Obesitas en cardiovasculair risico INHOUDSOPGAVE

Richtlijn Overgewicht / Obesitas en cardiovasculair risico

INHOUDSOPGAVE Voorwoord bij NIV richtlijnen cardiovasculair risicomanagement......................................................2 VOORWOORD ..........................................................................................................................................4 SAMENVATTING.....................................................................................................................................6 AANBEVELINGEN .................................................................................................................................7 INLEIDING ..............................................................................................................................................10 Begripsbepaling, definities....................................................................................................................10 Epidemiologie ........................................................................................................................................12 Aan Obesitas gerelateerde morbiditeit................................................................................................13 DIAGNOSTIEK .......................................................................................................................................15 Screening .................................................................................................................................................15 Anamnese................................................................................................................................................15 Lichamelijk onderzoek ..........................................................................................................................15 Bepaling mate van overgewicht ...........................................................................................................16 Cardiovasculair risico ............................................................................................................................16 Differentiële diagnostiek.......................................................................................................................17 Laboratorium diagnostiek.....................................................................................................................17 BEHANDELING .....................................................................................................................................18 Invloed van gewichtsreductie op mortaliteit......................................................................................19 STRATEGIE .........................................................................................................................................19 1. Dieet...........................................................................................................................................20 2. Lichamelijke activiteit ..............................................................................................................20 3. Gedragstherapie........................................................................................................................21 4. Farmacotherapie.......................................................................................................................22 5. Bariatrische chirurgie ...............................................................................................................24 6. Dieetsupplementen, kruiden, specifieke vermageringsdiëten en kuren ...........................26 REFERENTIES ........................................................................................................................................26 ADDENDUM............................................................................................................................................34 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, volgens CBO......................................34 Indeling van Evidence zoals gebruikt door National Heart, Lung and Blood Institute voor Richtlijn Overweight and Obesity. ......................................................................................................35 Levels of evidence for clinical interventions and grades of recommendation, adapted from the National Health and Medical Research Council and the National Institutes of Health clinical guidelines.................................................................................................................................................36

2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging

1


VOORWOORD BIJ NIV RICHTLIJNEN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT Cardiovasculair risicomanagement is een belangrijk bestanddeel van het dagelijks werk van veel internisten. In het kader van het EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) programma heeft de NIV in 2001 dan ook besloten een richtlijn cardiovasculair risicomanagement te ontwikkelen. Tezelfdertijd werd onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut CBO de herziening van de bestaande Richtlijn Cholesterol ter hand genomen. Dit resulteerde in een project voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn voor geïntegreerd cardiovasculair risicomanagement, waarin met name de risicofactoren hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en roken worden gewogen. Verder is eveneens onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut CBO een multidisciplinaire richtlijn voor diabetische complicaties in de maak. Met de ontwikkeling van zoveel richtlijnen tegelijk is het van belang dat deze richtlijnen met elkaar blijven sporen en dat goed gedefinieerd wordt voor welke categorie patiënten een bepaalde richtlijn geldt. De internist heeft te maken met een selectie uit de algemene populatie. Daarom heeft deze werkgroep zich ten doel gesteld in de eerste plaats een voor de internist relevante selectie van onderwerpen met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement te behandelen. De NIV richtlijnen moeten daarbij worden gezien als een aanvulling op de nationale multidisciplinaire richtlijnen zoals die onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut CBO worden ontwikkeld, en die in principe voor de gehele bevolking gelden. In deze NIV Richtlijn worden enkele risicofactoren belicht die in de multidisciplinaire richtlijnen minder uitgebreid of niet aan de orde komen. Voor deze eerste versie betreft het hypertensie, obesitas, verminderde glucosetolerantie, roken en hyperhomocysteïnemie. Ten aanzien van homocysteïnemie conformeert de werkgroep zich aan de aanbevelingen verwoord in de publicatie “Homocysteine en hart- en vaatziekten” van de Nederlandse Hartstichting uit 2001. Ten aanzien van hypertensie heeft de NIV de Europese richtlijn onderschreven (European Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003). Hiervan is een samenvatting in het Nederlands opgenomen. Cholesterol vormt naast bloeddruk de “ruggengraat” van de multidisciplinaire CBO richtlijn. Aan cholesterol hebben wij dan ook niet apart aandacht besteed. Aan dyslipidemie in ruimere zin heeft de Werkgroep evenmin apart aandacht geschonken, mede om te vermijden dat er een handboek over dyslipidemie uit de bus zou komen. Dyslipidemie komt zijdelings aan bod bij obesitas en verminderde glucosetolerantie. De Werkgroep is zich bewust van de beperkingen qua onderwerp, en van de beperkte houdbaarheid van een richtlijn over cardiovasculair risicomanagement. Zo heeft in juli 2004 het Amerikaanse National Cholesterol Education Program (NCEP) alweer een aanscherping


2


gepubliceerd van de in 2000 verschenen ATP III (Adult Treatment Panel III) richtlijnen. De Werkgroep heeft gemeend de onderwerpen die zij tot nog toe behandeld heeft niet langer te bewaren maar te moeten bundelen voor een eerste versie van de Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement. De geldigheidsduur van een richtlijn is formeel gesteld op 5 jaar. Iedere 1 à 2 jaar zal worden beoordeeld of er ontwikkelingen zijn die een herziening van de richtlijn nodig maken. In die gevallen zal de validiteit van de richtlijn eerder komen te vervallen. Er zijn nog diverse onderwerpen die aan bod kunnen komen in een eventuele nieuwe, uitgebreidere, versie van de richtlijn. Samenstelling van de werkgroep Dr JD Banga, internist, voorzitter, UMC Utrecht Dr JJ Beutler, internist-nefroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, loc GZG, Den Bosch Prof dr JBL Hoekstra, internist, AMC Amsterdam Dr AG Lieverse, internist, Maxima Medisch Centrum Eindhoven Dr AH Mudde, internist, Slingeland Ziekenhuis Doetinchem Mw ATM Jorna, internist, coördinator commissie Richtlijnontwikkeling NIV


3


Overgewicht en Obesitas als cardiovasculaire risicofactor VOORWOORD De richtlijn Overgewicht en Obesitas als cardiovasculaire risicofactor maakt deel uit van de NIV richtlijnen cardiovasculair risicomanagement. Doelstelling De richtlijn geeft aanbevelingen voor het identificeren en het behandelen van patiënten met een cardiovasculair gezondheidsrisico ten gevolge van overgewicht of obesitas, vooral die patiënten die zich in de internistische praktijk aandienen met meerdere cardiovasculaire risicofactoren. Richtlijngebruikers De richtlijn is in de eerste plaats geschreven voor internisten. De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, bestaat uit internisten. Onafhankelijkheid werkgroepleden De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij het onderwerp van deze richtlijn. Werkwijze van de werkgroep De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hierbij is o.a. gebruik gemaakt van de “Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, the Evidence Report”, uitgebracht in 1998 door de National Institutes of Health (National Heart, Lung, and Blood Institute) Verenigde Staten. Verder is gebruik gemaakt van de “American Gastroenterological Association Medical Position Statement and Technical Review on Obesity”, verschenen in 2002. Voor recente publicaties van systematic reviews en gerandomiseerde onderzoeken op het gebied van overgewicht en obesitas werd een zoekactie verricht in de databases van Cochrane en Medline. De werkgroep heeft ook notitie kunnen nemen van het rapport van de Gezondheidsraad uit 2003 over Overgewicht en Obesitas, en van de Australische “Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults”uit 2003. Voor de beoordeling van de geselecteerde artikelen op kwaliteit van onderzoek en indeling naar mate van bewijs is de CBO indeling gebruikt, weergegeven in Addendum. Waar uitspraken en aanbevelingen in voorliggende richtlijn zijn gebaseerd op bewijs gepresenteerd in de NIH


4


Guidelines wordt dit aangegeven als NIH evidence category A – D. Conclusies en aanbevelingen gebaseerd op de Australische richtlijn worden aangegeven met Austr I – IV resp A - D. Deze indelingen zijn ook opgenomen in het Addendum. Betekenis van de richtlijn Deze richtlijn moet worden gezien als een, zoveel mogelijk op bewijs gebaseerde, leidraad voor de praktijk. Een richtlijn is geen voorschrift. Afhankelijk van de professionele beoordeling van de behandelaar kan het in individuele gevallen nodig of wenselijk zijn van de richtlijn af te wijken. Herziening De validiteit van de richtlijn vervalt 5 jaar na verschijnen. Iedere 1 à 2 jaar wordt beoordeeld of er nieuwe ontwikkelingen zijn die een aanpassing van de richtlijn nodig maken. In dat geval zal de geldigheid van de richtlijn eerder komen te vervallen. De Werkgroep dankt de leden internisten van de NASO ( Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas) voor hun kritisch commentaar in de bereidingsfase van deze richtlijn, en dr B van Ramshorst, chirurg, St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, voor zijn bijdrage aan de paragraaf over de chirurgische behandeling.


