‘Beweging
en
management
bij
kinderen
met
diabetes
type
1’
Systematic
Review
Timo
Beentjes
en
Madelon
Bredie
Beroepsopdracht
Hogeschool
van
Amsterdam
ASHP,
opleiding
Fysiotherapie
Amsterdam,
juni
2009
Beweging
en
management
bij
kinderen
met
diabetes
type
1
–
een
systematic
review
–
Abstract:
Doelstelling:
Het
beschrijven
van
het
effect
van
beweging
en
management
bij
kinderen
met
dia‐ betes
type
1
op
de
HbA1c
waarde
en
kwaliteit
van
leven.
Methode:
Tussen
januari
2009
en
april
2009
werd
gezocht
voor
publicaties
in
de
volgende
data‐ bases;
Pubmed,
Cochrane
Library
en
Web
of
Science.
De
volgende
zoektermen
werden
hierbij
gebruikt:
Adolescents,
children,
exercise,
Diabetes
Mellitus
type
1,
T1DM,
sport,
Physical
thera‐ py
en
Managing
diabetes.
De
24
gevonden
artikelen
werden
geanalyseerd
met
behulp
van
een
Critically
Appraised
Topics
(CAT
analyse).
Resultaten:
Deze
systematic
review
heeft
gebruik
gemaakt
van
de
volgende
uitkomstmaten:
HbA1c
waarde
en
de
kwaliteit
van
leven.
Regelmatige
fysieke
beweging
heeft
invloed
op
de
HbA1c
waarde
en
de
kwaliteit
van
leven.
De
gemiddelde
HbA1c
waarde
ligt
lager
bij
kinderen
die
meer
dan
3
keer
per
week
sport
beoefenen
(>180
minuten).
Training
met
een
gemiddelde
inten‐ siteit
en
van
lange
duur
(>30
minuten)
geeft
een
verminderd
risico
op
het
krijgen
van
een
hypo‐ glycemische
episode.
Ook
levert
sporten
een
betere
glycemische
controle
op,
en
een
verlaagd
cardiovasculair
risicoprofiel.
Het
managen
door
middel
van
een
blijkt
educatieprogramma
effectief
als
dit
vanuit
de
gezond‐ heidszorg
wordt
ondersteund
door
een
onafhankelijk
persoon.
Dit
heeft
ook
een
positief
effect
op
de
HbA1c
waarde
(p<0.05).
Conclusie:
De
kinderen
met
diabetes
en
de
begeleiders,
dienen
op
de
hoogte
te
zijn
van
de
effecten
van
fysieke
activiteit
op
de
metabolische
waarden,
zowel
voor,
tijdens
en
na
de
fysieke
activiteit.
Doordat
er
kennis
is
met
betrekking
tot
de
metabolische
waarden
kunnen
de
kinderen,
en
ver‐ zorgers
adequaat
reageren
op
de
voortkomende
problemen
rondom
fysieke
activiteit.
Door
mid‐ del
van
een
educatieprogramma
kunnen
kinderen
de
verschillende
gebeurtenissen
bij
diabetes
zelf
managen.
2
Introductie:
Diabetes
mellitus
is
een
stofwisseling
ziekte
die
gekarakteriseerd
wordt
door
een
defect
in
de
insuline
secretie,
insuline
actie
of
beide.
Het
wordt
geassocieerd
met
complicaties
op
de
langere
termijn
bij
verschillende
structuren
zoals
de
nie‐ ren,
ogen,
zenuwen,
hart
en
bloedbanen.
De
laatste
20
jaar
is
de
incidentie
van
type
1
diabetes
gelijkmatig
is
toegeno‐ men
ten
opzichte
van
de
populatiegroei
bij
kinderen
en
adolescenten
met
diabe‐ tes
type
1.
Diabetes
type
2
bij
adolescen‐ ten
te
zien,
dit
gaat
gepaard
met
de
groei
van
de
bevolking,
maar
voornamelijk
gepaard
met
de
toename
van
kinderen
met
obesitas.
(Dr.
Curtis;
2002)
(RIVM)
(Van
Wouwe
et
al.,
2004).
Uit
het
Rijksinstituut
voor
Volksge‐ zondheid
en
Milieu
(RIVM)
blijkt
dat
tus‐ sen
de
eerste
meting
in
1978‐1980
en
de
laatste
meting
in
1996‐1999
de
incidentie
van
type
1
diabetes
mellitus
in
de
leef‐ tijdsgroep
0‐14
jaar
jaarlijks
met
onge‐ veer
3,6%
is
toegenomen
(totaal
onge‐ veer
68%
in
18,5
jaar).
De
grootste
stij‐ ging
per
jaar
is
te
zien
bij
kinderen
van
0‐ 4
jaar
(Van
Wouwe
et
al.,
2004).
Het
gebruik
van
insuline,
voeding
en
beweging
vormt
al
meer
dan
80
jaar
de
basis
voor
de
behandeling
van
diabetes
type
1.
Regelmatige
beweging
bevordert
de
gezondheid
bij
kinderen
en
adolescen‐ ten
met
diabetes
type
1.
(Bernardine
A.L.
et
al;
2004).
Lichaamsbeweging
heeft
effect
op
de
HbA1c
waarde.
De
HbA1c
waarde
is
een
percentage
dat
een
indruk
geeft
van
de
gemiddelde
bloedglucose
spiegel
over
een
bepaalde
periode.
Het
is
een
afkorting
voor
het
hemoglobine
in
het
bloed.
De
hemoglobine
hecht
zich
aan
de
glucose
in
het
bloed,
hoe
meer
glucose
er
in
het
bloed
is,
hoe
meer
hemoglobine.
(Porterfield,
S.
et
al.;
2006).
De
streef‐ waarde
is
een
HbA1c
van
<7%.
Deze
waarde
kan
gemeten
worden
met
een
bloedsuikermeter
(www.dvn.nl).
Naast
de
positieve
invloed
op
de
HbA1c
waarde
heeft
beweging
ook
effect
op
afname
van
het
lichaamsgewicht,
ver‐ hoogt
de
zelfacceptatie,
groepsinteractie
en
beweging
verhoogt
de
kwaliteit
van
leven.
Het
vergroot
de
insuline
sensitivi‐ teit
waardoor
er
een
reductie
van
de
toe‐ gediende
insuline
plaatsvindt
(Cosimo
G.
et
al.;
2006).
Fysieke
activiteit
voorkomt
of
vermindert
het
risico
op
de
aan
diabe‐ tes
verwante
complicaties,
zoals
cardio‐ vasculaire
ziekten
bij
diabetes.
