Diabetes mellitus
Wat is diabetes mellitus? Diabetes mellitus is een stoornis in de suikerstofwisseling. Een andere naam voor diabetes mellitus is suikerziekte. Kinderen met diabetes hebben teveel glucose (= suiker) in hun bloed. Glucose is een natuurlijk suiker dat warmte en energie aan het lichaam moet leveren. Deze glucose moet dan wel in onze lichaamscellen terechtkomen. Hiervoor is insuline nodig. Insuline zorgt ervoor dat ons lichaam glucose op kan nemen. Kinderen met diabetes hebben nu juist een tekort aan insuline. De glucose kan daarom niet in de Iichaamscellen komen. Het blijft achter in het bloed. Het gevolg is een te hoge bloedglucose. De nieren voeren de overtollige glucose af door extra urine te maken. Kinderen met diabetes moeten veel plassen en hebben daarom vaak dorst.
Er zijn verschillende soorten diabetes mellitus • Type 1 diabetes. Dit begint meestal voor het 35ste Ievensjaar. De alvleesklier maakt geen insuline meer zodat insuline moet worden ingespoten. • Type 2 diabetes. Dit komt meestal voor na 35-40ste levensjaar en werd vroeger ook wel ouderdomsdiabetes genoemd. De alvleesklier maakt nog wel insuline, maar het lichaam is er minder gevoelig voor. De behandeling begint meestal met een voedingsadvies, eventueel aangevuld met tabletten en/of insuline. Deze vorm van diabetes komt steeds meer voor bij kinderen door overgewicht. • Sommige kinderen of tieners hebben een zeldzame vorm van diabetes. Hieronder valt ook een erfelijke vorm van diabetes (MODY). • Tenslotte ontstaat soms diabetes tijdens de zwangerschap (zwangerschapsdiabetes).
2
De bloedglucosespiegel Om duidelijk te maken wat ons lichaam met het eten doet, wordt het vergeleken met een fabriek die bruikbare stoffen uitzoekt en gebruikt. Dit kunnen energie-leveranciers zijn (bijvoorbeeld koolhydraten en vetten) en bouwstoffen (bijvoorbeeld eiwitten). Andere stoffen zijn bijvoorbeeld water, vitaminen en mineralen. In ruwe vorm zijn veel van deze stoffen te grof voor ons lichaam. Om ze te kunnen gebruiken, moeten ze eerst worden bewerkt. In het spijsverteringskanaal worden ze tot kleinere deeltjes verteerd. Deze kunnen wel worden gebruikt. De koolhydraten uit onze voeding worden in de dunne darm omgezet tot glucose. Die glucose wordt vanuit de dunne darm opgenomen in het bloed. De hoeveelheid glucose in het bloed bepaalt de bloedglucosespiegel. Lichaamscellen hebben glucose nodig voor energie. Om de glucose vanuit het bloed in de cel op te nemen is insuline nodig. Insuline is een hormoon dat gemaakt wordt door de bètacellen in de eilandjes van Langerhans in
3
de alvleesklier. De insuline wordt naar behoefte afgegeven aan het bloed. Met andere woorden: als iemand koolhydraatrijk voedsel heeft gegeten, stijgt de bloedglucose. Als er geen diabetes is, reageert de alvleesklier hierop door meer insuline te maken en af te geven aan het bloed. Dankzij de insuline kan de glucose worden opgenomen in de cellen, waardoor de bloedglucose daalt en de insulineproductie in de alvleesklier weer kan verminderen. De hoeveelheid glucose wordt aangegeven met 'mmol/liter'. 1 mmol/liter betekent 1 millimol glucose per liter bloed. Bij kinderen zonder diabetes schommelt de bloedglucose tussen de 3 en 8 mmol/liter. Dit zijn normale grenzen van de bloedglucose.
De oorzaken van diabetes mellitus De oorzaak van diabetes type 1 is een vergissing van het afweersysteem. Afweercellen vernietigen de cellen die insuline maken (in de eilandjes van Langerhans). Als er nog maar weinig van die insulineproducerende cellen over zijn, openbaart zich diabetes mellitus. Diabetes type 1 kan op elke leeftijd ontstaan. Het meest voorkomend is tussen de 10 en 14 jaar. Bij diabetes type 2 speelt erfelijkheid een rol. Overgewicht kan bijdragen tot het ontstaan van diabetes type 2. De Iaatste jaren komt diabetes type 2 steeds vaker voor bij kinderen.
4
Erfelijkheid Type 1 diabetes wordt veroorzaakt door een afweerreactie tegen het eigen lichaam. Dit wordt een auto-immuunziekte genoemd. Bij mensen met diabetes type 1 is deze reactie tegen de eilandjes van Langerhans van de pancreas (alvleesklier) gericht. Bij het ontstaan van deze vergissing in de afweer spelen erfelijke en omgevingsfactoren een rol. Diabetes is een ziekte waarvoor je de vatbaarheid kunt erven, maar die waarschijnlijk pas tot uiting komt na invloeden van buitenaf. Herhalingsrisico van insuline-afhankelijke diabetes mellitus (type 1) als een familielid de ziekte al heeft (in procenten).
