RICHTLIJN COPD BELEID. Waterland, Zaanland, Midden Kennemerland

RICHTLIJN COPD BELEID Waterland, Zaanland, Midden Kennemerland

Versie: 2 april 2015

Voor het beleid in de huisartspraktijk verwijzen wij in de voetnoten regelmatig naar het boek Protocollaire COPD-zorg (1).

1

Protocollaire COPD-zorg editie 2011, J.G. van der Star en J.K.W. den Boer; Kenniscentrum voor Ketenzorg, Zwolle en NHG, Utrecht. ISBN 978-90-74991-61-2.

2

INHOUD Voorwoord 1.Organisatie en opzet van het COPD-spreekuur van de huisarts 1.1 Zoekacties 1.2 Praktijkorganisatie 1.3 Case finding 2.Diagnostiek 2.1 Voorlopige diagnose Tabel ziektelast en Schema vernieuwde GOLD 2.2 Scharnierconsult door de huisarts 3. Behandeling 3.1 Beleid bij roken 3.2 Medicamenteuze behandeling 3.3 Intensieve behandelfase, vervolgconsulten 3.4 Minder intensieve behandelfase 4. Samenwerken en verwijzen 4.1 Samenwerkingsafspraken en multidisciplinair overleg 4.2 Apotheek 4.3 Fysiotherapeut 4.4 Ergotherapeut 4.5 Diëtist 4.6 Longverpleegkundige thuiszorg 4.7 POH-ggz of SVP-er 5. Nadere analyse 5.1 Longarts 5.2 Nevenpathologie 5.3 Dubbeldiagnose astma/COPD weglaten) 5.3 Verwijsmogelijkheden 5.4 Terugverwijzing 6. Medicatiebeleid 6.1 Basisbehandeling 6.2 Beleid bij exacerbaties 7. Beleid bij opname en follow up 7.1 Beleid longarts bij ernstige exacerbaties 7.2 Follow up na opname 7.3 Longrevalidatie 7.4 Gezamenlijk beleid bij ernstig tot zeer ernstig COPD 8. Bijlagen: 1. Format samenwerkingsafspraken 2. BODE-index 3. Psychologische tests 4. Minimumeisen

pagina 3 4

8

14

18

27

31

33

36 37 38 39

Ga naar: inhoudsopgave organisatie diagnose behandelen samenwerken verwijzen voor nadere analyse medicatiebeleid beleid bij opname en follow up

3

Voorwoord Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij ketenzorg COPD in de regio’s Waterland, Zaanland en Midden-Kennemerland. In de richtlijn wordt de best practice beschreven. Volledig werken volgens de richtlijn is in de praktijk niet altijd haalbaar en wordt ook niet verlangd. In bijlage 4 worden de minimumeisen voor correct geprotocolleerd behandelen en registreren in het kort beschreven. De richtlijn is geschikt gemaakt voor digitaal gebruik, met veel interne hyperlinks. De inhoud is flexibel en zal indien nodig worden aangepast. Het verwijs- en terugverwijsbeleid kan per regio en per ziekenhuis enigszins verschillen. Tjeerd Brouwer Kees van der Plas

Onze richtlijn is afgeleid van de richtlijnen van Netwerkzorg COPD Waterland (2011-2014) en is na overleg met de longartsen aangepast aan het beleid in de drie regio’s. Het beleid is gebaseerd op de Landelijke Zorgstandaard COPD (2013). De belangrijkste wijzigingen uit de zeer recente herziening van de NHG-standaard zijn erin verwerkt (2).

2

Wijzigingen in de NHG-standaard (april 2015):  Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5e percentiel (van de referentiewaarden); het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV1/FVC-ratio < 0,7) is vervallen.  De ernst van COPD wordt bepaald door de ziektelast, dat wil zeggen: de combinatie van klachten en beperkingen, frequentie van exacerbaties, FEV1 en voedingstoestand (en dus niet alleen door de mate van luchtwegobstructie).  In de monitoring fase wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen en wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt.


4

1. Organisatie en opzet van het COPD spreekuur van de huisarts 1.1 ZOEKACTIES (3) Doe een zoekactie naar alle astmapatiënten (R96) boven de 40 jaar en alle COPD-patiënten (R95) . Schoon deze bestanden op en corrigeer zo nodig de ICPC-code. Voor een correcte diagnose COPD zijn nodig: anamnese, spirometrie pre en post in een stabiele fase, MRC en CCQ. Eventueel nog een aanvullend allergietest, X-thorax, ECG en BNP. Gebruik onderstaand schema voor het opschonen. Voorwaarde voor inclusie is bevestiging van de diagnose door de huisarts.

Anamnese +

Roken +

HA +

Inclusie Ja

+

Nee

+

Spirometrie 1 obstructieve spirometrie Geen spirometrie of Geen obstructieve spirometrie +

+

+

(geen klachten) (klachten passend bij astma) (klachten, maar niet passend bij copd of astma) +

Actie Oproepen voor spirometrie Oproepen voor spirometrie

+

Ja

+

+

+

Ja

Oproepen voor verdieping Astma/COPD

+

+

+

Nee

Oproepen voor verder onderzoek

-

+

+

Ja (4) evaluatie

Oproepen, verdere

3

Protocollaire COPD-zorg, bijlage 1, blz. 153 Niet-rokers alleen includeren bij een duidelijke voorgeschiedenis, zoals astma, recidiverende luchtweginfecties, allergie, beroepsmatige oorzaak én een goed geblazen obstructieve spirometrie. 4


5

Toelichting op het schema:

:

Voorwaarden om positief te scoren bij anamnese. Minimaal 2 van volgende symptomen:  Langdurig hoesten > 1 maand  Kortademig m.n. bij inspanning  Sputumproductie  Frequente luchtweginfecties  Roken Voorwaarden om positief te scoren op roken:  15 pakjaren, of > 20 jaar gerookt. Niet rokers alleen includeren onder strikte voorwaarden (3). Voorwaarden om positief te scoren op spirometrie in de huisartsenpraktijk:  Obstructieve waarden bij spirometrie (5), reversibiliteit < 12% én beoordeling passend bij COPD.  In de afgelopen 3 jaar minimaal 2 maal een obstructieve spirometrie in stabiele fase Voorwaarden om positief te scoren op spirometrie door de longarts:  Obstructieve waarden (FEV1/FVC < 0,7 of < 5e percentiel referentiewaarde, reversibiliteit < 12%) en beoordeling passend bij COPD.  Terug te vinden in ontslagbrief. Maximaal 3 jaar geleden

Doe eventueel ook een zoekactie op gebruik van inhalatiemedicatie boven de 40 jaar. Combineer de uitkomsten van de zoekacties. Doe eventueel een extra zoekactie onder alle COPD-patiënten op R97 (allergische rhinitis). COPD-patiënten met een allergische aanleg hebben mogelijk baat bij inhalatiecorticosteroïden. Inschatten van de omvang van de doelgroep: De gemiddelde prevalentie van astma is 28/1000. De gemiddelde prevalentie van COPD is 20/1000. Een praktijk van 2500 patiënten heeft dus gemiddeld 60 astmapatiënten en 50 COPD-patiënten. Het aantal COPD-patiënten is sterk afhankelijk van de praktijksamenstelling. Veel ouderen en veel personen uit een lagere sociaaleconomische laag verhogen de prevalentie. Houd er rekening mee dat bij nauwkeurige diagnostiek nogal wat diagnoses R95 onjuist blijken te zijn, anderzijds zullen door case finding nieuwe COPD-patiënten worden gevonden.

5

Dat wil zeggen: FEV1/FVC < 0,7 óf 5e percentiel referentiewaarde. In de nieuwe NHG-standaard geldt als norm:

FEV1/FVC < 5e percentiel. De software van de meeste spirometers is of wordt aangepast.


6

1.2 PRAKTIJKORGANISATIE Zet een categoraal COPD-spreekuur op Raadpleeg Protocollaire COPD-zorg. Daarin staat een volledig schema van het zorgproces(6) en gebruik verder als basis zoveel mogelijk de vier richtlijnen van ons COPD-project. Maak werkafspraken in eigen praktijk, met name betreffende overleg huisarts-POH. Zorg voor randvoorwaarden: ruimte, apparatuur, scholing, kwaliteitscontrole, onderhoud spirometer. Spreek af wat te doen met patiënten die niet komen. Hoe ga je erachteraan en wie doet dat? Maak duidelijke afspraken over de mate van zelfstandigheid van de POH bij starten of wijzigen van de medicatie. Houd rekening met de wet BIG, met bevoegdheid en bekwaamheid en met regelgeving over voorbehouden handelingen.

