KNMP-richtlijn COPD Dit is het concept beschrijvingsdeel van de KNMP-richtlijn COPD (versie 4.7, 12 januari 2011). Dit concept staat vrij voor commentaar van de leden van de KNMP tot 01-03-2011. Commentaar kan gemaild worden naar
[email protected]. In de tekst zijn verwijzingen opgenomen naar wetenschappelijke noten. Deze noten zijn nog in ontwikkeling en worden pas na 01-03-2011 aan deze richtlijn toegevoegd. In deze richtlijn wordt verwezen naar een aantal generieke richtlijnen zoals dossiervorming en medicatiebewaking. Deze richtlijnen zijn in ontwikkeling en zullen in 2011 in gedeelten verschijnen. Deze concept-KNMP-richtlijn COPD is tevens te vinden op http://www.knmp.nl/downloads/organisatie-regelgeving/organisatie-regelgeving-normen-enrichtlijnen/knmp-richtlijn-copd. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van gegevens de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kan de KNMP geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor schade die zou kunnen voortvloeien uit drukfouten of andere onjuistheden.
Samenvatting KNMP-richtlijn COPD In maart 2010 is voorafgaand aan de ontwikkeling van deze richtlijn een samenvattingskaart gepubliceerd op de KNMP-website. De samenvattingskaart zal geactualiseerd worden naar aanleiding van de ontwikkeling van het beschrijvingsgedeelte van deze richtlijn en aan deze richtlijn worden toegevoegd
Inhoudsopgave 1.
Inleiding ........................................................................................................ 3 1.1 Reikwijdte richtlijn ................................................................................. 3 1.2 COPD .................................................................................................. 3 1.2.1 Symptomen en complicaties ...................................................................... 3 1.2.1 Onderscheid met astma en met hartfalen ...................................................... 3 1.2.2 Epidemiologie COPD ................................................................................ 4 1.3 Doelstellingen COPD-zorg .......................................................................... 4 1.3.1 Doelstellingen COPD-zorg algemeen ............................................................. 4 1.3.2 Doelstellingen farmaceutische zorg bij COPD .................................................. 4 2. Preventie....................................................................................................... 5 3. Behandelingsovereenkomst ................................................................................. 5 3.1 Overeengekomen zorg.............................................................................. 5 3.2 Patiëntendossier .................................................................................... 5 4. Algemene behandeling ....................................................................................... 6 4.1 Beoordeling behandelstappen bij COPD ......................................................... 6 4.1.1 Behandeling met geneesmiddelen ................................................................ 6 4.1.2 Keuze inhalatiedevice .............................................................................. 7 4.1.3 Behandeling van exacerbaties .................................................................... 7 4.2 Medicatiebewaking ................................................................................. 8 4.2.1 Comorbiditeit ........................................................................................ 8 4.2.2 Gebruik andere geneesmiddelen ................................................................. 9 4.2.3 Profylactische farmacotherapie .................................................................. 9 4.3 Ter hand stellen ..................................................................................... 9 4.4 Patiëntbegeleiding .................................................................................10 4.4.1 Patiëntbegeleiding bij eerste uitgifte ..........................................................10 4.4.2 Patiëntbegeleiding bij tweede uitgifte .........................................................14 4.4.3 Continue zorg.......................................................................................14 5. Situationele zorg .............................................................................................15
1
5.1 Intensieve zorg .....................................................................................15 5.1.1 Verneveling medicatie ............................................................................15 5.1.2 Zuurstoftherapie ...................................................................................15 5.1.3 Palliatieve zorg.....................................................................................16 5.2 Voorlichting en adviezen..........................................................................16 5.2.1 Verkoudheid en griep..............................................................................16 5.2.2 Zelfzorggeneesmiddelen ..........................................................................16 5.2.3 Leefstijl .............................................................................................16 5.2.4 Vasten ...............................................................................................17 5.2.5 Op reis ...............................................................................................17 5.3 Situationele zorg niet COPD-gerelateerd .......................................................17 6. Praktijkvoering ...............................................................................................18 6.1 Interne praktijkorganisatie .......................................................................18 6.1.1 Taakdelegatie ......................................................................................18 6.1.2 Kwaliteitsevaluatie en verantwoording .........................................................18 6.2 Externe organisatie ................................................................................18 6.2.1 Ketenzorg ...........................................................................................18 7. Totstandkoming ..............................................................................................18 8. Afkortingen ...................................................................................................18 9. Noten ..........................................................................................................19
2
1. Inleiding 1.1 Reikwijdte richtlijn In de KNMP-richtlijn COPD staat beschreven wat de farmaceutische zorgverlening van de apotheker1 aan mensen met COPD inhoudt. De richtlijn sluit aan bij bestaande richtlijnen en standaarden binnen de farmacie en bij COPD-standaarden en richtlijnen van andere beroepsgroepen. Voor optimale COPD-zorg is samenwerking met andere zorgverleners van belang. Hierover dient de apotheker met ketenpartners afspraken te maken (zie 6.2.1). [Noot Reikwijdte]
1.2 COPD COPD is een aandoening die wordt gekenmerkt door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is. Deze obstructie wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Hiervoor lijkt er ook een genetische predispositie te zijn. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD. Het verschil in gevoeligheid voor de gevolgen van roken is voor een deel genetisch bepaald. COPD ontwikkelt zich pas na jarenlang roken. Er is een duidelijke correlatie tussen de totale tabaksconsumptie en de ernst van de longfunctievermindering. De relatie tussen passief roken en een verminderde longfunctie is minder duidelijk. Blootstelling aan rook van anderen leidt wel tot meer luchtwegklachten. Naast roken kan ook langdurige blootstelling aan gruisstof,chemische stoffen en luchtvervuiling COPD veroorzaken. In deze richtlijn wordt met licht, matig ernstig, ernstig en zeer ernstig COPD de FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) bedoeld [Noot: GOLD-richtlijn en update richtlijn 2011]. De ernst van COPD wordt behalve door de FEV1 ook bepaald door de ernst en frequentie van de symptomen, de complicaties en de aanwezigheid van comorbiditeit [Noot Ernst COPD] [Noot: Begrippenkader COPD]. In de zorgstandaard COPD wordt een speciale indeling op basis van ziektelast gehanteerd. Ziektelast (in lichte, matige en ernstig vorm) wordt bepaald aan de hand van de integrale gezondheidstoestand, waarbij wordt gekeken naar de stoornis, klachten, beperkingen en kwaliteit van leven van de patiënt. 1.2.1 Symptomen en complicaties Symptomen en kortetermijncomplicaties De acute symptomen van COPD zijn longklachten zoals benauwdheid en kortademigheid al dan niet gepaard gaand met hoesten en opgeven van slijm. Deze longklachten hebben een vermindering van het inspanningsvermogen tot gevolg. Langetermijncomplicaties COPD veroorzaakt met het ernstiger worden van de aandoening op lange termijn een toenemende ziektelast en een afnemende kwaliteit van leven. Langetermijncomplicaties zijn: • Systemische afwijkingen zoals verminderde spiermassa, gewichtsverlies gepaard gaand met vermindering van bewegingsfunctie en mobiliteit • Pulmonaire hypertensie • Psychische afwijkingen zoals moeheid (‘fatique’) en depressiviteit. Behandelde COPD verkeert meestal in een ‘stabiele’ situatie. Tijdens de gehele ziekteperiode, kunnen wel exacerbaties - optreden in de vorm van ernstige ademhalingsklachten (benauwdheid en snel ademhalen). Exacerbaties kunnen worden uitgelokt door bijvoorbeeld virale en bacteriële luchtweginfecties of omgevingsfactoren zoals luchtvervuiling. Onbehandeld kunnen exacerbaties levensbedreigend zijn. 1.2.1
Onderscheid met astma en met hartfalen
1
In deze richtlijn wordt van apotheker gesproken. De gevestigd apotheker is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Een aantal in deze richtlijn beschreven zorghandelingen is in de apotheekorganisatie gedelegeerd aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers.