5


SAMENVATTING Het aantal personen met overgewicht en obesitas neemt in Nederland en mondiaal epidemische proporties aan. Oorzaken hiervoor zijn in de eerste plaats de algemene afname van de hoeveelheid lichaamsbeweging en een stijging van de caloriedichtheid van de voeding. De gezondheidsrisico’s bij overgewicht bestaan uit een toegenomen kans op het ontstaan van type 2 diabetes mellitus en hart- en vaatziekten, naast klachten en aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat en een aantal vormen van kanker. Overgewicht en obesitas op de kinderleeftijd verhoogt de kans op obesitas op latere leeftijd en kan bij kinderen en adolescenten al type 2 diabetes mellitus veroorzaken. Overgewicht en obesitas wordt gedefinieerd aan de hand van de Body Mass Index (BMI, of Quetelet Index, QI). De BMI kan gebruikt worden voor classificatie van overgewicht en obesitas en het daaraan gerelateerde gezondheidsrisico bij volwassen personen tot het 55e jaar. Boven de 55 jaar is de middelomtrek een betere maat voor bepaling van het risico gerelateerd aan het gewicht. Bij screening op cardiovasculaire risicofactoren hebben BMI en middelomtrek beide een plaats. Viscerale (intra-abdominale) obesitas verdient speciale vermelding, het is onderdeel van het metabool syndroom. Bij dit type obesitas is het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte verhoogd in vergelijking tot andere vormen van obesitas. Overige componenten van het metabool syndroom zijn insulineresistentie, verminderde glucosetolerantie of type 2 diabetes mellitus, hypertensie en dyslipidemie. Ter uitsluiting van secundaire adipositas komen hypothyreoidie en syndroom van Cushing in aanmerking. Het is van belang de invloed van bepaalde groepen medicamenten op ontwikkeling van overgewicht te herkennen. Het verhoogde risico op cardiovasculaire ziekten ten gevolge van overgewicht en obesitas neemt af vanaf het 65e jaar en is afwezig vanaf het 75e jaar. De gezondheidscomplicaties in het algemeen nemen tot het 75e jaar lineair toe met de mate van overgewicht.


6


Het doel van vermindering van overgewicht en obesitas bestaat uit vermindering van het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte. Het nut van gewichtsvermindering ten aanzien van verlaging van verschillende metabole risicofactoren voor hart- en vaatziekten, uitstel van diabetes mellitus type 2, vermindering van cardiorespiratoire symptomen en verbetering van hartfunctie en kwaliteit van leven is aangetoond. Ook de gunstige invloed van bewuste gewichtsvermindering op totale sterfte, cardiovasculaire sterfte en diabetesgerelateerde sterfte is aangetoond. Naast adviezen en begeleiding ten aanzien van dieet en lichaamsbeweging kunnen gedragstherapie, medicamenteuze behandeling en bariatrische ingrepen onderdeel van de behandeling vormen. Gedragstherapie kan aanvullend van waarde zijn. Cognitieve gedragstherapie is aangewezen voor personen met een gestoorde gezondheidsperceptie. Farmacotherapie heeft op dit moment slechts een bescheiden effect. Bariatrische interventies hebben een duidelijk indicatiegebied en vinden thans vermoedelijk op te kleine schaal plaats. AANBEVELINGEN Gezien de aanzienlijke morbiditeit die overgewicht en obesitas teweegbrengen komt de internist onherroepelijk met dit gezondheidsprobleem in aanraking. Het lijkt daarom raadzaam dat de internist: -

in staat is overgewicht en obesitas te identificeren en te rubriceren naar ernst;

-

de gezondheidsrisico’s gepaard gaande met overgewicht en obesitas aan de patiënt duidelijk kan maken: kansen op (co)morbiditeit en relatieve risico`s

-

verwijsmogelijkheden kent voor dieetanamnese en –begeleiding, anamnese en begeleiding t.a.v. lichamelijke activiteit;


7


-

indicaties en beperkingen kent van gedragstherapie, farmacotherapie en bariatrische chirurgie.

Beoordeling van het lichaamsgewicht is een onderdeel van het vaststellen van het cardiovasculair risicoprofiel. De behandeling moet gericht zijn op vermindering van het lichaamsgewicht door middel van aanpassing van het voedingspatroon en uitbreiding van de dagelijkse lichaamsbeweging. De in eerste aanzet na te streven gewichtsreductie is 10% in zes maanden. Al bij 5% gewichtsreductie is er een verminderd risico op diabetes mellitus type 2. Een gewichtsinterventie waarbij op lange termijn een reductie van 10-15% van het lichaamsgewicht bereikt wordt, kan als geslaagd worden beschouwd.


8


Samenvatting aanbevelingen Overgewicht en Obesitas

BMI ≥30 of BMI 25-30 en ≥2 risicofactoren of Middelomtrek > 88 cm(vrouwen) resp >102 cm(mannen) en ≥2 risicofactoren

Is patiënt gemotiveerd om af te vallen Ja Adviseer om 10% van het gewicht af te vallen of 0,5-1 kg/week in een periode van 6 maanden

Nee Probeer te overtuigen niet méér aan te komen Besteed aandacht aan overige risicofactoren Controleer periodiek gewicht, BMI, middelomtrek

Beleid: Optie 1 Dieet Lichamelijke activiteit Gedragstherapie

Beleid heeft geheel of gedeeltelijk resultaat Ja Onderhoud begeleiding: Dieet, lichamelijke activiteit, gedragstherapie Periodieke monitoring gewicht, BMI, middelomtrek

Nee Onderzoek oorza(a)k(en) voor het mislukken

Beleid: Optie 2 In aanvulling op eerste behandeling, wanneer gewicht < 0,5 kg/wk gedaald in 6 maanden, indien BMI ≥30 of BMI ≥27 en ≥2 risicofactoren

Beleid: Optie 3 Wanneer eerste behandeling en farmacotherapie hebben gefaald, indien BMI ≥40 of BMI ≥35 en ≥2 risicofactoren

FARMACOTHERAPIE

CHIRURGISCHE


9


INLEIDING De oorzaken van het toenemend overgewicht in de bevolking zijn een toegenomen calorische waarde van de voeding (1) en minder lichaamsbeweging (2-4). Preventie en behandeling schieten dikwijls tekort, terwijl met adequate begeleiding op korte en soms ook op lange termijn wel enige gewichtsvermindering kan worden bereikt. De internist zal bij de behandeling van overgewicht en obesitas veel te maken hebben met patiënten met viscerale obesitas als onderdeel van het metabool syndroom, dat zich kenmerkt door een hoog risico van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Begripsbepaling, definities De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt voor volwassenen de volgende classificatie voor overgewicht aan, gebaseerd op de Quetelet Index (QI) = Body Mass Index (BMI), gedefinieerd als het lichaamsgewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (kg/m2) (5). Tabel I: Classificatie van overgewicht op grond van BMI:

Risico op comorbiditeit:

18,5 – 24,9 kg/ m2: 25,0 – 29,9 kg/ m2: 30,0 – 34,9 kg/ m2: 35,0 – 39,9 kg/ m2: ≥ 40,0 kg/ m2:

gemiddeld weinig verhoogd matig verhoogd sterk verhoogd zeer sterk verhoogd

acceptabel gewicht overgewicht obesitas ernstige obesitas morbide obesitas.

I II III

De BMI correleert met het percentage lichaamsvet, doch deze relatie wordt onafhankelijk beïnvloed door geslacht, leeftijd en ras (6). Het vetpercentage is met behulp van een nomogram aan de hand van de BMI, leeftijd en geslacht redelijk nauwkeurig te voorspellen (7). De BMI op zichzelf geeft uiteraard geen inzicht in de vetverdeling over het lichaam. Het risico op met name cardiovasculaire aandoeningen bij obesitas is hoger bij een abdominale, ook wel centrale vetverdeling genoemd. Een maat voor de hoeveelheid abdominaal vet (visceraal dwz intraabdominaal, plus subcutaan) kan verkregen worden door de Middelomtrek te meten (8), zie Tabel II. Een middelomtrek boven de norm, naast de BMI, geeft een additioneel gezondheidsrisico weer (9) .


10


Tabel II: Middelomtrek: Mannen Vrouwen

< 94 cm > 94 cm > 102 cm < 80 cm > 80 cm > 88 cm

Risico op comorbiditeit: (8) normaal toegenomen fors toegenomen normaal toegenomen fors toegenomen

matig verhoogd hoog risico matig verhoogd hoog risico

Een andere methode die een indruk geeft van de hoeveelheid abdominaal vet is de Middel-Heup Ratio (MHR) of Taille-heup ratio: verhouding van middelomtrek, gemeten ter hoogte van de spina iliaca anterior, ten opzichte van de grootste omtrek gemeten ter hoogte van de heupen. Bij een MHR ≥ 1.0 is er een hoog morbiditeitsrisico; de veilige waarde voor mannen is ≤ 0.90 en voor vrouwen ≤ 0.80. Kanttekeningen Bij het gebruik van de BMI voor het classificeren van overgewicht en obesitas en het inschatten van gezondheidsrisico[WHO (5), NIH (10)]. BMI grenswaarden bij kinderen afhankelijk van de leeftijd. Er zijn internationale criteria opgesteld voor de signalering van overgewicht en obesitas op de kinderleeftijd, de BMI grenzen voor overgewicht en obesitas zijn afhankelijk van de leeftijd (11). De BMI op de kinderleeftijd heeft een voorspellende waarde voor het latere gewicht op volwassen leeftijd (12). Kinderen en adolescenten in de hoogste BMI-percentielen hadden een grote kans op de ontwikkeling van overgewicht of obesitas op 35-jarige leeftijd (13). Bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst is de prevalentie van overgewicht en obesitas hoger dan bij autochtone leeftijdsgenootjes (12). Betrekkelijke waarde van BMI bij personen 55 jaar en ouder (14) De BMI lijkt als risicomaat van overgewicht de grootste waarde te hebben voor personen in de leeftijdscategorieën van jonge volwassenen tot ongeveer 55 jaar. Op hogere leeftijd spelen veranderingen in de lichaamssamenstelling een rol, zoals verandering van de vetverdeling bij vrouwen, meer centrale vetdistributie, afname van de lean body mass bij


