Regionale transmurale afspraak COPD-ZORG

Regionale transmurale afspraak COPD-ZORG Een samenwerkingsprotocol tussen 1e en 2e lijn ten behoeve van patiënten met COPD

Ketenzorg stuurgroep Goeree Overflakkee en Voorne-Putten

in samenwerking met

protocol COPD - versie 11 – 1 december 2010

Voorwoord

Op Goeree-Overflakkee, Voorne Putten en omliggende eilanden zal, net als in heel Nederland, de komende jaren het aantal patiënten met COPD fors toenemen. Daarnaast zal een tekort aan huisartsenzorg ook in deze regio actueel worden om de COPD-patiëntenstroom logistiek goed te kunnen managen; het is zeer belangrijk dat er een zorgstructuur rondom de COPD-patiënt gemaakt wordt. Daarbij is samenwerking tussen de betrokken beroepsbeoefenaren onmisbaar. Wij zijn dan ook trots u te kunnen aankondigen dat de zorggroepen Cohaesie en Haringvliet, de maatschappen longartsen van het van Ziekenhuis Dirksland en het Ruwaard van Putten Ziekenhuis, lokaal samenwerkende fysiotherapeuten in samenwerking met andere betrokken professionals (o.a. diëtisten, ergotherapeuten, logopedisten en apothekers) de handen ineen hebben geslagen om middels een gezamenlijk protocol en gezamenlijke werkafspraken de COPD-zorg te organiseren. Deze zorgverleners zijn de huisarts en praktijkondersteuner/ondersteuner (POH) in de 1e lijn, de paramedici in de eerste lijn, in het bijzonder de fysiotherapeut, de longarts en de longverpleegkundige in de 2e lijn en eventueel de longverpleegkundigen van de thuiszorg in deze regio. Zij beschikken elk over expertise op het vlak van anamnese, onderzoek, behandeling en controle van astma en COPD-patiënten. Dit zorgprotocol is in het bijzonder gericht op het creëren van zorgroutes die in de toekomst de bestaande e e route tussen de disciplines en tussen de 1 en 2 lijn moet verlichten. In verband met de toename van het aantal COPD patiënten op korte termijn zal er een route ontwikkeld moeten worden om het zorgproces verder te optimaliseren. Een goed gediagnosticeerde en ingestelde COPD-patiënt kan mede, doch niet alleen, door een praktijkondersteuner / verpleegkundige gecontroleerd en begeleid worden. De longarts met de longverpleegkundige enerzijds en de huisarts met de praktijkondersteuner anderzijds zullen in goed overleg tot een taakverdeling (regionale transmurale afspraken = RTA) moeten komen om de zorgroutes optimaal te benutten, waarbij elke zorgverlener een duidelijk omschreven taak heeft bij elke COPD-patiënt. Hierin dienen ook andere zorgpartners een rol te spelen. De zorgstandaard COPD (juni 2010) zal een leidraad zijn in de afspraken tussen zorgverleners. In dit plan van aanpak zal de structuur worden uitgewerkt die noodzakelijk is om de COPD-patiënt in zijn eie e gen woonomgeving te begeleiden. Er zijn verwijs en terugverwijsafspraken tussen 1 en 2 lijn en tussen huisarts en fysiotherapeut opgenomen. Het uitgangspunt van dit protocol is om te komen tot een kwalitatief goede en doelmatige zorg voor COPD patiënten en daarin kunnen ook andere zorgpartners een rol spelen. Dit protocol is ook bedoeld als basis voor afspraken tussen zorggroepen en zorgverzekeraar over functionele bekostiging. Hoeveel tijd wordt er aan zorg geleverd door wie (huisarts, POH, longarts en/of longverpleegkundige); hierbij kan dit protocol als leidraad worden gebruikt. Dit protocol is een nadere uitwerking van het protocol COPD-zorg Goeree Overflakkee, dat op zijn beurt weer schatplichtig is aan het COPD-protocol ontwikkeld door H. in ‘t Veen, longarts en voorzitter Long Alliantie Nederland. Dit document is heeft verder geput uit: - COPD-zorgstandaard (LAN, juni 2010) - stappenplan werkgroep transmurale samenwerking (COPD platform ZW Nederland) - draaiboek ketenDBC (Cahag, augustus 2009). Stuurgroep ketenzorg COPD Haringvliet en Cohaesie G.M. de Jager, huisarts P.R. de Vries, huisarts B.P. Ponsioen†, huisarts B. Koerts, huisarts J.C.E. Meek, longarts R. de Groot, longarts D. Koch, fysiotherapeut B. Trommel, praktijkondersteuner.

2

Inhoudsopgave Regionale Transmurale Afspraken: 1.

e

1.1 1.2 1.3 2.

Update reeds bekende patiënten Verwerking Nieuwe patiënten Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek

11 11 11 11

Classificatie Diagnostiek

12 13

Ziektelast en zorgroutebepaling Rode vlaggen COPD-Carrousel

14 15 16

Behandeling 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

7.

8 9 9 9 9 9 10 10 10 10

Ziekte Begeleiding 5.1 5.2 5.3

6.

De huisartsenpraktijk Ondersteuning De stuurgroep Het netwerk COPD De zorggroepen Haringvliet en Cohaesie De ziekenhuizen Overige paramedische groepen De zorgverzekeraar Externe partijen Patiëntenorganisaties

Ziekte Classificatie 4.1 4.2

5.

5 6 6

Ziekte Identificatie 3.1 3.2 3.3 3.4

4.

Aanleiding Doelstelling Zorgproces: Model

Voorwaarden voor COPD-Ketenzorg 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

3.

e

Samenwerking 1 en 2 lijn

Behandeldoel en Persoonlijk streefdoel Niet medicamenteuze behandeling Preventie: stoppen met roken programma Exacerbaties bij COPD en de zorgketen Beweegprogramma Voeding Medicamenteuze behandeling

17 17 18 18 19 19 19

Ziektebegeleiding, de structuur 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Diagnostiek en instellen beleid Stabiele zorg Exacerbaties Stoppen met roken Beweegprogramma’s

20 23 25 26 26

3

8.

Het Begeleidingsteam 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9

De huisarts De praktijkondersteuner De longarts De longverpleegkundige Fysiotherapeut Diëtist Thuiszorg Apotheek Communicatie

9.

Samenvatting

10.

Bijlagen 1. Behandeldoelen 2. Behandelplan 3. Persoonlijke streefdoelen 4. Verwijzing COPD-beweegprogramma 5. Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) 6. CCQ procedure en score 7. CCQ vragenlijst 8. MRC vragenlijst 9. COPD GOLD classificatie 10. BODE-index 11. Informatie materiaal patiënt 12. Uitgangspunten diagnostiek NHG standaard 13. Werkschema diagnostiek/spirometrie 14. Uitwerking anamnese 15. Vragenlijst Case-Finding COPD 16. Beoordeling Case-Finding 17. Taken van de zorgverleners 18. COPD-carrousel 18a. Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) 19a. Indicatie voor verwijzing naar de longarts I 19b. Indicatie voor verwijzing naar de longarts II 20. Terugverwijzing van longarts naar huisarts 21. Educatie checklist COPD 22. Stoppen met roken 23. Voedinginterventies en flowdiagram voor BMI en VVMI 24. Zorgroute II / Gedeelde zorg 25. De apotheker

27 27 27 27 28 28 28 28 28 29

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 58 59

4

e

e

1.

SAMENWERKING 1 EN 2 LIJN

1.1

Aanleiding

Het aantal patiënten met COPD zal in de komende jaren fors toenemen waarbij de WHO berekend heeft dat COPD in 2015 zal opklimmen tot de derde doodsoorzaak mondiaal. Het percentage mannen met COPD is vanaf 1990 tot 2006 licht gedaald. Het percentage vrouwen is tussen 1984 en 1994 verdubbeld. De verwachting is dat als gevolg van de vergrijzing en het rookgedrag in het verleden het aantal patiënten tussen 2005 en 2025 met ongeveer 38% zal toenemen. De toename zal zich voornamelijk onder vrouwen voordoen, omdat zij tussen 1950 en 1970 meer zijn gaan roken. Ook lijken vrouwen meer gevoelig voor de effecten van rook. Naar schatting lijden 1 miljoen Nederlanders aan COPD, terwijl pas 350.000 mensen in Nederland gediagnosticeerd zijn. In een recent rapport van NIVEL zijn gegevens gepresenteerd over problemen en knelpunten die patiënten met COPD ervaren op het gebied van kwaliteit van leven, professionele zorg, zelfzorg en maatschappelijke participatie. Hieruit blijkt dat COPD-patiënten een slechtere kwaliteit van leven hebben dan leeftijdsgenoten: er bestaat een neergaande spiraal in kwaliteit van leven. Ook blijkt dat het zorggebruik van patiënten met COPD aanzienlijk hoger ligt dan het zorggebruik van de algemene bevolking. Er is een algemene trend gaande om de groeiende groep COPD patiënten in hun eigen woonomgeving zorg te bieden en te begeleiden. De ziekte COPD vormt door een stijgende morbiditeit en mortaliteit een toenemend probleem. Hierbij is een additioneel probleem: Er blijkt onderdiagnostiek en onderbehandeling te zijn op het gebied van astma en met name COPD. Daarnaast is COPD een aandoening die door meer dan alleen de dimensie van de longfunctie wordt bepaald. Ziektelast en morbiditeit worden ook in belangrijke mate bepaald door afwijkingen buiten de longen. De zorgstandaard geeft dan ook terecht aan dat de benodigde interventie bij COPD eerder moet worden bepaald door de ziektelast van de patiënt dan door de longfunctie. Om deze in kaart te brengen zijn een aantal andere meetinstrumenten ontwikkeld die een beeld geven van voedingtoestand, kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. De zogenaamde BODE index (bijlage 10) is een veelbelovende combinatie van de longfunctiewaarde, kortademigheidscore, voedingstoestand en inspanningstolerantie. Deze index moet gezien worden als een verdere inventarisatie van de ernst van het COPD als muliticomponentaandoening. Ook de “kwaliteit van leven”(CCQ-score, bijlage 6,7) moet meegenomen worden in de beoordeling van de COPD-patiënt. Ongetwijfeld zal in de toekomst de indexering aangepast gaan worden met andere parameters dan de huidige. Daarnaast wordt internationaal steeds meer waarde toegekend aan uitgebreid longfunctieonderzoek als maat voor validiteit, waaronder beoordeling van de hyperinflatie en gastransportstoornis. Uit voorgaande blijkt dat samenwerking tussen huis- en longarts op dit terrein noodzakelijk is. De beroepsverenigingen van huisartsen (NHG) en longartsen (NVALT) hebben een eerste stap in die richting gezet door het formuleren van transmurale afspraken, welke in 2007 zijn herzien (LTA). Implementatie van deze afspraken is echter slechts schoorvoetend op gang gekomen. In juni 2010 heeft de samenwerking binnen de Long Alliantie Nederland (LAN) geresulteerd in een nieuwe zorgstandaard COPD. Dit protocol is gericht op implementatie van deze zorgstandaard. Voorwaarde voor een langdurige begeleiding in de eerste lijn is inzicht in de juistheid van de diagnose en adequate classificatie COPD gewenst. Daarnaast is helderheid over de vaak voorkomende ernstige co-morbiditeit (25-35% van de patiëntenpopulatie) noodzakelijk. Door het maken van verwijs- en behandelafspraken zal de kwaliteit van de behandeling en begeleiding verbeteren. De participatie in het hierna beschreven zorgmodel verloopt op projectmatige basis. De huisartsen die hiermee actief aan de slag willen, beschikken bij voorkeur over een praktijkondersteuner of doktersassistente en zijn bovendien geautomatiseerd. Deze aanpak moet leiden tot het plaatsen van patiënten met COPD in zorgroutes waardoor de kwaliteit van zorg zal verbeteren en op termijn de controlefrequente kan gaan afnemen mede door efficiëntere patiëntenstromen en taakdelegatie. Hierbij wordt ook gestreefd naar kostenbeheersing.

5

1.2

Doelstelling

Kwalitatief Het optimaliseren van de kwaliteit, continuïteit en de toegankelijkheid van zorg aan de COPD-patiënten middels -een eenduidig transmuraal zorgpad in eerste en tweede lijn -eenduidige interdisciplinaire samenwerkingsafspraken met fysiotherapeut, diëtist en andere paramedici -duidelijke eisenset betreffende deelnemers aan het transmuraal project -eenduidig ICT gebruik -COPD-zorg bieden die klaar is voor ketenDBC. Kwantitatief In overleg met regionale zorgverzekeraars CZ en Achmea en met KOEL (de regionale Ondersteunings Structuur) zullen de kwalitatieve doelstellingen worden gekwantificeerd. Gezien de onduidelijkheid van de betekenis van uitkomstmaten voor de COPD-zorg ligt het voor de hand hier proces- en structuurmaten te gebruiken. Voorbeelden structuurmaten: -percentage van praktijken dat protocol gebruikt -percentage praktijken dat wordt gevisiteerd -percentage huisartsen en praktijkondersteuners dat specifiek benoemde scholing heeft gevolgd (i.h.b. de CASPIR cursus). Voorbeelden procesmaten: -percentage bekende COPD per praktijk -percentage bekende COPD dat laatste jaar is gezien -percentage waarvan CCQ is bepaald. 1.3

Zorgproces: Model

Het model van begeleiding van COPD-patiënten is onder te verdelen in een aantal fasen: 1 Opsporing en analyse: -de praktijk wordt doorgelicht op patiënten met mogelijk COPD -case finding in de dagelijkse praktijk. 2 Diagnose en classificatie: het stellen diagnose en onderverdeling naar Gold klasse. 3 Het beoordelen van de ziektelast: het zoeken naar factoren die ofwel de prognose beïnvloeden ofwel een invloed hebben op de kwaliteit van leven. 4 Het bepalen van het individueel behandeldoel resp. behandelplan en de zorgroute. Afhankelijk van de situatie wordt de volgorde hiervan bepaald. 5 Het monitoren van het behalen van de behandeldoelen.

6

Het COPD zorgproces Opsporing en analyse

Diagnose en (spirometrische) classificatie

Bepalen ziektelast

Bepalen individueel behandeldoel en behandelplan

Bepalen zorgroute

Monitoren behandeldoelen

7

2.

VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG

2.1

De huisartsenpraktijk

2.1.1 Ambitie Huisarts en POH moeten bepalen welk ambitieniveau zij hebben m.b.t. de COPD-zorg. Afhankelijk van de ambitie kan een groter deel van de zorg in eigen beheer worden uitgevoerd. 2.1.2 Praktijkorganisatie 1. Basis van zorg in de huisartsenpraktijk is het scenario van huisarts en praktijkondersteuner. Andere zorgscenario’s (huisarts en longverpleegkundige) moeten inhoudelijk aan dezelfde norm kunnen voldoen als deze. 2. De praktijkondersteuner moet binnen de praktijk voldoende uren kunnen worden vrijgemaakt om de werklast aan COPD-zorg te kunnen voldoen. Een richtlijn hiervoor is per normpraktijk: 70 uur per jaar (nieuwe patiënten 2 uur POH=20 uur (dit kan per praktijk erg verschillen, bij startende praktijken kan de investering veel hoger uitvallen), stabiele patiënt 40 minuten POH= (x40= 27 uur) problemen 15 uur, scholing 20 uur. In de aanvangsperiode zal deze belasting groter zijn. 3. De praktijk moet beschikken over aparte werkruimte voor praktijkondersteuner met spirometer met grafische curve en systematiek voor goede beschikbaarheid resultaten in de praktijkvoering. De meter moet goed geijkt zijn. 4. De werkruimte van praktijkondersteuner dient de beschikking te hebben over: -voorlichtingsmateriaal -weegschaal en lengtemeter (geijkt). 5. Er is een spreekuursysteem dat de consulten zoals genoemd in volgende hoofdstukken mogelijk maakt, met oproepsysteem en voorziening voor oproep bij verzuimde contacten. 6. Er zijn vaste overlegmomenten tussen POH en huisarts, in de agenda gepland. Deze zijn zowel gericht op consultbespreking als op structuurbewaking. 7. In een groep met meerdere huisartsen zal tenminste een van de huisartsen zich voldoende specialiseren in COPD-zorg zodat hij de POH adekwaat kan aansturen. 8. Huisarts en POH zullen de organisatie van hun COPD-zorg periodiek laten toetsen door een consulent vanuit de stuurgroep. Gestreefd wordt naar een onafhankelijk consulent via KOEL. 2.1.3

Automatisering

Registratie zal overal plaatsvinden middels een Ketenzorg Informatie Systeem parallel aan de registraties in de diabeteszorg. 2.1.4

Indicatoren

Het gebruik van indicatoren is in de COPD-zorg zeker op het gebied van uitkomsten zeer discutabel. Degene die we gaan gebruiken zullen liggen in het verlengde van adviezen LAN, Cahag, visitatiemodel externe consulent (KOEL) en zijn gericht op structuur, populatie en proces. 2.1.5

Competenties

1. POH en huisarts hebben kennis van NHG standaard en zijn in staat inhoudelijke delen van dit protocol te hanteren. 2. POH en huisarts hebben voldoende kennis en vaardigheid om spirometrie voldoende te kunnen beoordelen dan wel deze op verantwoorde wijze uit te besteden. Richtinggevend is hier het niveau dat wordt gehanteerd in de CASPIR-cursussen 3. POH is in staat het COPD-consult te voeren volgens principes van motiverende gesprekstechniek. 4. POH is in staat met de patiënt streefdoelen te bepalen en te evalueren. 5. POH is in staat de meetwaardenmodules in het HIS goed te beheren. 8

6. POH en huisarts zullen hun competentieniveau op deze gebieden geregeld onderhouden middels scholing. 2.2

Ondersteuning

Ondersteuning zal komen van diverse partijen: de stuurgroep, de zorggroep Haringvliet, het netwerk, KOEL, het platform COPD-zorg Zuid west Nederland, farmaceutische partners. 1. In hoeverre de praktijk voldoet aan de voorwaarden genoemd onder 2.1 is het raadzaam om de praktijk te doen visiteren m.b.t. de COPD-zorg (door KOEL). Het visitatierapport geeft exact de richting aan waarin nog verbetering kan worden behaald. 2. De stuurgroep en de zorggroep committeren zich eraan een vorm van consulentie in de praktijk te leveren (in principe via KOEL). 3. Vanuit het ziekenhuis wordt het mogelijk gemaakt dat een longfunctieanalist praktijken bezoekt en adviseert over spirometrie. 4. Praktijken kunnen zich laten helpen bij het opzetten van het COPD-spreekuur. Afhankelijk van de situatie en de ervaring van de praktijkondersteuner bestaat er de mogelijkheid om een projectassistent/externe longverpleegkundige in te zetten voor o.a. doorlichting van de praktijk en begeleiding van de screening/casefinding. Hierbij wordt de logistieke ondersteuning verzorgd om te komen tot een selectie van COPD patiënten in een huisartsenpraktijk. Hieruit volgt dan een gelabelde COPD-patiënt, die kan worden opgeroepen voor verdere inventarisatie. Maak met een dergelijke externe partij wel goede afspraken over de te leveren zorg. Met een dergelijke externe partijen moeten wel goede afspraken worden gemaakt over de te leveren zorg. Indien gewenst is om de screening in een praktijk extern te laten verrichten, kan er contact worden opgenomen met één van de leden van de stuurgroep. 5. Fysiotherapeuten kunnen zich o.a. wenden tot KOEL voor de cursus COPD-zorg die opleidt tot voldoende competentie en het voldoen aan voorwaarden in de praktijkorganisatie. 6. De longverpleegkundige is beschikbaar voor ondersteuning aan de praktijkondersteuner, zowel door training in het ziekenhuis als door het bezoeken van praktijken. 2.3

De stuurgroep

De stuurgroep ketenzorg COPD heeft dezelfde functie als de expertgroep bij de diabeteszorg: inhoudelijke sturing van de ketenzorg, coördinatie van consulentie in de praktijken en kwaliteitsbevordering in algemene zin. 2.4

Het netwerk COPD

Ruggengraat van de zorg is het feit dat praktijkondersteuners, longverpleegkundigen, longfunctieanalisten, fysiotherapeuten en andere paramedici elkaar gemakkelijk kunnen vinden. Het netwerk COPD zal deze functie vervullen. 2.5

De zorggroepen

De zorggroep Haringvliet en Cohaesie hebben tot taak om te fungeren als: -organisator van alle financieel-economische afspraken van huisartsen met ziekenhuis en derden (zorgverzekeraar, Careyn, etc) -organisator van activiteiten t.b.v. benchmarking en ondersteuning huisartsen -administratieve ondersteuner. 2.6

De ziekenhuizen

Het ziekenhuis biedt onderdak aan die ketenzorgactiviteiten die hiervoor van belang zijn en zal hierbinnen zo veel mogelijk ondersteuning bieden, te weten binnen de disciplines: - longarts - longverpleegkundigen - longfunctielab - afdeling (long)fysiotherapie - diëtiek - stoppen met roken poli.

9

De ziekenhuizen zullen zich committeren aan de afspraken die binnen de ketenzorg gemaakt zijn en deze uitdragen binnen en buiten haar muren. Het bezoeken van huisartsenpraktijken door de longfunctieanalist is een voorbeeld van dergelijke ondersteuning. 2.7

De overige paramedische groepen

De paramedicus die deel wil nemen aan de keten zal moeten voldoen aan: - competentie op COPD-gebied - voorzieningen in de praktijk voor adequate COPD-zorg - het geheel van afspraken voor verwijzing en terugrapportage. 2.8

De zorgverzekeraar

Van de zorgverzekeraar (CZ) verwachten wij coöperatie met betrekking tot: - het komen tot een vorm van functionele bekostiging - het financieel mogelijk maken van ankeractiviteiten in de fase die hiertoe leidt (zoals praktijkconsulent COPD binnen de zorggroep). 2.9

Externe partijen

Als groep hebben wij, in deze tijd waarin structurele financiering zeer moeizaam is, gekozen voor de volgende constructie: structuuractiviteiten kennen geen bemoeienis van sponsorende partijen. Voor specifieke scholingactiviteiten kan dit van geval tot geval worden beoordeeld. 2.10

Patiëntenorganisaties

De samenwerkende patiëntenorganisaties (SAV) hebben recent beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. Wij zijn bij het schrijven van dit protocol ook uitgegaan van die uitgangspunten. Om dit te waarborgen, nodigen wij patintenorganisaties uit om mee te denken

10

3.

ZIEKTE IDENTIFICATIE

3.1 In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk” Nadat aan de randvoorwaarde voldaan is en werkafspraken binnen de eerste (en tweede) lijn zijn gemaakt, kan het eigenlijke proces van start. De eerste stap hierin is het in kaart brengen van de patiëntenpopulatie. Dit is essentieel voor de verdere behandeling, maar arbeidsintensief. Voor dit proces kan externe hulp worden gevraagd (zie 2.2.4) 1a. Een lijst selecteren van de reeds gediagnosticeerde patiënten kan op verschillende manieren, afhankelijk van de manier van registreren binnen de praktijk. • Op ICPC code. • Op episode COPD, hoesten of Dyspnoe. • Gebruik van inhalatiemedicatie gecombineerd met leeftijd en/of klachten (eventueel in samenwerking met de apotheek). 1b. Vervolgens de lijst van patiënten doornemen • Onder behandeling van HA of longarts? • Gebruik van medicatie in het afgelopen jaar? • Wanneer was de laatste controle bij de HA? • Wanneer is er voor het laatst een spirometrie uitgevoerd? 1c. Samenstellen van de populatie Arts bepaalt aan de hand van de verkregen gegevens welke patiënten in aanmerking komen om opgenomen te worden voor behandeling volgens protocol. 3.2 Verwerking De gegevens worden door de praktijkondersteuner en huisarts samen beoordeeld en ingedeeld naar urgentie. Eerst worden patiënten met klachten gezien, daarna degenen van wie geen klachten in de praktijk bekend zijn. De patiënten met klachten worden door de praktijkondersteuner als eerste opgeroepen voor het COPDspreekuur. Op dit spreekuur zal verdere inventarisatie plaatsvinden van de ernst van de COPD (o.a. MRC, CCQ, longfunctie en BMI). Nadat deze patiëntengroep is opgeroepen voor het spreekuur kan dit achtereenvolgens ook met de andere groep patiënten worden gedaan. 3.3 Nieuwe patiënten In de periode dat in de huisartsenpraktijk de bestaande COPD populatie actief wordt geïnventariseerd, zullen nieuwe patiënten zich melden met klachten passend bij COPD. De huisarts adviseert deze patiënten een afspraak te maken met de praktijkondersteuner voor een spirometriemeting, CCQ, MRC en BMI (zie bijlage 6 en 8, en hoofdstukken 4 en 5). Ook kunnen actief patiënten voor COPD worden gescreend binnen de huisartsenpraktijk. Zij die voor een andere aandoening de huisarts consulteren die roken en ouder dan 40 jaar zijn. Indien deze inventarisatie afwijkt, verwijst de huisarts door naar het COPD-carrousel. De huisarts c.q. de praktijkondersteuner heeft na terugzien van deze patiënt meteen een ijkpunt voor de geblazen waarde op de spirometer. Hiermee kan verder de ernst van de aandoening mede worden bepaald: deze patiënten volgen hetzelfde traject als de reeds gediagnosticeerde COPD-patiënten. 3.4 Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek De belangrijkste factor die meespeelt bij het ontstaan en het ontwikkelen van COPD is het rookgedrag. Het terugdringen van het rookgedrag is dan ook het meest voorname aangrijpingspunt om te voorkomen dat COPD ontstaat (primaire preventie). Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen naar verwachting het meest bij aan de afname van het aantal mensen met COPD in de toekomst. Het hebben van een specifiek Stoppen Met Roken programma in huisartsenpraktijk danwel polikliniek is een essentieel bestanddeel van het COPD programma (zie aldaar).

11

Gerichte opsporing van hoge risico patiënten en het vergroten van de bewustwording onder de rokende bevolking om bij beginnende longklachten de huisarts te consulteren, kunnen ertoe bijdragen dat mensen met COPD eerder worden gediagnosticeerd en dat eerder met een gerichte interventie kan worden gestart, de zogenaamde secundaire preventie. 4.

ZIEKTE CLASSIFICATIE

4.1.

Classificatie

De patiënten worden beoordeeld op het astma/COPD spreekuur van de praktijkondersteuner. Er wordt een longfunctietest (FEV1, FVC) afgenomen (spirometrie). De praktijkondersteuner bepaalt bovendien de dysp1-2 noescore MRC, de CCQ, (zie bijlage 6,7,8) en de voedingstoestand (Body Mass Index: BMI ). Indien de diagnose onduidelijk is, bij discrepantie van het klachtenpatroon versus objectieve beperking, dan wordt de patiënt doorverwezen voor het COPD-carrousel. De patiënt gaat daarna weer terug naar de huisarts met een conclusie van de longarts. De patiënt maakt een afspraak bij de huisarts voor het vernemen van het vervolg van het consult bij de longarts. De huisarts c.q. de praktijkondersteuner heeft na het terugzien van deze patiënt dan ook een goed ijkpunt voor de geblazen waarde op de spirometer in de eigen praktijk. Belangrijk is dat diagnose en ziektelast uiteindelijk worden vastgesteld vanuit een stabiele situatie, dus zo nodig na 4 weken behandeling. De huisarts bepaalt in overleg met de praktijkondersteuner (en eventueel de longarts) de ernst van de COPD aan de hand van: Spirometrie (FEV1), Dyspnoescore (MRC, CCQ), Aanwezigheid alarmsignalen (rode vlaggen). De ernst kan nog fijner worden gedefinieerd in de RTA, met bijvoorbeeld beoordeling hyperinflatie, gaswisselingsstoornis, Vet Vrije Massa-meting, spierkrachtmeting en inspanningstest e.d., waarbij dan het zogenaamde “COPD-carrousel” kan worden opgestart (zie 4.2, bijlage 18) en de patiënt langs de diverse disciplines in het ziekenhuis gaat waarna de fysieke (BODE-index, bijlage 10) en kwalitatieve (CCQ-score, bijlage 6-7) status wordt beoordeeld om daarna een plan op te stellen hoe de zorg verder te regelen. De ernst van de aandoening resulteert in een bijpassende zorgroute (zie verder 5. Ziekte Begeleiding): Route 1: Begeleiding in de eerste lijn. Het gaat hier om patiënten met een milde ziektelast. Route 2: Gedeelde zorg. Het gaat hier meestal om een matig ernstige ziektelast, maar ook om patiënten in een palliatieve fase. Route 3: Begeleiding in de tweede lijn. Het gaat hier i.h.a. om een ernstige ziektelast.

12

4.2

Diagnostiek Patiënt met luchtwegklachten op spreekuur

Anamnese!

Spirometrie met reversibiliteits test

Beoordeling door huisarts!