3
De aandoening COPD onderscheidt zich in grote mate van astma. COPD wordt voornamelijk veroorzaakt door roken terwijl astma een expressie is van atopie. COPD treedt normaliter pas op boven de 40 jaar, maar astma kan al vanaf de kinderleeftijd aanwezig zijn. Bij COPD zijn de klachten complex en irreversibel met een progressief beloop. Astma kent reversibele klachten met een wisselend maar gunstig beloop. Mensen met COPD hebben een verminderde levensverwachting terwijl deze bij mensen met astma normaal is. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD soms niet goed mogelijk, vooral als zij ook roken. Bij patiënten met astma kunnen op middelbare leeftijd door roken of door onvoldoende behandeling structurele longweefselveranderingen ontstaan, waardoor de luchtwegvernauwing naast een reversibele ook een irreversibele component krijgt. Bij deze patiënten is de diagnose astma bepalend voor het verdere beleid. Bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen wordt de dubbeldiagnose COPD èn astma gesteld. COPD-patiënten hebben een verhoogd risico op hartfalen. COPD is een sterke en onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Diagnostiek van hartfalen is bemoeilijkt in aanwezigheid van COPD door aanzienlijke overeenkomsten in symptomatologie en in bevindingen bij diagnostische testen [Noot (NT-Pro)BNP] 1.2.2
Epidemiologie COPD
Voorkomen van COPD in Nederland In Nederland hebben meer dan 350.000 mensen COPD. Naar schatting komt COPD voor 2,4 % bij mannen en 1,7% bij vrouwen. Waarschijnlijk komt bij één op de drie oudere rokers een nog niet gediagnosticeerde COPD voor. Het aantal mensen met COPD zal naar verwachting de komende jaren sterk toenemen. COPD gaat gepaard met een hoge mortaliteit en was in 2006 verantwoordelijk voor 4,6% van alle sterfgevallen. Waarschijnlijk is COPD over vijf jaar wereldwijd gezien de derde doodsoorzaak. De economische impact van COPD is groot, vanwege de indirecte kosten. Zo is COPD op dit moment de vijfde oorzaak van arbeidsverzuim [Noot: Zorgstandaard COPD]. Epidemiologie COPD in de apotheek De prevalentie van COPD in Nederland is ongeveer 2%. Hiervan uitgaand begeleidt de apotheker in een gemiddeld Nederlandse apotheek circa 165 COPD-patiënten (95 mannen en 70 vrouwen). Verdeeld over de GOLD-klassen betekent dit globaal 45 mensen met lichte, 90 mensen met matigernstige, 25 mensen met ernstige en 5 mensen zeer ernstige COPD. Per jaar wordt bij 2 op de 1000 mensen COPD gediagnosticeerd. Per gemiddelde apotheek begeleidt de apotheker ongeveer 16 nieuwe COPD patiënten bij het initiëren van het geneesmiddelgebruik. [Noot: Epidemiologie]
1.3
Doelstellingen COPD-zorg
1.3.1 Doelstellingen COPD-zorg algemeen De behandelingsdoelen volgens de GOLD richtlijn bij patiënten met COPD zijn: Op korte termijn: - verminderen van de klachten - verbeteren van het inspanningsvermogen; - voorkómen van exacerbaties - verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven Op langere termijn: - voorkomen of vertragen van een versnelde achteruitgang van de longfunctie (FEV1); - uitstellen of voorkómen van complicaties, invaliditeit en arbeidsongeschiktheid; - verbeteren van de overleving Bij de behandeling van de patiënt met COPD is het belangrijk dat deze controle krijgt over het verloop van de ziekte. COPD als longaandoening met systemische effecten vraagt om een geïntegreerde aanpak, waarbij ziekteuitleg, zelfmanagement bij onder andere exacerbaties, stoppen-met-roken begeleiding, begeleiding bij medicatiegebruik, bewegen, c.q. het aanbieden van een beweegprogramma, optimalisatie van de voedingstoestand, en reactivatie of zelfs revalidatie een rol spelen. 1.3.2 Doelstellingen farmaceutische zorg bij COPD De apotheker draagt bij aan preventie en aan de behandeling met geneesmiddelen van patiënten met COPD. Hierbij draagt hij zorg voor een veilig en effectief geneesmiddelgebruik.
4
De apotheker begeleidt de patiënt bij de initiële farmacotherapeutische behandeling. Dit is de periode waarin de eerste en tweede uitgifte van het geneesmiddel plaatsvinden en de behandeling volgens behandelplan tot stand komt. In deze fase wordt de patiënt met COPD ingesteld op zijn geneesmiddelen. De patiënt ontvangt bij eerste uitgifte informatie over zijn nieuwe geneesmiddelen en leert praktisch hoe hij deze het beste kan gebruiken en krijgt hij specifieke instructies over het gebruik van inhalatiedevices zoals inhalatoren of vernevelapparatuur. Ook wordt gevraagd naar zijn verwachtingen van het geneesmiddel. Rondom de tweede uitgifte worden de eerste gebruikservaringen met het geneesmiddel en/of het inhalatiedevice geëvalueerd, waarbij ook de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt worden besproken. Doel hiervan is het zelfmanagement te bevorderen. In de chronische behandelfase ontvangen mensen met COPD periodiek hun genees- en hulpmiddelen. In deze fase beantwoordt de apotheker hun vragen en bekijkt hij of de patiënt zijn geneesmiddel goed kan gebruiken en goed blijft gebruiken. Jaarlijks wordt het geneesmiddel- en devicegebruik geëvalueerd. Zowel in de initiële als de chronische behandelfase verricht de apotheker telkens een aantal generieke zorghandelingen, zoals beoordelen van het farmacotherapeutisch deel van het behandelplan, medicatiebewaking, geneesmiddelen en devices ter hand stellen en de patiëntbegeleiding. Soms heeft de COPD-patiënt een van deze generieke zorg afwijkende zorgvraag. Deze vragen lost de apotheker situationeel op. Dit kan het geval zijn bijvoorbeeld bij exacerbaties of bij (zeer) ernstige COPD patiënten in de palliatieve fase.
2. Preventie Universele preventie De apotheker draagt door informatiecampagnes bij aan maatschappelijke bewustwording op het gebied van de oorzaken en gevolgen van COPD. In de apotheek en/of op de apotheekwebsite is informatiemateriaal beschikbaar over COPD en over preventieve maatregelen die het risico op het ontwikkelen van COPD verkleinen, zoals stoppen met roken. Naar behoefte geeft de apotheker aanvullend mondelinge informatie en adviseert hij over het aanpassen van leefgewoontes om het risico op COPD te verlagen. De apotheker maakt duidelijk welke ondersteuning hij kan bieden of verwijst door naar specifieke zorgverleners. Dit alles kan gedaan worden voor individuen of tijdens groepsbijeenkomsten. Indien voor farmacotherapeutische ondersteuning bij stoppen met roken wordt gekozen, draagt hij zorg voor de begeleiding. [Noot: Nut van screening]
3. Behandelingsovereenkomst 3.1 Overeengekomen zorg De apotheker bespreekt met patiënten met COPD wat zijn zorgaanbod is en gaat na aan welke individuele zorg de patiënt behoefte heeft. Dit kan tijdens een intakegesprek of bij het moment van de uitgifte van het eerste geneesmiddel voor COPD. De uitleg over het zorgaanbod wordt ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. Overeengekomen zorg wordt vastgelegd in het patiëntendossier conform de KNMP richtlijn Dossiervorming. Afhankelijk van de behoefte van de patiënt wordt bij latere contacten teruggekomen op het zorgaanbod. Binnen de reikwijdte van deze richtlijn stelt de apotheker waar mogelijk het zorgaanbod vast in samenspraak met de patiënt, rekening houdend met diens specifieke omstandigheden en erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde.