(Admon
G.
et
al.;
2005)
Wanneer
kinderen
met
diabetes
type
1
een
fysieke
activiteit
uitvoeren
dan
kunnen
aan
diabetes
verwante
gebeurte‐ nissen
optreden
zoals;
hypoglycemie,
hyperglycemie,
ketacidosis
en
vererge‐ ring
van
microvasculaire
complicaties.
Bij
patiënten
met
diabetes
type
1
is
het
belangrijk
kennis
te
hebben
van
de
verandering
in
de
stofwisseling
en
de
respons
van
de
hormonen.
Door
de
ver‐ hoogde
energiebehoefte
van
de
spieren
ontstaat
er
een
daling
in
de
bloedglucose
waarde.
(Giannini
C.
et
al;
2006).
Door
de
verstoorde
regulatie
van
bloedglucose
bij
diabetes
patiënten
ontstaat
er
een
inade‐ quate
of
overdadige
intake
van
glucose
door
de
spieren,
inadequate
of
overdadi‐ ge
productie
van
glucose
in
de
lever,
een
inadequate
of
overdadige
productie
van
vetten.
Door
deze
veranderingen
in
de
stofwisseling
en
de
gerelateerde
hormo‐ nale
veranderingen
is
het
krijgen
van
een
hypoglycemie
of
hyperglycemie
tijdens
of/en
na
het
bewegen
aanwezig.
Het
krijgen
van
een
hypoglycemie
door
een
verlaging
van
de
glucose
waar‐ de
treedt
in
het
verhouding
het
meest
op
tijdens
het
bewegen.
Risicofactoren
voor
het
krijgen
van
een
hypoglycemie
tijdens
het
sporten
zijn
(Corigliano
G.
et
al.;2006):
• Glucosegehalte
in
het
bloed
voor,
tijdens
en
na
het
bewegen.
• Tijdstip
van
het
bewegen
in
relatie
tot
de
laatste
insuline
injectie
• Duur
en
type
van
sport
• Insuline
gevoeligheid
na
beweging
• Absorptie
van
de
geïnjecteerde
insu‐ line
• Tijdstip
en
inhoud
van
het
voedsel
i.c.m
het
trainen
• Beweging
die
voor
de
training
is
uit‐ gevoerd
• Autonomische
defecten
3
Tijdens
beweging
wordt
gebruik
ge‐ maakt
van
drie
soorten
brandstoffen:
lipiden,
koolhydraten
en
proteïnen.
De
brandstoffen
worden
opgeslagen
in
het
lichaam
en
gemobiliseerd
als
de
vraag
hiernaar
verhoogd
wordt.
Tevens
heeft
men
beschikking
over
brandstoffen
die
in
het
lichaam
circuleren.
Al
deze
brandstof‐ fen
geven
verschillende
soorten
energie.
Tijdens
beweging
is
er
een
verhoogde
circulatie
in
de
desbetreffende
spieren
ter
bevordering
van
het
gebruikt
van
zuurstof,
afvoer
van
CO2
en
energie
sub‐ straat.
Door
de
verhoogde
behoefte
aan
energie
daalt
de
glucose
waarde
in
het
bloed.
Wat
leidt
tot
onderdrukking
van
de
afgifte
van
insuline
en
een
activiteit
van
de
tegengestelde
respons,
de
verho‐ ging
van
de
afgifte
van
hormonen
zoals
epiphrine,
norephrine,
glucagon
en
het
groeihormoon.
(G.
Cosimo,
et
al.;
2006).
Voor
elke
fase
van
training
is
er
een
bepaald
soort
brandstof.
In
rust
wordt
er
door
de
skeletspieren
vooral
gebruik
gemaakt
van
vetten
en
van
een
hormona‐ le
controle
die
ontstaat
door
het
vinden
van
de
balans
tussen
insuline
en
glucagon
secretie.
Bij
beweging
wordt
het
lichaam
eerst
van
energie
voorzien
door
Adenosi‐ netrifosfaat
(ATP)
en
de
minuten
die
daarop
volgen
haalt
het
lichaam
energie
uit
glycogeen
van
de
spieren
en
bloedglu‐ cose.
Deze
fases
in
het
bewegen
worden
gekarakteriseerd
door
een
afname
in
insuline
waardes
en
een
toename
in
epiphrine
en
lokale
insuline
waardes
die
gerelateerd
zijn
aan
de
verhoging
van
de
Aërobe
aanpassingen
Toename
in
het
myoglobinegehalte
Toename
in
de
oxydatie
van
glycogeen
• Toename
in
aantal
en
grootte
van
de
mi‐ tochondriën
• Toename
in
activiteit
van
de
enzymen
uit
de
Krebs‐cyclus
en
het
elektronentrans‐ portsysteem
• Toename
van
het
glycogeengehalte
in
het
bloed
Toename
in
de
oxidatie
van
vetten
bloedsomloop.
(Giannini
C.
et
al;2006)
(Fox
E.
L.
et
al;
2001).
Aërobe
activiteit
Voor
kinderen
kan
het
aërobe
vermogen
worden
verbeterd
mits
de
training
vol‐ doende
intensiteit,
duur
en
frequentie
heeft.
Het
lijkt
erop
dat
dezelfde
trai‐ ningsprincipes
gelden
als
voor
de
vol‐ wassenen;
training
op
een
percentage
van
60%
van
de
maximale
hartslagfre‐ quentie
als
zowel
training
op
een
hart‐ slagfrequentie
rond
de
anaërobe
drem‐ pel.
De
belangrijkste
brandstof
voor
deze
activiteit
zijn
glycogeen
en
glucose
in
het
bloed.
Dit
type
van
bewegen
kan
zorgen
voor
een
hypoglycemie
zowel
tijdens
als
na
het
bewegen
en
stress
hyperglycemie‐ en.
Voorbeelden
van
deze
soort
activiteit
zijn:
joggen,
skaten
en
dansen.
(Fox
E.
L.
et
al;
2001)
(Porterfield,
S.
et
al.;
2006).
Anaërobe
activiteit
(in
afwezigheid
O2):
Dit
systeem
is
van
belang
wanneer
de
aërobe
energievoorziening
niet
langer
aan
de
energiebehoefte
van
de
belaste
spieren
kan
voldoen.
Dit
is
het
geval
bij
zeer
korte
intensieve
belastingen,
aan
het
begin
van
een
duurbelasting
en
tijdens
duurbelasting
die
hoger
is
dan
60%
van
de
VO2
max.
Fysieke
activiteit
blijkt
ook
het
anaërobe
vermogen
van
kinderen
te
verbeteren.
In
deze
fase
van
beweging
zijn
lipiden
de
belangrijkste
brandstof.
Deze
soort
van
beweging
zorgt
voor
een
progressieve
vermindering
van
glucose
in
het
bloed.