11


mannen en vrouwen, en lengteverlies (15). Een hogere sterftekans bij toegenomen BMI wordt dan ook niet in alle studies bij ouderen waargenomen. Bovendien is er op hogere leeftijd selectieve overleving te verwachten en is er hoe dan ook een hogere mortaliteit. De betrekkelijke waarde van antropometrische risico-indicatoren kan worden geïllustreerd aan de hand van de Rotterdam studie (14). Hierin bleek bij mannen van 55 jaar en ouder (en dan alleen bij de niet-rokers) de middelomtrek, en niet de BMI, het sterfterisico goed te voorspellen. Deze bevinding suggereert twee dingen: 1) het belang van overgewicht of obesitas kan wegvallen tegenover een belangrijke risicofactor als roken, en 2) de verandering van lichaamssamenstelling op oudere leeftijd maakt de middelomtrek geschikter dan de BMI als risico-indicator. Bij ouderen (vanaf ± 70 jaar) is niet zozeer het gewicht, maar de stabiliteit van het lichaamsgewicht van belang voor het sterfterisico (16). CONCLUSIE: De BMI is de meest aanbevolen maat voor beschrijving van overgewicht en

obesitas en inschatting van een verhoogde kans op ziekte en sterfte. Voor de leeftijden tussen 20 en 55 jaar is de BMI hiervoor inderdaad een goede maat; vanaf 55 jaar is de middelomtrek mogelijk een betere voorspeller. Bij screening op cardiovasculaire risicofactoren hebben BMI en middelomtrek beide een plaats. Epidemiologie De prevalentie van overgewicht en obesitas is de afgelopen jaren toegenomen, en neemt naar verwachting nog verder toe. Tussen 1976 en 1997 nam in Nederland de prevalentie van obesitas toe van 4,9 tot 8,5% bij mannen en van 6,2 tot 9,3% bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 3743 jaar. Van 1993 tot 1997 nam bij mannen van 20-59 jaar de prevalentie van 8,5% toe met 0,54 procentpunt per jaar. De prevalentie bij vrouwen was in 1993 9,6% en nam met 0,35 procentpunt per jaar toe. De prevalentie van obesitas was altijd het hoogst in groepen met de laagste sociaal economische status (17,18). De verschillen in obesitas in relatie tot sociaal economische klasse nemen in de loop van het leven toe (19). Recente gegevens echter, o.a. uit de VS, wijzen er op dat de obesitasprevalentie nu ook stijgt in de groepen met een hogere sociaal economische status (11,18,20). Hoe verhoudt het probleem van overgewicht en obesitas in Nederland zich tot andere landen? Van obesitas is sprake bij 5-10% van de totale wereldbevolking. In de minst ontwikkelde landen is de prevalentie minder dan 5%, in de geïndustrialiseerde landen 10-30% (5). In de landen met een zich ontwikkelende economie (transitielanden) zoals India, China, Zuid-Amerika is de prevalentie nagenoeg gelijk aan die van de westerse landen. In de Verenigde Staten is bij 61 2004, Nederlandsche Internisten Vereeniging

12


procent van de volwassenen (20-74 jaar) sprake van overgewicht en bij 31% van obesitas (21). Er zijn nog geen tekenen dat deze epidemie aan het afvlakken of verminderen is (22). Het aantal kinderen met vetzucht neemt snel toe blijkt uit Amerikaanse en ook uit Nederlandse cijfers (23,24). Er is wel verondersteld dat bij personen met obesitas het energieverbruik anders zou zijn dan bij personen zonder overgewicht, d.w.z. dat zij voor dezelfde inspanning minder energie zouden verbruiken dan personen met een normaal gewicht. Onderzoek heeft echter aangetoond dat deze ideeën onjuist zijn (25-27). Overigens blijkt dat personen met obesitas hun dagelijkse calorieinname veelal onderschatten; onderrapportage tot 50% is beschreven (28-30). Het is misschien goed zich te realiseren dat een geringe overmaat aan dagelijkse calorie-inname op termijn onherroepelijk leidt tot gewichtstoename. Het consumeren van één extra boterham per dag geeft in een jaar tijd 2 kg extra lichaamsgewicht. Aan Obesitas gerelateerde morbiditeit Naast toename van het risico op type 2 diabetes mellitus en hart- en vaatziekten bevorderen overgewicht en obesitas het ontstaan van diverse andere ziekten: o.a.verschillende maligniteiten (colon, mamma, prostaat, endometrium), artrosis deformans, cholelithiasis, non-alcoholic fatty liver disease, slaapapneu syndroomDoor frequente clustering met andere risicofactoren is het relatieve risico van cardiovasculaire incidenten door obesitas niet exact te bepalen, doch naar schatting dragen overgewicht en obesitas voor 13-37% bij aan het ontstaan van cardiovasculaire morbiditeit (31). Bij vrouwen draagt obesitas voor 52,9 % bij aan het ontstaan van DM type 2, bij mannen voor 26,3 %. Voor hypertensie geldt dat bij vrouwen 23,5 % is toe te schrijven aan obesitas, bij mannen 12,0 % van de gevallen [Tabel III, bron:Rapport Gezondheidsraad 2003] (12).


13


Tabel III: Geschat ziekterisico voor volwassenen met obesitas* Vrouwen Prevalentie 9,6% RR Diabetes mellitus type 2 12,7 Hypertensie 4,2 myocardinfarct 3,2 coloncarcinoom 2,7 Angina pectoris 1,8 galblaasziekten 1,8 ovariumcarcinoom 1,7 artrose 1,4 herseninfarct 1,3

Mannen Prevalentie 8,5% PAR (%) RR 52,9 5,2 23,5 2,6 17,4 1,5 14 3,0 7,1 1,8 7,1 1,8 6,3 3,7 1,9 2,8 1,3

PAR (%) 26,3 12,0 4,1 14,5 6,4 6,4 7,1 2,5

Bron: rapport Gezondheidsraad (12) *Diabetes mellitus type 2, hypertensie en myocardinfarct zijn onderling gerelateerd. De prevalentiecijfers van obesitas zijn afkomstig uit het MORGEN-project van het RIVM, waarbij Nederlandse mannen en vrouwen zijn onderzocht in de leeftijd van 20-59 jaar tussen 1993 en 1997 (32). De relatieve risico`s zijn afkomstig van de National Audit Office (UK) . Een beperking van het gebruik van deze relatieve risico`s is dat de definities van obesitas verschillend waren in de verschillende onderzoeken waarop de berekening van de relatieve risico`s is gebaseerd. Verder zijn de leeftijdscategorieën niet te achterhalen. De commissie die het Gezondheidsraadrapport heeft opgesteld, heeft de relatieve risico`s geïnterpreteerd alsof ze van toepassing zijn op de volwassen bevolking. RR = relatief risico. PAR = populatie attributief risico, het percentage van de ziekte dat toe te schrijven is aan obesitas

In de rij van te voorkomen sterfte-oorzaken in de Verenigde Staten nemen overgewicht en obesitas de tweede plaats in (10). Tien procent gewichtstoename vanaf het 20e levensjaar doet in de daarop volgende 40 jaar het coronaire sterfterisico met 17% toenemen (33). Bij een BMI > 40 kg/m2 wordt over een periode van 14 jaar een relatief sterfterisico voor mannen van 2,6 en voor vrouwen van 2,0 beschreven ten opzichte van personen met een (normale) BMI van 23,5-25 kg/m2 (34-37). Bij negroïden is deze relatie minder sterk (relatief risico 1,2 -1,4) (34). Op oudere leeftijd is de relatie tussen overgewicht en obesitas en de kans op ziekte en sterfte niet eenduidig. Het verhoogde risico van cardiovasculaire ziekten en mortaliteit ten gevolge van overgewicht neemt af vanaf 65 jaar en is afwezig vanaf 75 jaar (38). Aan de ene kant daalt het relatieve sterfterisico bij een hoge BMI met toenemende leeftijd (39). Bovendien is (in ieder geval voor niet rokende mannen >55 jaar) het gewichtgerelateerde sterfterisico beter af te lezen aan de middelomtrek. Aan de andere kant neemt het absolute sterfterisico met de leeftijd toe. Bij personen ouder dan 70 jaar is de stabiliteit van het gewicht een betere voorspeller van gezondheid dan de hoogte van de BMI. Het relatieve sterfterisico ten gevolge van obesitas daalt dan wel bij toenemende leeftijd, er zijn aanwijzingen dat er op hoge leeftijd wel een negatief effect is van obesitas op de kwaliteit van


14


leven. De gezondheidscomplicaties in relatie met obesitas nemen lineair toe met toenemende BMI tot het 75e jaar. Viscerale obesitas verdient speciale vermelding als onderdeel van het metabool syndroom, verder bestaande uit insulineresistentie, gestoorde glucosetolerantie of type 2 diabetes mellitus, hypertensie en dyslipidemie. Viscerale obesitas verhoogt het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte in vergelijking tot andere vormen van obesitas (40). Op de etiologie wordt hier niet verder ingegaan. DIAGNOSTIEK Screening Bij screening op cardiovasculaire risicofactoren verdient het aanbeveling de BMI en de middelomtrek te bepalen en deze te betrekken bij het individueel risicoprofiel.

Anamnese De anamnese moet gericht zijn op het uitsluiten van ziekten die gepaard kunnen gaan met adipositas. Dit betreft vooral hypothyreoidie en het syndroom van Cushing, wanneer klachten of uiterlijk hiervoor aanleiding geven. In de tweede plaats moet de anamnese gericht zijn op het inschatten van het gezondheidsrisico: -levensstijl: eetpatroon, fysieke activiteit -overige cardiovasculaire risicofactoren: actueel, voorgeschiedenis, familiaire belasting Bij de anamnese dient men er rekening mee te houden dat personen met overgewicht en obesitas hun dagelijkse voedselinname flink kunnen onderschatten en daarbij een gestoorde perceptie van voedselinname en lichaamsgewicht kunnen hebben. Het verdient derhalve aanbeveling een goede voedingsanamnese af te (laten) nemen door daartoe geschoolde personen (diëtist, verpleegkundige). Lichamelijk onderzoek Lengte, gewicht, BMI en middelomtrek worden gemeten. De middelomtrek meet men ter hoogte van de navel, d.w.z. halverwege het laagste punt van de ribbenboog en de spina iliaca anterior superior.


