegevensverzameling via zelfregistratie door huisartsen In dit project werden gegevens over de kwaliteit van zorg verzameld via zelfregistratie door de deelnemende huisartsen. Registratie is niet hetzelfde als verslaglegging (bijvoorbeeld via het medisch dossier).18 19 20 21 Registratie impliceert dat zaken met gelijke kenmerken, bijvoorbeeld gestelde diagnoses of voorgeschreven medicatie, worden bijgehouden. Deze kernobjecten (bijv.diagnoses) worden geplaatst in een ordeningssysteem met gelijksoortige klassen: een classificatie. Registratie stelt ook aparte eisen: er moet duidelijk worden afgesproken wat wordt geregistreerd en op welke wijze. De belangrijkste toepassingsgebieden voor huisartsgeneeskundige registraties zijn: gezondheidszorg, onderwijs, beleid, wetenschappelijk onderzoek en deskundigheidsbevordering/kwaliteit van zorg.22 Dit project handelt in de eerste plaats over dit laatste toepassingsgebied. Registraties in de huisartsgeneeskunde kunnen bijdragen aan deskundigheidsbevordering en kwaliteit van zorg op geaggregeerd en op individueel huisarts-niveau. Op geaggregeerd niveau kan men denken aan feedback over het algemene peil van het huisartsgeneeskundig handelen. Individueel is monitoring en feedback op het handelen mogelijk, evenals ondersteuning van de besluitvorming, op basis van onder meer standaarden en aanbevelingen. Het is duidelijk dat de toepassingsgebieden ‘gezondheidszorg’en ‘kwaliteitsbevordering’direct aan elkaar gerelateerd zijn. Voor een registratie die de klemtoon legt op kwaliteitsbevordering zal informatie beschikbaar moeten zijn die gedetailleerd inzicht geeft in kwaliteitsgevoelige elementen van het huisartsgeneeskundig handelen. Registratie in de huisartspraktijk die kwaliteitsbevordering tot belangrijkste doel heeft, situeert zich meestal op het niveau van de medische audit.23 24 25 26 27 28 Sheldon definieert medische audit in de huisartspraktijk als “een studie van een deel van de structuur, het proces of het resultaat van de zorg, met als doel na te gaan of gestelde doelen bereikt werden en aldus de kwaliteit

7


van zorg te evalueren”. Doorgaans gaat het om een interne audit, d.w.z. dat de audit uitgevoerd wordt door en voor de artsen die er aan deelnemen, dit in tegenstelling tot een externe audit, die wordt uitgevoerd door personen die niet direct betrokken zijn bij de bestudeerde activiteiten. Audit is dus een middel om het eigen handelen (of dat van een groep) kritisch te bekijken met als uiteindelijk doel het verbeteren van de zorg voor de patiënt. Een audit situeert zich in regel op lokaal niveau en betreft een relatief kleine groep artsen. Audit is vooral bruikbaar om de toepasbaarheid van een aanbeveling te evalueren. Aan de hand van audit kan namelijk een goed inzicht verkregen worden over hoe huisartsen met een bepaald klinisch probleem omgaan. Een meer uitgebreide registratie bij een grote groep artsen is complementair aan de doelstellingen van een audit. Een beschrijving van de situatie bij een grote groep artsen voorafgaande aan de implementatie van aanbevelingen levert baseline- of referentiegegevens op die bij diverse evaluaties kunnen gebruikt worden. Het biedt mogelijkheden om de invloed en het effect van aanbevelingen op het functioneren van huisartsen in de dagelijkse praktijk te bestuderen. De vergelijking kan lacunes in de praktijkvoering aan het licht brengen die als leidraad kunnen dienen bij de ontwikkeling van kwaliteits- en deskundigheidsbevorderingsprogramma’s. Tevens kunnen eventuele discrepanties aanleiding zijn om de aanbevelingen zelf nog eens kritisch te bekijken, met name met betrekking tot hun praktische toepasbaarheid. Een registratie bij een grote groep artsen biedt bovendien de mogelijkheid aan huisartsen om zichzelf door middel van een feedback te situeren binnen een grotere groep huisartsen. Tenslotte kunnen de resultaten uit de analyses als basis dienen voor verder onderzoek naar determinanten van kwaliteit van zorg, zowel op het niveau van de praktijk, van de arts als van de patiënt. Nu er op regelmatige basis nieuwe aanbevelingen verschijnen, is het inderdaad zinvol verder onderzoek te verrichten naar factoren die bepalen of en in hoeverre deze aanbevelingen gevolgd worden. De organisatie van een registratie bij een groot aantal artsen vereist voldoende logistieke, methodologische en epidemiologische ondersteuning. Daar waar de gegevensverwerking bij een audit veelal gebeurt door de artsen die zelf aan de audit deelnemen, gebeurt dit bij een registratie op grotere schaal in regel door derden. De confidentialiteit van de gegevens, uiteraard op het niveau van de patiënt, maar ook op het niveau van de deelnemende artsen dient hierbij een belangrijk aandachtspunt te zijn. Ook in België is er voor medische audit voor en door huisartsen een toenemende belangstelling. Zo bestaat er sinds kort binnen de WVVH een cel die lokale kwaliteitsgroepen (LOKs) ondersteunt bij het uitvoeren van een audit. Een registratie in het kader van kwaliteitsbevordering op grotere schaal werd tot vóór dit project in België nog niet uitgevoerd, dit in tegenstelling met bijvoorbeeld Nederland. Daar werden gegevens van de ‘Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijns Gezondheidszorg (NIVEL) gebruikt om de kwaliteit van het methodisch-technisch handelen van de huisartsgeneeskundige zorg na te gaan.29 Ook het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) heeft als doelstelling het verkrijgen van continue, kwantitatieve en kwalitatieve informatie omtrent huisartsenzorg.19 Een ander Nederlands registratienetwerk, ‘Extramurale Kliniek’, verzamelde gegevens over de kwaliteit van het huisartsgeneeskundig handelen ten aanzien van patiënten met chronische ziekten, waarbij gestreefd werd naar kwaliteitsbevordering door implementatie van richtlijnen voor optimale zorg en evaluatie daarvan.30

8

3. Doelstellingen en methodologie

3 Doelstellingen en methodologie 3.1 Doelstellingen De lange termijn doelstellingen van dit project beogen de verbetering van de kwaliteit van zorg in de huisartsgeneeskunde. Binnen een tijdsbestek van 2 jaar was de belangrijkste opdracht het uitbouwen en evalueren van een instrument dat toelaat aan kwaliteitsondersteuning in de huisartspraktijk te doen. De volgende specifieke doelstellingen werden hierbij vooropgesteld: • het tot stand brengen van een samenwerking tussen de betrokken partners, elk met hun specifieke competenties; • het praktisch organiseren van een netwerk van huisartsen die op basis van een standaardformulier gedurende een beperkte periode alle contacten in verband met 2 specifieke thema’s registreren; • het vergelijken van elementen van de zorgverlening, gemeten via deze zelfregistratie, met bestaande richtlijnen en standaarden; • het interpreteren van verschillen en overeenkomsten tussen de richtlijnen en de geregistreerde gegevens, in nauwe samenwerking met de beroepsgroep; de bedoeling was om zo tot voorstellen te komen die de kwaliteit van de zorg voor die specifieke thema’s kunnen verbeteren; • het organiseren van een globale feedback naar het beleid, de beroepsgroep en de deelnemende artsen toe en een individuele feedback enkel voor de deelnemende artsen. Het verloop van dit project kan opgesplitst worden in verschillende fasen. Tijdens de voorbereidende fase werd het team samengesteld en werden contacten gelegd met de diverse actoren op het terrein. In een volgende fase dienden beslissingen genomen te worden over de registratieonderwerpen en werd een consensus gevormd over de te hanteren indicatoren, criteria en standaarden. Volgende stappen waren het recruteren van huisartsen om aan dit project deel te nemen, het ontwerpen van de instrumenten en de eigenlijke gegevensverzameling. De gegevens werden vervolgens geanalyseerd. De laatste fase bestond uit het uitwerken en toesturen aan de deelnemende huisartsen van een globale en individuele feedback. De rapportering van de voortgang van dit project gebeurde aan de hand van driemaandelijks verslagen. Voor de opvolging van dit project, werd een begeleidingscomité opgericht, bestaande uit een vertegenwoordiger van het kabinet van de Minister van Volksgezondheid, een vertegenwoordiger van de Dienst Geneeskundepraktijk van de administratie Volksgezondheid, 2 vertegenwoordigers van de SSMG, 2 vertegenwoordigers van de WVVH en 2 vertegenwoordigers van het WIV. De rol van het begeleidingscomité bestond er uit de opvolging en de controle van de in de overeenkomst vermelde opdrachten waar te nemen. De bijeenkomsten van het begeleidend comité vonden plaats om de drie maanden.

3.2 Voorbereidende fase Tijdens de eerste maanden van dit project werd het onderzoeksteam samengesteld. Het ging om het aanwerven van een voltijds arts-epidemioloog en een informaticus (halftijds tijdens de eerste fase, 4/5 tijdens de tweede fase). De activiteiten van deze laatste situeerden zich vooral op het niveau van het elektronisch luik van het project, dat zal besproken worden in de rapportering van conventie 605/QG/N99-WIV, maar omvatten ook de aanmaak van de invoeren datavalidatieprogramma’s en het genereren van de feedback i.v.m. het kwaliteitsluik. De projectcoör-

9


dinatie werd toevertrouwd aan een vast staflid van de afdeling epidemiologie van het WIV. Deze taak werd in de overeenkomst niet gebudgetteerd. Een registratie bij huisartsen is onmogelijk zonder medewerking van één of meerdere organisaties met een voldoende groot draagvlak bij deze huisartsen. De wetenschappelijke huisartsverenigingen zijn uitstekend geplaatst om deze rol op zich te nemen. Ze vormen, elk in hun regio, een overkoepelende structuur, bezitten een deskundigheid op het gebied van kwaliteit in de huisartsgeneeskunde en hebben een belangrijke uitstraling als vertegenwoordigers van de wetenschappelijke huisartswereld. Zowel bij de opdrachtgever als het WIV werd de noodzaak erkend om binnen het team een arts-onderzoeker op te nemen die de contacten kon onderhouden met de wetenschappelijke verenigingen, en dit zowel voor de WVVH en de SSMG. De rekrutering van deze personen gebeurde via de wetenschappelijke verenigingen. Beiden werden voor 1/5 voltijds equivalent binnen het project tewerkgesteld. Doordat deze personen zowel de wekelijkse teamvergaderingen van het projectteam als de vergaderingen van de stuurgroep aanbevelingen van de WVVH, respectievelijk de ‘comités directeurs’van de SSMG bijwoonden, kon de communicatie i.v.m. dit project met de wetenschappelijke verenigingen op een ideale manier verlopen. Tijdens de voorbereidende fase werd gestart met het doornemen van de wetenschappelijke literatuur. Een selectie werd gemaakt van publicaties met speciale relevantie voor dit project. Het ging hierbij om artikels en rapporten i.v.m. kwaliteitsbevordering in het algemeen 8 31, kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde in het bijzonder 6 32 33 34 35 36 37 38 39 40, methoden van kwaliteitsbevordering 41 42 43 44 45 46 47 48 49, de ontwikkeling van aanbevelingen 7 50 51 52, het gebruik en de impact van aanbevelingen in de praktijk 53 54 55 56 57 58 59 en de ontwikkeling en de keuze van kwaliteitsindicatoren en kwaliteitscriteria. 9 60 61 62 63 64 29 65 Een tweede belangrijke taak in de aanvangsfase was het leggen van de contacten met deskundigen op het terrein van kwaliteit. Dit gebeurde in de eerste plaats via de wetenschappelijke verenigingen. Aangezien het sluiten van uitwisselings- en samenwerkingsverbanden met buitenlandse centra die een gelijkaardige rol vervullen ook deel uitmaakte van de opdrachten van dit project werd een inventaris gemaakt van gelijkaardige projecten in het buitenland. Aansluitend werden werkbezoeken gebracht aan het Nederlands Instituut voor Onderzoek in de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) te Utrecht en het Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) in Parijs. Het NIVEL was inderdaad reeds in 1993, samen met de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) betrokken bij een onderzoek i.v.m. kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk. De ervaringen opgedaan bij de uitvoering van dit project werden tijdens het werkbezoek overlopen. De volgende punten kwamen daarbij aan bod. -

Vaststellen kwaliteitsindicatoren voor de evaluatie van de implementatie van richtlijnen Meting kwaliteitsindicatoren voor de evaluatie van de implementatie van richtlijnen – ervaringen uit de eerste Nationale Studie Het elektronisch medisch dossier als meetinstrument voor de evaluatie van de implementatie van richtlijnen – ervaringen uit LINH

In de discussies achteraf werd nagegaan op welke manier de ervaring opgedaan in Nederland nuttig kon zijn bij de uitwerking van het project in België. Het bezoek aan het ANAES kaderde in een algemene kennismaking met de diverse activiteiten van deze instelling. Het ANAES, voorheen de ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale), heeft een uitgebreide ervaring in verband met het maken van aanbevelingen voor goede praktijkvoering. Het gaat wel om aanbevelingen op multidisciplinair niveau. Specifieke aanbevelingen voor huisartsen zijn er in Frankrijk niet. De klemtoon ligt op

10


het ontwikkelen en het verspreiden van de aanbevelingen en niet op onderzoek naar de kwaliteit van de zorgverlening op basis van de ontwikkelde aanbevelingen.

3.3 Selectie van onderwerpen, indicatoren, criteria en standaarden 3.3.1 Selectie van onderwerpen Een sleutelopdracht van dit project was het opstarten van een praktijkondersteunende registratie. Een beslissing diende genomen te worden over de onderwerpen die daarbij aan bod zouden komen. Er werd geopteerd om te registreren rond twee specifieke onderwerpen. Op basis van een discussie binnen het projectteam werden een aantal voorstellen geformuleerd: diabetes type 2, acne, acute keelpijn, orale anticonceptie, cholesterol, astma bij kinderen, astma bij volwassen en lage rugpijn. Samen met een aantal vertegenwoordigers van WVVH en SSMG werd nagegaan in welke mate deze onderwerpen aan de volgende criteria voldeden. -

Is er rond dit onderwerp in België een aanbeveling beschikbaar (of in ontwikkeling)? Is er rond dit onderwerp een aanbeveling beschikbaar buiten België? Gaat het om een onderwerp dat belangrijk is in de huisartsgeneeskunde? Kan men voor dit onderwerp goed meetbare kwaliteitsindicatoren definiëren? Bestaat er reeds literatuur i.v.m. kwaliteit van zorg voor dit onderwerp?

Dit werd semi-kwantitatief nagegaan aan de hand van een score. Indien men meende dat het onderwerp voldoende aan het betreffende criterium beantwoordde werd score 1 toegekend, indien niet score 0. Op die manier kreeg ieder onderwerp een score tussen 0 en 5. Bovendien werd nagegaan of onderwerp betrekking had op een acuut of chronisch probleem, of eerder te maken had met preventie. Uiteindelijke viel de keuze op diabetes type 2 en acute keelpijn. Op basis van de aangegeven criteria bleken deze onderwerpen best te scoren. Bovendien was het vanuit methodologisch oogpunt interessant om zowel rond een chronisch als rond een acuut probleem te registreren.

3.3.2 Selectie van inclusiecriteria, indicatoren, criteria en standaarden Eens de onderwerpen gekozen, werden voor beide thema’s inclusiecriteria gedefinieerd. Verder diende beslist te worden welke kwaliteitsindicatoren, criteria en standaarden zouden gehanteerd worden. Daarvoor werd eerst en vooral nagegaan welke richtlijnen of aanbevelingen – nationaal en internationaal – reeds beschikbaar waren. Aanbevelingen i.v.m. diabetes mellitus bleken inderdaad reeds in verschillende landen te bestaan of waren volop in ontwikkeling 66 67 68 69 70 71 Ook het gebruik van de aanbevelingen in de praktijk bleek reeds in diverse studies te zijn onderzocht.72 73 74 75 Over 'diabetes mellitus type 2' was in Vlaanderen een consensusdocument beschikbaar van het Diabetes Project Vlaanderen.76 Deze consensus kwam tot stand in het kader van een samenwerkingsproject tussen de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV), de WVVH en het Vlaams Huisartsen Instituut (VHI). De tekst werd ontwikkeld buiten de specifieke aanbevelingscommissies en –protocollen van de drie verenigingen. Een aanbeveling van goede medische praktijkvoering voor diabetes type 2 werd recent gepubliceerd door de SSMG.14 Hoewel de finale versie dus nog niet beschikbaar was op het moment dat dit project werd opgestart, werd bij de keuze van de inclusiecriteria, indicatoren, criteria en standaarden nauw overleg gepleegd met de onderzoekers die rond deze aanbevelingen aan het werken waren.

11


Verder werd bij de keuze van de indicatoren ook uitgegaan van een aantal meer algemene publicaties i.v.m. de aanpak van diabetes mellitus 77 78 79 80 81, en meer specifieke publicaties i.v.m. kwaliteit van zorg bij diabetespatiënten.82 61 83 Voor het onderwerp ‘acute keelpijn’ bestond reeds een Nederlandse NHG-standaard i.v.m. acute keelpijn.84 85 Bovendien kon gebruik gemaakt worden van de draft testen van de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering van de WVVH, die bij de aanvang van dit project in volle voorbereiding was, en ondertussen is gepubliceerd.12 Wat de indicatoren betreft, bestond er voor acute keelpijn veel minder literatuur. De selectie gebeurde dan ook voornamelijk op basis van de twee vernoemde referenties en enkele bijkomende algemene publicaties over acute keelpijn.86 87 88 89 90 Op basis van de beschikbare literatuur werd een lijst opgemaakt van mogelijke indicatoren. De indicatoren werden ingedeeld naargelang het om structuur-, proces of uitkomstindicatoren ging. De voorstellen voor de inclusiecriteria en de geselecteerde indicatoren werden vervolgens aan een aantal huisartsen voorgelegd voor hun advies en commentaar. In totaal werd een dertigtal huisartsen aangeschreven. Het ging hierbij zowel om huisartsen die reeds actief rond aanbevelingen werkzaam waren - al dan niet rond de uitgekozen onderwerpen -, als huisartsen waarvoor dit niet het geval was. De meerderheid van de aangeschreven artsen stuurde hun commentaar terug (lijst van huisarts-deskundigen : zie bijlage 2). Bij de keuze van de indicatoren en bijhorende criteria werd in ruime mate rekening gehouden met dit advies.

12


Voor diabetes type 2 werden de volgende criteria weerhouden: CRITERIA IN VERBAND MET DE STRUCTUUR - Aanwezigheid van gecalibreerde glucometer in de praktijk - Samenwerking met een diëtist - Gebruik van gezondheidseducatiemateriaal voor diabetespatiënten CRITERIA IN VERBAND MET HET PROCES -

Gewicht van de patiënt gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden Voetinspectie uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden Nuchtere glycemiebepaling tijdens de afgelopen 3 maanden Bloeddrukcontrole uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden Creatinemie nagegaan tijdens de afgelopen 12 maanden Verwezen naar de oogarts tijdens de afgelopen 12 maanden Microalbuminurie gecontroleerd tijdens de afgelopen 12 maanden Hba1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden Gevaccineerd tegen griep in 1998 Gevaccineerd tegen pneumococcus Gebruik van dagboek voor follow up Volgend contact gepland binnen de 3 maanden

CRITERIA IN VERBAND MET DE UITKOMST - Afwezigheid van microalbuminurie tijdens de afgelopen 12 maanden - Resultaat van laatste Hba1c-controle, uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden matig of goed

Voor het onderwerp ‘acute keelpijn’was het formuleren van criteria dus heel wat minder evident. Voor deze studie werd besloten om vier richtlijnen i.v.m. de aanpak van acute keelpijn, gebaseerd op de recente WVVH-aanbeveling, te toetsen aan de praktijk: RICHTLIJNEN I.V.M. DE AANPAK VAN ACUTE KEELPIJN (WVVH) - Een antibioticum is slechts nuttig in ten hoogste 20% van alle episodes van acute keelpijn. - In geval een antibioticum wordt voorgeschreven is de eerste keuze een smalspectum penicilline. - Bijkomend onderzoek is doorgaans niet zinvol. - Een opvolgcontact is in regel niet nodig.

De tweede en vierde richtlijn werden reeds eerder getoetst als kwaliteitscriterium in een studie over de aanpak van acute keelpijn in Nederland rond de NHG-standaarden en kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk (NHG, WOK, NIVEL).91 Op basis van de bemerkingen van de huisarts-deskundigen en andere contacten met het terrein bleek dat over de hierboven vermelde richtlijnen bij de Belgische huisartsen zeker geen consensus bestaat. Toch werd geopteerd om deze te weerhouden, eerst en vooral om een discussie

13


op gang brengen, die op zich zelf reeds kwaliteitsbevorderend is, doordat ze huisartsen er toe aanzet over hun eigen handelen te reflecteren. Bovendien was er toch wel een vrij algemene consensus dat een zeer sterke afwijking van de vooropgestelde richtlijnen een belangrijk signaal zou zijn dat de aanpak van acute keelpijn voor die specifieke aspecten niet optimaal is. Zoals reeds eerder aangegeven is het definiëren van standaarden of praktijkdoelen vrij arbitrair. Voor criteria waarbij de gouden regel niet 0 of 100% is (bijvoorbeeld het voorschrijven van antibiotica) is het opstellen van een praktijkdoel nog moeilijker. Wat is bijvoorbeeld een aanvaardbaar percentage episodes van acute keelpijn waarvoor een antibioticum voorgeschreven wordt? In dit rapport worden – eerder bij wijze van voorbeeld - enkel praktijkdoelen vooropgesteld voor de criteria met betrekking tot de procesindicatoren van diabetes. Volledig arbitrair hebben we de norm gesteld op 75%. Voor het criterium i.v.m. griepvaccinatie betekent dit bijvoorbeeld dat het streefdoel is dat minstens 75% van de diabetespatiënten het afgelopen jaar gevaccineerd werden tegen griep. Voor de ganse groep artsen kan dan nagegaan worden hoeveel artsen dit hebben bereikt. Behalve beslissingen over indicatoren, criteria en standaarden diende ook een keuze gemaakt te worden over de inclusiecriteria en diende beslist te worden welke bijkomende informatie in het kader van deze registratie zou worden gevraagd. De registratie i.v.m. diabetes had betrekking op de diabetespatiënten. Het volgende inclusiecriterium werd overeengekomen: Alle patiënten die gevolgd worden voor diabetes type 2 en u raadplegen tijdens de periode 1 februari - 31 mei 1999 (raadplegingen en huisbezoeken). Patiënten die tijdens deze periode meerdere contacten zouden hebben met de huisarts, dienden slechts één keer in de registratie opgenomen te worden. Voor acute keelpijn was de eenheid van registratie een episode van acute keelpijn. Voor dit onderwerp luidden de inclusiecriteria: Alle patiënten die u raadplegen tijdens de periode 1 februari – 31 mei 1999 (raadplegingen en huisbezoeken) en voldoen aan de volgende criteria: -

De patiënt is 5 jaar of ouder.

-

Keelpijn is de voornaamste klacht waarvoor de arts geconsulteerd wordt.

-

De klachten waarvoor de arts geconsulteerd wordt zijn minder dan 2 weken geleden begonnen.

-

De patiënt werd voor de vermelde klachten nog niet eerder gezien, noch door uzelf, noch door een andere arts (voor zover dit gekend is).

-

Klachten in verband met traumata of vreemde voorwerpen komen niet in aanmerking.

14


3.3.3 Bijkomende informatie De belangrijkste bedoeling van deze registratie was om op het niveau van de ganse groep en op het niveau van de individueel deelnemende arts informatie te verzamelen over de geselecteerde kwaliteitscriteria. De aanpak van een probleem in de huisartsgeneeskunde hangt echter van veel factoren af. Daarom werd ook informatie geregistreerd over een aantal kenmerken van het contact of van de patiënt die mogelijk (of zelfs bijna zeker) een invloed konden spelen hebben bij deze aanpak. Voor diabetes ging het over de volgende punten: -

Waar vond het contact plaats? Bij de huisarts of tijdens een huisbezoek? Ging het om een routine-onderzoek of was er een andere reden waarom de huisarts gecontacteerd werd? Ging het om een man of een vrouw? Een jongere of oudere patiënt? Een laag of hoog geschoolde? Was de patiënt een roker? Obees? Had de patiënt diabetische complicaties? Andere pathologie? Welke behandeling nam de patiënt?

Kennis van de behandeling (bv. injecties of orale antdiabetica) is van belang bij de interpretatie van bepaalde kwaliteitscriteria (bv. het bijhouden van een dagboek), maar geeft ook inzicht in het voorschrijfprofiel van de artsen, informatie die op zich reeds zinvol kan zijn voor een discussie over kwaliteit. Bij de bevraging van acute keelpijn werd de volgende bijkomende informatie gevraagd: -

Waar vond het contact plaats? Bij de huisarts of tijdens een huisbezoek? Ging het om een man of een vrouw? Een jongere of oudere patiënt? Was de patiënt professioneel actief? Hoelang duurden de klachten reeds? Welke symptomen waren aanwezig? Wat was de differentiaaldiagnose? Waren er bijkomende problemen?

Opgemerkt dient te worden dat ook voor het bepalen van de inclusiecriteria en de bijkomende informatie die zou bevraagd worden het advies werd ingewonnen van de reeds eerder vernoemde deskundigen. Determinanten van de aanpak van een probleem situeren zich niet alleen op het niveau van de patiënt of de ziekte-episode maar ook op het niveau van de zorgverlener, i.c. de huisarts. Daarom werd bij de studie ook informatie ingezameld over de deelnemende artsen zelf. Dit gebeurde aan de hand van een vragenlijst die vóór de eigenlijke registratie aan alle artsen werd toegestuurd. Hierbij werden zowel gegevens verzameld over de arts als over de praktijk.

15


3.4 Gegevensverzameling en invoer 3.4.1 Selectie van de deelnemende huisartsen Een belangrijk aspect van het project omvatte de uitbouw van een netwerk van deelnemende artsen. Hierbij werd in de eerste plaats niet gestreefd naar een representatieve steekproef. De bedoeling van dit project was immers niet zo zeer om epidemiologische gegevens te bekomen in verband met maten van frequentie (zoals incidenties of prevalenties) dan wel om gegevens te verstrekken die een basis konden zijn voor een discussie rond kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde. Belangrijker dan de representativiteit was daarom de validiteit van de gegevens. Daarom was het belangrijk om te werken met gemotiveerde artsen die het zinvol vonden om aan deze registratie deel te nemen. Een andere voorwaarde van het netwerk was dat het voldoende groot diende te zijn om eventuele verschillen in functie van artsen patiëntvariabelen te kunnen observeren. Een minimum steekproefgrootte op basis van statistische criteria werd niet berekend. Uitgaande van de ervaringen van de “Huisartsenpeilpraktijken”, is echter gebleken dat een 100-tal deelnemende artsen doorgaans voldoende is om belangrijke verschillen in het licht te stellen. Dit cijfer werd dan ook als minimum in het achterhoofd gehouden bij de selectie van de huisartsen voor dit project. Teneinde aan de twee hierboven geformuleerde voorwaarden te voldoen werden 3 methoden vooropgesteld om artsen voor deelname aan dit project te interesseren: -

via een oproep tijdens activiteiten georganiseerd door de wetenschappelijke verenigingen (congres WVVH, ledenvergadering SSMG);

-

via het aanschrijven van een aselecte steekproef van 1000 huisartsen (500 Franstalige, 500 Nederlandstalige);

-

via publicatie in de tijdschriften van de wetenschappelijke verenigingen en 2 wijdverspreide artsenmagazines (Artsenkrant, De Huisarts).

De recrutering gebeurde tijdens de maanden december 1998 en januari 1999. Artsen kregen de keuze om te registreren rond één of rond beide thema’s. Om de inspanningen die zij hiervoor zouden leveren te valoriseren was een vergoeding voorzien van 5000 BF per thema. De geïnteresseerde artsen zich voor het project inschrijven door een inschrijvingsformulier op te sturen naar de wetenschappelijke verenigingen (WVVH en SSMG). Aanvankelijk meldden 402 huisartsen zich aan om aan dit project deel te nemen. Daarvan stuurde 374 artsen de vragenlijst teruggestuurd. Negen percent hiervan (30 artsen) hebben in de loop van de 4 maanden lopende registratie afgehaakt. Uiteindelijk hebben 344 (92%) effectief aan de registratie deelgenomen. Figuur 3 geeft een overzicht van het aantal artsen dat zich aanvankelijk aanmeldde en het aantal dat uiteindelijk aan de registratie deelnam.

16


Figuur 3

Aantal deelnemende huisartsen

402 aanvankelijk geïnteresseerde huisartsen

374 stuurden vragenlijst terug

30 haakten hier af

28 haakten hier af

344 namen effectief deel en registreerden rond :

acute keelpijn en diabetes (264)

enkel keelpijn (57)

enkel diabetes (23)

Hoewel er niet werd naar gestreefd om een representatieve groep artsen te selecteren, blijken de deelnemende artsen qua leeftijds- en geslachtsdistributie niet veel af te wijken van gemiddelde Belgische artsenpopulatie. De man/vrouw ratio in onze steekproef is precies gelijk aan deze van de totale Belgische artsenpopulatie : 2,8. De leeftijdsgroepen 35-44 jaar en 45-54 jaar zijn bij deze registratie wel iets meer vertegenwoordigd dan in de algemene huisartsenpopulatie met een klinische praktijk 92 (zie Figuur 4). Figuur 4

Vergelijking leeftijdsdistributie deelnemende artsen – totale huisartsenpopulatie

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 25-34 j

35-44 j

45-54 j

55-64 j

65+ j

Leeftijdsgroep Alle Belgische huisartsen

Deelnemers aan de registratie

17


Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal deelnemers naargelang de wetenschappelijke vereniging via de welke de huisartsen zich inschreven. Opvallend is dat een groter aantal Franstalige huisartsen deelnam dan Nederlandstalige : 63% van de deelnemers meldde zich aan via de SSMG, 37% via de WVVH. Tabel 1

Aantal deelnemende artsen per thema WVVH

SSMG

totaal

116 109 95

218 212 192

344 321 287

Totaal aantal deelnemers Deelnemers acute keelpijn Deelnemers diabetes mellitus

De deelnemende huisartsen zijn wel goed verspreid over gans België. De geografische spreiding wordt aangegeven in Tabel 2.