3.2 Patiëntendossier Voor de farmaceutische zorgverlening is het aanleggen en onderhouden van een patiëntendossier conform de KNMP-richtlijn ‘dossiervorming’ essentieel. De apotheker is verantwoordelijk voor een actueel en compleet medicatie-overzicht conform de KNMP richtlijn Medicatieoverdracht. Voor adequate medicatiebewaking is bovendien vastlegging van de contra-indicatie COPD noodzakelijk
5
[Noot: gebruik gecombineerde CI astma/COPD]. [Noot: Indicatie onbekend]. Daarnaast registreert de apotheker alle aan de patiënt verleende farmaceutische zorg en gemaakte afspraken. De apotheker zorgt ervoor de beschikking te hebben over de voor de te verlenen zorg noodzakelijke gegevens, met inachtneming van de KNMP richtlijn Dossiervorming. Hierbij vindt zo nodig gegevensuitwisseling plaats tussen andere bij een COPD-patiënt betrokken behandelaars: • Algemene gegevens met betrekking tot de COPD behandeling en tevens wie de behandelaars zijn en welke controles plaatsvinden. • Medische gegevens met betrekking tot COPD: maand en jaar waarin diagnose gesteld is, GOLDscore, rookstatus. • Gegevens voor monitoring van de behandeldoelen: FEV1-waarden, CCQ-score of ziektegerelateerde gezondheidstoestand volgens de patiënt, BMI, gebruik van zelfzorgmiddelen. • Gegevens voor de juiste begeleiding van zelfmanagement: beperkte handfunctie of handlongcoördinatie, cognitieve beperkingen, visuele- gehoors- of taalbeperking, verminderde mobiliteit, deelname aan een vastenperiode.
4. Algemene behandeling 4.1 Beoordeling behandelstappen bij COPD De apotheker beoordeelt of het geneesmiddel- en hulpmiddelgebruik volgens de landelijke richtlijnen en/of lokale afspraken of behandelplan wordt ingezet, of dat op valide gronden wordt afgeweken. Hierbij volgt de apotheker de KNMP-richtlijn ‘Medicatiebewaking’. 4.1.1 Behandeling met geneesmiddelen Parallel aan de behandeling met geneesmiddelen is in elke fase van COPD stoppen met roken veruit de meest effectieve behandelingsoptie om een (versnelde) progressie van de ziekte te voorkomen. In Figuur 1 is de GOLD classificatie en zijn de behandelstappen schematisch weergegeven. Voor patiënten met weinig frequente klachten kan volstaan worden met kortwerkende bronchusverwijders. Proefondervindelijk wordt nagegaan of een kortwerkende β2-agonist, ipratropium of een combinatie van beide het meest werkzaam is. Bij aanhoudende klachten en/of als de patiënt de kortwerkende bronchusverwijder(s) als onderhoud gebruikt, is of een langwerkend anticholinergicum of een langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum aangewezen. Bij onvoldoende effect wordt naar de andere categorie langwerkende bronchusverwijder overgestapt [Noot: voorkeur LWBV). Als ook hiermee onvoldoende klinische controle wordt bereikt, wordt eventueel aanvullende medicatie gegeven, in eerste instantie een tweede langwerkend middel. [Noot: aanbeveling 15.6 CBO-richtlijn] Een (proef)behandeling met inhalatiecorticosteroïden wordt overwogen bij patiënten met matig tot ernstig COPD (GOLD II-IV) met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar). Bij afname van het aantal exacerbaties wordt de behandeling voortgezet. Bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD kan overwogen worden de behandeling met inhalatiecorticosteroïden te staken en het verdere beleid te laten afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties of een geleidelijkere toename van de bronchusklachten in de aansluitende twee maanden. [Noot: stoppen met ICS en risico op pneumonie]. Theofylline wordt eventueel als proefbehandeling gestart wanneer de combinatie van β2-agonisten en anticholinergica en eventueel inhalatiecorticosteroïden onvoldoende effect heeft. Bij de toepassing van theofylline wordt rekening gehouden met de geringe therapeutische bandbreedte, de (soms ernstige) bijwerkingen en interacties met andere medicatie. Vanwege het ontbreken van effecten op de longfunctie, kwaliteit van leven en het aantal exacerbaties is er geen plaats meer voor acetylcysteïne in de behandeling van COPD. [Noot: Nieuwe ontwikkelingen]
6
Figuur 1: GOLD-classificatie en behandelstappen GOLD I: Mild
GOLD II: Matig-ernstig
GOLD III: Ernstig
GOLD IV: Zeer ernstig
FEV1/FVC < 0,70
FEV1/FVC < 0,70
FEV1/FVC < 0,70
FEV1/FVC < 0,70
FEV1 ≥ 80%*
50% ≤ FEV1 < 80%*
30% ≤ FEV1 < 50%*
FEV1< 30%* of FEV1 < 50%* en chronisch longfalen
Vermijden risicofactoren; griepvaccinatie
Toevoegen kortwerkende bronchusverwijders (zo nodig)
Onderhoudsbehandeling langwerkende bronchusverwijders
Inhalatiecorticosteroïden bij frequente exacerbaties
Zuurstof /chirurgie *
% van voorspelde FEV1 waarde
Bron: Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Beschikbaar op: http://www.goldcopd.org.
4.1.2 Keuze inhalatiedevice De voorkeur gaat uit naar toediening van geneesmiddelen per inhalatie. Het doel van inhalatietherapie is het geneesmiddel direct in de longen te brengen, waardoor het sneller werkt, de benodigde dosering lager is en er minder kans bestaat op systemische bijwerkingen. De vele verschillende inhalatiedevices die beschikbaar zijn, worden in vier groepen ingedeeld: poederinhalatoren, dosisaerosolen zonder voorzetkamer, dosisaerosolen met voorzetkamer en vernevelapparatuur. Toediening via een dosisaerosol en poederinhalator is minder bewerkelijk dan toediening via een vernevelaar, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is. Bij de keuze voor een inhalatordevice gelden de volgende vuistregels: • Bij adequate hand-longcoördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte gaat de voorkeur uit naar een droge poederinhalator of dosisaerosol. • Bij een inadequate hand-longcoördinatie gaat de voorkeur uit naar een droge poederinhalator, een dosisaerosol met voorzetkamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. • Bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol (bij inadequate hand-longcoördinatie mèt voorzetkamer) of een inademinggestuurde dosisaerosol. • Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm en -systeem bij gebruik van verschillende middelen. • Indien inhalatoren niet voldoen kan een vernevelapparaat worden overwogen. Bij de keuze van een inhalatortype gaat de apotheker na of de patiënt de, voor het betreffende inhalatortype, adequate inspiratoire piekstroom kan genereren [Noot: Incheck Dial]. 4.1.3 Behandeling van exacerbaties Exacerbaties worden behandeld met intensieve bronchusverwijdende therapie via een voorzetkamer, door het (opnieuw) starten van kortwerkende bronchusverwijders, het tijdelijk verdubbelen van de dosis of het combineren van twee soorten kortwerkende bronchusverwijders. Bij onvoldoende effect wordt de behandeling aangevuld met een stootkuur van 1dd 30 mg predniso(lo)n gedurende zeven tot veertien dagen.