Familielid
Risico
De andere helft van een ééneiige tweeling
25 -30 %
De andere helft van een twee-eiige tweeling
3- 8%
Broers en zussen
3- 6%
Kind van een vader met diabetes
4- 6%
Kind van een moeder met diabetes
1- 4%
Neefjes en nichtjes
1- 2%
Het risico voor een willekeurige persoon in Nederland om diabetes type 1 te krijgen is 0,1 – 0,3 %.
5
Het verloop van diabetes mellitus Diabetes is een chronische ziekte. Dat betekent dat het niet meer overgaat. Als de diagnose is gesteld, moet de ziekte de rest van het leven worden behandeld. Eerste verschijnselen Bij diabetes type 1 ontstaan de klachten meestal binnen enkele weken tot maanden. De eerste verschijnselen zijn: veel plassen (ook 's nachts), veel dorst, droge mond, vermagering en vermoeidheid. Regelmaat is van belang en kinderen met diabetes moeten altijd nadenken bij wat ze eten, hoeveel en op welk moment. Ook moet rekening worden gehouden met inspanning, zoals gym op school, een voetbaltraining of skeeleren na schooltijd. Dagelijks zijn controles van de bloedglucose nodig. Behalve de dagelijkse controles van de bloedglucose is er ook een driemaandelijkse bloedcontrole. Hierbij wordt het HbA1c gemeten. Het HbA1c is een weerspiegeling is van de bloedglucose van de laatste paar maanden. Ook de groei en ontwikkeling van het kind worden nauwlettend gevolgd. Complicaties Bij diabetes kunnen acute complicaties optreden (hypo- of hyperglykemie) en complicaties op langere termijn (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten of oogaandoeningen). Beide soorten complicaties kunnen zeer ernstig zijn. Een goede instelling van de diabetes maakt de kans op complicaties kleiner. Elke punt verlaging van het HbA1c geeft 25 - 50% minder kans op complicaties. Complicaties kunnen al op relatief jonge leeftijd optreden, het is beslist niet zo dat dit iets is voor dertigers en ouder. Het diabetesteam voor kinderen gaat jou en (of) je ouders leren wat je allemaal zelf moet en kunt doen. Zorgen voor diabetes is een vak apart. Jij bent het middelpunt. Je wordt “expert” van jezelf, zodat je zelfstandig met
6
je diabetes kan omgaan. Meestal duurt het een jaar voordat je dat goed onder de knie hebt. Het diabetesteam voor kinderen blijft je begeleiden tot je ongeveer 18 jaar bent. Daarna neemt de internist/diabetoloog de behandeling over. In het St. Anna Ziekenhuis is er een keus uit meerdere internisten, als het zover is zullen we dat met je bespreken. Diabetes is een chronische ziekte die je elke dag tegenkomt in je leven. Als je een regelmatig leven leidt, is het makkelijker de diabetes onder controle te houden. Maar het is ook net zo belangrijk dat de diabetes je leven niet beheerst. Probeer goede vrienden te worden en te blijven met je diabetes of toch minstens geen vijanden. Meer hierover kun je lezen in hoofdstuk 9 'Leren omgaan met diabetes; verwerkingsfasen'. Het is belangrijk te weten dat een perfecte bloedglucose niet elke dag haalbaar is. Iedereen met diabetes heeft af en toe een onverklaarbare hoge bloedglucose. Belangrijk is dat je gemiddelde bloedglucose goed is en je leven prettig verloopt (lekker in je vel zit). Als je maar leert om tijdig een te lage (hypoglykemie) en een te hoge (hyperglykemie) bloedglucose te herkennen, weet waardoor dat kan ontstaan en weet wat je dan moet doen.
Ontregeling: hypo- en hyperglykemie Bij iemand die geen diabetes heeft, regelt het lichaam de bloedglucose nauwkeurig. Normaal is de glucose tussen de 3 en 8 mmol/liter. Bij de behandeling van diabetes wordt gestreefd naar een bloedglucose tussen de 4 en 8 mmol/liter. Nogmaals, dat lukt lang niet altijd: • Een bloedglucose lager dan 3 - 3,5 mmol/liter heet hypoglykemie. • Een bloedglucose hoger dan 10 mmol/liter heet hyperglykemie. Hoe zorgvuldig de behandeling ook is, en hoe goed je je ook houdt aan de voorschriften, geen dag is hetzelfde. Er zijn veel factoren die de bloedglucose beïnvloeden.