1.3 CASE FINDING ( 7) Zorg dat er bij huisartsen, praktijkassistenten en apotheek aandacht is voor (ex)rokers met >15 pakjaren (>15 jaren 20 sigaretten per dag) patiënten > 40 jaar die komen met klachten zoals hoesten en/of dyspnoe en/of slijm meer dan twee infecties van de lagere luchtwegen per jaar Gebruik een zelftest, bijvoorbeeld de hieronder staande COPD risicotest. Bied de zelftest aan bij de balie en op de praktijksite.

COPD risicotest Hoest u meerde malen per dag

□ ja

□ nee

Hebt u regelmatig last van slijm

□ ja

□ nee

Bent u wel eens kortademig

□ ja

□ nee

Bent u ouder dan 40jaar

□ ja

□ nee

Rookt u of heeft u gerookt

□ ja

□ nee

6 7

Protocollaire COPD-zorg, schema zorgproces: blz. 38 Protocollaire COPD-zorg, hoofdfstuk 5 blz. 39


7

Interpretatie zelftest:  Wanneer de patiënt op minimaal drie vragen ja antwoordt, is het aan te raden om uitgebreidere diagnostiek te doen.  Wanneer de patiënt minder dan 2 vragen met ja beantwoordt, wordt er in principe geen verdere diagnostiek gedaan.  Wanneer de patiënt rookt, wordt hij /zij gestimuleerd om te stoppen met roken. In het HIS wordt de meetwaarde ROKENNHG met JA ingevuld.


8

1. Diagnostiek 2.1 Voorlopige diagnose(8) Diagnostiek door POH in 6 stappen (kan ook gedeeltelijk door de praktijkassistente worden gedaan) De eindverantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de huisarts, een voorlopige diagnose kan worden gesteld door de POH. Belangrijkste differentiaaldiagnoses:  astma  hartfalen, angina pectoris  longkanker  interstitiële longziekten, longfibrose, auto-immuunziekten Let verder op:  Co-morbiditeit  Voedingstoestand  Inschatting ernst en bepaling ziektelast / relatie met werk? Stap 1: gegevens verzamelen  gestructureerde anamnese (9), incl. rookstatus, fysieke activiteit en voedingstoestand/BMI  gestructureerde vragenlijsten MRC en CCQ (10)  spirometrie uitvoeren volgens protocol Caspir (11)  bij verdenking astma/mengbeeld COPD+astma: allergieonderzoek (RAST of huidtest)  bij BMI ≥ 30 én leeftijd ≥ 50, óf in VG hartziekte: overweeg als routine: pro-BNP + ECG Stap 2: gegevens interpreteren: volg stroomdiagram diagnostiek COPD (12) Let op: de diagnose wordt gesteld op basis van de postbronchodilatoire FEV1/FVC-ratio en de GOLD-ratio op basis van de postbronchodilatoire FEV1 De diagnostiek kan óf gefaseerd worden gedaan, of op één dag, als one-stop-shop. Diagnose COPD is gesteld, als aan alle vier de voorwaarden is voldaan:  > 40 jaar, met dyspneu en/of chronisch hoesten.  relevante rookhistorie, langer dan 20 jaar of > 15 pakjaren.

8

Protocollaire COPD-zorg, hoofdfstuk 6, blz. 41) Protocollaire COPD-zorg, bijlage 11, blz. 179 of bijlage 12, blz.180 10 Protocollaire COPD-zorg, bijlage 14 11Protocollaire COPD-zorg, blz. 197 12 Protocollaire COPD-zorg, figuur 6.1 blz. 44 9


9

 FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding < 5e percentiel van de referentiewaarde (13). Dit was vroeger < 70 %, waarbij er bij ouderen rekening moest worden gehouden met een geleidelijk dalende ondergrens  FEV1 toename na bronchusverwijding < 12 % Herhaal altijd de spirometrie na 3 – 6 weken voor een definitieve diagnose. Bij twijfel geeft het klinisch beeld de doorslag. Diagnose COPD wordt verworpen, als: FEV1/FVC-ratio vóór bronchusverwijding >5e percentiel referentiewaarde én FEV1 > 80% van voorspeld. Er is een dubbeldiagnose COPD + astma, als:  Dyspneu en/of hoesten, met/zonder slijm én  FE1/FVC-ratio na bronchusverwijding < 5% referentiewaarde én  FEV1 toename na bronchusverwijding ≥ 12% Ga ook hier altijd uit van meer dan één spirometrie. Maak in dit geval twee episodes aan (R96 en R95). Noteer gegevens bij voorkeur in episode R96 en laat de episode R95 verder leeg (de lege episode R95 is nodig bij zoekacties). Stap 3: Mate van bronchusobstructie vaststellen (14): GOLD I II III IV

licht matig ernstig ernstig zeer ernstig

FEV1/FVC < 5e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) < 5e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) < 5e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) < 5e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7)

FEV1 van voorspeld ≥80% 50-80% 30-50% <30%

Stap 4: voedingstoestand bepalen (15) BMI vaststellen. Overweeg VVMi-meting bij BMI ≤ 25 Stap 5: gegevens registreren in HIS. (16) Gebruik altijd het HIS-protocol! Maak daarnaast zo nodig nog aantekeningen in het journaal. Stap 6: ziektelast bepalen

13

In de recent herziene NHG-standaard is het oude criterium FEV1/FVC <70 vervangen door “kleiner dan 5e percentiel van de referentiewaarde”. Als spirometer en HIS geschikt zijn voor het berekenen en verwerken van het nieuwe afkappunt, adviseren wij om dat vanaf nu te gaan toepassen. Als dat om één of andere reden nog niet lukt, gebruikt u het oude criterium. 14 De herziene NHG-standaard spreekt alleen nog in een noot over de GOLD-indelingen. In de standaard wordt benadrukt dat niet alleen de longfunctie maar ook de ziektelast bepalend is voor de ernst van de COPD. De mate van ziektelast wordt meegenomen in de nieuwe GOLD-2014 (ABCD), maar de NHG vindt de ABCD-indeling nog te complex. Wij stellen om praktische redenen voor om de ABCD-indeling toch te gebruiken, maar daarbij soepele grenzen te hanteren. 15 Protocollaire COPD-zorg, hoofdstuk 12 blz.73 16Protocollaire COPD-zorg, hoofdstuk 21, blz. 121


10

Bepaal de mate van ziektelast volgens de Zorgstandaard COPD en noteer dit in het HISprotocol. Er wordt een indeling gemaakt in lichte, matige en ernstige ziektelast. De ziektelast moet ook nog een tweede keer bepaald worden, namelijk ná de fase van intensieve behandeling. Voor de indeling wordt gebruik gemaakt van de volgende afkappunten:

TABEL ZIEKTELAST, definitief bepalen in stabiele fase, na de eerste intensieve behandelfase Lichte ziektelast: Patiënt voldoet aan alle criteria in de tabel hieronder

Matige ziektelast Patiënt voldoet hier niet aan. Is indicatie voor nadere analyse, bijvoorbeeld consultatie bij de longarts. Monitoring in de tweede lijn is slechts zelden nodig..

Ernstige ziektelast Intensieve analyse, behandeling door de longarts en soms ook longrevalidatie is gewenst, in de thuissituatie is verwijzing naar het kernteam ernstig COPD (17) mogelijk.

BMI > 21 18 CCQ < 2 (gemiddeld) MRC < 3 (gemiddeld) FEV1 > 50% of > 1,5 liter absoluut (19) Exacerbaties waarbij corticosteroïdkuur nodig was: < 2 x per jaar Geringe co-morbiditeit Geen ernstige copingproblematiek COPD met lichte ziektelast:  Iedere patiënt met COPD bij wie geen nadere analyse nodig is (geen diagnostische problemen, behandeldoelen worden gehaald). Kort samengevat betreft dit dus patiënten:  met acceptabele longfunctie (FEV1 >50%)  zonder ernstige klachten of beperkingen  zonder ernstige adaptatieproblemen,  zonder verminderde voedingstoestand,  zonder frequente exacerbaties en  bij wie de ziektelast in slechts geringe mate beïnvloed wordt door comorbiditeit.

17

Zie de richtlijn Beleid bij zeer ernstig COPD Ook bij ongewenst gewichtsverlies (> 5%/maand, > 10% / 6maanden), of VVMI < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring 19 Ook bij progressief longfunctieverlies, bijvoorbeeld daling FEV1 > 150 ml/jaar over meerdere jaren. 18


11

COPD met matige ziektelast:  Iedere patiënt met COPD bij wie wel nadere analyse gewenst is (diagnostische problemen, niet behalen van de behandeldoelen) en waarbij geldt  behandeling dicht bij huis (bijvoorbeeld een beweegprogramma) is mogelijk  monitoring in de tweede lijn is slechts sporadisch nodig  Deze groep is het meest gebaat bij gedeelde zorg, door huisarts, POH, longarts en longverpleegkundige. Geprotocolleerde zorg door POH of longverpleegkundige (tweedelijns longverpleegkundige of thuiszorg) speelt daarbij een belangrijke rol.(20)  De huisarts verwijst op basis van de hierboven genoemde criteria en geeft daarbij aan of het gaat om een eenmalig advies of overname van de behandeling. In principe houdt de longarts zich hieraan. Als de longarts anders handelt, wordt de huisarts telefonisch of schriftelijk op de hoogte gesteld van de reden. COPD met ernstige ziektelast:  Iedere patiënt met COPD waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bijv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is. De vraagstelling is dan om eenmalig mee te denken en advies te geven, of om de behandeling over te nemen tot de patiënt weer stabiel is, dan wel tot de categorie ernstige ziektelast is gaan behoren.