FEV1/FVC ≥ 70% géén COPD

Tenminste 4 weken adequaat behandelen volgens richtlijnen

Diagnose en Gold classificatie

Spirometrie in rustige fase

door huisarts!

Gold criteria: • • • • •

FEV1/FVC>70%: FEV1/FVC<70% en FEV1 FEV1/FVC<70% en FEV1 FEV1/FVC<70% en FEV1 FEV1/FVC<70% en FEV1

> 80%voorspeld 50 - 80% voorspeld 30 - 50% voorspeld <30% voorspeld

géén COPD Gold I Gold II Gold III Gold IV

13

5.

ZIEKTE BEGELEIDING: HET ZORGPROCES

5.1

Ziektelast en zorgroutebepaling

Als de diagnose is gesteld wordt aan de hand van een aantal criteria (zie hierna) de ernst van de aandoening bij de COPD-patiënten bepaald en wordt de patiënt toevertrouwd aan de zorgverleners in de onderstaande routes. Route 1:

Hierin vallen de patiënten met COPD GOLD l en stabiel GOLD ll. Deze patiënten worden niet door de longarts gezien.

Route 2:

Patiënten die een matige/milde vorm van COPD hebben, worden door de praktijkondersteuner geëvalueerd en vervolgd. Hierbij blijft de huisarts de hoofdbehandelaar, maar zal de longarts meekijken. Hierin valt de patiënt met instabiel COPD GOLD ll en stabiel GOLD lll.

Route 3:

Patiënten, die een dusdanige ernstige vorm van COPD hebben, worden primair in de polikliniek van het ziekenhuis behandeld door een longarts en een longverpleegkundige uit het ziekenhuis.

Opgemerkt dient te worden dat er bij ernstige vormen van bijv. COPD-GOLD lV de huisarts soms de patiënt e alleen in de palliatieve thuissituatie ziet en behandelt. Dit soms wel in overleg met de 2 lijn , waardoor de zogenoemde zorgroute niet gevolgd kan worden. Indien de patiënt niet valt onder de categorie ‘milde ziektelast”, wordt deze voor verdere beoordeling verwezen naar het COPD-carrousel (zie criteria 5.2). De ernst met nog fijnere kwalificatie wordt gedefinieerd met beoordeling kwaliteit van leven, hyperinflatie, gaswisselingsstoornis, meting vetvrije massa en inspanningstest. Voor het diagnostisch traject in de tweede lijn kan het zogenaamde “COPD-carrousel”(zie 5.3.) worden opgestart waarin de patiënt achtereenvolgens diverse hulpverleners in de 2e lijn ziet, t.w.: - Consult longarts met x-thorax, lab. en evt. ECG. - Uitgebreid longfunctieonderzoek inclusief volumes en gastransport - Consult fysiotherapie met 6MWD, check ademhalingstechniek en spierkrachtmeting - Consult diëtist met VVMIndex - Consult longverpleegkundige met check inhalatietechniek, CCQ, MRC en evt. rookstop. Hierna zal de patiënt na een kort tijdsbestek worden teruggezien om de analyse te beoordelen waaruit een e e advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in ofwel de 1 dan wel in de 2 lijn. Dan wordt ook besloten welk behandeltraject de patiënt zal ingaan. Zo veel mogelijk zal terugverwezen worden e naar de 1 lijn.

14

Ziektelast en zorgroute .

Diagnosestelling

Diagnostische problemen

scharnier fase Gold I-II

Gold II-III-IV

geen rode vlaggen

wel rode vlaggen

milde ziektelast

matige/ernstige ziektelast

zorg route 1 Zorgroute 1:. Huisarts is hoofdbehandelaar Zorgroute 2: Gedeelde zorg huisarts en longarts Zorgroute 3: Longarts is hoofdbehandelaar

carrousel zorg route bepalen

5.2 Rode vlaggen Rode vlaggen zijn signalen die naast de Gold indeling reden zijn voor extra aandacht. Meestal is hier een indicatie om tenminste eenmaal te verwijzen naar het zorgcarrousel. Met nadruk gaat het hier om patiënten in stabiele fase (de eerste exacerbatie telt hier niet mee; na een verslechtering is ook tijdelijk een slechtere score CCQ en MRC te verwachten evenals meer gebruik longmedicatie). In het algemeen betreft het hier patiënten met Gold 2. Advies nadere analyse (1) Diagnostische problemen •  COPD  op  jonge  leeftijd,  arbitrair  < 50  jaar;   •  Ernstige  persisterende  fysiologische  beperking,   FEV1  <  50%,  pred  of  <  1,5  l  absoluut;   •  Verdenking  op  andere/bijkomende  oorzaak  van  de   klachten;   •  Nooit  gerookt  en  geen  onderbehandeld  astma;   •  Ongewenst  gewichtsverlies  >  5%/mnd,  >  10%/6   mnd,  of  BMI  <21,  VVMI  <  16  ( ),  <  15  ( ),  zonder   andere  verklaring;   •  Verdenking  hypoxemie:  bijvoorbeeld  perifere  zuur-­‐ stofsaturatie  ≤ 92%,  desaturatie  bij  inspanning   >  3%  of  ≤ 90%  absoluut.  

Advies nadere analyse (2) Onvoldoende bereiken behandeldoel •  Persisterend  forse  klachten  en  problemen  kwaliteit  van   leven  gerelateerd  aan  COPD  (bijvoorbeeld   CCQ   2,  MRC≥ 3);   •  Ernstige  persisterende  fysiologische  beperking,  FEV1  <   50%  pred,  of  <  1,5  l  absoluut   •  Snel  progressief  beloop  (toename  dyspnoe,  afname  in-­‐ spanningsvermogen),  ook  bij  stabiele  FEV1;   •  Progressief  longfunctieverlies  (bijvoorbeeld  FEV1  >   150  ml/jaar)  over  meerdere  jaren;   •  Mogelijke  indicatie  voor  zuurstofbehandeling;   •  Mogelijke  indicatie  voor  longrevalidatie;   •  Matig  tot  ernstige  adaptatieproblemen;   •  Exacerbatie  ≥ 2  afgelopen  jaar  waarvoor  orale  stero-­‐ iden.   •  Comorbiditeit,  i.h.b.  hartfalen 15

5.3

COPD-Carrousel

Indien zich rode vlaggen voordoen kan worden verwezen naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek middels het zogenaamde “COPD-carrousel”( zie bijlage18) waarbij de patiënt in een kort tijdsbestek langs de diverse disciplines gaat, waaruit een advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in e e ofwel de 1 dan wel in de 2 lijn. Hierdoor wordt het hele spectrum aan diagnostische en therapeutische opties in volle breedte benut. Bovendien wordt hiermee de werkdruk op huisarts en longarts verminderd, waardoor beter voldaan kan worden aan de toenemende vraag aan COPD-zorg. De hier beschreven multidisciplinaire zorg vraagt om een goede communicatie tussen de diverse hulpverleners.

16

6.

BEHANDELING

Bij COPD is onherstelbare schade aangericht in de bronchiën en het parenchym. Daarnaast is COPD ook een systeemaandoening en wanneer deze onbehandeld is, kan de patiënt in een neerwaartse spiraal van het ziektebeloop komen (zie bijlage 1). De behandeling is er vooral op gericht om verdere progressie van de ziekte tegen te gaan. Stoppen met roken in een vroeg stadium is van grote invloed op de prognose van de aandoening. Doelen van de COPD-behandeling, welke individueel beoordeeld moeten worden, zijn het op korte termijn verminderen van klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en de longfunctie, en het voorkomen van exacerbaties. Op langere termijn moet het behandelbeleid leiden tot een vertraging van de achteruitgang van de longfunctie en het uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit en verbetering van kwaliteit van leven. 6.1

Behandeldoel en persoonlijk streefdoel

Behandeldoelen zullen zijn (conform NHG-standaard) (bijlage 1 en 2) • Verminderen van klachten • Verbeteren inspanningsvermogen • Normaliseren van de achteruitgang van LF (FEV1) • Voorkomen van exacerbaties • Uitstel of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid • Verbeteren van ziekte gerelateerde kwaliteit van leven • Patiënt invloed geven op zijn aandoening en de behandeling daarvan. Juist omdat COPD een aandoening betreft die op pulmonaal niveau niet reversibel is, is het belangrijk om de patiënt te stimuleren te benoemen waar hij aan wil werken. De praktijkondersteuner zal dit doen middels motivationeel interviewmodel. Gebieden die hier aan de orde moeten komen zijn die van -longvaliditeit en beïnvloeding hiervan (in het bijzonder stoppen met roken) -lichamelijke validiteit (training resp omgaan met beperkingen in het ADL functioneren) -psychische validiteit (omgaan met vereenzaming etc) -sociale validiteit. 6.2

Niet medicamenteuze behandeling

Voorlichting aan personen met COPD is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren en te betrekken bij de zorg. Aan de hand van de educatielijst (bijlage 21) wordt hier binnen het zorgmodel vorm aan gegeven. Mondelinge voorlichting kan worden ondersteund met foldermateriaal van het Astmafonds of zelf ontwikkeld materiaal. Daarbij valt onder voorlichting ook de psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn of haar directe omgeving. Hierbij zal onder meer aandacht zijn voor sociaal isolement, depressie, angst en acceptatie. Het verhogen van de kwaliteit van leven bij patienten met COPD is hierbij essentieel. Ondergewicht bij COPD is prognostisch ongunstig waarbij een vetvrije massa-index meting (VVMI) van belang is. Er dient dan ook in die gevallen, verwijzing naar een diëtist plaats te vinden voor energie verrijkte aangepaste voeding (bijlage 23). Dit bij voorkeur in combinatie met behandeling door fysiotherapie. Behandeling door de fysiotherapeut kan bestaan uit behandeling van ademhalingsregulatie, bronchiaal toilet en trainingsprogramma’s. De fysiotherapeut is bij voorkeur in het bezit van de aantekening “COPD”. Overigens is een (verdenking op) ondervoeding een indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn voor inventarisatie (VVM-meting). Uiteindelijke voedingscorrectie kan in de eerste lijn plaatsvinden, mits gestructureerde afspraken zijn gemaakt. In het algemeen is bij achteruitgang een multidisciplinaire interventie aangewezen. Longreactivering kan plaatsvinden via het carrousel, als nabehandeling na longrevalidatie of samenhangend met specifieke persoonlijke streefdoelen. De te beïnvloeden niet medicamenteuze aspecten van COPD zijn dan (bijlage 2) • Educatie • Stoppen met roken • Beweging (beweegadviezen, beweegconsult bij gespecialiseerde fysiotherapeut, groepsgewijs bewegen, monodisciplinaire resp. multidisciplinaire specifieke beweegprogramma’s) • Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen) • Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren (gespecialiseerde fysiotherapeut) • Energie verdelen over de dag • Leren vermijden van prikkels 17

• • • 6.3

Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken) Invloed van emoties Rol van (gezonde) voeding. Preventie: Stoppen met roken programma

In de behandeling van mensen met COPD wordt stoppen met roken als de belangrijkste interventie beschouwd. Roken kan tot een versnelde afname van de longfunctie en verkorting van de levensduur leiden, met name bij vrouwen omdat zij meer gevoelig zijn voor de nadelige effecten van rook. Door het roken te staken, kan een versnelde achteruitgang van de longfunctie worden vertraagd. Het stoppen met roken blijft daarom een belangrijk onderdeel van de voorlichting. Bovendien heeft roken een negatief effect op de behandeling met corticosteroïden. Alle deelnemende praktijken hebben een stoppen-met-roken aanbod dat toegespitst is op COPD: •

• •

•

•

•

Alle rokers die aangeven te willen stoppen met roken krijgen in de huisartspraktijk een hulptraject conform de MIS aangeboden. De overweging daarbij is dat een aantal rokers COPD terecht ziet als hun ‘rookziekte’. Overweging daarbij is dat deze aanpak kan leiden tot primaire preventie van COPD door aandacht voor stoppen met roken in de huisartspraktijk. Zo mogelijk wordt hiernaast intensievere begeleiding aangeboden volgens principes van motivational interviewing in maximaal 6 consulten. Bij ontoereikende interventie in de eerste lijn wordt verwezen naar de stoppen met roken poli in de tweede lijn. Overweging daarbij is dat de longarts en het ziekenhuis het initiatief van patiënt en huisarts tot primaire preventie van COPD ondersteunen. Rokers met gebleken COPD GOLD II zonder klachten in de huisartsenpraktijk : krijgen een follow-up voor hun COPD in de huisartspraktijk aangeboden met specifieke aandacht voor het roken. Overweging daarbij is dat dit leidt tot secundaire preventie van COPD, en dat is altijd beter dan tertaire preventie. Bij pati:ënten met gevorderd COPD zullen de huisarts en de longarts de inhoud en frequentie van hun follow-up mede laten bepalen door het al dan niet doorroken van de patiënt. Dit is tertiaire preventie van COPD. Bij aangetoonde chronische luchtwegobstructie wordt ook bij rokers de diagnose astma meegenomen bij de diagnostiek en follow-up als een mogelijke, behandelbare oorzaak van COPD. Deze aanpak wordt verder vastgelegd in het, aan het protocol COPD ’t Haringvliet toe te voegen, protocol ‘astma’.

