Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb
Civilizační choroby – diabetes mellitus Bakalářská práce
Autor:
Dagmar Zogno Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
doc. RNDr. Jaroslava Pavelková, CSc.
Duben 2012
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 1. dubna 2012
……………………… Dagmar Zogno
Poděkování: Děkuji doc. RNDr. Jaroslavě Pavelkové, CSc. za odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady, připomínky a podněty, v neposlední řadě i za její trpělivost, vstřícnost a laskavý přístup.
Anotace Bakalářská práce je věnována civilizačním chorobám současné doby se zaměřením na diabetes mellitus 2. typu. Je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována civilizačním chorobám a zdravotnímu stavu české populace s ohledem na ně. Podrobně je popsáno onemocnění, zvané úplavice cukrová (diabetes mellitus) a jeho zdravotní a ekonomické dopady na jedince i stát. Důraz je kladen na prevenci této civilizační choroby jako nejúčinnější nástroj v boji s tímto aţ pandemicky se šířícím onemocněním. Praktická část představuje výzkum, který ověřuje teoretické podklady práce a ukazuje na nutnost prevence této choroby v podobě dodrţování zdravého ţivotního stylu.
Klíčová slova Civilizační choroby, diabetes mellitus, zdravotní stav české populace, Veřejné zdravotnictví, ekonomické dopady onemocnění, prevence
Annotation The thesis is devoted to the present day civilization diseases with a focus on diabetes mellitus. It is divided into theoretical and practical part. The theoretical part focuses on diseases of civilization and state of health of the Czech population with regard to them. There is described in detail the disease called diabetes mellitus and its health and economic impacts on individuals and the state. The emphasis is on prevention of diseases of civilization to flow as the most effective tool to combat this pandemic to be spreading disease. The practical part presents research that verifies the theoretical principles of work and shows the need for prevention of this disease for maintaining a healthy lifestyle.
Key words Civilization diseases, diabetes mellitus, the Czech population health, Public Health, economic impact of disease, prevention
Obsah ÚVOD......................................................................................................................................... 7 CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE ................................................................................................. 9 Obecné cíle ............................................................................................................................. 9 Praktické cíle výzkumu .......................................................................................................... 9 TEORETICKÁ ČÁST .............................................................................................................. 10 1 Civilizační choroby ............................................................................................................... 10 1.1 Pojem civilizační choroby .............................................................................................. 10 1.2 Zdravotní a společenská závaţnost civilizačních onemocnění....................................... 14 1.3 Analýza informací o civilizačních chorobách ................................................................ 18 1.4 Prevence civilizačních chorob ........................................................................................ 20 2 Zdravotní stav české populace z pohledu civilizačních chorob ............................................ 21 2.1 Obor Veřejné zdravotnictví ............................................................................................ 21 2.2 Faktory určující zdraví ................................................................................................... 22 2.3 Nejčastější příčiny úmrtí ................................................................................................. 23 2.4 Kouření ........................................................................................................................... 24 2.5 Obezita ............................................................................................................................ 26 2.6 Diabetes mellitus 2. typu ................................................................................................ 30 2.7 Kardiovaskulární onemocnění ........................................................................................ 31 2.8 Nádorová onemocnění .................................................................................................... 32 3 Diabetes mellitus ................................................................................................................... 33 3.1 Historické údaje o diabetes mellitus ............................................................................... 33 3.2 Definice diabetes mellitus .............................................................................................. 33 3.3 Metabolismus a vznik diabetes mellitus ......................................................................... 34 3.4 Klasifikace diabetes mellitus a jeho léčba ...................................................................... 36 3.4.1 Diabetes mellitus 1. typu ......................................................................................... 37 3.4.2 Diabetes mellitus 2. typu ......................................................................................... 37 3.4.3 Ostatní specifické diabetes mellitus ........................................................................ 40 3.4.4 Gestační diabetes mellitus ....................................................................................... 41 3.5 Epidemiologie diabetes mellitus..................................................................................... 41 3.6 Prevence diabetes mellitus ............................................................................................. 44 4 Dopady ekonomických aspektů léčby diabetes mellitus ....................................................... 46 4.1 Diabetes mellitus jako zdravotní a ekonomická hrozba ................................................. 46 4.2 Náklady na diabetes mellitus 2. typu v České republice ................................................ 47 4.3 Náklady na diabetes mellitus 2. typu v Evropě .............................................................. 50 PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................................ 52 5 Cíl praktické části výzkumu .................................................................................................. 52 6 Hypotézy výzkumu ................................................................................................................ 53 7 Charakteristika zkoumaného vzorku ..................................................................................... 54 8 Metodika práce ...................................................................................................................... 55 8.1 Pouţitá výzkumná metoda .............................................................................................. 55 9 Výsledky ................................................................................................................................ 56
9.1 Vyhodnocení Dotazníku pro závěrečnou bakalářskou práci na téma: Civilizační choroby – diabetes mellitus............................................................................................. 56 9.2 Závěry výzkumu ............................................................................................................. 72 DISKUSE ................................................................................................................................. 74 ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 77 10 Seznam literatury ................................................................................................................. 79 10.1 Odborná literatura ......................................................................................................... 79 10.2 Internetové zdroje ......................................................................................................... 80 PŘÍLOHY ................................................................................................................................. 83 Příloha č.1 Dotazník pro respondenty výzkumu .................................................................. 83 Příloha č.1 Dotazník pro respondenty výzkumu - pokračování ........................................... 84
Úvod Pod pojmem zdraví si kaţdý jedinec představí určitě něco jiného. Zdraví je předpokladem šťastného ţivota kaţdého z nás. Zdraví nelze chápat jako pouhou nepřítomnost choroby či vady. Jedná se o mnohem komplexnější hodnotu, charakterizovanou jako nejvyšší stupeň tělesné, duševní a sociální pohody. Dojde-li k poruše v některé z těchto sloţek, hovoříme o nemoci, chorobě či onemocnění, coţ se můţe stát překáţkou pro klidný a spokojený ţivot v rovině osobní, rodinné, profesní atd. Současná doba je charakterizovaná vysokým tempem s psychickou zátěţí a stresem, technickým pokrokem s poklesem naší fyzické aktivity, enormní nabídkou nezdravé (aţ škodlivé) stravy, coţ vše obvykle ve vzájemné kombinaci vede k rozvoji civilizačních chorob, které tedy vznikají pod vlivem faktorů moderního ţivota. Problematika civilizačních chorob, které stojí na čele ţebříčků nemocnosti i úmrtnosti na celém světě, se dostává do popředí diskusí nejen zdravotnických odborníků. Problematikou se zabývají i ti, kteří mají na starosti organizaci poskytování zdravotní péče. Oni totiţ přijímají zásadní rozhodnutí, která mají dopad na preventivní opatření na národní úrovni. Mnohdy však je tato problematika předmětem i mezinárodních jednání, jelikoţ závaţnost některých rozhodnutí má dopady na lidskou populaci bez ohledu na hranice. V boji s civilizačními chorobami je potřeba jistě i politického vlivu, aby se podařilo změnit příslušnou legislativu (např. problematika kouření – reklama, omezení ve veřejných prostorách apod). Současný demografický vývoj ve světě i v České republice jednoznačně ukazuje na zvyšující se věk obyvatel, coţ vede k nárůstu výskytu civilizačních chorob, které mají především charakter chorob chronických. Proces stárnutí populace (jistě umocněný značnými pokroky v moderní medicíně) má paradoxně negativní projev v četnosti jejich výskytu. Mezi nejčastěji skloňovanými příčinami civilizačních chorob vedou jednoznačně nezdravý ţivotní styl ve znečištěném prostředí, nadměrný příjem nevhodné stravy a nedostatečná fyzická aktivita. Někteří autoři1 v souvislosti s prostředím uvádějí přímo průmyslové aglomerace. Podíl jednotlivých příčin je jistě záleţitostí individuální, důleţitá je jistě skutečnost, ţe podíl příčin, které jsou ovlivnitelné námi samotnými, převaţuje.
1
) http://www.czechtrade.cz/reference/czechtrade-media/aktualni-potreby-zdravotnictvi-nezvladne-indie-sama/ 7
Nejčastěji na prvních třech místech ( např. podle autorů Svačina 2008; Pelikánová 1999; Bartoš 1999; Adámková 2010) v ţebříčcích civilizačních chorob nalezneme diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulární a nádorová onemocnění. Kromě řady somatických onemocnění ţebříčky obsahují i nemoci psychické jako projev stupňující se stresové zátěţe, nedostatečného spánku či zrychlujícího se ţivotního stylu. Nejen výše zmíněná nemocnost a úmrtnost, ale v neposlední řadě i ekonomické dopady výskytu těchto chorob jsou závaţným problémem společnosti, a to nejen pro přímé náklady spojené s léčbou konkrétního onemocnění a jeho moţných komplikací, ale i pro náklady nepřímé, spojené s pracovní nemocností či invaliditou. Diabetes mellitus 2. typu pro četnost svého výskytu je označován za epidemii, někteří autoři hovoří aţ o pandemii. Jde o typickou civilizační chorobu, kde mezi příčinami dominují nezdravá a nadměrná výţiva spolu s nedostatečnou fyzickou aktivitou, často vyúsťující v nadváhu či obezitu, coţ bývá ve spojení s cukrovkou 2. typu typické. Praktická část práce se věnuje ověření řady parametrů uvedených v teoretické části na vzorku pacientů s diabetem mellitus. Je sledován rodinný výskyt cukrovky, moţné komplikace, přidruţené civilizační choroby, výskyt obezity, rizikové chování, úroveň poskytovaného ponaučení, ekonomické zatíţení jedince i státu potřebnou léčbou či úroveň fyzické aktivity.
8
Cíle bakalářské práce Obecné cíle Definovat civilizační choroby a stanovit jejich závaţnost, vyjádřit se k moţné prevenci Charakterizovat zdraví populace České republiky z pohledu civilizačních chorob Zdůvodnit zařazení diabetes mellitus mezi civilizační choroby Vyhledat informace o diabetes mellitus Poskytnout informace o ekonomických dopadech léčby diabetes mellitus na jedince i společnost Provést výzkum mezi diabetiky z pohledu zdravotních a ekonomických dopadů jejich onemocnění na ţivot a představit získané výsledky
Praktické cíle výzkumu Zjistit, kolik lidí nemocných s diabetes mellitus ze zkoumaného vzorku trpí nadváhou Zjistit přítomnost komplikací diabetes mellitus a jiných civilizačních chorob u zkoumaného vzorku Zjistit úroveň poučení o diabetes mellitus poskytované zdravotníky Zjistit případná omezení léčby z ekonomického pohledu nemocných s diabetes mellitus Zjistit přítomnost rizikového chování (kouření) Zjistit úroveň fyzické aktivity lidí s diabetes mellitus
9
Teoretická část 1
Civilizační choroby
1.1 Pojem civilizační choroby Civilizační choroby jsou nemoci, které souvisejí s ţivotem v moderní civilizaci, především ve velkých průmyslových aglomeracích. Na jejich vzniku se podílí mimo jiné i nezdravý ţivotní styl. Zatímco změnu pracovního prostředí a bydliště příliš neovlivníme, tak na způsobu ţivota můţeme mnohé změnit a sníţit tak riziko vypuknutí některé z civilizačních chorob.2 Kaţdé společenství se podle V. Adámkové (2010, 13) prezentuje jako moderní a rozvinutá společnost; choroby, které ji v daném čase provázejí, jsou tedy civilizačními nemocemi. Je jasné, ţe jejich seznam se mění tak, jak se mění společnost a styl jejího ţivota. V kaţdém případě jsou tímto pojmem označovány choroby, které danou společnost nejvíce trápí. Civilizační choroby prodělaly vývoj v čase: mění se etiologické poznatky choroby, které jsou také modifikovány stylem dané společnosti, dochází k určitým změnám v klinických projevech nemocí, protoţe i ty jsou do určité míry závislé na stupni vývoje dané společnosti (příkladně hygiena, proočkovanost populace a podobně), zásadní změnou jsou následně moţnosti léčby daných chorob, protoţe ty jsou jasně definovány stupněm vývoje společnosti. V současné době jsou rozdíly v moţnosti léčby; např. v případě domorodého obyvatelstva pralesa a obyvatele střední Evropy, coţ vyplývá z úrovně zdravotnictví země a z dostupnosti zdravotní péče, dané nejen lokalitou, ale i ekonomickými moţnostmi jednotlivých obyvatel. Pro rozšíření chorob jsou tedy důleţité jejich příčiny. Pro rozšíření některých rizikových faktorů současných chorob, zejména kardiovaskulárních, je zjevně důleţitý styl ţivota. Pro přenosné choroby infekční jsou důleţitá preventivní opatření, která ale musí být specificky zaměřená na jejich šíření. Obecně rozlišujeme preventivní opatření na 2
) http://civilizacni-choroby.zdrave.cz/ 10
individuální a populační. Individuální preventivní opatření směřují k zamezení manifestace sledované choroby u jedince nebo malé skupiny osob (úzký rodinný kruh); populační zamezují manifestaci chorob v širší komunitě osob. Podle názvů a řazení jednotlivých kapitol v publikaci V. Adámkové (2010) se orientujeme v jednotlivých civilizačních chorobách i s ohledem na jejich závaţnost: Kardiovaskulární choroby Úplavice cukrová Nádorová onemocnění Úrazy Infekční choroby Únavový syndrom Nemoci pohybového aparátu Psychické poruchy Obdobné členění uvádí i internetové stránky Zdravě.cz3; zároveň je zde upozornění, ţe výčet chorob není konečný a postupem času se bude jistě dále doplňovat. Kardiovaskulární onemocnění Úplavice cukrová Obezita Rakovina Zánětlivá revmatická onemocnění Předčasné porody a potraty Deprese Chronický únavový syndrom Alzheimerova a Parkinsonova choroba Podle tohoto odkazu jsou civilizační choroby souhrnným názvem nemoci, na jejichţ vzniku se podílí neovlivnitelné faktory, jako jsou rodinná zátěţ nebo pohlaví; dále faktory ovlivnitelné, které jsou způsobené moderním ţivotním stylem, jako je nadměrná konzumace vysoce kalorických potravin, nedostatek pohybu, nekvalitní spánek, stres, alkohol, kouření a znečištěné ţivotní prostředí. Tyto příčiny způsobují nahromadění volných radikálů, které
3
) http://civilizacni-choroby.zdrave.cz/civilizacni-choroby/ 11
urychlují rozvoj mnoha nemocí. Civilizační choroby můţeme označit za nemoci „moderní doby“, přestoţe mnohé jsou známy po staletí. Zatímco lidé od nepaměti čelili nejrůznějším obdobím strádání, hladu a tvrdému boji o přeţití, dnes lidstvo ohroţují právě civilizační nemoci. V rozvoji jednotlivých chorob se významně uplatňuje proces stárnutí, coţ je jev naprosto přirozený a nevyhnutelný, avšak díky zlepšení ţivotních podmínek a pokroku lékařské vědy přibývá nemocí, kterých se dávné generace nedoţily. Přirozené stárnutí, stejně jako genetické dispozice kaţdého z nás, neovlivníme. Co můţeme však ovlivnit výrazně, je ţivotní styl jaký vedeme.4 Na internetové straně Medispot.cz5 jsou civilizační choroby definovány jako skupina onemocnění, která se spíše neţ popisem vymezuje výčtem, i kdyţ v obecnosti lze říci, ţe se jedná o choroby, které jsou spojeny s ţivotním stylem především moderní doby a větších měst. Hlavními příčinami vzniku těchto chorob jsou průmyslová velkovýroba a druhotně i příjem kaloricky bohatých potravin, zejména tučných a slaných a přeslazených jídel, které jsou převáţně z ţivočišných zdrojů; významný úbytek fyzického pohybu, nadměrná konzumace jídla, alkoholu, cigaret a zvýšený stres. Za civilizační chorobu tento portál6 označuje: Cévní onemocnění Předčasná ateroskleróza Infarkt myokardu Cévní mozkové příhody Hypertenze Obezita Úplavice cukrová Nádory Předčasné stárnutí Zánětlivá revmatická onemocnění kloubů Předčasné porody a potraty Některé vrozené vývojové vady nervového systému novorozenců Deprese 4
) http://civilizacni-choroby.zdrave.cz/civilizacni-choroby/ ) http://www.medispot.cz/civilizacni-choroby-1/ 6 ) http://www.medispot.cz/civilizacni-choroby-1/ 5
12
Demence, včetně Alzheimerovy choroby Chronický únavový syndrom. Proces stárnutí popisuje K. Dychtwald (1989, 34), který aniţ by ještě pouţil koncem 80. let minulého století pojem civilizační choroba, si všiml, ţe to není pouze věk, který by zákonitě s sebou přinášel nemoci, ale ţe je k tomu třeba ještě dalších faktorů: „Pochopitelně, i nejzdravější organizmus stárne. Tento proces se odehrává v celém těle v nesčetných detailech a probíhá u nás všech. Časem buňky našeho těla ztrácejí tekutinu a tkáně scvrkávají. Kůţe se stává tenčí a ztrácí elasticitu. Srdce pozvolna ztrácí svoji sílu, metabolické procesy se zpomalují, kosti řídnou. Oči mohou být postiţeny kataraktou a jinými poruchami, sluch ztrácí původní rozsah. Jistota při udrţení rovnováhy klesá. Ale tyto procesy se nepřihodí kaţdému ve stejném věku či ve stejné intenzitě. Na organizmu, který byl dobře udrţován, se projevy stárnutí projeví pozvolna a mírně, a to aţ v osmdesáti, devadesáti či později. Stárnutí se odlišuje od choroby. Organizmus, který byl podrobován trvalému stresu, který musel zvládat nadváhu, který byl nepřetrţitě vystaven škodlivinám v ovzduší, který byl po léta nedostatečně ţiven a který ne zcela pravidelně cvičil, ukáţe dopady stárnutí o desetiletí dříve. Výzkumy Národního ústavu (in Dychtwald 1989) pro stárnutí naznačují, ţe mnohé problémy vysokého věku nejsou dány stárnutím jako takovým, ale spíše nesprávnou péčí o organizmus během jeho ţivota. Ukazuje se, ţe osmdesáti procentům zdravotních problémů starých lidí lze předcházet nebo jsou odsunutelné.Mnoho z nás raději hovoří o stárnutí namísto o záleţitostech ţivotního stylu. Osteoporóza, diabetes melllitus a cévní onemocnění se obvykle označují jako nemoci stáří. Kdyţ jimi onemocní devadesátiletí, je to odpovídající. Ale kdyţ se objeví u šedesátiletých, nemohou být ničím jiným neţ výsledkem předčasného vyčerpání organizmu díky letité nedostatečné péči o něj. S optimální péčí je moţné stárnout s energií a nasazením, s absencí chorob“. Charakteristiku civilizačních chorob, které přicházejí v souvislosti s rozvojem civilizace, vědy, techniky, se zlepšením ţivotních podmínek jako chorob z tohoto pohledu sociálních, přináší portál Naturell.7 Stanovuje i rizika spojená se vznikem těchto chorob: Znečištění ţivotního prostředí Rostoucí tempo ţivota, stres a nervové vypětí Nedostatek fyzické aktivity
7
) http://www.naturell.cz/civilizační-choroby-26 13
Nesprávná výţiva O tom, ţe civilizační choroby jsou problémem celospolečenským, snad svědčí i fakt, ţe bylo ustaveno občanské sdruţení Svaz postiţených civilizačními chorobami v České republice, který provozuje i vlastní informační portál – Svaz postiţených civilizačními chorobami (dále jen SPCCH v ČR, o.s).8 Obdobně na civilizační choroby nahlíţejí i zahraniční zdroje, jako např. níţe uvedená charakteristika: „Civilizační choroby jsou choroby, které se objevují v daleko větším rozsahu s postupující industrializací. Tyto choroby jsou odlišné od ostatních, protoţe jsou potenciálně preventabilní a jejich výskyt můţe být sníţen změnami v dietě, v ţivotním stylu, v ţivotním prostředí“.9 Za zmínku jistě stojí i skutečnost, ţe v zahraniční literatuře se pro pojem civilizační choroby pouţívají i synonyma „nemoci dané ţivotním stylem“, či „nemoci dané dlouhým věkem“ (Pollan 2003).