20

Praktijkondersteuner huisarts (POH) en longverpleegkundige besteden vooral aandacht aan ziekte-inzicht, coping, roken, werken thuissituatie, inhalatie instructie, omgaan met exacerbaties. De nadruk ligt op zelfmanagement.


12

Stap 7: Bepaal de GOLD-classificatie. In de herziene Gold wordt ook rekening gehouden met ziektelast en exacerbaties. Het is een combinatie van de oude GOLD-classificatie mét MRC/CCQ en mét het aantal exacerbaties. In categorie C en D zitten de hoog risico patiënten (samen 32% van alle COPD-patiënten).

4

C

3 2 1

7%

25 %

33 %

35 %

A

D

≥2

B

1

MRC 0-2 MRC ≥ 3 CCQ < 1 CCQ ≥ 1 Symptomen

Hetzelfde schema, maar dan in tabelvorm:

A B C D

Karakteristieken Laag risico, weinig symptomen Laag risico veel symptomen Hoog risico, weinig symptomen Hoog risico, veel symptomen

GOLD I-II II-III III-IV III-IV

exacerbaties/jaar ≤1 ≤1 ≥2 ≥2

MRC 0-1 ≥2 0-1 ≥2

Let op: de waarde met de slechtste score geeft de doorslag. Een patiënt met 2 exacerbaties per jaar is dus al een hoog risico patiënt


Exacerbaties per jaar

Luchtwegobstructie GOLD

Vernieuwde GOLD-indeling

13

Stap 8. behandelvoorstel: Formuleer voorstel aan de huisarts in verband met het scharnierconsult.

2.2 Scharnierconsult door de huisarts (21) Doel scharnierconsult: stellen van definitieve diagnose en bespreken van de implicaties daarvan, inclusief de mate van ziektelast. Reserveer een dubbel consult.

Aandachtspunten voor de huisarts:  klinische beoordeling, zo nodig lichamelijk onderzoek, voldoende aandacht voor comorbiditeit en DD. Dit eventueel aanvullen in het behandelprotocol.  gedragsverandering aan de orde brengen/ondersteunen.  aandachtspunt: patiënt weet wat de diagnose is, wat voor gevolgen COPD heeft voor zijn leven; dat hij zelf een grote rol speelt bij de behandeling en dat zijn levenskwaliteit daardoor voor een groot deel wordt bepaald. Patiënt weet welke rollen de hulpverleners hebben en weet dat er in samenspraak met patiënt zelf een individueel zorgplan wordt gemaakt  de huisarts doet zo nodig nog aanvullend onderzoek i.v.m. DD (lab?, X-thorax? Ecg?)  de huisarts start of wijzigt medicatie, of fiatteert de door de POH geadviseerde medicatie.  de huisarts checkt behandelprotocol HIS (ingevuld door POH) en vult dit eventueel aan.

21

Protocollaire COPD-zorg, hoofdstuk 7, blz. 47 en 48)


14

3. Behandeling 3.1

Beleid bij roken

Het advies om te stoppen met roken (SMR) is het belangrijkste onderdeel van de behandeling, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Zorgverleners zullen dit advies steeds blijven herhalen. In overleg met de patiënt kan er echter altijd voor worden gekozen om andere prioriteiten te stellen. Bij een SMR-programma is de gedragsmatige aanpak het belangrijkst. Dit kan door een gemotiveerde huisarts of POH worden gedaan. Ervaring met motivational interviewing wordt aanbevolen. Tijdens dit traject is de huisarts verantwoordelijk voor het medicamenteuze beleid. Wanneer een patiënt blijft roken ondanks het herhaaldelijk aanbieden van een stoppen-metrokeninterventie, wordt dit met de patiënt uitvoerig besproken en wordt eventueel een gerichte behandeling aangeboden, bijvoorbeeld bij een psycholoog. Doelen en resultaten van het SMR-beleid worden steeds in het individueel zorgplan vermeld.

3.1 Aandachtspunten medicamenteuze behandeling (22) Voor een uitgebreide beschrijving van het medicamenteuze beleid zie hoofdstuk … Volg het stappenplan: 1. Kortwerkende luchtwegverwijder 2. Langwerkende luchtwegverwijder 3. Inhalatiecorticosteroïden slechts op indicatie:  ≥2 exacerbaties per jaar  FEV1 <50%  GOLD C en D  Astma en/of atopie in voorgeschiedenis  Rookvrij verleden

Let op:     

22

therapietrouw inhalatietechniek bijwerkingen meegeven individueel zelfzorgplan, met nadruk op voorkomen van exacerbaties maken van een praktijkprotocol exacerbaties en overleg tweede lijn

Protocollaire COPD-zorg, blz 111


15

3.2 Intensieve behandelfase, vervolgconsulten 23 Deze fase duurt gemiddeld 10 maanden en vergt altijd meerdere consulten Doel:      

bepalen ernst COPD en ziektelast. patiënt in een zo goed mogelijke conditie brengen, patiënt aanleren hoe hij zo goed mogelijk om kan gaan met zijn aandoening, maak afspraken over hoe om te gaan met exacerbaties (exacerbatieplan) nadruk op zelfmanagement. een individueel zorgplan met persoonlijke streefdoelen.

Taak POH: stap 1 t/m 8: Stap 1 vervolgconsult: voorbereiding  thuis of in wachtkamer formulier vervolgconsult invullen, met CCQ (24) Stap 2 vervolgconsult: inventariseren  klachten/beperkingen patiënt nagaan en zo nodig uitdiepen.  inventarisatie en vaststellen inhoud consult; welke zaken wil patiënt bespreken;  veel last van slijm,dan eventueel vragenlijst sputumretentie(25); eventueel verwijzing fysiotherapie  vergelijk scores met die van de vorige keer en de streefwaarden;  vraag naar sociaal functioneren;  is nog verder onderzoek nodig n.a.v. CCQ?  vul tijdens consult de MRC in. Stap 3 vervolgconsult: spirometrie en BMI  verricht spirometrie, inclusief reversibiliteit (26)  bepaal BMI. Bij BMI<25 (en indien mogelijk) de VVMi opnemen in de controles.

Stap 4 vervolgconsult: medicamenteuze behandeling  checken inhalatietechniek. Hoe vaak wordt medicatie gebruikt? Gebruik bronchusverwijders toe-/afgenomen? Eventueel aanpassen van de medicatie volgens stappenplan (27)  medicatiewijzigingen moeten altijd worden geaccordeerd door de huisarts.

23

Protocollaire COPD-zorg, hoofdfstuk. 8, blz. 51 Deze fase staat ook volledig beschreven op het geplastificeerde inlegvel van het boek. 24 Protocollaire COPD-zorg bijlage 16 of 17 25 Protocollaire COPD-zorg , bijlage 19, blz. 194 26 Bij niet-stabiel COPD is alleen een postbronchodilatoire meting al voldoende. 27 Protocollaire COPD-zorg blz. 111.


16

 checken inhalatietechniek kan eventueel gedeeltelijk worden gedelegeerd aan de apotheek, echter alleen als er zeer goede afspraken zijn gemaakt Stap 5 vervolgconsult: leefstijlbeïnvloeding;  roken? -> stoppen met roken (28), zie hoofdstuk 3.1  beweegt patiënt voldoende ? (29) ;  BMI te hoog of te laag? (30),  (beter) omgaan met exacerbaties (maak een exacerbatieplan).  introduceer een individueel zelfzorgplan, waarin persoonlijk streefdoelen worden vermeld.  indien gewenst (BMI < 25) en indien de apparatuur beschikbaar is, ook de VVMi opnemen in de controles. Stap 6 vervolgconsult: psychosociaal  besteed aandacht aan de psychosociale situatie (31). Wijs op de mogelijkheid van verwijzing naar POH-ggz of SPVer. Leg dat als volgt laagdrempelig uit: “om beter te leren omgaan met de problemen die u ervaart door uw lichamelijke ziekte”.  Overweeg bij sociale problematiek een verwijzing naar AMW. De POH kan hierin zelf initiatief nemen.  de huisarts wordt actief op de hoogte gebracht en er wordt een aantekening in het journaal van het HIS gemaakt Stap 7 vervolgconsult: voorlichting.  zijn er zaken waar patiënt nog aan moet werken?  kies een behandeldoel en maak gebruik van het Individueel Zorgplan. Stap 8 vervolgconsult, afsluiting en planning vervolgafspraak.  bespreek wanneer evalueren;  bespreek eventueel verwijzingen;  bespreek eventueel rolverdeling  nodig uit voor griepvaccinatie;

De POH overlegt met de huisarts als:  ongebruikelijke verslechtering COPD scores (toename CCQ)  klachten niet passend bij COPD (bijv. bloed ophoesten) of ernstiger dan verwacht  FEV1 gedaald onder 50% van voorspeld of FEV1 is meer gedaald dan 60 ml in een jaar  patiënt is ongewild afgevallen (32)

28

Protocollaire COPD-zorg (hoofdstuk 14, blz.83; stroomdiagram blz.87); Protocollaire COPD-zorg hfst13, blz. 77, stroomdiagram blz. 81 30 Protocollaire COPD-zorg hfst12, blz. 73 31 Protocollaire COPD-zorg hoofdfstuk 17, blz.105 29

32

Denk dan ook een maligniteit!