7
Hyperglykemie Bij een te hoog bloedglucose spreken we van een hyperglykemie, kortweg hyper. De bloedglucose is hoger dan 10 mmol/liter. Een hyper kan veroorzaakt worden door: • te veel koolhydraten eten • te weinig insuline via pen of pomp • slechte spuitplaatsen • reactie op een hypo • spanningen/emoties • koorts/infectieziekten • hormonale veranderingen in de periode rond de menstruatie Een hyper kun je herkennen aan de volgende klachten: • veel plassen • veel drinken • moeheid/slaperigheid • concentratievermindering Meestal zijn dat dezelfde klachten als toen de diabetes werd ontdekt. Naarmate de bloedglucose verder stijgt, nemen de klachten toe. Het diabetesteam vertelt je precies wat je moet doen als de bloedglucose te hoog is.
8
9
Hypoglykemie Bij een te laag bloedglucose spreken we van hypoglykemie of kortweg hypo. De bloedglucose is lager is dan 3 - 3,5 mmol/liter. Een hypo kan ontstaan door: • te weinig koolhydraten • (tussen)maaltijd niet of te Iaat genomen • meer lichamelijke inspanning dan anders (bijvoorbeeld sport of dagje winkelen) • teveel insuline via pen of pomp • wisselende insuline-opname ten gevolge van slechte spuitplaatsen. Een hypo kun je herkennen aan de volgende klachten: • zweten • trillerig/hongerig gevoel • beven • duizeligheid • onscherp zien • hoofdpijn/hartkloppingen • stemmingsveranderingen (bijvoorbeeld agressief gedrag) • afwezigheid/verwardheid leder kind met diabetes heeft zijn eigen hypo-verschijnselen. Dat betekent dat de waarschuwingssignalen bij iedereen verschillend zijn. Naarmate de bloedglucose verder daalt, nemen de klachten toe. Het is goed dat je de signalen van een hypo leert kennen, zodat je op tijd kunt reageren. Als je voelt dat je een hypo hebt, neem dan allereerst snelwerkende koolhydraten, zoals druivensuiker (dextro) of een glas limonade. Afhankelijk van je gewicht moet je een bepaalde hoeveelheid druivensuiker gebruiken. De kinderdiabetesverpleegkundige vertelt je precies hoeveel je moet nemen. Draag altijd druivensuiker op zak en neem iets te eten mee. Informeer familie, vrienden, school, sportclub en
10
omgeving over jouw diabetes en wat ze moeten doen bij een hypo.
Wat moet je doen bij een hypo? • Wanneer een hypo optreedt voor de maaltijd gebruik je druivensuiker, dan wacht je 15 minuten en daarna kun je eten volgens je voedingsadvies. • Heb je een hypo ongeveer 1 uur voor of na de maaltijd dan moet je behalve druivensuiker ook koolhydraten nemen die langzaam in het bloed worden opgenomen (een boterham/beschuit/liga) om te voorkomen dat de hypo zich herhaalt. Daarna 15 minuten wachten met eten volgens je voedingsadvies. • Heb je tussendoor een hypo zorg dan altijd eerst voor een glucosestijging met druivesuiker of llimonadesiroop. Afhankelijk van wat je gedaan hebt of nog gaat doen aan lichamelijke inspanning, neem je ook extra langzame koolhydraten. Bespreek dit altijd met je kinderarts of diabetesverpleegkundige. • Noteer de hypo en wat je hebt gedaan in je diabetesdagboek. Als je buiten bewustzijn raakt Het kan voorkomen dat je op niets of niemand reageert als je bloedglucose laag is. Je raakt buiten bewustzijn en kunt daardoor niet meer eten en/of drinken. Dan kan glucagon gespoten worden. Meestal reageer je binnen 10-15 minuten en kom je weer bij bewustzijn. Neem nadat je bij bewustzijn bent gekomen glucose in de vorm van druivensuiker of een suikerhoudende drank. Waarschuw daarna de kinderarts en/of diabetesverpleegkundige.
11
Je hebt een hypo als je bloedglucose lager is dan 3,0 - 3,5 mmol/liter. De hoeveelheid 'snelle suikers' (snelwerkende koolhydraten) die je dan moet nemen is afhankelijk van je lichaamsgewicht en hoeveel je bloedglucose moet stijgen. De volgende tabel voor druivensuiker gaat uit van de hoeveelheid koolhydraten in Dextro. Let op dat andere tabletten druivensuiker een andere hoeveelheid koothydraten kunnen bevatten.
Gewicht 10kg 20kg 30kg 40kg 50kg 60kg 70kg
stijging van 2 mmol/l ½ tablet dextro 1 tablet 1½ tablet dextro 2 tabletten dextro 2½ tablet dextro 3 tabletten dextro 3½ tablet dextro
12
1 tablet dextro bevat 3 gram koolhydraten. 1 eetlepel limonadesiroop bevat 9 gram koolhydraten Je kunt kiezen om dextro te gebruiken of limonadesiroop. Limonadesiroop aangelengd met een beetje water gaat vaak makkelijker en sneller. Een bloedglucose van 8 mmol/liter is goed als deze om 20.00 en 23.00 uur geprikt is. Is deze lager dan neem je ongeveer 15 tot 20 koolhydraten extra. Overleg met de kinderarts of diabetesverpleegkundige als je een insulinepomp hebt.
Huiswerk
Hoe herken je bij jezelf een hyper?