1.2 Zdravotní a společenská závažnost civilizačních onemocnění Při zadání pojmu „deset nejčastějších civilizačních chorob“ do vyhledavače Google ve světě se nám objeví více neţ deset miliónů hesel. To jistě svědčí o uvědomění si nesmírné závaţnosti uvedené problematiky. Při studiu jednotlivých odkazů kromě jiného lze zjistit, ţe materiály k danému tématu lze vystopovat po celém světě. Z tohoto pohledu je jistě zajímavé, ţe při zadání hesla „civilizační choroby“ na webové stránky Ministerstva zdravotnictví České republiky se nezobrazí ţádná poloţka.10 Obdobně se s tímto pojmem explicitně nesetkáme ani v kapitole Veřejné zdraví (článek 168) Smlouvy o fungování Evropské unie z roku 2010.11 Zde alespoň z obecné deklarace (2010) můţeme odvodit zájem o tuto problematiku: „Činnost Unie je v této souvislosti zaměřena na zlepšování veřejného zdraví, předcházení lidským nemocem a odstraňování příčin ohroţení tělesného a duševního zdraví. Má zahrnovat boj proti nejzávaţnějším chorobám podporou výzkumu jejich příčin atd.“ Pro oblast veřejného zdraví v Evropské unii je dobře na stránkách Ministerstva zdravotnictví České republiky zpracován Portál Evropské unie o veřejném zdraví12, kde lze získat mnoho cenných 8
) http://www.spcch.cz/ ) http://naturalhealthperspective.com/home/civilization.html 10 ) http://www.mzcr.cz/Vyhledavani.aspx?text=civiliza%c4%8dn%c3%ad%20choroby 11 ) http://www.mzcr.cz/Unie/dokumenty/politika-verejneho-zdravi-v-eu_4046_1989_8.html 12 ) http://mzcr.cz/Unie/obsah/politika-verejneho-zdravi-v-eu_1989_8.html 9
14
informací. Jak bylo řečeno v předchozí kapitole, k nejzávaţnějším civilizačním chorobám patří onemocnění kardiovaskulární. Z výše uvedeného portálu zjistíme k této problematice následující: „Kardiovaskulární onemocnění postihují srdce a cévy a mohou mít mnoho podob, jako jsou například vysoký krevní tlak, ischemická choroba srdeční, onemocnění srdce a mozková mrtvice. Jsou nejčastější příčinou úmrtí v Evropské unii a ročně způsobují přibliţně 40 % neboli 2 miliony úmrtí. Finanční zátěţ systémů zdravotnictví Evropské unie související s těmito onemocněními se odhaduje na téměř 110 miliard eur (2006). To představuje 223 eur na osobu ročně, coţ je přibliţně 10 % celkových výdajů na zdravotní péči v celé Evropské unii. Kromě toho jsou také jednou z hlavních příčin dlouhodobé pracovní neschopnosti a způsobují ztráty na trhu práce. Kardiovaskulární onemocnění úzce souvisí se sociálními podmínkami a rozdíly v míře jejich výskytu poukazují na největší nerovnosti v oblasti zdraví mezi členskými státy i v rámci jednotlivých států. Zdraví srdce souvisí s chováním a ţivotním stylem jedince. Účinné strategie prevence proto musí být zaměřeny na hlavní faktory, jako je kouření, výţiva, fyzická aktivita, konzumace alkoholu a psychosociální stres. Evropská unie usiluje o podporu výzkumu a výměny informací a osvědčených postupů mezi členskými státy. Hlavní prioritou Evropské unie je zaměřit se na faktory určující zdraví a na prevenci, coţ odpovídá rozvoji vnitrostátních politik. Celkovým cílem je umoţnit občanům, aby se rozhodovali zdravěji. Ucelené a rozsáhlé národní strategie spojují zdravotnické odborníky, nevládní organizace, vlády, zdravotnické orgány, organizace pacientů, sdělovací prostředky a další subjekty. S cílem podstatně sníţit zátěţ, kterou kardiovaskulární onemocnění představují, vypracovaly Evropská síť pro zdraví (EHN, 1996) a Evropská kardiologická společnost s podporou programu pro veřejné zdraví Evropskou chartu kardiovaskulárního zdraví“. 13 Světová zdravotnická organizace (WHO) aktuálně (2012) informuje o další závaţné civilizační chorobě – diabetes mellitus, v kapitole „What is diabetes“? Nejprve je uvedena stručná charakteristika: Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které se projeví, kdyţ slinivka břišní neprodukuje dostatek inzulínu, nebo kdyţ organizmus nemůţe inzulín efektivně vyuţít. Zvýšená hladina krevního cukru – hyperglykémie je obecným projevem neléčeného diabetu a časem se projeví váţným postiţením orgánových systémů – zvláště nervové a cévní soustavy. Následují závaţné statistické údaje14: 346 milionů – na světě ţije 346 milionů obyvatel nemocných cukrovkou (srpen 2011) 13 14
) http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/cardiovascular_diseases/index_cs.htm ) http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/cardiovascular_diseases/index_cs.htm 15
V roce 2004 zemřelo odhadem 3,4 milionu lidí v souvislosti s vysokou hladinou cukru v krvi Více neţ 80 % úmrtí na cukrovku postihuje země s nízkým nebo středním příjmem WHO očekává, ţe počet úmrtí na cukrovku se mezi roky 2005 aţ 2030 zdvojnásobí Zdravá dieta, pravidelná tělesná aktivita, udrţování normální tělesné hmotnosti a vyloučení kouření mohou být prevencí cukrovky 2. typu či mohou oddálit jeho propuknutí Z výše uvedených důvodů byl v roce 2008 WHO vyhlášen Program diabetes mellitus, jehoţ posláním je prevence cukrovky, kdekoliv je to moţné a tam, kde to moţné není, tak minimalizovat komplikace cukrovky a zvyšovat kvalitu ţivota. Hlavní náplní činnosti je stanovit normy a standardy pro péči o nemocné s cukrovkou či o osoby v riziku cukrovky, podporovat sledování cukrovky, přesvědčovat k prevenci cukrovky, zvyšovat povědomí o cukrovce a usilovat o zvýšení preventivních a kontrolních opatření. Jedním z nejaktuálnějších je např. pouţití nového doplňkového testu, který byl přijat skupinou WHO expertů a který nabízí praktický přístup pomocí glykovaného hemoglobinu HbA1c při diagnostice tak vysilujícího a smrtelného onemocnění.15 Obdobně je zpracována na elektronických stránkách WHO i problematika další civilizační choroby – nádorového bujení.16 Nejprve několik závaţných statistických dat: Rakovina je jednou z hlavních příčin úmrtí celosvětově a představuje 7,6 milionů zemřelých (13 % z celkového počtu) v roce 2008 Rakovina plic, ţaludku, tlustého střeva a prsu vede k nejčastějším úmrtím na rakovinu Zhruba 30 % úmrtí na rakovinu je v souvislosti s pěti hlavními riziky (v oblasti chování a diety, vysoký BMI, nízký příjem ovoce a zeleniny, nedostatečná fyzická aktivita, kouření a alkohol) Kouření je nejzávaţnější rizikový faktor rakoviny, způsobuje 22 % úmrtí na rakovinu celkově a 71 % úmrtí na rakovinu plic Celosvětově se očekává trvalý nárůst úmrtí na rakovinu, s odhadem 13,1 milionů v roce 2030 70 % úmrtí na rakovinu postihuje země s nízkým a středním příjmem
15 16
) http://www.who.int/diabetes/en/ ) http://www.who.int/cancer/en/ 16
V zemích s nízkým příjmem je 20 % úmrtí na rakovinu způsobeno infekcemi virem ţloutenky typu B (HBV) a lidským papillomavirem (HPV) WHO i pro tuto závaţnou oblast nádorových onemocnění zpracovala program boje s rakovinou, který se v šesti modulech (zpracovaných v samostatných kniţních publikacích) zaměřuje v boji s rakovinou na: Plánování Prevenci Včasný záchyt Diagnostiku a léčbu Paliativní péči Strategie a podpora Publikace mají slouţit především významným veřejným činitelům a manaţerům zabývajícími se oblastí zdravotnictví. Všechny moduly jsou ve dvou jazycích – anglickém a španělském.17 Výše uvedené celosvětové či evropské programy jsou tedy zaměřeny na problematiku a řešení civilizačních chorob. Obdobně se můţeme orientovat i v různých národních programech, kde je zajímavé sledovat lokální specifiky jednotlivých zemí. Nicméně vţdy se setkáváme s těmi hlavními, dominujícími chorobami, rizikovými faktory a prognostickými úvahami, způsobenými nezadrţitelným postupem projevů civilizace (je otázkou, zda jsou pod zpětným úhlem pohledu vţdy prospěšné). Jak uvádí profesorka F. Al-Maskari (2010) z Fakulty Medicíny a zdravotních sluţeb ve Spojených arabských emirátech, vznikají civilizační choroby díky dlouhodobému působení především tří rizikových faktorů: Kouření Nezdravé stravování Fyzické inaktivita Výsledkem je poté rozvoj chronických onemocnění, obzvláště srdeční onemocnění, mrtvice, diabetes mellitus, obezita, metabolický syndrom, chronická obstrukční plicní nemoc 17
) http://www.who.int/cancer/en/ 17
a některé typy rakoviny. Dnes jsou chronická onemocnění největším problémem Veřejného zdravotnictví celosvětově. V roce 2005 Světová zdravotnická organizace (WHO) odhadla, ţe 61 % všech úmrtí a 49 % ze všech chorob připadlo na chronická onemocnění. V roce 2030 se očekává, ţe počet úmrtí na chronická onemocnění se zvýší na 70 % a v zastoupení všech onemocnění budou chronická činit jiţ 56 %. Přitom největší růst se očekává v Africe a na blízkém východě. Tato onemocnění mohou zapříčinit ztrátu nezávislosti, roky invalidity, smrt a způsobit značné ekonomické zatíţení systému zdravotní péče.18 V roce 2008 v časopise The Times of India byly publikovány finanční náklady spojené s civilizačními chorobami, díky nimţ nebude pouze zkrácena doba individuálního přeţití, ale bude silně postiţena národní pokladna. Data byla vytvářena společně Světovou zdravotnickou organizací a Světovým ekonomických fórem. Do roku 2015 bude vytvořena kumulovaná ztráta 237 miliard dolarů jdoucí na vrub nezdravému ţivotnímu stylu (vliv kouření, malé fyzické aktivity) a špatnému dietnímu reţimu (vysoce kalorická „fastfood“ strava). To vše vyústí v chronická onemocnění – srdeční choroby, mrtvici, rakovinu, diabetes mellitus a respirační infekce, coţ jsou onemocnění mající dlouhé trvání a pomalou progresi a mohou váţně zasáhnout do hospodaření nemocných.19
1.3 Analýza informací o civilizačních chorobách Z výše uvedených skutečností v předchozích kapitolách jednoznačně vyplývá, ţe: 1. Civilizační choroby jsou rozšířeny celosvětově 2. Civilizační choroby se v průběhu let mění, odlišná rychlost změn je v různých zemích světa v závislosti na stupni jejich vývoje 3. Civilizační choroby představují závaţné individuální zdravotní riziko 4. Civilizační choroby představují závaţné celospolečenské riziko 5. Civilizační choroby představují závaţné ekonomické riziko 6. Civilizační choroby se výčtem hlavních medicínských diagnóz celosvětově téměř neodlišují 7. Civilizační choroby jsou způsobeny především: nezdravým ţivotním stylem, nadměrným příjmem potravy, nedostatečnou fyzickou aktivitou
18)
http://www.un.org/wcm/content/site/chronicle/cache/bypass/home/archive/issues2010/achieving_global_healt h/economicburdenonhealthservices 19 ) http://articles.timesofindia.indiatimes.com/2008-05-20/india/27759260_1_lifestyle-diseases-couch-potatocost 18
8. Civilizační choroby mají charakter chronických onemocnění s dlouhým trváním a pomalou progresí 9. Civilizační choroby jsou nejčastěji prezentovány trojicí skupin onemocnění: kardiovaskulární choroby, diabetes mellitus, nádorová onemocnění 10. Civilizační choroby zapříčiňují vysokou morbiditu a mortalitu 11. Civilizační choroby s sebou paradoxně přináší trvale se rozvíjející a modernizující se společnost
19
1.4 Prevence civilizačních chorob Na první pohled se odpověď na prevenci civilizačních chorob zdá snadná, tedy vyhnout se všem moţným individuálně vázaným rizikovým faktorům. Ale ve hře je naše vůle, cílevědomost, spolehlivost, zodpovědnost, vytrvalost atd. Bohuţel boj jedince obvykle začíná, aţ kdyţ dojde k prvním projevům některých onemocnění. Obtíţněji lze bojovat s rizikovými faktory zevního prostředí, protoţe by to mnohdy znamenalo změnit např. místo bydliště. Jako uţitečné a jednoduché návody, jak překonat mnohé civilizační choroby, přináší řada různých zdrojů. Například pro sekundární prevenci srdečních onemocnění radí Amy Kreger-Boyton v článku z 26. ledna 2010 následující: Abstinence kouření Dostatečný příjem vody Dostatek spánku Racionální strava Denní fyzická aktivita Znalost hodnot krevního tlaku, cholesterolu, glykémie20 Dr. Anil Singhal21 přichází s uţitečnými radami v boji s civilizačními chorobami: Vytvořit denní harmonogram s dostatečným časem rezervovaným pro fyzickou aktivitu (sviţná chůze 15 minut, nebo 10 000 kroků, nebo 2 – 3 km chůze) Zajistit dostatečné okysličování organismu Pouţívat ergonomické ţidle v práci i doma Vyhýbat se smaţeným jídlům, potravinám s konzervačními prostředky, s prošlou zárukou Podrobovat se pravidelným lékařským prohlídkám Dodrţovat stanovaná lékařská doporučení v případě problémů spojených s civilizační chorobami.
20 21
) http://www.anilsinghal.com/blog/lifestyle/ ) http://www.anilsinghal.com/blog/lifestyle/ 20
2
Zdravotní stav české populace z pohledu civilizačních chorob Problematika civilizačních chorob je v současné době aktuálním problémem, a to
nejen v České republice; jedná se o problém celosvětový. Tzv. civilizační choroby jsou předmětem zájmu mnohých medicínských oborů; jedním z nich je např. Veřejné zdravotnictví.
2.1 Obor Veřejné zdravotnictví Veřejné zdravotnictví můţeme povaţovat podle A. Maliny (2012) za tzv. multidisciplinární obor medicíny, který vyuţívá a integruje poznatky z oblastí různých vědních disciplín. Základem je mnoţství medicínských, ale i společenskovědních oblastí, jako je např. sociální medicína, hygiena a epidemiologie; dále obory týkající se podpory zdraví populace, demografie, statistika, včetně sociologie a psychologie, či ekonomie, medicínského práva aj.
Veřejné zdravotnictví je tedy moţné charakterizovat jako obor, který se
systematicky zabývá problematikou zdraví a celou oblastí zdravotnictví. Veřejné zdravotnictví se nezabývá chorobou konkrétního pacienta, ale orientuje se na celé populační skupiny, do kterých je moţné jedince, dle určitých kritérií, zařadit. Mezi tato kritéria patří např. věk, pohlaví, stupeň dosaţeného vzdělání, sociální status, a především působení rizikových faktorů a to, jak zevního či pracovního prostředí nebo způsobu ţivota a ţivotního stylu (např. stravování, uţívání návykových látek - drog a alkoholu, kouření aj.), tak i vrozené dispozice.22 Veřejné zdravotnictví je podle internetových stránek whatispublichealth.org23 vědní obor zajišťující ochranu a posilování zdravotního stavu populace pomocí vzdělávacích aktivit, podporou zdravého ţivotního stylu, výzkumem chorob a prevencí úrazů. Veřejné zdravotnictví
22 23
poskytuje
preventivní
opatření,
) http://usm.lf1.cuni.cz/download/uvod_do_vz.pdf. ) http://whatispublichealth.org. 21
aby
zabránilo
vzniku
chorob.