17

 bij aanpassing van de behandeling.  bij >2 exacerbaties per jaar  bij snel progressief beloop (onafhankelijk van FEV1)

3.3 Minder intensieve behandelfase Uitgangssituatie: stabiele situatie is bereikt  Doel: ondersteunen en onderhouden van wat bereikt is; inspringen bij problemen.  Onderwerpen: alle hierboven genoemde onderwerpen, stap 1 t/m stap 8  Zelfmanagement: bevorder dat patiënt zelf een actieve rol speelt in de behandeling en kan omgaan met beperkingen. Bevorder het gebruik van een individueel zorgplan, dat multidisciplinair wordt gebruikt.  Frequentie spirometrie : o Bij lichte ziektelast, zonder klachten en niet roken: spirometrie niet nodig. o Bij lichte ziektelast en een patiënt die gestopt is met roken: 1 x per 3 jaar. o Bij matige ziektelast: jaarlijks. o De spirometrie wordt verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patient.


18

4. Samenwerken en verwijzen Algemene principes:  Lage drempel bij verwijzing naar fysiotherapeut en diëtist. Maak daarbij zoveel mogelijk gebruik van een individueel zorgplan.  Verwijzing fysiotherapeut: een reguliere verwijzing kan altijd. Is aan te raden vanaf GOLD 2 (oude indeling).  Verwijzing ergotherapie bij beperkingen in ADL door vermoeidheid en kortademigheid  Globale criteria voor nadere analyse naar longarts: zie de tabel  Beleid bij exacerbaties zie  Na terugverwijzing van longarts naar huisarts: organiseer een actieve oproep voor het spreekuur bij POH of huisarts.  Denk aan de mogelijkheid van verwijzing naar het Kernteam bij ernstig COPD (33)

4.1 Samenwerkingsafspraken en multidisciplinair overleg Geïntegreerde eerstelijnszorg is bij COPD van groot belang. Multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn is een belangrijke kwaliteitsindicator. Formeer een samenwerkingsgroep rondom een huisartspraktijk of een groep van huisartspraktijken (zoals een HOED). In de samenwerkingsgroep zitten: huisarts, POH, apotheker, fysiotherapeut en diëtist. Bij het organiseren en uitvoeren van de samenwerking kan de POH een centrale rol spelen. Maar er moet wel voldoende steun en medewerking van de kant van de huisarts zijn. Maak duidelijke onderlinge afspraken. Deze zullen grotendeels gebaseerd zijn op wat hieronder wordt beschreven. Probeer het beleid van alle disciplines op één lijn te krijgen. Leg de samenwerkingsafspraken schriftelijk vast. Er is daarvoor een eenvoudig format beschikbaar (bijlage 1). Zorg ook voor een periodiek multidisciplinair overleg (MDO), waarbij vooral huisarts, POH, apotheker, fysiotherapeut en diëtist aanwezig zijn, eventueel ook POH- ggz en longverpleegkundige thuiszorg. Overweeg om ook de longarts uit te nodigen, met name als de nadruk ligt op het bespreken van casuïstiek. Organiseer dit MDO drie à vier keer per jaar. Maak een agenda en notuleer de daar gemaakte afspraken. De wijze waarop het MDO per praktijkgroep is georganiseerd hoeft niet altijd dezelfde te zijn. De groep kan bijvoorbeeld ook kiezen voor ad hoc overleg. Het is dan toch verstandig

33

Zie de richtlijn Beleid bij zeer ernstig COPD van Netwerkzorg COPD Waterland voor een beschrijving van werkwijze en logistiek


19

om in ieder geval één keer allemaal bij elkaar te komen en het beleid onderling af te stemmen.

4.2 Samenwerking met de apotheek Apothekers hebben eigen richtlijnen voor procedures op het gebied van therapietrouw, comorbiditeit, comedicatie, bijwerkingen en medicatiebegeleiding. Probeer afspraken te maken tussen huisarts en apotheek/apotheken op het terrein van inhalatie-instructie en de signalerende rol van de apotheek.  Zorg voor uniforme uitwisseling van medicatiegegevens, via het HIS.  Betrek de apotheker met we het meest wordt samengewerkt bij het multidisciplinair overleg.  Bespreek daar ook de resultaten van zoekacties op farmacologische kwaliteitsindicatoren. Apothekers kunnen die zonder veel moeite aanleveren. De apotheek heeft een actief signalerende rol. Wie in een bepaalde situatie wat doet hangt af van de afspraken die de apotheker hierover maakt met de huisarts. Bij astma/COPD signaleert de apotheek in de volgende situaties:  astma(16-45 jaar): indien gemiddeld >2 inh/week kortwerkende bronchusverwijder zonder ICS: doorverwijzing naar POH  astma(16-45 jaar): indien gemiddeld >2 inh/week kortwerkende bronchusverwijder met ICS: doorverwijzing naar arts  astma (16-45) jaar drie of meer stootkuren prednisolon: terugkoppeling naar de huisarts  astma (16-45 jaar) monotherapie lang werkende luchtwegverwijder zonder ICS  COPD (>45 jaar) twee of meer stootkuren prednisolon zonder ICS: terugkoppeling naar HA  COPD (>45 jr) patiënten met 2 of meer stootkuren per jaar ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïd  twijfels over therapietrouw ICS  aanwijzingen voor overgebruik kortwerkende of langwerkende luchtwegverwijder  gebruik van acetylcysteïne, cromoglycinezuur of nedocromil  gebruik van (niet) selectieve bètablokkers zowel oraal als in oogdruppels  gebruik van orofaryngeale antimycotica bij gebruik inhalatiecorticosteroïd  gebruik dosisaerosol zonder (nieuwe) voorzetkamer (ouder dan 12-24 maanden) Spreek af wie de eerste inhalatie-instructie doet (apotheek of de POH) bij:  eerste voorschrift door de huisarts  eerste voorschrift door POH  de tweede uitgifte  controle na 1 jaar.


20

Geef de eerste herhaling van medicatie een vaste plek in het samenwerkingsschema, bijvoorbeeld na 4 weken. Spreek af wie wanneer actie onderneemt als de patient na de eerste afgifte wegblijft.

4.3 Afspraken fysiotherapie (coördinatie: POH) De indicatie voor fysiotherapie is ruim. Bijna iedere COPD-patiënt vanaf GOLD-2 (oude indeling) kan er voor in aanmerking komen. Vanaf Gold-2 wordt de behandeling vergoed vanuit de basisverzekering, waarbij de eerste 20 behandelingen eenmalig vallen onder de aanvullende verzekering. De vergoeding van de eerste 20 behandelingen hangt dus af van het verzekeringspakket van de patiënt. Een eerste reguliere verwijzing valt altijd te overwegen. Fysiotherapeuten brengen de fysieke fitheid van de patiënt in kaart en passen de behandeling van de noodzakelijke zorg aan naar de behoefte van de patiënt en de mogelijkheden van de zorgverzekering Zij wijzen de patiënten op hun eigen verantwoordelijkheid om meer te gaan bewegen (zelfmanagement). Verwijzing resulteert altijd in een advies en/of trainingsprogramma. Sommige fysiotherapiepraktijken bieden naast het reguliere trainingsprogramma ook COPDfitness aan. Kwaliteitseisen fysiotherapie Maak alleen gebruik van fysiotherapeuten die geschoold zijn in de behandeling van COPD, bijvoorbeeld fysiotherapeuten die deel uitmaken van het regionale fysiotherapienetwerk COPD, of fysiotherapeuten met een speciale scholing bijvoorbeeld bij het NPI of Hogeschool Leiden 34. Probeer één of twee fysiotherapiepraktijken als preferente praktijken voor COPD te gaan beschouwen en nodig hen uit voor het MDO. Verwijscriteria:  vanaf GOLD 2 (oude indeling)  kortademigheid, loopt daardoor langzamer dan leeftijdgenoten  afgenomen inspanningsvermogen  fysieke inactiviteit  gestoord mucustransport  recidiverende infecties  discrepantie klachten en objectieve bevindingen  slechte ademhalingstechniek, hoge ademhaling Voorwaarden:  voldoende motivatie  geen comorbiditeit die meer bewegen niet goed mogelijk maakt  meegeven: o individueel zorgplan met persoonlijke streefdoelen en ziektelast 34

Dit geldt zowel voor patiënten die vanuit de huisartspraktijk worden verwezen als voor patiënten die al een reactiveringstraject hebben doorlopen en daarna doorgaan bij een perifeer werkende fysiotherapeut.