Tabel 2

Geografische spreiding van de deelnemende artsen

Diabetes mellitus 1

Acute keelpijn 2

Alle artsen

Antwerpen Limburg Oost-Vlaanderen Vlaams Brabant West-Vlaanderen

30 16 17 17 15

33 17 17 21 18

35 18 19 22 19

10.2% 5.2% 5.5% 6.4% 5.5%

Vlaanderen

95

106

113

32.8%

Henegouwen Luik Luxemburg Namen Waals Brabant

50 42 11 22 17

50 44 14 26 20

55 51 14 27 21

16.0% 14.8% 4.1% 7.8% 6.1%

Wallonië

142

154

168

48.8%

Brussel

50

61

63

18.3%

Totaal

287

321

344

100.0%

1 2

artsen die registreerden rond diabetes mellitus artsen die registreerden rond acute keelpijn

In bijlage 3 wordt de verdeling van de deelnemende huisartsengroep verder gedetailleerd in functie van een aantal andere karakteristieken van de arts en de praktijk. Alle artsen die zich aanmeldden, konden aan het project deelnemen. Het is duidelijk dat de groep artsen die aan deze registratie deelnam een vertekende groep is en dat de resultaten niet

18


zomaar kunnen geëxtrapoleerd worden naar de algemene huisartsenpopulatie. Wellicht is deze groep artsen meer gemotiveerd dan de doorsnee Belgische huisarts en zijn de resultaten van deze registratie dan ook een onderschatting van de situatie indien gemeten bij de globale huisartsenpopulatie.

3.4.2 Ontwerp van de instrumenten Voor de gegevensverzameling werden drie instrumenten ontworpen: een vragenlijst voor de deelnemende huisartsen, een registratieboekje voor acute keelpijn en een registratieboekje voor diabetes (zie bijlagen 4, 5 en 6). De vragenlijst voor de huisartsen had tot doel informatie te bekomen over een aantal artsen praktijkdeterminanten, zodat eventuele verschillen in functie van deze kenmerken konden geëxploreerd worden. Elementen die hierbij aan bod kwamen waren demografische kenmerken van de huisarts en aspecten met betrekking tot de praktijkvoering, maar ook eventuele ervaring i.v.m. activiteiten rond kwaliteitsbevordering en wetenschappelijke studies. De vragenlijst werd ook gebruikt als instrument voor het verzamelen van informatie i.v.m. de geselecteerde structuurindicatoren voor diabetes type 2, met name het beschikken over een recent gecalibreerde glucosemeter, de samenwerking met een diëtist(e) en het gebruik maken van specifiek materiaal voor de educatie van diabetespatiënten. Deze indicatoren situeren zich inderdaad op het niveau van de praktijk. Het volstond dan ook om deze eenmaal na te vragen. De registratieformulieren werden samengebundeld in boekjes die maandelijks werden toegestuurd. Hierbij werd speciale aandacht besteed aan de gebruiksvriendelijkheid. Gestreefd werd naar overzichtelijke registratieformulieren, die makkelijk in te vullen waren. De boekjes werden ontworpen op maat van de prestatieboekjes. Op die manier konden ze ook makkelijk meegenomen worden op huisbezoek. Op de omslag stonden de inclusiecriteria aangegeven, alsook het telefoonnummer waar iemand van het WIV kon bereikt worden, ingeval iets niet duidelijk was. Voor de registratie van diabetes was het aan de huisarts om uit te maken of de patiënt al dan niet gekend was als een diabetes type 2 patiënt. Ter informatie werden op de registratieboekjes echter ook de meest recente definities van de Wereldgezondheidsorganisatie en de American Diabetes Association in verband met diabetes aangegeven.93 94 Het aantal formulieren per boekje werd aangepast in functie van de voortgang van de registratie. Zo omvatten de diabetesboekjes van de laatste registratiemaand maar 10 formulieren omdat de meeste diabetespatiënten reeds tijdens de eerste 3 maanden op consultatie geweest waren.

19


3.4.3 Operationele fase De eigenlijke gegevensverzameling vond plaats van 1 februari tot 31 mei 1999. Voorzorgen werden genomen om de confidentialiteit van de gegevens, uiteraard op het niveau van de patient, maar ook op het niveau van de arts te verzekeren. De anonimiteit van de patiënt werd gewaarborgd doordat op het registratieformulier geen gegevens werden aangebracht die identificatie van de patiënten mogelijk maakten. Enkel geslacht, leeftijd en – afhankelijk van het onderwerp – opleidingsgraad of professionele situatie dienden te worden ingevuld. Om later een referentie te hebben, indien met bepaalde geregistreerde gegevens een probleem zou blijken te zijn, was wel voorzien dat de arts voor iedere diabetespatiënt een referentienummer zou noteren. Dit nummer werd toegekend door de arts zelf en werd trouwens niet in de gegevensbank ingevoerd. Om de anonimiteit van de artsen te verzekeren werd gewerkt met een codesysteem. Vooraf was door de WVVH en de SSMG aan elk van de deelnemende artsen een codenummer toegekend. Het WIV had geen sleutel van deze code. Wel kon uit de code opgemaakt worden of de arts gerecruteerd was via de SSMG of de WVVH, en rond welke onderwerpen hij of zij registreerde. De vragenlijsten en de registratieboekjes werden vooraf van een codenummer voorzien en in een gesloten omslag (met codenummer op de buitenzijde) aan de wetenschappelijke verenigingen overgemaakt. Daar werden de codenummers met het adresetiket van de arts overplakt en opgestuurd. Slechts één persoon van de WVVH en de SSMG had toegang tot de sleutel. Aan de artsen werd gevraagd om de ingevulde vragenlijsten en registratieboekjes naar het WIV op te sturen zonder er identificatiegegevens van zichzelf op aan te brengen. De gegevens werden dus door het WIV verzameld en verwerkt op basis van een code, zonder dat daarbij de link kon gelegd worden met de identiteit van de deelnemende artsen. Ook voor de organisatie van de feedback en de evaluatie achteraf werd deze werkwijze gehanteerd. Het principe van de confidentialiteit van de gegevens, en meer bepaald van het ontbreken van een link tussen de individuele resultaten en de identificatie van de huisarts werd van bij het begin als een belangrijk aandachtspunt vooropgesteld. De belangrijkste overweging daarbij was dat gegevens over de kwaliteit van het handelen ‘gevoeliger’liggen dan gegevens die louter betrekking hebben op epidemiologische maten van frequentie (zoals incidenties en prevalenties). Alhoewel het geenszins de bedoeling van dit project was om individuele artsen te beoordelen of te controleren, bestond hieromtrent bij sommigen aanvankelijk toch een zekere bezorgdheid. De loskoppeling van de individuele resultaten en de identificatiegegevens van de huisarts kwam aan deze bezorgdheid tegemoet en heeft in belangrijke mate bijgedragen tot het ontstaan van een klimaat van vertrouwen tussen de diverse partners van het project. Meer dan waarschijnlijk had dit ook een positieve invloed op de validiteit van de geregistreerde gegevens. De vragenlijst werd naar de huisartsen toegestuurd in januari 1999. In de loop van het project werden een aantal bijkomende mailings gedaan naar de artsen die nog geen ingevulde vragenlijst terugstuurden. Uiteindelijk kon van iedere deelnemende arts een ingevulde vragenlijst bekomen worden. Samen met de vragenlijst werden ook de registratieboekjes opgestuurd voor de maand februari. In een begeleidend schrijven werden de principes van de registratie nog eens herhaald: -

voor diabetes : het invullen van een formulier voor alle patiënten die zich aanbieden op de raadpleging of gezien worden tijdens een huisbezoek en gekend zijn als een patiënt met diabetes type 2 (indien er twijfel was of het om een type 1 of type 2 diabetes ging, werd voorgesteld om een operationele definitie te gebruiken : diabetespatiënten waarvan de diagnose gesteld werd na de leeftijd van 40 jaar);

20


-

voor acute keelpijn : het invullen van een formulier voor alle patiënten die zich aanbieden met acute keelpijn als voornaamste klacht en voldoen aan de andere voorwaarden zoals geformuleerd in de inclusiecriteria.

Diabetespatiënten dienden slechts één keer geregistreerd te worden. De registratie van gevallen van acute keelpijn gebeurde per episode. Het was dus mogelijk om dezelfde patiënt verschillende keren te registreren. Op het WIV werd een help desk georganiseerd voor het oplossen van de problemen die zich voordeden. Het gebruik van maandelijkse registratieboekjes had twee belangrijke voordelen. In de eerste plaats kon reeds na één maand nagegaan worden hoe het invullen van de formulieren op het terrein verliep. Problemen werden geïdentificeerd en bij het verzenden van de registratieboekjes voor de maand maart werd een begeleidend schrijven toegevoegd waarbij deze punten behandeld werden. Bovendien kon de gegevensinvoer reeds vanaf maart gestart worden, een niet te verwaarlozen taak want al bij al ging het toch om een vrij omvangrijke groep artsen. De registratieboekjes voor de maanden april en mei werden telkens een paar dagen voor het begin van de maand toegestuurd. Tijdens de registratieperiode van 4 maanden werden in totaal 5277 formulieren opgestuurd i.v.m. diabetes. Een aantal formulieren had betrekking op reeds eerder geregistreerde patiënten en werd niet in de analyse opgenomen. Ditzelfde gold voor gegevens van patiënten van jonger dan 40 jaar, omdat hier een niet geringe kans bestond dat het eigenlijk om diabetes type 1 patienten ging. Uiteindelijk werden 4906 formulieren weerhouden. Dit komt overeen met een gemiddelde van 17.1 patiënten per deelnemende arts. Uiteraard waren er belangrijke verschillen tussen de huisartsen. De aantallen varieerden van minimum 1 diabetespatiënt tot 53 verschillende diabetespatiënten. Figuur 5 geeft de verdeling van het aantal geregistreerde diabetes type 2-patiënten voor alle deelnemende huisartsen.

Figuur 5

Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten over de artsengroep

80 70

Aantal artsen

60 50 40 30 20 10 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Aantal geregistreerde diabetespatiënten per arts

21

55


Voor wat betreft acute keelpijn werden in totaal 15607 episodes geregistreerd. Sommige episodes hadden betrekking op kinderen jonger dan 5 jaar en klachten die 2 weken of langer duurden. Deze werden, net zoals de episodes waarvoor geen leeftijd van de patiënt beschikbaar was, uit de hier voorgestelde analyse geweerd. Na validatie werden 14451 episodes van acute keelpijn weerhouden. Dit is gemiddeld 45,2 episodes per arts over de 4 registratiemaanden. Ook hier was terug een belangrijke variatie tussen de artsen met een minimum aantal van 2 en een maximum van 166. De zeer lage aantallen werden genoteerd bij artsen die naderhand gestopt zijn met registreren. De distributie van het aantal geregistreerde episodes van acute keelpijn per arts wordt voorgesteld in Figuur 6.

Figuur 6

Verdeling van de geregistreerde episodes van acute keelpijn over de artsengroep

70

60

Aantal artsen

50

40

30

20

10

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 110 120 130 140 150 160 170

Aantal geregistreerde episodes van acute keelpijn per arts

3.4.4 Aanmaak gegevensbestand De invoer van de gegevens gebeurde aan de hand van drie invoerprogramma’s : één voor de vragenlijst, één voor de registratie rond acute keelpijn en één voor de registratie rond diabetes. In de invoerprogramma’s waren controlemechanismen ingebouwd om een zo groot mogelijke validiteit van de gegevens te verzekeren. Data cleaning gebeurde met SPSS.95 De data cleaning omvatte ook een aantal controleprocedures voor het nagaan van de interne validiteit van de gegevens. Inconsistente gegevens (zoals bijvoorbeeld een professionele activiteit op de leeftijd van 10 jaar) werden als ‘missing’ gedefinieerd. Verschillende codes werden gehanteerd voor verschillende soorten ‘missing values’: geen informatie, niet van toepassing, inconsistente informatie. Voor diabetes werd gecontroleerd op dubbele registratie. Hieruit bleek dat 144 patiënten tweemaal geregistreerd werden, 11 patiënten driemaal en 2 patiënten viermaal. Drie gegevensbestanden werden aldus gevormd : één met de kenmerken van de artsen, één met gegevens over de diabetespatiënten en één met gegevens over de episodes van acute keelpijn. Aan de hand van de code van de arts werden de twee laatste samengevoegd met het eerste bestand. Op die manier ontstonden twee finale bestanden met zowel gegevens over de

22


aanpak van het probleem, de kenmerken van de patiënt als de kenmerken van de arts en de praktijk. Een bekommernis vanuit de huisartswereld was dat de gegevens die in het kader van dit project verzameld werden, ook zouden kunnen gebruikt worden door de huisartsen zelf. Daarom werd besloten de gegevensbestanden ook ter beschikking te stellen van geïnteresseerde huisartsonderzoekers. De gegevens kunnen zonder kosten bekomen worden via een aanvraag bij het WIV ([email protected]) en na goedkeuring door de leden van het begeleidend comité.

3.4.5 Kwaliteitscontrole van de gegevensinvoer Het is vanzelfsprekend dat het invoeren van meer dan 20.000 formulieren met een zekere foutmarge gepaard gaat. Om een zicht te hebben op deze foutmarge werd in de tweede helft van de maand september 1999 5% van de formulieren terug ingevoerd door een persoon die niet bij de eerste datainvoer was betrokken. Discrepanties tussen de initiële invoerresultaten en de tweede invoer werden aan de hand van de originele formulieren gecontroleerd. Indien de fout zich bevond in het originele gegevensbestand werd deze uiteraard gecorrigeerd. Voor de selectie van de te herinvoeren formulieren werd een at random steekproef genomen van de boekjes die de artsen iedere maand hadden opgestuurd. In totaal werden 1040 formulieren (282 voor diabetes en 758 voor acute keelpijn) opnieuw ingetikt. Het invoerprogramma voor diabetes bevatte 88 variabelen per formulier; dit voor acute keelpijn 55 variabelen per formulier. Het aantal datainvoereenheden dat op die manier gecontroleerd werd, bedroeg dus 66.506. Hiervan bleken er 48 initieel fout te zijn ingevoerd, wat overeenkomt met een foutmarge van 0.7/1000. Het gaat hier om een zeer lage foutmarge. Ter vergelijking, foutmarges tot 4/1000 worden doorgaans als aanvaardbaar beschouwd. We kunnen er dus van uitgaan dat de kwaliteit van de gegevensinvoer bij deze registratie uitstekend was.

3.5 Analyseplan De eerste stap van de analyse was een exploratie van de gegevens. Hierbij werd de verdeling van de geregistreerde patiëntenpopulatie nagegaan voor wat betreft patiëntenkarakteristieken (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau,..) en aspecten die te maken hebben met het contact van de registratie (plaats, tijd, eventueel reden). Ook werden binnen de geregistreerde populatie verscheidene parameters geëxploreerd die van invloed konden zijn op het handelen van de huisarts. Voor diabetes ging het om het vóórkomen van complicaties of risicofactoren, voor acute keelpijn om de duur van de klachten, het vóórkomen van specifieke klinische symptomen en het al dan niet aanwezig zijn van vorige episodes van acute keelpijn en de vermoedelijke diagnose. In een volgende stap werd nagegaan in hoeverre voor de globale groep aan de geselecteerde kwaliteitscriteria voldaan was. Voor diabetes betrof dit criteria die zowel te maken hadden met de structuur, het proces als de uitkomst, voor acute keelpijn enkel het proces. Aangezien de structuurindicatoren zich situeren op het niveau van de praktijk, was deze informatie ook beschikbaar voor die artsen die wel de vragenlijst hadden ingevuld, maar niet hadden deelgenomen aan de registratie. In de resultaten hebben we ons echter beperkt tot de 287 huisartsen die effectief aan de registratie hebben deelgenomen. In acht van de twaalf procescriteria i.v.m. diabetes werd nagegaan of een specifiek klinisch onderzoek, laboonderzoek of verwijzing binnen een aangegeven referentieperiode was uitgevoerd. Ook werd nagegaan in welk percentage van de patiënten dit langer geleden was en voor welk percentage van de patiënten daar geen informatie over was. Veruit de belangrijkste indicator bij de aanpak van acute keelpijn was het al 23


dan niet voorschrijven van een antibioticum. Dit aspect werd dan ook meer uitgebreid geanalyseerd, met name voor wat betreft het soort antibioticum dat werd voorgeschreven, de duur van de antibioticakuur, de reden waarom een antibioticum werd voorgeschreven en de reden waarom voor een welbepaald antibioticum werd gekozen. Over enkele aspecten van de aanpak van diabetes en acute keelpijn was informatie geregistreerd zonder dat hieromtrent kwaliteitscriteria waren geformuleerd : de behandeling van de diabetespatiënten, het soort bijkomend onderzoek dat werd uitgevoerd bij een episode van acute keelpijn, verwijzing van een patiënt met acute keelpijn naar de specialist, het schrijven van een ziekteattest bij acute keelpijn. Deze indicatoren werden beschreven voor de totale patiëntenpopulatie, maar niet verder uitgediept. Een derde stap van de analyse betrof de variabiliteit van de aanpak onder de deelnemende artsen. Dit werd enkel onderzocht voor de kwaliteitscriteria met betrekking tot het proces. Voor iedere deelnemende arts (die minstens 10 patiënten geregistreerd had) werd berekend in welk percentage van de patiënten aan een criterium was voldaan, bijvoorbeeld, welk percentage van de geregistreerde patiënten het afgelopen jaar verwezen was naar de oogarts. Deze percentages vormden aldus een distributie van waarden tussen 0% (geen enkele patiënt verwezen) tot 100% (alle patiënten verwezen). Deze distributie, voorgesteld onder de vorm van een boxplot 96, liet toe inzicht te krijgen in de variabiliteit tussen de artsen en informatie te krijgen over het aantal deelnemende artsen dat bijvoorbeeld het afgelopen jaar minstens 75% van hun geregistreerde diabetespatiënten naar de oogarts had verwezen. De resultaten konden aldus getoetst worden aan standaarden. Vierde stap in de analyse was het nagaan van determinanten van de kwaliteit van de zorgverlening. Doel hierbij was om na te gaan of er verschillen waren in de kwaliteit van zorg in functie van karakteristieken van de patiënt, van de arts en van de praktijk. Eerst werd dit nagegaan in een bivariate analyse, nadien door middel van een multilevel-analyse, waarbij rekening gehouden werd met de hiërarchische structuur van de gegevens en – voor wat betreft diabetes – gecontroleerd voor co-morbiditeit en therapie. De analyses werden uitgevoerd met SPPS 9.0.95 De grafische figuren werden gemaakt met STATA 5.0.97 De multilevel-analyse gebeurde met het softwarepakket MlwiN.98

3.6 Feedback en evaluatie Na de analyse werd een feedback gestuurd naar de deelnemende huisartsen. Enkele maanden nadien werd aan de artsen ook een evaluatieenquête toegestuurd. De resultaten van deze twee activiteiten worden verder in dit rapport besproken.

24

4. Resultaten diabetes mellitus type 2

4 Resultaten diabetes mellitus type 2 4.1 Patiëntenprofiel Zoals reeds gemeld werden de analyses uitgevoerd voor 4906 verschillende diabetes type 2patiënten. Over de representativiteit van deze patiënten voor de totale diabetespopulatie kunnen geen uitspraken gedaan worden. Wanneer we ervan uitgaan dat de gekende diabetes prevalentie in België ongeveer 2.3% bedraagt, 99 100 gaat het toch om ongeveer 2% van alle diabetespatiënten (type 1 en type 2 samen) in België. Tabel 3 beschrijft de patiënten in functie van leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, BMI en rookgedrag. Dertig procent van de patiënten zijn zestigers, nog eens 30% zijn zeventigers. Er zijn 20% meer vrouwelijke diabetespatiënten dan mannelijke. Elf percent van de patiënten heeft geen formele opleiding en nog eens 36% heeft enkel een diploma lager onderwijs. Twee derden van de patiënten heeft een body mass index (BMI) van 27 of meer. Gegevens over de BMI van de patiënten zijn echter slechts beschikbaar voor 72% van de patiënten. Veertien procent is roker. Er is ook een belangrijke groep die ooit gerookt heeft (25%).

Tabel 3

Verdeling van de geregistreerde diabetespatiënten volgens kenmerken van de patiënt %

Leeftijdsklasse (N = 4906)

40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 en ouder

8.5 18.5 29.5 29.4 12.2 1.8

Geslacht (N = 4876)

man vrouw

45.9 54.1

Opleidingsniveau geen formele opleiding (N = 4719) lager onderwijs lager secondair hoger secondair hoger onderwijs

11.4 36.1 28.6 17.4 6.6

BMI (N = 3548)

< 27 27 of meer

33.9 66.1

Rookgedrag (N = 4705)

niet-roker ex-roker matig roker (<20 sig/d) zwaar roker

61.1 24.7 10.5 3.7

25


Tabel 4 geeft informatie over het tijdstip, de plaats en de reden van het contact. Aangezien elke patiënt slechts éénmaal in de registratie mocht opgenomen worden, daalde het aantal geregistreerde contacten met de tijd. Bijna de helft van de patiënten werd geregistreerd tijdens de eerste registratiemaand. In 28% van de gevallen geeft de arts aan dat de reden voor het contact los stond van een routineonderzoek in het kader van diabetes. Tabel 4

Diabetespatiënten volgens kenmerken van het contact %

Maand van contact (N = 4906)

Februari Maart April Mei

45.9 32.5 13.0 8.6

Plaats van contact (N = 4778)

Kabinet van de arts Thuis bij de patiënt

56.2 43.8

Reden voor het contact Opvolging diabetes (N = 4426) Andere reden Beide

41.3 28.5 30.2

Tabel 5 geeft een overzicht van de prevalentie van problemen of risicofactoren die met diabetes (kunnen) geassocieerd zijn. Hierbij gaat het zowel om problemen die aanwezig zijn op het moment van het contact als in de voorgeschiedenis. Meest voorkomende problemen waren hypertensie (62.2%), hypercholesterolemie of triglyceridemie (42.7%) en ischemisch hartlijden (25.8%). Zesenvijftig procent van de patiënten had minimum 2 van de nagevraagde problemen. Tabel 5

Percentage geregistreerde diabetespatiënten met geassocieerde pathologie of risicofactoren %*

Hypertensie Hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie Ischemisch hartlijden Perifeer vaatlijden Perifere neuropathie Hartfalen CVA/TIA Retinopatie Nefropathie Voetletsels/infectie Geen van deze problemen Meerdere van deze problemen

62.2 42.7 25.8 13.7 11.2 10.5 8.4 8.0 7.6 7.5 14.3 56.3

* op een totaal van 4906 patiënten

26

4. Resultaten diabetes mellitus type 2 Tabel 6 geeft een overzicht van de behandeling die de patiënten kregen op het moment van het

contact. Meer dan 2/3 neemt enkel orale antidiabetica, waarvan 43% een sulfonylureumderivaat. Bijna één op vijf patiënten gebruikt insuline. Tabel 6

Behandeling van de geregistreerde diabetespatiënten %

Soort van behandeling (N = 4888)

Geen behandeling Enkel dieet Enkel orale antidiabetica Enkel insuline Insuline en orale antidiabetica

Soort orale antidiabetica Monotherapie : sulfonylureum derivaat (N = 3385) Monotherapie : biguanide of alfa-glucosidase inhibitor combinatie van verschillende orale antidiabetica

27

2.3 14.5 65.5 11.1 6.5 43.3 28.3 28.3


4.2 Kwaliteitscriteria 4.2.1 Criteria i.v.m. de structuur De resultaten voor de drie criteria i.v.m. structuurindicatoren worden voorgesteld in Tabel 7. Opmerkelijk is dat meer dan een derde van de artsen niet over een gecalibreerde glucometer beschikt. Tabel 7

Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor diabetespatiënten

% Gecalibreerde glucometer in de praktijk Samenwerking met diëtist Gebruik van gezondheidseducatiemateriaal voor diabetespatiënten Geen van de drie

63.8 53.3 59.9 7.3

* op een totaal van 287 artsen

4.2.2 Criteria i.v.m. het proces Tabel 8 geeft aan in welk percentage van de patiënten een specifiek onderzoek werd uitgevoerd tijdens de aangeduide referentieperiode. Uit de resultaten blijkt dat controle van de creatinemie en bloeddrukcontrole het best scoren (meer dan 70% van de patiënten onderging deze controles tijdens de aangegeven referentieperiode) terwijl voetinspectie en verwijzing naar de oogarts het minst scoort (minder dan 30%). Op te merken valt dat het gaat om informatie die in het medisch dossier staat vermeld. De kwaliteitscriteria hebben dus zowel betrekking op het uitvoeren van de controle als op het vermelden ervan in het medisch dossier. Tabel 8

Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten %*

Creatinemiebepaling gedaan tijdens het afgelopen jaar Bloeddrukcontrole uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden Nuchtere glycemie bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden Gewicht gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden Hba1c gecontroleerd tijdens de afgelopen 3 maanden Microalbuminurie nagegaan tijdens het afgelopen jaar Voetinspectie gedaan gedurende de afgelopen 3 maanden Verwezen naar de oogarts gedurende het afgelopen jaar Geen enkele van deze controles uitgevoerd tijdens de aangegeven periode * op een totaal van 4883 patiënten

28

77.3 73.0 55.3 39.3 36.9 33.5 28.6 28.6 6.5


Tabel 9

Opvolging diabetes type 2. Tijdstip laatste controle voor de aangegeven indicatoren %

Tijdstip van laatste controle van het gewicht (N =4859)

Geen informatie 3 mnd geleden of minder Tussen 3 en 6 mnd geleden Tussen 6 en 12 mnd geleden Meer dan 12 mnd geleden

28.3 39.5 16.8 8.7 6.6

Tijdstip van laatste voetinspectie (N = 4864)

Geen informatie 3 mnd geleden of minder tussen 3 en 6 mnd geleden tussen 6 en 12 mnd geleden meer dan 12 mnd geleden

50.2 28.7 11.5 5.8 3.8

Tijdstip van laatste controle nuchtere glycemie (N = 4857)

geen informatie 3 mnd geleden of minder tussen 3 en 6 mnd geleden tussen 6 en 12 mnd geleden meer dan 12 mnd geleden

5.4 55.5 22.7 10.4 5.9

Tijdstip van laatste bloeddrukcontrole (N = 4820)


3.9 73.9 15.4 3.4 3.4

Tijdstip van laatste controle creatinemie (N = 4889)

geen informatie 1 jaar geleden of minder tussen 1 en 2 jaar geleden meer dan 2 jaar geleden

10.7 77.2 9.1 3.0

Tijdstip van laatste verwijzing naar de oogarts (N = 4905)

geen informatie 1 jaar geleden of minder tussen 1 en 2 jaar geleden meer dan 2 jaar geleden

58.8 28.5 8.2 4.6

Tijdstip van laatste controle van microalbuminurie geen informatie (N = 4897) 1 jaar geleden of minder tussen 1 en 2 jaar geleden meer dan 2 jaar geleden

56.7 33.4 6.9 2.9

Tijdstip van laatste controle HbA1c (N = 4872)

19.3 37.0 22.0 12.9 8.7


29


Bijkomende informatie wordt gegeven in Tabel 9. Hierin wordt voor elk van de indicatoren aangegeven of informatie hieromtrent in het medisch dossier aanwezig is en – zo ja – hoe lang het geleden is dat de controle gebeurde. Tabel 10 gaat over 4 andere criteria i.v.m. het proces. In de meeste gevallen (78%) is een volgend contact gepland binnen 3 maanden. Voor meer dan de helft van de patiënten wordt zelfs een opvolgcontact gepland in de loop van de volgende maand (zie Tabel 11) De meerderheid van de patiënten (68%) werd het afgelopen jaar gevaccineerd tegen griep. Het gebruik van een dagboek is nog niet zo goed ingeburgerd (slecht 20% van de diabetespatiënten). Dit is wel meer het geval bij patiënten die op insuline staan (54% versus 13% voor diabetespatiënten zonder insulinetherapie). Tabel 10

Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria die geselecteerd werden i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten %

Volgend contact gepland binnen de 3 maanden (N = 4786) Gevaccineerd tegen griep in 1998 (N = 4875) Gevaccineerd tegen pneumococcus (N = 4812) Gebruik makend van dagboek (N = 4835)

Tabel 11

78.1 67.8 34.2 20.1

Opvolging diabetes type 2. Periode tot het volgend contact %*

Volgende contact gepland < 1 maand 1-2 maanden 2-3 maanden > 3 maanden geen volgend contact gepland * op een totaal van 4786 patiënten

30

50.9 15.3 11.8 2.2 19.8


4.2.3 Criteria i.v.m. de uitkomst Tabel 12 geeft de resultaten weer voor 2 criteria die te maken hebben met de uitkomst van de zorg voor de diabetespatiënt : afwezigheid van microalbuminurie en een goede Hba1c waarde. Meer dan 70% van de patiënten waarvan de microalbuminurie gecontroleerd werd tijdens de afgelopen 12 maanden had een negatief resultaat. In 38.5% van de patiënten is de laatste Hba1c waarde, gecontroleerd tijdens de laatste 3 maanden, goed, waarbij goed gedefinieerd wordt als ‘minder dan 3 standaarddeviaties boven het gemiddelde in de normale populatie’. In 16.4% van de patiënten is deze waarde matig, gedefinieerd als ‘tussen de 3 en 4 standaarddeviaties boven het gemiddeld van de normale populatie’. Het criterium, in onze analyse gehanteerd, is een Hba1c waarde die matig of goed is. Voor de ganse groep gaat het hierbij om 55% van de patiënten waarvoor dit gegeven beschikbaar is. Belangrijk bij de interpretatie van deze criteria i.v.m. de uitkomstindicatoren is de mogelijke vertekening als gevolg van de aanzienlijke groep ontbrekende gegevens.

Tabel 12

Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten %

Afwezigheid van microalbuminurie tijdens de afgelopen 12 maanden (N = 1284)

ja neen

Resultaat van laatste HbA1c controle, bepaald tijdens afgelopen 3 maanden goed ( N = 1293) matig slecht

71.8 28.2 38.7 16.0 45.3

4.3 Variabiliteit binnen de groep deelnemende artsen Figuur 7 geeft een overzicht van de criteria i.v.m. procesindicatoren onder de vorm van box en whisker plots.96 Voor iedere arts met minstens 10 diabetespatiënten (226 in totaal) werd het percentage patiënten berekend waarvoor aan een specifiek criterium voldaan was. De verdeling van deze percentages wordt weergegeven in de box plot. De lijn in het midden van de box geeft de mediaan weer. De box gaat van de 25ste percentiel (P25) tot de 75ste percentiel (P75), de zogenaamde interquartiele range (IQR). De dwarse lijnen onderaan en boven - de zogenaamde whiskers - komen overeen met respectievelijk P25 –1.5 x IQR en P75 + 1.5 x IQR. De voorstelling via box plots heeft 2 belangrijke voordelen. Box plots geven de variatie aan binnen de artsengroep. Bovendien biedt deze voorstelling de mogelijkheid om een arts te situeren binnen de groep, zowel binnen de ganse artsengroep als eventueel binnen de groep artsen met dezelfde kenmerken (bv binnen dezelfde leeftijdsgroep). Dit kan dan in overweging genomen worden bij de bespreking van de individuele feedback. Een horizontale referentielijn kan het gestelde objectief aanduiden, bv 75% van de patiënten voldoen aan het criterium. De resultaten moeten echter met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het percentage patiënten waarvan voldaan werd aan een specifiek criterium hangt immers ook sterk af van patiëntdeterminanten.