15


Bij het lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan mogelijke differentiële diagnosen: zijn er tekenen van hypothyreoïdie, Cushing? Verder is het lichamelijk onderzoek gericht op het beoordelen van cardiovasculaire status; bloeddruk, hart en perifere bloedvaten, en op het inventariseren van overige cardiovasculaire risicofactoren. Bepaling mate van overgewicht Met de BMI kan in eerste instantie overgewicht en obesitas worden omschreven en het relatieve ziekterisico ten opzichte van een normale BMI worden geschat . Boven de 55 jaar is de middelomtrek misschien een betere risico-indicator. Voor volwassenen, zeker degenen met een BMI tussen 25 en 34,9 kg/m2, verdient het aanbeveling om naast de BMI de buikomvang te bepalen om een verhoogd ziekterisico te identificeren. Cardiovasculair risico Het verdient aanbeveling een zo volledig mogelijke schatting te maken van het cardiovasculaire risico bij personen met overgewicht en obesitas. Bepaling van de BMI is slechts een onderdeel van deze schatting. Bij obesitas veel voorkomende overige cardiovasculaire risicofactoren zijn hypertensie, roken, een laag HDL-cholesterol en verhoogde triglyceriden, een matig verhoogd LDL-cholesterol, verminderde glucosetolerantie of diabetes mellitus, micro-albuminurie en een leefstijl met een verkeerd voedingspatroon (overmatige inname van calorieën) en met weinig lichaamsbeweging. De in Nederland gangbare risicoschatting gebaseerd op de Framingham formule wordt in de nieuwe multidisciplinaire EBRO-richtlijn cardiovasculair risicomanagement (te verschijnen in 2004) vervangen door de Europese SCORE risicoberekening (41). Bij patiënten met overgewicht of obesitas verdient het controleren en behandelen van cardiovasculaire risicofactoren tenminste zoveel aandacht als gewichtsvermindering. Reductie van risicofactoren zal de kans op cardiovasculaire aandoeningen verminderen ongeacht het welslagen van pogingen om gewicht te verliezen (NIH=10). Tabel. Definitie van het metabool syndroom volgens NCEP ATP III 42 Risicofactor

Grenswaarde

Ideaalwaarde

Abdominale obesitas Mannen Vrouwen Nuchter Triglyceriden

Middelomtrek >102 cm >88 cm >1.7 mmol/l

Ideaalwaarde <94 cm


16


HDL cholesterol Mannen Vrouwen

<1.0 mmol/l <1.2 mmol/l

Bloeddruk

≥130/≥85 mmHg

Nuchter glucose

≥6.1 mmol/l

Opmerkingen die in het NCEP/ATP III advies hieraan zijn toegevoegd: 1) Overgewicht en obesitas zijn gerelateerd aan insulineresistentie en het metabool syndroom. Aangezien abdominale obesitas een betere correlatie heeft met de metabole risicofactoren dan de BMI, werd hier gekozen voor de middelomtrek als component van het metabool syndroom. 2) Bij mannen kunnen meerdere metabole risicofactoren aanwezig zijn bij slechts geringe toename van de middelomtrek (94-102 cm). Hierbij kan een sterke erfelijke component meespelen. Ook deze groep heeft baat bij leefstijlveranderingen. Differentiële diagnostiek Secundaire obesitas kan voorkomen soms door hypothyreoidie, zelden door: -syndroom van Cushing, -insulinoom, -hypothalamusafwijkingen, -genetische syndromen (Prader-Willi syndroom, Bardet-Biedle syndroom), -bijwerking geneesmiddelen. Van een aantal geneesmiddelen is bekend dat ze een rol kunnen spelen bij gewichtstoename doordat het hongergevoel wordt beïnvloed of het energieverbruik: Benzodiazepines, Corticosteroïden, Antipsychotica, Tricyclische antidepressiva, Anti-epileptica, Sulphonylureumderivaten, Insulines. Laboratorium diagnostiek De volgende laboratoriumdiagnostiek verdient aanbeveling: Nuchter glucosegehalte. In geval van `impaired fasting glucose`, tussen 6 en 7 mmol/l, in ieder geval controle van nuchter glucosegehalte afspreken; TSH, totaal cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden, kreatinine, eventueel microalbumine in urine. AF, γGT, ASAT, ALAT. Bij gerede verdenking op Cushing, screeningstesten inzetten en patiënt naar endocrinoloog verwijzen.


17


BEHANDELING Het doel van de behandeling van overgewicht en obesitas bestaat uit het verminderen van het risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte. De beslissing of obesitas bij oudere patiënten behandeld moet worden, wordt bepaald door een evaluatie van de potentiële voordelen van gewichtsverlies voor het dagelijks functioneren en de te bereiken reductie van het cardiovasculaire risico in de toekomst. Men dient te letten op mogelijke ongewenste effecten van gewichtsreductie ten aanzien van essentiële nutriënten en de botstatus (NIH Evidence D). Bovendien mag in de overweging worden betrokken dat de relatie van licht tot matig overgewicht (BMI 25 tot ± 29 kg/m2) met cardiovasculaire ziekten lijkt af te nemen vanaf 65 jaar en afwezig lijkt te zijn vanaf 75 jaar (43). Voor obesitas is de relatie met cardiovasculaire mortaliteit eveneens op oudere leeftijd duidelijker kleiner dan op jongere leeftijd. Voorwaarde voor het welslagen van behandeling van overgewicht en obesitas moet zijn dat de patiënt zelf positief tegenover gewichtsreducerende behandeling staat. Bij inventarisatie van voedingspatroon en lichaamsbeweging en bij de begeleiding van behandeling en het motiveren van patiënten is een rol weggelegd voor de diëtist en/of de praktijkverpleegkundige. Patiënten met overgewicht en obesitas neigen hun dagelijkse calorie-inname te onderschatten en de hoeveelheid dagelijkse lichaamsbeweging te overschatten (44,45). Bij personen die niet reageren op een dieet is dit het grootste probleem. Bij personen met overgewicht en obesitas doet gewichtsreductie het risico op diabetes en andere cardiovasculaire risicofactoren afnemen (10).

Effect van gewichtsreductie: Vermindering hypertensie (10,46,47)(NIH Evidence A) Verbetering lipidenprofiel (10,46,48)4(NIH Evidence A) Verlaging plasma glucose bij personen met diabetes type 2 (10,46,47)(NIH Evidence A) Uitstel van het optreden van diabetes type 2 (49-53) (Niveau 1) Vermindering cardiorespiratoire symptomen (54) (Niveau 3) Vermindering linkerventrikelhypertrofie en verbetering hartfunctie(55-59) (Niveau 2) Verbetering kwaliteit van leven (46,60-62) (Niveau 2)


18


Invloed van gewichtsreductie op mortaliteit Er zijn drie studies waarin het effect van bedoeld gewichtsverlies op overleving is onderzocht . In een cohort van blanke vrouwen in de VS met overgewicht of obesitas trad 20% reductie in mortaliteit t.g.v.alle oorzaken op (63). In eenzelfde cohort mannen nam de sterfte aan diabetesgerelateerde pathologie wel af, maar aan CVD niet (64). Onder diabetespatiënten nam de totale sterfte onder invloed van intentioneel gewichtsverlies af met 25%, die aan cardiovasculaire aandoeningen en diabetes gerelateerde pathologie met 28% (65).

De behandeling van overgewicht moet gericht zijn op het veranderen van het voedingspatroon en het aanpassen van lichaamsbeweging met het doel obesitas te voorkomen en (matig gewichtsverlies te bereiken. Zie stroomdiagram in de samenvatting, blz 7. De behandeling van obesitas moet gericht zijn op het bereiken van permanente substantiële gewichtsvermindering. (Op zijn minst moet preventie van verdere gewichtstoename worden bereikt). Aanbevolen wordt om in eerste aanzet te streven naar het verminderen van het gewicht met 10% van het uitgangsgewicht (NIH Evidence A). Een redelijke termijn om dit doel te bereiken is 6 maanden. Het uiteindelijke doel is vanzelfsprekend het bereiken van gewichtsreductie en het handhaven van een lager gewicht over een langere periode. Uit het oogpunt van gezondheidswinst kan een blijvend gewichtsverlies van 10-15% als succesvol worden beschouwd. Wat betreft diabetes mellitus is er al een verminderd risico bij 5% gewichtsverlies (66). STRATEGIE Het bereiken van gewichtsvermindering dient in de eerste plaats met een dieet en een programma van lichamelijke inspanning te worden nagestreefd. Vervolgens dient, na de aanvankelijke fase waarin een lager gewicht is bereikt, het bereikte lagere gewicht te worden vastgehouden. Een voortgezet programma met stimulering van dieet, lichaamsbeweging en gedragsverandering kan dit bevorderen. De effectiviteit en veiligheid van langdurig voortgezet gebruik van medicamenten (langer dan 2 jaar, zie farmacotherapie) is onvoldoende aangetoond (NIH Evidence B). Interventieprogramma`s waarin ook op lange termijn regelmatig contact bestaat tussen patiënt en behandelaar verdienen de voorkeur, aangezien deze leiden tot meer succesvolle permanente afname van gewicht (NIH Evidence C).


19


1.