21

o FER, FEV1,MRC, CCQ, BMI, GOLD o comorbiditeit o medicatie (ook eventueel gebruik bètablokkers vermelden) De POH kan zelfstandig het initiatief nemen om te verwijzen. Doel interventie:  verbeteren van inspanningsvermogen  opbouw spiermassa  mucusklaring  ademhalingsoefeningen  adviezen t.a.v. belasting  verbeteren coping stijl GOLD 3-4 (oude indeling): gaat vaak via de longarts. Het betreft dan nazorg van de multidisciplinaire longrevalidatie in het ziekenhuis. In dat geval zet de fysiotherapeut het longrevalidatieprogramma voort. Dit wordt alleen gedaan door fysiotherapeuten die deel uitmaken van het regionale fysiotherapienetwerk COPD. Overweeg om met de preferente fysiotherapiepraktijken afspraken te maken over een inventariserende en motiverende reguliere verwijzing. POH levert spirometrie, BMI, MRC en CCQ aan en indien aanwezig ook de VVMi.  Doel: verhogen motivatie tot reactivering.  De fysiotherapeut bepaalt de BODE-index (35), met als belangrijkste onderdeel de 6 minuten wandeltest, en stimuleert de patiënt zo nodig tot voldoende bewegen, zelfstandig dan wel in groepsvorm.

Terugrapportage De fysiotherapeut rapporteert terug zoals gebruikelijk (per brief, of elektronisch). Daarnaast maakt de fysiotherapeut aantekeningen in het Individueel Zorgplan (bijv. de BODE-index, of andere waarden, rookstatus, motivatie).

35

Een slechte BODE-index betekent een kortere overlevevingsduur. De index is opgebouwd uit: B= BMI (te optimaliseren door dieetadviezen) O= obstructie (FEV1, te optimaliseren door goed instellen van medicatie en snelle actie op exacerbaties en stoppen met roken). D=Dyspnoe score met de gemodificeerde MRC (MMRC). (Deze is te optimaliseren door toename fitheid ( hartfunctie, bloedsomloop, ademhalingsfunctie en kracht ademspieren) en afname benauwdheid. Verder ook sterk te beïnvloeden door verbeteren ademtechniek, vooral bij inspanning. E= Excercise De 6 minuten wandel test (6MWT). De loopafstand is te verbeteren met training De fysiotherapeut heeft vooral invloed op D en E De BODE-index kan in het individueel zorgplan worden opgenomen. Zo kan een patiënt ook zelf zien hoe hij ervoor staat, welke parameters van zijn prognose hij zelf kan beïnvloeden door zijn leefstijl te verbeteren (voeding en bewegen, niet roken) en therapietrouw (onderhoudsmedicatie en adequaat omgaan met exacerbaties). Voor de berekening van de BODE index: zie bijlage 2.


22

4.4 De rol van de ergotherapeut (coördinatie: POH) Ergotherapie kan geïndiceerd zijn bij alle stadia van COPD. Voorwaarde is dat de patiënt beperkingen ervaart in de uitvoer van zijn dagelijkse activiteiten: mobiliteit, productiviteit, zelfverzorging en ontspanning. Kortademigheid bij inspanning kan angst voor bewegen geven, waardoor activiteiten worden vermeden. Maar er zijn ook patiënten die de lichaamssignalen negeren, zij gaan juist over hun grenzen heen. Vermoeidheid komt vaak voor en wordt ervaren als een belangrijke hinder in het dagelijkse leven. Ergotherapeutische behandeling: Het doel van de behandeling is het zelfmanagement van de cliënt bij dagelijkse handelingen te vergroten. Mogelijke interventies van de ergotherapeut:  educatie over COPD, de (ziekte)verschijnselen en de beperkingen;  aanleren van "energiemanagement";  integreren van fysieke inspanning in het dagelijkse handelen;  aanleren en toepassen van ergonomische principes bij dagelijkse activiteiten;  leren toepassen van ademregulatie tijdens activiteiten;  advisering ten aanzien van belastende omgevingsfactoren;  begeleiding en advisering van het cliëntsysteem: de mensen om de patiënt heen. Financieringsvorm eerste lijn: Er wordt tien uur per kalenderjaar vergoed vanuit de basisverzekering. Afhankelijk van de zorgverzekeraar worden extra uren ergotherapie vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Toegankelijkheid: Een verwijzing via de huisarts of longarts is noodzakelijk. Bereikbaarheid: Waterland: de ergotherapie van Zorgcirkel is bereikbaar via het behandelsecretariaat van Zorgcirkel, locatie Novawhere: tel 0299-314446. Waterland en Zaanland: de ergotherapeut van Evean is bereikbaar via tel: 0299-394560. IJmond: Ergotherapie Kennemerland: Mw A. Bol 06-34177457, email: [email protected]


23

4.5 Afspraken met de diëtist (coördinatie: POH) Het is belangrijk dat mensen met COPD een goede voedingstoestand hebben. Onbedoeld afvallen betekent verlies van vetweefsel én van spierweefsel. Verkeerde voedingsgewoontes moeten worden gesignaleerd. Met energie- en eiwitverrijkte voeding wordt gestreefd naar behoud of opbouw van spiermassa. Daarvoor is ook voldoende beweging noodzakelijk. Onbedoeld afvallen verslechtert de prognose.36 Maak zoveel mogelijk gebruik van één vaste diëtist en nodig die uit op het MDO. Huisarts, POH en fysiotherapeut werken samen bij indicatiestelling en verwijzing. Vanuit de basisverzekering wordt drie uur per jaar vergoed. Verdere vergoeding hangt af van het verzekeringspakket. Doel interventie:  gewichtsbehoud of gewichtstoename bij lage BMI  bewust gewichtsverlies met behoud van spiermassa bij hoge BMI  verbeteren of behouden van de voedingstoestand met nadruk op toename van de vetvrije massa  patiënt inzicht geven in het belang van goede voeding bij COPD  begeleiding bij stoppen met roken en gewichtstoename

Verwijscriteria:  BMI <21  onbedoeld gewichtsverlies: - ≥ 5% in 1 maand (3 kg in 1 maand) - ≥ 10% in 6 maanden (6 kg in halfjaar)  BMI ≥ 27, of een te grote buikomvang (mannen: > 102, vrouwen: > 88)  BMI 25-27: - gewicht gerelateerde klachten - onvoldoende kennis volwaardige voeding bij COPD - bij comorbiditeit (bijv. hypertensie, DM, hypercholesterolemie)  lage VVM i: mannen ≤ 16, vrouwen ≤ 15  als screeningsinstrumenten adviseren wij SNAQ 65+ en Gewicht & gewichtsverlies 65-. Deze houden ook rekening met de leeftijd. Er is een online-versie beschikbaar.

Voorwaarden: 36

Onbedoeld afvallen komt bij COPD betrekkelijk vaak voor. Ernstig gewichtsverlies wordt onderverdeeld in drie types die, al of niet in combinatie, ook bij COPD voorkomen: - Cachexie. Bij COPD wordt dit vooral uitgelokt door infecties, soms sluimerend, met een verhoogd CRP. Er is meestal een snelle gewichtsafname. Behandelen van de infectie is onderdeel van de behandeling. - Spierzwakte bij ouderen (sarcopenie). Ontstaat dor veroudering en te weinig gebruik van de spieren. Gaat langzaam. Naast de voedingsadviezen, moet de patiënt ook worden gestimuleerd om te bewegen. - Wasting: gewichtsverlies door psychische of sociale oorzaken. Behandeling: adequate voeding en beweging, behandelen van de psychische of sociale oorzaak. Bij ouderen kan spierzwakte samengaan met wasting.