31


Figuur 7

Percentage patiënten waarvoor voldaan werd aan criteria i.v.m. proces. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen *

%

1. % gewicht gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 2. % voetinspectie uitgevoerd tijdens afgelopen 3 mnd 3. % nuchtere glycemie gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 4. % bloeddruk gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 5. % creatinemie nagegaan tijdens afgelopen 12 mnd 6. % verwezen naar oogarts tijdens afgelopen 12 mnd 7. % microalbuminurie nagegaan tijdens afgelopen 12 mnd 8. % Hba1c gecontroleerd tijdens afgelopen 3 mnd 9. % gevaccineerd tegen griep in 1998 10. % gevaccineerd tegen pneumococcen 11. % gebruik van dagboek voor follow up 12. % volgend contact gepland binnen de 3 mnd

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

* alle deelnemende artsen die tenminste 10 diabetespatiënten registreerden (in totaal 226 artsen)

4.4 Determinanten van kwaliteit van de zorgverlening De gegevens verzameld tijdens deze registratie laten toe om na te gaan of bepaalde kenmerken van de patiënt, de arts of de praktijk geassocieerd zijn met betere scores voor de onderzochte kwaliteitscriteria.

4.4.1 Criteria i.v.m. structuur Voor wat betreft de criteria die te maken hebben met de structuur werd nagegaan of er verschillen waren in functie van het geslacht, de leeftijd of het gewest van de arts, het aantal artsen in de praktijk en het geschatte aantal diabetespatienten in de praktijk. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 13 (zie volgende bladzijde). De belangrijkste observatie is dat vrouwen en jongere artsen blijkbaar meer gebruik maken van GVO-materiaal voor de educatie van hun diabetespatiënten. Artsen met 20 of meer diabetespatiënten scoren doorgaans beter dan diegenen met minder diabetespatiënten.

32


Geslacht Man Vrouw Leeftijdsklasse < 45 jaar 45 jaar en ouder Gewest Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals Gewest Soort huisartspraktijk Solo Duo Groep Aantal diabetes type 2 patiënten in de praktijk < 20 20 of meer

Samenwerking diëtist

Gebruik GVO-materiaal

Percentage van de artsen die beantwoorden aan de criteria i.v.m. de structuur van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van kenmerken van arts of praktijk

Gecalibreerde glucometer

Tabel 13

%

%

%

N

64.6 60.9

52.5 56.3

56.1 73.4

223 64

62.0 65.8

54.8 50.8

63.3 55.0

166 120

52.6 72.0 68.3

69.5 38.0 47.9

62.1 68.0 55.6

95 50 142

68.6 56.3 45.7

51.0 66.7 48.6

57.4 72.9 57.1

204 48 35

54.3 70.2

44.0 59.6

56.0 62.6

116 171

4.4.2 Criteria i.v.m. proces Voor wat betreft de criteria die te maken hebben met het proces kunnen de determinanten zich situeren op het niveau van de patiënt, arts en praktijk. In Tabel 14, Tabel 15 en Tabel 16 worden de globale resultaten voorgesteld voor elk van de 12 geselecteerde criteria i.v.m. proces in functie van patiëntkarakteristieken (leeftijd, geslacht, geassocieerde pathologie, therapie, opleiding en rookgedrag), karakteristieken van de arts (leeftijd, geslacht, regio en ervaring met diabetes research) en karakteristieken van de praktijk (groeps- of solopraktijk, aantal diabetespatiënten, gebruik van een elektronisch dossier en gebruik van een dossier met ruitersysteem).

33


Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van karakteristieken van de patiënt *

neen

Co-morb.**

Ja

roker

ex-roker

Rookstatus

niet-roker

neen

ja

Insuline

hoger onderwijs

hoger secondair

lager secondair

lager onderwijs

Opleidingsniveau geen formele opleiding

Leeftijd

70 en ouder

vrouw

man

Geslacht

40-69

Tabel 14

Gewicht gecontroleerd tijdens afgelopen 3 m (%)

40.3 39.0 41.8 36.6 39.3 37.7 41.0 42.7 38.0 45.6 38.6 40.1 40.1 38.4 41.2

37.4

Voetinspectie uitgevoerd tijdens afgelopen 3 m (%)

24.4 32.4 25.8 32.6 33.0 30.1 26.8 29.2 22.8 40.4 26.4 31.2 27.2 24.2 32.9

23.5

Nuchtere bloedglucose gecontroleerd gedurende de laatste 3 m (%)

53.1 57.7 53.4 58.3 61.3 56.0 54.2 56.8 52.1 68.1 53.4 57.5 56.1 49.3 58.4

51.9

Bloeddruk gecontroleerd gedurende de afgelopen 3 m (%)

69.9 77.5 68.6 80.9 76.0 78.1 73.1 69.6 63.1 80.7 72.9 76.5 74.0 64.7 78.9

67.6

Creatinemie gecontroleerd gedurende het afgelopen jaar (%)

76.6 77.7 75.0 80.1 76.9 77.6 78.5 76.5 74.2 83.7 76.3 77.5 78.8 74.2 81.3

72.0

Verwezen naar de oogarts gedurende het afgelopen jaar (%)

26.3 30.5 27.1 30.3 30.5 28.8 27.8 29.3 24.8 40.2 26.4 30.6 26.4 23.4 31.0

25.2

Microalbuminurie nagegaan gedurende het afgelopen jaar (%)

34.4 32.7 35.2 31.1 37.7 33.1 30.7 36.3 32.8 46.7 31.1 33.8 33.0 32.4 35.5

30.7

Hba1c gecontroleerd tijdens afgelopen 3 m (%)

36.5 37.5 36.3 38.0 38.0 36.7 37.1 38.6 37.5 51.0 34.6 38.3 38.2 31.5 39.6

33.7

Gevaccineerd tegen griep in 1998 (%)

61.1 73.2 56.1 83.0 64.6 71.4 69.9 64.1 56.7 80.1 65.6 70.7 69.2 54.4 73.7

60.1

Gevaccineerd tegen pneumococcus (%)

30.4 37.4 22.7 49.0 31.3 37.9 34.8 30.4 27.0 48.3 31.3 35.7 35.8 25.7 40.8

25.5

Gebruik makend van dagboek (%)

18.9 21.1 19.5 20.9 16.9 20.1 20.2 20.4 23.2 54.4 12.8 20.9 18.5 19.3 23.0

16.3

Volgend contact gepland binnen de 3 m (%)

75.0 80.6 74.4 82.8 82.6 80.9 75.9 75.5 69.8 87.3 76.5 80.0 76.6 75.4 81.8

73.2

* op een totaal van 4883 patiënten ** co-morbiditeit, gedefinieerd als minstens twee van de volgende aandoeningen of risicofactoren : ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletsels of voetinfectie, hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perifere neuropathie, nefropathie en retinopathie

34


Tabel 15

Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van karakteristieken van de arts *

Geslacht

Man Gewicht gecontroleerd tijdens afgelopen 3 maanden (%)

Leeftijd

vrouw < 45 j

Woonplaats (regio)

Ervaring met onderzoek i.v.m. diabetes

45 +

VL

BR

W

neen

ja

38.5

43.9

38.5

40.7

39.4

43.8

38.0

38.9

42.2

Voetinspectie uitgevoerd tijdens 27.0 afgelopen 3 maanden (%)

36.4

28.9

28.5

27.8

37.1

26.4

28.8

28.4

Nuchtere bloedglucose gecontroleerd gedurende de laatste 3 maanden (%)

54.3

61.0

55.1

56.1

52.7

55.9

57.6

56.2

52.9

Bloeddruk gecontroleerd gedurende de afgelopen 3 maanden (%)

73.0

77.8

74.4

73.4

71.9

71.4

76.5

74.1

73.3

Creatinemie gecontroleerd gedurende afgelopen jaar (%)

77.7

75.0

77.6

76.8

76.4

76.6

78.1

76.6

80.1

Verwezen naar de oogarts gedurende afgelopen jaar (%)

28.2

30.0

27.1

30.1

31.0

27.6

26.9

27.6

32.5

Microalbuminurie gedurende afgelopen jaar (%)

32.8

36.1

32.3

34.7

33.4

35.4

32.6

32.6

37.0

Hba1c gecontroleerd tijdens afgelopen 12 maanden (%)

37.5

35.1

37.2

36.8

36.1

36.6

37.9

36.5

39.3


68.8

63.3

64.5

71.5

71.4

61.0

67.5

68.2

65.8


35.0

30.5

35.1

33.1

28.3

35.7

38.1

35.3

29.0

19.9

20.7

19.7

20.5

16.0

17.7

24.2

21.3

14.9

78.1

77.7

75.8

80.7

78.8

79.5

76.9

77.8

79.3

Gebruik makend van dagboek (%) Volgend contact gepland binnen de 3 maanden (%)

* op een totaal van 4883 patiënten

35


Tabel 16

Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. het proces van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van karakteristieken van de praktijk

Soort huisartspraktijk

Aantal diabetes Gebruik EMD** patiënten in de praktijk

Gebruik van dossier met ruitersyteem

Solo

duo

groep

neen

ja

< 20

20 +

neen

Ja

Gewicht gecontroleerd tijdens afgelopen 3 maanden (%)

39.7

37.3

41.2

40.3

38.9

34.3

41.5

38.1

43.4

Voetinspectie uitgevoerd tijdens afgelopen 3 maanden (%)

29.6

23.4

30.6

31.8

26.2

21.9

31.2

28.0

30.7

Nuchtere bloedglucose gecontroleerd gedurende de laatste 3 maanden (%)

55.9

56.1

52.8

56.5

54.8

53.9

56.2

55.5

55.6

73.9

77.9

68.9

73.9

73.9

72.6

74.4

74.8

71.6

Creatinemie gecontroleerd gedurende afgelopen jaar (%)

77.8

74.4

77.7

76.8

77.6

76.0

77.6

76.6

79.0

Verwezen naar de oogarts gedurende afgelopen jaar (%)

27.3

28.0

35.9

29.4

27.8

26.2

29.3

28.2

29.3

Microalbuminurie nagegaan gedurende afgelopen jaar (%)

32.9

27.2

44.4

37.6

29.9

29.3

34.9

30.9

40.0

Hba1c gecontroleerd tijdens afgelopen 12 maanden (%)

37.1

35.7

38.6

36.9

37.2

38.8

36.4

37.4

35.9


67.9

70.3

63.8

66.5

68.8

63.2

69.4

67.4

68.8


35.3

33.0

29.6

32.9

35.3

32.5

34.8

34.7

32.8

Gebruik van dagboek 5%)

20.2

21.4

17.6

21.4

19.0

20.0

20.1

19.5

21.6

Volgend contact gepland binnen de 3 maanden (%)

78.0

77.2

79.7

76.8

79.1

75.3

79.1

76.6

82.0

Bloeddruk gecontroleerd gedurende de afgelopen 3 maanden (%)

* op een totaal van 4883 patiënten ** elektronisch medisch dossier

36


De potentiële determinanten van deze 12 kwaliteitscriteria werden nadien nagegaan in een multivariate regressieanalyse, waarbij al de bovenvernoemende termen werden ingevoerd. Omdat de analyse betrekking heeft op niet onafhankelijke gegevens waarbij de variabelen zich op 2 niveaus situeren (niveau van de arts/praktijk en niveau van de patiënt) werd een multilevel analyse verricht.101 De resultaten van deze analyse zijn te vinden in bijlage 7. Tabel 17 geeft een samenvatting van de verschillen in functie van de kenmerken van de patiënt. Hierbij wordt een positieve associatie aangeduid met een plusteken. Een minteken betekent een negatieve associatie en een ‘nul’geen associatie. Uit de tabel blijkt dat de zorg vaker volgens de richtlijnen gebeurt naarmate er meer geassocieerde pathologie is en bij patiënten die op insuline staan. Dit is uiteraard niet verwonderlijk. Ook een hogere leeftijd van de patiënt is positief geassocieerd met een betere opvolging. Er zijn geen belangrijke verschillen in de aanpak naargelang de opleiding van de patiënt. Wel opmerkelijk is dat voor 5 van de 12 indicatoren rokers minder goed gevolgd worden dan niet-rokers. . Tabel 17

Determinanten van kwaliteit van zorg i.v. m. diabetes type 2 op het niveau van de patient1

INDICATOR

Toenemende Vrouwelijke Geassocieerde Insuline Opleiding3 Roker leeftijd patiënt pathologie2 therapie

Controle gewicht Voetinspectie

+

0 +

+ +

+ +

0 0

0 0

Glycemiecontrole

0

0

+

+

0

-

Bloeddrukcontrole

+

+

+

+

-

-

Controle creatinemie

0

0

+

+

0

0

Verwijzing oogarts

0

0

0

+

+

0

Controle microalbuminurie

0

0

+

+

0

0

Controle Hba1c

0

0

+

+

0

-

Griepvaccinatie

+

+

+

+

0

-

Pneumococcenvaccinatie

+

0

+

+

0

-

Gebruik dagboek

+

0

+

+

+

0

Opvolgcontact

+

0

+

+

-

0

1

voor odds ratios: zie bijlage 7 indicator hiervoor gebruikt is het aantal van de volgende aandoeningen of risicofactoren : ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletstels of voetinfectie, hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perifere neuropathie, nefropathie en retinopathie 3 deze parameter werd beschouwd als een ordinale variabele met 5 waarden overeenstemmend met het hoogst behaalde diploma (1:geen formele opleiding, 2:lager onderwijs, 3:lager secondair onderwijs, 4:hoger secondair onderwijs, 5:hoger onderwijs) 2

Tabel 18 vat de impact van de artsvariabelen samen op de kwaliteit van zorg. Op te merken hierbij is dat vrouwelijke artsen meer aandacht besteden aan de klinische aspecten van de opvolging van hun diabetespatiënten, met name de controle van het gewicht, de voetinspectie en de bloeddrukcontrole. Voor 4 criteria scoren artsen woonachtig in Vlaanderen minder goed dan artsen in de andere 2 regio’s. Artsen met ervaring in diabetesresearch (het gaat om 14% van de deelnemende artsen) scoren in regel niet beter dan de anderen.

37


Tabel 18

Determinanten van kwaliteit van zorg i.v.m. diabetes type 2 op het niveau van de arts1

INDICATOR

Controle gewicht Voetinspectie Glycemiecontrole Bloeddrukcontrole Controle creatinemie Verwijzing oogarts Controle microalbuminurie Controle Hba1c Griepvaccinatie Pneumococcenvaccinatie Gebruik dagboek Opvolgcontact 1 2

Leeftijd

Vrouwelijke arts

Wonend in Vlaanderen2

Ervaring met diabetes research

+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+ + + + 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0

voor odds ratio’s: zie bijlage 7 in vergelijking met wonend in Brussel of Wallonië

Tabel 19 geeft een overzicht van de relatie tussen de kwaliteit van diabeteszorg en praktijkkenmerken. Hieruit blijkt dat voor enkele parameters (controle van het gewicht, voetinspectie en glycemiecontrole) het aantal diabetespatiënten in de praktijk een determinant is van een betere zorgverlening. De multilevelanalyse biedt ook de mogelijkheid om het clustereffect de meten. Dit kan aan de hand van een intra-klasse correlatie-coëfficient (ICC).102 De intra-klasse correlatie geeft de overeenkomst aan tussen de resultaten van de patiënten van eenzelfde arts, nadat gecontroleerd werd voor arts en patiëntvariabelen. Een ICC van 0% betekent dat de verschillen tussen de artsen volledig kunnen verklaard worden op basis van de patiënt- en artsvariabelen die in het model worden opgenomen. Een ICC van 100% betekent een maximaal clustereffect : de uitkomst van een criterium wordt in dit geval uitsluitend bepaald door de factor arts, zonder enige relatie met in het model opgenomen arts- of patiëntkenmerken. Een hoge ICC geeft dus aan dat er belangrijke verschillen bestaan in de aanpak tussen de artsen onderling en dat deze verschillen niet kunnen verklaard worden op basis van de karakteristieken van de patiënten en de artsen die in het model zijn opgenomen.

38


Tabel 19

Determinanten van kwaliteit van zorg i.v.m. diabetes type 2 op het niveau van de praktijk1

Aantal diabetesGroeps- of patiënten in praktijk duopraktijk Controle gewicht Voetinspectie Glycemiecontrole Bloeddrukcontrole Controle creatinemie Verwijzing oogarts Controle microalbuminurie Controle Hba1c Griepvaccinatie Pneumococcenvaccinatie Gebruik dagboek Opvolgcontact 1

+ + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gebruik van HIS

Dossier met ruitersysteem

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0

voor odds ratio’s: zie bijlage 7

Tabel 20 geeft de ICC voor de 12 criteria van de aanpak van diabetes type 2 i.v.m. het proces. Hieruit blijkt dat er vooral belangrijke individuele artsverschillen bestaan voor wat betreft de controle van de microalbuminurie, de pneumococcenvaccinatie en het gebruik van het dagboek. Voor controle van de bloeddruk, de glycemie en de Hba1c-controle is er veel minder variabiliteit tussen de artsen onderling. Tabel 20

Belang van de artsvariabiliteit bij kwaliteitscriteria i.v.m. de zorg voor diabetespatiënten. De intracluster correlatiecoëfficient (ICC)

Kwaliteitscriterium

ICC %

Controle microalbuminurie Pneumococcenvaccinatie Gebruik dagboek Opvolgcontact Voetinspectie Griepvaccinatie Controle creatinemie Verwijzing oogarts Controle gewicht Glycemiecontrole Bloeddrukcontrole Controle Hba1c

33.1 31.6 29.4 25.7 25.2 18.5 17.4 16.3 16.2 8.9 8.4 7.8

39


4.4.3 Criteria i.v.m. uitkomst Twee criteria hadden betrekking op de uitkomst van de zorg van diabetes : de afwezigheid van microalbuminurie en het laatste Hba1c resultaat (bepaald gedurende de afgelopen 3 maanden). De relatie tussen de kwaliteit van de huidige zorg door de huisarts en deze twee uitkomstindicatoren is verre van eenvoudig. Zo zal het voorkomen van micro-albumine in de urine vooral een indicator zijn van de opvolging van de diabetes over de jaren heen. Bij deze registratie hadden wij echter geen gegevens over hoe lang de huisarts de patiënt reeds volgde. Het nagaan van een associatie tussen de kenmerken van de huisarts, respectievelijk de praktijk, en de huidige kwaliteit van de zorgverlening (met uitkomstvariabelen) leek ons dan ook niet echt zinvol. In Tabel 21 wordt wel nagegaan in welke mate deze uitkomstcriteria varieerden in functie van de kenmerken van de patiënt. Er zijn geen aanwijzingen dat leeftijd, geslacht, opleiding of rookstatus een invloed hebben op de kans om microalbuminurie te ontwikkelen of een slechte Hba1c waarde te vertonen. Wel blijkt microalbuminurie vaker op te treden bij obese patiënten. Het is ook niet verwonderlijk dat patiënten met meerdere complicaties vaker microalbuminurie vertonen dan de anderen. Tabel 21

Percentage van de patiënten waarvoor voldaan werd aan de criteria i.v.m. de uitkomst van de zorg voor diabetespatiënten, in functie van kenmerken van de patiënt Geen micro albuminurie

Hba1c matig of goed

%

N

%

N

Man Vrouw

69.5 73.6

583 694

57.0 53.0

586 698

Leeftijdsklasse 40-69 70 en ouder

72.9 70.3

745 539

51.1 59.1

718 575

Opleidingsniveau geen formele opleiding lagere onderwijs lager secondair hoger secondair hoger onderwijs

64.1 68.6 78.5 75.0 75.0

167 443 317 240 68

49.0 52.5 57.3 59.8 53.8

157 440 363 224 80

79.2 68.9

341 672

55.2 52.9

324 612

Rookgedrag niet-roker ex-roker huidig roker

73.1 70.7 67.1

765 297 167

54.1 58.7 48.4

774 317 159

Co-morbiditeit Ja Neen

65.1 81.8

768 516

53.8 55.9

760 533

Geslacht

BMI < 27 27 of meer

4.5 Bespreking van de resultaten

40


De kwaliteit van zorg voor diabetespatienten werd in deze studie bekeken aan de hand van zowel structuur-, proces-, als uitkomstindicatoren. Bij de bepaling hiervan werd vooral uitgegaan van de Vlaamse consensustekst rond diabetes mellitus type 2 103 en van de voorlopige versie van de SSMG-aanbeveling 104 rond dit thema. Verder werden de indicatoren en criteria getoetst aan recente gegevens uit de literatuur. Bij de interpretatie van de resultaten dienen uiteraard enkele kanttekeningen gemaakt te worden. In de eerste plaats gaat het om een selectie van artsen. Deelname aan dit project gebeurde op vrijwillige basis. De resultaten kunnen dan ook niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar de algemene huisartsenpopulatie. We kunnen nochtans veronderstellen dat de groep artsen die aan deze registratie deelnam meer gemotiveerd is dan de doorsnee Belgische huisarts, en dat de resultaten van deze registratie wellicht een onderschatting zijn van de situatie indien gemeten bij de globale huisartsenpopulatie. De registratie had betrekking op patiënten met diabetes type 2. Ideaal diende daarbij de definitie van diabetes type 2 van de American Diabetes Association (ADA) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) 105 106 gehanteerd te worden. Praktisch gezien werd informatie verzameld over alle patiënten die door de huisarts als diabetes type 2-patiënt werden bestempeld. Bij twijfel over het type diabetes werd een operationele definitie voorgesteld : diabetes die gediagnosticeerd werd bij patiënten ouder dan 40 jaar werd gelijkgesteld aan diabetes type 2. De misclassificatie die dit met zich meebracht was ongetwijfeld miniem en eigenlijk weinig relevant voor dit onderzoek. Het ging hier immers niet om de kwaliteit van de diagnose, dan wel om de kwaliteit van de aanpak bij patiënten met een gekende diabetes type 2. Drie indicatoren hadden betrekking op de structuur van de zorg : aanwezigheid van een gecalibreerde glucometer in de praktijk, gebruik van gezondheidseducatiemateriaal en samenwerking met een diëtist. Hiervoor scoorden de deelnemende artsen vrij middelmatig (naargelang de indicator 53% tot 64% positieve antwoorden). Zoals reeds vermeld in de inleiding is de link tussen de kwaliteit van zorg en structuurindicatoren minder duidelijk. De selectie van de structuurindicatoren in deze studie berust ook meer op voorstellen van deskundigen dan op aanbevelingen. De beperkte samenwerking tussen de huisarts en de diëtist - slechts 1 op 2 huisartsen werkt samen met een diëtist - valt te noteren. Misschien speelt het feit dat prestaties van diëtisten niet worden terugbetaald door de ziekteverzekering hierbij een rol. De procesindicatoren en criteria die in deze studie zijn opgenomen sluiten aan bij wat de meeste aanbevelingen voorstellen. In een ideale situatie geldt het vooropgestelde criterium in 100% van de gevallen. Een na te streven standaard kan dan bijvoorbeeld zijn dat, indien het betreffende criterium voor 75% van de patiënten voldaan is, dit als een goed resultaat beschouwd wordt. Wanneer we deze standaard hanteren, blijkt dat enkel creatinemiebepaling tijdens het afgelopen jaar en bloeddrukcontrole tijdens de afgelopen 3 maanden uitstekend gebeuren. Het uitvoeren van een regelmatige voetinspectie (om de 3 maanden) en een jaarlijkse verwijzing naar de oogarts scoren minst goed. Voor het driemaandelijks bepalen van het gewicht wordt ook niet zo goed gescoord, net als voor een driemaandelijkse controle van de Hba1c en het driemaandelijks nagaan van microalbuminurie. Hoewel de cijfers niet volledig vergelijkbaar zijn, komen deze bevindingen in grote lijnen overeen met observaties in studies in Nederland, Australië en de Verenigde Staten.107 108 109 110 111 Ook in deze studies blijken oogcontrole en voetinspectie minder aandacht te krijgen dan wenselijk. Positief in onze studie is dan weer dat meer dan twee derden van de diabetespatiënten gevaccineerd zijn tegen griep. In een studie in de VS bedroeg dit percentage slechts 52%.112 Het percentage diabetespatiënten dat gevaccineerd was tegen pneumoccocus was in deze studie daarentegen ongeveer hetzelfde als in onze patiëntengroep (33%).

41


De driemaandelijkse controle die in de meeste aanbevelingen vooropgesteld wordt, blijkt bij de grote meerderheid van de patiënten minstens de regel te zijn. Meer dan de helft van de patiënten wordt zelfs maandelijks gezien. Er is dus zeker gelegenheid om de onderzoeken, waarvan aanbevelingen vooropstellen dat ze om de 3 maanden dienen te gebeuren, regelmatig uit te voeren. De uitkomstindicatoren die in deze studie gehanteerd werden, zijn de afwezigheid van microalbuminurie en de Hba1c-waarde. Micro-albuminurie wordt beschouwd als een belangrijke marker van incipiënte diabetische nefropathie en blijkt ook nuttig als uitkomstpredictor in andere klinische situaties.113 Het bepalen van microalbuminurie is eenvoudig, vlug en niet-invasief. Conclusies op basis van de algemene resultaten van deze studie zijn moeilijk. In de eerste plaats is de informatie slechts voor 1/3 van de patiënten beschikbaar. Het controleren van microalbuminurie bij diabetespatiënten is inderdaad nog lang geen routine. De groep waarbij dit wel gebeurde is bovendien wellicht vertekend. Verdere analyse van de gegevens, waarbij o.m. rekening gehouden wordt met de aanwezigheid van diabetische complicaties, kan nochtans interessante informatie opleveren over de waarde van deze parameter als indicator van kwaliteit van zorg. Het resultaat van de laatste Hba1c waarde, bepaald tijdens de afgelopen 3 maanden, is een meer courante uitkomstindicator bij de zorg van diabetespatiënten. In onze studie werden drie categorieën onderscheiden : goed, matig en slecht. De constructie van deze indicator is gebaseerd op de afwijking t.o.v. de gemiddelde waarde in een normale populatie. Op die manier kunnen resultaten van verschillende labo’s (met verschillende referentiewaarden) met elkaar vergeleken worden.114 Vergelijking van onze resultaten (55% van de patiënten hebben een goed of matig Hba1c) met andere studies is vrij moeilijk, omdat hierin uiteenlopende criteria worden gebruikt om een ‘goed of matig Hba1c’te definiëren. Vaak gaat het om een cut off punt (variërend van 7.5 tot 9) waarbij geen rekening gehouden wordt met referentiewaarden.115 116 117 111 In een viertal studies die hieromtrent onderzoek verrichtten varieert het percentage patiënten met een ‘goed of aanvaardbaar Hba1c’van 39% tot 72%. Standaardisatie van de methode om Hba1c te bepalen en eenvormige criteria om uit te maken of de waarde goed, matig of slecht is zijn echter noodzakelijk om studies met elkaar te kunnen vergelijken.118

42

5. Resultaten acute keelpijn

5 Resultaten acute keelpijn 5.1 Patiëntenprofiel De resultaten voor acute keelpijn betreffen samen 14451 episodes. Tabel 22 beschrijft de episodes in functie van de kenmerken van de patiënten. Zestig procent van de mensen die consulteren voor acute keelpijn is tussen 15 en 44 jaar oud; 19% is jonger dan 15 jaar. De vrouw/man verhouding is 1,2. Vijfenveertig procent van de patiënten behoort tot de actieve beroepsbevolking, 36% is schoolgaand en 20% oefent geen beroepsactiviteit uit. Eenentwintig procent van de patiënten had 1 tot 4 episodes van acute keelpijn tijdens het afgelopen jaar. Twee procent had er zelfs meer dan 5.

Tabel 22

Episodes van acute keelpijn %

Leeftijdsklasse (N = 14451)

5-14j 15-24j 25-34j 35-44j 45-54j 55-64j 65-74j 75+ j

18.6 21.8 19.9 15.0 10.9 6.5 4.8 2.7

Geslacht (N =14245)

man vrouw

44.7 55.3

Beroepsactiviteit (N = 14083)

werkend schoolgaand geen beroepsactiviteit

43.9 35.7 20.4

Aantal episodes van acute keelpijn het afgelopen jaar (N = 14406)

geen 1-4 5 of meer

77.1 20.7 2.3

Tabel 23 geeft informatie over het contact waarbij de patiënt in de registratie opgenomen werd. De maanden februari en maart waren iets drukker dan april en mei. Een derde van de contacten waren huisbezoeken. In Figuur 8 worden de episodes voorgesteld naargelang het aantal dagen dat de patiënt reeds klachten vertoonde op het moment van het contact. In 80% van de episodes duurden de klachten 3 dagen of minder. Slechts in 3% van de gevallen ging het om klachten die langer dan een week duurden.

43


Tabel 23

Episodes van acute keelpijn volgens kenmerken van het contact %

Maand van contact Februari (N = 14451) Maart April Mei

30.5 30.4 19.0 20.1

Plaats van contact Kabinet van de arts (N = 12639) Thuis bij de patiënt

67.7 32.3

Figuur 8

Verdeling van de episodes van acute keelpijn volgens de duur van de klachten op het moment van het contact met de arts

Aantal episodes

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13

Duur van de klachten (in dagen)

Tabel 24 geeft een overzicht van de meest voorkomende symptomen. Het meest frequent voorkomend symptoom bij klinisch onderzoek van een patiënt met acute keelpijn is een rode keel (80% van de patiënten), gevolgd door hoesten (51%), koorts > 38.5°C (45%), cervicale of submandibulaire lymfeklieren (40%) en ontstoken tonsillen (26%). Vijftien procent vertoont een tonsillair beslag en 2% vertoont geen enkel van deze symptomen. Tabel 24

Prevalentie van specifieke symptomen bij de geregistreerde patiënten %*

Rode keel Hoest Koorts > 38.5°C Halsklieren Ontstoken tonsillen Tonsillair beslag Geen van deze symptomen

79.8 50.5 44.7 39.7 26.3 14.6 1.7

* op een totaal van 14451 episodes van acute keelpijn

44


De Centor criteria (submandibulaire of cervicale klieren, koorts > 38,5°C, tonsillair exsudaat en afwezigheid van hoest) zijn klinische symptomen die kunnen gebruikt worden voor het inschatten van de kans dat het om een streptococcenangina gaat.119 De literatuur geeft aan dat in geval van 4 positieve Centor criteria de kans op een streptococceninfectie 56% bedraagt. Bij 3 positieve Centor daalt die kans tot 32%.120 De resultaten van ons onderzoek leren dat de arts in 94% van de episodes waarbij de 4 Centorcriteria positief zijn een streptococceninfectie vermoedt. Indien 3 Centorcriteria positief zijn daalt dit percentage tot 76%, bij 2 positieve centorcriteria bedraagt het 39%. Tabel 25 geeft een overzicht van de vermoedelijke diagnose, zoals door de arts vooropgesteld. Bij 26% van de patiënten stelt de arts de vermoedelijke diagnose van streptococcenangina. In 39% gaat het volgens de arts om een virale keelontsteking zonder andere tekenen van bovenste luchtweginfectie en in 29% om een virale keelontsteking met andere tekenen van een bovenste luchtweginfectie. In 11% van de gevallen wordt (ook) een andere vermoedelijke diagnose gesteld, zoals bijvoorbeeld bronchitis of sinusitis. Bij deze cijfers moeten we opmerken dat aan de artsen expliciet gevraagd werd naar een diagnose. Het gaat hier dus om een 'werkdiagnose', een vermoeden van. De resultaten (bijvoorbeeld i.v.m. aanvullend onderzoek en antibioticavoorschrift) worden voorgesteld voor alle episodes samen. De cijfers betreffen dus ook episodes van acute keelpijn waarbij andere pathologie aanwezig was, met dien verstande dat het steeds gaat om ziekteepisodes waarbij acute keelpijn op de voorgrond staat (cf inclusiecriterium).