6.4 Exacerbaties bij COPD en de zorgketen Voor de eenvoud beschouwen wij een exacerbatie als een toename van symptomen bij patiënten met COPD en is er een algehele verslechtering opgetreden, met klachten bestaande uit hoesten met of zonder slijmopgeven, dan wel benauwdheid en/of koorts: ‘exacerbatie’. De ernst van deze klachten, de ernst van de exacerbatie dus, wordt praktisch bepaald op basis van wat de patiënt en de behandelaar in dat geval doen. Een van de oorzaken van een exacerbatie is meestal een luchtweginfectie. Infectie van de luchtwegen is vaak niet te voorkomen, tenzij door vaccinatie tegen griep en/of pneumonie. De gevolgen van zo´n exacerbatie zijn meestal afhankelijk van de ernst van de exacerbatie, en van de deels beïnvloedbare - snelheid van het herstel. Bij een ernstige exacerbatie of een traag verlopend herstel kan een blijvende verslechtering en/of afname in FEV1 optreden met daarbij afname van QoL. Juist ook vanwege het negatieve effect op het beloop van COPD ‘verdienen’ exacerbaties bij COPD in de kiem te worden gesmoord. Belangrijk is dat huisarts, longarts en patiënt elkaar over en weer instrueren en ook achteraf informeren over het verloop van de exacerbatie, zodat de betrokkenen leren wat eenieder de volgende keer het best kan doen. Ook de assistentes in de huisartsenpraktijk hebben hier een belangrijke rol. ● Bij een lichte exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is (ophogen inhalatie frequentie van LABA en ICS). ● Bij een matig ernstige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. 18

De patiënt wordt dan dezelfde dag gezien door huisarts. Deze zal dan meestal extra therapie (bv prednison en/of een antibioticum) geven naast de aanpassing van de inhalatie therapie. Dit beleid heeft ten doel erger te voorkomen. ● Bij een ernstige exacerbatie wordt de patiënt beoordeeld bij de SEH van het ziekenhuis voor aanvullend onderzoek, waaronder thoraxfoto en bloedgassen. De uitkomst van elke exacerbatie is idealiter een leermoment voor de patiënt en zijn behandelaar. Voor maximalisering van het leereffect is evaluatie aan het eind van de betreffende episode een voorwaarde in geval de exacerbatie matig of ernstig was. Alle execerbaties, ook de lichte, dienen aandacht te krijgen tijdens het eerstvolgende reguliere follow-upcontact met POH, huisarts of longarts. Omdat voor een patiënt de impact van een exacerbatie groot is, is het belangrijk dat elke COPD- patiënt al in een vroeg stadium van zijn behandeling tools krijgt aangereikt om de verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een exacerbatie te verkleinen. Voorlichting over exacerbaties bestaat uit de volgende onderdelen: • Vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen. • Beschikbaarheid van ‘nood’ medicatie in de thuissituatie voor de behandeling van een exacerbatie voor die patiënten die het betreft.. • Een patiëntenplan hoe, wanneer en bij wie waar hulp in te schakelen. Het is daarbij van belang dat de patiënt thuis beschikt over voor hem begrijpelijke en duidelijke informatie over zijn aandoening en dat hij weet dat hij zijn medicijnen mee moet nemen naar de SEH of huisartsenpost.. • Follow-up en evaluatie. 6.5

Beweegprogramma, longreactivering of –revalidatie

Longrevalidatie is een interdisciplinair proces, waarbij op basis van diagnostiek en observatie de complete problematiek van patiënten met obstructieve longaandoeningen in kaart wordt gebracht en behandeldoelen worden geformuleerd. Men vindt deze probleemgerichte behandeldoelen door samenwerking van diverse medische-, paramedische- en gedragswetenschappelijke hulpverleners. Het nut van deze aanpak is wetenschappelijk aangetoond. Doel van het programma is het realiseren van optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van het leven. Daarmee zal de vraag naar medische zorg kunnen afnemen. Bovendien wordt optimale integratie in de maatschappij bevorderd. Longreactivering kan worden omschreven als de tegenhanger hiervan in de eerste lijn. Deze is in principe monodisciplinair. In een aantal gevallen kan worden volstaan met groepsbewegingsprogramma’s, een fysiotherapeutisch advies op maat of een beweegadvies. Verwijs- en terugverwijsroute voor longreactivering staat beschreven in bijlage 4. 6.6

Voeding

Voedinginterventies spelen een belangrijke rol bij COPD-patiënten. De voedingsinterventies dienen altijd samen te gaan met inspanningstrainingen (in het geval van ondergewicht betreft dit eigenlijk altijd een interventie in de tweede lijn). Bij overgewicht komt vaak een eerstelijnsindicatie voor. Dit kan dan leiden tot een positieve energiebalans. Naast de verbetering van de VVMI en het inspanningsvermogen neemt de spierkracht toe en dit leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de overlevingsduur. Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte, naast de mate van dyspnoe en comorbiditeit (met name hartfalen), vooral bepaald door het gewicht(sverlies). Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt, nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, een dieetinterventie aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De volgende criteria worden daarbij gehanteerd: • BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of • ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden; of • vetvrije massa index (VVMI) bij mannen kleiner of gelijk aan 16 kg/m2 of bij vrouwen kleiner of gelijk aan 15 kg/m2. 6.7

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze therapie wordt gegeven overeenkomstig standaard NHG resp. Zorgstandaard. In het bijzonder dient hier aandacht te worden besteed aan het omgaan met exacerbaties.

19

7.

ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR

De begeleiding van COPD-patiënten wordt verdeeld in de volgende elementen 1. Diagnostiek Deze wordt in het HIS geregistreerd 2. Instellen beleid Uitgaande van de diagnose worden ziektelast, individueel behandeldoel en behandelplan bepaald 2a. Carrousel Deze tweedelijns voorziening sluit aan op de module “Instellen beleid bij patiënten met hogere ziektelast” 3. Stabiele fase Reguliere zorg voor de COPD–patiënt 4. Exacerbatiemanagement 5. Stoppen met roken 6. Beweegmodule 7.1

Diagnostiek en instellen beleid in de huisartsenpraktijk

In de praktijk is het onmogelijk om diagnostiek en instellen beleid te scheiden. In verband met financieringsafspraken is het noodzakelijk om de bepaling van ziektelast en instellen beleid te scheiden van de diagnostiek. Waar valt diagnostiek onder? Onder M&I? Voor een patiënt met luchtwegklachten of met andere kenmerken op grond waarvan COPD vermoed kan worden, is er een diagnostisch traject dat start in de huisartsenpraktijk. Dit bestaat uit vier afspraken voor de e patiënt: een inventarisatie afspraak bij de POH, een 1 evaluatie afspraak bij de huisarts en een voorlichting e en 2 evaluatie afspraak bij de POH. Indien de diagnose COPD wordt gesteld, volgen controle afspraken. Behandeling en diagnostiek is conform de NHG standaard M-26 COPD. Wie stuurt de patiënt naar de POH? DIAGNOSTIEK 1. Afspraak POH/inventarisatie

Activiteit POH Spirometrie

Duur min 10

BMI Inname vragenlijsten

5 2

Anamnese en risicofactoren

5

Medicatiegebruik

5

Spirometrie na BD Registreren HIS

10 5

Beschrijving • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Uitleg onderzoek Uitvoer onderzoek Na afloop BD medicatie geven Lengte/gewicht Controleren op invullen Score berekenen Aard/ ernst van de klachten Hyperreactiviteit/allergie Relatie tot inspanning Rookgedrag Voorgeschiedenis Familie anamnese Beroep/ hobby Woon/ werkomgeving Huidige medicatie Therapietrouw Inhalatie-instructie Uitvoeren onderzoek COPD-module

Document/ instrument Patiëntenfolder Spirometer Meetlat/ weegschaal CCQ/ MRC Vragenformulier Registratieformulier

Patiëntenfolder medicatie Spirometer

Na afloop van het spreekuur worden de patiënten dezelfde dag teruggekoppeld naar de huisarts voor het opstellen van een diagnose. Hiervoor wordt 10 minuten per patiënt gerekend.

20

Activiteit POH/HA Bespreking bevindingen en spirometrie Vaststellen werkdiagnose en behandeling Vervolgafspraken huisarts en POH maken

Duur min 4

Beschrijving Doornemen vragen/ scorelijsten en spirometrie

4 2

Document/ instrument Anamnese, vragenlijst/CCQ/MRC/ LF meting/BMI mondeling Behandelplan

Vastleggen en doorgeven aan patiënt

Agenda/afspraakkaartje

e

2. Afspraak huisarts (binnen 14 dagen) / 1 evaluatie en voorlichting De afspraak met de huisarts is voor de (voorlopige) diagnosestelling. De diagnose wordt definitief gesteld (GOLD-classificatie) nadat de controle spirometrie van het eerste consult bij de POH heeft uitgewezen dat met de huidige medicatie instelling de COPD onder controle is. Daarna wordt ofwel overgegaan naar de controlefase in de huisartsenpraktijk, of de patiënt wordt verwezen voor het longcarrousel. Ook bij discrepanties of bij de mogelijkheid van restrictie is verwijzing naar het longcarrousel geïndiceerd. Activiteit HA Bespreken resultaten onderzoek

Duur min 2

Bespreken medicatieplan Vaststellen diagnose Bepalen persoonlijke streefdoelen

2

Bespreken vervolg onderzoek en controle, evt. longcarrousel Registreren HIS

2

Beschrijving • • • • •

Uitleg ziektebeeld Relatie met roken Gevolgen voor de toekomst Soort medicatie SMR advies

D Document/ instrument Behandeldoel Behandelplan

2

HIS/ ruiter/ ICPC

2

HIS Persoonlijke 3 streefdoelen Ageda/afspraakkaartje/ verwijsbrief longcarrousel

•

5

Stroomdiagram (verwijs en behandelschema) COPD module

3. Afspraak POH ( na tenminste 4 wkn) / voorlichting en beleid De vervolgafspraak die de POH met de patiënt heeft gemaakt bedraagt circa 30 minuten en volgt ongeveer 4 weken na de instelling op medicatie. Activiteit POH Spirometrie (met reversibiliteitstest) Bespreken medicatie

Duur min 10 5

Vragenlijsten

2

Bespreken leefstijlmaatregelen

5

beschrijving • • • • •

• •

Longfunctie geoptimaliseerd na medicatie instelling/ aanpassing Inhalatie instructie Medicatie gebruik Excacerbatie beleid Voorafgaande aan consult lijsten laten invullen Vervolgens score berekenen en noteren HIS SMR/ begeleiding Belang van bewegen/ beweegprogramma FT

Document/ instrument Spirometer Patiëntenvoorlichtingsfolder MRC/ CCQ

Voorlichtingsfolder, FT verwijsformulier

21

Bespreken behandelplan/ -doel Pers.streefdoelen Maken vervolg afspraken

10

Registeren HIS

5

• •

Motivationeel interview Vervolgtraject

2

Bijlage 1,2,3 Agenda/ afspraakkaartje/ oproepsysteem

COPD module

Na afloop van dit consult worden de bevindingen met de huisarts besproken. Activiteit POH/HA Bespreking bevindingen en spirometrie Behandelplan en behandeldoel afstemmen Vervolgtraject Bepalen

Duur min 4

Beschrijving

Document/ instrument

Doornemen vragen/scorelijsten en spirometrie; vaststellen Gold stadium

Vragenlijst/ CCQ/ MRC/ LF meting/ mondeling

4

Bezien of er nog aanvullende actie nodig Verwijsbrief longis; longreactivering, nadere evaluatie reactivatie, longcarrousel stroomdiagram 2 In principe 2x/jaar controle. Bij stabiele Agenda/ Gold I kan 1x/jaar controle voldoen.* afspraakkaartje Vastleggen en doorgeven aan Patiënt * Bij een stabiele COPD (GOLD 1) is eenmaal per 2 jaar spirometrie voldoende. 4. Afspraak POH (na 4 wkn) / voorlichting en evaluatie Activiteit POH Bespreking diagnose

Duur min 2

Bespreken behandelplan/ -doel Pers.streefdoelen Maken vervolg afspraken

10

Registeren HIS Overleg POH-HA

5 5

beschrijving • • • •

Beleving diagnose Gevolgen voor toekomst Motivationeel interview Verwoorden behandelplan en streefdoel(en)

2

document/ instrument Behandelplan Bijlage 1,2,3

Agenda/ afspraakkaartje/ oproepsysteem COPD module

22

7.2

Stabiele zorg   Iedere patiënt

Jaarcontrole

POH

Vervolgspirometrie

POH

Jaarlijks, tijdens jaarcontrole POH

Verwerking informatie

POH

Alle patiënten in KIS

Bespreking patient(en) Jaarcontrole

POH/HA Iedere patiënt

5)

HA

Iedere patiënt

10

Verwerking informatie

HA

Alle patiënten in KIS

5

Consultatie longarts

HA/LA

In 20% van de gevallen (20%*12)

2,4

Bespreking met Fysio/Diëtist

POH

In 15% van de gevallen. (15%*10 min)

1,5

Registratie in KIS

POH

COPD Module (2* per jaar 5 min)

10

Totaal

20 1

5

22,4

5

2,4

41,5

1

2,4

23

Wat

Wie

Hoe

Jaarlijkse controle zorgroute 2 binnen eerste lijn Jaarcontrole

POH

(min)

(min) 20

Vervolgspirometrie POH

Iedere patient Jaarlijks, tijdens jaarcontrole POH

Verwerking informatie

POH

Alle patiënten in KIS

Bespreking patiënt(en) Jaarcontrole

POH/HA

Verwerking informatie

HA

Iedere patient Iedere patient Alle patiënten in KIS

Consultatie longarts

HA/LA

In 40% van de gevallen (40%*12)

Bespreking met Fysio/Diëtist

POH

In 25% van de gevallen. (25%*10min)

2,5

Registratie in KIS

POH

COPD Module (2*per jaar 5min)

10

Totaal

POH

Ha

HA

Spiro

LA

Dietist

Fysio

(min)

1

5

5

5

10 5

4,8

24,8

4,8

42,5

1

4,8

24

7.3

Exacerbaties

Wat

Wie

Vaststellen exacerbtie + behandeling

HA

Melding longarts

HA, LA

Iedere patiënt wordt gemeld

4

Controle

HA

20

Consultatie / overleg LA, HA

LA, HA

Gemiddeld 2 consulten 50% van de patiënten wordt telefonisch beproken (50%*12 min)

Overleg

POH/HA

Evalualutie door HA behandelde patiënten

5

Evaluatie, z.n. educatie

POH

75% komt voor vervolgplan bij POH. Andere 25% komt bij LA (75%*40min)

Overleg

POH/HA

Revisie overleg over 75% van de patiënten (75%*10min)

7,5

7,5

Registratie in KIS

POH

COPD Module

15

5

67,5

47,5

Totaal

Hoe

Ha

POH

LA

10

4

6

6

5

30

10

25

7.4

Stoppen met roken  

  Wat

Wie

Hoe

Ha

Afspraak behandelaar, opstellen behandelplan en voorlichting Bespreken be- POH bespreking (1*20min) handelplan/+ verwerken KIS (1*5) doel stoppen met roken

POH

25

Houden vervolgafspraak

POH

bespreking (2,5*20min) + verwerken KIS (2,5*5)

72,5

Eindafspraak

POH

bespreking (1*20min) + verwerken KIS (1*5)

25

Telefonisch onderhoud patiënt

POH

Bespreken problemen (4*10min)

40

Overleg

POH/HA

Voortgangsbespreking (4*5min)

Totaal Totaal

7.5

20

20

20

182,5

Beweegprogramma’s

Inhoud van beweegprogramma wordt nog toegevoegd.

26

8.

