Overdracht in de palliatieve zorg Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Marlie Spijkers Arts symptoombestrijding en palliatieve zorg Sint Annaziekenhuis Medisch adviseur netwerk palliatieve zorg Zuidoost Brabant November 2013
Palliatieve zorg Per 1 november 2013
Artsen symptoombestrijding en palliatieve zorg Anneke Witziers Marlie Spijkers specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg consulent palliatieve zorg IKZ hospice-arts bij hospice de Regenboog in Eindhoven Bereikbaar voor overleg en consultatie onder kantooruren via de portier
Team palliatieve zorg
Palliatieve patiënt • • • •
Oncologische aandoening Eindfase hartfalen Eindfase COPD Neurologische aandoeningen ( o.a. CVA, ALS, ziekte van Parkinson, MS, dementie) • Nierinsufficiëntie • Leverfalen • Ouderdomsziekte
Palliatieve fase
Ziektetrajecten
Tijdig spreken over het levenseinde Mogelijkheden en onmogelijkheden behandelingen Wensen en verwachtingen patiënt Zorgvuldig en verantwoorde beslissingen nemen over de resterende kwaliteit van leven en het levenseinde
KNMG handreiking “ tijdig spreken over het levenseinde” 2012
Casus Mw. Oudje • • • • • • •
89 jarige vrouw, weduwe sedert 15 jaar Woont zelfstandig in seniorenwoning 6 kinderen 1 recent overleden Slechthorend Diabetes Mellitus Hartfalen Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom, uitbehandeld
Mw. Oudje • • • • •
Laatste maanden toenemend diffuus pijnklachten Laatste dagen toenemend verward , misselijk , braken Gevallen in de badkamer, pijn rechter heup Thuiszorg heeft haar op de grond aangetroffen Mw kan zich de val niet herinneren
Mw. Oudje Bij opname orthopedie: Pathologische heupfractuur Hypercalciemie Dehydratie, o.a. bij slecht drinken en furosemide Bloedsuikers ontregeld Delirant Geopereerd Hypercalciemie behandeld met rehydratie en APD Delier behandeld Bloedsuikers weer onder controle
Problemen mw Oudje • Prognose • Pijnklachten op basis van diffuus gemetastaseerde botmetastasen en status na heupfractuur • Kans op recidief hypercalciemie, vervolgbeleid ? • MDRD 30 ml/min, gevolgen voor hartmed, opiaten, NSAIDs • Nog revalideerbaar? • Alleenwonend in een seniorenwoning, nog haalbaar ? • Herstellend delier en cognitieve problemen, onderliggend dementieel syndroom ? • Wensen en verwachtingen mevrouw en naasten ?
Doelstelling RTA palliatieve zorg Verbetering van de continuïteit van zorg voor patiënten in de palliatieve fase door middel van volledige , eenduidige en tijdige overdracht
Werkgroep : Transmurale stichtingen Specialisten Huisartsen Specialisten ouderengeneeskunde Thuiszorginstellingen Transferverpleegkundigen Verpleegkundig palliatief consulenten Netwerk palliatieve zorg Zuidoost Brabant
Transmurale overdracht • • • • • •
Huisarts en thuiszorg Ziekenhuis Verpleeg- en verzorgingshuis Hospice voorziening GGZ instelling VG instelling
Overdrachtset • Medisch deel, ingevuld door arts • Zorginhoudelijk deel, ingevuld door verpleegkundige of arts • Medicatielijst
Alle domeinen van de palliatieve zorg Medisch beleid ( vervangt de regionale verpleegkundige overdrachtset)
Medisch deel • • • • • • • •
Hoofddiagnose Behandelingen en effect Huidige situatie Te verwachten problemen Medisch beleid Opmerkingen m.b.t medicatie Allergieën Labuitslagen ( laatste nierfunctie, Hb , Ca, alb , etc.)
Medisch beleid Beleidsafspraken : Levensverlengende behandelingen Palliatief Symptomatisch Is er een wilsverklaring , een euthanasieverklaring etc. Wel of geen : Reanimatie/beademen Ziekenhuisopname TPV , sondevoeding , PEG APD Bloedtransfusies Antibiotica bij levensbedreigende infecties Ascitespunctie of pleurapunctie
Zorginhoudelijk deel • • • • • •
Verloop symptomen ( o.a. pijnscores) Mobiliteit en ADL Cognitie en waarneming Psychische aspecten stemming/angst/coping Sociale aspecten Zingeving
• Hulpmiddelen ( O2, catheters, sondes, stomamaterialen etc ) • Praktische informatie
Overdrachtsformulier • Voorlopig alleen papieren versie ook digitaal te ontvangen AnnaDoc
• Zo snel mogelijk elektronisch
• Alleen relevante onderwerpen invullen
Belangrijk • ( tijdig) markeren palliatieve fase • Altijd telefonische melding door verwijzend arts en evt. verpleegkundige • Patiënt is geïnformeerd over opname of ontslag • Patiënt akkoord met overdracht van medische gegevens naar VPK en ZV • Overdrachtset op dezelfde dag als verwijzing/ontslag naar arts en verpleging
Medicatie Bij ontslag uit ziekenhuis:
• Actueel medicatieoverzicht naar eigen apotheek • Door transmurale apotheek of afdeling meegeven: 3 dagen medicatie en verbandmiddelen op naam patiënt medicatietoedieningslijst • Bij parenterale medicatie : VTT • Per 1 oktober 2013: Poliklinische apotheker Elles Sanders
ANW- diensten • HA > HAP : Overdrachtsformulier huisartsenpost • Ontslag vanuit het ziekenhuis op vrijdagmiddag : Ook overdrachtsformulier palliatieve zorg naar HAP
