Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD)

Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD) Resultaten 2008

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid & Surveillance Dienst Gezondheidszorgonderzoek J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België www.wiv-isp.be

2

Dienst Gezondheidszorgonderzoek | december 2010 | Brussel, België PH&S Report: 2010-076 Depotnummer: D/2010/2505/81

Auteurs Kris Doggen* Noëmi Debacker Viviane Van Casteren *

Tel.: 02 642 57 22 Fax: 02 642 54 10 e-mail: [email protected]

Wetenschappelijk Stuurgroep IKEKAD Dr. D. Beckers, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir; Dr. J. Boly, RIZIV, Brussel; Prof. K. Casteels, Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven; Dr. M. Coeckelberghs, ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis, Antwerpen; K. Doggen, WIV, Brussel; Dr. L. Dooms, Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik; Dr. M.-C. Lebrethon, CHR de la Citadelle, Luik; Dr. K. Logghe, Heilig-Hartziekenhuis, Roeselare; Prof. M. Maes, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel; Prof. G. Massa, Jessa Ziekenhuis, Hasselt; Dr. T. Mouraux, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel; Prof. R. Rooman, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen; Dr. G. Thiry-Counson, Cliniques SaintJoseph, Luik; Dr. S. Van Aken, Universitair Ziekenhuis Gent, Gent; Dr. J. Vanbesien, Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu.

3

© Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2010. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP. 4

Inhoudtafel 1.

INLEIDING...................................................................................................................................... 7

2.

METHODOLOGIE VAN DE STUDIE ............................................................................................. 8 2.1. STUDIEPOPULATIE .................................................................................................................... 8 2.2. STEEKPROEF ........................................................................................................................... 8 2.2.1. Opkuisen van de steekproef .............................................................................................. 8 2.3. GEGEVENSVERZAMELING .......................................................................................................... 9 2.4. DEFINITIES ............................................................................................................................... 9 2.5. ANALYSE VAN DE GEGEVENS EN STATISTISCHE VERWERKING .................................................... 10 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur ......................................................................... 10 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk.................................. 10 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas ........................................................................ 10 2.5.4. Classificatie van bloeddruk .............................................................................................. 10 2.5.5. Statistische analysen ....................................................................................................... 11

3.

RESULTATEN.............................................................................................................................. 12 3.1.

PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2008 12 3.1.1. Ontbrekende gegevens ................................................................................................... 12 3.1.2. Procesindicatoren ............................................................................................................ 14 3.1.3. Uitkomstindicatoren ......................................................................................................... 16 3.1.4. Zorgkwaliteit in België in vergelijking met initiatieven voor kwaliteitsbevordering in het buitenland ..................................................................................................................................... 17 3.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD STEEKPROEF 19 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetes-gerelateerde karakteristieken ............ 19 3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes................................... 21 3.2.3. Insulinedosis en -schema ................................................................................................ 23 3.2.4. Metabole controle (HbA1c) .............................................................................................. 24 3.2.5. Insulineschema en metabole controle ............................................................................. 25 3.2.6. Verhouding van HbA1c tot internationale doelwaarden .................................................. 27 3.2.7. Acute complicaties van diabetes ..................................................................................... 28 3.2.8. Screening voor chronische complicaties van diabetes.................................................... 29 3.2.9. Overgewicht en obesitas ................................................................................................. 29 3.2.10. Bloeddruk .................................................................................................................... 30 3.2.11. Verband tussen overgewicht en hypertensie .............................................................. 31 3.2.12. Comorbiditeiten ........................................................................................................... 32 3.2.13. Effect van het aantal consultaties op uitkomsten ........................................................ 32 3.2.14. Effect van nationaliteit van de ouders op zorgprocessen en uitkomsten .................... 32 3.2.15. Effect van kerngezin op zorgprocessen en uitkomsten............................................... 34 4.

SAMENVATTING EN BESLUITEN.............................................................................................. 35 4.1. 4.2.

PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2008 35 KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD STEEKPROEF 35

APPENDIX A: IKEKAD DATASET 2008 ............................................................................................. 38 REFERENTIES ..................................................................................................................................... 44

5

6

1.

Inleiding

Multidisciplinaire pediatrische diabetescentra in België kunnen een overeenkomst sluiten met het RIZIV, waarbij de organisatorische en financiële aspecten van de diabeteszorg geformaliseerd worden. Als onderdeel van deze overeenkomst moeten de centra deelnemen aan een initiatief van gegevensinzameling met kwaliteitsbevorderende en epidemiologische doeleinden. Deze gegevensverzameling wordt georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en wordt geëvalueerd in de Wetenschappelijke Stuurgroep die vertegenwoordigers van alle centra, van het RIZIV en van het WIV verzamelt. Het initiatief kreeg de naam “Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met diabetes” (IKEKAD). Het IKEKAD project bestaat uit jaarlijkse audits waarbij gegevens van de in de pediatrische centra behandelde type 1 diabetici jonger dan 19 jaar verzameld worden. Het gaat hier om demografische en socio-economische gegevens, alsook gegevens over de behandeling van diabetes en de acute en chronische complicaties. Als inspiratie voor de verzamelde dataset werd gebruik gemaakt van de “Basic Information Sheet for Children and Adolescents” van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), alsook van de vragenlijsten van de Hvidøre-studie (1) en de datasets die bij gelijkaardige kwaliteitsbevorderende initiatieven in het buitenland gebruikt worden, meer bepaald die van de DPVstudie in Duitsland en Oostenrijk (2) en de NDA in Engeland en Wales (3). Deze gegevens worden dan gebruikt om indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van de diabeteszorg. De indicatoren zijn opgesteld aan de hand van de internationale aanbevelingen voor pediatrische diabetes, die uitgevaardigd werden door de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) in 2009 (te raadplegen op http://www.ispad.org/). De gegevens worden op 2 manieren gecommuniceerd aan de centra: 1. Enerzijds krijgen de centra hun individuele scores voor de indicatoren meegedeeld in een rapport waar deze scores op anonieme wijze vergeleken worden met die van de andere centra (“benchmarking”). Voor het centrum laat deze benchmarking toe tekortkomingen in de processen en uitkomsten van de diabeteszorg te identificeren. Deze evaluatie van de zorgkwaliteit moet dan vervolgens leiden tot lokale initiatieven van kwaliteitsbevordering. Op deze manier is het de bedoeling de zorgkwaliteit in alle pediatrische diabetescentra in België voortdurend te verbeteren. 2. Anderzijds wordt een globaal rapport opgesteld waarin de zorgkwaliteit, zoals gemeten aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren, over de centra heen in kaart wordt gebracht en epidemiologische aspecten van Belgische kinderen met diabetes besproken worden. Dit rapport bent u nu aan het lezen en heeft betrekking op de zorg verleend in 2008.

7

2.

Methodologie van de studie

IKEKAD is een retrospectieve cross-sectionele studie: eenmaal per jaar worden, van een steekproef van de patiënten, gegevens met betrekking tot het vorige kalenderjaar verzameld.

2.1.

Studiepopulatie

De studiepopulatie omvat de type 1 diabetici die in het kader van de pediatrische diabetesconventie, gesloten tussen de centra en het RIZIV, behandeld worden. In 2008 waren er in totaal 13 zulke centra in België (7 in het Vlaamse, 3 in het Waalse en 3 in het Brussels Hoofdstedelijk gewest), waarvan er 12 deelnamen aan de gegevensverzameling (1 centrum in het Waalse gewest nam niet deel). Exclusiecriteria waren zwangerschap en een leeftijd van ≥18 jaar op 1 januari 2008. Het is belangrijk op te merken dat de studiepopulatie ook patiënten omvat die niet gedurende het ganse jaar behandeld werden in een centrum, o.a. omdat in de loop van 2008 de diagnose gesteld werd of omdat de patiënt naar een ander centrum verhuisde (bv. naar de volwassenenconventie).

2.2.

Steekproef

Gegevens van een steekproef van 50% van de studiepopulatie werden verzameld. Er werd een systematische sampling procedure toegepast. De centra werden gevraagd per geslacht een lijst op te stellen van de type 1 diabetici die voldeden aan de hoger vermelde inclusiecriteria. Bovendien werden de patiënten volgens toenemende leeftijd op deze lijst gerangschikt. De oneven patiënten op deze lijst werden geselecteerd voor deelname. Indien een patiënt weigerde om deel te nemen (geen ondertekende informed consent), werd een patiënt geselecteerd die voor of na deze patiënt op de lijst voorkwam. Deze werkwijze liet toe om per centrum een relatief representatieve steekproef, althans met betrekking tot geslacht en leeftijd, te bekomen. De 12 deelnemende centra behandelden in totaal 2194 patiënten in 2008. Dit aantal omvat ook patiënten die niet voldeden aan de IKEKAD inclusiecriteria (bv. patiënten met type 2 diabetes, maturity-onset diabetes of the young [MODY] etc.). De opgekuiste steekproef omvatte 974 patiënten; dit is 44% van de totale studiepopulatie. De individuele bijdrage van een centrum aan de steekproef varieerde van 34 tot 169 patiënten (mediaan: 70 patiënten).

2.2.1.

Opkuisen van de steekproef

In totaal werden er 980 records ontvangen van de centra. Bij het opkuisen van de steekproef werden 6 records geschrapt, hetgeen de opgekuiste steekproefgrootte op 974 patiënten brengt: ƒ ƒ ƒ ƒ

8

Er waren 2 patiënten met telkens 2 identieke records. De dubbele records werden geschrapt. Van 1 patiënt waren er 2 records die inconsistente gegevens bevatten. Beide records werden geschrapt. Eén record had betrekking op een patiënt met MODY en werd geschrapt. Eén record bevatte inconsistente data en werd geschrapt (grote discrepantie tussen leeftijd en antropometrische gegevens).

2.3.

Gegevensverzameling

Software voor de gegevensverzameling werd ontwikkeld op het WIV en bestond uit een client applicatie voor de invoer van gegevens die handmatig door het centrum uit het medisch dossier overgenomen werden. Deze gegevens werden langs beveiligde weg verzonden naar een server in het WIV. Een kopie van de database die de link tussen de gegevens en de naam van de patiënt bevatte, werd lokaal in het centrum opgeslagen. De gegevens op de server werden vergezeld van een unieke patiëntencode (gegenereerd op basis van de initialen van de naam, het geslacht en maand en jaar van geboorte), maar bevatten geen link naar de naam van de patiënt.

2.4.

Definities

Kerngezin Kind leeft bij originele vader en moeder. In geval van adoptie betekent dit dat het kind bij de adoptieouders leeft. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. Alle andere gezinsstructuren worden eveneens niet als kerngezin beschouwd. Insulineschema’s De insulinebehandeling van de patiënt werd door de arts in één van volgende categorieën ondergebracht: ƒ Categorie 1 (“premix 2”): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ‘avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. ƒ Categorie 2 (“freemix 2”): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ’s avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. ƒ Categorie 3 (“premix 3”): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ‘avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelle insuline (d.w.z. elke dag). ƒ Categorie 4 (“freemix 3”): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend ’s morgens en ’s avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelle insuline (d.w.z. elke dag). ƒ Categorie 5 (“basaal-bolus”): de patiënt wordt behandeld volgens een basaalprandiaal (basaal-bolus) schema. D.w.z. behandeling met middellangwerkende insuline (“basaal”) en met (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltijden (“bolussen”). ƒ Categorie 6 (“pomp”): de patiënt wordt behandeld met een insulinepomp. ƒ Categorie 7 (“andere”): de patiënt wordt volgens geen van hoger vermelde schema’s behandeld. Hypoglycemische episode Voor hypoglycemie werd de definitie van ISPAD voor ernstige hypoglycemie gehanteerd (4). D.w.z. minstens één van volgende kenmerken: ƒ half- tot volledig onbewuste status, ƒ coma zonder of met convulsies, ƒ nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.). Het aantal episoden in de 3 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie werd geregistreerd. Opnames voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) Elke hospitalisatie voor DKA in de 12 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie, onafhankelijk van de ernst van de DKA of bevestiging van DKA m.b.v. biochemische criteria.

9

2.5. 2.5.1.

Analyse van de gegevens en statistische verwerking Berekening van leeftijd en diabetesduur

Leeftijd werd berekend als het verschil in jaren tussen de geboortedatum en de datum van de meest recente HbA1c-bepaling. Deze laatste datum werd als surrogaat beschouwd voor de datum van de laatste visite in 2008 en dus als datum waarop de meeste andere gegevens verzameld werden (inclusief lengte en gewicht). Als de datum van HbA1c-bepaling niet gekend was (N=80, 8% van steekproef), dan werd de mediaan van deze datum (10 november 2008) gebruikt voor de berekening van de leeftijd. Diabetesduur werd berekend als het verschil in jaren tussen de datum van de eerste insulinetoediening (beschouwd als datum van diagnose) en 31 december 2008. Hier kozen we voor deze benadering, vermits het gebruik van de datum van HbA1c-bepaling voor patiënten die laat in 2008 gediagnosticeerd werden, zou resulteren in een negatieve diabetesduur.

2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk Leeftijd- en geslachtspecifieke z-scores en percentielen voor lengte, gewicht en BMI werden berekend m.b.v. de Vlaamse groeicurven als referentie (http://www.vub.ac.be/groeicurven/). Vermits het niet zeker is dat de berekende leeftijd overeenstemt met het moment waarop lengte en gewicht gemeten werden, is er mogelijk enige bias in de hier gerapporteerde z-scores. Leeftijd-, geslacht- en lengtespecifieke z-scores en percentielen voor systolische en diastolische bloeddruk werden berekend zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5) (beschikbaar online op http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf). De berekening van de z-scores is afhankelijk van de z-score voor lengte, en deze laatste z-score werd berekend aan de hand van de groeicurven van het Center for Disease Control (http://www.cdc.gov/growthcharts/), zoals voorgeschreven door hoger vermeld rapport, en niet aan de hand van de Vlaamse groeicurven.

2.5.3.