Hoe hoog is je bloedglucose bij een hyper?
Hoe herken je bij jezelf een hypo?
Hoe laag is je bloedglucose bij een hypo?
Wat moet je doen bij een hypo?
13
Meer over hoge bloedglucose: ketonen Wanneer de bloedglucose hoog is, wordt glucose uitgeplast. Daarvoor is extra vocht nodig. Dorst en vaker en meer moeten plassen zijn vaak de eerste verschijnselen van diabetes. Een tijdelijke hoge bloedglucose, bijvoorbeeld na veel eten, kan ongemerkt voorbij gaan. Veel mensen voelen zich nog goed bij een bloedglucose van 16 - 18 mmol/liter. Je bent misschien een beetje dorstig en moe, maar de symptomen zijn niet zo duidelijk als bij een lage bloedglucose. Als de hoge bloedglucose echter een gevolg is van gebrek aan insuline, voel je je meestal al niet lekker bij een bloedglucose van 12 - 15 mmol/liter. Bij insulinegebrek komt er te weinig glucose in de cellen. Daarvoor heeft het lichaam nog een noodoplossing. Om aan energie te komen gaat het lichaam opgeslagen vet afbreken. Hiermee kunnen de cellen verder leven. Maar daar zitten grote nadelen aan. Als vetten worden afgebroken ontstaan vetzuren en vervolgens ketonen. Ketonen hebben een nadelige uitwerking op de stofwisseling. Door de toename van deze stoffen verzuurt het lichaam. Dit wordt ook wel ketoacidose met kans opdiabetescoma genoemd. Met teveel zuur kunnen je hersencellen niet goed werken. Meestal ga je dan snel ademen, hyperventileren, om de verzuring tegen te werken. Je gaat hijgen en geeuwen. Je spieren worden slapper zodat je minder kracht hebt. Je wordt suffig en kan niet goed voor jezelf zorgen. Dan is het de hoogste tijd om het ziekenhuis/diabetesteam te bellen. Door de ketonen kun je misselijk worden en gaan braken. Dus LET OP: Bij braken, bellen. Eén van deze ketonen is aceton. Teveel aceton ga je uitademen. Dat kun je goed ruiken aan je adem. Een ander keton is beta-hydroxyboterzuur. Deze stof kan gemeten worden met een stripje, net zoals je ook het glucosegehalte meet. Je hebt hier een aparte meter voor nodig, sommige
14
fabrikanten maken meters die beide stripjes af kunnen lezen. In de boven beschreven situatie kun je de gemeten waarden altijd al doorgeven als je belt zodat de kinderarts weet wat er mis is.
Symptomen van insulinetekort Deze symptomen ontwikkelen zich sneller naarmate je aandeel direct werkende insuline groter is. Gebruik je een insulinepomp dan ben je nog gevoeliger, omdat hierbij alleen direct werkende insuline wordt gebruikt. Je hebt niet meer de reserve van de langwerkende insuline om je te beschermen tegen een snel optredend insulinetekort. 1. De aanmaak van ketonen uit zich in: •
misselijkheid, braken
•
vermoeidheid
•
buikpijn
•
zwaar ademen, acetongeur
•
pijn in de borst of flank
•
verminderd bewustzijn
•
diabetescoma
2. Uitputting van energiereserves, afbraak van spierweefsel uit zich in: •
krachteloosheid
•
gewichtsverlies
Een langdurig insulinetekort kan leiden tot een storing in de lengtegroei. De oorzaak van een hoge glucosewaarde is meestal dat er minder insuline beschikbaar is dan er koolhydraten worden gegeten. Als er geen kenmerken zijn van ketose kan eerst volstaan worden met een extra dosis insuline zoals afgesproken is met de diabetesverpleegkundige of de kinderarts. Als de glucosewaarde na 1 uur niet is gedaald kom je in de volgende adviezen terecht.
15
Wanneer moet je je bloed testen op ketonen? • Bij een acute ziekte, zoals een verkoudheid met koorts • Als de bloedglucose gedurende een paar uur zonder verklaring hoger is dan 15 - 20 mmol/liter • Als je symptomen hebt van insulinetekort: misselijkheid, braken, buikpijn Tegelijkertijd braken en diarree kunnen het gevolg zijn van een buikgriep (gastro-enteritis). Braken alleen kan het gevolg zijn van aanmaak van ketonen omdat er een tekort aan insuline is. De bloedglucose zal dan hoog zijn en je vindt altijd ketonen in het bloed. Neem dan meteen contact op met je kinderarts. Als je een andere arts consulteert, bijvoorbeeld op vakantie, vermeld dan altijd de uitslag van de bloedglucosemeting én van de bloedketenentest. Waarom zie ik soms troebel? Troebel zien kan een teken zijn van een hoge bloedglucose. Dit is het gevolg van een andere bloedglucoseconcentratie in de ooglens ten opzichte van het bloed. In de ooglens zitten geen bloedvaten. De glucose (energie) uit het bloed moet daarom in de lens worden gebracht via het omliggende vocht. Als het glucosegehalte in het bloed snel stijgt en weer daalt, kan dit verschil geven in bloedglucosegehalte tussen lens en bloed. Is het glucosegehalte in de lens hoger dan in het bloed, dan probeert de lens vocht op te nemen waardoor hij opzwelt. Door deze zwelling breekt de lens het licht anders, waardoor je tijdelijk niet goed kunt zien. Het oog wordt hierdoor niet aangetast en na enkele uren kun je meestal weer normaal zien. Het is alsof je iemands bril leent; je kan je blik scherp stellen (focussen) maar dat is vermoeiend voor je ogen. Het heeft niets te maken met oogziekten die je kunt krijgen na vele jaren diabetes (late omplicaties).