Dieet

Beperking van de totale energie-inname blijft de basis om tot gewichtsreductie te komen (Niveau 1). Voor alle vormen van dieet geldt, dat voortgezette professionele begeleiding de bereikte gewichtsreductie kan bestendigen (Aus level II). Om gewichtsverlies te bereiken wordt een laagcalorisch dieet (LCD; dit betekent 800-1500 kcal/dag) of eventueel een zeer laag calorisch dieet (VLCD; dit betekent <800kcal/dag) aangeraden (NIH Evidence A). Een laag-calorisch dieet (4-5 megajoules/d) kan in 6 maanden een gewichtsreductie van 7-13 kg en een afname van het viscerale vet bewerkstelligen. Laag-calorische diëten kunnen niet op lange termijn worden voortgezet; bij toepassing ervan is nauwgezette begeleiding nodig. (Aus level B) Met zeer laagcalorische diëten kan in 4-20 weken 9-26 kg gewichtsreductie bereikt worden, maar het succes na 1-2 jaar is zeer wisselvallig; de kans op succes is groter in combinatie met gedrags- of medicamenteuze therapie. (Aus level I) Deze diëten kunnen korte tijd worden voorgeschreven met nauwgezette begeleiding, liefst in combinatie met een vervolgtraject van gedragstherapie en medicamenteuze ondersteuning. (Aus level B) Als een gewichtsverlies van 0,5-1,0 kg/week wordt nagestreefd, dan is het raadzaam een individueel bepaald dieet te volgen, waarmee een dagelijks calorie-deficit van 500-1000 kcal /dag wordt bereikt (NIH Evidence A). Het beperken van het vetgehalte als onderdeel van een laag-calorisch dieet is een praktische manier van caloriebeperking (NIH Evidence A). Het beperken van alleen vet zonder de calorieinname te verminderen, is onvoldoende om gewichtsverlies te bereiken (NIH Evidence A). Met maatijdvervangers gedurende 1-5 jaar kan een gewichtsvermindering van 3-9,5 kg bereikt worden, met significante vermindering van comorbide factoren. (Aus level II) Met maaltijdvervangers kan een klinisch relevante gewichtsreductie bereikt worden. (Aus level B) Er is momenteel geen bewijsmateriaal voor het gebruik op lange termijn van z.g. “populaire” diëten zoals met een laag koolhydraatgehalte of bestaande uit een enkele voedselsoort. Sommige diëten lijken veelbelovend, zoals die met gemodificeerde vetten, een toegenomen eiwitgehalte en een lage glycemische index, doch ook hiervan ontbreken langetermijn gegevens. Ten aanzien van alcoholgebruik blijkt uit voedingsexperimenten dat alcohol een additionele caloriebron vormt die bijdraagt aan een te hoge calorische inname en opslag van vet. 2.

Lichamelijke activiteit

Op populatieniveau is er een verband tussen geringe lichamelijke inspanning en obesitas. (Austr level III-3)


20


Zonder verandering van calorische inname resulteert matige tot zware lichamelijke inspanning (35 uur/week) na 1 jaar in ongeveer 2 kg gewichtsverlies. (Austr level I) Lichamelijke inspanning resulteert in een afname van abdominaal vet. (Austr level III-2) Lichamelijke activiteit draagt als onderdeel van een gewichtsreductie programma bij aan een vermindering van totaal lichaamsvet met behoud van vetvrije massa. (Austr level II) Het gewichtsverlies neemt toe naarmate er meer lichamelijke inspanning geleverd wordt. (Austr level III-2) Lichamelijke activiteit zou een integraal onderdeel moeten zijn van een gewichtsreductie programma, aangezien hierdoor de kans op blijvende gewichtsreductie vergroot wordt. Meer lichaamsbeweging alléén is een weinig effectieve manier om in eerste aanzet gewichtsverlies te bereiken (68,69) (Niveau 1). Het energiedeficit dat hiermee bij obesitas wordt bereikt, is meestal veel geringer dan door calorierestrictie. Als men uitgaat van een verlies van 1,5 kg per week dat met een dieet van 1000 kCal bereikt wordt, zou men in plaats daarvan per week 100 km moeten lopen of rennen. Een uur duurtraining per week resulteert in verlies van slechts een paar kg na een jaar (68,70,71). Lichamelijke inspanning lijkt vooral van belang voor het handhaven van een eenmaal bereikt lager lichaamsgewicht. De lichamelijke inspanning dient op lange termijn volgehouden te worden voor blijvend succes (68). Verschillende grote dwarsdoorsnede onderzoeken hebben aangetoond dat personen die op langere termijn (>2 jaar) succes hadden gehad met afvallen, regelmatig lichamelijke inspanning bleven verrichten (72-75). Lichamelijke inspanning kan dus bijdragen aan het behouden van een lager gewicht (NIH Evidence C). De combinatie van een caloriebeperkt dieet en lichaamsbeweging wordt aangeraden aangezien het leidt tot gewichtsverlies, afname van het abdominale vet (76, NIH Evidence B) en verbetering van de cardio-respiratoire conditie (NIH Evidence A). Compliantie met toegenomen lichamelijke inspanning is het grootste struikelblok. Op de lange termijn blijkt lichamelijke inspanning gemakkelijker te handhaven wanneer deze een onderdeel is van een “eigen” nieuwe leefstijl en niet een activiteit binnen een gesuperviseerd programma (77) (Austr level II). 3.

Gedragstherapie

Gedragstherapie kan een onderdeel zijn van een gewichtsreductie therapie en is gericht op het bereiken van een gedragsverandering en het anders leren denken en omgaan met eten en bewegen (NIH Evidence B). Bij gedragstherapie gaat het om verandering van gedrag (eetregels,


21


dieet, planmatig eten), en cognitieve gedragstherapie combineert dit met een verandering van cognities (disfunctionele opvattingen over lichaamsgewicht, uiterlijk, zelfwaardering, eetgedrag en ontremming) (78). Gedragstherapie kan worden toegepast bij personen met een normale perceptie van hun lichamelijke toestand. Cognitieve gedragstherapie is aangewezen voor personen met een gestoorde perceptie, met eetbuien en irrationele gedachten over de relatie tussen lichaamsgewicht, voedsel en eetgedrag. Cognitieve gedragstherapie kan noodzakelijk zijn om iemand toegankelijk te maken voor verdere behandeling en begeleiding (78-80). Over het effect van langdurig voortgezette behandelingen ontbreekt informatie. 4.

Farmacotherapie

Voor patiënten die een gezondheidsrisico lopen door hun overmatig gewicht en die niet in staat zijn gebleken met caloriebeperking, extra lichaamsbeweging en ondersteunende begeleiding af te vallen, kan overwogen worden farmacotherapie aan deze maatregelen toe te voegen. In de Verenigde Staten is aanvullende medicamenteuze therapie goedgekeurd bij personen met een BMI vanaf 27 als er bij hen sprake is van tenminste twee andere aan obesitas gerelateerde risicofactoren, en bij alle personen met een BMI vanaf 30. De Gezondheidsraad oordeelt dat medicamenteuze behandeling in aanmerking komt voor personen met een BMI vanaf 25 indien er tevens een verhoogd risico op ziekte bestaat, en, conform de Amerikaanse richtlijn, voor alle personen met een BMI vanaf 30. Wanneer een gewichtreducerend medicament effectief blijkt, gedefinieerd als een gewichtsverlies van tenminste 5% in de eerste drie maanden, kan de behandeling gedurende 1 a 2 jaar worden voortgezet. Zo niet, dan is voortzetting van de behandeling niet zinvol . Anno 2004 zijn er in Nederland twee geneesmiddelen geregistreerd die kunnen bijdragen aan gewichtsreductie: orlistat en sibutramine. De werking van Orlistat (Xenical®) berust op binding aan lipase in het darmlumen, waardoor hydrolyse van vet uit de voeding, i.e. triglyceriden, tot absorbeerbare vrije vetzuren en monoglyceriden wordt verminderd. Hierbij moet gedacht worden aan verlies met de ontlasting van ongeveer een derde van het voedingsvet. Orlistat blijkt een matig effectief middel. Veel studies laten wel een statistisch significant gewichtsverlies met Orlistat zien, maar meer dan de helft van het gewichtsverlies is het gevolg van dieetveranderingen. Behandeling met drie maal daags 120 mg gedurende een jaar tot 2 jaar in


22


combinatie met een dieet resulteerde in een gemiddelde gewichtsreductie (vergeleken met alleen dieet) van 3,9 kg in studies in Europese centra. Tabel A vat de Orlistat studies ≥ 1 jaar samen ontleend aan de Austr Guidelines (81-89). Ter preventie van hernieuwde gewichtstoename na aanvankelijk gewichtsverlies blijkt orlistat ook een zeker effect te hebben. Van een groep patiënten gedurende een jaar met orlistat en een energiebeperkt, vetbeperkt dieet behandeld, bedroeg de gewichtstoename in het tweede jaar van behandeling met orlistat en een normaal dieet eenderde van het aanvankelijke gewichtsverlies, tegen een gewichtsstijging van tweederde bij degenen die in het tweede jaar met een placebo werden behandeld. Van orlistat zijn in `lang`lopend onderzoek gunstige effecten beschreven op diastolische bloeddruk (maar niet in alle studies), nuchtere insuline spiegels en totaal en LDL cholesterol. Neveneffecten van behandeling met orlistat zijn steatorrhoe en deficiëntie van vetoplosbare vitamines. Het middel wordt in het algemeen redelijk verdragen: veel patiënten hebben initieel klachten van flatulentie en imperatieve defecatiedrang, maar op termijn leiden deze klachten slechts bij een kleine minderheid tot staken van de behandeling. Bij ziekten gepaard gaande met chronische malabsorptie is gebruik van orlistat gecontraïndiceerd. Sibutramine (Reductil®) ontleent zijn werking aan de remming van de re-uptake van zowel serotonine als noradrenaline met als gevolg afgenomen eetlust en mogelijk ook een geringe toename in energieverbruik. Een meta-analyse van farmacotherapie-studies met Sibutramine bij obesitas, die voor 2000 zijn gedaan, heeft uitgewezen dat 10-20 mg sibutramine per dag gemiddeld 3,5 kg (range 2,4 – 5,1 kg) meer gewichtsverlies opleverde dan een placebo (90). De trialperiodes varieerden van 8 – 26 weken. Voor doses sibutramine van ≥5 mg/dag treedt significant gewichtsverlies op, de optimale dosis is 10 –15 mg/dag (91). Na ±6 maanden behandeling met Sibutramine stabiliseert het gewicht. . Tabel B vat de studies samen met het effect van behandeling ≥12 maanden ontleend aan de Austr Guidelines (92-97). In de meeste studies bestond de behandeling niet alleen uit medicatie maar ook uit dieet en evt lifestyle maatregelen. Voor alle medicatiestudies geldt dat het percentage uitvallers tamelijk hoog was, zowel bij de sibutramine als de placebo behandelde patiënten. Wanneer de medicatie wordt gestopt, neemt het gewicht weer toe, maar niet altijd volledig. Tot de bijwerkingen van sibutramine behoren een lichte stijging van bloeddruk en polsfrequentie, effecten die in deze cardiovasculair bedreigde groep bij uitstek ongewenst zijn.