Classificatie als overgewicht en obesitas

Kinderen en adolescenten werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas door gebruik te maken van de leeftijd- en geslachtspecifieke BMI cut-offs gerapporteerd in Cole et al. (6) en gehanteerd door de International Obesity Task Force (IOTF). Deze cut-offs liggen op het centiel dat bij de leeftijd van 18 jaar door de cut-offs voor overgewicht (25 kg/m2) en obesitas (30 kg/m2) bij volwassenen gaat. Dit centiel is gebaseerd op groeicurven van zes landen (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten). De cut-offs, gerapporteerd per leeftijdinterval van 6 maanden, werden, zoals gesuggereerd door Cole et al., lineair geïnterpoleerd om meer precieze leeftijdspecifieke cut-offs te bekomen. Er bestaan geen cut-offs voor kinderen <2 jaar (N=1). Jongvolwassenen ≥18 jaar werden geclassificeerd volgens de BMI cut-offs voor volwassenen. Op basis van de gegevens in de IKEKAD steekproef konden we afleiden dat de IOTF BMI cut-offs voor overgewicht en obesitas het best overeenkwamen met respectievelijk het 85ste en 97ste percentiel van de Vlaamse groeicurven voor BMI.

2.5.4.

Classificatie van bloeddruk

Classificatie als prehypertensie en hypertensie gebeurde zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5). Deze criteria worden samengevat in Tabel 1. Het is belangrijk om op te merken dat normaal gezien deze classificatie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties. 10

In IKEKAD gaat het echter om gegevens van een eenmalige meting. Bijgevolg moet de classificatie voorzichtig geïnterpreteerd worden. Tabel 1: Gehanteerde criteria voor de classificatie van kinderen en adolescenten in bloeddrukcategorieën.

ƒ ƒ ƒ

Normotensie: bloeddruk <90ste percentiel en <120/80 mmHg. Prehypertensie: bloeddruk ≥90ste percentiel en <95ste percentiel, of ≥120/80 mmHg. Hypertensie: bloeddruk ≥95ste percentiel, of ≥120/80 mmHg. o Hypertensie, stadium 1: bloeddruk ≥95ste percentiel en <(99ste percentiel + 5 mmHg). o Hypertensie, stadium 2: bloeddruk ≥(99ste percentiel + 5 mmHg).

2.5.5.

Statistische analysen

Statistische analysen werden uitgevoerd in R (versie 2.10.1), behalve de berekening van z-scores die in SAS 9.2 werd uitgevoerd. Normaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaardafwijking (SD) of worden vergezeld van een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Nietnormaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als mediaan vergezeld met de interkwartielafstand (IQR, de afstand tussen het 25ste en 75ste percentiel). Gebruikelijke parametrische en niet-parametrische testen werden waar nodig toegepast, behalve wat betreft lineaire regressie, die ook gebruikt werd bij niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische variabelen werden statistisch vergeleken m.b.v. de χ2 toets of logistische regressie. Het betrouwbaarheidsinterval van de ruwe incidentie rate werd berekend volgens de “exact Poisson” methode. Niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde incidentie rate ratio’s werden berekend m.b.v. Poisson regressie. Voor het opstellen van modellen voor lineaire en logistische regressie werd volgende strategie gebruikt. Alle univariabele relaties werden onderzocht en associaties met een P-waarde <0,25 werden geselecteerd voor een voorlopig multivariabel model. Dit model werd onderzocht voor multicollineariteit en niet-significante predictoren werden verwijderd uit het model, tenzij hun behoud significant tot een vermindering van de onverklaarde variantie bijdroeg.

11

3.

Resultaten 3.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2008

Op basis van de dataset beschreven in appendix A werden een aantal proces- en uitkomstindicatoren opgesteld. Deze indicatoren werden gebruikt om de zorgkwaliteit in de 12 deelnemende pediatrische diabetescentra in België onderling te vergelijken (zogenaamde “benchmarking”). M.b.v. benchmarking grafieken (zie voorbeeld in Figuur 1) werden de scores voor de verschillende indicatoren op anonieme wijze met elkaar vergeleken. Een feedback rapport dat zulke grafieken bevatte voor alle indicatoren, werd naar elk centrum gestuurd. In het huidige rapport zullen we een globaal overzicht geven van (a) de kwaliteit van de verzamelde gegevens (m.b.t. ontbrekende gegevens) om dan over te gaan tot (b) de globale prestatie van alle centra wat betreft de proces- en uitkomstindicatoren.

De score voor de indicator, uitgedrukt als proportie

% dat HbA1c <7.0% bereikt (ADA) 100 80 patiënten (%)

De noemer op basis waarvan de proportie berekend werd

De indicator waarvoor de score berekend werd

60

De score voor uw centrum

40 20 0 centra Centrum XX - N=42 - Uw resultaat: 19%

Figuur 1: Voorbeeld van een benchmarking grafiek zoals die naar de centra is gestuurd in de individuele feedback rapporten.

3.1.1.

Ontbrekende gegevens

In theorie kunnen ontbrekende gegevens in de IKEKAD databank het gevolg zijn van 3 verschillende scenario’s: 1. De uitvoering of uitkomst van de procedure in kwestie werd opgetekend in het medisch dossier, maar niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD – OPGETEKEND – NIET DOORGESTUURD) 2. De procedure werd uitgevoerd, maar het proces of de uitkomst werd niet opgetekend in het medisch dossier en dus niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD – NIET OPGETEKEND – NIET DOORGESTUURD) 3. De procedure werd niet uitgevoerd, mogelijk omdat ze niet aanbevolen of geïndiceerd was, en ze werd dus logischerwijs niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (NIET UITGEVOERD – NIET OPGETEKEND – NIET DOORGESTUURD) Op basis van de beschikbare gegevens is het onmogelijk om één van deze scenario’s aan te duiden als schuldige voor ontbrekende gegevens. Dit aspect van gegevenskwaliteit kan enkel afdoende bestudeerd worden bij een audit van de medische dossiers en een vergelijking van de aldus bekomen gegevens met die in de IKEKAD databank. Een audit zou ook informatie opleveren wat betreft de accuraatheid van de gegevens, en niet enkel de volledigheid. Tabel 2 toont de proportie ontbrekende gegevens voor elk van de 31 vragen in de dataset (zie appendix A voor details). In deze tabel staan 4 proporties vermeld: de globale proportie ontbrekende gegevens, gebruikmakende van de ganse steekproef als noemer (N=974), gevolgd door de proportie in het centrum met de minste ontbrekende gegevens, de proportie in het mediane centrum en, ten

12

slotte, de proportie in het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor deze vraag. De laatste 3 proporties maken gebruik van de gepaste centrum-steekproefgrootte als noemer. De centrumsteekproefgrootte wordt niet expliciet vermeld om de anonimiteit van de gegevens te bewaren. Tabel 2: Ontbrekende gegevens in de IKEKAD dataset. De proportie ontbrekende gegevens wordt achtereenvolgens getoond voor de ganse steekproef, voor het centrum met de minste ontbrekende gegevens, het mediane centrum wat betreft ontbrekende gegevens en het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor een bepaalde vraag.

Vragen 1. Naama b 2. Voornaama b 3. Geslachta 4. Geboortemaand en jaara 5. Datum van eerste insuline-injectie 6. Ethniciteit van vader 7. Ethniciteit van moeder 8. Kerngezin 9. Puberteit / prepuberteitc 10. Insulineschema 11. Insulinedosis (IE/dag) 12. Lengte 13. Gewicht 14. Systolische bloeddruk 15. Diastolische bloeddruk 16. HbA1c 17. Datum van HbA1c-bepaling 18. # hospitalisaties voor (ernstige) DKAd 19. # hypoglycemische episodene 20. # consultaties in 2008 21. Screening voor coeliakie? 22. Resultaat van screeningf (N=803) 23. Behandeling voor coeliakie? 24. Screening voor schildklierautoimm.? 25. Resultaat van screeningf (N=824) 26. Behandeling schildklieraandoening? 27. Behandeling voor epilepsie? 28. Screening voor retinopathie? 29. Resultaat van screeningf (N=514) 30. Screening voor nefropathie? 31. Resultaat van screeningf (N=693)

Globaal ontbrekend % (N=974) 0 0 0 0 2 6 6 3 2 7 5 4 38 39 2 8 12 11 2 3 3 3 3 5 4 0 3 6 3 5

Centrum-specifiek ontbrekend % (N=centrum-steekproefgrootte) minst (n)* mediaan meest 0 (12) 0 0 0 (12) 0 0 0 (12) 0 0 0 (12) 0 0 0 (4) 2 6 0 (5) 2 35 0 (2) 2 35 0 (6) 1 22 0 (11) 0 28 0 (6) 1 74 0 (3) 2 57 0 (6) 1 56 0 (1) 12 100 0 (1) 12 100 0 (5) 2 6 0 (4) 2 100 0 (6) 1 35 0 (6) 1 35 0 (6) 1 4 0 (9) 0 35 0 (10) 0 3 0 (6) 1 33 0 (8) 0 33 0 (8) 0 6 0 (5) 1 35 0 (12) 0 0 0 (7) 0 33 0 (9) 0 13 0 (9) 0 33 0 (8) 0 3

* Getal tussen haakjes is het aantal centra zonder ontbrekende gegevens voor die vraag. Als n≥7 en er zijn 12 deelnemende centra, dan is de proportie van het mediane centrum per definitie 0. a Een antwoord op deze vragen was verplicht. b De naam werd lokaal bewaard in het centrum en werd niet naar het WIV gestuurd. c Voor deze vraag worden geen waarden getoond, vermits door een programmeerfout “puberteit” als standaardantwoord stond ingesteld. Ook in verdere analysen werd deze parameter buiten beschouwing gelaten. d Aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) tijdens de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008. e Gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) tijdens de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008. f Afhankelijk van het feit of screening uitgevoerd werd. Noemer omvat enkel de gescreende patiënten.

Globaal genomen was de proportie ontbrekende gegevens voor de meeste vragen laag (≤5%). Het valt op dat het insulineschema goed gerapporteerd werd, mogelijk als gevolg van de aanwezigheid van een “andere” categorie. De insulinedosis werd echter niet gerapporteerd voor 7% van de patiënten, voornamelijk uit hetzelfde centrum. In dit centrum was het voornamelijk de groep patiënten die behandeld werden met een insulinepomp of de patiënten in de “andere” categorie waarvoor geen insulinedosis gerapporteerd werd.

13

Nog een opmerkelijke uitzondering op de volledigheid van de gegevens was de rapportering van bloeddruk; dit gegeven ontbrak voor bijna 40% van de patiënten. Als argument hiervoor kan aangehaald worden dat er zo veel ontbrekende gegevens zijn vermits het meten van bloeddruk enkel in oudere kinderen en adolescenten geïndiceerd is (cfr. supra, scenario 3). Verderop (Tabel 3) zal echter blijken dat ook bij deze subgroep vaak waarden voor bloeddruk ontbraken. Het relatief groot aandeel ontbrekende gegevens wat betreft hospitalisaties voor DKA en voor hypoglycemische episoden is mogelijk het gevolg van het onbeantwoord laten van de vraag terwijl er daadwerkelijk “0” (nul) episoden waren (cfr. supra, scenario 1). Het omgekeerde is echter ook mogelijk: dat “0” ingevuld werd terwijl deze gegevens eigenlijk niet voorhanden waren. Bij toekomstige gegevensverzamelingen moet dit punt benadrukt worden in de instructies. Het is opmerkelijk dat voor patiënten van wie men wist dat ze screening voor coeliakie, schildklierautoimmuniteit, retinopathie of nefropathie (microalbuminurie) ontvangen hadden, het resultaat van de screening toch niet geweten was voor 3-6% van deze gescreende patiënten. Slechts enkele vragen werden consequent door alle centra beantwoord (i.e. voor minstens ~95% van hun patiënten). Het is geen verrassing dat het hier voornamelijk om klinisch belangrijke parameters gaat, zoals HbA1c en datum van diagnose. Andere parameters die belangrijk zijn voor klinische beslissingen, zoals gewicht, aantal hypoglycemische episoden en eventueel bloeddruk werden echter vaker ondergerapporteerd. Hierbij moet wel de vraag gesteld worden of deze gegevens daadwerkelijk ontbraken in het medisch dossier van de patiënt (cfr. supra, scenario 2 of mogelijk scenario 3) of louter niet gerapporteerd werden tijdens de gegevensverzameling (scenario 1). Dit aspect zal verder belicht worden in de volgende paragraaf.

3.1.2.

Procesindicatoren

De volgende procesindicatoren werden bestudeerd: • • • • • • • • •

bepaling van HbA1c; bepaling van HbA1c tussen 1 oktober en 31 december 2008 (een periode van 3 maanden; surrogaatindicator voor de frequentie van HbA1c-bepalingen); bepaling van BMI (d.w.z. rapportering van zowel lengte als gewicht); bepaling van bloeddruk (zowel systolische als diastolische bloeddruk); screening voor retinopathie; screening voor nefropathie (microalbuminurie); screening voor coeliakie; screening voor schildklierautoimmuniteit; 3 of meer consultaties in 2008 (gebaseerd op conventie waarin een maximum interval van 4 maanden tussen consultaties gestipuleerd is).

Zoals reeds aangehaald in het hoofdstuk over ontbrekende gegevens, zijn deze procesindicatoren onnauwkeurig, in de zin dat een patiënt een zorgproces ontvangen kan hebben, maar dat dit niet opgenomen werd in het medisch dossier of niet gerapporteerd werd (scenario 1 of 2). Het is ook mogelijk dat een zorgproces niet uitgevoerd werd omdat er geen indicatie voor was, of omdat de guidelines de uitvoering ervan niet expliciet aanbevelen (scenario 3). Bijgevolg is een lage score voor een procesindicator niet noodzakelijkerwijs gecorreleerd met lage zorgkwaliteit. Tabel 3 toont de proportie patiënten die de hoger vermelde zorgprocessen ontvingen. Naar analogie met Tabel 2 toont ook deze tabel de globale en centrum-specifieke proporties. Wat betreft de bepaling van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie, werden de proporties voor verschillende subpopulaties berekend. De pediatrische diabetes guidelines verschillen immers wat betreft de aanbevolen aanvangsleeftijd en frequentie voor deze processen (zie Tabel 4). Bovendien is de inhoud van verschillende documenten binnen het geheel van de door ISPAD uitgevaardigde aanbevelingen op bepaalde vlakken inconsistent (7;8).