16
Huiswerk Welke symptomen van insulinetekort heb jij al eens gehad?
Wanneer en waarom heb je wel eens je bloed getest op ketonen?
Tegenwerkende hormonen die de bloedglucose doen stijgen: glucagon en andere hormonen Kinderen zijn meestal gevoeliger voor hypoglykemieën dan volwassenen. Bij een ernstige hypoglykemie kan je niet meer eten om zelf je bloedglucose te verhogen. Daarom leggen we uit wat er precies in je lichaam gebeurt. 1. Glucagon In grote lijnen zijn er twee hormonen die er voor zorgen dat de bloedglucose redelijk constant blijft. Dat zijn insuline en glucagon. Insuline zorgt er niet alleen voor dat glucose in de lichaamscellen wordt opgenomen. Insuline zorgt er ook voor dat na het eten het teveel aan glucose in de vorm van glycogeen als reserve in de lever- en spiercellen wordt opgeslagen. Als we niet gegeten hebben, is er toch glucose nodig. Dat haalt het lichaam dan uit de lever en de spieren met behulp van glucagon. Dit hormoon zorgt voor de aanmaak van nieuwe glucose uit de reservevoorraden tussen de maaltijden door. Als je diabetes hebt maakt je alvleesklier geen insuline maar nog wel glucagon. Als je bloedglucose lager is dan 3,0 tot 3,5 mmol/liter voel je je (soms) slecht. Bij een dalende bloedglucose geeft je lichaam je hersenen voorrang op elk
17
klein beetje aanwezige glucose. Je Iichaam gebruikt daarvoor alle aanwezige reserves en de cellen buiten je hersenen verminderen hun glucoseverbruik. De hersenen kunnen zelf geen glucose opslaan en hebben daarom een voortdurende en gelijkmatige aanvoer uit het bloed nodig. Eerst zet de glucagon de glycogeen om in glucose. Maar deze reserve raakt uitgeput. Kinderen hebben een kleinere glycogeenreserve die minder lang meegaat. Bovendien neemt de mogelijkheid om voldoende glucagon uit te scheiden als antwoord op een hypo na enkele jaren met diabetes af, ook bij kinderen. De effecten van insuline Insuline wordt aangemaakt in de betacellen van de alvleesklier. 1. Verlaagt de bloedglucose door: • verhoogde opname van glucose in de cellen • verhoogde opslag van glucose als glycogeen in de lever en het spierweefsel • verminderde aanmaak van glucose in de lever 2. Werkt de aanmaak van ketonen in de lever tegen en bevordert het gebruik van ketonen in de cellen 3. Verhoogt de aanmaak van spiereiwitten 4. Verhoogt de aanmaak en vermindert de afbraak van vetweefsel De effecten van glucagon Glucagon wordt aangemaakt in de alfacellen van de alvleesklier. 1. Werkt bloedglucose verhogend door: • vrijmaken van glucose uit glycogeenreserves in de lever • bevorderen van aanmaak van glucose uit (spier)eiwitten 2. Bevordert de aanmaak van ketonen in de lever.
18
Glucagon spuiten Als iemand met diabetes een hypoglykemie heeft en buiten bewustzijn is of niet meer kan eten of drinken, kun je glucagon spuiten. Normaal gesproken duurt het 10-15 minuten voordat hij weer reageert en bij bewustzijn komt. Geef nadat men bij bewustzijn is, glucose in de vorm van druivensuiker of een suikerhoudende drank. Doe dit nooit als de patiënt met diabetes niet bij bewustzijn is. Waarschuw dan altijd de kinderarts. Als hij buiten bewustzijn blijft, bel dan een ambulance (112). Wat moet je weten over glucagon spuiten? • Iedereen die insuline gebruikt moet glucagon in voorraad hebben. • Toepassing: ernstige hypoglykemie (bewustzijnsverlies, stuipen of het niet kunnen opnemen van eten of drinken). • Dosis: • tot 20 kilogram: 0,5 mg; • > 20 kilogram: 1 mg. • 1 mg = 1 ml oplossing. Spuiten in de spier, onderhuids mag ook. • Effect: binnen 10 tot 15 minuten. • Het effect duurt 30 tot 60 minuten. Eet iets nadat je je beter voelt om je bloedglucose op peil te houden tot de volgende maaltijd. Maar eet niet teveel ineens. • Bijwerkingen: misselijkheid. Wacht 15 minuten vóór je iets eet om dit probleem te vermijden. • Herhaal de inspuiting niet! Eén inspuiting geeft een voldoende glucagon in het bloed. • Te weinig effect kan te wijten zijn aan: 19
• Glycogeenreserves zijn al uitgeput door: o Lichaamsarbeid (zware) o Recente hypoglykemie o Verminderde voedselinname door bijvoorbeeld ziekte • Glucagon wordt tegengewerkt door: o Alcohol o Hoge dosis insuline • Neem in bepaalde situaties altijd glucagon mee, bijvoorbeeld op een picknick, bergbeklimming, boottrip, reis naar het buitenland. • Glucagon bewaar je in de deur of groentela van de koelkast: bij - 8oC, in de originele verpakking. Controleer vóór gebruik de vervaldatum op de verpakking.