7
Als er sprake is van klinische infectieverschijnselen zoals koorts (temp > 38,5°C of algemeen ziek zijn) of bekende zeer slechte longfunctie (FEV1<30%) of een andere risicofactor voor een ernstig beloop (zoals leeftijd ≥65 jaar, ademhalingsfrequentie ≥30/min, systolische bloeddruk <90 mmHg, desoriëntatie in tijd, plaats of persoon) of onvoldoende verbetering na 2-4 dagen behandeling met prednisolon kan gedurende 5-10 dagen een antibioticum (amoxicilline, doxycycline of een ander breed spectrum middel) worden ingezet. [Noot: Onderhoudsbehandeling met antibiotica]
4.2 Medicatiebewaking Medicatiebewaking wordt voorafgaand aan iedere uitgifte uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn ‘medicatiebewaking’. Bij COPD wordt op de volgende in deze paragraaf 4.2 beschreven aspecten bewaakt teneinde risicovolle situaties te voorkomen 4.2.1 Comorbiditeit Bij mensen met COPD komt comorbiditeit vaak voor. Het relatieve risico op comorbiditeit is in het algemeen gerelateerd aan de ernst van de COPD. Waakzaamheid is geboden bij de volgende aandoeningen: • Diabetes mellitus. Systemisch gebruik van glucocorticosteroiden in een dagdosering van > 5 mg prednisolon(equivalenten) en parenterale en orale toediening van bèta-2-sympathicomimetica kan het bloedglucosegehalte verhogen. Adviseer bij het starten of stoppen hiervan of bij een doseringswijziging extra bloedglucosecontroles uit te voeren. • Cardiovasculaire aandoeningen. Waakzaamheid is geboden bij toepassing van beta-2sympathicomimetica bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, waarbij hartfrequentieverhoging een ongunstige invloed heeft (m.n. ernstige hypertensie, myocardinsufficiëntie, ischemisch hartlijden, hartritmestoornissen). Bij systemische toediening is het risico op hartfrequentieverhoging groter dan bij toediening per inhalatie. Een additief effect kan optreden door combinatie van lang- en kortwerkende sympathicomimetica. Adviseer de patiënt contact op te nemen met de (huis)arts als er hartkloppingen optreden. Beta-2sympathicomimetica dienen niet gebruikt te worden bij patiënten met een aangeboren lang QTintervalsyndroom, aangezien levensbedreigende hartritmestoornissen kunnen optreden. Bij verworven lang QT-intervalsyndroom speelt dit geen rol. Gelijktijdig gebruik van theofylline met sympathicomimetica, ook bij normale doseringen, veroorzaakt een verhoogd risico van ontstaan van tachyaritmieën. Adviseer bij gelijktijdig gebruik de dosering van één of van beide middelen te verlagen. Bij ernstig hartfalen is de klaring van theofylline verminderd. Verlaag hierbij de dosis, bij voorkeur op geleide van de plasmaspiegel. • Hypo/hyperthyroidie. Beta-2-sympathicomimetica kunnen bij patiënten met ernstige en met name onderbehandelde of onvoldoende stabiele hyperthyreoïdie een verhoging van de hartfrequentie geven. Bij systemische toediening is het risico op tachycardie en verhoogde hartactiviteit groter dan bij toediening per inhalatie. Een additief effect kan optreden door combinatie van lang- en kortwerkende sympathicomimetica. Adviseer de patiënt contact op te nemen met de (huis)arts als er hartkloppingen optreden. Bij onbehandelde hypothyreoidie is de klaring van theofylline verminderd. Verlaag hierbij de dosis, bij voorkeur op geleide van de plasmaspiegel. • Epilepsie. Theofylline kan (in hoge doseringen) epileptische aanvallen veroorzaken. Adviseer bij risicopatiënten (hoge leeftijd, hersenletsel in de anamnese, COPD en lage albuminespiegels) de plasmaspiegel beneden de 15 mg/l te houden. • Glaucoom. Bij langdurig gebruik van systemische corticosteroïden en hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan een verhoogde oogboldruk optreden. Adviseer glaucoompatiënten het langdurig gebruik van systemische en hoge dosis inhalatiecorticosteroïden te melden aan de behandelend oogarts. • Prostaathypertrofie. Toepassing van ipratropium en tiotropium bij mannen met prostaathypertrofie kan mogelijk acute urineretentie kan optreden. Adviseer bij problemen met plassen contact op te nemen met de (huis)arts. [Noot Comm Med Bewaking]. • Verminderde leverfunctie. Theofylline wordt in de lever gemetaboliseerd en wordt bij cirrose, hepatitis en cholestase minder geklaard. Adviseer in deze gevallen een dosisverlaging, in het begin een dosisverlaging van 60% en vervolgens dosisaanpassing op geleide van de serumspiegels.
8
4.2.2 Gebruik andere geneesmiddelen Geneesmiddelen voor andere aandoeningen dan COPD, kunnen invloed hebben op de behandeling van COPD. De apotheker is waakzaam bij volgende geneesmiddelen: •
•
•
•
•
Middelen die (prikkel)hoestklachten kunnen veroorzaken zoals ACE-remmers en (in mindere mate) angiotensine-II-receptorantagonisten. Adviseer bij patiënten met een goed therapeutisch effect van de ACE-remmer over te stappen op een angiotensine-II-receptorantagonist, waarbij deze bijwerking in mindere mate voorkomt. Evalueer daarbij het verloop van de hoestklachten met de patiënt [Noot: RAAS-remmers] Bètablokkers, niet-selectieve en selectieve in hoge doseringen. Deze kunnen bij patiënten met COPD bronchoconstrictie veroorzaken. Bij de meerderheid van de patiënten met COPD kunnen echter bètablokkers zonder problemen worden toegepast, bijvoorbeeld voor hypertensie of hartfalen. Selectieve bètablokkers verdienen daarbij sterk de voorkeur. Adviseer bij start van behandeling met bètablokkers om met een lage dosis te beginnen en deze langzaam te verhogen. Mocht er desondanks toch benauwdheid optreden, dan kan een anticholinergicum per inhalatie worden gebruikt om de benauwdheid te couperen [Noot: Positieve effecten van bètablokkers bij COPD]. Opioïden. Deze hebben een dosisafhankelijk dempend effect op de ademhaling. Bij patiënten met ernstige COPD leidt dit sneller tot ademhalingsproblemen. Als opioïden worden gedoseerd op geleide van de pijn, treden zelden ademhalingsproblemen op. Parasympathicomimetica, zoals galantamine, rivastigmine, distigmine, pyridostygmine, neostigmine. Deze kunnen bij patiënten met COPD bronchoconstrictie, verhoogde mucusproductie in de bronchiën en daarmee verergering van klachten veroorzaken. Conserveermiddelen in inhalatievloeistof voor meermalig gebruik kunnen bronchoconstrictie veroorzaken. Adviseer in dat geval inhalatievloeistof zonder conserveermiddel (flacons voor eenmalig gebruik).
De apotheker adviseert de patiënt om bij het verergeren van hoest- en of benauwdheidsklachten contact op te nemen met de (huis)arts. 4.2.3 Profylactische farmacotherapie Osteoporoseprofylaxe Bij patiënten die langdurig en/of hoge dosering orale corticosteroïden (gaan) gebruiken, adviseert de apotheker direct osteoporoseprofylaxe of afhankelijk van het resultaat van een botdichtheidsmeting. Osteoporoseprofylaxe wordt direct geadviseerd bij : - Eerder voorgekomen wervelfractuur - > 15mg prednison (equivalenten) per dag > 3 maanden - Bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen >70 jaar, die 7,5-15mg prednisolonequivalenten per dag krijgen >3 maanden Bij overige patiënten die orale corticosteroïden gebruiken kan een botdichtheidsmeting worden geadviseerd op basis van de fractuurrisicoscore [Noot Fractuurrisicoscore]. Bij langdurig gebruik van inhalatiecorticosteroïden wordt geen specifieke diagnostiek of therapie met betrekking tot osteoporose aanbevolen. Daarnaast wordt aan alle patiënten die 7,5mg of meer predniso(lo)n of equivalenten/dag gebruiken geadviseerd voldoende calcium (1000-1500mg) en vitamine D in te nemen en voldoende te bewegen. [Noot: concept CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie].