24

   

voldoende motivatie meegeven: individueel zorgplan meegeven: GOLD ratio, MRC, ziektelast overzicht relevante comorbiditeit, medicatie en relevant laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld de nierfunctie)

Aanvullende dieetpreparaten Als de normale voeding met de aanvullende adviezen niet geoptimaliseerd kan worden of als normale voeding teveel energie kost, kunnen energie- en eiwit verrijkte dieetpreparaten geadviseerd worden, bij voorkeur door de diëtist. De diëtist regelt de aanvraag voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Bij ernstige ondervoeding heeft klinische behandeling de voorkeur.37 Bio-impedantiemeting Maak bij voorkeur gebruik van bio-impedantiemeting (VVM i) om de lichaamssamenstelling (vetmassa en vetvrije massa) te kunnen meten. Deze meting kan door de POH of door de diëtist worden gedaan. Terugrapportage De diëtist rapporteert terug zoals gebruikelijk (per brief, of elektronisch). De diëtist maakt aantekeningen in het Individueel Zorgplan: BMI, VVMi, andere waarden, motivatie. Zelf adviezen geven De huisarts of de POH kan uiteraard ook zelf al voedingsadviezen geven, als verwijzing nog niet nodig lijkt, of op een of andere manier niet goed lukt. De basisprincipes zijn: Minimaal: - gezonde voeding - 125 gram vlees of vis en meer dan 4 porties zuivel/kaas per dag - 2 stuks fruit en 200 gram groenten per dag Zo nodig: - extra energierijke en eiwitrijke voedingsmiddelen - aanvullen met dieetpreparaten, echter bij voorkeur via de diëtist Bij training: eerder naar diëtist verwijzen Bij overgewicht BMI ≥27 of grote buikomvang: energiebeperkt dieet, maar wel eiwit verrijkt

Bij de behandeling van ernstig gewichtsverlies is er kans op refeeding: een reactieve overvulling van het vaatstelsel, die fataal kan zijn. Daarom moet de orale of parenterale voedingssuppletie bij ernstig gewichtsverlies gecontroleerd worden toegediend. 37


25

4.6 Longverpleegkundige thuiszorg (coördinatie huisarts/POH) De longverpleegkundige van de thuiszorg kan in alle stadia van COPD worden ingeschakeld. In de 1e lijn worden veelal COPD patiënten gezien met een lichte ziektelast, maar ook dan kan inschakelen van de longverpleegkundige van de thuiszorg nuttig zijn. Denk daarbij aan de volgende omstandigheden:  vermoeden dat de woonomstandigheden de klachten van de patiënt negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld schimmelgroei, sigarettenrook of stof  de patiënt heeft extra uitleg, instructie en begeleiding nodig, of heeft problemen met omgaan met de medicatie  twijfels over de keuze van devices  er zijn hulpmiddelen of aanpassingen in huis nodig  overbelasting mantelzorg, thuiszorgondersteuning nodig? Na een ziekenhuisopname worden patiënten met ernstige ziektelast meestal ook naar de longverpleegkundige van de thuiszorg verwezen. Ook de huisarts of de POH kan de longverpleegkundige inschakelen na een ernstige exacerbatie, met of zonder voorafgaande opname. De longverpleegkundige van Evean is telefonisch bereikbaar op 0299-394560 De longverpleegkundige in het RKZ is bereikbaar op 0251-265627 of per email [email protected]

4.7 Verwijzing GGZ of AMW (coördinatie huisarts/POH) Mensen met COPD zijn over het algemeen minder tevreden met het leven en minder gelukkig dan de algemene bevolking. Hun kwaliteit van leven wordt nadelig beïnvloed door beperkingen bij de dagelijks activiteiten en het sociaal functioneren. Het is dan ook verklaarbaar dat psychische klachten bij hen vaker voorkomen. Psychische klachten bepalen vervolgens weer voor een belangrijk deel de kwaliteit van leven, de ernst van de ziektelast en ook de prognose. Voldoende aandacht voor de psychosociale situatie is bij COPD daarom zeer belangrijk. Problemen op dit terrein kunnen bovendien aanleiding zijn voor moeizaam coping-gedrag. De POH kan bij signalen van depressie of angst wijzen op de mogelijkheid van verwijzing naar POH-ggz of SP-Ver. Vaak zullen patiënten daar afwijzend tegenover staan, want zij beschouwen zich niet als geestelijk ziek. De verwijzing moet daarom goed (en laagdrempelig) uitgelegd worden: “om beter te leren omgaan met de problemen die u ervaart door uw lichamelijke ziekte”. Bij sociale problematiek kan verwijzing naar Algemeen Maatschappelijk Werk worden overwogen. Psychosociale behandeling heeft betrekking op het veranderen van cognities (gedachten), emoties en gedrag zodat de patiënt zelf verandert en adequaat met zijn aandoening om kan gaan (acceptatie van ziekte). Het bespreken van barrières in verandering van de leefstijl is een belangrijk aandachtspunt.


26

Over de effecten van deze interventies is nog maar weinig bekend. Gebruik bij vermoeden op een psychische oorzaak eventueel een vragenlijst. Om depressie uit te sluiten voldoet de eenvoudigere HADS-test (bijlage 3). Maak onderscheid tussen een echte depressie en somberheid als uiting van moeizame verwerking van de lichamelijke ziekte. Betrek een in de praktijk werkzame POH-ggz of SPV-er bij voorkeur bij het MDO. Verwijscriteria:  moeizaam coping-gedrag  tekenen van depressie/stress/angst  sociale factoren die coping belemmeren Terugverwijzen en tussentijds rapporteren door de POH-ggz/SPVer: per brief en indien mogelijk een aantekening in het Individueel Zorgplan


27

5. Nadere analyse (38) 5.1

Criteria voor nadere analyse door de longarts

Nadere analyse is gewenst bij: 1. Diagnostische problemen  COPD op jonge leeftijd, bijvoorbeeld < 50 jaar  Ernstige persisterende fysiologische beperking longfunctie  Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten, al of niet pulmonaal  Nooit of zeer weinig gerookt, geen onderbehandeld astma en toch chronische obstructie  Gewichtsverlies of BMI <21,  Verdenking hypoxemie, bijv: o perifere zuurstofsaturatie < 92%, o desaturatie bij inspanning > 3%, of < 90% absoluut. 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie  Persisterend forse klachten en problemen met kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (CCQ en MRC)  Ernstige persisterende fysiologische beperking longfunctie  Snel progressief beloop (toename dyspneu, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1;  Progressief longfunctieverlies;  Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling;  Mogelijke indicatie voor multidisciplinaire longrevalidatie in de tweede lijn (fysiotherapie, psycholoog, maatschappelijk werk, diëtist, ergotherapie, longverpleegkundige) ;Matig tot ernstige adaptatie  Frequent exacerbaties. 3. Wens van de patiënt Ook als nadere analyse volgens de huisarts niet strikt noodzakelijk is, maar patiënt zelf dit toch belangrijk vindt, kan worden verwezen, met een toelichting van de huisarts aan de longarts. Bij een nadere analyse, in de regel door een longarts uitgevoerd, wordt aandacht besteed aan differentiaal diagnostische problemen, adaptatieproblemen, hyperinflatie, gastransportstoornissen en nevenpathologie. Bij een ernstige luchtwegobstructie kan ook verdere classificatie plaatsvinden van de inspanningstolerantie.

38

Het beleid kan per ziekenhuis verschillen.


28

De volgende verdiepende parameters kunnen van belang zijn, maar hoeven niet altijd volledig te worden beoordeeld: gedetailleerd assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie  verdiepende vragenlijsten over klachten en beperkingen, zoals de CCQ en MRC (39)  longfunctiebeperking: hyperinflatie (RV, FVC, TLC), gastransportstoornis (CO-diffusie);  op indicatie: inspiratoire spierkracht  zuurstofsaturatie,  arteriële bloedgasanalyse, bij saturatie < 92% of bij vermoeden hypercapnie  voedingstoestand: Vet Vrije Massa Index (VVMI)  inspanningstolerantie: fietsergometrie  de 6-minuten-loopafstand  op indicatie: HR-CT thorax en CO-diffusie

5.2 Nevenpathologie Eerste- en tweedelijns zorgverleners moeten attent zijn op nevenpathologie. Denk aan:  cardiovasculaire pathologie  maligniteiten van de luchtwegen  diabetes  osteoporose  depressie  slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen

.

39

De plaats van de COPD Assessment Test (CAT) moet nog nader worden vastgesteld. De CAT is een internationaal

meetinstrument voor het bepalen van de ziektelast en zou mogelijk de CCQ kunnen vervangen.