HET BEGELEIDINGTEAM

Het uitgangspunt bij de behandeling van patiënten met COPD binnen het project zijn de NHG-standaard COPD, de Zorgstandaard COPD, de Richtlijn ketenzorg COPD met de Landelijke Transmurale Afspraak COPD (bijlage 3,4) en EBRO richtlijn Medicamenteuze therapie van COPD. Doel is de juiste zorg op de juiste plaats te leveren, waarbij de patiënt niet “van” de eerste of tweede lijn is. De geleverde zorg in de tweede lijn hangt, naast medisch noodzakelijke tweedelijnszorg, ook af van de faciliteiten in de eerste lijn die per praktijk kunnen verschillen. Zo kan het bij de ene praktijk zijn dat de patiënt met COPD eerder terugverwezen kan worden dan in een andere. Derhalve dient voor iedere praktijk duidelijk te zijn welke behandelopties (zoals rookstop, fysiotherapie en diëtiek) tot de mogelijkheden behoren. Gezamenlijke afspraken op detail zijn noodzakelijk. 8.1

De huisarts

De huisarts handelt volgens de NHG standaard en schakelt daarbij de praktijkondersteuner in. De huisarts kan zonodig een consult aanvragen bij de longarts. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg in de huisartsenpraktijk. De huisarts blijft verantwoordelijk voor zijn patiënten met COPD. Ook de patiënten die in zorgroute 3 zitten en dus op regelmatige basis bij de longarts komen, zullen door de huisarts gezien worden. Voorts zal een deel van de patiënten met COPD terugverwezen worden vanuit de tweede lijn (bijlage19). 8.2

De praktijkondersteuner

De praktijkondersteuner voert een zelfstandig spreekuur in de huisartsenpraktijk voor patiënten met mild/matig COPD. Bovendien zal zij de patiënten in zorgroute 1 ondersteunen en voorlichten bij het stoppen met roken. Zij voert de taken uit die voorheen door de huisarts werden uitgevoerd. Het gaat dus om gedelegeerde zorg. Het takenpakket van de praktijkondersteuner omvat directe patiëntenzorg, educatie van de patiënt, inhalatiecontrole en –uitleg, zelfmanagement aanleren en voorlichting geven. Tevens zal zij inventariseren m.b.v. de CCQ en MRC (bijlage 6 en 8). Naast kennis op het gebied van COPD, dient de praktijkondersteuner ook op de hoogte te zijn van vaak optredende co-morbiditeit (respiratoire co-morbiditeit, zoals bovenste luchtweginfecties en acute bronchitis, of hart- en vaatziekten, zoals decompensatio cordis, angina pectoris, hypertensie en longkanker). Zo nodig overlegt de praktijkverpleegkundige met de huisarts. De praktijkverpleegkundige coördineert de zorg en is op de hoogte van de diverse disciplines en instanties die bij de zorg betrokken kunnen worden. Voor de patiënten die door de huisarts behandeld worden vervult de praktijkverpleegkundige een consultatieve functie. 8.3

De longarts

De longarts behandelt de patiënten die in zorgroute 2 en 3 zitten op geregelde basis. Tevens zullen de patienten in zorgroute 3 ook door de huisarts gezien worden voor bijv. andere problemen en/of bij exacerbaties in de thuissituatie. Afspraken tussen longarts en huisarts hierover zullen gebaseerd zijn op dit ketenzorgprotocol en de Zorgstandaard COPD. De longarts is het eerste aanspreekpunt voor de huisarts bij problemen en exacerbaties. Ook hierover zullen afspraken gemaakt worden binnen de RTA. Bij problemen kan via de gangbare weg advies worden gevraagd en de patiënt worden doorverwezen naar het carrousel. 8.4

De longverpleegkundige

De longverpleegkundige heeft haar eigen spreekuur in het ziekenhuis waarin zij COPD patiënten ontvangt op verwijzing van de longarts of in het kader van het COPD-carrousel (bijlage 18). Zij zal de patiënten met matig/ernstig COPD op regelmatige basis spreken en begeleiden. Hierbij zal steeds de CCQ en MRC worden afgenomen. Indien de longarts de patiënt met medicatie terugverwijst, zal de longverpleegkundige een voorlichtende taak hebben op het gebied van medicatie gebruik en inhalatie instructie. Tevens zal de longverpleegkundige een belangrijke rol spelen bij het inzetten van vernevelaars en het zuurstof gebruik. De longarts en de longverpleegkundige hebben op regelmatige basis overleg over de patiënten met COPD die in zorgroute 3 zitten. De longverpleegkundige kan ook als vraagbaak/coach fungeren voor de praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Met name het vertellen van een eenduidig verhaal richting de patiënt verdient aandacht. D.m.v. het maken van RTA’s tussen longverpleegkundige en praktijkverpleegkundige verbetert de communicatie onderling en richting patiënt. 27

8.5

Fysiotherapie

Zonder beweging is er bij een ieder een afname van de algehele conditie en zo ook bij de COPD-patiënt. De fysiotherapeut bezit specifieke kennis om de patiënt met COPD optimaal en veilig te laten trainen. Hierbij 16 is de “landelijke aantekening COPD” van belang. In elke regio is er een training welke de fysiotherapeut bekwaam kan maken tot het behandelen van COPD-patiënten. De fysiotherapeut zal zich bezig houden met specifieke problemen betreffende de ademhaling (zie bijlage 16). 8.6

Diëtiek

De diëtist heeft spreekuur in verschillende huisartsenpraktijken, in het wijkgebouw in de verschillende dorpen en steden en in het ziekenhuis. Het aspect voeding speelt een belangrijke rol bij COPD. Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte, naast de mate van Dyspnoe en comorbiteit (met name hartfalen) vooral bepaald door het gewicht(sverlies). Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2) is een dieetinterventie pas geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie. Bij de volgende criteria is het belangrijk om de diëtist in te schakelen: • BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of • ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden; of • vetvrije massa index (VVMI) bij mannen kleiner of gelijk aan 16 kg/ m2 of bij vrouwen kleiner of gelijk aan 15 kg/m2. Derhalve is een nauwgezette protocollering (bijlage 15) in deze gewenst ter faveure van de COPD-patiënt. Ondervoeding is een reden voor nadere analyse in de tweede lijn. 8.7

Thuiszorg

Een mogelijke rol hierin kan de Thuiszorg van Goeree-Overflakee en omliggende eilanden spelen. Zij heeft een centrale positie in de zorg rond de patiënt en kan belangrijk bijdrage leveren aan de ontschotting van de zorg. Er moeten gesprekken op gang komen gaande tussen het ziekenhuis en de Thuiszorg om te zien of een aan een ziekenhuis gekoppelde Transmurale Longverpleegkundige de sleutel kan bekleden tussen patiënt, huisarts en longarts. Deze Transmurale Longverpleegkundige zou hiermee “de kruipolie” in het Transmurale project kunnen zijn. Om deze functie te ontwikkelen zullen er financiële afspraken moeten worden gemaakt met o.a. de zorgverzekeraar. 8.8

Apotheker

Bij verstrekken van de medicatie voorgeschreven door de huisarts of longarts kan hij specifiek mede er op toezien of dit medicament met devicer wel geschikt is voor deze patiënt. Tevens kan hij contoleren of de uitleg door POH/longverpleegkundige adequaat is geweest; wel dient de receptuur gevolgd te moeten worden, aangezien hierover reeds uitvoerig uitleg is gegeven. Bij twijfel dient er altijd overleg plaats te vinden met de voorschrijver (zie bijlage 25). 8.9

Communicatie

Laagdrempelige communicatie is een vereiste voor het welslagen van dit project. We streven naar ICT registratie die transmuraal en interdisciplinair is. Patiënten worden door de huisarts naar de longarts verwezen op basis van de criteria van de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA). Dit gebeurt volgens de nu gangbare weg. Terugverwijzing van de longarts naar de huisarts vindt plaats op basis van de criteria van de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA). Dit gebeurt met de rapportage aan de huisarts. Voor verwijzing tussen de disciplines huisarts - fysiotherapie - dietist wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de formats in de bijlage.

28

9.

SAMENVATTING

Diagnostiek e In 1e lijn: drie contacten met POH en één met HA. In 2 lijn: Carrousel Anamnese De typische anamnese bij COPD bestaat uit klachten (dyspnoe, hoesten) in combinatie met risicofactoren (de mogelijke oorzaken van chronische luchtwegobstructie). MRC-dyspnoe score en CCQ bepalen de gradering van de beperking door COPD. Aanvullend onderzoek/diagnostiek door HA: proces van evaluatie en voorlichting Bepaling van FEV1 en FVC (GOLD-indeling), vóór en na salbutamol (reversibiliteit) en/of vóór en na behandeling met prednison, ICS of ICS + LABA. Diagnose COPD en de ernstgraad: op basis van FEV1 en FVC (na eventuele behandeling), MRC dyspnoe score ≥3), CCQ >2 en BMI<21. De zorgroute (1,2 of 3) wordt bepaald; bij twijfel aan de diagnose (rode vlaggen*: niet roken, jonge leeftijd, verdere DD) verwijst de huisarts naar het Carrousel. Zorgroutes: route 1=eerste lijn; 2=gedeelde zorg; 3=tweede lijn 1 ) GOLD I, en II zonder klachten of exacebaties: niet naar Carrousel (tenzij: <50 jaar, BMI<21, niet roken, comorbiditeit, SpO2<92%) Verdere zorg: jaarlijks contact huisarts/POH; spirometrie à twee jaar Rokers met GOLD (I?)-II zonder klachten, gaan voor ‘Preventie’ (zie aldaar). 2 ) GOLD II met, en GOLD III zonder klachten of exacerbaties: naar Carrousel. Verdere zorg door huisarts, alleen zo nodig follow-up bij longarts, bv. jaarlijks. 3) GOLD III met klachten en GOLD IV: naar Carrousel. Verdere zorg door longarts, eventueel de huisarts en periodieke follow-up longarts Aanvullende diagnostiek in tweede lijn (Carrousel ): X thorax ,lab (evt ECG) en TLC (hyperinflatie) en COdiffusie capaciteit (gastransport). Zes minuten looptest, beoordeling ademtechniek en spierkracht.. VVMI bij BMI<21 Overdragen/bespreken resultaten Carrousel van naar/ tussen huisarts en longarts: e - Ziektelast (zorgstandaard COPD) bepaalt de zorgroute / Eventueel ook bespreken: ‘reactivering bij FT 1 lijn na revalidatie bij longarts’ en ‘COPD in palliatieve fase thuis’. e

Behandeling COPD in 1 lijn • Patiënten en HA ontwikkelen samen een behandeldoel/-plan • De doorrokende COPD-er krijgt een specifieke follow-up • Beweegprogramma voor alle patiënten met COPD • Medicatie conform schema, controle à 2 weken bij elke aanpassing • Verdere follow-up afspreken: bijv. rol POH vs huisarts • Ruimte voor zelfmanagement en afspraken met HA/POH m.n. bij exacerbaties • Frequentie van de controles individueel te bepalen. Follow-up door de POH • Communicatie met de COPD–patiënt over de medische zorg • Waren er tussentijds exacerbaties? • Worden persoonlijke behandeldoelen geformuleerd en bereikt? • Lukt het niet roken en bewegen? • Zijn er problemen met het innemen van de medicatie? • Is de inhalatietechniek nog voldoende? Preventie COPD door follow-up van rokers in de huisartspraktijk • Rokers die willen stoppen wordt een hulptraject conform de MIS aangeboden • Bij ontoereikende MIS wordt verwezen naar de stoppen met roken poli Dirksland • Rokers met GOLD II zonder klachten: follow-up (secundaire preventie) • (Primaire preventie van COPD door screening van rokers: nog niet aan de orde).

29

Projectie identificatie COPD • Huisarts en POH reviseren alle dossiers van hun patiënten met eerdere diagnose COPD (ICPCcode COPD of dyspnoe) of COPD-medicatie: HIS-extractieHuisarts en POH bepalen welke patiënten in welke volgorde worden benaderd voor een update van hun gegevens • Op basis van hernieuwd consult of telefonsich contact wordt de diagnose COPD herbevestigd (incl. zorgroute) of gewijzigd, conform ‘Diagnostiek’ • Apotheker in eerste lijn betrekken bij identificatie project en verder.

* Rode vlaggen / bezwarende factoren bij beleid COPD in de huisartspraktijk:

. Diagnostische problemen •  COPD  op  jonge  leeftijd,  arbitrair  < 50  jaar   •  Ernstige  persisterende  fysiologische  beperking,  FEV1  <  50%,  pred  of  <  1,5  l  absoluut   •  Verdenking  op  andere/bijkomende  oorzaak  van  de  klachten   •  Nooit  gerookt  en  geen  onderbehandeld  astma   •  Ongewenst  gewichtsverlies  >  5%/mnd,  >  10%/6  mnd,  of  BMI  <21,  VVMI  <  16  ( ),  <  15  ( ),  zonder        andere  verklaring   •  Verdenking  hypoxemie:  bijv.  perifere  zuurstofsaturatie  ≤ 92%,  desaturatie  bij  inspanning  3%  of  ≤ 90%          absoluut.     Onvoldoende bereiken behandeldoel •  Persisterend  forse  klachten  en  problemen  kwaliteit  van  leven  gerelateerd  aan  COPD  (bijv.CCQ   2,        MRC≥ 3);   •  Ernstige  persisterende  fysiologische  beperking,  FEV1  <  50%  pred,  of  <  1,5  l  absoluut   •  Snel  progressief  beloop  (toename  dyspnoe,  afname  inspanningsvermogen),  ook  bij  stabiele  FEV1   •  Progressief  longfunctieverlies  (bijv.  FEV1  >  150  ml/jaar)  over  meerdere  jaren   •  Mogelijke  indicatie  voor  zuurstofbehandeling   •  Mogelijke  indicatie  voor  longrevalidatie   •  Matig  tot  ernstige  adaptatieproblemen   •  Exacerbatie  ≥ 2  afgelopen  jaar  waarvoor  orale  steroïden   •  Comorbiditeit,  i.h.b.  hartfalen.  