4.3 Ter hand stellen De geneesmiddelen en eventuele hulpmiddelen worden na de medicatiebeoordeling en –bewaking gereed gemaakt voor afleveren conform de KNMP-richtlijn ’Ter hand stellen’. Daarbij wordt gelet op de bewaarcondities en houdbaarheid van de af te leveren geneesmiddelen en inhalatiedevices. De apotheker geeft specifieke aandacht aan en eventuele ondersteuning bij het gebruiksklaarmaken van inhalatiedevices.
9
4.4
Patiëntbegeleiding
4.4.1 Patiëntbegeleiding bij eerste uitgifte Eerste uitgifte geneesmiddelen De eerste uitgifte van geneesmiddelen bij COPD wordt uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn “Patiëntbegeleiding” [Noot: Motivatie bij patiënten met COPD]. De apotheker gaat na welke kennis de patiënt al bij andere zorgverleners of informatiebronnen heeft opgedaan. Ook wordt aandacht besteed aan de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt en worden de zorgafspraken hierop afgestemd. De volgende aspecten moeten aan bod komen: • • •
• • •
Uitleg over het ziektebeeld Behandeldoelen [Noot: behandeldoelen] Uitleg over de behandeling, het doel en de werking van de voorgeschreven medicatie o Duur/chroniciteit van de therapie o Het verschil tussen lang- en kortwerkende luchtwegverwijders o Snelheid van het effect na inhalatie o Verschil tussen zo nodig en onderhoudsbehandeling. o Veel voorkomende en potentieel ernstige bijwerkingen van de COPD medicatie en in welke gevallen de patiënt contact op dient te nemen met de (huis)arts. o Voorkomen van bijwerkingen Noodzakelijke controles [Noot: noodzakelijke controles] Het inpassen van het medicatiegebruik in het dagelijkse leven van de patiënt Het belang van stoppen met roken (indien van toepassing) en de mogelijkheden ter ondersteuning hiervan (Zie 5.2.3)
Eerste uitgifte inhalatoren De apotheker controleert of de gekozen toedieningsvorm van de inhalatiemedicatie geschikt is voor de patiënt. Hierbij rekening houdende met de longkracht en hand-longcoördinatie van de patiënt, die bij de eerste uitgifte getest moet worden. Als er meer dan één inhalator wordt gebruikt, wordt naar uniformiteit van inhalatortype gestreefd. Aan de patiënt wordt een instructie van de inhalator gegeven, zodanig dat hij zelf in staat is deze op de juiste wijze te gebruiken en te onderhouden. [Noot: protocollen] De volgende aspecten moeten bij de inhalatie instructie aan bod komen: • •
•
• •
Gebruiksklaar maken [Noot: Wat valt onder gebruiksklaar maken] Inhaleren met de inhalator (met of zonder voorzetkamer) Aandachtspunten hierbij zijn een goede hand-longcoördinatie van de ademhaling, een juiste volgorde van de handelingen en een juiste houding. Bewaren en onderhouden van de inhalator en eventuele voorzetkamer. Aandachtspunten hierbij zijn het op de juiste wijze schoonmaken van inhalator en voorzetkamer en kunnen vaststellen wanneer de inhalator aan vervanging toe is. Controleren van de voorraad medicatie in de inhalator. Bekend moet zijn wanneer de voorraad op is en hoe dat gecontroleerd kan worden. Wat te doen bij problemen. Er moet uitleg gegeven worden bij wie de patiënt terecht kan als zich tijdens het gebruik problemen voordoen met betrekking tot het inhaleren. Dit kan te maken hebben met technische aspecten, maar ook bijvoorbeeld een mindere inspiratiekracht bij exacerbaties, waardoor een goede inhalatie niet mogelijk is.
Tijdens de instructie moet zijn nagegaan of de patiënt in staat is zelfstandig alle stappen uit te voeren en de verschillende handelingen te laten demonstreren. Schriftelijke materialen worden ter ondersteuning aangeboden. Aan het einde van de instructie maakt de apotheker afspraken over vervolguitgiften en –instructies. In Hoofdstuk 4.4.2 t/m 4.4.3 wordt hier verder op ingegaan.
10
In onderstaande tabellen staat een overzicht van middelen die bij COPD gebruikt worden. Alleen middelen die geregistreerd zijn voor toepassing bij COPD zijn hierin opgenomen [Noot: off-label gebruik]
11
Tabel 1: Beschikbare COPD-middelen2 Anticholinergica middel
type
inhalatiepoeder
dosisaerosol
maximum/dag
meest voorkomende en ernstige bijwerkingen
ipratropium
kortwerkend
4dd 40 mcg
4dd 20 mcg
320 mcg
zeer vaak (> 10%): hoest, keelontsteking. vaak (110%): droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, obstipatie, diarree, griepachtige symptomen en heesheid. soms (0,1-1%): hartkloppingen en allergische reacties.
tiotropium
langwerkend
1dd 18 mcg
-
18 mcg
vaak (1–10%): droge mond, meestal alleen in het begin van de behandeling.
inhalatiepoeder
dosisaerosol
maximum/dag
meest voorkomende en ernstige bijwerkingen
4dd 100-200 mcg
1600 mcg
vaak (1-10%): irritatie van mond en keel, brandend gevoel van de tong, hoesten, smaakverandering, misselijkheid, fijne tremor van handen en vingers (vooral bij hoge doses), hoofdpijn, zelden (0,01-0,1%): hartkloppingen, ritmestoornissen
-
4000 mcg
vaak (1-10%): tremoren, hoofdpijn, tonische spierkrampen, tachycardie, palpitaties, urticaria, exantheem zelden (0,01-0,1%): ritmestoornissen .
vaak (1-10%): (dosis-afhankelijk) tremor (vooral van de handen), hoofdpijn, palpitaties en hoesten. soms (0,1–1%): tachycardie, ritmestoornissen
vaak (1-10%): tremor (vooral bij een dosering van > 100 microg/dag), hoofdpijn, hartkloppingen en spierkramp. Soms (0,1-1%): tachycardie (vooral bij een dosering van > 100 microg/dag).
Beta-2-sympaticomimetica middel
type
salbutamol
kortwerkend
4dd 100-400 mcg
terbutaline
kortwerkend
4dd 250-500 mcg
3
formoterol
langwerkend
1-2dd 6-12 mcg
1-2dd 12 mcg
48 mcg FK: max. 24 microg per dag. Indien nodig kunnen extra inhalaties worden genomen; de totale dosering (onderhoudsdosering + zo nodig) is max. 24 microg per keer en 48 microg per dag.
salmeterol
langwerkend
2dd 50 mcg
2dd2 inhalaties 25 mcg
100 mcg
2 3
Voor actuele gegevens zie de bijbehorende SPC-teksten via www.CBG-MEB.nl Bij sommige inhalatoren met salbutamol gelden lagere (maximum)doseringen; raadpleeg de SPC-tekst via www.CBG-MEB-nl
12
indacaterol
langwerkend
1dd 150-300 mcg
-
300 mcg
Vaak (1-10%): nasofaryngitis, hoest, infectie van de bovenste luchtwegen, hoofdpijn.
inhalatiepoeder
dosisaerosol
maximum/dag
meest voorkomende en ernstige bijwerkingen
2dd 500 mcg
2dd 2 inhalaties 250 mcg
1000 mcg
heesheid, geïrriteerde keel, orofaryngeale candidiasis.
maximum/dag
meest voorkomende en ernstige bijwerkingen
Corticosteroïden middel
type
fluticason Combinatie middelen middel
type
inhalatiepoeder
dosisaerosol
Ipratropium/ fenoterol
kortwerkende LWV
max 4dd 2 inhalaties 40mcg/100mcg
Respimat: 1-4dd 1 inhalaties 20mcg/50mcg Max 6 inhalaties/dag
tremor, nervositeit, droge mond. hoofdpijn, duizeligheid, prikkelhoest, bronchospasme, palpitaties, misselijkheid.