14

Tabel 3: Procesindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond.

Procesindicatoren Bepaling van HbA1c Bepaling van HbA1c in laatste 3 maandena Bepaling van BMI Bepaling van bloeddruk alle patiënten (ADA) >11/2 j (ISPADa)b, N=532 >12 j (ISPADb/NICE), N=552 Screening voor retinopathie alle patiënten, N=943 >10/3 j (ADA), N=508 >11/2 j (ISPADa), N=512 >11/2 j of >9/5 j (ISPADb), N=575 >12 j (NICE), N=531 Screening voor nefropathie (microalbuminurie) alle patiënten, N=944 >10/5 j (ADA), N=370 >11/2 j (ISPADa), N=513 >11/2 j of >9/5 j (ISPADb), N=576 >12 j (NICE), N=532 Screening voor coeliakie, N=948 Screening voor schildklierautoimm., N=944 ≥3 consultaties in 2008c

Globale prestatie % (N=974) 98 79 95

Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) zwakste mediaan sterkste (n)* 94 98 100 (5) 29 81 96 (0) 41 98 100 (2)

61 66 65

0 0 0

88 97 96

100 (1) 100 (4) 100 (2)

55 69 68 67 66

11 20 20 18 17

54 78 77 76 75

100 (1) 100 (3) 100 (2) 100 (2) 100 (2)

73 85 83 83 81 85 87 95

14 27 24 18 22 26 25 85

75 90 89 90 81 90 90 99

100 (2) 100 (5) 100 (3) 100 (3) 100 (2) 100 (2) 100 (3) 100 (3)

* Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Enkel voor patiënten voor wie de datum van laatste HbA1c-bepaling gekend is (N=894). Eén centrum rapporteerde geen enkele datum. De analyse is gebaseerd op de 11 overblijvende centra. b Het label ISPADa verwijst naar de guidelines in referentie (7), terwijl ISPADb verwijst naar die in referentie (8). c N=861, vermits patiënten die in 2008 gediagnosticeerd werden (N=113), niet opgenomen werden in de analyse. Tabel 4: Aanbevelingen wat betreft aanvangsleeftijd en frequentie voor de meting van bloeddruk en voor het screenen naar retinopathie en nefropathie. Referenties naar de guidelines van de American Diabetes Association (ADA), de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) en van het National Institute for Clinical Excellence (NICE) staan vermeld in het hoofd van de tabel.

bloeddruk

ADA (9) aanvang frequentie bij elke diagnose consultatie

retinopathie

10 j en duur 3-5 j

jaarlijks

nefropathie

10 j en duur >5 j

jaarlijks

ISPAD (7;8) aanvang frequentie 11 j en jaarlijks duur >2 ja; 12 jb 11 j en jaarlijks duur >2 j of 9 j en >5 jc 11 j en jaarlijks duur >2 j of 9 j en >5 jc

NICE (10) aanvang frequentie 12 j jaarlijks 12 j

jaarlijks

12 j

jaarlijks

a

(criterium in ref. 7) (criterium in ref. 8) c (ref. 7 vermeld enkel >11 j en duur >2 j) b

Op basis van Tabel 3 kunnen volgende conclusies geformuleerd worden: ƒ ƒ

De overgrote meerderheid van de patiënten onderging in 2008 minstens 1 bepaling van HbA1c, hoewel deze waarden volgens de aanbevelingen voor alle patiënten geweten moeten zijn. Wat betreft de frequentie van HbA1c-bepalingen, blijkt dat 21% van de patiënten geen HbA1cbepaling onderging in een periode van 3 maanden, wat equivalent is met 4 bepalingen/jaar.

15

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

De ISPAD guidelines bevelen 4-6 bepalingen/jaar aan voor “jonge kinderen” en 3-4 bepalingen/jaar voor “oudere kinderen” (11). Bloeddruk werd gemeten bij 61% van alle patiënten en bij 65-66% van de verschillende doelgroepen. Zoals hoger vermeld, is het echter mogelijk dat bloeddruk bij meer patiënten bepaald werd, maar niet gerapporteerd werd. Screening voor retinopathie vond plaats bij 66-69% van de verschillende doelgroepen. Sommige centra screenden al hun patiënten (in bepaalde doelgroep). Screening voor nefropathie vond plaats bij 81-85% van de doelgroepen. Meer dan 85% van de patiënten werd in 2008 gescreend voor comorbiditeiten. De overgrote meerderheid kwam minstens 3 maal op consultatie in 2008.

Globaal genomen, ontvingen niet alle patiënten de aanbevolen zorgprocessen in 2008 en de discrepanties waren het grootst wat betreft het meten van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie (Tabel 4).

3.1.3.

Uitkomstindicatoren

De volgende uitkomstindicatoren werden bestudeerd: ƒ

ƒ ƒ ƒ ƒ

halen van HbA1c doelwaarden: o <7.0%: de doelwaarde bij volwassenen, volgens ADA (12), o <7.5%: de doelwaarde bij kinderen en adolescenten, volgens ISPAD (11), o leeftijdspecifieke doelwaarden, volgens ADA (12): ƒ <6 jaar: <8,5% (maar >7,5% als hypoglycemie te vaak optreedt) ƒ 6-12 jaar: <8,0% ƒ 13-19 jaar: <7,5% o <9,0%: wordt beschouwd als aanvaardbare glycemische controle, terwijl ≥9,0% beschouwd wordt als slechte glycemische controle; afwezigheid van hypoglycemische episoden (gedefineerd als half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling [glucagon i.m. of glucose i.v.]) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008; afwezigheid van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008; normaal gewicht (BMI onder de leeftijd- en geslachtspecifieke cut-offs voor overgewicht, zoals gedefineerd door de IOTF, zie ref. 6); normale systolische/diastolische bloeddruk (<90ste percentiel [voor leeftijd, geslacht en lengte], en <120/80 mmHg).

De uitkomstindicatoren voor gewicht en bloeddruk werden voor alle patiënten geanalyseerd. De andere uitkomstindicatoren werden enkel voor patiënten die vóór 2008 gediagnosticeerd werden (d.w.z. met een diabetesduur van meer dan 1 jaar) geanalyseerd. Tabel 5 geeft een overzicht van de prestaties wat betreft de uitkomstindicatoren. De scores die getoond worden, zijn ruwe scores; d.w.z. dat ze niet gecorrigeerd zijn voor mogelijke verschillen in case-mix tussen de centra. Ze geven echter wel een realistisch beeld van de huidige uitkomsten in de pediatrische diabetespopulatie in België.

16

Tabel 5: Uitkomstindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond.

Uitkomstindicatoren Halen van HbA1c doelwaarden (N=837) <7.0% (volwassenen, ADA) <7.5% (ISPAD) leeftijdspecifieke doelwaarden (ADA) <9.0% Afwezigheid van hypoglycemie (N=752) Afwezigheid van hospitalisaties voor DKA (N=750) Normaal gewicht (N=921) Normale systolische bloeddruka (N=597) Normale diastolische bloeddruka (N=593)

Globale prestatie % (N=974)

Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) zwakste mediaan sterkste (n)*

20 41 53 85 93 97

3 9 25 76 77 91

18 39 52 88 96 97

39 60 79 94 100 (1) 100 (4)

75 70 89

60 41 80

81 69 88

86 98 95

* Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Gebaseerd op een analyse van 10 centra. Twee centra rapporteerden geen waarden voor bloeddruk.

Wat betreft HbA1c, werd de doelwaarde voor volwassenen (<7.0%) slechts door 20% van de patiënten gehaald, terwijl de beide pediatrische doelwaarden (van ISPAD en ADA) door meer dan 40% van de patiënten gehaald werden. Slechte glycemische controle, gedefinieerd als HbA1c ≥9.0%, werd gevonden in 15% van de patiënten. De overgrote meerderheid van patiënten was vrij van hypoglycemische episoden (in een periode van 3 maanden) en vrij van hospitalisaties voor (ernstige) ketoacidose (in een periode van 12 maanden). Normaal gewicht, gedefineerd als een BMI onder de IOTF cut-offs voor overgewicht, werd gevonden in 75% van de patiënten, wat wil zeggen dat één vierde van de patiënten te zwaar was voor zijn leeftijd en lengte. De prestaties wat betreft bloeddruk zijn moeilijk te interpreteren vermits voor veel patiënten waarden ontbraken. Desalniettemin was, na een eenmalige meting van de bloeddruk, de systolische bloeddruk bij 30% van de patiënten hoog genoeg om bijkomende maatregelen te treffen (bv. herhaling van de meting om hypertensie al dan niet te bevestigen).

3.1.4. Zorgkwaliteit in België in vergelijking met initiatieven voor kwaliteitsbevordering in het buitenland Het zou interessant zijn mocht de zorgkwaliteit in de pediatrische diabetescentra in België vergeleken kunnen worden met die in het buitenland. Helaas zijn er niet altijd recente gegevens voorhanden en worden tevens andere indicatoren gebruikt, hetgeen een vergelijking bemoeilijkt. In wat volgt zullen we trachten om toch een beeld te schetsen van de situatie in het buitenland. Recentelijk werden gegevens omtrent proces- en uitkomstindicatoren van de zorgkwaliteit in Noorse pediatrische diabetescentra gedurende de jaren 2001-2005 gepubliceerd (13). Deze gegevens werden verzameld in het kader van het Norwegian Childhood Diabetes and Quality (NCDQ) project. In 2005 had 47% van de patiënten een HbA1c <8.0% (vergeleken met 62% in IKEKAD), was 89% vrij van ernstige hypoglycemische episoden (met verlies van bewustzijn en/of convulsies) en was 96% vrij van hospitalisaties voor DKA. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de Belgische ervaring in 2008, ondanks het feit dat 37% van de Noorse patiënten met een insulinepomp behandeld werd, t.o.v. slechts 10% bij de Belgische patiënten (cfr. infra). Het NCDQ project startte in 2003 met gestandaardiseerde bloeddrukmetingen en stelde vast dat 98% van de patiënten een normale bloeddruk had (gedefinieerd als bloeddruk <95ste percentiel voor leeftijd, geslacht en lengte). Ter vergelijking, slechts 88% van de Belgische patiënten heeft een normale bloeddruk volgens deze definitie. Dit is grotendeels te wijten aan het feit dat bloeddruk op een niet-gestandaardiseerde wijze gemeten werd en slechts eenmalig. Volgens de gegevens van NCDQ werd screening voor

17

retinopathie en nefropathie, volgens centrum-specifieke methodologie, uitgevoerd bij respectievelijk 73% en 96% van de patiënten. Deze percentages zijn aanzienlijk hoger dan in IKEKAD. De Paediatric National Diabetes Audit (PNDA), die plaatsvindt in pediatrische diabetescentra in Engeland en Wales, publiceerde onlangs haar bevindingen voor de auditperiode 2008-2009 (3). Slechts 16% van de patiënten (leeftijd 0-24 jaar) had een HbA1c <7.5% (t.o.v. 41% in IKEKAD) en 8% had tenminste 1 episode van DKA (gebaseerd op cijfers uit een nationaal ziekenhuisregister). Wat betreft zorgprocessen onderging 90% bepaling van HbA1c, 66% bepaling van BMI, 57% meting van bloeddruk, 27% screening voor retinopathie en 32% screening voor nefropathie. De PNDA waarschuwt echter dat deze percentages laag kunnen zijn door onvolledige rapportering. Ten slotte zijn er resultaten van de DPV-studie, uitgevoerd in Duitsland en Oostenrijk, die aantonen dat, in de periode 2003-2004, 45% van de patiënten een HbA1c <7.5% had (14), hetgeen goed overeenkomt met de bevindingen in IKEKAD.

18

3.2. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD steekproef 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetesgerelateerde karakteristieken De opgekuiste steekproef bevatte 974 unieke records, afkomstig van 12 centra. Er waren aanzienlijk meer jongens dan meisjes in de steekproef (jongen/meisje ratio: 1/0,873). De mediane leeftijd was 12,73 jaar (interkwartielafstand, IQR: 9,50 tot 15,28 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 2 toont de leeftijdsverdeling volgens geslacht. Ongeveer de helft van de patiënten was tussen de 10 en 15 jaar oud. Drieëndertig patiënten (4%) bereikte de leeftijd van 18 jaar in 2008. 500 meisje jongen

patiënten (n)

400

236

300 200 94

274

91

100 0

33 46

104

<6 j

6-9 j

96

10-15 j

16-18 j

Figuur 2: Leeftijdsverdeling in de IKEKAD steekproef, gestratifieerd volgens geslacht.

De datum van diagnose (datum van eerste insulinetoediening) werd niet gerapporteerd voor 18 patiënten (2%); voor deze patiënten kon bijgevolg geen diabetesduur berekend worden. De mediane diabetesduur was 4,31 jaar (IQR: 2,13-7,23 jaar). Bij 113 patiënten (12%) werd de diagnose in 2008 gesteld. De mediane leeftijd waarop diabetes gediagnosticeerd werd, was 7,37 jaar (IQR: 4,21-10,32 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 3 toont dat er in de IKEKAD steekproef geen duidelijke piek was wat betreft de diagnoseleeftijd.

19

patiënten (n)

150

100

50

0 0

5

10

15

20

leeftijd bij diagnose (jaren) Figuur 3: Verdeling van de leeftijd bij diagnose van type 1 diabetes.

Meer dan 3 op de 4 patiënten (77%) leefde in een kerngezin. Een kerngezin werd gedefinieerd als een gezin waarbij een kind samenleeft met zijn of haar biologische of adoptie-ouders. De situatie waarbij kinderen in een eenoudergezin leven of in een “nieuw-samengesteld” gezin werd niet als kerngezin beschouwd. Kinderen uit een kerngezin waren significant jonger, vertoonden een trend tot kortere diabetesduur en hadden significant vaker ouders met niet-Belgische nationaliteit (Tabel 6). Tabel 6: Karakteristieken van patiënten die bij hun biologische ouders leven (kerngezin: ja) en zij die in een eenouder- of nieuw-samengesteld gezin wonen (kerngezin: nee).