Voorbeelden
van
deze
activi‐ teit
zijn:
voetbal,
tennis,
volleybal
en
bas‐ ketbal.
(Fox
E.
L.
et
al;
2001)
(Porterfield,
S.
et
al.;
2006)
Anaërobe
aanpassingen
Verbetering
van
het
fosfaatsysteem
Verbetering
van
de
anaërobe
glycolyse
(melkzuursysteem)
Toename
van
de
activiteit
van
glycolytische
enzymen.
Tabel
1
(Fox
E.
L.
et
al;
2001)
4
Wanneer
een
kind
met
diabetes
graag
wilt
sporten,
maar
niet
met
de
problemen
van
hypoglycemische
of
hyperglycemi‐ sche
of
andere
microvasculaire
complica‐ ties
in
aanraking
wilt
komen,
dienen
het
kind,
ouders
en
hulpverleners
kennis
te
hebben
van
de
effecten
van
beweging
op
de
stofwisseling.
Er
wordt
een
advies
te
geven
over
be‐ wegen
en
management
bij
kinderen
met
diabetes
type
1
op
de
HbA1c
waarde
en
de
kwaliteit
van
leven.
Daaruit
kan
men
de
volgende
hoofdvraag
opstellen:
Wat
is
het
effect
van
beweging
en
management
bij
kinderen
met
diabetes
type
1
op
de
HbA1c
waarde
en
de
kwaliteit
van
leven?
Methode:
Wat
is
het
effect
van
bewegen
en
ma‐ nagement
op
kinderen
met
diabetes
type
1?
Deze
vraag
heeft
geleid
tot
het
uitvoe‐ ren
van
een
Systematic
Voor
deze
Systematic
Review
is
er
een
selectie
gemaakt
van
termen
die
werden
gebruikt
bij
het
vinden
van
relevante
literatuur.
Systematic
Review:
Het
proces
om
op
systematische
wijze,
loca ties,
schattingen
en
samengestelde
eviden tie
uit
wetenschappelijke
artikelen
te
halen
om
een
betrouwbaar
overzicht
te
krijgen.
(Glasziou
P.;
2001)
De
volgende
zoektermen
waarmee
is
gezocht,
in
de
databases;
Pubmed,
Co‐ chrane
Library,
Web
of
Science,
zijn;
ado‐ lescents,
children,
exercise,
diabetes
mel‐ litus
type
1,
T1DM,
sport,
physical
thera‐ py
en
managing
diabetes.
De
artikelen
welke
ouder
waren
dan
5
jaar
zijn
niet
in
aanmerking
gekomen
voor
de
Systematic
Review.
De
artikelen
zoals
geselecteerd
zijn
Randomized
Controlled
Trials
(RCT),
conference
reports
en
reviews
Inclusiecriteria
‐ Artikelen
vanaf
januari
2004
tot
april
2009
‐ Gelinkt
aan
de
volgende
zoekter‐ men:
adolescents,
children,
exer‐ cise,
Diabetes
Mellitus
Type
1,
T1DM,
sport,
Physical
Therapy
en
Managing
diabetes.
‐
Een
Engels
of
Nederlands
talig
op‐ gesteld
artikel
Van
elk
artikel
is
een
CAT‐analyse
ge‐ maakt
deze
zijn
te
vinden
in
de
bijlage.
Deze
verschillende
CAT‐analyses
werden
in
de
werkgroep
opgesteld,
eerst
door
twee
onderzoekers
afzonderlijk,
waarna
een
consesusronde
heeft
plaatsgevonden.
In
een
CAT‐analyse
wordt
een
artikel
bestudeerd
en
worden
de
belangrijkste
punten
uit
het
artikel
eruit
gehaald,
sys‐ tematisch
opgesteld
en
worden
de
artike‐ len
beoordeeld
op
kwaliteit
en
bruik‐ baarheid
met
betrekking
tot
de
doel‐ groep.
Door
deze
manier
van
opstellen
is
er
een
duidelijk
overzicht
wat
betreft
de
betrouwbaarheid
en
inhoud
van
het
arti‐ kel
en
kan
er
van
daaruit
makkelijk
en
systematisch
mee
gewerkt
worden.
Wan‐ neer
resultaten
in
de
artikelen
met
een
P‐ waarde
van
<0.05
werden
aangeduid,
dan
Zoektermen:
• Adolescents
• Children
• Exercise
• Diabetes
Mellitus
Type
1
• T1DM
• Sport
• Physical
therapy
• Managing
diabetes
werden
ze
beschouwd
als
statistisch
sig‐ nificant.
De
resultaten
en
discussiepunten
vormen
het
hart
van
de
Systematic
Re‐ view.
De
resultaten
zijn
opgedeeld
in
verschillende
onderdelen,
waardoor
het
op
een
duidelijke
manier
is
weergegeven.
Resultaten
De
literatuurstudie
heeft
voor
een
op‐ brengst
van
24
artikelen
gezorgd,
daar‐ van
zijn
er
12
opgenomen
in
de
Systema‐ tic
Review.
Bij
kinderen
met
diabetes
type
1
die
participeren
en
sporten
wordt
het
risico
op
een
hyperglycemie
of
hypoglycemie
vergroot
zowel
tijdens
als
na
het
sporten.
Dit
kan
leiden
tot
angst
bij
deze
groep
en
daardoor
ontmoediging
om
deel
te
ne‐ men
aan
diverse
bewegingsactiviteiten
5
ondanks
de
vele
positieve
effecten
van
lichaamsbeweging.
(Toni.
S.
et
al.;
2006)
(Riddel
MC
et
al.;
2006)
Lichaamsbeweging
kan
zonder
gevaar
uitgevoerd
worden
mits
er
met
een
aan‐ tal
dingen
rekening
gehouden
wordt.
De
patiënt
dient
kennis
te
hebben
van
de
effecten
van
lichaamsbeweging
op
de
persoonlijke
situatie.
(Fox
E.
L.
et
al;
2001).
Onder
invloed
van
lichaamsbewe‐ ging
treden
er
in
vrijwel
elk
orgaansys‐ teem
veranderingen
op,
en
dan
met
name
in
skeletspieren,
het
hart,
de
bloedsom‐ loop
en
de
ademhaling.
Deze
verande‐ ringen
worden
door
meerdere
variabelen
beïnvloedt:
de
frequentie
van
het
bewe‐ gen,
de
intensiteit
van
bewegen,
de
duur
en
van
het
bewegen
en
ook
de
aanleg
speelt
mee.
Bij
het
niet
onderhouden
van
deze
trainingseffecten
gaan
deze
na
enke‐ le
weken
verloren.
