Naam
:
Adres
:
Postcode + plaats
:
Geboortedatum
:
Geboorteplaats
:
Geslacht
m
v
Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer
:
VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam Activiteit
zelfstandig
onder begeleiding
volledige hulp
bijzonderheden
Douchen Wassen bovenlichaam
bed / wastafel /
Wassen onderlichaam
bed / wastafel /
Verzorging gebit
prothese
ja / nee
Verzorging haren Kleding boven Kleding onder Elastische kousen
ja
/
nee
2. Houding / mobiliteit Zitten
1 / 2 personen
Staan
1 / 2 personen
Lopen
1 / 2 personen
Transfer tot zit
1 / 2 personen
Transfer in / uit bed
1 / 2 personen
Transfer naar toilet
1 / 2 personen
Hoog / laag bed
nee
ja, aangevraagd op
Bedhekken omhoog
nee
ja
Rolstoel gebonden
nee
ja
Loophulpmiddel
nee
ja
Transferhulpmiddel
actieve lift
passieve lift
Belastbaarheid cliënt
keer per dag
uur uit bed
soort : glijmat
3. Verpleegtechnische handelingen Mondverzorging
nee
ja
▪ spoelen
nee
ja
▪ slijmvorming
nee
ja
Zuurstof
nee
ja
Pijnbestrijding
nee
ja
Overig: Toelichting
:
pz 2008 versie 2 overdracht vpk gegevens .doc
Pag. 1-4
4. Mictie / defaecatie Toiletbezoek
zelfstandig
hulp
Incontinent urine dag
ja
nee
Soort materiaal : ja
Incontinent urine nacht
nee
Soort materiaal : ja
Incontinent faeces
nee
Voor het laatst ontlasting :
/
/
Frequentie : Katheter Ch.
sinds
/
/
verwisselen
/
/
soort :
Aantal cc in ballon supra pubis
verblijfskatheter Stoma
nee
ja urine
nefro
Soort materiaal : Excreta besmet
ileo
colon
1 delig
2 delig
anders, nl.
ja
nee
n.v.t.
Slikfunctie
normaal
gestoord
afwezig
Eetlust
normaal
matig
minimaal
normaal
mix
gemalen
Tot
5. Voeding
Dieet Voorkeur voeding Consistentie Sondevoeding sedert
/
/
soort
hoeveelheid
Sonde sinds
/
/
type
verwisselen
zelfstandig
smeren / snijden
volledige hulp
ja
nee
ja
nee
nee
ja, nl
ja
nee
Eten
dik / vloeibaar
/
/
Hulpmiddelen Hulp bij drinken
6. Decubitus Decubitus Locatie en welke graad
Behandeling
Preventie
7. Wondverzorging Specifieke wondverzorging Beschrijving wond
Verzorging
Materiaal
pz 2008 versie 2 overdracht vpk gegevens .doc
Pag. 2-4
niets per os
8. Ziekteverloop (zie ook medische overdracht) Geef hier kort de historie en (neven) diagnose aan en belangrijke (verpleegkundige) aandachtspunten met betrekking tot het ziekteverloop
9. Lichamelijke conditie Algemeen (voor zover bekend) Gewicht
kg
Tensie Pols
°C
Temperatuur
d.d.
/
/
d.d.
/
/
d.d.
/
/
d.d.
/
/
Specifiek (aanvinken indien relevant; evt. bijzonderheden vermelden Zie ook medische overdracht Benauwdheid Hoesten Misselijkheid Braken Diarree Obstipatie Anorexie Verwardheid Angst Depressie Alg. malaise Jeuk Desoriëntatie persoon / tijd / plaats Gehoorstoornissen
gehoorapparaat
ja / nee
Visusstoornissen
bril
ja / nee
Dag- / nachtritme
normaal
rechts
links
gestoord
Allergie Toelichting
:
10. Maatschappelijke aspecten Alleen relevant voor thuissituatie Reeds voor opname thuiszorg aanwezig
ja
nee
Huishoudelijke hulp
ja
nee
Tafeltje dekje/maaltijdvoorziening
ja
nee
Alarmbel (bijv. persoonsalarmering)
ja
nee
Voorgeschiedenis
:
pz 2008 versie 2 overdracht vpk gegevens .doc
Pag. 3-4
Bij iedere overdracht invullen Leefsituatie Kinderen
alleenwonend
samenwonend
nee
ja, aantal
aantal inwonend
Mantelzorg aanwezig
nee
ja, namelijk
Inzet vrijwillige terminale thuiszorg
ja
nee
wordt aangevraagd
Niet reanimeren
ja
nee
▪ besproken met de cliënt
ja
nee
▪ besproken met familie / naasten
ja
nee
▪ wilsverklaring aanwezig
ja (zie bijlage)
nee
▪ aan de orde geweest in gesprek met cliënt
ja
nee
▪ aan de orde geweest in gesprek familie / naasten
ja
nee
▪ wilsverklaring aanwezig
ja (zie bijlage)
nee
(niet) Behandelafspraken
ja
nee
11. Psycho-sociale aspecten
Toelichting
:
Euthanasie
Toelichting
:
Levensovertuiging
:
Geestelijke verzorger (naam, zover bekend)
:
Specifieke wensen (voor zover bekend)
:
Bijzonderheden
Verpleegkundige gedeelte ingevuld door Functie Telefoon
Datum
/
/
pz 2008 versie 2 overdracht vpk gegevens .doc
Pag. 4-4
