Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD. Regio Midden Kennemerland

Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD in Regio Midden Kennemerland

Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4. 5.

Inleiding Uitgangspunten Consultatie en verwijzing Ketenzorg en hoofdbehandelaarschap Stroomdiagram hoofdbehandelaarschap

151026 RTA SEZ COPD MK 2015 - Versie 1.0 26-10-2015

pag. 2 3 4 6 8

Pagina 1 van 9

1. Inleiding Het grootste deel van de zorg voor patiënten met COPD vindt in de huisartsenpraktijk plaats. Zorg in de tweede lijn is geïndiceerd als er ondanks de zorg door de huisarts sprake is van een ernstige ziektelast of een meer complexe zorgvraag. Ook als de patiënt of de behandelend arts dat om een andere relevante reden vraagt, kan zorg in de tweede lijn geïndiceerd zijn. Daarom is het belangrijk dat de organisatie van de (na)zorg en de afstemming tussen eerste en tweede lijn (zoals verwijs- en terugverwijsbeleid) goed geregeld zijn. Dit is vooral van belang omdat er een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn plaatsvindt, waardoor de taken van de huisarts en de longarts veranderen. In 2009 verscheen de laatste versie van de “Landelijke Transmurale Afspraak COPD” (LTA), opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De Landelijke transmurale Afspraak beschrijft globale aanbevelingen, waarbij geadviseerd wordt deze regionaal nader in te vullen en hierover werkafspraken te maken. In 2008 verscheen de landelijke Zorgstandaard COPD, die in 2013 voor het laatst is aangepast. Zeer recent, in april 2015, verscheen de derde herziening van de NHG-standaard COPD. Hierin speelt het begrip ziektelast een belangrijke rol. De NHG-standaard bevat ook een herziene versie van de Landelijke Transmurale afspraak COPD. 1.1 Richtlijn COPD Beleid van Zorggroep SEZ De regio Midden-Kennemerland ressorteert samen met Zaanland en Waterland onder Zorggroep SEZ. Zorggroep SEZ heeft in april 2015 een Richtlijn COPD Beleid gemaakt, die als basis voor het regionale COPD-beleid kan worden beschouwd. In de richtlijn wordt aandacht geschonken aan interdisciplinaire samenwerking en zelfmanagement. Verder wordt het afkappunt voor verwijzing uit de herziene NHG-standaard in de richtlijn overgenomen. Daarnaast is er een document met een voorstel voor geprotocolleerde behandeling (Bridging the gap) van de hand van Erik Kapteijns, longarts in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Dit bevat een praktisch schema, dat in de RTA’s van de regio’s Waterland, Zaanland en IJmond grotendeels is overgenomen.


Pagina 2 van 9

2. Uitgangspunten Dit document beschrijft de regionale afspraken (RTA) tussen de huisartsen in de regio Midden Kennemerland, de longartsen in het Rode Kruis Ziekenhuis en de Stichting Zorggroep SEZ. De afspraken zijn gebaseerd op de bovengenoemde richtlijnen en protocollen. Er moet continue zorg gegarandeerd zijn voor de patiënt. De patiënt moet met name weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur middels een geschreven actieplan. (1) De huisarts Uitgangspunt van de afspraken is dat de huisarts voldoende kennis heeft van de huidige opvattingen over de optimale behandeling van COPD:  de huisarts is in staat gestructureerde zorg te bieden aan COPD-patiënten,  de huisarts heeft ervaring heeft met het uitvoeren en interpreteren van spirometrie (2)  de huisarts heeft een vorm van samenwerking georganiseerd met apotheek, fysiotherapeut en diëtist (3). Indien hiervan in de huisartsenpraktijk geen sprake is, moeten de verwijs- en terugverwijsafspraken worden aangepast aan de specifieke situatie. De 24-uursbereikbaarheid van de huisarts is gewaarborgd via de Huisartsenpost. De longarts In dit document worden hiermee bedoeld: de longartsen in het Rode kruis Ziekenhuis. Er zijn vijf longartsen: Chris Rikers, Karin Pool, Marjolein Lacor, Pauline Dekker en Erik Kapteijns. Alle longartsen behandelen patiënten met COPD. Karin Pool en Erik Kapteijns zijn aanspreekpunt voor algemene medische of organisatorische beleidszaken. Tenminste jaarlijks vindt verslaglegging plaats naar de huisarts. De 24-uurs bereikbaarheid van de longartsen is gewaarborgd via de dienstdoend longarts De longartsen in het Rode Kruis Ziekenhuis zijn desgewenst bereid om deel te nemen aan multidisciplinair overleg en/of casuïstiekbespreking in de huisartspraktijk, bijvoorbeeld eenmaal per drie maanden bij aanvang en bij veel casuïstiek zo nodig vaker. Hoofdbehandelaarschap Onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap moet zoveel mogelijk worden voorkomen. De huisarts draagt zorg voor de aan- of afmelding bij zorggroep SEZ. De longarts zorgt voor de administratieve aan- of afmelding in het ziekenhuis.