Tabel 25

Vermoedelijke diagnose van de episode van acute keelpijn (zoals door de huisarts aangegeven)* %**

Streptococcenangina Virale keelontsteking zonder andere tekenen BLWI Virale keelontsteking met andere tekenen BLWI Andere vermoedelijke diagnose

26.0 38.5 29.2 10.5

* meerdere diagnoses mogelijk ** op een totaal van 14451 episodes

5.2 Aanpak van acute keelpijn Bij 54,8% van de patiënten die zich aanbieden met acute keelpijn wordt een antibioticum voorgeschreven. Dit staat in contrast met het feit dat men slechts in 26% de vermoedelijke diagnose van streptococcenangina stelt. Deze 26% komt ongeveer overeen met het reële voorkomen van actieve streptococceninfecties.121 Bovendien stelt de WVVH-aanbeveling dat een streptococceninfectie een zelflimiterende aandoening is en dat een antibioticum enkel nodig is voor risicopatiënten (ongeveer 5%). Uit deze studie blijkt nochtans dat bij vermoeden van een streptococcenangina 97,5% van de patiënten een antibioticumvoorschrift krijgen. Bij vermoeden van een zuivere virale keelontsteking zonder bijkomende symptomen van bovenste luchtweginfectie wordt toch in 22,9% van de episodes een antibioticum voorgeschreven.

45


Op te merken valt dat deze cijfers het voorschrijven van een antibioticum betreffen. Sommige artsen schrijven een antibioticum voor, maar zeggen aan de patiënten om het pas te nemen in welbepaalde gevallen, bijvoorbeeld als de klachten na een aantal dagen niet verbeteren of ingeval van een positieve kweek. Deze gevallen werden hier echter gelijkgesteld aan diegenen die een antibioticavoorschrift kregen zonder meer. Een ander aandachtspunt bij de behandeling is het soort antibioticum dat voorgeschreven wordt (zie Tabel 26 en Tabel 27). Volgens de WVVH-aanbeveling is de eerste keuze bij een streptococcenangina een smalspectrum penicilline. Uit deze registratie blijkt echter dat slechts in 7.6% van de episodes waarvoor een antibioticum werd voorgeschreven gekozen werd voor een smalspectrum penicilline. Meest frequent worden aminopenicillines (= vooral amoxycilline) (29.2%), cefalosporines (21.7%) en macroliden (20.9%) voorgeschreven. Amoxy-clavilaanzuur wordt bij 13,4% van de patiënten voorgeschreven en tetracyclines in 5.5%. In totaal werd aan 590 patiënten een smalspectrumpenicilline voorgeschreven. Voor 87,3% zijn gegevens over de innameduur beschikbaar. Bij een behandeling met penicilline wordt een innameduur van 7 dagen vooropgesteld. Uit de registratie blijkt dat hieraan in 77,3% van de voorschriften voldaan wordt. Tabel 26

Soort antibioticum voorgeschreven bij acute keelpijn (per categorie) %*

Aminopenicilline Cefalosporine Macrolide Amoxycilline + clavulaanzuur Smalspectrum penicilline Tetracyclines Ander

29.2 21.7 20.9 13.4 7.6 5.5 1.7

* op totaal van 7751 episodes van acute keelpijn waarbij een antibioticum werd voorgeschreven

Ook bij een vermoeden van een streptococceninfectie is een smalspectrum antibioticum in slechts 11% van de episodes de eerste keuze (cijfers niet in tabel weergegeven). Tabel 28 geeft een overzicht van de voorgeschreven antibiotica in die episoden waar de arts aangeeft dat hij een streptococcenangina vermoedt.

46


Tabel 27

Soort antibioticum voorgeschreven bij acute keelpijn (per generische specialiteit)

N %* Amoxycilline Amoxycilline/clavulaanzuur Cefadroxil Clarithromycine Clometocilline Roxithromycine Doxycycline Cefaclor Cefuroxim Azithromycine Miocamycine Cefatrizine Dirithromycine Erythromycine Cotrimoxazole Clindamycine Ampicilline Penicilline-niet gespecifieerd Macrolide-niet gespecifeerd Ciprofloxacine Minocycline Potassiumfenoxymethylpenicilline Tetracycline Benzathinefenoxymethylpenicilline Cefalosporine-niet gespecifieerd Spiramycine Ofloxacine Cefalexine 2 verschillende antibiotica Flucloxacilline Lincomycine Bacampicilline Cloxacilline

2228 28.7 1039 13.4 817 10.5 646 8.3 541 7.0 411 5.3 404 5.2 392 5.1 339 4.4 251 3.2 157 2.0 127 1.6 67 0.9 63 0.8 57 0.7 43 0.6 35 0.5 32 0.4 19 0.2 14 0.2 12 0.2 10 0.1 9 0.1 7 0.1 7 0.1 6 0.1 6 0.1 3 0.0 3 0.0 2 0.0 2 0.0 1 0.0 1 0.0

* op totaal van 7751 episodes van acute keelpijn waarbij een antibioticum werd voorgeschreven

47


Tabel 28

Soort antibioticum voorgeschreven bij vermoeden van streptococcenangina (per generische specialiteit)

Amoxycilline Cefadroxil Amoxycilline/clavulaanzuur Clometocilline Clarithromycine Cefaclor Roxithromycine Azithromycine Cefuroxim Doxycycline Miocamycine Erythromycine Cefatrizine Ampicilline Cotrimoxazole Penicilline-niet gespecifieerd Dirithromycine Clindamycine Benzathinefenoxymethylpenicilline Potassiumfenoxymethylpenicilline Ciprofloxacine Cefalosporine-niet gespecifieerd Macrolide-niet gespecifeerd Flucloxacilline Cloxacilline Spiramycine Ofloxacine

N

%*

1185 559 476 340 210 128 113 73 56 53 39 30 26 24 23 16 14 13 7 7 5 2 2 1 1 1 1

34.8 16.4 14.0 10.0 6.2 3.8 3.3 2.1 1.6 1.6 1.1 0.9 0.8 0.7 0.7 0.5 0.4 0.4 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0

* op totaal van 3405 episodes van acute keelpijn waarbij een antibioticum werd voorgeschreven en een streptococceninfectie vermoed werd

Tabel 29 geeft een overzicht van de belangrijkste redenen waarom in een bepaalde casus een antibioticumvoorschrift gegeven wordt. De twee meest voorkomende redenen voor het voorschrijven van een antibioticum bij een patiënt met acute keelpijn zijn 'verkorten van de ziekteduur' (54%) en 'preventie van locale complicaties' (48%). Eén op 5 patiënten krijgt een antibioticum omdat ze er om vragen. In 14% van de gevallen wordt een antibioticum voorgeschreven omdat het om een risicopatiënt gaat. Het gaat hierbij om de patiënten die door de arts zelf als risicopatiënten worden aangegeven. Hierbij bestaat uiteraard flink wat individuele variatie. In de literatuur bestaat enkel evidentie voor het verkorten van de ziekteduur met 1 dag indien het gaat om een streptococceninfectie waarvoor de behandeling gestart werd binnen de 3 dagen na het verschijnen van de klachten.12

48


Tabel 29

Redenen voor het voorschrijven van een antibioticum bij acute keelpijn * %

Verkorten van ziekteduur Preventie locale complicaties Preventie acuut reuma - AGN Vraag van de patiënt Risicopatiënt Andere reden

56.0 52.6 32.3 21.7 14.3 14.8

* meerdere redenen zijn mogelijk ** op een totaal van 7692 episodes van acute keelpijn waarbij een antibioticum wordt voorgeschreven

Op het registratieformulier konden de huisartsen één of meerdere van de volgende redenen aangeven voor de keuze van het antibioticum dat werd voorgeschreven: -

meest geschikt voor de vermoedelijke kiem; allergie tegen penicilline; om voldoende breed spectrum te omvatten; omwille van de geringe bijwerkingen; omwille van de prijs; omwille van de korte en/of gemakkelijke posologie; om een andere reden (te specifiëren).

In Tabel 30 worden de drie belangrijkste redenen aangegeven waarom huisartsen kiezen voor een specifiek antibioticum. Vaak worden dezelfde redenen aangehaald voor verschillende antibiotica. De meest vernoemde reden is dat dit antibioticum het meest geschikt is voor de vermoedelijke kiem. Ook het voorkomen van geringe bijwerkingen wordt vaak vernoemd. Op te merken valt dat ‘allergie tegen penicilline’pas de vierde belangrijkste reden is (28% van de gevallen) voor het voorschrijven van een macrolide. Tabel 31 geeft een overzicht van de episodes waarvoor aanvullend onderzoek werd verricht. Het gaat om 9 % van de episodes. In bijna 7% van de gevallen werd een keelkweek gedaan, in 2% een streptest, in 1% een ASLO-titer en in bijna 2% werd een ander onderzoek aangevraagd (vooral bloedformule en Paul-Bunell). Tenslotte bleek dat 1,5% van de patiënten verwezen werd naar de specialist en dat een opvolgconsult gepland werd in 5% van de gevallen. Aan 57.3% van de professioneel actieven (zelfstandigen niet inbegrepen) werd een ziekteattest gegeven. Voor schoolgaanden bedroeg dit percentage 61.5%.

49


Tabel 30

Redenen voor het voorschrijven van een welbepaald antibioticum bij acute keelpijn *

Smalspectrum penicilline (N = 656) Meest geschikt voor vermoedelijke kiem Omwille van de prijs Omwille van geringe bijwerkingen

% 89.4 41.6 35.4

Aminopenicilline (N = 2148) Meest geschikt voor vermoedelijke kiem Omwille van geringe bijwerkingen Om voldoende breed spectrum te omvatten

83.8 40.5 25.0

Cefalosporine (N = 1636) Meest geschikt voor vermoedelijke kiem Omwille van geringe bijwerkingen Om voldoende breedspectrum te omvatten

79.0 52.9 33.3

Macrolide (N = 1561) Meest geschikt voor vermoedelijke kiem Omwille van geringe bijwerkingen Omwille van de korte/gemakkelijke posologie

60.0 40.5 32.9

Tetracyclines (N = 417) Meest geschikt voor vermoedelijke kiem Omwille van geringe bijwerkingen Om voldoende breedspectrum te omvatten

65.2 53.7 47.5

Amoxycilline + clavulaanzuur (N = 1019) Meest geschikt voor vermoedelijke kiem Om voldoende breedspectrum te omvatten Omwille van geringe bijwerkingen

84.7 63.4 13.2

* meerdere redenen zijn mogelijk

Tabel 31

Percentage van de episodes van acute keelpijn waarbij bijkomend onderzoek werd verricht %*

Keelkweek Streptest ASLO-titer Ander onderzoek Geen aanvullend onderzoek

6.6 1.9 1.1 1.8 90.8

* op een totaal van 13265 episodes van acute keelpijn

50


5.3 Variabiliteit van de resultaten binnen de groep deelnemende artsen Zoals reeds eerder aangegeven was het opstellen van kwaliteitscriteria niet zo eenvoudig, maar werd toch een keuze gemaakt, meer bepaald i.v.m. het voorschrijven van antibioticum (hoogstens in 20% van de gevallen), het soort antibioticum dat wordt voorgeschreven (in regel een smalspectrum penicilline), het uitvoeren van bijkomend onderzoek (in regel niet) en het plannen van een opvolgcontact (in regel niet). Figuur 9 beschrijft de resultaten i.v.m. deze vier criteria voor de ganse groep artsen. De box plots geven de percentages aan voor alle artsen die tenminste 20 episodes van acute keelpîjn registreerden.96 Figuur 9

Aanpak van acute keelpijn door de deelnemende huisartsen. Box en whisker plots met de verdeling van de resultaten voor alle deelnemende artsen *

% 100 90

1.

% patiënten met voorschriften voor een antibioticum (op totaal van alle episodes van acute keelpijn)

2.

% voorschriften van smalspectrum penicilline (op totaal van episodes waarvoor een antibioticum werd voorgeschreven)

3.

% patiënten waarbij een aanvullend onderzoek werd uitgevoerd (op totaal van alle episodes van acute keelpijn)

4.

% patiënten waarbij opvolgcontact werd gepland (op totaal van alle episodes van acute keelpijn)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3

4

* alle deelnemende artsen die tenminste 20 episodes van acute keelpijn registreerden (in totaal 226 artsen)

In deze figuur worden geen standaarden vooropgesteld (zoals we wel gedaan hebben bij diabetes). Dit is ook minder voor de hand liggend, omdat we bijvoorbeeld voor het eerste criterium (voorschrijven van een antibioticum) geen duidelijk omschreven gouden standaard hebben, zoals dit wel het geval was voor de procesindicatoren van diabetes. Toch geeft de figuur duidelijk aan dat slechts een kleine minderheid van de artsen ‘in ten hoogste 20% van de episodes van antibioticum voorschrijft’, zoals de WVVH-aanbeveling vooropstelt. Nog meer opvallend is de vaststelling i.v.m. het eerste keuze antibioticum bij een episode van acute keelpijn. Driekwart van de huisartsen koos slechts in 10% of minder van de gevallen voor een smalspectrumpenicilline als eerste keuze antibioticum. Voor de twee laatste indicatoren scoren de huisartsen veel beter. Ook hier is het echter moeilijk om exacte standaarden te definiëren. Ook al wordt in de aanbevelingen gesteld dat er bij een episode van acute keelpijn in regel geen aanvullend onderzoek, respectievelijk geen opvolgconsult, nodig is, het is niet zo eenvoudig om daar een cijfer op te plakken. Ongetwijfeld zijn er episodes van acute keelpijn waarvoor het wel aangewezen is om een aanvullend onderzoek uit te voeren of een opvolgcontact te plannen. De gouden standaard kan hier dan ook niet zomaar gelijk gesteld worden aan 0%.

51


5.4 Determinanten van de aanpak van acute keelpijn Naar analogie met de analyses uitgevoerd voor de criteria die te maken hadden met de aanpak van diabetes, werd ook voor de vier hierboven aangehaalde elementen van de aanpak van acute keelpijn nagegaan in welke mate er een associatie is met bepaalde patiënt- en arts- of praktijkkenmerken. Voor wat betreft de patiëntkarakteristieken gaat het om leeftijd, geslacht en beroepsactiviteit (werkend of niet). Ook werd nagegaan of er een verschil was in functie van een aantal klinische of anamnestische parameters: aanwezigheid van koorts, lymfadenopathie, keelexsudaat, duur van de klachten en aanwezigheid van recidieven. Verschillen werden verder nagegaan in functie van de volgende arts- of praktijkkarakteristieken : leeftijd, geslacht, aard van de praktijk (groeps- versus solopraktijk), regio en werkbelasting (schatting door de arts van het gemiddeld aantal patiënten per week). In Tabel 32 en Tabel 33 worden de resultaten weergegeven van de bivariate analyses.

52


Tabel 32

Aanpak van acute keelpijn, in functie van karakteristieken van de patiënt % met AB voorschrift

Geslacht man vrouw Leeftijdsklasse 5-14j 15-24j 25-34j 35-44j 45-54j 55-64j 65-74j 75+ j Plaats van contact bij de arts thuis Beroepsactiviteit werkend schoolgaand geen beroepsactiviteit Koorts > 38.5°C ja neen Halsklieren ja neen Tonsillair beslag ja neen Duur van de klachten 1 tot 3 dagen meer dan 3 dagen Aantal episodes van acute keelpijn het afgelopen jaar geen 1-4 5 of meer

% peni als % bijkomend % met opeerste keus onderzoek volgcontact

N

56.2 53.5

7.5 7.6

8.3 9.9

5.1 5.3

6312 7761

57.3 52.8 55.1 54.8 54.5 53.5 54.5 54.9

3.9 10.8 9.1 8.5 6.4 7.1 5.2 3.3

12.7 10.5 8.5 7.7 7.2 6.3 7.0 6.3

5.7 4.8 4.5 4.3 4.8 5.1 8.0 11.5

2640 3102 2839 2146 1562 925 679 383

51.8 60.3

7.6 6.7

9.4 8.9

4.4 6.6

8456 4048

54.5 54.8 55.2

8.9 6.9 5.6

7.7 12.0 7.3

4.4 5.6 6.5

6125 4953 2840

70.4 42.1

7.4 7.9

11.4 7.4

6.8 3.9

6390 7886

70.2 44.6

8.3 6.8

12.6 6.9

6.9 4.0

5669 8607

92.1 48.4

10.2 6.8

21.0 7.1

10.2 4.3

2083 12193

53.2 60.7

8.1 5.8

8.7 11.2

4.5 7.8

11370 2906

52.0 63.9 63.7

7.7 7.0 10.7

7.6 13.8 18.9

4.3 7.4 15.2

10989 2927 316

53


Tabel 33

Aanpak van acute keelpijn, in functie van karakteristieken van de arts en praktijk % met AB voor- % peni als % bijkomend % met op- N (episoden) schrift eerste keus onderzoek volgcontact

Geslacht Man Vrouw Leeftijdsklasse < 45 jaar 45 jaar en ouder Gewest Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals Gewest Soort huisartspraktijk solo duo groep Gemiddeld aantal patiëntencontacten per week 50 of minder 51-100 > 100 Beoefenaar van alternatieve geneeskunde neen ja

55.4 52.7

7.3 8.7

8.4 11.7

5.0 5.6

10944 3332

55.9 53.1

6.6 9.2

8.8 9.8

5.0 5.5

8530 5744

48.2 50.1 60.8

10.9 8.7 5.6

5.4 9.2 11.5

4.4 5.2 5.7

4569 2660 7047

56.3 49.4 52.4

6.6 10.9 11.1

9.2 7.9 11.5

5.5 5.0 3.2

10600 2441 1235

54.2 53.3 56.6

6.6 9.7 6.5

11.4 9.4 7.3

6.7 5.1 4.4

2729 5563 5508

53.8 58.9

8.3 4.9

9.3 8.9

5.5 4.0

11526 2750

54


De resultaten van de multilevel analyse, met odds ratio's en betrouwbaarheidsintervallen, worden vermeld in bijlage 8.101 Een samenvatting van deze resultaten wordt weergegeven in Tabel 34 en Tabel 35. Net zoals bij de bespreking i.v.m. diabetes wordt een positieve associatie aangeduid met een plusteken. Een minteken betekent een negatieve associatie en een ‘nul’ geen associatie. Uit Tabel 34 blijkt dat leeftijd en geslacht van de patiënt toch wel een rol blijken te spelen. Aan oudere patiënten wordt vlugger een antibioticum gegeven, maar kiest men ook eerder voor een smalspectrum penicilline. Vrouwelijke patiënten blijken minder vlug met een antibioticum naar huis te stappen, maar bij hen wordt vaker bijkomend onderzoek verricht. De aanwezigheid van klinische symptomen en recidieven en de duur van de klachten zijn geassocieerd met het vaker voorschrijven van een antibioticum, meer frequent bijkomend onderzoek en het vaker plannen van een opvolgcontact. De keuze van het antibioticum wordt niet of in mindere mate door deze factoren beïnvloed. Tabel 34

Determinanten van aanpak van acute keelpijn op het niveau van de patiënt 1 Voorschrijven Keuze smal Bijkomend van AB spectrum peni onderzoek

Toenemende leeftijd Vrouwelijke patiënt Huisbezoek Beroepsactiviteit 2 Koorts Lymfadenopathie Keelexsudaat Duur klachten 3 Aantal recidieven

+ 0 0 + + + + +

+ 0 0 + 0 0 + 0 0

Planning Opvolgcontact

0 + 0 0 + + + + +

1

voor odds ratio’s: zie bijlage 8 beroepsactiviteit of schoolgaand versus geen beroeps- of schoolactiviteit 3 in dagen

2

55

0 0 + + + + + +


Tabel 35

Determinanten van aanpak van acute keelpijn op het niveau van de arts en/of praktijk 1 Voorschrijven van AB

Keuze smal spectrum peni

Bijkomend onderzoek

Planning opvolgcontact

0 0 0 0

+ 0 + + 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

Leeftijd arts Vrouwelijke arts groeps- of duopraktijk Wonend in Vlaanderen 2 Beoefenaar alternat. geneesk. Werkbelasting 3 1

voor odds ratio’s: zie bijlage 10 in vergelijking met Brussel en Wallonië 3 meer dan 50 patiënten per week versus 50 patiënten per week of minder 2

Uit Tabel 35 blijkt dat in Vlaanderen significant minder antibiotica worden voorgeschreven dan in Brussel en Wallonië en dat er ook vaker wordt gekozen voor een smalspectrum penicilline. Hoewel deze verschillen significant zijn, schrijft men echter ook in Vlaanderen in 46% van de episodes van acute keelpijn een antibioticum voor en kiest slechts 11% van de artsen voor een smalspectrum penicilline. Oudere artsen kiezen eerder voor een smalspectrum penicilline. Artsen werkzaam in een groeps- of duopraktijk, schrijven ook minder vaak een antibioticum – en indien wel zo - minder vaak een breedspectrum antibioticum voor dan solo- artsen. Tabel 36 geeft een overzicht van de ICC (intracluster correlatiecoëfficiënt) voor de vier geselecteerde elementen van de aanpak van acute keelpijn.102 Hieruit blijkt dat het ‘cluster’-effect zeer aanzienlijk is. Vooral het voorschrijven van een smalspectrum penicilline is sterk afhankelijk van de factor ‘arts’. Men heeft het in de vingers of niet, en de parameters (artsen patiëntkarakteristieken) die in het model werden opgenomen (zie Tabel 34 en Tabel 35) kunnen de variabiliteit tussen de artsen niet verklaren. Tabel 36

Belang van de artsvariabiliteit bij kwaliteitscriteria i.v.m. de zorg voor diabetespatiënten. De intracluster correlatiecoëfficient (ICC) ICC %

Keuze van smal spectrum penicilline Bijkomend onderzoek Opvolgcontact Voorschrijven van antibioticum

38.6 33.1 29.4 21.9

56


5.5 Bespreking van de resultaten In deze studie werden een aantal aspecten van de aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk nagegaan: het voorschrijven van antibioticum, het uitvoeren van aanvullend onderzoek naast het klinisch onderzoek, het verwijzen en/of plannen van een opvolgcontact. De resultaten worden vergeleken met bestaande klinische richtlijnen. Hierbij wordt vooral uitgegaan van de recente “WVVH-aanbeveling van goede medische praktijkvorming”.12 Deze ligt echter volledig in lijn met andere richtlijnen, zoals de Nederlandse NHG-standaard, en de beschikbare literatuur, waarop de aanbeveling trouwens gebaseerd is.84 85 De diagnose van acute streptococcenangina is lang niet eenvoudig. Op basis van het klinisch onderzoek blijkt het zeer moeilijk om een zekerheidsdiagnose te stellen. Zelfs als de vier Centor criteria positief zijn is de kans op een positieve streptococceninfectie slechts één op twee. In de praktijk blijkt dat in een aanzienlijk aantal episodes van acute keelpijn een vermoeden van streptococcenangina bestaat, ook als de 4 Centor criteria niet positief zijn. Het nut van aanvullend onderzoek bij een episode van acute keelpijn in de huisartspraktijk is beperkt. De snelle streptest (antigeendetectie van streptococcus pyogenes) heeft slechts een sensitiviteit van 65%.122 Een keelkweek heeft een sensitiviteit van hoogstens 80% en het duurt bovendien enkele dagen vooraleer de uitslag bekend is. Een ASLO-titerbepaling is de enige manier om met zekerheid een actieve streptococceninfectie te detecteren maar levert pas na 2 à 3 weken een resultaat. Bij een episode van acute keelpijn is aanvullend onderzoek dan ook in regel niet aangewezen. Deze stelregel wordt door de meerderheid van de deelnemende artsen in ons registratieproject gevolgd. Een belangrijk aspect van de aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk betreft het voorschrijven van een antibioticum. Richtlijnen hieromtrent zijn niet vanzelfsprekend.123 124 Verschillende redenen werden in het verleden vooropgesteld om antibiotica voor te schrijven in geval van een streptococcenangina, met als belangrijkste: preventie van acuut reumatisch lijden, preventie van acute post-streptococcen-glomerulonefritis, preventie van suppuratieve verwikkelingen, preventie van het “toxic-shock-like syndrom’, beïnvloeding van de klinische evolutie. Er zijn argumenten om aan te nemen dat enkel deze laatste reden, en dan nog onder specifieke voorwaarden, voldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Gegeven het feit dat er bovendien eigenlijk geen betrouwbare methodes zijn – noch klinisch, noch via aanvullend onderzoek – om een streptococcenangina snel te onderscheiden van een faryngitis met virale of ongekende oorzaak, wordt het gebruik van antibiotica bij niet-risico-patiënten in regel niet aanbevolen. Hier blijkt de praktijk nochtans sterk te verschillen van de aanbevelingen. In meer dan de helft van de episodes van acute keelpijn wordt inderdaad een antibioticum voorgeschreven. Dit is een heel stuk hoger dan de (maximum) 20% die vooropgesteld wordt in de WVVH-aanbeveling en ook beduidend hoger dan het cijfer dat werd bekomen in een vergelijkbare studie in Nederland waar in 36.5% van de episodes van acute keelpijn een antibioticum werd voorgeschreven.91 Opmerkelijk is dat in veel gevallen van acute keelpijn waarbij de arts geen streptococceninfectie vermoedt toch een antibioticum wordt voorgeschreven. Het is duidelijk dat andere factoren dan klinische bevindingen, zoals druk van de patiënt, hierbij een belangrijke rol spelen. In één op vijf gevallen wordt een antibioticum dan ook voorgeschreven ‘op vraag van de patiënt’(al dan niet in combinatie met andere redenen). Het niet steeds rationeel voorschrijven van antibiotica bij acute keelpijn is inderdaad een groot probleem, waar trouwens ook in andere studies reeds op gewezen is.125 86 126 Ook de keuze van het antibioticum is een belangrijk aandachtspunt. De voorkeur gaat nog altijd naar een smal-spectrum penicilline. Een vermoedelijke streptococceninfectie is trouwens nog

57


zowat de enige courante indicatie waarvoor dit antibioticum zonder twijfel eerste keus is. Toch blijkt de grote meerderheid van de artsen te kiezen voor een amoxicilline of een cefalosporine. Hiervan is weliswaar bewezen dat ze het klinische verloop van een acute streptococceninfectie ook kunnen beïnvloeden. Deze antibiotica hebben echter een te breed spectrum, meer bijwerkingen en zijn ook duurder. De WVVH-aanbeveling specifieert een aantal situaties waarbij patiënten met acute keelpijn best worden verwezen: in geval van vermoeden van peritonsillair abces, bij vermoeden van leukemie, agranulocytose of andere onderliggende aandoeningen en in geval van frequente recidieven. In regel wordt een episode van acute keelpijn dus niet verwezen naar een specialist. Dit komt overeen met de situatie zoals geregistreerd bij onze deelnemende artsen. Hetzelfde geldt voor de follow-up. Normaal wordt deze niet voorzien. In 95% van de geregistreerde episodes werd gehandeld volgens deze richtlijn. Samenvattend kan dus gesteld worden dat binnen de groep van deelnemende artsen goed gescoord wordt op het gebied van doorverwijzing naar de specialist en follow up. Voor wat betreft het voorschrijven van antibiotica en vooral voor het soort antibioticum dat wordt voorgeschreven zijn de resultaten minder goed. En ook al moet voorzichtig omgesprongen met de interpretatie van deze resultaten op individueel vlak, op geaggregeerd niveau kan men ongetwijfeld stellen dat teveel antibiotica worden voorgeschreven voor patiënten met acute keelpijn.

58

6. Feedback

6 Feedback Feedback is een essentieel onderdeel van een registratie i.v.m. kwaliteitsbevordering. Een recente studie toonde aan dat feedback invloed kan hebben op de het voorschrijfgedrag van huisartsen 127 In dit project werd aan dit aspect dan ook speciale aandacht besteed. Ter voorbereiding van de feedback voor deze studie werd nagegaan hoe in een aantal andere projecten met feedback werd omgegaan. Een interessant project in dit verband is EUROPEP, een Europees project waarbij 14 landen betrokken waren en waarbij een internationaal en gevalideerd instrument ontwikkeld werd om patiëntentevredenheid te meten.128 Verscheidene deelnemende landen stuurden aansluitend aan dit project een feedback naar de deelnemende huisartsen. Met name de feedback aan de Nederlandstalige Belgische huisartsen 129 en de Zwitserse huisartsen 130 bood interessante informatie over hoe zo een feedback kan aangepakt worden. Ook het POLKA-project van de WVVH bleek een interessante bron van informatie i.v.m. het geven van feedback aan huisartsen.131 132 Uiteraard werd ook gebruik gemaakt van de ervaring die het WIV zelf heeft met feedback, zowel in het kader van het programma van de huisartsenpeilpraktijken (feedback van de resultaten van 1995) als in het kader van het programma rond nosocomiale ziekenhuisinfecties. Tenslotte werd ook overleg gepleegd met enkele huisarts-deskundigen die nauw bij dit project betrokken waren. De volgende beslissingen werden genomen. -

De feedback zou opgedeeld worden in twee delen: een globale feedback met de resultaten voor de ganse groep artsen en een individuele (anonieme) feedback voor iedere arts afzonderlijk

-

De globale feedback zou verspreid worden onder de vorm van een korte tekst (met enkele tabellen).

-

Voor de individuele feedback werd geopteerd voor een grafische voorstelling, waarbij de individuele resultaten zouden vergeleken worden met deze van de ganse groep. De grafieken dienden eenvoudig en duidelijk te zijn.

-

Het aantal boodschappen dat zou worden overgebracht diende beperkt te zijn.

De feedback werd aan de huisartsen toegestuurd in de loop van de maand december 1999 en verliep volledig anoniem. De analyses op het WIV werden uitgevoerd op basis van het codenummer. De individuele grafieken werden gegenereerd met STATA 5.0.97 De resultaten werden in een gesloten omslag, met het codenummer op de buitenzijde, overgemaakt aan de wetenschappelijke verenigingen, die de resultaten dan aan de deelnemende huisartsen doorstuurden. Het globale feedbackrapport en een voorbeeld van een individuele feedback (en dit voor beide onderwerpen) zijn te vinden helemaal op het eind van dit rapport.