Voor
kinderen
met
diabetes
type
1
heeft
regelmatige
fysieke
beweging
effect
op;
lichaamsgewicht,
bloeddruk,
insuline
gevoeligheid,
gebruik
van
insuline
en
cholesterol
waardes
in
het
bloed.
Daar‐ naast
heeft
beweging
een
positief
effect
heeft
op
de
zelfacceptatie,
kwaliteit
van
leven
en
sociale
interacties.
(Vanelli
M.
et
al;
2006)
(Sideraviciute
et
al.;
2006).
Be‐ weging
heeft
bij
deze
kinderen
ook
een
verlagend
effect
op
de
complicaties
die
kunnen
optreden
bij
diabetes.
(A.
Herbst
et
al.;
2007).
Intensiteit
van
de
beweging
Er
is
aangetoond
door
een
studie
in
2009
dat
bij
kinderen
met
diabetes
type
1
het
beste
een
training
kunnen
volgen
met
een
lage
intensiteit
en
van
lange
duur
(Guelfi.
K.
J.
et
al.;
2007).
Hieronder
wordt
verstaan,
30
minuten
continu
fiet‐ sen
op
40%
van
de
VO2
max.
Bij
beweging
van
lange
duur
met
een
lage
intensiteit
is
het
gebruik
van
glucose
in
het
bloed
ge‐ lijkmatig
en
langzaam,
dit
geeft
een
ver‐ laging
van
de
glucose
waarde
in
het
bloed,
en
tevens
een
verminderde
kans
op
het
krijgen
van
een
hypoglycemie.
Hierbij
wordt
een
aerobe
training
be‐ doeld.
(Corigliano
G.
et
al.;
2006).
Training
met
een
hoge
intensiteit,
een
fysieke
activiteit
van
>15
minuten
met
>80%
van
de
VO2
max,
een
verhoging
van
de
glucosewaarde
tijdens
lichamelijk
activiteit
en
een
verlengde
hyperglyce‐ mie
tijdens
het
herstel
(Guelfi.
K.
J.
et
al.;
2007).
Dezelfde
auteur
heeft
ook
onder‐ zocht
wat
het
effect
is
van
interval
trai‐ ning
met
een
hoge
intensiteit
(continue
beweging
op
40%
van
de
VO2
max.
on‐ derbroken
door
een
toevoeging
van
een
vier
seconden
sprint
uitgevoerd
elke
2
minuten),
op
het
glucose
gebruik
en
pro‐ ductie.
Deze
training
kan
men
vergelijken
met
een
situatie
in
het
echte
leven
zoals
verschillende
sporten
op
het
veld
en
spontaan
spelen
bij
kinderen.
Hierbij
werd
aangetoond
dat
bij
deze
manier
van
bewegen
een
verlaging
van
de
glucose
waarde
in
het
bloed
minder
is
dan
trai‐ ning
met
een
gemiddelde
intensiteit,
on‐ danks
dat
de
prestatie
meer
werk
kost.
Wanneer
er
een
sprint
nadien
werd
uit‐ gevoerd
van
10
seconden
is
er
ook
geen
verschil
in
glucosewaarde
te
meten
(V.A.
Bussau;
2007).
Buiten
het
feit
dat
rekening
moet
worden
gehouden
met
de
mate
activiteit
speelt
ook
het
tijdstip
van
beweging
een
belangrijke
rol
dit
onder
andere
in
ver‐ band
met
het
gebruik
van
insuline.
Wan‐ neer
er
op
juiste
manier
gebruik
wordt
gemaakt
van
het
toedienen
insuline
valt
er
al
een
barrière
voor
het
sporten
weg.
Er
zijn
verschillende
factoren
die
de
op‐ name
van
insuline
beïnvloeden:
duur
en
intensiteit
van
de
beweging,
stofwisseling
waarde,
type
en
dosis
van
de
insuline
voor
de
activiteit,
plaats
van
de
injectie,
tijdstip
van
de
vorige
injectie
en
de
voed‐ selinname
(Toni.
S.
et
al.;
2006).
Patiënten
met
diabetes
kunnen
spor‐ ten
met
een
verschillende
intensiteit
vol‐ gen.
Er
wordt
echter
een
activiteit
gead‐ viseerd
met
een
gemiddelde
intensiteit
en
van
lange
duur
(>30
minuten).
Dit
verkleint
het
risico
op
hyperglycemische
en
hypoglycemische
episodes.
6
Praktische
adviezen
omtrent
het
pieken
van
glucosewaarden
voor,
tijdens
en
na
fysieke
activiteit
• Bepaal
het
tijdstip,
soort,
duur
en
intensiteit
van
de
activiteit
• Eet
een
maaltijd
met
koolhydraten
1‐3
uur
voor
de
activiteit
• Meet
de
glucosewaarde,
voor
(1
uur),
tijdens
(elke
30
minuten)
en
na
het
sporten
(na
90
minuten):
o <5.0
mmol/l
en
dit
level
daalt,
neem
extra
koolhydraten
o 5‐15
mmol/l,
extra
koolhydraten
kunnen
nodig
zijn,
afhankelijk
van
de
duur
en
persoonlijke
reactie
op
de
fysieke
activiteit
o >15
mmol/l,
en
ketonen
in
bloed
en/of
urine
zijn
aanwezig,
stel
de
eventuele
activiteit
uit
en
wacht
tot
de
waarden
zijn
genormaliseerd
met
behulp
van
insu‐ line.
• Wanneer
het
een
aerobe
activiteit
betreft,
moet
men
de
verwachte
energiebehoefte
inschatten
en
zo
bepalen
of
insuline
of
toevoeging
van
koolhydraten
nodig
is.
o Wanneer
de
dosis
aan
insuline
voor
geruime
tijd
hetzelfde
is
gebleven;
Bij
gemiddelde‐hoge
intensiteit,
1
uur
voor
de
activiteit
50%
minder
in‐ suline
toedienen.
Injecteer
op
plekken
distaal
van
de
te
gebruiken
spie‐ ren
Als
er
meer
koolhydraten
nodig
zijn,
neem
dan
1,0
g/kg
lichaamsge‐ wicht/u.
De
koolhydraten
dienen
verdeelt
over
de
tijd
te
worden
toe‐ gediend,
met
intervallen
van
20
minuten
• Wanneer
de
activiteit
anearobe
is,
of
de
activiteit
vindt
plaats
in
een
warme
omgeving
of
in
competitie
verband,
dan
moet
men
rekening
houden
met
het
toedienen
van
extra
insuline
• Het
vocht
gehalte
dient
op
peil
te
gehouden
te
worden,
rond
de
250
ml
20
minuten
voor
de
activiteit.