Salmeterol/ fluticason
langwerkend LWV 2dd 50 mcg/500 mcg + ICS
-
100 mcg/1000mcg
zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, nasofaryngitis. vaak (110%): heesheid, geïrriteerde keel, orofaryngeale candidiasis, sinusitis, bronchitis, pneumonie, palpitaties, tremor, spierkramp. soms (0,1-1%); tachycardie.
Formoterol/ budesonide
langwerkend LWV 2dd 12 mcg/ 400 mcg + ICS
-
24 mcg/800 mcg
vaak (1-10%): heesheid, geïrriteerde keel, orofaryngeale candidiasis, hoofdpijn, palpitaties, tremor. soms (0,1-1%): misselijkheid, tachycardie, duizeligheid, rusteloosheid, spierkrampen
maximum/dag
meest voorkomende en ernstige bijwerkingen
900 mg (bij leverfunctiestoornissen of hartfalen max. 400 mg per dag)
afhankelijk van de plasmaspiegel: 20-30 mg/l: hoofdpijn, agitatie, tremor, misselijkheid en braken; 30-40 mg/l: insulten; hoger dan 40 mg/l: hypotensie, palpitaties, tachycardie, hartaritmieën en coma. niet dosisafhankelijk: exantheem en urticaria
Overige middelen middel
theofylline (tablet)
type
xanthinederivaat
Onderhoudsdosering gewoonlijk 10-15 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2 doses
13
4.4.2 Patiëntbegeleiding bij tweede uitgifte De tweede uitgifte is een belangrijk moment in het farmaceutisch zorgproces om de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling te bespreken. De patiënt heeft het geneesmiddel gebruikt en kan deze ervaring delen en bespreken met de apotheker. Een tweede uitgifte vindt voor de meeste geneesmiddelen in de regel twee weken na eerste uitgifte plaats. Voor inhalatiegeneesmiddelen vindt een tweede uitgifte soms pas na een tot twee maanden plaats vanwege de hoeveelheid geneesmiddel in de inhalator (met name bij dosisaerosol en multidose poederinhalatoren). In dat geval is het van belang om met de patiënt goede afspraken te maken voor een contact dat eerder plaatsvindt. Op deze manier kunnen problemen en vragen sneller ondervangen worden. [Noot: Tijdstip tweede uitgifte] Tijdens de tweede uitgifte wordt aandacht besteed aan: • • • • •
•
• • • •
Ervaren effectiviteit Optreden van bijwerkingen Dosering en innametijden. Tevens wordt nagevraagd of er wijzigingen in dosering en medicatie zijn geweest. Twijfels over de therapie en gebruiks(on)gemak. Met de patiënt wordt besproken of hierdoor belemmeringen ontstaan (zijn) die goed gebruik in de weg staan. Evaluatie inhalatietechniek. De apotheker vraagt de patiënt de verschillende handelingen voor de inhalatie voor te doen [Noot: Demonstreren inhalatie] en geeft naar aanleiding hiervan advies en zo nodig opnieuw instructie en informatie over het gebruiksklaar maken en het gebruiken van het inhalator, controleren van voorraad en reiniging van het inhalator. Type inhalator. Beoordeeld wordt of de huidige inhalator (nog) geschikt is voor de patiënt. Gebruik van inhalatiemiddelen in poedervorm (droge poederinhalatoren) kunnen na inhalatie hoestklachten geven. Bij aanhoudende klachten ondanks een juiste inhalatietechniek adviseert de apotheker in eerste instantie over te stappen op een ander type poederinhalator met hetzelfde middel of een middel uit de zelfde geneesmiddelklasse. In tweede instantie kan overgestapt worden op een dosisaerosol, zo nodig met voorzetkamer. Exacerbaties. Op welke klachten moet de patiënt alert zijn en welke acties hij moet nemen. [Noot: Exacerbaties] Noodzaak en belang van een griepvaccinatie Indien van toepassing wordt het belang van stoppen met roken nogmaals besproken. De patiënt attenderen op het bestaan van een patiëntenorganisatie en bestaande standaarden [Noot: standaarden].
Aan het einde van het tweede-uitgifte gesprek worden afspraken gemaakt over de vervolgbegeleiding. De apotheker biedt de patiënt een overzicht van de afspraken aan.
4.4.3 Continue zorg Patiëntbegeleiding bij vervolguitgiften Bij een vervolguitgifte wordt nagevraagd of de patiënt de medicatie als effectief ervaart, last heeft van bijwerkingen, of problemen ondervindt bij het gebruik en inhalatie van de medicatie en of er nog punten zijn die de patiënt wil bespreken. Er wordt actief nagegaan of er nog wijzigingen zijn, op eigen initiatief dan wel op initiatief van de behandelaar, wat betreft de dosering en de medicatie. Het vervolguitgifte gesprek wordt uitgevoerd conform de KNMP richtlijn 'Patiëntbegeleiding'. Monitoring farmacotherapeutische behandeling In de chronische behandelfase van COPD is het relevant het medicijngebruik periodiek (minimaal jaarlijks) te beoordelen. Bij medicatiebeoordeling wordt het totale geneesmiddelengebruik van patiënten met COPD geëvalueerd. Medicatiebeoordeling wordt uitgevoerd conform de KNMPrichtlijn ‘Medicatiebeoordeling’.
14
Er wordt gecontroleerd of de medicatie voldoet aan de vigerende behandelstandaarden. Bij COPD patiënten wordt specifiek gekeken naar eventueel ondergebruik en overgebruik van COPD-middelen, het aantal antibioticakuren en stootkuren bij exacerbaties. (Minimaal) jaarlijks wordt het patiëntendossier met geregistreerde COPD-gegevens geactualiseerd. De Gold-status, CCQ, rookstatus, het aantal exacerbaties worden nagevraagd bij de patiënt en/of opgevraagd bij andere zorgverleners. Een jaarlijkse evaluatie is een goed moment om de ervaringen te bespreken met de patiënt. De punten die bij de tweede uitgifte aan bod komen, kunnen ook nu besproken worden. Nagegaan wordt of de patiënt tevreden is met het effect van de medicatie en of behandeldoelen worden gehaald. De apotheker onderneemt zo nodig actie door de voorschrijver te adviseren om de medicatie aan te passen, het type inhalator te wijzigen of door extra benodigde informatie of instructie aan de patiënt te verstrekken. Bij verdenking op problemen met betrekking tot de COPD, die buiten zijn vakgebied vallen, wordt doorverwezen naar andere relevante zorgverleners.