1

Zie NHG-standaard, herziene versie, april 2015 Spirometrie in de eigen praktijk is alleen goed mogelijk als er voldaan wordt aan kwaliteitswaarborgen: de huisarts en de praktijkondersteuner (eventueel de speciaal opgeleide praktijkassistente) hebben beiden voldoende kennis van en ervaring met spirometrie; er is voldoende aandacht voor bewaking van de kwaliteit van de spirometers en de metingen. Als de huisarts hier niet zelf in kan voorzien (bijvoorbeeld door gebrek aan personele ondersteuning) dient spirometrie te worden gedaan in een huisartsen- of een longfunctielaboratorium. De huisarts die onvoldoende kennis heeft van spirometrie of weinig ervaring met de interpretatie van de resultaten daarvan, zal bij vermoeden van COPD kiezen voor een diagnostische verwijzing naar een longarts. 3 Met de apotheek: afspraken over inhalatie-instructie. Met fysiotherapeut en diëtist: afspraken over inhoud en kwaliteit van de behandeling. Zie voor de achtergronden: Richtlijn COPD SEZ, hoofdstuk 4: samenwerken en verwijzen. 2


Pagina 3 van 9

3. Consultatie en verwijzing Overleg en consultatie Er kan door de huisarts altijd overlegd worden met de longarts Er zijn drie mogelijkheden tot overleg: 1. Per e-mail gericht aan [email protected] 2. Via telefonisch contact 0251-265564, dat is het telefoonnummer van dienstdoende longarts 3. Via de fax 0251-265246 gericht aan dienstdoende longarts Geef in de fax duidelijk aan dat het om een consultatie gaat en niet om een verwijzing. Longfunctie onderzoek Indien het niet mogelijk is om in de huisartsenpraktijk of bij het artsenlaboratorium een adequate spirometrie te verrichten, kan de patiënt worden verwezen naar de polikliniek longziekten voor een diagnostische longfunctie. Deze verwijzing gebeurt bij voorkeur elektronisch op het emailadres [email protected] of via Zorgdomein Patiënt wordt dan niet behandeld door de longarts maar wordt met de uitslag van de longfunctie en een behandeladvies terugverwezen naar de huisarts. Er wordt dus door de longarts geen behandeling gestart. Verwijzing Verwijzingen verlopen via Zorgdomein, of per email naar [email protected], of via een reguliere verwijsbrief. De verwijscriteria worden hieronder beschreven. In de email of verwijsbrief worden vermeld: NAW-gegevens aanvrager consult, NAW-gegevens patiënte en de reden van verwijzing met een duidelijke vraagstelling. Verder worden vermeld: beloop en voorgeschiedenis, comorbiditeit, huidige medicatie, bijwerkingen/interacties, spirometrische gegevens, relevante laboratoriumuitslagen, familieanamnese, sociale omstandigheden. De verwijzing moet gericht worden aan de dienstdoende longarts en voorzien worden van de opmerking “Ketenzorg COPD”. Er kan altijd tevoren overlegd worden over zin en noodzaak van de verwijzing. Patiënten worden in principe binnen twee weken gezien door één van de longartsen. Indien een indicatie bestaat tot spoedverwijzing, dient tevoren telefonisch overlegd te worden met de dienstdoende longarts (tel. 0251-265564). Patiënt wordt dan met spoed op de polikliniek of de Spoedeisende Hulp gezien.