Mediane leeftijd, jaren (IQR) Geslacht, % jongens Mediane diabetesduur, jaren (IQR) Beide ouders nietBelgisch, %

Kerngezin Ja Nee (N=727) (N=216) 12,57 13,20 (9,08-15,27) (10,43-15,10) 53 50 4,05 4,96 (2,05-7,11) (2,21-7,80) 28 21

Totaal (N=943)* 12,70 (9,46-15,25) 52 4,31 (2,08-7,24) 27

P 0,04 0,40 0,06 0,03

* Gezinsstructuur was niet gekend voor 31 patiënten.

Bij de kinderen van wie de nationaliteit van beide ouders gekend was (N=907, 93%), had 27% één ouder met niet-Belgische nationaliteit en 22% twee ouders met niet-Belgische nationaliteit. De vaakst voorkomende nationaliteiten van de ouders worden getoond in Tabel 7. Tabel 7: Vaakst voorkomende nationaliteiten van de ouders (enkel wanneer nationaliteit van beide ouders gekend was, N=907).

Nationaliteit Vader België Marokko Turkije Italië Congo Algerije Polen Spanje andere Totaal 20

N 679 124 17 17 6 6 5 5 48 907

Moeder % 74.9 13.7 1.9 1.9 0.7 0.7 0.6 0.6 5.2 100

N 694 118 17 12 5 5 5 4 47 907

% 76.5 13.0 1.9 1.3 0.6 0.6 0.6 0.4 5.2 100

Kinderen met twee niet-Belgische ouders werden vergeleken met kinderen die tenminste één Belgische ouder hadden (Tabel 8). Deze twee groepen verschilden niet significant wat betreft leeftijd, geslacht en diabetesduur. Kinderen met 2 niet-Belgische ouders leefden echter significant vaker in een kerngezin. Tabel 8: Karakteristieken van patiënten met minstens 1 ouder met Belgische nationaliteit en patiënten met 2 ouders met niet-Belgische nationaliteit.

Mediane leeftijd, jaren (IQR) Geslacht, % jongens Mediane diabetesduur, jaren (IQR) Kerngezin, % ja

Nationaliteit van ouders Belgisch Niet-Belgisch (N=709) (N=198) 12,88 12,29 (9,46-15,33) (9,21-14,97) 54 53 4,44 4,45 (2,28-7,25) (1,82-7,26) 76 83

Totaal (N=907)* 12,73 (9,46-15,30) 54 4,45 (2,17-7,26) 77

P 0,21 0,97 0,39 0,04

* Nationaliteit van minstens 1 ouder ontbrak bij 67 patiënten.

3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes Lengte en gewicht werden vergeleken met de Vlaamse groeicurven om na te gaan of de ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes normaal verliep. Waarden voor lengte of gewicht ontbraken bij 52 patiënten (5%), en z-scores konden niet berekend worden voor nog eens 2 patiënten, wat resulteert in 920 patiënten (94%) van wie de antropometrische gegevens volledig gekend waren. Tabel 9 toont dat, in vergelijking met de Vlaamse referentiepopulatie, de steekproef van type 1 diabetici ietwat groter was, maar vooral zwaarder. Bijgevolg lagen de leeftijd- en geslachtspecifieke waarden voor BMI consistent boven die van de referentiepopulatie. Verder bleek dat patiënten met niet-Belgische ouders significant kleiner en zwaarder waren voor hun leeftijd en dus een significant hogere BMI z-score hadden. Hierbij moet opgemerkt worden dat de Vlaamse groeicurven in principe niet geschikt zijn om de ontwikkeling van kinderen met niet-Belgische afkomst op te volgen. Tabel 9: Mediane (IQR) lengte, gewicht en BMI z-scores van de ganse steekproef en gestratifieerd volgens de nationaliteit van de ouders.

Lengte z-score Gewicht z-score BMI z-score

Alle patiënten (N=920) 0,14 (-0,53 tot 0,84) 0,41 (-0,18 tot 1,05) 0,47 (-0,17 tot 1,12)

Nationaliteit van ouders* Belgisch Niet-Belgisch (N=663) (N=194) 0,16 0,03 (-0,44 tot 0,87) (-0,72 tot 0,67) 0,36 0,61 (-0,21 tot 0,99) (-0,02 tot 1,38) 0,36 0,85 (-0,23 tot 1,00) (0,18 tot 1,47)

P° 0,02 <0,001 <0,001

* N<920 vermits enkel patiënten van wie BMI z-score en nationaliteit van de ouders gekend waren, geanalyseerd werden. ° P-waarde van Belgisch vs. niet-Belgisch.

Figuren 4, 5 en 6 tonen de individuele percentielen voor lengte, gewicht en BMI in functie van leeftijd en geslacht en vergelijken deze met de referentiegegevens van de Vlaamse groeicurven. Voor gewicht en BMI is het duidelijk dat de mediaan van de steekproef boven die van de referentiepopulatie ligt.

21

A. Jongens

B. Meisjes

Figuur 4: Vergelijking van lengte percentielen voor jongens en meisjes in de IKEKAD steekproef met de ste Vlaamse referentiepopulatie. De zwarte volle lijn toont de mediaan (50 percentiel) en de groene volle lijnen de 3de en 97ste percentielen van de referentiepopulatie. De rode stippellijn toont de mediaan in de IKEKAD steekproef.

A. Jongens

B. Meisjes

Figuur 5: Gewicht percentielen voor jongens en meisjes in de IKEKAD steekproef. Zie legende van Figuur 4 voor extra informatie.

22

A. Jongens

B. Meisjes

Figuur 6: BMI percentielen voor jongens en meisjes in de IKEKAD steekproef. Zie legende van Figuur 4 voor extra informatie.

3.2.3.

Insulinedosis en -schema

De insulinedosis (IE/kg/dag) werd niet gerapporteerd voor 77 patiënten (8%), ofwel omdat het aantal eenheden insuline per dag ontbrak, ofwel omdat het gewicht van de patiënt ontbrak. Tabel 10 toont de mediane insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. De insulinedosis was hoger bij de oudere patiënten, met een sprong bij de leeftijdscategorie van 10-15 jaar, waarschijnlijk als gevolg van puberteit. Bovendien was deze sprong groter bij meisjes dan bij jongens. Tabel 10: Mediane (IQR) insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht.

Jongens Meisjes Totaal

<6 (N=71) 0,81 (0,68-0,91) 0,76 (0,68-1,00) 0,79 (0,68-0,93)

Leeftijdscategorie (jaren) 6-9 10-15 (N=181) (N=483) 0,86 0,96 (0,72-1,00) (0,79-1,16) 0,83 1,02 (0,68-0,99) (0,81-1,25) 0,85 0,99 (0,70-0,99) (0,80-1,21)

16-18 (N=162) 0,97 (0,69-1,23) 1,03 (0,88-1,25) 1,01 (0,79-1,24)

Totaal (N=897)* 0,92 (0,75-1,13) 0,97 (0,76-1,18) 0,94 (0,76-1,15)

* N<974 omdat insulinedosis niet gekend was voor 77 patiënten.

Multiple lineaire regressie bevestigde dat, bij patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar, de insulinedosis toenam met de leeftijd en hoger was bij meisjes, en identificeerde bovendien als significante onafhankelijke predictoren: diabetesduur, HbA1c, kerngezin en insulineschema (Tabel 11). Bij inclusie van alle patiënten, dus ook deze met een korte diabetesduur, bleven alle predictoren, behalve kerngezin, significant (gegevens niet getoond). De verhouding tussen insulinedosis, -schema en HbA1c zal verderop in meer detail bediscussieerd worden. Hier merken we al op dat, wanneer gecorrigeerd werd voor covariaten, de insulinedosis significant lager was bij pompgebruikers en significant hoger was bij patiënten die met 3 insulinetoedieningen per dag behandeld werden (“freemix 3”).

23

Tabel 11: Resultaten van lineair regressiemodel dat predictoren van insulinedosis bestudeert. Enkel patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar werden geanalyseerd (complete case analyse op patiënten met diabetesduur ≥1 jaar, N=752).

Insulinedosis (IE/kg/dag) leeftijd (jaren) geslacht: meisjes diabetesduur (jaren) HbA1c (%) kerngezin: ja insulineschema basaal-bolus (referentie) premix 2 freemix 2 freemix 3 insulinepomp andere

Coëfficiënt 0,619 0,009 0,044 0,010 0,030 -0,055

95% BI 0,460 tot 0,778 0,002 tot 0,016 0,001 tot 0,086 0,003 tot 0,017 0,012 tot 0,048 -0,106 tot -0,004

P <0,001 0,009 0,04 0,005 <0,001 0,04

0 -0,114 -0,004 0,198 -0,225 0,120

-0,311 tot 0,084 -0,055 tot 0,046 0,070 tot 0,326 -0,308 tot -0,141 -0,033 to 0,273

0,26 0,87 0,002 <0,001 0,13

Het insulineschema werd niet gerapporteerd voor 15 patiënten (2%). Tabel 12 toont dat de meeste patiënten (59%) behandeld werden volgens een basaal-bolus schema. Eén op vier patiënten werd behandeld met twee toedieningen van individueel samengestelde insulinemengels per dag (“freemix 2”). Slechts weinig patiënten werden behandeld met standaard insulinemengsels (“premixed” insulines, 1%) of werden consistent behandeld met 3 insulinetoedieningen per dag (“premix 3” of “freemix 3”, 3%). Eén op tien patiënten werd behandeld met een insulinepomp. Het aandeel pompgebruikers was vergelijkbaar met dat in de Hvidøre-studie in 2005 (15%, ref. 1), maar lag veel lager dan in de Duitse/Oostenrijkse centra in 2007 (26%, ref. 15) en in de Noorse centra in 2005 (37%, ref. 13). Behandeling met het basaal-bolus schema nam toe met de leeftijd, ten koste van behandeling volgens het “freemix 2” schema en met een insulinepomp. Dit strookt met de notie dat een complex behandelingsschema, met meerdere injecties en bloedglucosemetingen per dag, enkel mogelijk is bij oudere kinderen met de nodige bekwaamheid wat betreft zelfregulatie. Tabel 12: Insulineschema in functie van leeftijdscategorie.

<6 Schema Premix 2a Freemix 2b Premix 3c Freemix 3d Basaal-bolus Pomp Andere Totaal a

N 2 23 0 1 31 21 0 78

% 3 30 0 1 40 27 0 100

Leeftijdscategorie (jaren) 6-9 10-15 N N % % 5 4 3 1 64 127 33 25 0 0 0 0 6 15 3 3 96 314 49 62 21 36 11 7 5 9 3 2 197 505 100 100

16-18 N % 0 0 27 15 0 0 3 2 126 70 16 9 7 4 179 100

Totaal N % 11 1 241 25 0 0 25 3 567 59 94 10 21 2 959 100

Toediening van standaard insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). Toediening van geïndividualiseerde insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). c Toediening van insuline, 3 maal daags, bestaande uit standaard insulinemengsels en snelle insulines. d Toediening van insuline, 3 maal daags, bestaande uit geïndividualiseerde insulinemengsels en snelle insulines. b

3.2.4.

Metabole controle (HbA1c)

Waarden van geglyceerd hemoglobine (HbA1c) werden gerapporteerd voor 959 patiënten (98%), en de datum van de meeste recente HbA1c-bepaling voor 893 patiënten (93% van de patiënten met gekende HbA1c). Vermits HbA1c erg variabel was in het eerste jaar na diagnose, werden enkel de patiënten met een diabetesduur van ≥1 jaar (N=837) in de volgende analysen opgenomen.

24

De mediane HbA1c was 7,7% (IQR: 7,1-8,4%) en HbA1c vertoonde significante verschillen tussen de centra, zonder correctie voor covariaten (ANOVA, F=3,00; P<0,001). De mediane HbA1c in de individuele centra varieerde van 7.3% tot 8.2%. Uit lineaire regressie bleek dat HbA1c significant gecorreleerd was met leeftijd, insulinedosis en kerngezin (Tabel 13). Geslacht, diabetesduur en de nationaliteit van de ouders waren niet significant geassocieerd met HbA1c. Er werd ook een significante correlatie gevonden met het insulineschema, maar deze correlatie wordt verderop (3.2.5) in meer detail belicht. Na correctie voor de significante covariaten uit Tabel 13, bleven de verschillen tussen de centra bestaan en nam de grootte van deze verschillen niet af (F=3,04; P<0.001). Tabel 13: Resultaten van lineair regressiemodel dat de predictoren van HbA1c bestudeert. Enkel patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar werden geanalyseerd (complete case analyse op patiënten met diabetesduur ≥1 jaar, N=752).

Coëfficiënt 7,02 0,06 0,42 -0,40

HbA1c (%) leeftijd (jaren) insulinedosis (IE/kg/dag) kerngezin: ja

3.2.5.

95% BI 6,59 tot 7,45 0,04 tot 0,08 0,13 tot 0,70 -0,60 tot -0,19

P <0,001 <0,001 0,004 <0,001

Insulineschema en metabole controle

Is de metabole controle geassocieerd met het insulineschema? Wanneer alle schema’s vergeleken werden, was er een significante associatie met HbA1c in niet-parametrische analysen (P=0,03; Kruskal-Wallis), maar niet in parametrische analysen. Voor verdere analysen werden de “premix 2”, “premix 3”, “freemix 3” en “andere” categorieën weggelaten, vermits ze samen slechts 6% van de steekproef vertegenwoordigden. Wanneer de drie overblijvende schema’s (“freemix 2”, basaal-bolus en pomp) vergeleken werden, werd de associatie met HbA1c sterker (P=0,01; Kruskal-Wallis) en bereikte ze ook in parametrische analysen bijna significantie (P=0,05; one-way ANOVA). Zoals hoger vermeld was het gebruikte insulineschema afhankelijk van de leeftijd. Bovendien zagen we in 3.2.4 dat leeftijd en insulinedosis positief gecorreleerd waren met HbA1c. Om de associatie tussen insulineschema en HbA1c te begrijpen, moeten bijgevolg mogelijke verschillen wat betreft leeftijd en insulinedosis in rekening worden gebracht. Tabel 14 toont de associatie tussen insulineschema, leeftijd, insulinedosis en HbA1c. Patiënten die volgens een basaal-bolus schema behandeld werden, waren het oudst, werden behandeld met de hoogste insulinedosis en hadden een significant hogere mediane HbA1c in vergelijking met patiënten die volgens het “freemix 2” schema behandeld werden. Pompgebruikers waren het jongst, werden met de laagste insulinedosis behandeld maar, ondanks dit “gunstige” profiel, hadden ze toch de hoogste mediane HbA1c. De insulinedosis ontbrak evenwel voor 27% van de pompgebruikers. Tabel 14: Mediane (IQR) leeftijd, insulinedosis en HbA1c in functie van het insulineschema.