59

7. Evaluatie

7 Evaluatie 7.1 Inleiding Na de registratie en feedback werd het project door de huisartsen geëvalueerd met behulp van een schriftelijke vragenlijst. Alle 344 deelnemende huisartsen ontvingen deze evaluatielijst per post (zie bijlage 9). Hierin werd gepeild naar de reden van deelname, naar hoe de huisartsen de registratie en feedback ervaren hebben en er werd gevraagd of deze feedback een invloed had op hun praktijkvoeren. Tenslotte werd nog gevraagd naar interesse van toekomstige deelname, voorwaarden, belang van confidentialiteit en suggesties voor nieuwe thema's.

7.2 Beschrijving resultaten enquête 7.2.1 Deelname Van de 344 aangeschreven artsen stuurden 268 (78%) de ingevulde vragenlijst terug. Het betreft 186 (76%) franstalige en 82 (64%) nederlandtalige artsen. De drie belangrijkste redenen die artsen aangeven voor hun deelname zijn interesse in onderzoek naar kwaliteit in de huisartsgeneeskunde (81%), verbeteren van kwaliteit van eigen zorgverlening (68%) en mogelijkheid om eigen resultaten met die van collega's te vergelijken (49%). Voor deelname was een vergoeding voorzien van 5000BF per thema. Negenenzestig percent van de artsen vond deze vergoeding noodzakelijk, 30% vond ze bijkomstig en 1% niet nodig. Op de vraag of het bedrag in evenredigheid was met de gevraagde inspanning, antwoordde 84% positief.

7.2.2 Registratie De registratieformulieren werden door 97% van de artsen als duidelijk en gebruiksvriendelijk ervaren en de inclusiecriteria waren duidelijk voor 80% van de artsen. Tabel 37 geeft een overzicht over het tijdstip waarop de artsen meestal de registratiegegevens invulden. Voor acute keelpijn werden de gegevens door 76% van de artsen tijdens of onmiddellijk na de consultatie of huisbezoek ingevuld. Voor diabetes was dit door 67%. Tabel 37

Tijdstip waarop artsen het registratieformulier invulden

Tijdens consult of huisbezoek Onmiddellijk na consult of huisbezoek Op een ander moment

Acute keelpijn (n=236)

Diabetes (n=209)

28 % 48 % 24 %

27 % 40 % 33 %

Ongeveer 70% van de artsen bestempelde de werkbelasting als aanvaardbaar. Een kwart vond de werkbelasting op zich aanvaarbaar, maar 4 maanden registreren was te lang. Voor 5% nam de registratie teveel tijd in beslag.

60

7. Evaluatie

7.2.3 Feedback Zowel de globale als de individuele feedback werd door 78% van de artsen als zinvol ervaren. De individuele feedback (met grafieken van eigen resultaten) was zeer duidelijk voor 63% en min of meer duidelijk voor 31% van de artsen. Drie percent vond het niet duidelijk en nog eens 3% had het rapport niet gelezen. Tabel 38 en Tabel 39 geven een overzicht van de invloed van de feedback op praktijkvoeren en gebruik van de resultaten uit de feedback. Wat acute keelpijn betreft, zegt 52% nu minder vaak een antibioticum voor te schrijven en 53% zou minder breedspectrumantibiotica aanwenden. Bij de aanpak van diabetespatiënten meldt men vooral meer aandacht voor voetinspectie (76%), controle van microalbuminurie (68%) en verwijzing naar de oogarts (67%). Tabel 38

Aantal en percentage van de artsen die zeggen hun gedrag te hebben aangepast t.a.v. bepaalde aspecten van zorg voor patiënten met acute keelpijn

Minder vaak een antibioticum voorschrijven Minder vaak een breedspectrum antibioticum voorschrijven Minder bijkomend onderzoek doen

Tabel 39

Aantal

%

Totaal

121 118 34

52 53 16

232 221 215

Aantal en percentage van de artsen die zeggen hun gedrag te hebben aangepast t.a.v. bepaalde aspecten van de zorg voor patiënten met diabetes type 2

Meer aandacht voor voetinspectie Meer aandacht voor controle microalbuminurie Meer aandacht voor verwijzing naar de oogarts Meer aandacht voor controle gewicht Meer aandacht voor controle creatinemie Meer aandacht voor controle Hba1c Meer aandacht voor controle glycemie Meer aandacht voor controle bloeddruk

Aantal

%

Totaal

162 144 142 124 95 85 67 68

75 68 67 59 46 41 33 33

216 212 212 210 206 207 204 207

De resultaten werden ook met collega's besproken (Tabel 40). Voor de globale feedback gebeurde dit door 59 artsen (22%) en voor de individuele feedback door 52 artsen (19%). Bespreking vond vooral plaats in de duo-of groepspraktijk, in het kader van een LOK bijeenkomst of dodecagroepen.

61

7. Evaluatie

Tabel 40

Gebruik van de feedback door de deelnemende artsen Individuele feedback Globale feedback (%)* (%)*

Resultaten besproken met collega's Resultaten besproken in duo-of groepspraktijk Resultaten besproken in de LOK-groep Resultaten besproken in dodecagroep Resultaten besproken in een andere context

19 8 7 2 5

22 10 9 2 3

* op totaal van 268 artsen

7.2.4 Mening van de artsen over toekomstige initiatieven Aan een volgend registratieproject (met behulp van het EMD) wil 43% zeker meewerken, 34% misschien. Van de 23% die aangeeft niet meer te willen meewerken geeft 60% als reden dat ze niet beschikken over een EMD. Het merendeel van de artsen (70%) hecht veel belang aan de anonimiteit van de identiteit van de arts op het niveau van de instelling die de verwerking doet (in casu WIV).

Verder vinden artsen het belangrijk dat ze ook bij een volgende registratie hun resultaten kunnen vergelijken met criteria vooropgesteld in een aanbeveling (83%) en met resultaten van collega's (61%). Een billijke vergoeding is essentieel voor 69% en 49% vindt het toekennen van accrediteringspunten belangrijk. Zevenvijftig procent van de artsen formuleerden suggesties voor toekomstige registratiethema's. De voorkeur ging vooral uit naar aandoeningen die in de huisartspraktijk veel voorkomen en waar reeds een aanbeveling over bestaat.

62

7. Evaluatie

Tabel 41

Domeinen binnen de geneeskunde en aantal artsen die een aandoening binnen dit domein voorstelden als thema voor een volgende registratie n

%

Cardiovasculaire aandoeningen Hypertensie Andere

117 74 43

44

Respiratoire aandoeningen Asthma/COPD Otitis Andere

50 23 11 16

19

Urologie/gynaecologie Cystitis Prostaat Andere

35 12 10 13

13

Neurologische en psychiatrische aandoeningen Depressie Andere

32 19 13

12

7.3 Bespreking Met 78% ingestuurde enquêtes kunnen we stellen dat de respons van de bevraging goed was. Over het algemeen werd het registratieproject positief ervaren door de artsen en vond men de feedback zinvol. Driekwart van de deelnemers wil eventueel terug instappen in een volgende registratie. De artsen die aangeven niet meer te willen deelnemen doen dit voor een groot deel omdat ze niet over een EMD beschikken en dus niet kunnen deelnemen. Een deel van hen zou mogelijk wel terug instappen in een registratie op papier. Bij de interpretatie van de resultaten dienen we er wel rekening mee te houden dat deelname gebeurde op vrijwillige basis en dat de groep bestaat uit gemotiveerde artsen (selectiebias). Verder is het mogelijk dat de non-responders het project negatiever ervaren hebben en dat de voorgestelde beoordeling een te positief beeld geeft van de reële situatie. De feedback wordt door respectievelijk 19% en 22% van de artsen met collega’s besproken (al naargelang het om de individuele of globale feedback gaat). Deze interactie is een spontaan gevolg van de registratie en feedback. Het is een zeer belangrijk element in het streven naar een continue manier van kwaliteitsbevordering. Het percentage artsen dat over de resultaten discussieert met collega's kan zeker nog toenemen als door herhaalde registratie en feedback die manier van reflecteren over het eigen handelen meer bekend wordt bij de artsen. Zowel voor acute keelpijn als voor diabetes mellitus is er dank zij dit project meer aandacht voor bepaalde aspecten van de zorgverlening. Wanneer we deze gegevens vergelijken met de resul-

63

7. Evaluatie

taten uit de registratie stellen we vast dat het juist voor deze elementen van zorg is dat minder goed gescoord werd. Ook hier dient een bedenking gemaakt: de gegevens uit de enquête geven weer wat de artsen denken, niet wat ze effectief doen. We kunnen dus stellen dat door deelname aan het project een verandering van attitude optrad. Om deze positieve indruk op niveau van het gedrag te objectiveren is een nieuwe registratie nodig.

7.4 Besluit Hoewel de gegevens voorzichtig moeten geïnterpreteerd worden, kunnen we toch stellen dat, globaal gezien, het gehele project door de meeste artsen positief ervaren werd. Ongeveer 20% van de artsen besprak de resultaten onder collega's en een groot deel is bereid deel te nemen aan een volgende registratie. De gegevens uit de enquête, in vergelijking met de resultaten van de registratie, wijzen op een verbetering van de aanpak van acute keelpijn en diabetes mellitus en voornamelijk op niveau van die aspecten waarvoor minder gescoord werd. Om de invloed van de registratie en feedback op het praktijkvoeren te bevestigen en het bespreken van het eigen praktijkvoeren van artsen onder elkaar te stimuleren, lijkt het zinvol het project te herhalen. Mits wat aanpassing (oa. uitbreiding naar elektronische registratie) heeft het registreren van gegevens en het verschaffen van feedback zeker een voor artsen aanvaarbare plaats in het proces van continue kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde. Ook andere studies wijzen erop dat bijvoorbeeld het voorschrijven van antibiotica kan verbeterd worden door het geven van individuele feedback aan artsen.127

64

8. Bespreking en bedenkingen i.v.m. de toekomst

8 Bespreking en bedenkingen i.v.m. de toekomst De huisarts speelt een centrale rol in de gezondheidszorg. Deze centrale rol staat echter in scherp contrast tot de beschikbaarheid van gegevens over wat er in de huisartspraktijk gebeurt. Dit geldt a fortiori voor gegevens die het lokale niveau overstijgen. Recente instrumenten zoals Farmanet en de Nationale Gezondheidsenquête (module gebruik van gezondheidsdiensten) komen hieraan enigszins tegemoet, maar beperken zich tot specifieke deelgebieden (voorschrijfgedrag) of meer algemene informatie over de aard en de redenen van contacten met de huisarts. Een registratie door huisartsen zelf verschaft belangrijke bijkomende informatie. Deze informatie is nuttig voor het beleid en de beroepsgroep, en kan bovendien aangewend worden om via een individuele feedback huisartsen te confronteren met de kwaliteit van de zorg die ze toedienen en, aansluitend hierop, de deelnemende artsen stimuleren om deze kwaliteit te verbeteren. De recente ontwikkelingen met betrekking tot het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts openen bovendien perspectieven om de gegevensinvoer en de gegevensuitwisseling bij deze registratie via het EMD te laten verlopen. Een aantal punten dient bij het opstarten (en verder zetten) van een kwaliteitsondersteunende registratie bij de huisarts in overweging genomen te worden. 1. Wie dient bij de organisatie van dergelijke registratie betrokken te worden? 2. Wat is de te verwachten output van zo een registratie, voor het beleid en voor de beroepsgroepen? 3. Hoe kan dergelijke registratie leiden tot een kwaliteitsverbetering van de zorg bij de deelnemende huisartsen? 4. Welke “elementen van praktijkvoering”komen voor registratie in aanmerking? 5. Hoeveel en welke huisartsen dienen aan deze registratie deel te nemen en op basis waarvan wordt dit beslist? 6. Wat is de haalbaarheid van een registratie via het EMD? Uitgaande van de ervaringen van het eerste project wordt voor ieder van deze vragen getracht een antwoord te geven.

8.1 Wie dient bij de organisatie van dergelijke registratie betrokken te worden? Een registratie die de beoogde doelstellingen nastreeft is onmogelijk zonder medewerking van de huisartsen. De medewerking van één of meerdere organisaties met een voldoende groot draagvlak bij de huisartsen is een essentiële voorwaarde om tot de vooropgestelde resultaten te komen. De wetenschappelijke huisartsverenigingen zijn uitstekend geplaatst om deze rol op zich te nemen. Ze vormen, elk in hun regio, een overkoepelende structuur, bezitten een deskundigheid op het gebied van kwaliteit in de huisartsgeneeskunde en hebben een belangrijke uitstraling als vertegenwoordigers van de wetenschappelijke huisartswereld. Anderzijds vergt een registratie op landelijk vlak ook een belangrijke methodologische en epidemiologische deskundigheid. De afdeling epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid is een wetenschappelijke instelling met neutraal karakter en een uitgebreide ervaring op het gebied van epidemiologische registratie (huisartsenpeilpraktijken, peillabo’s, ziekenhuisinfecties,..). .

65


Daar waar in het begin van dit project de nodige inspanningen dienden te worden geleverd om de violen van de partners op elkaar af te stemmen, werd al vrij vlug tot een uitstekende samenwerking gekomen. De realisatie van dit constructief overleg, waarbij zowel rekening gehouden werd met de bekommernissen van het beleid als van de huisartswereld, is ongetwijfeld een belangrijke verdienste van dit project. Het lijkt o.i. dan ook primordiaal om in de toekomst op deze basis verder te bouwen aan kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde. Op die manier is het mogelijk dat de activiteiten, nog meer dan voorheen, kunnen ingebouwd worden binnen het geheel van kwaliteitsbevorderende activiteiten die de wetenschappelijke huisartsverenigingen in beide landsdelen organiseren, zoals het aanmaken van deskundigheidsbevorderingspaketten, medical audit, enz.

8.2 Welke “elementen van praktijkvoering” komen voor registratie in aanmerking? In dit project werd geregistreerd rond twee thema’s. Het ging om onderwerpen waarrond de wetenschappelijke huisartsverenigingen in de loop van dezelfde periode aanbevelingen ontwikkelden: de aanpak van diabetes mellitus type 2 en de aanpak van acute keelpijn. Een aantal argumenten kan worden aangehaald om dit in de toekomst verder te zetten. Aanbevelingen worden gemaakt rond onderwerpen die zinvol en belangrijk zijn in de huisartsgeneeskunde en waarvoor voldoende wetenschappelijke evidentie bestaat. Een registratie rond een thema waarover een aanbeveling bestaat of wordt ontwikkeld biedt de mogelijkheid om een “base-line” situatie te meten en de impact van het publiceren van een aanbeveling of een andere interventie te toetsen. De haalbaarheid om een thematische registratie tot een goed einde te brengen is gebleken uit de resultaten van het lopende project. Uitgaande van het budget waarbinnen het beschreven registratieproject gelopen heeft, zouden naar de toekomst toe jaarlijks 4 registraties kunnen georganiseerd worden. Men zou bijvoorbeeld telkens rond 2 nieuwe thema’s kunnen registreren en daarbij 2 oude thema’s hernemen. Hierdoor kan de kwaliteit van zorg rond bepaalde thema's op een longitudinale wijze opgevolgd worden en is het mogelijk de lange termijn effecten van het aanbieden van aanbevelingen te beoordelen. Tenslotte kan aan de huisartsen een regelmatige feedback aangeboden worden. Bij de keuze van de nieuwe thema’s dienen zowel de huisartsverenigingen als het beleid betrokken te zijn. Op langere termijn biedt een registratie bij huisartsen ook perspectieven om meer algemene aspecten van de kwaliteit van zorg na te gaan, zoals bijvoorbeeld het voorschrijfgedrag (en dit aanvullend aan Farmanet), verwijzingen naar de medische specialist, verwijzingen binnen de eerste lijn, laboratoriumaanvragen, enz. In Nederland is een registratie met deze doelstellingen reeds operationeel sinds 1996 (Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, LINH). De evolutie met betrekking tot het electronisch medisch dossier in België mag er ons doen vanuit gaan dat dergelijke registratie ook hier technisch haalbaar wordt en belangrijke beleidsrelevante informatie kan opleveren. Indien de vertrouwensrelatie met de huisartsen gerespecteerd wordt, behoort ook deze optie tot de mogelijkheden binnen het kader van kwaliteitsbevorderende registratie in de huisartspraktijk. Cruciaal is echter dat voldoende tijd wordt uitgetrokken om de operationele fase van zo’n registratie voor te bereiden. Ter vergelijking, in Nederland is het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) en de WOK (Werkgroep Kwaliteit huisartsgeneeskunde) reeds in 1991 begonnen met de pilootfase van het LINH.

66


8.3 Wat is de te verwachten output van zo’n registratie, voor de beroepsgroepen en voor het beleid? Deze registratie is voor de wetenschappelijke verenigingen een instrument voor het toetsen van de aanbevelingen en kan nuttig zijn bij het bepalen van prioriteiten bij het aanmaken van deskundigheidspakketten. Zowel voor het beleid als voor de beroepsgroep is het belangrijk inzicht te krijgen in elementen van de praktijkvoering die volgens de bestaande wetenschappelijke evidentie aangewezen zijn, maar die op het terrein - om welke reden dan ook – onvoldoende zijn ingeburgerd. Een registratie op landelijk niveau biedt bovendien de mogelijkheid om – mits correcte statistische verwerking – inzicht te verwerven in potentiële determinanten van het al dan niet handelen volgens de richtlijnen. Zijn er verschillen in functie van leeftijd van de arts, regio, universiteit van afstuderen,..? Zo blijkt bijvoorbeeld uit de registratie rond acute keelpijn dat jongere artsen relatief minder geneigd zijn om een smalspectrum penicilline – de eerste keuze volgens de aanbevelingen – voor te schrijven dan oudere artsen. Deze informatie biedt de mogelijkheid om via opleiding en navorming specifiek naar bepaalde doelgroepen toe te werken. De registratie voorziet ook dat specifieke patientvariabelen zoals socio-economische status worden geregistreerd. Aan de hand van de gegevens van de registratie rond diabetes type 2 kan bijvoorbeeld het al dan niet bestaan van socio-economische ongelijkheden in de kwaliteit van zorg voor diabetespatiënten worden nagegaan. Dit is belangrijke informatie voor beleidsmakers. Een voor de hand liggende vraag is of deze registratie ook zinvol is voor het verzamelen van epidemiologische gegevens in verband met maten van frequentie (incidenties en prevalenties) van aandoeningen en risicofactoren in de algemene bevolking. Een registratie in verband met kwaliteit van zorg heeft echter een andere invalshoek en andere methodologische prioriteiten dan een registratie die als doel heeft het vóórkomen van ziekten en aandoeningen in de algemene bevolking te bepalen. Bovendien bestaat in België reeds sinds 1979 een netwerk van huisartspeilpraktijken dat op continue basis informatie over de incidentie en sinds kort ook de prevalentie van diverse aandoeningen verzamelt en waarvan de validiteit ondertussen ruimschoots is aangetoond. Vanuit dit oogpunt lijkt het dan ook zinvol om de registratie die in 1998 werd opgestart in de eerste plaats verder uit te bouwen in het kader van kwaliteitsbevordering. Uiteraard is de scheiding tussen kwaliteitsbevordering en het bepalen van incidenties en prevalenties niet absoluut. Zo bijvoorbeeld geeft de registratie i.v.m. diabetes type 2 nuttige informatie over het vóórkomen van specifieke complicaties of risicofactoren bij diabetes type 2 patiënten en wordt ook informatie verschaft over het percentage diabetes type 2 patiënten dat op insuline, respectievelijk op orale antidiabetica staat. Deze informatie kan gebruikt worden door beleidsverantwoordelijken om de noden van een steeds groeiende groep patiënten beter in te schatten.

8.4 Hoe kan dergelijke registratie leiden tot een kwaliteitsverbetering van de zorg bij de deelnemende huisartsen? Feedback is een essentieel onderdeel van een kwaliteitsbevorderende registratie. Tijdens het lopende project werd aan alle huisartsen een algemene feedback bezorgd, waarbij de globale resultaten werden voorgesteld en vergeleken met de aanbevelingen. Daarnaast werd iedere arts ook geconfronteerd met zijn eigen resultaten, die vergeleken werden met de resultaten van de ganse groep. Twee belangrijke kanttekeningen kunnen hierbij gemaakt worden. Wellicht is het wenselijk om in de toekomst ook bij de individuele resultaten een “benchmark”, d.w.z. een na te streven standaard, aan te geven. Op die manier wordt de huisarts rechtstreeks geconfronteerd met ‘het verschil’tussen zijn eigen resultaten en de ‘ideale’situatie. Het is inderdaad niet omdat iemand zich bevindt in de gemiddelde groep dat dit de ideale handelswijze is. Een twee-

67


de bemerking betreft de impact van deze feedback. Het is genoegzaam bekend dat het zogenaamde KAP-model, waarbij ‘Knowledge’automatisch leidt tot ‘Attitude’en ‘Practice’, verre van zelfsprekend is. Eén manier om op basis van deze registratie een grotere impact te hebben op het handelen in de praktijk is de resultaten te bespreken in kleine groepen zoals bij een medical audit. Dit kan wellicht via LOK-groepen, maar misschien ook via huisartsenkringen, via groepspraktijken of – in franstalig België – via de dodecagroepen. Deze benadering impliceert wel dat bij de selectie van de huisartsen die aan de registratie zullen deelnemen via deze organen gewerkt wordt. Bovendien zal moeten nagegaan worden op welke manier deze groepen vanuit de WVVH, de SSMG en/of het WIV zullen ondersteund worden. Het is belangrijk om dit punt samen met de wetenschappelijke verenigingen uit te werken vooraleer tot een nieuwe registratie over te gaan. De impact van de feedback kan geëvalueerd worden op een kwalitatieve en kwantitatieve manier. ‘Kwalitatief’houdt in dat de artsen aan de hand van een in te vullen vragenlijst aangeven in welke mate de feedback hun handelswijze heeft beïnvloed. Bij een kwantitatieve evaluatie wordt een nieuwe registratie uitgevoerd en worden de resultaten ‘vóór’en ‘na’met elkaar vergeleken. Binnen het tijdsbestek en de financiering van het lopende project zal enkel een kwalitatieve evaluatie kunnen uitgevoerd worden. In de toekomst is het echter belangrijk dat de impact van de verspreiding en implementatie van een aanbeveling en de feedback die gekoppeld wordt aan een eerste registratie ook via een tweede registratie kan worden nagegaan.

8.5 Hoeveel en welke huisartsen dienen aan deze registratie deel te nemen en op basis waarvan wordt dit beslist? De artsen die deelnamen aan de registratie rond acute keelpijn en diabetes type 2 hadden zich daarvoor vrijwillig aangeboden na een oproep in twee medische magazines en de tijdschriften van de wetenschappelijke verenigingen. Hierop kwamen een 400-tal reacties. Alle huisartsen die zich aanboden kregen de kans om deel te nemen. Uiteindelijk namen 343 huisartsen aan het project deel. Voor de toekomst dient de vraag rond het aantal deelnemende artsen en de manier waarop deze geselecteerd worden zeker opnieuw bekeken te worden. Eerst en vooral is het uiterst belangrijk dat de deelname op vrijwillige basis blijft geschieden. Een verplichting om aan dergelijke registratie deel te nemen, hypothekeert de goede samenwerking met de huisartsen, en zal trouwens niet toelaten om de uiteindelijke doelstelling – kwaliteitsverbetering – te bewerkstelligen. Het leidt geen twijfel dat de validiteit van gegevens, bekomen via een ‘verplichte’ registratie, sterk te wensen over laat. Wat wel belangrijk kan zijn, is om artsen los van het aanbieden van instrument om de kwaliteit van hun zorg te verbeteren, bijkomend te stimuleren om aan deze registratie deel te nemen. Voor de eerste registratie werd per arts en per thema een vergoeding voorzien van 5000 BF. Dit bedrag is eerder symbolisch en niet van die aard dat het een belangrijke reden is om aan de registratie mee te doen. Anderzijds is de weerslag van zo een vergoeding op het totale budget niet onaanzienlijk. Uitgaande van 4 registraties per jaar betekent dit immers een uitgave van 2.000.000 BF per 100 deelnemende artsen per jaar. Een wellicht meer aangewezen manier om artsen te stimuleren aan deze registratie mee te doen is de accreditering. Indien deze registratie, inclusief de participatie aan vormings- en feedbacksessies, in aanmerking kan komen voor voldoende accrediteringspunten, kan dit een belangrijke bijkomende motivatie zijn voor huisartsen om eraan deel te nemen. Een activiteit die er op gericht is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren past trouwens volledig in de doelstellingen van het accrediteringssysteem.

68


Blijft nog het aantal artsen dat aan zo een registratie dient deel te nemen. Uit ervaringen in binnen- en buitenland blijkt dat een netwerk van 200 tot 300 representatieve artsen ruimschoots voldoende is om extrapolatie van de resultaten te doen naar de algemene populatie en deze resultaten statistisch te verwerken. Een voordeel van een beperkt netwerk is bovendien dat de vorming en opvolging van de deelnemende artsen operationeel makkelijker te organiseren is. Registratie – ook registratie via het EMD – is immers een actief proces, waarbij het belangrijk is dat alle deelnemende artsen de informatie op dezelfde manier vastleggen, of dit nu gebeurt via een registratieformulier is of via het EMD. Wanneer de belangrijkste doelstelling een kwaliteitsverbetering op terrein is via een individuele feedback, is het uiteraard interessant om meer artsen aan deze registratie te laten meedoen. In dit geval zal zeker moeten gezocht worden naar mechanismen om deelname aan deze registratie voor artsen aantrekkelijk te maken, bij voorkeur accreditering. Hoe meer artsen deelnemen, hoe meer middelen zullen nodig zijn om de vorming, de opvolging en de organisatie van de feedback te organiseren. Het is dan ook nodig om voor de budgettering van een volgende registratie een gewenst aantal deelnemers voorop te stellen. Representativiteit van de artsengroep is vooral van belang wanneer de klemtoon gelegd wordt op extrapolatie van de resultaten naar de algemene artsenpopulatie, m.a.w. voor de feedback naar het beleid en de beroepsgroepen. Indien de belangrijkste doelstelling kwaliteitsverbetering bij de deelnemende artsen is, is deze representativiteit minder noodzakelijk. De manier waarop artsen gerekruteerd worden, zal mede afhangen van de manier waarop de feedbackresultaten zullen gebruikt worden. Zoals reeds gemeld is een mogelijke denkpiste is om via de LOKs te werken. Hierbij zouden de individuele feedbackresultaten binnen een LOK met elkaar kunnen vergeleken worden en een basis kunnen vormen voor een discussie over de kwaliteit van zorg voor het onderwerp waarrond geregistreerd werd.

8.6 Wat is de haalbaarheid van een registratie via het EMD? De registratie rond acute keelpijn en diabetes type 2 gebeurde via het papieren medisch dossier. De belangrijkste motivatie hiervoor was dat de beoogde doelstellingen in 1998 onmogelijk konden bereikt worden via een elektronische registratie. Intussen werd niet stilgezeten. Een eerste haalbaarheidsstudie om te registreren via het elektronisch medisch dossier is afgerond. De resultaten zijn vrij positief en zullen worden besproken in het eindrapport van conventie 605/QG/N99-WIV. Het lijkt in ieder geval realistisch om voor een volgende registratie eveneens gebruik te maken van het EMD.

69

9. Bibliografie

9 Bibliografie 1. Van Casteren V. Le médecin généraliste comme source d'information sanitaire. 20 années d'expérience du réseau des médecins vigies en Belgique. Revue de la Médecine Générale 1999;165:307-9. 2. Van Casteren V, Wens J. Twintig jaar peilpraktijken in België. Huisarts Nu 2000;29 :3-8. 3. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995;310:1122-6. 4. Sackett DL, Rosenberg W, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. 5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5. 6. Grol R Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1995. 7. Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines: directions for a new program. 1990. Washington DC, National Academy Press. 8. Harteloh P, Casparie A. Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Den Haag/Lochem: VUGA/De Tijdstroom, 1991. 9. Lawrence M, Olesen F. Indicators of quality in health care. Eur J Gen Pract 1997;3:103-8. 10. Govaerts F. Preventie van influenza: WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999;28:108-16. 11. De Naeyer P. Preventie van neuraalbuisdefecten: aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1998;27:289-94. 12. De Meyere M, Matthys J. Acute keelpijn: aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999;5:193-201. 13. Stoffelen H. Astma bij kinderen: aanbeveling voor goede medische praktijkvoering.Huisarts Nu 2000. 14. Société Scientifique de Médecine Générale. Recommandations de Bonne Pratique - Diabète de type 2. Revue de la Médecine Générale 2000;Supplement:31-57. 15. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press, 1980. 16. Rethans JJ, Westin S, Hays R. Methods for quality assessment in general practice. Fam Pract 1996;13:468-76. 17. Winkens RA, Pop P, Bugter-Maessen AM, Grol RP, Kester AD, Beusmans GH et al. Randomised controlled trial of routine individual feedback to improve rationality and reduce numbers of test requests. Lancet 1995;345:498-502.