23


Andere bijwerkingen zijn een droge mond, hoofdpijn en slapeloosheid. Deze laatste bijwerkingen zijn doorgaans licht en van voorbijgaande aard. Gebruik van sibutramine moet met voorzichtigheid benaderd worden bij patiënten met hypertensie en het is gecontraïndiceerd bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, coronairlijden, decompensatio cordis, aritmieën en cerebrovasculaire aandoeningen. Over de effecten van behandeling met Sibutramine langer dan 2 jaar zijn geen gegevens bekend. Overige medicatie: Noradrenerge middelen (phentermine, diethylpropion, phendimetrazine, benzphetamine, phenylpropanolamine): de effectiviteit en veiligheid van deze middelen op langere termijn is ofwel onvoldoende ofwel onbewezen. Voor deze middelen is dan ook geen plaats. Serotonerge middelen. Hiertoe behoren fenfluramine en dexfenfluramine (niet meer beschikbaar vanwege mogelijke kans op hartklepafwijkingen en pulmonale hypertensie). Fluoxetine (Prozac) en sertraline (Zoloft) hebben op lange termijn geen effect op het lichaamsgewicht. CONCLUSIE: Farmacotherapie kan een nuttige aanvulling zijn bij patiënten met BMI >30 en bij

patiënten met BMI >27 en comorbiditeit (Austr level A). De medicatie is alleen effectief tijdens de periode van inname. Het gebruik van medicatie dient onder medische supervisie te geschieden en deel uit te maken van een langetermijn strategie. In zijn algemeenheid is het resultaat van farmacotherapie van obesitas teleurstellend. Het effect van behandeling bedraagt niet meer dan enkele kilo`s en op lange termijn nog minder (Niveau 4). 5.

Bariatrische chirurgie

Chirurgische behandeling is de meest effectieve manier om gewichtsreductie te bereiken bij ernstig overgewicht. Volgens een NIH Consensus (98) zijn kandidaten voor chirurgische interventie: patienten met BMI >40 of met BMI 35-40 en tevens 2 of meer obesitas-gerelateerde aandoeningen (zoals hypertensie, type 2 diabetes mellitus, hartfalen, slaap apneu syndroom) De criteria opgesteld door de Benelux Association of Bariatric Surgeons omvatten tevens: leeftijd tussen 18 en 60 jaar, en minstens 5 jaar bestaan van deze ernstige obesitas, terwijl de patiënt heeft bewezen in die tijd 10% gewichtsverlies te hebben bereikt. Zowel leeftijd, het criterium van 10% gewichtsverlies en de periode van 5 jaar staan overigens geleidelijk aan ter discussie. Mogelijke kandidaten voor een bariatrisch chirurgische operatie zijn personen die niet in staat zijn gebleken om met conventionele therapie af te vallen, en een acceptabel operatierisico hebben, en in staat


24


zijn op lange termijn zich aan adviezen en controles te houden. Mogelijkheden van chirurgische interventie bestaan uit (I) restrictieve procedures gericht op vermindering van de intake mogelijkheid en (II) malabsorptie procedures die een verterings- en absorptiestoornis veroorzaken. Tot de eerste categorie behoren de vertical banded gastroplastiek (VGB), gastric banding en de gastric bypass procedure (GB). In Europa wordt de gastric banding het meest uitgevoerd, terwijl in de Verenigde Staten de bypass de meest verrichte bariatrische ingreep is. Het endoscopisch plaatsen van een intragastische ballon als primaire behandeling van morbide obesitas moet door tegenvallende lange termijn resultaten en een onacceptabel complicatiepercentage als obsoleet worden beschouwd. Tot de tweede categorie behoren de biliopancreatische omleiding (BPD) en de biliopancreatische omleiding met `duodenal switch`. Deze operaties kunnen het overgewicht van de patiënt met 75% doen verminderen, doch ernstige malabsorptieproblemen veroorzaken. In toenemende mate worden zowel de restrictieve als malabsorptie procedures thans langs laparoscopische weg verricht. De morbiditeit en mortaliteit van chirurgische behandeling (oplopend tot 4%) hangen erg af van de gebruikte chirurgische techniek. De perioperatieve mortaliteit van alle open chirurgische procedures tesamen is minder dan 1,5 procent in grote series (99-101). Driekwart van de mortaliteit wordt veroorzaakt door lekkende anastomosen en peritonitis, en een kwart door fatale longembolie. Tot vroege complicaties van de GB procedure behoren bloedingen, naadlekkage en peritonitis, miltruptuur, wondinfectie. Late complicaties zijn stomavernauwing, ulceraties, dehiscentie van de naden, dilatatie van de restmaag, interne herniatie, voedingsdeficiënties, dumpingsyndroom. Het aantal complicaties en de tijdsduur benodigd voor een laparoscopische ingreep zijn sterk afhankelijk van de ervaring van de chirurg. Er zijn minder acute complicaties dan met open buikchirurgie, doch late stricturen van de anastomose treden vaker op (102-104). De laparoscopische benadering waarbij een verstelbare maagband wordt aangebracht is bewezen effectief en veilig (105) en is vooralsnog de methode van voorkeur. Middels gastric banding kan 70-75% van de patienten met succes worden behandeld, waarbij een gemiddelde BMI-daling van ruim 10 punten na 2 jaar kan worden bereikt. Het gewichtsverlies leidt tot een afname van cardiovasculaire risicofactoren en vermindert de kans op de ontwikkeling van type 2 diabetes mellitus (106). Bariatrische interventies hebben een duidelijk indicatiegebied. De beste resultaten


25


worden bereikt met een zorgvuldige indicatiestelling, in een centrum met voldoende ervaring, en een multidisciplinaire langetermijn begeleiding van patiënten (107). 6.

Dieetsupplementen, kruiden, specifieke vermageringsdiëten en kuren

Er bestaan vele, vaak commerciële, methoden en preparaten om gewicht te verminderen. De effectiviteit van deze zelfhulpmiddelen is niet of onvoldoende aangetoond (Gezondheidsraad, NIH) Veelal zijn deze methoden irrationeel. Door het rigoureus volgen van bepaalde afslankmethoden of door inname van afslankmiddelen kunnen deficiënties van essentiële voedingsmiddelen, vitamines en mineralen ontstaan. Ook de effectiviteit van alternatieve behandelingsmethoden zoals acupunctuur, hypnose en aromatherapie is onvoldoende aangetoond. Het is belangrijk patiënten te wijzen op het ontbreken van bewijzen voor de effectiviteit en veiligheid van vele vrij verkrijgbare middelen. REFERENTIES 1.

Harnack LJ, Jeffery RW, Boutelle KN. Temporal trends in energy intake in the United States: an ecologic perspective. Am J Clin Nutr 2000; 71(6):1478-1484.

2.

Rissanen AM, Heliovaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A. Determinants of weight gain and overweight in adult Finns. Eur J Clin Nutr 1991; 45(9):419-430.

3.

Prentice AM, Jebb SA. Obesity in Britain: gluttony or sloth? BMJ 1995; 311(7002):437-439.

4.

Heini AF, Weinsier RL. Divergent trends in obesity and fat intake patterns: the American paradox. Am J Med 1997; 102(3):259-264.

5.

World health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894. WHO: Geneva, 2000

6.

Jackson AS, Stanforth PR, Gannon J et al. The effect of sex, age and race on estimating percentage body fat from body mass index: the Heritage Family Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:789-796

7.

Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC. Body mass index as a measure of body fatness: age- and sex-specific prediction formulas. Br J Nutr 1991; 65(2):105-114.

8.

Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. BMJ 1995; 311(6998):158-161.

9.

Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322(7288):716-720.


26


10.

Obesity Education Initiative. Clinical Guidelines on the Identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults, the evidence report. National Institutes of health (National Heart LBI, editor. 1998. Washington DC.

11.

Hirasing RA, Fredriks AM, van Buuren S et al. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned tijdschr Geneesk 2001;145(27):1303-1308.

12.

Gezondheidsraad publicatie nr 2003/07 Overgewicht en Obesitas

13.

Guo SS, Wu W, Chumlea WC et al. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002;76(3):653-658.

14.

Visscher TL, Seidell JC, Molarius A, van der KD, Hofman A, Witteman JC. A comparison of body mass index, waist-hip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly: the Rotterdam study. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25(11):1730-1735.

15.

Molarius A, Seidell JC, Visscher TL, Hofman A. Misclassification of high-risk older subjects using waist action levels established for young and middle-aged adults--results from the Rotterdam Study. J Am Geriatr Soc 2000; 48(12):1638-1645.

16.

Seidell JC, Vissher TL. Body weight and weight change and their health implications for the elderly. Eur J Clin Nutr 2000;54(suppl 3):S33-S39.

17.

American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Obesity. Gastroenterology 2002;123:879-881, and American Gastroenterological Association Technical review on Obesity. Gastroenterology 2002;123:882-932.

18.

Visscher TLS, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(9):12181224.

19.