2.2 Faktory určující zdraví Faktory určující zdraví jsou podle D. Müllerové (2003) činitelé, které významným způsobem ovlivňují lidské zdraví a zdraví celé populace. Mezi tyto činitele patří osobní, sociální a ekonomické faktory, dále faktory ţivotního prostředí (tj. kvalita ovzduší, vody a potravin, klima, úroveň hluku apod.). Důleţité jsou i tzv. genetické faktory, jako jsou např. vrozené vady a onemocnění, predispozice ke vzniku určité choroby, úroveň psychických schopností, aj.). Ţivotní styl je oblastí týkající se vlastního způsobu ţivota jedince či celé populace, jeho či její ţivotní úrovní, sociálními faktory: např. míra nezaměstnanosti, typ vykonávané práce, stres, úroveň dosaţeného vzdělání, způsob stravování, provozování pohybových aktivit, případně výskyt zneuţívání drog, alkoholu, či nikotinismus apod. A. Malina (2012) člení (viz níţe) faktory určující zdraví a hlavně se snaţí i o kvantifikaci vlivu těchto faktorů na zdravotní stav populace. Faktory určující zdraví: Faktory životního prostředí – např. ovzduší, kvalita vody a potravin, klimatické podmínky, záření, hluk, chemické látky, biologické - infekční faktory Genetické faktory – vrozené vady, dispozice ke vzniku nemoci, úroveň intelektových schopností, rozdíly ve zdraví muţů a ţen Životní styl (způsob života) – např. ţivotní úroveň, sociální faktory, nezaměstnanost, způsob práce, stres, úroveň vzdělání, způsob stravování, pohybové aktivity, zneuţívání drog či alkoholu, kouření, postoj k vlastnímu zdraví a péče o něj Zdravotnické služby a jejich kvalita – rozvoj medicíny a lékařské techniky, zdravotní politika, dostupnost zdravotní péče, zdravotnický systém, úroveň zdravotnictví, organizace financování a řízení zdravotnictví Kvantifikace vlivu výše definovaných faktorů – odhad jejich vlivu na zdraví je následující: faktory ţivotního prostředí ovlivňují zdraví přibliţně z 15-20 %, genetické faktory přibliţně z 10-15 %, skupina faktorů ţivotního stylu 50 % 22
efektivita, kvalita a dostupnost zdravotní péče ovlivňuje zdravotní stav přibliţně pouze z 10-15 % (Malina 2012) Bez zajímavosti jistě není ani fakt, který uvádí výše zmíněný autor, ţe váha vlivu těchto čtyř základních skupin faktorů je v různých společnostech odlišná. Např. v chudých rozvojových zemích jsou stále nejčastější příčinou úmrtí infekční a parazitární choroby, zatímco v bohatých zemích převládá úmrtnost na kardiovaskulární a onkologická onemocnění.
2.3 Nejčastější příčiny úmrtí V posledních letech se neustále zvyšuje, jak u ţen, tak i u muţů tzv. střední očekávaná délka ţivota (life expectancy); významně se sníţila kojenecká úmrtnost. Téţ došlo k významnému poklesu výše úmrtnosti na kardiovaskulární choroby (vysoký krevní tlak, ateroskleróza aj.). V oblasti onkologických chorob neustále od roku 1995 narůstá jejich incidence a také prevalence. V nárůstu počtu nádorových onemocnění patří Česká republika k celosvětově nejzatíţenějším státům. Zhoubné nádory jsou v České republice příčinou zhruba kaţdého čtvrtého úmrtí.24 Vůbec nejvyšší je úmrtnost na tzv. kolorektální karcinom, nádory plic a prostaty u muţů. U ţen převaţují z onkologických chorob především nádory prsu, také kolorektální karcinom a nádory plic. Vysoká úmrtnost na kolorektální nádory je pro českou populaci daná zřejmě v důsledku genetické predispozice. Tento fakt vedl v roce 2002 k plošnému zavedení screeningového vyšetření u osob, které jsou starší padesáti let. Jedná se o vyšetření na okultní krvácení. Vysoká prevalence a incidence onkologických chorob představuje také závaţnou ekonomickou zátěţ pro oblast veřejného zdravotního pojištění. Jedinou alespoň částečně pozitivní skutečností je tvar křivky vývoje úmrtnosti na nádorová onemocnění, kde lze v posledních několika letech sledovat mírně se sniţující trend. Problémem je však zvyšující se incidence nádorových onemocnění. Pravděpodobnou příčinou je především důsledek stárnutí populace. Na grafech č. 1 a 2 můţeme sledovat vývoj standardizované úmrtnosti členěný podle příčin smrti v letech 1970 – 2006 u muţů a u ţen.
24
) http://usm.lf1.cuni.cz/download/uvod_do_vz.pdf. 23
Graf č. 1 Vývoj standardizované úmrtnosti podle příčin smrti (na 100 000 osob) - muţi
Zdroj: Malina 2009 Graf č. 2 Vývoj standardizované úmrtnosti podle příčin smrti (na 100 000 osob) - ţeny
Zdroj: Malina 2009
2.4 Kouření V roce 2011 Ústav zdravotnických informací a statistiky (dále jen ÚZIS) zrealizoval šetření, které bylo zaměřeno na uţívání tabáku a kouření u osob v České republice. Z výzkumného šetření bylo zjištěno, ţe je v české populaci 24,5 % tzv. denních kuřáků. Z tohoto počtu je 30 % muţů a 19 % ţen. Dále tzv. příleţitostných kuřáků je 7,8 % , za bývalé kuřáky se povaţuje 16,5 %; 51,1 % osob, které uvádí, ţe nikdy nekouřily. Bylo provedeno porovnání s rokem 2002 a bylo zjištěno, ţe se podíl kuřáků v populaci rychle zvýšil. Průměrný počet vykouřených cigaret je u tzv. denních kuřáků 16 kusů u muţů a u ţen se
24
jedná o počet 12 kusů za den. Vystavení tabákovému kouři uvnitř místností v domácím prostředí, a to více neţ 1 hodinu denně, se týká počtu 9,1 % dotazovaných. Ve veřejných budovách jde o počet 6,4 % dotazovaných a na pracovišti pak o počet 7,4 % dotazovaných. 25 Tzv. denních kuřáků je mezi muţi více, a to 30,0 %. Z tohoto počtu je 13,1 % povaţováno za kuřáky silné. U ţen se jedná o počet 19,3 % ze skupiny denních kuřaček. Z hlediska věku je nejvyšší podíl denních kuřáků u muţů ve věkové skupině 25 – 64 let, u ţen se jedná o věkovou skupinu 35–54 let.26 Několik zajímavých údajů najdeme na internetových stránkách projektu pro odvykání kouření 27: Na následky kouření umírá celosvětově aţ 50 % kuřáků Kaţdá vykouřená cigareta zkracuje ţivot o 5 minut Na zemi zemře na následky kouření 560 lidí kaţdou hodinu, 13 400 lidí kaţdý den, 4,8 milionu lidí za rok V České republice v důsledku kouření kaţdý den zemře 65 lidí. Týdně jde o 500 lidí a ročně 23 000 lidí Pokud se počty kuřáků budou zvyšovat současným tempem, zemře v roce 2020 na následky kouření 10 milionů lidí Lidské zdraví ale není to jediné, co je kuřáctvím ohroţeno. Nepopiratelný je i dopad na ekonomiku, která se musí starat o nemocné a umírající kuřáky Zcela zásadní je zdravotní dopad kouření, který lze vyhledat na internetových stránkách Centra pro odvykání kouření Exnico, které zároveň upozorňují i na vysoké riziko pasivního kouření28: Kouření se podílí 20 aţ 25 % na výskytu kardiovaskulárních onemocnění, asi 30 % na nádorových onemocněních a asi 75 % na chronických plicních onemocněních, jako je bronchitida
25
) http://www.uzis.cz ) http://www.uzis.cz/rychle-informace/evropske-vyberove-setreni-zdravotnim-stavu-cr-ehis-cr-kourenivystaveni-tabakovemu-kouri. 27 ) http://www.odvykani-koureni.cz/koureni-v-cislech. 28 ) http://www.exnico.com/cisla-a-fakta-o-koureni. 26
25
Většina kuřáků nezemře na rakovinu plic (přestoţe asi 90 procent onemocnění rakovinou plic je zaviněno kouřením), ale na kardiovaskulární choroby, zejména na infarkt myokardu, a to především ve středním věku (tj. 35 aţ 65 let) Riziko infarktu myokardu je téměř dvakrát vyšší u lidí, jejichţ partner kouří, nebo kteří musí pracovat v zakouřeném prostředí Pasivní kouření zvyšuje riziko cévních mozkových příhod (“mozková mrtvice”) aţ o 82 % Rakovina plic - Vliv pasivního kouření byl opakovaně prokázán, riziko onemocnět rakovinou plic při vystavení pasivnímu kouření vzrůstá průměrně o 20 % V Česku kouří celkem 2,3 milionu lidí; z toho 1,7 milionu by chtělo přestat, milion to kaţdoročně zkusí. Úspěšná jsou ale jen dvě aţ tři procenta. 55 % českých kuřáků kouří déle neţ 10 let, 34 % kouří 4 aţ 10 let. V ČR je vysoká prevalence kouření lékařů (33 %) a sester (49 %), která je nesrovnatelná s 5 % u lékařů v USA a 17 % u sester v USA. V České republice zemře kaţdým rokem přibliţně 100000 osob. V důsledku vraţdy je to asi 200 osob, v důsledku sebevraţdy 1300 osob, v důsledku dopravní nehody 1000 osob, v důsledku ostatních úrazů asi 2000 osob, v důsledku uţívání drog méně neţ 50 osob. V důsledku kouření zemře ročně 22000 osob, z toho 16000 v produktivním věku. To je 60 kaţdý den. Tedy o 10 víc, neţ kolik jich zemře na uţívání nelegálních drog za celý rok. Současně je to jedna pětina všech úmrtí. 22 % všech zemřelých by ještě mohlo ţít, kdyby neexistovaly cigarety. 29
2.5 Obezita Obezita je podle P. Kohouta a J. Pavlíčkové (2001) chronické onemocnění, které jiţ dávno není problémem jen kosmetickým, ale především problémem zdravotním. Nadváha obezita je nadměrné ukládání tělesného tuku v organismu, obvykle spojené se vzestupem hmotnosti. Podíl tuku v organismu je normálně u ţen do 25 aţ 30 procent a u muţů do 20 aţ 25 procent. Se stoupající tělesnou hmotností jsou spojená závaţná zdravotní rizika jako je cukrovka, srdečněcévní onemocnění, problémy s dýcháním, vysoký krevní tlak, onemocnění kloubů a nádorová onemocnění. V. Kudlička (1994) uvádí, ţe obézní lidé mají kromě zdravotních problémů i problémy sociální a psychické. Vyskytují se u nich deprese, zakomplexovanost, často mají sníţenou 29
) http://www.exnico.com/cisla-a-fakta-o-koureni 26
sebedůvěru a problémy při svém uplatnění v zaměstnání. Nadměrná tělesná hmotnost je druhou nejčastější příčinnou předčasného úmrtí. Dříve byla obezita spojována především s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Dnes je obezita spojována s dalšími onemocněními, např. nádorovými. S obezitou je spojen i diabetes mellitus 2. typu, jak konstatují Š. Svačina a A. Bretšnajdrová (2003). V řadě vyspělých zemí včetně České republiky je přes 20 % obézních pacientů. Vezmeme-li však v úvahu i předstupeň obezity – nadváhu (tedy váhu vyšší neţ je norma, která je podle BMI 18,5 – 24,9), tak se podle studií z počátku 21. století dostáváme mezi českou dospělou populací k číslu 75 %, coţ je jistě číslo znepokojivé. Navíc se obezita a cukrovka nesdruţují jenom vzájemně, ale spojují se s mnoha dalšími onemocněními (hypertenze, ateroskleróza, srdeční infarkt, mozková mrtvice). Dva následující grafy (graf č. 3 a 4) toto spojení dokumentují. 30 Graf č. 3 Procentní výskyt cukrovky v závislosti na váze
Zdroj: STEM/MARK 2008 Graf č. 4 Procentní výskyt hypertenze v závislosti na váze
Zdroj: STEM/MARK 2008
30
) http://obesity-news.cz/?id=266. 27
V roce 2008 byl proveden výzkum v rámci projektu „Ţij zdravě“, který byl realizován za podpory Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. Výzkumné šetření bylo zrealizováno na reprezentativním vzorku, tj. vzorek kopírující českou populaci, v počtu 2 058 osob, které byly starší 18 let. Odbornými garanty byli prof. MUDr. Š. Svačina, DrSc. a MUDr. M. Matoulek, Ph.D., z 3. interní kliniky 1. lékařské fakulty University Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Bylo provedeno rozdělení české populace pomocí hodnoty BMI, jak je znázorněno na grafu č. 5.31 Vysvětlení pojmu BMI nabízí například portál mte.cz: 32. BMI (z anglického Body Mass Index) je index, který se pouţívá pro klasifikaci podváhy, nadváhy či různé stupně obezity. Vzorec pro výpočet BMI je jednoduchý: BMI = tělesná váha(kg) / tělesná výška2 (m) Např. člověk s váhou 80 kg a výškou 183 cm si BMI vypočítá podle uvedeného vzorce takto: BMI = 80 / 1,832 = 23,89 Graf č. 5 Rozdělení české populace dle Indexu tělesné hmotnosti (BMI)
Zdroj: STEM/MARK 2008
31 32
) http://obesity-news.cz/?id=266. ) http://www.mte.cz/bmi.php 28
Stanovení indexu BMI a rozdělení populace podle něj je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity. Následující tabulka č. 1 zobrazuje zmíněné rozdělení, včetně určení míry zdravotních rizik.33 Tabulka č. 1 Kategorizace populace podle BMI s úrovní zdravotních rizik BMI
Kategorie
Zdravotní rizika
méně neţ 18,5
podváha
vysoká
18,5 - 24,9
norma
minimální
25,0 - 29,9
nadváha
nízká aţ lehce vyšší
30,0 - 34,9
obezita 1. stupně
zvýšená
35,0 - 39,9
obezita 2. stupně (závaţná)
vysoká
40,0 a více
obezita 3. stupně (těţká)
velmi vysoká
Zdroj: MTE spol. s r.o. podle WHO 2007 Jak konstatují Š. Svačina a A. Bretšnajdrová (2003), je problémem to, ţe zdravotní rizika stoupají jiţ od hodnoty 25, dále pak ostře rostou od 27 aţ 30 a tzv. morbidní obezita (nad 40 BMI) je závaţné onemocnění, kdy osoby s tímto stupněm obezity nepřeţívají 60 let. Za povšimnutí jistě stojí i zjištění z výše citovaného výzkumu34 v rámci projektu „Ţij zdravě“, které se týká rozdílného postoje muţů a ţen v české populaci k problematice nadváhy a obezity: 78 % muţů nepovaţuje za problém nadváhu a 19 % obezitu. 91 % ţen povaţuje obezitu za problém.
33 34
) http://www.mte.cz/bmi.php ) http://obesity-news.cz/?id=266. 29
2.6 Diabetes mellitus 2. typu Jak bylo uvedeno v předchozí kapitole, dochází k častému spojení obezity a cukrovky 2. typu. Jakoby obě nemoci měly společnou příčinu. Š. Svačina a A. Bretšnajdrová (2003) odhadují, ţe za výskytem obou nemocí stojí sníţení fyzické aktivity a nadměrný příjem jídla, protoţe výskyt je častý právě v těch zemích, kde ubylo pohybu a přibylo jídla. Autoři uvádějí, ţe je u nás kolem 5 % diabetiků; z nich pravděpodobně 90 % tvoří diabetici 2. typu. Výše uvedený vztah (obezita x diabetes mellitus) by se mohl výrazně změnit, kdyby nedocházelo ke stoupání BMI nad 25 – mohlo by být zabráněno cukrovce 2. typu u 64 % muţů a 77 % ţen. Navíc by došlo ke sníţení počtu úmrtí na infarkt a jiné komplikace aterosklerózy srdečních tepen o 15 – 30 %. Individuálně lze podle Š. Svačiny a A. Bretšnajdrové (2003) stanovit míru rizika vzniku cukrovky 2. typu. Mezi nejčastěji udávané faktory patří: Cukrovka 2. typu u rodičů a sourozenců Velký obvod pasu Růst hmotnosti ve středním věku Vysoká hladina inzulínu v krvi Glykémie na horní hranici normy Statistická data dokumentující vývoj počtu onemocnění nabízí Ústav zdravotnických informací a statistiky ve Zdravotnické ročence České republiky 2010 (2011). Poslední kompletní zpracovaný je ročník 2010, z něhoţ můţeme citovat následující závaţná data )35: „V roce 2010 bylo v péči lékařů více neţ 806 tisíc diabetiků (377 tisíc muţů a 429 tisíc ţen), tj. nárůst o 3 % oproti roku 2009. Většina trpěla diabetem mellitus 2. typu (91,8 %). Diabetici se léčili převáţně u specialistů diabetologů (83,4 %), ostatní u praktických lékařů (16,6 %). V průběhu roku byl diabetes mellitus nově zjištěn u 64 tisíc muţů a ţen, z toho 165 osob bylo ve věku do 19 let. Republikový průměr činil 6,2 nových případů na tisíc obyvatel, tj. o 6 % více neţ v roce 2009. Vzrostl také výskyt diabetických komplikací, a to z 221 tisíc v roce 2009 na 228 tisíc. Z toho bylo 42 % retinopatií, 38 % nefropatií a 20 %
35
) http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2010 30
komplikací zvaných diabetická noha. Amputací na dolní končetině bylo provedeno 8 501, tj. nárůst o 62 amputací“.