70

9. Bibliografie 18. Metsemakers JF. Huisartsgeneeskundige registraties. Bijblijven 1997;13:49-58. 19. de Bakker D, Kulu-Glasgow I, Abrahamse H, van den Hoogen H, Braspenning J, van Althuis T, Rutten R. Jaarrapport LINH 1997 - Contactfrequenties en verrichtingen in het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), NIVEL 1998. 20. De Maeseneer J, Derese A. Registratie in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 1990;10:491-4. 21. Metsemakers JF, Knottnerus JA, van Schendel GJ, Kocken RJ, Limonard CB. Unlocking patients' records in general practice for research, medical education and quality assurance: the Registration Network Family Practices. Int J Biomed Comput. 1996;42:43-50. 22. Knottnerus JA. Registreren van morbiditeit in de huisartsgeneeskunde. Over diversiteit van doelstellingen en vereisten. Huisarts Wet 1994;37:136-41. 23. Bentzen N. Medical audit--the APO-method in general practice. Scand J Prim Health Care Suppl 1993;1:13-8. 24. Grol R, Wensing M. Implementation of quality assurance and medical audit: general practitioners' perceived obstacles and requirements. Br J Gen Pract 1995;45:548-52. 25. Munck, A. Audit project odense (APO) - A Scandinavian audit centre for general practice. 17-91998. 26. Rasmussen NKR. Medical audit and patient satisfaction surveys. Scand J Prim Health Care Suppl 1993;11:23-5. 27. Van Den Broeck H, Seuntjens L. Gebruik van medische audit - Kwaliteitsbevordering in de praktijk. Huisarts Nu 1997;6:231-7. 28. Wilson A, Grimshaw G, Baker R, Thompson J. Differentiating between audit and research: postal survey of health authorities' views. BMJ 1999;319:1235. 29. Van der Velden J, Hutten JB, Bijl D, Brandenburg BJ, Hofstra ML, Grol R. NHG-standaarden en kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk. Eindrapport. NHG, WOK en NIVEL, 1-33. 1993. Utrecht/Nijmegen. 30. Chronische ziekten vanuit huisartsgeneeskundig perspectief: 'joint venture' vanuit onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg (abstract). Zorg, opvang en begeleiding van chronisch zieken. Congres 2-6-1994, Ede. Nationale Commissie Chronische Zieken, 1994. 31. Lunde IM. Coupling of perspectives in quality assessment. Scand J Prim Health Care Suppl. 1993;1:40-2. 32. Grol R, Baker R, Wensing M, Jacobs A. Quality assurance in general practice: the state of the art in Europe. Fam Pract 1994;11:460-7. 33. Grol R. Comprehensive systems for quality improvement: a challenge for general practice. Eur J Gen Pract 1997;3:123-. 34. Hansen JG. Survey of ongoing activities of quality assessment in general practice in Denmark. Scand J Prim Health Care Suppl. 1993;1:8-9. 35. Hays RB, Bridges Webb C, Booth B. Quality assurance in general practice. Med Educ 1993;27:175-80. 71

9. Bibliografie 36. Marshall MN. Improving quality in general practice: qualitative case study of barriers faced by health authorities. BMJ 1999;319:164-7. 37. Seuntjens L, Van Den Broeck H. Kwaliteitsbevordering voor huisartsengroepen - Mogelijkheden en beperkingen. Huisarts Nu 1997;6:238-41. 38. Wensing M, Grol R, Smits A. Quality judgements by patients on general practice care: a literature analysis. Soc Sci Med 1994;38:45-53. 39. Wilmot J. Quality improvement in general practice. Br J Gen Pract 1997;343-4. 40. Toon PD. What is good general practice? A philosophical study of the concept of high quality medical care. Occas Pap R Coll Gen Pract 1994;i-viii,1-55. 41. Almind G. Workshop--methods of quality assessment in general practice. Scand.J.Prim.Health Care Suppl. 1993;1:5-7. 42. Aveyard P. Monitoring the performance of general practices. J Eval Clin Pract 1997;3:275-81. 43. Elverdam B. Qualitative methods in quality assessment of doctor-patient meetings in general practice. Scand J Prim Health Care Suppl. 1993;1:43-6. 44. Hammershoy E. The relationship between quality assessment and research methods. Scand J Prim Health Care Suppl. 1993;1:10-2. 45. Howie JG, Heaney DJ, Maxwell M. Measuring quality in general practice. Pilot study of a needs, process and outcome measure. Occas Pap R Coll Gen Pract 1997;i-xii,1-32. 46. Martin CM,.Douglas RM. Getting "value for money". Measuring the quality and outcome of general practice care. The medical journal of Australia 1993;159:253-6. 47. Montalto M. Using referral letters to measure quality and performance in general practice. J Qual Clin Pract 1995;15:45-50. 48. Rethans JJ, Martin E, Metsemakers J. To what extent do clinical notes by general practitioners reflect actual medical performance? A study using simulated patients. Br J Gen Pract. 1994;44:153-6. 49. Stange KC, Zyzanski SJ, Smith TF, Kelly R, Langa DM, Flocke SA et al. How valid are medical records and patient questionnaires for physician profiling and health services research? A comparison with direct observation of patients visits. Med Care 1998;36:851-67. 50. Grol R. Standards of care or standard care? Guidelines in general practice. Scand J Prim Health Care Suppl. 1993;1:26-31. 51. Jackson R, Feder G. Guidelines for clinical guidelines - A simple, pragmatic strategy for guideline development. BMJ 1998;317:427-8. 52. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-6. 53. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65. 54. Grol R. Implementing guidelines in general practice care. Quality in Health Care 1992;1:184-91. 72

9. Bibliografie 55. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30. 56. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices in east London. BMJ 1995;311:1473-8. 57. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. General practice - Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice : observational study. BMJ 1998;317:858-61. 58. Mehlman MJ. Assuring the quality of medical care: the impact of outcome measurement and practice standards. Law Med Health Care 1990;18:368-84. 59. Smeele IJM, Van Schayck CP, Van Den Bosch WJHM, Van Den Hoogen HJM, Muris JWM, Grol R. Discrepantie tussen de richtlijnen en het handelen van huisartsen bij volwassenen met exacerbatie van cara. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2304-7. 60. Baker R, Fraser RC. Development of review criteria: linking guidelines and assessment of quality BMJ 1995;311:370-3. 61. Campbell SM, Roland M, Shekelle PG, Cantrill JA, Buetow SA, Cragg DK. Development of review criteria for assessing the quality of management of stable angina, adult asthma, and non-insulin dependent diabetes mellitus in general practice. Quality in Health Care 1999;8:6-15. 62. Giuffrida A, Roland M. Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. BMJ 1999;319:94-8. 63. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach. BMJ 1998;317:1354-60. 64. Moussa A, Bridges Webb C. Quality of care in general practice. A delphi study of indicators and methods. Aust Fam Physician. 1994;23:465-8,472-3. 65. Winefield HR, Murrell TG, Clifford J. Process and outcomes in general practice consultations: problems in defining high quality care. Soc Sci Med. 1995;41:969-75. 66. Gehm R, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw W, Cromme P, Reenders K et al. NHG-Standaard diabetes mellitus type 2. Huisarts en Wetenschap 1999;42:67-74. 67. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994;17:616-23. 68. Kevin A, Peterson MD, Smith CK. The DCCT findings and standards of care for diabetes. Am Fam Physician 1995;52:1092-8. 69. Stuart RB. Standards of medical care for diabetes mellitus. J La State Med Soc 1995;147:59-60. 70. Jacobs A, Vermeire E, Denekens J. Niet-insulinedependente diabetes mellitus - Kritische evaluatie van de NHG-standaard. Huisarts Nu 1997;7:255-61. 71. Actualisation des références conventionnelles publiées en 1994. La Revue Prescrire 1995;15:381. 72. Lawler FH, Viviani N. Patient and physician perspectives regarding treatment of diabetes: compliance with practice guidelines. J fam Pract 1997;44:369-73. 73

9. Bibliografie 73. Hetlevik I, Holmen J, Midthjell K. Treatment of diabetes mellitus - physicians' adherence to clinical guidelines in Norway. Scand J Prim Health Care Suppl. 1997;15:193-7. 74. Foucart L, Jansen L. Diabetes type II. Huisarts en wetenschap 1999;6:232-6. 75. Mayfield JA, Rith-Najarian SJ, Acton KJ, Schraer CD, Stahn RM, Johnson MH et al. Assessment of diabetes care by medical record review. Diabetes Care 1994;17:918-23. 76. Vlaamse Diabetesvereniging, Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, Vlaams Huisartseninstituut. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Diabetes Project Vlaanderen 1997;1-56. 77. Alberti KG, Gries FA, Jervell J, Krans HM. A desktop guide for the management of non-insulindependent diabetes mellitus (NIDDM): an update. Diabet Med 1994;11:899-909. 78. Scheen AJ. Diagnostique, traitement du diabetes de type II. Rev Med Liège 1998;53 :58-62. 79. Diabète non insulino-dépendant. La Revue Prescrire 1994;14:38-9. 80. Taylor R. Management of non-insulin-dependent diabetes. Eye 1993;7:298-301. 81. Glodstein HH. Standards of diabetes care in primary care medicine. N J Med. 1994;91:241-4. 82. Evans G, Greaves I. Microalbuminuria as predictor of outcome - Shows promise but large prospective trials are needed. BMJ 1999;318:207-8. 83. Ward J, Lin M, Heron G, Lajoie V. Comprehensive audit of quality-of-care and quality-of-life for patiens with diabetes. Qual Clin Practice 1997;17:91-100. 84. Balder FA, Dagnelie CF, de Jong L, Kootte H. NHG-standaard acute keelpijn. In Rutten G, Thomas S, eds. NHG-Standaarden voor de huisarts, pp 48-54. Utrecht: 1993. 85. Dagnelie CF, Zwart S, Balder FA, Romeijnders A, Geijer R. NHG-standaard acute keelpijn (eerste herziening). Huisarts en Wetenschap 1999;42:271-8. 86. McIsaac WJ, Goel V. Effect of an explicit decision-support tool on decisions to prescribe antibiotics for sore throat. Med Decis Making. 1998;18:220-8. 87. McIsaac WJ, Goel V. Sore throat management practices of Canadian family physicians. Fam Pract 1997;14:34-9. 88. Bisno AL, Gerber MA, GwaltneyJM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharingitis: A Practice Guideline. Clin Infect Dis 25, 574-583. 1997. 89. Carr NF, Wales SG, Young D. Reported management of patients with sore throat in Australian general practice. Br J Gen Pract 44, 515-518. 1994. 90. McIsaac WJ, Goel V, Slaughter P, Parsons GW, Woolnough KV, Ennet JR Reconsidering Sore Throats. Can Fam Physician 43, 485-500. 1997. 91. Hofstra ML, Hutten JB, Dagnelie CF, Van der Velden J, Grol R. Sore throats: not necessarily antibiotics. The management of sore throats in the Netherlands. In NHG, NIVEL, WOK, eds. NHGstandaarden en kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk. Eindrapport, Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Werkgroep Onderzoeke Kwaliteit Huisartsgeneeskunde (WOK), Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL), 1993. 74

9. Bibliografie 92. Statistische gegevens betreffende het geneesherenkorps, tandartsen, veeartsen en apothekers. Situatie op 31.12.1997. Centrum voor informatieverwerking. 1998. Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu 93. Wareham NJ, O'Rahilly S. The changing classification and diagnosis of diabetes - New classification is based on pathogenesis, not insulin dependence. BMJ 1998;317 :359-60. 94. Alberti KG, Zimmet PZ Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications - Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus - Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53. 95.

SPSS Base system user's guide, version 9.0. Chicago: SPSS Inc., 1999.

96. Tuckey JW. Exploratory Data Analysis. Reading, Massachussets: Addison-Wesley, 1977. 97.

Stata Statistical Software: Release 6.0. Stata Corporation, 1999.

98. Goldstein H, Rasbash J, Plewis I, Draper D, Browne W, Yang M, Woodhouse G, and Healy M. A user's guide to MlwiN. Multilevel Models Project. 1998. London, Institute of Education, University of London 99. Capet F, Debaillie R, Van Oyen H, Tafforeau J. Diabetes: huidige toestand in België en elementen van een gezondheidsbeleid. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 1999. 100. Demarest S, Leurquin P, Tafforeau J, Tellier V, Van der Heyden J, Van Oyen H. De gezondheid van de bevolking in België. 1-1200. 1998. Brussel, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. 101. Goldstein H. Multilevel Statistical Models, 2nd edn. London: Edward Arnold, 1995. 102. Kerry SM, Bland JM. The intracluster correlation coefficient in cluster randomisation. BMJ 1998;316:1455. 103. VDV, WVVH, VHI. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Diabetes Project Vlaanderen 1997;1-56. 104. Société Scientifique de Médecine Générale. Recommandations de Bonne Pratique - Diabète de type 2. Revue de la Médecine Générale 2000;Supplement:31-57. 105. Wareham NJ, O'Rahilly S. The changing classification and diagnosis of diabetes - New classification is based on pathogenesis, not insulin dependence. BMJ 1998;317:359-60. 106. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications - Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus - Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53. 107. Konings GPJM, Van der Velden J, Hutten JB, Grol R. Het controle- en therapiebeleid van de huisarts bij type II diabetes voor het verschijnen van de NHG-standaard. De Nationale Studie als voormeting 1999. 108. Ward J, Lin M, Heron G, Lajoie V. Comprehensive audit of quality-of-care and quality-of-life for patiens with diabetes. Qual Clin Practice 1997;17:91-100. 109. Mayfield JA, Rith-Najarian SJ, Acton KJ, Schraer CD, Stahn RM, Johnson MH et al. Assessment of diabetes care by medical record review. Diabetes Care 1994;17:918-23.

75

9. Bibliografie 110. Lawler FH, Viviani N. Patient and physician perspectives regarding treatment of diabetes: compliance with prectice guidelines. J Fam Practice 1997;44:369-73. 111. Chin MH, Auerbach SB, Cook S, ET AL. Quality of Diabetes Care in Community Health Centers. Am J of Public Health 2000;90:431-4. 112. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza and Pneumococcal Vaccination Rates Among Persons With Diabetes Mellitus-United States, 1997. MMWR 1999;48:961-7. 113. Evans G, Greaves I. Microalbuminuria as predictor of outcome - Shows promise but large prospective trials are needed. BMJ 1999;318:207-8. 114. Hänninen J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Takala J. Population-based audit of non-insulindependent diabetic patients aged under 65 years in primary health care. Scand J Prim Health Care 1998;16:227-32. 115. Hetlevik I, Holmen J, Midthjell K. Treatment of diabetes mellitus - physicians' adherence to clinical guidelines in Norway. Scand J Prim Health Care Suppl. 1997;15:193-7. 116. Gilmer TP, O'Connor PJ, Manning WG, Rush WA. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care 1997;20:1846-53. 117. Bouma M, Dekker JH, van Eijk JT, Schellevis FG, Kriegsman DM, Heine RJ. Metabolic control and morbidity of type 2 diabetic patients in a general practice network. Fam Pract 1999;16:402-6. 118. Geerlink AJ. De consistentie van de streefwaarden voor Glu-N en HbA1 in de herziene NHGStandaard diabetes mellitus type 2. Huisarts en Wetenschap 1999;42:347-9. 119. Centor RM. Strategies for treating sore throat in adults. J Fam Pract 1987;25:335-6. 120. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1:239-46. 121. De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn (Proefschrift). Gent: UG, 1990. 122. Dagnelie CF, Bartelink ML, Van Der Graaf Y, Goessens W, De Melker RA. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A beta-hemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract. 1998;48:959-62. 123. Graham A, Fahey T. Sore throat: diagnostic and therapeutic dilemmas. BMJ 1999;319:173-4. 124. Kaplan EL. Clinical guidelines for group A streptococcal throat infections. The Lancet 1997;350:1-2. 125. Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. British Medical Journal 314, 722-727. 1997 126. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317:637-42. 127. Zwar N, Wolk J, Gordon J, Sanson-Fisher R, Kehoe L. Influencing antibiotic prescribing in general practice: a trial of prescriber feedback and management guidelines. Fam Pract 1999;16:495-500.

76

9. Bibliografie 128. Grol R, Wensing M, Mainz J, Ferreira P, Hearnshaw H, Hjortdahl P et al. Patents' priorities with respect to general practice care: an international comparison. Fam Pract 1999;16:4-11. 129. Jacobs N. Feedback rapport EUROPEP-project voor de Nederlandstalige Belgische artsen. 1999 130. SwissPEP. Qualidoc; Praxisevaluation. 1999 131. Van Den Broeck H. Taakgroup Audit WVVH. Audit: diabetes follow-up. 26-6-1998 132. Van den Broeck H. Taakgroep audit WVVH. Audit: respiratoire infecties in de huisartspraktijk. (Feedbackrapport). 18-2-1998

77

10.Bijlagen

10

Bijlagen

10.1 Lijst van deelnemende huisartsen AERTS KAREL ALEXANDRE YVES ALVAREZ PEREZ ANTONIO ANDRE ROGER BAESBERG DANIEL BAILLY GUY BAUWENS THIERRY BAYERS NICOLE BECKERS I. BEJENARU MELISANDA BELPAIRE THIERRY BERGER JEAN-MICHEL BERGHMANS ROB BERNAERTS FRANÇOIS BERNARD GUIDO BEUKEN GUY BLUMENTAL ALBERT BOLLY CECILE BOLS ANDRE BONHOMME DONAT BONHOMME JEAN-MARIE BONNEWIJN CARINA BONTEMPS AGNES BORTOLUSSO LOUIS BOTS JOHAN BOURDON ETIENNE BRESSELEERS S. BRUNARD THIERRY BRUYNBROECK BART BRUYNSEELS PIERRE BUSQUIN PIERRE BUTAYE J. CAPIAU GUY CAPIAU JACQUES CARDINAL RENE CAUDERLIER SOPHIE CHAPEAUX FRANÇOISE CHAUSTEUR BERNARD CLAEYS PETER COGNIAUX STEPHAN COLETTE MARC COLLA FRANCIS COLLIN GEORGES COMPES ANNICK CONTE JEAN-LUC COPETTE MIREILLE CORNELISSENS DOUKJE COSTA ROSA COUNE RITA CRETIN-DE BLAUWE CATHERINE DACHY ISABELLE DE BAETS J.

GOORDIJK 46 RUE WARMONCEAU 226 RUE STROOBANTS 6 RUE DE FLANDRE 62 EIKLAAN 15 AVENUE ALBERT IER 100 RUE DU BATY-SAINT-PIERRE 18 RUE DES CLOUTIERS 48 LADDERSTRAAT 50 PLACE E. DE LALIEUX 40 RUE DU BROCSOUS 34 RUE D'ASSENOIS 75 KANUNNIKENBLOK 16 RUE LAMBINON 42 AVENUE J-B. CHARBO 13 RUE R. VANDEVELDE 158 BOULEVARD L. METTEWIE 87/40 RUE DE L'ABREUVOIR 21 AVENUE DE LA PETITE CENSE 14 RUE NEUVE 65 AVENUE DES ALLIES 42 CLAESPLEIN 16 AVENUE DES TOURTERELLES 10 RUE DES 7 ACTIONS 42 DENDERMONDSESTEENWEG 142 ROUTE DE GIVET 26 TURNHOUTSEBAAN 377 RUE LAMEY 9 PRINSENBOS 160 RUE V. BROEKAERT 17 RUE BEAUREGARD 45 J. DUJARDINSTRAAT 8 RUE SARIN 10 RUE LEOPOLD 44 RUE DES GROSEILLIERS 39 RUE DE LA FERREE 35/7 AVENUE J. L. HENNEBEL 12 RUE DE PIERREUX 34 NAAMSESTEENWEG 300 RUE VIEILLE VOIE DE LIEGE 1 AVENUE DES ORTOLANS 72 PLACE DE CHABLIS 9 RUE DU TIGE 102 RUE DE LA CROSSE 1 RUE DE ROTHEUX 287 RUE J. COOSEMANS 30 ANTWERPSESTEENWEG 53 TAILLIS PRE 12 RUE REINE ASTRID 21 AVENUE V. GILSOUL 21 RUE DE L'ETAT 4 WONTERGEMSTRAAT 55

78

2230 6000 1140 7062 1600 5070 5060 4621 3620 1400 1325 6600 2440 4000 1030 1030 1080 6840 1331 4860 4960 1502 1330 6060 9000 5500 2110 1160 1502 1090 7141 1070 7320 7330 7000 6280 1348 6960 3001 4140 1170 4190 4450 4280 4100 1030 2950 6200 4432 1200 5530 8720

HERSELT CHARLEROI BRUXELLES NAAST SINT-PIETERS-LEEUW FOSSES-LA-VILLE TAMINES RETINNE NEERHAREN NIVELLES DION-VALMONT BASTOGNE GEEL LIEGE BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES TOURNAY ROSIERES PEPINSTER MALMEDY LEMBEEK RIXENSART GILLY (CHARLEROI) GENT DINANT WIJNEGEM BRUXELLES LEMBEEK BRUXELLES CARNIERES ANDERLECHT BERNISSART SAINT-GHISLAIN MONS GERPINNES LOUVAIN-LA-NEUVE MANHAY HEVERLEE SPRIMONT BRUXELLES FERRIERES JUPRELLE VILLERS-LE-PEUPLIER SERAING BRUXELLES KAPELLEN CHATELINEAU ALLEUR BRUXELLES DORINNE DENTERGEM

10.Bijlagen DE DREE MICHEL DE LUNARDO CARINE DE MATTEIS ANTONIO DE MUNCK DANIËL DE MUYNCK LUC DE SWAEF G. DE WITTE MICHEL DEBARRE MAURICE DECAT PETER DECERF LAURENCE DECKERS JEAN-MICHEL DECKERS SANDRINE DEDONDER ROBERT DEGEY PHILIPPE DEGREZ VINCENT DEKELVER J. DELAUNOIS MARLEEN DELBECQ MICHEL DELBECQUE ANNE DELBROUCK MICHEL DELCORDE ISABELLE DELCOURT ERIC DELFOSSE GENEVIEVE DELGUSTE CHRISTIAN DEMANET ETIENNE DEROUCK STEFAN DERUYCK CHRISTIAN DESOBRY JOHAN DEVER LUCY DEVOS LEON DEVROEY DIRK DIELEMAN PETER DIFFERDANGE MICHEL DILLE ANNE-FRANÇOISE DILLEMANS DOCQUIER BRUNO DREESEN I. DUFOUR ANDRE DUMOULIN PHILIPPE DUPONT JACQUES DUPREZ DUQUENNE DENIS DURANT YVES DURAY DANIEL DUTILLEUX PHILIPPE EECKELEERS PATRICIA EECLOO M. EGGEN MICHEL ENGLEBIENNE BRUNO EYSKENS S. FANIELLE PIERRE FIRKET ALAIN FONTEYN DIRK FOSTIER PIERRIK FOUCART L. FRANCART PATRICE FRANCO SERGE FRANÇOIS ANNICK

AVENUE CHARLES-QUINT 124/20 1083 RUE DES BRUYERES 141 4000 CHAUSSEE DE BRUNEHAULT 23 7141 SINT-AMANDUSSTRAAT 4 3920 ZWARTEMOLENSTRAAT 23 9240 LELIEPLAATS 7 2660 PAPENSTRAAT 21 3350 AVENUE JEAN LAMBERT 142 4801 NERINGENSTRAAT 1A BUS 1 8700 RUE P. JANSON 16 6061 RUE DE MOREMET 33 4720 RUE BOSQUET 77/4D 1060 RUE E. GLORIEUX 69 7712 RUE DE PEPINSTER 35 4800 RUE DE BAILIN 29 5100 HEIRSTRAAT 496 3630 ENGELSTRAAT 136A 9040 RUE DE LA SAUX 35 7600 RUE DES HAUTS-JARDINS 6 7784 RUE DE LA FLANIERE 44 6043 RUE DE VISE 137 4602 RUE DU PETIT BERCHEM 67 1081 RUE DE MAZY 53 5030 RUE PAUL-EMILE JANSON 8 7973 RUE PIERRE MENGAL 1 6530 GRAND' PLACE 19 6880 VAL DES SEIGNEURS 9 1150 RUE ASTRID 21 7600 RUE VERDONCK 39 1140 KERKSTRAAT 69 2060 BRUSSELSESTEENWEG 503 3090 DUFFELSESTEENWEG 131 2550 RUE OCTAVE FONCIN 20 6760 RUE DE L'ETANG 131 1040 ALFONS NIJSSTRAAT 5A 3052 RUE OL FOLLE 19 4960 DE JETTELAAN 174 1090 RUE DU CAUDIA 24A 7170 RUE DES VIEUX REMPARTS 4/CO 4280 RUE LAMBERT DARCHIS 26 4040 PLANTINSTRAAT 29 8700 AVENUE DU HETRE POURPRE 43 4053 RUE DE L'ETANG 131 1040 RUE DES OEILLETS 24 5020 PLACE DE ROME 19 4960 ROUTE DE ROCHEFORT 174A 5590 GROENESTRAAT 87 8210 RUE DE LA CURE 37 1457 AVENUE LOUIS GOBLET 40 7331 SINT-JANSPLEIN 15 2060 RUE DE BOIS DE BREUX 116 4020 AVENUE DE LA NIVEOLE 14/1 1020 TIENSESTRAAT 75 3271 RUE DU PINSON 54 1170 KONING ALBERT 1 PLAATS 14 9240 PLACE DU MARAIS 4 6230 RUE DU SIX AOUT 64 4621 AVENUE HOUBA DE STROOPER 276-278 1020

79

BRUXELLES LIEGE CARNIERES LOMMEL ZELE HOBOKEN NEERLINTER STEMBERT KANEGEM MONTIGNIES-SUR-SAMBRE LA CALAMINE BRUXELLES HERSEAUX ENSIVAL WEPION MAASMECHELEN ST AMANDSBERG PERUWELZ WARMETON RANSART CHERATTE BRUXELLES GEMBLOUX STAMBRUGES THUIN BERTRIX BRUXELLES PERUWELZ BRUXELLES ANTWERPEN OVERYSE KONTICH VIRTON BRUXELLES OUD-HEVERLEE MALMEDY JETTE BOIS-D'HAINE HANNUT HERSTAL TIELT EMBOURG BRUXELLES VEDRIN MALMEDY LEIGNON ZEDELGEM TOURINNES-SAINT-LAMBERT BAUDOUR ANTWERPEN JUPILLE-SUR-MEUSE BRUXELLES ZICHEM BRUXELLES BOTTELARE PONT-A-CELLES RETINNE BRUXELLES

10.Bijlagen FRANKEN YVES FRANSIS FRANçOIS FRANSIS JAN GALEZ BERNARD GALLEZ LOUIS GALMART ANN GERARD JEAN-PIERRE GERARD ROBERT GERMAY ARLETTE GEUSE BERNARD GLORIEUX MICHEL GOUVERNEUR KRISTINE GOVAERTS HILDE GRENIER CHRISTIAN GROENWEGHE LEO GROSJEAN DENIS GUEUNING YVES GUEVARA EVA HAMOIR JEAN-FRANÇOIS HANUS BENOIT HAZEBROUCQ THERESE HERBIET PATRICK HERMAN KRESHINIR HERMAND ERIC HERMANS AXEL HERMANT LUC HERTENS EDDY HEYRMAN PAUL HEYVAERT FRANK HEYVAERT J. HOFMANS FRANÇOISE HOORNAERT CHANTAL HORGNIES ANNE HOUYOUX AGNES HUBERT ERIK HUTSEBAUT ANDRE HUYGHE FRANK HUYNH-DUC CHANH HUYSMANS JAN IMPENS PATRICK JACQUET PIERRE JAKUBOWICZ HENRI JAUMOTTE JEAN-MARIE JEHAES MICHEL JENNEQUIN BENOIT JONGENELEN EGIDE JORIS PIERRE JOSKIN BENOIT JOSSART PASCAL JULLION ANDRE KENENS WERNER KERRE JOZEF LABBEKE DANNY LALIERE MARC LAMBERT ANDRE LAMBINET PATRICK LAMBRECHTS BENEDICTE LAMOTTE ANNE

RUE DU BLASON 47 SPORTLAAN 1 SPORTLAAN 1 RUE DE TRAZEGNIES 58 AVENUE GENERAL LARTIGUE 43 GENTSESTEENWEG 126 RUE DE BOUILLON 417 RUE G. CHATELAIN 26 RUE DE LA COUTURE 44 RUE TRY DES MARAIS 111 RUE DE NAMUR 162 RUE D'EMPTINNE 9 RUE GUSTAVE DEMOULIN 65 DAHLIASTRAAT 18 BLD. L. METTEWIE LAAN 53 RUE DU TIGE 16 GRAND' RUE 55 TENBOSCH 47 RUE CARDINAL MERCIER 46 LES GOLETTES 16 CHAUSSEE DE MONS 366 RUE DES ROCHES 52 RUE DU CENTRE 25 RUE DE BOUGNIES 7A CHAUSSEE DE WAVRE 1265 AVENUE LOUIS GOBLET 193 SINT-DONATUSLAAN 12 LINDENLAAN 1 MUGGENBERGLEI 278 MILISSTRAAT 73 RUE HAHELETTE 34 RUE DE L'ETANG 131 RUE DU FAYS 36B RUE PROVINCIALE 100 MOLENSTRAAT 69 OUDE PASTORIJSTRAAT 13 KARREVELD 4 RUE DES GENETS 33 KATTENBOS 55 HOOGSTRAAT 29B RUE COLONEL MONTEGNIES 89 BELGIËLEI 124 RUE DE BROMBAIS 18 PLACE FERRER 2 RUE G. THEYS 20 AVENUE H. CONSCIENCE 31 RUE DE MARCHE 34 RUE DE LA CROIX 14 RUE DE LA DAMEGELLE 23 PLACE DU TOMBEUX 1 NIEUWSTRAAT 13 DASCOTTELEI 78 ONZE LIEVE VROUWSTRAAT 6 RUE DU TEMPLE 43 AVENUE DE BEAUFORT 14 CENTRE 71 LUIKERSTEENWEG 256A PLACE FERRER 2

80

6040 3945 3945 6141 1200 9230 5570 5020 5560 5651 1400 5360 4850 1800 1080 4160 6951 1050 7711 4500 1070 5563 4460 7040 1160 7331 1850 2340 2100 2140 4600 1040 5336 4042 8450 8340 2830 4420 3920 9340 1332 2018 1315 6043 6238 1140 6640 4840 5150 4250 3650 2100 2300 6180 4500 6637 3500 6043

JUMET (CHARLEROI) HAM HAM FORCHIES-LA-MARCHE BRUXELLES WETTEREN VONECHE VEDRIN HOUYET TARCIENNE NIVELLES HAMOIS MONTZEN VILVOORDE BRUSSEL ANTHISNES BANDE BRUXELLES DOTTIGNIES HUY BRUXELLES HOUR GRACE-HOLLOGNE ASQUILLIES BRUXELLES BAUDOUR GRIMBERGEN BEERSE DEURNE BORGERHOUT RICHELLE BRUXELLES COURRIERE LIERS BREDENE MOERKERKE-DAMME WILLEBROEK SAINT-NICOLAS LOMMEL LEDE GENVAL ANTWERPEN INCOURT RANSART LUTTRE BRUXELLES VAUX-SUR-SURE WELKENRAEDT FLOREFFE HOLLOGNE-SUR-GEER LANKLAAR-DILSEN DEURNE TURNHOUT COURCELLES BEN-AHIN FAUVILLERS HASSELT RANSART

10.Bijlagen LAMY FLORIMOND LASKAR PHILIPPE LECLERCQ MARC LEDOCQ SOPHIE LEGAT PIERRE LEGRAND JACQUES LELEU PATRICK LEMOYNE LENAERTS RUBEN LENOIR FERNAND LENS PAUL LESCRENIER PHILIPPE LEVECKE R. LEYSEN PAUL LIPPINOIS ALAIN LOUIS ALBERT MAERTEN JOËL MAERTENS FRANS MAES HILDE MAES MARC MAHIEU MICHEL MAILLET JACQUES MAQUET ELISABETH MAQUOI HENRI MARECHAL MAURICE MARTENS RICHARD MASSET XAVIER MASSON GUY MATAGNE BEATRICE MATTON VERONIQUE MEERT ANDRE MELON ISABELLE METENS ETIENNE METENS YVES MICELI GIACOMO MICHEL FRANÇOIS MIGEOTTE ANDRE MINON JEAN-FRANÇOIS MOELANTS KOEN MONVILLE JEAN MOREAU FRANÇOISE MOREELS ANDRE MULLEBROUCK MARC NAFTALI JACQUES NELIS PAUL NICOLAS GUIDO NOËL PHILIPPE NOPPE PIERRE NOTTE DOMINIQUE NUYTEMANS P. OBLIN MARC ORBAN THOMAS OUINDI ABDERRAHMANE OVERSTEYNS RAPHAËL PAREE MICHELE PAUWELS CLAUDE PEETERS DIRK PERET BRIGITTE