30

10

BIJLAGEN 1 Behandeldoelen 2 Behandelplan 3 Persoonlijke streefdoelen 4 Verwijzing COPD-beweegprogramma 5 Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) 6 CCQ procedure en score 7 CCQ vragenlijst 8 MRC vragenlijst 9 COPD GOLD classificatie 10 BODE-index 11 Informatie materiaal patiënt 12 Uitgangspunten diagnostiek NHG standaard 13 Werkschema diagnostiek/spirometrie 14 Uitwerking anamnese 15 Vragenlijst Case-Finding COPD 16 Beoordeling Case-Finding 17 Taken van zorgverleners 18 COPD-carrousel 18a Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) 19a Indicatie voor verwijzing naar de longarts I 19b Indicatie voor verwijzing naar de longarts II 20 Terugverwijzing van longarts naar huisarts 21 Educatie checklist COPD 22 Stoppen met roken 23 Voedinginterventies en flowdiagram voor BMI en VVMI 24 Zorgroute II / Gedeelde zorg 25 De apotheker

31

Bijlage 1. Behandeldoelen voor COPD-patiënt: • • • • • • •

Verminderen van klachten Verbeteren inspanningsvermogen Normaliseren van de achteruitgang van LF (FEV1) Voorkomen van exacerbaties Uitstel of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid Verbeteren van ziekte gerelateerde kwaliteit van leven Realiseren van persoonlijke streefdoelen (bijlage 3).

32

Bijlage 2. Behandelplan voor COPD-patiënt: Bestaat uit niet medicamenteuze behandeling. Dit wordt ingevuld door voorlichting en acties met betrekking tot leefstijl (in relatie tot COPD). Daarnaast is er de medicamenteuze behandeling. Dit wordt ingevuld door voorlichting over en voorschrijven van medicatie met betrekking tot COPD. Niet medicamenteuze behandeling (voorlichting): • Stoppen met roken • Lichaamsbeweging (longreactivering) • Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen) • Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren • Energie verdelen over de dag • Leren vermijden van prikkels • Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken) • Invloed van emoties • Rol van (gezonde) voeding. Medicamenteuze behandeling (voorlichting): • Medicatie beleid volgens NHG-standaard • Kennis van werking en gebruik van medicijnen • Uitleg over inhalatoren en inhalatietechniek • (zelfstandige) Behandeling van verergering (exacerbatie).

33

Bijlage 3. Persoonlijke streefdoelen Het behandelplan heeft ook te maken met de mogelijkheden tot zelfmanagement en het bieden van de mogelijkheid tot het formuleren van persoonlijke streefdoelen. Juist omdat COPD een aandoening betreft die op pulmonaal niveau niet reversibel is, is het belangrijk om de patiënt te stimuleren om te benoemen waar hij aan wil werken. De POH zal dit doen middels motivationeel interviewmodel. Gebieden die hier aan de orde moeten komen zijn: • longvaliditeit en beïnvloeding hiervan (in het bijzonder stopen met roken) • lichamelijke validiteit (training resp. omgaan met beperkingen in het ADL functioneren) • psychische validiteit (omgaan met vereenzaming etc) • sociale validiteit.

34

Bijlage 4. Verwijzing COPD-beweegprogramma 1. COPD-patiënten met een FEV1 ≥ 50% van voorspeld, die ondanks optimale medicamenteuze therapie beperkingen ervaren en die een verminderd beweeggedrag vertonen en gemotiveerd zijn om deel te nemen aan een beweegprogramma. 2. COPD-patiënten met een FEV1 < 50% die al een klinisch of poliklinisch revalidatieprogramma hebben doorlopen en actief moeten blijven of nog onvoldoende lichamelijk actief zijn (onderhoudsprogramma). 3. COPD-patiënten met een FEV1 ≥ 50% en na beoordeling in longcarrousel zijn terug verwezen die beperkingen ervaren en verminderd beweeggedrag vertonen en gemotiveerd zijn om deel te nemen aan een beweegprogramma. Tevens is het klinisch inzicht van de verwijzer uitermate belangrijk! Hiervoor gelden de volgende overwegingen van de verwijzer (dit zijn daarmee geen harde criteria): - Onvoldoende lichamelijke beweging - Leren omgaan met beperkingen - Conditioneel winst te behalen - Ademhalingstechniek - Hoest-/huftechniek. Van belang is dat de fysiotherapeut training in (licentie / aantekening etc.) en ervaring heeft met COPD en daarnaast over de faciliteiten (ruimte en apparatuur) beschikt om de trainingen uit te voeren. Voor verwijzing naar longreactivering bestaan de volgende indicaties (gebruik hiervoor de verwijsbrief COPD-beweegprogramma): 1. Longreactivatieprogramma: Bij patiënten met matig COPD (Gold II). Vooral bij die patiënten die er niet in slagen dagelijks matig intensief (wandelen, fietsen, zwemmen, fitness) gedurende een half uur te bewegen ten gevolge van de (angst voor) dyspnoe. Bij cardiovasculaire comorbiditeit laat de huisarts eerst een evaluatie via de longcarrousel verrichten om het risico op complicaties in te schatten. 2. Ademhalingsoefeningen: Bij blijvende kortademigheid 3. Mucusklaring 4. 6MWD: Verrichten van 6 minutenwandeltest i.v.m. bepalen BODE-index.

35

Bijlage 5. Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld)

HUISARTSENPRAKTIJK ……………. adres VERWIJZING PROTOCOLLAIRE COPDZORG NAW GEGEVENS:

Diagnose: Cardio-vasculaire voorgeschiedenis: Huidige medicatie:

Roken: ja/nee Spirometrie:

- FVC : % vv - FEV1: % vv - FEV!/FVC GOLD stadium: CCQ: MRC: BMI: Reden doorverwijzing: longreactivatie/ademhalingoefeningen/mucusklaring/6MWD VERWIJZER: (stempel, handtekening) Datum: _______________________________________________________________________________ Behandelplan: Datum eerste behandeling PARAMEDICUS: (stempel, handtekening) Datum:

Diagnosecode:

36

Bijlage 6. Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score De gevolgde procedure heeft aanzienlijke invloed op het resultaat! Voorwaarden: 1. De patiënt dient het 7-punts systeem goed te begrijpen: zo nodig dit vooraf uitleggen.

2. De patiënt dient zich in een rustige ruimte te bevinden tijdens het invullen. 3. De patiënt dient de CCQ alleen in te vullen zonder commentaar van familie of begeleiders. 4. Slechts 1 antwoord per vraag. 5. Alle vragen moeten beantwoord worden. 6. ‘Foute’ antwoorden zijn niet mogelijk, het is de eigen mening van de patiënt. 7. De score heeft alleen betrekking op COPD. Dus niet op andere beperkingen/ziekten. 8. De CCQ heeft alleen betrekking op de laatste week. 9. Controleer na afloop of alle vragen zijn beantwoord. Score:

10. De score is verdeeld in 3 gebieden: -

vraag 1, 2, 5 en 6 betreft symptomen

-

vraag 7, 8, 9 en 10 betreft de functionele status

-

vraag 3 en 4 betreft de psychische status.

11. De punten worden bij elkaar opgeteld en door 10 gedeeld. 12. 0 punten = uitstekende conditie, 6 punten=uiterst slechte conditie. 13. Het is ook mogelijk te oordelen op deelgebieden (bij score symptomen en functionele status delen door 4, bij psychische status delen door 2).

37

Bijlage 7. CCQ vragenlijst Naam: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Vink het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld. (Slechts één antwoord per vraag) Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week ...

2

regelmatig 3

heel vaak 4

1

2

3

0 3. angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval?

1

2

4. neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen?

0

1

In de afgelopen week, hoe vaak heeft u ...

nooit

1. kortademig in rust 2. kortademig gedurende lichamelijke inspanning?

5. gehoest? 6. slijm opgehoest?

nooit

zelden

af en toe

0

1

0

meestal altijd 5

6

4

5

6

3

4

5

6

2

3

4

5

6

zelden

af en toe

regelmatig

heel vaak

meestal altijd

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

héél weinig beperkt

een beetje beperkt

tamelijk beperkt

volledig erg heel erg beperkt / of beperkt beperkt niet mogelijk

In welke mate voelde u zich in de helemaal afgelopen week beperkt door niet uw ademhalingsproblemen bij beperkt het uitvoeren van ... 7. zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)? 8. matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)?

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

9. dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)?

0

1

2

3

4

5

6

10. sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?

0

1

2

3

4

5

6

38

Bijlage 8

Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing m Ik word alleen kortademig bij zware inspanning

1

m Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop

2  

m Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop m Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid m Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden

3  

4  

5  

Referenties: Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoe a scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:581-586.

39

Bijlage 9 COPD GOLD classificatie (GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) www.goldcopd.com

GOLD I

Fev1 > 80% (pred)

Fev1/FVC< 70%

II

Fev1 50-80% ( ,, )

Fev1/FVC < 70%

III

Fev1 30-50% ( ,, )

Fev1/FVC < 70%

IV

Fev1 < 30% ( ,, )

Fev1/FVC < 70% of < 50% met resp. insufficiëntie

40

Bijlage 10 CLASSIFICATIE COPD volgens BODE-index B: O: D: E:

Body Mass Index (kg/lengte m2) Obstruction (FEV1-waarde volgens voorspeld) Dyspnoe index volgens MCR-scale Exercise; 6 minuten wandeltest (in meters).

Berekening BODE-index: zie onderstaande tabel

0

1

Body Mass Index

> 21

< 21

FEV1(% van voorspeld)*

> 65

Dyspnoe index (MCR scale)** 6 min. wandeltest (m)

2

3

50-64

36-49

< 35

1-2

3

4

5

> 350

250-349

150-249

< 149

BODE: een schaal van 0-10 punten:

0-2 punten: goed 3-4 punten: matig 5-6 punten: slecht 7-10 punten: zeer slecht. Bij een BODE-score van 6 of > is 50% van die patiëntengroep overleden binnen 4 jaar. * de FEV1 indeling is hier een andere dan de GOLD indeling ** zie bijlage 8

41

Bijlage 11 Informatiemateriaal patiënt Basis van onze informatieverstrekking zijn de NHG patiëntenbrieven 4a t.e.m. g: 4a COPD algemeen 4b adviezen bij COPD 4c longfuctieonderzoek bij COPD 4d stoppen met roken bij COPD 4e leven met COPD 4f COPD medicijnen 4g COPD en bewegen.

42

Bijlage 12 Uitgangspunten diagnostiek NHG standaard •

•

•

•

•

Veel patiënten met COPD presenteren hun klachten in de vorm van ogenschijnlijk kortdurende episodes van infectieuze aandoeningen zoals acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties of verminderd inspanningsvermogen. De gepresenteerde klachten staan vaak in geen verhouding tot de ernst van de longfunctiestoornis. Richtlijn voor de diagnostiek van COPD is het uitgangspunt een patiënt van 40 jaar of ouder die rookt of gerookt heeft en/of die klachten heeft van dyspnoe en/of hoesten, al of niet in combinatie met het opgeven van slijm. Anamnese: Vraag naar klachten die kunnen passen bij COPD: hoesten, productieve (ochtend)hoest, chronisch hoesten (> 3 maanden), piepende ademhaling, dyspnoe; problemen met mucusklaring; ongewenst gewichtsverlies of spierkrachtverlies (bij het vermoeden van ernstiger COPD). Relevant hierbij is de rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). Besteed hierbij ook aandacht aan angst, depressie en de sociale omstandigheden. Vraag naar de mate van hinder van klachten: frequentie van de klachten (incidenteel, regelmatig, dagelijks), symptoomvrije intervallen; invloed van de klachten op het functioneren overdag (sociale contacten, hobby’s) en ’s nachts (het slapen); invloed van de klachten op het vermogen tot lichamelijke inspanning; ziekteverzuim; relatie van de klachten met het werk, gevolg van de klachten voor het werk. Lichamelijk onderzoek: De huisarts inspecteert de patiënt en let op de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de inspiratiestand; ausculteert hart en longen en let daarbij op de aanwezigheid van een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren, en bepaalt bij ernstige dyspnoe de bloeddruk en de ademhalings- en hart-frequentie; meet gewicht en lengte, berekent daarmee de BMI en gaat na als vroegere gegevens beschikbaar zijn of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies. De huisarts verricht ander lichamelijk onderzoek als de anamnese daartoe aan leiding geeft, bijv. bij anamnestische aanwijzingen voor (bijkomend) hartfalen. Spirometrie: De mate van obstructie wordt bij standaard vastgesteld door bepaling van de FEV1, uitgedrukt in percentages van de referentiewaarde (% “voorspelde” waarde). Aanbevolen wordt in de correspondentie tussen huisarts en longarts de gemeten waarden van de FEV1 en de (F)VC in percentages van voorspeld en in liters te vermelden en daarnaast de referentiewaarden voor de desbetreffende patiënt. Bepaal de FEV1, de FVC en een flowvolumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding bij een FEV1/FVC ratio < 0,7(bijlage4). Bij een blijvend verlaagde FEV1/FVC-ratio < 0,7: COPD overwegen, anders astma. De spirometrie na drie tot zes weken therapie(bijlage 4) herhalen: - bij licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio of van de FEV1 na bronchus verwijding - bij twijfel tussen astma en COPD - om het effect van de behandeling te evalueren.

