Transmurale werkafspraken

Silvia Hiep 10 september 2013 GHO-GO COPD terugkomdag

Transmurale werkafspraken verwijs en terugverwijsbeleid

Programma – Inleiding – Verwijscriteria volgens de LAN / SLA – Casuïstiek – Discussie

10 september 2013 2

–1

Definitie volgens NHG standaard en GOLD (Nederlands Huisartsen Genootschap en Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

– COPD is een ziektetoestand die wordt gekenmerkt door een niet volledig reversibele luchtstroombeperking. – De luchtwegobstructie verloopt meestal progressief en gaat gepaard met een abnormale ontstekingsreactie van de longen als gevolg van langdurige blootstelling aan tabaksrook en andere schadelijke deeltjes of gassen.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

10 september 2013 3

Systemisch:

COPD: samengevat Aanleg

+

Prikkel

Aandacht voor: Afvallen Voedingstoestand Spierzwakte Conditie Verslechterende conditie

=

Stoppen met roken strategieën bespreken/begeleiden

Ontstekings- Bronchoconstrictie zwelling

Zeer vaak roken!

Chronische

Uitleg geven over interventiebehandeling bij klachten Structurele Emfyseem Functionele bronchitis Uitleg geven over ontstekingremmende medicamenteuze verandering: verandering: ontwikkeling onderhoudsbehandeling Mucociliaire Eventueel begeleiden van O2 behandeling van dysfunctie emfyseem

Behandeldoelen Structureel

Obstructie

verlies

Korte termijn

Lange termijn

- afname van klachten - beter inspanningsvermogen - voorkómen van exacerbaties

- uitstellen/voorkomen van complicaties en invaliditeit - verbetering levensverwachting

In termen van longfunctie-onderzoek

Monitoren longfunctie Klachten Longfunctiestoornis Voorkomen/vertragen van een versneld longfunctieverlies 10 september 2013 4

–2

Service Level Agreement t.a.v. COPD-zorg E consult, ondersteuning, scholing, samenwerking

– 29 april 2013 ondertekend :

- GO COPD B.V. - Maatschap longartsen Tergooi 10 september 2013 5

Belangrijk voor de patiënt – Wie zitten er in mijn behandelteam? – Wat zijn hun taken? – Waarom heb ik ze nodig? – Hoe en wanneer kan ik ze bereiken? – Hoe helpen ze mij? – Hoe en waar word ik gecontroleerd (patiënten dossier)? – Wie benader ik eerst met een probleem? – Is er multidisciplinair overleg over mij? wat is de conclusie hiervan? – Mijn vriend heeft een ander behandelplan dan ik; hoe kan dat?

10 september 2013 6

–3

Service Level Agreement t.a.v. COPD-zorg E consult, ondersteuning, scholing, samenwerking

– Huisarts : COPD-pt zonder complexe zorg – Longarts: COPD-pt met complexe zorg

– Dus niet meer: Huisarts: GOLD I en II Longarts: GOLD III en IV

10 september 2013 7

Verwijscriteria volgens de LAN 1. Diagnostisch probleem 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen 3. Wens van de patiënt

10 september 2013 8

–4

Ad 1. Diagnostische problemen:

– COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤ 50 jaar; – Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; – Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; – Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; – Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMi < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; – Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤ 90% absoluut.

10 september 2013 9

Ad 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen – Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3); – Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut – Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; – Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld ↓FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; – Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; – Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; – Matig tot ernstige adaptatieproblemen; – Exacerbatie ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden ondanks ICS. 10 september 2013 10

–5

Ad 3. Wens van de patiënt – Ook de patiënt zelf kan het belangrijk vinden dat er een nadere analyse wordt verricht.

10 september 2013 11

SLA

GO COPD BV en Longartsen Tergooi

Verwijzing naar longarts: 1. Diagnostisch probleem 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen 3. Wens van de patiënt Terugverwijzing naar huisarts: - De gevraagde diagnostiek afgerond - De behandeldoelen, voor zover mogelijk, bereikt - Co-morbiditeit optimaal behandeld - Wens van de patiënt gedeelde zorg is mogelijk


–6

casuïstiek

Patiënt 1 – – – – –

Meneer 50 jaar VG: blanco Geen medicatie Roken: 35 pakjaren Hoesten, dyspnoe d’effort, al jaren (is eraan gewend)

– – – –

FVC: 3050 ml (105%) FER: 0,65 FEV1: 1990 ml (88%) Geen reversibiliteit

– Wat te doen?