29

5.3

Verwijsmogelijkheden

1. Zorgpad COPD De drie in de ketenzorg meewerkende ziekenhuizen hebben eigen protocollen ontwikkeld, waarbij de patiënt na verwijzing door de huisarts in principe op korte termijn wordt gezien voor nadere analyse:  basaal laboratoriumonderzoek  x-thorax  uitgebreid longfunctieonderzoek  electrocardiogram  consult longarts  consult longverpleegkundige (Zaandam) Bij iedere verwijzing geeft de huisarts duidelijk aan of het om een consultatieve verwijzing gaat, of om overname van de behandeling Met de patiënt worden de bevindingen direct besproken. Rapportage aan de huisarts gebeurt in principe binnen twee weken. Bij snelle terugverwijzing gebeurt de rapportage al na de eerste één-daagse diagnostische analyse en het consult bij de longarts. De rapportage bevat onderzoekuitslagen, diagnose, GOLD-classificatie, indeling naar ziektelast en behandeladvies. De longarts wijzigt eventueel het beleid en de bestaande medicatie en stelt de huisarts hiervan op de hoogte. Bij matige of ernstige ziektelast wordt een voorstel gedaan voor een traject van gedeelde zorg of voor overname van de behandeling. 2. Aanvragen van alleen longfunctieonderzoek/spirometrie is mogelijk. 3. Elektronisch beoordeling van spirometrie, die door de huisarts is gedaan, beoordeling per teleconsult (40) of email.

5.4 Terugverwijzing naar de huisarts Criteria voor terugverwijzing zijn: lage ziektelast en een stabiele situatie (bijvoorbeeld minder dan twee exacerbaties per jaar, lage ziektelast en een stabiele longfunctie). Het komt voor dat patiënten niet meer willen worden terugverwezen naar de huisarts, terwijl er eigenlijk geen reden is voor verdere specialistische behandeling(41). Huisarts en specialist zullen dit in onderling overleg van geval tot geval moeten bekijken.

Telepulmonologie (Ksyos): beoordelen door de longarts van spirometrie verricht door de huisarts (ook direct mogelijk via Zorgdomein). Deze faciliteit is in 2015 niet door SEZ gecontracteerd. 41 De Zorgstandaard doet geen uitspraak over de wens van de patiënt om niet terugverwezen te worden, terwijl er geen goede reden meer is voor zorg in de tweede lijn. Bij een verwijzing naar de tweede lijn wordt daarover wel een uitspraak gedaan. Alleen al de wens van de patiënt is dan voldoende, aldus de Zorgstandaard 40


30

Bij een besluit tot gedeelde zorg kunnen de in de huisartspraktijk aanwezige kennis en mankracht een rol spelen. De kwaliteit van het COPD-beleid is niet in elke huisartspraktijk even hoog. Er moet in ieder geval sprake zijn van geprotocolleerde zorg, bij voorkeur uitgevoerd door de POH. Ook een goed geregelde samenwerking met de apotheek en de fysiotherapeut zijn indicatoren van de kwaliteit van de COPD-zorg. Als aan deze voorwaarden wordt voldaan, mag ervan worden uitgegaan dat de huisarts de kwaliteit van de (al of niet gedeelde) zorg kan waarmaken. Aan de andere kant zijn er ook patiënten bij wie ondanks alle inspanningen verder vervolg op de polikliniek geen zin heeft wegens slechte therapietrouw. Ook dit kan een reden zijn om in overleg met de huisarts terug te verwijzen.


31

6. Medicatiebeleid Volg zo veel mogelijk het schema van de Zorgstandaard COPD. Zorg voor een individueel exacerbatieplan: geef individueel adviezen aan de patiënt over hoe te handelen bij exacerbaties (en noteer dat in het individueel zorgplan).

6.1

Basisbehandeling

Stappenplan basisbehandeling:  starten kortwerkende luchtwegverwijder, geef eventueel een combinatie van een sympaticomimeticum en een parasympaticolyticum, zoals salbutamol en ipratropium  starten langwerkende luchtwegverwijder, eventueel ook hier een combinatie van een sympaticomimeticum en een parasympaticolyticum  overweeg inhalatiecorticosteroïden bij:  ≥ 2 exacerbaties per jaar  FEV1 < 50%  astma en/of atopie in voorgeschiedenis  rookvrij verleden In de tweede lijn worden meer patiënten met ernstiger COPD gezien en ook meer twijfelgevallen en dubbeldiagnoses. Hierdoor kan de indruk ontstaan dat er in de tweede lijn bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden een soepeler beleid wordt gehanteerd dan in de eerste lijn. Starten van een behandeling met nieuw ontwikkelde geneesmiddelen wordt in principe voorbehouden aan de longarts, of wordt pas gedaan na overleg met de longarts. De huisarts behoort wel kennis te hebben van nieuw ontwikkelde medicatie. Ook bij het medicatiebeleid wordt de patiënt zo mogelijk actief betrokken ter bevordering van therapietrouw, effectiviteit en medicatieveiligheid.

6.2

Beleid bij exacerbaties

Uitgangssituatie: verslechtering van de conditie buiten de normale fluctuaties. Benoem een ernstige exacerbatie naar de patiënt toe als “longaanval”. Beoordeling Dit is in principe niet een taak van de POH, maar van de huisarts. De POH moet wel op de hoogte zijn van de belangrijkste criteria van ernst van de exacerbatie: ernstig is dyspneu in rust; moeite met uitspreken van hele zin; ademfrequentie >30/min; hartslag > 120 /min; gebruik van hulpademhalingsspieren.


32

Behandeling lichte of matige exacerbatie  start bronchusverwijder  verdubbel dosis  combineer 2 soorten bronchusverwijders  bij meer klachten Prednisolon 30 mg/dd. 7-14 dagen  is in het algemeen goed thuis behandelbaar Behandeling ernstige exacerbatie (longaanval)  Salbutamol 100 ug per keer in inhalatiekamer; 5x inademen; procedure 4 – 10 x herhalen; eventueel. per injectie sc. (0,5 mg/ml).  Bij onvoldoende verbetering ipratropium toevoegen (20 ug per keer in inhal.kamer; procedure 2 - 4 x herhalen); Presentatie aan de longarts als:  de situatie desondanks niet verbetert:  saturatie ≤ 92% (niet pre-existent, zonder O2 en bij goede perifere circulatie);  niet opknappen na 30 min intensieve inhalatietherapie  dreigende uitputting,  minder aanspreekbaar,  ademfrequentie > 30 /min,  systolische bloeddruk < 90 mmHg  onvoldoende zorg thuis,  al vaker ziekenhuisopnames bij exacerbaties,  ontregelde comorbiditeit, bijvoorbeeld hartfalen of ontregelde diabetes . De huisarts handelt volgens dit schema en geeft op indicatie ook antibiotica. De patiënt wordt tijdig voorgelicht hoe te handelen bij exacerbaties. Zo nodig overlegt de huisarts met de longarts over het beleid bij een exacerbatie Follow-up na exacerbatie (bij POH) Na een exacerbatie is het verstandig om op korte termijn een afspraak bij de POH te laten maken. Onderwerpen in dat consult:  extra aandacht voor inhalatie-instructie,  bespreken waarom exacerbatie is ontstaan, zijn er factoren waarmee in toekomst rekening kan worden gehouden.  nadruk op zelfmanagement.  advies om weer snel te gaan bewegen.  bij > 2 x p/j een exacerbatie: overweeg proefbehandeling met inhalatiesteroïden.


33

7. Beleid bij opname en follow up 7.1

Beleid van de longarts bij ernstige exacerbaties

Telefonische aanmelding vindt overdag plaats na aanmelding bij de longarts, tijdens diensturen bij de eerste hulp arts (Waterlandziekenhuis). In Zaandam tijdens diensturen bij de arts-assistent interne. Presentatie op de SEH. In het Rode Kruis Ziekenhuis na overleg met de dienstdoende longarts op telefoonnummer 0251-265564

Op SEH:  X-thorax,  lab  bloedgasanalyse,  electrocardiogram.  Zuurstoftoediening  verneveltherapie Indien opname volgt:  hoge doses corticosteroïden en antibiotica (op indicatie).  verneveling met luchtwegverwijders  monitoring  getracht wordt patiënten zoveel mogelijk te mobiliseren  aandacht voor vervolgtraject: thuissituatie, revalidatie, voorkomen recidief (42)

7.2

Follow-up na opname

De longarts of longverpleegkundige ziet de patiënt na een opname voor een exacerbatie nog minstens één keer poliklinisch terug. Aan de longverpleegkundige van Evean Thuiszorg wordt gevraagd om één keer een huisbezoek te doen (43) De longarts stelt de huisarts binnen twee weken na ontslag op de hoogte. Als de patiënt is terugverwezen naar de huisarts, roept de huisarts of de POH de patiënt actief weer op.

42

In het Waterlandziekenhuis en ZMC is er een transmuraal zorgpad COPD, waarin de zorg wordt beschreven vanaf opname tot en met overdracht en nazorg. Waterland en Zaanland worden binnenkort pilotregio voor een nieuw in te voeren Landelijk Klinisch Zorgpad COPD. Dit kan tot wijzigingen in het beleid leiden 43 Beleid Waterlandziekenhuis en ZMC.