Insulineschema Freemix 2 Basaal-bolus Pomp

Leeftijd, jaren 11,6 (8,4 tot 14,3)a 13,3 (10,4 tot 15,7) 11,1 (6,5 tot 14,9)a

Insulinedosis, IE/kg/dag 0,92 (0,73 tot 1,10) 0,97 (0,78 tot 1,17)b 0,79 (0,64 tot 0,92)c

HbA1c, % 7,5 (6,9 tot 8,1) 7,7 (7,0 tot 8,5)d 7,9 (7,2 tot 8,5)d

Post-hoc vergelijkingen bestonden uit paarsgewijze “Wilcoxon rank sum tests” gevolgd door Holm correctie voor meerdere vergelijkingen. a P<0,001 vs. basaal-bolus. b P<0,05 vs. “freemix 2”. c P<0,01 vs. “freemix 2” en basaal-bolus. d P<0,05 vs. “freemix 2”.

Om deze complexe wisselwerking verder te bestuderen, hebben we de associatie van insulineschema met HbA1c getest in een lineair regressiemodel met correctie voor leeftijd, insulinedosis en kerngezin.

25

Tabel 15 toont dat, zoals hoger vermeld, leeftijd, insulinedosis en kerngezin significante predictoren van HbA1c waren. In overeenstemming met de niet-gecorrigeerde gegevens in Tabel 14, was HbA1c significant hoger bij pompgebruikers dan bij patiënten die volgens het “freemix 2” of basaal-bolus schema behandeld werden. Terwijl er in Tabel 14 nog een significant verschil was tussen patiënten op het “freemix 2” en basaal-bolus schema wat betreft HbA1c, was dit niet langer het geval in het regressiemodel waarbij rekening werd gehouden met het feit dat patiënten op het basaal-bolus schema ouder waren en behandeld werden met een hogere insulinedosis. Tabel 15: Resultaten van lineair regressiemodel dat de associatie tussen insulineschema en HbA1c bestudeert, gecorrigeerd voor leeftijd, insulinedosis en kerngezin. Enkel patiënten behandeld volgens het “freemix 2” of basaal-bolus schema of met een insulinepomp werden opgenomen in deze analyse (complete case analysis, N=817). Gelijkaardige resultaten werden bekomen wanneer “freemix 2” als referentiecategorie gebruikt werd.

HbA1c (%) insulineschema basaal-bolus (referentie) freemix 2 pomp leeftijd (jaren) insulinedosis (IE/kg/dag) kerngezin: ja

Coëfficiënt 6,83

95% BI 6,40 tot 7,27

P <0,001

0 -0,10 0,59 0,05 0,65 -0,26

-0,30 tot 0,11 0,25 tot 0,93 0,02 tot 0,07 0,36 tot 0,94 -0,47 tot -0,05

0,35 <0,001 <0,001 <0,001 0,02

Zoals hoger vermeld, ontbrak de insulinedosis voor 27% van de pompgebruikers. Wanneer in bovenstaande analyse de correctie voor insulinedosis weggelaten werd, nam de coëfficiënt voor pompgebruikers af (van 0,59 naar 0,27) en was het verschil met basaal-bolus niet langer significant (P=0,07). Wanneer de ontbrekende gegevens geïmputeerd werden (multiple imputation), was het verschil opnieuw significant (coëfficiënt: 0,36; P=0,01), maar bleef het effect minder robuust in vergelijking met de analyse in Tabel 15. Bijgevolg is de conclusie uit het regressiemodel dat HbA1c hoger was bij pompgebruikers enigszins afhankelijk van het al dan niet opnemen van insulinedosis als covariaat. Dit neemt niet weg dat pompgebruikers reeds in de niet-gecorrigeerde analyse een significant hogere HbA1c hadden. In het algemeen kunnen we stellen dat in de IKEKAD steekproef de HbA1c van kinderen en adolescenten die behandeld werden volgens het “freemix 2” of basaal-bolus schema vergelijkbaar was, terwijl die van pompgebruikers significant hoger was. Hoe verhouden deze bevindingen zich tot die van eerdere studies? De Hvidøre-studie toonde aan dat het “freemix 2” schema geassocieerd was met de beste metabole controle en dat dit schema het significant beter deed dan het basaal-bolus schema (1). De pompgebruikers in de Hvidøre-studie hadden een metabole controle die vergelijkbaar was met die van de patiënten op een basaal-bolus schema (1). In de IKEKAD steekproef hadden de pompgebruikers de slechtste metabole controle, zowel in niet-gecorrigeerde als gecorrigeerde analysen. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of dit te wijten is aan (a) aspecten van pompgebruik, bv. het aantal bolussen bij de maaltijd per dag (16) of eerder verbonden is met (b) de ernst van de ziekte in deze subgroep die hoger kan geweest zijn bij aanvang van de pomptherapie. Het is belangrijk om op te merken dat het gebruik van de verschillende insulineschema’s sterke variatie tussen de centra vertoonde (Tabel 16), hetgeen waarschijnlijk een weerspiegeling is van centrum-specifieke voorkeuren en expertise. Vermits er 3 centra zijn die geen pompgebruikers in hun steekproef hadden en de pompgebruikers in het algemeen een hogere HbA1c hadden, kan men zich de vraag stellen of de verschillen tussen de centra wat betreft HbA1c het gevolg waren van centrumspecifieke voorkeuren voor bepaalde insulineschema’s. Verdere correctie voor insulineschema beïnvloedde het centrumeffect op HbA1c echter niet (F=3,08; P<0.001). Deze gegevens suggereren dat kinderen die volgens eenzelfde schema behandeld worden, maar in verschillende centra, een verschillende HbA1c kunnen hebben. Deze verschillen zijn mogelijk het gevolg van de mate waarin de patiënt en de ouders in staat zijn de diabetes te reguleren en dit is op zijn beurt gerelateerd aan diabeteseducatie. Deze visie wordt bekrachtigd door resultaten van de opeenvolgende Hvidøre-studies, waaruit bleek dat een intensievere insulinebehandeling niet per se 26

gecorreleerd was met een betere metabole controle (17). Verder is er bewijs dat het hanteren van lagere doelwaarden voor HbA1c en een uniforme communicatie van deze doelwaarden naar de leden van het multidisciplinaire team, de patiënt en de ouders geassocieerd is met een betere metabole controle (18). Tabel 16: Proportie (%) patiënten op een bepaald insulineschema, gepresenteerd per centrum en gerankschikt volgens afnemend gebruik van het basaal-bolus schema. De “varia” categorie omvat de “premix 2”, “premix 3”, “freemix 3” en “andere” categorieën. De centrumgroottes worden niet gerapporteerd om de anonimiteit van de resultaten te waarborgen.

Centrum Schema Basaal-bolus Freemix 2 Pomp Varia

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

95 2 2 0

93 7 0 0

82 0 15 3a

82 0 18 0

80 5 15 0

77 0 23 0

67 20 5 8b

56 10 23 10c

54 0 11 34d

42 37 4 17c

32 65 0 3c

4 89 0 7b

a

In “premix 2” en “andere” categorieën. Allemaal in “freemix 3” categorie. c Allemaal in “andere” categorie. d Vooral in “premix 2” categorie. b

3.2.6.

Verhouding van HbA1c tot internationale doelwaarden

Wat betreft HbA1c bestaan er verschillende doelwaarden voor kinderen en adolescenten met diabetes, afhankelijk van de aanbevelingen die men raadpleegt. De ADA hanteert voor volwassenen als therapeutisch doel een HbA1c <7.0% (12). Voor pediatrische patiënten stelt de ADA verschillende doelwaarden voor, afhankelijk van de leeftijd: voor jonge kinderen worden minder strenge doelwaarden gehanteerd om hypoglycemie te vermijden (12). De pediatrische doelwaarden volgens de ADA luiden als volgt: • • •

<6 jaar: <8.5% (maar >7.5% als hypoglycemie te vaak optreedt) 6-12 jaar: <8.0% 13-19 jaar: <7.5%

Ten slotte zijn er de aanbevelingen van de ISPAD, waarin als therapeutisch doel een HbA1c <7.5% voorop gesteld wordt voor alle pediatrische patiënten (11). Tabel 17 toont het aandeel patiënten met een diabetesduur van ≥1 jaar dat de verschillende doelwaarden voor HbA1c haalt. Slechts 20% van de patiënten haalde de doelwaarde voor volwassenen (<7.0%). Meer dan 40% van de patiënten haalde de pediatrische doelwaarden. Vijftien procent van de patiënten had een HbA1c ≥9.0%. Deze slechte metabole controle kwam vaker voor bij kinderen die niet in een kerngezin leefden (odds ratio: 2,2 [1,4-3,5], P<0,001; gecorrigeerd voor leeftijd en insulinedosis). Tabel 17: Aandeel patiënten die specieke doelwaarden voor HbA1c halen. Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar (N=837) werden opgenomen in deze analyse.

Doelwaarden ADA, volwassen (12) HbA1c <7.0% ADA, pediatrisch (12) doelwaarden: zie hoger ISPAD (11) HbA1c <7.5%

N 167

Haalt doelwaarde voor HbA1c? Ja Nee N % 670 20

% 80

440

53

397

47

339

41

498

59

27

3.2.7.

Acute complicaties van diabetes

Acute complicaties werden onderzocht in patiënten met een diabetesduur ≥1 jaar (N=843). In deze groep waren er voor 91 patiënten (11%) geen gegevens over hypoglycemische episoden en voor 93 patiënten (11%) geen gegevens over hospitalisaties voor (ernstige) DKA. Hypoglycemische episoden Hypoglycemische episoden werden gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008. Tabel 18 toont het aandeel patiënten dat minstens 1 episode had, evenals het totaal aantal episoden (in 3 maanden) en de incidentie rate (ratio’s) in functie van de leeftijdscategorie. Tabel 18: Incidentie van hypoglycemische episoden in functie van de leeftijdscategorie. Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar (N=752) werden opgenomen in deze analyse.

Aandeel patiënten met ≥1 episoden (%) Aantal episoden in 3 maanden Incidentie rate per 100 patiënt-jaren (95% BI) Incidentie rate ratio (95% BI)

<6 3/41 (7) 3 29 (6-86) 1 (referentie)

Leeftijdscategorie (jaren) 6-9 10-15 12/139 30/402 (9) (7) 12 37 35 (18-60) 1,18 (0,33-4,18)

37 (26-51) 1,26 (0,39-4,08)

16-18 5/170 (3) 5

Totaal 50/752 (7) 57

12 (4-27) 0,40 (0,10-1,68)

30 (23-39) -

Wanneer patiënten onder en boven de leeftijd van 16 vergeleken werden, bleek de incidentie rate van hypoglycemie significant lager te zijn in de oudere groep (incidentie rate ratio [95% BI]: 0,33 [0,130,82], P=0,02). Dit was de enige significante predictor van de incidentie van hypoglycemische episoden. Gelijkaardige resultaten werden bekomen wanneer ook de patiënten met diabetesduur <1 jaar in deze analysen opgenomen werden. Hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose Het aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose werd gerapporteerd voor een periode van 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008. In deze periode werden 22 patiënten (3%) in totaal 24 keer gehospitaliseerd voor (ernstige) DKA (incidentie rate [95% BI]: 3,2 [2,1-4,8] per 100 patiënt-jaren). In Poisson regressiemodellen werden enkel HbA1c en kerngezin als significante predictoren voor de incidentie geïdentificeerd. De incidentie rate nam toe met een factor 1,5 (95% BI: 1,3-1,9) voor elke toename van 1% in HbA1c (P<0,001). Het effect van kerngezin op de incidentie wordt toegelicht in Tabel 19. Het effect van kerngezin nam af na correctie HbA1c, maar bleef significant, wat suggereert dat HbA1c en kerngezin onafhankelijk gecorreleerd zijn met hospitalisaties voor (ernstige) DKA. Patiënten met een diabetesdiagnose in 2008 (d.w.z. met diabetesduur <1 jaar), werden in totaal 12 maal gehospitaliseerd voor (ernstige) DKA. Dit aantal vertegenwoordigt een derde van alle gerapporteerde hospitalisaties voor DKA. Deze patiënten werden niet opgenomen in bovenstaande analyse omdat het niet duidelijk was of het ging om hospitalisaties voor DKA bij de diagnose van diabetes. Wanneer deze patiënten toch in de analyse opgenomen werden, namen de nietgecorrigeerde en gecorrigeerde incidentie rate ratio’s, voor kinderen die niet in een kerngezin leefden, af tot respectievelijk 2,1 [1,1-4,1] (P=0,03) en 1,8 [0,9-3,6] (P=0,11).

28

Tabel 19: Incidentie van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in functie van kerngezin. Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar werden opgenomen in deze analyse (N=735, status kerngezin was niet gekend voor nog eens 15 patiënten).

Aandeel patiënten met ≥1 hospitalisaties (%) Aantal hospitalisaties in 12 maanden Incidentie rate per 100 patiënt-jaren (95% BI) Incidentie rate ratio (95% BI) Gecorrigeerde incidentie rate ratio (95% BI)b

Kerngezin Ja Nee 11/565 10/170 (1,9) (5,9) 12 11 2,1 (1,1-3,7) 1 (referentie) 1 (referentie)

6,5 (3,2-11,6) 3,0a (1,3-6,9) 2,4c (1,0-5,6)

a

P<0,01 vs. kerngezin: ja. Gecorrigeerd voor HbA1c. c P<0,05 vs. kerngezin: ja. b

3.2.8.

Screening voor chronische complicaties van diabetes

Tabel 20 toont het aandeel van patiënten dat gescreend werd voor retinopathie of microalbuminurie, alsook het resultaat van de screening. Een positief resultaat bij screening voor retinopathie of microalbuminurie was zeldzaam. Tabel 20: Screening voor retinopathie en microalbuminurie.