2.7 Kardiovaskulární onemocnění Pojmem kardiovaskulární choroby označujeme závaţná onemocnění jako je kornatění tepen, infarkt myokardu, angina pectoris či ischemická choroba srdeční. Tato onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí na celém světě. Výskyt koronárních srdečních onemocnění je vysoký ve vyspělých zemích, rozvojové země je však v tomto směru rychlým tempem dohánějí. Kardiovaskulární onemocnění jsou způsobeny hlavně nevhodným ţivotním stylem. Dalšími významnými rizikovými faktory jsou: vysoký krevní tlak, vysoká hladina sérového cholesterolu, cukrovka, obezita, kouření, dědičnost, věk a pohlaví.36 Jak je uvedeno na internetových stránkách Flora.cz37, kardiovaskulární onemocnění jsou historicky hlavní příčinou úmrtnosti v České republice. Mortalita i morbidita na tato onemocnění se ve srovnání se západní Evropou prudce zvýšila mezi 70. a 90. lety minulého století. Od 90. let minulého století bylo zaznamenáno sniţování kardiovaskulární mortality a průměrná délka ţivota české populace se zvýšila o čtyři roky. Tento pozitivní trend se v posledních letech zastavil a opět se začaly projevovat negativní tendence – stagnuje pokles hladiny cholesterolu, zcela se zastavil pozitivní vývoj úmrtnosti na cévní onemocnění mozku, stoupající tendenci má výskyt hypertenze. V roce 2006 u nás na choroby srdce a cév zemřelo 23 810 muţů (46,6 % všech úmrtí) a 28 750 ţen (51,9 % všech úmrtí), hospitalizováno v nemocnicích bylo 346 000 pacientů s tímto onemocněním. Pod stálým dohledem praktického lékaře z důvodu srdečních a cévních onemocnění bylo v roce 2006 1,6 milionu pacientů z důvodu hypertenze, 848 000 z důvodu ischemické choroby srdeční a 280 000 pacientů z důvodu cévních onemocnění mozku. K porovnání můţeme sledovat počty pacientů s kardiovaskulárními chorobami v roce 2010, jak je uvádí Zdravotnická ročenka České republiky 2010 (2011): „Pod dohledem praktického či odborného lékaře bylo 1,707 milionu pacientů pro hypertenzní nemoci, 773 tisíc pro ischemické nemoci srdeční (ICHS), z toho 83 tisíc pro akutní infarkt myokardu, a pro cévní nemoci mozku 256 tisíc pacientů. Pro hypertenzi se tak léčil kaţdý pátý a pro ICHS kaţdý desátý registrovaný pacient. Z důvodu obezity (BMI ≥ 30) bylo sledováno 939 tisíc 36
) http://www.scumdoctor.com/Czech/disease-prevention/Heart-Attack/cardiovascular-disease-and-impact-ofrisk-factors.html 37 ) http://www.flora.cz/pro-odborniky/kardiovaskularni-onemocneni-a-cholesterol.html 31
pacientů, tj. 12 % z počtu registrovaných pacientů.“ Obdobné údaje můţeme pozorovat i rámci Evropské unie. Z těch nejzávaţnějších snad jen tato strohá konstatování o kardiovaskulárních onemocněních – jsou nejčastější příčinou úmrtí v EU a ročně způsobují přibliţně 40 % neboli 2 miliony úmrtí.38
2.8 Nádorová onemocnění Nádorová onemocnění jsou v České republice druhou nejčastější příčinou úmrtnosti. Ročně umírá na nádorová onemocnění více neţ 27 tisíc osob, coţ představuje 23 % z celkové úmrtnosti. Nádorová onemocnění jsou rovněţ druhou nejzávaţnější příčinou nemocnosti ekonomicky aktivní části obyvatelstva. Ročně je evidováno 33 tisíc případů pracovní neschopnosti způsobené onemocněním rakovinou. Celkově tvoří ztráty národního důchodu, vydané na léčbu, hospitalizaci, nemocenské dávky a invalidní důchody 8,3 miliardy Kč ročně. Příčiny vysoké úmrtnosti a ekonomických ztrát spočívají jednak v narůstající incidenci, jednak v pozdějším záchytu příznaků nádorových onemocnění. Česká republika zaujímá přední místo v celoevropských statistikách v incidenci rakoviny obecně a ve výskytu nádorů tlustého střeva a rekta u muţů. Karcinomy prsu u ţen vykazují vzestupný trend v jejich incidenci a rovněţ vysokou mortalitu.39 Závaţným onemocněním, zejména pokud není diagnostikováno včas, jsou zhoubné novotvary, jak je opět uvedeno ve Zdravotnické ročence České republiky 2010 (2011): Představují čtvrtinu všech úmrtí v České republice a druhou nejčastější příčinu smrti po kardiovaskulárních onemocněních. I přes rostoucí incidenci standardizovaná úmrtnost na zhoubné nádory mírně klesá. V roce 2008 bylo do Národního onkologického registru České republiky nově nahlášeno celkem 77 541 případů zhoubných nádorů. Počet nově zjištěných na 100 tisíc obyvatel meziročně mírně vzrostl o necelá 2 % na 768,6 případů u muţů a 719,3 u ţen. Zhoubné novotvary se častěji vyskytují ve vyšším věku, nejčastěji hlášeným zhoubným novotvarem podílem 24 % v roce 2008 byl zhoubný nádor kůţe, coţ je diagnóza s nízkou fatalitou. Druhým nejčastějším nádorem u muţů byl zhoubný nádor prostaty se 104,3 případy na 100 tisíc muţů a u ţen zhoubný nádor prsu se 120,7 případy na 100 tisíc ţen. Nejvyšší úmrtností se i v roce 2008 vyznačoval zhoubný nádor plic u muţů se 76,7 úmrtími na 100 tisíc muţů a zhoubný nádor prsu u ţen se 31,2 úmrtími na 100 tisíc ţen. I přes rostoucí incidenci má mortalita zhoubných nádorů prsu u ţen klesající trend. 38 39
) http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/cardiovascular_diseases/index_cs.htm ) http://www.szu.cz/tema/prevence/nadorova-onemocneni 32
3
Diabetes mellitus
3.1 Historické údaje o diabetes mellitus Diabetes mellitus (česky úplavice cukrová, cukrovka) je onemocnění látkové výměny způsobené nedostatkem inzulínu. Patří tedy mezi metabolická onemocnění. Onemocnění bylo známo jiţ 2000 let před Kristem. První písemné zprávy jsou obsaţeny ve sbírce receptů Papyru (egyptský tzv. Ebersův papyrus)40, jehoţ vznik je datován rokem 1552 př.n.l. I řecký lékař Aretaios ve 2. století n. l. popisuje onemocnění s neuhasitelnou ţízní spojenou s nadměrným močením. Píše o podivné nemoci, jejíţ příčinou je vlhkost a chlad a při níţ se maso a kosti taví do moče. Nemocní nikdy nepřestávají močit, moč je vylučována z těla jako z otevřené hadice. Vznik a vývoj onemocnění vyţaduje určitý čas, ale dny nemocného jsou sečteny. Onemocnění dostává název diabetes mellitus neboli úplavice cukrová. V 5. století je indickými lékaři objevena sladká chuť moče, ale aţ v 15. století oddělila sladká moč pacienty s cukrovkou od ostatních nemocí s častějším močením. V 18. století byla odhalena i sladká chuť krve u nemocných. Teprve v 19. století byla zjištěna souvislost mezi slinivkou břišní a diabetem. Po chirurgickém odstranění tohoto orgánu u psa vědci Minkowski a Mering vyvolali u zvířete cukrovku, která brzy vedla ke smrti zvířete (Brázdová 2000). Osud nemocných se změnil aţ ve 20. století objevením inzulínu, který reguluje vyuţití cukru v těle. V roce 1921 Frederick Banting a Charles Best získali ze slinivky břišní psa látku, která sniţuje hladinu cukru v krvi. Odhalení tohoto tajemství znamenalo převratnou změnu v medicínském poznání a zejména v ţivotě osob trpících diabetem mellitus (Brázdová 2000, 10).
3.2 Definice diabetes mellitus Podle T. Pelikánové a V. Bartoše (1999, 11) pod pojmem diabetes mellitus rozumíme skupinu chronických metabolických chorob, jejichţ základním rysem je hyperglykémie. Diabetes mellitus vzniká v souvislosti s poruchou sekrece nebo účinku inzulínu a je provázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. V průběhu choroby se postupně rozvíjejí dlouhodobé cévní komplikace, které jsou pro diabetes mellitus specifické
40
) http://www.vyziva-cloveka.cz/news/historie-diabetu-a-objev-inzulinu1/ 33
(mikrovaskulární: retinopatie, nefropatie, neuropatie) nebo nespecifické (makrovaskulární: urychlená ateroskleróza). Stručnou charakteristiku cukrovky nabízí K. Kubát a kol. (2001). Diabetes mellitus – onemocnění charakterizované přebytkem cukru v krvi, v moči, ve své podstatě přebytkem cukru v celém těle. Definici pomocí hodnoty glykémie pouţívají Š. Svačina a A.Bretšnajdrová (2003, 20), kdy cukrovkou označují onemocnění, při němţ je glykémie nalačno vyšší neţ 7,0 mmol/l. Brázdová a kol. uvádějí hodnotu 6,7 mmol/l a vyšší (Brázdová, 2000, 16). Při vyšetření většího mnoţství osob by nad touto hladinou bylo u nás 5 % osob. Jak uvádí J. Perušičová a kolektiv (1996, 10) je diabetes mellitus celosvětově rozšířené chronické onemocnění, které postihuje obě pohlaví, všechny věkové kategorie, rasy a etnické skupiny, i kdyţ prevalence jednotlivých typů cukrovky je v různých geografických polohách a u různých ras odlišná. Dále uvádí, ţe Světová zdravotnická organizace definuje diabetes mellitus jako „stav chronické hyperglykémie, který vzniká jako následek řady zevních a genetických faktorů současně působících“.
3.3 Metabolismus a vznik diabetes mellitus K pochopení podstaty onemocnění je třeba podle L. Brázdové (2000) porozumět základům látkové výměny a její funkci. Jedním z nejdůleţitějších úkolů procesu látkové přeměny (metabolismu) je získávání energie z potravy. Kaţdý organismus potřebuje k udrţení základních ţivotních funkcí (dýchání, práce srdce a ostatních svalů, regulace teploty apod.) trvalou dodávku energie. Při větší fyzické zátěţi organismu (pohyb, práce, nemoc atd.) je potřeba energie větší. Protoţe tělu dodáváme energii ve formě potravy nárazově, musí být energie v těle uchována v zásobní podobě a odtud podle aktuálních potřeb organismu uvolňována. Jak ukazuje tabulka č. 2, musí být příjem energie a její výdej v rovnováze, jinak dochází ke změnám ve smyslu tloustnutí a hubnutí.
34
Tabulka č. 2 Projevy nerovnováhy příjmu a výdeje energie
Nadměrný přívod energie tloustnutí Nedostatečný výdej energie
Nedostatečný přívod energie hubnutí
Nadměrný výdej energie Zdroj: Brázdová 2000
Nadměrné množství stravy s nepřiměřeným malým výdejem energie je příčinou nadváhy podstatné části obyvatelstva ve vyspělých zemích. Energetickým zdrojem v potravě jsou tři skupiny ţivin: sacharidy, tuky, bílkoviny. Zdroj energie ze sacharidů je důleţitý, neboť tato přeměna je nejrychlejší. Cukry neboli sacharidy se vyskytují ve formě cukrů jednoduchých (glukóza, fruktóza), cukrů dvousloţkových (sacharóza, laktóza) a cukrů sloţených, které představuje škrob a zásobní glykogen. Glukóza, která je základním zdrojem energie, je krví roznášena ke všem buňkám těla. Hladina glukózy v krvi se nazývá glykémie a je měřena v milimolech na litr (mmol/l). Energetické vyuţití glukózy probíhá uvnitř buňky. Přestup glukózy z krve do buňky je umoţňován inzulínem (hormon produkovaný beta-buňkami v Langerhansových ostrůvcích slinivky břišní, latinsky ostrov – insula). Výdej inzulínu do krve je řízen hladinou krevního cukru – glukózy. Glukóza kolující v krvi není schopna bez inzulínu pronikat v dostatečném mnoţství do buněk a nemůţe být vyuţita k získání energie. Hladina krevního cukru stoupá nad normální hodnoty (3,3 –5,6 mmol/l nalačno, nad 6,7 mmol/l za 1 hodinu po jídle), hovoříme o hyperglykémii. Přestoupí-li glykémie určitou hodnotu, nejsou jiţ ledviny schopny cukr v krvi udrţet a začnou jej vylučovat do moče – glykosurie, odtud úplavice cukrová – diabetes mellitus (Brázdová, 2000, 18).
35
3.4 Klasifikace diabetes mellitus a jeho léčba Do počátku 80. let 20. století se ve světě neuţívala jednotná terminologie a nebyly známy přesné charakteristiky typů diabetes mellitus. Klasifikací onemocnění se zabývala i Světová zdravotnická organizace (WHO), která v roce 1980 přijímá klasifikaci vycházející zejména z klinického obrazu diabetes mellitus. Toto doporučení je modifikováno v roce 1985 (Brázdová, 2000, 11). Klasifikace diabetes mellitus dle klinické symptomatologie (WHO, Geneva 1985) Diabetes mellitus (DM) Inzulín-dependentní DM (IDDM) Non-inzulín-dependentní DM (NIDDM) a) bez obezity b) s obezitou Malnutriční DM Gestační DM (GDM) DM provázející jiná onemocnění či syndromy Porucha glukózové tolerance bez obezity s obezitou Jak dále uvádí L. Brázdová (2000, 14) je porucha glukózové tolerance určována průběhem hladin glykémie po zátěţi glukózou. Tato porucha můţe přejít v diabetes mellitus. Proto je třeba pacienty s tímto rizikem pravidelně sledovat a rozhodnout o případném léčebném opatření.
36
V roce 1997 vydala Americká diabetologická asociace (ADA) novou klasifikaci diabetes mellitus vycházející z etiologie onemocnění. Klasifikace diabetes mellitus dle etiologie (ADA, 1997) I.
Diabetes mellitus 1. typu A. autoimunní B. idiopatický
II. Diabetes mellitus 2. typu III. Ostatní specifické typy diabetes mellitus IV. Gestační diabetes mellitus
3.4.1 Diabetes mellitus 1. typu Nová klasifikace je přínosem pro potřeby praktické diabetologie, včetně rozdělení diabetes mellitus 1. typu do dvou podtypů. Příčinou je vţdy destrukce beta-buněk (beta-buňky ve slinivce břišní vyrábějí inzulín) 41, vedoucí k absolutnímu deficitu inzulínu, (dříve se pro tento typ cukrovky pouţívala synonyma – juvenilní diabetes mellitus, diabetes mellitus dětí a mladistvých, vzhledem k výskytu u pacientů v první třetině ţivota). Diabetes mellitus 1. typu A provází zničení buněk autoimunním procesem, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Diabetes mellitus 1. typu B byl popsán v africké a asijské populaci, jeho etiologie není známá (Rybka a kol. 2006, 29). Cukrovka 1. typu je nevyléčitelná a nemocní jsou po celý zbytek ţivota odkázáni na inzulínové injekce. I kdyţ dnešní věda doposud nenašla ţádnou moţnost, jak zabránit tomuto onemocnění, pacienti by se měli co nejvíce snaţit předcházet vzniku doprovodných chorob souvisejících s cukrovkou (Botterman,
Koppelwieserová
2008). Cukrovka 1. typu se podle J. Lébla, Š. Průhové a kolektivu (2005) vyskytuje asi u 5 % lidí z celkového počtu všech diabetiků.
3.4.2 Diabetes mellitus 2. typu Diabetes mellitus 2. typu, non-inzulíndependentní diabetes mellitus se rozvíjí pomaleji a dlouhou dobu můţe probíhat latentně bez příznaků. K manifestaci (jako následku genetické predispozice a vlivů vnějšího prostředí, jak uvádí J. Perušičová a kolektiv 1996) dochází častěji v pozdějším věku, proto bývá nazýván adultním typem cukrovky. Podstatou je inzulínová rezistence s nedostatečným účinkem inzulínu ve tkáních. Léčba spočívá především v časné dietě a perorálních antidiabeticích (Brázdová 2000, 13). 41
) http://www.zivotacukrovka.cz/vedci-prisli-na-to--jak-podporit-rust-beta-bunek 37
Antidiabetika jsou určena pojišťovnami i svými indikacemi zatím pouze k léčbě cukrovky. Diabetes mellitus 2. typu je však onemocnění definované spíše kvantitativně neţ kvalitativně. Není proto překvapením, ţe se ukazuje, ţe úloha některých antidiabetik můţe začít jiţ u osob s porušenou glukózovou tolerancí nebo s glykémií v pásmu porušené glykémie nalačno, tedy mezi 5,6 – 6,9 mmol/l. Proto Americká diabetologická společnost v roce 2008 doporučila podání metforminu (metformin je lék sniţující hladinu cukru v krvi a inzulínovou rezistenci a zpomalující zhoršování cukrovky 2. typu)42 u těchto pacientů s riziky jiţ před vznikem diabetes mellitus (Svačina 2008, 11). Jak uvádí J. Rybka a kolektiv (2006, 35) vyskytuje se diabetes mellitus 2. typu u 85 – 90 % všech nemocných s diabetem mellitus. Klinická manifestace je nenápadná, symptomatologie chudá, nezřídka se manifestuje aţ chronickými diabetickými komplikacemi. Onemocnění můţe probíhat aţ 18 let latentně, záchyt bývá často náhodný. U obou typů diabetes mellitus (1. a 2. typ) je hladina glukózy vysoká a můţe způsobit příznaky, jako je: Ţízeň Časté močení (polyurie) Únava Rozmazané vidění Ztráta hmotnosti Nicméně přibliţně 50 % pacientů s diabetem mellitus 2. typu je asymptomatických a jsou diagnostikováni náhodně. Diabetes mellitus je závaţné onemocnění a můţe vést k těţkým komplikacím, není-li včas diagnostikován a správně léčen. Oba typy cukrovky postihují oči, ledviny, nervy a velké krevní cévy, coţ vede k poruchám vidění, amputacím, selhávání ledvin a infarktu myokardu. Těmto komplikacím lze předcházet nebo mohou být oddáleny provedením časné diagnózy a odpovídající léčbou.43 Hlavním cílem léčby, jak uvádí J. Perušičová a kolektiv (1996, 39), je zajistit nemocnému přiměřenou kvalitu ţivota bez akutních a chronických komplikací. Léčba cukrovky neznamená pouze léčbu hyperglykémie, ale také léčbu celého komplexu symptomů provázejících jednotlivé typy cukrovky. Prevencí závaţných komplikací úplavice cukrové jsou trvale dosaţené hladiny glykémií, které se co
42 43
) http://www.lecbacukrovky.cz/cs/slovnicek-diabetika/metformin__s572x7446.html ) http://www.novonordisk.cz/documents/article_page/document/typ2_priznaky_a_rizikove_faktory.asp 38
nejvíce blíţí normálním hodnotám, normální hladiny lipidů, inzulinémie a normotenze. Skupina expertů z Evropské asociace pro studium diabetes mellitus (EASD) vypracovala standardní kritéria kompenzace diabetes mellitus 2. typu, která jsou uvedena v tabulce č. 3. Tabulka č. 3 Kritéria kompenzace diabetes mellitus 2. typu (podle expertů EASD) Kompenzace
Výborná
Uspokojivá
nalačno
< 6,5
< 7,8 mmol/l
1 hodina po jídle
< 8,5
< 10,0mmol/l
2 hodiny po jídle
< 7,8
< 8,8 mmol/l
Glykémie
Glykovaný hemoglobin < 6,5
< 7,5 %
Cholesterol
< 5,2
< 5,2 mmol/l
HDL-cholesterol
> 1,1
> 0,9 mmol/l
Triacyglycerol
< 1,7
< 2,2 mmol/l
BMI – ţeny
< 24
< 26
muţi
< 25
< 27
< 130/80
< 140/90 mmhg
Krevní tlak
Zdroj: Perušičová a kol. 1996 Léčba úplavice cukrové je vţdy záleţitostí individuální. Před jejím zahájením musí lékař podle J. Perušičové a kolektivu (1996, 40) zváţit: Způsob ţivota nemocného Stravovací návyky Míru fyzické aktivity Závaţnost přidruţených chorob Uţívané léky
39
Taktiku léčby úplavice cukrové 2. typu významně ovlivní: Věk nemocného BMI [Body Mass Index = hmotnost (kg) / výška (m)²] Výsledky laboratorních vyšetření Iniciální a základní léčbou cukrovky 2. typu zůstává dieta a přiměřená fyzická aktivita. Teprve pokud tato léčba nezajistí během 2 – 3 měsíců uspokojivou kompenzaci cukrovky, přidávají se perorální antidiabetika, eventuelně inzulín. Úspěšnost léčby je aţ v 50 % závislá na edukaci nemocného, to znamená na jeho výchově, poučení a motivaci. Léčebné moţnosti u úplavice cukrové 2. typu: Dieta Fyzická aktivita Perorální antidiabetika Inzulín Edukace V boji s diabetem mellitus svoji nezastupitelnou roli hraje prevence (Svačina 2008, 10). Přestoţe v této oblasti poznatků přibývá, u nás i ve světě preventivní postupy v souboji s realitou prohrávají. Hlavní problémy vznikají při obtíţné praktické realizaci preventivních opatření. Problémem je malá ochota jednotlivců měnit svůj ţivotní styl. Cukrovka dlouho nebolí a nezpůsobuje komplikace, proto se osoby v riziku dají těţko přesvědčit ke spolupráci v reţimových opatřeních. Z toho důvodu má větší šanci na uplatnění v praxi farmakologická prevence vzniku diabetes mellitus. Je daleko snadnější brát preventivně tablety neţ měnit ţivotní styl (viz výše uvedené preventivní podávání metforminu).