Controle gebruik inhalatoren Ervaring leert dat er, ook al lijkt de patiënt geen problemen te hebben met inhaleren, op termijn toch vaak gebruiksfouten optreden. Voor patiënten met COPD is het zinvol om minimaal jaarlijks de inhalatie-instructie door te nemen, de inhalatietechniek te controleren en na te gaan of er inhalatoren vervangen moeten worden. Als de patiënt moeite blijft houden met inhaleren kan het nodig zijn de inhalatie-instructie frequenter uit te voeren of om met de voorschrijver eventuele andere opties te bespreken. [Noot: Frequentie inhalatie instructie]
5. Situationele zorg 5.1
Intensieve zorg
5.1.1 Verneveling medicatie Verneveling van de medicatie kan worden overwogen wanneer hoge doseringen geneesmiddelen worden toegepast, als de patiënt ernstige problemen heeft met het hanteren van de dosisaerosol met voorzetkamer en bij een ernstige exacerbatie. Bij een patiënt in de thuissituatie is de keuze van de vernevelapparatuur en ondersteunende apparatuur, het juiste gebruik ervan, het reinigen en het evalueren van het resultaat van de behandeling erg belangrijk [Noot: vernevelen in de thuissituatie]. De apotheker ondersteunt de patiënt bij deze keuze en het gebruik. [Noot: Ongewenste blootstelling huisgenoten]. De meeste vernevelvloeistoffen zijn als handelspreparaat te verkrijgen. Sommige moeten door de apotheker worden bereid. De apotheker geeft advies over het verdunnen of mengen van vernevelvloeistoffen en zorgt indien nodig voor het vooraf mengen of bereiden. In het FNA zijn bereidingsvoorschriften opgenomen voor ipratropium-salbutamol verneveloplossingen [Noot: FNA-bereidingen] De bereiding van vernevelvloeistoffen wordt uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn “Bereiden uit grondstoffen”. Als een facilitair bedrijf de vernevelapparatuur rechtstreeks aan de patiënt levert, worden afspraken gemaakt over de levering van de inhalatiemiddelen en bijbehorende apparatuur en bijbehorende instructie en voorlichting aan de patiënt. 5.1.2 Zuurstoftherapie De apotheker is verantwoordelijk voor het ter hand stellen van medicinale zuurstof. Hierbij draagt hij zorg voor opname in het medicatiedossier, medicatiebewaking, instructie van de patiënt over het juist gebruik van de toedienapparatuur en bijbehorende accessoires, informatie over de risico’s op brandgevaar, zoals bijvoorbeeld (mee)roken, gasfornuis en vette crèmes op de lippen en/of de neus en levering van de zuurstof aan de patiënt [Noot: Zuurstof en risico op brandgevaar]. Als een facilitair bedrijf de medicinale zuurstof rechtstreeks aan de patiënt levert, worden afspraken gemaakt over de levering van de medicinale zuurstof en bijbehorende apparatuur en bijbehorende instructie en voorlichting aan de patiënt.
15
5.1.3 Palliatieve zorg De noodzaak van palliatieve zorg voor patiënten met COPD wordt veelal laat opgemerkt omdat het moment waarop bij mensen met ernstig COPD de palliatieve fase ingaat onduidelijk is. De periode van terminaal longlijden kan soms erg lang zijn. [Noot: zorgstandaard COPD] Tijdens de palliatieve fase biedt de apotheker farmaceutische (patiënten) zorg voor de behandeling van dyspnoe, hoest, angst, onrust, slaapproblemen en pijnklachten en op het gebied van mond- en wondverzorging, slikproblemen, dieetvoeding, incontinentie, obstipatie en eventuele plas- en slikproblemen. Palliatieve zorg is multidisciplinair. De apotheker onderhoudt een nauw contact met de (huis)arts, (gespecialiseerde) thuiszorg en/of andere betrokken zorgverleners. Met de patiënt en/of mantelzorger worden afspraken gemaakt over levering van genees- en hulpmiddelen, zowel op werkdagen en ook tijdens de kwetsbare momenten zoals de avonden, nachten en weekenden.
5.2
Voorlichting en adviezen
5.2.1 Verkoudheid en griep Infecties met virussen en bacteriën kunnen een exacerbatie veroorzaken, met name bij patiënten met ernstige COPD. Griep leidt tot een grotere kans op complicaties zoals verergering van dyspnoeklachten en zelfs op een longontsteking. Jaarlijkse griepvaccinatie vermindert het optreden van exacerbaties. Bij verergering van klachten door griep of verkoudheid kunnen patiënten, die over het gebruik van kortwerkende bronchusverwijders zijn geïnstrueerd, de dosering zelf verhogen tot het geadviseerde maximum. Bij onvoldoende verbetering, bij een aanhoudende verhoogde behoefte aan bronchusverwijders of bij een toename van de dyspnoe in samenhang met koorts of algemeen ziek zijn, adviseert de apotheker de patiënt contact op te nemen met de (huis)arts [Noot: Behandeling exacerbaties met bronchusverwijders]. 5.2.2 Zelfzorggeneesmiddelen Niet alle zelfzorgmiddelen kunnen bij COPD zonder problemen gebruikt worden. Het verstrekken van zelfzorggeneesmiddelen dient te gebeuren volgens de KNMP-zelfzorgstandaarden en UAstandaarden. Bij het verstrekken dient medicatiebewaking uitgevoerd te worden. Hoesten Hoest kan bij COPD patiënten een teken zijn van exacerbaties. De apotheker dient hierop zeer alert te zijn. Het verdient de voorkeur COPD patiënten met hoestklachten door te sturen naar de huisarts ter beoordeling. Zeker als zij een COPD van klasse II of hoger hebben. Ook bij kortademigheid, koorts en algemeen ziek zijn, wordt direct naar de (huis)arts verwezen. Bij patiënten met licht COPD kan bij droge prikkelhoest om aanhoudend hoesten te doorbreken en bij 'vastzittende hoest' zonder koorts, kortademigheid of algemeen ziek zijn, naast de niet-medicamenteuze adviezen een hoestprikkeldempend middel geadviseerd worden. Als de klachten dan niet binnen vijf dagen duidelijk afnemen, dient er alsnog contact opgenomen te worden met een (huis) arts. 5.2.3 Leefstijl Stoppen met roken Om de progressie van COPD af te remmen, is stoppen met roken van groot belang voor nog rokende COPD-patiënten. De apotheker stelt informatie over stoppen met roken beschikbaar en adviseert de patiënt conform de KNMP-zelfzorgstandaard ‘stoppen met roken’. Indien gekozen wordt voor een medicamenteuze methode, verzorgt de apotheker de farmacotherapeutische begeleiding. [Noot: Stoppen met roken en Meeroken] Gezond gewicht bereiken en handhaven De apotheker stelt informatie beschikbaar over het belang van gezonde voeding en het handhaven van een gezond gewicht bij COPD. Patiënten kunnen ten gevolge van COPD snel lichaamsgewicht verliezen, waardoor de prognose verslechtert. Overgewicht kan leiden tot verergering van klachten zoals toenemende benauwdheid en inactiviteit. Bij de beschikbare dieetmiddelen is de wijze van energie-inname niet standaard afgestemd op de speciale eisen die voor COPD-patiënten gelden Dieetmiddelen en -voeding dienen alleen gebruikt te worden na overleg met de arts en/of diëtist, zie 5.2.2. Bij dieetvoeding op voorschrift van arts en/of diëtist adviseert de apotheker de patiënt
16
bij de keuze van smaak, productvorm en mogelijkheden voor bewaren en innemen. [Noot: Gezond gewicht bij COPD] Bewegen De apotheker stelt informatie beschikbaar over het belang van bewegen. COPD-patiënten kunnen inactiviteit vertonen hetgeen weer invloed heeft op de ernst van de klachten en de kwaliteit van leven. Voor een beweegadvies op maat wordt doorverwezen naar andere zorgverleners. 5.2.4 Vasten De apotheker geeft informatie over de problemen die kunnen ontstaan bij geneesmiddelgebruik tijdens vasten (zoals de ramadan). COPD-patiënten wordt in principe geadviseerd om niet te vasten. De apotheker bespreekt expliciet hoe de patiënt hierover denkt en stelt zo nodig met de patiënt een aangepast innameschema op. De langwerkende inhalatiemiddelen bij COPD en orale middelen als theofylline en predniso(lo)n en antibiotica worden meestal een tot twee maal daags gebruikt. Inname van deze middelen kan meestal naar voor de zonsopgang en na de zonsondergang verplaatst worden. Bij benauwdheidsklachten kan overdag eventueel wel een bronchusverwijderaar nodig zijn. De mondelinge begeleiding wordt ondersteund met passend schriftelijk informatiemateriaal. 5.2.5 Op reis Een ander leefpatroon en andere omstandigheden wat betreft klimaat en hygiëne vergen aanpassing van de behandeling van COPD. De apotheker adviseert COPD-patiënten die op reis gaan over de volgende zaken. • Een hoeveelheid van tweemaal het normale gebruik aan genees- en hulpmiddelen meenemen, plus een extra recept. In overleg met de (huis)arts kan het ook raadzaam zijn een stootkuur prednis(ol)on en/of antibiotica als noodmedicatie mee te nemen. • Om problemen met houdbaarheid te voorkomen dient medicatie in de originele verpakking te worden bewaard, bij de juiste temperatuur en niet in een vochtige atmosfeer. • Aerosolen (ook lege) kunnen exploderen indien deze aan te hoge temperaturen worden blootgesteld. Ze dienen niet in de zon te worden bewaard. • Bij een vliegreis wordt geadviseerd om de genees- en hulpmiddelen in de handbagage te vervoeren [Noot: Vliegreis]. In verband met de regelgeving met betrekking tot het meenemen van vloeistoffen en medicatie is het verstandig van te voren contact op te nemen met de luchtvaartmaatschappij. • Het meenemen van een actueel medicatie-overzicht waarop alle medicatie met generieke namen, dosering, contra-indicaties en intoleranties vermeld staan. • Bij reizen door meerdere tijdzones kan een aanpassing van de doseringstijden van de medicatie nodig zijn. • Bij patiënten die medicinale zuurstof gebruiken worden afspraken gemaakt over het leveren van zuurstof, apparatuur en eventuele reserveonderdelen voor of tijdens de vakantie. • Vaccinaties en profylactische medicatie dienen volgens de algemene richtlijnen gegeven te worden.