2
2. Overige hormonen met invloed op de bloedglucose: adrenaline, cortisol en groeihormoon Er zijn nog meer hormonen die net als glucagon een tegengesteld aan insuline werken. Het stresshormoon adrenaline komt uit de bijnier. Adrenaline stijgt als het lichaam wordt blootgesteld aan stress (examen, feestje, belangrijke wedstrijd), koorts en acidose (als je bloed zuur wordt bij een diabetescoma). Ook cortisol komt uit de bijnier. Dit hormoon heeft invloed op de bloeddruk en een stimuleert het verhogen van de bloedglucose. Groeihormoon, afkomstig uit de pijnappelklier, heeft ook een glucoseverhogend effect. Vooral hard groeiende kinderen, bijvoorbeeld tijdens de puberteit, maken tijdens de slaap veel groeihormoon aan. Daardoor kan je bloedglucose bij het wakker worden 's morgens hoger zijn dan de vorige avond toen je ging slapen. Effecten van adrenaline Adrenaline wordt aangemaakt in de bijnieren 1. Verhoogt bloedglucose door:
20
vrijmaken van glucose uit de glycogeenreserves in de lever. verminderde opname van glucose in de cellen. verminderde aanmaak van insuline (bij mensen zonder diabetes) 2. Veroorzaakt hypoglykemische symptomen zoals beven en irritatie. 3. Bevordert de afbraak van lichaamsvet.
Effecten van cortisol Cortisol wordt aangemaakt in de bijnieren 1. Verhoogt de bloedglucose door: • verminderde opname van glucose in de cellen.
21
• afbraak van eiwitten die kunnen worden gebruikt voor aanmaak van glucose in de lever. 2. Bevordert de afbraak van lichaamsvet. Effecten van groeihormoon Groeihormoon wordt aangemaakt in de pijnappelklier (hypofyse). 1. Bevordert de groei. 2. Verhoogt de bloedglucose door verminderde opname van glucose in de cellen. 3. Breekt lichaamsvet af. 4. Verhoogt de spiermassa. 5. Verhoogt de mogelijkheid tot het nemen van initiatief.
22
Huiswerk Wat doet glucagon in je Iichaam?
Wat doet glycogeen in je lichaam?
Wanneer heeft glucagon spuiten weinig effect?
Welke hormonen oefenen ook invloed uit op de bloedglucose?
Heb jij wel eens iets gemerkt van de invloed van: a. glycogeen ja namelijk
b. adrenaline ja namelijk
c. cortison ja namelijk
d. groeihormoon ja namelijk
23
Meer over verschillende soorten hypo's Je hersenen hebben een soort glucosemeter die verdedigingsacties in je lichaam oproepen om een lage bloedglucose te verhogen. De werking is te vergelijken met een thermostaat ('glucostaat'), die aanslaat bij een bepaalde bloedglucose. Deze reactie is sterk afhankelijk van de bloedglucose van de laatste paar dagen. Als je bloedglucose een tijdje hoog was, zullen hypo symptomen en het vrijkomen van tegenregulerende hormonen optreden bij een hoger dan normaal niveau. Bij een hoge HbAc1 waarde is het niet ongewoon al hypo symptomen te hebben bij een bloedglucose van 4-5 mmol/liter en soms al bij 10 mmol/liter. Bij een lage bloedglucose past de 'glucostaat' zich ook aan. Dat kan al voorkomen als je gedurende vier dagen één tot enkele uren een lage bloedglucose hebt gehad (2,2 - 2,8 mmol/liter). Je lichaam gaat dan daarna bij een lagere bloedsuiker pas reageren. Onopgemerkte hypo's Als je geen hypo symptomen hebt bij een dalende bloedglucose (<3 mmol/liter) spreken we van onopgemerkte hypo's. Als je dan ook nog vaak hypo's hebt (zie hierboven), bevindt de drempel voor symptomen zich op een lager niveau. Als de drempel waarop je tegenregulerende hormonen uitscheidt onder het niveau ligt waarop je hersenen beginnen te reageren, zal je geen lichamelijke symptomen hebben. Daardoor reageer je niet op tijd (iets eten) en kan de hypo makkelijk overgaan in een ernstige hypo met bewusteloosheid. Soms weet je later niet eens meer dat je een hypo hebt gehad. Bij onopgemerkte hypo's heb je vijf tot zes keer zoveel kans op een ernstige hypo. Onopgemerkte hypo's komen vaker voor bij mensen met ernstige hypo's. Dit betekent ook dat de hersenen zich niet aan kunnen passen aan steeds terugkerende hypoglykemieën. Duidelijk is dat je hier iets mee moet doen. In deze gevallen is het belangrijk te streven naar hogere bloedglucose en is het goed om bloedglucosewaarden onder de