Tabel
2
(Ruzic
L.
Et
al.;
2007)
(DirecNet
Study
Group;
2006)
(DirecNet
Study
Group;
2008)
Frequentie
van
het
sporten
in
relatie
tot
de
HbA1c
waarde
De
HbA1c
waarde
wordt
het
meest
be‐ invloed
door
de
frequentie
van
het
spor‐ ten
(A.
Herbst
et
al.;
2007).
Er
zijn
drie
relevante
artikelen
gevonden
wat
betreft
de
HbA1c
waarde.
Kinderen
met
diabetes
die
minder
dan
60
minuten
per
week
sporten
hebben
gemiddeld
een
hoger
HbA1c
waard
(8,9±05%)
in
vergelijking
met
kinderen
die
120‐360
minuten
per
week
sporten
(HbA1c
8,3±0.4%;
p=0.002)
en
kinderen
die
360‐480
of
meer
minuten
in
de
week
sporten
(HbA1c
8,0±0.6%;
p<0,01).
(Ber‐ nardini.
A.
L.
et
al;
2004).
Uit
een
studie
(A.
Herbst
et
al.;
2007)
waaraan
23.251
patiënten
deelnamen
werd
aangetoond
dat
kinderen
met
diabetes
die
meerdere
malen
per
week
(>3
keer
per
week)
een
fysieke
activiteit
uitvoerden
een
gemid‐ deld
lager
HbA1c
waarde
(P<0.0001)
hadden
dan
kinderen
met
diabetes
welke
dit
niet
deden
en
die
1
tot
2
keer
per
week
sporten,
dit
effect
werd
gevonden
in
beide
seksen
en
in
elke
leeftijdsgroep.
Wanneer
kinderen
met
diabetes
een
standaard
programma
aangeboden
krij‐ gen,
gedurende
een
periode
van
5
dagen
bestaande
uit
verschillende
activiteiten,
op
verschillende
niveaus
van
sport,
lijkt
dit
een
significant
positief
effect
te
heb‐ ben
op
de
HbA1c
waarde,
zowel
10
dagen
na
de
interventie
als
2
maanden
na
de
interventie.
(Ruzic
L.
Et
al.;
2007)
Dit
onderzoek
toont
tevens
aan
dat
kinderen
die
in
een
competitieve
sport
partici‐ peerde
een
stabielere
HbA1c
waarde
hadden.
Kinderen
met
diabetes
type
1,
dienen
minstens
drie
keer
per
week
een
fysieke
activiteit
uit
te
voeren
wil
dit
invloed
hebben
op
de
stabiliteit
van
de
HbA1C
waarde.
Management
en
motivatie
Er
zijn
in
de
literatuur
studie
8
rele‐ vante
artikelen
gevonden,
welke
van
in‐
7
vloed
zijn
op
management
en
motivatie
bij
kinderen
met
type
1
diabetes.
Het
is
belangrijk
dat
kinderen
met
di‐ abetes
leren
om
te
gaan
met
de
indivi‐ duele
reacties
op
bewegen
en
sport,
en
hoe
zij
op
de
reacties
probleemgericht
kunnen
reageren.
(Riddel
MC
et
al.;
2006).
De
kinderen
waarbij
diabetes
is
gediagnosticeerd,
worden
vanuit
de
ge‐ zondheidzorg
begeleid
om
de
problemen
gedurende
het
reguliere
leven
op
te
van‐ gen,
echter
er
is
weinig
begeleiding
met
betrekking
tot
fysieke
activiteit.
De
ou‐ ders
spelen
een
belangrijke
rol
bij
het
beleid
van
een
kind
met
diabetes
en
de
daarbij
behorende
gezondheidsuitkom‐ sten,
gedurende
het
dagelijks
leven
en
het
beleid
bij
fysieke
activiteit.
(DC&CTR;
2005),
(Wysocki
T.,
et
al.;
1992).
De
optimale
manier
van
management
bij
kinderen
met
diabetes
is
een
moeilijke
uit
te
voeren
taak.
(Nansel
T.R.
et
al.;
2007).
De
kinderen
ontwikkelen
zich
nog
op
zowel
cognitief
als
op
sociaal
gebied.
Er
blijkt
dan
ook
dat
het
zelfmanagement
bij
kinderen
niet
altijd
goed
beheerd
wordt,
evenals
de
reflectie
op
keuzes
en
de
daarbij
samenhangende
consequen‐ ties.
Wanneer
er
gekeken
wordt
naar
de
fysieke
activiteit
en
het
management
te‐ zamen,
dan
doen
zich
nog
meer
proble‐ men
voor.
(Guiliana
V.
et
al.:
2005)
Het
lijkt
logisch
te
zijn
dat
wanneer
er
een
interventie
gericht
op
factoren,
welke
door
het
kind
zelf
zijn
te
beïnvloeden
worden
gebruikt
een
positief
effect
geeft
op
het
zelfmanagement
Technieken
om
de
factoren
zelfstandig
te
kunnen
beïnvloeden
zijn:
het
testen
van
HbA1c
waarde,
het
uitzetten
van
doe‐ len,
het
oplossen
van
problemen,
model‐ leren
en
zelfdiscipline.
(Nansel
T.R.
et
al.;
2007).
Het
blijkt
dat
de
effecten
van
een
edu‐ catie
en
psychosociale
interventie
een
klein
tot
gematigd
positief
effect
geeft
op
verschillende
uitkomstmaten
bij
diabe‐ tes.
(Hampson
S.E.
et
al.;
2001).
Echter
wanneer
er
tezamen
met
een
educatie
programma
begeleiding
plaatsvindt
van‐ uit
de
gezondheidzorg
door
een
onafhan‐ kelijk
ondersteunend
persoon,
welke
steun
biedt
aan
zowel
het
kind
als
de
begeleiders,
dan
lijkt
dat
een
positieve
invloed
te
hebben
op
de
korte
termijn
en
de
follow
up
na
1
jaar,
wanneer
er
geke‐ ken
wordt
naar
de
HbA1c
controle.
Dit
in
vergelijking
met
een
educatieprogramma
alleen.
(Nansel
T.R.
et
al.;
2007)
(Nansel
T.R.
et
al.;
2009).
Een
educatieprogramma
kan
op
ver‐ schillende
manieren
aangeboden
worden,
een
cursusprogramma
met
contact
mo‐ menten,
educatiemateriaal
of
een
combi‐ natie
van
beide.
Dit
laatste,
een
combina‐ tie
van
educatiemateriaal
en
contactmo‐ menten
met
voorlichters,
is
de
manier
waarop
educatie,
met
als
doel
zelfmana‐ gement
en
motivatie
te
stimuleren,
het
beste
kan
worden
gegeven.