AVENUE DU ROI ALBERT 91 RUE SANS-SOUCI 60 DREVE DU BAILLY 2 RUE DE L'AUFLETTE 47 RUE DE JOLIMONT 117 ROUTE DE LA FERME MODELE 104 AVENUE HANSEN-SOULIE 75 J. WATELETLAAN 4 WITTESTEENSTRAAT 47 RUE DES ALLIES 83 RUE M. LANGE 9 RUE DES SIX BONNIERS 27 E. BEERNAERTSTRAAT 52 DORPSSTRAAT 19 RUE BASSE 40 RUE DU BAILLY 21 DIKKEBUSSEWEG 77 ELFDE JULILAAN 39 DOORNZELESTRAAT 32 ZUIDSTRAAT 42 PLACE E. DE LALIEUX 40 RUE DU MARAIS 1 CHAUSSEE DE LESSINES 311 RUE DE L'EGLISE 2 GRAND' RUE 24 RUE DE LA CROIX 54 RUE CHAMP PIHOT 50 PLACE DE LA RESISTANCE 7 RUE WARESSAIX 50 RUE A. GILLIS 4 RUE DE LA BAUME 215 RUE DE L'INSTITUT MOLITOR 24 RUE DE NIVELLES 100 RUE DE NIVELLES 100 RUE DES PREELLES 98 RUE RY DEL VAU 2A AU LONG PRE 69 RUE DE ROCROI 10 KOLENMARKT 83 PLACE SAINT-REMACLE 17 CHAUSSEE DE VERVIERS 2 PLEINLAAN 2 PARADIJSSTRAAT 134 DIEWEG 49A RUE OPENVELD 48 BERKENLAAN 15 VIEILLE VOIE LIGNEUVILLE 6 RUE DES CLEUGNOTTES 20 AVENUE DES COMBATTANTS 3 ELISALAAN 24 PLATEAU DE L'AIGLE 11 RUE BASSE 107 RUE P. BAUCQ 83 RUE ABBE PETERS 38 RUE J. DESTREE 44 RUE E. VANDERVELDE 41 LUIKERSTEENWEG 256A RUE DE L'YSER 96

81

1340 1050 6181 7033 7170 4800 1040 2160 3990 6044 1430 4550 8400 2990 7711 5080 8900 8520 9000 3581 1400 6940 7060 4500 4870 1420 4671 1070 7141 7090 4100 6717 7110 7110 7012 5340 4053 5660 1000 4970 4910 1050 8930 1180 1082 2200 4960 7700 5030 8620 1474 1180 1040 4960 6031 6000 3500 6900

OTTIGNIES BRUXELLES GOUY-LEZ-PIETON CUESMES LA HESTRE VERVIERS BRUXELLES WOMMELGEM PEER ROUX REBECQ VILLERS-LE-TEMPLE OOSTENDE WUUSTWEZEL DOTTIGNIES WARISOULX IEPER KUURNE GENT BEVERLOO NIVELLES BARVAUX-SUR-OURTHE SOIGNIES BEN-AHIN TROOZ BRAINE-L'ALLEUD SAIVE BRUXELLES CARNIERES BRAINE-LE-COMTE SERAING ATTERT STREPY-BRACQUEGNIES STREPY-BRACQUEGNIES JEMAPPES GESVES EMBOURG CUL-DES-SARTS BRUSSEL STAVELOT THEUX BRUSSEL REKKEM BRUXELLES BRUXELLES HERENTALS MALMEDY LUINGNE GEMBLOUX NIEUWPOORT WAYS BRUXELLES BRUXELLES MALMEDY MONCEAU-SUR-SAMBRE CHARLEROI HASSELT ON

10.Bijlagen PESTIAUX DOMINIQUE PINTELON JOHAN POLLET RENE RAEDEMAEKER MARC-ANDRE RAPORT LUC RAQUET CATHERINE RASKIN THEO REFLET ISABELLE REMACLE-VUIDAR MARIE-CHRISTINE ROBERT JACQUES ROBERT MARTINE ROCHET JEAN-PIERRE ROEGIERS BENEDICTE ROLAND MICHEL ROLAND PHILIPPE ROLAND VERONIQUE ROSIER JOËLLE ROSIES HENDRIK ROYAUX PHILIPPE SADAUNE PHILIP SAEY MICHEL SAINTPO JACQUES SANABRIA DOMINIQUE SANZ MUNOZ JULITA SCHLOSSER FREDERIC SCHMITZ GEOFFROY SEINLET MARIE-CLAIRE SERVAIS JOSE SEUNTJENS LUC SEYS BRUNO SIMON MARIE-HELENE SIMONS CHRISTINE SONDAG FREDERIC SOTTIAU CHARLES STALON JEAN-POL STERN MIRCEA STEVENNE PHILIPPE STEYAERT B. STOFFELEN HILDE STRAMBOLI BERNARD STROBBE PETER STROO BERT STROOBANTS CHRISTOPHE STRUYVEN CATHARINA TAES DANIELLE TALLOEN MARC TEHEUX JACQUES TEUGELS GRETA TEUGHELS STEFAAN THIBAUT MICHEL TIMMERMANS BRUNO TOMSON JEAN-PHILIPPE TONDEUR MYRIAM TRABERT CLAIRE TSARTIROGLOU-DE GREEF FABIENNE TURLOOT A VAN ASSCHE JAN VAN CUTSEM ROGER

RUE BONNEVIE 257 TROONSTRAAT 101 B20 AVENUE G. VAN LEEUW 79 AVENUE DU CHANT D'OISEAU 103 HERTENSTRAAT 9D RUE E. PICARD 54 LUIKERSTEENWEG 518 RUE DE COURCELLES 1 RUE L. LEFEVRE 66 AVENUE MONBIJOU 14 BOULEVARD E. DE LAVELEYE 181 BOULEVARD AUDENT 5 RUE DU BROCHET 68 AVENUE DU FUSAIN 36 RUE DU COLLEGE 37 AVENUE GENERAL MICHEL 13 KRUISSTRAAT 42 NAAMSESTEENWEG 300 AVENUE DES ALLIES 9 LORETTESTRAAT 2 DE DREVE 7 RUE WARMONCEAU 16 RUE DE L'EGLISE 67 BOULEVARD DU PRINCE DE LIEGE 154 AVENUE DE BURBURE 134 RUE DE LA TREILLE 8 RUE DU PRESIDENT 14 RUE DES CHASSEURS ARDENNAIS 27 LINDENLAAN 1 RUE F. BINJE 8 RUE DE LA FOSSE ROULETTE 23 AVENUE DU DIAMANT 70 AVENUE DE LA CITADELLE 53 RUE E. STUCKENS 123 RUE DES CROCHEUX 6 AVENUE W. CHURCHILL 194/23 AVENUE DE LA BRABANÇONNE 32 WAGENWEG 16 ROTENAARD 24 LA RUE 7 BASYNSMOLENSTRAAT 11 BOERETONGSEDREEF 17 RUE DES BONNIERS 2 SCHAPENSTRAAT 78 RUE MAREYDE 14 WIPSTRAAT 2 RUE DU FAWTAY 2 BROUWERIJSTRAAT 54 BERKENLAAN 15 RUE DU CALVAIRE 6 RUE DE LA CHASSE 71 PLACE BAÏAUX 16 ELEGEMSTRAAT 25 CHEMIN DE GABELLE 5 EDEN CITY 19 GROENESTRAAT 87 HEISTRAAT 11 PLACE FERRER 2

82

6043 8400 1140 1150 3830 1180 3800 6230 5020 4960 4020 6000 1050 1020 5530 6000 9570 3001 4960 9600 9870 6000 1350 1070 1970 1050 5000 6800 2340 1030 6690 1040 5100 1140 6140 1180 1000 3000 2650 4261 8840 2400 6540 3000 1150 2200 4632 3070 2200 7300 5380 6224 1700 4500 1190 8210 9080 6043

RANSART OOSTENDE BRUXELLES BRUXELLES WELLEN BRUXELLES SINT-TRUIDEN PONT-A-CELLES CHAMPION MALMEDY LIEGE CHARLEROI BRUXELLES BRUXELLES GODINNE CHARLEROI DEFTINGE HEVERLEE MALMEDY RONSE OLSENE CHARLEROI ENINES BRUXELLES WEZEMBEEK-OPPEM BRUXELLES NAMUR LIBRAMONT-CHEVIGNY BEERSE BRUXELLES VIELSALM BRUXELLES JAMBES (NAMUR) BRUXELLES FONTAINE-L'EVEQUE BRUXELLES BRUXELLES LEUVEN EDEGEM LATINNE OOSTNIEUWKERKE MOL LOBBES LEUVEN BRUXELLES HERENTALS CEREXHE-HEUSEUX KORTENBERG HERENTALS BOUSSU MARCHOVELETTE WANFERCEE-BAULET DILBEEK HUY BRUXELLES ZEDELGEM BEERVELDE RANSART

10.Bijlagen VAN DAMME DIRK VAN DE KERCKHOVE PHILIPPE VAN DE VLOED OLGA VAN DEN NEUCKER PAUL VAN DER SCHUEREN THIERRY VAN ESCH CATHERINE VAN GILS PIERRE-YVES VAN GODTSENHOVEN VAN GUCHT HILDE VAN HOEY M. VAN HOOF CHRISTINE VAN HOUDT LUC VAN LANDEGHEM CHRIS VAN NIEUWENHUYSE NICOLE VAN NOORBEECK A. VAN OOTEGHEM GITTA VAN PARYS LUC VAN PEER WERNER VAN RIET VEERLE VAN ROMPAEY DOMINIQUE VAN WAES NICOLE VAN WOENSEL GERALD VANANDRUEL MARC VANDEPOEL STEPHANE VANDERGINST L. VANDEWIELE PAUL VANGRUNDERBEEK ROGER VANLERBERGHE HENDRIK VANMARCKE ELS VANPOTTELBERGH HERWIG VEDRIN CHRISTINE VEDRIN JACQUES VEEVAETE MARC VERBELEN HUGO VERDONCK PATRICK VERHELST MARTINE VERHELST WALTER VERHOEVEN VERONIQUE VERMEULEN WIVINE VERSTREPEN JAN VIJGEN RENE VILEYN G. VLEUGELS WERNER VOQUANG-TRI VRIELYNCK CLAUDE VUYLSTEKE LUC WAFFELAERT JOZEF WATHELET THIERRY WENS J WILLAIME JEAN-CLAUDE WILLE PETRA WILLEMS MYRIAM WYBO JAN WYTERS ANNETTE XANTHOS SPIROS ZINE MOHAMED YPERMAN ELS

ST.-JANSSTRAAT 50 AVENUE MOLIERE 264 SPRINGSTRAAT 12 LES ARSINS 3 RUE DU PAIROIR 14 CHAUSSEE D'OPHAIN 181 RUE GENERAL GRATRY 12 LANGE LEEMSTRAAT 10 ZUIDSTRAAT 42 DAMBRUGGESTRAAT 171 ONAFHANKELIJKHEIDSSTRAAT 175 TAXANDRIASTRAAT 22 PROVINCIALESTEENWEG 191 RUE DU COQ 19 OVERSTRAAT 47 WEEHAAGSTRAAT 10 PRINSENBOS 160 HEUVELSTRAAT 150 LINDENLAAN 1 ROUTE DE L'ETAT 6 DOORNZELESTRAAT 32 RUE CONSELE 54 RUE KELLE 166 RUE DE LONCIN 169 VAN MONNSSTRAAT 21 STATIONSSTRAAT 82 RUE DU VINDICTIVE 6 LATTENKLIEVERSSTRAAT 2A SPORTLAAN 12 ALSEMBERGSESTEENWEG 167 AVENUE STUART MERRILL 94 AVENUE STUART MERRILL 94 RUE J-B. VERHEYDEN 15 POTAARDESTRAAT 42 VROONSTALLESTRAAT 6 RUE DES TILLEULS 12 DRIE EIKENSTRAAT 38 OUDSTRIJDERSLEI 43A RUE E. DEKNOOP 75 FRANSELINIESTRAAT 5 LUIKERSTEENWEG 518 KERKSTRAAT 200 COLLEGELAAN 151 RUE DES TILLEULS 12 RUE DU VERT LION 66 PLACE 5 ZERKEGEMSTRAAT 16 RUE DU CULOT 35 BREDESTRAAT 79 RUE D'HABAY 34 RANSTSTRAAT 41 RUE AU BOIS 146 EDMOND DE DEYNSTRAAT 22 AUGUSTYNSLEI 196 RUE VAN SCHOOR 93 RUE T. VERHAEGEN 157 NEDEREN HEIRWEG 21B

83

9982 1180 3530 4190 5537 1420 1030 2018 3581 2060 2650 2260 2627 1180 3290 9160 1502 2530 2340 1380 9000 5310 1150 4432 3000 3530 1040 8730 8420 1501 1190 1190 1150 1860 9032 1435 2650 2930 1140 3200 3800 8370 2140 1435 7540 7522 8480 1341 2180 6630 2140 1150 9400 2930 1030 1060 8470

ST.-JAN-IN-EREMO BRUXELLES HOUTHALEN-HELCHTEREN WERBOMONT BIOUL BRAINE-L'ALLEUD BRUXELLES ANTWERPEN BEVERLO ANTWERPEN EDEGEN OEVEL-WESTELO SCHELLE BRUXELLES DIEST LOKEREN LEMBEEK BOECHOUT BEERSE LASNE GENT AISCHE-EN-REFAIL BRUXELLES ALLEUR LEUVEN HOUTHALEN-HELCHTEREN BRUXELLES BEERNEM DE HAAN BUIZINGEN BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES MEISE GENT MONT-SAINT-GUIBERT EDEGEM BRASSCHAAT BRUXELLES AARSCHOT ENGELMANSHOVEN BLANKERBERGE BORGERHOUT HEVILLERS KAIN (TOURNAI) BLANDAIN BEKEGEM CEROUX-MOUSTY ANTWERPEN MARTELANGE BORGERHOUT BRUXELLES NINOVE BRASCHAAT BRUXELLES BRUXELLES GISTEL

10.Bijlagen

10.2 Lijst van huisarts-deskundigen die advies gaven bij selectie van de inclusie- en kwaliteitscriteria

Dr Guy Abrams Dr Geneviève Bruwier Prof Dr Frank Buntinx Dr Edmond Charlier Prof Dr Marc De Meyere Dr An De Sutter Dr Dirk De Vroey Dr Jean-Claude Depoorter Dr Daniel Duray Dr Frans Govaerts Dr Yves Gueuning Dr Marc Jamoulle Dr K Lamote Dr Paul Lamote Dr Françoise Mambourg Dr Barbara Michiels Dr Michel Roland Dr Luc Seuntjens Dr Daniel Simon Dr Herman Vandenbroeck Dr Luc Van Houdt Dr Herman Van Loon Dr Werner Van Peer Prof Dr Paul Van Royen Dr Koen Verhofstadt Dr Johan Wens

84

10.Bijlagen

10.3 Kenmerken van de deelnemende huisartsen Tabel 42

Overzicht van de deelnemende huisartsen m.b.t. enkele algemene kenmerken %

Geslacht Man Vrouw

74.1 25.9

Leeftijdsklasse 25-34 jaar 35-44 jaar 45-54 jaar 55-64 jaar 65+ jaar

17.8 41.1 34.4 5.2 1.5

Universiteit waaraan afgestudeerd UCL KUL ULB ULg RUG UIA VUB andere

39.0 15.7 15.1 11.6 7.6 7.6 2.9 0.6

Huisartsactiviteit voltijds deeltijds

91.6 8.4

Beroepsactiviteit buiten HA-geneeskunde neen ja

49.7 50.3

Beoefenaar van alternatieve geneeskunde neen Ja

83.4 16.6

85

10.Bijlagen

Tabel 43

Overzicht van de deelnemende huisartsen m.b.t. enkele kenmerken van de praktijk %

Locatie van praktijk volgens urbanisatiegraad stedelijk verstedelijkt landelijk

32.0 38.4 29.7

Soort huisartspraktijk solo duo groep

71.2 16.9 11.9

Gemiddeld aantal patiëntencontacten per week (per arts) 50 of minder 51-100 > 100

25.6 42.6 31.8

Percentage van de contacten die huisbezoeken zijn < 40% 40% of meer

48.2 51.8

Aantal diabetes type 2 patiënten in de praktijk* < 10 10-19 20-29 30 of meer

7.2 33.4 29.0 30.3

* Enkel voor de huisartsen die registreerden i.v.m. diabetes (n=290)

86

10.Bijlagen

Tabel 44

Overzicht van de deelnemende huisartsen m.b.t. het gebruik van het medisch dossier %

Gebruik van EMD neen ja

45.9 54.1

Huisbezoeken genoteerd in medisch dossier nooit soms meestal altijd

5.0 32.4 22.2 40.5

Uren per week voor bijhouden medisch dossier geen < 1 uur 1 tot 2 uren 3 tot 4 uren > 4 uren

11.3 11.0 42.4 19.5 15.7

Medisch dossier met ruitersysteem neen ja

77.9 22.1

Vragenlijst in te vullen door de deelnemende huisartsen

87

10.Bijlagen

88

10.Bijlagen

89

10.Bijlagen

90

10.Bijlagen

91

10.Bijlagen

10.5 Formulier voor de registratie i.v.m. diabetes type 2

92

10.Bijlagen

10.6 Formulier i.v.m. de registratie i.v.m. acute keelpijn

93

10.Bijlagen

10.7 Resultaten multilevel analyse – diabetes mellitus type 2 Tabel 45

Aanpak van diabetes type 2 in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de patiënt. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de arts1 en de praktijk2 Leeftijd

Gewicht gecontroleerd tijdens afgelopen 3 maanden

3

Vrouw

4

Morbiditeit

5

Insuline

6

Opleiding

7

Rookstatus

8

0.96 (0.83-1.11)

1.06 (1.02-1.12)*

1.34 (1.12-1.60)*

1.07 (1.00-1.15)

0.83 (0.68-1.02)

Voetinspectie uitgevoerd tijdens 9 1.02 (1.01-1.03)* afgelopen 3 maanden

1.37 (1.16-1.61)*

1.11 (1.05-1.18)*

1.67 (1.37-2.04)*

1.03 (0.95-1.12)

0.83 (0.65-1.06)

Nuchtere bloedglucose gecontroleerd gedurende de laatste 3 maanden

1.01 (1.00-1.01)

1.11 (0.97-1.27)

1.10 (1.05-1.15)*

1.71 (1.43-2.05)*

0.99 (0.93-1.06)

0.76 (0.63-0.92)*

Bloeddruk gecontroleerd gedurende de afgelopen 3 10 maanden

1.03 (1.02-1.03)*

1.22 (1.05-1.43)*

1.13 (1.07-1.21)*

1.28 (1.04-1.58)*

0.92 (0.85-0.99)* 0.71 (0.58-0.87)*

Creatinemie gecontroleerd 11 gedurende afgelopen jaar

1.01 (1.00-1.02)

0.98 (0.83-1.15)

1.19 (1.12-1.27)*

1.44 (1.15-1.80)*

1.07 (0.99-1.16)

Verwezen naar de oogarts 12 gedurende afgelopen jaar

1.00 (1.00-1.01)

1.17 (1.00-1.36)

1.04 (0.98-1.10)

1.68 (1.39-2.03)*

1.09 (1.01-1.17)* 0.80 (0.63-1.00)

Microalbuminurie nagegaan 11 gedurende afgelopen jaar

0.99 (0.98-1.00)

0.91 (0.78-1.07)

1.10 (1.04-1.17)*

2.33 (1.91-2.85)*

1.01 (0.93-1.09)

0.97 (0.77-1.21)

Hba1c gecontroleerd tijdens afgelopen 12 maanden

1.00 (0.99-1.00)

1.01 (0.88-1.16)

1.06 (1.01-1.11)*

2.01 (1.69-2.38)*

1.03 (0.96-1.10)

0.75 (0.62-.091)*

Gevaccineerd tegen griep in 1998

1.07 (1.07-1.08)*

1.34 (1.15-1.58)*

1.21 (1.14-1.28)*

1.82 (1.45-2.28)*

1.04 (0.96-1.12)

0.77 (0.63-0.96)*

Gevaccineerd tegen pneumococcus

1.07 (1.07-1.08)*

1.04 (0.88-1.23)

1.21 (1.14-1.28)*

2.00 (1.63-2.47)*

1.00 (0.92-1.09)

0.78 (0.61-0.99)*

Gebruik makend van dagboek

1.00 (1.00-1.01)

1.05 (0.94-1.40)

1.08 (1.02-1.15)*

14.45 (11.51-18.14)*

1.23 (1.12-1.36)* 0.94 (0.71-1.24)

1.17 (0.99-1.38)

1.15 (1.08-1.22)*

1.70 (1.33-2.17)*

0.91 (0.84-0.99)* 1.04 (0.83-1.30)

0.99 (0.98-0.99)*

Volgend contact gepland binnen 1.02 (1.02-1.03)* de 3 maanden 1

0.91 (0.72-1.14)

leeftijd, geslacht, regio, ervaring met diabetes research soort praktijk (groep, duo, solo), gebruik van elektronisch medisch dossier, uitoefening van alternatieve geneeskunde, gebruik van dossier met ruitersysteem 3 leeftijd als continue variabele 4 vrouw t.o.v. man 5 aantal van de volgende risicofactoren of complicaties: ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletsels/infectie, hypercholesterolemie en/of triglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perifere neuropathie, nefropathie en retinopathie 6 insuline vs andere therapie (geen, dieet of enkel orale antidiabetica) 7 opleiding beschouwd als ordinale variabele met 5 categorieën (1=geen formele opleiding; 2=lager onderwijs; 3=lagere secondair onderwijs; 4=hoger secondair onderwijs; 5=hoger onderwijs) 8 rokers vs niet-rokers en vroegere rokers 9 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van voetletsels 10 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van hypertensie 11 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van nierproblemen 12 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van oogproblemen 2

94

10.Bijlagen

Tabel 46

Aanpak van diabetes type 2 in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de arts. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de praktijk1 en de patiënt 2 Leeftijd


3

Geslacht

4

Regio

5

Onderzoek

6

1.56 (1.12-2.18)*

0.95 (0.72-1.26)

1.07 (0.76-1.52)

Voetinspectie uitgevoerd 1.02 (1.00-1.04) tijdens afgelopen 3 7 maanden

2.17 (1.42-3.32)*

0.91 (0.63-1.30)

0.91 (0.58-1.44)

Nuchtere bloedglucose gecontroleerd gedurende 1.01 (1.00-1.01) de laatste 3 maanden

1.65 (1.36-2.00)*

0.79 (0.68-0.93)*

1.02 (0.84-1.22)

Bloeddruk gecontroleerd gedurende de afgelopen 0.99 (0.98-1.00) 8 3 maanden

1.55 (1.15-2.08)*

0.75 (0.59-0.95)*

1.17 (0.87-1.57)

Creatinemie gecontroleerd gedurende 0.99 (0.98-1.01) 9 afgelopen jaar

0.92 (0.64-1.31) 0.88 (0.65-1.19) 1.28 (0.87-1.88)

Verwezen naar de oogarts gedurende 10 afgelopen jaar

1.02 (1.00-1.03)

1.23 (0.87-1.74)

1.24 (0.93-1.66)

1.06 (0.74-1.52)

Microalbuminurie nagegaan gedurende 9 afgelopen jaar

1.01 (0.99-1.03)

1.34 (0.83-2.15)

1.03 (0.69-1.55)

0.99 (0.59-1.65)


1.00 (0.99-1.01)

0.97 (0.75-1.27)

0.87 (0.70-1.08)

1.32 (1.01-1.72)*


1.01 (0.99-1.03)

0.99 (0.68-1.43) 1.09 (0.80-1.49) 0.82 (0.56-1.21)


0.98 (0.96-1.00)

0.94 (0.59-1.51)

0.48 (0.32-0.71)*

1.04 (0.63-1.73)*


1.00 (0.97-1.02)

1.03 (0.64-1.67)

0.50 (0.33-0.76)*

0.70 (0.41-1.18)

Volgend contact gepland 1.01 (0.99-1.02) binnen de 3 maanden

1.14 (0.75-1.73)

0.86 (0.60-1.23)

1.07 (0.68-1.68)

1.03 (1.01-1.04)*

1

soort praktijk (groeps- of solopraktijk), aantal diabetespatiënten in de praktijk, gebruik van elektronisch medisch dossier, gebruik van dossier met ruitersysteem 2 leeftijd, geslacht, morbiditeit, insulinetherapie, opleidingsniveau en rookstatus 3 4

leeftijd als continue variabel vrouw t.o.v. man

5

Vlaanderen vs Brussel en Wallonië reeds ervaring met onderzoek i.v.m. diabetes research 7 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van voetletsels 8 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van hypertensie 9 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van nierproblemen 10 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van oogproblemen

6

95

10.Bijlagen

Tabel 47

Aanpak van diabetes type 2 in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de praktijk. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de arts1 en de patiënt 2 Aantal diabetes3 patiënten in praktijk

Groepspraktijk

4

Gebruik van EMD

5

Ruitersysteem

6


1.35 (1.04-1.75)*

0.94 (0.70-1.26)

1.00 (0.77-1.30)

1.11 (0.82-1.50)

Voetinspectie uitgevoerd tijdens afgelopen 3 maanden

1.52 (1.08-2.13)*

0.74 (0.51-1.07)

0.78 (0.56-1.09)

1.21 (0.82-1.78)

1.19 (1.02-1.39)*

0.94 (0.80-1.11)

1.01 (0.88-1.17)

1.02 (0.87-1.20)

1.22 (0.97-1.53)

1.00 (0.78-1.28)

1.08 (0.87-1.35)

0.82 (0.64-1.06)

1.15 (0.87-1.53)

0.87 (0.63-1.19)

1.02 (0.77-1.35)

1.12 (0.80-1.56)

Verwezen naar de oogarts gedurende 10 afgelopen jaar

1.11 (0.84-1.46)

1.13 (0.83-1.52)

0.94 (0.72-1.23)

0.96 (0.70-1.31)

Microalbuminurie nagegaan gedurende 9 afgelopen jaar

1.16 (0.79-1.69)

0.94 (0.62-1.44)

0.65 (0.44-0.95)*

1.62 (1.04-2.53)*


0.92 (0.75-1.13)

0.98 (0.78-1.23)

1.01 (0.82-1.23)

0.96 (0.76-1.21)


1.19 (0.90-1.59)

0.94 (0.68-1.29)

0.97 (0.73-1.29)

1.22 (0.87-1.71)


1.09 (0.75-1.57)

0.93 (0.62-1.41)

1.12 (0.77-1.63)

0.96 (0.62-1.49)


0.96 (0.66-1.41)

1.11 (0.73-1.69)

0.80 (0.55-1.17)

1.16 (0.74-1.80)

Volgend contact gepland binnen de 3 maanden

1.23 (0.88-1.70)

0.96 (0.66-1.39)

1.10 (0.79-1.54)

1.24 (0.84-1.83)

7

Nuchtere bloedglucose gecontroleerd gedurende de laatste 3 maanden Bloeddruk gecontroleerd gedurende de afgelopen 3 maanden Creatinemie gecontroleerd gedurende afgelopen 9 jaar

8

1

soort praktijk (groeps- of solopraktijk), aantal diabetespatiënten in de praktijk leeftijd, geslacht, morbiditeit, insulinetherapie, opleidingsniveau en rookstatus 3 aantal geschat door de huisarts 4 groeps- en duopraktijk vs solopraktijk 5 gebruik van een elektronisch medisch dossier 6 gebruik van een medisch dossier met een ruitersysteem 7 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van voetletsels 8 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van hypertensie 9 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van oogproblemen 10 tevens gecontroleerd voor aanwezigheid van nierproblemen 2

96

10.Bijlagen

10.8 Resultaten multilevel analyse – acute keelpijn Tabel 48

Aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de patiënt. Odds ratio’s van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de arts1 en de praktijk2

Leeftijd 3 Vrouw Huisbezoek 4 Beroepsactiviteit 5 Afwezigheid van hoest 6 Koorts > 38°C 6 Lymfeklieren 6 Tonsillair exsudaat 6 Duur van de klachten 7 Aantal recidieven

Voorschrijven van AB


Bijkomend onderzoek


1.01 (1.01-1.01)* 0.87 (0.80-0.94)* 1.05 (0.95-1.16) 0.99 (0.87-1.13) 0.84 (0.77-0.92)* 3.24 (2.95-3.56)* 2.66 (2.41-2.94)* 10.09 (8.33-12.23)* 1.12 (1.09-1.15)* 1.11 (1.08-1.15)*

1.01 (1.01-1.02)* 0.91 (0.75-1.10) 0.87 (0.69-1.08) 1.47 (1.07-2.00)* 2.02 (1.62-2.51)* 0.86 (0.70-1.07) 1.20 (0.97-1.49) 1.27 (1.01-1.61)* 0.95 (0.90-1.01) 0.99 (0.93-1.06)

0.99 (0.99-1.00) 1.24 (1.07-1.44)* 0.93 (0.79-1.10) 0.94 (0.75-1.17) 1.89 (1.61-2.22)* 1.34 (1.14-1.56)* 1.57 (1.35-1.84)* 2.55 (2.15-3.02)* 1.13 (1.09-1.18)* 1.19 (1.15-1.25)*

1.01 (1.00-1.01) 0.97 (0.81-1.15) 1.45 (1.20-1.75)* 0.73 (0.57-0.94)* 1.19 (0.98-1.44) 1.70 (1.40-2.06)* 1.63 (1.35-1.97)* 1.88 (1.51-2.33)* 1.19 (1.14-1.24)* 1.21 (1.15-1.26)*

1

leeftijd, geslacht en woonplaats (regio) soort praktijk (groepspraktijk of solopraktijk), beoefenaar van alternatieve geneeskunde en werkbelasting (gemiddeld aantal patiënten per week, zoals geschat door de huisarts) 3 leeftijd als continue variabele 4 huisbezoek vs raadpleging bij de arts 5 beroepsactiviteit of schoolgaand vs geen beroeps- of studieactiviteit 6 Centorcriteria 7 in aantal dagen 2

97

10.Bijlagen

Tabel 49

Aanpak van acute keelpijn in de huisartspraktijk. Determinanten op het niveau van de arts en de praktijk. Odds ratios van een multilevel regressie analyse gecontroleerd voor kenmerken van de patiënt1

Voorschrijven van AB


Leeftijd 2 Vrouw Vlaanderen 3

1.00 (0.98-1.01) 0.87 (0.65-1.17) 0.68 (0.52-0.89)*

1.05 (1.02-1.08)* 1.01 (0.99-1.03) 1.02 (1.00-1.04) 1.24 (0.76-2.03) 1.23 (0.82-1.85) 1.23 (0.82-1.85) 1.90 (1.21-2.98)* 1.33 (0.90-1.95) 0.88 (0.60-1.28)

Groepspraktijk 4 Alternat. geneesk. Werkbelasting 5

0.75 (0.57-0.98)* 0.86 (0.63-1.18) 1.08 (0.82-1.41)

2.03 (1.30-3.18)* 0.31 (0.21-0.47)* 0.85 (0.58-1.26) 1.06 (0.62-1.82) 0.80 (0.51-1.25) 0.68 (0.43-1.07) 0.68 (0.38-1.20) 0.90 (0.61-1.32) 0.89 (0.61-1.28)

1

Bijkomend onderzoek


leeftijd, geslacht, aard van het contact (huisbezoek of raadpleging), beroepsactiviteit, aanwezigheid van Centor criteria, duur van de klachten, aantal recidieven 2 leeftijd als continue variabele 3 Vlaanderen vs Wallonië en Brussel 4 groeps- en duopraktijk vs solopraktijk 5 gemiddeld aantal patiëntencontacten per week (zoals geschat door de huisarts)

98

10.Bijlagen

10.9 Evaluatievragenlijst toegestuurd aan de deelnemende huisartsen

99

10.Bijlagen

100

10.Bijlagen

101

10.Bijlagen

102

10.Bijlagen

10.10 Feedback toegestuurd aan de deelnemende huisartsen Betreft : -

Feedbackrapport met algemene resultaten – diabetes type 2 Voorbeeld van feedbackrapport met individuele resultaten – diabetes type 2 Feedbackrapport met algemene resultaten – acute keelpijn Voorbeeld van feedbackrapport met individuele resultaten – acute keelpijn

Zie volgende 14 pagina’s

103

Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegevens Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen Vlaams Huisartsen Instituut http://www.wvvh.be/

Société Scientifique de Médecine Générale

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Louis Pasteur Afdeling Epidemiologie http://www.iph.fgov.be/epidemio/

Juliette Wytsmanstraat 14 B-1050 Brussel

http://www.ssmg.be/

Tel. : 02/642.50.30 Fax : 02/642.54.10

DIABETES MELLITUS TYPE 2 – ALGEMENE RESULTATEN 1. Inleiding In dit onderdeel krijgt u een overzicht van de resultaten met betrekking tot de registratie van patiënten met diabetes type 2. Wanneer u deelnam aan de registratie rond dit thema, dan vindt u in bijlage een grafische voorstelling van de globale resultaten met weergave van uw eigen resultaat.