Retinopathie Microalbuminurie a b

Resultaat screening positief? Ja Nee N N %a %a 3 508 1 99 20 664 3 97

Totaal N 511 684

%b 52 70

Percentage van gescreende patiënten. Percentage van de ganse steekproef (noemer N=974).

Gezien het lage aantal positieve screenings voor retinopathie, werden geen associaties met mogelijke risicofactoren onderzocht. Een positieve screening voor microalbuminurie was significant gecorreleerd met slechte metabole controle, gedefinieerd als HbA1c ≥9,0% (odds ratio [95% BI]: 4,2 [1,7-10,6], P<0,01).

3.2.9.

Overgewicht en obesitas

Kinderen en adolescenten ≥2 jaar (N=921) werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas, d.m.v. gepubliceerde BMI cut-offs (6). Tabel 21 toont dat één op vier patiënten te kampen had met overgewicht of obesitas. Overgewicht kwam significant vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Na logistische regressie werden bovendien de nationaliteit van de ouders, insulineschema en leeftijd als significante predictoren voor overgewicht geïdentificeerd (Tabel 22). Vergeleken met patiënten behandeld volgens een basaal-bolus schema, hadden de pompgebruikers significant minder vaak overgewicht, terwijl patiënten op het “freemix 2” schema vaker overgewicht hadden. De insulinedosis was niet onafhankelijk gecorreleerd met overgewicht in de regressieanalyse. Resultaten van de gezondheidsenquête tonen dat in 2008 de percentages overgewicht en obesitas in de Belgische kinderen en adolescenten (2 tot 17 jaar) respectievelijk 18% en 5% bedroegen (19). Deze percentages komen sterk overeen met die in IKEKAD. Overgewicht lijkt dus geen specifiek probleem voor jonge type 1 diabetici te zijn.

29

Tabel 21: Classificatie van patiënten als hebbende een normaal gewicht, overgewicht of obesitas op basis van de BMI cut-offs van de IOTF (6).

Geslacht Normaal gewicht Overgewichta Obesitas Totaal a

Alle patiënten N % 688 75 176 19 57 6 921 100

Jongens N 379 81 28 488

% 78 16 6 100

Meisjes N 309 95 29 433

% 71 22 7 100

De categorie “overgewicht” bevat geen obese patiënten.

Tabel 22: Significante predictoren voor overgewicht (inclusief obesitas) in een logistisch regressiemodel (complete case analysis, N=856).

Geslacht: meisjes Nationaliteit ouders: niet-Belgisch Leeftijd Insulineschema basaal-bolus (referentie) premix 2 freemix 2 freemix 3 insulinepomp andere

Odds ratio 1,48 1,98 1,06

95% BI 1,08 tot 2,04 1,36 tot 2,89 1,02 tot 1,11

P 0,02 <0,001 0,01

1 0,82 1,44 0,67 0,32 0,42

0,17 tot 3,96 0,98 tot 2,12 0,24 tot 1,86 0,13 tot 0,75 0,09 tot 1,89

0,81 0,06 0,44 0,01 0,26

Wanneer we de z-score voor BMI in beschouwing namen, zagen we een vergelijkbaar patroon, hoewel leeftijd en geslacht niet langer significante predictoren waren (Tabel 23). Tabel 23: Significante predictoren voor BMI z-score in een lineair regressiemodel (complete case analysis, N=856).

BMI z-score nationaliteit ouders: niet-Belgisch insulineschema basaal-bolus (referentie) premix 2 freemix 2 freemix 3 insulinepomp andere

3.2.10.

Coëfficiënt 0,35 0,31

95% BI 0,26 tot 0,43 0,15 tot 0,48

P <0,001 <0,001

0 -0,20 0,28 0,18 -0,35 -0,02

-0,77 tot 0,38 0,11 tot 0,44 -0,21 tot 0,57 -0,58 tot -0,12 -0,48 tot 0,44

0,50 <0,001 0,36 0,003 0,93

Bloeddruk

Eénmalige metingen van systolische en diastolische bloeddruk werden gerapporteerd voor respectievelijk 600 (62%) en 598 (61%) van de patiënten. De z-scores voor bloeddruk konden niet berekend worden voor respectievelijk 8 en 9 van deze patiënten, omdat de z-score voor lengte ontbrak. Patiënten van wie de bloeddruk niet gerapporteerd werd, waren significant jonger (mediane leeftijd: 12,2 j [8,5-14,8] vs. 13,0 j [10,0-15,5], P<0,001), waren significant jonger bij de diagnose (mediane leeftijd bij diagnose: 6,5 j [3,2-9,9] vs. 7,7 j [4,7-10,6], P<0,001), hadden een hogere z-score voor BMI (mediane BMI z-score: 0,61 [-0,11 tot 1,23] vs. 0,38 [-0,20 tot 1,06], P<0,01) en hadden vaker nietBelgische ouders (odds ratio: 2,0 [1,4-2,8], P<0,001) in vergelijking met patiënten met gerapporteerde bloeddrukwaarden. Twee centra rapporteerden geen bloeddrukwaarden. Tabel 24 toont de classificatie van de patiënten als normotensief, prehypertensief of hypertensief (stadium 1 of 2). Wat betreft systolische bloeddruk was 29% van de patiënten (pre)hypertensief. Voor

30

diastolische bloeddruk bedroeg dit percentage 11%. Systolische of diastolische (pre)hypertensie werd waargenomen bij 34% van de patiënten. Deze resultaten moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, vermits ze gebaseerd zijn op éénmalige bloeddrukmetingen en vermits voor veel patiënten deze waarden ontbraken. Een eerdere studie heeft aangetoond dat kinderen 5 maal vaker als hypertensief (≥95ste percentiel) geclassificeerd worden na één bloeddrukmeting dan na drie bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties (20). Gegevens uit de Noorse pediatrische diabetescentra bevestigen dit: daar zag men de prevalentie van hypertensie dalen van 16% naar 3% na de invoering van een gestandaardiseerde methodologie voor het meten van de bloeddruk (13). Voor de IKEKAD steekproef zou dit betekenen dat de prevalentie van systolische hypertensie van 12% tot ~2% zou zakken, mochten de metingen in totaal drie maal herhaald worden tijdens verschillende consultaties. Tabel 24: Classificatie van patiënten als zijnde normotensief, prehypertensief of hypertensief (stadium 1 of 2) voor patiënten bij wie éénmalige bloeddrukmetingen gerapporteerd werden en de z-scores berekend konden worden. Zie Tabel 1 voor gebruikte criteria.

Bloeddrukclassificatie Normotensief Prehypertensief Hypertensief stadium 1 stadium 2 Totaal

3.2.11.

Systolische bloeddruk N % 418 71 105 18 51 18 592

9 3 100

Diastolische bloeddruk N % 526 89 44 7 17 4 591

3 1 100

Verband tussen overgewicht en hypertensie

Eerdere studies hebben een associatie tussen overgewicht en hoge bloeddruk aangetoond in nietdiabetische kinderen en adolescenten (20;21). Bijgevolg zijn we in een verkennende analyse nagegaan of dit ook het geval was in de IKEKAD steekproef. In Tabel 25 wordt de associatie tussen overgewicht, zoals gedefinieerd door de IOTF (6), en hypertensie, gedefinieerd als bloeddruk ≥95ste percentiel (voor leeftijd, geslacht en lengte), getoond. Tabel 25: Associatie tussen overgewicht, zoals gedefineerd door de IOTF (6), en hypertensie, gedefinieerd ste als ≥95 percentiel (voor leeftijd, geslacht en lengte).

Overgewicht, inclusief obesitas (IOTF) Nee Ja N N % % Systolische hypertensie (≥p95) Nee 417 106 92.5 75.2 Ja 34 35 7.5 24.8 Totaal 451 141 100 100 Diastolische hypertensie (≥p95) Nee 439 131 97.3 93.6 Ja 12 9 2.7 6.4 Totaal 451 140 100 100 Systolische of diastolische hypertensie (≥p95) Nee 406 101 90.2 71.6 Ja 44 40 9.8 28.4 Totaal 450 141 100 100

Totaal N

%

523 69 592

88.3 11.7 100

570 21 591

96.4 3.6 100

507 84 591

85.8 14.2 100

Zowel systolische als diastolische hypertensie waren afzonderlijk geassocieerd met overgewicht, met respectievelijke odds ratio’s van 4,0 [2,3-7,0] (P<0,001) en 2,5 [0,9-6,7] (P<0,05). Het hebben van systolische of diastolische hypertensie was geassocieerd met overgewicht met een odds ratio van 3,6 [2,2-6,1] (P<0,001). Logistische regressieanalyse toonde aan dat, naast overgewicht, leeftijd de enige significante predictor van systolische hypertensie was.

31

3.2.12.

Comorbiditeiten

Type 1 diabetes is geassocieerd met andere aandoeningen van autoimmune oorsprong, zoals coeliakie en schildklieraandoeningen. Wat betreft coeliakie hadden 23 van de 803 gescreende patiënten (3%) een positieve screening in 2008. Achttien patiënten (2%) werden behandeld voor coeliakie. Wat betreft schildklierautoimmuniteit hadden 65 van de 824 gescreende patiënten (8%) een positieve screening in 2008. Drieëntwintig patiënten (2%) werden behandeld voor hypo- of hyperthyroïdie.

3.2.13.

Effect van het aantal consultaties op uitkomsten

Resultaten van eerdere cross-sectionele studies suggereren dat patiënten slechtere uitkomsten hebben (bv. hogere HbA1c) als ze minder dan 3 maal per jaar op consultatie komen in een multidisciplinair diabetescentrum (22;23). Langs de andere kant zijn er studies die een associatie vonden tussen meer consultaties en slechtere uitkomsten (24;25), vermoedelijk omdat de slechte metabole controle in deze patiënten een meer frequente follow-up vereiste. We gingen deze associatie na in de IKEKAD steekproef. Het aantal consultaties werd goed gerapporteerd (N=958). Het aandeel patiënten met minder dan 3 consultaties in 2008 was klein (8%) en deze groep bestond ook uit patiënten die in 2008 gediagnosticeerd werden en dus niet het ganse jaar opgevolgd waren geweest. Bijgevolg selecteerde we voor onze analysen enkel de patiënten die vóór 2008 gediagnosticeerd werden. In deze groep patiënten was slechts 5% minder dan 3 maal op consultatie gekomen in 2008. Deze patiënten vertoonden echter geen significante verschillen met patiënten die vaker op consultatie kwamen, noch wat betreft HbA1c noch wat betreft de incidentie van hypoglycemieën en hospitalisaties voor (ernstige) DKA.

3.2.14. Effect van nationaliteit van de ouders op zorgprocessen en uitkomsten Eerder hebben we reeds vermeld dat kinderen met niet-Belgische ouders vaker in een kerngezin leefden, hogere z-scores voor BMI hadden en dus vaker overgewicht hadden. In Tabel 26 onderzochten we op systematische wijze of zorgprocessen en uitkomsten significant verschilden tussen kinderen met minstens één Belgische ouder en kinderen met twee niet-Belgische ouders.

32

Tabel 26: Vergelijking tussen kinderen met minstens één Belgische ouder en kinderen met twee nietBelgische ouders wat betreft demografische en antropometrische gegevens, alsook de uitkomsten en zorgprocessen.

Mediane leeftijd, jaren (IQR) Geslacht, % jongens Kerngezin, % ja Mediane diabetesduur, jaren (IQR) Mediane insulinedosis, IE/kg/dag (IQR) Mediane HbA1ca, % (IQR) Antropometrische en bloeddrukgegevens Mediane lengte z-score (IQR) Mediane gewicht z-score (IQR) Mediane BMI z-score (IQR) Mediane systolische bloeddruk zscore (IQR) Mediane diastolische bloeddruk zscore (IQR) Complicaties Hospitalisaties voor DKAab Hypoglycemieënab Positieve screening retinopathie, % Positieve screening microalb., % Comorbiditeiten Positieve screening coeliakie, % Positieve scrn. schildklierautoim.,% Zorgprocessen Bepaling BMI, % Bepaling HbA1c, % HbA1c in laatste 3 maanden, % Bepaling bloeddruk, % Screening retinopathie, % Screening microalbuminurie, % Screening coeliakie, % Screening schildklierautoimm., % Mediaan # consultaties (IQR) a b

Nationaliteit van ouders Belgisch Niet-Belgisch (N=709) (N=198) 12,88 12,29 (9,46-15,33) (9,21-14,97) 53,5 54,0 75,8 83,2 4,44 4,45 (2,28-7,25) (1,82-7,26) 0,94 0,96 (0,76-1,16) (0,78-1,21) 7,7 (7,1-8,5) 7,7 (7,1-8,3)

Totaal (N=907)

P

12,73 (9,46-15,30) 53,9 77,5 4,45 (2,17-7,26) 0,95 (0,77-1,16) 7,7 (7,1-8,4)

0,21

0,02

0,97 0,04 0,38 0,44 0,96

0,16 (-0,44 tot 0,87) 0,36 (-0,21 tot 0,99) 0,36 (-0,23 tot 1,00) 0,04 (-0,66 tot 0,88) 0,17 (-0,35 tot 0,64)

0,03 (-0,72 tot 0,67) 0,61 (-0,02 tot 1,38) 0,85 (0,18 tot 1,47) 0,15 (-0,47 tot 0,90) 0,16 (-0,29 tot 0,74)

0,14 (-0,52 tot 0,84) 0,42 (-0,17 tot 1,06) 0,48 (-0,17 tot 1,12) 0,07 (-0,64 tot 0,89) 0,17 (-0,34 tot 0,66)

2,9 (1,7-4,7) 30 (22-41) 0,8 2,2

4,2 (1,5-9,1) 31 (15-55) 0 3,8

3,2 (2,0-4,8) 30 (23-40) 0,6 2,6

0,57 0,92 0,93 0,42

3,3 7,9

2,2 7,7

3,0 7,9

0,62 0,95

93,7 98,2 70,0 65,7 57,5 72,4 84,6 86,1 4 (4-5)

98,0 99,5 80,8 49,0 45,4 80,7 92,4 92,9 5 (4-6)

94,6 98,5 72,3 62,1 54,8 74,2 86,3 87,6 4 (4-5)

0,03 0,31 0,003 <0,001 0,004 0,02 0,007 0,02 <0,001

<0,001 <0,001 0,36 0,61

Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar. Uitgedrukt als incidentie rate per 100 patiënt-jaren en het bijhorende 95% BI.