Het
aan
te
raden
educatiemateriaal
lijkt
de
‘Blood
Sugar
Monitoring
Owner's
Manual
(BG‐ MOM)
(Elaine
C.
et
al.;
2006)
te
zijn,
aan‐ gevuld
met
ontmoetingsmomenten
waar‐ in
educatie
rondom
diabetes
centraal
staat,
verdeelt
over
wekelijkse
sessies
voor
een
periode
van
4
maanden,
met
een
tijdsduur
van
in
totaal
∼80
uur.
(zie
tabel
3)
(Nansel
T.R.
et
al.;
2007)
Het
blijkt
dat
het
motiveren
van
kin‐ deren
met
diabetes
een
belangrijke
rol
speelt
bij
de
controle
over
diabetes.
Kin‐ deren
raken
gemotiveerd
wanneer
zijzelf
invloed
kunnen
uitoefenen
op
het
eigen
functioneren.
(Guiliana
V.
et
al.:
2005)
Fysieke
activiteit
is
naast
het
educatie‐ programma
zeer
aan
te
raden,
aangezien
het
management
bij
kinderen
welke
sport
uitoefenen
beter
is
dan
kinderen
welke
geen
fysieke
sport
uitoefenen.
De
kinde‐ ren
zijn
tevens
sociaal
sterker,
psychisch
sterker
en
houden
er
een
meer
fysieke
levensstijl
op
na,
wat
resulteert
in
een
betere
HbA1c
controle
(Riddel
MC
et
al.;
2006).
Er
kan
gezegd
worden
dat
een
educa‐ tieprogramma
aanvullend
met
persoon‐ lijk
contact
met
een
onafhankelijk
bege‐ leider,
waarnaast
parallel
een
fysieke
activiteit
wordt
uitgevoerd
de
beste
ma‐ nier
is
om
zelfmanagement
en
motivatie
bij
kinderen
met
type
1
diabetes
te
stimu‐ leren.
Hierbij
wordt
vooral
het
pro‐ bleemoplossend
vermogen
van
het
kind
met
diabetes
verbeterd.
8
Educatieprogramma
onderdelen
• Eerste
ontmoeting
is
een
ontmoeting
met
de
ouders
en
de
kinderen,
waarin
de
thuissi‐ tuatie
wordt
geschetst.
• De
familiaire
situatie
bevorderen,
door
middel
van
probleemoplossend
en
doelopstel‐ lend
te
werken
met
de
familiaire
situatie
in
het
achterhoofd
• Motivatie
interviews
• Gedragsanalyses,
terugkoppelt
naar
de
participant
door
persoonlijke
doelen
op
te
stel‐ len
• Veiligheid
• Ethische
omstandigheden
• Didactische
sessies
• Lezen
en
bespreken
van
educatiemateriaal
(BGMOM)
• Rolspelen
• Individuele
opdrachten,
aangevuld
met
feedback
van
de
begeleider.
Tabel
3
(Nansel
T.R.
et
al.;
2007)
(Elaine
C.
et
al.;
2006)
Conclusie
en
discussie
Deze
systematic
review
geeft
een
overzicht
van
beweging
en
management
bij
kinderen
met
diabetes
mellitus
type
1.
Verschillende
onderzoeken
laten
ver‐ schillende
effecten
zien
op
uitkomst‐ waarden
met
betrekking
tot
diabetes.
Met
de
resultaten
tezamen
kan
er
een
conclusie
getrokken
worden
met
betrek‐ king
tot
omgang
met
fysieke
activiteit
en
kinderen
met
type
1
diabetes.
De
belangrijkste
conclusie
luidt:
parti‐ ciperen
in
een
fysieke
activiteit
en
het
verbeteren
van
zelfmanagement
zijn
een
hoeksteen
voor
een
adequate
behande‐ ling
van
kinderen
met
type
1
diabetes.
Wat
betreft
fysieke
activiteit
blijkt
uit
de
verschillende
onderzoeken
dat
er
een
training
gevolgd
dient
te
worden
van
lange
duur
met
een
gemiddelde
intensi‐ teit,
anaerobe
training,
dit
omdat
hierbij
het
gebruik
van
glucose
het
meest
even‐ redig
wordt
verdeeld
en
zo
het
risico
op
een
hypoglycemie
verkleint
wordt.
Hier‐ onder
vallen
duursporten
zoals
voetbal,
basketbal,
volleybal
en
hardlopen.
De
fysieke
activiteit
dient
meer
dan
180
mi‐ nuten
per
week
en
drie
of
meer
keer
in
de
week
uitgevoerd
te
worden
om
een
significant
verschil
te
krijgen
in
de
HbA1c
waarde.
Echter
hier
dient
nog
verder
onderzoek
gedaan
te
worden
om
inzicht
te
krijgen
in
de
lange
termijn,
aangezien
de
effecten
zoals
gevonden
van
invloed
zijn
op
de
korte
termijn.
Indien
de
kinderen
inzicht
hebben
in
het
effect
van
lichaamsbeweging
op
hun
metabolische
controle,
zijn
kinderen
eer‐ der
geneigd
te
participeren
in
sportactivi‐ teiten,
wat
leidt
tot
een
verminderd
risico
op
de
complicaties
die
op
kunnen
treden
bij
diabetes.
De
kinderen
met
diabetes
en
de
bege‐ leiders,
dienen
op
de
hoogte
te
zijn
van
de
effecten
van
fysieke
activiteit
op
de
metabolische
waarden,
zowel
voor,
tij‐ dens
en
na
de
fysieke
activiteit.
Doordat
er
kennis
is
met
betrekking
tot
de
meta‐ bolische
waarden
kunnen
de
kinderen,
en
verzorgers
adequaat
reageren
op
de
voortkomende
problemen
rondom
fysie‐ ke
activiteit.
In
tabel
2
zijn
enkele
prakti‐ sche
adviezen
weergegeven.
Wanneer
een
kind
met
diabetes
een
adequate
manier
van
zelfmanagement
heeft
dan
geeft
dat
positieve
resultaten
op
verschillende
uitkomstmaten
bij
dia‐ betes.
Een
kind
met
diabetes
mellitus
type
1
een
goede
manier
van
zelfmana‐ gement
aanleren,
lijkt
het
best
voort
te
komen
uit
een
educatieprogramma.
Dit
educatieprogramma
leert
het
kind
en
de
ouders
om
te
gaan
met
verschillende
situaties
bij
diabetes.
Het
educatie
pro‐ gramma
dient
aangevuld
te
worden
met
een
persoonlijke
trainer,
welke
ten
alle
tijden
als
aanspreekpunt
functioneert.