2. Deelnemende huisartsen In totaal namen 287 huisartsen deel aan deze registratie. De deelnemende artsen waren verspreid over heel België, met een proportioneel grotere participatie in de provincies Henegouwen en Luik. De geslachts - en leeftijdsdistributie van de registrerende artsen kwam grotendeels overeen met deze van alle Belgische huisartsen. Enkel de groep artsen ouder dan 55 jaar was relatief iets ondervertegenwoordigd.

Figuur 1 : Spreiding van de deelnemende artsen over de provincies

30 15

17 50

17 17

16 42

22 50 11

3. Geregistreerde patiënten Voor deze registratie kwamen alle patiënten in aanmerking die door de huisarts als diabetes type 2 patiënten gekend waren en die de huisarts contacteerden tussen 1 februari en 31 mei 1999 (consultaties en huisbezoeken). Patiënten werden echter slechts éénmaal in de registratie opgenomen, ook indien ze de huisarts tijdens de aangegeven periode verschillende malen contacteerden. Tijdens deze registratieperiode van 4 maanden werden in totaal 5277 formulieren opgestuurd. Een aantal formulieren had betrekking op reeds eerder geregistreerde patiënten en werd niet in de analyse opgenomen. Ditzelfde geldt voor de patiënten van jonger dan 40 jaar, omdat hier een niet geringe kans bestaat dat het eigenlijk om diabetes type 1 patiënten gaat. Uiteindelijk werden 4906 formulieren weerhouden. Dit komt overeen met een gemiddelde van 17.1 patiënten per deelnemende arts. In tabel 1 worden enkele kenmerken van de geregistreerde patiënten weergegeven. Deze zijn uiteraard van belang bij de interpretatie van de resultaten omdat ze een invloed hebben op de evolutie en aanpak van een patient met diabetes. Het is bijvoorbeeld minder vanzelfsprekend een persoon van 99 jaar naar de oogarts te sturen dan iemand van 40.

Tabel 1: Kenmerken van de geregistreerde diabetespatiënten

F

Er zijn meer vrouwen (55%) dan mannen (45%).

F

Zestigplussers vertegenwoordigen 73% van de totale patiëntengroep.

F

Twee derde van de geregistreerde patiënten zijn obees (BMI tenminste 27).

F

Bijna twee derde van de patiënten staan op orale antidiabetica. Achttien percent van de patiënten krijgen insuline, al dan niet in associatie met orale antidiabetica.

F

Twee derde van de patiënten hebben tenminste 2 problemen of risicofactoren die geassocieerd zijn (of kunnen zijn) met diabetes (verder in de tekst is dit steeds aangegeven als co-morbiditeit1).

Voor de artsen die hebben deelgenomen aan deze registratie wordt de verdeling van deze 4 kenmerken (leeftijd, BMI, insulinetherapie en co-morbiditeit) voor hun eigen patiënten en voor alle deelnemende artsen voorgesteld in de laatste grafieken van de individuele feedback.

4. Kwaliteitsindicatoren Een belangrijk element van kwaliteitsbevordering is het vergelijken van de praktijksituatie met de huidige aanbevelingen. In 1997 werd onder alle Vlaamse huisartsen een consensustekst verspreid over de aanpak van diabetes type 2 (Diabetes Project Vlaanderen). Momenteel is er nog geen gevalideerde WVVH-aanbeveling over de aanpak van diabetes in de huisartspraktijk. De publicatie van een SSMG-aanbeveling rond diabetes type 2 is gepland voor begin 2000. De selectie van de kwaliteitscriteria die in dit project gehanteerd worden, is gebaseerd op de Vlaamse consensus en de draft-versie van de franstalige aanbeveling. Verder werden de criteria getoetst aan recente gegevens uit de literatuur. De criteria worden opgedeeld naargelang het gaat om criteria die te maken hebben met de structuur van de praktijk (organisatorische aspecten), het proces (hoe wordt een probleem aangepakt, en hoe wordt dit aangegeven in het medisch dossier) en de uitkomst (het effect van de aanpak op de ziekte).

1

Co-morbiditeit wordt hier gedefinieerd als het samen voorkomen van minimum 2 van de volgende problemen : ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletstels/infectie, hypercholesterolemie en/of triglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perifere neuropathie, nefropathie en retinopathie

5. Resultaten 5.1. Criteria in verband met de structuur (organisatie) Drie structuurindicatoren werden geselecteerd. De resultaten worden voorgesteld in tabel 2. Tabel 2 : Percentage van de deelnemende huisartsen waarvoor aangegeven criteria gelden

F

62.4% van de artsen beschikken over een gecalibreerde glucometer ;

F

52.4% werken samen met een diëtist(e) voor voedingsadvies;

F

58.6% maken voor educatie van hun diabetespatiënten gebruik van specifiek materiaal (posters, brochures,e.d.).

5.2. Criteria in verband met het proces (aanpak) Een goede kwaliteit van de opvolging van een diabetespatiënt impliceert dat een aantal onderzoeken regelmatig uitgevoerd worden. In deze registratie werd nagegaan bij welk percentage van de diabetespatiënten een specifiek onderzoek in de loop van een aangegeven periode werd uitgevoerd op basis van gegevens in het medisch dossier. De resultaten voor de 8 geselecteerde criteria worden voorgesteld in tabel 3. Tabel 3 : Percentage van de patiënten waarvoor aangegeven onderzoek of controle werd uitgevoerd tijdens de aangeduide periode

Creatinemiebepaling < 1 jaar … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 77.3% Bloeddrukcontrole < 3 maanden… … … … … … … … … … … … … … … … … … 73.0% Nuchtere glycemiebepaling < 3 maanden… … … … … … … … … … … … … … .. 55.3% Controle van het gewicht < 3 maanden… … … … … ..… … … … … … … … … .. 39.3% Controle van Hba1c < 3 maanden… … … … … … … … … … … … … … … … … .. 36.9% Controle van microalbuminurie < 1 jaar … … … … … … … … … … … … … … .. 33.5% Voetinspectie < 3 maanden … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 28.6% Verwijzing oogarts < 1 jaar … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … .. 28.6%

De beste scores worden bereikt voor de bloeddrukcontrole en de controle van de creatinemie. Bij meer dan 70% van de patiënten gebeurde dit binnen de aanbevolen periode. De laagste scores worden bekomen voor voetinspectie en verwijzing naar de oogarts. Dit gebeurt bij minder dan 30% binnen de aanbevolen periode. Zes percent van de patiënten beantwoorden zelfs aan geen enkel van deze 8 criteria. Er dient wel te worden opgemerkt dat het hier gaat om gegevens op basis van het medisch dossier. Onderzoeken die wel werden uitgevoerd, maar waarbij dit niet vermeld werd in het medisch dossier, worden dus niet meegerekend. Naast deze acht werden nog vier andere criteria die te maken hebben met het proces van de opvolging van een diabetespatiënt nagegaan (zie tabel 4). Tabel 4 : Percentage van de patiënten waarvoor aangegeven onderzoek of controle werd uitgevoerd

F

67.8% van de patiënten werden gevaccineerd tegen griep tijdens het vaccinatieseizoen voorafgaand aan deze registratie;

F

slechts 34.2% werden daarentegen gevaccineerd tegen pneumococcen ;

F

een opvolgcontact werd gepland voor 78.1% van de patiënten ;

F

slechts 20.1% maken gebruik van een dagboek voor de opvolging van hun diabetes.

5.3. Criteria in verband met d… … .e uitkomst Twee criteria staan in verband met de mate waarin de diabetespatiënt geregeld is : een goed of matig resultaat voor het Hba1c (dit betekent dat het resultaat minder dan 4 standaarddeviaties boven het gemiddelde in de algemene bevolking ligt) en de afwezigheid van microalbuminurie. Hier spelen uiteraard veel beïnvloedende factoren een rol. Het resultaat is zeker niet alleen afhankelijk van de aanpak door de huisarts. Op te merken valt ook dat deze variabelen slechts voor een kwart van de bijna 5000 geregistreerde diabetespatiënten beschikbaar zijn. Voor Hba1c is dat vooral te wijten aan het feit dat ook de 2 referentiewaarden nodig zijn. Microalbuminurie werd bij de meeste patiënten niet bepaald. De resultaten moeten dus met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Van de 1284 patiënten waarvoor deze informatie beschikbaar was, werd in 71.8% geen microalbuminurie gevonden. Voor 1293 patiënten kon het criterium bepaald worden i.v.m. de Hba1c. De resultaten zijn als volgt: Tabel 5 : Percentage van de patiënten met goed, matig en slecht geregeld Hba1c

Goed… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 38.7% Matig… … … … … … … … … … … ........… … … … … … … … … … … … . 16.0% Slecht … … … … … … … … … … … ...… … … … … … … … … … … … … 45.3% Dit resultaat komt vrij goed overeen met andere studies die dit onderzochten.

6. Samenvattend Voor een aantal van de geselecteerde criteria scoorden de deelnemende huisartsen vrij goed: F

controle van de bloeddruk tijdens de afgelopen 3 maanden ;

F

griepvaccinatie (twee derde van de patiënten) ;

F

het vastleggen van een opvolgcontact binnen de 3 maanden.

Andere criteria blijken minder goed gevolgd te zijn of worden minder goed in het medisch dossier genoteerd. Het gaat om: F

controle van het gewicht en voetinspectie (uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden);

F

bepaling van het Hb1ac (uitgevoerd tijdens de afgelopen 3 maanden);

F

een jaarlijkse controle van de microalbuminurie ;

F

een jaarlijkse verwijzing naar de oogarts ;

F

vaccinatie tegen pneumococcen.

Diverse elementen kunnen aan de basis liggen van deze verschillen. Sommige onderzoeken zijn misschien makkelijker uitvoerbaar of worden makkelijker door de patiënt aanvaard. Ook de opleiding en navorming kunnen een rol spelen. We hopen dat deze registratie er toe kan bijdragen om hierover een verdere reflectie te stimuleren.

INDIVIDUELE FEEDBACK DIABETES MELLITUS TYPE 2 – CODE 5006 In deze individuele feedback stellen wij u de resultaten voor van de ganse groep en uw eigen individueel resultaat. Aan de hand van een eerste resultaat i.v.m. het percentage van de diabetespatiënten die in 1998 gevaccineerd werden tegen griep worden deze grafieken nader toegelicht.

code : 5006

Uw resultaat : 56 % (10 patiënten op 18) 125

Aantal artsen

100 75 50

Ø Het vermelde aantal patiënten (in uw geval 18) is het aantal diabetespatiënten waarvoor informatie beschikbaar was over het betreffende onderwerp, hier dus het aantal diabetespatiënten waarvoor u aangaf of ze al dan niet gevaccineerd werden tegen griep in 1998. * Ø X-as : % diabetes patiënten gevaccineerd tegen griep in 1998, per arts; hierbij wordt de deelnemende artsengroep verdeeld in 10 categorieën: zij die 0 tot 10% van de patiënten vaccineerden, zij die dit deden voor 10 tot 20% van hun patiënten, enz. Ø Y-as : aantal artsen dat een bepaald percentage van de diabetes patiënten vaccineerde te gen griep in 1998

25 0 0

20

40

60

80

% griepvaccinatie in 1998

100

Er zijn bijvoorbeeld ongeveer 50 artsen (van de 287) die in 1998 50 tot 60 % van hun diabetespatiënten vaccineerden tegen griep. Ø Lijn : deze geeft aan waar u zich situeert t.a.v. uw collega’s registreerders. In uw geval werden 10 op de 18 diabetespatiënten d.i. 56 % gevaccineerd tegen griep.

Bemerkingen : 1. We wensen te benadrukken dat indien u zich bevindt in de gemiddelde groep (en doet wat de ‘gemiddelde’ arts doet) dit daarom niet de ‘ideale’ handelswijze is. 2. De persoonlijke waarden worden uiteraard beïnvloed door het aantal opgenomen patiënten. Bij een beperkt aantal (bijvoorbeeld <10) diabetespatiënten kunnen soms sterk afwijkende waarden worden vastgesteld, die geen weerspiegeling zijn van wat u over het algemeen doet. Toch hebb en we er voor geopteerd om ook in deze gevallen uw resultaat te vermelden. Het is aan u om uw resultaten hierbij te relativeren. 3. Deze persoonlijke vergelijking met de groep geeft geen inzicht in de reden waarom u eventueel verschillend handelt t.o.v. de g roep, noch geeft het een inzicht in de reden van het verschillen van de globale aanpak van alle artsen samen met de aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. We vermeldden reeds in de inleiding dat er geen rekening gehouden werd met individuele b eïnvloedende factoren. Enkel een reflectie over het eigen handelen aan de hand van deze resultaten kan hierin inzicht geven.

*

Dit aantal kan variëren naargelang het onderwerp . 1

De volgende grafieken geven aan voor welk percentage van de diabetespatiënten een onderzoek, test of verwijzing werd uitgevoerd door de meeste richtlijnen i.v.m. diabetes mellitus wordt vooropgesteld. Uw resultaat : 44 % (8 patiënten op 18)

Uw resultaat : 94 % (17 patiënten op 18)

75 50 25

100 75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

40

60

80

75 50 25 0

0

80

75 50 25 20

40

60

80

50 25 0 20

40

60

80

100

% verwijzing oogarts < 12 m

25 20

40

60

80

100

Uw resultaat : 80 % (12 patiënten op 15) 125

100 75 50 25 0

0

50

% controle creatinemie < 12 m

Aantal artsen

Aantal artsen

75

75

0

125

100

100

100


125

80


100

% controle Hba1c < 3 m


60

0 0

% controle glycemie < 3 m

40

125

100

100

20

% voetinspectie < 3 m

0 60

25

100

Aantal artsen

Aantal artsen

Aantal artsen

20

125

100

40

50


125

20

75

% controle bloeddruk < 3 m


0

100

0 0

% controle gewicht < 3 m

Aantal artsen

125 Aantal artsen

100

0

code : 5006


125 Aantal artsen

Aantal artsen

125

binnen een periode die

100 75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

% controle microalbum. < 12 m

2

0

20

40

60

80

% volgend contact < 3 m

100

De eerste twee grafieken op deze pagina geven aan welk percentage van de diabe tespatiënten gevaccineerd is tegen pneumococcen en welk percentage van de diabetespatiënten gebruik maakt van een dagboek voor de opvolging. De twee volgende grafieken betreffen het percentage van de diabetespatiënten met een “goed Hba1c”en het percentage Het gaat hier dus om zogenaamde uitkomstindicatoren.


Uw resultaat : 18 % (3 patiënten op 17) 125 Aantal artsen

Aantal artsen

125 100 75 50 25 0

100 75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

% gebruik dagboek

20

40

60

80

100

% pneumoc. vaccinatie



125 Aantal artsen

code : 5006

met een negatieve microalbuminurie.

100 75 50 25 0

100 75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

% goed resultaat Hba1c

20

40

60

80

% microalbumin. neg.

3

100

De aanpak van diabetes mellitus type 2 is uiteraard sterk afhankelijk v an patiëntgebonden factoren. Daarom stellen wij ook 4 grafieken voor die u toelaten om uw patiëntenpopulatie te situeren t.o.v. de andere artsen die deelnamen aan deze registratie en dit meer bepaald voor wat betreft leeftijd, BMI, het percentage patiën ten op insuline en het percentage met meerdere diabetische complicaties, hier aangegeven als co -morbiditeit*.



Aantal artsen

125 100 75 50 25

75 50 25 0

0

20

40

60

80

0

100

% >= 70 jaar

20

40

60

80

100

% obees (BMI >=27)



125 Aantal artsen

code : 5006

0

100

100 75 50 25 0

100 75 50 25 0

0

20

40

60

80

100

0

% op insuline

20

40

60

80

100

% co-morbiditeit

*

Co-morbiditeit wordt hier gedefinieerd als het samen voorkomen van minimum 2 van de volgende problemen: ischemisch hartlijden, hypertensie, perifeer vaatlijden, voetletsels/infectie, hypercholesterolemie en/of triglyceridemie, hartfalen, CVA/TIA, perif ere neuropathie, nefropathie en retinopathie

4

Kwaliteitsbevordering in de huisartsgeneeskunde op basis van registratie van praktijkgegevens Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen Vlaams Huisartsen Instituut

http://www.wvvh.be/

Société Scientifique de Médecine Générale Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Louis Pasteur Afdeling Epidemiologie

http://www.ssmg.be/

http://www.iph.fgov.be/epidemio/ Juliette Wytsmanstraat 14 B-1050 Brussel

ACUTE KEELPIJN

Tel. : 02/642.50.30 Fax : 02/642.54.10

- ALGEMENE RESULTATEN

1. Inleiding In dit onderdeel krijgt u een overzicht van de resultaten met betrekking tot de patiënten die zich aanboden met als voornaamste klacht acute (minder dan 2 weken bestaande) keelpijn. De meest opvallende resultaten zullen toegelicht worden. Wanneer u de elnam aan de registratie rond acute keelpijn, vindt u in bijlage een grafische voorstelling van de globale resultaten met weergave van uw eigen resultaat. Bij de weergave van de resultaten van de totale groep zal steeds verwezen worden naar de WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering over acute keelpijn (die aan elke huisarts bezorgd werd in de zomer van 1999). Bij het interpreteren van de resultaten willen we u nog wijzen op de multifactoriële beïnvloeding van de aanpak van een probleem door een arts. Deze feedback geeft globale resultaten zonder al deze specifieke (individuele) beïnvloedende factoren te beschouwen. Het is belangrijk hiermee rekening te houden bij de interpretatie van de voorgestelde feedback. Op niveau van de ganse groep z ijn deze resultaten dus zeker richtinggevend voor de aanpak van het probleem acute keelpijn in de huisartspraktijk. Voorzichtigheid is echter geboden bij interpretatie op niveau van één arts. Enerzijds omdat geen rekening gehouden werd met factoren die in een individuele casus tot een bepaalde beslissing leiden, maar anderzijds ook omdat de gegevens betrekking hebben op een klein aantal patiënten.

2. Deelnemende huisartsen In totaal namen 320 Belgische huisartsen deel aan deze registratie. De deelnemende a rtsen waren verspreid over heel België met een proportioneel grotere participatie in de provincies Henegouwen en Luik. De geslacht - en leeftijdsdistributie van de registrerende artsen kwam grotendeels overeen met deze van alle Belgische huisartsen. Enkel de groep artsen ouder dan 55 jaar was relatief iets ondervertegenwoordigd.

Figuur 1 : Spreiding van de deelnemende artsen over de provincies

33 18

17 51

21 20

16 43

26 61

14

3. Resultaten 3.1. Geregistreerde patiënten Alle huisartsen samen registreerden tijdens de periode 1 februa ri tot 31 mei 1999 14451 episodes van acute keelpijn. Dit is gemiddeld 45,2 episodes per arts over de 4 registratiemaanden. De leeftijdsgroep 15 -44 jaar vertegenwoordigt 57% van de geregistreerde patiënten Negentien percent is jonger dan 15 jaar en 7.5% i s ouder dan 64. Er zijn meer vrouwen (55%) dan mannen (45%). Wat beroepsactiviteit betreft, vinden we de volgende verdeling: 44% van de patiënten zijn beroepsactief, 36% zijn schoolgaande kinderen en 20% hebben geen beroepsactiviteit. 3.2. Diagnose Van alle patiënten die op raadpleging komen met acute keelpijn wordt in 26% de vermoedelijke diagnose van streptococcenangina gesteld. Virale keelontsteking zonder andere tekenen van een bovenste luchtweginfectie wordt in 39% van de gevallen weerhouden en virale keelontsteking met andere tekenen van een bovenste luchtweginfectie in 29% van de episodes . Deze diagnosestelling gebeurt voornamelijk op basis van klinische symptomen. Ø Terecht wordt slechts bij 9% van de patiënten aanvullend onderzoek verricht. De meest voorkomende klinische symptomen zijn rode keel, hoest en koorts boven 38,5°C. In 81% van de episodes duurden de klachten 3 dagen of minder op het moment van het contact. Klachten die langer bestonden dan een week kwamen slechts bij 3% van de patiënten voor. Tabel 1 : Prevalentie van specifieke symptomen bij de geregistreerde patiënten

Rode keel … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 79.8% Hoest … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 50.5% Koorts> 38,5°C … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..44.7% Halsklieren … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 39.7% Ontstoken tonsillen … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 26.3% Tonsillair beslag … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...14.6% Geen van deze symptomen … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 1.7%

3.3. Behandeling Ø Bij 54,8% van de patiënten die zich aanbieden met acute keelpijn wordt een antibioticum voorgeschreven. Dit staat in contrast met het feit dat men slechts in 26% de vermoedelijke diagnose van streptococcenangina stelt. Deze 26% komt ongeveer overeen met het reële (in de literatuur beschreven) voorkomen van actieve streptococceninfecties. Bovendien stelt de aanbeveling dat een streptococceninfectie een zelflimiterende aandoening is en dat een antibioticum enkel nodig is voor risicopatiënten (ongeveer 5%). Ø Indien de arts een streptococcenangina vermoedt, krijgen 97,5% van de patiënten een antibioticum. Ø Bij vermoeden van een zuivere virale keelontsteking zonder bijkomende symptomen van bovenste luchtweginfectie wordt in 22,9% van de episodes toch een antibioticum voorgeschreven. ⇒

We kunnen dus stellen dat er een zeer duidelijke tendens is tot het voorschrijven van teveel antibiotica bij de klacht acute keelpijn.

Een ander aandachtspunt bij de behandeling is het soort antibioticum dat voorgeschreven wordt. Volgens de WVVH -aanbeveling (gebaseerd op de m eest recente literatuur) is de eerste keuze bij een streptococcenangina een smalspectrum penicilline. Ø Een smalspectrum penicilline wordt slechts in 7.6% van de episodes voorgeschreven. Tabel 2 : Antibioticavoorschriften bij de episodes van acute keelpijn

Amoxycillines … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 29.2% Cephalosporine...… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 21,7% Macroliden .......… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 20.9% Smalspectrum penicilline … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 7.6% Andere (tetracyclines, amoxy-clav,… ) … … … … … … … … … … … … … … … … … 20.6%

Tabel 3 geeft een overzicht van de belangrijkste redenen waarom in een bepaalde casus een antibioticumvoorschrift gegeven wordt. In de literatuur bestaat enkel evidentie voor het verkorten van de ziekteduur met 1 dag indien het gaat om een streptococceninfectie waarvoor de behandeling gestart werd binnen de 3 dagen na het verschijnen van de klachten. Tabel 3 : Redenen voor het voorschrijven van een antibioticum bij acute keelpijn

Verkorten van de ziekteduur … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 56.5% Preventie van lokale complicaties … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 52.5% Preventie van acuut reuma – AGN … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 32.3% Vraag van de patiënt … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 21,7% Risicopatiënt … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 14,3% Andere reden … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 14.8%

3.4. Andere aspecten van de aanpak van acute keelpijn Aan ongeveer de helft van de patiënten werd een ziekte -attest uitgereikt. Minder dan 2% van de patiënten werd verwezen naar een specialist en er werd slechts in 5.2% van de gevallen ee n vervolgconsult gepland. Ø Verwijzingen en vervolgconsulten gebeuren terecht zeer weinig.

4. Samenvatting Samenvattend kunnen we stellen dat het aanvragen van bijkomend onderzoek, het verwijzen naar een specialist en het plannen van vervolgconsulten a specten van de aanpak van acute keelpijn zijn die overeenstemmen met de huidige aanbevelingen. Daartegenover staat dat in 55 op 100 episodes van acute keelpijn een antibioticum gegeven wordt, terwijl dit eigenlijk maar in 5 op 100 episodes nodig is. Verder betreft minder dan 1 op 10 voorschriften een smalspectrum antibioticum terwijl dit toch de eerste keuze is.

INDIVIDUELE FEEDBACK ACUTE KEELPIJN – CODE 7048 In deze bijlage vindt u de grafische weergave van de globale resultaten met aanduiding van uw eigen individueel resultaat. De eerste grafiek betreft het aantal episodes van acute keelpijn waarvoor een antibioticum werd voorgeschreven. De interpretatie van de feedback wordt u aan de hand van deze grafiek toegelicht.

code : 7048

Uw resultaat : 71 % (17 op 24 episodes) 125

Aantal artsen

100

Ø Het vermelde aantal episodes (in uw geval 24) is het aantal door u ingevulde formulieren met informatie over het betreffende onderwerp, hier dus het aantal * episodes waarvoor u aangaf of u al dan niet een antibioticum voorschreef. Ø X-as : % episodes waarbij antibiotica voorgeschreven werd, per arts; hierbij wordt de deelnemende artsengroep verdeeld in 10 categorieën: zij die bij 0 tot 10% van de patiënten een antibioticum voorschrijven, bij 10 tot 20%, enz. Ø Y-as : aantal artsen dat bij een bepaald percentage van de patiënten een antibioticum voorschrijft.

75 50

Er zijn bijvoorbeeld ongeveer 25 artsen (van de 320) die bij 20 tot 30 % van hun patiënten met acute keelpijn een antibioticum voorschrijven.

25 0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100

Ø Lijn : deze geeft aan waar u zich situeert t.a.v. uw collega’s registreerders. In uw geval werd in 17 op 24, d.i. 71% van de episodes een antibioticum voorgeschreven.

% antibiotica

Bemerkingen : 1. We wensen te benadrukken dat indien u zich bevindt in de gemiddelde groep (en doet wat de ‘gemiddelde’arts doet) dit daarom niet de ‘ideale’ handelswijze is. Hiervoor kan vergelijking met wetenschap pelijke gegevens (de WVVH -aanbeveling) nodig zijn. 2. De persoonlijke waarden worden uiteraard beïnvloed door het aantal opgenomen patiënten. Bij een beperkt aantal (bijvoorbeeld <20) geregistreerde episodes van acute keelpijn kunnen soms sterk afwijkende wa arden worden vastgesteld, die geen weerspiegeling zijn van wat u over het algemeen doet. Toch hebben we er voor geopteerd om ook in deze gevallen uw resultaat te vermelden. Het is aan u om uw resultaten hierbij te relativeren. 3. De aanpak van acute keelpij n kan afhankelijk zijn van de vermoedelijke diagnose. Naast informatie over 3 aspecten van de aanpak van acute keelpijn wordt daarom ook aangegeven in welk percentage van de episodes u een streptococcenangina vermoedde. Verder is het % antibioticumvoorschr iften bij diagnose van virale luchtweginfecties apart weergegeven. Dit is niet weergegeven voor de diagnose streptococcenangina omdat er dan in meer dan 98% een antibioticum wordt voorgeschreven (dus door bijna iedereen). 4. Deze persoonlijke vergelijking met de groep geeft geen inzicht in de reden waarom u eventueel verschillend handelt t.o.v. de groep, noch geeft het een inzicht in de reden van het verschillen van de globale aanpak van alle artsen samen met de aanbevelingen voor goede medische praktijkvoerin g. We vermeldden reeds in de inleiding dat er geen rekening gehouden werd met individuele beïnvloedende factoren. Enkel een reflectie over het eigen handelen aan de hand van deze resultaten kan hierin inzicht geven. *

Dit aantal kan variëren naargelang het onderwerp. 1

De volgende grafieken betreffen : het percentage episodes van acute keelpijn waarbij een vermoedelijke diagnose gesteld werd van streptococcenangina (1) het percentage episodes met als vermoedelijke diagnose een virale bovenste luchtweginfectie waarbij een antibioticum werd voorgeschreven (2) het percentage voorschriften voor een smal spectrum penicilline (op totaal aantal antibioticavoorschriften) (3) het percentage van de episodes van acute keelpijn waarbij bijkomend onderzoek (streptest, ASLO, keelkweek, ander) werd uitgevoerd of aangevraagd (4)

Uw resultaat : 74 % (14 op 19 episodes)

125

125

100

100

Aantal artsen

Aantal artsen


75 50 25 0

75 50 25 0

0

0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% vermoedelijke streptococcenangina (1)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% AB indien vermoeden virale infectie (2)



250

250

200

200

Aantal artsen

Aantal artsen

Code : 7048

-

150 100 50 0

150 100 50 0

0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0

% smal spectrum penicilline (3)

4

8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

% bijkomend onderzoek (4)

2

HUISARTSGENEESKUNDE OP BASIS VAN REGISTRATIE VAN PRAKTIJKGEGEVENS: DIABETES TYPE 2 EN ACUTE KEELPIJN

Recommend Documents