3.4.3 Ostatní specifické diabetes mellitus Cukrovkou bývají dosti často provázena onemocnění ţláz s vnitřní sekrecí. Patří sem zvýšená i sníţená funkce štítné ţlázy, zvýšená funkce kůry nadledvin a podvěsku mozkového. Cukrovka většinou nebývá příliš těţká, rozhodující je závaţnost základního onemocnění. Rovněţ řada chorob slinivky břišní bývá spojena s výskytem cukrovky (nejčastěji jde o chronický zánět slinivky – pankreatitis). Z mnoha léků, které spíše neţ vyvolat cukrovku mohou urychlit její vznik, je moţno jmenovat Prednison, léky na odvodnění – diuretika, některé hormony (Anděl 1999, 14). 40
3.4.4 Gestační diabetes mellitus Tento typ se manifestuje v průběhu druhé poloviny těhotenství. Většinou po porodu zmizí, avšak u jedné třetiny se objeví brzy po skončení těhotenství znovu, nebo dokonce vůbec nezmizí. U druhé třetiny ţen vznikne diabetes mellitus 2. typu do dvaceti let po porodu. U poslední třetiny se jiţ neobjeví vůbec. Diabetes mellitus vznikne v těhotenství častěji u těch ţen, které mají značný přírůstek tělesné hmotnosti (Anděl 1999, 15).
3.5 Epidemiologie diabetes mellitus Epidemiologie je věda o vzniku a šíření nemoci v lidské populaci. Jejím cílem je identifikace zdravotního problému a jeho řešení. Epidemiologie poskytuje teoretický základ pro preventivní medicínu. Jak dále uvádí J. Perušičová a kolektiv (1996, 17) je dnes na základě řady epidemiologických studií evidentní, že diabetes mellitus 2. typu je geneticky determinované onemocnění, jehoţ manifestace je závislá na ţivotním stylu. Závěry všech studií jsou jednoznačné: zvýšení životní úrovně = zvýšení výskytu diabetes mellitus 2. typu. Podle J. Rybky a kolektivu (2006, 23) je diabetes mellitus epidemie (časově a místně ohraničený hromadný výskyt nemoci) šířící se celým světem, přičemţ epidemie lze sotva kdy dostat pod kontrolu, pokud nejsou identifikovány jejich příčiny, nebo přinejmenším terapie zacíleny na usměrnění jejich devastujících důsledků. Autor s kolektivem dále uvádí, ţe Světová diabetická federace na základě údajů z roku 2003 (kdy bylo na světě 150 milionů diabetiků) odhaduje nárůst na 300 milionů v roce 2025, přitom u 9 z 10 případů se bude jednat o diabetes mellitus 2. typu. Obdobně situaci hodnotí i T. Edelsberger (2007, 17) – diabetes mellitus má podle něj charakter epidemie. Pryč jsou doby, kdy byl diabetik v nemocnici spíše ojedinělým případem, nyní jsou naopak pacienti netrpící cukrovkou, zvláště na některých odděleních, často v menšině. Zejména v rychle se rozvíjejících ekonomikách tzv. „třetího světa“ mají křivky incidence (nemocnost, demografický ukazatel počtu nových onemocnění k počtu obyvatel) a prevalence (demografický ukazatel, poměr počtu nemocných k počtu obyvatel)44 diabetes mellitus alarmující průběh.
44
) http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/incidence, prevalence 41
Podle údajů J. Perušičové (2011, 19) se počet pacientů s cukrovkou 2. typu v České republice od roku 1977 ztrojnásobil. Vzhledem k prudkému nárůstu prevalence v posledním období se často hovoří o epidemii nebo dokonce o pandemii (hromadný výskyt onemocnění postihující obyvatelstvo bez prostorového omezení)45 cukrovky. Největším problémem je zvýšení počtu pacientů s cukrovkou v zemích s rozvinutou a rozvíjející se ekonomikou. Příčiny zvyšujícího se počtu pacientů s diabetes mellitus 2. typu je nadměrný energetický příjem a sniţující se fyzická aktivita u geneticky predisponovaných jedinců. Nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie vede k výraznému zvýšení prevalence obezity, která je důleţitým rizikovým faktorem pro rozvoj diabetes mellitus 2. typu. Výše uvedené konstatování o epidemii či dokonce pandemii dokládají následující grafy č. 6, 7 a 8. První v publikaci z roku 2008 uveřejňuje Š. Svačina (2008, 9). Jedná se o odhad Světové zdravotnické organizace (WHO), který předpovídá další vzestup onemocnění cukrovkou. Růst počtu diabetiků ve světě zatím plně podporuje nepříznivý odhad mezi roky 2000 aţ 2025, jak ukazuje graf č. 6. Graf č. 6 Prevalence diabetes mellitus 2. typu se celosvětově zvyšuje Počet dospělých celosvětově s diabetem 2. typu (v milionech)
350
300
300 250 200 150
143
154
r. 1997
r. 2000
100 50 0 r. 2025
Zdroj: Svačina 2008 Novější údaje nabízí i J. Perušičová (2011, 18), která pracuje s daty Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR), kde nejčerstvější data jsou z roku 2008, jak ukazuje graf č. 7. Pro statistická data a odhady ve světě pak pouţívá údaje od Mezinárodní diabetické federace (International Diabetes Federation – IDF). 45
) http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/pandemie 42
Graf č. 7 Počet léčených diabetiků v ČR v roce 2008: celkem 773 000, poměr DM 2. typu 709 000 (92 %) k DM 1. typu 64 000 (8 %)
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2010 Graf č. 8 ukazuje poměrně strmý nárůst prevalence DM ve světě v průběhu dalších 20 let podle údajů Mezinárodní diabetické federace (International Diabetes Federation – IDF). Graf č. 8 Prevalence DM v roce 2010 a předpokládaná v roce 2030 ve světě Prevalence DM v r. 2010 a předpokládaná v r. 2030 ve světě v milionech podle IDF 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
439
285
r. 2010
r. 2030
Zdroj: International Diabetes Federation 2011 Důleţité je téţ zdůraznit, ţe výskyt cukrovky stoupá s věkem a v posledních letech se stále zvyšuje, dále byla prokázána i jasná souvislost s růstem BMI (Svačina, Bretšnajdrová 2003, 34).
43
3.6 Prevence diabetes mellitus Úloha genetického základu u diabetes mellitus je nesporná (Zamrazil, Vondra, Šimečková 1997, 43). I kdyţ intenzivní studie lidského genomu probíhají, zatím touto cestou řešit diabetes mellitus a jeho komplikace nedovedeme. Víme však, ţe na vzniku a rozvoji diabetes mellitus se podílejí zevní faktory. Mezi ně patří zejména: Celková ţivotospráva – nedostatek pohybu, stres, civilizační faktory Změna výţivy – cukry, tuky x vláknina, energetická hodnota, růst hmotnosti, obezita Změny sloţení populace – stárnutí populace, vyšší věk Toxické a lékové vlivy – kouření, alkohol, kortikoidy, cytostatika Stručně rizikové faktory definuje také J. Perušičová a kolektiv (1996, 114): Věk Obezita Fyzická inaktivita Při znalosti těchto faktorů se lze zaměřit na preventivní opatření. Podle Š. Svačiny (2008, 109) výskyt cukrovky celosvětově i u nás závratně stoupá. Proto jsou preventivní opatření nezbytná. Diabetes mellitus je jedním z onemocnění, kde je prevence skutečně reálná. Preventivními postupy můţe být tak ovlivněna nejen mortalita a morbidita populací, ale také náklady na zdravotní péči. Léčba cukrovky je totiţ drahá, neboť zahrnuje nejen léky, ale také náklady personální, náklady na léčebné pomůcky a také náklady na časté specifické a nespecifické komplikace cukrovky. Americká diabetologická asociace doporučuje u diabetes mellitus 2. typu tato preventivní opatření: Vyhledávat diabetes mellitus u osob starších 45 let s BMI nad 25 kg/m² pomocí glykémie nalačno Vyhledávat diabetes mellitus u osob mladších 45 let s BMI nad 25 kg/m² a dalším rizikovým faktorem (gestační diabetes mellitus v anamnéze, hypertenze, dyslipidemie, ve Spojených státech i rizikové etnikum) Počet diabetiků 1. typu ve světě rovněţ narůstá, v České republice má také stoupající tendenci. Dnes částečně umíme pomocí antigenů detekovat jedince ohroţené autoimunitou, a tedy i cukrovkou 1. typu. Svoji roli zde kromě genetických vloh hraje i zevní prostředí – zde 44
se klade do spojitosti především časný příjem kravského mléka, resp. kratší doba kojení a virové infekce, coţ by se mohlo podílet na vzniku autoimunitní reakce proti beta-buňkám. Proto se za racionální preventivní opatření u diabetes mellitus 1. typu dnes povaţuje jen prodlouţení doby kojení. Zcela nezbytnou je i prevence tzv. sekundární, tedy prevence zabraňující výskytu komplikací u pacientů léčených pro diabetes mellitus. Jde především o léky mající vliv na hladinu glykémie a tím na sníţení výskytu cévních, očních, ledvinných a dalších onemocnění, typických pro diabetes mellitus, dále se jedná o léky působící pozitivně na vývoj hmotnosti. Všechny preventivní strategie podle Š. Svačiny (2008, 131) zaznamenaly významné úspěchy. Důleţité je psychologické zvládnutí motivace pacientů k vytrvání zejména v reţimových a dietních opatřeních. Potřebu edukace zdůrazňuje i M. Kvapil (in Perušičová a kol. 1996, 68), kdy právě edukaci v diabetologii staví do popředí před jinými lékařskými obory. Cílem edukace je modifikovat pozitivně chování nemocného takovým způsobem, aby byla léčba jeho choroby maximálně úspěšná. Pod pojmem edukace rozumíme výchovu, vzdělávací proces, předávání informací nemocnému, výuku nových návyků, stereotypů. Základním předpokladem účinné edukace je dostatečná motivace nemocného, kterou se snaţíme o dosaţení maximální spolupráce diabetika, pozitivního vztahu, disciplinovanosti atd. Jak zmiňuje T. Edelsberger (2007, 239): „do kaţdodenní praxe v ordinaci praktického lékaře či v diabetologické poradně se kromě edukace pacientů o dietě dostávají i informace o komplexní změně ţivotního stylu s důrazem na zvýšení pohybové aktivity a energetického výdeje. Uvědomění vlastní zodpovědnosti za své zdraví je tou nejlepší léčbou samo o sobě, tak jako kaţdá prevence. Bude sice trvat ještě několik generací, neţ se zbavíme historicky podmíněného chování a zkreslených představ o svém zdraví jako o hodnotě, za kterou je bezvýhradně zodpovědná společnost. Zatím aţ příliš často pacient vchází do ordinací lékařů s jednoznačným postojem: tak tady jsem, kdyţ uţ tu musím být, starejte se. Kéţ by se vynalezl zázračný „brainwashing“, který by vymýtil tuto lichou představu a nalil by do pacientů ochotu k pravidelným preventivním prohlídkám, zdravému ţivotnímu stylu a odpor ke kouření“.
45
4
Dopady ekonomických aspektů léčby diabetes mellitus
4.1 Diabetes mellitus jako zdravotní a ekonomická hrozba Diabetes mellitus se stává pro budoucnost zdravotní a ekonomickou hrozbou. Největší náklady pro zdravotní systém způsobuje diabetes mellitus především potřebou léčby dlouhodobých komplikací. Proto je nezbytná důkladná analýza současné kvality léčby tohoto onemocnění, aby výskyt komplikací byl co nejniţší. Diabetes mellitus je typickým modelem chronického celoţivotního onemocnění, který je provázen postupně se vyvíjejícími komplikacemi (kardiovaskulární onemocnění, renální, neurologické či oční komplikace). Komplexní pohled na diabetes mellitus v dlouhodobém časovém horizontu s výpočtem ekonomických dopadů léčebných a preventivních postupů v dlouhodobém horizontu (desítky let) přináší farmakoekonomika.46 Při práci s tímto závaţným zdravotně ekonomickým problémem byly v loňském roce odhadnuty náklady na diabetes mellitus pro Velkou Británii. Agentura Diabetes UK (největší dobročinná organizace Spojeného království pomáhající osobám s diabetes mellitus nebo s rizikem tohoto onemocnění, poskytující informace nejen pacientům, ale i profesionálům za účelem zvyšování kvality péče v celém systému, provádějící výzkumy v oblasti péče, léčby i prevence všech typů cukrovky, formou kampaní se snaţí zabránit rostoucímu trendu výskytu cukrovky47 ukázala, ţe 10 % nákladů Národní zdravotní sluţby (NHS) jde právě na léčbu tohoto onemocnění. Za rok 2008 se jedná o částku ve výši 9 miliard liber ročně (jeden milión liber za hodinu). Pokud si k výše uvedeným informacím připojíme informace o nárůstu počtu diabetiků (srovnávající tento trend aţ s epidemií) z předchozích kapitol (např. Š. Svačina 2008), pak skutečně platí T. Doleţalem (2011) uvedené tvrzení o cukrovce jako o zdravotní a ekonomické hrozbě. Ostatně Světová zdravotnická organizace hovoří (září 2011) o cukrovce jako o břemeni, které narůstá celosvětově, především v rozvíjejících se zemích.48 Příčiny jsou komplexní, ale ty hlavní spatřuje v rychle se zvyšující nadváze, obezitě a fyzické inaktivitě.