Molarius A, Seidell JC, Sans S, Tuomilehto J, Kuulasmaa K. Educational level, relative body weight, and changes in their association over 10 years: an international perspective from the WHO MONICA Project. Am J Public Health 2000; 90(8):1260-1268.

20.

Seidell JC. Obesity: a growing problem. Acta Paediatr Suppl 1999; 88(428):46-50.

21.

Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288(14):1723-1727.

22.

Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 1999; 282(16):1519-1522.

23.

Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents 1999-2000. JAMA 2002;288(14):1728-1732.

24.

Fredriks AM, van Buuren S, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP. Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000;82(2):107-112.


27


25.

DeLany JP, Harsha DW, Kime JC, Kumler J, Melancon L, Bray GA. Energy expenditure in lean and obese prepubertal children. Obes Res 1995; 3 Suppl 1:67-72.

26.

Treuth MS, Figueroa-Colon R, Hunter GR, Weinsier RL, Butte NF, Goran MI. Energy expenditure and physical fitness in overweight vs non-overweight prepubertal girls. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22(5):440-447.

27.

Skov AR, Toubro S, Buemann B, Astrup A. Normal levels of energy expenditure in patients with reported "low metabolism'. Clin Physiol 1997; 17(3):279-285.

28.

Lichtman SW, Pisarska K, Berman ER, Pestone M, Dowling H, Offenbacher E et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med 1992; 327(27):1893-1898.

29.

Perry GS, Byers TE, Mokdad AH, Serdula MK, Williamson DF. The validity of self-reports of past body weights by U.S. adults. Epidemiology 1995; 6(1):61-66.

30.

Jansen A. How restrained eaters perceive the amount they eat. Br J Clin Psychol 1996;35:381-392.

31.

Levy E, Levy P, Le Pen C, Basdevant A. The economic cost of obesity: the French situation. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19(11):788-792.

32.

Visscher TLS, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(9):12181224.

33.

Rosengren A, Wedel H, Wilhelmsen L. Body weight and weight gain during adult life in men in relation to coronary heart disease and mortality. A prospective population study. Eur Heart J 1999; 20(4):269-277.

34.

Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW, Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341(15):1097-1105.

35.

Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr 2000; 72(3):694-701.

36.

Troiano RP, Frongillo EA, Jr., Sobal J, Levitsky DA. The relationship between body weight and mortality: a quantitative analysis of combined information from existing studies. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20(1):63-75.

37.

Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995; 333(11):677-685.

38.

Heiat A, Vaccarino V, Krumholz HM. An evidence-based assessment of federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly persons. Arch Intern Med 2001; 161(9):1194-1203.

39.

Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med 1998; 338(1):1-7.


28


40.

Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R, Evans DJ, Hartz AJ, Kalkhoff RK et al. Relation of body fat distribution to metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54(2):254-260.

41.

Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24(11):987-1003.

42.

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary. 2001. Bethesda, National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health.

43.

Heiat A, Vaccarino V, Krumholz HM. An evidence-based assessment of federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly persons. Arch Intern Med 2001; 161(9):1194-1203.

44.

Prentice AM, Black AE, Coward WA, Davies HL, Goldberg GR, Murgatroyd PR et al. High levels of energy expenditure in obese women. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292(6526):983-987.

45.

Ravussin E, Swinburn BA. Pathophysiology of obesity. Lancet 1992; 340(8816):404-408.

46.

Metz JA, Stern JS, Kris-Etherton P, Reusser ME, Morris CD, Hatton DC et al. A randomized trial of improved weight loss with a prepared meal plan in overweight and obese patients: impact on cardiovascular risk reduction. Arch Intern Med 2000; 160(14):2150-2158. Bewijskracht B

47.

Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H, Sjostrom L. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension. Hypertension 2000; 36(1):20-25 Bewijskracht B

48.

Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta- analysis. Am J Clin Nutr 1992; 56(2):320-328. Bewijskracht A1

49.

Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18):1343-1350. Bewijskracht A2

50.

Sinha R, Fisch G, Teague B et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002;346(11):802-810.

51.

Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6 year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991;34(12):891-898.

52.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393-403. Bewijskracht A2


29


53.

Nilsson PM, Lindholm LH, Schersten BF. Lifestyle changes improve insulin resistance in hyperinsulinaemic subjects: a1 year intervention study of hypertensives and normotensives in Dalby. J Hypertension 1992;10:1071-1078.

54.

Karason K, Lindroos AK, Stenlof K, Sjostrom L. Relief of cardiorespiratory symptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss: results from the Swedish Obese Subjects study. Arch Intern Med 2000; 160(12):1797-1802. Bewijskracht A2

55.

Karason K, Wallentin I, Larsson B, Sjostrom L. Effects of obesity and weight loss on cardiac function and valvular performance. Obes Res 1998; 6(6):422-429. Bewijskracht B

56.

MacMahon SW, Wilcken DE, Macdonald GJ. The effect of weight reduction on left ventricular mass. A randomized controlled trial in young, overweight hypertensive patients. N Engl J Med 1986; 314(6):334-339.

Bewijskracht B

57.

Alaud-din A, Meterissian S, Lisbona R, MacLean LD, Forse RA. Assessment of cardiac function in patients who were morbidly obese. Surgery 1990; 108(4):809-818.

Bewijskracht B

58.

Alpert MA, Lambert CR, Terry BE, Kelly DL, Panayiotou H, Mukerji V et al. Effect of weight loss on left ventricular mass in nonhypertensive morbidly obese patients. Am J Cardiol 1994; 73(12):918-921.

Bewijskracht B

59.

Wirth A, Kroger H. Improvement of left ventricular morphology and function in obese subjects following a diet and exercise program. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19(1):61-66. Bewijskracht B

60.

Rissanen A, Heliovaara M, Knekt P et al. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population. BMJ 1990;301(6756):835-837.

61.

Ford Es, Moriarty DG, Zack MM et al. Self-reported body mass index and health-related quality of life: findings from the Behavioral Risk Factor Surveillance System. Obes Res 2001;9(1):21-31.

62.

Narbro K, Agren G, Jonsson E, Larsson B, Naslund I, Wedel H et al. Sick leave and disability pension before and after treatment for obesity: a report from the Swedish Obese Subjects (SOS) study. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23(6):619-624. Bewijskracht B

63.

Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never- smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1995; 141(12):1128-1141.

64.

Williamson DF, Pamuk E, Thun M, Flanders D, Byers T, Heath C. Prospective study of intentional weight loss and mortality in overweight white men aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1999; 149(6):491-503.

65.

Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T. Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care 2000; 23(10):1499-1504.


30


66.

Goldstein DJ. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes 1992;16(6) :397415.

67.

Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults. Australian Government, National Health & Medical research Council. http://www.obesityguidelines.gov.au/guidelines/adults.

68.

Wing RR. Physical activity in the treatment of the adulthood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999; 31(11 Suppl):S547-S552.

Bewijskracht A1

69.

Wadden TA, Vogt RA, Andersen RE, Bartlett SJ, Foster GD, Kuehnel RH et al. Exercise in the treatment of obesity: effects of four interventions on body composition, resting energy expenditure, appetite, and mood. J Consult Clin Psychol 1997; 65(2):269-277.

70.

Garrow JS, Summerbell CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr 1995;49:1-10.

71.

Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss through dieting as compared with exercise. N Engl J Med 1988;319:1173-1179.

72.

Klem ML, Wing RR, McGuire MT, Seagle HM, Hill JO. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss. Am J Clin Nutr 1997; 66(2):239-246.

73.

Colvin RH, Olson SB. A descriptive analysis of men and women who have lost significant weight and are highly successful at maintaining the loss. Addict Behav 1983; 8(3):287-295.

74.

Kayman S, Bruvold W, Stern JS. Maintenance and relapse after weight loss in women: behavioral aspects. Am J Clin Nutr 1990; 52(5):800-807.

75.

Marston AR, Criss J. Maintenance of successful weight loss : incidence and prediction. Int J Obes 1984;8:435-439.

76.

Ross R, Dagnone D, Jones PJH, Smith H, Paddags A, Hudson R, Janssen I. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men. Ann Intern Med 2000;133:92-103.

77.

Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women: a randomized trial. JAMA 1999; 281(4):335-340. Bewijskracht B

78.

Nauta H, Hospers H, Jansen A et al. Cognitions in obese binge eaters and obese non-binge eaters. Cognitive Therapy Research 2000;4(5):21-31.

79.

Wilson GT. Behavioral treatment of childhood obesity: theoretical and practical implications. Health Psychol 1994; 13(5):371-372. Bewijskracht D


31


80.

Nauta H, Hospers H, Jansen A. One-year follow-up effects of two obesity treatments on psychological well-being and weight. Br J Health Psychol 2001;6:71-84.

81.

Sjostrom L, Rissanen A, Andersen T et al. Randomised placebo-controlled trial of Orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet 1998;352:167-172.

82.

Karhunen L, Franssila-Kallunki A, Rissanen P et al. Effect of Orlistat treatment on body composition and resting energy expenditure during a two year weight reduction programme in obese Finns. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:1567-1572.

83.

Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB et al.Role of orlistat in the treatmet of obese patients with type 2 diabetes. A 1-year randomized double-blind study. Diab Care 1998;21:12881294.

84.

Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with Orlistat. JAMA 1999;281:235-242. Bewijskracht A2

85.

Hauptman J, Lucas C, Boldrin MN et al. Orlistat in the long-term treatment of obesity in primary care settings. Arch Fam Med 2000;9:160-167.

86.

Heymsfield SB, Segal KR, Hauptman J et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults. Arch Intern med 2000;160:1321-1326.

87.

Reaven G, Segal K, Hauptman J et al. Effect of orlistat-assisted weight loss in decreasing coronary heart disease risk in patients with syndrome X. Am J Cardiol 2001;87:827-831.

88.

Lindgarde F. The effect of orlistat on body weight and coronary heart disease risk profile in obese patients: the Swedish Multimorbidity Study. J Intern Med 2000;248:245-254.