5.3 Situationele zorg niet COPD-gerelateerd Naast de genoemde situaties, die bij patiënten met COPD een specifieke aanpak vereisen, zijn er ook diverse andere situaties die niet COPD gerelateerd zijn maar waarin de apotheker zorg op maat levert. Het betreft in ieder geval: • Patiënten die hun geneesmiddelen niet meer kunnen ordenen. De apotheker draagt dan zorg voor geneesmiddelen verpakt per innamemoment en een innameoverzicht (volgens KNMPrichtlijn ‘weekdoseersystemen’). • Patiënten die niet in staat zijn om naar de apotheek te gaan; de patiënt ontvangt de geneesmiddelen thuis (volgens KNMP-richtlijn ‘Ter hand stellen’). • Opname in een zorginstelling; de apotheker draagt zorg voor overdracht van de medicatiegegevens. • Ontslag uit een zorginstelling; de apotheker draagt zorg voor aflevering van correcte ontslagmedicatie en informeert de patiënt over / begeleidt de patiënt bij eventuele veranderingen in het geneesmiddelgebruik en maakt het patiëntendossier up-to-date.
17
•
Specifieke problemen bij het omgaan met het geneesmiddel(productzorg): waar de patiënt moeite heeft met handelsproducten, zoekt de apotheker naar een oplossing op maat. [Noot: Advies LNA over alternatieven bij slechte beschikbaarheid].
6. Praktijkvoering 6.1
Interne praktijkorganisatie
6.1.1 Taakdelegatie Een aantal zorghandelingen in deze richtlijn kan de apotheker delegeren aan apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere apotheekmedewerkers. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle leden van het apotheekteam zijn in de apotheek helder gedefinieerd. De gevestigd apotheker is verantwoordelijk voor deze taakdelegatie en eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. 6.1.2 Kwaliteitsevaluatie en verantwoording Om de kwaliteit van de COPD-zorg volgens deze richtlijn te evalueren en te verbeteren past de apotheker kwaliteitsmetingen toe. Hij sluit hierbij waar mogelijk aan op de instrumenten die door de beroepsgroep zijn aanvaard.
6.2
Externe organisatie
6.2.1 Ketenzorg De apotheker ‘in een stand-alone-situatie’ met deze richtlijn de farmaceutische COPD-zorg voor een belangrijk deel kan inrichten. De inhoud van deze richtlijn zal leiden tot een hogere kwaliteit indien verdergaande inhoudelijke en organisatorische afspraken gemaakt worden met ketenpartners als huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten, longartsen, longverpleegkundigen, etc. Belangrijke aspecten hiervan zijn: het gezamenlijk opstellen en onderhouden van een behandelplan COPD, het maken van afspraken en evalueren hiervan in het FTO, het registreren en uitwisselen van COPD-zorggegevens tussen de ketenpartners en het evalueren van de kwaliteit van de keten COPDzorg.
7. Totstandkoming De eerste concepttekst van het beschrijvingsdeel van deze richtlijn is opgesteld door een werkgroep bestaande uit drs. G.L.A. Hulst, dr. A. Faber, en dr. B.J.G. Daemen, apothekers. Het concept werd voorgelegd aan de Special Interest Group COPD van de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers en van commentaar voorzien door drs. J.J. Hol en drs. R.M.A. Verbeek. Het commentaar is verwerkt en deze bijgestelde versie is per 13 januari 2011 opengesteld voor commentaar van de leden van de KNMP tot 1 maart 2011.
8. Afkortingen COPD = Chronic Obstructive Lung Disease GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease FEV1 = Forced Expiritory Volume. KNMP = Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie CBO = Centraal Begeleidings Orgaan CI = Contra-Indicatie CCQ = Clinical COPD Questionaire BMI = Body Mass Index ICS = Inhalatiecorticosteroïd K/L WBV= Kort/Lang werkende bronchusverwijder FVC = Forced Vital Capacity ACE-remmer = Angiotensine converting enzyme – remmers FNA = Formularium der Nederlandse Apothekers UA = Uitsluitend Apotheek
18
LNA
= Laboratorium der Nederlandse Apothekers
9. Noten In de tekst zijn verwijzingen opgenomen naar wetenschappelijke noten. Deze noten zijn nog in ontwikkeling en worden pas na 1 maart 2011 aan deze richtlijn toegevoegd. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
Reikwijdte GOLD-richtlijn en update richtlijn 2011 Begrippenkader COPD (NT-Pro)BNP Zorgstandaard DOPC Epidemiologie Nut van screening Indicatie onbekend Voorkeur LWBV Aanbeveling 15.6 CBO richtlijn Stoppen met ICS en risico op pneunomie Nieuwe ontwikkelingen Incheck Dial Onderhoudsbehandeling met antibiotica Commentaren Medicatie Bewaking RAAS-remmers Positieve effecten van bètablokkers bij COPD Fractuurrisicoscore Concept CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie Motivatie bij patiënten met COPD Behandeldoelen Noodzakelijke controles Protocollen Wat valt onder gebruiksklaar maken Off-label gebruik Tijdstip tweede uitgifte Exacerbaties Standaarden Frequentie inhalatie instructie Vernevelen in de thuissituatie Ongewenste blootstelling huisgenoten FNA bereidingen Zuurstof en risico op brandgevaar Zorgstandaard COPD Behandeling exacerbaties met bronchusverwijders Stoppen met roken en meeroken Gezond gewicht bij COPD Vliegreis Advies LNA over alternatieven bij slechte beschikbaarheid
19