24
3,5 - 4,0 mmol/liter te vermijden. Als je dat twee weken doet, kan je al iets beter de hypo symptomen voelen. Tot slot: oefenen in het herkennen van subtiele symptomen wanneer je bloedglucose daalt, verhoogt je kansen om een hypo op tijd te behandelen. Reactiefenomeen Je lichaam zal proberen een hypo af te weren door verdedigingsreacties. Vaak zijn deze tegenregulaties iets te hevig. Gevolg is dan dat de bloedglucose naar hoge waarden stijgt tijdens de uren na een hypo. In deze periode zijn de spiegels van de tegenregulerende hormonen verhoogd waardoor insulineresistentie (ongevoeligheid voor insuline) ontstaat. Dan is er weer een hogere insulinedosis nodig om de bloedglucose naar een normaal niveau te brengen (bijvoorbeeld bij de maaltijd). Vaak ontstaat een 'jojo-effect' door te veel te eten na een hypo en/of de volgende insulinedosis te verlagen om een nieuwe hypo te vermijden. Dit draagt echter bij tot het reactiefenomeen met een nog hogere bloedglucose als resultaat. Er zijn grote individuele verschillen in reactiefenomenen. Somogyi fenomeen Als je bloedglucose 's nachts laag is merk je dat vaak niet omdat je gewoon doorslaapt. De tegen regulerende hormonen kunnen echter aanleiding geven tot een reactie waardoor de bloedglucose 's morgens hoog is. Als je midden in de nacht geen bloedglucose hebt gemeten, kan je denken dat je je bedtijd insuline moet verhogen. De hogere bedtijddosis leidt tot een nog lagere bloedglucose, een heviger reactiefenomeen en uiteindelijk nog hogere bloedglucose de volgende ochtend. Zo kom je in een vicieuze cirkel. De naam Somogyi komt van de chemicus die het fenomeen voor het eerst beschreef.
25
Als je soms een hoge en dan weer een lage ochtend bloedglucose hebt, kan je eventueel last hebben van dit fenomeen. Sommige nachten is je bloedglucose laag genoeg om dit Somogyi fenomeen te starten, wat leidt tot hoge ochtend bloedglucose. Andere nachten daalt je bloedglucose niet voldoende om een reactie uit te lokken en zal je bloedglucose laag zijn. Ochtendfenomeen Bij 80 tot 100% van de kinderen kan in de ochtend de bloedglucose stijgen door afscheiding van het groeihormoon. Dit noemen we het ochtendfenomeen. De bloedglucose stijgt dan in de vroege ochtend. Een hoge ochtendglucose is een veel voorkomend probleem bij opgroeiende kinderen, vooral aan het einde van de puberteit en tijdens de piek van de 'groeispurts'. Nachtelijke hypoglykemieën Deze kunnen het gevolg zijn van: • De dosis kortwerkende insuline vóór de avondsnack was te hoog. Hypo vroeg in de nacht. • De dosis bedtijdinsuline was te hoog. Hypo na 02.00 uur of later bij gebruik van langwerkende insuline. • Kortwerkende insuline voor het avondeten of de avondsnack werd in het been gespoten. Hypo vroeg in de nacht door een langzamere opname vanuit het been. • Niet genoeg voedsel bij het avondmaal of 's avonds een snack met voornamelijk kortwerkende koolhydraten die te snel opgenomen werden. • Meer lichaamsbeweging in de namiddag of avond zonder de dosis bedtijdinsuline te verlagen. • Alcoholgebruik 's avonds zonder extra koolhydraten.
26
Huiswerk Wat moet je doen als je last hebt van onopgemerkte hypo's?
Ten gevolge waarvan kan je last hebben van nachtelijke hypo's?