Het
kind
en
de
verzorgers
kunnen
daar
dan
ten
alle
tijden
een
aanspraak
op
doen,
waardoor
problemen
snel
opgelost
worden.
Naast
het
feit
dat
er
altijd
een
aanspraak
gedaan
kan
worden
op
de
9
trainer
zullen
er
ook
een
aantal
bijeen‐ Hierdoor
blijft
de
kennis
goed
aanwezig
komsten
zijn
in
de
vorm
van
een
work‐ en
wordt
er
gepoogd
de
kennis
te
imple‐ shop,
waar
de
kinderen
worden
gestimu‐ menteren
waardoor
deze
ook
op
de
lange
leerd
om
probleemoplossend
te
denken
termijn
effect
heeft
op
de
mate
van
zelf‐ en
te
kijken
naar
het
eigen
functioneren.
management.
Onderdelen
om
het
zelfmanagement
te
stimuleren:
Tijdsbestek
• Educatieprogramma
over
de
mogelijkheden,
problemen
en
Wekelijks
voor
periode
oplossingen
bij
kinderen
met
diabetes.
van
4
maanden
• Persoonlijke
trainer,
deze
begeleidt
en
staat
ten
alle
tijden
6
maanden
(telefonisch
klaar
voor
het
kind
en
de
verzorgers.
contact)
• Opdrachten
onder
begeleiding
van
de
trainer,
om
te
reflecte‐ 3
sessies
gedurende
de
ren
over
het
eigen
handelen,
te
praten
over
probleemoplos‐ eerste
4
maanden
sing
en
de
discipline
blijven
stimuleren.
Tabel
4:
Tijdsindeling
m.b.t.
educatie
en
begeleiding
Aan
de
hand
van
de
systematic
review
wordt
geconcludeerd
dat
lichaamsbewe‐ ging
onder
bovengenoemde
voorwaar‐ den
en
educatieprogramma
een
belang‐ rijk
effect
hebben
op
de
bloedglucose
waarde,
de
HbA1c
waarden,
en
manage‐ ment
rondom
diabetes.
Indien
voldaan
wordt
aan
deze
voorwaarden
is
de
kans
op
een
hyperglycemische
of
hypoglyce‐ mische
episode
en
andere
microvasculai‐ re
complicaties
het
kleinst.
Er
blijven
nog
wel
vragen
over
hoe
de
conclusies
in
de
praktijk
toepast
kunnen
Onderwerp
Intensiteit
bewegen
• • • • • Frequentie
van
het
sporten
• in
relatie
met
de
HbA1c
• waarde
• Management
en
motivatie
• • • • • • • •
worden.
Daarnaast
kan
er
geen
uitspraak
gedaan
worden
over
een
bewegingsspeci‐ fiek
programma,
omdat
er
simpelweg
te
weinig
informatie
beschikbaar
is
om
een
volledige
programma
samen
te
stellen.
Er
dient
meer
onderzoek
gedaan
te
worden
naar
effectiviteit
van
een
gestan‐ daardiseerd,
herhalend
programma
voor
kinderen
met
diabetes
type
1,
gericht
op
beweging
en
management,
wat
praktisch
geïmplementeerd
kan
worden
in
de
prak‐ tijk.
Bronnen
(Guelfi.
K.
J.
et
al.;
2007)
(Corigliano
G.
et
al.;
2006)
(V.A.
Bussau;
2007)
(Ruzic
L.
Et
al.;
2007)
(Toni.
S.
et
al.;
2006).
(Herbst
et
al.;
2007)
(Bernardini.
A.L.
et
al;
2004)
(Ruzic
L.
Et
al.;
2007)
(Riddel
MC
et
al.;
2006)
(DC&CTR;
2005)
(Wysocki
T.,
et
al.;
1992)
(Nansel
T.R.
et
al.;
2007)
(Guiliana
V.
et
al.:
2005)
(Hampson
S.E.
et
al.;
2001)
(Nansel
T.R.
et
al.;
2009)
(Elaine
C.
et
al.;
2006)
Cat‐analyse
• Pagina
91
• Geen
analyse
• Pagina
54
• Pagina
46
• Pagina
108
• Pagina
86
• Pagina
103
• Pagina
46
• Pagina
82
• Pagina
79
• Geen
analyse
• Pagina
63
• Pagina
57
• Geen
analyse
• Pagina
68
• Geen
analyse
Tabel
5:
Evidence
tabel
10
Referenties
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
Allen
I.E.;
Olkin
I.:
Estimating
Time
to
Con‐ duct
a
Meta‐analysis
From
Number
of
Cit‐ ations
Retrieved.
JAMA.
1999;282:634‐635.
Anna
Lucia
Bernardini,
Maurizio
Vanelli,
Giovanni
Chiari,
Brunella
Iovane,
Chiari
Gelmetti,
Rosa
Vitale.
Mario
Katrin
Errico,:
Adherence
to
physical
exercise
in
young
people
with
Type
1
diabetes,
Acta
Bio
Medica,
Ateneo
Parmense
2004:
75:
153‐ 157
V.
A.
Bussau,
L.
D.
Ferreira,
T.
W.
Jones
and
P.
A.
Fournier:
A
10‐s
sprint
performed
prior
to
moderate‐intensity
exercise
prevents
early
post‐exercise
fall
in
glycaemia
in
indi‐ viduals
with
type
1
diabetes.
Diabetologia
(2007)
50:1815–1818
Gerardo
Corigliano,
Nicolangelo
Iazzetta,
Marco
Corigliano,
Felice
Strollo,:
Blood
glu‐ cose
changes
in
diabetic
children
and
ado‐ lescents
engaged
in
most
common
sports
activities,
Acta
Biomed,
2006:
77;
Suppl.
1:
26‐33.
Dr.
Curtis.:
Managing
diabetes
in
childhood
and
adolescence,
Canadion
Family
Physi‐ can,
vol.
48,
maart
2002
Diabetes
Control
and
Complications
Trial
Research
Group
(DC&CTR);
Intensive
diabe‐ tes
treatment
and
cardiovascular
disease
in
patients
with
type
1
diabetes.
N
Engl
J
Med
353:2643–2653,
2005
Diabetes
Vereniging
Nederland,
http://www.dvn.nl
DirecNet
Study
Group:
Impact
of
exercise
on
overnight
glycemic
control
in
children
with
type
1
diabetes.
J
Pediatr.
2008
Fe‐ bruary,
28.
DirecNet
Study
Group:
The
effects
of
aero‐ bic
exercise
on
glucose
and
counterregula‐ tory
hormone
concentrations
in
children
with
type
1
diabetes.
Diabetes
Care,
vol.
29,
nr.
1,
january
2006
Edward
L.