46) http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitus-typu-2-459214 47) http://www.diabetes.org.uk/About_us/Who_we_are/ 48) http://www.who.int/features/factfiles/diabetes/en/index.html
46
4.2 Náklady na diabetes mellitus 2. typu v České republice Mezi prvními přicházejí v České republice (ČR) s komplexní farmakoekonomickou analýzou aspektů léčby diabetes mellitus D. Bartášková, R. Koţnarová a M. Kvapil (2004). Uvádějí, ţe celkové roční náklady na terapii cukrovky v ČR v roce 2002 činily 8,35 miliardy Kč a celkové roční náklady na terapii chronických komplikací diabetes mellitus pak 8,63 miliardy Kč. Celková částka na léčbu diabetes mellitus a jeho komplikací tak dosáhla 13,4 % z celkových výdajů na zdravotnictví, které byly hrazeny ze zdravotního pojištění. Pro ilustraci jen několik ekonomických dat v tabulce č. 4. Tabulka č. 4 Odhad ročních nákladů léčby jednoho diabetika Odhad ročních nákladů léčby diabetes mellitus u jednoho pacienta Způsob léčby
Náklady (Kč)
Dieta
6 087
Perorální antidiabetika
14 704
Perorální antidiabetika + inzulín
15 941
Zdroj: Bartášková, Koţnarová, Kvapil 2004 Obdobně lze zpracovat i náklady na léčbu jednotlivých druhů komplikací, jak uvádí následující tabulka č. 5. Tabulka č. 5 Odhad ročních nákladů léčby komplikací cukrovky u jednoho pacienta Odhad ročních nákladů léčby komplikací cukrovky u jednoho pacienta Komplikace
Náklady (Kč)
Nefropatie Hemodialýza Retinopatie Slepota Transplantace slinivky břišní Amputace Diabetická noha
7 173 2 161 603 8 414 16 606 659 677 60 945 72 191
Zdroj: Bartášková, Koţnarová , Kvapil 2004 Uvedená analýza se věnovala i moţnostem širšího uplatnění moderních způsobů léčby (častější denní monitorace hodnot glykémií s častějším dávkováním inzulínu, pouţívání inzulínových per), i kdyţ finančně náročnějším. Ve svých důsledcích však autoři dospívají 47
k závěru, ţe náklady na léčbu komplikací diabetes mellitus (viz tabulky výše) jsou tak vysoké, ţe vyšší výdaje na zajištění optimální metabolické kontroly cukrovky draţším způsobem léčby mohou přinést díky oddálení pozdních komplikací finanční úspory. Další data přináší farmakoekonomická analýza typu cost-of-illnes provedená koncem roku 2007, která měla za cíl vyčíslit náklady na jednoho průměrného diabetika 2. typu v našich podmínkách.49 Zvolen byl tzv. „bottom-up“ přístup, který znamená, ţe byla anonymní data pacientů v ordinacích diabetologů. Jednalo se o retrospektivní analýzu za minulých šest měsíců od návštěvy v ordinaci lékaře. Perspektivou nákladové analýzy byl pohled plátce zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Kalkulovány byly úhrady léčiv, ambulantní a nemocniční péče podle aktuálních číselníků. Analýza byla provedena na základě souboru 495 pacientů s průměrným věkem 63 let, 52 % bylo muţů. Průměrná doba od diagnózy diabetes mellitus byla deset let. Ve starobním důchodu bylo 56,2 % sledované populace, invalidní důchod pobíralo 10 % sledovaných. V tabulce č. 6 jsou uvedeny základní charakteristiky sledovaného souboru. Tabulka č. 6 Základní charakteristiky souboru pro farmakoekonomickou analýzu Parametr
Hodnota
Váha (muţ/ţena)
92,6/82,0 kg
Obvod pasu (muţ/ţena)
103,2/97,4 cm
BMI (muţ/ţena)
29,9/31,1
Průměrný TK
141/80 mm Hg
Zdroj: Postgraduální medicína 2007 Sledovány byly rovněţ diabetické komplikace členěné na mikrovaskulární a makrovaskulární.50 Výsledky ukazují, ţe v průměru po deseti letech od záchytu diagnózy cukrovky 2. typu má jiţ přes 49 % pacientů alespoň jednu mikrovaskulární a přes 44 % pacientů alespoň jednu makrovaskulární komplikaci diabetes mellitus. Pro odpovídající analýzu nákladů bylo nezbytné vyjádřit náklady na farmakoterapii, ambulantní léčbu, hospitalizace, diagnostiku a laboratorní vyšetření, fyzioterapii a lázně. Pouze dietou bylo léčeno 10,51 % pacientů, perorálními antidiabetiky 49,9 % a na inzulínech 49 50
) http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitus-typu-2-459214 ) http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitus-typu-2-459214 48
bylo 39,6 % pacientů. Analýzou perorálních antidiabetik bylo zjištěno, ţe 38 % diabetiků 2. typu je léčeno monoterapií metforminem, 36 % kombinací metforminu a derivátů sulfonylurey a 16 % monoterapií deriváty sulfonylurey. Struktura inzulinoterapie vypadala následovně – 45 % bylo léčeno humánními inzulíny, 25 % pacientů analogy, ostatní potom různými kombinacemi humánních inzulínů a analog. Hypolipidemika uţívalo 63,4 % a antihypertenzíva 82,2 % pacientů. Základním cílem sběru dat bylo vyjádřit náklady na ambulantní a nemocniční péči. V období šesti měsíců došlo k návštěvě diabetologa u 98,99 % pacientů s průměrnou frekvencí 2,3 krát, 91,31 % navštívilo praktického lékaře s četností třikrát a časté byly i návštěvy u specialistů – očního lékaře (45,05 %), kardiologa (24,65 %) a neurologa (18,79 %). Ve sledovaném období bylo hospitalizováno 16,16 % pacientů s průměrnou délkou hospitalizace 12,5 dne. Nejčastější příčinou byla terapie komplikací (kardiologických, očních, neurologických). Na základě těchto údajů bylo moţné kalkulovat přímé zdravotní náklady jednoho průměrného diabetika 2. typu. Výsledky jsou uvedeny v tabulce č. 7. Z výsledků jednoznačně vyplývá, ţe největší poloţku v nákladech tvoří hospitalizace pro diabetické komplikace. Náklady na ambulantní péči tvoří jen 4 % přímých zdravotních nákladů. Součástí dotazníku byla také otázka pro pacienta na výši jeho měsíčního doplatku na předepsané léky (235 Kč) a měsíční výdaje na volně prodejné léky (97 Kč). Tabulka č. 7 Průměrné roční náklady na diabetika 2. typu v ČR Typ nákladů Hospitalizace
Náklady v Kč
Vyjádřeno v %
15 824
61,0
Ambulantní péče
1 741
7,0
Inzulíny
3 974
15,0
Perorální antidiabetika
1 026
4,0
Hypolipidemika
2 191
9,0
Antihypertenziva
1 102
4,0
25 858
100,0
Celkem
Zdroj: Postgraduální medicína, 2007 Jaký je tedy celkový podíl přímých zdravotních nákladů na diabetiky 2. typu na celkových nákladech na zdravotnictví v České republice? Podle informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR bylo v České republice v roce 2006 celkem 49
678 760 diabetiků 2. typu. Při průměrných ročních nákladech 25 858 Kč na jednoho diabetika tak docházíme k částce 17,5 miliardy Kč ročně. Při základu 180 miliard ze zdravotního pojištění tak terapie diabetes mellitus 2. typu tvoří více neţ 10 % celkových zdravotních nákladů v naší republice. Tímto číslem se vyrovnáváme údajům z Velké Británie a je to více neţ v Německu (6,5 %), Itálii (6,6 %) nebo Francii (3,4 %). Výše uvedená a diskutovaná čísla jednoznačně ukazují, ţe diabetes mellitus je nejen zdravotní, ale také ekonomickou hrozbou budoucnosti a je třeba analyzovat současnou kvalitu léčby pro co nejniţší výskyt dlouhodobých komplikací, které jsou největšími náklady pro zdravotní systém.51
4.3 Náklady na diabetes mellitus 2. typu v Evropě Jak uvádí T. Doleţal (2009) je diabetes mellitus chronické celoţivotní onemocnění, které vedle zkrácení očekávané délky ţivota a sníţení kvality ţivota, také generuje významné náklady pro zdravotní systém. Přitom většina nákladů jde na léčbu komplikací diabetes mellitus (kolem 60 % v zahraničních farmakoekonomických analýzách). Ekonomickou náročnost zdůrazňuje L. Ettaro a kolektiv v roce 2004 konstatováním skutečnosti, ţe náklady na zdravotní péči diabetika jsou ve srovnání s běţnou populací dvoj- aţ pětinásobkem výdajů. Podle T. Doleţala (2009) je prvním krokem ve farmakoekonomické analýze kalkulace přímých a nepřímých zdravotních nákladů v daném zdravotním systému. Tyto náklady jsou obtíţně přenositelné mezi jednotlivými zeměmi, protoţe finanční toky, hodnota práce, vztah mezi zdravotním a sociálním systémem jsou odlišně nastaveny. Celá řada zahraničních studií ukazuje, ţe léčba komplikací diabetes mellitus převyšuje 50 % nákladů na léčbu této diagnózy (např. v USA přibliţně 60 %, Švédsku 58 %, UK 60 %.). To znamená, ţe nedostatečná kompenzace/léčba cukrovky přinese v budoucnu značný nárůst nákladů na léčbu dlouhodobých komplikací a naopak nové léčebné metody a účinnější léky mohou přes svou vyšší cenu přinést úspory v budoucnosti. Panevropská farmakoekonomická studie typu cost-of-illness (náklady onemocnění) CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe - Type 2 – náklady na diabetes mellitus 2. typu v Evropě) ukázala, ţe náklady na jednoho průměrného diabetika 2. typu jsou 2 843 € ročně. Nejniţší náklady jsou vynaloţeny na pacienta bez komplikací (1 505 €) a dále rostou v 51
) http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitus-typu-2-459214 50
přítomnosti mikrovaskulární komplikace (2 563 €), makrovaskulární komplikace (3 148 €), nebo kombinace obou (5 226 €), jak uvádí B. Jonsson (2002). Význam studie je dán skutečností, ţe vůbec poprvé byly kvantifikovány přímé zdravotní náklady cukrovky 2. typu v osmi evropských zemích (Belgie, Francie, Německo, Itálie, Nizozemí, Španělsko, Švédsko a Velká Británie) podle stejného protokolu52.
52
) http://eurheartjsupp.oxfordjournals.org/content/7/suppl_D/D14.full
51
Praktická část 5
Cíl praktické části výzkumu Zjistit, kolik lidí nemocných s diabetes mellitus ze zkoumaného vzorku trpí nadváhou Zjistit přítomnost komplikací diabetes mellitus a jiných civilizačních chorob u zkoumaného vzorku Zjistit úroveň poučení o diabetes mellitus poskytované zdravotníky Zjistit případná omezení léčby z ekonomického pohledu nemocných s diabetes mellitus Zjistit přítomnost rizikového chování (kouření) Zjistit ve sledovaném vzorku úroveň fyzické aktivity u lidí s diabetes mellitus
52
6
Hypotézy výzkumu 1. Výskyt obezity bude u diabetiků vyšší neţ je statistický průměr české populace 2. Pacienti s diabetes mellitus si budou stěţovat na nedostatečnou edukaci ze strany zdravotnických pracovníků a pracovišť 3. Pohybová aktivita bude u pacientů s diabetes mellitus na nízké úrovni 4. U pacientů s diabetes mellitus nebudou převaţovat kuřáci 5. Finanční zátěţ pacientů v souvislosti s léčbou cukrovky nebude významná
53
7
Charakteristika zkoumaného vzorku Dotazníkové šetření bylo provedeno u nemocných, kterým bylo diagnostikováno
onemocnění úplavicí cukrovou a kteří byli hospitalizováni v nemocnici pro jiné onemocnění neţ diabetes mellitus; dále u ambulantních pacientů s diabetes mellitus, kteří se dostavili do diabetologické poradny na pravidelnou kontrolu. Dotazníků bylo vydáno celkem 150; vyplnilo a vrátilo jej celkem 136 dotazovaných. Mezi nimi byla menší převaha muţů nad ţenami (75/61) s vyšším věkem pohybujícím se nad 60 let (celkem tři čtvrtiny nemocných); dokonce skupina nad 75 let činila 40 %. Hmotnost nemocných byla nadprůměrná – nadváhou a obezitou trpělo více neţ 75 %.
54
8
Metodika práce
8.1 Použitá výzkumná metoda Výzkum byl realizován kvantitativní formou. Vlastní šetření bylo provedeno formou dotazníkového šetření. Byla respektována naprostá dobrovolnost a anonymita dotazovaných. V dotazníku byl vysvětlen účel výzkumu a způsob vyuţití získaných dat. V rámci základní identifikace byly zjišťovány: pohlaví a věk pacientů, jejich výška a váha za účelem vypočítání BMI, vzdělání a dále způsob léčby diabetes mellitus (viz Příloha č. 1). Ve výzkumné části byly kladeny dotazy na přítomnost komplikací cukrovky a dalších základních civilizačních chorob a jejich rizikových faktorů. Výzkum se zabýval i úrovní poučení pacientů o jejich onemocnění
ze
strany
zdravotnického
personálu
a
případné
omezení
léčby
z
ekonomických důvodů. Dotaz směřoval i na zjištění aktivity samotných nemocných v oblasti prevence. Celkem dotazník obsahoval 17 otázek. Šetření probíhalo v měsících leden - březen roku 2012.
55
9
Výsledky Výsledky provedeného výzkumu byly vyhodnoceny vţdy s ohledem na pohlaví
pacientů; toto zohlednění je uvedeno jen v případech, kde se výsledky významně statisticky liší. Vyhodnocení je komentováno a pro názornost zpracováno graficky s uvedením příslušných získaných hodnot, včetně procentuálního vyjádření.
9.1 Vyhodnocení Dotazníku pro závěrečnou bakalářskou práci na téma: Civilizační choroby – diabetes mellitus 1. Pohlaví Z celkového počtu 150 oslovených nemocných s úplavicí cukrovou bylo vyplněno a odevzdáno 136 dotazníků. Z toho počtu bylo 61 (45 %) ţen a 75 (55 %) muţů, jak ukazuje tabulka č. 8 a graf č. 9. Jednalo se o náhodně vzniklou skupinu dotazovaných v danou dobu hospitalizovaných či ambulantně ošetřovaných. Tabulka č. 8 Počty a pohlaví zkoumaného vzorku Pohlaví
Počet
Počet (%)
Muţi Ţeny Celkem
75 61 136
55 45 100
Graf č. 9 Počty a pohlaví zkoumaného vzorku
56
2. Věková struktura Věkovou strukturu oslovených nemocných ukazuje tabulka č.9 a graf č. 10, kde je patrno jejich věkové rozloţení. Mladší nemocní (do 60 let) byli s velkou převahou muţi; ţeny do 60 let byly pouze dvě. Ze čtyř zvolených věkových kategorií byla nejvíce zastoupena skupina od 75 let výše. Tabulka č. 9 Věková struktura zkoumaného vzorku nemocných s úplavicí cukrovou – počty v jednotlivých věkových kategoriích Věková struktura 18 aţ 45 let 45 aţ 60 let 61 aţ 75 let 75 let a více Celkem
Počet
Počet (%)
14 21 47 54 136
10 15 35 40 100
Graf č. 10 Věková struktura zkoumaného vzorku nemocných s úplavicí cukrovou – počty v jednotlivých věkových kategoriích
Protoţe je tabulky č. 9 a z grafu č. 10 patrná jasná hranice v počtech nemocných v polovině zvolených věkových skupin, byl vytvořeny ještě tabulka č. 10 a graf č. 11, který tuto hranici respektují a je z nich patrné, ţe zkoumaná skupina nemocných s úplavicí cukrovou se členila na dvě nestejně velké části, kde hranicí bylo šedesát let věku. Pod touto hranicí bylo 35 osob, nad ní 101 osob, takţe mladší skupina činila jednu čtvrtinu, starší pak tři čtvrtiny nemocných, coţ přesně odpovídá četnosti výskytu úplavice cukrové v České republice (L. Brázdová 2000; Zdravotnická ročenka České republiky 2010, 2011).
57
Tabulka č. 10 Věková struktura zkoumaného vzorku nemocných s úplavicí cukrovou, kde hranici tvoří věk 60 let Věková struktura Pod 60 let Nad 60 let Celkem
Počet
Počet (%)
35 101 136
26 74 100
Graf č. 11 Věková struktura zkoumaného vzorku nemocných s úplavicí cukrovou, kde hranici tvoří věk 60 let
3. Index tělesné hmotnosti (Body Mass Index – BMI) Na základě dotazu na výšku a váhu byla po vypočtení indexu tělesné hmotnosti skupina nemocných roztříděna do jednotlivých hmotnostních kategorií podle celosvětově uznávaného schématu (viz kapitola 2.5 Obezita). V našem vzorku byli zastoupeni nemocní všech kategorií s výjimkou poslední kategorie – obezity 3. stupně (BMI 40 a více). Na tabulce č. 11 a grafu č. 12 je vidět podrobné rozdělení. Je potřeba konstatovat, ţe skupina muţů a ţen se z pohledu tohoto parametru nelišila. Tabulka č. 11 Struktura nemocných úplavicí cukrovou rozdělená podle BMI Struktura nemocných s diabetes mellitus podle BMI Podváha Norma Nadváha Obezita 1. stupně Obezita 2. stupně Celkem
Počet
Počet (%)
2 29 46 37 22 136
1 21 34 27 16 100 58
Graf. č 12 Struktura nemocných úplavicí cukrovou rozdělená podle BMI
Cukrovka a obezita, jak bylo poukázáno v teoretické části, se vyskytují často společně. Totéţ je patrné i v našem zkoumaném vzorku. Tabulka č 12 a graf č. 13 ukazuje, ţe pouze necelá jedna čtvrtina dotazovaných nemocných se pohybovala v pásmu hodnot, které určují podle hladiny BMI hmotnostní normu (aţ na dva nemocné z počtu 31, kteří se ocitli v kategorii pod normou v pásmu označovaném jako podváha). Naopak více neţ tři čtvrtiny však spadají do kategorií nadváhy a obezity (1. a 2. stupně). Tabulka č. 12 Struktura nemocných úplavicí cukrovou podle BMI orientačně rozdělených do skupiny nepřekračujících normální hmotnost a skupiny s nadvádou a obezitou Struktura nemocných s diabetes mellitus podle BMI (orientačně) Nepřekračující normu Nadváha a obezita Celkem
Počet
Počet (%)
31 105 136
23 77 100
Graf č. 13 Struktura nemocných úplavicí cukrovou podle BMI orientačně rozdělených do skupiny nepřekračujících normální hmotnost a skupiny s nadvádou a obezitou
59
4. Vzdělání nemocných s úplavicí cukrovou Ve zkoumaném vzorku je přibliţně polovina osob se středoškolským a vysokoškolským vzděláním proti skupině vyučených a se základním vzděláním, jak je vidět v tabulce č. 13 a na grafu č. 14. Podrobným rozborem byla zjištěna mírně vyšší vzdělanostní struktura u muţů. Na další sledované parametry úroveň vzdělání neměla vliv. Tabulka č. 13 Struktura vzdělání nemocných úplavicí cukrovou ve zkoumaném vzorku Vzdělání nemocných s diabetes mellitus Základní Úplné odborné Středoškolské Vysokoškolské Celkem
Počet
Počet (%)
20 50 48 18 136
15 37 35 13 100
Graf č. 14 Struktura vzdělání nemocných úplavicí cukrovou ve zkoumaném vzorku
5. Doba léčby úplavice cukrové Jak se dalo jiţ podle vyšší věkové struktury (viz tabulka č. 9 a graf č. 10) nemocných s úplavicí cukrovou ve zkoumaném vzorku předpokládat, i celková doba trvání onemocnění a jeho léčby byla, jak ukazuje tabulka č. 14 a graf č. 15, vyšší.
60
Tabulka č. 14 Doba léčby úplavice cukrové ve zkoumaném vzorku Doba léčby diabetes mellitus Do 1 roku 1 - 2 roky 3 - 5 let 6 - 10 let 10 let a více Celkem
Počet
Počet (%)
14 11 35 38 38 136
10 8 26 28 28 100
Graf č. 15 Doba léčby úplavice cukrové ve zkoumaném vzorku
6. Způsob léčby úplavice cukrové Jak představuje tabulka č. 15 a graf č. 16, je léčba úplavice cukrové v našem zkoumaném vzorku zcela ve shodě s obecnými principy léčby tohoto onemocnění, coţ znamená především trvale dosahovat hladin glykémií blízkých normálním hodnotám. Toho docilujeme dietou, podáváním tablet (perorální antidiabetika) a inzulínem. Do komplexu léčby pak patří i fyzická aktivita (např. rychlá chůze) a dostatečně kvalifikovaně provedená edukace zdravotnickým personálem (J. Perušičová 1996/2011).