27
Late complicaties Oorzaken Vaak merk je er maar weinig of niets van als je bloedglucose wat aan de hoge kant is. Daarin schuilt nu juist het gevaar. Wie jarenlang met te veel glucose in het bloed blijft rondlopen, heeft kans op meer bijkomende ziekteverschijnselen (late complicaties) van diabetes. Complicaties treden vooral op in die cellen en weefsels die voor de opname van glucose niet afhankelijk zijn van insuline. Wanneer er langdurig te veel glucose in het bloed zit, hecht die zich aan verschillende Iichaamseiwitten. Zoals bijvoorbeeld in bloedvaten en in zenuwcellen. Dat kan schade veroorzaken aan de bloedvaten en zenuwbanen. Zo kunnen afwijkingen aan ogen, nieren, armen en benen, maar ook aan hart en bloedvaten ontstaan. Dit proces gaat erg langzaam, vaak merk je er pas iets van in een veel later stadium. Bloedvaten De wanden van de kleinere bloedvaten worden het snelst beschadigd. Dit heeft voornamelijk schade aan de bloedvaten in de ogen en de nieren tot gevolg. Ook de grotere bloedvaten kunnen aangedaan worden. Dat geeft een grotere kans op hart- en vaatziekten. Aderverkalking, hartinfarcten, hersenbloedingen en hoge bloeddruk komen daardoor op latere leeftijd bij diabetes patiënten vaker voor. Oog Aan de binnenkant van het oog ligt het netvlies. Het netvlies zorgt ervoor dat je kunt zien. Door het dunner worden van de bloedvaatjes in het netvlies kan er lekkage van bloed optreden. Stukjes netvlies kunnen dan afsterven (retinopatie) met als uiterste gevolg blindheid. Hoe beter de bloedglucose is geregeld, des te kleiner is de kans dat dit gebeurt. Regelmatig controle van het netvlies door de oogarts is belangrijk.
28
Nieren Stoornissen in de kleine bloedvaatjes van de nier veroorzaken nierafwijking (nefropatie). Dit levert in het beginstadium nog geen klachten op. Als de afwijking langer bestaat en ernstiger wordt, kunnen de nieren hun zuiverende functie niet meer uitoefenen. Afbraakproducten van eiwitten en andere stoffen kunnen niet meer door de nieren verwerkt worden en komen in het bloed terecht. Ook hier heb je maar weinig klachten van, maar het is wel te meten in het bloed en de urine. Uiteindelijk is nierspoeling (dialyse) nodig en soms niertransplantatie. Zenuwbanen Een te hoge bloedglucose tast ook de verschillende zenuwen aan. Hierdoor krijg je klachten als gevoelsstoornissen, tintelingen, spierzwakte en kuitkrampen. De stoornissen aan de zenuwen zorgen er uiteindelijk voor dat ook het pijngevoel minder wordt. Daardoor worden eventuele beschadigingen en/ of infecties aan de voet niet meer gevoeld. Een goede verzorging van de voeten is belangrijk. Omdat in de voeten zowel zenuwen als bloedvaten aangedaan kunnen zijn is het belangrijk de voeten goed te controleren. Dit doe je zelf door regelmatig de voeten te controleren op wondjes en ingegroeide teennagels. Let ook op oneffenheden als steentjes in de schoenen. Ook is het raadzaam extreme temperaturen te vermijden. Infecties kunnen uiteindelijk leiden tot amputaties. Er zijn gespecialiseerde pedicures en podotherapeuten die diabetes patiënten behandelen. Voorkómen Gelukkig kun je er zelf het nodige aan doen om veel van deze narigheden te voorkomen. Uit tal van onderzoeken is gebleken dat een gezonde Ieefwijze met een goede diabetesinstelling de kans op complicaties zo klein mogelijk houdt. 29
Elke punt verlaging van het HbA1c geeft 25 - 50% minder kans op complicaties. Onderzoek Omdat het belangrijk is complicaties op tijd op te sporen, vindt regelmatig controle plaats op het gewicht, bloed en urine in verband met het cholesterolgehalte, HbA1c, nierfuncties, toestand van benen en armen, bloeddruk, hart en bloedvaten.
Huiswerk Welke organen zijn gevoelig voor latere complicaties?
Wat doe je nu om latere complicaties te voorkomen?
Welke controles doet de kinderarts om latere complicaties te voorkomen?
30
31
Heb je nog vragen? Deze brochure is niet bedoeld als vervanging van mondelinge informatie maar als aanvulling daarop. Je kunt hierdoor alles nog eens rustig nalezen. Als je na het lezen van deze folder nog vragen heeft kunt u contact opnemen met de kinderdiabetesverpleegkundige. De kinderdiabetesverpleegkundige is te bereiken op telefoonnummer 040 - 286 4020.
Opmerkingen Bent u van mening dat in deze brochure bepaalde informatie ontbreekt, onjuist of onduidelijk is, dan horen wij dit graag. U kunt uw opmerkingen, suggesties of aanvullingen op de brochure kenbaar maken bij patiëntenvoorlichting. Patiëntenvoorlichting is geopend van maandag t/m donderdag van 9.00-16.00 uur en vrijdag van 9.00-12.30 uur. Telefoon: 040-286 4874 Email: patië
[email protected] Website: www.st-anna.nl Met dank aan het kinderdiabetesteam van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, onder leiding van Mw. Dr. Ciska Rongen, kinderarts-endocrinoloog. Het Patiënten Informatie Dossier van het St Anna Ziekenhuis is grotendeels gebaseerd op hun Patiënten Informatie Dossier.