Bij verdwijnen van de obstructie (FEV!/FVC-ratio > 0,7) na therapie astma overwegen. De noodzaak om bij ouderen met licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC-ratio en van de FEV1 de spirometrie te herhalen, neemt vanzelfsprekend af met de leeftijd. • De ernst van de bronchusobstructie wordt als volgt ingedeeld volgens GOLD (zie bijlage 9): FEV1 > 80% voorspeld GOLD l FEV1 50 – 80% voorspeld GOLD ll FEV1 30 – 50% voorspeld GOLD lll FEV1 < 30% voorspeld GOLD IV Vanwege de eenvoud zal GOLD-classificatie worden gevolgd om de mate van longfunctie stoornis weer te geven. De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV1 bepaald ook door de mate van de dyspnoe en andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en de frequentie van de exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, voedingstoestand en de aanwezigheid van co-morbiditeit. Beperkingen van het inspanningsvermogen en dyspnoe kunnen volgens de MRC-score (bijlage 8) en BODE-index (bijlage 10) worden bepaald. • Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD niet altijd goed te maken, vooral als de patiënten ook roken. Bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen wordt de dubbeldiagnose astma en COPD gesteld en niet meer astma met persisterende bronchusobstructie. 43

Bijlage 13 Werkschema diagnostiek/spirometrie

Spirometrie: procedure en interpretatie Procedure: – Instrueer de patiënt 8 uur voorafgaand aan de test geen kortwerkende bronchusverwijders te gebruiken en gedurende 12 uur geen langwerkende bronchusverwijders – Bepaal de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve – Dien bij een FEV1/FVC-ratio < 0,7 een bronchusverwijder (BD) toe via een dosisaerosol met inhalatiekamer in 4 afzonderlijke puff’s (salbutamol 100 microg. of bij een leeftijd van > 60 jaar ipratropium 20 microg.) met een interval van 30 seconden – Herhaal de meting 10 tot 15 minuten na inhalatie van salbutamol of 30 minuten na ipratropium – Herhaal het spirometrisch onderzoek na drie tot zes weken therapie bij licht verlaagde postbronchodilatatoire waarden van de FEV1/FVC-ratio of van de FEV1 en bij twijfel tussen astma en COPD onder maximale therapie (een post BD-longfunctiemeting). Interpretatie: – Een FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding wijst op COPD – De diagnose COPD mag alleen worden gesteld als er ook anamnestische aanwijzingen zijn voor COPD (zie bijlage 3) – Een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met ≥ 12% (of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml) – ‘reversibiliteit na bronchusverwijding’ – wijst op astma (zie NHGStandaard Astma bij volwassenen) – Indien FEV1/FVC< 70% en FEV1 < 80% van voorspeld en relevante klachten kan eventueel verwezen worden naar het Ziekenhuis te Dirksland voor bevestiging longfunctiestoornis met aanvullend hyperinflatieonderzoek en CO-diffusie; op indicatie uitgebreider onderzoek, waaronder diëtetiek en inspanningstest. Bij een meer ernstige longfunctie-stoornis (FEV1 < 50% van voorspeld) of onbegrepen afwijking kan direct naar het Ziekenhuis te Dirksland worden verwezen. Aanvullende opmerkingen o o

o o o o

Indien GOLD stadium I: kortwerkende luchtwegverwijder zonodig. Adviezen m.b.t. stoppen met roken. Stimuleren fysieke activiteiten. Indien GOLD stadium ll via longfunctie Ziekenhuis te Dirksland bevestigd: patiënt wordt terugverwezen naar huisarts. Indien na maximale behandeling verbetering van FEV1 t.o.v. eerste waarde en/of duidelijke BHR-symptomen continueren hoge dosering ICS/ LWB 2xdd, anders combinatie ICS/LWB stoppen en alleen een langwerkende bronchusverwijder geven. Indien patiënt daarna binnen afzienbare tijd klachten krijgt of bij >2x een exacerbatie/jaar: weer toevoegen hoge dosering ICS in onderhoud 2xdd Adviezen m.b.t. stoppen met roken. Fysieke activiteiten, op indicatie (gesteld door de huisarts) begeleid door fysiotherapeut. Medebehandeling diëtist op indicatie (gesteld door de longarts i.o.m. huisarts). Indien GOLD stadium III of IV: patiënt blijft onder controle longarts, gemeenschappelijke begeleiding eerste en tweede lijn. Adviezen en begeleiding m.b.t. stoppen met roken. Indicatiestelling deelname longrevalidatie poliklinisch door longarts i.o.m. huisarts. De patiënt stopt niet met de medicatie voor het bezoek aan ziekenhuis voor de longfunctie, tenzij door longfunctie afdeling anders wordt aangegeven.

44

Bijlage 14 Uitwerking anamnese: HUIDIGE KLACHTEN: • Heeft u de laatste tijd veel / meer dan voorheen gehoest (frequentie, duur)? • Bent u meer slijm gaan opgeven? • Is het slijm geel / groen gekleurd? • Geeft u bloed op? • Bent u meer / sneller kortademig dan voorheen? • Heeft u last (gekregen) van piepen van de ademhaling? • Heeft u last (gekregen) van pijn op de borst, in rust, tijdens inspanning of bij diep doorzuchten? • Heeft u last van dikke enkels? • Heeft u nu meer dan voorheen kortademigheidsklachten: - bij trap lopen? - bij wandelen; hoe ver kunt u zonder problemen in eigen tempo wandelen? - bij dagelijkse verzorging zoals wassen en aankleden? - ’s nachts? • Welke medicijnen gebruikt u momenteel? noteer de naam, dosering, sterkte en toedieningsvorm van alle medicamenten • Voeding - (Verminderde) eetlust gedurende de afgelopen periode? - Ongewenst gewichtsverlies? (> 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden) VOORGESCHIEDENIS: • Hoesten / piepen / benauwdheid • Werk(omstandigheden), verleden • Medicijnen voor de luchtwegen • Behandeling specialist / diagnose / TBC • Begeleiding diëtist / fysiotherapeut • Astma (als kind) • Opname • Spirometrie / X-thorax • Overig medicijn gebruik (zelfzorg, NSAID etc.) • ROKEN: • Rookt u nog? Zo ja: hoeveel/dag en hoelang? Bent u gemotiveerd om te stoppen? Zo nee: sinds wanneer niet meer? FAMILIE: • Astma / emfyseem / COPD • Eczeem / allergie / hooikoorts • Bronchitis •

Hebben er zich in de periode sinds de laatste controle nog andere medische problemen voorgedaan?

45

Bijlage 15 Vragenlijst ten behoeve van Case-Finding COPD door patiënt om thuis in te vullen, waarna deze geretourneerd wordt aan de huisarts.

Aanwijzing voor de patiënt: lees de vragen goed door en beantwoord ze zorgvuldig. Schrijf in de lege ruimte OF kruis het hokje aan naast het antwoord dat het beste op u van toepassing is. 1. Hoe oud bent u? o 40-49 jaar o 50-59 jaar o 60-69 jaar o 70 jaar of ouder 2. Hoeveel sigaretten rookt u momenteel per dag (als u niet meer rookt, hoeveel rookte u per dag)? Aantal:___per dag o Ik heb nooit sigaretten gerookt 3. Hoeveel jaren hebt u in totaal gerookt? Aantal:___jaar o Ik heb nooit sigaretten gerookt 4. Hoeveel weegt u? _____kilogram 5. Hoe lang bent u? _____meter 6. Is het weer van invloed op uw hoesten? o Ja o Nee o Ik hoest niet 7. Hoest u wel eens slijm (sputum) op als u niet verkouden bent? o Ja o Nee 8. Hoest u gewoonlijk slijm (sputum) op zodra u ’s morgens wakker wordt? o Ja o Nee 9. Hoe vaak hebt u last van piepende ademhaling? o Nooit o Af en toe of vaker 10. Hebt u last (gehad) van een of meer allergieën? o Ja o Nee 11. Gebruikt u inhalatiemedicatie (pufjes) ○ ja, welke en hoeveel per dag ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ○ nee

46

Bijlage 16 Beoordeling Case-Finding/risico berekening door Huisarts of POH. Deze wordt naast de vragenlijst (bijlage 15) gelegd waarna de score wordt berekend.

1

2+3

4+5

6

7

8

9

10

CASE-FINDING (CF): risico berekening op mogelijk hebben van COPD Punten • 0 punten • 4 punten • 8 punten • 10 punten ___CF Punten Berekenen pakjaren Stap 1: bereken pakjes per dag Pakjes per dag = sigaretten per dag / 20 per pakje) Stap 2: berekenen pakjaren gerookt (pakjaar = pakjes per dag x jaren roken) Pakjaren Punten • 0-14 pakjaren - 0 punten • 15-24 pakjaren - 2 punten • 25-49 pakjaren - 3 punten • 50+ pakjaren - 7 punten ___CF Punten Berekenen Body Mass Index BMI = gewicht in kilogrammen / (lengte in meters)² [of schat ment nomogram} BMI Punten • BMI < 25,4 - 5 punten • BMI 25,4 - 29,7 - 1 punt • BMI > 29,7 - 0 punten ___CF Punten Punten • 3 punten • 0 punten • 0 punten ___CF Punten Punten • 3 punten • 0 punten ___CF Punten Punten • 3 punten • 0 punten ___CF Punten Punten • 0 punten • 4 punten ___CF Punten Punten • 3 punten • 0 punten ___CF Punten Totale CF COPD Risicoscore Interpretatie: op grond van de CF COPD heeft de patiënt een laag, matig of hoog risico op COPD. Totale CF score > 19 = hoog risico Totale CF score 16 – 19 = matig risico Totale CF score < 16 = laag risico Totale score: ____ CF punten Gebruik medicatie:

11

○ geen ○ verkeerd ○ goed

47

Bijlage 17 Taken van zorgverleners Praktijkondersteuner verpleegkundige anamnese spirometrie (meting) BMI Dyspnoescore en CCQ inhalatietechniek medicatiegebruik ziekte-inzicht impact op omgeving invloed van omgeving op ziekte thuisbezoek begeleiding stoppen met roken educatie Longverpleegkundige verpleegkundige anamnese longfunctie onderzoek (meting) BMI Dyspnoescore en CCQ inhalatietechniek medicatiegebruik ziekte-inzicht impact op omgeving invloed van omgeving op ziekte roken stop: ook roken-stop-programma educatie Huisarts medische anamnese met bevinding POH en longarts lichamelijk onderzoek longfunctie medicatiegebruik educatie verwijzing longreactivering roken stop thuissituatie: thuiszorg, mantelzorg, maatschappelijk werk etc. Longarts medische anamnese met bevinding huisarts en longverpleegkundige lichamelijk onderzoek longfunctie (spirometrie, reversibiliteit, hyperinflatie, gastransportprobleem) medicatiegebruik educatie roken stop co-morbiditeit verwijzen naar -diëtist -inspanningstesten spierkrachtmeting via fysiotherapie (6 min walk test) -revalidatie-indicatie -verwijzen ademtherapie (fysiotherapie, logopedie, mensendieck).

48

Bijlage 18 COPD-carrousel Bij verwijzing naar het ziekenhuis voor aanvullende uitgebreide diagnostiek kan het copd-carrousel worden opgestart, waarbij ondergenoemde disciplines worden geraadpleegd. Hierna volgt advies en overleg met de eerste lijn (huisarts of POH) over het verdere plan van aanpak. 1. Bezoek longarts Anamnese Lichamelijk onderzoek X-Thorax, lab en ecg (indien nodig). 2. Longfunctie FEV1 ____ ml. = % ____ pred. = GOLD ___ TLC ____ % pred. RV ____ %/TLC Diffusie ____ % pred. 3. Longverpleegkundige MRC-score: ____ CCQ-index: ____ Inhalatie check: Rookstop: n.v.t. / aantal pakjaren: _____ Advies: .................... 4. Fysiotherapeut Check ademtechniek: ____ 6 MWD ____ m. Spierkrachtmeting: ____ Advies: .................... 5. Diëtist Voedingsanamnese VVMI:____ BMI:____ Advies: .................... 6. 2e contr. longarts: BODE-index: _____ CCQ-score: _____ GOLD: ____ Advies eventueel na overleg met 1e lijn: a: retour huisarts zorgroute 1 (zie elders in dit protocol) b: contr. alternerend zorgroute 2 c: contr. longarts zorgroute 3 d: start reactivering in ziekenhuis of in eerste lijn e: streefdoelen bespreken

49

Bijlage 18a Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland)

COPD-carrousel Uw huisarts heeft besloten om u te verwijzen naar de longarts voor verdere beoordeling van uw longaandoening en dan zal u ook het zogenaamde “COPD-carrousel” doorlopen. Van uw huisarts heeft u vernomen dat u COPD heeft, vastgesteld door diverse onderzoeken en dat betekent dat u een vorm van luchtwegvernauwing heeft, een soort bronchitis (= ontsteking van de luchtwegen), in lichte dan wel ernstige mate. Om u dan verder zo goed mogelijk te kunnen helpen en om e.e.a. te verbeteren voor de nabije en verre toekomst, is noodzakelijk dat u “in kaart” wordt gebracht, waarna de diverse adviezen kunnen volgen. Om u aldus verder “in kaart” te brengen doorloopt u het COPD-carrousel in het ziekenhuis. Dit betekent dat u langs de longarts, de longverpleegkundige, de diëtist en de fysiotherapeut gaat. En wanneer er nog geen uitgebreid longfunctie onderzoek heeft plaats gevonden zal dit ook een onderdeel van het traject zijn. Hiervoor moet dan een aantal afspraken worden gemaakt waarvoor u een aantal keren terug zal moeten komen naar Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis; er zal getracht worden een aantal bezoeken te combineren. Bij de longverpleegkundige krijgt u uitleg over de aandoening COPD, het medicatie gebruik en eventueel zal zonodig het stoppen met roken worden besproken. Bij de diëtist worden aspecten van uw voeding en spieropbouw besproken en zonodig wordt het voedingspatroon aangepast. Bij de fysiotherapeut wordt de ademhalingstechniek besproken en de spierkracht en conditie gemeten met o.a. de 6 minuten wandeltest. Uiteindelijk komt hieruit een soort berekening van hoe het met u is gesteld en wordt er uiteraard een plan gemaakt hoe dit eventueel te verbeteren is. De vragen die er dan nog zijn moet u niet vergeten op te schrijven om dan te stellen bij de diverse deskundigen.

50

Bijlage 19a Indicatie voor verwijzing naar longarts l: Verwijzing voor verdere diagnostiek is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet, of onvoldoende, bereiken van de behandeldoeleinden. • Diagnostische problemen: * Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (o.a. spirometrische) bevindingen; * Differentiaaldiagnostische problematiek, zoals bij het vermoeden van: - Maligniteit van de longen - Longziekten met afname van het longvolume (restrictieve longaandoening) - Andere longaandoeningen zoals pneumothorax, tuberculose • Blijvende twijfel of verminderd inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen en/of andere onduidelijke oorzaak. • (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (onder de 50 jaar). • Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoeleinden. Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij: • FEV1 < 50% van voorspeld of minder dan 1.5 liter -ondanks optimale behandeling- met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies. • Snel progressief beloop: toename van dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en inhalatiecorticosteroïden –ook in geval de FEV1 > 50% van voorspeld is. • Onbedoeld gewichtsverlies van > 5% binnen een maand of > 10% binnen een jaar of bij een BMI < 21. • twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks dat behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden. • comorbiditeit naast de COPD. • Afwijkende CCQ en/ MRC score. • Rookgedrag waarvoor interventie noodzakelijk. • Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie bij verlaagde saturatie(< 92%); doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van bloedgassen. • Ook verwijzen na maximale therapie en persisterende obstructie in de longfunctie die liggen onder een bepaalde limiet (Lower Limit of Normal; zie bijlage 11b); is de FEV1/FVC-ratio nog boven de genoemde waarde bij betreffende leeftijd, dan kan dat nog als normaal worden beschouwd. Verwijzing naar de longarts met de vraag of longrevalidatie nodig is, is aangewezen indien: • de patiënt ondanks optimale medische zorg beperkingen en handicaps blijft ondervinden; • de aandoening dermate ernstig is dat de patiënt onvoldoende controle heeft over zijn klachten, beperkingen en handicaps. De indicatie voor longrevalidatie kan ook door de huisarts worden gesteld en, zo nodig, kan dan de longarts hierin de uitvoering begeleiden indien gewenst.