61
Tabulka č. 15 Způsob léčby úplavice cukrové ve zkoumaném vzorku Způsob léčby Pouze dieta Tablety Inzulín Jiné Celkem
Počet
Počet (%)
24 72 37 3 136
18 53 27 2 100
Graf č.16 Způsob léčby úplavice cukrové ve zkoumaném vzorku
7. Komplikace úplavice cukrové Skupina našich nemocných s úplavicí cukrovou vykazuje téţ obvyklý obraz tohoto onemocnění ve vztahu k přítomnosti komplikujících chorob. Ze 136 dotazovaných pacientů s cukrovkou se u 60 z nich vyskytly různé komplikující nemoci, jak je patrno z tabulky č. 16 a z grafu č. 17. Tabulka č. 16 Výskyt komplikujících onemocnění u zkoumaného vzorku pacientů s úplavicí cukrovou Výskyt komplikací diabetes mellitus S komplikacemi Bez komplikací Celkem
Počet
Počet (%)
58 78 136
43 57 100
62
Graf č. 17 Výskyt komplikujících onemocnění u zkoumaného vzorku pacientů s úplavicí cukrovou
Konkrétní spektrum komplikujících onemocnění u pacientů s úplavicí cukrovou ve zkoumaném vzorku ukazuje tabulka č. 17 a graf č. 18. Vyšší počet těchto komplikací neţ ukazuje tabulka a graf, je způsoben tím, ţe u jednoho nemocného se vyskytuje více komplikací společně. Tabulka č. 17 Druhy komplikací u pacientů s úplavicí cukrovou Druhy komplikací Oční Cévní Ledvinové Jiné Celkem
Počet
Počet (%)
33 12 15 9 69
48 17 22 13 100
Graf č. 18 Druhy komplikací u pacientů s úplavicí cukrovou
63
8. Edukace pacientů Léčebné úspěchy tak závaţného onemocnění, jakým úplavice cukrová je, jsou podmíněny nejen dobře vedenou léčbou medikamentosní, ale i celým komplexem opatření v oblasti dietního reţimu, ţivotosprávy a tělesné aktivity. Pro dobrou znalost a orientaci v této široké problematice musí pacientovi vţdy pomoci zdravotnický personál. Proto byla zjišťována úroveň předávaných informací. Výsledek je, jak ukazuje tabulka č. 18 a graf č. 19, více neţ pozitivní. Tabulka č. 18 Informace o úplavici cukrové poskytované pacientům zdravotnickým personálem Informace o diabetes mellitus od zdravotníků Málo informací Dost informací Celkem
Počet
Počet (%)
15 121 136
11 89 100
Graf č. 19 Informace o úplavici cukrové poskytované pacientům zdravotnickým personálem
9. Náklady pacientů na léčbu úplavice cukrové V rámci vybraných praktických cílů bylo stanoveno i ověření, zda finanční situace pacientů jim nezabraňuje dodrţovat všechny doporučené léčebné postupy. Byly proto zjišťovány měsíční náklady vynaloţené pacientem na léčení. Ukázalo se (viz tabulka č. 19 a 64
graf č. 20), ţe do kategorie 1000,- Kč za měsíc se zařadilo 120 pacientů ze 136, coţ je celých 88 procent. Aţ na jednoho pacienta se pak 15 zbylých (11 procent) pohybovalo v částce do 2000,- Kč. Tabulka č.19 Měsíční náklady vynaloţené pacientem na léčbu úplavice cukrové Náklady na léčbu diabetes mellitus v Kč Méně neţ 300 300 - 1000 1000 - 2000 Jiné Celkem
Počet
Počet (%)
53 67 15 1 136
39 49 11 1 100
Graf č. 20 Měsíční náklady vynaloţené pacientem na léčbu úplavice cukrové
10. Náklady pacienta na léčbu úplavice cukrové vyjádřené v procentech z jeho měsíčního příjmu K ověření, jak velké jsou výše uváděné částky ve vztahu k měsíčnímu příjmu nemocného, byl poloţen i následující dotaz zjišťující procentuální vyjádření nákladů na léčbu. Ukázalo se, ţe tato otázka byla pro pacienty tou nejtěţší (patrně pro potřebu vyjádřit se v relativních číslech). Tabulka č. 20 a
graf č. 21 předkládá zjednodušené
vyjádření
vycházející ze značně rozptýlených odpovědí a lze na něm pozorovat, ţe odpovědi se
65
pohybují ve dvou téměř stejně velkých skupinách – v první je pacienty vynakládáno do 10 procent svých měsíčních příjmů a v druhé pak mezi 10 aţ 20 procenty. Tabulka č. 20 Náklady vynaloţené pacientem na léčbu úplavice cukrové v relativním vyjádření Náklady na léčbu diabetes mellitus v % z měsíčního příjmu Do 10 % 10 - 20 % Celkem
Počet
Počet (%)
63 73 136
46 54 100
Graf č. 21 Náklady vynaloţené pacientem na léčbu úplavice cukrové v relativním vyjádření
11. Pravidelné kontroly onemocnění cukrovkou u lékaře Úplavice cukrová je onemocnění vyţadující pro správnou léčbu pravidelné kontroly, coţ bylo proto ověřováno i tímto dotazem. Tabulka č. 21 a graf č. 22 ukazují, ţe 15 % nemocných na pravidelné kontroly nechodí. Tabulka č. 21 Pravidelné kontroly pacientů s úplavicí cukrovou u lékaře Pravidelnost návštěv u lékaře Ano Ne Celkem
Počet
Počet (%)
116 20 136
85 15 100
66
Graf č. 22 Pravidelné kontroly pacientů s úplavicí cukrovou u lékaře
12. Hypertenze (vysoký krevní tlak) a úplavice cukrová Sledování hodnot krevního tlaku (a případná léčba zjištěné hypertenze) by mělo patřit k pravidelným měřením u pacientů s úplavicí cukrovou. Mezi několika dalšími parametry (viz tabulka č. 3 v kapitole 3.4.2 Diabetes mellitus 2. typu) jsou to (např. vedle hodnot glykémie) i hodnoty krevního tlaku, které jsou-li v normě, hovoří o správné kompenzaci diabetes mellitus. Tabulka č. 22 a graf č. 23 představuje přítomnost hypertenze u zkoumaného vzorku. Je patrno, ţe dvě třetiny našich pacientů se s hypertenzí léčí. Tento vysoký výskyt hypertenze je ovlivněn především věkovou strukturou zkoumaného vzorku. Tabulka č. 22 Hypertenze a diabetes mellitus u zkoumaného vzorku Vysoký krevní tlak a diabetes mellitus Ano Ne Celkem
Počet
Počet (%)
87 49 136
64 36 100
Graf č. 23 Hypertenze a diabetes mellitus u zkoumaného vzorku
67
13. Zhoubné nádory a úplavice cukrová Přítomnost zhoubných nádorů u zkoumaného vzorku je představena v tabulce č. 23 a grafu č. 24. Obdobně jako u předchozího grafu (č. 23) i zde jsou hodnoty ovlivněny vyšším věkovým průměrem zkoumaného vzorku pacientů a společně dokládají, jak nesmírně důleţitým prvkem v péči o tyto pacienty je preventivní vyhledávání těchto onemocnění (hypertense přítomná u 64 %, zhoubné nádory u 22 %). Tabulka č. 23 Zhoubné nádory a diabetes mellitus u zkoumaného vzorku Zhoubné nádory a diabetes mellitus Ano Ne Celkem
Počet
Počet (%)
30 106 136
22 78 100
Graf č. 24 Zhoubné nádory a diabetes mellitus u zkoumaného vzorku
14. Kouření a úplavice cukrová Dále bylo zjišťováno i rizikové chování (konkrétně kouření) u našich nemocných s úplavicí cukrovou, které můţe mít negativní dopad např. na cévní systém, jenţ je jiţ primárně významně cukrovkou ohroţen. Bylo zjištěno, jak vyplývá z tabulky č. 24 a grafu č. 25, ţe skupina se v tomto směru chovala zodpovědně, protoţe 90 % z nich jsou nekuřáci.
68
Tabulka č. 24 Kouření a diabetes mellitus u zkoumaného vzorku Kouření a diabetes mellitus Ano Ne Chce přestat Celkem
Počet
Počet (%)
11 123 2 136
8 90 2 100
Graf č. 25 Kouření a diabetes mellitus u zkoumaného vzorku
15. Pohybová aktivita a úplavice cukrová K důleţitým léčebným prvkům u onemocnění úplavicí cukrovou patří pohybová aktivita. Proto byl ve výzkumu i tento prvek zjišťován. Odpovědi jsou zpracovány v tabulce č. 25 a grafu č. 26. Výsledky jsou jistě ovlivněny tím, ţe tři čtvrtiny našich nemocných jsou ve věkové kategorii nad šedesát let; dokonce 40 % nad 75 let. Tabulka č. 25 Pohybová aktivita a úplavice cukrová u zkoumaného vzorku Pohybová aktivita Procházky Rychlá chůze Turistika Jiné Celkem
Počet
Počet (%)
84 8 6 38 136
62 6 4 28 100
69
Graf č. 26 Pohybová aktivita a úplavice cukrová u zkoumaného vzorku
16. Zájem nemocných o problematiku úplavice cukrové Z níţe uvedené tabulky č. 26 a grafu č. 27 vyplývá, ţe ve zkoumaném vzorku pacientů byl velký zájem o jejich onemocnění. Tři čtvrtiny odpověděli kladně na danou otázku, pouze necelá čtvrtina nejevila zájem o informace o vlastní chorobě či udávali, ţe nevědí, kde hledat dostupné informace. Tabulka č. 26 Zájem nemocných s úplavicí cukrovou o problematiku tohoto onemocnění Zájem o problematiku diabetes mellitus Ano Ne Neví, kde hledat informace Celkem
Počet
Počet (%)
105 26 5 136
77 19 4 100
Graf č. 27 Zájem nemocných s úplavicí cukrovou o problematiku tohoto onemocnění
70
17. Výskyt úplavice cukrové v rodině Jako poslední, spíše doplňující otázka (genetická disposice je u úplavice cukrové dostatečně známá), byla informace o výskytu tohoto onemocnění v rodině. Pozitivní odpovědi zazněly téměř u poloviny nemocných (viz tabulka č. 27 a graf č. 28). Tabulka č. 27 Výskyt úplavice cukrové v rodině Výskyt diabetes mellitus v rodině Ano Ne Celkem
Počet
Počet (%)
62 74 136
46 54 100
Graf č. 28 Výskyt úplavice cukrové v rodině
71
9.2 Závěry výzkumu Na základě získaných výsledků z provedeného výzkumu, který se kromě základních charakteristik věnoval i způsobům léčby, komplikacím, ekonomické zátěţi léčby ve skupině 136 diabetiků, lze ve shodě s literárními údaji konstatovat, ţe úplavice cukrová je závaţné onemocnění chronického rázu, ke kterému se často připojují i jiná závaţná onemocnění a komplikace. Mezi ty nejčastější patří nadváha, obezita, hypertenze, oční a cévní komplikace. Diabetes mellitus 2. typu je zcela nejčastější (běţně uváděná hodnota činí 90 %) ze všech typů diabetes mellitus a jeho výskyt je typický ve vyšším věku, coţ potvrdila i věková struktura zkoumaného vzorku (nad 60 let bylo celkem 75 % nemocných s diabetes mellitus). Struktura léčebných postupů byla zcela ve shodě s údaji současných odborných zdrojů (Perušičová 2011). Praktické cíle práce měly za úkol zjistit ve sledovaném vzorku: kolik lidí nemocných cukrovkou trpí nadváhou; přítomnost komplikací cukrovky a jiných civilizačních chorob; úroveň
poučení
o
cukrovce
poskytované
zdravotníky;
případná
omezení
léčby
z ekonomického pohledu; přítomnost rizikového chování (kouření); úroveň fyzické aktivity u lidí nemocných cukrovkou. Výzkumem byly ověřeny stanovené hypotézy. 1.
Výskyt obezity u zkoumaného vzorku diabetiků byl výrazně vyšší, neţ je statistický průměr české populace, který je podle různých autorů udáván mezi 20 – 25 %. V našem vzorku bylo 43 % obézních.
2.
Hypotéza o nedostatečné edukaci ze strany zdravotnických pracovníků se nenaplnila. Na nedostatečnou edukaci si stěţovalo pouze 11 % dotazovaných. Všichni ostatní povaţovali podané informace za dostatečné.
3.
Pohybová aktivita s vyšším typem účinnosti (udává se potřeba rychlé chůze) je skutečně u našeho vzorku pacientů s diabetes mellitus na nízké úrovni, coţ je s největší pravděpodobností ovlivněno věkovým sloţením tohoto vzorku.
4.
Kuřáků ve zkoumaném vzorku bylo pouhých 10 %, coţ bylo patrně ovlivněno jejich poměrně vysokým věkovým průměrem.
72
5.
Hypotéza o nízké finanční zátěţi pacientů v souvislosti s úhradami vynakládanými na léčbu cukrovky se obtíţně hodnotí. Na otázku č. 9 odpovědělo 88 % dotazovaných, ţe jejich měsíční náklady nepřekročí 1000,- Kč. Avšak na otázku č. 10 v relativním vyjádření pak 54 % uvedlo, ţe jejich náklady činí 10 – 20 % z měsíčních příjmů, coţ je pro danou skupinu (vzhledem k jejímu věkovému sloţení) zatěţující.
73
Diskuse Civilizační choroby provázejí lidstvo od nepaměti. Kaţdá společnost se postupně rozvíjí, stává se ze svého pohledu civilizovanější. Modernizuje se. Lékařská věda zvládá úspěšněji předcházet různým chorobám, zvyšuje se i účinnost léčby. Jestliţe po staletí dominovaly onemocnění infekčního původu, tak po vývoji řady účinných preventivních zbraní (očkování) či léčebných prostředků (antibiotika, antivirotika) byla řada těchto onemocnění z určitých lokalit zcela vymýcena. S postupným technickým rozvojem se však začaly objevovat jiné civilizační choroby. V současné době, hlavně z důvodu ţivota ve velkých průmyslových aglomeracích, kde: úroveň znečištění ţivotního prostředí dosahuje kritických hodnot pracovní zátěţ v rizikových provozech se stává neúměrnou celospolečenské klima vede k různému rizikovému chování a k závislostem tempo ţivota výrazně narušuje zavedené ţivotní rytmy se objevují stále nové druhy civilizačních onemocnění, včetně těch, které mají původ v kaţdodenní významné stresové zátěţi. Jedinci postiţení civilizačními chorobami obvykle hledají příčiny především ve vlivech vnějšího prostředí, daleko méně jsou ochotni si přiznat vlastní přičinění na vzniku těchto chorob. V obecné rovině hovoříme o nezdravém ţivotním stylu. Za tímto pojmem se skrývají konkrétní hříchy – kouření, přejídání, nezdravá strava, malá fyzická aktivita atd. Ţivotní styl ovlivňuje zdravotní stav jedince z 50 %, ţivotní prostředí z 15 – 20 %, genetika z 10 – 15% stejně jako zdravotní péče. Pokud jsme dlouhodobě vystaveni vlivu znečištěného ţivotního prostředí a přidáme k tomu individuální nezdravý ţivotní styl, začínají se časem objevovat choroby, které označujeme jako civilizační. Jejich stručný výčet dokreslí výše popsaná rizika s jejich následky: kardiovaskulární onemocnění, úplavice cukrová 2. typu, nádorová onemocnění, úrazy, chronický únavový syndrom, zánětlivá revmatická onemocnění, předčasné porody, potraty, deprese, Alzheimerova a Parkinsonova choroba, alergická onemocnění, obezita.
74
K této problematice je nutné zdůraznit ještě jeden faktor, který přináší zvýšení počtu civilizačních chorob. Tím faktorem je paradoxně prodluţující se věk jedince, neboli jak celospolečensky tento jev nazýváme – stárnutí populace. To má za následek zvýšený výskyt těchto onemocnění, jinými slovy – stárnutí zvyšuje počet chorob. Věkové sloţení našeho vzorku a počet nemocných úplavicí cukrovou to přesně dokládají (ve skupině do 60 let trpí touto chorobou pouze jedna čtvrtina nemocných, nad 60 let pak tři čtvrtiny). Protoţe vyvolávající faktory civilizačních chorob jsou známé, je moţné s nimi bojovat (alespoň do té míry, aby nedocházelo k dalšímu zhoršování zdravotního stavu), a to pomocí jednoduchých preventivních opatření: abstinence kouření, dostatek spánku, racionální strava, denní fyzická aktivita, kontrola hmotnosti, ţivot bez stresu a spěchu. V tomto směru představený výzkum prokázal významně nepříznivou situaci v parametru hmotnosti, protoţe nadváhou a obezitou trpělo celkem 77 % zkoumaných pacientů, klasickou obezitou pak dvojnásobek proti literárním údajům (Svačina 2003; ÚZIS ČR, 2011). Hlavní impuls k respektování zásad zdravého ţivotního stylu bychom proto měli hledat kaţdý sám u sebe. Jsme to jedině my sami, kdo rozhodujeme, kolik a co budeme jíst a pít, zda budeme kouřit, zneuţívat drogy, zda budeme sportovat, či trávit hodiny u počítače. To vše záleţí jen na nás. Náš ţivotní styl rozhoduje přibliţně z poloviny o našem zdravotním stavu (Malina 2009). Je tedy zřejmé, kde začít. Civilizační choroby vznikají obvykle jako důsledek dlouhodobého působení negativních faktorů a bohuţel následky mají také trvalejší charakter, takţe nějaká snadná pomoc obvykle neexistuje. Výsledky výzkumu zaměřeného na diabetes mellitus 2. typu prokázaly, ţe problémy spojené s touto chorobou v naší populaci jsou obdobné těm, které popisují tuto problematiku v zahraničí.53 V našem zkoumaném vzorku byl významný výskyt pacientů s nadváhou a obezitou. Na druhou stranu pozitivní bylo zjištění nízkého počtu kuřáků. Výzkum se věnoval i důleţitému ekonomickému faktoru. Lze předpokládat, ţe krytí nákladů léčby úplavice cukrové zdravotním pojištěním zahrnuje významnou část těchto nákladů. Avšak více neţ polovina v našem vzorku uvedla, ţe jejich vlastní náklady (včetně diety) činí 10 aţ 20 % jejich příjmu. Při vědomí věkové struktury, kdy lze u většiny odhadovat jako hlavní (a patrně i jediný) je zdroj příjmu jejich důchod. Lze váţně 53
) http://www.who.int/diabetes/en/
75
předpokládat, ţe ekonomická situace těchto nemocných neumoţňuje zcela uspokojivě zajistit kvalitní péči ve všech jejích aspektech (především dietní opatření). Patrně vyšší průměrný věk ve zkoumaném vzorku byl příčinou zjištěné úrovně fyzických aktivit, coţ se jistě negativně spolupodílí na výsledných nepříznivých hodnotách BMI. Závěrem (v kontextu výše uvedeného) by proto bylo potřeba apelovat na odborníky zabývající se veřejným zdravím: trvalé zvyšování tlaku na zajištění kvalitního ţivotního prostředí, dostatečná a srozumitelná edukace ohledně zdravého ţivotního stylu určená všem věkovým kategoriím, zvyšování příleţitostí k dostupným rekreačním a sportovním aktivitám, můţe přinést nejen individuální uspokojení mezi obyvateli, ale projeví se jistě v jejich zdravotním stavu, a můţe se projevit i významně ekonomicky, protoţe náklady na léčbu civilizačních chorob (včetně diabetes mellitus 2.typu) v souvislosti s jejich rychlým nárůstem s poslední době, mohou být v budoucnu celospolečensky neúnosné. Proto více prevence v tomto směru můţe zajistit zdravější a spokojenější populaci s vyšším ekonomickým potenciálem.