34

Bij de follow-up wordt door longarts en huisarts (resp. longverpleegkundige en POH) en ook door de longverpleegkundige van de thuiszorg extra aandacht besteed aan inhalatieinstructie, wordt besproken waarom de exacerbatie is ontstaan en of er vermijdbare factoren waren. De nadruk ligt op zelfmanagement. Geadviseerd wordt om weer snel te gaan bewegen. Vanaf twee maal per jaar een exacerbatie wordt proefbehandeling met inhalatiesteroïden overwogen.

7.3

Longrevalidatie

Zo nodig wordt multidisciplinaire revalidatie in het ziekenhuis aangeboden. Dit betreft een intensief trainingsprogramma waarbij betrokken zijn: longverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, psycholoog en maatschappelijk werker. Copingproblemen en sociale problematiek kunnen indicaties zijn. Er is echter geen strak indicatieschema. In aanmerking komen zowel patiënten waar duidelijk “meer in zit” als patiënten die juist moeten leren niet te veel te willen. Na drie maanden wordt de longrevalidatie voortgezet bij gespecialiseerde eerstelijns fysiotherapiepraktijken. Longrevalidatie kan bij deze fysiotherapiepraktijken ook worden gestart zonder voorafgaande multidisciplinaire revalidatie in het ziekenhuis. Daarnaast bestaat de mogelijkheid tot longrevalidatie door middel van opname op de longrevalidatie-units van de verpleeghuizen. In de Regio Midden Kennemerland wordt er gebruik gemaakt van verpleeghuis Meerstate (Heemskerk). In Meerstate kan de patient alleen via de 2e lijn verwezen worden voor longrevalidatie. Dit is geschikt voor mensen die revalidatie nodig hebben, maar tijdelijk niet naar huis kunnen omdat de zorg te zwaar is of omdat er te weinig mantelzorg is. Na terugkeer in de thuissituatie kan de revalidatie worden voortgezet via dagbehandeling of via fysiotherapie in de eerste lijn. Revalidatie op de dagbehandeling kan ook worden aangeboden zonder voorafgaande opname op de revalidatieafdeling. Er worden ook sociale activiteiten aangeboden en de mantelzorg wordt ontlast doordat er sprake is van dagopname enkele dagen per week. Longrevalidatie is ook mogelijk in andere centra, zoals Heideheuvel.

7.4

Beleid bij ernstige tot zeer ernstige ziektelast

Bij ernstige ziektelast treedt geleidelijk een verandering op van het behandeldoel. De aandacht wordt meer gericht op symptoombestrijding en psychosociale begeleiding en minder op het verbeteren van de gezondheidstoestand. De huisarts gaat in het algemeen een steeds belangrijker rol spelen.


35

In deze fase kan in de regio Waterland verwezen worden naar het Kernteam zorg bij ernstig COPD, voor consultatie of voor coördinatie van de zorg. 44 Vaste leden van dit team zijn: specialist ouderengeneeskunde (SOG), huisarts, nursepractitioner tweede lijn en longverpleegkundige thuiszorg. Deze laatste treedt op als case manager, die de complexe multidisciplinaire zorg in deze fase verder coördineert. Tot de mogelijkheden daarbij behoort ook een kortdurende opname in het verpleeghuis, om de (medische) zorg tijdelijk over te nemen, reactivatie aan te bieden, knelpunten te inventariseren en zo mogelijk oplossingen te creëren. Aanmelding bij het kernteam gebeurt door huisarts of longarts in samenwerking met de andere betrokken zorgverleners.

44

Het Kernteam Zorg bij ernstig COPD is opgericht in het kader van Netwerkzorg COPD Waterland. Er is een aparte richtlijn voor geschreven. De uitvoering berust bij Evean Thuiszorg. Evean levert ook de casemanager. Ook de andere regio’s kunnen er gebruik van gaan maken.


36

8. Bijlagen Bijlage 1:

Afspraken multidisciplinair overleg bij COPD

De deelnemers aan het multidisciplinair overleg spreken af dat ze samenwerken bij de behandeling van COPD en daarbij uitgaan van de aanbevelingen in de landelijke Zorgstandaard COPD en de Richtlijn COPD beleid van SEZ. Daarbij gelden de volgende aantekeningen: Organisatie multidisciplinair overleg: o Afgesproken wordt om regelmatig een bijeenkomst voor multidisciplinair overleg te organiseren. Bijzonderheden (frequentie, welke deelnemers, notulen?): o

Afgesproken wordt om alleen ad hoc overleg te hebben. Bijzonderheden :

Afspraken apotheek: o Wij volgen het beleid van de regionale richtlijn. Bijzonderheden: o

Ander beleid:

Afspraken fysiotherapie: o Wij volgen het beleid van de regionale richtlijn. Bijzonderheden: o

Ander beleid:

Afspraken diëtist: o Wij volgen het beleid van de regionale richtlijn. Bijzonderheden: o

Ander beleid:

Afspraken ergotherapie: o Wij volgen het beleid van de regionale richtlijn. Bijzonderheden: o

Ander beleid:

Afspraken GGZ: o Wij volgen het beleid van de regionale richtlijn. Bijzonderheden (bijvoorbeeld beschikbaarheid POHggz of SPV-er): o

Ander beleid:

Datum: Namen en functie van de deelnemers aan het overleg:


37

BIJLAGE 2

CLASSIFICATIE COPD volgens BODE-index

B: Body Mass Index (kg/lengte m2) O: Obstruction (FEV1-waarde volgens voorspeld) D: Dyspnoe index volgens MCR-scale E: Exercise; 6 minuten wandeltest (in meters).

Berekening BODE-index:

0

1

2

3

BMI

>21

<21

FEV1

>65

50-64

36-49

<35

Dyspnoe index MRC

1-2

3

4

5

6 min wandeltest (m)

>350

250-349

150-249

<149

BODE: een schaal van 0-10 punten: 0-2 punten: goed 3-4 punten: matig 5-6 punten: slecht 7-10 punten: zeer slecht. Bij een BODE-score van 6 of > is 50% van die patiëntengroep overleden binnen 4 jaar. * de FEV1 indeling is hier een andere dan de GOLD indeling


38

Bijlage 3

4DKL en HADS

Voor het opsporen en uitsluiten van psychische factoren zijn psychologische testen beschikbaar. Maar de waarde ervan is toch betrekkelijk. De meest gebruikte zijn: 1. De 4DKL. Dit is een vrij lange en uitgebreide test op depressie, angst en stress. Deze is geschikt om depressie of angst aan te tonen of uit te sluiten. Voor depressie is dit goed onderzocht in de Nederlandse huisartspraktijk. Iemand met een depressiescore van 7 of hoger heeft waarschijnlijk een depressieve stoornis, iemand met een score lager dan 4 heeft waarschijnlijk geen depressieve stoornis. 2. De HADS-test. Een veel eenvoudiger test, die scoort op angst en depressie. In de huisartspraktijk is hiermee vooral depressie goed uit te sluiten. Bij waarden onder 9 is de kans dat er geen depressie is groot (90%). Bij waarden daarboven is de kans op het wel aanwezig zijn van een depressie 50% (dat zegt dus niets).

Advies: Voer als screening de HADS test uit. Bij een waarde onder de 9 is de kans op een echte depressie erg klein geworden. Over een angststoornis zegt de test niet zo veel. Vaar vooral op de anamnese en de klinische indruk. Overweeg bij twijfel laagdrempelig een doorverwijzing naar de POH-ggz of de SPV-er. Deze kan dan eventueel de 4DKL doen.


39

Bijlage 4 Minimumeisen voor huisartsen Gestructureerde zorg Een apart spreekuur bij POH of gespecialiseerde praktijkassistente. Geprotocolleerde zorg Werken volgens een protocol, waarin minimaal het beleid bij rokers, een medicatieschema, afspraken over scharnierconsult, afspraken over zelfmanagementbeleid, beleid bij exacerbaties, verwijsindicaties naar eerste lijn en tweede lijn, terugverwijsafspraken. Voldoende kennis  Bij spirometrie in eigen beheer: volg geaccrediteerde Caspir-cursus en vervolgcursussen door huisarts en POH  Als spirometrie is uitbesteed: volg geaccrediteerde basiscursus interpretatie spirometrie (“Kleine Caspir”) en opfriscursussen  Deelname aan de door SEZ georganiseerde nascholing en spiegelavonden Correcte populatie Zoekacties bij het begin van deelname en vervolgens minimaal jaarlijks. De groep met R95 gecodeerde patiënten voldoet spirometrisch aan de criteria voor COPD.  Na 1 jaar deelname voldoet minstens 50% van de geïncludeerde patiënten hieraan,  na 2 jaar minstens 60%,  na 3 jaar minstens 75%. Samenwerkingsafspraken Samenwerkingsafspraken en overleg met één of meer preferente fysiotherapiepraktijk(en) met COPD-aantekening. Gegevens aanleveren in BSIS


RICHTLIJN COPD BELEID. Waterland, Zaanland, Midden Kennemerland

Recommend Documents