Verwijzen?


Patiënt 1, 50 jaar, 35 pakjaren, weinig ziektelast –FVC:

3050 ml (105%)

R

–FER:

0,65

O

–FEV1: 1990 ml (88%)

E

–Geen reversibiliteit

R

Stadium 0 At risk

Stadium I Mild

Stadium II matig

Stadium III ernstig

Stadium IV Zeer ernstig

Normale spirometrie

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

Symptomen roken

FEV1 > 80%

FEV1 < 80% FEV1 > 50%

FEV1 < 50% FEV1 > 30%

FEV1 < 30% of < 50% met longfalen

–Niet verwijzen –SMR motivatie/begeleiding 10 september 2013 14

–7

Cijfers mbt roken en interventies bij SMR –NL: 25 % rookt; gemiddeld 10/dag –60% heeft ooit serieuze stoppoging gedaan –Slagingspercentages SMR poging –Advies arts: –Pakjekans –Begeleiding: –Begeleiding + medicatie –SISE (ikstopermee) –De opluchting (Allen Carr) –Lasertherapie

25% 5-10% 7% 20% 30% 70% 45% 90%


Doodsoorzaken

–COPD doden in NL: –5.660 (2004) –6.353 (2011)


–8

Patient 2 – – – – – –

Man, 50 jaar, blanco VG 35 pakjaren Sinds half jaar toename dyspnoe SABA, LAMA MRC 2 á 3 moe

– Verwijzen ? Wil je meer weten?


MRC-dyspnoe score Dyspnoe-klachten: – – – – – –

0. 1. 2. 3. 4. 5.

niet bij flinke inspanning bij bergop lopen of haasten bij gewoon tempo lopen (horizontaal) bij 100mtr of paar minuten lopen bij aan- en uitkleden

Verwijzen bij (ad 2): persisterend forse klachten bv MRC>3 Patiënt 2 is dan een “grensgeval” ; verwijzen? 10 september 2013 18

–9

Patient 2 – – – – – –

Man, 50 jaar, blanco VG 35 pakjaren Sinds half jaar toename dyspnoe SABA, LAMA MRC 2 á 3 moe

– BMI, X-thorax, BNP, TSH, Hb, gluc allemaal normaal – Verwijzen ? Wat is meerwaarde longarts? discrepantie longfunctie en klachten 10 september 2013 19

Ad 1. Diagnostische problemen: – Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten

Meerwaarde longarts – – – – – – – –

Gedetailleerde assessment van klachten longverpleegkundige TLC, RV (hyperinflatie?) CO-diffusiecapaciteit (HR)CT-thorax Inspanningsonderzoek (oorzaak beperking/dyspnoe) Voedingstoestand (VVMi) Spierkrachtmeting 10 september 2013 20

–10

Juiste diagnose is van essentieel belang! (voor patiënt, arts en verzekeraar)


Patient 3 – – – –

Vrouw, 32 jaar Blanco VG Rookt sinds 13e Screening-spirometrie

– Wie roept patiënten op voor spirometrie-screening? – Wat nu? Verwijzen? 10 september 2013 22

–11

Ad 1. Diagnostische problemen:

– COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤ 50 jaar;

Meerwaarde longarts: –Zoals eerder genoemd mbt diagnose (AATD) –Bijkomende oorzaak? –Extra motivatie SMR


Screenen op COPD

– Wereld COPD dag – Nog 200.000 onbekende COPD-patiënten – 40 % vd opnames AE-COPD heeft nooit een spirometrie gehad


–12

Screenen op COPD Smoky/Sneezy/Wheezy/Phlegmy/Puffy/Grumpy and Chesty

– Bij rokers die hoesten: 25% heeft COPD – Bij cardiologische patiënten: 33% heeft COPD (waarvan 90% nog niet gediagnosticeerd) 10 september 2013 25

Discussiepunten: –

Verwijzing via zorgdomein voor COPD problematiek

– Terugverwijzing naar huisarts : maakt patient afspraak op spreekuur huisarts ? Of wie anders? – Longfunctie gegevens van longarts bijvoegen en hoe ? – Hoe weet longarts dat patient inderdaad voor follow- up bij huisarts is geweest ? – E consult via CareSharing: behoefte?


–13

Transmurale werkafspraken

Recommend Documents