51

Bijlage 19b Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: Samenvatting wanneer de huisarts zou moeten verwijzen bij diagnostische problemen in de eerste lijn waarna aanvullend onderzoek in de tweede lijn kan worden verricht. Diagnostische problemen •  COPD  op  jonge  leeftijd,  arbitrair  ʺ″ 50  jaar;   •  Ernstige  persisterende  fysiologische  beperking,  FEV1  <  50%,  pred  of  <  1,5  l  absoluut;   •  Verdenking  op  andere/bijkomende  oorzaak  van  de  klachten;   •  Nooit  gerookt  en  geen  onderbehandeld  astma;   •  Ongewenst  gewichtsverlies  >  5%/1mnd,  >  10%/6  mnd,  of  BMI  <21,  VVMI  <  16  ( ),  <  15  ( ),  zonder   andere  verklaring;   •  Verdenking  hypoxemie:  bijvoorbeeld  perifere  zuurstofsaturatie  ≤ 92%,  desaturatie  bij  inspanning   >  3%  of  ≤ 90%  absoluut.     Onvoldoende bereiken behandeldoel •  Persisterend  forse  klachten  en  problemen  kwaliteit  van  leven  gerelateerd  aan  COPD  (bijvoorbeeld   CCQ   2,  MRC≥ 3);   •  Ernstige  persisterende  fysiologische  beperking,  FEV1  <  50%  pred,  of  <  1,5  l  absoluut   •  Snel  progressief  beloop  (toename  dyspnoe,  afname  inspanningsvermogen),  ook  bij  stabiele  FEV1;   •  Progressief  longfunctieverlies  (bijvoorbeeld  FEV1  >  150  ml/jaar)  over  meerdere  jaren;   •  Mogelijke  indicatie  voor  zuurstofbehandeling;   •  Mogelijke  indicatie  voor  longrevalidatie;   •  Matig  tot  ernstige  adaptatieproblemen;   •  Exacerbatie  ≥ 2  afgelopen  jaar  waarvoor  orale  steroïden.   •  Comorbiditeit,  ihb  hartfalen Lower limit of normal Met het stijgen van de leeftijd zijn de normaalwaarden niet alleen voor FEV1 maar ook voor FEV1/FVC lager. Indien hiermee geen rekening gehouden wordt zou dit bij jonge patiënten tot onderdiagnose en bij ouderen tot overdiagnose leiden. Deze specificering komt echter nog niet tot uiting in de NHG standaard en slechts in beperkte mate in de zorgstandaard naar voren. Voor ons protocol baseren wij ons meer op de ziektelast dan op de lower limit of normal discussie. Voor de helderheid zijn hier de normaalwaarden weergegeven.

52

Bijlage 20 Terugverwijzing van longarts naar huisarts Als het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt (bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht neemt. • Patiënten, die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen als de diagnose COPD gesteld wordt en er geen ernstige klachten bestaan. Als er geen andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij zorg voor de follow-up over aan de huisarts waarover binnen 2 maanden rapportage volgt. • Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen draagt de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend aan de verwijzing. De longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de patiënt, een observatieperiode van 3 tot 12 maanden nodig hebben om vast te stellen of de behandeldoelen, gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt, bereikt zijn. Als dit het geval is, wordt de patiënt (veelal met een matig/milde COPD) terugverwezen naar de huisarts die daarna de patiënt behandelt op basis van het afgesproken controle-schema en het effect van de behandeling blijft controleren. • Soms in meer ernstige situaties, bijv. GOLD lV, zal de huisarts zelf in de thuissituatie de patiënt palliatief e kunnen behandelen waarbij overleg met de 2 lijn gewenst kan zijn. Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid boven het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd. De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover zijn gemaakt, en sluit daarmee de verdere behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhaling)recepten bij de huisarts terecht. Uiteraard moet de mogelijkheid voor overleg in alle facetten over de COPD-patiënt tussen huisarts en longarts altijd mogelijk blijven. Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij: • Ernstige klachten of beperkingen zoals bij: - Frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren; - Progressieve dyspnoe en afname van inspanningsvermogen; - Een FEV1 die <1.5 liter of <50% van voorspeld blijft; Diffusie <60%, of BODE-index ≥ 5. - Blijvende gestoorde arteriële p02 of pC02 waarden, bijvoorbeeld door een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie); - Co-morbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals hartfalen. • Bij deze patiënten is vaak een regeling voor gedeelde zorg van toepassing.

53

Bijlage 21 Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige Educatie checklist COPD Ziekte inzicht o Bouw van de longen o De ademhaling o Wat is COPD o klachten/symptomen/herkennen van klachten o evt oorzaken (roken, beroep) o hyperreactiviteit o specifieke en a/ specifieke prikkels Medicatie o naam en werking/dosering o verschil tussen l.w. verwijders en onderhoud medicatie o inhalatie techniek, checken (via checklist, zie bijlage) o tijdstip/ volgorde/ bewaren/ en onderhoud o bijwerkingen Exacerbatie van klachten o uitlokkende factoren o herkennen o hoe te handelen bij een exacerbatie o voorkomen o belang van adequaat medicijn gebruik o invloed van emotie en stress Consequenties van COPD o daginvulling/isolement/hobby’s o omgaan met gevoelens als angst/depressie/acceptatie o werk/school Leefregels o roken actief/passief o voeding/gewicht/BMI o beweging/sport/conditie o ademhalingsoefeningen/ontspanningsoefeningen/hoesttechniek o therapietrouw o ADL/houding/tempo/HDL o aanpassen in huis/saneren/ventileren o huisdieren Diversen o Patiënten vereniging o Vergoeding leefkilometers/woningaanpassing/hulpmiddelen o Verwijzing RIO, WVG, Ango

54

Bijlage 22 Stoppen met roken Preventie van COPD door stoppen met roken Stoppen met roken ter preventie van COPD kan, zoals alle preventie, worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie van COPD betekent dan een poging om alle rokers te laten stoppen met roken voordat COPD door het roken ontstaan is. Secundaire preventie van COPD is dan de poging om de rokende patiënt bij wie de diagnose COPD gesteld wordt te laten stoppen met roken. Tertaire preventie is het doen stoppen met roken van de COPD-patiënt gedurende de follow-up bij huisarts of longarts, om verdere schade te voorkomen . Preventie van COPD door aanpak van andere risicofactoren Het overzichtelijk beeld van primaire, secundaire en tertiaire preventie bij COPD door stoppen met roken wordt gecompliceerd door twee factoren, waar de huisartspraktijk als eerste mee te maken heeft. Ten eerste zijn er andere oorzaken voor COPD dan roken: astma is na roken de meest prominente oorzaak van chronische luchtwegobstructie. COPD wordt primair voorkomen door zowel tijdig stoppen met roken als door optimale diagnostiek en behandeling van astma. Daardoor is de rokende astma-patiënt, meer dan de gemiddelde roker of niet rokende astma-patiënt, gebaat bij primaire preventie van COPD door stoppen met roken. Ten tweede zijn er, voor primaire preventie door het bevorderen van stoppen met roken, andere zwaarwegende redenen dan alleen COPD: kanker en hart- en vaatziekten zijn de twee meest prominente voorbeelden. Als gevolg daarvan zal primaire preventie van COPD door stoppen met roken in de huisartspraktijk eerst pas plaatsvinden in combinatie met primaire preventie chronische aandoeningen zoals kanker en harten vaatziekten. Preventie, screening en case-finding Preventie bedient zich van diverse methodes ter opsporing van de individuen die in aanmerking komen voor de beoogde interventie. Voorbeelden van zulke methodes zijn screening of case finding. Bij screening wordt (een deel van) de bevolking of praktijkpopulatie onderzocht. Case finding daarentegen beperkt zich tot screening van de personen in de doelpopulatie met verhoogd risico op de aandoening die men wil voorkomen. Zowel bij screening als bij casefinding kan de indeling primaire, secudaire en teriaire preventie zoek raken. Dat komt omdat daarbij niet alleen individuen worden opgespoord die at risk zijn voor de te voorkomen ziekte maar ook individuen die de aandoening reeds blijken te hebben. In het geval van COPD is er dan zowel primaire als secundaire preventie van de COPD (door te stoppen met roken) mogelijk. Het bijzonder bij screening en casefinding op COPD (of liever gezegd chronische luchtwegobstructie) is verder ook weer tweeledig. Ten eerste, zowel roken als astma, of nog sterker de combinatie van astma en roken, zijn beïnvloedbare risicofactoren bij het ontstaan en de progressie van COPD. Ten tweede, zowel de te voorkomen aandoening COPD als de risicofactor astma zijn op te sporen met behulp van spirometrie (FEV1 en FVC). Programmatische preventie Het is gebruikelijk om preventie in de huisartspraktijk te presenteren als programmatische preventie, dat wil zeggen een reeks van activiteiten die haalbaar is in de setting van de huisartspraktijk en die rekenig houdt met de behoefte van onze patiënten. “Preventie” in het protocol COPD Wat betekent het bovenstaande voor het hoofdstuk preventie in het protocol COPD, i.c. voor programmatische preventie van COPD in de huisartspraktijk? Puntsgewijs: 1) Het protocol COPD is eerst pas volledig klaar voor ‘Preventie’ wanneer een protocol astma er aan zal zijn toegevoegd (najaar 2010). 2) Primaire preventie van COPD door screening op roken is slechts haalbaar in nauwe samenhang met preventie van chronische aandoeningen. Daarin is gedragverandering zoals stoppen met roken een essentieel onderdeel. Een dergelijk programma is in ontwikkeling.

55

Bijlage 23 Voedinginterventies Voedinginterventies geschieden altijd in combinatie met beweeginterventies. •

-bij ondergewicht is altijd sprake van systeemproblemen die intensieve multidisciplinaire interventie vraagt. Dit zal in het algemeen in de tweede lijn plaatsvinden

•

-bij overgewicht is ruimte voor interventie vanuit de eerste lijn.

Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist: •

na het stellen van de diagnose COPD gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens: - BMI ≤ 21 kg/m2 - ongewenst gewichtsverlies van > 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden 2

2

- vetvrije massa index (VVMI) ≤ 16 kg/m (mannen) en ≤ 15 kg/m (vrouwen) - BMI > 30 kg/m

2

Relevante gegevens voor de diëtist: •

diagnose: COPD, eventuele comorbiditeit

•

symptomen: dyspnoe, algehele malaise

•

medicatie: corticosteroïden, antibiotica, theofylline, beta-2-sympaticomimeticum

•

overig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa.

Doelstelling behandeling diëtist: •

handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en spiermassa

Dieetkenmerken: •

energie: basaalmetabolisme (Harris & Benedict) + toeslagen

•

eiwitverrijkt: 1,5-1,7 g eiwit per kg actueel lichaamsgewicht

•

calcium: 1000-1200 mg

•

vitamine D: 10-20 µg

•

bij te hoog gewicht (BMI > 30 kg/m ): zie ‘te hoog gewicht’, met extra aandacht voor het verhogen van de lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwit en energie in verband met het behoud van spiermassa.

2

56

Bijzonderheden: •

Multidisciplinaire begeleiding: gezien de complexiteit is het gewenst om de patiënt met COPD multidisciplinair te behandelen. Binnen de multidisciplinaire behandeling zijn naast de longarts/huisarts, de diëtist, de fysiotherapeut en de longverpleegkundige actief betrokken. In overleg met de andere disciplines vindt evaluatie plaats van de perifere spierkracht en inspanningstolerantie. Indien een multidisciplinaire behandeling niet mogelijk is, dan is het van belang dat de diëtist naast het dieet ook aandacht besteedt aan het stimuleren van lichaamsbeweging.

•

Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige COPD en een BMI > 25 kg/m geeft stabilisatie van het gewicht een gunstig effect op de overleving.

2

Flowdiagram t.b.v. beoordeling gewichtsvariaties wanneer doorverwijzing naar diëtist zal moeten plaatsvinden. BMI = gewicht in kg´s / (lengte in m²) VVM: meting door diëtist.

57

Bijlage 24 Zorgroute II / Gedeelde zorg Van gedeelde zorg is sprake als de huisarts en de longarts overeengekomen zijn de verantwoordelijkheid voor de zorg voor bepaalde patiënten gezamenlijk te dragen. Goede communicatie is hiervoor essentieel (en de ICT met EPD zal hierin een belangrijke rol spelen). De behandeling van exacerbaties zal bij patiënten die onder behandeling zijn van de longarts zowel door de huisarts als door longarts geschieden. Meestal zal de patiënt contact opnemen met de (waarnemend) huisarts. Indien de huisarts een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen. Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven. •

Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht nodig van de huisarts voor de zorgbehoefte in de thuissituatie en om tijdig adequaat aanpassingen in de woon- en leefomstandigheden te kunnen realiseren. Daarbij wordt dan de patiënt en de longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen “sociale indicatie”.

•

Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts, in onderling goed overleg, tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.

58

Bijlage 25 De apotheker Beschrijving De apotheek is in het algemeen laagdrempelig voor patiënten. De apotheek heeft het totaaloverzicht van de gebruikte geneesmiddelen en natuurlijk de aanwezigheid van geneesmiddelkennis (gebruik, bijwerkingen, interacties etc). Positie De apotheek heeft in de eerste en in tweede lijn een taak in de behandeling van COPD patiënten. De apotheek werkt samen met huisartsen, praktijkverpleegkundigen, longartsen, longverpleegkundigen, longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Taken • verstrekken van geneesmiddelen en toebehoren (tussenstukjes, overige allergie-vrije producten etc) • verstrekken van informatie en brochures • versturen van een nieuwsbrief over Astma/COPD per kwartaal • eerste uitgifte begeleiding • vervolgafspraak, controle therapietrouw medicatie • spreekuur met apotheker • recall nav productklacht en of mededelingen • registratie in geautomatiseerd patiëntendossier • controle over- en ondergebruik Mogelijke taken: • synchroniseren van inhalatie-apparaatjes ?? • huisbezoek • nascholing op gebied van astma / COPD in samenspraak met de andere spelers en • organiseren van klinische lessen in zorginstellingen Rol In het kader van de COPD keten speelt de apotheek een rol bij de volgende onderwerpen: Preventie Vroegsignalering Behandeling met zuurstof Voorlichting en zelfmanagement Leefstijladviezen Medicatiebegeleiding Palliatieve zorg Monitoring Verwijzing Alle beroepsbeoefenaren kunnen patiënt verwijzen naar de apotheek. Ook kan de patiënt zelf contact opnemen.

59