Pagina 4 van 9

Verwijsindicaties Wanneer er ondanks maximale behandeling door de huisarts (zowel medicamenteus als niet medicamenteus) sprake is van matige ziektelast volgens de NHG-standaard, wordt de patiënt verwezen naar de longarts. Dit is het geval bij één van de volgende criteria:  MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2  meer dan 1 exacerbatie per jaar behandeld met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname wegens COPD  FEV1 na bronchusverwijding <50% van voorspeld , of < 1,5 l absoluut, of progressief longfunctieverlies  Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6maanden, of BMI<21 Verder is er een indicatie voor verwijzing:  in alle overige gevallen waar diagnostische twijfel bestaat, of bij onbegrepen klachten (DD onder andere: diffusiestoornis). (4) De longarts brengt vervolgens aan de hand van de vraagstelling van de huisarts alle relevante aspecten van COPD in kaart. Zo mogelijk binnen een termijn van drie maanden, maar uiterlijk na zes maanden wordt besloten of de patiënt kan worden terugverwezen. Waar nodig gebeurt dit in onderling overleg. Verwijzing voor stoppen met roken Indien gewenst kan de patiënt alleen voor begeleiding bij stoppen met roken worden ingestuurd naar de stoppen-met-rokenpolikliniek in het Rode Kruis Ziekenhuis, onder vermelding dat het slechts om het stoppen-met-roken en niet om de COPD. In dat geval begeleiden de longartsen alleen het stoppen met roken en zal er geen longfunctie worden gedaan en geen aandacht worden besteed aan de COPD.

4

De Landelijke Transmurale Afspraak noemt hier met name: twijfel aan de diagnose, twijfel tussen COPD en hartfalen en COPD op relatief jonge leeftijd. Daarnaast moet verwijzing over overwogen bij werk-gerelateerde problemen, bij ernstige comorbiditeit, bij snel progressief beloop en bij een mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling.


Pagina 5 van 9

4. Ketenzorg en hoofdbehandelaarschap Als de diagnose COPD is gesteld, worden zoveel mogelijk de volgende aanwijzingen gevolgd, die gebaseerd zijn op de richtlijn COPD van SEZ.    

De arts die in het kader van de ketenzorg als eerste de diagnose stelt (meestal is dat de huisarts, soms de longarts) bepaalt wie de hoofdbehandelaar wordt Als de huisarts hoofdbehandelaar is, meldt de huisarts de patiënt aan bij zorggroep SEZ. Als de longarts hoofdbehandelaar is, vermeldt de longarts dat, met omschrijving van de reden, in de brief aan de huisarts Bij twijfel wordt overlegd.

4.1 Huisarts is hoofdbehandelaar Bij patiënten met lichte ziektelast (voor de criteria: zie hoofdstuk 3, Verwijsindicaties) is de huisarts hoofdbehandelaar. Deze patiënten hoeven niet door de longarts te worden gezien Zij worden door de huisarts behandeld op basis van de NHG-standaard en de Zorgstandaard COPD, zoals samengevat in de Richtlijn van Stichting SEZ. 4.2 Longarts is hoofdbehandelaar De longarts is hoofdbehandelaar bij patiënten met FEV1 < 30% (GOLD IV), bij patiënten met persisterende matige of ernstige ziektelast en bij patiënten met een chronische respiratoire insufficiëntie. Deze patiënten zullen soms ook door de huisarts worden gezien, bij exacerbaties of andere problemen in de thuissituatie. Indien er een exacerbatie in de thuissituatie wordt behandeld, handelt de huisarts volgens de NHG-standaard en wordt de longarts hiervan op de hoogte gebracht. Ook als de patiënt in de thuissituatie overlijdt wordt de longarts hiervan op de hoogte gebracht. 4.3 Wisselen van hoofdbehandelaarschap 4.3.1 Evaluatie door longarts, longarts wordt (tijdelijk) hoofdbehandelaar Dit traject wordt gevolgd door patiënten met een FEV1<80 en ≥30, met matige ziektelast, waarbij vooral wordt gelet op de frequentie van de met orale steroïden behandelde exacerbaties. Zij worden verwezen voor evaluatie. De longarts wordt dan tijdelijk (minimaal drie maanden) hoofdbehandelaar. Als de ziektelast door de ingestelde behandeling voldoende is verminderd, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. De huisarts wordt bij de volgende kwartaalwisseling weer hoofdbehandelaar. Als de patiënt ondanks de behandeling instabiel blijft of als de ziektelast ondanks de behandeling matig blijft, houdt de longarts de patiënt onder controle. Dit wordt (met vermelding van de motivatie) vermeld in de brief aan de huisarts. Bij twijfel wordt overlegd.