89.

Finer N, James WP, Kopelman PG et al. One-year treatment of obesity: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of orlistat, a gastrointestinal lipase inhibitor. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:306-313.

90.

Haddock CK, Poston WS, Dill PL et al. Pharmacotherapy for obesity: a quantitative analysis of four decades of published randomized clinical trials. Int J Obes 2002;26:262273.

91.

Bray GA, Tartaglia LA. Medicinal strategies in the treatment of obesity. Nature 2000;404:672-677.

92.

Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O et al. long-term maintenance of weight loss after a verylow-calorie diet: a Randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine. Am J Med 1999;106:179-184.

93.

James WP, Astrup A, Finer N et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance. Lancet 2000;356:2119-2125.


32


94.

Wadden TA, Berkowitz RI, Sarwer DB et al. Benefits of lifestyle modification in the pharmacological treatment of obesity: a randomized trial. Arch Intern Med 2001;161:218227.

95.

Wirth A, Krause J. Long-term weight loss with sibutramine: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:1331-1339.

96.

McMahon FG, Fujioka K, Singh BN et al. Efficacy and safety of sibutramine in obese white and African-American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial. Arch Intern Med 2000;160:2185-2191.

97.

Smith IG, Goulder MA. Randomized placebo-contolled trial of longterm treatment with sibutramine in mild to moderate obesity. J Fam Pract 2001;50:505-512.

98.

NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991; 115(12):956-961.

99.

Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adultonset diabetes mellitus. Ann Surg 1995; 222(3):339-350.

100. MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J, Forse RA. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993; 165(1):155-160. 101. Balsiger BM, Kennedy FP, Abu-Lebdeh HS, Collazo-Clavell M, Jensen MD, O'Brien T et al. Prospective evaluation of Roux-en-Y gastric bypass as primary operation for medically complicated obesity. Mayo Clin Proc 2000; 75(7):673-680. 102. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y- 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000; 10(3):233-239. 103. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000; 232(4):515-529. 104. Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, Arango A, Cole CJ, Lee SJ et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg 2001; 234(3):279-289. 105. Torgerson JS, Sjostrom L. The Swedish Obese Subjects (SOS) study--rationale and results. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25 Suppl 1:S2-S4. 106. Busetto L, Segato G, De Marchi F, Foletto M et al. Outcome Predictors in Mormidly Obese Recipients of an Adjustable Gastric Band. Obesity Surgery, 12, 2002:83-92. 107. Kopelman PG, Grace C. New thoughts on managing obesity. Gut 2004;53:1044-1053.


33


ADDENDUM Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, volgens CBO VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE DIAGNOSTIEK A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden VOOR ARTIKELEN BETREFFENDE INTERVENTIE (PREVENTIE OF THERAPIE) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden NIVEAU VAN BEWIJS VAN DE DAAROP GEBASEERDE CONCLUSIES 1 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijke van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden OVERIGE ASPECTEN De aanbevelingen in de richtlijn worden niet alleen op basis van wetenschappelijk bewijs geformuleerd. Andere overwegingen zoals expertinbreng of kostenaspecten zijn (soms zwaarwegend maar) expliciet van invloed op de aanbevelingen


34

Richtlijn Overgewicht / Obesitas en cardiovasculair risico NIH:

Indeling van Evidence zoals gebruikt door National Heart, Lung and Blood Institute voor Richtlijn Overweight and Obesity.

RATING SCHEME: Category A: Evidence is from endpoints of well-designed randomized controlled trials (RCTs) (or trials that depart only minimally from randomization) that provide a consistent pattern of findings in the population for which the recommendation is made. Category A therefore requires substantial numbers of studies involving substantial numbers of participants. Category B: Evidence is from endpoints of intervention studies that include only a limited number of RCTs, post-hoc or subgroup analysis of RCTs, or meta-analysis of RCTs. In general, Category B pertains when few randomized trials exist, they are small in size, and the trial results are somewhat inconsistent, or the trials were undertaken in a population that differs form the target population of the recommendation. Category C: Evidence is from outcomes of uncontrolled or nonrandomized trials or from observational studies. Category D: Expert judgement is based on the panel's synthesis of evidence from experimental research described in the literature and/or derived form the consensus of panel members based on clinical experience or knowledge that does not meet the above-listed criteria. This category is used only in cases where the provision of some guidance was deemed valuable but an adequately compelling clinical literature addressing the subject of the recommendation was deemed insufficient to justify placement in one of the other categories (A through C)


35

Richtlijn Overgewicht / Obesitas en cardiovasculair risico AUSTR:

Levels of evidence for clinical interventions and grades of recommendation, adapted from the National Health and Medical Research Council and the National Institutes of Health clinical guidelines

Level of evidence I II III-1

III-2

III-3

IV

Study design Evidence obtained from a systematic review of all relevant randomized controlled trials Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial Evidence obtained from well-designed pseudo-randomised controlled trials (alternate allocation or some other method) Evidence obtained from comparative studies with concurrent controls and allocation not randomized (cohort studies), case-control studies, or interrupted time series with a control group Evidence obtained from comparative studies with historical control, two or more single-arm studies, or interrupted time series with a parallel control group Evidence obtained from case series, either post-test or pre-test and posttest

Grades of recommendation A B B

B

Limited body of RCT data or high-quality nonRCT data

C Limited evidence C D


Rich body of highquality RCT data

No evidence available – panel and consensus judgment

36


Tabel A . Verschil in gemiddeld gewichtsverlies tussen interventie- en controlegroepen w.b. Orlistat, 3 dd 120 mg gecombineerd met een energiebeperkt, 5

vetbeperkt dieet, gedurende ≥ 1 jaar.

Studie

Studie locatie

Sjostrom, 1998 Karhunen, 2000 Hollander, 1998 Davidson, 1999 Hauptman, 2000 Heymsfield, 2000 Reaven, 2001

Europa Finland VS VS VS VS VS

N in orlistat-arm v.d.studie 343 36 163 668 210 359 156

Lindgarde, 2000 Finer, 2000 Gemiddeld Spreiding

Zweden Engeland

190 114

Gewichtsverlies Orlistat +vetbeperkt dieet, kg (%) -10,3 (-10,2%) -13,1 (-13,4%) -6,19 (-6,2%) -8,76 (-8,8%) -7,94 (-7,9%) -6,72 (-6,8%) -8,5 (-8,1%) -9,5 (-10,0%) -5,6 (-5,9%) (-8,5%)d -8,4 (-8,6%) -6,2 tot -13,1 (-6,2 tot -13,4%)

Gewichtsverlies placebo+ vetbeperkt dieet, kg (%) -6,1 (-6,1%) -8,6 (-8,8%) -4,31 (-4,3%) -5,81 (-5,8%) -4,14 (-4,2%) -3,79 (-3,9%) -7,4 (-7,0%) -6,3 (-6,9%) -4,3 (-4,6%) (-5,4%)d -5,5 (-5,7%) -3,8 tot –8,6 (-3,9 tot –8,8%)

Verschil in gemiddeld gewichtsverlies (kg) -3,9 -4,5 -2,4 -2,95 -3,8 -2,93a -1,1b -3,2c -1,3 -1,8 -2,8 -1,1 tot –4,5

2 jaars resultaten met syndroom X c personen zonder syndroom X d gewichtsverlies in kg niet gegeven a

b personen

10


37


Tabel B. Verschil in gemiddeld gewichtsverlies tussen interventie- en controlegroepen w.b Sibutramine, 10-20 mg/dag, randomised controlled trials, duur langer dan 1 jaar (Austr Guidel) Studie

Studie locatie

N in sibutramine arm v.d.studie

Apfelbaum, 1999a James, 2000b Wadden, 2001

Frankrijk Europa VS

81 352 19,alleen sibutramine 17, S + 20 wk dieet (5,0-6,3 MJ/dag) + lifestyle 17, S +16 wk dieet (4,2MJ/dag) + lifestyle 405 150 322 Alleen sibutramine Sibutramine + dieet + lifestyle Alleen sibutramine Sibutramine + dieet + lifestyle

Wirth, 2001c McMahon, 2000 Smith, 2001 Gemiddeld

Duitsland VS Engeland

Spreiding

5

Gewichtsverlies Sibutramine-groep, kg (%) -5,2 (-5,4%) -10,2 (-10,0%) -3,8 (-4,1%) -11,1 (-10,8%)

Gewichtsverlies placebo-groep, kg (%)

Verschil in gemiddeld gewichtsverlies (kg)

0,5 (0,5%) -4,7 (-4,6%)

-6,2 -5,5

-3,8 ( -3,9%) -0,5 (-0,7%) -1,6 (-1,8%) -2,0 (-2,1%)

-4,1 -3,9 -4,8 -4,3

-16,6 (-16,5%) -7,9 (-8,0%) -4,4 (-4,7%) -6,4 (-7,3%) -5,6 (-6,0%) -10,8 (-10,7%) -3,8 tot –7,9 (-4,1 tot –8,0%) -5,2 tot –16,6 (-5,4 tot –16,5%)

-4,7 tot 0,5 (-4,6 tot 0,5%) -3,9 tot –4,8

Patiënten startten met 4 weken zeer laag energetisch dieet. Degenen die > 6 kg afvielen werden verdeeld tussen 1 jaar Sibutramine of placebo Studieduur 2 jaar. 6 maanden Sibutramine + een 2,5 MJ/dag dieet. Alleen degenen die > 5 % van het lichaamsgewicht verloren werden gerandomiseerd voor ofwel nog 18 maanden Sibutramine of placebo. c Een run-in periode van 4 weken met Sibutramine selecteerde de personen die > 2% van hun lichaamsgewicht kwijtraakten; deze vervolgden de studie. a

b

10


38

Obesitas en cardiovasculair risico INHOUDSOPGAVE

Recommend Documents