Fox,
Richard
W.
Bowers
en
Merle
L.
Foss,
Fysiologie
voor
lichamelijke
opvoe‐ ding,
sport
en
revalidatie,
vijfde
druk,
Else‐ vier
gezondheidszorg,
Maarssen,
2001
Cosimo
Giannini,
A.
Mohn,
Francesco
Chi‐ arelli:
Physical
exercise
and
diabetes
during
childhood,
Acta
Biomed,
2006;
77;
Suppl.
1:
18
‐
25
Giuliana
Valerio,
Maria
Immacolata
Spag‐ nuolo,
Francesca
Lombardi,
Raffaella
Spa‐ daro,
Maria
Siano.
Adriana
Franzese:
Phys‐ ical
activity
and
sports
participation
in
chil‐ dren
and
adolescents
with
type
1
diabetes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mellitus.
doi:10.1016/j.numecd.2005.10.012
Glasziou,
P.:
Systematic
reviews
in
health
care
:
a
practical
guide.
Cambridge
Univer‐ sity
Press
‐2001
K.
J.
Guelfi,
N.
Ratnam,
G.
A
Smythe,
T.
W.
Jones
en
P.
A.
Fournier,:
Effect
of
intermit‐ tent
high‐intensity
compared
with
continu‐ ous
moderate
exercise
on
glucose
produc‐ tion
and
utilization
in
individuals
with
type
1
diabetes,
American
Journal
of
Physiologi‐ cal
Endocrinology
and
Metabolism
292:
865‐870,
2007
Hampson
S.E.,
Skinner
T.C.,
Hart
J.,
Storey
L.,
Gage
h.,
Foxcroft
D.,
Kimber
A.,
Shaw
K.,
Walker
J.:
Effects
of
educational
and
psychosocial
interventions
for
adolescents
with
diabetes
mellitus:
a
systematic
review.
Health
Technology
Assessment
2001;
Vol.
5:
No.
10
A.
Herbst,
O.
Kordonouri,
K.O.
Schwab,
F.
Schmidt,
R.W.
Holl.:
Impact
of
physical
ac‐ tivity
on
cardiovascular
risk
factors
in
chil‐ dren
with
type
1
diabetes.
Diabetes
Care,
Vol.
30,
nr.
8,
2007.
Wysocki
T,
Hough
BS,
Ward
KM,
Green
LB:
Diabetes
mellitus
in
the
transition
to
adult‐ hood:
adjustment,
self‐care,
and
health
sta‐ tus.
Dev
Behav
Pediatr
13:194
–
201,
1992
Elaine
C.
Moreland,
MD;
Lisa
K.
Volkening,
BA;
Margaret
T.
Lawlor,
MS,
CDE;
Karen
A.
Chalmers,
MS,
RD,
CDE;
Barbara
J.
Ander‐ son,
PhD;
Lori
M.
B.
Laffel,
MD,
MPH.:
Use
of
a
Blood
Glucose
Monitoring
Manual
to
Enhance
Monitoring
Adherence
in
Adults
With
Diabetes
‐
A
Randomized
Controlled
Trial.
Arch
Intern
Med.
2006;166:689‐695.
Tonja
R.
Nansel,
Ronald
J.
Iannotti,
Bruce
G.
Simons‐Morton,
Christopher
Cox,
Leslie
P.
Plotnick,
Loretta
M.
Clark,
Linda
Zeitzoff:
Diabetes
Personal
Trainer
OutcomesShort‐ term
and
1‐year
outcomes
of
a
diabetes
personal
trainer
intervention
among
youth
with
type
1
diabetes.
Diabetes
Care
30:2471–2477,
2007
Tonja
R.
Nansel,
Ronald
J.
Iannotti,
Bruce
G.
Simons‐Morton,
Christopher
Cox,
Leslie
P.
Plotnick,
Loretta
M.
Clark,
Linda
Zeitzoff:
Long‐Term
Maintenance
of
Treatment
Out‐ comes:
“Diabetes
Personal
Trainer”
Inter‐ vention
for
Youth
with
Type
1
Diabetes.
Di‐ abetes
Care,
januari
2009
MC
Riddell
and
KE
Iscoe:
Physical
activity,
sport,
and
pediatric
diabetes.
Pediatric
Dia‐
11
•
•
•
•
•
•
•
betes
2006:
7:
60–70
Lana
Ruzic,
Goran
Sporis
and
Branka
R
Matkovic,
High
volume‐low
intensity
exer‐ cise
camp
and
glycemic
control
in
diabetic
children,
Journal
of
Paediatrics
and
Child
Health
44
(2008)
122–128,
2007
Sandrija
Sideraviciute,
Aline
Gaillioniene,
Kristina
Visagurskiene,
Daiva
Vizbaraite:
The
effect
of
long‐term
swimming
program
on
body
composition,
aerobic
capacity
and
blood
lipids
in
14‐19
year
aged
healthy
girls
and
girls
with
type
1
diabetes
mellitus,
Medicina
(kaunas)
2006;
42(8)
Sonia
Toni,
Maria
Francesca
Reali,
Federica
Barni,
Lorenzo
Lenzi,
Filippo
Festini,:
Man‐ aging
insulin
therapy
during
exercise
in
Type
1
diabetes
mellitus,
Acta
Biomed,
2006:
77;
Suppl.
1:
34‐40
Porterfield,
S.
White,
B.:
Endocrine
physiol‐ ogy.
3rd
edition
2007,
Mosby,
ISBN:
9780323036665
Maurizio
Vanelli,
Matteo
Corchia,
Brunella
Iovane,
Anna
Bernardini,
Alessandra
Mele,
Giovanni
Chiari,:
Self‐monitoring
adherence
to
physical
activity
in
children
and
adoles‐ cents
with
type
1
diabetes,
ACta
Biomed,
2006;
77;
Suppl.
1:
47‐50
Wouwe
JP
van,
Mattiazzo
GF,
Mokadem
N
el,
Reeser
HM,
Hirasing
RA.:
De
incidentie
en
de
eerste
symptomen
van
diabetes
mel‐ litus
type
1
bij
0‐14‐jarigen
in
Nederland,
1996‐1999.
Ned
Tijdschr
Geneeskd,
2004;
148(37):
1824‐9.
Gil
Admon,
Yitzhak
Weinstein,
Bareket
Falk,
Naomo
Weintrob,
Hadassa
Benzaquen,
Ragina
Ofan,
Gila
Fayman,
Levana
Zigel,
Naama
Constantini,
Exercise
with
and
with‐ out
an
insulin
pump
among
children
and
adolescents
with
type
1
diabetes
mellitus,
Pediatrics,
Vol.
116,
No
3,
September
2005
12
13