Op basis van de gegevens omtrent zorgprocessen in Tabel 26, lijkt het alsof er belangrijke verschillen waren tussen beide groepen. Het aandeel patiënten met niet-Belgische ouders varieerde echter sterk van centrum tot centrum (van 3% tot 54%), zodat verschillen in Tabel 26 eerder te wijten zouden kunnen zijn aan verschillen in centrum-specifieke zorg. Inderdaad, wanneer in logistische regressiemodellen gecorrigeerd werd voor centrum, vervielen de significante effecten van de nationaliteit van de ouders op de zorgprocessen.

33

3.2.15.

Effect van kerngezin op zorgprocessen en uitkomsten

Eerder hebben we reeds vermeld dat kinderen die niet in een kerngezin leefden ouder waren, minder vaak niet-Belgische ouders hadden, een significant hogere HbA1c hadden, vaker gehospitaliseerd werden voor (ernstige) DKA (na correctie voor HbA1c), een langere diabetesduur hadden en behandeld werden met een hogere insulinedosis. In Tabel 27 worden kinderen die in een kerngezin leefden systematisch vergeleken met kinderen die niet in een kerngezin leefden. Deze analyse toont geen bijkomende significante verschillen tussen beide groepen. Tabel 27: Vergelijking tussen kinderen die al dan niet in een kerngezin leefden wat betreft demografische en antropometrische gegevens, alsook de uitkomsten en zorgprocessen.

Mediane leeftijd, jaren (IQR) Geslacht, % jongens Niet-Belgische ouders, % Mediane diabetesduur, jaren (IQR) Mediane insulinedosis, IE/kg/dag (IQR) Mediane HbA1ca, % (IQR) Antropometrische en bloeddrukgegevens Mediane lengte z-score (IQR) Mediane gewicht z-score (IQR) Mediane BMI z-score (IQR) Mediane systolische bloeddruk zscore (IQR) Mediane diastolische bloeddruk zscore (IQR) Complicaties Hospitalisaties voor DKAab Hypoglycemieënab Positieve screening retinopathie, % Positieve screening microalb., % Comorbiditeiten Positieve screening coeliakie, % Positieve scrn. schildklierautoim.,% Zorgprocessen Bepaling BMI, % Bepaling HbA1c, % HbA1c in laatste 3 maanden, % Bepaling bloeddruk, % Screening retinopathie, % Screening microalbuminurie, % Screening coeliakie, % Screening schildklierautoimm., % Mediaan # consultaties (IQR) a b

Kerngezin Ja (N=727) Nee (N=216) 12,57 13,20 (9,08-15,27) (10,43-15,10) 53,1 49,5 28,5 20,8 4,05 4,96 (2,05-7,11) (2,21-7,80) 0,93 0,99 (0,75-1,13) (0,79-1,26) 7,6 (7,0-8,3) 7,8 (7,3-8,9)

P 0,04 0,40 0,03 0,06 0,01 <0,001

0,16 (-0,52 tot 0,86) 0,41 (-0,19 tot 1,07) 0,44 (-0,20 tot 1,12) 0,11 (-0,61 tot 0,82) 0,17 (-0,34 tot 0,67)

0,06 (-0,54 tot 0,78) 0,44 (-0,12 tot 1,04) 0,55 (-0,06 tot 1,16) 0,05 (-0,68 tot 1,03) 0,05 (-0,30 tot 0,64)

0,14 (-0,52 tot 0,83) 0,42 (-0,18 tot 1,06) 0,48 (-0,17 tot 1,13) 0,10 (-0,63 tot 0,90) 0,16 (-0,34 tot 0,67)

0,34

2,1 (1,1-3,7) 30 (21-40) 0,3 2,9

6,5 (3,2-11,6) 31 (16-52) 1,8 3,4

3,1 (2,0-4,7) 30 (22-39) 0,6 3,0

0,03 0,76 0,25 0,96

2,9 7,6

2,9 10,1

2,9 8,1

0,94 0,34

96,1 98,5 72,9 60,5 55,1 74,2 85,9 88,4 4 (4-5)

94,4 98,6 70,0 66,7 53,6 70,6 82,5 84,8 4 (3,25-5)

95,8 98,5 72,2 61,9 54,8 73,4 85,1 87,6 4 (4-5)

0,37 0,85 0,44 0,12 0,75 0,34 0,27 0,20 0,72

Enkel patiënten met diabetesduur ≥1 jaar. Uitgedrukt als incidentie rate per 100 patiënt-jaren en het bijhorende 95% BI.

34

Totaal (N=943) 12,70 (9,46-15,25) 52,3 26,7 4,31 (2,08-7,24) 0,94 (0,76-1,15) 7,7 (7,1-8,4)

0,47 0,18 0,93 0,91

4.

Samenvatting en besluiten

Dit rapport presenteert de gegevens van de eerste jaarlijkse audit van Belgische pediatrische diabetescentra, die uitgevoerd werd in 2009 en betrekking heeft op de zorg verleend in 2008. Vierenveertig procent (N=974) van de totale centrumpopulatie is vertegenwoordigd in de IKEKAD steekproef. De steekproef bevat patiënten jonger dan 19 jaar met type 1 diabetes.

4.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2008 Wat betreft de procesindicatoren, was voor bijna alle patiënten (≥95%) een waarde van HbA1c en BMI voorhanden. Screening voor comorbiditeiten (coeliakie, schildklierautoimmuniteit) en microalbuminurie was ook courant (>75%). Screening voor retinopathie was minder courant, slechts bij 55% van de patiënten in de ganse steekproef, hoewel sommige centra al hun patiënten screenden. De frequentie waarmee de zorgprocessen plaatsvonden was hoger dan in sommige Europese landen in dezelfde periode, maar lag wel aanzienlijk lager dan voorgeschreven door de internationale aanbevelingen van de ISPAD. Wat betreft uitkomstindicatoren, haalde 41% van de patiënten met een diabetesduur van meer dan 1 jaar het therapeutisch doel van HbA1c <7.5%. Bepaling van HbA1c was niet gecentraliseerd, en de interpretatie van de resultaten is dus afhankelijk van de vergelijkbaarheid van de HbA1c-bepalingen tussen de verschillende centra. Hypoglycemie trof 7% van de patiënten over een periode van 3 maanden. Drie procent werd minstens 1 maal gehospitaliseerd voor (ernstige) diabetische ketoacidose over een periode van 12 maanden. Eén op vier patiënten had overgewicht of was obees. Eén op drie patiënten had na 1 bloeddrukmeting een bloeddruk die voldoende hoog was om verder opgevolgd te worden. Er kunnen geen uitspraken gedaan worden over de kwaliteit van de gegevens, tenzij over de volledigheid ervan, die aanvaardbaar was voor de meeste parameters.

4.2. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD steekproef Demografische, socio-economische en diabetes-gerelateerde karakteristieken Patiënten in de steekproef hadden een mediane leeftijd van 13 jaar in 2008, een mediane leeftijd bij diagnose van 7 jaar en een mediane diabetesduur van 4 jaar. Zevenenzeventig procent leefde in een kerngezin (biologische ouders of adoptie-ouders), terwijl de overige patiënten in een eenouder- of nieuw-samengesteld gezin leefden. Tweeëntwintig procent had twee ouders met niet-Belgische nationaliteit. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes De ontwikkeling van kinderen en adolescenten met diabetes in de steekproef verliep normaal in vergelijking met de Vlaamse referentiepopulatie, hoewel gewicht en BMI aanzienlijk hoger waren. Wanneer de BMI cut-offs van de International Obesity Task Force (6) gebruikt werden, bleek dat 19% overgewicht had en 6% obesitas. Overgewicht kwam vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Ten slotte bleek dat overgewicht vaker voorkwam bij kinderen met niet-Belgische ouders. Behandeling Wat betreft de behandeling met insuline, bleek duidelijk dat bij het bereiken van de puberteit, de insulindedosis steeg, en dit vooral bij meisjes. Eerdere studies suggereren dat dit het gevolg is van relatieve insulineresistentie tijdens de puberteit (26).

35

Drie insulineschema’s werden vaak gebruikt in de Belgische centra: het basaal-bolus schema (59%), een schema dat bestaat uit 2 toedieningen van geïndividualiseerde insulinemengsels per dag (“freemix 2”, 25%) en het gebruik van een insulinepomp (10%). Oudere kinderen werden vaker behandeld volgens het basaal-bolus schema, terwijl jongere kinderen eerder behandeld werden volgens het “freemix 2” schema of met een insulinepomp. Glycemische controle Glycemische controle was relatief goed in verhouding met andere landen, hoewel de huidige resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden vermits HbA1c niet centraal bepaald werd. Bij patiënten met een diabetesduur van meer dan één jaar bedroeg de mediane HbA1c 7,7%. Slechts 15% had een HbA1c ≥9.0%. Zoals in andere studies aangetoond (24;25;27;28), nam HbA1c toe met leeftijd en insulinedosis. Bovendien was HbA1c hoger bij kinderen die in een eenouder- of nieuw-samengesteld gezin leefden. Eerdere studies toonden aan dat de gezinsstructuur en de dynamiek tussen de verschillende leden van het gezin belangrijke determinanten zijn van glycemische controle bij diabetische kinderen (28-31). Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat bepaalde insulineschema’s beter presteren dan andere wat betreft glycemische controle. Het basaal-bolus en “freemix 2” schema waren in dit opzicht vergelijkbaar, na correctie voor verschillen in leeftijd, insulinedosis en kerngezin. Het is opmerkelijk dat de pompgebruikers een significant hogere HbA1c hadden. Verder onderzoek zal uitwijzen of dit te maken heeft met aspecten van het pompgebruik (bv. aantal bolussen per dag) of eerder met de voorgeschiedenis van deze patiënten (wat was indicatie voor start van pomptherapie?). De resultaten van de pompgebruikers moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, vermits het om een relatief kleine groep gaat (<100 patiënten) en covariaten (bv. insulinedosis) vaak ontbraken. Er waren aanzienlijke verschillen tussen de centra wat betreft HbA1c. De mediaan varieerde van 7.3% tot 8.2%. Zelfs na correctie voor alle covariaten (leeftijd, insulinedosis/-schema, kerngezin) bleven deze centrumverschillen significant. Ter vergelijking: in de meest recente Hvidøre audit (1) was de centrumvariatie groter (van gemiddeld 7.4% tot 9.2%), en waren deze verschillen ook niet volledig te verklaren door de gemeten covariaten. Acute complicaties Het optreden van acute complicaties bepaalt in belangrijke mate de behandeling van kinderen met diabetes. In IKEKAD waren hypoglycemische episoden (gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling [glucagon i.m. of glucose i.v.]) relatief frequent, met een incidentie van 30 per 100 patiënt-jaren. Enkel hogere leeftijd (16-18 jaar) was geassocieerd met lagere incidentie (12 per 100 patiënt-jaren). Gegevens van de Hvidørestudie zijn vergelijkbaar, waar men een globale incidentie van 22 per 100 patiënt-jaren vondt. In deze laatste studie was er echter wel een veel duidelijkere leeftijdstrend, met een incidentie van 60 per 100 patiënt-jaren bij kinderen jonger dan 5 en een incidentie onder 20 per 100 patiënt-jaren bij kinderen ouder dan 9. Hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose waren zeldzaam (3 per 100 patiënt-jaren), maar kwamen 2-3 maal vaker voor bij kinderen die in een eenouder- of nieuw-samengesteld gezin leefden, een observatie die onafhankelijk was van de hogere HbA1c in deze subgroep. Een eerdere studie vond ook een verband tussen gezinsstructuur en hospitalisaties bij diabetische kinderen (32). Chronische complicaties en risicofactoren Zoals verwacht in een pediatrische populatie, was de prevalentie van microvasculaire complicaties laag. Minder dan 1% screende positief voor retinopathie en 3% screende positief voor microalbuminurie in 2008. Hoge HbA1c (33;34), overgewicht (35) en hoge bloeddruk tijdens de kinderjaren worden verondersteld risicofactoren voor de ontwikkeling van chronische complicaties in het volwassen leven te zijn. Zoals hoger vermeld was het aandeel kinderen in IKEKAD met overgewicht niet verschillend met dat in de algemene bevolking. Dit wil echter enkel zeggen dat de obesitas-epidemie diabetische en nietdiabetische kinderen blijkbaar in gelijke mate treft. Wat betreft bloeddruk gaat het in IKEKAD om 36

éénmalige metingen. De gegevens tonen dat één op drie patiënten een bloeddruk had die verdere opvolging vereist. Bovendien hadden de patiënten met hoge bloeddruk vaker overgewicht. Het blijvend opvolgen van deze risicofactoren is cruciaal om een hoge levenskwaliteit in het verdere leven te garanderen.

37

Appendix A: IKEKAD dataset 2008 Dataset 2008 in Nederlands

Parameter 1. Naam 2. Voornaam 3. Geslacht

4. Dag, maand en jaar van geboorte

5. Datum van de eerste insuline-injectie

6. Etniciteit vader 7. Etniciteit moeder

Antwoordmogelijkheid en uitleg

ƒ ƒ

Man Vrouw Datum Enkel maand en jaar gaan naar WIV Indien de exacte datum niet gekend, maar wel het jaar, dan kan men invullen: 30/06/JJJJ Datum Indien de exacte datum niet gekend, maar wel het jaar, dan kan men invullen: 30/06/JJJJ Een lijst voor de nationaliteit is voorzien. Deze lijst bevat alle landen. Een lijst voor de nationaliteit is voorzien. Deze lijst bevat alle landen.