Pagina 6 van 9

4.3.2 Terugverwijzing naar de huisarts, huisarts wordt hoofdbehandelaar Patiënten met een FEV1< =50 en ≥30 (GOLD III) die bij de longarts onder controle zijn, maar stabiel zijn (lichte of matige ziektelast en weinig exacerbaties) worden terugverwezen naar de huisarts. De longarts hanteert hierbij soepele criteria, mits hij ervan kan uitgaan dat de patiënt door de huisarts adequaat wordt gecontroleerd (5). De longarts blijft op de achtergrond beschikbaar voor advies. Wisseling van hoofdbehandelaarschap gebeurt ook hier per kwartaal en in onderling overleg. 4.3.3 Beleid bij diffusiestoornis Indien er tevens een diffusiestoornis is, wordt de patiënt één keer per twee jaar naar de longarts verwezen voor een longfunctieonderzoek ter evaluatie van de diffusie.

5. (Zeer) ernstig COPD: hoofdbehandelaarschap in overleg (6) Bij (zeer) ernstig COPD kan de situatie ontstaan dat de patiënt vrijwel uitsluitend door de huisarts wordt gezien. In dat geval wordt door de huisarts laagdrempelig contact opgenomen met de behandelend longarts over de behandeling. Hierbij wordt rekening gehouden met de meestal al langdurig bestaande arts-patiënt relatie bij beide hulpverleners. Dit overleg gebeurt bij voorkeur telefonisch (0251-265564) of per email, gericht aan de behandelend longarts persoonlijk. In onderling overleg wordt het beleid afgesproken en wordt bepaald wie de hoofdbehandelaar is. Als richtlijn geldt: als de patiënt helemaal niet meer op de poli komt, wordt de huisarts hoofdbehandelaar. De systematiek wordt kort samengevat in het stroomdiagram op pagina 8.

5

In de herziene NHG-standaard (2015) wordt het beleid van de huisarts bij deze groep goed omschreven. Zie ook richtlijn SEZ, hoofdstuk 5.4 6 De zorg in deze fase wordt ook wel palliatieve zorg genoemd. Opgemerkt wordt dat longarts Karin Pool extra expertise heeft op dit terrein.


Pagina 7 van 9

STROOMDIAGRAM DIAGNOSTISCH TRAJECT EN INDELING HOOFDBEHANDELAARSCHAP ( 7)

7

Er kan sprake zijn van COPD én astma (dubbeldiagnose, zie Richtlijn SEZ, hoofdstuk 2.1, pag. 9). In dat geval wordt de patiënt toch aangemeld voor ketenzorg COPD.


Pagina 8 van 9

Voor akkoord,

Namens de longartsen in het Rode Kruis Ziekenhuis Datum:

Plaats:

E. Kapteijns, longarts

Namens de Huisartsenvereniging Midden-Kennemerland Datum:

Plaats:

R. Duursma, huisarts


Pagina 9 van 9

Regionale transmurale afspraken bij ketenzorg COPD. Regio Midden Kennemerland

Recommend Documents