76
Závěr Předkládaná bakalářská práce se zabývá civilizačními chorobami současné doby. Podává charakteristiku těch nejvíce rozšířených a podrobně se věnuje jedné z nich – chorobě známé na všech kontinentech pod názvem diabetes mellitus. Civilizační choroby jsou rozšířeny celosvětově. V průběhu let se mění a představují závaţné individuální i celospolečenské riziko; jsou ekonomickou hrozbou. Zapříčiňují i vysokou nemocnost a úmrtnosti. Často jsou doprovázeny řadou různých chorob. K těmto nejčastěji udávaným v celém světě patří trojice chorob – kardiovaskulární a nádorové choroby a úplavice cukrová. Diabetes mellitus, běţně v populaci označované jako cukrovka, je typickým představitelem chronické metabolické choroby, jehoţ základním rysem je vysoká hladina cukru v krvi. Za civilizační chorobu označujeme diabetes mellitus 2. typu, který se vyskytuje v 90 % ze všech typů diabetes mellitus. Často je spojen s nadváhou, kde hlavní příčiny vzniku obou onemocnění jsou společné – vysoký energetický příjem a nízký energetický výdej. Problém úplavice cukrové spočívá v dlouhodobé absenci příznaků, a první projevy pak mohou být aţ při výskytu komplikací diabetes mellitus způsobených. I kdyţ je úplavice cukrová geneticky determinované onemocnění, manifestace vzniká v závislosti na ţivotním stylu, takţe výsledkem řady studií na toto téma je jednoduchá rovnice: zvýšení ţivotní úrovně = zvýšení výskytu diabetes mellitus 2. typu. To vedlo k zařazení tohoto onemocnění mezi civilizační choroby. Zvyšující se ţivotní úroveň je příčinou rychle rostoucího počtu nemocných. Z toho důvodu se pouţívá pojmu epidemie aţ pandemie (hromadný výskyt onemocnění bez prostorového omezení) a pro budoucnost jsou vytvářeny dramatické odhady počtu nových onemocnění. Celospolečenská hrozba civilizačních chorob (pro diabetes mellitus platí obvzláště) je dána nejen jejich zdraví ohroţující závaţností, ale i ekonomickou stránkou. Náklady na léčbu (včetně léčby komplikací) jsou vysoké. Přitom prevence můţe být účinná. Zaměřená musí být na celkovou ţivotosprávu (zvýšení fyzické aktivity, vyloučení stresu), na změnu výţivy (vláknina místo cukrů a tuků) a na vyloučení toxických vlivů (kouření, alkohol a další návykové látky).
77
Předpokladem úspěchu v prevenci i léčbě diabetes mellitus je zajištění kvalitních výchovně vzdělávacích programů a aktivit, protoţe pacient je tím, kdo hraje hlavní roli ve změně ţivotního stylu. Zdravotnický personál zajišťuje léčbu a edukaci, aplikace praktických preventivních opatření je individuální odpovědností nemocných. Teoretické předpoklady ke zvládání civilizačních chorob a jednoho z jejich hlavních představitelů – diabetes mellitus 2. typu jsou na vysoké úrovni. Potřebné informace jsou snadno dostupné z mnohých domácích i zahraničních zdrojů. Pomoci by v tomto směru měli hlavně mladší rodinní příslušníci, kteří se dobře orientují v elektronických vyhledávačích, protoţe mnoho pacientů s civilizačními chorobami a cukrovkou jsou senioři proţívající sedmé či osmé decenium a je předpoklad, ţe jejich přístup k těmto zdrojům je omezený (i kdyţ jsou moţné jistě i výjimky). Svoji nezastupitelnost jistě hraje i zdravotnický personál. Důleţitou roli by měli sehrát i reprezentanti měst a obcí, protoţe jsou to oni, kdo z určité míry mohou ovlivňovat udrţení zdravého ţivotního prostředí v místě našich bydlišť. O zaměstnavatelích a nastavení příslušných pracovních podmínek se snad není třeba ani zmiňovat. Státní úřady by měly přijímat zásadní rozhodnutí ovlivňující ţivotní prostředí nás všech. A z dlouhodobé perspektivy pak nelze opomenout naše poslance v zákonodárných sborech, kteří tvorbou kvalitních legislativních norem mohou např. v oblasti ţivotního prostředí, zdravé výţivy, v boji proti škodlivinám v potravě a návykovým látkám, ovlivnit.
78
10 Seznam literatury 10.1 Odborná literatura 1. ADÁMKOVÁ, V. Civilizační choroby – žijeme spolu. Praha : TRITON, 2010. 130 s. ISBN 978-80-7387-413-1. 2. ANDĚL, M. Život s cukrovkou. Praha : Grada, 1999. 120 s. ISBN 80-7169-087-2. 3. BARTÁŠKOVÁ, D.; KOŢNAROVÁ, R.; KVAPIL, M. Pilotní analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice. Remedia. 2004, roč. 14, č. 4. s. 377-384. ISSN 0862-8947. 4. BOTTERMAN, P.; KOPPELWIESEROVÁ, M. Můj problém cukrovka. Praha : Olympia, 2008. 168 s. ISBN 978-80-7376-090-8. 5. BRÁZDOVÁ, L. a kol. Průvodce diabetologií pro zdravotní sestry. Brno: IDV PZ, 2000. 128 s. ISBN 80-7013-305-8. 6. DYCHTWALD, K. Age wave – The challenges and opportunities of an aging America New York: G.P. Putman´s Sons, 1989. 380 s. ISBN 0-87477-441-1. 7. DOLEŢAL, T. Postgraduální medicína. Zdravotnické noviny. 2011, roč. 15, č. 4, s. 11-13. ISSN 1214-7664. 8. EDELSBERGER, T. Diabetes v tabulkách. Praha : Maxdorf, 2007. 464 s. ISBN 978-807345-133-2. 9. ETTARO, L.; SONGER, T.J.; ZHANG, P.; ENGELGAU, M. Cost-of-illness studies in diabetes mellitus. Pharmacoeconomics. 2004, vol. 22, no. 3, s.149-164. ISSN 1170-7690. 10. JONSSON, B. Revealing the cost of Type II diabetes in Europe. Diabetologia. 2002, vol. 45, no. 7, s. 5 12. ISSN 0012-186X. 11. KOHOUT, P.; PAVLÍČKOVÁ, J. Obezita. Pardubice: Filip Trend Publishing, 2001. 114 s. ISBN 80-86282-14-7. 12. KUBÁT, K. a kol. Jak se vyhnout cukrovce. 1. vyd. Praha: Grada, 2001. 112 s. ISBN 80247-0059-X. 13. KUDLIČKA, V. Jak proti otylosti doopravdy. Praha: Nakladatelství Jan, 1994. 90 s. ISBN: 80-900622-8-8. 14. LÉBL, J.; PRŮHOVÁ, Š. a kol. Abeceda diabetu – příručka pro děti, mladé dospělé a jejich rodiče. Praha : Maxdorf, 2005. 183 s. ISBN 80-7345-022-4. 15. MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech 1. vydání. Praha, TRITON, 2003, ISBN 80-7254-421-7.
79
16. PELIKÁNOVÁ, T.; BARTOŠ, V. Diabetes mellitus - minimum pro praxi. Praha: TRITON, 1999. 180 s. ISBN 80-7254-020-3. 17. PERUŠIČOVÁ, J. Diabetes mellitus 2. typu – Léčba perorálními antidiabetiky, inkretiny, inzulíny, hypolipidemiky a antihypertenzivy. Semily : GEUM, 2011. 584s. ISBN 978-8086256-78-8. 18. PERUŠIČOVÁ, J. et al. Diabetes mellitus 2. typu – praktická rukověť. Praha : Galén, 1996. 128s. ISBN 80-85824-33-7. 19. POLLAN, M.. In Defense of Food: An Eater's Manifesto. New York : Penguin Press HC, 2008. 256 s. ISBN 978-1-59420-1-455. 20. RYBKA, J. a kol. Diabetologie pro sestry . Praha : Grada, 2006. 288 s. ISBN 80-2471612-7. 21. SVAČINA, Š.; BRETŠNAJDROVÁ, A. Obezita a cukrovka Praha : Maxdorf, 2003. 246 s. ISBN 80-85912-58-9. 22. SVAČINA, Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha : TRITON, 2008. 152 s. ISBN 978-80-7387-178-9. 23. ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka 2010. Praha : UZIS 2011. ISBN 978-80-7280-966-0.
10.2 Internetové zdroje 1. http://www.czechtrade.cz/reference/czechtrade-media/aktualni-potreby-zdravotnictvinezvladne-indie-sama/ [cit. 2012 - 02 - 10] 2. http://civilizacni-choroby.zdrave.cz/ [cit. 2012 - 02 - 10] 3. http://civilizacni-choroby.zdrave.cz/civilizacni-choroby/ [cit. 2012 - 02 - 10] 4. http://civilizacni-choroby.zdrave.cz/civilizacni-choroby/ [cit. 2012 - 02 - 10] 5. http://www.medispot.cz/civilizacni-choroby-1/ [cit. 2012 - 02 - 15] 6. http://www.naturell.cz/civilizační-choroby-26 [cit. 2012 - 02 - 10] 7. http://www.spcch.cz/ [cit. 2012 - 02 - 10] 8. http://naturalhealthperspective.com/home/civilization.html {cit. 2012 - 02 - 05] 9. http://www.mzcr.cz/Vyhledavani.aspx?text=civiliza%c4%8dn%c3%ad%20choroby [cit. 2012 - 02 - 05] 10. http://www.mzcr.cz/Unie/dokumenty/politika-verejneho-zdravi-v-eu_4046_1989_8.html [cit. 2012 - 02 - 05] 11. http://mzcr.cz/Unie/obsah/politika-verejneho-zdravi-v-eu_1989_8.html [cit. 2012 - 02 05]
80
12. http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/cardiovascular_diseases/index_cs.htm [cit. 2012 - 02 - 05] 13. http://www.who.int/diabetes/en/ [cit. 2012 - 02 - 05] 14. http://www.who.int/cancer/en/ [cit. 2012 - 02 - 05] 15.http://www.un.org/wcm/content/site/chronicle/cache/bypass/home/archive/issues2010/achi eving_global_health/economicburdenonhealthservices?ctnscroll_articleContainerList=1_0&ct nlistpagination_articleContainerList=true [cit. 2012 - 02 - 05] 16. http://articles.timesofindia.indiatimes.com/2008-05-20/india/27759260_1_lifestylediseases-couch-potato-cost [cit. 2012 - 02 - 26] 17. http://www.livestrong.com/article/76616-lifestyle-changes-heart-disease/ixzz1nO759oFH [cit. 2012 - 02 - 05] 18. http://www.anilsinghal.com/blog/lifestyle/ [cit. 2012 - 02 - 26] 19. http://usm.lf1.cuni.cz/download/uvod_do_vz.pdf [cit. 2012 - 02 - 08] 20. http://whatispublichealth.org [online] . 2012 [cit. 2012 - 03 - 13] 21. http://www.uzis.cz [online]. 2011 [cit. 2012 - 02 - 08]. Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR (Kouření a vystavení tabákovému kouři) 22. http://www.odvykani-koureni.cz/koureni-v-cislech [online]. 2011 [cit. 2012 - 03 - 15] 23. http://www.exnico.com/cisla-a-fakta-o-koureni [cit. 2012 - 03 - 15] 24. http://obesity-news.cz/?id=266 [cit. 2012 - 02 - 08] 25. http://www.mte.cz/bmi.php [cit. 2012 - 02 - 26] 26. http://www.scumdoctor.com/Czech/disease-prevention/Heart-Attack/cardiovasculardisease-and-impact-of-risk-factors.html [cit. 2012 - 02 - 26] 27. http://www.flora.cz/pro-odborniky/kardiovaskularni-onemocneni-a-cholesterol.html [cit. 2012 - 02 - 26] 28. http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/cardiovascular_diseases/index_cs.htm [cit. 2012 - 02 - 26] 29. http://www.szu.cz/tema/prevence/nadorova-onemocneni [cit. 2012 - 02 - 26] 30. http://www.vyziva-cloveka.cz/news/historie-diabetu-a-objev-inzulinu1/ [cit. 2012 - 03 04] 31. http://www.zivotacukrovka.cz/vedci-prisli-na-to--jak-podporit-rust-beta-bunek [cit. 2012 03 - 04] 32. http://www.lecbacukrovky.cz/cs/slovnicek-diabetika/metformin__s572x7446.html [cit. 2012 - 03 - 04] 81
33.http://www.novonordisk.cz/documents/article_page/document/typ2_priznaky_a_rizikove_ faktory.asp [cit. 2012 - 03 - 04] 34. http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/incidence, prevalence [cit. 2012 - 03 - 04] http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/pandemie [cit. 2012 - 03 - 04] 35. http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitustypu-2-459214 [cit. 2012 - 03 - 10] 36. http://www.diabetes.org.uk/About_us/Who_we_are/ [cit. 2012 - 03 - 10] 37. http://www.who.int/features/factfiles/diabetes/en/index.html [cit. 2012 - 03 - 10] 38. http://eurheartjsupp.oxfordjournals.org/content/7/suppl_D/D14.full [cit. 2012 - 03 - 10] 39. http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/naklady-na-lecbu-diabetes-mellitustypu-2-459214 [cit. 2012 - 03 - 10] 40. http://www.tribune.cz/clanek/13878-naklady-na-diabetes-typu-v-podminkachzdravotniho-systemu-ceske-republiky [cit. 2012 - 03 - 10] 41. http://www.uzis.cz/rychle-informace/evropske-vyberove-setreni-zdravotnim-stavu-crehis-cr-koureni-vystaveni-tabakovemu-kouri. [cit. 2012 - 03 - 10] 42. http://usm.lf1.cuni.cz/download/uvod_do_vz.pdf [ cit. 2012 - 03 - 10]
82
Přílohy Příloha č.1 Dotazník pro respondenty výzkumu
Dotazník Dobrý den, jmenuji se Dagmar Zogno. Jsem studentkou třetího ročníku bakalářského oboru Ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb na Bankovním institutu vysoká škola, a.s. v Praze 5. Dovoluji si Vás požádat o vyplnění dotazníku, který mi bude významným zdrojem informací k závěrečné bakalářské práci na téma: ,,Civilizační choroby – diabetes mellitus“. Dotazník je anonymní. Odpovědi prosím označte kroužkem. U otevřených otázek můžete odpovídat vlastními slovy nebo pomocí více odpovědí. Za vyplnění dotazníku Vám děkuji. Dagmar Zogno 1. Pohlaví a) ţena
b) muţ
2. Věk a) 18 – 30 let
b) 31 – 45 let
3. Výška
c) 46 – 60 let
d) 61 – 75 let
e) 75 let a více
Váha
….........
...........
4. Vzdělání a) základní
b) vyučen
c) SŠ
d) VŠ
5. Jak dlouho se léčíte s cukrovkou? a) méně neţ 1 rok
b) 1 – 2 roky
c) 3 – 5 let
d) 6 – 10 let
e) více neţ 10 let
6. Jakým způsobem se léčíte? a) pouze dieta
b) tablety
c) inzulín
d) jiné ……………
7. Trpíte některými komplikacemi cukrovky? a) oční b) cévní c) ledvinové d) jiné ……………………….. e) netrpím komplikacemi
83
Příloha č.1 Dotazník pro respondenty výzkumu - pokračování 8. Myslíte, že Vám zdravotnický personál poskytl a poskytuje dost informací o Vašem onemocnění cukrovkou; např. o komplikacích cukrovky, léčbě, dietě apod.? a) ano
b) ne
c) jiné ……………
9. Jaké jsou Vaše přibližné náklady na měsíční léčbu (např. výdaje na léky, dieta, kompenzační pomůcky aj.)? a) méně neţ 300 Kč b) 300 – 1000 Kč c) 1000 – 2000 Kč d) jiné…............. …………… 10. Jakou procentuální částku tvoří náklady na léčbu z vašeho měsíčního příjmu? …………………. 11. Chodíte na pravidelné kontroly do diabetologické poradny nebo ke svému lékaři? a) ano
b) ne
12. Léčíte se s vysokým krevním tlakem? a) ano
b) ne
13. Léčili jste se pro zhoubné nádorové onemocnění? a) ano
b) ne
14. Kouříte? a) ano
b) ne
c) snaţím se přestat
Pokud ano: Kolik cigaret denně ……….
Kolik let kouříte ……………….
15. Provozujete nějakou pohybovou aktivitu, pokud ano, jakou? a) procházky
b) rychlá chůze c) turistika
d) jiné ….............………....
16. Sledujete nebo se zajímáte o problematiku Vašeho onemocnění? a) ano
b) ne
c) nevím, kde hledat informace
17. Vyskytuje se ve Vaší rodině cukrovka? a) ano
b) ne
84
d) jiné ….............…