Parameters 1, 2, 3 en 4 zijn verplicht in te vullen. Dat wil zeggen dat gegevens niet kunnen worden opgeslagen wanneer u deze 4 zaken niet heeft ingevuld. Parameter 8. Kerngezin

9. Puberteit/prepuberteit 10. Insulineschema

38

Antwoordmogelijkheid en uitleg ƒ Ja ƒ Nee Kerngezin: originele vader en moeder zijn aanwezig. In geval van adoptie betekent dit dat de originele adoptiefouders nog aanwezig zijn. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. ƒ Puberteit ƒ Prepuberteit ƒ Standaard mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met occasioneel een extra toediening van snelle/ultrasnelle insuline. ƒ Individueel samengestelde mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met occasioneel een extra toediening van snelle/ultrasnelle insuline. ƒ Standaard mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met een systematische injectie van een snelle/ultrasnelle insuline (d.w.z. elke dag). ƒ Individueel samengestelde mengsels toegediend 's morgens en 's avonds met een systematische injectie van een snelle/ultrasnelle insuline (d.w.z. elke dag). ƒ Basaal-prandiale insulinebehandeling (basaal-bolus). ƒ Insulinepomp. ƒ Andere.

Parameter 11. Insulinedosis

12. Lengte 13. Gewicht 14. Systolische bloeddruk 15. Diastolische bloeddruk 16. HbA1c

Antwoordmogelijkheid en uitleg Dosis per dag Bij pompgebruikers en basaal-prandiale insulinebehandeling dient men de dosis op de dag van de laatste consultatie te geven In cm In kg Waarde in mmHg Waarde in mmHg Waarde

17. Datum van dit HbA1c-

dd/mm/yyyy

resultaat

18. Aantal opnames voor

Aantal

(ernstige) diabetes ketoacidose tijdens de 12 maanden die de laatste consultatie voorafgingen

19. Aantal gekende episodes van hypoglycemie tijdens de 3 maanden die de laatste consultatie voorafgingen

20. Aantal consultaties in het

Aantal Definitie hypoglycemie ISPAD: minstens één van volgende kenmerken: - Half- tot volledig onbewuste status - Coma zonder of met convulsies - Parenterale behandeling is nodig (IM glucagon of IV. glucose) Aantal

diabetescentrum tijdens het afgelopen kalenderjaar

39

Parameter 21. Gebeurde screening naar coeliakie?

22. Indien ja, was het resultaat positief? 23. Wordt de patiënt behandeld voor coeliakie? 24. Gebeurde screening naar schildklierautoimmuniteit? 25. Indien ja, was het resultaat positief? 26. Wordt de patiënt behandeld voor hypo- of hyperthyreoïdie? 27. Wordt de patiënt behandeld voor epilepsie? 28. Gebeurde screening naar retinopathie?

29. Indien ja, was het resultaat positief?

30. Gebeurde screening naar nefropathie?

31. Indien ja, was het resultaat positief?

40

Antwoordmogelijkheid en uitleg Screening coeliakie: onderzoek naar antistoffen ƒ Ja ƒ Neen ƒ Ja ƒ Neen ƒ Ja ƒ Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

ƒ ƒ ƒ ƒ

Ja Neen Ja Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

Positief indien retinopathie aanwezig is. ƒ Ja ƒ Neen ƒ Ja ƒ Neen

ƒ ƒ

Ja Neen

Dataset 2008 in Frans

Paramètre 1. Nom 2. Prénom 3. Sexe 4. Jour, mois et année de naissance

5. Date de la première injection à l’insuline 6. Ethnicité père

7. Ethnicité mère

Réponses possibles et explication

ƒ ƒ

Homme Femme Date Seulement le mois et l’année sont envoyés à l’ISP. Si la date exacte n’est pas connue, mais l’année si : il faut compléter 30/06/AAAA Date Si la date exacte n’est pas connue, mais l’année si : il faut compléter 30/06/AAAA Une liste contenant tous les pays est incluse dans le programme à partir de laquelle vous pouvez choisir le pays d’origine. Une liste contenant tous les pays est incluse dans le programme à partir de laquelle vous pouvez choisir le pays d’origine.

Paramètres 1, 2, 3 et 4 sont à compléter obligatoirement : sans avoir rempli ceux-ci, on ne peut pas continuer à compléter le dossier. Paramètre 8. Famille nucléaire

9. Puberté/prépuberté 10. Schéma de l’insuline

Réponses possibles et explication ƒ Oui ƒ Non Famille nucléaire : les deux parents originaux sont présents (ça peut concerner des parents d’adoption). Les parents qui ont choisi d’élever des enfants seul ne sont pas considérés comme une famille nucléaire. ƒ Puberté ƒ Prépuberté ƒ Mélanges standards administrés le matin et le soir associés à des suppléments occasionnels d’insuline rapide/ultra-rapide ƒ Mélanges individualisés administrés le matin et le soir associés à des suppléments occasionnels d’insuline rapide/ultra-rapide ƒ Mélanges standards administrés le matin et le soir avec injection systématique, c.-à-d. tous les jours, d’une insuline rapide/ultra-rapide ƒ Mélanges individualisés administrés le matin et le soir avec injection systématique, c.-à-d. tous les jours, d’une insuline rapide/ultra-rapide ƒ Insulinothérapie basale-prandiale ƒ Pompe à insuline ƒ Autres

41

Paramètre 11. Dose à l’insuline

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Taille Poids TA systolique TA diastolique HbA1c Date de l’HbA1c Nombre d’admissions pour une acidocétose (sévère) au cours des 12 mois qui précédaient la dernière consultation 19. Nombre d’épisodes connus d’hypoglycémie sévère au cours des trois mois qui précédaient la dernière consultation 20. Nombre de consultations dans le centre de diabétologie pendant la dernière année calendrier

42

Réponses possibles et explication La dose par jour Dans le cas d’utilisation d’une pompe ou d’une insulinothérapie basale-prandiale il faut donner la dose de la journée de la dernière consultation. En cm En kg Valeur en mmHg Valeur en mmHg Valeur jj/mm/aaaa Nombre

Nombre Définition hypoglycémie selon ISPAD : le patient a au moins une des caractéristiques suivantes : - Etat semi- jusqu’à complètement inconscient - Coma, sans ou avec convulsions - Traitement parentérale est nécessaire (glucagon IM ou glucose IV) Nombre

Paramètre 21. Est-ce que le dépistage pour coeliaquie a été fait ? 22. Si oui le résultat étaitil positif ? 23. Le patient est-il traité pour coeliaquie ? 24. Est-ce que le dépistage pour l’auto-immunité thyroïdienne a été fait ? 25. Si oui, le résultait étaitil positif ? 26. Le patient est-il traité pour l’hypo/hyperthyroïdie 27. Le patient est-il traité pour l’épilepsie 28. Est-ce qu’un dépistage pour rétinopathie a été fait ? 29. Si oui, le résultat étaitil positif ? 30. Est-ce qu’un dépistage pour néphropathie a été fait ? 31. Si oui, le résultat étaitil positif ?

Réponses possibles et explication Dépistage coaliaquie : recherche des anticorps ƒ Oui ƒ Non ƒ Oui ƒ Non ƒ Oui ƒ Non ƒ Oui ƒ Non

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

Positif : rétinopathie est présent Oui Non Oui Non

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Oui Non

43

Referenties 1. de Beaufort CE, Swift PG, Skinner CT, Aanstoot HJ, Aman J, Cameron F, Martul P, Chiarelli F, Daneman D, Danne T, et al. Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? The Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care 2007 Sep;30(9):2245-50. 2. Hecker W, Grabert M, Holl RW. Quality of paediatric IDDM care in Germany: a multicentre analysis. German Paediatric Diabetology Group. J.Pediatr.Endocrinol.Metab 1999 Jan;12(1):318. 3. National Diabetes Paediatric Report 2008-2009: Key findings about the quality of care for children and young people with diabetes in England and Wales. Report for the audit period 2008-2009. National Diabetes Audit; 2010. 4. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr.Diabetes 2009 Sep;10 Suppl 12:134-45. 5. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004 Aug;114(2 Suppl 4th Report):555-76. 6. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3. 7. Pihoker C, Forsander G, Wolfsdorf J, Klingensmith GJ. The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr.Diabetes 2009 Sep;10 Suppl 12:58-70. 8. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D, Allgrove J, Dahl-Jorgensen K. Microvascular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents. Pediatr.Diabetes 2009 Sep;10 Suppl 12:195-203. 9. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L, Grey M, Anderson B, Holzmeister LA, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005 Jan;28(1):186-212. 10. NICE Clinical Guideline 15. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. 2004. 11. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr.Diabetes 2009 Sep;10 Suppl 12:71-81. 12. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-S61. 13. Margeirsdottir HD, Larsen JR, Kummernes SJ, Brunborg C, Dahl-Jorgensen K. The establishment of a new national network leads to quality improvement in childhood diabetes: Implementation of the ISPAD Guidelines. Pediatr.Diabetes 2010 Mar;11(2):88-95. 14. Gerstl EM, Rabl W, Rosenbauer J, Grobe H, Hofer SE, Krause U, Holl RW. Metabolic control as reflected by HbA1c in children, adolescents and young adults with type-1 diabetes mellitus: combined longitudinal analysis including 27,035 patients from 207 centers in Germany and Austria during the last decade. Eur J Pediatr. 2008 Apr;167(4):447-53. 15. Deutscher Gesundheitsbericht: Diabetes 2009. Deutsche Diabetes-Union; 2008.

44

16. Danne T, Battelino T, Jarosz-Chobot P, Kordonouri O, Pankowska E, Ludvigsson J, Schober E, Kaprio E, Saukkonen T, Nicolino M, et al. Establishing glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes: experience of the PedPump Study in 17 countries. Diabetologia 2008 Sep;51(9):1594-601. 17. Danne T, Mortensen HB, Hougaard P, Lynggaard H, Aanstoot HJ, Chiarelli F, Daneman D, Dorchy H, Garandeau P, Greene SA, et al. Persistent differences among centers over 3 years in glycemic control and hypoglycemia in a study of 3,805 children and adolescents with type 1 diabetes from the Hvidore Study Group. Diabetes Care 2001 Aug;24(8):1342-7. 18. Swift PG, Skinner TC, de Beaufort CE, Cameron FJ, Aman J, Aanstoot HJ, Castano L, Chiarelli F, Daneman D, Danne T, et al. Target setting in intensive insulin management is associated with metabolic control: the Hvidoere childhood diabetes study group centre differences study 2005. Pediatr.Diabetes 2010 Jun;11(4):271-8. 19. Van der Heyden J, Gisle L, Demarest S, Drieskens S, Hesse E, Tafforeau J. Gezondheidsenquête België, 2008. Rapport I. Gezondheidstoestand. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid; 2010. 20. Chiolero A, Cachat F, Burnier M, Paccaud F, Bovet P. Prevalence of hypertension in schoolchildren based on repeated measurements and association with overweight. J.Hypertens. 2007 Nov;25(11):2209-17. 21. Chiolero A, Madeleine G, Gabriel A, Burnier M, Paccaud F, Bovet P. Prevalence of elevated blood pressure and association with overweight in children of a rapidly developing country. J.Hum.Hypertens. 2007 Feb;21(2):120-7. 22. Kaufman FR, Halvorson M, Carpenter S. Association between diabetes control and visits to a multidisciplinary pediatric diabetes clinic. Pediatrics 1999 May;103(5 Pt 1):948-51. 23. Dorchy H, Roggemans MP, Willems D. Glycated hemoglobin and related factors in diabetic children and adolescents under 18 years of age: a Belgian experience. Diabetes Care 1997 Jan;20(1):2-6. 24. Nordly S, Mortensen HB, Andreasen AH, Hermann N, Jorgensen T. Factors associated with glycaemic outcome of childhood diabetes care in Denmark. Diabet.Med. 2005 Nov;22(11):156673. 25. Hanberger L, Samuelsson U, Lindblad B, Ludvigsson J. A1C in children and adolescents with diabetes in relation to certain clinical parameters: the Swedish Childhood Diabetes Registry SWEDIABKIDS. Diabetes Care 2008 May;31(5):927-9. 26. Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, Danne T, Holl RW, Hougaard P, Atchison JA, Chiarelli F, Daneman D, Dinesen B, et al. Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet.Med. 1998 Sep;15(9):752-9. 27. Rosilio M, Cotton JB, Wieliczko MC, Gendrault B, Carel JC, Couvaras O, Ser N, Bougneres PF, Gillet P, Soskin S, et al. Factors associated with glycemic control. A cross-sectional nationwide study in 2,579 French children with type 1 diabetes. The French Pediatric Diabetes Group. Diabetes Care 1998 Jul;21(7):1146-53. 28. Scottish Study Group For The Care Of The Young Diabetic. Factors influencing glycemic control in young people with type 1 diabetes in Scotland: a population-based study (DIABAUD2). Diabetes Care 2001 Feb;24(2):239-44. 29. Thompson SJ, Auslander WF, White NH. Comparison of single-mother and two-parent families on metabolic control of children with diabetes. Diabetes Care 2001 Feb;24(2):234-8.

45

30. Swift EE, Chen R, Hershberger A, Holmes CS. Demographic risk factors, mediators, and moderators in youths' diabetes metabolic control. Ann.Behav.Med. 2006 Aug;32(1):39-49. 31. Cameron FJ, Skinner TC, de Beaufort CE, Hoey H, Swift PG, Aanstoot H, Aman J, Martul P, Chiarelli F, Daneman D, et al. Are family factors universally related to metabolic outcomes in adolescents with Type 1 diabetes? Diabet.Med. 2008 Apr;25(4):463-8. 32. Icks A, Rosenbauer J, Strassburger K, Grabert M, Giani G, Holl RW. Persistent social disparities in the risk of hospital admission of paediatric diabetic patients in Germany-prospective data from 1277 diabetic children and adolescents. Diabet.Med. 2007 Apr;24(4):440-2. 33. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J.Pediatr. 1994 Aug;125(2):177-88. 34. Olsen BS, Sjolie A, Hougaard P, Johannesen J, Borch-Johnsen K, Marinelli K, Thorsteinsson B, Pramming S, Mortensen HB. A 6-year nationwide cohort study of glycaemic control in young people with type 1 diabetes. Risk markers for the development of retinopathy, nephropathy and neuropathy. Danish Study Group of Diabetes in Childhood. J.Diabetes Complications 2000 Nov;14(6):295-300. 35. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, Kelnar CJ. Health consequences of obesity. Arch.Dis.Child 2003 Sep;88(9):748-52.

46